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DATOS DEL PRESTADOR ARMADA ARGENTINA Dirección de Salud y Acción Social de la Armada REGIONAL CODIGO COMPROBANTE N° NUMERO DELEGACION DATOS DEL AFILIADO CODIGO PRESTADOR ASIGNADO POR MANDATARIA NUMERO DE AFILIADO NOMBRE DEL ESTABLECIMIENTO APELLIDO Y NOMBRE DEL AFILIADO DOMICILIO C.P. CONSULTAS ENMÉDICA CONSULTORIOS EN DOMICILIO ODONTOLOGÍA CONSULTA EN DOMICILIO PRÁCTICAS CONSULTA/PRÁCTICA ORDEN PARA: ALTA COMPLEJIDAD PRACTICAS AMBULATORIAS (MARCAR LO QUE CORRESPONDA) PARA LLENAR POR EL PROFESIONAL CODIGO O.M.S. MODULO/N.N. DIAGNOSTICO PRESUNTIVO (MOTIVO DE CONSULTA - PRACTICA) CODIGO N.N O MODULO PRACTICAS Nº COSTO UNITARIO CANTI DAD LETRA TOTAL EN PESOS 1 2 3 4 5 6 7 COSTO TOTAL PROFESIONAL CONFORMIDAD AFILIADO / FAMILIAR O ACOMPAÑANTE APELLIDO Y NOMBRE TIPO DOC. IDENTIDAD MATRICULA NUMERO LUGAR Y CÓDIGO POSTAL DÍA Día FECHA MES Mes Año 1/LE AUTORIDAD DIBA AUTORIZANTE INSTRUCCIONES: INSTRUCCIONES: Bono por / Práctica. Elca. afiliado puede sus datos UUn n Bono por consulta consulta / Prácti El afi li a dollenar puede ll enar sus da tos p personales.No ersonales . corresponde abonar plus ni coseguro. N o cor r es pond e a bo na r plu s ni c os e gur o. Po r a te nc ión e n c o ns u lt or i o o Por cilio atención en consultorio colocar diagnóstico y datosdedelprácticas d omi colocar diagnósticoo ydomicilio datos del profesional. La orden profesional. Laá orden deberá recetario médicas deb er s er de i ndiprácticas ca da e nmédicas r ec e ta ri o pa rtser i cuindicada l a r ( queendeb er á s er particular deberá agregada al bono paralafacturar) quien efectúe a gr eg a da al(que bono para ser facturar) o quien efectúe prácticao deberá asentarlaen elpráctica bono correspo nd i e n t e en , un p r á ccorrespondiente, ti c a por c ad a una r e ngl ó n . Si por s u pcada era las deberá asentar el abono práctica s irenglón. e te p r á cSi t i csupera a s d e b elas rá siete e l afiliado entregar otro el bono. prácticas deberá afiliado entregar otro bono. E xija la credencial del paciente y su documentación. Exija la credencial del paciente y su documentación. Haga sus anotaciones con claridad. A toda práctica Nomenc lada, y no Nomenc l adaanotaciones el pr es tador debe ráA toda i ndi car NUMNomenclada, ER O DE CODIG Haga sus con claridad. práctica y no O que c orr esponda por nomenclador. prácticas NODE Nomencladas Nomenclada el prestador deberá Las indicar NUMERO CODIGO quedeben ser autorizadas previa me nte por la DI BA. T odo bono que n o est é c omp le to y corresponda por nomenclador. leg ib le será moti vo de dé b i t o. RECIBI CONFORME FIRMA DEL AFILIADO/FAMILIAR O ACOMPAÑANTE Firma Todo bono que no esté completo y legible será motivo de débito. 3/DNI NUMERO SELLO DEL ESTABLECIMIENTO SI CORRESPONDE Sello del Profesional 2/LC TIPO MATRICULA NUMERO Firma y Sello Día Fecha Mes Año
