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Facultad de Medicina y Ciencias de la Salud Licenciatura en Kinesiología y Fisiatría Tesis Efectividad de la Terapia Acuática basada en la evidencia Alumna: María Laura Sanz Tutora: Prof. Lic. Beatriz Crespo Marzo 2012 María Laura Sanz: Kupari85@hotmail.com 1 ABSTRACT Antecedents At the present time there are previous systematic reviews which have found the effectivity of Hydrotherapy as a successful strategy in the treatment of different pathologies. The investigation continues to find more evidence on primary studies in order to obtain sufficient scientific basis for the development of treatment plans with this type of intervention, with means to implement future protocols. Objectives To summarize the evidence of scientific reviews and of the primary studies in Hydrotherapy Programs in randomized controlled trials. Research Metods: Were applied in databases related to health via Internet, according to the means available, using: Scielo (Scientific Electronic Library Online), Cochrane´s Central Records (The Cochrane Library), MEDLINE (via PubMed Central NCBI), EWAC Medical (via Therapy and Platform Publications articles) and in the Physical Medicine and Rehabilitation Records. In all cases the research was made from 2008 to May 31, 2010 in the case of reviews, and from June 01, 2010 to August 31, 2011 in the case of RCT. Selection Standards Complete systematic reviews and randomized controlled trials that compare Hydrotherapy with control, that compare Hydrotherapy with other treatmeant or that compare Hydrotherapy with other treatment and control in patients from both genders and all ages with a diagnosed pathology and/ or in elderly without a specific pathology with functional deterioration. Data Obtainment Trial quality was evaluated. The studies information was analized in relation with the Hydrotherapy Programs (population, exercise types, investigated effects and obtained results). Results In this review were included 7 systematic reviews and 10 randomized controlled trials. In general, the quality of the trials is estimated to be good. The aerobic exercise was used in all 10 trials, and in most of the Hydrotherapy Programs the flexibility component was included among others. In 8 of the 10 studies the effect of Hydrotherapy on the functional capacity was investigated in which were included the muscular strength, the flexibility, the mobility, the balance, the ability, the agility and the gait, with statistically significant results. Also, it was discovered that results inform about significant improvements in the functional capacities evaluation tests, before and after the aplication of the treatment in the experimental group. Conclusion It was found that currently there is evidence of the effectivity of the therapeutics in the primary works and in the systematic reviews. KEY WORDS: hydrotherapy, functional effects, quality of life, review. EFFECTIVITY OF THE AQUATIC THERAPY BASED ON THE EVIDENCE A- THEORETICAL DEVELOPMENT OF THE INTERVENTIONS OF THE AQUATIC THERAPY B- SUMMARY OF THE SYSTEMATIC REVIEWS OF LITERATURE IN MEDCINE BASED ON THE EVIDENCE (2008-2010) C- SYSTEMATIC REVIEW (2010-2011) 1.- INTRODUCTION This investigation describes three parts in its organization. The theoretical development of the interventions of the Aquatic Therapy was executed in the first part, where there are exposed different terms that currently are employed under the concept of Hydrotherapy in a worldwide level and that have been unified by the Aquatic Physical Therapy International, which belongs to the World Confederation for Physical Therapy (WCPT). Presented below, there is a description of the most representative metods of Hydrotherapy, known for its aplication in most of the countries. In the second part of the investigation, a summary was made about the systematic reviews that were held in the period between 2008 and May 31, 2010 comprising the effectivity of the Aquatic Physical Therapy. In it there are highlighted objectives of those reviews regarding Aquatic Physical Therapy, number and types of reviewed primary works of scientific evidence, pathologies and investigated Hydrotherapy techniques, valued intervention effects, evaluation instruments used to classify the level of recommended methodological evidence in the reviews, level of methodological quality of the studies obtained by the reviewers, reported results and conclusions taken. In the third part of the investigation, a production of a systematic review of randomized controlled trials found was held, from June 01, 2010 to August 31, 2011. 2.- GENERAL OBJECTIVE To identify, synthesize and categorize the scientific evidence on the clinic efficacy of the Aquatic Physical Therapy 3.- SPECIFIC OBJECTIVES 3.1.- To relieve the current metods of Aquatic Therapy and synthesize its foundations and procedures. 3.2.- To detail the pathologies and physical conditions of the population that were treated with Aquatic Therapy. 3.3.- To identify the technique used. 3.4.- To compare the effects of Aquatic Physical Therapy versus the conventional Kinesic Treatment ashore. 4.- PURPOSE To contribute with an analysis on the clinic efficacy of the effects of the Aquatic Physical Therapy and its techniques in Patients wih identified pathologies with means to incorporate, if necessary, the therapeutic approach of them through this type of intervention. 5.- JUSTIFICATION Scientific legitimacy of the Aquatic Physical Therapy based on the medical evidence (MBE). AGRADECIMIENTOS Quisiera mostrar mi agradecimiento a Martha Egües por su dulzura y cariño, Jorge J.M. Sanz a por su fuerza y perseverancia, Martín I. Torres por su ayuda incondicional y las horas compartidas, Marcela Fernández Bustelo por su profundidad y contención, Emilce Fernández por su precisa y oportuna orientación y Nora Mansilla por su amistad y generosidad, a lo largo de estos años de estudio. A Beatriz Crespo por sus valiosos aportes y conocimientos para que este trabajo de graduación fuera posible. 2 RESUMEN Antecedentes: Actualmente existen revisiones sistemáticas previas que han hallado la efectividad de la Hidroterapia como estrategia eficaz en el tratamiento de diferentes patologías y continúa la investigación para hallar mayor evidencia de los estudios primarios como para obtener las bases científicas suficientes para el desarrollo de planes de tratamiento con éste tipo de intervención con fines a la implementación de futuros protocolos. Objetivos: Resumir la evidencia de las revisiones científicas y de los estudios primarios en Programas de Hidroterapia en ensayos controlados aleatorios. Métodos de búsqueda: Se buscó en bases de datos relacionados con la salud a través de Internet, según los medios disponibles, empleando: Cielo (Científica Electronic Librar Online), el Registro Cochran Central (Te Cochran Librar), MEDLINE (vía PubMed Central NCBI), EWAC Medical (vía Artículos de Terapia y Publicación de Plataforma) y en los Archivos de Medicina Física y Rehabilitación. En todos los casos la búsqueda se realizó desde el 2008 hasta el 31 de mayo del 2010 en el caso de las revisiones y desde el 01 de junio del 2010 al 31 de agosto del 2011, en el caso de los ECAs. Criterios de selección: Revisiones Sistemáticas completas y ensayos controlados aleatorios que comparen la Hidroterapia con control, comparen la Hidroterapia con otro tratamiento o que comparen la Hidroterapia con otro tratamiento y con control en pacientes de ambos sexos y de todas las edades con patología diagnosticada y/o adultos mayores sin patología específica con deterioro funcional. Obtención de los datos: Se evaluó la calidad de los ensayos. Fue analizada la información de los estudios en relación a los Programas de Hidroterapia (población, tipos de ejercicios, efectos investigados y resultados obtenidos). 3 Resultados: En ésta revisión fueron incluidos 7 revisiones sistemáticas y 10 ensayos controlados aleatorios. En general, la calidad de los ensayos se estima que es buena. El ejercicio aeróbico fue utilizado en la totalidad de los 10 ensayos y en la mayoría de los programas de Hidroterapia se ha incluido, entre otros, al componente de flexibilidad. En 8 de los 10 estudios fue investigado el efecto de la hidroterapia sobre las capacidades funcionales entre las que se incluyeron la fuerza muscular, la flexibilidad, la movilidad, el equilibrio, la habilidad, agilidad y la marcha, con resultados estadísticamente significativos. Asimismo se halló que los resultados informan de mejorías significativas en los tests de evaluación de capacidades funcionales antes y después de aplicarse el tratamiento en el grupo experimental. Conclusión: Se halló que actualmente existe evidencia de la eficacia de la terapéutica en los trabajos primarios y en las revisiones sistemáticas. PALABRAS CLAVE: hidroterapia, efectos funcionales, calidad de vida, revisión, hydrotherapy, functionals effects, quality of life, review. 4 ÍNDICE Agradecimientos 2 Resumen 3 1. Introducción 5 2. Objetivo General 6 3. Objetivos Específicos 6 4. Propósito 6 5. Justificación 6 6. Desarrollo teórico de las intervenciones de la Terapia Acuática 7 6.1. Terminología 7 6.2. Clasificación y definición de técnicas 9 6.2.1.-Halliwick 10 6.2.2.-Bad Ragaz – Método del Anillo (BRRM) 13 6.2.3.-Ejecución en Aguas Profundas (DWR) 14 6.2.4.-Watsu 15 6.2.5.-Método Ai Chi Clínico 16 6.2.6.-Fluid Moves (Feldenkrais Acuático) 17 6.2.7.-PNF Acuático 18 6.2.8.- Jahara 18 7. Resumen de las Revisiones Sistemáticas 20 7.1. Métodos 20 7.1.1.-Estrategia de búsqueda. 20 7.1.1.1.-Criterios de Inclusión y exclusión 20 7.1.1.2.-Rutas de búsqueda. Términos de MeSH 21 7.2. Definiciones 23 7.3. Desarrollo de las Revisiones Sistemáticas Completas 23 7.4.Análisis sintáctico de los Resultados por Patologías 30 8. Revisión Sistemática 34 8.1. Introducción 34 8.1.1.-Objetivos 34 8.2. Métodos: Procedimiento de recolección de datos 34 8.2.1.-Estrategia de búsqueda 34 8.2.2.-Rutas de búsqueda. Términos de MeSH 35 8.2.3.- Criterios de inclusión y exclusión 37 8.3. Categorías de análisis 38 8.3.1.-Población 38 8.3.2.-Elementos constitutivos de la hidroterapia 39 8.3.3.-Efectos investigados 39 8.3.4.-Resultados de las mediciones 39 8.3.5.-Calidad Metodológica: Evaluación de Calidad 39 8.4. Resultados 40 8.4.1.-Ensayos incluidos y excluidos 40 8.4.2.-Descripción analítica de los trabajos primarios 41 8.4.3.-Calidad de los ensayos 47 8.4.4.-Población 48 8.4.5.-Elementos constitutivos de la hidroterapia 49 8.4.5.1.-Tipo de programas de hidroterapia 49 8.4.5.2.-Dosificación del tratamiento hidroterápico 50 8.4.5.2.1.-Duración de los programas de hidroterapia 50 8.4.5.2.2.-Frecuencia de los programas de hidroterapia 51 8.4.5.2.3.-Intensidad de los programas de hidroterapia 51 8.4.5.2.4.-Métodos de progresión de los programas de hidroterapia 51 8.4.5.3.-Efectos investigados 53 8.4.5.4.-Resultados de las mediciones 55 9. Conclusiones 57 9.1.-Implicaciones para la práctica 57 9.2.-Implicaciones para la Investigación 60 10. Bibliografía y Referencias 62 EFECTIVIDAD DE LA TERAPIA ACUATICA BASADA EN LA EVIDENCIA A- DESARROLLO TEORICO DE LAS INTERVENCIONES DE LA TERAPIA ACUATICA B- RESUMEN DE LAS REVISIONES SISTEMÁTICAS DE LA LITERATURA EN MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA (2008-2010) C- REVISION SISTEMÁTICA (2010-2011) 1.- INTRODUCCIÓN Esta investigación describe tres partes en su organización. n la E primera parte se realizó el desarrollo teórico de las intervenciones de la Terapia Acuática donde primeramente se exponen los diferentes términos que actualmente se emplean bajo el concepto de Hidroterapia a nivel mundial y que han sido unificados por la Red Internacional de Terapia Física Acuática, perteneciente a la Confederación Mundial de Terapia Física. A continuación se presenta una descripción de los métodos más representativos de la Hidroterapia más reconocidos por su aplicación en la mayoría de los países. En la segunda parte del trabajo se efectuó un resumen de las revisiones sistemáticas que se hallaron en el período comprendido entre el año 2008 y el 31 de mayo del 2010 sobre la efectividad de la Terapia Física Acuática. En el mismo se destacan los objetivos de dichas revisiones respecto de la Terapia Física Acuática, número y tipo de trabajos primarios de evidencia científica revisados, patologías y técnicas de Hidroterapia investigadas, efectos de la intervención valorados, instrumentos de evaluación utilizados para clasificar el nivel de evidencia metodológica 5 recomendado en las revisiones, nivel de calidad metodológica de los estudios obtenido por los revisores, resultados reportados y conclusiones a las que arribaron. En la tercera parte se procede a la producción de una revisión sistemática de ensayos controlados aleatorios hallados desde el 01 de junio del 2010 hasta el 31 de agosto del 2011. 2.- OBJETIVO GENERAL Identificar, sintetizar y categorizar la evidencia científica acerca de la eficacia clínica de la Terapia Física Acuática. 3.- OBJETIVOS ESPECÍFICOS 3.1.-Relevar los métodos existentes de Terapia Acuática y sintetizar sus fundamentos y procedimientos. 3.2.-Detallar las patologías y condiciones físicas de la población que recibieron Terapia Acuática. 3.3.-Identificar la técnica utilizada. 3.4.-Comparar los efectos de la Terapia física Acuática versus el Tratamiento Kinésico convencional en tierra. 4.- PROPÓSITO Aportar un análisis acerca de la eficacia clínica de los efectos de la Terapia Física Acuática y sus técnicas en Pacientes con patologías identificadas a fin de incorporar ,de ser necesario, el abordaje terapéutico de las mismas a través de éste tipo de intervención. 5.- JUSTIFICACIÓN 6 Legitimidad científica de la Terapia Física Acuática basada en la evidencia médica (MBE). 6.- DESARROLLO TEÓRICO DE LAS INTERVENCIONES DE LA TERAPIA ACUÁTICA 6.1- Terminología. Debido que el término Hidroterapia resulta ser un concepto ampliamente utilizado por diversos organismos reconocidos del mundo científico y no científico, se considera necesario aclarar las diferencias semánticas reconocidas a nivel internacional, a las cuales se adscribe el presente trabajo. Actualmente la Red Internacional de Terapia Física Acuática (APTI) ,que pertenece a la Confederación Mundial de Terapia Física (WCPT) aunó los criterios acerca de la terminología de la Fisioterapia Acuática y sostiene que se conoce a la Terapia Física Acuática como Fisioterapia Acuática o Hidroterapia.1 Cabe la aclaración del énfasis puesto por la APTI para la definición de los términos teniendo en cuenta a los países donde se ha desarrollado más éste tipo de terapia. La Asociación de Terapia Acuática de Fisioterapeutas de Chartered (ATACP), Reino Unido antes del 2008, solía implementar el término Fisioterapia Acuática como Hidroterapia. A partir del 2008, la definieron como “Un programa de terapia que utiliza las propiedades del agua, diseñado por un fisioterapeuta cualificado específicamente para mejorar la función del individuo, llevada a cabo por personal capacitado, idealmente en un edificio construido al efecto, y en piscina climatizada adecuadamente.”1 En el mismo sentido, El Grupo de Fisioterapia Acuática del Sur de Africa (2009) define la Fisioterapia Acuática como aquella terapéutica que utiliza las propiedades físicas del agua con fines de rehabilitación.1 7 nE los cursos del Centro holandés del Allied Health Care (NPI) sostienen que incluye las características mecánicas y térmicas del agua durante la inmersión total o parcial con los efectos del movimiento utilizando estímulos específicos para evocar mecanismos de adaptación a corto y largo plazo en personas con afecciones biológicas, con el objetivo de provocar efectos biológicos y terapéuticos.1 n elE año 2008 Jenny Geytenbeek, autora de la Guía Práctica de Fisioterapia Acuática Basada en la Evidencia en el 2008, publicado por el Grupo de Fisioterapia Acuática Nacional de la Asociación de Fisioterapia de Australia precisa que: “La fisioterapia acuática se refiere a la práctica especial de fisioterapia con intención terapéutica, dirigida a la rehabilitación o el logro de objetivos específicos físicos y funcionales de las personas en el medio acuático. Se diferencia del término más genérico de “hidroterapia”,que es llevada a cabo por gran variedad de especialidades profesionales, incluyendo inmersión en agua caliente, inmersión en agua desmineralizada (balneoterapia y spa), inmersión en agua caliente mecánicamente turbulenta (spa terapia), la aplicación externa de agua a presión (hidromasaje), aplicación de agua caliente en el colon (irrigación del colon), la aplicación de agua de diferentes temperaturas y presiones a través de duchas y toallas (terapia Kneipp), y la terapia basada en el movimiento en agua (hidrokinesioterapia). La terapia acuática, de manera similar, se refiere a actividades de intención terapéutica basadas en el agua. Es común entre la literatura americana, e incluye la práctica de, por ejemplo, los terapeutas físicos, terapeutas del ejercicio, las enfermeras y los instructores de ejercicios. El ejercicio acuático tiene la intención de entrenamiento físico en personas sanas y asintomáticas, y ejercicios en el agua es su sinónimo.”1 Según la APTI, “La Terapia Física Acuática aplica las tres dimensiones de la Clasificación Internacional de la Funcionalidad, la Discapacidad y la Salud (CIF), (OMS, 2001), (Publicada en Brasil por la Edusp, 2003, ISBN 85-314-0784-2) y agrega una cuarta, la Calidad de Vida.” 1 8 Los ejercicios acuáticos incluidos en la Terapia Física Acuática tienen dentro de sus objetivos su empleo de forma aislada o combinada al equilibrio, el fortalecimiento, la estabilización, el acondicionamiento cardiovascular, la natación adaptada, la flexibilidad o los ejercicios para mejorar el rango de movimiento. 1 Es una prioridad que la prescripción del ejercicio acuático sea específica para el paciente tras una evaluación que permita identificar los principales problemas e incluye la integración de la práctica basada en la evidencia. 1 ara P ello es fundamental tener en cuenta la respuesta del organismo a las dosis aplicadas para mejorar la precisión de la estimación de la carga, repeticiones y series, medidas de carga cardiovascular, velocidad y resistencia de las turbulencias y volumen de flotación para el ejercicio resistido (las medidas de resultados y las medidas de objetivos) para facilitar la transición entre de la práctica a la investigación y viceversa. Es fundamental poder acceder al desarrollo de protocolos claros con carga progresiva, la comprensión de la física del medio acuático y la medición de fuerzas. 1 6.2- Clasificación y definición de técnicas. La APTI afirma que “La Terapia Física Acuática se centra principalmente en el Ejercicio en el agua e incluye técnicas prácticas o métodos tales como de movilización articular, técnicas de estiramiento, técnicas de relajación pasiva, o educación de la marcha, reeducación postural”.1 Explica que existen métodos desarrollados con el fin de lograr objetivos específicos o funcionales como el Concepto Halliwick (1949), Método de los Anillos de Bad Ragaz (1955) en Europa.1 En EEUU: Ejecución de Aguas Profundas (DWR) o Aquajogging (1970) y Watsu (principios de 1980).En Japón se desarrolló el Método Ai Chi (1993).1 9 La APTI considera “dar una breve descripción de éstos conceptos debido a la disponibilidad de cursos, información en Internet y la elección de los editores de libros de texto de terapia acuática de incluir éstos conceptos en sus libros”.1 6.2.1.- Halliwick: 1-20-32-33 Concepto originalmente desarrollado por James Mc Millan (Ing.Hidráulico,19131994) para enseñar a nadar y a ser independientes en el agua a niñas con Parálisis Cerebral en la escuela Halliwick, de Londres .Se basa en tres componentes esenciales del aprendizaje motor: Ajuste mental ( capacidad de responder con flexibilidad a diferentes situaciones, ambientes o tareas), Control del equilibrio (mantener o cambiar la posición del cuerpo en el agua, control para evitar movimientos no deseados y lograr control postural eficiente), y Movimiento (capacidad de realizar una actividad con eficiencia y habilidad a través de organización mental y control físico), que son centrales en la independencia del individuo en el agua requisito previo para la participación en actividades acuáticas terapéuticas. Asimismo se fundamenta en los principios científicos de la Mecánica de los fluidos (acción simultánea y contrapuesta de los efectos de las fuerzas de flotación y de la gravedad) y las rotaciones del cuerpo humano en el agua. Permite combinar el entrenamiento psicomotor con el juego y actividades en grupo, en sesiones con una frecuencia de 1 o 2 veces por semana, requiriendo la presencia y colaboración de los padres de los niños. La metodología considera que el ser humano es terrestre y por ende debe aprender y adaptarse psíquicamente a nuevos patrones de movimiento, actitudes y habilidades en el agua a través del control cefálico, la respiración, la coordinación, la percepción (visual, auditiva y táctil), el equilibrio, el control rotacional, la bipedestación y la marcha. Para alcanzar estos objetivos existe una primera parte del Programa que se compone de 10 Puntos basados en la secuencia del aprendizaje motor, divididos en 4 Fases, cuyo punto más importante es el control de rotación. Los 10 Puntos son: 10 1- Ajuste Mental: capacidad de responder adecuadamente a un entorno diferente, situación o tarea para lo cual se da mucha importancia a la respiración. 2- Separación o desapego: Proceso continuo durante todo el aprendizaje donde el paciente aprende a ser física y mentalmente independiente. 3-Control de rotación transversal 4- Control de rotación sagital 5-Control de rotación longitudinal 6-Control de rotación combinados 7-Inversión mental (inmersión-empuje): tomar conciencia que flotará en lugar de hundirse. 8-Balance Estático (Equilibrio en la quietud) - flotando inmóvil y relajado en el agua. Esto depende del equilibrio mental y físico. 9-Movimientos turbulentos: el paciente no realiza movimientos de propulsión pero controla movimientos rotacionales no deseados, mientras es guiado por un instructor pero sin contacto físico entre ambos. 10-Progresión simple y estilos básicos de natación: el paciente realiza movimientos de propulsión simples. A continuación se detallan las 4 Fases: Fase I: Adaptación al medio acuático: Adaptación psíquica, soltura. Incluye el control de la respiración. 11 Fase II: Rotaciones: Rotaciones vertical, lateral y combinada. Fase III: Control de movimientos en el agua: Flotación, equilibrio y traslado por Turbulencias. Fase IV: Movilidad en el agua: Movimientos básicos y movimientos fundamentales. Existe una segunda parte del Método Halliwick (WST) que se centra en el control postural, la disminución de la rigidez muscular y la facilitación del movimiento. Se considera un método estático en lo referente a la activación selectiva de los músculos y la estabilización de articulaciones específicas. Y dinámico porque facilita el movimiento y el imput sensorial. Asimismo permite alcanzar los objetivos de todos los niveles de la Clasificación Internacional del Funcionamiento, la Discapacidad y la Salud (CIF). Se aplica en etapas tempranas en rehabilitación neurológica y pediátrica. Tiene Actividades de bajo impacto por lo cual es útil en pacientes con dolor crónico de espalda, entre otros, ya que aumenta su capacidad funcional. En la actualidad no se considera como un Método, sino como un Concepto ya que abarca los aspectos de la actividad en el agua desde un punto de vista físico, psicológico y social. Algunos lo denominan “Bobath en el agua”. Tiene una base de pruebas moderada a alta, incluso de ensayos clínicos de calidad. 12 6.2.2.-Bad Ragaz-Método del Anillo (BRRM): Su origen se remonta al descubrimiento de un manantial cercano al pueblo de Pfäfers, en Suiza, en el año 1240. Estas aguas termales fueron encauzadas hacia el pueblo de Bad Ragaz en 1840. En 1930 los terapeutas comenzaron a utilizar las aguas para tratar activamente a los pacientes con lesiones periféricas o con disminución de la amplitud de sus movimientos, proporcionando resistencia a sus movimientos. En Wildbad, Alemania, entre 1955 y 1956, Tum Suden y Knupfer introdujeron el Método Wildbad, que consistía principalmente en ejercicios de estabilización y fortalecimiento, ponían a los pacientes dentro de anillos flotadores y les indicaban que se acercaran y alejaran del terapeuta, quien aplicaba resistencia manualmente. Posteriormente, con la cooperación de Egger y Mc Millan se introdujeron e integraron los movimientos tridimensionales diagonales derivados de las técnicas de Facilitación Neuromuscular Propioceptiva a la terapia acuática, dando lugar al Método de los Anillos de Bad Ragaz.15 Es una técnica activa para promover las respuestas del mecanismo neuromuscular, en la que el terapeuta ofrece una resistencia manual al paciente, con el apoyo de ayudas de flotación. Sigue los principios neurofisiológicos de la Facilitación Neuromuscular Propioceptiva (FNP) que se basa en la utilización de estímulos adecuados para que el cuerpo reaccione específicamente, adaptado a las posibilidades y dificultades de moverse en un medio acuático con el objetivo de activar músculos débiles a través de los principios de irradiación segmentaria, aumentando la fuerza muscular y la estabilización muscular de las articulaciones a través de patrones de movimiento.1 Incorpora tres componentes de movimiento: flexión o extensión, abducción o aducción y rotación interna o externa. Tiene en cuenta que las cadenas de movimientos diagonales producen un gran aumento de fuerza, sumando las fuerzas hidrodinámicas e hidrostáticas del agua para crear un trabajo de alta activación muscular.20 13 Modelos de FNP31 en el Modelo Bad Ragaz: Analizar los componentes de los movimientos y crear una secuencia óptima de aprendizaje motor: 1-Combinación de las secuencias para una actividad funcional. 2-Acercamiento de los movimientos. 3-Comandos verbales simples, cortos y precisos. 4-Técnicas graduales y progresivas. 5-Repetición. 6-El Terapeuta se coloca en diagonal y en línea al movimiento. 7-Contactos Manuales. 8-Aproximación articular y tracción articular. Posee 23 modelos para brazos, tronco y piernas. El BRRM se limita al nivel de funciones de la Clasificación Internacional del Funcionamiento, la Discapacidad y la Salud (CIF). La evidencia es limitada y la opinión de los expertos sigue siendo la base de éste método.1 6.2.3.- Ejecución en Aguas Profundas (DWR) Con respecto a éste método se ha encontrado que la APTI hace referencia a la misma como “Una técnica en la que las personas, principalmente con el apoyo de un dispositivo específico – wetbelt o aquajogger- camina o corre a nivel de aguas profundas. La razón es el uso de un plano frontal lo más grande posible a fin de lograr la máxima impedancia. En general se centró en el acondicionamiento aeróbico, en el entrenamiento cardiovascular y pulmonar. DWR no es una técnica típica de Terapia 14 Acuática Física. El terapeuta físico acuático debe ser capaz de igualar la condición aeróbica, de resistencia limitada de los pacientes con la aplicación correcta de la carga externa cuando aplican DWR. Esta técnica puede ser utilizada en Terapia Física acuática y en el ejercicio acuático. La evidencia del valor de acondicionamiento aeróbico en el agua es elevada, el método no sería tan importante siempre y cuando sean obedecidas las reglas (ACSM) para el acondicionamiento cardiovascular.”1 6.2.4.- Watsu 1-20-34 El Watsu (Water-Shiatsu) fue ideado por Harold Dull, director de la escuela de Shiatsu y Masaje de Harbin Hot Springs, en Napa Valley, California, EEUU en 1980. ste E método proviene del Zen Shiatsu en el agua y comenzó como una técnica de bienestar. Une tres componentes esenciales: el efecto del agua en el cuerpo, las técnicas orientales aplicadas y el componente espiritual de las mismas. Existe un gran contacto corporal. Se realiza en un ambiente relajado y silencioso y la temperatura del agua ronda entre los 34º a 36ºC. Se comprueba el grado de flotabilidad del cuerpo del paciente y si resulta necesario el uso de flotadores. Desarrollo de la técnica: 1-Se inicia con el usuario y el donante de pie en la piscina. El donante toma las manos del usuario, quien permanecerá con los ojos cerrados hasta el final de la sesión. 2-Gradualmente se va colocando al usuario en distinta posiciones, llamadas “cunas” y “sillas”, meciendo suavemente distintas áreas de su cuerpo. 3-Se identifica el ritmo respiratorio del usuario y, de acuerdo al mismo, se presionan puntos de acupresión o tsubos con el objetivo de restaurar el flujo del Chi (energía de la vida) a través del cuerpo, de nivelar los chacras (principales centros 15 energéticos del cuerpo) y de armonizar los centros energéticos y emocionales del mismo. 4-Se sitúa al paciente en posición supina dándole dos apoyos: occipital y sacro. 5-Se continúa con una secuencia de posiciones y movimientos abordando progresivamente mayor número de articulaciones y segmentos corporales. De éste modo el usuario (receptor) es totalmente pasivo y se mueve lentamente llevado por el donante a través del agua. El objetivo es el estiramiento y trabajo con meridianos y equilibrar el flujo de energía en el cuerpo, con lo cual la persona tiende a relajarse profundamente. Entre las varias razones que explican esta relajación profunda, una muy importante es, probablemente, el efecto sobre el Sistema Nervioso Autónomo a través de aferentes cutáneos y cinestésicos. Mediante la aplicación de movimiento pasivo a la persona, se aborda la rigidez visco-elástica del tejido conjuntivo en los tejidos articulares, músculo-tendinosos y neurogénicos. En la filosofía de éste método se sostiene que el Watsu es, por un lado, un masaje para aliviar molestias, por otro ,es un volver al estado fetal, es un expandirse más allá del todo, una terapia corporal, mental y espiritual en busca de la sanación. El método Watsu es altamente valorado por usuarios y profesionales quienes afirman una gran cantidad de beneficios para la salud. Sin embargo la base de datos es pequeña con solo algunos estudios clínicos. 6.2.5.- Método Ai Chi Clínico 1-35 El significado de su nombre es Ai: Amor, y Chi: Energía Vital. Sova y Konno lo han descrito como una variante de Tai Chi llevada a cabo en el medio acuático en combinación con el Qi Gong. Hay semejanzas pero la base es el 16 Zen-shiatzu. Es una técnica activa que se compone de una progresión secuencial de ejercicios acuáticos y de relajación que combina la respiración profunda con movimientos amplios y lentos, continuos y fluidos realizados con los brazos, las piernay el tronco según patrones establecidos, creada por el Dr. Jun Konno, en Japón. Generalmente se realiza en grupos y el terapeuta se encuentra en el borde de la piscina y mantiene el control visual de los movimientos que indica mediante instrucciones verbales a los pacientes que se encuentran sumergidos con el agua a nivel del tórax. En su progresión se reduce gradualmente la base de apoyo concentrándose principalmente en el equilibrio, la fuerza, la relajación, la flexibilidad y la respiración. Sostienen que es una meditación activa (en movimiento) que conduce a estimular el flujo de energía interna con el objetivo de equilibrar y experimentar la conexión cuerpo/mente. La base de evidencia todavía es pequeña, pero los ensayos clínicos han demostrado grandes efectos sobre las escalas de equilibrio (Escala de Berg Balance y POMA).Sugieren que un programa de Ai Chi lleva a un aumento clínicamente relevante del equilibrio estático y dinámico en las personas mayores, con tendencia a disminuir el miedo a las caídas. Debido a esto existe la hipótesis de que puede ser utilizado en la prevención de caídas. Se considera que los movimientos lentos y repetitivos afectan positivamente la visco-elasticidad del tejido conjuntivo y al mismo tiempo aumenta la coordinación. Se ha sugerido que tiene efectos positivos en adultos mayores con déficit en el equilibrio y la coordinación. ásMallá de las Técnicas precedentes descriptas en la Red Internacional de Terapia Física Acuática (APTI) se han hallado otras técnicas de hidroterapia e hidrocinesiterapia en la literatura, descriptas a continuación. 6.2.6.- Fluid Moves (Feldenkrais Acuático):16 Descripto como un modelo de integración funcional de componentes del Método de Feldenkrais que consiste en una serie de movimientos activos o pasivos basados en las etapas de desarrollo temprano del niño. El paciente se encuentra 17 sumergido con el agua a la altura del tórax y es verbal y visualmente guiado por el fisioterapeuta para realizar una combinación de movimientos lentos y rítmicos acompañados de respiración profunda. El Método Feldenkrais se basa en la neurología, la neuropsicología y la psicología para crear un proceso integral de aprendizaje para el desarrollo de las capacidades humanas. Se refiere a la persona como un todo, teniendo en cuenta la función, la estructura y el medio ambiente como unidad. Sostiene que el movimiento y la postura incluyen como componentes los hábitos culturales, emocionales y biológicos y que a través de la re-experiencia se puede favorecer la formación de nuevas normas superando las restricciones impuestas por hábitos inconscientes. 6.2.7.- PNF Acuático: 19 Está basado en los modelos del método de Facilitación Neuromuscular Propioceptiva (FNP) que se fundamenta en movimientos en masa, espirales, en patrones diagonales. Los movimientos son realizados por el paciente activamente o asistidos o resistidos por el fisioterapeuta o el empleo de accesorios. El paciente se encuentra de pie, sentado, de rodillas o recostado en el agua y sigue una serie movimientos funcionales a través de instrucciones verbales, visuales y /o táctiles guiados por el fisioterapeuta. 6.2.8.- Jahara: 17 Mario Jahara, de origen brasileño, profesor de Shiatzu, que estudió Watsu con H.Dull., desarrolló ésta Técnica en 1995 en California, EEUU, en base al concepto chino de que la naturaleza se compone de 5 elementos básicos creando los 5 conceptos de la técnica y sus principios. 1-Apoyo-Elemento Metal: Responsabilidad, libertad, integración. 18 Principios: Equilibrio axial, cadera centrada, alineación estructural, movimiento vertical. 2-Adaptabilidad- Elemento Agua: Creatividad sobre la base de principios técnicos, movimientos diferentes para diferentes necesidades. Principios: Fuerza centrífuga, equilibrio dinámico, caída libre, sincronicidad, transiciones múltiples. 3-Expansión: Elemento Madera: Intención, comprender la estructura del cuerpo y la alineación del esqueleto dinámico. Principio: Movimiento horizontal, direcciones opuestas, tensión positiva, espacio y tracción. 4-Sin esfuerzo: Elemento Fuego: Habilidad, equilibrio sin esfuerzo, confiar en el agua. Principio: centro de gravedad, resultado de la conciencia, resistencia al agua. 5-Invisibilidad: Elemento Tierra: Dejar que el agua reduzca la velocidad, convertirse en el agua, calidad, profundidad y no cantidad. Principio: flotabilidad, movimiento continuo, gradualidad, no fricción. Sostiene su técnica en el conocimiento del cuerpo, la mecánica corporal y las propiedades del agua para lograr un micro-ajuste de la alineación estructural y relajación del cuerpo utilizando una serie de movimientos lentos y circulares continuos. El terapeuta utiliza un dispositivo de flotación flexible llamado tercer brazo para dar apoyo al cuerpo y lo combina con una tracción suave, se busca descomprimir el sistema neuro-músculo-esquelético. 19 Entre sus objetivos se encuentra el desarrollo del sentido kinestésico, aprender a trabajar en el agua sin esfuerzo apoyándose en conocimientos prácticos más que en la fuerza física. ambién T ha desarrollado una clase de movimientos a los que llamó “silla de montar” para evitar el levantamiento del paciente fuera del agua; una forma de proteger el cuello de los mismos llamada TCS ( Apoyo Cervical Triangular), y técnicas llamadas ActivExercices y Trabajo Acuático de Pies, Juego Acuático de Piernas . 7.- RESUMEN DE LAS REVISIONES SISTEMÁTICAS 7.1- Métodos 7.1.1.- Estrategia de búsqueda. 7.1.1.1.-Criterios de inclusión y exclusión Se realizaron búsquedas sistemáticas en bases de datos relacionadas con la salud a través de Internet, según los medios disponibles, empleando: SciELO, MedlinePubMed, Cochrane, PEDro, Ewac Medical. Límites de búsqueda: Tipos de Estudios: Revisiones sistemáticas Fecha: 2008-31/05/2010 Idioma: Español- Inglés Sujetos: Humanos, todas las edades y sexos 20 Palabras clave: aquaevidence, aquatic therapy, aquatic training, hydrotherapy, aquatic exercise, water-based exercise, water exercise program, hydrokinesiotherapy, aquatic physical therapy. 7.1.1.2.- Rutas de búsqueda-Términos de MeSH En la Tabla 1 se indican Palabras Claves, Límites y Términos MeSH. En Bibliografía y Referencias se indica el link de acceso directo al texto completo de cada estudio. 1- SCIELO: Scientific Electronic Library Online Article browsing..........search form Idioma de interfaz.......inglés a- Palabra clave: Hydrotherapy Límites: (and) all words b- Palabra clave: Hydrokinesiotherapy Límites: (and) all words c- Palabra clave: water-based exercise d- Palabra clave: Ai Chi Metod 2- The Cochrane Library: Registro Cochrane Central a- Palabra clave: hydrotherapy Límites: (in) title, abstract or keywords (in) Cochrane Database of Systematic Reviews Online Library Wiley: b- Palabra clave: hydrotherapy, Límites: from 2008 at 2010 in Cochrane Database of Systematic Reviews c- Palabra clave: Hydrotherapy Límites: all fields 21 3-Medline via PubMed Central NCBI Límites: All Databases Palabra clave: aquatic exercise OR hydrotherapy OR Hydrotherapy/ métod 4-Archivos de Medicina Física y Rehabilitación Palabra clave: aquatic exercise (in) all fields 5-Ewac Medical a- Artículos de Terapia: Palabra clave: aquatic therapy b- Publicación de Plataforma: Palabra clave: aquatic therapy 6-Google académico: Palabras clave: aquatic exercise, aquatic training, hydrotherapy/métod, aquatic physical therapy, water-based exercise Límites: Desde 2008 Tabla 1: Palabras clave, MeSH y Límites de búsqueda. Palabras clave Términos de MeSH Límites Hydrotherapy Aquatic Therapy Water therapy Water-based exercises Aquatic exercise Aquaevidence Aquatic Training Water exercise program Hydrokinesiotherapy Aquatic physical therapy And all words And Métod In title, abstract or keywords In all fields In all databases And rehabilitation Ej de búsqueda: “Hydrotherapy”[MeSH] OR “Aquatic therapy”[MeSH] in “all fields”[MeSH]. Revisiones Sistemáticas Humanos Todas las edades y sexos En español e inglés Publicados desde 2008 hasta 31 de mayo 2010 Con los recursos disponibles se han encontrado 22 Revisiones sobre Terapia Física Acuática desde 2008 al 31 de mayo del 2010. Se excluyeron 12, ya que no cumplían los criterios de inclusión por tratarse de abstract y resúmenes de revisiones, 22 quedando seleccionados 7 estudios a texto completo para su análisis. En la figura 1 se indica el diagrama de flujo. Figura 1: Diagrama de Flujo Estudios Potencialmente Relevantes (n=22) Excluídos: Resúmenes de Revisiones, Abstract (n=12) Revisiones Sistemáticas completas incluidas(n=7) 7.2.- Definiciones Para el propósito de ésta revisión se tomó en consideración la definición que realiza Jenny Geytenbeek7 en el año 2008, autora de la Guía Práctica de Fisioterapia Acuática basada en la evidencia, acerca de la hidroterapia como la práctica especial de la Fisioterapia realizada con intención terapéutica, de rehabilitación o de logros específicos físicos y funcionales de la persona en el medio acuático. Los ensayos que utilizaron la inmersión en el medio acuático únicamente fueron excluidos. 7.3.- Desarrollo de las revisiones sistemáticas completas. Análisis por patologías. Pueden visualizarse las características principales de las Revisiones Sistemáticas en la Tabla 2. Todas las Patologías: 23 Llor Vilá 22 llevó a cabo una revisión en el 2008 para responder la pregunta acerca de la existencia de la evidencia científica en las técnicas de hidroterapia .Luego del análisis de 46 artículos cuyos resultados daban como beneficiosa a la terapia acuática entre los que incluyó ensayos controlados aleatorios, estudios cuasiexperimentales, documentos y opiniones de expertos a través de la Tabla de la US Agency for Health Care Policy and Research, categorizó los ensayos Grado A para Artrosis y Fibromialgia; Grado B para calidad de vida, equilibrio, Enfermedad Obstructiva Crónica, Insuficiencia Cardíaca y Artritis Reumatoidea. Grado C para Rehabilitación posterior a Cardiopatía isquémica; Asma; Insuficiencia Venosa, Raquialgia; Discopatía y Patología Degenerativa del Raquis. El autor sugirió que se podría descartar la hipótesis de la falta de evidencia de las técnicas de hidroterapia, señala que actualmente existen indicaciones con alto y medio grado de evidencia de mejoría de los efectos buscados con la aplicación de la misma. Enfermedades neurológicas y músculo-esqueléticas: Hall y cols.10 en su revisión publicada en el 2008, valoraron el alivio del dolor en pacientes adultos con Enfermedad neurológica o músculo-esquelética a través programas de ejercicios acuáticos. Fueron evaluados 19 ensayos controlados aleatorios mediante los criterios para ensayos controlados aleatorios recomendado por la Scotting Intercollegiate Guidelines Network, también denominado criterio SIGN 50. De los 19 ensayos, se consideraron cinco estudios de bajo riesgo de sesgo utilizando el criterio SIGN y por consiguiente los autores los valoraron como de alta calidad, tres estudios tuvieron moderado riesgo de sesgo y once estudios tuvieron alto riesgo de sesgo por lo cual fueron juzgados como de media y baja calidad, respectivamente. Los autores sugirieron que la mayoría de los estudios se describieron como aleatorios pero tenían alto nivel de sesgo según el criterio SIGN. En otro sentido, expresan que los ensayos muestran un efecto pequeño pero estadísticamente significativo después del tratamiento con hidroterapia en la disminución del dolor 24 (p=0.04), en comparación con los controles sin tratamiento. No obstante sostienen que la contribución de la calidez del agua para aliviar el dolor durante la hidroterapia resulta un componente importante. Por otra parte describen la ausencia de diferencias estadísticamente significativas entre grupos de intervención acuática y terrestre (p=0.56). Finalmente concluyen la importancia de futuras investigaciones debido a la discrepancia hallada entre la práctica clínica y los hallazgos metodológicos. Osteoartritis de rodilla y cadera: Bartels y cols.3 seleccionaron seis trabajos primarios entre ensayos controlados aleatorios y ensayos clínicos cuasi-aleatorios investigando las intervenciones con ejercicio acuático para el tratamiento sobre el dolor, la función, la habilidad en la marcha, la rigidez, la calidad de vida y la salud mental en pacientes con Osteoartritis de rodilla y de cadera en comparación con otras intervenciones en tierra o ninguna intervención. Los criterios de inclusión para la valoración de los estudios de la revisión con respecto a los tipos de pacientes fue una población que podía tener todos los grados de osteoartritis de cadera sola, de rodilla sola o de rodilla y cadera combinadas. De los estudios incluidos, cuatro estudios incluyeron pacientes con osteoartritis de rodilla y de cadera combinadas, un estudio incluyó pacientes con osteoartritis de rodilla sola y un estudio incluyó pacientes con osteoartritis de cadera sola. Los estudios seleccionados incluidos fueron seleccionados bajo la definición de ejercicio acuático como “terapia en una piscina” o “hidroterapia” que la cual se aplicó un programa de ejercicios en el agua donde se realizaron ejercicios de movilidad, dinámicos y aeróbicos en piscina climatizada/terapéutica a una temperatura de 32º a 36º Celsius. Para la clasificación de la evidencia eligieron el Sistema de Clasificación Tugwell 2004 recomendado por el Grupo Cochrane de Enfermedades músculoesqueléticas: Platino, Oro, Plata y Bronce. Según su conclusión las pruebas presentadas 25 en dicha revisión están basadas en un nivel de evidencia Oro para todos los estudios que incluyeron combinación de osteoartritis de cadera y rodilla, y en un nivel de evidencia Plata para el estudio que incluyó osteoartritis de rodilla sola y el estudio que incluyó osteoartritis de cadera sola. Según los resultados principales obtenidos, para la osteoartritis de rodilla y de cadera combinadas hubo un efecto pequeño pero estadísticamente significativo sobre la función, la calidad de vida y la salud mental inmediatamente después del tratamiento a favor de la hidroterapia en comparación con el grupo control. Para el dolor se encontró un efecto de reducción absoluta del 3% y de reducción relativa del 6,6% con respecto al valor inicial. No se encontraron diferencias estadísticamente significativas para la habilidad para caminar o la rigidez. En el único ensayo que incluyó pacientes con osteoartritis de cadera sola, no se hallaron diferencias estadísticamente significativas del efecto sobre el dolor, la función o la calidad de vida en comparación con el grupo control post tratamiento. El estudio para pacientes con rodilla sola no tuvo grupo control, pero sí comparación con grupo de tratamiento con ejercicios en sala y se halló una diferencia estadísticamente significativa importante en el efecto para el dolor a favor de los ejercicios acuáticos post tratamiento, y no se observaron pruebas estadísticamente significativas del efecto sobre la rigidez o la habilidad para caminar. Del total de los estudios, sólo uno informó seguimiento de seis meses y no hubo diferencias estadísticamente significativas en cuanto al dolor, la función, la rigidez o la salud mental. De los seis ensayos, dos de ellos informaron sobre efectos adversos que ni los ejercicios acuáticos ni los ejercicios en sala aumentaron el dolor. Según la conclusión a la que arribaron los autores por los resultados de las mediciones, el ejercicio acuático tendría efectos beneficiosos a corto plazo sobre esta población. Asimismo que existe un efecto positivo al final del programa de entrenamiento acuático, pero que se requiere de mayor investigación. Los autores concluyeron que se requiere de mayor investigación ya que los expertos consideran que la hidroterapia es una intervención útil. 26 Accidente Cerebrovascular: El propósito de la revisión realizada por Mehrholz y cols.24 en el 2009 fue comparar el efecto de todo tipo de ejercicio acuático en la reducción de la discapacidad después de un Accidente Cerebrovascular, con todas las intervenciones que no utilizan el medio acuático, incluidas tanto estrategias de rehabilitación como ningún tratamiento. Para ello seleccionaron 4 ensayos controlados aleatorios que describieran intervenciones con ejercicios en el agua con fines terapéuticos en programas de atención individual o grupal. Los autores se basaron en la definición de hidroterapia según la Hydrotherapy Association of Chartered Physiotherapists Guidance on Good Practice in Hydrotherapy, que la describe como un programa terapéutico que utiliza las propiedades del agua, diseñado por un fisioterapeuta con entrenamiento adecuado, para mejorar las funciones, en piscina de hidroterapia calefaccionada y construida a éste propósito. En éste sentido los efectos tenidos en cuenta en los tratamientos fueron mejorar las AVD, habilidad para la marcha, fuerza muscular, equilibrio postural y estado físico post ACV. Los autores evaluaron la calidad metodológica de los ensayos con la escala PEDro e indican que no hubo suficientes estudios para hacer un análisis de sensibilidad ni de subgrupos. Según los resultados principales no se hallaron pruebas suficientes para decidir si los ejercicios en el agua pueden reducir la discapacidad después del ACV, sobre todo porque la población de interés era pequeña y sugieren la necesidad de mayor investigación. Sin embargo en un ensayo los resultados hallados dieron diferencias estadísticamente significativas en mejoría en calidad de vida y fuerza muscular a favor de la hidroterapia. No se halló mejoría estadísticamente significativa en habilidad de la marcha, equilibrio postural ni en el estado físico después del tratamiento con ejercicios acuáticos en comparación con el grupo control. También describen que no fueron reportados efectos adversos ni deserción a las sesiones en los pacientes que recibieron la terapéutica acuática, bajo lo cual sostienen la posibilidad de los ejercicios acuáticos como aceptables en la mayoría de los pacientes que participaron de los mismos en los ensayos incluidos en ésta revisión. Asimismo 27 concluyen que las pruebas estadísticas de los ECAs demuestran que la evidencia es insuficiente. Fibromialgia: En la revisión efectuada por Perraton y cols.26 publicada en el 2009, se diseñó un resumen que incluyó once ensayos controlados aleatorios que reportaron resultados significativos entre los componentes efectivos de los programas de hidroterapia y el Síndrome de Fibromialgia. Entre ellos, los autores analizaron tipo de ejercicios, dosificación, factores ambientales y supervisión del tratamiento y asistencia individual o grupal. Los estudios incluidos trabajaron sobre los efectos terapéuticos del agua en el dolor, la sensibilidad, la calidad de vida y la función. Los instrumentos elegidos fueron la Pregunta PICO para evaluar la idoneidad de los ensayos para su inclusión y la Escala PEDro para determinar la calidad metodológica. Con respecto a los resultados obtenidos los niveles de valoración crítica fueron buenos según afirman los investigadores. En otro sentido, describen que todos los ensayos utilizaron ejercicios aeróbicos y la mayoría contenía ejercicios de flexibilidad y de fortalecimiento en sus programas de tratamiento. Por otro lado hallaron gran variabilidad en los datos referentes al factor ambiental y la prestación de la intervención. Finalmente arribaron a la conclusión que sostiene que las mayoría de los planes de tratamiento se estructuran sobre la base de una entrada en calor, la intervención propiamente dicha y una fase final de vuelta a la calma, con sesiones de 60 minutos, tres veces por semana, y ejercicios no mayores de 60-80% FCM. Destacan la importancia del ejercicio acuático en relación a la salud mental de éstos pacientes. Encefalopatía Crónica No Evolutiva: Carvalho Jacques y cols.5 incluyeron tres estudios con diseño metodológico de tipo experimental comparativo con control en su revisión publicada en enero del 2010 28 con el objetivo de evaluar las evidencias de la eficacia de la hidroterapia en pacientes con edad inferior a 17 años que padecían de Encefalopatía Crónica No Evolutiva. Las intervenciones acuáticas consistían en ejercicios en el agua con fines de rehabilitación en trabajos primarios cuyo objeto de estudios fuese constatar posibilidad de efectividad en capacidad vital, autopercepción, orientación en el agua, autoestima e independencia funcional. Fue verificada la calidad metodológica por medio de la escala de clasificación PEDro. De los tres artículos, dos artículos obtuvieron nota 3 que evaluaron en cuanto a capacidad vital, autopercepción y orientación en el agua. Un estudio obtuvo nota 7, evaluando autoestima e independencia funcional. Los autores no hallaron suficientes pruebas como para otorgar a alguno de ellos la clasificación de ensayo controlado aleatorio, definiendo un estudio bajo la clasificación de ensayo clínico cuasi-aleatorio y dos artículos como ensayos controlados no aleatorios. Con respecto al análisis de los resultados, los autores concluyeron que ninguno de los tres estudios presentó, en los resultados de las mediciones, diferencias estadísticamente significativas en cuanto a los componentes de efectividad evaluados. Sugieren dar prioridad de realizar futuros ensayos controlados aleatorios a la hora de dar referencias teóricas de mejor calidad para colaborar con el abordaje clínico en ésta población. Esclerosis Múltiple: En su trabajo publicado en mayo de 2010, Güeita Rodriguez9 valora los efectos de la terapia acuática en el impacto físico y psicológico, la autonomía, las emociones positivas, la fatiga y los cambios a nivel cardiovascular en pacientes de todas las edades con Esclerosis Múltiple. En su revisión destaca que la American Physical Therapy Association considera la Terapia Acuática dentro de los patrones de práctica preferidos, recomendando ésta forma de terapia para individuos con Esclerosis Múltiple. Los tipos de intervención acuática incluyeron todos los ejercicios acuáticos terapéuticos dirigidos por fisioterapeutas según la definición de Geytenbeek sobre 29 Terapia Acuática como aquella basada en el medio acuático con intención terapéutica. El autor incluyó cuatro estudios observacionales descriptivos (series de casos) con los cuales comparó diferentes formas de terapia. Tras haber empleado la escala PEDro para la valoración metodológica, el autor otorga grado 3 a los estudios y manifiesta la imposibilidad de arribar a resultados concluyentes debido a que los estudios no tienen grupo control. El autor expresa que no hubo evidencia suficiente para sugerir qué ejercicios terapéuticos ni qué técnicas eran recomendables para pacientes con Esclerosis múltiple ni su efectividad, por falta de calidad metodológica. 7.4.-Análisis sintáctico de los Resultados por Patologías: Enfermedades Cardiorrespiratorias: Llor Vilá 22 categorizó en Grado B de evidencia a las Técnicas de Hidroterapia para Enfermedad Obstructiva Crónica e Insuficiencia Cardíaca y en Grado C para Cardiopatía Isquémica, Asma e Insuficiencia Venosa. El autor señala que actualmente existen indicaciones con alto y medio grado de evidencia de mejoría de los efectos buscados con la aplicación de la misma. Enfermedades Músculo-esqueléticas: Llor Vilá 22 categorizó en Grado de Evidencia A la Hidroterapia para Artrosis y Fibromialgia; Grado B para Artritis Reumatoide y Grado C para Raquialgias, Discopatías y Patologías Degenerativas del Raquis. El autor señala que actualmente existen indicaciones con alto y medio grado de evidencia de mejoría de los efectos buscados con la aplicación de la misma. Hall y cols.10 encuentra que la calidad metodológica de los estudios es heterogénea. Halla efectos pequeños pero estadísticamente significativos (p<0,04) después del tratamiento con hidroterapia en la disminución del dolor en Enfermedades Músculo-esqueléticas en comparación con el grupo control. Pero no hay evidencia de 30 diferencias estadísticamente significativas entre el tratamiento acuático y el terrestre (p=0,56). Según concluye Bartels y cols. 3 para la osteoartritis de rodilla y de cadera combinadas hay un efecto pequeño pero estadísticamente significativo sobre la función, la calidad de vida y la salud mental inmediatamente después del tratamiento a favor de la hidroterapia en comparación con control. No hubo diferencias estadísticamente significativas para la habilidad en la marcha o la rigidez. En el único ensayo que incluyó pacientes con osteoartritis de cadera sola, no se hallaron diferencias estadísticamente significativas del efecto sobre el dolor, la función o la calidad de vida en comparación con el grupo control post tratamiento. Para la comparación de osteoartritis de rodilla sola con tratamiento en sala halló una diferencia estadísticamente significativa importante en el efecto para el dolor a favor de la hidroterapia post-tratamiento, y no se observaron evidencias estadísticamente significativas del efecto sobre la rigidez o la habilidad para la marcha. Según el autor hay alta evidencia de que el ejercicio acuático tendría efectos benéficos sobre el dolor a corto plazo en pacientes con Osteoartritis de rodilla y de cadera y halló que sólo un estudio hacía un seguimiento a seis meses pero sin pruebas significativas en cuanto al dolor, la función, la rigidez o la salud mental. Perraton y cols.26 categoriza de Calidad Metodológica Buena a los ensayos controlados aleatorios sobre Fibromialgia. Los estudios reportan resultados significativos a favor de la hidroterapia. Enfermedades Neurológicas: Hall y cols.10 encuentra que la calidad metodológica de los estudios es heterogénea. Halla efectos pequeños pero estadísticamente significativos (p<0,04) después del tratamiento con hidroterapia en la disminución del dolor en Enfermedades Neurológicas en comparación con el grupo control. Pero no hay evidencia de diferencias estadísticamente significativas entre el tratamiento acuático y el terrestre (p=0,56). 31 Mehrholz y cols.24 concluyó que no hay evidencia en la rehabilitación postAccidente Cerebrovascular para reducir la discapacidad debido a que el tamaño muestral es insuficiente. Carvalho Jacques y cols.5 halla estudios de aceptable calidad metodológica que no reportan diferencias estadísticamente significativas en cuanto al dolor, función, marcha, rigidez, calidad de vida y salud mental en los tres artículos analizados sobre Encefalopatía Crónica No Evolutiva. Güeita Rodriguez9 concluye que la evidencia es insuficiente para evaluar el impacto físico y psicológico, autonomía, emociones positivas, fatiga y nivel cardiovascular en pacientes con Esclerosis Múltiple por falta de calidad metodológica. Tabla 1: Características de las Revisiones Sistemáticas Autor/ Año Llor Vilá 2008 Nº de estu dios 46 Diseño de estudios Muestra Componentes evaluados Intervenciones Instrumentos de evaluación metodológica Calidad Metodológica Resultados y Conclusiones ECA, Estudios cuasiexperimentales, documen tos y opiniones de expertos. Todas las patologí as Todos los efectos Hidroterapia Tabla de la US agency for Health Care Policy and Research Grado A: Artrosis y FM; Grado B: CV, Eq, EPOC,IC, AR. Grado C: Rehabilitació n posterior a CI, Asma,IV, Raquialgia,Di scopatía,Patol ología degenerativa del raquis. Alta Calidad: 5 estudios; Media Calidad: 3 estudios; Baja Calidad: 11 estudios. Descarta la hipótesis de la falta de evidencia de las técnicas de hidroterapia. Actualmente existen indicaciones con Alto y Medio grado de evidencia de mejoría de los efectos buscados con su aplicación. Hall y Cols. 200 8 19 ECA Enferme dad Neuroló gica y Músculo esqueléti ca Dolor Programa de Ejercicios Acuáticos SIGN 50 Bartels y Cols. 2008 6 ECA; Ensayos Controla dos Cuasialeatorios Osteoartritis de rodilla y cadera. Dolor; Función; Marcha; Rigidez; CV; Salud Mental. Ejercicios Acuáticos Tugwell 2004 Calidad Oro: todos los estudios con Osteoartritis de cadera y rodilla combinados. Calidad Plata: Mayoría de los estudios con alto nivel de sesgo. Efecto estadísticamente significativo(p<0,04) en la disminución del dolor. Ausencia de diferencia estadísticamente significativa entre grupos de intervención acuática y terrestre (p<0,56). El ejercicio acuático tendría efectos beneficiosos a corto plazo en ésta población. Se requiere mayor investigación. 32 Osteoartritis de rodilla o cadera sola. Tabla 1: Características de las Revisiones Sistemáticas (Continuación) Autor/ Año Nº de estu dios 4 Diseño de estudios Muestra Componentes evaluados Intervenciones Instrumentos de evaluación metodológica Calidad Metodológica Resultados y Conclusiones ECA Reducción de la discapacidad Ejercicios Acuáticos Escala de PEDro 11 ECA Dolor, Sensibilidad, Función, CV Hidroterapia Escala de PEDro No pudo ser valorada por insuficiencia muestral. Calidad Buena Evidencia insuficiente. Perraton y Cols. 2009 Discapa cidad posterior a ACV. FM Carvalho Jacques y Cols. 2010 3 Estudios experimentales con control ECNE Capacidad vital, autopercepción y orientación en el agua, autoestima e independencia funcional Hidroterapia Escala de PEDro Nota 3: 2 artículos Nota 7: 1 artículo Güeita Rodríguez 2010 4 Estudios observacionales descripti vos (series de casos) EM Impacto físico y psicológico, autonomía, emociones positivas, fatiga, nivel cardiovascular Terapia Acuática Escala de PEDro Nota 3 a todos los estudios. Mehrholz y Cols. 2009 La mayoría de los ECA incluyen entrada en calor,ejercicios con intensidad entre 6080% FCM y vuelta a la calma.Gran importancia del ejercicio acuático en la salud mental. Definieron un estudio como ensayo clínico cuasialeatorio y dos artículos como ensayos controlados no aleatorios. Ninguno de los estudios presentó diferencias estadísticamente significativas en cuanto a los componentes de efectividad evaluados. Imposibilidad de arribar a resultados concluyentes por ausencia de grupo control. Evidencia insuficiente. Abreviaturas: ACV: Accidente Cerebrovascular; AR: Artritis Reumatoidea; CI: Cardiopatía Isquémica; CV: Calidad de Vida; ECA: Ensayo Controlado Aleatorio; ECNE: Encefalopatía Obstructiva Crónica; EM: Esclerosis Múltiple; EPOC: Enfermedad Obstructiva Crónica; Eq: Equilibrio; FM: fibromialgia; IC: Insuficiencia Cardíaca; IV: Insuficiencia Venosa. 33 8.- REVISION SISTEMÁTICA 8.1.-Introducción 8.1.1.-Objetivo El objetivo de ésta revisión sistemática es resumir la evidencia de estudios científicos, utilizando únicamente ensayos controlados aleatorios con resultados significativos de calidad. Esta aproximación espera aportar mayor esclarecimiento sobre los avances de la hidroterapia como terapia física complementaria aplicada en el quehacer de nuestro desempeño profesional por mejorar el estado de salud de los pacientes que nos consultan. 8.2.- Métodos: Procedimiento de recolección de datos 8.2.1.- Estrategia de búsqueda. Se realizaron búsquedas sistemáticas en bases de datos relacionadas con la salud a través de Internet, según los medios disponibles, empleando: SciELO, MedlinePubMed, Cochrane, Ewac Medical La búsqueda de datos de todos los tipos de estudios científicos se realizó hasta agosto del 2011 inclusive. Inicialmente los límites de búsqueda empleados fueron los siguientes: 34 Tipos de Estudios: Estudios de casos, cuasi-experimentales, experimentales, ensayos controlados no aleatorios, ensayos controlados aleatorios. Fecha: 01 de junio del 2010 a 31 de agosto 2011 Idioma: Español- Inglés Sujetos: Humanos, todas las edades y sexos Palabras clave: aquaevidence, aquatic therapy, aquatic training, hydrotherapy, aquatic exercise, water-based exercise, water exercise program, hydrokinesiotherapy, aquatic physical therapy. 8.2.2.- Rutas de búsqueda-Términos de MeSH En la Tabla 1 se indican Palabras Claves, Límites y Términos MeSH. n Bibliografía E y Referencias se indica el link de acceso directo al texto completo de cada estudio. SciELO: Scientific Electronic Library Online Article browsing..........search form Idioma de interfaz.......inglés a-Palabra clave: Hydrotherapy Límites: (and) all words b- Palabra clave: Hydrokinesiotherapy Límites: (and) all words c- Palabra clave: water-based exercise d- Palabra clave: Ai Chi Metod e- Palabra clave: Halliwick Metod The Cochrane Library: Registro Cochrane Central 35 a- Palabra clave: hydrotherapy Límites: (in) title, abstract or keywords Online Library Wiley: b- Palabra clave: hydrotherapy Límites: from 01 june 2010 at 31 august 2011 c- Palabra clave: Hydrotherapy Límites: all fields Medline via PubMed Central NCBI Límites: All Databases Palabra clave: aquatic exercise OR hydrotherapy OR Hydrotherapy/ métod Archivos de Medicina Física y Rehabilitación Palabra clave: aquatic exercise (in) all fields Ewac Medical a- Artículos de Terapia: Palabra clave: aquatic therapy b- Publicación de Plataforma: Palabra clave: aquatic therapy Google académico: Palabras clave: aquatic exercise, aquatic training, hydrotherapy/métod, aquatic physical therapy, water-based exercise Límites: Desde 2010 36 Tabla 1: Palabras clave, MeSH y Límites de búsqueda. Palabras clave Términos de MeSH Hydrotherapy Aquatic Therapy Water therapy Water-based exercises Aquatic exercise Aquaevidence Aquatic Training Water exercise program Hydrokinesiotherapy Aquatic physical therapy And all words And Métod In title, abstract or keywords In all fields In all databases And rehabilitation Ej de búsqueda: “Hydrotherapy”[MeSH] OR “Aquatic therapy”[MeSH] in “all fields”[MeSH]. Límites Estudios de casos, cuasi-experimentales, experimentales, ensayos controlados no aleatorios, ensayos controlados aleatorios. Humanos Todas las edades y sexos En español e inglés Publicados desde 01 de junio 2010 hasta 31 de agosto 2011 8.2.3.- Criterios de inclusión y exclusión Tipos de estudios: ensayos controlados aleatorios Definición de hidroterapia: Para el propósito de ésta revisión se tomó en consideración la definición que realiza Jenny Geytenbeek7 en el año 2008, autora de la Guía Práctica de Fisioterapia Acuática basada en la evidencia, acerca de la hidroterapia como la práctica especial de la Fisioterapia realizada con intención terapéutica, de rehabilitación o de logros específicos físicos y funcionales de la persona en el medio acuático. Los ensayos que utilizaron la inmersión en el medio acuático únicamente fueron excluidos. Criterio PICO: Con la versión completa de los ensayos se evaluó la idoneidad de los mismos según el Método PICO. Constituye un sistema de búsqueda de artículos 37 relevantes diseñado para enfocar cuestiones clínicas. Proporciona un marco de referencia para dar una respuesta concreta a una pregunta clínica específica.21 PICO es un acrónimo que cuenta con los siguientes componentes: Población o pacientes al que se aplica la investigación (edad, género, estadío de la enfermedad); Intervención realizada ( factores de riesgo, tipos de intervención, agente etiológico, prueba diagnóstica); Comparación (control, otra intervención, placebo, ausencia de factor de riesgo) y Resultados (outcomes) que conforman los resultados de las variables clínicamente relevantes en el caso de estudios sobre eficacia, pronóstico o etiología, y estimadores de rendimiento o validez diagnóstica en el caso de pruebas diagnósticas. n el E presente trabajo fueron excluidos 3 ensayos que no completaron los criterios PICO, quedando como potencialmente relevantes 10 estudios para su análisis aplicando la Escala PEDro. En la Figura 1 se describe el formato PICO utilizado en ésta revisión. Población Pacientes con patología diagnosticada y/o adultos mayores sin patología específica con deterioro funcional, de cualquier edad y de ambos sexos. Intervención Hidroterapia: Ejercicios activos, en inmersión en agua templada. Comparación Control y/o Grupo de comparación Resultados Todo tipo de resultados. (Outcomes) Figura 1: Criterio PICO De los 39 estudios completos encontrados, posteriormente se seleccionaron 13 ensayos controlados aleatorios que cumplieron los criterios de búsqueda. 8.3.- Categorías de análisis La información relacionada con los efectos de las intervenciones de hidroterapia fue extractada en cuatro categorías principales: 38 8.3.1.- Población: Los grupos de pacientes y de patologías reportadas en los ensayos. 8.3.2.- Elementos constitutivos de la hidroterapia: Tipo de intervención y/o ejercicio (aeróbico, fortalecimiento, flexibilidad, relajación entrada en calor y vuelta a la calma), duración de cada sesión de hidroterapia en minutos y programa en semanas, frecuencia y sesiones por semana, intensidad de los ejercicios, métodos de progresión de ejercicios a los que hacen referencia los estudios. 8.3.3.- Efectos investigados: Tipos de efectos recavados: función (fuerza muscular, flexibilidad, movilidad, agilidad, equilibrio, capacidad aeróbica), dolor y calidad de vida investigados en los estudios. 8.3.4.- Resultados de las mediciones: Fueron extraídos y organizados en tres categorías los datos de la información relacionada con los resultados de las investigaciones sobre los efectos de las intervenciones de hidroterapia: función, dolor y calidad de vida. Fueron descritos las diferencias de los resultados para cada una de éstas categorías (significativas y no significativas entre grupos encontrados). 8.3.5.- Calidad metodológica: Evaluación de la calidad Para la evaluación de la calidad metodológica de los ensayos incluidos fue empleada la escala PEDro, que comprende una escala de 11 puntos que otorga validez externa e interna al estudio clínico. La escala PEDro se basa en la lista del consenso Delphi, del Departamento de Epidemiología de la Universidad Maastricht, Holanda. Consiste en una lista de criterios para evaluar la calidad de ensayos clínicos aleatorios para llevar a cabo revisiones sistemáticas. El primer criterio evalúa la validez externa y no es considerado como parte del cálculo de la puntuación de la escala. Este criterio se considera cumplido cuando el informe describe el origen de los sujetos y la lista de requisitos de inclusión para determinar cuáles individuos eran pasibles de ser elegidos para participar en el estudio. 39 Los criterios 2-11 evalúan la validez interna y contribuyen a la puntuación global de 23 10. En el presente trabajo fueron excluidos todos los ensayos que tuvieran puntaje menor de seis. Los 11 puntos de la escala de PEDro se indican en la Figura 2. 1. Criterios de inclusión especificados 2. Asignación al azar 3. Asignación oculta 4. Referencia homogénea ( entre grupos) 5. Cegamiento de los participantes 6. Cegamiento de los terapeutas. 7. Cegamiento de los evaluadores de resultados. 8. Tasa de abandono inferior al 15%. 9. Análisis por intención de tratar. 10. Comparación estadística entre grupos. 11. Medidas puntuales y medidas de variabilidad. Figura 2: Criterio PEDro 8.4.- Resultados 8.4.1.- Ensayos incluidos y excluidos En ésta revisión fueron incluidos 10 ensayos controlados aleatorios. En la figura 3 se suministra una perspectiva general de los trabajos de investigación incluidos y excluidos. 40 Ensayos Potencialmente Relevantes (n=39) Excluidos: Ensayos no aleatorios, Ensayos antes del 2008, Hidroterapia no efectiva, Duplicados, Abstract Ensayos retenidos para posterior análisis(n=13) Excluídos: No completan Criterio PICO (n=3) Ensayos Incluidos (n=10) Figura 3 Estudios incluidos y excluidos. 8.4.2.- Descripción analítica de los trabajos primarios por condición clínica Fibromialgia: Soares de Santana y cols. 27 , en su estudio publicado en el 2010, valoraron el impacto sobre el dolor y la calidad de vida en pacientes con Fibromialgia a través de la aplicación del Método Ai Chi. Fueron estudiados 10 pacientes del sexo femenino con edad entre 30 a 53 años de los cuales cuatro formaron parte del grupo experimental y cinco del grupo control, en tanto que se produjo una baja por parte de un paciente antes 41 de iniciarse el tratamiento. Los pacientes fueron evaluados antes y después del tratamiento a través del Cuestionario de Impacto de la Fibromialgia y la Escala de Intensidad e Índice del Dolor de los Puntos Sensibles. La aplicación del Método Ai Chi duró 10 sesiones de 40 minutos cada una. Luego del tratamiento las medidas de los resultados obtenidas indicaron que hubo mejoría a favor de la hidroterapia pero estadísticamente no significativa (p>0.05) atribuible probablemente a las limitaciones del estudio que, según afirman los autores, fueron el tamaño de la muestra, el corto período de tratamiento y el ausentismo de un paciente del grupo experimental. No se hallaron valores de p reflejados en el estudio. Por último los autores expresan que es relevante la realización de nuevos y mejores estudios del Método Ai Chi en éste tipo de pacientes. Hecker y cols. 13 compararon los efectos de la Hidrokinesioterapia y de la Kinesioterapia en la calidad de vida en 24 pacientes del sexo femenino entre 30 y 55 años de edad con Fibromialgia. Para evaluar la calidad de vida se utilizó el Cuestionario SF-36 a fin de analizar aspectos físicos y psicológicos de las pacientes. Ambos grupos realizaron ejercicios de elongación y ejercicios aeróbicos de baja intensidad en sesiones de una hora por semana por un período de 23 semanas. Al cabo del tratamiento los autores observaron mejorías estadísticamente significativas en ambos grupos (p<0.05) entre evaluación pre y post tratamiento en los siguientes aspectos incluidos en la calidad de vida: capacidad funcional, aspectos emocionales, dolor, aspectos sociales y salud mental. Mientras que aclaran que no hubo diferencias estadísticamente significativas (p>0.05) en las comparaciones entre los dos grupos. No se hallaron valores de p reflejados en el estudio. Los autores concluyen que ambos protocolos proporcionan efectos beneficiosos para promover el bienestar de éstos pacientes pero que no constituyen el factor principal para disminuir los efectos de esta patología. Adultos Mayores: El objetivo del ensayo llevado a cabo por Avelar y cols. 2 publicado en el 2010 fue comparar el impacto de un programa de ejercicios de resistencia muscular para miembros inferiores dentro y fuera del medio acuático y con un grupo control, en el equilibrio estático y dinámico en adultos mayores con antecedentes de caídas. Fueron 42 evaluados 36 pacientes de ambos sexos entre 68 y 71 años por medio de cuatro tests: Escala del Equilibrio de Berg, Dinamic Gait Index, Velocidad de Marcha y Marcha en Tándem. Los programas de ejercicios se aplicaron en sesiones de 40 minutos, dos veces por semana por un lapso de seis semanas. Los autores hallaron en sus resultados que hubo diferencias estadísticamente significativas en la Escala de Berg y el Dinamic Gait Index entre los grupos de intervención y el grupo control (p<0.05), al mismo tiempo que concluyen que la mejoría del equilibrio estático y dinámico ocurrió independientemente del medio en el que el protocolo fue realizado ya que no hubo diferencias estadísticamente significativas entre las terapias realizadas fuera y dentro del agua siendo p=0,968 para el Dinamic Gait Index; p=0,964 para la Escala de Berg; p=0,776 para Marcha en Tándem y p=0,389 para Velocidad de Marcha. Hosseini14 valoró el efecto del entrenamiento mental a base de ejercicios de imaginación y de la hidroterapia en el equilibrio de adultos mayores sanos del sexo masculino. Una muestra de 120 pacientes entre 61 y 65 años de edad fueron divididos en cuatro grupos de 30 personas cada uno: grupo de entrenamiento de equilibrio en el agua, grupo de entrenamiento mental, grupo combinado de entrenamiento acuático y mental y grupo control. Todos fueron evaluados con el Test Y de equilibrio. Los resultados indican que hubo diferencias estadísticamente significativas entre los tres grupos experimentales y el grupo control entre pre y post tratamiento, y que a su vez la mayor diferencia la obtuvo el grupo de ejercicios mentales combinados con ejercicios acuáticos. El autor concluye que se pueden utilizar los tres programas de ejercicios estudiados a la hora de promover la mejoría del equilibrio en pacientes mayores. Hashemi y cols. 11 compararon la influencia de programas de ejercicio acuático y ejercicios en sala, en el estado físico de adultos mayores independientes en las actividades de la vida diaria. Los autores dividieron 30 individuos de sexo masculino entre 63 y 70 años de edad en dos grupos para investigar los efectos de ambos tratamientos en la fuerza muscular y flexibilidad de miembros inferiores, habilidad de la marcha, equilibrio estático y dinámico y habilidad en alcance funcional. Las mediciones incluyeron el test “30-second chair stand” para fuerza muscular; Test “eight-feet time up and go” para habilidad de la marcha; Test “chair sit-and-reach” para flexibilidad de miembros inferiores; Test The Sharpened Romberg para equilibrio 43 estático; Tests Functional Reach, functional reach Right y Functional Reach Left para habilidad en alcance funcional. l programa E duró 8 semanas en sesiones de 40 minutos. Los resultados de las mediciones en la comparación entre tratamientos dieron diferencias estadísticamente significativas (p<0.05) en actividades de alcance funcional, mostrando un mejor desempeño el grupo de Hidroterapia que el grupo de ejercicios en sala. También en el grupo de Hidroterapia hubo diferencias estadísticamente significativas (p<0,05) en todos los tests entre pre y post tratamiento. En relación al grupo de sala, se hallaron diferencias estadísticamente significativas (p<0,05) entre pre-post tratamiento para fuerza muscular, marcha y equilibrio. Los autores arribaron a la conclusión que tanto el ejercicio fuera como dentro del agua producen efectos positivos en el estado físico de adultos mayores y destacan que el ejercicio acuático produce mayores beneficios que el ejercicio fuera del agua en el mantenimiento de la capacidad de equilibrio de los mismos. Bocalini y cols.4 evaluaron los efectos a corto plazo del entrenamiento y desentrenamiento del ejercicio acuático sobre el estado físico en 50 mujeres adultas mayores sanas con edad superior a 62 años. El protocolo duró 12 semanas en sesiones de 60 minutos a razón de tres veces por semana. Se evaluó la capacidad aeróbica mediante el Test de VO2Máx y el Test de los 800 metros; el estado físico neuromuscular se valoró con los tests “arm curl”, “chair stand”, “sit and reach”; la calidad de vida, con el Cuestionario WHO. Todas las mediciones fueron realizadas y en sus resultados se expone que el programa de ejercicios acuáticos produjo mejoría estadísticamente significativa en la capacidad aeróbica, el estado físico neuromuscular y la calidad de vida. A lo cual se agrega que luego de un período de desentrenamiento de 6 semanas, la fuerza muscular, agilidad, flexibilidad y equilibrio retornaron a niveles basales comparados con el grupo control. (p>0,05). Los autores concluyeron que el ejercicio acuático mejora los parámetros del estado físico y la calidad de vida en estos pacientes pero que luego de un corto período d 4 a 6 semanas sin entrenamiento, los valores neuromusculares y de calidad de vida retornaron a niveles equiparables con los sujetos desentrenados. 44 Patología traumatológica: Valtonen y cols.29 en su ensayo publicado en junio del 2010, estudiaron los efectos del entrenamiento acuático de resistencia en pacientes con limitación de la movilidad y debilidad muscular de miembros inferiores luego de reemplazo de rodilla. Se incluyeron 50 pacientes de ambos sexos entre 55 y 75 años de edad luego de 4 a 18 meses después de un reemplazo unilateral de rodilla, en un Plan de entrenamiento progresivo de resistencia en medio acuático que duró 12 semanas, dos veces por semana en sesiones de 50 minutos. Se evaluó la limitación de la movilidad con el Test de marcha máxima y el Test de tiempo de ascenso. La fuerza muscular máxima de flexores y extensores fue evaluada con dinamómetro isokinético y los músculos periarticulares por tomografía computada y se utilizó el Cuestionario WOMAC para el dolor. Los resultados describen una mejoría estadísticamente significativa (p<0,05) en marcha y fuerza muscular de flexores y extensores de rodilla con respecto al grupo control. Los autores concluyen que éste tipo de entrenamiento acuático tiene efectos favorables en la limitación de la movilidad y la fuerza muscular para éstos pacientes. Esclerosis Múltiple: Castro Sanchez y cols.6 investigaron los efectos de un programa de ejercicios acuáticos con el Método Ai Chi sobre el dolor, la fatiga y la depresión en pacientes con Esclerosis Múltiple. Un total de 73 pacientes entre 18 y 75 años fueron distribuidos en dos grupos: un grupo de Ai Chi (n=36) y un grupo de ejercicios de relajación en sala (Control) (n= 37). Ambos recibieron tratamiento en sesiones de 60 minutos, 2 veces por semana durante 20 semanas. Los pacientes fueron evaluados antes, inmediatamente después de la última sesión, 4 y 10 semanas después de terminado el tratamiento mediante el Test VAS, el Índice Pain Raiting, el Cuestionario Mc Gill de Dolor, el Cuestionario Roland Morris Disability, la Escala Modificada de impacto sobre la Fatiga, la Escala de Gravedad de la Fatiga y el Inventario Becks de Depresión. Los resultados de las mediciones dieron que el grupo experimental (Ai Chi) tuvo una mejoría estadísticamente significativa en el dolor inmediatamente después del tratamiento en comparación con los valores basales (p<0,028) y que el 50% de mejoría se mantuvo a las 10 semanas de la última sesión. Por otro lado se obtuvieron mejorías 45 estadísticamente no significativas sobre la fatiga y la depresión en el grupo de intervención Ai Chi. Los resultados de comparación entre el grupo experimental y el control dieron diferencias estadísticamente significativas inmediatamente después del tratamiento y a las 4 semanas en el dolor, la fatiga y la depresión y a las 10 semanas en la fatiga a favor del grupo que recibió Ai Chi. Finalmente los autores concluyen que el Método Ai Chi mejora el dolor, la fatiga, la depresión y la autonomía en pacientes con Esclerosis Múltiple. Soltani y cols.28, en su ensayo publicado en el 2011, investigaron el efecto del entrenamiento acuático aeróbico en la velocidad de la marcha en 46 pacientes mujeres entre 20 y 25 años de edad con Bajo y Alto grado de Esclerosis Múltiple con un tiempo de evolución de 4 años. Según la Escala Expanded Disability Status o EDSS, las pacientes fueron divididas en dos grupos experimentales con EDSS 1-4 (n=15) y EDSS 4,5-6,5 (n=11) y dos grupos control con Bajo y Alto EDSS (n=10). El programa duró 8 semanas, tres veces por semana con ejercicios aeróbicos de 50-60%FCM. Para las evaluaciones se emplearon el Test de Velocidad de Marcha y la Escala Kurtzke Expanded Disability Status (EDSS). Los resultados del estudios arribaron a que hubo mejoría estadísticamente significativa en la velocidad de la marcha en los dos grupos experimentales después de la última sesión (alto EDSS p<0,044) y Bajo EDSS p<0,003). También se observaron diferencias estadísticamente significativas en velocidad de marcha entre grupos experimentales con Alto EDSS y Bajo EDSS (p<0,001). Los autores concluyeron que el ejercicio acuático aeróbico mejora la velocidad de la marcha en pacientes con Esclerosis Múltiple, particularmente en pacientes con Alto grado de Esclerosis Múltiple y recomiendan usar ésta terapia como tratamiento complementario para esta población. Parkinson: Vivas y cols.30 compararon los efectos de la terapia física acuática y la kinesioterapia convencional en 11 pacientes con Parkinson de origen idiopático en estadío 2 y 3 según la Escala Hoehn and Yahr con media de edad de 67+-5,5 años., focalizado en la estabilidad postural, la habilidad en el alcance funcional y la capacidad de marcha. A tal propósito se utilizaron los siguientes tests de evaluación en la Fase 46 OFF-dose después de 12 horas de medicados: Functional Reach Test (FRT), Berg Balance Scale (BBS), Gait, Time Up And Go, y Unified Parkinson´s Disease Rating Scale (UPDRS), previo, inmediatamente después del tratamiento y con seguimiento posterior por 17 días. Los pacientes fueron distribuidos en dos grupos: de hidroterapia con ejercicios mayoritariamente pertenecientes al Método Halliwick (grupo experimental) y de ejercicios activos en sala (grupo control activo) y sometidos a protocolos con criterios de progresión para pasar a la siguiente fase en sesiones de 45 minutos de duración, dos veces por semana durante 4 semanas. En los resultados los autores observaron que para ambos grupos hubo mejorías estadísticamente significativas en el FRT (p=0,001). Sólo el grupo de hidroterapia mejoró en BBS (p<0,001) y UPDRS (p<0,001) con diferencias estadísticamente significativas. Los autores arribaron a la conclusión que si bien ambos protocolos producen mejoras en la estabilidad postural, los resultados son significativamente mayores después de la aplicación de hidroterapia, considerando que ambos son viables para mejorar la estabilidad postural relacionada con las deficiencias de la Enfermedad de Parkinson. Pueden visualizarse los estudios primarios por patologías en la Tabla 4. 8.4.3.- Calidad de los ensayos nE general, los estudios incluidos en ésta revisión sistemática fueron de buena calidad. La puntuación de evaluación de los criterios de PEDro osciló de seis 2-4-11-14-2830 a ocho.6-13-29 Se sugiere que el total de los ensayos no utiliza enmascaramiento de pacientes ni terapeutas, posiblemente por considerarse que ellos son capaces de distinguir entre los tratamientos aplicados a los diferentes grupos. Por ésta razón serían inevitables los riesgos de sesgo de fisioterapeutas y pacientes (efecto placebo, efecto “Hawthorne”). Asimismo, se halló que solo tres6-13-29 de los diez estudios expresaron que los evaluadores de los resultados fueron ciegos, lo que favorece el sesgo del observador. Presumiblemente todo esto se deba a las características intrínsecas de la Terapia Física Acuática que hacen que no sea posible satisfacer todos los ítems de la Escala. Por otro lado el cincuenta por ciento2-6-13-27-29 de los estudios nombra haber realizado 47 asignación secreta que determina la elegibilidad del sujeto para participar en los ensayos. Por último cabe destacar que solo un2 ensayo tiene un rango de abandono mayor del quince por ciento. Los criterios individuales de la Escala de PEDro fueron listados para cada ensayo en la Tabla 1. Tabla 1: Criterios Individuales de PEDro. Autor Criterios de PEDro 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 TOTAL Soares y Cols. 1 1 1 0 0 0 1 1 1 1 7 Hecker y Cols. 1 1 1 0 0 1 1 1 1 1 8 Avelar y Cols. 1 1 1 0 0 0 0 1 1 1 6 Castro S. y Cols. 1 1 1 0 0 1 1 1 1 1 8 Vivas y Cols. 1 0 1 0 0 0 1 1 1 1 6 Valtonen y Cols. 1 1 1 0 0 1 1 1 1 1 8 Hashemi y Cols. 1 0 1 0 0 0 1 1 1 1 6 Bocalini y Cols. 1 0 1 0 0 0 1 1 1 1 6 Soltani y Cols. 1 0 1 0 0 0 1 1 1 1 6 Hosseini y Cols. 1 0 1 0 0 0 1 1 1 1 6 Abreviatura: PEDro, base de datos de la evidencia en Fisioterapia. 8.4.4.- Población De los diez ensayos, se halló que los tipos de pacientes analizados en los trabajos de investigación fueron los siguientes a saber: cuatro estudios en adultos mayores de los cuales dos11-14 fueron con participantes del sexo masculino, uno4, del sexo femenino y uno2que no especifica el género; dos13-27 estudios en pacientes con 48 Fibromialgia; dos6-28 estudios en pacientes con Esclerosis Múltiple entre los cuales uno28 describe dos grupos experimentales de bajo y alto grado de la patología; uno29 en pacientes luego de reemplazo unilateral de rodilla y uno30 en pacientes que cursaban en Etapas II y III de la Enfermedad de Parkinson. 8.4.5.- Elementos constitutivos de la hidroterapia 8.4.5.1.- Tipo de Programas de Hidroterapia Se encontró que de los diez estudios, dos6-27 emplearon como tipo de intervención al Método Ai Chi y uno30 el Método Halliwick. El resto de los estudios no menciona ningún método en particular. Con respecto a los tipos de ejercicios, el total de los 10 ensayos incluye alguna forma de ejercicio aeróbico. Las actividades aeróbicas abarcaron ejercicios con y sin elementos de flotación, movilizaciones activas de las articulaciones contra resistencia del agua, diferentes tipos de marcha, ejercicios de flotabilidad, ejercicios con movimientos amplios combinados con ejercicios de respiración, ejercicios posturales y de equilibrio. Adicionalmente, ocho estudios2-4-6-11-13-14-29-30 utilizan un período de entrada en calor, y seis2-4-6-13-14-29, un período de vuelta a la calma o relajación en sus programas de hidroterapia. En otro contexto, en siete2-4-6-11-13-27-30 del total de ensayos se aplicaron ejercicios de flexibilidad y en cuatro2-4-11-29 estudios se desarrollaron ejercicios de fortalecimiento en sus programas de hidroterapia. En dos14-28 estudios no se describe ningún componente de ejercicios de fortalecimiento o de flexibilidad en sus programas. Tres2-4-11 ensayos incluyen ambos componentes de fortalecimiento y de flexibilidad y los cinco6-13-27-29-30 estudios restantes emplean algún componente de fortalecimiento o de flexibilidad, pero no ambos. 49 Esta información indicaría que los ejercicios de fortalecimiento y/o de flexibilidad conforman contenido importante en los programas de hidroterapia. La Tabla 2 detalla los tipos de ejercicios utilizados en las intervenciones de hidroterapia de cada ensayo. Tabla 2: Intervenciones de Hidroterapia Autor Entrada Aeróbico Fuerza Flexibilidad en Calor Relajación/ vuelta a la calma Soares y Cols. ! ! ! ! ! Hecker y ! ! ! ! ! Avelar y Cols. ! ! ! ! ! Castro y Cols. ! ! ! ! ! Vivas y Cols. ! ! ! ! ! Valtonen y ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! Soltani y Cols ! ! ! ! ! Hosseini ! ! ! ! ! Cols. Cols. Hashemi y Cols. Bocalini y Cols. Notas: !, presente; !, no presente 8.4.5.2.- Dosificación del Tratamiento hidroterápico 8.4.5.2.1.- Duración de los programas de hidroterapia La duración de los programas de hidroterapia oscila de 4011-27 a 604-6-13-14 minutos por sesión. Cuatro4-6-13-14 de los 10 estudios usan 60 minutos de duración y cuatro11-27-29-30 estudios usan entre 40 a 50 minutos. Dos2-28 de los ensayos no hace referencia a la duración de las sesiones. En contraste, se halló gran variabilidad en la duración total de los programas, oscilando entre cuatro y 23 semanas (Referencias en 50 Tabla 3).Consecuentemente, no fue posible deducir una racionalidad para la duración total de los programas de hidroterapia. 8.4.5.2.2.- Frecuencia de los programas de hidroterapia La frecuencia de los programas oscila de una13 a tres4-14-28 veces por semana. La mayoría de los ensayos usó dos o tres sesiones por semana. Cuatro2-6-29-30 estudios emplearon una frecuencia de dos veces por semana y tres4-14-28 estudios emplearon una frecuencia de tres veces por semana. En sólo un13 estudio se empleó una sesión semanal y dos11-27 de los ensayos no reporta éste dato. (Referencias en Tabla 3). 8.4.5.2.3.- Intensidad de los programas de hidroterapia La intensidad de los ejercicios empleados en las diferentes intervenciones es descripta en ocho2-4-6-13-27-28-29-30 de los diez ensayos analizados. Cada uno de los estudios detalla el desarrollo de las actividades implementadas en sus programas de tratamiento basándose en el estado de los pacientes y en los valores que resultaron de las evaluaciones de los tests realizados a los participantes previo a la ejecución de las intervenciones. (Referencias en Tabla 3). 8.4.5.2.4.- Métodos de progresión de los programas de hidroterapia Se observó que en la mayoría de los estudios se realiza un método de progresión de ejercicios para los pacientes. En seis2-6-13-27-29-30 estudios se detalla el orden de secuencia de las actividades realizadas según criterios de progresión especificados. No se hallaron referencias a tal respecto en cuatro4-11-14-28 estudios. 51 Tabla 3 Dosificación de las Intervenciones Autor Sesiones Duración (minutos) Duración (Semanas) Frecuencia (Sesiones por semana) Intensidad (excluyendo Calentamiento y Relajación) Método de Progresión Soares y Cols. 10 40´ NR NR Hecker y Cols 23 60´ 23 1 Avelar y Cols. 12 NR 6 2 Se detalla orden de secuencia y tipo de los movimientos. Se detalla orden de secuencia y tipo de movimientos. Posiciones y actividades son especificadas y detalladas en orden de secuencia. Castro y Cols. 40 60´ 20 2 Según tolerancia y evolución de cada paciente. Ejercicios aeróbicos de Baja Intensidad Ej de Resistencia(4 series de 20 repeticiones) Marcha(3 veces de 1 minuto con intervalo de 30 segundos entre series) Ej aeróbicos de Baja intensidad. Vivas y Cols. 8 45´ 4 2 Valtonen y Cols 24 50´ 12 2 Hashemi y Cols. 8 40´ 8 1 Bocalini y 36 Cols. 60’ 12 3 Soltani y Cols. 24 NR 8 3 Hosseini 18 60´ 6 3 Posiciones y actividades son especificadas y detalladas en orden de secuencia. Según International 1º Fase: dos Classification of semanas;2ºFase: se Functioning, progresaron los Disability and ejercicios, según Health Code. habilidades logradas. Sin y con Botas de Semanas 1 a 6 y 8 Resist. Baja, Media a 11 las sesiones y Alta-Variaciones fueron similares. de duración y cant. Semana 7 a 12 se de series varia el entrenamiento NR. NR Según guía de NR ejercicios recomendada por el Colegio americano de Medicina del Deporte para adultos mayores sanos. Ejercicios aeróbicos NR al 50-60 % FCM NR NR Abreviaciones: NR, no reportado; FCM, frecuencia cardíaca máxima 52 8.4.5.3.- Efectos investigados Los efectos investigados en los ensayos fueron clasificados en tres categorías: función, dolor y calidad de vida. Con referencia a los efectos relacionados con la función se incluyeron los siguientes componentes: equilibrio, fuerza, flexibilidad, marcha, habilidad en alcance funcional, agilidad, movilidad y capacidad aeróbica. De los 10 ensayos, se halló que cinco2-4-11-14-30 estudios incluyeron el equilibrio, cuatro11-28-29-30 estudios incluyeron la marcha, tres4-11-29 estudios incluyeron la fuerza muscular, dos4-11 estudios incluyeron la flexibilidad, dos11-30 estudios incluyeron la habilidad en alcance funcional, un4 estudio incluyó la agilidad, un29 estudio incluyó el la movilidad y un4 estudio incluyó la capacidad aeróbica. Con respecto a la investigación del efecto terapéutico sobre la calidad de vida, dentro del cual se incluyeron la fatiga y la depresión, se halló que cuatro4-6-13-27 de los ensayos la incluyeron en sus investigaciones. Con referencia al efecto sobre el dolor, hubo dos6-27 estudios que lo incluyen. Se pueden encontrar las referencias en la Tabla 4. Tabla 4 Resultados de Efectos por Patologías Autor Población Intervención Comparación Efectos Soares Fibromialgia Ai Chi Control Dolor. Calidad de Vida Hecker Fibromialgia Hidrocinesite rapia Cinesiterapia Calidad de Vida Resultados (Outcome) Diferencia estadísticamente no significativa entre grupos. Mejoría estadísticamente no significativa a favor de la hidroterapia. Diferencia estadísticamente no significativa entre grupos. Diferencias estadísticamente significativas intragrupos, a favor de la hidroterapia. 53 Tabla 4 Resultados de Efectos por Patologías (Continuación) Autor Población Intervención Comparación Efectos Avelar Adultos mayores con antecedentes de Caídas Entrenamient o Acuático de Resistencia a la Fatiga de músculos de miembros inferiores Grupo ídem en Sala y Grupo Control Equilibrio Estático y Dinámico Hosseini Hombres adultos mayores sanos Entrenamient o de Equilibrio Grupo Entrenamiento Mental; Mental y Acuático; Control Equilibrio Hashemi Adultos mayores independient es en AVD Programa de Ejercicios Acuáticos Programa de Ejercicios en Sala Fuerza y Flexibilid ad de miembros inferiores; Habilidad de la Marcha; Equilibrio Estático y Dinámico Habilidad en alcance funcional. Bocalini Mujeres adultas mayores sanas Hidroterapia : Programa de Ejercicios Activos Grupo Control Capacida d Aeróbica; Calidad de Vida; Estado físico neuromus cular. Resultados (Outcome) Diferencia estadísticamente significativas entre grupos de intervención y control. Y entre prepost intervención acuática. No signif. entre grupos de intervención. Diferencia estadísticamente significativa entre los cuatro grupos. Mayor diferencia significativa del grupo Mental Acuático Combinado. Dif. estadíst. significativa entre grupos en actividades de alcance funcional. Diferencia estadísticamente signif. entre prepost-tratamiento en todos los test en el grupo de Hidroterapia; Diferencia est. signif. entre Prepost-tratamiento en Fuerza, Marcha y Equilibrio en Grupo de Sala Capacidad Aeróbica: Difer.estadíst.signif. entre grupos después del Programa, decreciendo a las 4 y 6 semanas. Dif sig.del G de Int.prepost tratamiento en 4º y 6º sem. Calidad de vida: Dif est.sign.después del Progr.entre grupos.Dif.sig.prepost tratamiento del G Interv entre últ.sesión y 4º sem y entre 4º y 6º sem. Estado Físico NM: 54 Valtonen Pacientes con reemplazo de rodilla Castro Esclerosis Múltiple Soltani Pac. con Bajo y Alto Grado de Esclerosis Múltiple Parkinson Vivas Hidroterapia: Programa de entrenamient o de Resistencia Ai Chi Control Movilidad ; Fuerza; Marcha Control con Ejercicios de Relajación en Sala Dolor; Fatiga; depresión Hidroterapia: Entrenamient o aeróbico acuático:2 grupos: Bajo y Alto grado de EM. 2 controles: Bajo y Alto grado de EM Velocidad de Marcha Hidroterapia: Ejercicios Activos, mayormente del Método Halliwick Ejercicios activos en sala Estabilidad Postural Habilidad en Alcance Funcional; Marcha Dif.sign.post programa entre grupos.Dif sign. Del G.Interv desp del programa,a la 4º y 6º sem. Dif. estadíst. Signif. en Marcha, Fuerza de extensores y flexores d rodilla entre grupos. Dif.estadíst. signif. del dolor inmediato a la última sesión,4 y 10 semanas después, entre grupos y en pre-post test del grupo de interv. Mejora pero no estadíst.. signif. de Fatiga y Depresión del grupo de Intervención. Dif. estad. signif. en velocidad de marcha entre los 2 G. Experimentales y los 2 G. Control. Dif.signif. entre G.Experimentales e intragrupo. Difer.estad.signif. en actividades de alcance funcional y Estabilidad Postural para ambos grupos. Diferencia estadísticamente significativa entre grupos para equilibrio y escala unificada de Parkinson a favor de la Hidroterapia. En éstos aspectos no hubo cambios significativos para el Tratamiento de sala. 8.4.5.4.- Resultados de las mediciones De los 10 ensayos, se halló que nueve2-4-6-11-13-14-28-29-30 reportan resultados estadísticamente significativos en favor de la hidroterapia, tanto sea mediciones entre grupos como medición pre-post. Ocho2-4-6-11-14-28-29-30 de los estudios reportaron 55 mediciones estadísticamente significativas entre grupos para uno de los siguientes resultados: dolor, calidad de vida o función. De entre ellos, cinco2-4-14-28-29 estudios usaron comparación con un grupo control sin intervención y tres6-11-30 ensayos compararon la hidroterapia con un grupo de tratamiento en sala. Asimismo se halló que ocho2-4-6-11-13-14-28-30 ensayos reportaron mejorías estadísticamente significativas para alguno de los efectos terapéuticos investigados en mediciones pre y post intervención. Tres4-6-30 estudios incluyen un período de seguimiento, más comúnmente un período de desentrenamiento o un período de no intervención. Los resultados de las mediciones encontrados para determinar la efectividad de la hidroterapia en cada ensayo fueron descriptos en la Tabla 4. Los resultados de comparación entre grupos y los intragrupos se detallan en la Tabla 5. 56 Tabla 5: Comparación de resultados entre grupos e intragrupos. Autor S Soares y Cols. Hecker y Cols. Avelar y Cols. Hoseini Hashemi y Cols. Bocalini y Cols. Entre Grupos Control Hidroterapia NS D, CV S NS D, CV S CV Eq Eq Eq AF Eq CA, CV CA , CV M, F Valtonen y Cols. Castro y Cols. M,F Soltani y Cols. Vivas y cols VM D Eq, EUP V M Intra Grupos Hidroterapia Sala Sala AF NS Mejoría en D, CV CV S Eq Eq NS S NS CV Eq AF, Fx, M, Eq CA, CV, EFNM D D VM VM Eq, EU P AF, Eq F, M, Eq Mejo ría En Dep y Fat AF, Eq Abreviaturas: S, Diferencia Estadísticamente Significativa; NS, Diferencia Estadísticamente No Significativa entre grupos; D, Dolor; CV, Calidad de Vida; Eq, Equilibrio; AF, Alcance Funcional; Fx, Flexibilidad; F, Fuerza; M, Marcha; CA, Capacidad Aeróbica; EFNM, Estado Físico Neuro-Muscular; Dep, Depresión; Fat, Fatiga; VM, Velocidad de Marcha; EUP, Escala Unificada de Parkinson 9.- CONCLUSIONES 9.1.-Implicaciones para la Práctica En un contexto general, los estudios coinciden en observar mejorías principalmente relacionadas con el nivel de dolor y la calidad de vida ya que describen que la hidroterapia predispone positivamente y otorga sensación de bienestar a los pacientes, si bien aclaran la influencia de la calidez del agua en la disminución del dolor. 57 En cuanto a la relevancia clínica, no se reportan efectos colaterales adversos a la Terapia Acuática si bien son escasos los estudios que reflejan investigación en éste sentido. En relación a las patologías: Para las Enfermedades Cardiorrespiratorias se halló que actualmente existen indicaciones con Grado Moderado (B) de Evidencia de mejoría de los efectos buscados con la aplicación de las Técnicas de Hidroterapia para la Enfermedad Obstructiva Crónica e Insuficiencia Cardíaca; y Grado Bajo (C) para Cardiopatía Isquémica, Asma e Insuficiencia Venosa. 22 Para las Enfermedades Músculo-esqueléticas, en general los revisores hallaron estudios de buena calidad metodológica para Artrosis, Fibromialgia, Artritis Reumatoide, Raquialgias, Discopatías, Patologías Degenerativas del Raquis y Osteoartritis de Rodilla y Cadera 22-10-3-26. . Hall y cols.10 destacan un efecto estadísticamente significativo (p<0,04) en la disminución del dolor en las mismas. Bartels y cols.3 sostienen que el ejercicio acuático tendría efectos benéficos a corto plazo en el dolor en pacientes con Osteoartritis de rodilla y cadera. En pacientes con reemplazo de rodilla, un ensayo controlado aleatorio encuentra diferencias estadísticamente en movilidad y fuerza de miembros inferiores y marcha29. Particularmente, en la Fibromialgia, los estudios primarios indican que no hay diferencias estadísticamente significativas entre grupos de Hidroterapia y otro tratamiento o control, sin embargo coinciden en señalar que sí existe una mejoría post tratamiento de la Hidroterapia tanto para el dolor como para la calidad de vida27-13. Para las Enfermedades Neurológicas, los revisores hallaron estudios de buena calidad metodológica en Accidente Encefalopatía Obstructiva Crónica Cerebrovascular, 10-24-5-9 Esclerosis . Hall y cols.10 Múltiple y destacan un efecto estadísticamente significativo (p<0,04) en la disminución del dolor en las mismas. 58 Dos ensayos controlados aleatorios sobre Esclerosis Múltiple, reportaron diferencias estadísticamente significativas en la velocidad de la marcha y la disminución del dolor; y mejorías en la fatiga y la depresión 6-28. Un estudio primario sobre Parkinson reporta resultados con diferencias estadísticamente significativas a favor de la hidroterapia en actividades de alcance funcional, estabilidad postural y equilibrio 20. Cuatro ensayos realizados en una población de adultos mayores sanos informan que la hidroterapia en comparación con otros tratamientos y/o control, produciría mejorías significativas en equilibrio, fuerza de miembros inferiores, capacidad aeróbica, calidad de vida y habilidades en alcance funcional 3-4-11-14 . En los ensayos controlados aleatorios que investigaron los efectos de la hidroterapia en el dolor, la calidad de vida y/o la función, se encontró que los programas de hidroterapia comúnmente incluyen ejercicios aeróbicos, períodos de entrada en calor, vuelta a la calma y relajación. La mayoría de estos estudios reportaron resultados estadísticamente significativos en favor de la hidroterapia tanto en mediciones comparativas entre grupos de tratamiento y/o control como mediciones entre pre-post intervención para el dolor, la calidad de vida y/o la función. La dosificación más empleada en estos programas incluyen tratamientos de 60 minutos, frecuencia de dos a tres sesiones por semana y ejercicios aeróbicos de baja intensidad. El ejercicio más importante en el efecto de un tratamiento de hidroterapia parece ser de tipo aeróbico. Se halló que los efectos más evaluados en los trabajos de investigación sobre Hidroterapia con elevada calidad metodológica son las habilidades funcionales, el equilibrio, la fuerza muscular, la flexibilidad, el dolor y la calidad de vida. 59 9.2.-Implicaciones para la investigación En cuanto a las revisiones sistemáticas, las mismas demuestran diversidad de criterios en los instrumentos de evaluación de calidad metodológica si bien se basan en la valoración del nivel de sesgo como base conceptual. Se identificó que los revisores adjudican niveles de media y alta calidad metodológica principalmente en los casos en que fueron analizados estudios de investigación que incluían grupo control como los ensayos controlados aleatorios, indicando la presencia de evidencia científica en la efectividad de las técnicas hidroterápicas. En éste sentido, los trabajos primarios analizados, confirman la existencia de ensayos controlados aleatorios sobre la efectividad de la hidroterapia en patologías y condiciones físicas identificadas con niveles buenos de calidad metodológica. e Sobserva que resulta de la utilidad incluir en los estudios la definición de la hidroterapia debido a los distintos sentidos que suele darse a la terminología en la literatura. Con respecto a los estudios que realizan asignación aleatoria de los participantes, se estima relevante que se detallen los criterios a través de los cuales los participantes fueron distribuidos en lo grupos. En otro contexto, es de tener en cuenta a la hora de evaluar la calidad metodológica que, por la naturaleza misma del tratamiento se hace difícil o imposible cumplir con requisitos tales como enmascaramiento de participantes y de terapeutas en ensayos aleatorizados, sin embargo es posible el enmascaramiento del evaluador. Algunos autores estiman que la ausencia de enmascaramiento produciría un incremento promedio del 9%37 en el riesgo de sesgo. Éste promedio se mide como odds ratios y constituye una medida de riesgo que se calcula estadísticamente y es utilizada habitualmente en investigaciones sobre salud. 60 Por otra parte, al abordar las mediciones de las variables, muchos resultados no son estadísticamente significativos debido a factores muestrales ya que es habitual que se trate de una población pequeña. Por último se observa la necesidad de mayor evidencia y estudios de calidad para acrecentar la base científica con respecto a los beneficios que se pueden obtener de éste tipo de intervención como complemento terapéutico en el tratamiento de diversas afecciones clínicas. 61 10. - BIBLIOGRAFÍA Y REFERENCIAS 1. Aquatic Physical Therapy International. Terminology in Aquatic Therapy. World Confederation for Physical Therapy 2010 Oct 28 Disponible desde: URL: http://www.wcpt.org/apti/terminology 2. 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