Download Predictores de la mejoría en la calidad de vida de individuos

sumario
283
Eur Psychiatry Ed. Esp. (2002); 9: 283-290
ARTÍCULO ORIGINAL
Predictores de la mejoría en la calidad de vida de
individuos enfermos mentales a largo plazo que
recibieron gestión de casos
T. Björkman y L. Hansson
Departamento de Neurociencia Clínica, División de Psiquiatría, Hospital Universitario, SE-221 85 Lund, Suecia
Resumen - Se investigó a 113 clientes enfermos mentales a largo plazo que recibían gestión de casos
con respecto a los predictores psicosociales y clínicos de los cambios en la calidad subjetiva de vida
durante un seguimiento de 18 meses. Un funcionamiento psicosocial mejor y un número menor de síntomas psiquiátricos en la línea de base predecían una mejoría más grande en la calidad de vida. Se identificó una disminución mayor en la gravedad de los síntomas y una mejora más grande en la red social
durante el seguimiento como los predictores más importantes de una mejoría mayor en la calidad subjetiva de vida. Los resultados del estudio indican que se debería poner énfasis en el tratamiento eficaz
de los síntomas, una reducción de las necesidades de asistencia y el apoyo social para cumplir los propósitos de mejorar la calidad subjetiva de vida en los pacientes que reciben gestión de casos.
gestión de casos / predictores de la evolución / calidad de vida / enfermo mental grave
INTRODUCCIÓN
La desinstitucionalización de los servicios psiquiátricos y la deriva de una visión sobre la evolución del
tratamiento más enfocada en los síntomas a una visión
más integral ha aumentado el interés en los problemas
de la calidad de vida (CDV). Aunque la definición del
concepto de calidad de vida no ha alcanzado un consenso, se comprende ahora de modo general que la
calidad global de vida de un individuo está afectada
por las características personales, el funcionamiento de
rol, las condiciones objetivas de vida y la percepción
subjetiva de las circunstancias vitales en dominios de
la vida diferentes [18].
Los estudios con respecto a la calidad subjetiva de
vida entre los pacientes comunitarios con enfermedad
mental grave han mostrado una calidad subjetiva de
vida mejor comparado con los pacientes en entornos
hospitalarios. Los estudios de programas de desinstitucionalización han comunicado también de modo
general mejorías en la calidad subjetiva de vida en
cuanto los pacientes pasan de entornos de asistencia
hospitalaria a entornos de asistencia comunitaria [2].
En estudios que han investigado los predictores de
la calidad subjetiva de vida en las personas enfermas
mentales graves, los resultados han mostrado fundamentalmente asociaciones débiles entre las características sociodemográficas y los indicadores objetivos de
la calidad de vida, y los niveles subjetivos de satisfacción [4]. Las investigaciones transversales de la relación entre las manifestaciones psicopatológicas y la
calidad de vida han encontrado una asociación entre
las manifestaciones psicopatológicas y la calidad subjetiva de vida, especialmente con respecto al estado de
ánimo deprimido y la ansiedad [3, 5, 7]. Los estudios
han mostrado también que factores relacionados con la
Björkman T, Hansson L. Predictors of improvement in quality of life of long-term mentally ill individuals receiving case management. Eur
Psychiatry 2002; 17: 33-40.
284
T. Björkman, et al
personalidad como la autoestima, la maestría y la sensación de autonomía podrían desempeñar un papel en
la valoración individual de la calidad subjetiva de vida
[9].
Hay pocos estudios que estudien específicamente
las intervenciones dirigidas a mejorar la calidad de
vida de los enfermos mentales graves. En un trabajo
longitudinal de 4.331 clientes enfermos mentales sin
hogar, Lam y Rosenheck [14] mostraron que una
mejor calidad de vida en la línea de base se asociaba
con menos síntomas depresivos y psicóticos graves,
menor uso de alcohol y drogas y más apoyo social. En
un seguimiento a los 12 meses, una mejor calidad de
vida se asociaba con la disminución de los síntomas
depresivos, la reducción del abuso de sustancias, un
número menor de días sin domicilio, el aumento del
apoyo social y los ingresos, una mejor situación laboral y un uso mayor de los servicios. Estos resultados
apoyan que las intervenciones dirigidas a mejorar la
calidad de vida deben tener en cuenta una amplia
variedad de variables clínicas y sociales.
Los estudios más bien poco numerosos que han
investigado el impacto de la gestión de casos (case
management) en la calidad de vida han comunicado un
efecto moderado del tratamiento comunitario asertivo
(TCA) o la gestión de casos intensiva (CICI) en la
mejora de la calidad de vida [15]. En un estudio de
Huxley y Warner [13] que comparó la calidad de vida
en los pacientes que recibían modelos de mediación
(brokerage) o difusión asertiva de la gestión de casos,
se comunicó que las intervenciones de mediación se
asociaban negativamente con la calidad de vida. Sin
embargo, se encontró una asociación positiva con las
actividades de control de la gestión de casos, incluida
la comprobación de la salud de los pacientes, el alojamiento y la situación legal y el aseguramiento de que
se recibían los servicios. En un estudio del grupo
UK700 en Inglaterra [8], que incluía a 708 pacientes
con enfermedad mental grave, se encontró en un análisis transversal que los predictores más fuertes de una
mejor calidad subjetiva de vida eran tener un número
menor de necesidades sociales y de funcionamiento
básicas no satisfechas, y menos síntomas depresivos y
psicóticos positivos. Los autores indican que los gestores de casos que tratan de mejorar la calidad de vida en
estos pacientes deberían prestar atención al tratamiento efectivo de los síntomas y a una mayor participación
del paciente en el proceso de planificación de la evaluación y el tratamiento.
Sin embargo, la mayoría de los estudios que han
investigado hasta ahora los predictores de la calidad de
vida en las personas enfermas mentales a largo plazo
han sido transversales. Así, hay todavía una falta de
estudios longitudinales adecuados que investiguen los
predictores en el tiempo de la calidad subjetiva de vida
en este grupo de pacientes.
PROPÓSITOS DEL ESTUDIO
Los propósitos del presente estudio longitudinal
eran dobles. El primer propósito era investigar las
características psicosociales y clínicas iniciales que
predicen cambios en la calidad de vida durante un
seguimiento de 18 meses de los clientes en siete servicios de gestión de casos destinados a personas enfermas mentales a largo plazo. El segundo propósito era
investigar de qué manera los cambios en las características psicosociales y clínicas predecían cambios en
la calidad de vida durante el periodo de seguimiento.
MÉTODOS Y SUJETOS
Diseño
Durante 1995 se establecieron en Suecia diez servicios de gestión de casos. Como parte de una evaluación de estos servicios, se evaluó la calidad de vida en
siete de ellos, que se incluyeron en la presente parte
del estudio. Las características generales de los clientes se registraron en la admisión y se evaluaron las
necesidades de asistencia, el funcionamiento psicosocial, el nivel de los síntomas, la red social y la calidad
de vida en la admisión y después de 18 meses. La participación en el estudio se basó en el consentimiento
informado dado por los clientes antes de la incorporación al estudio.
Medidas
Las necesidades de asistencia se midieron utilizando
la entrevista de Evaluación de las Necesidades de Camberwell (CAN) [21]. La CAN se ha traducido al sueco y
evalúa las necesidades de asistencia en 22 áreas diferentes así como el apoyo y la ayuda ofrecidos en estas áreas. Se la ha sometido a prueba con respecto a la fiabilidad y validez con resultados satisfactorios [10, 20, 21].
La red social se investigó por medio de una escala
de autoinforme, la versión abreviada del Inventario de
Entrevista para la Interacción Social (ISSI) [12, 25]. El
ISSI tiene 30 elementos divididos en cuatro subescalas. Se ha examinado la fiabilidad y validez de la escala y se ha encontrado que es satisfactoria [12, 25].
La calidad de vida se midió utilizando el Perfil de
Calidad de Vida de Lancashire (LQOLP) [18]. El
LQOLP es una entrevista de autoinforme estructurada
para ser administrada por entrevistadores adiestrados.
285
Calidad de vida de individuos enfermos mentales
Consta de 100 elementos que evalúan la calidad de
vida y la satisfacción vital en nueve áreas: trabajo/educación, ocio/actividades, religión, economía, situación
vital, situación legal y seguridad, relaciones familiares,
relaciones sociales y salud. Incluye también una escala de bienestar global, una evaluación global del
paciente de la calidad de vida (escala de Cantril), una
evaluación del entrevistador de la calidad global de
vida, una escala de equilibrio afectivo, una escala de
autoestima y una de felicidad. La calidad objetiva de
vida y las características personales se evalúan por
medidas cualitativas o continuas, según el contenido
del elemento. Las estimaciones de calidad subjetiva de
vida se hacen en una escala de tipo Likert de siete puntos [11, 16, 19].
El funcionamiento psicosocial se evaluó según la
escala de Strauss-Carpenter, que evalúa la situación
durante el mes anterior al contacto índice en cuanto a
los contactos sociales y los síntomas psiquiátricos, y
con respecto al año anterior en cuanto al empleo y el
uso de los servicios hospitalarios psiquiátricos. En
cada subsección la escala va de 0 a 4, donde 4 representa el nivel más alto de funcionamiento [22, 23]. El
funcionamiento global se evaluó según la Escala de
Evaluación de la Actividad Global (GAF), Eje V en el
DSM-III-R [1].
Los síntomas psiquiátricos se evaluaron según la
Lista de Síntomas de Hopkins-90 (SCL-90) [6]. La
SCL-90 es una escala de autoevaluación de 90 elementos que contiene síntomas relacionados con la
enfermedad psiquiátrica. Los síntomas se evalúan en
una escala de cinco puntos de 0 = nada en absoluto a
4 = en sumo grado. El instrumento consta de nueve
subescalas: somatización, síntomas obsesivo-compulsivos, sensibilidad interpersonal, depresión, ansiedad,
hostilidad, ansiedad fóbica, ideación paranoide y psicoticismo. Se pueden calcular puntuaciones de la suma
de todos los elementos para cada subescala, así como
una puntuación de conjunto.
El psiquiatra que estaba a cargo del cliente hizo
diagnósticos según el DSM-III-R [1].
La recogida de otros datos, no utilizados en la presente parte del estudio, se refería al uso de los servicios
durante el período de 18 meses antes y después de la
admisión en el servicio de gestión de casos, la satisfacción del cliente y los informes semanales del gestor
del caso con respecto al tipo de intervención, el área
vital de ésta, el número de contactos y el tiempo pasado con el cliente.
Entornos
El grupo diana para los servicios de gestión de caso
eran las personas enfermas mentales a largo plazo. Los
Tabla I. Características generales sociodemográficas y
clínicas de los clientes (n = 134)
Variable
N
%
Edad (m, intervalo)
Sexo
Varón
Mujer
Estado civil
Soltero
Casado
Divorciado
Viudo
Condiciones de vida
Solo
Con compañero
Con los padres
Otro
Domicilio
Propia casa
Propio apartamento
Segunda mano/huésped
Vivienda protegida
Institución
Nivel educativo (n = 132)
Escuela primaria
Instituto de enseñanza media
Universidad
Trabajo
Mercado abierto
Trabajo protegido
Desempleado
Estudiante
Ama de casa
Pensión
Diagnóstico (DSM-III, n = 104)
Esquizofrenia
Otra psicosis
Ausencia de psicosis
Duración de la enfermedad
en años (m, DT)
41
(21-77)
67
67
50,0
50,0
93
12
28
1
69,4
9,0
20,9
0,7
109
10
7
8
81,3
7,5
5,2
6,0
11
108
3
6
6
8,2
80,6
2,2
4,5
4,5
49
57
26
37,1
43,2
19,7
8
13
10
6
1
96
6,0
9,7
7,5
4,5
0,7
71,6
61
6
37
58,6
5,8
35,6
16 ± 9
clientes se seleccionaron a partir de los servicios psiquiátricos locales y los servicios sociales. También era
posible acceder a los servicios por autoderivación. De
los siete servicios incluidos en este estudio, tres los llevaban los servicios sociales, uno los servicios psiquiátricos y tres, organizaciones independientes u organizaciones de usuarios o de familiares. Todos los
servicios se localizaban en áreas urbanas y tres de ellos
estaban situados en instituciones dirigidas por los servicios sanitarios locales o los servicios sociales. Los
otros cuatro proporcionaban servicios en áreas de
viviendas en la comunidad.
286
T. Björkman, et al
A todos los servicios se podía acceder en horas de
oficina los días de semana. También era posible contactar con el gestor de caso en horas fuera de oficina.
Los servicios proporcionaban un enfoque integral con
un fuerte énfasis en la difusión para crear relaciones de
confianza con los clientes. Se hacía hincapié asimismo
en las relaciones con los familiares de los clientes para
movilizar la red social. Los gestores de casos intervenían además en las situaciones de crisis, servían como
defensores, hacían derivaciones, enlazaban a clientes
con otros recursos comunitarios establecidos y proporcionaban apoyo en la vida diaria. Alrededor del 70%
del tiempo de trabajo los gestores de casos trabajaban
fuera del despacho. Muy a menudo, visitaban a los
clientes en su domicilio.
De los 26 gestores de casos empleados en los siete
servicios, 16 eran mujeres y 10, varones. Todos tenían
experiencia de trabajo en servicios psiquiátricos o
sociales y eran personal de enfermería psiquiátrica o
trabajadores sociales expertos. Los gestores de casos
trabajaban sobre todo individualmente con los clientes
y el número de casos era 5-35 clientes. Algunos de los
gestores de casos no trabajaban la jornada completa y
la variación en el número de casos se podía explicar en
parte por las diferencias en la duración de su jornada
laboral.
Según los criterios de clasificación de los servicios
de gestión de casos propuestos por Mueser [15], dos de
los servicios se podían clasificar como gestión de
casos estándar, caracterizados por un nivel bajo de
difusión, un nivel bajo de integración del tratamiento y
una provisión baja de servicio directo. Un servicio se
clasificó como modelo de gestión de casos intensivo,
caracterizado por un nivel alto de integración del tratamiento, proporción personal/paciente baja y una frecuencia alta de contactos con el paciente. Los cuatro
servicios restantes se podían clasificar como servicios
de gestión de casos orientados a la rehabilitación,
caracterizados por un nivel alto de participación del
consumidor, un énfasis moderado en el adiestramiento
de habilidades y un nivel bajo de integración del tratamiento.
La media de contactos directos por semana con el
cliente fue 1,0, con un intervalo de 0-23 contactos y
los gestores de caso pasaban una media de 1,2 horas
semanales con los clientes, con un intervalo de 0-22
horas. En la comparación entre los servicios no se
encontraron diferencias significativas con respecto al
número de contactos con los clientes y el tiempo pasado con ellos. La gestión de casos se proporcionaba en
todas las ocasiones además de la asistencia estándar en
el área de captación respectiva. La asistencia estándar
no era uniforme a través de las áreas de captación, pero
todos los servicios psiquiátricos eran sectorizados y
ponían énfasis en la asistencia comunitaria. Con respecto a la intensidad de la asistencia psiquiátrica
durante el período de seguimiento de 18 meses, se puede advertir que los clientes fueron hospitalizados 0,8
veces (DT = 1,6) como media, utilizando un promedio
de 38,1 días de hospitalización (DT = 95,2), y tenían
una media de 37,9 (DT = 44,1) visitas a los servicios
ambulatorios psiquiátricos.
Sujetos
Se solicitó la participación de todos los clientes
admitidos en los diez servicios de gestión de casos en
1995 y hasta el 30 de septiembre de 1996. En total, se
admitió a 252 clientes en los servicios. Sesenta y nueve se negaron a participar y, así, se incluyó a 183 clientes (el 73%) en el estudio. Cuatro murieron durante el
período de seguimiento y tres no pudieron ser localizados en el momento de realizarlo. De esta manera, el
grupo de seguimiento final lo constituían 176 clientes
(70%) en los diez servicios. Se siguió a todos los clientes con respecto a las necesidades de asistencia y el
funcionamiento psicosocial. De los 176 que figuraban
en la muestra total de seguimiento, participaron de
hecho en él 153 (87%). La presente parte del estudio
comprendía siete de los servicios en que se realizó un
seguimiento extenso que incluía los síntomas psiquiátricos, la red social y la calidad de vida. Esta parte de
la muestra de seguimiento constaba inicialmente de
134 clientes. De la muestra de seguimiento extensa de
134 clientes, participaron realmente en el seguimiento
113 (84%).
Un análisis de los abandonos mostró significativamente más hombres entre ellos. Sin embargo, no hubo
diferencias significativas entre los participantes en el
seguimiento y los abandonos con respecto a la edad, el
estado civil, la situación vital, la educación, el diagnóstico o el contacto presente con la psiquiatría en la
admisión en el servicio de gestión de casos. Además,
no había diferencias en la red social según el ISSI, en
el nivel de los síntomas según la SCL-90, en las necesidades de asistencia según la CAN, en la calidad subjetiva global de vida según el LQOLP, en el funcionamiento psicosocial según Strauss-Carpenter o en el
funcionamiento global según la GAF.
Análisis estadístico
Los programas estadísticos utilizados fueron el
SPSS para Windows, versión 7.5 [17]. Se utilizó la
prueba de la t de Student para analizar las diferencias
entre los subgrupos de clientes. Se usó la prueba de
correlación de Pearson para investigar las asociaciones
entre los síntomas, la red social, el funcionamiento psi-
Calidad de vida de individuos enfermos mentales
287
Tabla II. Análisis de regresión múltiple paso a paso investigando la relación entre las características clínicas y sociales iniciales y los
cambios en la calidad de vida durante el período de seguimiento de 18 meses (n = 113).
Variables independientes/dependientes
Coeficiente beta
Cambio, R2
Cambio, F
Cambio, significación de F
Dependiente: Situación de vida (n = 112)
Autoestima
0,188
0,057
4,57
0,036
Funcionamiento psicosocial
0,379
0,141
9,15
0,000
Varianza explicada total: 19,8%
Dependiente: Condiciones legales y de
seguridad (n = 112)
Funcionamiento psicosocial
0,278
0,078
6,30
0,014
Varianza explicada total: 7,8%
Dependiente: Relaciones familiares (n = 111)
Síntomas psiquiátricos
0,242
0,059
4,67
0,034
Varianza explicada total: 5,9%
Dependiente: Relaciones sociales (n = 107)
Funcionamiento psicosocial
0,272
0,074
5,98
0,017
Varianza explicada total: 8,4%
Dependiente: Actividades de ocio
Funcionamiento psicosocial
0,229
0,052
4,13
0,045
Varianza explicada total: 5,2%
Dependiente: Religión (n = 107)
Autoestima
0,439
0,193
17,21
0,000
Varianza explicada total: 19,3%
cosocial, el funcionamiento global y las necesidades de
asistencia en la admisión, y la calidad de vida en el
seguimiento a los 18 meses. Para controlar la influencia de las medidas de línea de base en la evolución, se
calcularon puntuaciones de cambio residual de calidad
de vida y se utilizaron como medidas de cambio. Se
realizaron varios análisis de regresión hacia adelante
paso a paso para investigar la relación entre las medidas psicosociales y clínicas iniciales y las puntuaciones
de cambio residual de diferentes medidas de la calidad
de vida como variables dependientes. Las variables
independientes en los análisis fueron el sexo, la edad,
la autoestima inicial, el nivel de los síntomas, la red
social, el funcionamiento psicosocial, el funcionamiento global y las necesidades de asistencia. Se utilizaron
también análisis de regresión múltiples para investigar
la relación entre los cambios en las medidas clínicas y
psicosociales y los cambios en la calidad de vida
durante el período de seguimiento. En estos análisis, se
utilizó el sexo, la edad, la autoestima inicial y las puntuaciones de cambio residual de los síntomas, la red
social, la necesidad de asistencia, el funcionamiento
global y el funcionamiento psicosocial como variables
independientes y las puntuaciones de cambio residual
de calidad de vida como variables dependientes. Para
controlar el sexo, la edad y la autoestima inicial se forzó la entrada de estas variables en un primer bloque en
todas las regresiones múltiples hacia adelante paso a
paso realizadas.
RESULTADOS
Las características generales sociales y clínicas de la
muestra se presentan en la tabla I. Las proporciones de
hombres y mujeres en la muestra eran iguales. Sólo un
8% de los clientes tenían un trabajo regular y alrededor
del 70% recibía pensión por enfermedad o jubilación.
La mayoría de los clientes eran solteros y vivían solos
en apartamentos propios. En torno al 70% de los clientes tenía un diagnóstico de psicosis.
Para examinar la relación entre las características
clínicas y sociales de los clientes en la admisión y los
cambios en la calidad de vida durante el período de
seguimiento, se usaron modelos de regresión paso a
paso. Se utilizaron las puntuaciones de línea de base
con respecto al número de necesidades (CAN), el funcionamiento psicosocial (Strauss-Carpenter), el funcionamiento global (GAF), los síntomas (SCL-90), la red
social (ISSI), el sexo, la edad y la autoestima (escala
de Rosenberg) como variables independientes, y las
puntuaciones de cambio residual de los diferentes
aspectos de calidad de vida como variables dependientes (tabla II). Estos análisis mostraron que el funcionamiento psicosocial inicial (Strauss-Carpenter), los síntomas psiquiátricos (SCL-90) y la autoestima se
relacionaban significativamente con los cambios en
seis áreas vitales de la calidad subjetiva de vida. En
todos los casos, se explicaba una cantidad bastante
pequeña de la varianza en los cambios en la calidad de
288
T. Björkman, et al
Tabla III. Análisis de regresión múltiple paso a paso investigando la relación entre los cambios en las características sociales y
clínicas y los cambios en la calidad de vida durante el período de seguimiento de 18 meses (n = 113).
Variables independientes/dependientes
Coeficiente beta
Cambio, R2
Cambio, F
Cambio, significación de F
Dependiente: Calidad total de vida
Red social
0,364
0,211
17,42
0,000
Síntomas psiquiátricos
0,271
0,064
5,67
0,020
Varianza explicada total: 27,6%
Dependiente: Bienestar global (n = 112)
Red social
0,428
0,311
28,86
0,000
Síntomas psiquiátricos
-0,365
0,116
23,49
0,000
Varianza explicada total: 42,7%
Dependiente: Actividades de ocio
Síntomas psiquiátricos
-0,387
0,240
20,53
0,000
Necesidades de asistencia
-0,241
0,048
12,91
0,000
Varianza explicada total: 28,8%
Dependiente: Religión (n = 107)
Autoestima
0,534
0,274
24,79
0,000
Varianza explicada total: 27,4%
Dependiente: Situación de vida (n = 112)
Autoestima
0,241
0,058
4,01
0,049
Varianza explicada total: 5,8%
Dependiente: Condiciones legales y de
seguridad (n = 112)
Funcionamiento global
0,351
0,123
9,11
0,004
Varianza explicada total: 12,3%
Dependiente: Relaciones familiares (n = 111)
Red social
0,316
0,100
7,21
0,009
Varianza explicada total: 10,0%
Dependiente: Relaciones sociales (n = 107)
Red social
0,475
0,226
18,94
0,000
Varianza explicada total: 22,6%
Dependiente: Salud (n = 112)
Síntomas psiquiátricos
-0,456
0,319
30,40
0,000
Necesidades de asistencia
-0,254
0,053
18,91
0,000
Varianza explicada total: 37,1%
vida, de 5-19%. Un nivel más bajo de síntomas psiquiátricos iniciales predecía un cambio positivo más
grande de la calidad subjetiva de vida con respecto a
las relaciones familiares. Una mejor autoestima inicial
junto con un mejor funcionamiento psicosocial inicial
predecían un cambio positivo más grande en la calidad
subjetiva de vida con respecto a la situación vital,
explicando el 19,8% de la varianza. En las áreas de la
calidad subjetiva de vida de situación legal y de seguridad, actividades de ocio y relaciones sociales, un
mejor funcionamiento psicosocial inicial sólo predecía
un cambio positivo más grande en la calidad de vida.
Así, un mejor funcionamiento psicosocial inicial era el
predictor más fuerte de cambio positivo en la calidad
subjetiva de vida.
No se encontró relación entre el sexo, la edad, el
número de necesidades (CAN), la red social (ISSI) y el
funcionamiento global (GAF) del cliente en la admi-
sión y los cambios en la calidad de vida durante el
periodo de seguimiento. Tampoco se encontraron relaciones significativas con respecto a las medidas de
calidad global de vida utilizadas.
Para investigar la relación entre los cambios en las
medidas psicosociales y clínicas y los cambios de la
calidad de vida durante el periodo de seguimiento, se
ejecutaron modelos de regresión múltiple paso a paso
(tabla III). El sexo, la edad y la autoestima inicial del
cliente y las puntuaciones de cambio residual de funcionamiento psicosocial (Strauss-Carpenter), funcionamiento global (GAF), número de necesidades (CAN),
red social (ISSI) y síntomas psiquiátricos (SCL-90) se
utilizaron como variables independientes. Las puntuaciones de cambio residual de diferentes aspectos de la
calidad subjetiva de vida se utilizaron como variables
dependientes. La varianza explicada en diferentes
aspectos de la calidad de vida iba del 5% al 42%.
Calidad de vida de individuos enfermos mentales
Como se muestra en la tabla, una mejora más grande
en la red social y una disminución mayor en los síntomas psiquiátricos predecían primariamente cambios
positivos mayores en la calidad de vida. Una disminución más grande en el número de síntomas y una mejora más grande en la red social predecían un cambio
positivo mayor en la calidad total de vida, explicando
el 27,6% de la varianza, y un cambio positivo mayor
en el bienestar global, explicando el 42,7% de la
varianza. Una disminución mayor en el número de síntomas y en el número de necesidades de asistencia predecía un cambio positivo mayor en la calidad subjetiva de vida en los dominios de salud y actividades de
ocio, lo que explica el 37,1% y el 28,8%, respectivamente, de la varianza.
No se encontró relación entre el sexo, la edad y los
cambios en el funcionamiento psicosocial del cliente y
la calidad de vida durante el período de seguimiento.
Tampoco se encontraron relaciones significativas con
respecto a otros dominios vitales.
DISCUSIÓN
La calidad de vida se ha convertido en una medida
potencialmente útil en la medición de la evolución del
paciente y los resultados del programa en la psiquiatría
comunitaria. A pesar de esto, hay bastante pocos estudios que investiguen el impacto de la gestión de casos
en la calidad de vida de los pacientes.
De la muestra original de 134 clientes, participaron
en el seguimiento 113 (84%). Excepto por un número
mayor de varones entre los abandonos, no se encontraron diferencias entre los abandonos y la muestra de
seguimiento con respecto a las características psicosociales y clínicas. Por tanto, se puede concluir que los
clientes en la muestra de seguimiento eran representativos de la muestra original.
El funcionamiento psicosocial, los síntomas psiquiátricos y la autoestima en la línea de base fueron los
factores más importantes que predijeron los cambios
en la calidad de vida durante el período de seguimiento. Un mejor funcionamiento psicosocial inicial predecía cambios mayores en la calidad subjetiva de vida en
cuatro áreas vitales y un nivel más bajo de síntomas
psiquiátricos predecía un cambio positivo mayor en el
área de las relaciones familiares. No se encontraron
relaciones significativas entre las características iniciales del cliente y los cambios en la calidad total de vida
o la calidad global de vida. Tampoco hubo relaciones
significativas entre las variables sociodemográficas y
los cambios en la calidad de vida. Estos hallazgos apoyan estudios anteriores que han encontrado asociaciones débiles entre las características sociodemográficas
289
y la calidad subjetiva de vida [4] y que las variables
sociales y clínicas tienen una importancia vital en la
predicción de los cambios en la calidad de vida [7, 24].
El análisis de las relaciones entre los cambios en las
medidas psicosociales y clínicas y los cambios en la
calidad en la vida durante el período de seguimiento
mostró resultados similares. En seis aspectos, una
mejora más grande en la red social y una disminución
mayor en el número de síntomas psiquiátricos predecían cambios positivos mayores en la calidad de vida.
Una disminución mayor en el número de síntomas y
una mejora más grande en la red social predecían un
cambio positivo mayor en la calidad total de vida,
explicando el 27,6% de la varianza, y un cambio positivo mayor en el bienestar global, que explica el 42,7%
de la varianza. Estos hallazgos están de acuerdo con
los resultados presentados por Lam y Rosenheck [14],
que encontraron que el apoyo social y los síntomas psiquiátricos eran las variables más importantes que
influían en la calidad subjetiva de vida.
El diseño del estudio no proporcionaba una condición de control y, por tanto, no son posibles conclusiones en cuanto a la eficacia o la efectividad de la gestión de casos. Sin embargo, aunque estudios anteriores
que utilizaron diseños transversales han comunicado
una relación entre las variables clínicas y psicosociales
y la calidad de vida [14, 24], la fuerza del presente
estudio es que estas asociaciones se encontraron en
una perspectiva longitudinal, haciendo pensar en una
relación causal, lo que merece investigarse en futuros
estudios.
AGRADECIMIENTOS
La Junta Nacional Sueca de Salud y Bienestar y la
Fundación Vårdal han financiado el estudio.
BIBLIOGRAFÍA
1 American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual for mental disorders, 3rd ed., rev.
Washington, D.C.: APA; 1987.
2 Barry MM, Zizzi A. Quality of life as an outcome measure in evaluating mental health services: a review of
the empirical evidence. Soc Psychiatry Psychiatr
Epidemiol 1997; 32: 38-47.
3 Browne S, Roe M, Lane A, Gervin M, Morris M, Kinsella
A, et al. Quality of life in schizophrenia: relationship to
sociodemographic factors, symptornatology and tardive
dyskinesia. Acta Psychiatr Scand 1996; 94: 118-24.
4 Bobes J, Gonzáles MP. Quality of life in schizophrenia.
In: Katchnig H, Freeman H, Sartorius N, Eds. Quality of
sumario
290
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
T. Björkman, et al
life in mental disorders. Chichester, England: Wiley &
Sons; 1997.
Corrigan PW, Buican B. The construct validity of subjective quality of life for the severely mentally ill. J Nerv
Ment Dis 1995; 183: 281-5.
Derogatis LR, Fasth BG. Confirmation of the dimensional structure of the SCL-90: a study in construct validation. J Clin Psychol 1977; 33: 981-9.
Dickerson FB, Ringel NB, Parente F. Subjective quality
of life in outpatients with schizophrenia: clinical and utilization correlates. Acta Psychiatr Scand 1998 ; 98 : 1247.
Fahy T, Kent A, Tattan T, Van Horn E, White I.
Predictors of quality of life in people with severe mental illness. Study methodology with baseline in the
UK700 trial. Br J Psychiatry 1999; 175: 424-32.
Hansson L, Middelboe T, Merinder L, Bjarnasson O,
Bengtsson-Tops A, Nilsson L, et al. Predictors of subjective quality of life in schizophrenic patients living in the
community. A Nordic multicentre study. Int J Soc
Psychiatry 1999; 45: 4.
Hansson L, Björkman T, Svensson B. The assessment of
needs in psychiatric patients. Interrater reliability of the
Swedish version of the Camberwell Assessment of
Needs instrument and results from a cross-sectional
study. Acta Psychiatr Scand 1995; 92: 285-93.
Hansson L, Svensson B, Björkman T. Quality of life of
the mentally ill. Reliability of the Swedish version of the
Lancashire Quality of Life Profile. Eur Psychiatry 1998;
13: 231-4.
Henderson S, Duncan-Jones P, Byrne DG, Scott R.
Measuring social relationships: the Interview Schedule
for Social Interaction. Psychol Med 1980; 10: 723-34.
Huxley P, Warner R. Case management, quality of life,
and satisfaction with services of long-term psychiatric
patients. Hosp Community Psychiatry 1992; 43: 799-802.
Lam JA, Rosenheck RA. Correlates of improvements in
quality of life among homeless persons with serious
mental illness. Psychiatr Serv 2000; 51: 116-8.
15 Mueser KT, Bond GR, Drake RE, Resnick SG. Models of
community care for severe mental illness: a review of
research on case management. Schizophr Bull 1998; 24:
37-74.
16 Nieuwenhuizen C, Scene A, Boevink W, WoIf J. The
Lancashire Quality of Life Profile. First experiences in
the Netherlands. Community Ment Health J 1998; 34:
513-24.
17 Norusis MJ. Statistical package for the social sciences,
SPSSPC+7.0. Chicago: Spss Inc; 1995.
18 Oliver J, Huxley P, Bridges K, Mohammed H. Quality of
life and mental health services. London: Routledge;
1996.
19 Oliver JP, Huxley P, Priebe S, Kaiser W. Measuring the
quality of life of severely mentally ill people using the
Lancashire Quality of Life Profile. Soc Psychiatr
Epidemiol 1997; 32: 76-83.
20 Phelan M, Slade M, Dunn G, Holloway G, Strathdee G,
Thornicroft G, et al. Camberwell Assessment of Need.
London: London Institute of Psychiatry; 1993.
21 Phelan M, Slade M, Thornicroft G, Dunn G, Holloway F,
Wykes T, et al. The Camberwell Assessment of Need:
the validity and reliability of an instrument to assess the
needs of people with severe mental illness. Br J
Psychiatry 1995; 167: 589-95.
22 Strauss JS, Carpenter WT. The prediction of outcome in
Schizophrenia. I. Characteristics of outcome. Arch Gen
Psychiatry 1972; 27: 739-46.
23 Strauss JS, Carpenter WT. The prediction of outcome in
Schizophrenia. II. Relationships between predictor and
outcome variables: a report from the WHO international
pilot study of schizophrenia. Arch Gen Psychiatry 1974;
31: 37-42.
24 Sullivan G, Wells KB, Leake B. Clinical factors associated
with better quality of life in seriously mentally ill population. Hosp Community Psychiatry 1992; 43: 794-8.
25 Unden A- L, Orth-Gomer K. Development of a survey
method to measure social support in population studies.
Soc Sci Med 1989; 29: 1387-93.