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Año 2005, Volumen 21 nº 6
Redacción: CADIME
Escuela Andaluza de Salud Pública.
Cuesta del Observatorio, n.º 4
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e-mail: cadime.easp@juntadeandalucia.es
EN ESTE NÚMERO …
1 • Utilización de medicamentos
Tratamiento antiagregante plaquetario en pacientes con riesgo de
hemorragia digestiva
El tratamiento antiagregante plaquetario puede representar un problema clínico en
pacientes con riesgo de hemorragia digestiva
2 • Tribuna terapéutica
El Boletín Terapéutico Andaluz (BTA) es
una publicación bimestral, que de
forma gratuita se destina a los sanitarios de Andalucía con el fin de informar
y contribuir a promover el uso racional
de los medicamentos. Este boletín es
miembro de la Sociedad Internacional
de Boletines Independientes de Medicamentos (I.S.D.B.).
En la actualidad la recomendación más generalizada es la de no interrumpir el tratamiento con antiagregantes plaquetarios, siempre que se adopten medidas hemostáticas locales
adecuadas.
1
Utilización de medicamentos
Tratamiento antiagregante
plaquetario en pacientes
con riesgo de hemorragia
digestiva
RESUMEN
ANDALUZ
Boletín Terapéutico
Depósito Legal: GR–356–1984. ISSN 0212–9450. Año XX, n.º 152 Noviembre-Diciembre 2005, Franqueo Concertado 18/30
¿Debería interrumpirse el tratamiento con antiagregante plaquetario antes de una intervención dental?
Actualmente, el ácido acetilsalicílico (AAS) a bajas dosis se
considera como tratamiento antiagregante plaquetario (AGP)
de elección para la prevención secundaria de las complicaciones tromboembólicas; mientras que el clopidogrel se suele
considerar la alternativa adecuada para pacientes con antecedentes de hemorragia gástrica asociada al tratamiento con
AAS, o que presentan intolerancia al mismo. Otros autores
consideran que en este grupo de pacientes, el tratamiento AGP
de elección debería asociar un inhibidor de la bomba de protones (IBP) al tratamiento con AAS, en lugar de sustituir AAS
por el clopidogrel. Recientemente se ha publicado un ensayo
clínico en el que AAS + esomeprazol se mostró superior –en
cuanto a mostrar una menor incidencia de hemorragias recidivantes– que clopidogrel solo. Estos resultados parecen contundentes; si bien, sus importantes implicaciones económicas han
generado una considerable polémica en relación a las posibles
limitaciones de la metodología del estudio.
En cualquier caso las evidencias disponibles apoyan la necesidad de que tanto AAS como clopidogrel sean utilizados con
precaución en pacientes con historia previa de úlcera gástrica
o hemorragia digestiva, junto a la conveniencia de asociar un
IBP a cualquiera de los dos tratamientos.
INTRODUCCIÓN
Se dispone de un considerable número de evidencias que muestran la
eficacia del tratamiento AGP y apoyan su utilización, como prevención secundaria de la enfermedad cardiovascular: accidente cerebrovascular, infarto de
miocardio y arteriopatía periférica establecida (1). Actualmente, el AAS a bajas
dosis (75-150 mg/día) se considera como tratamiento AGP de elección para la
prevención secundaria de las complicaciones tromboembólicas (1-4). El clopidogrel es considerado por distintas guías clínicas y consensos de expertos
como la alternativa adecuada para aquellos pacientes con antecedentes de
hemorragia gástrica asociada al tratamiento con AAS, o que presentan intolerancia al mismo (2,5-8).
No obstante, los tratamientos anteriores no están exentos de riesgos. En
un reciente meta-análisis se ha puesto de manifiesto que el tratamiento con
AAS a largo plazo aumentaría significativamente la incidencia de hemorragia
digestiva, incluso cuando es empleada a bajas dosis (50-162,5 mg/día) (9); si
bien, este riesgo es considerablemente menor cuando las dosis de AAS son
inferiores a 100 mg/día (3). En cuanto al clopidogrel, se dispone de evidencias
de una elevada incidencia de hemorragia digestiva asociada a su uso en pacientes con historia previa de ulcera péptica (10).
OPCIONES DE TRATAMIENTO
AGP
Los antecedentes de úlcera o hemorragia
digestiva constituyen el factor absoluto más significativo que condiciona la aparición de complicaciones gastrointestinales (dispepsia, ulceras y hemorragias) asociadas al tratamiento con AINES (11,12),
pudiendo suponer el tratamiento AGP un problema clínico en este grupo de pacientes.
Clopidogrel
La recomendación de utilizar el clopidogrel
como AGP en los pacientes con historia previa de
complicaciones hemorrágicas gástricas se fundamenta en los resultados del estudio CAPRIE, en
el que la incidencia de hemorragia digestiva asociada al tratamiento AGP observada, fue menor
en el grupo tratado con clopidogrel (75 mg/día)
que en el grupo tratado con AAS (325 mg/día)
(1,9% frente a 2,7%) (13).
No obstante, deben tenerse en cuenta que
el potencial ulcerogénico de la dosis de AAS utilizadas en el estudio CAPRIE es tres veces superior
al observado con las dosis de AAS que se utilizan
como AGP (3). Además, la existencia de antecedentes de úlcera péptica constituyó un motivo de
exclusión de los pacientes (13), siendo precisamente
éstos para los que actualmente se propone el clopidogrel como alternativa al AAS (2,5-8).
AAS + IBP
Algunos autores consideran que en pacientes que presenten antecedentes de trastornos digestivos o úlcera gastrointestinal asociada al tratamiento
con AAS, el tratamiento AGP de elección sería asociar un IBP al AAS, en lugar de sustituir el AAS por
clopidogrel (14).
Actualmente está establecido el efecto gastroprotector de los IBP (12), disponiéndose de un
meta-análisis de 21 estudios en los que se evalúa
la eficacia de omeprazol o pantoprazol en la prevención de hemorragias digestivas recidivantes de
distintos orígenes (15). En cuanto a los síntomas
gastrointestinales asociados a los tratamientos con
AINES, se dispone de dos estudios aleatorizados,
multicéntricos, en los que esomeprazol (20 y 40
mg/día) se mostró más eficaz que placebo (16). Sin
embargo, no se dispone de estudios comparativos
de entre distintos IBP en la prevención de gastrolesividad por AINES, por lo que la mayoría de los
autores consideran que todos presentan igual eficacia en esta indicación (12).
Con respecto a la eficacia de los IBP en la
prevención de hemorragias digestivas recidivantes
asociadas específicamente al tratamiento con AAS
a dosis bajas, se dispone de un ensayo clínico realizado en 123 pacientes tratados con AAS (a dosis
<325 mg/día). En dicho estudio, tras la erradicación
del Helicobacter pylori, y a los 12 meses de seguimiento, la incidencia de complicaciones hemorrágicas recidivantes fue significativamente menor en
el grupo tratado con AAS + ansoprazol, que la observada en el tratado con AAS + placebo (17).
Evidencias comparativas entre las
dos opciones
miento: clopidogrel 75 mg/d + placebo, frente a AAS
80 mg/d + esomeprazol 20 mg/dos veces al día. A
los 12 meses, la incidencia de hemorragias recidivantes observada en el grupo tratado con clopidogrel fue del 7,9% frente al 0,7% en el grupo tratado
con AAS + esomeprazol (18).
Estos resultados parecen contundentes, por
lo que algunas publicaciones recientes consideran
que esta opción puede ser preferible al tratamiento con clopidogrel (19-21). No obstante, y como era
de esperar dadas las importantes implicaciones económicas de esta propuesta, se ha generado una
considerable polémica en relación a la metodología
empleada, y las posibles limitaciones de sus resultados. Así, se ha cuestionado la no inclusión de un
tercer grupo de pacientes tratados con clopidogrel
+ IBP, lo que hubiese permitido comparar también
esta asociación (22). Por otra parte, la ausencia de
tratamiento gastroprotector en el grupo de pacientes tratados con clopidogrel ha sido considerada
como una actitud poco ética por parte de algunos
autores (23,24). Igualmente, también se ha señalado que al otro grupo de pacientes se administraron 40 mg/d de esomeprazol, que es el doble de la
dosis habitualmente utilizada (20 mg/d) (25).
Una tercera opción: clopidogrel
+ IBP
Esta opción de tratamiento ha sido evaluada
en un único estudio en el que se comparaba la eficacia y seguridad de la administración conjunta de
clopidogrel (75 mg/d) + omeprazol (20 mg/d) frente a AAS (80-160 mg/d) + omeprazol (20 mg/d). El
ensayo –a simple ciego y con una escasa duración– fue realizado en 129 pacientes que presentaban dispepsia o hemorragia gastrointestinal asociada al tratamiento con AAS en un rango de dosis
de 80-160 mg/d. Después de 8 semanas de iniciar
tratamiento con omeprazol (20 mg/d) estos pacientes fueron aleatorizados en dos grupos: a uno de
ellos se adicionó clopidogrel (75 mg/d) y al otro AAS
(80-160 mg/d). No se observaron diferencias significativas en la incidencia de dispepsia ni de hemorragia digestiva entre los dos grupos (26).
CONCLUSIÓN
– Según las evidencias disponibles el clopidogrel no parece una alternativa segura en
pacientes con historia previa de úlcera gástrica o hemorragia digestiva, apoyando la
necesidad de que tanto AAS como clopidogrel sean utilizados con precaución en
este tipo de pacientes, y la conveniencia
de adicionar un IBP a cualquiera de los tratamientos AGP.
– Las evidencias disponibles parecen insuficientes para establecer la mayor seguridad
de una opción de tratamiento, y por tanto
más recomendable que las otras; no obstante, se dispone de una guía de utilización del clopidogrel –elaborada por The Fife
Prescribing Group del National Health Service británico– en la que se recomienda la
adición de un IBP al tratamiento con AAS
preferentemente a la utilización de clopidogrel.
BIBLIOGRAFÍA
Hasta la fecha no se disponía de evidencias
comparativas entre estas dos opciones de tratamiento. Recientemente se ha publicado un ensayo
clínico realizado en 320 pacientes con úlcera hemorrágica digestiva asociada al tratamiento con AAS.
En este estudio, y tras la cicatrización de la úlcera,
los pacientes se asignaron a dos grupos de trata-
22 Bol Ter ANDAL
2005; 21 (6)
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2
Tribuna Terapéutica
RESUMEN
¿Debería interrumpirse
el tratamiento con antiagregante
plaquetario antes
de una intervención dental?
Los antiagregantes plaquetarios (AGP) constituyen, junto a los anticoagulantes orales, la
terapia de elección en el tratamiento y la prevención de procesos trombóticos arteriales:
coronarios, cerebrovasculares o periféricos.
La prueba utilizada habitualmente para el seguimiento de pacientes tratados con antiagregantes plaquetarios es la determinación del tiempo de hemorragia, que suele estar incrementado en estos pacientes. Sin embargo, en un estudio realizado en pacientes tratados
con AGP, se observó igual incidencia de sangrado excesivo en el grupo pacientes que interrumpieron el tratamiento antiagregante antes de la intervención dental, que la observada
en el grupo que continuó con el tratamiento. Por otra parte, no se han producido comunicaciones de casos de sangrado excesivo en pacientes bajo tratamiento antiagregante y
sometidos a cirugía bucodental. Sin embargo, si se dispone de algunas comunicaciones de
acontecimientos tromboembólicos, algunos de ellos fatales, asociados a la interrupción del
tratamiento con ácido acetilsalicílico (AAS). En virtud de estas evidencias, la recomendación más generalizada es la de no interrumpir el tratamiento, ni modificar las dosis de
AGP antes de una intervención dental siempre que se adopten medidas hemostáticas locales adecuadas.
Por su efecto sobre la
hemostasia tanto anticogulantes
orales como AGP pueden constituir un
factor de riesgo de sangrado excesivo en
caso de intervención quirúrgica, incluso
en procesos de cirugía menor, entre los
que se encuentran las intervenciones
dentales (1). La problemática de los
pacientes tratados con anticoagulantes
orales que van a someterse a una intervención dental fue tratada anteriormente
en esta publicación, por lo que el presente artículo se centra exclusivamente
en el paciente tratado con AGP que debe
someterse a cirugía dental: extracciones,
cirugía gingival y alveolar, ya que procedimientos dentales no quirúrgicos, como
empastes y limpiezas, no parecen presentar un riesgo significativo (2).
Se denominan AGP a un grupo de
medicamentos que, por distintos mecanismos -y a diferentes niveles- evitan la
activación plaquetaria, impidiendo o minimizando el fenómeno trombótico. Estos
medicamentos han mostrado su eficacia
en procesos trombóticos arteriales -coronarios, cerebrovasculares o periféricosmediados por plaquetas, constituyendo
actualmente, junto a los agentes trombolíticos y los anticoagulantes, uno de los
pilares en el tratamiento y la prevención
de este tipo de enfermedades (1,3).
La función plaquetaria se evalúa
mediante distintas pruebas, siendo la
más ampliamente utilizada la determinación el tiempo de sangría o hemorragia
(TH), que oscila entre 2 y 10 minutos
cuando la función plaquetaria es normal
(4). Los AGP producen un aumento en
el TH, sin embargo, solo en un 25 % de
los pacientes tratados con AAS el TH
excede los valores normales (>10 minutos) (5). Por otra parte, no se ha establecido la relación entre el incremento del
TH y el riesgo de hemorragia durante un
proceso quirúrgico (4), o extracción dentaria (6,7). No obstante, tampoco otras
pruebas, entre ellas la denominada Ivy’s
test (punción en el antebrazo) (8,9,10),
tampoco parecen adecuadas para estimar el riesgo de hemorragia asociado
con los tratamientos AGP. Por tanto, a la
vista de lo anterior, hasta la fecha, no se
dispone de ninguna determinación analítica que pueda considerarse ideal para el
seguimiento de estos pacientes
(4,10,11).
RIESGO DE SANGRADO
La cirugía dental ocasiona traumatismos que implica a pequeños vasos
sanguíneos óseos y gingivales. No obstante, la incidencia de sangrado persistente observada en individuos sanos sin
tratamiento medicamentoso es pequeña,
oscilando entre el 0.6 %, y el 2.3 %
según el tipo de intervención (1).
En los pacientes tratados con AGP
puede verse incrementado el TH; sin
embargo, y a pesar de la gran frecuencia de actos quirúrgicos bucodentales, en
la literatura biomédica no se han localizado comunicaciones de casos de hemorragia, tras extracción dental en pacientes tratados con AAS a dosis bajas (1,12)
ni con otros AGP como: clopidogrel
(1,8,10), dipiridamol (1,7), flurbiprofeno,
ticlopidina (1,4,8,12). Por el contrario, se
ha descrito algún caso de hemorragia en
pacientes tratados con AAS asociado a
dipiridamol (8).
Se dispone de un pequeño estudio
realizado en 39 pacientes tratados con
AAS a dosis bajas (100 mg/día), en el
que no se observaron diferencias significativas en el número de episodios hemorrágicos durante el periodo perioperatorio en los 20 pacientes que se interrumpió el tratamiento 7 días antes de la intervención dental, frente a otro grupo de 19
pacientes que continuó con el tratamiento (13).
También se han realizado estudios
comparativos con AAS a dosis analgésicas (≈2 g/d), uno frente a placebo (14) y
dos frente a paracetamol (≈2 g/d) (6,15),
en pacientes sometidos a cirugía bucodental. No obstante estos estudios son
bastante antiguos e incluyen un escaso
número de pacientes, por lo que aportan
una débil evidencia. Desgraciadamente
no se dispone de estudios con AGP distintos de AAS (1).
RIESGO DE INTERRUMPIR EL
TRATAMIENTO AGP
Se han producido varias comunicaciones de acontecimientos tromboembólicos (16-20), algunos con consecuencias fatales (20), asociados a la
interrupción del tratamiento con AAS u
otros AGP. Por otra parte se dispone de
algunos estudios retrospectivos (16-18),
en los que se observó un aumento en
la incidencia de este tipo de eventos
Bol Ter ANDAL 2005; 21 (6) 23
tras la interrupción del tratamiento antiagregante.
ALGUNAS CONSIDERACIONES
Hasta la fecha, en nuestro medio,
ha sido práctica habitual la suspensión
del tratamiento con AAS, desde al menos
cinco días antes de una intervención dental (4). Sin embargo, no existen evidencias que apoyen esta práctica (21); que
por otra parte, puede suponer un riesgo
para el desarrollo de procesos tromboembólicos (4). En la actualidad y a la
vista de las evidencias disponibles, la
recomendación más generalizada parece
ser la de no interrumpir el tratamiento, ni
modificar las dosis de AGP, antes de una
intervención dental (1,3,4,7,8,10,1113,17,22). No obstante, deberán adoptarse las medidas hemostáticas locales
necesarias, como la aplicación de apósitos reabsorbibles de oxicelulosa o esponjas de fibrina (4,8,12,22). En nuestro
medio, suele ampliarse a los pacientes
tratados con AGP, la misma recomendación que recoge la bibliografía internacional para los pacientes tratados con
anticoagulantes orales, en el sentido de
utilizar -en su caso- la irrigación intraoperatoria y/o los enjuagues postoperatorios con ácido tranexámico o con ácido
aminocaproico, (2,23,25).
En cualquier caso, durante la intervención deberán adoptarse algunas precauciones especiales; así, se recomienda su realización en las primeras horas
del día, y en los primeros días de la
semana, con el fin de aumentar el tiempo de observación de posibles hemorragias. Además, al anestésico local administrado debería asociarse un agente
vasoconstrictor (7,22).
Se recomienda la realización de
estas intervenciones en el medio hospitalario cuando el aquellos pacientes que
presenten algún tipo de coagulopatías,
u otro tipo de problemas médicos que
pueden afectar la coagulación, alteraciones hepática o renal, alcoholismo,
tratamiento con citotóxicos (4,8,22). En
este sentido, algunos autores recomiendan derivar al hospital también a los
pacientes tratados con AAS asociado a
clopidogrel (7).
No obstante, algunos autores recomiendan la suspensión del tratamiento de
7 a 10 días antes de una intervención en
pacientes tratados con AAS asociado a
dipiridamol (8), así como en los que reciben tratamiento con clopidogrel, ticlopidina, o abciximab (24). Según otros autores, el tratamiento con AAS debe suspenderse tres días antes de la intervención en aquellos pacientes cuyo TH sea
superior a 20 minutos (10,22).
CONCLUSIONES
– La respuesta a la cuestión de si se
debería interrumpir de forma sistemática el tratamiento AGP, en todos los
pacientes sometidos a intervenciones
dentales con riesgo de sangrado, es
negativa. Aunque es posible un
aumento del sangrado postoperatorio
en los tratados con AAS, éste puede
ser controlado eficazmente mediante la
aplicación de medidas hemostáticas
locales adecuadas (compresión, suturas, etc.).
– De acuerdo con las evidencias disponibles parece que el riesgo de sangrado persistente, en pacientes tratados con AAS es débil, independientemente de las dosis utilizadas. En cualquier caso dicho riesgo no parece
superar los riesgos de la interrupción
del tratamiento con AAS.
– En relación al resto de los AGPs, y
teniendo en el importante número de
intervenciones dentales que se realizan, no se dispone de ninguna evidencia clínica sólida, ni comunicaciones de casos, que apoye la existencia
de un riesgo de sangrado particularmente elevado.
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Salud dirigido por la Escuela
Andaluza de Salud Pública
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REDACTOR JEFE: José Ma Recalde Manrique.
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Nieto Rodríguez, José María Recalde Manrique.
24 Bol Ter ANDAL
2005; 21 (6)
CONSEJO DE REDACCION: Víctor Bolívar Galiano,
Juan R. Castillo Ferrando, José A. Durán Quintana, Javier Galiana Martínez, Rafael Gálvez Mateos, Fernando Gamboa Antiñolo, Pablo García
López, Gonzalo García Molina, M.ª Isabel Lucena González, Miguel Marqués de Torres, M.ª
Dolores Murillo Fernández, Julio Romero González, José Sánchez Morcillo, Javier Sepúlveda
García de la Torre, Juan Tormo Molina, Concepción Verdú Camarasa.
DISEÑO GRAFICO: Pablo Gallego. Córdoba.
FOTOCOMPOSICION: Portada, S.L. Granada.
IMPRESION: Copartgraf, S.Coop And. Granada.