Download Recent Advances in Pulmonary Hypertension
Document related concepts
no text concepts found
Transcript
Recent Advances in Pulmonary Hypertension Mechanical Support for the Failing Right Ventricle in Patients With Precapillary Pulmonary Hypertension Tiago N. Machuca, MD, PhD; Marc de Perrot, MD, MSc R Downloaded from http://circ.ahajournals.org/ by guest on July 11, 2017 ight ventricular (RV) dysfunction is the principal predictor of adverse outcome in pulmonary hypertension (PH).1,2 For those PH patients requiring inpatient intensive care because of acutely decompensated heart failure, mortality estimates can range as high as 30% to 48%.3–5 Hyponatremia, renal insufficiency, systemic hypotension, and severe tricuspid regurgitation are worrisome clinical characteristics that prognosticate poor outcome in this PH patient subpopulation.3,5,6 Effective strategies to optimize cardiopulmonary hemodynamics and support RV function are paramount; clinical responsiveness to pulmonary vascular/RV-specific treatment is likely to decrease the probability of requiring surgical intervention and, ultimately, improve outcome. This review will discuss existing evidence pertaining to the timing and utility of mechanical support in patients with RV failure attributable to pulmonary vascular disease. pulmonary artery (PA) diameter and prevention of left-sided coronary artery compression8; (2) decreased tricuspid regurgitation attributable to attenuated RV cavitary dilation9 and improved interventricular septal bowing; and (3) decreased free-wall stress that maintains favorable RV myocardial oxygen demand/perfusion dynamics.10 Addressing the aforementioned contributors to RV failure is conceptually important in the management of RV failure, because, although the RV is less adaptable to pressure overload, it carries a substantial potential of recovery once its afterload is normalized.11 Mechanical Circulatory Support for the Failing RV: Patient Selection If pharmacological therapies are maximized but fail to stabilize the patient with RV failure, mechanical support should be considered. A clinical assessment by a multidisciplinary team that includes an intensivist, pulmonary vascular disease specialist, and cardiothoracic surgeon is crucial to consider which of the following treatment strategies is most appropriate: conservative treatment with optimized medical therapy alone, mechanical therapy as a bridge to definitive treatment (eg, lung transplantation), or mechanical support to clinical recovery. The patient’s baseline demographics (age, comorbidities), course of disease (acute decompensation attributable to reversible factors versus chronic RV functional deterioration attributable to refractory pulmonary vascular or primary myocardial disease), and whether or not the patient is a candidate for surgical intervention must all be considered carefully in the decision-making process. In patients with bridge to transplant indications, candidacy for lung transplantation should ideally have been assessed before the patient presents with RV failure. Because of the tendency for RV recovery following lung transplantation in patients with PH,11,12 our policy is to reserve heart-lung transplantation only for patients with severe LV dysfunction (LV ejection fraction <40%) and with complex congenital cardiac disease that cannot be repaired at the time of lung transplantation. The aim of this strategy is to optimize organ allocation and decrease transplant waitlist time.13 Early evaluation for lung transplantation is preferred, in part, because of the increased postoperative risk associated with transplant in patients who have or develop frank RV dysfunction. Identifying which patients will go on to develop Pathophysiology of RV Failure in PH Constrictive pericardial disease, selected forms of congenital heart disease, inflow obstruction, primary myocardial disease, and pressure or volume overload are each well-described causes of adverse RV remodeling, RV systolic dysfunction, and cor pulmonale.7 Among patients with RV dysfunction as a result of pressure overload, precapillary PH and left-sided heart failure are the most common etiologies. The first adaptive response of the RV to pressure overload is hypertrophy. If untreated, the RV dilates to compensate for increased RV preload and, according to the Frank-Starling principle, to maintain stroke volume. When further increases in RV end-diastolic filling volume do not offset progressive RV contractile dysfunction, clinically evident RV failure ensues. In advanced stages, RV cavitary dilation may also impair left ventricular (LV) diastolic filling kinetics and contribute further to global pump dysfunction and, consequently, to the congestive heart failure syndrome. Mechanical support in the setting of RV dysfunction aims to stabilize and therapeutically improve several key mechanisms underpinning RV decompensation and heart failure by reducing RV preload and afterload, and by improving RV cardiac output, as well. As a consequence of achieving these goals, a number of additional beneficial effects may occur to stabilize RV performance, including (1) decreased From Division of Thoracic and Cardiovascular Surgery, University of Florida, Gainesville (T.N.M.); Division of Thoracic Surgery, University Health Network, University of Toronto, Ontario, Canada (M.d.P.); and Toronto Lung Transplant Program, University Health Network, University of Toronto, Ontario, Canada (M.d.P.). Correspondence to Marc de Perrot, MD, Toronto General Hospital, 9N-961, 200 Elizabeth St, Toronto, M5G 2C4, ON, Canada. E-mail marc.deperrot@uhn.ca (Circulation. 2015;132:526-536. DOI: 10.1161/CIRCULATIONAHA.114.012593.) © 2015 American Heart Association, Inc. Circulation is available at http://circ.ahajournals.org DOI: 10.1161/CIRCULATIONAHA.114.012593 526 Machuca and de Perrot Right Ventricular Support Pulmonary Hypertension 527 Downloaded from http://circ.ahajournals.org/ by guest on July 11, 2017 postoperative RV dysfunction is difficult to predict in the pretransplant setting. RV myocardial performance index and peak RV longitudinal systolic strain assessed by conventional echocardiography may be useful in this clinical scenario owing to the prognostic implications of these measures in different PH populations and the fact that they improve after RV unloading.14–16 There are currently no specific patient or clinical factors to indicate that the RV will not recover after lung transplantation. However, there is increasing evidence to suggest that the development of LV diastolic dysfunction and reduction in LV systolic strain despite normal LV systolic function hinders the posttransplant course for PH patients with severe RV dysfunction.17,18 In this scenario, the immediate, dramatic reduction in pulmonary vascular resistance occurring with bilateral lung transplantation leads to a rapid increase in RV cardiac output that may overwhelm the maladapted LV resulting in pulmonary edema and worsening RV failure.19 In patients for whom mechanical support is considered as a bridge to recovery rather than transplant (postcardiotomy, post–heart transplant, post–LV assist device implantation, and less often in idiopathic pulmonary arterial hypertension or acute pulmonary embolism), the potential for RV recovery hinges primarily on the availability of therapies that target the underlying cause of RV failure. For those patients with idiopathic pulmonary arterial hypertension (iPAH) presenting with frank RV failure in the absence of a treatable precipitating factor, such as infection, medication misuse, or arrhythmia, mechanical support as a bridge to recovery is unlikely to achieve a favorable outcome. Under these conditions, treatment goals should be directed toward transplant rather than recovery. Although the decision-making process for these patients is usually complex, the team should avoid by all means the futile initiation of mechanical support in a patient without bridging potential. Patients being considered for mechanical support must be assessed for contraindications on an individual and case-by-case basis, taking into account the experience of a multidisciplinary team. The contraindications to mechanical support that have been considered include (1) irreversible neurological damage; (2) ongoing intracranial bleeding or any other condition that precludes anticoagulation; (3) inaccessible vessels for cannulation; (4) irreversible cardiopulmonary failure in patients who are not candidates for transplantation; (5) multiorgan dysfunction (such as a Sequential Organ Failure Assessment score>1520 or a Simplified Acute Physiology Score II>9021); and (6) malignant disease with a 5-year fatal prognosis.22–25 The components of the Sequential Organ Failure Assessment score are depicted in Table 1. In addition, the potential for rehabilitation and quality of life expected after recovery or definitive treatment should also be considered. Mechanical Circulatory Support Systems Options for mechanical RV support include extracorporeal life support (ECLS), which has an oxygenator with or without a pump, and the RV assist devices that provide isolated pump function support. Configurations of ECLS Systems With advancing technology and the expanding use of ECLS devices in clinical practice, the range of available cardiorespiratory support options has increased as well (Table 2).22,23 A typical ECLS apparatus is shown in Figure 1. Hypercapnic respiratory failure can be addressed with the extracorporeal carbon dioxide (CO2) removal device. The configuration of these devices can be either venovenous with a single dual-lumen cannula in a central vein or the arteriovenous femoral artery to femoral vein Novalung (Hechingen, Germany) system. In both configurations, there is a gas exchange membrane in the circuit, but because the latter uses the patient’s own cardiac output to maintain blood flow, only the former requires a pump. Both methods of ECLS are efficient only for CO2 removal as a result of cannula dimension and the capacity (or absence) of the pump. Table 1. Components of the Sequential Organ Failure Assessment Score Variable 0 1 2 3 4 >400 <400 <300 <200* <100* >150 <150 <100 <50 <20 <1.2 1.2–1.9 Respiratory Pao2/Fio2 mm Hg Coagulation Platelets × 103/μL Liver Bilirubin mg/dL Cardiovascular Hypotension Central nervous system Glasgow Coma Score No MAP <70 hypotension mm Hg 2.0–5.9 6.0–11.9 >12.0 Dop ≤5 or any dose dob Dop >5, epi≤0.1, norepi ≤0.1 Dop>15, epi >0.1, norepi >0.1 <6 15 13–14 10–12 6–9 <1.2 1.2–1.9 2.0–3.4 3.5–4.9 >5.0 <500 <200 Renal Creatinine, mg/dL, or Urine output, mL/d See reference20 regarding the Sequential Organ Failure Assessment Score. Dob indicates dobutamine; dop, dopamine; epi, epinephrine; Fio2, fraction of inspired oxygen; MAP, mean arterial pressure; norepi, norepinephrine; and Pao2, partial arterial pressure of oxygen. * On mechanical ventilation. 528 Circulation August 11, 2015 Table 2. Modes of Extracorporeal Life Support and Different Applications Hypercapnic Failure Hypoxic Failure Decompensated RV Failure RV and LV Failure AV Novalung (pumpless) Yes No No No Modes of ECLS Support Low-flow VV-ECMO Yes No No No High-flow VV-ECMO Yes Yes In the presence of ASD or PFO No PA-LA Novalung (pumpless) No No Yes No VA-ECMO Yes Yes Yes Yes ASD indicates atrial septal defect; AV, arteriovenous; ECLS, extracorporeal life support; ECMO, extracorporeal membrane oxygenation; LV, left ventricular; PA-LA, pulmonary artery to left atrium; PFO, patent foramen ovale; RV, right ventricular; VA, venoarterial; and VV, venovenous. Downloaded from http://circ.ahajournals.org/ by guest on July 11, 2017 When hypoxic respiratory failure is present, adequate oxygenation is provided by venovenous (VV) extracorporeal membrane oxygenation (ECMO). The conventional configuration is a long inflow femoral vein cannula with the end positioned inside the right atrium (RA) and an outflow cannula into the jugular vein providing oxygenated blood. More recently, there has been an increasing number of studies reporting a favorable experience with the bicaval dual-lumen cannula, inserted in the jugular or subclavian vein.26–28 This offers the advantage of a single cannulation site and allows for ambulation (ie, the absence of femoral vascular access). It should be noted that none of the above-mentioned ECLS configurations provide hemodynamic support and, thus, are rarely used in PH patients when decompensated RV failure is present. The possible exception is for patients with an atrial septal defect or a large patent foramen ovale with PH and RV failure. In these patients, VV-ECMO can deliver oxygenated blood to the RA providing an oxyhemoglobin gradient across the interatrial septal defect to the left atrium (LA) to improve oxygenation and, possibly, hemodynamics.29 The primary mechanical option to provide hemodynamic support in patients with RV failure with PH is venoarterial (VA) ECMO. Access is usually obtained peripherally with an inflow cannula in the femoral vein (advanced to the RA) and an outflow cannula in the femoral artery. Central or upperlimb cannulation can also be performed as described below. Last, in cases of RV failure secondary to PH, the pumpless PA-LA Novalung device can be inserted and provides a more physiological strategy to address the RV pressure overload. Hence, the most relevant modes of hemodynamic support for patients with PH are the PA-LA Novalung system (Figure 2) and VA-ECMO. by the blood flow through the membrane (≈50% of the cardiac output).31 Selection of a central cannulation site for vascular access also allows for positional changes and ambulation (Figure 3). One disadvantage of PA-LA ECLS is the need for general anesthesia and a median sternotomy for device implantation. Because patients are often hemodynamically unstable at the time of device implantation, however, we generally first perform peripheral cannulation for VA-ECMO by using local anesthesia before initiating the induction of general anesthesia and cardiac surgery.32 Another disadvantage is that the pumpless mode should be avoided in cases of intrinsic LV failure owing to the inadequate systemic hemodynamic support offered with this device. The VA-ECMO Circuit The VA-ECMO configuration connects the RA with the aorta through a circuit that includes an external oxygenator and pump thereby bypassing the pulmonary circulation altogether to enhance RV unloading. Safety and performance have been The PA-LA ECLS Configuration The PA-LA ECLS constitutes the most physiological mode of support because it creates a low-resistance circuit in parallel with the right heart and improves RV function as a result of an immediate decrease in its afterload. It is a pumpless low-resistance circuit with a low priming volume and a polymethylpentene hollow-fiber oxygenator that offers the possibility of long-term use (Novalung Interventional Lung Assist Device, Hechingen, Germany).30 This mode of ECLS also provides CO2 removal and oxygenation, although the latter is limited Figure 1. Circuitry of commonly used extracorporeal life support devices. Machuca and de Perrot Right Ventricular Support Pulmonary Hypertension 529 Figure 2. Extracorporeal life support applications in precapillary pulmonary hypertension: feasible modes for each of the etiologies. PA-LA Novalung indicates pulmonary artery to left atrium Novalung; PTE, pulmonary thromboendarterectomy; and VA-ECMO, venoarterial extracorporeal membrane oxygenation. Downloaded from http://circ.ahajournals.org/ by guest on July 11, 2017 improved by several advances: polymethylpentene membrane oxygenators have lower resistance, a decreased priming volume, and longer durability than their earlier silicone model counterparts leading to a lower blood product(s) transfusion requirement. Modern centrifugal pumps also require lower priming volumes, are less prone to heating and thrombosis, and cause less hemolysis. Last, heparin-coated circuits require less intravenous heparin, have enhanced biocompatibility, and thus have less blood component activation.22 The VA-ECMO system may be instituted in any of 3 different cannulation configurations: 1.Central cannulation. In this configuration, the inflow (ie, direction of flow is toward the mechanical device) and outflow (ie, direction of flow is away from the mechanical device) cannulae are placed inside the RA and ascending aorta, respectively. General anesthesia and sternotomy are required for central cannulation, but antegrade blood flow via the ascending aorta provides optimal central and upper-body perfusion and oxygenation. 2.Peripheral femoral vein to femoral artery cannulation. Percutaneous or surgical access to the femoral vein and artery is favored in patients who are unstable clinically and at high risk for general anesthesia. Because of the large size of the arterial cannula relative to the femoral artery, distal perfusion can be severely compromised, with a 16.9% lower extremity ischemia rate reported in a recent meta-analysis that included 1886 patients.33 The use of a distal arterial perfusion cannula is reportedly beneficial and was shown to decrease the incidence of leg ischemia from 23.1% to 9.1% in a large single-center study.34 Other potential complications include retroperitoneal hematoma, distal arterial embolization, cerebral stroke, bleeding, and hemorrhage. The arterial flow is retrograde in this configuration, and, thus, upper-body malperfusion or poor oxygenation, particularly in cases of associated respiratory failure, has been reported. 3.Peripheral upper-limb cannulation. This method leverages dissection of the axillary vessels to produce a configuration that preserves upper-body perfusion.35 Peripheral upper-limb cannulation may be performed Figure 3. Pulmonary artery to left atrium Novalung. A, Surgical view of the cannulae placed through a median sternotomy. B, Patient awake and sitting on the chair with the device. C, Chest x-ray in the immediate postoperative period depicting the cannulae positioning. Arrow indicates the pulmonary artery cannula; and arrowhead, left atrial cannula. 530 Circulation August 11, 2015 Table 3. Modes of Extracorporeal Life Support Used in Patients With Pulmonary Hypertension Mode of Support Advantages Disadvantages VA-ECMO Central cannulation Ambulatory Needs general anesthesia Optimal upper body Needs median sternotomy perfusion Short-term bridge Also provides respiratory support Downloaded from http://circ.ahajournals.org/ by guest on July 11, 2017 Peripheral cannulation Under local anesthesia (lower body) Fast to cannulate Can be maintained after transplantation Hinders ambulation Arterial complications Flow is retrograde Short-term bridge Peripheral cannulation Under local anesthesia (upper body) Upper body perfusion Flow is mostly antegrade More time consuming Arterial complications Upper limb hyperperfusion Short-term bridge PA-LA Novalung Needs general anesthesia Needs median sternotomy No left-sided hemodynamic support Pumpless Ambulatory Long-term bridge PA-LA indicates pulmonary artery to left atrium; and VA-ECMO, venoarterial extracorporeal membrane oxygenation. under local anesthesia, but tends to be time consuming, because a 6- to 8-mm vascular graft must be sewn end-to-side with the axillary artery. With this technique, the graft, as opposed to the actual artery, receives the cannula, thereby avoiding arterial obstruction and distal upper-limb ischemia. The groin remains free of cannulae, allowing the patient to be ambulatory. A summary of the configuration for each of the mechanical cardiopulmonary support systems in PH-related RV failure is provided in Table 3. Clinical Experience With RV Mechanical Support in PH There has been a growing experience of the use of mechanical support for severe RV dysfunction or failure associated with PH. In particular, mechanical support as a bridge to recovery or therapy in patients with RV failure as a result of pulmonary embolism (PE) has demonstrated that these devices can be efficacious in this clinical setting. There is also evidence to support the use of mechanical support in patients with iPAH who are candidates for transplantation. Clinical Experience With Chronic Thromboembolic Pulmonary Hypertension Bridge to Recovery After Pulmonary Thromboendarterectomy The most common complications observed following pulmonary thromboendarterectomy (PTE) are generally hemodynamic compromise attributable to residual PH and respiratory dysfunction.36–39 When de novo RV failure occurs in the immediate postendarterectomy period, the inability to wean from cardiopulmonary bypass is common, particularly when persistent PH is present. In these circumstances, VA-ECMO unloads the right heart and has been shown to allow recovery of the RV and pulmonary circulatory function in the context of cardiopulmonary bypass-, hypothermia-, and ischemiareperfusion injury. VA-ECMO also has a beneficial effect on pulmonary hemorrhage by virtue of a corresponding decrease in PA pressures and reduced blood flow through the fragile pulmonary arterial bed after PTE. Berman and colleagues40 reported single-center outcome data from 7 patients (5.5% of their experience) requiring VA-ECMO for cardiopulmonary support post-PTE. In all cases, the indication for mechanical support was RV failure in the setting of persistent PH in the immediate postoperative period. In this cohort, the rate of survival to hospital discharge was 57%. Survivors (n=4) were weaned from VA-ECMO within 2 to 4 days after surgery, whereas nonsurvivors (n=3) required support for a time period between 5 and 14 days. In a similar report by Ogino and colleagues,41 8 patients with chronic thromboembolic pulmonary hypertension (CTEPH; 9.1% of their total CTEPH population) required VA-ECMO because of residual PH or pulmonary hemorrhage with an overall survival of 50% in this cohort. With growing experience, the authors suggested a more liberal use of ECLS to be instituted as soon as it was determined that it would be unlikely to wean from cardiopulmonary bypass. Severe respiratory complications after PTE are related to ischemia-reperfusion injury and the PA steal phenomenon with associated ventilation/perfusion mismatch. Although the clinical presentation of ischemia-reperfusion injury may be delayed, 90% of cases will present within 48 hours of surgery.42 In this setting, because the main issue is hypoxemia, if the PA pressures are acceptable and there is no hemorrhage, VV-ECMO can be instituted to spare the lungs from harmful high-pressure/high-Fio2 ventilation. In the University of California at San Diego retrospective study that included 1790 PTE patients, 20 cases (1.12%) required VV-ECMO in the early postoperative period (median, 48 hours), with a survival to decannulation and survival to hospital discharge of 40% and 30%, respectively.43 In our experience, we have adopted a low threshold to use central VA-ECMO after PTE in instances of persistent PH with RV failure and pulmonary hemorrhage. RV inotropic support, aggressive diuresis, and inhaled nitric oxide are viewed as key adjuncts to improve RV hemodynamics over 2 to 5 days in advance of ECLS weaning trials. Although there is no standardized weaning protocol in the setting of RV dysfunction secondary to PH, one can adapt protocols from weaning VA-ECMO and RV assist devices used in other scenarios.44–46 Typically, the ECMO flow rate is decreased by 0.5 L/min with observation of the systemic blood pressure, PA pressure, central venous pressure, heart rate, and heart rhythm. Mixed venous oxygen saturation and systemic Pao2 levels may also inform clinical decision making. If patients demonstrate hemodynamic stability with ECMO flow rates of ≤1 L/min, a decannulation attempt can be made in the operating room. Transesophageal echocardiography has also provided additional information about RV and LV geometric and functional characteristics, and the LV-RV interdependence during the weaning process, as well. Parameters such as RV size, wall motion, and ejection fraction; interventricular septal bulging; and tricuspid regurgitation and tricuspid annular Machuca and de Perrot Right Ventricular Support Pulmonary Hypertension 531 Figure 4. Fifty-seven year old patient with CTEPH, RV dysfunction, and the inability to wean from cardiopulmonary bypass post-PTE. A, Central VA-ECMO (black arrow indicates aortic cannula; black arrowhead, right atrial cannula) was required for 4 days while RV-directed therapies were optimized and dysfunction improved. B, On day 7, the patient presented with severe hypoxic respiratory failure secondary to pulmonary edema and required VV-ECMO for respiratory support (blue arrow indicates the bicaval dual-lumen single cannula). C, Patient was decannulated after 11 days on VV-ECMO. The patient is now recovering well and undergoing rehabilitation. CTEPH indicates chronic thromboembolic pulmonary hypertension; PTE, pulmonary thromboendarterectomy; RV, right ventricle; VA-ECMO, venoarterial extracorporeal membrane oxygenation; and VV-ECMO, venovenous extracorporeal membrane oxygenation. Downloaded from http://circ.ahajournals.org/ by guest on July 11, 2017 plane systolic excursion should be carefully assessed before and after ECMO flows are decreased.47,48 The stability of these measurements during the weaning process also advocates in favor of a decannulation trial. In the event of persistent hypoxemia with adequate hemodynamics, VA-ECMO may be deescalated to VV-ECMO, ideally with a single dual-lumen cannula to allow patients the option of early ambulation. The additional benefit of VV-ECMO in this setting is that it presents a lower risk for major complications (such as neurological events) and has a smaller anticoagulation requirement (target activated clotting time between 160 and 180 seconds for VV-ECMO and between 180 and 200 seconds for VA-ECMO)22,49 (Figure 4). The coexistence of a high-volume lung transplant program with robust experience in ECLS is likely to provide a level of expertise that facilitates clinical decision making and changes in mechanical support configuration in the management of these highly complex situations (Figure 5). Bridge to Pulmonary Thromboendarterectomy Although there is experience with mechanical support in CTEPH patients with RV dysfunction in the postoperative period as detailed above, there are limited data to understand the utility of mechanical support as a bridge to surgery. Mydin and coworkers50 described the case of a 27-year-old woman with CTEPH who had declined PTE treatment previously, but who later presented with frank RV failure. She was started on VA-ECMO to achieve hemodynamic stability and underwent surgical PTE 5 days later. Failure to wean from cardiopulmonary bypass, however, resulted in reinitiation of VA-ECMO until postoperative day 4 when she stabilized hemodynamically. Nevertheless, persistent hypoxia required a change to VV-ECMO, which was performed by using a single-lumen dual cannula. In this case, clinical recovery was reported and the patient survived to hospital discharge, although long-term follow-up data were not reported. At this time, there is insufficient experience to determine whether this will be a viable option in patients as a bridge to surgery and patients should continue to be assessed on a case-by-case basis. Clinical Experience With iPAH Bridge to Recovery in iPAH Although patients with iPAH are usually not considered for ECLS unless there is a real possibility for lung transplantation, Figure 5. Proposed algorithm for extracorporeal life support as a bridge to recovery in pulmonary thromboendarterectomy patients presenting with right ventricular failure/persistent pulmonary hypertension postoperatively. PA-LA indicates pulmonary artery-left atrium; PH, pulmonary hypertension; RV, right ventricle; VA-ECMO, venoarterial extracorporeal membrane oxygenation; and VV-ECMO, venovenous extracorporeal membrane oxygenation. 532 Circulation August 11, 2015 VA-ECMO or VV-ECMO have been explored as a bridge to recovery strategy in the setting of acute RV failure attributable to a clearly identifiable trigger. In a recent report by Rosenzweig and colleagues,51 2 iPAH patients were treated with VA-ECMO, with 1 bridge to lung transplantation and 1 bridge to recovery in a patient that was not medically optimized at the time of clinical decompensation. The duration of time on ECMO for these patients was 6 and 19 days, respectively, and both were weaned successfully from mechanical support and discharged from the hospital. The use of mechanical support with VV-ECMO has also been reported in a treatment-naïve patient with a patent foramen ovale who presented in decompensated RV failure. ECLS was discontinued after 10 days, and the patient transitioned successfully to targeted medical therapy.29 Bridge to Transplant in iPAH Downloaded from http://circ.ahajournals.org/ by guest on July 11, 2017 Although there have been significant advances in the management of iPAH, it is still not possible to anticipate with certainty which patients will respond to targeted medical therapy and, perhaps more importantly, the slope of downward clinical decline in therapy nonresponders. The International Society of Heart and Lung Transplantation consensus guidelines recommend lung transplant listing for patients with persistent New York Heart Association functional class III or IV symptoms (severe exercise limitation) on maximal medical therapy (including parenteral prostacyclin replacement), RV failure (defined as a right atrial pressure >15 mm Hg or cardiac index <2 L∙min–1∙m–2) or a low 6-minute walk test (<350 m).52 Although patients with iPAH are usually young and among those to experience the highest median survival after lung transplantation conditional to 1-year survival,53 when they meet the clinical criteria for listing or decompensate further, programs have only a narrow window of opportunity to transplant. Moreover, this time period must take into account the patient listing and waiting until a suitable donor becomes available. The clinical implementation of PA-LA ECLS to bridge iPAH patients to lung transplantation started by 2005.31,32,54 The University Hospital of Regensburg reported that a 38-year-old woman with iPAH developed acute right heart failure following cholecystectomy in which central VA-ECMO was used as a life-saving measure. Confronted with progressive clinical deterioration, approval to use a PA-LA lung assist device (Novalung) was obtained, and, following 62 days of device dependence, the patient ultimately underwent successful double-lung transplantation. A combined experience with ECMO in iPAH as a bridge to treatment from the Toronto and the Hannover Lung Transplant programs followed, and included a total of 4 patients.54 Patients waited an average of 17 days (8–30 days) on PA-LA ECLS until receiving a double-lung (n=3) or heart-lung transplantation (n=1) with promising early (30-day) mortality outcomes. The success of patients in this series provided additional evidence to support the use of a PA-LA ECLS as a bridge to transplant in iPAH patients and demonstrated the possibility of circuit exchange once decreased flow and fibrin deposition in the membrane is observed. Subsequently, there has been focus on the concept of awake ECLS in the same clinical scenario,55 and clinical outcomes have been reported for 26 patients (n=7 with iPAH) treated with peripheral VA-ECMO placed under local anesthesia.56 Interestingly, 73% of patients remained extubated until transplantation or death on ECLS with a 62% survival rate at 6 months. The beneficial role of ECLS as a bridge to transplant in patients with iPAH was also highlighted in a single-center study that showed a decline in waitlist mortality from 22% to 0% in appropriately selected patients.32 Moreover, transplantation of these patients bridged with ECLS and their associated higher surgical risk profile did not compromise clinical outcomes, as noted by the decrease in 30-day posttransplant mortality from 16.5% to 9.5%. More recently, 2 large series corroborated the potential benefit of ECLS on outcomes following lung transplantation. Of 31 patients requiring bridge to transplant with ECLS at 2 academic centers, 13 patients presented with RV failure and received either VA-ECMO or PA-LA ECLS.57 The remaining 18 patients were predominantly bridged with VV-ECMO for hypoxia secondary to their underlying end-stage parenchymal lung disease. The 1-year survival rate for the series was 93%. In this series, the authors advocated an interesting approach to deescalating VA-ECMO sequentially and switching to peripheral arteriovenous Novalung, VV-ECMO, or PA-LA Novalung mechanical support. In a second study of similar size,58 31 patients were initially supported with ECLS with the intent to bridge to transplant. From the 24 patients in whom transplants were successful, 15 required VV-ECMO for respiratory failure and 9 were bridged with VA-ECMO owing to RV failure. This Table 4. Previous Experience With Extracorporeal Life Support as Bridge to Lung Transplant in Pulmonary Hypertension 1-Year Survival, % 75 n (% PH) Mode % bridge 30-Day Survival,% Strueber et al, 200954 4 (100) PA-LA 100 100 Olsson et al, 201055 5 (100) VA-ECMO 80 100 VA-ECMO 82 100 92 6 (100) VA-ECMO/ PA-LA 100 83 50 95 80 Author/Year Hammainen et al, 201164 De Perrot et al, 201132 16 (18) Fuehner et al, 201256 26 (27) VA-ECMO 77 Lang et al, 201265 34 (11) VA-ECMO 89 60 Shafii et al 201266 19 (15) VA-ECMO 74 75 Hoopes et al, 201357 31 (16) VA-ECMO/ PA-LA Toyoda et al, 201358 24 (4) VA-ECMO 77 96 93 96 74 PA-LA indicates pulmonary artery to left atrium; PH, pulmonary hypertension; and VA-ECMO, venoarterial extracorporeal membrane oxygenation. Updated from Granton et al63. Machuca and de Perrot Right Ventricular Support Pulmonary Hypertension 533 Downloaded from http://circ.ahajournals.org/ by guest on July 11, 2017 report alluded to the high incidence of primary graft dysfunction in bridged patients, because 54% of the cohort required posttransplant ECLS for this indication. Despite the high incidence of primary graft dysfunction, the 1-year survival rate was 74%. Another interesting strategy, which allows for ambulatory ECMO, is the use of a dual-lumen single cannula in patients with a large interatrial septal defect. In this circumstance, the outflow jet is directed into the defect, creating an oxygenated right-to-left shunt while unloading the RV through the bicaval inflow orifices. This mode of support was tested in sheep and has been proven successful in clinical practice.29,51,59,60 Less often, VA-ECMO can also be used for recovery of patients with RV dysfunction following lung transplantation. In fact, there are some programs that systematically use peripheral VA-ECMO for intraoperative cardiopulmonary support and electively maintain it in the early postoperative period.61,62 The international experience with ECLS as a bridge to transplant in PH patients is summarized in Table 4.63 Clinical Experience with Acute PE Bridge to Recovery in PE In the event of a massive PE, ECLS can be used in 2 different scenarios: (1) bridge to recovery in patients receiving heparin or thrombolytic therapy; and (2) bridge to embolectomy in patients that are not eligible candidates for immediate surgery owing to a perceived intolerance to anesthetic induction or severe hemodynamic instability, for example. Given that RV failure associated with massive PE occurs as a result of acute increases to RV afterload,7 the use of VA-ECMO for temporary cardiopulmonary support while vascular patency is regained by either pharmacological or surgical approaches may be reasonable. Use of mechanical support in this clinical situation has been reported recently by Malekan and colleagues.67 Among a total of 29 patients with massive or submassive PE, 4 patients were supported with peripheral VA-ECMO and treated with heparin. Interestingly, all 4 patients were extubated within 1 day while on ECMO and 3 were weaned after a mean of 5.3 days. The remaining patient was diagnosed with an embolic liposarcoma and underwent surgical embolectomy. All patients reached hospital discharge. To date, the largest experience with ECLS for PE has been published by the group from University of Michigan.68 Over a 13-year period, 21 patients received ECLS (19 VA-ECMO, 2 VV-ECMO) for the management of massive PE. Notably, 10 patients were cannulated peripherally while undergoing cardiopulmonary resuscitation. The overall survival in this series was 62%, with an average length on ECMO of 4.7 days. Despite the positive survival outcomes, there was a high incidence of neurological events (incidence of 24% of intracerebral hemorrhage/infarction) that likely reflected the dire clinical circumstances in which ECLS was started for these patients. Kawahito et al69 reported on 7 patients that presented with a massive PE and were supported with VA-ECMO. Of note, 5 were patients in whom ECMO was initiated during cardiopulmonary resuscitation and all 7 patients were treated with thrombolysis while on ECMO. Although 4 patients improved with thrombolysis, 3 remained dependent on the circuit, and the decision was made to proceed with surgical embolectomy. The overall survival in this series was 57%. Besides these series, there are several individual case reports describing the use of VA-ECMO as a bridge to recovery for patients with unprovoked or postoperative massive/ submassive PE.52–57 Although most of the outcomes were reported as favorable, these reports may not accurately depict the true success rate and complication rate associated with the implementation of ECLS for this indication. The key aspect of VA-ECMO as a bridge to recovery in acute massive PE with hemodynamic compromise is related to patient selection and the timing of initiation. Bridge to Embolectomy Although limited to case series, there is also previous experience with the use of VA-ECMO as a bridge to pulmonary embolectomy in acute PE. In one of the earliest reports, Ohteki et al70 described the successful use of VA-ECMO in 3 patients (2 undergoing cardiopulmonary resuscitation and 1 with bradycardia). Institution of ECLS took ≈15 minutes in each case, and patients were taken to the operating room for surgical embolectomy after an average of 111 minutes. All patients survived to hospital discharge and had normal ventilation/perfusion scans at 3 months. One advantage of initiating VA-ECMO early in patients undergoing cardiopulmonary resuscitation where there is a high index of suspicion for massive PE is that patients can be stabilized to undergo further diagnostic evaluation, such as transthoracic/transesophageal echocardiography or even pulmonary angiography.71 Other reports have emphasized the availability of ECLS as a valuable support for critically ill patients with massive PE who require transfer to a referral center with experience in surgical embolectomy.72–74 These reports share in common the relatively young population and full neurological/cardiorespiratory recovery. Right Ventricular Assist Devices in PH At this time, the use of an RV assist device is not considered an appropriate therapy in cases of unresolved severe precapillary PH, because this mechanical support does not address the main pathophysiological mechanism of RV failure, namely pressure overload.75 Nevertheless, these devices can be considered as a rescue therapy in cases of RV failure attributable to prior cardiotomy, heart transplant, and LV assist device implantation. Summary RV dysfunction secondary to precapillary PH is a highly morbid condition. Despite recent medical advances for the management of these patients, disease progression to RV failure that is refractory to medical therapy remains common. In these cases, the consideration of mechanical support strategies may be life-saving and should be discussed with a multidisciplinary team that includes an intensivist, pulmonary vascular disease specialist, and cardiothoracic surgeon. Whenever 534 Circulation August 11, 2015 possible, expected outcomes and goals of care should be discussed in advance with the patient and family, with particular emphasis on avoiding the introduction of mechanical support when this is likely to be futile. The improving mechanical support technology, expanding availability of support options, and enhanced biocompatibility have increased use, and, we believe, improved the possibility of long-term use of these devices in clinical practice. Favorable outcomes have been described with the use of ECLS in RV failure secondary to iPAH, CTEPH, and acute PE. Specifically, a growing literature supports the use of ambulatory support device therapy in the peri–lung transplant period and links this strategy to return of spontaneous respiration (ie, clinical recovery) and rehabilitation while waiting for suitable donor lungs. Sources of Funding Downloaded from http://circ.ahajournals.org/ by guest on July 11, 2017 Dr Machuca was supported by a Research Fellowship from the American Society of Transplantation. Disclosures Dr de Perrot received speaker fees from Bayer Inc. Dr Machuca reports no conflicts. References 1. D’Alonzo GE, Barst RJ, Ayres SM, Bergofsky EH, Brundage BH, Detre KM, Fishman AP, Goldring RM, Groves BM, Kernis JT. Survival in patients with primary pulmonary hypertension. Results from a national prospective registry. Ann Intern Med. 1991;115:343–349. 2. McLaughlin VV, McGoon MD. Pulmonary arterial hypertension. Circulation. 2006;114:1417–1431. doi: 10.1161/ CIRCULATIONAHA.104.503540. 3. Campo A, Mathai SC, Le Pavec J, Zaiman AL, Hummers LK, Boyce D, Housten T, Lechtzin N, Chami H, Girgis RE, Hassoun PM. Outcomes of hospitalisation for right heart failure in pulmonary arterial hypertension. Eur Respir J. 2011;38:359–367. doi: 10.1183/09031936.00148310. 4. Huynh TN, Weigt SS, Sugar CA, Shapiro S, Kleerup EC. Prognostic factors and outcomes of patients with pulmonary hypertension admitted to the intensive care unit. J Crit Care. 2012;27:739.e7–739.13. doi: 10.1016/j.jcrc.2012.08.006. 5. Sztrymf B, Souza R, Bertoletti L, Jaïs X, Sitbon O, Price LC, Simonneau G, Humbert M. Prognostic factors of acute heart failure in patients with pulmonary arterial hypertension. Eur Respir J. 2010;35:1286–1293. doi: 10.1183/09031936.00070209. 6. Haddad F, Peterson T, Fuh E, Kudelko KT, de Jesus Perez V, Skhiri M, Vagelos R, Schnittger I, Denault AY, Rosenthal DN, Doyle RL, Zamanian RT. Characteristics and outcome after hospitalization for acute right heart failure in patients with pulmonary arterial hypertension. Circ Heart Fail. 2011;4:692–699. doi: 10.1161/CIRCHEARTFAILURE.110.949933. 7. Haddad F, Doyle R, Murphy DJ, Hunt SA. Right ventricular function in cardiovascular disease, part II: pathophysiology, clinical importance, and management of right ventricular failure. Circulation. 2008;117:1717– 1731. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.107.653584. 8. Mesquita SM, Castro CR, Ikari NM, Oliveira SA, Lopes AA. Likelihood of left main coronary artery compression based on pulmonary trunk diameter in patients with pulmonary hypertension. Am J Med. 2004;116:369– 374. doi: 10.1016/j.amjmed.2003.11.015. 9.Hung J. The pathogenesis of functional tricuspid regurgitation. Semin Thorac Cardiovasc Surg. 2010;22:76–78. doi: 10.1053/ j.semtcvs.2010.05.004. 10. Marcus JT, Gan CT, Zwanenburg JJ, Boonstra A, Allaart CP, Götte MJ, Vonk-Noordegraaf A. Interventricular mechanical asynchrony in pulmonary arterial hypertension: left-to-right delay in peak shortening is related to right ventricular overload and left ventricular underfilling. J Am Coll Cardiol. 2008;51:750–757. doi: 10.1016/j.jacc.2007.10.041. 11. Schulman LL, Leibowitz DW, Anandarangam T, DiTullio MR, McGregor CC, Smith CR, Homma S. Variability of right ventricular functional recovery after lung transplantation. Transplantation. 1996;62:622–625. 12. Kasimir MT, Seebacher G, Jaksch P, Winkler G, Schmid K, Marta GM, Simon P, Klepetko W. Reverse cardiac remodelling in patients with primary pulmonary hypertension after isolated lung transplantation. Eur J Cardiothorac Surg. 2004;26:776–781. doi: 10.1016/j.ejcts.2004.05.057. 13. de Perrot M, Granton JT, McRae K, Pierre AF, Singer LG, Waddell TK, Keshavjee S. Outcome of patients with pulmonary arterial hypertension referred for lung transplantation: a 14-year single-center experience. J Thorac Cardiovasc Surg. 2012;143:910–918. doi: 10.1016/j. jtcvs.2011.08.055. 14.Blanchard DG, Malouf PJ, Gurudevan SV, Auger WR, Madani MM, Thistlethwaite P, Waltman TJ, Daniels LB, Raisinghani AB, DeMaria AN. Utility of right ventricular Tei index in the noninvasive evaluation of chronic thromboembolic pulmonary hypertension before and after pulmonary thromboendarterectomy. JACC Cardiovasc Imaging. 2009;2:143– 149. doi: 10.1016/j.jcmg.2008.10.012. 15. Ogihara Y, Yamada N, Dohi K, Matsuda A, Tsuji A, Ota S, Ishikura K, Nakamura M, Ito M. Utility of right ventricular Tei-index for assessing disease severity and determining response to treatment in patients with pulmonary arterial hypertension. J Cardiol. 2014;63:149–153. doi: 10.1016/j.jjcc.2013.07.002. 16.Park JH, Park YS, Park SJ, Lee JH, Choi SW, Jeong JO, Seong IW. Midventricular peak systolic strain and Tei index of the right ventricle correlated with decreased right ventricular systolic function in patients with acute pulmonary thromboembolism. Int J Cardiol. 2008;125:319–324. doi: 10.1016/j.ijcard.2007.02.030. 17.Hardegree EL, Sachdev A, Fenstad ER, Villarraga HR, Frantz RP, McGoon MD, Oh JK, Ammash NM, Connolly HM, Eidem BW, Pellikka PA, Kane GC. Impaired left ventricular mechanics in pulmonary arterial hypertension: identification of a cohort at high risk. Circ Heart Fail. 2013;6:748–755. doi: 10.1161/CIRCHEARTFAILURE.112.000098. 18. Manders E, Bogaard HJ, Handoko ML, van de Veerdonk MC, Keogh A, Westerhof N, Stienen GJ, Dos Remedios CG, Humbert M, Dorfmüller P, Fadel E, Guignabert C, van der Velden J, Vonk-Noordegraaf A, de Man FS, Ottenheijm CA. Contractile dysfunction of left ventricular cardiomyocytes in patients with pulmonary arterial hypertension. J Am Coll Cardiol. 2014;64:28–37. doi: 10.1016/j.jacc.2014.04.031. 19. Tudorache I, Sommer W, Kühn C, Wiesner O, Hadem J, Fühner T, Ius F, Avsar M, Schwerk N, Böthig D, Gottlieb J, Welte T, Bara C, Haverich A, Hoeper MM, Warnecke G. Lung transplantation for severe pulmonary hypertension–awake extracorporeal membrane oxygenation for postoperative left ventricular remodelling. Transplantation. 2015;99:451–458. doi: 10.1097/TP.0000000000000348. 20. Vincent JL, Moreno R, Takala J, Willatts S, De Mendonça A, Bruining H, Reinhart CK, Suter PM, Thijs LG. The SOFA (Sepsis-related Organ Failure Assessment) score to describe organ dysfunction/failure. On behalf of the Working Group on Sepsis-Related Problems of the European Society of Intensive Care Medicine. Intensive Care Med. 1996;22:707–710. 21. Le Gall JR, Lemeshow S, Saulnier F. A new Simplified Acute Physiology Score (SAPS II) based on a European/North American multicenter study. JAMA. 1993;270:2957–2963. 22. Cypel M, Keshavjee S. Extracorporeal life support as a bridge to lung transplantation. Clin Chest Med. 2011;32:245–251. doi: 10.1016/j. ccm.2011.02.005. 23. Del Sorbo L, Cypel M, Fan E. Extracorporeal life support for adults with severe acute respiratory failure. Lancet Respir Med. 2014;2:154–164. doi: 10.1016/S2213-2600(13)70197-8. 24. Tsuneyoshi H, Rao V. The role of extracorporeal membrane oxygenation (ECMO) therapy in acute heart failure. Int Anesthesiol Clin. 2012;50:114– 122. doi: 10.1097/AIA.0b013e3182603ed5. 25. Slaughter MS, Pagani FD, Rogers JG, Miller LW, Sun B, Russell SD, Starling RC, Chen L, Boyle AJ, Chillcott S, Adamson RM, Blood MS, Camacho MT, Idrissi KA, Petty M, Sobieski M, Wright S, Myers TJ, Farrar DJ; HeartMate II Clinical Investigators. Clinical management of continuous-flow left ventricular assist devices in advanced heart failure. J Heart Lung Transplant. 2010;29(4 Suppl):S1–39. doi: 10.1016/j. healun.2010.01.011. 26.Bermudez CA, Rocha RV, Sappington PL, Toyoda Y, Murray HN, Boujoukos AJ. Initial experience with single cannulation for venovenous extracorporeal oxygenation in adults. Ann Thorac Surg. 2010;90:991–995. doi: 10.1016/j.athoracsur.2010.06.017. 27. Javidfar J, Brodie D, Wang D, Ibrahimiye AN, Yang J, Zwischenberger JB, Sonett J, Bacchetta M. Use of bicaval dual-lumen catheter for adult venovenous extracorporeal membrane oxygenation. Ann Thorac Surg. 2011;91:1763–1768; discussion 1769. doi: 10.1016/j. athoracsur.2011.03.002. Machuca and de Perrot Right Ventricular Support Pulmonary Hypertension 535 Downloaded from http://circ.ahajournals.org/ by guest on July 11, 2017 28. Wang D, Zhou X, Liu X, Sidor B, Lynch J, Zwischenberger JB. WangZwische double lumen cannula-toward a percutaneous and ambulatory paracorporeal artificial lung. ASAIO J. 2008;54:606–611. doi: 10.1097/ MAT.0b013e31818c69ab. 29. Srivastava MC, Ramani GV, Garcia JP, Griffith BP, Uber PA, Park MH. Veno-venous extracorporeal membrane oxygenation bridging to pharmacotherapy in pulmonary arterial hypertensive crisis. J Heart Lung Transplant. 2010;29:811–813. doi: 10.1016/j.healun.2010.02.005. 30.Khoshbin E, Roberts N, Harvey C, Machin D, Killer H, Peek GJ, Sosnowski AW, Firmin RK. Poly-methyl pentene oxygenators have improved gas exchange capability and reduced transfusion requirements in adult extracorporeal membrane oxygenation. ASAIO J. 2005;51:281–287. 31. Schmid C, Philipp A, Hilker M, Arlt M, Trabold B, Pfeiffer M, Schmid FX. Bridge to lung transplantation through a pulmonary artery to left atrial oxygenator circuit. Ann Thorac Surg. 2008;85:1202–1205. doi: 10.1016/j. athoracsur.2007.12.032. 32. de Perrot M, Granton JT, McRae K, Cypel M, Pierre A, Waddell TK, Yasufuku K, Hutcheon M, Chaparro C, Singer L, Keshavjee S. Impact of extracorporeal life support on outcome in patients with idiopathic pulmonary arterial hypertension awaiting lung transplantation. J Heart Lung Transplant. 2011;30:997–1002. doi: 10.1016/j.healun.2011.03.002. 33. Cheng R, Hachamovitch R, Kittleson M, Patel J, Arabia F, Moriguchi J, Esmailian F, Azarbal B. Complications of extracorporeal membrane oxygenation for treatment of cardiogenic shock and cardiac arrest: a metaanalysis of 1,866 adult patients. Ann Thorac Surg. 2014;97:610–616. doi: 10.1016/j.athoracsur.2013.09.008. 34. Rastan AJ, Dege A, Mohr M, Doll N, Falk V, Walther T, Mohr FW. Early and late outcomes of 517 consecutive adult patients treated with extracorporeal membrane oxygenation for refractory postcardiotomy cardiogenic shock. J Thorac Cardiovasc Surg. 2010;139:302–11, 311.e1. doi: 10.1016/j.jtcvs.2009.10.043. 35. Javidfar J, Brodie D, Costa J, Miller J, Jurrado J, LaVelle M, Newmark A, Takayama H, Sonett JR, Bacchetta M. Subclavian artery cannulation for venoarterial extracorporeal membrane oxygenation. ASAIO J. 2012;58:494–498. doi: 10.1097/MAT.0b013e318268ea15. 36.Dartevelle P, Fadel E, Chapelier A, Macchiarini P, Cerrina J, Parquin F, Simonneau F, Simonneau G. Angioscopic video-assisted pulmonary endarterectomy for post-embolic pulmonary hypertension. Eur J Cardiothorac Surg. 1999;16:38–43. 37. Hartz RS, Byrne JG, Levitsky S, Park J, Rich S. Predictors of mortality in pulmonary thromboendarterectomy. Ann Thorac Surg. 1996;62:1255– 1259; discussion 1259. doi: 10.1016/0003-4975(96)00460-2. 38.Madani MM, Auger WR, Pretorius V, Sakakibara N, Kerr KM, Kim NH, Fedullo PF, Jamieson SW. Pulmonary endarterectomy: recent changes in a single institution’s experience of more than 2,700 patients. Ann Thorac Surg. 2012;94:97–103; discussion 103. doi: 10.1016/j. athoracsur.2012.04.004. 39. Mayer E, Jenkins D, Lindner J, D’Armini A, Kloek J, Meyns B, Ilkjaer LB, Klepetko W, Delcroix M, Lang I, Pepke-Zaba J, Simonneau G, Dartevelle P. Surgical management and outcome of patients with chronic thromboembolic pulmonary hypertension: results from an international prospective registry. J Thorac Cardiovasc Surg. 2011;141:702–710. doi: 10.1016/j.jtcvs.2010.11.024. 40. Berman M, Tsui S, Vuylsteke A, Snell A, Colah S, Latimer R, Hall R, Arrowsmith JE, Kneeshaw J, Klein AA, Jenkins DP. Successful extracorporeal membrane oxygenation support after pulmonary thromboendarterectomy. Ann Thorac Surg. 2008;86:1261–1267. doi: 10.1016/j. athoracsur.2008.06.037. 41.Ogino H, Ando M, Matsuda H, Minatoya K, Sasaki H, Nakanishi N, Kyotani S, Imanaka H, Kitamura S. Japanese single-center experience of surgery for chronic thromboembolic pulmonary hypertension. Ann Thorac Surg. 2006;82:630–636. doi: 10.1016/j.athoracsur.2006.03.121. 42.Jenkins DP, Madani M, Mayer E, Kerr K, Kim N, Klepetko W, Morsolini M, Dartevelle P. Surgical treatment of chronic thromboembolic pulmonary hypertension. Eur Respir J. 2013;41:735–742. doi: 10.1183/09031936.00058112. 43.Thistlethwaite PA, Madani MM, Kemp AD, Hartley M, Auger WR, Jamieson SW. Venovenous extracorporeal life support after pulmonary endarterectomy: indications, techniques, and outcomes. Ann Thorac Surg. 2006;82:2139–2145. doi: 10.1016/j.athoracsur.2006.07.020. 44. Cavarocchi NC, Pitcher HT, Yang Q, Karbowski P, Miessau J, Hastings HM, Hirose H. Weaning of extracorporeal membrane oxygenation using continuous hemodynamic transesophageal echocardiography. J Thorac Cardiovasc Surg. 2013;146:1474–1479. doi: 10.1016/j.jtcvs.2013.06.055. 45. Cheung AW, White CW, Davis MK, Freed DH. Short-term mechanical circulatory support for recovery from acute right ventricular failure: clinical outcomes. J Heart Lung Transplant. 2014;33:794–799. doi: 10.1016/j. healun.2014.02.028. 46. Steinhorn DM. Termination of extracorporeal membrane oxygenation for cardiac support. Artif Organs. 1999;23:1026–1030. 47. Platts DG, Sedgwick JF, Burstow DJ, Mullany DV, Fraser JF. The role of echocardiography in the management of patients supported by extracorporeal membrane oxygenation. J Am Soc Echocardiogr. 2012;25:131–141. doi: 10.1016/j.echo.2011.11.009. 48. Simon MA. Assessment and treatment of right ventricular failure. Nat Rev Cardiol. 2013;10:204–218. doi: 10.1038/nrcardio.2013.12. 49. Hartwig MG, Appel JZ 3rd, Cantu E 3rd, Simsir S, Lin SS, Hsieh CC, Walczak R, Palmer SM, Davis RD Jr. Improved results treating lung allograft failure with venovenous extracorporeal membrane oxygenation. Ann Thorac Surg. 2005;80:1872–1879; discussion 1879. doi: 10.1016/j. athoracsur.2005.04.063. 50. Mydin M, Berman M, Klein A, Tsui S, Dunning J, Valchanov K, Vuylsteke A, Jenkins DP. Extracorporeal membrane oxygenation as a bridge to pulmonary endarterectomy. Ann Thorac Surg. 2011;92:e101–e103. doi: 10.1016/j.athoracsur.2011.05.035. 51. Rosenzweig EB, Brodie D, Abrams DC, Agerstrand CL, Bacchetta M. Extracorporeal membrane oxygenation as a novel bridging strategy for acute right heart failure in group 1 pulmonary arterial hypertension. ASAIO J. 2014;60:129–133. doi: 10.1097/MAT.0000000000000021. 52.Weill D, Benden C, Corris PA, Dark JH, Davis RD, Keshavjee S, Lederer DJ, Mulligan MJ, Patterson GA, Singer LG, Snell GI, Verleden GM, Zamora MR, Glanville AR. A consensus document for the selection of lung transplant candidates: 2014–an update from the Pulmonary Transplantation Council of the International Society for Heart and Lung Transplantation. J Heart Lung Transplant. 2015;34:1–15. doi: 10.1016/j. healun.2014.06.014. 53.Yusen RD, Christie JD, Edwards LB, Kucheryavaya AY, Benden C, Dipchand AI, Dobbels F, Kirk R, Lund LH, Rahmel AO, Stehlik J; International Society for Heart and Lung Transplantation. The Registry of the International Society for Heart and Lung Transplantation: Thirtieth Adult Lung and Heart-Lung Transplant Report–2013; focus theme: age. J Heart Lung Transplant. 2013;32:965–978. doi: 10.1016/j. healun.2013.08.007. 54. Strueber M, Hoeper MM, Fischer S, Cypel M, Warnecke G, Gottlieb J, Pierre A, Welte T, Haverich A, Simon AR, Keshavjee S. Bridge to thoracic organ transplantation in patients with pulmonary arterial hypertension using a pumpless lung assist device. Am J Transplant. 2009;9:853–857. doi: 10.1111/j.1600-6143.2009.02549.x. 55.Olsson KM, Simon A, Strueber M, Hadem J, Wiesner O, Gottlieb J, Fuehner T, Fischer S, Warnecke G, Kühn C, Haverich A, Welte T, Hoeper MM. Extracorporeal membrane oxygenation in nonintubated patients as bridge to lung transplantation. Am J Transplant. 2010;10:2173–2178. doi: 10.1111/j.1600-6143.2010.03192.x. 56. Fuehner T, Kuehn C, Hadem J, Wiesner O, Gottlieb J, Tudorache I, Olsson KM, Greer M, Sommer W, Welte T, Haverich A, Hoeper MM, Warnecke G. Extracorporeal membrane oxygenation in awake patients as bridge to lung transplantation. Am J Respir Crit Care Med. 2012;185:763–768. doi: 10.1164/rccm.201109-1599OC. 57.Hoopes CW, Kukreja J, Golden J, Davenport DL, Diaz-Guzman E, Zwischenberger JB. Extracorporeal membrane oxygenation as a bridge to pulmonary transplantation. J Thorac Cardiovasc Surg. 2013;145:862–7; discussion 867. doi: 10.1016/j.jtcvs.2012.12.022. 58. Toyoda Y, Bhama JK, Shigemura N, Zaldonis D, Pilewski J, Crespo M, Bermudez C. Efficacy of extracorporeal membrane oxygenation as a bridge to lung transplantation. J Thorac Cardiovasc Surg. 2013;145:1065– 1070; discussion 1070. doi: 10.1016/j.jtcvs.2012.12.067. 59. Camboni D, Akay B, Pohlmann JR, Koch KL, Haft JW, Bartlett RH, Cook KE. Veno-venous extracorporeal membrane oxygenation with interatrial shunting: a novel approach to lung transplantation for patients in right ventricular failure. J Thorac Cardiovasc Surg. 2011;141:537–42, 542.e1. doi: 10.1016/j.jtcvs.2010.08.092. 60. Javidfar J, Brodie D, Sonett J, Bacchetta M. Venovenous extracorporeal membrane oxygenation using a single cannula in patients with pulmonary hypertension and atrial septal defects. J Thorac Cardiovasc Surg. 2012;143:982–984. doi: 10.1016/j.jtcvs.2011.10.061. 61. Ius F, Kuehn C, Tudorache I, Sommer W, Avsar M, Boethig D, Fuehner T, Gottlieb J, Hoeper M, Haverich A, Warnecke G. Lung transplantation on cardiopulmonary support: venoarterial extracorporeal membrane 536 Circulation August 11, 2015 Downloaded from http://circ.ahajournals.org/ by guest on July 11, 2017 oxygenation outperformed cardiopulmonary bypass. J Thorac Cardiovasc Surg. 2012;144:1510–1516. doi: 10.1016/j.jtcvs.2012.07.095. 62. Pereszlenyi A, Lang G, Steltzer H, Hetz H, Kocher A, Neuhauser P, Wisser W, Klepetko W. Bilateral lung transplantation with intra- and postoperatively prolonged ECMO support in patients with pulmonary hypertension. Eur J Cardiothorac Surg. 2002;21:858–863. 63. Granton J, Mercier O, De Perrot M. Management of severe pulmonary arterial hypertension. Semin Respir Crit Care Med. 2013;34:700–713. doi: 10.1055/s-0033-1356460. 64. Hämmäinen P, Schersten H, Lemström K, Riise GC, Kukkonen S, Swärd K, Sipponen J, Silverborn M, Dellgren G. Usefulness of extracorporeal membrane oxygenation as a bridge to lung transplantation: a descriptive study. J Heart Lung Transplant. 2011;30:103-107. doi: 10.1016/j.healun.2010.08.017. 65.Lang G, Taghavi S, Aigner C, Rényi-Vámos F, Jaksch P, Augustin V, Nagayama K, Ghanim B, Kepetko W. Primary lung transplantation after bridge with extracorporeal membrane oxygenation: a plea for a shift in our paradigms for indications. Transplantation. 2012;93:729-736. doi: 10.1097/TP.0b013e318246f8e1. 66. Shafii AE, Mason DP, Brown CR, Vakil N, Johnston DR, McCurry KR, Pettersson GB, Murthy SC. Growing experience with extracorporeal membrane oxygenation as a bridge to lung transplantation. ASAIO J. 2012;58:526-529. doi: 10.1097/MAT.0b013e31826417d8. 67. Malekan R, Saunders PC, Yu CJ, Brown KA, Gass AL, Spielvogel D, Lansman SL. Peripheral extracorporeal membrane oxygenation: comprehensive therapy for high-risk massive pulmonary embolism. Ann Thorac Surg. 2012;94:104–108. doi: 10.1016/j.athoracsur.2012.03.052. 68. Maggio P, Hemmila M, Haft J, Bartlett R. Extracorporeal life support for massive pulmonary embolism. J Trauma. 2007;62:570–576. doi: 10.1097/ TA.0b013e318031cd0c. 69. Kawahito K, Murata S, Adachi H, Ino T, Fuse K. Resuscitation and circulatory support using extracorporeal membrane oxygenation for fulminant pulmonary embolism. Artif Organs. 2000;24:427–430. 70.Ohteki H, Norita H, Sakai M, Narita Y. Emergency pulmonary embolectomy with percutaneous cardiopulmonary bypass. Ann Thorac Surg. 1997;63:1584–1586. 71. Hsieh PC, Wang SS, Ko WJ, Han YY, Chu SH. Successful resuscitation of acute massive pulmonary embolism with extracorporeal membrane oxygenation and open embolectomy. Ann Thorac Surg. 2001;72:266–267. 72. Arlt M, Philipp A, Iesalnieks I, Kobuch R, Graf BM. Successful use of a new hand-held ECMO system in cardiopulmonary failure and bleeding shock after thrombolysis in massive post-partal pulmonary embolism. Perfusion. 2009;24:49–50. doi: 10.1177/0267659109106295. 73. Deehring R, Kiss AB, Garrett A, Hillier AG. Extracorporeal membrane oxygenation as a bridge to surgical embolectomy in acute fulminant pulmonary embolism. Am J Emerg Med. 2006;24:879–880. doi: 10.1016/j. ajem.2006.03.009. 74. Hori D, Tanaka M, Kohinata T, Kimura C, Naito K, Yamaguchi A, Adachi H. Successful usage of extracorporeal membrane oxygenation as a bridge therapy for acute pulmonary embolism between hospitals. Gen Thorac Cardiovasc Surg. 2010;58:283–286. doi: 10.1007/s11748-009-0540-z. 75. Berman M, Tsui S, Vuylsteke A, Klein A, Jenkins DP. Life-threatening right ventricular failure in pulmonary hypertension: RVAD or ECMO? J Heart Lung Transplant. 2008;27:1188–1189. doi: 10.1016/j. healun.2008.07.017. Key Words: embolism ◼ extracorporeal circulation ◼ hypertension, pulmonary ◼ transplantation ◼ ventricular dysfunction, right Mechanical Support for the Failing Right Ventricle in Patients With Precapillary Pulmonary Hypertension Tiago N. Machuca and Marc de Perrot Downloaded from http://circ.ahajournals.org/ by guest on July 11, 2017 Circulation. 2015;132:526-536 doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.114.012593 Circulation is published by the American Heart Association, 7272 Greenville Avenue, Dallas, TX 75231 Copyright © 2015 American Heart Association, Inc. All rights reserved. Print ISSN: 0009-7322. Online ISSN: 1524-4539 The online version of this article, along with updated information and services, is located on the World Wide Web at: http://circ.ahajournals.org/content/132/6/526 Data Supplement (unedited) at: http://circ.ahajournals.org/content/suppl/2016/04/11/CIRCULATIONAHA.114.012593.DC1 Permissions: Requests for permissions to reproduce figures, tables, or portions of articles originally published in Circulation can be obtained via RightsLink, a service of the Copyright Clearance Center, not the Editorial Office. Once the online version of the published article for which permission is being requested is located, click Request Permissions in the middle column of the Web page under Services. Further information about this process is available in the Permissions and Rights Question and Answer document. Reprints: Information about reprints can be found online at: http://www.lww.com/reprints Subscriptions: Information about subscribing to Circulation is online at: http://circ.ahajournals.org//subscriptions/ Machuca y de Perrot Asistencia mecánica para pacientes con hipertensión pulmonar primaria Avances recientes en hipertensión pulmonar 23 Asistencia mecánica para la disfunción ventricular derecha en pacientes con hipertensión pulmonar primaria Tiago N. Machuca, MD, PhD; Marc de Perrot, MD, MSc L a disfunción ventricular derecha (VD) es el principal predictor de resultado adverso en la hipertensión pulmonar (HP).1,2 Para los pacientes con HP que requieren internación en cuidados intensivos por descompensación aguda de una insuficiencia cardíaca, los estimados de mortalidad pueden alcanzar entre el 30% y el 48%.3–5 Hiponatremia, insuficiencia renal, hipotensión sistémica e insuficiencia tricúspide grave son características clínicas preocupantes que pronostican un mal resultado en esta subpoblación de pacientes con HP.3,5,6 Las estrategias efectivas para optimizar la hemodinamia cardiopulmonar y asistir la función del VD son de fundamental importancia; es probable que la respuesta clínica a tratamientos vasculares pulmonares/específicos para el VD reduzcan la probabilidad de requerir intervención quirúrgica y, en última instancia, mejoren el resultado. Esta revisión explicará la evidencia existente sobre el momento oportuno y la utilidad de la asistencia mecánica en pacientes con insuficiencia del VD atribuible a enfermedad vascular pulmonar. mecanismos esenciales que apuntalan la descompensación VD y la insuficiencia cardíaca mediante una reducción de la precarga y la poscarga del VD y también un mejoramiento del gasto cardíaco VD. Como consecuencia del logro de estos objetivos, pueden producirse varios efectos beneficiosos adicionales que estabilizan el desempeño del VD, los cuales incluyen (1) disminución del diámetro de la arteria pulmonar (AP) y prevención de la compresión de la arteria coronaria izquierda8; (2) disminución de la insuficiencia tricuspídea atribuible a la dilatación atenuada de la cavidad del VD9 y mejor inclinación del tabique interventricular; y (3) disminución de la tensión de la pared libre que mantiene una dinámica favorable de demanda/perfusión de oxígeno miocárdica en el VD.10 Abordar estos factores que contribuyen a la insuficiencia VD es conceptualmente importante en el tratamiento de la insuficiencia VD porque, si bien el VD es menos adaptable a la sobrecarga de presión, posee un considerable potencial de recuperación una vez que se normaliza la poscarga.11 Fisiopatología de la insuficiencia VD en la HP Asistencia mecánica circulatoria para la disfunción VD: Selección de pacientes La pericarditis constrictiva, determinadas formas de cardiopatía congénita, la obstrucción del tracto de entrada, la miocarditis primaria y la sobrecarga de presión o volumen son causas bien descriptas de remodelamiento adverso del VD, disfunción sistólica del VD y cor pulmonale.7 En los pacientes con disfunción del VD como consecuencia de sobrecarga de presión, las etiologías más frecuentes son HP primaria e insuficiencia cardíaca izquierda. La primera respuesta adaptativa del VD a la sobrecarga de presión es la hipertrofia. Si no se trata, el VD se dilata para compensar el aumento de la precarga y, de acuerdo con el principio de Frank-Starling, para mantener el volumen de eyección. Cuando posteriores aumentos en el volumen de llenado de fin de diástole del VD no compensan la disfunción contráctil progresiva del VD, sobreviene la insuficiencia VD clínicamente manifiesta. En estadios avanzados, la dilatación de la cavidad VD también puede deteriorar la cinética de llenado diastólico del ventrículo izquierdo (VI) que contribuye aún más a la disfunción de bombeo global y, por consiguiente, al síndrome de insuficiencia cardíaca congestiva. En el contexto de la disfunción VD, la asistencia mecánica está orientada a estabilizar y mejorar terapéuticamente varios Si se maximizan los tratamientos farmacológicos, pero no estabilizan al paciente con insuficiencia VD, deberá considerarse el uso de asistencia mecánica. La evaluación clínica de un equipo multidisciplinario que incluya intensivista, especialista en enfermedad vascular pulmonar y cirujano cardiotorácico es crucial para considerar cuál de las siguientes estrategias de tratamiento es más apropiada: tratamiento conservador con terapia médica optimizada sola, tratamiento mecánico como puente al tratamiento definitivo (por ej., trasplante pulmonar) o asistencia mecánica hasta la recuperación clínica. Los datos demográficos basales del paciente (edad, comorbilidades), el curso de la enfermedad (descompensación aguda atribuible a factores reversibles versus disfunción VD crónica atribuible a enfermedad vascular pulmonar o miocardiopatía primaria resistentes) y si el paciente es o no candidato a intervención quirúrgica deben considerarse cuidadosamente en el proceso de toma de decisiones. En pacientes en los que se usa medicación como puente al trasplante, sería ideal que la posibilidad de que el paciente sea candidato a trasplante pulmonar se evaluara antes de que presente insuficiencia VD. Debido a la tendencia de recuperación del VD después del trasplan- De la División de Cirugía Torácica y Cardiovascular, University of Florida, Gainesville (T.N.M.); División de Cirugía Torácica, University Health Network, University of Toronto, Ontario, Canadá (M.d.P.) y el Toronto Lung Transplant Program, University Health Network, University of Toronto, Ontario, Canadá (M.d.P.). Correspondencia a Marc de Perrot, MD, Toronto General Hospital, 9N-961, 200 Elizabeth St, Toronto, M5G 2C4, ON, Canada. E-mail marc.deperrot@uhn.ca (Circulation. 2015;132:526-536. DOI: 10.1161/CIRCULATIONAHA.114.012593.) © 2015 American Heart Association, Inc. Circulation está disponible en http://circ.ahajournals.org DOI: 10.1161/CIRCULATIONAHA.114.012593 23 24 Circulation Marzo 2016 te pulmonar en pacientes con HP,11,12 nuestra política es reservar el trasplante cardiopulmonar sólo para pacientes con disfunción grave del VI (fracción de eyección del VI < 40%) y con cardiopatía congénita compleja que no puede repararse al momento del trasplante pulmonar. El objetivo de esta estrategia es optimizar la asignación de órganos y reducir el tiempo en lista de espera de trasplante.13 Se prefiere la evaluación temprana para trasplante pulmonar, en parte, debido al mayor riesgo posoperatorio asociado con el trasplante en pacientes que tienen o desarrollan disfunción manifiesta del VD. Es difícil predecir qué pacientes desarrollarán disfunción VD posoperatoria en el contexto pretrasplante. El índice de rendimiento miocárdico del VD y la deformación longitudinal sistólica máxima del VD determinados mediante ecocardiografía convencional puede ser útil en este escenario clínico debido a las implicaciones pronósticas de estas medidas en diferentes poblaciones con HP y al hecho de que mejoran después de la descarga del VD.14–16 Actualmente no existen factores del paciente o clínicos específicos que indiquen que el VD no se recuperará después del trasplante pulmonar. Sin embargo, hay cada vez más pruebas que indican que el desarrollo de disfunción sistólica del VI y la reducción en la deformación sistólica del VI a pesar de su función sistólica normal complica la evolución postrasplante en pacientes con HP y disfunción del VD grave.17,18 En este escenario, la reducción extraordinaria y rápida en la resistencia vascular pulmonar que se produce con el trasplante pulmonar bilateral da lugar a un rápido aumento en el gasto cardíaco del VD que puede saturar al VI mal adaptado y causar edema pulmonar y agravamiento de la insuficiencia del VD.19 En pacientes para los cuales la asistencia mecánica se considera un puente a la recuperación más que al trasplante (después de cardiotomía, trasplante cardíaco, implante de un dispositivo de asistencia VI, y con menor frecuencia en la hipertensión arterial pulmonar idiopática o la embolia pulmonar aguda), el potencial de recuperación del VD depende principalmente de la disponibilidad de tratamientos dirigidos a la causa subyacente de insuficiencia VD. Para los pacientes con hipertensión arterial pulmonar idiopática (HAPi) que presentan insuficiencia VD manifiesta en ausencia de un factor precipitante tratable, como por ejemplo infección, mal uso de medicación o arritmia, es improbable que la asistencia mecánica como puente a la recuperación logre un resultado favorable. En estas condiciones, los objetivos del tratamiento deberán orientarse al trasplante más que a la recuperación. Si bien el proceso de toma de decisiones para estos pacientes suele ser complejo, el equipo deberá evitar por todos los medios iniciar la asistencia mecánica en vano en un paciente que no tenga potencial de puente. En los pacientes considerados para asistencia mecánica se deberán evaluar las contraindicaciones en forma individual y en cada caso, teniendo en cuenta la experiencia de un equipo multidisciplinario. Las contraindicaciones para asistencia mecánica que se han considerado incluyen (1) daño neurológico irreversible; (2) hemorragia intracraneal en curso o cualquier otro cuadro que impida la anticoagulación; (3) vasos inaccesibles para canulación; (4) insuficiencia cardiopulmonar irreversible en pacientes que no son candidatos a trasplante; (5) disfunción multiorgánica (como un puntaje > 1520 en la Evaluación secuencial de disfunción orgánica o un Puntaje fisiológico agudo simplificado II > 9021); y (6) cáncer con pronóstico fatal a 5 años.22–25 Los componentes del puntaje de la Evaluación secuencial de disfunción orgánica se presentan en la Tabla 1. Por otro lado, también deberá considerarse el potencial de rehabilitación y calidad de vida esperado después de la recuperación o el tratamiento definitivo. Sistemas de asistencia circulatoria mecánica Las opciones de asistencia VD mecánica incluyen soporte vital extracorpóreo (ECLS, extracorporeal life support), que tie- Tabla 1. Componentes del puntaje de la Evaluación secuencial de disfunción orgánica Variable 0 1 2 3 4 > 400 < 400 < 300 < 200* < 100* > 150 < 150 < 100 < 50 < 20 < 1,2 1,2–1,9 2,0–5,9 6,0–11,9 > 12,0 Respiratoria Pao2/Fio2 mm Hg Coagulación Plaquetas × 103/μL Hígado Bilirrubina mg/dL Cardiovascular Hipotensión Sin hipotensión PAM < 70 mm Hg Dop ≤ 5 o cualquier dosis de dob Dop > 5; epi ≤ 0,1; Dop > 15; epi > norepi ≤ 0,1 0,1; norepi > 0,1 Sistema nervioso central Puntaje de coma de Glasgow 15 13–14 10–12 6–9 <6 < 1,2 1,2–1,9 2,0–3,4 3,5–4,9 > 5,0 < 500 < 200 Renal Creatinina, mg/dL, o Diuresis, mL/d Ver referencia20 en relación con el puntaje de la Evaluación secuencial de disfunción orgánica. Dob, dobutamina; dop, dopamina; epi, epinefrina; Fio2, fracción de oxígeno inspirado; norepi, norepinefrina; PAM, presión arterial media; y Pao2, presión parcial de oxígeno en sangre arterial. * Con asistencia respiratoria. Machuca y de Perrot Asistencia mecánica para pacientes con hipertensión pulmonar primaria 25 Tabla 2. Modalidades de asistencia vital extracorpórea y diferentes aplicaciones Insuficiencia hipercápnica Insuficiencia hipóxica Insuficiencia VD descompensada Insuficiencia VD y VI Novalung AV (sin bomba) Sí No No No ECMO VV flujo bajo Sí No No No ECMO VV flujo alto Sí Sí En presencia de DTA o FOP No Novalung PA-LA (sin bomba) No No Sí No ECMO VA Sí Sí Sí Sí Modalidades de ECLS AV, arteriovenoso; DTA, defecto del tabique auricular; ECLS, soporte vital extracorpóreo; ECMO, oxigenación mediante membrana extracorpórea; PA-LA, arteria pulmonar a aurícula izquierda; PFO, foramen oval permeable; VA, veno-arterial; VD, ventricular derecha; VI, ventricular izquierda y VV, veno-venoso. ne un oxigenador con o sin bomba, y dispositivos de asistencia funcional aislada con bomba. Configuración de los sistemas de ECLS Con el avance tecnológico y el uso creciente de los dispositivos de ECLS en la práctica clínica, la variedad de opciones de asistencia cardiorrespiratoria disponibles también ha aumentado (Tabla 2).22,23 En la Figura 1 se observa un aparato de ECLS típico. La insuficiencia respiratoria hipercápnica puede tratarse con un dispositivo de eliminación de dióxido de carbono (CO2) extracorpóreo. La configuración de estos dispositivos puede ser o bien veno-venosa con un solo catéter de doble lumen en una vena central o el sistema arteriovenoso Novalung (Hechingen, Alemania) de la arteria femoral a la vena femoral. En ambas configuraciones, existe una membrana de intercambio de gases en el circuito, pero debido a que esta última utiliza el propio gasto cardíaco del paciente para mantener el flujo de sangre, sólo la primera requiere una bomba. Ambos métodos de ECLS son eficientes sólo para la eliminación de CO2 como consecuencia de la dimensión del catéter y la capacidad (o la ausencia) de la bomba. En presencia de insuficiencia respiratoria hipóxica, la oxigenación adecuada se proporciona a través de oxigenación mediante membrana extracorpórea (ECMO, extracorporeal membrane oxygenation) veno-venosa (VV). La configuración convencional es un catéter de entrada largo en la vena femoral con el extremo ubicado dentro de la aurícula derecha (AD) y un catéter de salida hacia la vena yugular que proporciona sangre oxigenada. Últimamente, cada vez más estudios informan experiencias favorables con el catéter de doble lumen para canulación bicava insertado en la vena yugular o subclavia.26–28 Esto ofrece la ventaja de un solo sitio de canulación y permite la deambulación del paciente (es decir, la ausencia de acceso vascular femoral). Deberá observarse que ninguna de las configuraciones de ECLS mencionadas precedentemente proporciona asistencia hemodinámica y, por lo tanto, rara vez se las usa en pacientes con HP en presencia de insuficiencia VD descompensada. Una posible excepción son los pacientes con defecto del tabique auricular o un foramen oval permeable grande con HP e insuficiencia VD. En estos pacientes, la ECMO VV puede hacer llegar sangre oxigenada a la AD al proporcionar un gradiente en oxihemoglobina a través del de- fecto del tabique interauricular hacia la aurícula izquierda (AI) para mejorar la oxigenación y posiblemente la hemodinamia.29 La opción mecánica primaria para proporcionar asistencia hemodinámica en pacientes con insuficiencia VD con HP es la ECMO veno-arterial (VA). El acceso se logra generalmente a nivel periférico con un catéter de entrada en la vena femoral (que va hasta la AD) y un catéter de salida en la arteria femoral. También puede realizarse cateterismo central o en miembro superior como se describe más adelante. Por último, en caso de insuficiencia VD secundaria a HP, puede colocarse el dispositivo Novalung PA-LA sin bomba, que proporciona una estrategia más fisiológica para tratar la sobrecarga de presión del VD. Por lo tanto, las modalidades de asistencia hemodinámica más relevantes para pacientes con HP son el sistema Novalung PA-LA (Figura 2) y la ECMO VA. Configuración del ECLS PA-LA El ECLS PA-LA constituye la modalidad de asistencia más fisiológica porque crea un circuito de baja resistencia paralelo al corazón derecho y mejora la función VD como consecuencia de una disminución inmediata de su poscarga. Es Figura 1. Circuitos de los dispositivos de soporte vital extracorpóreo comúnmente utilizados. 26 Marzo 2016 Circulation Hipertensión pulmonar primaria Hipertensión arterial pulmonar idiopática Hipertensión pulmonar tromboembólica crónica Embolia pulmonar aguda Puente a trasplante (ECMO VA, Novalung PA-LA) Puente a recuperación post-TEP (ECMO VA, Novalung PA-LA) Puente a recuperación (ECMO VA) Puente a recuperación postrasplante (ECMO VA) Puente a TEP (ECMO VA) Puente a embolectomía (ECMO VA) Figura 2. Aplicaciones del soporte vital extracorpóreo en la hipertensión pulmonar primaria: modalidades viables para cada una de las etiologías. Novalung PA-LA, Novalung de la arteria pulmonar a la aurícula izquierda; TEP, tromboendarterectomía pulmonar; y ECMO VA, oxigenación mediante membrana extracorpórea veno-arterial. Puente a recuperación (ECMO VA) un circuito de baja resistencia sin bomba, con bajo volumen de cebado y un oxigenador con membrana de fibra hueca de polimetilpenteno que ofrece la posibilidad de uso a largo plazo (Novalung Interventional Lung Assist Device, Hechingen, Alemania).30 Esta modalidad de ECLS también proporciona eliminación de CO2 y oxigenación, aunque esta última está limitada por el flujo a través de la membrana (≈50% del gasto cardíaco).31 La selección de un sitio de canulación central para acceso vascular también permite los cambios de posición y la deambulación (Figura 3). Una desventaja del ECLS PA-LA es la necesidad de anestesia general y una esternotomía mediana para el implante del dispositivo. Sin embargo, debido a que con frecuencia los pacientes están hemodinámicamente inestables al momento del implante del dispositivo, en general realizamos primero una canulación periférica para la ECMO VA con anestesia local antes de iniciar la inducción de la anestesia general y la cirugía cardíaca.32 Otra desventaja es que la modalidad sin bomba debería evitarse en los casos de insuficiencia VI intrínseca debido a la asistencia hemodinámica sistémica inadecuada que ofrece este dispositivo. El circuito de la ECMO VA La configuración de la ECMO VA conecta la AD con la aorta a través de un circuito que incluye un oxigenador externo y una bomba, y que elude totalmente la circulación pulmonar para aumentar la descarga del VD. Su seguridad y rendimiento han mejorado con varios avances: los oxigenadores con membrana de polimetilpenteno tienen menor resistencia, menor volumen de cebado y mayor durabilidad que los modelos anteriores de silicona, lo que reduce los requerimientos de transfusiones de productos de la sangre. Las bombas centrífugas modernas también requieren menores volúmenes de cebado, son menos propensas a calentamiento y trombosis, y causan menos hemólisis. Por último, los circuitos recubiertos con heparina requieren menos heparina intravenosa, tienen Figura 3. Novalung de la arteria pulmonar a la aurícula izquierda. A, Imagen de la cirugía de colocación de los catéteres a través de una esternotomía mediana. B, Paciente despierto y sentado en la silla con el dispositivo. C, Radiografía de tórax en el período posoperatorio inmediato donde se observa el posicionamiento de los catéteres. La flecha indica el catéter de la arteria pulmonar y la cabeza de flecha, el catéter de la aurícula derecha. Machuca y de Perrot Asistencia mecánica para pacientes con hipertensión pulmonar primaria Tabla 3. Modalidades de soporte de vida extracorpóreo utilizadas en pacientes con hipertensión pulmonar Modalidad de soporte Ventajas Desventajas Canulación central Ambulatorio Perfusión óptima de la parte superior del cuerpo También proporciona asistencia respiratoria Requiere anestesia general Requiere esternotomía mediana Puente a corto plazo Canulación periférica (parte inferior del cuerpo) Anestesia local Canulación rápida Puede mantenerse después del trasplante Dificulta la deambulación Complicaciones arteriales El flujo es retrógrado Puente a corto plazo ECMO VA Canulación Anestesia local periférica (parte Perfusión de la parte superior del cuerpo) superior del cuerpo El flujo es principalmente anterógrado Novalung PA-LA Sin bomba Ambulatorio Puente a largo plazo Demanda más tiempo Complicaciones arteriales Hiperperfusión de miembros superiores Puente a corto plazo Requiere anestesia general Requiere esternotomía mediana Sin asistencia hemodinámica del lado izquierdo PA-LA, arteria pulmonar a auricular izquierda y ECMO VA, oxigenación mediante membrana extracorpórea veno-arterial una mejor biocompatibilidad y, por ende, menos activación de los componentes de la sangre.22 El sistema de ECMO VA puede instituirse en cualquiera de 3 configuraciones de canulación diferentes: 1. Canulación central. En esta configuración, los catéteres de entrada (es decir, dirección del flujo hacia el dispositivo mecánico) y de salida (es decir, dirección del flujo desde el dispositivo mecánico) se colocan dentro de la AD y la aorta ascendente, respectivamente. La canulación central requiere anestesia general y esternotomía, pero el flujo sanguíneo anterógrado a través de la aorta ascendente proporciona perfusión y oxigenación óptimas en la parte central y superior del cuerpo. 2. Canulación periférica de vena femoral a arteria femoral. El acceso percutáneo o quirúrgico a la vena femoral y la arteria femoral se prefiere en pacientes clínicamente inestables y de alto riesgo para anestesia general. Debido al gran tamaño del catéter arterial en relación con la arteria femoral, la perfusión distal puede verse muy comprometida, con una tasa de isquemia en miembros inferiores informada del 16,9% en un meta-análisis reciente que incluyó 1886 pacientes.33 Se ha informado que el uso de un catéter de perfusión arterial distal es beneficioso y en un estudio unicéntrico amplio se demostró que reduce la incidencia de isquemia en miembros inferiores del 23,1% al 9,1%.34 Otras complicaciones potenciales incluyen hematoma retroperitoneal, embolia arterial distal, accidente cerebrovascular, sangrado y hemorragia. En esta configuración, el flujo es retrógrado y, por lo tanto, se ha informado mala perfusión o mala oxigenación en la parte superior del cuerpo, particularmente en casos de insuficiencia respiratoria asociada. 27 3.Canulación periférica en miembros superiores. Este método aprovecha al máximo la disección de los vasos axilares para generar una configuración que preserva la perfusión de la parte superior del cuerpo.35 La canulación periférica en miembros superiores puede realizarse con anestesia local, pero tiende a ser prolongada porque debe coserse un injerto vascular de 6 a 8 mm en forma término-lateral a la arteria axilar. Con esta técnica, el catéter se coloca en el injerto en lugar de en la arteria real, lo que evita la obstrucción arterial y la isquemia distal de la parte superior del cuerpo. No se colocan catéteres en la ingle, lo que permite la deambulación del paciente. En la Tabla 3 se proporciona un resumen de la configuración de cada uno de los sistemas de asistencia cardiorrespiratoria mecánica en la insuficiencia VD relacionada con HP. Experiencia clínica con la asistencia mecánica VD en la HP Cada vez hay más experiencia en el uso de la asistencia mecánica para la insuficiencia o la disfunción VD grave asociadas con HP. En particular, la asistencia mecánica como puente a la recuperación o al tratamiento en pacientes con insuficiencia VD como consecuencia de embolia pulmonar (EP) ha demostrado que estos dispositivos pueden ser eficaces en este contexto clínico. También existe evidencia que respalda el uso de la asistencia mecánica en pacientes con HAPi que son candidatos a trasplante. Experiencia clínica con la hipertensión pulmonar tromboembólica crónica Puente a la recuperación posttromboendarterectomía pulmonar En general, las complicaciones más frecuentes observadas después de la tromboendarterectomía pulmonar (TEP) son compromiso hemodinámico atribuible a HP residual y disfunción respiratoria.36–39 Cuando se produce insuficiencia VD de novo en el período post-endarterectomía inmediato, la imposibilidad de desconectar al paciente del bypass cardiopulmonar es frecuente, en particular en presencia de HP persistente. En estas circunstancias, la ECMO VA descarga el corazón derecho y se ha demostrado que permite la recuperación del VD y de la función circulatoria pulmonar en el contexto de lesiones por bypass, hipotermia e isquemia-reperfusión. La ECMO VA también tiene un efecto beneficioso en la hemorragia pulmonar en virtud de una correspondiente disminución en las presiones de la AP y una reducción del flujo sanguíneo a través del lecho arterial pulmonar frágil después de la TEP. Berman y colegas40 informaron datos de los resultados obtenidos en un solo centro de 7 pacientes (5,5% de su experiencia) que requirieron ECMO VA para asistencia cardiopulmonar después de la TEP. En todos los casos, la indicación para asistencia mecánica fue insuficiencia VD en el contexto de HP persistente en el período posoperatorio inmediato. En esta cohorte, la tasa de sobrevida hasta el alta hospitalaria fue 28 Circulation Marzo 2016 Figura 4. Paciente de 57 años de edad con HPTEC, disfunción VD, con imposibilidad de desconectar del bypass cardiopulmonar después de la TEP. A, Se requirió ECMO VA central (la flecha negra indica el catéter aórtico; la cabeza de flecha negra, el catéter de la aurícula derecha) durante 4 días mientras se optimizaban los tratamientos dirigidos al VD y mejoraba la disfunción. B, El día 7, el paciente presentó insuficiencia respiratoria hipóxica grave secundaria a edema pulmonar y requirió ECMO VV para asistencia respiratoria (la flecha azul indica el catéter de un solo lumen para canulación bicava). C, Se decanuló al paciente después de 11 días de ECMO VV. Actualmente, el paciente se recupera bien y está haciendo rehabilitación. ECMO VA, oxigenación mediante membrana extracorpórea veno-arterial; ECMO VV, oxigenación mediante membrana extracorpórea veno-venosa HPTEC, hipertensión pulmonar troemboembólica crónica; TEP, tromboendarterectomía pulmonar y VD, ventrículo derecho. del 57%. Los sobrevivientes (n = 4) fueron desconectados de la ECMO VA dentro de los 2 a 4 días siguientes a la cirugía, mientras que los no sobrevivientes (n = 3) requirieron asistencia durante un período entre 5 y 14 días. En un informe similar de Ogino y colegas,41 8 pacientes con hipertensión pulmonar tromboembólica crónica (HPTEC; 9,1% de su población total con HPTEC) requirieron ECMO VA debido a HP residual o hemorragia pulmonar con una sobrevida global del 50% en esta cohorte. Con la experiencia creciente, los autores indicaron un uso más liberal de ECLS para instituirse en cuanto se determinara la improbabilidad de desconexión del bypass cardiopulmonar. Las complicaciones respiratorias graves después de la TEP están relacionadas con lesión por isquemia-reperfusión y el fenómeno de robo de flujo hacia la AP con desproporción de ventilación/perfusión asociada. Si bien la presentación clínica de la lesión por isquemia-reperfusión puede retrasarse, el 90% de los casos se presentará dentro de las 48 horas de la cirugía.42 En este contexto, debido a que el principal problema es la hipoxemia, si las presiones de la AP son aceptables y no hay hemorragia, puede instituirse ECMO VV para preservar a los pulmones de la ventilación de alta presión/alta Fio2 nociva. En un estudio retrospectivo realizado en la Universidad de California en San Diego que incluyó 1790 pacientes con TEP, 20 casos (1,12%) requirieron ECMO VV en el período posoperatorio temprano (mediana, 48 horas), con una sobrevida hasta la decanulación y una sobrevida hasta el alta hospitalaria del 40% y 30%, respectivamente.43 En nuestra experiencia, adoptamos un umbral bajo para el uso de ECMO VA central después de la TEP en casos de HP persistente con insuficiencia VD y hemorragia pulmonar. El soporte inotrópico del VD, la diuresis agresiva y el óxido nítrico inhalado se consideran adyuvantes clave para mejorar la hemodinamia del VD durante 2 a 5 días del ECLS antes de intentar desconectar el ECLS. Si bien no existe un protocolo de desconexión estandarizado en el contexto de dis- Puente a la recuperación post-endarterectomía pulmonar Insuficiencia VD/HP persistente Óxido nítrico Soporte inotrópico VD Diuresis agresiva ECMO VA central Reevaluar en 2-5 días Recuperación VD Oxigenación adecuada Recuperación VD Hipoxemia grave DESCONECTAR ECMO-VV Sin recuperación Considerar Novalung PA-LA como puente al trasplante Figura 5. Algoritmo propuesto para el soporte vital extracorpóreo como puente a la recuperación en pacientes sometidos a tromboendarterectomía pulmonar que presentan insuficiencia ventricular derecha/hipertensión pulmonar persistente en el posoperatorio. ECMO VA, oxigenación mediante membrana extracorpórea veno-arterial; ECMO VV, oxigenación mediante membrana extracorpórea veno-venosa HP, hipertensión pulmonar; PALA arteria pulmonar-aurícula izquierda y VD, ventrículo derecho. Machuca y de Perrot Asistencia mecánica para pacientes con hipertensión pulmonar primaria función VD secundaria a HP, pueden adaptarse protocolos de desconexión de ECMO VA y dispositivos de asistencia VD usados en otros escenarios.44–46 Comúnmente, el caudal de la ECMO se reduce 0,5 L/min observando la presión arterial sistémica, la presión de la AP, la presión venosa central, la frecuencia cardíaca y el ritmo cardíaco. La saturación de oxígeno venoso mixto y los niveles sistémicos de Pao2 también pueden proporcionar información para la toma de decisiones clínicas. Si los pacientes demuestran estabilidad hemodinámica con caudales de ECMO ≤ 1 L/min, pueden intentarse la decanulación en el quirófano. La ecocardiografía transesofágica también ha proporcionado información adicional sobre las características geométricas y funcionales del VD y del VI, así como de la interdependencia VIVD durante el proceso de desconexión. Parámetros como tamaño del VD, motilidad parietal y fracción de eyección; abombamiento del tabique interventricular; e insuficiencia tricuspídea y excursión sistólica del plano anular tricuspídeo deberán evaluarse cuidadosamente antes y después de una disminución del caudal de la ECMO.47,48 La estabilidad de estas mediciones durante el proceso de desconexión también aboga a favor de un intento de decanulación. En el caso de hipoxemia persistente con hemodinamia adecuada, la ECMO VA puede reducirse a ECMO VV, idealmente con un catéter de lumen simple para permitir a los pacientes la opción de deambulación temprana. El beneficio adicional de la ECMO VV en este contexto es que presenta menor riesgo de complicaciones importantes (como eventos neurológicos) y tiene un menor requerimiento de anticoagulación (tiempo de coagulación activado objetivo entre 160 y 180 segundos para la ECMO VV y entre 180 y 200 segundos para la ECMO VA)22,49 (Figura 4). Es probable que la coexistencia de un programa de trasplante pulmonar de alto volumen con una sólida experiencia en ECLS proporcione un nivel de pericia que facilite la toma de decisiones clínicas y los cambios en la configuración de la asistencia mecánica en el tratamiento de estas situaciones altamente complejas (Figura 5). puente a la cirugía y se deberá continuar evaluando a los pacientes en forma individual. Experiencia clínica con la HAPi Puente a la recuperación en la HAPi Aunque generalmente no se considera el ECLS en pacientes con HAPi a menos que exista una posibilidad real de trasplante pulmonar, se ha explorado el uso de ECMO VA o ECMO VV como una estrategia de puente a la recuperación en el contexto de insuficiencia VD aguda atribuible a un disparador claramente identificable. En un informe reciente de Rosenzweig y colegas,51 2 pacientes con HAPi recibieron tratamiento con ECMO VA, con 1 puente a trasplante pulmonar y 1 puente a recuperación en un paciente no optimizado médicamente al momento de la descompensación clínica. La duración de la ECMO en estos pacientes fue de 6 y 19 días, respectivamente, y ambos fueron desconectados con éxito de la asistencia mecánica y dados de alta del hospital. También se informó el uso de asistencia mecánica con ECMO VV en un paciente sin tratamiento previo con foramen oval permeable que presentó insuficiencia VD descompensada. El ECLS se discontinuó después de 10 días y el paciente tuvo una transición exitosa al tratamiento médico dirigido.29 Puente al trasplante en la HAPi Si bien hubo avances significativos en el tratamiento de la HAPi, aún no es posible anticipar con certeza qué pacientes responderán al tratamiento médico dirigido y, quizás lo más importante, la pendiente de declinación clínica en quienes no responden al tratamiento. Las pautas de consenso de la International Society of Heart and Lung Transplantation recomiendan colocar en la lista de trasplante pulmonar a los Tabla 4. Experiencia previa con soporte vital extracorpóreo como puente al trasplante pulmonar en la hipertensión pulmonar Autor/Año Puente a la tromboendarterectomía pulmonar Si bien existe experiencia con la asistencia mecánica en pacientes con HPTEC y disfunción VD en el posoperatorio como se describió anteriormente, existen pocos datos para comprender la utilidad de la asistencia mecánica como puente a la cirugía. Mydin y colaboradores50 describieron el caso de una mujer de 27 años de edad con HPTEC que anteriormente había rechazado el tratamiento con TEP, pero luego presentó insuficiencia VD evidente. Se inició ECMO VA para lograr la estabilidad hemodinámica y se realizó la TEP quirúrgica 5 días después. Sin embargo, la imposibilidad de desconectarla del bypass cardiopulmonar dio lugar a que se reiniciara la ECMO VA hasta el día 4 del posoperatorio, cuando se estabilizó hemodinámicamente. No obstante, la hipoxia persistente requirió un cambio en la ECMO VA, que se realizó utilizando un catéter dual de un solo lumen. En este caso, se informó recuperación clínica y la paciente sobrevivió hasta el alta hospitalaria, aunque no se informaron datos de seguimiento a largo plazo. En este momento no hay experiencia suficiente para determinar si ésta sería una opción viable en pacientes como 29 n (% HP) Modalidad % puente Sobrevida a Sobrevida a 30 días,% 1 año, % Strueber et al, 200954 4 (100) PA-LA 100 100 Olsson et al, 201055 5 (100) ECMO VA 80 100 ECMO VA 82 100 92 100 83 50 95 80 Hammainen et al, 201164 De Perrot et al, 201132 16 (18) 6 (100) ECMO VA/PA-LA 75 Fuehner et al, 201256 26 (27) ECMO VA 77 Lang et al, 201265 34 (11) ECMO VA 89 60 Shafii et al, 201266 19 (15) ECMO VA 74 75 Hoopes et al, 31 (16) 201357 ECMO VA/PA-LA Toyoda et al, 24 (4) 201358 ECMO VA 77 96 93 96 74 ECMO VA, oxigenación mediante membrana extracorpórea veno-arterial; HP, hipertensión pulmonar y PA-LA, arteria pulmonar a auricular izquierda. Actualizada de Granton et al63. 30 Circulation Marzo 2016 pacientes con síntomas funcionales persistentes clase III o IV de la New York Heart Association (limitación severa del ejercicio) con el tratamiento médico máximo (incluido reemplazo parenteral de prostaciclina), insuficiencia VD (definida como presión auricular derecha > 15 mm Hg o índice cardíaco < 2 L•min–1•m–2) o poca distancia recorrida en la prueba de caminata de 6 minutos (< 350 m).52 Si bien los pacientes con HAPi generalmente son jóvenes y están entre los que experimentan la máxima mediana de sobrevida postrasplante pulmonar supeditada a la sobrevida a 1 año,53 cuando cumplen con los criterios clínicos para ingresar a la lista o mayor descompensación, los programas tienen sólo una ventana de oportunidad estrecha para el trasplante. Asimismo, este período debe tomar en cuenta la inclusión en la lista y la espera del paciente hasta la aparición de un donante adecuado. La implementación clínica del ECLS PA-LA como puente al trasplante pulmonar en pacientes con HAPi comenzó en 2005.31,32,54 El Hospital Universitario de Regensburg informó que una mujer de 38 años de edad con HAPi desarrolló insuficiencia cardíaca derecha aguda después de una colecistectomía en la cual se usó ECMO VA central como medida para salvar la vida. Frente al deterioro clínico progresivo, se obtuvo la aprobación para usar un dispositivo de asistencia pulmonar (Novalung) PA-LA y, tras 62 días de dependencia del dispositivo, finalmente pudo practicarse con éxito un doble trasplante pulmonar en la paciente. A continuación hubo una experiencia combinada con ECMO en la HAPi como puente al tratamiento de los Programas de trasplante pulmonar de Toronto y Hannover, que incluyó 4 pacientes en total.54 Los pacientes esperaron en promedio 17 días (8–30 días) con ECLS PA-LA hasta recibir un doble trasplante pulmonar (n = 3) o un trasplante cardiopulmonar (n = 1) con resultados iniciales prometedores en cuanto a mortalidad (de 30 días). El éxito de los pacientes de esta serie proporcionó pruebas adicionales que respaldan el uso del ECLS PA-LA como puente al trasplante en pacientes con HAPi y demostró la posibilidad de un intercambio de circuitos una vez que se observa disminución del flujo y depósito de fibrina en la membrana. Posteriormente, el foco se centró en el concepto de ECLS con el paciente despierto en el mismo escenario clínico,55 y se informaron los resultados clínicos de 26 pacientes (n = 7 con HAPi) tratados con ECMO VA periférica colocada con anestesia local.56 Cabe destacar que el 73% de los pacientes permanecieron extubados hasta el trasplante o la muerte con el ECLS, con una tasa de sobrevida del 62% a los 6 meses. El papel beneficioso del ECLS como puente al trasplante en pacientes con HAPi también se puso de relieve en un estudio unicéntrico que demostró una disminución de la mortalidad en la lista de espera del 22% al 0% en pacientes adecuadamente seleccionados.32 Asimismo, el trasplante en estos pacientes en los que se usó ECLS como puente y su mayor perfil de riesgo quirúrgico asociado no comprometieron los resultados clínicos, como se observa por la disminución del 16,5% al 9,5% en la mortalidad 30 días postrasplante. Más recientemente, 2 amplias series confirmaron el beneficio potencial del ECLS en los resultados después del trasplante pulmonar. De 31 pacientes que requirieron puente al trasplante con ECLS en 2 centros académicos, 13 pacientes presentaron insuficiencia VD y recibieron ya sea ECMO VA o ECLS PALA.57 En los 18 pacientes restantes se realizó predominantemente puente con ECMO VV por hipoxia secundaria a su enfermedad pulmonar parenquimatosa terminal subyacente. La tasa de sobrevida a 1 año para la serie fue del 93%. En esta serie, los autores recomendaron un abordaje interesante para reducir secuencialmente la ECMO VA y cambiar a asistencia mecánica con Novalung arteriovenoso periférico, ECMO VV o Novalung PA-LA. En un segundo estudio de tamaño similar,58 31 pacientes que recibieron asistencia inicial con ECLS como puente al trasplante. De los 24 pacientes trasplantados con éxito, 15 requirieron ECMO VV por insuficiencia respiratoria y en 9 se usó ECMO VA como puente por insuficiencia VD. Este informe hizo alusión a la elevada incidencia de disfunción del trasplante primario en los pacientes en los que se utilizó puente, ya que el 54% de la cohorte requirió ECLS postrasplante por esta indicación. A pesar de la elevada incidencia de disfunción del trasplante primario, la tasa de sobrevida a 1 año fue del 74%. Otra estrategia interesante, que permite la ECMO ambulatoria, es el uso de un solo catéter de doble lumen en pacientes con un gran defecto del tabique interauricular. En esta circunstancia, el chorro del flujo de salida se dirige hacia el defecto, lo que crea un shunt de derecha a izquierda oxigenado al mismo tiempo que descarga el VD a través de los orificios de entrada de la canulación bicava. Esta modalidad de asistencia se evaluó en ovejas y demostró ser exitosa en la práctica clínica.29,51,59,60 Con menor frecuencia, la ECMO VA también puede usarse para la recuperación de pacientes con disfunción VD después del trasplante pulmonar. De hecho, existen algunos programas que usan sistemáticamente la ECMO VA periférica para asistencia cardiopulmonar intraoperatoria y la mantienen de manera electiva en el período posoperatorio inicial.61,62 La experiencia internacional con el ECLS como puente al trasplante en pacientes con HP se resume en la Tabla 4.63 Experiencia clínica con la EP aguda Puente a la recuperación en la EP En el caso de una EP masiva, el ECLS puede usarse en 2 escenarios diferentes: (1) puente a la recuperación en pacientes que reciben heparina o tratamiento trombolítico y (2) puente a la embolectomía en pacientes que no son candidatos aptos para cirugía inmediata debido a una intolerancia percibida a la inducción de la anestesia o, por ejemplo, inestabilidad hemodinámica grave. Dado que la insuficiencia VD asociada con la EP masiva se produce como consecuencia del aumento agudo de la poscarga del VD,7 el uso de ECMO VA para asistencia cardiopulmonar transitoria mientras se recupera la permeabilidad vascular ya sea con tratamientos farmacológicos o quirúrgicos puede ser razonable. Malekan y colegas informaron recientemente el uso de asistencia mecánica en esta situación clínica.67 En un total de 29 pacientes con EP masiva o submasiva, 4 recibieron asistencia con ECMO VA periférica y tratamiento con heparina. Cabe destacar que los 4 pacientes fueron extubados dentro Machuca y de Perrot Asistencia mecánica para pacientes con hipertensión pulmonar primaria de las 24 horas durante la ECMO y 3 fueron desconectados después de una media de 5.3 días. El paciente restante tuvo un diagnóstico de liposarcoma embólico y fue sometido a embolectomía quirúrgica. Todos los pacientes sobrevivieron hasta el alta hospitalaria. Hasta la fecha, la experiencia más amplia con ECLS para la EP fue publicada por el grupo de la Universidad de Michigan.68 Durante un período de 13 años, 21 pacientes recibieron ECLS (19 ECMO VA, 2 ECMO VV) para el tratamiento de EP masiva. Notablemente, en 10 pacientes se realizó canulación periférica mientras recibían reanimación cardiopulmonar. La sobrevida global en esta serie fue del 62%, con una duración promedio de la ECMO de 4.7 días. A pesar de los resultados positivos de sobrevida, hubo una elevada incidencia de eventos neurológicos (incidencia del 24% de hemorragia/infarto intracerebral) que probablemente refleje las circunstancias clínicas muy desfavorables en las cuales se inicio el ECLS en estos pacientes. Kawahito et al69 informaron sobre 7 pacientes que presentaron EP masiva y recibieron asistencia con ECMO VA. Cabe destacar que hubo 5 en quienes la ECMO se inició durante la reanimación cardiopulmonar y los 7 pacientes recibieron tratamiento trombolítico durante la ECMO. Si bien 4 pacientes mejoraron con la trombólisis, 3 continuaron dependiendo del circuito, y se tomó la decisión de realizar la embolectomía quirúrgica. La sobrevida global en esta serie fue del 57%. Además de estas series, se informaron varios casos individuales que describen el uso de ECMO VA como puente a la recuperación en pacientes con EP masiva/submasiva no provocada o posoperatoria.52–57 Si bien la mayoría de los resultados se informaron como favorables, estos informes pueden no reflejar con exactitud la tasa de éxito real y la tasa de complicaciones asociadas con la implementación de ECLS para esta indicación. El aspecto fundamental de la ECMO VA como puente a la recuperación en la EP masiva aguda con compromiso hemodinámico está relacionado con la selección de los pacientes y el momento en que se inicia. Puente a la embolectomía Si bien se limita a series de casos, también existe experiencia anterior con el uso de ECMO VA como puente a la embolectomía pulmonar en la EP aguda. En uno de los primeros informes, Ohteki et al70 describieron el uso con éxito de ECMO VA en 3 pacientes (2 sometidos a reanimación cardiopulmonar y 1 con bradicardia). La institución de ECLS demandó ≈15 minutos en cada caso, y los pacientes fueron trasladados al quirófano para la embolectomía quirúrgica después de 111 minutos en promedio. Todos los pacientes sobrevivieron hasta el alta hospitalaria y tuvieron estudios de ventilación/perfusión normales a los 3 meses. Una ventaja de iniciar la ECMO VA tempranamente en los pacientes sometidos a reanimación cardiopulmonar donde existe un alto índice de sospecha de EP masiva es que se puede estabilizar a los pacientes para realizar otros estudios diagnósticos, como una ecocardiografía transtorácica/transesofágica o incluso una angiografía pulmonar.71 Otros estudios han enfatizado la disponibilidad del ECLS como asistencia valiosa para enfermos críticos con EP masiva que requieren 31 el traslado a un centro de derivación con experiencia en embolectomía quirúrgica.72–74 Estos informes comparten la población relativamente joven y una recuperación neurológica/ cardiorrespiratoria completa. Dispositivos de asistencia ventricular derecha en la HP Actualmente, el uso de un dispositivo de asistencia VD no se considera un tratamiento apropiado en casos de HP primaria grave no resuelta, porque esta asistencia mecánica no trata el mecanismo fisiopatológico principal de la insuficiencia VD, es decir la sobrecarga de presión.75 No obstante, estos dispositivos pueden considerarse como tratamiento de rescate en casos de insuficiencia VD atribuible a cardiotomía previa, trasplante cardíaco e implante de dispositivo de asistencia VI. Resumen La disfunción VD secundaria a HP primaria es una enfermedad con elevada morbilidad. A pesar de los avances médicos recientes en el tratamiento de estos pacientes, la progresión de la enfermedad a insuficiencia VD resistente al tratamiento médico continúa siendo frecuente. En estos casos, la consideración de estrategias de asistencia mecánica puede salvar vidas y deberá discutirse con un equipo multidisciplinario, que incluya intensivista, especialista en enfermedades vasculares pulmonares y cirujano cardiotorácico. Siempre que sea posible, deberán discutirse de antemano los resultados esperados y los objetivos del tratamiento con el paciente y la familia, con particular énfasis en evitar la introducción de la asistencia mecánica cuando probablemente sea inútil. El avance en la tecnología de asistencia mecánica, la mayor disponibilidad de opciones de asistencia y la mejor biocompatibilidad han incrementado su uso y, creemos, mejorado la posibilidad de uso a largo plazo de estos dispositivos en la práctica clínica. Se han descripto resultados favorables con el uso de ECLS en la insuficiencia VD secundaria a HAPi, HPTEC y EP aguda. Específicamente, cada vez más literatura respalda el uso de dispositivos de asistencia ambulatorios en el período peritrasplante pulmonar y vinculan esta estrategia con el retorno de la respiración espontánea (es decir, recuperación clínica) y la rehabilitación mientras se esperan pulmones de donantes adecuados. Fuentes de financiación El Dr. Machuca recibió una beca de investigaciones de la American Society of Transplantation. Declaraciones El Dr. de Perrot recibió honorarios como orador de Bayer Inc. El Dr. Machuca no informa conflictos. Referencias 1. D’Alonzo GE, Barst RJ, Ayres SM, Bergofsky EH, Brundage BH, Detre KM, Fishman AP, Goldring RM, Groves BM, Kernis JT. Survival in patients with primary pulmonary hypertension. Results from a national prospective registry. Ann Intern Med. 1991;115:343–349. 32 Circulation Marzo 2016 2.McLaughlin VV, McGoon MD. Pulmonary arterial hypertension. Circulation. 2006;114:1417–1431. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA. 104.503540. 3. Campo A, Mathai SC, Le Pavec J, Zaiman AL, Hummers LK, Boyce D, Housten T, Lechtzin N, Chami H, Girgis RE, Hassoun PM. Outcomes of hospitalisation for right heart failure in pulmonary arterial hypertension. Eur Respir J. 2011;38:359–367. doi: 10.1183/09031936.00148310. 4. Huynh TN, Weigt SS, Sugar CA, Shapiro S, Kleerup EC. Prognostic factors and outcomes of patients with pulmonary hypertension admitted to the intensive care unit. J Crit Care. 2012;27:739.e7–739.13. doi: 10.1016/j. jcrc.2012.08.006. 5. Sztrymf B, Souza R, Bertoletti L, Jaïs X, Sitbon O, Price LC, Simonneau G, Humbert M. Prognostic factors of acute heart failure in patients with pulmonary arterial hypertension. Eur Respir J. 2010;35:1286–1293. doi:10.1183/09031936.00070209. 6. Haddad F, Peterson T, Fuh E, Kudelko KT, de Jesus Perez V, Skhiri M, Vagelos R, Schnittger I, Denault AY, Rosenthal DN, Doyle RL, Zamanian RT. Characteristics and outcome after hospitalization for acute right heart failure in patients with pulmonary arterial hypertension. Circ Heart Fail. 2011;4:692–699. doi: 10.1161/CIRCHEARTFAILURE.110.949933. 7. Haddad F, Doyle R, Murphy DJ, Hunt SA. Right ventricular function in cardiovascular disease, part II: pathophysiology, clinical importance, and management of right ventricular failure. Circulation. 2008;117:1717–1731. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.107.653584. 8. Mesquita SM, Castro CR, Ikari NM, Oliveira SA, Lopes AA. Likelihood of left main coronary artery compression based on pulmonary trunk diameter in patients with pulmonary hypertension. Am J Med. 2004;116:369–374. doi: 10.1016/j.amjmed.2003.11.015. 9. Hung J. The pathogenesis of functional tricuspid regurgitation. Semin Thorac Cardiovasc Surg. 2010;22:76–78. doi: 10.1053/j.semtcvs.2010.05.004. 10.Marcus JT, Gan CT, Zwanenburg JJ, Boonstra A, Allaart CP, Götte MJ, Vonk-Noordegraaf A. Interventricular mechanical asynchrony in pulmonary arterial hypertension: left-to-right delay in peak shortening is related to right ventricular overload and left ventricular underfilling. J Am Coll Cardiol. 2008;51:750–757. doi: 10.1016/j.jacc.2007.10.041. 11.Schulman LL, Leibowitz DW, Anandarangam T, DiTullio MR, McGregor CC, Smith CR, Homma S. Variability of right ventricular functional recovery after lung transplantation. Transplantation. 1996;62:622–625. 12.Kasimir MT, Seebacher G, Jaksch P, Winkler G, Schmid K, Marta GM, Simon P, Klepetko W. Reverse cardiac remodelling in patients with primary pulmonary hypertension after isolated lung transplantation. Eur J Cardiothorac Surg. 2004;26:776–781. doi: 10.1016/j.ejcts.2004.05.057. 13.de Perrot M, Granton JT, McRae K, Pierre AF, Singer LG, Waddell TK, Keshavjee S. Outcome of patients with pulmonary arterial hypertension referred for lung transplantation: a 14-year single-center experience. J Thorac Cardiovasc Surg. 2012;143:910–918. doi: 10.1016/j.jtcvs.2011.08.055. 14.Blanchard DG, Malouf PJ, Gurudevan SV, Auger WR, Madani MM, Thistlethwaite P, Waltman TJ, Daniels LB, Raisinghani AB, DeMaria AN. Utility of right ventricular Tei index in the noninvasive evaluation of chronic thromboembolic pulmonary hypertension before and after pulmonary thromboendarterectomy. JACC Cardiovasc Imaging. 2009;2:143–149. doi: 10.1016/j.jcmg.2008.10.012. 15.Ogihara Y, Yamada N, Dohi K, Matsuda A, Tsuji A, Ota S, Ishikura K, Nakamura M, Ito M. Utility of right ventricular Tei-index for assessing disease severity and determining response to treatment in patients with pulmonary arterial hypertension. J Cardiol. 2014;63:149–153. doi:10.1016/j. jjcc.2013.07.002. 16.Park JH, Park YS, Park SJ, Lee JH, Choi SW, Jeong JO, Seong IW. Midventricular peak systolic strain and Tei index of the right ventricle correlated with decreased right ventricular systolic function in patients with acute pulmonary thromboembolism. Int J Cardiol. 2008;125:319–324. doi: 10.1016/j.ijcard.2007.02.030. 17.Hardegree EL, Sachdev A, Fenstad ER, Villarraga HR, Frantz RP, McGoon MD, Oh JK, Ammash NM, Connolly HM, Eidem BW, Pellikka PA, Kane GC. Impaired left ventricular mechanics in pulmonary arterial hypertension: identification of a cohort at high risk. Circ Heart Fail. 2013;6:748– 755. doi: 10.1161/CIRCHEARTFAILURE.112.000098. 18.Manders E, Bogaard HJ, Handoko ML, van de Veerdonk MC, Keogh A, Westerhof N, Stienen GJ, Dos Remedios CG, Humbert M, Dorfmüller P, Fadel E, Guignabert C, van der Velden J, Vonk-Noordegraaf A, de Man FS, Ottenheijm CA. Contractile dysfunction of left ventricular cardiomyocytes in patients with pulmonary arterial hypertension. J Am Coll Cardiol. 2014;64:28–37. doi: 10.1016/j.jacc.2014.04.031. 19.Tudorache I, Sommer W, Kühn C, Wiesner O, Hadem J, Fühner T, Ius F, Avsar M, Schwerk N, Böthig D, Gottlieb J, Welte T, Bara C, Haverich A, Hoeper MM, Warnecke G. Lung transplantation for severe pulmonary hypertension–awake extracorporeal membrane oxygenation for postoperative left ventricular remodelling. Transplantation. 2015;99:451–458. doi: 10.1097/TP.0000000000000348. 20.Vincent JL, Moreno R, Takala J, Willatts S, De Mendonça A, Bruining H, Reinhart CK, Suter PM, Thijs LG. The SOFA (Sepsis-related Organ Failure Assessment) score to describe organ dysfunction/failure. On behalf of the Working Group on Sepsis-Related Problems of the European Society of Intensive Care Medicine. Intensive Care Med. 1996;22:707–710. 21.Le Gall JR, Lemeshow S, Saulnier F. A new Simplified Acute Physiology Score (SAPS II) based on a European/North American multicenter study. JAMA. 1993;270:2957–2963. 22.Cypel M, Keshavjee S. Extracorporeal life support as a bridge to lung transplantation. Clin Chest Med. 2011;32:245–251. doi: 10.1016/j. ccm.2011.02.005. 23.Del Sorbo L, Cypel M, Fan E. Extracorporeal life support for adults with severe acute respiratory failure. Lancet Respir Med. 2014;2:154–164. doi: 10.1016/S2213-2600(13)70197-8. 24.Tsuneyoshi H, Rao V. The role of extracorporeal membrane oxygenation (ECMO) therapy in acute heart failure. Int Anesthesiol Clin. 2012;50:114– 122. doi: 10.1097/AIA.0b013e3182603ed5. 25.Slaughter MS, Pagani FD, Rogers JG, Miller LW, Sun B, Russell SD, Starling RC, Chen L, Boyle AJ, Chillcott S, Adamson RM, Blood MS, Camacho MT, Idrissi KA, Petty M, Sobieski M, Wright S, Myers TJ, Farrar DJ; HeartMate II Clinical Investigators. Clinical management of continuousflow left ventricular assist devices in advanced heart failure. J Heart Lung Transplant. 2010;29(4 Suppl):S1–39. doi: 10.1016/j.healun.2010.01.011. 26.Bermudez CA, Rocha RV, Sappington PL, Toyoda Y, Murray HN, Boujoukos AJ. Initial experience with single cannulation for venovenous extracorporeal oxygenation in adults. Ann Thorac Surg. 2010;90:991–995. doi: 10.1016/j.athoracsur.2010.06.017. 27.Javidfar J, Brodie D, Wang D, Ibrahimiye AN, Yang J, Zwischenberger JB, Sonett J, Bacchetta M. Use of bicaval dual-lumen catheter for adult venovenous extracorporeal membrane oxygenation. Ann Thorac Surg. 2011;91:1763–1768; discussion 1769. doi: 10.1016/j.athoracsur.2011.03.002. 28.Wang D, Zhou X, Liu X, Sidor B, Lynch J, Zwischenberger JB. WangZwische double lumen cannula-toward a percutaneous and ambulatory paracorporeal artificial lung. ASAIO J. 2008;54:606–611. doi: 10.1097/ MAT.0b013e31818c69ab. 29.Srivastava MC, Ramani GV, Garcia JP, Griffith BP, Uber PA, Park MH. Veno-venous extracorporeal membrane oxygenation bridging to pharmacotherapy in pulmonary arterial hypertensive crisis. J Heart Lung Transplant. 2010;29:811–813. doi: 10.1016/j.healun.2010.02.005. 30.Khoshbin E, Roberts N, Harvey C, Machin D, Killer H, Peek GJ, Sosnowski AW, Firmin RK. Poly-methyl pentene oxygenators have improved gas exchange capability and reduced transfusion requirements in adult extracorporeal membrane oxygenation. ASAIO J. 2005;51:281–287. 31.Schmid C, Philipp A, Hilker M, Arlt M, Trabold B, Pfeiffer M, Schmid FX. Bridge to lung transplantation through a pulmonary artery to left atrial oxygenator circuit. Ann Thorac Surg. 2008;85:1202–1205. doi: 10.1016/j. athoracsur.2007.12.032. 32.de Perrot M, Granton JT, McRae K, Cypel M, Pierre A, Waddell TK, Yasufuku K, Hutcheon M, Chaparro C, Singer L, Keshavjee S. Impact of extracorporeal life support on outcome in patients with idiopathic pulmonary arterial hypertension awaiting lung transplantation. J Heart Lung Transplant. 2011;30:997–1002. doi: 10.1016/j.healun.2011.03.002. 33.Cheng R, Hachamovitch R, Kittleson M, Patel J, Arabia F, Moriguchi J, Esmailian F, Azarbal B. Complications of extracorporeal membrane oxygenation for treatment of cardiogenic shock and cardiac arrest: a meta-analysis of 1,866 adult patients. Ann Thorac Surg. 2014;97:610–616. doi:10.1016/j. athoracsur.2013.09.008. 34.Rastan AJ, Dege A, Mohr M, Doll N, Falk V, Walther T, Mohr FW. Early and late outcomes of 517 consecutive adult patients treated with extracorporeal membrane oxygenation for refractory postcardiotomy cardiogenic shock. J Thorac Cardiovasc Surg. 2010;139:302–11, 311.e1. doi: 10.1016/j.jtcvs.2009.10.043. 35.Javidfar J, Brodie D, Costa J, Miller J, Jurrado J, LaVelle M, Newmark A, Takayama H, Sonett JR, Bacchetta M. Subclavian artery cannulation for venoarterial extracorporeal membrane oxygenation. ASAIO J. 2012;58:494–498. doi: 10.1097/MAT.0b013e318268ea15. Machuca y de Perrot Asistencia mecánica para pacientes con hipertensión pulmonar primaria 36.Dartevelle P, Fadel E, Chapelier A, Macchiarini P, Cerrina J, Parquin F, Simonneau F, Simonneau G. Angioscopic video-assisted pulmonary endarterectomy for post-embolic pulmonary hypertension. Eur J Cardiothorac Surg. 1999;16:38–43. 37.Hartz RS, Byrne JG, Levitsky S, Park J, Rich S. Predictors of mortality in pulmonary thromboendarterectomy. Ann Thorac Surg. 1996;62:1255– 1259; discussion 1259. doi: 10.1016/0003-4975(96)00460-2. 38.Madani MM, Auger WR, Pretorius V, Sakakibara N, Kerr KM, Kim NH, Fedullo PF, Jamieson SW. Pulmonary endarterectomy: recent changes in a single institution’s experience of more than 2,700 patients. Ann Thorac Surg. 2012;94:97–103; discussion 103. doi: 10.1016/j.athoracsur.2012.04.004. 39.Mayer E, Jenkins D, Lindner J, D’Armini A, Kloek J, Meyns B, Ilkjaer LB, Klepetko W, Delcroix M, Lang I, Pepke-Zaba J, Simonneau G, Dartevelle P. Surgical management and outcome of patients with chronic thromboembolic pulmonary hypertension: results from an international prospective registry. J Thorac Cardiovasc Surg. 2011;141:702–710. doi:10.1016/j. jtcvs.2010.11.024. 40.Berman M, Tsui S, Vuylsteke A, Snell A, Colah S, Latimer R, Hall R, Arrowsmith JE, Kneeshaw J, Klein AA, Jenkins DP. Successful extracorporeal membrane oxygenation support after pulmonary thromboendarterectomy. Ann Thorac Surg. 2008;86:1261–1267. doi: 10.1016/j.athoracsur.2008.06.037. 41.Ogino H, Ando M, Matsuda H, Minatoya K, Sasaki H, Nakanishi N, Kyotani S, Imanaka H, Kitamura S. Japanese single-center experience of surgery for chronic thromboembolic pulmonary hypertension. Ann Thorac Surg. 2006;82:630–636. doi: 10.1016/j.athoracsur.2006.03.121. 42.Jenkins DP, Madani M, Mayer E, Kerr K, Kim N, Klepetko W, Morsolini M, Dartevelle P. Surgical treatment of chronic thromboembolic pulmonary hypertension. Eur Respir J. 2013;41:735–742. doi:10.1183/09031936.00058112. 43.Thistlethwaite PA, Madani MM, Kemp AD, Hartley M, Auger WR, Jamieson SW. Venovenous extracorporeal life support after pulmonary endarterectomy: indications, techniques, and outcomes. Ann Thorac Surg. 2006;82:2139–2145. doi: 10.1016/j.athoracsur.2006.07.020. 44.Cavarocchi NC, Pitcher HT, Yang Q, Karbowski P, Miessau J, Hastings HM, Hirose H. Weaning of extracorporeal membrane oxygenation using continuous hemodynamic transesophageal echocardiography. J Thorac Cardiovasc Surg. 2013;146:1474–1479. doi: 10.1016/j.jtcvs.2013.06.055. 45.Cheung AW, White CW, Davis MK, Freed DH. Short-term mechanical circulatory support for recovery from acute right ventricular failure: clinical outcomes. J Heart Lung Transplant. 2014;33:794–799. doi: 10.1016/j. healun.2014.02.028. 46.Steinhorn DM. Termination of extracorporeal membrane oxygenation for cardiac support. Artif Organs. 1999;23:1026–1030. 47.Platts DG, Sedgwick JF, Burstow DJ, Mullany DV, Fraser JF. The role of echocardiography in the management of patients supported by extracorporeal membrane oxygenation. J Am Soc Echocardiogr. 2012;25:131–141. doi: 10.1016/j.echo.2011.11.009. 48.Simon MA. Assessment and treatment of right ventricular failure. Nat Rev Cardiol. 2013;10:204–218. doi: 10.1038/nrcardio.2013.12. 49.Hartwig MG, Appel JZ 3rd, Cantu E 3rd, Simsir S, Lin SS, Hsieh CC, Walczak R, Palmer SM, Davis RD Jr. Improved results treating lung allograft failure with venovenous extracorporeal membrane oxygenation. Ann Thorac Surg. 2005;80:1872–1879; discussion 1879. doi: 10.1016/j. athoracsur.2005.04.063. 50.Mydin M, Berman M, Klein A, Tsui S, Dunning J, Valchanov K, Vuylsteke A, Jenkins DP. Extracorporeal membrane oxygenation as a bridge to pulmonary endarterectomy. Ann Thorac Surg. 2011;92:e101–e103. doi: 10.1016/j.athoracsur.2011.05.035. 51.Rosenzweig EB, Brodie D, Abrams DC, Agerstrand CL, Bacchetta M. Extracorporeal membrane oxygenation as a novel bridging strategy for acute right heart failure in group 1 pulmonary arterial hypertension. ASAIO J. 2014;60:129–133. doi: 10.1097/MAT.0000000000000021. 52.Weill D, Benden C, Corris PA, Dark JH, Davis RD, Keshavjee S, Lederer DJ, Mulligan MJ, Patterson GA, Singer LG, Snell GI, Verleden GM, Zamora MR, Glanville AR. A consensus document for the selection of lung transplant candidates: 2014–an update from the Pulmonary Transplantation Council of the International Society for Heart and Lung Transplantation. J Heart Lung Transplant. 2015;34:1–15. doi: 10.1016/j.healun.2014.06.014. 53.Yusen RD, Christie JD, Edwards LB, Kucheryavaya AY, Benden C, Dipchand AI, Dobbels F, Kirk R, Lund LH, Rahmel AO, Stehlik J; International Society for Heart and Lung Transplantation. The Registry of the International Society for Heart and Lung Transplantation: Thirtieth Adult 33 Lung and Heart-Lung Transplant Report–2013; focus theme: age. J Heart Lung Transplant. 2013;32:965–978. doi: 10.1016/j.healun.2013.08.007. 54.Strueber M, Hoeper MM, Fischer S, Cypel M, Warnecke G, Gottlieb J, Pierre A, Welte T, Haverich A, Simon AR, Keshavjee S. Bridge to thoracic organ transplantation in patients with pulmonary arterial hypertension using a pumpless lung assist device. Am J Transplant. 2009;9:853–857. doi: 10.1111/j.1600-6143.2009.02549.x. 55.Olsson KM, Simon A, Strueber M, Hadem J, Wiesner O, Gottlieb J, Fuehner T, Fischer S, Warnecke G, Kühn C, Haverich A, Welte T, Hoeper MM. Extracorporeal membrane oxygenation in nonintubated patients as bridge to lung transplantation. Am J Transplant. 2010;10:2173–2178. doi: 10.1111/j.1600-6143.2010.03192.x. 56.Fuehner T, Kuehn C, Hadem J, Wiesner O, Gottlieb J, Tudorache I, Olsson KM, Greer M, Sommer W, Welte T, Haverich A, Hoeper MM, Warnecke G. Extracorporeal membrane oxygenation in awake patients as bridge to lung transplantation. Am J Respir Crit Care Med. 2012;185:763–768. doi:10.1164/rccm.201109-1599OC. 57.Hoopes CW, Kukreja J, Golden J, Davenport DL, Diaz-Guzman E, Zwischenberger JB. Extracorporeal membrane oxygenation as a bridge to pulmonary transplantation. J Thorac Cardiovasc Surg. 2013;145:862–7; discussion 867. doi: 10.1016/j.jtcvs.2012.12.022. 58.Toyoda Y, Bhama JK, Shigemura N, Zaldonis D, Pilewski J, Crespo M, Bermudez C. Efficacy of extracorporeal membrane oxygenation as a bridge to lung transplantation. J Thorac Cardiovasc Surg. 2013;145:1065–1070; discussion 1070. doi: 10.1016/j.jtcvs.2012.12.067. 59.Camboni D, Akay B, Pohlmann JR, Koch KL, Haft JW, Bartlett RH, Cook KE. Veno-venous extracorporeal membrane oxygenation with interatrial shunting: a novel approach to lung transplantation for patients in right ventricular failure. J Thorac Cardiovasc Surg. 2011;141:537–42, 542.e1. doi: 10.1016/j.jtcvs.2010.08.092. 60.Javidfar J, Brodie D, Sonett J, Bacchetta M. Venovenous extracorporeal membrane oxygenation using a single cannula in patients with pulmonary hypertension and atrial septal defects. J Thorac Cardiovasc Surg. 2012;143:982–984. doi: 10.1016/j.jtcvs.2011.10.061. 61.Ius F, Kuehn C, Tudorache I, Sommer W, Avsar M, Boethig D, Fuehner T, Gottlieb J, Hoeper M, Haverich A, Warnecke G. Lung transplantation on cardiopulmonary support: venoarterial extracorporeal membrane oxygenation outperformed cardiopulmonary bypass. J Thorac Cardiovasc Surg. 2012;144:1510–1516. doi: 10.1016/j.jtcvs.2012.07.095. 62.Pereszlenyi A, Lang G, Steltzer H, Hetz H, Kocher A, Neuhauser P, Wisser W, Klepetko W. Bilateral lung transplantation with intra- and postoperatively prolonged ECMO support in patients with pulmonary hypertension. Eur J Cardiothorac Surg. 2002;21:858–863. 63.Granton J, Mercier O, De Perrot M. Management of severe pulmonary arterial hypertension. Semin Respir Crit Care Med. 2013;34:700–713. doi: 10.1055/s-0033-1356460. 64.Hämmäinen P, Schersten H, Lemström K, Riise GC, Kukkonen S, Swärd K, Sipponen J, Silverborn M, Dellgren G. Usefulness of extracorporeal membrane oxygenation as a bridge to lung transplantation: a descriptive study. J Heart Lung Transplant. 2011;30:103-107. doi: 10.1016/j. healun.2010.08.017. 65.Lang G, Taghavi S, Aigner C, Rényi-Vámos F, Jaksch P, Augustin V, Nagayama K, Ghanim B, Kepetko W. Primary lung transplantation after bridge with extracorporeal membrane oxygenation: a plea for a shift in our paradigms for indications. Transplantation. 2012;93:729-736. doi: 10.1097/TP.0b013e318246f8e1. 66.Shafii AE, Mason DP, Brown CR, Vakil N, Johnston DR, McCurry KR, Pettersson GB, Murthy SC. Growing experience with extracorporeal membrane oxygenation as a bridge to lung transplantation. ASAIO J. 2012;58:526-529. doi: 10.1097/MAT.0b013e31826417d8. 67.Malekan R, Saunders PC, Yu CJ, Brown KA, Gass AL, Spielvogel D, Lansman SL. Peripheral extracorporeal membrane oxygenation: comprehensive therapy for high-risk massive pulmonary embolism. Ann Thorac Surg. 2012;94:104–108. doi: 10.1016/j.athoracsur.2012.03.052. 68.Maggio P, Hemmila M, Haft J, Bartlett R. Extracorporeal life support for massive pulmonary embolism. J Trauma. 2007;62:570–576. doi: 10.1097/ TA.0b013e318031cd0c. 69.Kawahito K, Murata S, Adachi H, Ino T, Fuse K. Resuscitation and circulatory support using extracorporeal membrane oxygenation for fulminant pulmonary embolism. Artif Organs. 2000;24:427–430. 70.Ohteki H, Norita H, Sakai M, Narita Y. Emergency pulmonary embolectomy with percutaneous cardiopulmonary bypass. Ann Thorac Surg. 1997;63:1584–1586. 34 Circulation Marzo 2016 71.Hsieh PC, Wang SS, Ko WJ, Han YY, Chu SH. Successful resuscitation of acute massive pulmonary embolism with extracorporeal membrane oxygenation and open embolectomy. Ann Thorac Surg. 2001;72:266–267. 72.Arlt M, Philipp A, Iesalnieks I, Kobuch R, Graf BM. Successful use of a new hand-held ECMO system in cardiopulmonary failure and bleeding shock after thrombolysis in massive post-partal pulmonary embolism. Perfusion. 2009;24:49–50. doi: 10.1177/0267659109106295. 73.Deehring R, Kiss AB, Garrett A, Hillier AG. Extracorporeal membrane oxygenation as a bridge to surgical embolectomy in acute fulminant pulmonary embolism. Am J Emerg Med. 2006;24:879–880. doi: 10.1016/j. ajem.2006.03.009. 74.Hori D, Tanaka M, Kohinata T, Kimura C, Naito K, Yamaguchi A, Adachi H. Successful usage of extracorporeal membrane oxygenation as a bridge therapy for acute pulmonary embolism between hospitals. Gen Thorac Cardiovasc Surg. 2010;58:283–286. doi: 10.1007/s11748-009-0540-z. 75.Berman M, Tsui S, Vuylsteke A, Klein A, Jenkins DP. Life-threatening right ventricular failure in pulmonary hypertension: RVAD or ECMO? J Heart Lung Transplant. 2008;27:1188–1189. doi: 10.1016/j.healun.2008.07.017. PALABRAS CLAVE: embolismo ■ circulación extracorpórea ■ hipertensión pulmonar ■ trasplante ■ disfunción ventricular derecha