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CAPÍTULO
Procedimientos de Artroplastia
en la Mano
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Erika Davis Sears y Kevin C. Chung
INTRODUCCIÓN
La artritis post-traumática, la artritis degenerativa, la artritis reumatoide y otras enfermedades del tejido conectivo, afectan el
movimiento articular de los dedos e interfieren con la capacidad
de utilizar la mano en las actividades cotidianas. Para los pacientes
con enfermedad severa que no responden a un tratamiento no
quirúrgico, se hacen aceptables la artrodesis o la artroplastia. La
artrodesis ofrece alivio pronosticable del dolor a expensas de una
pérdida de movimiento. La artroplastia preserva el movimiento,
pero la magnitud de este no es la ideal. Pueden surgir complicaciones tales como la falla del implante y la inestabilidad articular
después de la artroplastia, dificultando así la función de la mano.
Al aconsejar a los pacientes con respecto a las opciones de tratamiento, el cirujano debe tener una comprensión plena de los
mecanismos articulares y los procesos de enfermedad subyacente
que afectan al paciente. El proceso de enfermedad puede estar
limitado a una sola articulación, como usualmente es el caso de la
artritis post traumática, o puede afectar varias articulaciones al
mismo tiempo, como en el caso de la artritis reumatoide. La función reducida de las articulaciones del dedo índice afecta el pinzamiento, mientras que una función anormal de las articulaciones
de los dedos cubitales genera un detrimento en la fuerza de agarre. Cuando las articulaciones del pulgar están enfermas, tanto la
fuerza de agarre como la de pinzamiento son afectadas.
OSTEOARTRITIS (OA) VERSUS ARTRITIS REUMATOIDE
(RA)
La osteoartritis a menudo afecta la articulación basal del pulgar, las
articulaciones interfalángica proximal (PIP) e interfalángica distal
(Fig. 12.1). La articulación DIP es con frecuencia la más comprometida y la fusión aparece como una operación pronosticable para
aliviar el dolor y consolidar la apariencia del dedo. La articulación
DIP requiere estabilidad y la pérdida de movimiento después de la
fusión no es problemática. La articulación carpometacarpiana
(CMC) del pulgar es la siguiente articulación más comúnmente
comprometida, seguida por las articulaciones PIP. La osteoartritis
en las articulaciones CMC y PIP puede ocasionar un detrimento
funcional severo. Con la artritis articular basal del pulgar, la laxitud
ligamentosa a largo plazo, sea idiopática o postraumática, se postula
como el factor etiológico. La articulación trapeciometacarpiana
(TMC) usualmente se ve afectada en la artritis articular basal del
pulgar, la cual también puede estar acompañada por enfermedad
articular escafotrapecial. La OA en pocas ocasiones compromete a
la articulación metacarpofalángica (MCP), pero en la AR las articulaciones MCP a menudo se ven afectadas.
La artritis reumatoide es un desorden que genera proliferación
de tejido sinovial, el cual puede afligir cualquier articulación. La
hipertrofia sinovial anormal genera destrucción del cartílago articular y el hueso subcondral. Los tejidos blandos circundantes,
incluyendo tendones y ligamentos que sustentan la articulación
implicada, llegan a expandirse y ocasionar desbalance articular. El
tejido sinovial puede invadir los tendones flexor y extensor, dando
lugar a una ruptura tendinosa. Aunque la AR puede afectar cualquier articulación, las articulaciones MCP y PIP de la mano son
afectadas tempranamente, siendo la articulación MCP la más afectada en la mano. Los pacientes con AR desarrollan desviación cubital y subluxación volar en las articulaciones MCP (Fig.12.2). Esta
deformidad común puede ser el resultado de una o más de las
siguientes fuerzas deformantes: colapso carpiano que ocasiona desviación radial de los metacarpianos y desviación cubital compensatoria de las falanges proximales; atenuación o estiramiento de las
bandas sagitales radiales, lo cual permite una subluxación volar y
cubital del mecanismo extensor; y el desbalance de las fuerzas de
los tendones interóseo y flexor a partir de los tendones extensores
subluxados,el cual da lugar a una deformidad de flexión adicional
en las articulaciones MCP. Inicialmente, los pacientes retienen un
movimiento pasivo en las articulaciones MCP. Sin embargo,
cuando las deformidades llegan a ser fijas, el paciente es incapaz de
abrir la mano para agarrar objetos. Los pacientes con flexión y desviación cubital en las articulaciones MCP con frecuencia tienen
otras deformidades de las articulaciones DIP y PIP. La subluxación
dorsal de las bandas laterales, la laxitud de la placa volar en la articulación PIP y la ruptura de la inserción distal del mecanismo
extensor generan una deformidad en cuello de cisne (Fig. 12.3 A,
B), o hiperextensión de la articulación PIP y flexión en la articula-
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Reconstrucción de Mano y Extremidad Superior
Artritis DIP
Artritis PIP
Artritis de
las CMC
FIGURA 12.3 A Fotografía de una deformidad en cuello de cisne.
FIGURA 12.1 Osteoartritis CMC bilateral, con osteoartritis leve de la DIP
y PIP.
ARTRODESIS VERSUS ARTROPLASTIA
plastia? Las articulaciones DIP se deben fusionar porque el alivio
del dolor y la estabilidad son más importantes que el movimiento.
La articulación MCP del pulgar se debe fusionar para mantener
la estabilidad durante el pinzamiento. La única excepción es
cuando las articulaciones IP y MCP del pulgar están destruidas.
La fusión de ambas articulaciones puede ocasionar un pulgar
rígido que puede impedir el pinzamiento. Por lo tanto, la articulación IP se debe fusionar y la articulación MCP del pulgar debe
tener un procedimiento de artroplastia.
¿Cuál de las articulaciones no se debe fusionar? Las articulaciones MCP de los dedos no se deben fusionar, a menos que la
artroplastia no sea técnicamente posible. El movimiento digital se
inicia primero en la articulación MCP y la fusión de la articulación MCP ocasionará gran detrimento funcional al limitar la
capacidad de los dedos para retorcer los objetos a su alrededor. La
articulación CMC del pulgar a menudo no se debe fusionar porque la mayor parte de la movilidad del pulgar surge de esta articulación. En ocasiones, la articulación CMC del pulgar puede
fusionarse en aquellos trabajadores que ejercen trabajos pesados
por causa del uso acelerado en el procedimiento de artroplastia.
La fusión vs. la artroplastia en las articulaciones PIP depende
del dedo comprometido. En general, las articulaciones PIP de los
dedos índice y medio se deben fusionar debido a su participación
en el pinzamiento. El pinzamiento ocasiona tensión lateral y desgaste en la articulación PIP, lo cual puede ocasionar una falla del
implante. Sin embargo, cada vez más pacientes requieren de los
procedimientos de artroplastia de los dedos índice y medio por
causa del avance en la tecnología de implantes. Las articulaciones
de los dedos anular y meñique deben tener procedimientos de
artroplastia porque estas articulaciones son importantes en la
fuerza de agarre. Por lo tanto, es necesario preservar la movilidad
articular.
La artrodesis es un procedimiento pronosticable y se debe considerar para los pacientes que presentan destrucción dolorosa de las
articulaciones de la mano. La cuestión es ¿Cuál de las articulaciones se debe someter a artrodesis y cuál debe someterse a artro-
Opciones de artroplastia
Numerosos procedimientos de artroplastia han evolucionado
con el tiempo. La artroplastia articular del CMC, MCP y PIP del
pulgar da cuenta de la mayoría de los procedimientos de artro-
FIGURA 12.2 Desviación cubital y subluxación volar en las
articulaciones MCP en la mano reumatoide.
ción DIP. Los pacientes pueden tener deformidad en botonera en
otros dedos (Fig. 12.4 A, B), la cual se caracteriza por una postura
flexionada en la articulación PIP e hiperextensión en la articulación DIP. Esta deformidad es ocasionada por una sinovitis persistente de la articulación PIP, que conlleva a la atenuación del vástago central y a la subluxación volar de las bandas laterales. Otros
desórdenes de tejido conectivo, tales como la esclerodermia, la
artritis psoriática y el lupus eritematoso sistémico, también
podrían tener erosión del hueso y el cartílago, inflamación de tejidos blandos y una función articular anormal en la mano.
Procedimientos de Artroplastia en la Mano
FIGURA 12.3, continuación B Radiografía que muestra deformidad en
cuello de cisne.
plastia realizados en la mano actualmente. La elección de las técnicas varía según la preferencia de los cirujanos, las enfermedades
subyacentes y según los dedos y articulaciones comprometidas.
La artroplastia por implante de pirocarbón o carbón pirolítico es
una técnica relativamente nueva que cada vez está siendo más
utilizada en la reconstrucción de las articulaciones MCP y PIP
(Ascension Orthopedics, Inc., Austin, TX) (Figs. 12.5, 12.6). El
carbón pirolítico es un material sintético que se deposita como
una cobertura sobre sustratos de grafito por el calentamiento de
un gas de hidrocarbón. El pirocarbón es biocompatible y durable
con excelentes características de uso, lo cual se verifica con la
experiencia de más de 10 millones de pacientes al año, en quienes
se ha empleado este material como un componente de válvulas
cardiacas artificiales.1 Los implantes de pirocarbón son desliga-
FIGURA 12.4 A Fotografía de la deformidad en botonera. B Radiografía
que muestra deformidad en botonera.
dos, mínimamente artificiales y están diseñados para asemejar las
superficies anatómicas de las articulaciones. Su uso requiere de
una resección ósea mínima, la cual permite la preservación de los
ligamentos colaterales para la estabilidad de la articulación. Los
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Reconstrucción de Mano y Extremidad Superior
FIGURA 12.5 Implante de la articulación MCP en pirocarbono (Dibujo
de Ascension Orthopedics, Inc., Austin, TX).
SMPA
Implante
FIGURA 12.6 Implante de la articulación PIP en pirocarbono (Dibujo de
Ascension Orthopedics, Inc., Austin, TX).
resultados a largo plazo sobre un gran número de pacientes aún
no se conocen.
La artroplastia de silicona permanece como el implante más
ampliamente utilizado y estudiado para las anormalidades articulares MCP y PIP (Fig. 12.7). Los implantes de silicona de Swanson (Wright Medical Technology, Inc., Arlington, TN) se han
utilizado por más de 40 años. Se han propuesto y estudiado
muchos diseños de implante de silicona; sin embargo, los Swanson prevalecen como la elección preferida a causa de lo informado acerca de su relativa flexibilidad y durabilidad y la incapacidad de diseños de implante de silicona más recientes que establezcan una superioridad sobre los Swanson. El implante de
Swanson no intenta reconstruir la articulación anatómicamente;
antes bien, sirve como un espaciador dinámico para mantener la
estabilidad y el alineamiento después de la resección de la articulación enferma. Durante la curación, el cuerpo forma una cápsula
fibrosa alrededor del implante, lo cual mantiene la estabilidad
articular, incluso si el implante se fractura. Los implantes MCP y
PIP de Swanson no sólo son flexibles para permitir la flexión y la
extensión, sino que también permiten un movimiento adicional
en los planos radial y cubital. Se cree que la capacidad del implante
para deslizarse o formar un émbolo dentro del canal medular dispersa las fuerzas generadas a lo largo de la interfase implantehueso, lo cual preserva la integridad del hueso circundante y consolida la durabilidad del implante.
Los implantes de silicona de Swanson también han sido desarrollados para la artroplastia de la CMC del pulgar, pero la alta tasa
de fracturas asociadas con las tensiones ejercidas sobre esta articulación, hace que este diseño sea una elección no confiable. Hoy en
día, el procedimiento de artroplastia más frecuentemente realizado
para la enfermedad de la articulación CMC del pulgar es la trapeciectomía con interposición o suspensión de tendón. El uso del
tendón para la interposición o suspensión permite la reconstrucción articular confiable sin hacer del paciente objeto de complicaciones que sean inherentes al implante de material extraño.
FIGURA 12.7 Radiografía que muestra el implante de Swanson.
Aunque la articulación DIP es la articulación más afectada en
la OA de mano, la artroplastia de la DIP no se lleva a cabo para el
tratamiento de las anormalidades de la articulación DIP.
El desbridamiento articular, la extirpación de quistes mucosos y la artrodesis, si es necesaria, son los soportes del tratamiento
quirúrgico para el paciente con enfermedad de la articulación
DIP. Usualmente el fracaso del tratamiento no quirúrgico y la
interferencia del dolor frente a la funcionalidad de la mano son
indicaciones para la intervención quirúrgica, siendo el propósito
del tratamiento el alivio del dolor y no la restauración del movimiento articular.
Este capítulo dará claridad acerca de las consideraciones
importantes en la artroplastia para la enfermedad en las articulaciones CMC del pulgar y MCP y PIP de los dedos. Se discutirán
las indicaciones y las contraindicaciones, las consideraciones prequirúrgicas, las descripciones procedimentales y las complicaciones para las técnicas quirúrgicas preferidas que se utilizan en el
tratamiento de cada articulación por parte del autor senior (KCC).
ARTROPLASTIA DEL CMC DEL PULGAR
La osteoartritis, común en la mujer de edad madura y posmenopáusica, con frecuencia ocasiona un deterioro severo en la articulación basal del pulgar. Las artrítides inflamatorias también pueden producir anormalidades en la articulación basal del pulgar. La
severidad de la enfermedad en la articulación CMC se describe
con frecuencia en el sistema de clasificación Eaton.2