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Artículo Original
La Intervención Nutricional y el Impacto en la Adhesión al
Tratamiento en Pacientes con Síndrome Metabólico
Fernanda Michielin Busnello1, Luiz Carlos Bodanese2, Lúcia Campos Pellanda1, Zilda Elizabeth de Albuquerque Santos3
Universidade Federal de Ciências da Saúde de Porto Alegre1; Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul2, Porto Alegre, RS - Brasil;
Centro Universitário Metodista IPA3, Porto Alegre, RS, Brasil
Resumen
Fundamento: El síndrome metabólico representa un conjunto de factores de riesgo, asociados a enfermedades
cardiovasculares y a la diabetes mellitus tipo 2. El tratamiento incluye cambios en el estilo de vida, la dieta, la actividad
física y los medicamentos. La adhesión por parte del paciente es crucial para el tratamiento de la enfermedad.
Objetivo: Evaluar los modelos de intervención dietoterápica y su relación con la adhesión al tratamiento, junto con el
impacto en la mejoría clínica de pacientes con el síndrome metabólico.
Métodos: Ensayo clínico randomizado, con una duración de cuatro meses. Los pacientes fueron randomizados en
grupos Intervención y Control. Todos secundaron una dieta específica durante cuatro meses. El grupo Intervención
recibió un paquete de intervención con una dieta individualizada, un manual de orientación, un asesoramiento vía
telefónica y material educacional. Se hicieron las anamnesis nutricional, la evaluación antropométrica, la evaluación
dietética, la orientación dietética individualizada y los exámenes bioquímicos.
Resultados: Los pacientes que llegaron más estimulados fueron los que tuvieron una mayor reducción en los valores
del índice de masa corporal (p < 0,001), que se redujo de 31,7 kg/m² (DE ± 3,9) para 30,9 kg/m² (DE ± 3,8), y en
la circunferencia abdominal la reducción fue de 108,1 cm (DE ± 9,8) para 105,9 cm (DE ± 9,5). Las asociaciones
estadísticamente significativas ocurrieron en las correlaciones entre el índice de masa corporal, la glucemia y los
triglicéridos, la reducción del consumo de leche integral (p = 0,002), aumento en el consumo de cereales integrales (p =
0,008), y de leche desnatada (p = 0,010), y entre el aumento del consumo de vegetales y la reducción de los triglicéridos.
Conclusión: En los dos grupos se verificó una mejoría ostensible en los parámetros clínicos, que fue significativamente
asociada a la motivación previa. Los pacientes que llegaron más estimulados fueron los que respondieron mejor al
tratamiento. (Arq Bras Cardiol 2011; 97(3) : 217-224)
Palabras clave: Adhesión del paciente, síndrome metabólico, dieta.
Introducción
La prevalencia del Síndrome Metabólico (SM), ha venido
aumentando en todo el mundo en las últimas décadas1. Según
datos del National Cholesterol Education Program Adult Treatment
Panel III (NCEP-ATP III)2 parece que un 60% de las mujeres y 45%
de los hombres norteamericanos poseen el diagnóstico de SM.
En Brasil, los hallazgos de algunas investigaciones han observado
estándares similares, en los cuales los datos presentan variaciones
entre 48% y 87% de esos individuos con SM3-6. Uno de los
motivos para el aumento significativo de SM en la población
es la asociación de la SM con la obesidad y la diabetes mellitus
tipo 2 (EM2)7,8.
La SM representa un conjunto de factores de riesgo de
origen metabólico, que facilitan el desarrollo de enfermedades
cardiovasculares y de EM29. El tratamiento incluye la asociación
de cambios en el estilo de vida con la intervención dietética,
Correspondencia: Fernanda Michielin Busnello •
Rua Sarmento Leite, 245, sala 611 - Centro - 90050-170, Porto Alegre,
RS, Brasil
E-mail: febusnello@terra.com.br, fernandab@ufcspa.edu.br
Artículo recibido el 21/11/10; revisado recibido el 12/01/11; aceptado el
23/02/11.
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práctica de actividad física regular y el uso de medicamentos10.
La pérdida de peso resultante de la modificación del estilo de
vida, incluyendo la práctica de ejercicio físico, es de extrema
importancia11. La adhesión al tratamiento es también de suma
importancia en el éxito del tratamiento de la SM. Es un proceso
multifactorial que se establece mediante una asociación entre el
profesional de la salud y el paciente, y que abarca aspectos que
van desde la frecuencia de las atenciones, el reconocimiento,
la aceptación y la adaptación de su condición de salud, la
identificación de hábitos de riesgo, el cultivo de actitudes
que generen la calidad de vida necesaria, el desarrollo de la
conciencia para cuidarse a sí mismo y el mantenimiento de la
salud12. Los enfermos crónicos tienen una menor adhesión al
tratamiento, ya que los sistemas terapéuticos, muchas veces
complejos, exigen un gran empeño por parte del paciente, y
deben ser seguidos continuamente13. El tratamiento del paciente
portador de enfermedad crónica debe tener como eje central,
el suministro de las herramientas necesarias para proporcionar
la instrumentalización que el control de la enfermedad requiere,
favoreciendo la adaptación a esa condición12.
En la literatura científica todavía son pocos los estudios
que relacionan la adhesión al tratamiento dietético con una
Busnello et al
Adhesión a la dieta y al síndrome metabólico
Artículo Original
mejoría clínica en pacientes con SM. El presente estudio se
propone evaluar dos modelos de intervención dietoterápica
y la relación con la adhesión al tratamiento. Y finalmente, la
mejoría clínica en pacientes con SM.
Métodos
Este ensayo clínico randomizado tuvo la participación de
80 individuos, seleccionados por medio de dos fuentes: a)
acceso público por medio de anuncio en un periódico de
gran circulación de Porto Alegre (RS); b) pacientes vinculados
al Ambulatorio de Enfermedades Cardiometabólicas del
Hospital São Lucas de la PUCRS, hospital terciario de
Porto Alegre. Se incluyeron individuos de los dos sexos,
con edad mayor o igual a 18 años y con diagnóstico de
SM, conforme a los criterios diagnósticos adoptados por el
NCEP-ATP III, y que aceptaron participar en la investigación
firmando el Término de Consentimiento Informado (TCI).
Los criterios del NCEP-ATP III para diagnóstico de la SM
incluyen la asociación de tres o más de los componentes
que a continuación citamos: circunferencia abdominal para
hombres: > 102 cm y mujeres: > 88 cm; triglicéridos ≥
150 mg/dl; HDL para hombres: < 40 mg/dl y mujeres: <
50 mg/dl; presión arterial sistólica ≥ 130 mmHg o presión
diastólica ≥ 85 mmHg y glucemia en ayuno ≥ 110 mg/dl.
El tamaño de la muestra necesario para estimar una
asociación entre la adhesión al tratamiento y la mejoría clínica
en pacientes portadores del síndrome metabólico utilizando
un poder del 80%, y un nivel de significancia del 5%, fue de
80 pacientes. El tamaño de la muestra fue definido con la
ayuda del programa WinPepi.
La evaluación de los pacientes secundó un protocolo
estándar. El seguimiento tuvo una duración de cuatro meses,
con consultas mensuales, totalizando cuatro atenciones.
Los pacientes fueron randomizados en dos grupos: Grupo
Intervención (GI) y Grupo Control (GC). El esquema de
randomización fue hecho por intermedio de la Página Web:
http://www.randomization.com14, por una médica que no
estaba involucrada directamente en el ensayo clínico. La lista
con la randomización se mantuvo en un sobre de papel pardo
y lo tenía una persona que se quedó del lado de afuera de la
sala de atenciones. La definición del grupo era informada a la
investigadora solamente después de la inclusión y al momento
de la aplicación de la intervención. El GC recibió una dieta
individual estándar y orientaciones para SM. El GI recibió
una dieta individual estándar y un “Manual de Orientación
Nutricional para Pacientes con Síndrome Metabólico”, que
contenía orientaciones nutricionales sobre alimentación sana,
EM2, hipertensión arterial sistémica (HAS), dislipidemias, una
tabla para el control del peso y la presión arterial, un espacio
para anotar sus dudas referentes al tratamiento y una agenda
de reconsultas. Además, los participantes del GI tenían a
disposición un número de teléfono para entrar en contacto si
fuese necesario, en el caso de que tuviesen alguna duda entre
las consultas. Todos los pacientes del GI recibían una llamada
de las investigadoras, quince días después de la consulta para
asesoramiento nutricional. A cada reconsulta, los pacientes del
GI recibían un material impreso diferente sobre orientaciones
nutricionales. El diagrama de randomización aparece descrito
en la figura 1.
Todos los pacientes se sometieron a la anamnesis clíniconutricional, evaluación antropométrica, evaluación dietética,
orientación de dieta individualizada, y a la realización de
exámenes bioquímicos. La anamnesis clínico-nutricional
incluyó datos personales, como el histórico de enfermedades
anteriores y actuales, si eran fumadores, consumo de bebidas
alcohólicas, práctica de actividad física, frecuencia intestinal
y medicamentos en uso. La evaluación antropométrica fue
realizada mediante la comprobación de las medidas de peso
(kg) y altura (m), circunferencia abdominal (CA), circunferencia
de la cadera (CC) y circunferencia del cuello (CCuello). Se
calcularon y clasificaron el índice de masa corporal (IMC) y la
relación cintura-cadera (RCC), como también la clasificación
de la CA y CCuello. Las medidas de peso y altura fueron
realizadas en una báscula antropométrica de la marca Filizola,
modelo Personal Digital, con capacidad máxima de 180 kg
y mínima de 2 kg, con graduación a cada 100 g y una regla
para la altura de hasta 192 cm. Los pacientes se pesaron
sin los zapatos y con una ropa ligera. La altura se midió con
el paciente de pie, en el centro de la báscula, en posición
erecta, sin moverse, con los brazos extendidos a lo largo del
cuerpo, la cabeza erguida, mirando para un punto fijo a la
altura de los ojos. Los hombros, las nalgas y los calcañares
permanecieron recostados a la regla antropométrica. La
medida fue tomada en centímetros, con el instrumento de
comprobación presentando una variación de la escala en
milímetros. El IMC se calculó por la razón de peso (kg)/altura2
(m)15,16 y fue clasificado conforme a los valores establecidos
por la referencia de la OMS de 199815. La medida de la CA
fue realizada con el paciente de pie, con una cinta métrica no
elástica y no extensible al final de la espiración, que se obtuvo
al ponérsela alrededor de la región abdominal, en el punto
medio entre la distancia de la cresta ilíaca y el reborde costal
inferior17. El punto de corte establecido es de 102 cm para los
hombres y de 88 cm para las mujeres16-19. La CA se midió con
el paciente de pie, dándole la vuelta a la cadera en la mayor
circunferencia y a la altura de los glúteos, pasando por la sínfisis
púbica, paralela al suelo. La RCC fue calculdada dividiendo la
medida de la cintura por la de las caderas. Los puntos de corte
indicativos de riesgo para enfermedades cardiovasculares son
≥ 0,8 para las mujeres y ≥ 1,0 para los hombres18. La CCuello
fue medida y realizada con el paciente de pie, dándole la
vuelta al cuello con una cinta métrica no elástica en el punto
medio del cuello, al nivel del cartílago cricotireoidea20, entre
el punto medio de la columna cervical hasta el medio-anterior
del cuello. En los hombres con prominencia laríngea la medida
fue realizada por debajo de esa prominencia. Los valores para
el punto de corte utilizados fueron ≤ 37 cm para los hombres
y ≤ 34 cm para las mujeres. La evalaución bioquímica consiste
en un perfil lipídico (triglicéridos (TG), colesterol total (CT),
colesterol HDL y colesterol LDL), glucosa, ácido úrico y
proteína C reactiva ultrasensible (PCR us). Todos los CT, HDL,
TG, glucosa y ácido úrico fueron dosificados en el laboratorio
de análisis clínicas del Hospital São Lucas de la PUCRS en un
autoanalizador Vitros Fusion Jonhson, utilizando kits Johnson
& Johnson y metodología de química seca. La determinación
de LDL-c para TG sérico por debajo de 400 mg/dl se obtuvo
por medio del cálculo de Friedewald: LDL-c = CT – HDL-c –
TG/521. Los valores aceptables para el perfil lipídico, glucosa
y ácido úrico fueron: colesterol total hasta 200 mg/dl, HDLc
(Arq Bras Cardiol 2011; 97(3) : 217-224)
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Busnello et al
Adhesión a la dieta y al síndrome metabólico
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Fig. 1 - Diagrama de randomización.
> 40 mg/dl, triglicéridos < 150 mg/dl, LDLc < 100 mg/dl,
glucosa hasta 110 mg/dl y ácido úrico hasta 6,0 mg/dl para
mujeres y hasta 7,0 mg/dl para hombres21. La PCR us fue
dosificada en el laboratorio de Inmunología del Hospital São
Lucas de la PUCRS y sus resultados se evaluaron conforme
a los criterios de la American Heart Association (AHA), los
mismos que fueron adoptados por el Hospital São Lucas de
la PUCRS: donde < 1,0 mg/l es considerado de bajo riesgo
cardiovascular; entre 1 y 3 mg/l, medio riesgo y > 3 mg/l, alto
riesgo cardiovascular22.
Para la identificación de los hábitos alimentarios se hizo
una averiguación en términos recordatorios de 24h (R24h).
Las orientaciones dietéticas se elaboraron secundando las
recomendaciones de la I Directriz Brasileña de Diagnóstico
y Tratamiento del Síndrome Metabólico (IDBSM)18.
El tratamiento estadístico de los datos fue hecho por
medio del Programa SPSS versión 17.0. Para el análisis de
las variables categóricas entre los grupos fue utilizado el test
de Xi-Cuadrado (Xi2) de Pearson, y para la comparación de
los promedios el test t- Student. Para la comparación de los
219
(Arq Bras Cardiol 2011; 97(3) : 217-224)
parámetros bioquímicos entre los grupos fue utilizado el
Análisis de Variancia (ANOVA), para medidas repetidas
de dos vías (grupo y tiempo), y para las comparaciones
múltiples el test de Bonferroni. Para complementar esos
análisis, se aplicaron el test t- Student para muestras
independientes y la ANOVA para medidas repetidas de
una vía. En los parámetros evaluados, solamente en dos
momentos fue aplicado el test t- Student para muestras
pareadas. Para comparar la frecuencia intestinal, la ingesta
hídrica y la práctica de actividad física antes y después de
la intervención por grupo, fue utilizado el test Xi-Cuadrado
(Xi2) de McNemar. En la evaluación de las variables de
consumo alimentario, se aplicaron test no paramétricos.
Fueron utilizados los test de Wilcoxon para la comparación
intra-grupo, y de Mann-Whitney, para la comparación
intergrupos. En la evaluación de las asociaciones entre
las variables cuantitativas, fueron utilizados los test de la
correlación lineal de Pearson (distribución simétrica), o de
Spearman (distribución asimétrica). El nivel de significancia
adoptado fue de un 5% (p ≤ 0,05).
Busnello et al
Adhesión a la dieta y al síndrome metabólico
Artículo Original
La presente investigación obtuvo la aprobación del Comité
de Ética en Investigación de la Pontifícia Universidade Federal
do Rio Grande do Sul. El trabajo no acarreó ningún riesgo
para los pacientes, y los procedimientos estuvieron a tono
con las orientaciones nacionales e internacionales para las
investigaciones que involucran a seres humanos, y de acuerdo
con la Declaración de Helsinki.
Resultados
La muestra estuvo compuesta por 80 individuos, con edad
promedio de 58,5 años (DE ± 8,5) en el Grupo Intervención y
57,9 años (DE ± 8,41) en el Grupo Control. En los dos grupos,
la mayor parte de los participantes era del sexo femenino,
siendo 27 mujeres (69,2%) en el Grupo Intervención y 30
mujeres (73,2%) en el Grupo Control. La tabla 1 describe
la muestra estudiada y la distribución de la prevalencia de
los componentes del síndrome metabólico conforme a los
criterios del NCEP-ATP III, demostrando que los grupos son
homogéneos en cuanto a esas características, como también
en la distribución de prevalencia de los componentes del
síndrome metabólico.
Con relación a la motivación inicial de los pacientes,
observamos que los dos grupos llegaron bien estimulados a
la primera consulta de acuerdo con los datos de la tabla 2.
Cuando comparamos la motivación inicial con el resultado
final de IMC, pudimos observar que los pacientes que llegaron
más estimulados fueron los que tuvieron más reducción en
los valores del IMC (p < 0,001) en los dos grupos, conforme
a lo descrito en la tabla 3.
En todos los parámetros de evaluación antropométrica
utilizados (peso, IMC, CA, RCC y Cuello), la diferencia
significativa se notó a lo largo del tiempo, independientemente
del grupo, para el IMC y CA. Los datos referentes a la
evaluación antropométrica y a los exámenes laboratoriales
están en la tabla 4.
Cuando comparamos las variables de fraccionamiento
de la dieta, consumo de frutas, vegetales, leche integral,
leche desnatada, cereales integrales y leguminosas, al inicio
y al final de la intervención, pudimos observar que en el
grupo intervención hubo una asociación estadísticamente
significativa en la reducción del consumo de leche integral (p
= 0,002), y un aumento en el consumo de cereales integrales
(p = 0,008), mientras que en el Grupo Control, se verificó
una asociación estadísticamente significativa en la reducción
del consumo de leche integral (p = 0,005), aumento en el
consumo de leche desnatada (p = 0,010), y un aumento en
el consumo de cereales integrales (p = 0,027), de acuerdo
con los datos descritos en la tabla 5.
Discusión
En este ensayo clínico randomizado, observamos que hubo
una mejoría significativa de diversos parámetros clínicos en
los dos grupos. La mejoría fue significativamente asociada
con la motivación previa. En nuestro estudio, los dos grupos
ya llegaron motivados a la primera consulta.
Cuando comparamos la motivación inicial de los
participantes, con los resultados finales de IMC, pudimos
observar que aquellos individuos que llegaron más
estimulados a la primera consulta, fueron los que tuvieron
una mayor reducción en los valores del IMC, en los dos
grupos. Por tanto, la motivación previa y la práctica de
un estilo de vida favorable a los cambios, es un factor
independiente para la adhesión al tratamiento y para el
alcance de las metas estipuladas23.
Los pacientes sometidos a las intervenciones nutricionales,
tanto a corto como a largo plazo, a menudo experimentan una
baja adhesión al tratamiento nutricional24-26. Las razones que
hicieron con que los individuos desistiesen de los estudios son
muchas veces desconocidas, pero las podemos suponer desde
el desaparecimiento de alguno de los síntomas, que lo hicieron
buscar una orientación profesional llevándolo a no necesitar
nuevas consultas, la falta de tiempo para la participación
en el programa, la insatisfacción y la falta de interés con la
propuesta de investigación, problemas personales, familiares y
de salud25,27 , hasta el tipo de estrategia utilizada26. Guimarães
et al25 verificaron que, independientemente del tipo de
seguimiento nutricional que se propone, ya sean atenciones
en grupo o consultas individuales, el cambio en los hábitos
alimentarios todavía es muy limitado.
Ya se ha establecido muy bien en la literatura científica
que la obesidad está asociada al aumento de la prevalencia
y a la severidad de los factores de riesgo cardiovasculares19.
El tejido adiposo, especialmente el que está depositado en
la región abdominal, es un potente mediador del estado
proinflamatorio y protrombótico19; por lo tanto, la pérdida de
peso es el objetivo primordial para prevenir las complicaciones
inherentes a la SM.
Dagenais et al28 compararon la utilización del IMC, CA y
RCC en ocho mil individuos con relación al riesgo de eventos
cardiovasculares, y las asociaciones más fuertes fueron las
que tenían las medidas de la CA y de la RCC. Igualmente, en
un estudio multicéntrico realizado en 52 países, las medidas
con más asociación al infarto del miocardio fueron las de
CA y RCC29.
En el resultado de los exámenes laboratoriales realizados
con la glucemia, los triglicéridos, el colesterol total, HDL, LDL,
el ácido úrico y PCR us, se notó una reducción de los valores
entre la primera y la cuarta consultas. Las variables de peso,
IMC, CA y triglicéridos llegaron a valores significativos para
el p de tiempo, y las variables que tuvieron una tendencia al
p de tiempo fueron CT, glucemia, CP y LDL.
La PCR demostró un papel importante en el pronóstico
de las cardiopatías, y está asociada a la morbilidad
cardiovascular30. La PCR us posee un valor de pronóstico
superior para los eventos cardíacos cuando se le compara con
los otros marcadores de riesgo31. Saijo et al32, investigando la
asociación entre las concentraciones de PCR, RI, medidas
antropométricas y la arterosclerosis, descubrieron una
asociación significativa de la PCR con los parámetros de la
circunferencia abdominal32.
En diversas investigaciones, la CP ha venido siendo
estudiada como un nuevo predictor de diagnóstico de la
obesidad. Nuestros hallazgos chocan con la investigación
realizada por Ben-Noun et al33, que también encontraron
la misma asociación en su muestra. Yang et al34 hallaron una
(Arq Bras Cardiol 2011; 97(3) : 217-224)
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Busnello et al
Adhesión a la dieta y al síndrome metabólico
Artículo Original
Tabla 1 - Descripción de la muestra y distribución de prevalencia de los componentes del síndrome metabólico conforme a los criterios del
NCEP-ATP III
Grupo intervención
n (%)
Grupo control
n (%)
58,5 ± 8,5
57,9 ± 8,41
Masculino
12 (30,8)
11 (26,8)
Femenino
27 (69,2)
30 (73,2)
3 (7,7)
6 (14,6)
36 (92,3)
35 (85,4)
Variables
Edad *
General
n (%)
p‡
0,727
Sexo
57 (71,25)
0,887
71 (88,75)
0,483
68 (85)
0,097
47 (58,75)
0,790
49 (61,25)
0,779
70 (87,5)
0,188
41 (51,25)
0,819
66 (82,5)
0,226
61 (76,25)
0,901
53 (66,25)
0,754
74 (92,5)
0,104
77 (96,25)
0,241
Tabaquismo
Fuma
No fuma
Bebidas alcohólicas †
Sí
9 (23,1)
3 (7,3)
No
30 (76,9)
38 (92,7)
Sí
24 (61,5)
23 (56,1)
No
15 (38,5)
18 (43,9)
Sí
25 (64,1)
24 (58,5)
No
14 (35,9)
17 (41,5)
Sí
32 (82,1)
38 (92,7)
No
7 (17,9)
3 (7,3)
Sí
21 (53,8)
20 (48,8)
No
18 (46,2)
21 (51,2)
Sí
28 (71,8)
35 (85,4)
No
11 (28,2)
6 (14,6)
Sí
29 (74,4)
32 (78)
No
10 (24,6)
9 (22)
Sí
27 (69,2)
26 (63,4)
No
12 (30,8)
15 (36,6)
Sí
34 (87,2)
40 (97,6)
No
5 (12,8)
1 (2,4)
39 (100)
38 (92,7)
Uso de hipoglucemiante
Uso de hipolipemiante
Uso de anti-hipertensivo
HDL Bajo
TG alto
Hiperglucemia
EM
HAS
CA aumentada
Sí
No
3 (7,3)
* descrita por promedio ± desviación estándar; † Considerada afirmativa cualquier cantidad ingerida durante el día; ‡ Test t- Student (edad) o Xi-Cuadrado (Xi2) de Pearson
(demás variables); Tg – Triglicéridos; HAS - Hipertensión arterial sistêmica; CA - Circunferencia abdominal..
asociación positiva entre el IMC y la CP, en que la CP ≥ 39
cm en los hombres y ≥ 35 cm en las mujeres fue el mejor
punto de corte para identificar a los individuos con SM34.
221
(Arq Bras Cardiol 2011; 97(3) : 217-224)
Los individuos con SM presentan un alto riesgo de
desarrollar EM2 y la enfermedad cardiovascular, pero la
influencia de la modificación dietética en el metabolismo
Busnello et al
Adhesión a la dieta y al síndrome metabólico
Artículo Original
de la insulina y de la glucosa de esos individuos, es de
extrema importancia. La RI es un componente central de
la SM, y sustituir el consumo de cereales refinados por
cereales integrales, aumenta la secreción de insulina en esos
individuos, lo que puede conllevar a la reducción del riesgo
de intolerancia a la glucosa y desarrollo de EM235.
como el cáncer, EM2, y las enfermedades cardiovasculares36.
Los individuos que consumen dietas ricas en cereales integrales
presentan una baja prevalencia de SM36. Los alimentos integrales
pueden ser buenos protectores contra los efectos de la gordura
y para el mantenimiento de la sensibilidad a la insulina36.
El consumo de cereales integrales está asociado a la
reducción del riesgo de desarrollar enfermedades crónicas
Tabla 3 - Comparación entre la motivación inicial y el índice de
masa corporal, al inicio y al final de la intervención
Tabla 2 - Motivación de los pacientes conforme a la impresión del
investigador, al inicio del tratamiento
Motivación
Grupo
intervención
n (%)
Grupo control
n (%)
p*
Estimulado
26 (66,7)
30 (73,2)
0,696
Desestimulado
13 (33,3)
11 (26,8)
Variables
IMC (k/m²)
Grupo
intervención
Inicio Final
m (±DE)
p*
IMC (k/m²)
Grupo
control
Inicio Final
m (±DE)
p*
Estimulado
32,2 (±3,6)
31,4 (±3,6)
<0,001
31,7 (±3,8)
30,7 (±3,9)
<0,001
Desestimulado
34,1 (±2,7)
34,2 (±2,8)
0,676
31,6 (±4,1)
31,6 (±3,9)
0,939
* Teste t- Student; IMC - Índice de masa corporal.
* test Xi-Cuadrado (Xi2) de Pearson.
Tabla 4 - Comparación de las medidas antropométricas y de los exámenes laboratoriales entre el inicio y el fin de la intervención
Grupo intervención
Variables
1º examen
M ± DE
Examen final
M ± DE
Peso (kg)
82,7 ± 12,5b
IMC(kg/m²)
Grupo control
p*
1º examen
M ± DE
Examen final
M ± DE
p*
81,5 ± 12,8 a
0,012
81,3 ± 14 c
79,4 ± 14,2 a
<0,001
32,9 ± 3,4 b
32,3 ± 3,6 a
0,009
31,7 ± 3,9 c
30,9 ± 3,8 a
<0,001
CA (cm)
109,4 ± 8,6
107,9 ± 9
a
0,017
108,1 ± 9,8
105,9 ± 9,5
0,001
RCC
0,91 ± 0,07
0,92 ± 0,07
0,561
0,93 ± 0,08
0,92 ± 0,07
0,131
CP (cm)
40,6 ± 3,9
40,1 ± 3,8
0,242
39,6 ± 4
39,2 ± 3,8
0,096
Glucemia (mg/dl)
b
c
a
144 ± 61
128,2 ± 48,2
0,061
143,7 ± 66,2
123,5 ± 47,1
0,012
Triglicéridos (mg/dl)
189,9 ± 81,6
169,9 ± 76
0,023
196 ± 85,3
163,9 ± 70,4
0,004
Colesterol total (mg/dl)
218,5 ± 52,1
201,9 ± 48,8
0,011
202,3 ± 43,4
192,3 ± 40,9
0,037
HDL (mg/dl)
47,1 ± 11,5
46,4 ± 10,9
0,442
44,2 ± 10,1
44,4 ± 10,1
0,792
LDL(mg/dl)
133,4 ± 47,3
123,9 ± 49,6
0,079
119 ± 40
115,1 ± 34,2
0,357
Ácido úrico (mg/dl)
5,72 ± 1,37
5,89 ± 1,86
0,079
5,52 ± 1,75
5,30 ± 1,41
0,257
PCR US (mg/dl)†
0,43 (0,21-0,73)
0,32 (0,17-0,61)
0,051
0,40 (0,16-0,83)
0,28 (0,12-0,86)
0,42
* Test t- Student para muestras pareadas; † descrito por mediana (p25-p75); IMC - Índice de masa corporal; CA - circunferencia abdominal; RCC - relación cintura-cadera;
CP (CCuello) - circunferencia del cuello; PCR us - proteína C reactiva ultrasensible; DE - Desviación estándar.
Tabla 5 - Comparación del estándar alimentario entre el inicio y el fin de la intervención
Grupo intervención
Variables
Grupo control
Inicio
md (p25-p75)
Fin
md (p25-p75)
p*
Inicio
md (p25-p75)
Fin
md (p25-p75)
p*
Fraccionamiento de la dieta
5 (4-5)
5 (4-5)
0,953
5 (4-5,5)
5 (5-6)
0,052
Consumo de frutas
2 (1-3)
2 (1-3)
0,274
1 (0-2)
2 (1-2)
0,082
Consumo de vegetales
1 (1-2)
1 (1-2)
0,197
1 (1-2)
1 (1-2)
0,373
Consumo de leche integral
1 (0-1)
0 (0-0)
0,002
1 (0-2)
0 (0-1)
0,005
Consumo de leche desnatada
1 (0-2)
2 (0-2)
0,167
0 (0-2)
1 (0-2)
0,010
Consumo de cereales integrales
0 (0-2)
1 (0-2)
0,008
0 (0-1)
1 (0-2)
0,027
Consumo de leguminosas
1 (1-1)
1 (0-1)
0,074
1 (1-1)
1 (0-1)
0,157
* test de Wilcoxon.
(Arq Bras Cardiol 2011; 97(3) : 217-224)
222
Busnello et al
Adhesión a la dieta y al síndrome metabólico
Artículo Original
En el estudio de Berg et al37, que investigó la relación del
estándar alimentario de individuos y el riesgo de desarrollar
enfermedades cardiovasculares, los hallazgos demostraron
que los que consumían más a menudo un estándar
alimentario caracterizado por el adecuado consumo
de alimentos ricos en fibras y con un bajo consumo de
alimentos con grasas y azúcares, tenían menores índices
de RCC y de IMC que el resto de la muestra37.
En nuestra investigación, cuando comparamos el estándar
alimentario mediante las variables de fraccionamiento de
la dieta, el consumo de frutas, vegetales, leche integral,
leche desnatada, cereales integrales y leguminosas, al
inicio y al final de la intervención, pudimos observar
que en el Grupo Intervención, hubo una asociación
estadísticamente significativa en la reducción del consumo
de leche integral y un aumento en el consumo de cereales
integrales, mientras que en el Grupo Control, se registró una
asociación estadísticamente significativa en la reducción del
consumo de leche integral, en el aumento del consumo de
leche desnatada y un aumento en el consumo de cereales
integrales.
Individuos con SM tienen dificultad para adherir a la
dieta propuesta. Mirmiran et al38, después de investigar los
hábitos alimentarios de individuos con SM, encontraron una
asociación de la enfermedad con un alto consumo de lípidos,
y con un estándar alimentario considerado poco sano38.
En nuestros resultados, encontramos una asociación
inversa, y estadísticamente significativa entre el aumento en
el consumo de vegetales y la reducción de los triglicéridos
en el grupo intervención. El consumo de una dieta rica
en vegetales y frutas está asociado a un perfil metabólico
más sano, con concentraciones bajas de CT y LDL, y con
una reducción del riesgo de desarrollar EM y una mejoría
del control de la glucemia y la sensibilidad a la insulina38.
En una investigación muy bien delineada y llevada a
cabo por Panagiotakos y cols., que evaluaron la asociación
entre los hábitos alimentarios y la prevalencia de SM
en individuos griegos, los investigadores llegaron a la
conclusión de que un estándar alimentario que incluye el
consumo de cereales integrales, legumbres, vegetales, frutas
y pescados, está asociado a la reducción de los marcadores
clínicos de la SM, mientras que el consumo de carne roja
y de bebidas alcohólicas mostró una asociación inversa39.
Conclusiones
En este estudio, observamos que ocurrió una mejoría
significativa de los diversos parámetros clínicos, evaluación
antropométrica y bioquímica, en los dos grupos. La mejoría
estuvo significativamente asociada a la previa motivación.
En nuestro estudio, los dos grupos llegaron estimulados
a la primera consulta. Analizando los resultados finales
de la investigación, pudimos concluir que la orientación
dietética es una excelente herramienta y extremadamente
importante para el tratamiento global de los pacientes con
el síndrome metabólico. A partir de la investigación en la
literatura de que disponemos, pudimos constatar que son
pocos los estudios que relacionan la motivación previa,
la adhesión al tratamiento y los métodos de intervención
nutricional en pacientes con el síndrome metabólico. Nos
gustaría destacar, que más estudios necesitan ser realizados,
para evaluar la adhesión al tratamiento de los pacientes con
enfermedades crónicas, para que podamos mejorar cada vez
más la atención a esa población.
Potencial Conflicto de Intereses
Declaro no haber conflicto de intereses pertinentes.
Fuentes de Financiación
El presente estudio no tuve fuentes de financiación
externas.
Vinculación Académica
Este artículo forma parte de tesis de Doctorado de Fernanda
Michelin Busnello, por Pontifícia Universidade Católica do
Rio Grande do Sul.
Referencias
1. Pereira MA, Jacobs DRJ, van Horn L, Slattery ML, Kartashov AI, Ludwig DS.
Dairy consumption, obesity, and the insuli resistance syndrome in young
adults: the Cardia study. JAMA. 2002;287(16):2081-9.
2. National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection,
Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult
Treatment Panel III). Third report of the National Cholesterol Education
Program expert panel on detection, evaluation, and treatment of high blood
cholesterol in adults - Adult Treatment Panel III (NCEP-ATP III). Final Report.
Circulation. 2002;106(25):3143-21.
3. Salaroli LB, Barbosa GC, Mill JG, Molina MCB. Prevalência de síndrome
metabólica em estudo de base populacional, Vitória, ES - Brasil. Arq Bras
Endocrinol Metab. 2007;51(7):1143-52.
4. Franco GP, Scala LC, Alves CJ, França GV, Cassanelli T, Jardim PC. Metabolic
syndrome in patients with high blood pressure in Cuiabá-Mato Grosso State:
prevalence and associated factors. Arq Bras Cardiol. 2009; 92(6):437-42,
456-61, 472-8.
223
(Arq Bras Cardiol 2011; 97(3) : 217-224)
5. Bopp M, Barbiero S. Prevalence of metabolic syndrome in outpatients of the
institute of cardiology of Rio Grande do Sul. Arq Bras Cardiol. 2009;93(5):473-7.
6. Picon PX, Zanatta C, Gerchaman F, Zelmanovitz T, Gross JL, Canan LH. Análise
dos critérios de definição da síndrome metabólica em pacientes com diabetes
melito tipo 2. Arq Bras Endocrinol Metab. 2006;50(2):264-70.
7. Zimmet P, Alberti KG, Shaw J. Global and sociental implcations of the diabetes
epidemic. Nature. 2001;414(6865):782-7.
8. Wilson PWF, D´Agostino RB, Parise H, Sullivan L, Meigs JB. Metabolic
syndrome as a precursos of cardiovascular disease and type 2 diabetes
mellitus. Circulation. 2005;112(20):3066-72.
9. Steemburgo T, Dall’Alba V, Gross JL, Azevedo MJ. Fatores dietéticos e
síndrome metabólica. Arq Bras Endocrinol Metab. 2007;51(19):1425-33.
10.Gottschall CBA; Busnello FM. Terapia nutricional da síndrome metabólica.
In: Gottschall CBA, Busnello FM. Nutrição e síndrome metabólica. São Paulo:
Editora Atheneu; 2009. p. 177-83.
Busnello et al
Adhesión a la dieta y al síndrome metabólico
Artículo Original
11.Oliveira AR. Síndrome metabólica e exercício. In: Gottschall CBA, Busnello
FM. Nutrição e síndrome metabólica. São Paulo: Editora Atheneu; 2009. p.
291-303.
25.Guimarães NG, Dutra ES, Eliane S, Ito MK, Carvalho KMB. Adesão a um
programa de aconselhamento nutricional para adultos com excesso de peso
e comorbidades. Rev nutr. 2010;23(3):323-33.
12.Silveira LMC, Ribeiro VMB. Grupo de adesão ao tratamento: espaço de
“ensinagem” para profissionais de saúde e pacientes. Interface – Comunic
Saúde Educ. 2004;9(16):91-104.
26.Inelmen EM, Toffanello ED, Enzi G, Gasparini G, Mioto F, Sergi G, et al.
Predictors of drop-out in overweight and obese outpatients. Int J Obes(Lond).
2005;29(1):122-8.
13.Reppold CT, Poersch AL, Mazoni CG. Aspectos psicológicos e adesão
ao tratamento. In: Gottschall CBA, Busnello FM. Nutrição e síndrome
metabólica. São Paulo: Editora Atheneu; 2009. p.
27.Teixeira PJ, Going SB, Houtkooper LB, Cussler EC, Metcalfe LL, Blew RM, et
al. Pretreatment predictors of attrition and successful weight management
in women. Int J Obes Relat Metab Disord. 2004;28(9):1124-33.
14.Dallal GE. Randomization Plans: randomizing the order in which subjects
receive multiple treatments. [cited 2010 Apr. 20]. Available from: http://www.
randomization.com.
28.Dagenais GR, Yi Q, Mann JF, Bosch J, Pogue J, Yusuf S. Prognostic impact of
body weight and abdominal obesity in women and men with cardiovascular
disease. Am Heart J. 2005;149(1):54-60.
15.Physical status: the use and interpretation of anthropometry. World Health
Organ Tech Rep Ser. 1995;854:1-452.
29.Yusuf S, Hawken S, Ounpuu S, Bautista L, Franzosi MG, Commerford P, et al.
Obesity and the risk of myocardial infarction in 27,000 participants from 52
countries: a case-control study. Lancet. 2005;366(9497):1640-9.
16.National Institutes of Health (NIH). The practical guide to the identification,
evaluation, and treatment of overweight and obesity in adults. [cited 2010 Nov
8]. Available from: http://www.nhibi.nih.gov/guidelines/obesity/prdtge_c.pdf.
17.Janssen I, Katzmarzyk PT, Ross R. Body mass index, waist circumference,
and health risk: evidence in support of current National Institutes of Health
guidelines. Arch Intern Med. 2002;162(18):2074-9.
18.Brandão AP, Brandão AA, Nogueira AR, Suplicy H, Guimarães JI, Oliveira JEP
/ Sociedade Brasileira de Cardiologia / Sociedade Brasileira de Hipertensão /
Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia / Sociedade Brasileira
de Dieabetes / Associação Brasileira para Estudos da Obesidadel. I Diretriz
brasileira de diagnóstico e tratamento da síndrome metabólica. Arq Bras
Cardiol. 2005;84(supl 1):1-28.
19.See R, Abdullah SM, McGuire DK, Khera A, Patel MJ, Lindsey JB, et al. The
association of differing measures of overweight and obesity with prevalent
atherosclerosis: the Dallas Heart Study. J Am Coll Cardiol. 2007;50(8):752-9.
20.Martin SE, Mathur R, Marshall I, Dougrlas NJ. The effect of age, sex, obesity
and posture on upper airway size. Eur Respir J. 1997;10(9):2087-90.
21.Santos RD, Giannini SD, Fonseca FH, Moriguchi EH / Sociedade Brasileira
de Cardiologia. III Diretrizes brasileiras sobre dislipidemias e diretriz de
prevenção da aterosclerose do Departamento de Aterosclerose da Sociedade
Brasileira de Cardiologia. Arq Bras Cardiol. 2001;77(supl 3):1-48.
22.Musunuru K, Kral BG, Blumenthal RS, Fuster V, Campbell CY, Gluckman TJ, et
al. The use of high-sensitivity assays for C-reactive protein in clinical practice.
Nat Clin Pract Cardiovasc Med. 2008;5(10):621-35.
23.Aldana SG, Greenlaw RL, Diehl HA, Salberg A, Merrill RM, Ohimine S, et al.
Effects of an intensive diet and physical activity modification program on the
health risks of adults. J Am Diet Assoc. 2005;105(3):371-81.
24.Corica F, Corsonello A, Apolone G, Mannucci E, Lucchetti M, Bonfiglio C, et
al. Metabolic syndrome, psychological status and quality of life in obesity:
the QUOVADIS study. Int J Obes(Lond). 2008;32:185-91.
30.Junqueira ASM, Romeo Filho LJM, Junqueira CLC. Avaliação do grau de
inflamação vascular em pacientes com síndrome metabólica. Arq Bras
Cardiol. 2009;93(4):360-6.
31.Rutter MK, Meigs JB, Sullivan LM, D’Agostino RB, Wilson PW. C-reactive
protein, the metabolic syndrome, and prediction of cardiovascular events in
the Framingham Offspring Study. Circulation. 2004;110(4):380-5.
32.Saijo Y, Kiyota N, Kawasaki Y, Miyazaki Y, Kashimura J, Fukuda M, et al.
Relationship between C-reactive protein and visceral adipose tissue in healthy
Japanese subjects. Diabetes Obes Metab. 2004;6(4):249-58.
33.Ben-Noun LL, Laor A. Relationship between changes in neck circumference
and cardiovascular risk factors. Exp Clin Cardiol. 2006;11(1):14-20.
34.Yang GR, Yuan SY, Fu HJ, Wan G, Zhu LX, Bu XL, et al. Neck circumference
positively related with central obesity, overweight, and metabolic syndrome
in Chinese subjects with type 2 diabetes: Beijing Community Diabetes Study
4. Diabetes Care. 2010;33(11):2465-7.
35.Laaksonen DE, Toppinen LK, Juntunen KS, Autio K, Liukkonen KH, Poutanen
KS, et al. Dietary carbohydrates modification enhances insulin secretion in
persons with the metabolic syndrome. Am J Clin Nutr. 2005;82(6):1218-27.
36.Sahyoun NR, Jacques PF, Zhang XL, Juan W, McKeown NM. Whole-grain
intake is inversely associated with the metabolic syndrome and mortality in
older adults. Am J Clin Nutr. 2006;83(1):124-31.
37.Berg CM, Lappas G, Strandhagen E, Wolk A, Torén K, Rosengren A, et al. Food
patterns and cardiovascular disease risk factors: the Swedish INTERGENE
research program. Am J Clin Nutr. 2008;88(1):289-97.
38.Mirmiran P, Noori N, Zavareh MB, Azizi F. Fruit and vegetable consumption
and risk factors for cardiovascular disease. Metabolism. 2009;58(4):460-8.
39.Panagiotakos DB, Pitsavos C, Skoumas Y, Stefanadis C. The association between
food patterns and the metabolic syndrome using principal components
analysis: the ATTICA Study. J Am Diet Assoc. 2007;107(6):979-87.
(Arq Bras Cardiol 2011; 97(3) : 217-224)
224