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TRATAMIENTO DEL CÁNCER DE PRÓSTATA, CON
BRAQUITERAPIA DE ALTA TASA
Dr. Alvaro Martínez*
Dr. Felipe Torres Silva**
RESUMEN
El tratamiento para cáncer de próstata en estados
iniciales ha sido controversial. La braquiterapia de
alta tasa de dosis se ha utilizado como modalidad
única en estados tempranos o como refuerzo para
estados avanzados. Se describe la técnica y sus
ventajas sobre otras modalidades terapéuticas.
ABSTRAT
The prostate cancer treatment in early stages is
controversial. The high dose rate brachytherapy has
been used Like monoterapy or boost with external
beam radiotherapy in advanced disease. This paper
describe the technique and the advantages over other
modalities.
El desarrollo de la técnica con implantes de
braquiterapia colocados por medio de ultrasonografìa
usando nuevos y sofisticados equipos de planeación
de tratamiento para realizar los cálculos dosimétricos,
ha permitido minimizar la morbilidad de esta técnica
estimulado el interés por esta modalidad de tratamiento en pacientes con cáncer de próstata en estadio
temprano; puede usarse como técnica única en los
pacientes con pronóstico desfavorable o en
combinación con la radioterapia externa.(4)
HISTORIA
El manejo del cáncer de próstata clínicamente
localizado es controversial ya que se puede utilizar
una amplia variedad de tratamientos, entre ellos el
manejo expectante, la prostatectomía radical,
irradiación externa, braquiterapia, crioterapia o
terapia hormonal.(3-4)
La braquiterapia de próstata tuvo su origen en
París después del descubrimiento del radium por los
esposos Curie. En 1899, Pasteau y Degrais, clínicos
del Laboratorio de Biología de Rádium en París,
insertaron una cápsula de rádium dentro de un catéter
uretral aplicado a un paciente con cáncer de próstata.(5)
Posteriormente, en 1917 Barring describió una
técnica en la cual introducía transperinealmente
agujas dentro de la glándula prostática, las cuales
fueron guiadas digitalmente al interior del recto.
Documenta en 1917, en algunos casos, la desaparición de la masa tumoral palpable. A pesar del
entusiasmo inicial reporta en 1950, en su libro, los
resultados de esta técnica intersticial como pobres,
con grandes efectos sobre el sistema urinario, incluso
mayores que los descritos en la prostatectomía
radical. En 1950, Flock describe la inyección
intersticial de oro coloidal dentro de la glándula
prostática reportando en su experiencia bajos niveles
de morbilidad; sin embargo, esta técnica no fue
introducida ampliamente.(6)
*Jefe Servicio
De Radioterapia,
William
Beaumont
Hospital Detroit
Michigan,
EE. UU.
En el cáncer de próstata la braquiterapia ha sido
empleada como terapia única o como tratamiento
combinado con radioterapia externa para refuerzo.
Los implantes de braquiterapia pueden ser temporales
o permanentes.(4)
Whitmore describió la técnica de implantes
permanentes retropúbicos en el Memorial Hospital
de Nueva York. Esta técnica consiste en una
exploración retropúbica mediante disección de los
nódulos pélvicos y movilización de la próstata. Una
**Radioterapeuta
Oncólogo,
Instituto Nacional
de Cancerología
Bogotá,
Colombia
Palabras claves: Neoplasia de próstata,
braquiterapia
INTRODUCCIÓN
El cáncer de próstata es el tumor maligno más
frecuente en los hombres en EE. UU; durante el año
2000, ocupó el cuarto lugar de presentación en el
Instituto Nacional de Cancerología.(1-2)
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REVISTA COLOMBIANA DE CANCEROLOGÍA
vez realizada la disección de los ganglios linfáticos
se mide la próstata y se calcula el número de agujas
requeridas para suministrar una dosis que cubra el
volumen glandular. Esta técnica presenta desventajas
en la distribución homogénea de la radiación, debido
a la colocación errática de las agujas. (7)
El pobre control local proporcionado por la
técnica retropúbica con yodo 125, el desarrollo de la
prostatectomía radical con preservación de los
nervios, el uso de aceleradores lineales y de la TAC
con planeación computarizada produjeron una
pérdida de interés en la braquiterapia prostática en
los primeros años de la década del 80; sin embargo,
en los últimos años de esta década la introducción
de nuevas tecnologías como los implantes guiados
por ultrasonografia transrectal o por TAC vía
transperineal y los isótopos de vida media corta como
el paladium 103 permitieron el resurgimiento del
interés en la braquiterapia de la próstata. (8)
BRAQUITERAPIA
DE ALTA TASA DE
DOSIS EN PRÓSTATA
Bajo la hipótesis de que un incremento en el
control local del cáncer de próstata puede impactar
el comportamiento bioquímico y la sobrevida libre
de enfermedad y global se han estimulado varias
estrategias para aumentar este en la última década,
las cuales se pueden dividir en cuatro: (9)
1. Ablación hormonal antes, durante y posterior al
tratamiento con radioterapia.
2. Refuerzo a la radioterapia externa con terapia de
partículas, que puede hacerse con protones o
neutrones.
3. Implantes permanentes de baja tasa de dosis como
refuerzo a la radioterapia externa.
4. Radioterapia conformacional de dosis escalonada.
(teleterapia conformacional tridimensional o
braquiterapia de alta tasa de dosis conformacional
tridimensional)
A pesar del aumento en el número de tratamientos
para cáncer de próstata con radioterapia conformacional tridimensional, se han encontrado errores técnicos en la localización , movimiento de los órganos
internos y cambios prostáticos durante el tratamiento
lo cual limita la eficacia de este método.(10)
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Como resultado de las fallas potenciales en la
radioterapia conformacional tridimensional, se
estimularon los estudios de tratamiento de cáncer de
próstata con braquiterapia.
Las ventajas de la braquiterapia conformacional
de alta tasa de dosis son: (9,11,16,17,)
1. El paciente se puede tratar ambulatoriamente.
2. El tratamiento se puede realizar bajo anestesia
peridural o raquídea, sin los riesgos que acompañan a la anestesia general en una cirugía abdominal.
3. Las agujas se colocan guiadas por ultrasonografia
endorrectal.
4. La dosis puede ser optimizada con una planeación
computarizada tridimensional, para dar un máximo cubrimiento al volumen a tratar y minimizar
las dosis recibidas en los tejidos normales.
5. Esta técnica ofrece una reducción en el tiempo
de tratamiento debido a la eliminación del riesgo
de exposición a radiación para el personal médico
y paramédicos que labora en la unidad de
braquiterapia.
En 1991, en el William Beaumont Hospital se
desarrolló un programa interactivo de optimización
de dosis en tiempo real. (11,12,13,14,15,16,17,18) Este programa
permite:
1. Seleccionar la localización ideal de la aguja.
2. Visualizar directamente las curvas de Isodosis y
el contorno de la próstata en tiempo real.
3. Determinar la dosis actual de los múltiples niveles
de la próstata y las dosis correspondientes a la
pared rectal y de la uretra.
4. Detectar y compensar el movimiento de la
próstata durante el procedimiento.
5. Análisis intraoperatorio del volumen y de las dosis
administradas sobre la próstata.
6. Análisis intraoperatorio de la calidad del implante.
Al paciente que va a ser llevado a braquiterapia
de alta tasa de dosis se le debe hacer un ultrasonido
preimplante, colocar una sonda de Folley, llenar la
vejiga y situarlo en posición de litotomía para tener
la pelvis en flexión y ver la posición de la uretra y de
la pared rectal; durante el procedimiento se observa
además la base, el vértice ,el diámetro longitudinal,el
contorno y volumen prostático (debe ser menor de
60 cm(3). El diámetro longitudinal de la próstata no
debe exceder los 5,5 cm y no debe haber interferencia
con el arco púbico. (9,11,12,15)
Varios estudios se han realizado en cáncer de
próstata, combinando teleterapia y braquiterapia de
alta tasa de dosis. (17,19,20,21) Borghede y colaboradores
realizaron un estudio en 50 pacientes con estadios
entre T1b y T3b, todos con ganglios negativos,
edades entre 50 y 71 años (media de 63 años) y un
seguimiento promedio de 45 meses. No se utilizo
terapia hormonal hasta la recaída. Los procedimientos
se realizaron con un curso interrumpido de
radioterapia externa con fraccionamiento de 200 cGy
hasta 5.000 cGy y dos implantes de braquiterapia, el
primero a las 2,5 semanas y el segundo después de la
quinta semana de tratamiento. (19)
En el 84% de los pacientes se obtuvo control
bioquímico y en el 96% la biopsia fue negativa; no
hubo ninguna muerte por cáncer durante el
seguimiento. Dentro las complicaciones crónicas un
8% presento síntomas urinarios grado III sin estrechez
uretral secundaria. Doce pacientes presentaron
disfunción eréctil y 35% de los sujetos manifestaron
síntomas rectales. (19)
Kobacs y colaboradores realizaron un estudio en
174 pacientes con un seguimiento promedio de 60
meses; el estadio iba desde el T1b hasta T3. Los
pacientes recibieron tratamiento con radioterapia
externa (40 cGy) y braquiterapia (dos implantes, cada
uno de 15 Gy); la sobrevida global, a 5 años, fue de
83% y la libre de enfermedad del 88%. (22)
Mate y colaboradores realizaron en 1989 un
estudio en 105 pacientes con estadios entre T1b y
T3c (la mayoría fueron T1c2-T2b). Se dieron cuatro
fracciones de alta tasa de dosis en 40 horas, la dosis
por fraccionamiento fue de 12 y 16 Gy. La dosis para
radioterapia externa fue de 50 Gy; al finalizar el
seguimiento de 5 años, el 84% de los pacientes en
los cuales el PSA inicial era menor de 20 ng/ml
estaban libres de enfermedad. (21)
En el William Beaumont Hospital, Martínez y
colaboradores, trataron a 207 pacientes durante cinco
semanas con radioterapia externa 4.600 cGy sobre
toda la pelvis y braquiterapia de alta tasa de dosis
como refuerzo (fraccionamientos entre 550 y 1150
cGys). Los sujetos que ingresaron al protocolo eran
pacientes con estadío T2b-T3b y con PSA menor de
40 ng/ml; aquellos con resección transuretral podían
entrar al estudio después de 12 semanas de la
intervencion. Algunos pacientes con estadio T1C,
pero con Gleason igual o mayor de 7 y con PSA igual
o mayor de 10 ng/ml fueron considerados.
A todos se les practico ecografía prostática previa
para determinar el volumen y tamaño glandular que
no debían ser mayores a 60 cm3 y en longitud a 5,5
cm respectivamente. A todos los pacientes se les
realizaron niveles de PSA en cada visita de
seguimiento y la falla bioquímica fue definida, de
acuerdo con el panel de consenso de la American
Society for Therapeutic Radiology and Oncology
(ASTRO) como tres aumentos consecutivos del PSA
después de alcanzar el nadir. (18) El promedio de edad
de estos pacientes fue de 69 años y el tiempo medio
de seguimiento de 4,4 años. El control bioquímico
actuarial a 5 años fue del 74%, la sobrevida global
del 92%, la sobrevida causa específica del 98% y la
sobrevida libre de enfermedad del 68%.
El promedio de control bioquímico para los
pacientes a los cuales se les dio tratamiento con
braquiterapia con bajas dosis fue del 52%, y en
aquellos a los cuales se les administraron las dosis
más altas fue del 87% (P < 0.001). Se encontró un
aumento en la sobrevida causa específica a favor de
los pacientes a los cuales se les dio tratamiento con
braquiterapia con mayores dosis (P < 0.014). En un
análisis multivariado de los pacientes a los cuales se
les administraron menores dosis con un score Gleason
mayor y con un valor de nadir más alto, se encontró
asociación con una mayor falla bioquímica; las
complicaciones gastrointestinales y genitourinarias
RTOG (Radiation Therapy Oncology Group) grado
III fueron del 0,5% al 9%. El promedio de impotencia
después de los 5 años fue del 51%. (9)
Se puede comparar la teleterapia conformacional
tridimensional con la braquiterapia conformacional
tridimensional y observar las ventajas potenciales
de esta última. Sabemos que en la braquiterapia, al
momento de realizar el implante contamos con
imágenes en tiempo real de la curva de isodosis de
tratamiento, no hay movimientos del paciente, el
tiempo del tratamiento es de minutos, los
movimientos que presenta la próstata se pueden
corregir intraoperatoriamente y los los órganos
vecinos no interfieren durante el procedimiento;
además, la braquiterapia tiene la gran ventaja de que
el volumen tumoral de planeación (PTV) es
exactamente igual al volumen tumoral de tratamiento.
(10, 17, 23)
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Tabla 1. Radioterapia conformacional
- Diferencias entre teleterapia y
braquiterapia
TELETERAPIA
BRAQUITERAPIA
TIEMPO DE
PLANEACIÓN
2-3 HORAS
INMEDIATO
DIFICULTADES
EXTRÍNSECAS
MOVIMIENTOS
DEL PACIENTE
REPRODUCTIBILIDAD
NO
DIFICULTADES
INTRÍNSECAS
MOVIMIENTOS
DE LA PRÓSTATA
MOVIMIENTOS
ORGANOS VECINOS
NO
PUEDE VARIAR
IGUAL
MAYOR
MENOR
PTV
TIEMPO DE
TRATAMIENTO
Figura 1: Por medio de ultrasonido transrectal se demarca
el contorno de la próstata sobre el plano de referencia que
corresponde al volumen clínico, volumen tumoral de
planeación y a lo que será el volumen tumoral de tratamiento.
Torres F. Instituto Nacional de Cancerologìa. 2002
TÉCNICA
El procedimiento de braquiterapia de alta tasa de
dosis es realizado mediante anestesia espinal, con el
paciente en posición de litotomía y la pelvis
flexionada al máximo; el transductor es fijado por
medio de un equipo a la mesa de cirugía, para permitir
solamente el movimiento longitudinal. (9,11,13,14,16)
La base y el vértice de la próstata son identificados
en ese momento utilizando imágenes en sentido
transversal y en sentido longitudinal; el transductor
es posisionado lo más paralelo posible a la uretra
prostática. El diámetro longitudinal de la próstata
corresponde a la distancia desde la base hasta el
vértice, no se adiciona ningún margen. La glándula
prostática es escaneada cada 5 mm, 1 cm arriba de la
base y 1 cm abajo del vértice en sentido transversal,
solamente para propósitos de planeación intraoperatoria, no para tratamiento. La uretra se marca cada 5
mm en el plano transversal. El plano de referencia es
considerado en una imagen transversal, como la parte
más ancha de la próstata. Esta área es donde se marca
el contorno de la glandula sin adicionar márgenes,
por lo cual el volumen clínico (CTV) y el volumen
blanco de planeación (PTV) son iguales. Las
posiciones óptimas de las agujas dentro del plano de
referencia se determinadan intraoperatoriamente en
tiempo real con un programa de optimización
interactivo.
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REVISTA COLOMBIANA DE CANCEROLOGÍA
El software de planeación da al médico las
coordenadas de las agujas con referencia al templete
perineal, bajo la guía ecográfica, y siguiendo intraoperatoriamente el plan de tratamiento generado por
el programa de optimización, las agujas se van colocando paralelamente al transductor rectal a través del
templete montado y fijo del transductor.
Después de colocar todas las agujas se realiza una
cistoscopia para observar la mucosa vesical; después
de la cistoscopia se coloca material de contraste en
la vejiga y se realiza una fluroscopia mediante un
arco en C antes y después de conectar las agujas e
iniciar el tratamiento, para verificar y documentar la
posición de las mismas. Después de realizar la
cistoscopia, las agujas se pueden mover levemente,
por lo cual se debe verificar de nuevo su posición
mediante el ultrasonido transrectal antes del tratamiento y una vez confirmada la posición de estas se
inicia el tratamiento.
Intraoperatoriamente, todos los cálculos dosimétricos se realizan utilizando un software de optimización de tiempo real interactivo. El tratamiento se
realiza utilizando la optimización geométrica
estándar; en cada imagen transversal hecha bajo
ultrasonido, el 100% de la línea de isodosis va a
comprometer todo el contorno del volumen de la
próstata.
La dosis de la uretra se calcula individualmente
por imagen transversal cada 5 mm limitándola a un
rango menor o igual al 125% de la dosis del
tratamiento en cada plano transversal. La dosis del
recto es calculada en el plano de referencia y no debe
sobrepasar el 75% de la dosis total de tratamiento.
En la tabla siguiente se compara el control
bioquímico a 5 años para pacientes con cáncer de
próstata localmente avanzado, con varias formas de
tratamiento: radioterapia externa más braquiterapia
de alta tasa de dosis, braquiterapia de baja tasa de
dosis, radioterapia externa conformacional
tridimensional, radioterapia externa con neutrones,
radioterapia externa con hormonoterapia y
tratamiento quirúrgico (prostatectomía radical). (9)
Figura 2: Fotografía que muestra el implante
transperineal completo antes de recibir la dosis
prescrita.
Tabla 2. Comparación a 5 años de control bioquímico para pacientes con cáncer de
próstata localmente avanzado con varias formas de tratamiento.
ESTUDIO
Teleterapia + Braquiterapia
alta tasa de dosis
William Beaumont Hospital
Swedish Hospital
Götenborg University
Berlin University
Teleterapia + Semillas
Northwest Hospital
University Community
Dekalb Medical Center
Teleterapia conformacional 3D
Fox Chase,>76 Gy
Fox Chase >76 Gy
University Of Michigan,69Gy
Teleterapia + Neutrones
Wayne State University
Teleterapia + Hormonoterapia
EORTC
RTOG 8531
Prostatectomía radical
Northwestern University
Multiple institutions
University of Pennylvania
No. De
Pacientes
Promedio
PSA
Promedio
Gleason
TumorEstadio
Seguimiento
Control
(Años)
Bioquímico (%)
207
29
20
50
82
11.5
10 20
>20
4 20
14
7
6
6
WHO*
WHO*
T2c
T2a
T2a
T2b
T2
4.4
3.8
3.8
3.7
20
74
84
50
78
53**
54
73
536
4 10
12
8.4
56
7
WHO*
T2b
T2b
T2
9.9
20
3.3
80
79**
76
28
26
>380
10 20
>20
10 20
<6
<6
NR
T2
T2
NR
4.9
4.9
30
75
30
37
150
24
>8
T3
NR
41**
203
477
5 10
NR
WHO*
67
T3
T3
3.8
4.5
81
53
116
298
239
31
10 20
10 20
57
56
T2b
T3
T2c
70
2.2
3.2
46
16**
36**
*Organización mundial de la salud
** Menor de 5 años
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Actualmente, en el William Beaumont Hospital,
Martínez y colaboradores están realizando un estudio
prospectivo utilizando braquiterapia de alta tasa de
dosis conformacional como monoterapia para el
tratamiento de cáncer de próstata favorable. Se realiza
en pacientes con score Gleason igual o menor que 7,
con PSA igual o menor de 10 ng/ml y en estadio igual
o menor que T2a.
La técnica consiste en un implante transperineal
utilizando un ultrasonido transrectal. Se utiliza el
mismo sistema de planeación interactivo en tiempo
real con optimización geométrica, lo que permite
generar una dosimetría y modificarla intraoperatoriamente cuando se requiera. La prescripción va a cubrir
todo el volumen de la próstata en su más amplia
dimensión sin dar margen al volumen prostático. La
dosis total que reciben estos pacientes es de 3.800
cGy en cuatro fracciones de 950 cGy cada una dada
dos veces al día por dos días.
La dosis al recto no puede ser mayor de 75% y la
dosis dada a la uretra no debe ser mayor de 125%; la
toxicidad aguda, según los criterios del RTOG, ha
sido modesta.(23)
CONCLUSIONES
La braquiterapia de alta tasa de dosis utilizada en
pacientes con cáncer de próstata con pronóstico
desfavorable tiene la ventaja de suministrar grandes
dosis de radiación al volumen tumoral de planeación,
con excelente sobrevida libre de enfermedad y baja
toxicidad.
El tratamiento de alta tasa de dosis como refuerzo
en pacientes con cáncer de próstata de pronóstico
desfavorable tiene la ventaja de que se puede dar una
dosis precisa en tiempo real y se puede asegurar que
la dosis prescrita y la dosis dada a la próstata son la
misma; este tipo de tratamiento también ha
demostrado un incremento benéfico en la sobrevida
específica con dosis más altas. También tiene como
ventaja el bajo riesgo de complicaciones y el hecho
de que los pacientes no quedan radiactivos después
del implante. La planeación interactiva en tiempo real
se define como un nuevo estándar para el tratamiento
de estos pacientes.
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