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Salud y medio ambiente
Residuos de
establecimientos
de Salud (RES)
Escribe
Ricardo Durlach
18
L
os establecimientos de salud,
generan naturalmente, grandes cantidades de deshechos
durante el ejercicio de sus funciones administrativas, asistenciales,
docentes y de investigación.
Por lo tanto el espectro de los residuos hospitalarios es amplio y va desde
aquellos que pueden ser homologados a
los residuos domiciliarios hasta algunos
con características muy particulares
que requieren un tratamiento especial.
Ejemplo de estos últimos serían los RES
provenientes de un laboratorio de microbiología o de material radioactivo
utilizado con fines diagnósticos. En el
medio una enorme cantidad de material es utilizado en los procesos de la
atención sanitaria al que se le atribuye
peligrosidad, aunque desconocida, por
el solo hecho de haber entrado en contacto con los fluidos corporales de un
paciente. La cámara que agrupa a los
recolectores de residuos patogénicos
pretende aplicar la definición en su sentido más amplio y los generadores que
deben pagar por kilo producido, pretenden que se aplique un criterio más
racional y científico.
La definición de la OMS dice que los
residuos de establecimientos de salud
(RES) son los residuos sólidos y líquidos que surgen del cuidado de la salud
de seres humanos y de animales. Una
definición tan amplia requiere especificaciones basadas en evidencias científicas. Sin ellas se generan zonas grises
que son utilizadas para incrementar
innecesariamente costos al sistema de
salud.
La regulación sobre estos desperdicios se aplica a todos los establecimientos que practiquen atención de la salud
humana o animal, con fines de prevención, diagnóstico y tratamiento de las
enfermedades: hospitales, sanatorios,
clínicas, centros médicos, salas de atención primaria, veterinarias, laboratorios
de investigación, farmacéuticos y de
análisis clínicos.
En qué situación un residuo es capaz
de causar enfermedad? ¿Cuántos casos
se conocen de enfermos que adquirieron una enfermedad por manipular residuos hospitalarios?
Son preguntas básicas. Pero si no conocemos estos hechos, ¿Cómo vamos a
valorar el riesgo y establecer las medidas preventivas?
La regulación sobre estos
desperdicios se aplica a
todos los establecimientos
que practiquen atención de
la salud humana o animal,
con fines de prevención,
diagnóstico y tratamiento de
las enfermedades.
Es notable que, tanto en el texto de
la Ley Nacional N° 24051, como en los
artículos de opinión publicados sobre
el tema, se haga referencia a
“residuos peligrosos potenciales” si no se posee un instrumento para medir el daño
producido.
La ausencia de definiciones aplicables, de instrumentos para medir
el daño y de evidencias epidemiológicas
son motivos para cuestionar la ley que
los regula y la necesidad de destinar
recursos y personal a tareas que realmente sirvan para mejorar el sistema de
salud.
Esta discusión pierde la razón cuando
se entra en el campo de los residuos infecciosos, porque no existe una definición aplicable.
La más sencilla es considerar como
tal a aquel material que por sí mis-
19
Factores estéticos, éticos y en
ocasiones de bioseguridad,
hacen que existan residuos,
que deban estar regulados,
a los fines de su segregación
desde su generación hasta su
disposición final.
mo es capaz de causar una enfermedad
infecciosa, sin embargo esta nunca ocurrirá si no están presentes los eslabones
de la cadena de transmisión: la presencia de un microorganismo patógeno, un
inóculo suficiente, un huésped susceptible y una puerta de entrada.
Riesgo es la medida de una probabilidad estadística de un suceso o evento
futuro. Es una condición cuantificable y
se mide en función del número de casos ocurridos en la población expuesta.
Cuando la probabilidad es conocida
se puede utilizar el enfoque de riesgo
con fines preventivos. Pese a ello, nos
encontramos frente a la falta de evidencias científicas que muestre la ocurrencia de casos. Si no hay casos ¿cómo
podemos reunir elementos para estudiar el riesgo y las medidas preventivas
que pretendemos?
Sin embargo, existe una peligrosidad percibida por parte del público
general que debe asumirse, en algunos
casos como un tema ético y en otros
casos por motivos estéticos. A modo
de ejemplo digo que si de una sala de
cirugía se eliminan campos quirúrgicos
manchados de sangre, y sabemos que
el riesgo no difiere al de las toallas femeninas que diariamente la población
elimina desde sus domicilios, sabemos
que por razones estéticas no irán junto
a los residuos generales sino entre los
especiales.
Por la tanto tenemos la primera conclusión: factores estéticos, éticos y en
ocasiones de bioseguridad, hacen que
existan residuos, que deban estar regulados, a los fines de su segregación desde su generación hasta su disposición
final. En esta categoría deben entrar
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las piezas anatómicas, los residuos del
laboratorio de microbiología, los restos
de sangre líquida, los fluidos corporales, los animales de experimentación y
todo el material corto-punzante, utilizado o no.
El gerenciamiento de los residuos
por parte del establecimiento de salud
comprende una etapa, interna y otra
externa.
La administración interna tiene las
siguientes etapas: tratamiento previo,
minimización, generación, clasificación,
segregación, acondicionamiento, recolección, y transporte interno hasta el
almacenamiento final. En el servicio de
salud se pueden clasificar los residuos
en no médicos aquellos provenientes
de áreas administrativas y sectores que
no están en contacto con pacientes y
médicos.
Los residuos comunes cuya eliminación no demanda exigencias especiales
pueden ser clasificados para su reciclado como se hace con los domiciliarios.
Un grupo de residuos compuesto por
piezas anatómicas, partes del cuerpo,
despojos de órganos tienen como destino la incineración. Corresponde incluir
en este grupo las bolsas de sangre y hemoderivados.
La manipulación y descarte de elementos punzocortantes tiene que estar bien
organizada y es básica la presencia de
descartadores en todos los ambientes
hospitalarios con atención médica. Se le
agrega la capacitación para su uso. Debe
siempre manipularse empleando guantes. Son los bisturíes, agujas, lancetas y
otros elementos que pudieran infringir
una lesión y con ella una puerta de entrada de un patógeno presente en la piel o
en el material contaminado. Los descartadores son contenedores de paredes
rígidas que impidan la perforación y sean
irrompibles.
Los citostáticos requieren tratamiento
especial. No es necesaria la eliminación
por separado de todos los materiales
que son utilizados en la preparación y
aplicación de los citostáticos. Solamente
los envases con restos de sustancias nocivas deben ser recogidos por separado
y eliminados por incineración a temperaturas especialmente elevadas (por lo
menos a 800°C). El material utilizado en
la atención sanitaria como guías de suero, sachets de suero, tubuladuras, sondas
vesicales, gomas de drenaje, jeringas, hisopos, vendajes, campos, etc., de acuerdo
al riesgo que le pueda infringir a la comunidad, pueden ser eliminados con los
residuos domiciliarios, incluidos aquellos
que están impregnados de sangre o de
fluidos corporales.
RESIDUOS QUE REQUIEREN TRATAMIENTO ESPECIAL
Los residuos infecciosos son un grupo compuesto por material orgánico y
material descartable proveniente de
habitaciones con pacientes colonizados o infectados con un patógeno que
requiere aislamiento.
Son residuos que exigen que la segregación y eliminación se hagan en
bolsa roja desde la habitación. Corres-
ponde a no más del 1 a 3% de los RES.
Incluye los RES provenientes de la
atención de pacientes infectados por
microorganismos de la categoría 3 y 4
de la clasificación de la OMS contenida
en la Norma IRAM 80059.
Los residuos químicos, radiactivos,
fármacos vencidos, etc. requieren una
eliminación especial en bolsa diferenciada para evitar la contaminación del
medio ambiente.
La preparación de los citostáticos debería ser centralizada, preferentemente
en la farmacia hospitalaria y en una cabina con flujo laminar. Al considerar la
eliminación de citostáticos se debe tener
presente que más del 90% de los citostáticos alcanzan al medio ambiente con la
orina y materia fecal del paciente.
En los residuos químicos provenientes de laboratorios clínico químicos y de
anatomía patológica, (aguas residuales
de dispositivos automáticos para análisis) debería examinarse el contenido en
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busca de sustancias nocivas y separar
aquellos que puedan descargarse sin
problemas en la red de residuos cloacales
o si, por el contrario, es efectivamente
imprescindible llevar a cabo una eliminación de basura especial.
ANTECEDENTES NACIONALES Y LEGISLACIÓN VIGENTE
Las leyes vigentes que regulan la segregación, almacenamiento, transporte
y destino de los residuos de los establecimientos de salud son:
La Ley Nacional de Residuos Peligrosos
N° 24.051 del año 1992, en el artículo 2
define a los residuos peligrosos como
todo residuo que pueda causar daño, directa o indirectamente, a seres vivos o
contaminar el suelo, el agua, la atmósfera
o el ambiente en general”. Se extrae de la
lectura de esta definición, por demás amplia, que es imposible medir el grado de
contaminación que produce un residuo.
En el Anexo II en la lista de características peligrosas, N° de código 116.2 se
define a las sustancias infecciosas como
contenedoras de microorganismos viables o sus toxinas, agentes conocidos o
supuestos de enfermedades en los animales o en el hombre.
El artículo 19 dice, a los efectos de la
presente ley se consideran residuos patológicos los siguientes:
a) Residuos provenientes de cultivos
de laboratorio.
b) Restos de sangre y sus derivados.
c) Residuos orgánicos provenientes
de quirófano.
d) Restos de animales producto de la
investigación médica.
e) Algodones, gasas, vendas usadas,
ampollas, jeringas, objetos cortantes
o punzantes, materiales descartables,
elementos impregnados con sangre u
otras sustancias putrescibles que no se
esterilizan.
f) Agentes quimioterápicos.
El programa VIGI-A (Programa de
Vigilancia de la Salud y Control de Enfermedades) del Ministerio de Salud,
22
Los residuos infecciosos son
un grupo compuesto por
material orgánico y material
descartable proveniente de
habitaciones con pacientes
colonizados o infectados con
un patógeno que requiere
aislamiento.
publicó en el año 2001 las “Guías para
la Prevención y Control de las Infecciones Nosocomiales. En el capítulo 6
“Recomendaciones para el Manejo de
Residuos Hospitalarios” se resume y actualiza con absoluta claridad aspectos
históricos y científicos más relevantes
relacionados con el tema.
Dice: “para que un residuo sea considerado patogénico se deben tener en
cuenta los siguientes requisitos básicos
que participan en la cadena de infección:
a) Presencia de un agente infeccioso
en el residuo.
b) Concentración suficiente del agente infeccioso como para que el residuo
tenga capacidad infectiva.
c) Un huésped susceptible.
d) Presencia de una puerta de entrada para el acceso del germen al huésped.
En esta recomendación, el Ministerio
de Salud define con mucha precisión el
listado de residuos que deben recibir
tratamiento especial. Este documento
evidencia un cambio significativo respecto de lo legislado en nuestro país
con relación al tema.
En la Ciudad Autónoma de la Ciudad
de Buenos Aires rige la Ley 154 del año
1999. El decreto N° 706 de la Ciudad
Autónoma de Buenos Aires (CABA)
dice:
Artículo 1° - Modifícase el artículo 2°
del Anexo I del Decreto N° 1.886-GCABA/01, el que quedará redactado de la
siguiente manera:
"Art. 2° - Se consideran residuos patogénicos a los:
1 -Residuos provenientes de zonas
de aislamiento: todo residuo que haya
estado en contacto con pacientes en
aislamiento por padecer enfermedades
transmisibles provocadas por microorganismos pertenecientes a los grupos
de nivel de riesgo 3 y 4 de acuerdo con
la clasificación de la Organización Mundial de la Salud contenida en la norma
IRAM 80059.
2 -Cultivos de agentes infecciosos y
cultivos celulares: residuos de cultivos
generados en los laboratorios. Incluye
cultivos de agentes infecciosos provenientes de los pacientes, reservas
mantenidas para investigación y residuos provenientes de la fabricación de
productos que deben tratarse como
patogénicos y que no sean pasibles de
recuperación.
3 -Sangre y hemoderivados: son residuos provenientes de bancos de sangre,
laboratorios de análisis clínicos y químicos, laboratorios medicinales, centros
de salud, centros de diálisis e industrias
farmacéuticas contenidos en reservorios que aseguren la viabilidad de los microorganismos.
4 -Elementos cortantes y punzantes
usados: agujas, trócares, material de vidrio roto o a desechar, hojas de bisturies,
lancetas y todo otro material que posea
capacidad corto punzante.
5 -Residuos orgánicos: tejidos y órganos removidos por cirugías y biopsias.
No incluye los miembros que deben ser
inhumados o cremados.
6 -Material de uso clínico y de laboratorio descartable usado que haya estado en contacto con la sangre u otros
fluidos corporales que puedan contener
microorganismos pertenecientes a los
grupos de nivel de riesgo 3 y 4 de acuerdo con la clasificación de la Organización
Mundial de la Salud contenida en la norma IRAM 80059.
7 -Residuos de unidades de diálisis: todos aquellos residuos, incluyendo tubos
y filtros, que hubieran estado en contacto con la sangre y fluidos de los pacientes sometidos a diálisis que puedan contener microorganismos pertenecientes
a los grupos de nivel de riesgo 3 y 4 de
acuerdo con la clasificación de la Organización Mundial de la Salud contenida en
la norma IRAM 80059.
8 -Cadáveres de animales de laboratorio y sus partes: se considerarán
patogénicos los elementos absorben-
tes y adsorbentes de su habitáculo que
provengan de animales de laboratorio
inoculados con agentes infecciosos pertenecientes a los grupos de nivel de riesgo 3 y 4 de acuerdo con la clasificación
de la Organización Mundial de la Salud
contenida en la norma IRAM 80059.
En la Provincia de Buenos Aires rige
la Ley 11347 de Residuos Patogénicos
del año 1992. Los divide en 3 tipos. Los
de tipo A son los asimilables a los domiciliarios, los tipo B son los que la ley
considera peligrosos y les cabe la condición de regulables y los de tipo C son los
radioactivos.
EL TRATAMIENTO SEGÚN SU ESTADO
Residuos líquidos: Los residuos líquidos
(sangre, heces, vómitos, orina, secreciones y otros líquidos corporales) pueden
desecharse por el inodoro, chatero o
equipo sanitario similar. Esto es posible
cuando los efluentes son vertidos a la
red sanitaria. Si el establecimiento no
cuenta con conexión a la red sanitaria
deben ser tratados previamente.
Debe usarse guantes para la manipulación. El uso de guantes no evita la
posterior higiene de manos.
No existen evidencias
epidemiológicas, de ninguna
naturaleza, que vinculen a los
residuos sanitarios con
infecciones en la comunidad.
mente y depositarla en un sitio destinado exclusivamente a tal fin.
APROVECHAMIENTO DE LOS RESIDUOS Y RECICLADO
Los hospitales son grandes productores de material reciclable y compuestos orgánicos para alimento pecuario y
compost.
Los RES teóricamente tienen dos
aspectos, una política de compra de insumos que evite el ingreso al establecimiento de material desechable o no
degradable (Ej aluminio). Otra política
de segregación dentro de la institución
según el destino que se le dé a cada uno
de los residuos generados de acuerdo a
sus características.
Residuos sólidos infecciosos: Deben
colocarse en bolsas de polietileno de 60
a 120 micrones (si son de menor micronaje se debe emplear doble bolsa) identificadas adecuadamente en bolsa roja.
Las bolsas deben estar en contenedores
resistentes de fácil lavado y con tapa. El
contenedor debe ubicarse en un lugar
próximo a donde se genera el residuo.
Luego de completarse la bolsa (hasta ¾
partes de su capacidad) cerrarla firme-
25
En Argentina el Hospital Italiano de
Buenos Aires es un ejemplo, tiene establecido un sistema de segregación de residuos con el clásico criterio de ecología
urbana. El Hospital Garraham fue más
allá e incorporó a la misión institucional
la contribución al cuidado del medio ambiente.
ASPECTOS CENTRALES
No existen evidencias epidemiológicas,
de ninguna naturaleza, que vinculen a los
residuos sanitarios con infecciones en la
comunidad.
Se reconoce internacionalmente que
del 80 al 85% del residuo hospitalario
es homologable al residuo domiciliario.
WA Rutala se refiere a residuo infeccioso
como médico regulado en virtud a la posibilidad de transmitir enfermedades. Los
factores necesarios para la transmisión
de la enfermedad serían la presencia de
un patógeno, la dosis inoculada, su virulencia, la susceptibilidad del huésped y
la puerta de entrada. Por lo tanto, para
que un residuo pueda ser considerado
causante de enfermedad infecciosa debe
contener patógenos con suficiente virulencia y en una cantidad tal que la exposición del mismo frente a un huésped
susceptible pueda causar infección.
Al decir de William A Rutala, “Si los
controles regulatorios se basaran en datos epidemiológicos, microbiológicos, y
ambientales, sólo dos tipos de residuos
de origen médico requerirían manejo y
tratamiento especial: elementos punzocortantes y aquellos provenientes del
laboratorio de microbiología.
Franz Dashner del Instituto de Medicina Ambiental y Ecología Hospitalaria
de la Universidad de Freiburg (Alemania)
dice: “La mera presencia de sangre, secreciones corporales, o sólo la sospecha de
patógenos, no debería usarse para transformar los residuos comunes en infecciosos”. Los residuos domiciliarios contienen
cantidades muy superiores de sangre y
microorganismos potencialmente patógenos para el ser humano comparados
26
con los residuos hospitalarios. Aun así, su
disposición final habitual no se asocia con
infecciones en la comunidad.
Franz Daschner demostró que los residuos domiciliarios contienen más sangre
y de 10 a 100.000 veces más microorganismos potencialmente patógenos que
los residuos hospitalarios” (...).“las aproximadamente 40000 mujeres menstruantes en la ciudad de Freiburg, contaminan
el sistema cloacal con 96000 litros de
sangre por año. Casi 2 litros de sangre
por año se deberían extraer a cada uno
de los pacientes del Hospital Universitario, para empatar la contaminación de
sangre que surge de la comunidad”
Los elementos no punzocortantes,
gasas, apósitos, algodones, pañales,
vendas, tubuladuras, jeringas, hisopos
con secreciones o con sangre, catéteres urinarios, envases de alimentación
parenteral, tubos de anestesia, guantes
usados, envases de sueros, campos quirúrgicos, gorros, barbijos, yesos, etc. por
el solo hecho de haber sido utilizados,
provenientes de un paciente internado
en un hospital, de cualquier área, no requieren ser eliminados como residuos
infecciosos y pueden ser asimilables a los
residuos domiciliarios. (9) Esta conducta
es tan inocua y carente de riesgo para la
comunidad como la eliminación (no objetada por ninguna autoridad sanitaria en
el mundo) de las toallas higiénicas femeninas con sangre en los residuos domiciliarios. La concentración de enfermas y
portadoras asintomáticas (infectantes)
de HIV, hepatitis B y C, entre otros agentes infecciosos es mayor en la comunidad
que en el hospital.
El rechazo a la disposición como re-
siduos domiciliarios comunes de los
elementos hospitalarios considerados
especiales incluyendo los elementos
contaminados con sangre y otros fluidos
corporales, se fundamenta en prejuicios
ancestrales y eventualmente en razones
estéticas y emocionales atendibles, pero
se contradice abiertamente con la experiencia científica mundial.
En el marco legal internacional, en
España, de acuerdo al documento elaborado por un grupo de expertos de la
Sociedad Española de Enfermedades
Infecciosas y Microbiología Clínica pertenecientes a diferentes instituciones
españolas, en lo que respecta a los residuos infecciosos líquidos se sugiere: “La
sangre, líquidos orgánicos, secreciones,
etc. pueden eliminarse directamente
por el desagüe, con agua abundante.....”
Asimismo afirma “no existen evidencias
epidemiológicas que asocian las infecciones en la comunidad con los residuos
hospitalarios, de la misma manera que
no se ha demostrado que los deshechos
de los hospitales tengan más capacidad
infecciosa que los residuos urbanos generales”.
En Galicia, el País Vasco y en Madrid la
legislación exige tratamiento como residuo sanitario especial a volúmenes de
sangre superiores a 100 ml. Volúmenes
inferiores a los 100 ml de sangre y hemoderivados y otros líquidos biológicos
pueden ser arrojados a la red de saneamiento general.
En Finlandia antes de considerar como
infeccioso a un residuo toman en cuenta:
a) Cuán común es el microorganismo
en el medio ambiente,
b) Cómo son excretados los microorganismos y cuáles su ruta de infección,
27
c) Cómo se multiplican y cuales son
sus vías de contagio,
d) Las condiciones climáticas de la región,
e) Qué microorganismos sobreviven
en las condiciones ambientales dadas,
f) Cuán severa es la enfermedad que
pudieran provocar,
g) Cuál es la evidencia epidemiológica
en la región.
Después de esas consideraciones han
listado los microorganismos presentes
en los residuos que incineran. Entre
otros: Yersinia pestis, Bacillus anthracis,
virus de las fiebres hemorrágicas ya que
son todos importados. Residuos contaminados con bacterias del ambiente
como Pseudomonas sp. Enterobacterias,
Klebsiella sp. etc. no requieren tratamiento especial.
En USA, las normas de los Centros de
Enfermedades Comunicables y Prevenibles (CDC) dicen textualmente “que los
residuos hospitalarios para los cuales
parece prudente manejarse con precauciones especiales son: residuos de laboratorio de microbiología, residuos de anatomía patológica, y sangre o productos de la
sangre” (se refiere a bolsas de sangre de
transfusiones). La Environmental Protection Agency (EPA) de los EEUU, sostiene
que la definición de residuo infeccioso ha
sido debatida por años, y aún no existe
una definición universalmente aceptada
del mismo.
Agrega que el residuo capaz de producir una enfermedad infecciosa debería
contener patógenos en cantidad suficiente y suficientemente virulentos de
tal manera que la exposición al residuo
por un huésped susceptible pudiera provocar una enfermedad infecciosa. Posteriormente la EPA aclara específicamente
cuáles residuos hospitalarios parece prudente manejarlos como infecciosos (la
lista es prácticamente la misma que la del
CDC). También, y al igual que el CDC, excluye explícitamente de la lista de material infeccioso, por ejemplo, a los residuos
de cirugía y autopsias, como: residuos
contaminados de casos sucios o sépticos,
residuos generados en la atención de casos limpios pero en contacto con tejidos,
sangre, líquidos corporales, secreciones
y excreciones. Cita como ejemplos de lo
22
28
último a los guantes quirúrgicos, apósitos
contaminados, tubos de lavados y de drenaje, etc.
Las leyes que regulan los residuos
sanitarios obligan a las instituciones a
eliminar en bolsa roja una cantidad de
residuos que están muy lejos de ser peligrosos y pagar por ello. A modo de ejercicio podemos decir que en el Hospital Ficticia los pacientes hospitalizados generan
un promedio de 2 kilos de RES por día.
Si inferimos que cada uno de los pa-
cientes que ocupa una de las 4000 cama
de nuestro país tiene el mismo promedio,
el número de kilos diarios es 8000, al año
serán 3 millones de kilos. Multiplique el
precio que usted paga por kilo que le retiran y tendrá una cifra aproximada de
dinero que se descarta inútilmente.
Si fueran 10 pesos el kilo se destinaron
30 millones de pesos a una medida para
prevenir una enfermedad que desconocemos porque no se ha publicado ningún
caso en la literatura médica internacional.
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