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Bienvenidos Nuevos Pacientes De CVD!
Conteste todas Preguntas
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Referido Por: _________________________________CVD Staff
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of service.
Informacion Del Paciente
NAME: Apellido
SSN:
Primero
-
-
INT
Edad
Family History - General History (Check all that apply)
o Alzheimer’s
o Anemia
o Anxiety
o Cancer
o enfermedad coronaria
o Insuficiencia cardíaca congestiva
o Diabetes
o Enfermedades del corazón
o Hipertensión
o Hipotiroidismo
o Enfermedad renal
o Enfermedad hepática
o Enfermedad pulmonar
o Nacimientos múltiples
o Flebitis
o Convulsiones
o Trazo
o Enfermedad de la tiroides
o Otro
Historia Quirúrgica
Procedimientos:
Fecha(S)
Allergias – (EMR-Med/Allergias)
Fechas
Medicacion
*Reaccion
Otro:
Peso
Female _____ Male _____ Referred by: _______________________Dolor 1(poco) – 10(severo)
Front desk to verify completion of form and enter history in EMR.
Historia social
o Occupacion
o Estado Civil
o Preferencia Religiosa
o Alcohol Consumido
o Uso De Tabaco: Corriente
o Uso De Drogas
o Hobbies
Estatura
Dejar
?
?
?
?
Fecha
Medicamentos – (EMR-Med/Allergies)
Fecha De Comienzo
Medicacion
Fuerza
Dr./Rx
Queja de jefe:
HPI - Historia de la enfermedad actual relacionado con Vena (S):
La Baja extremidad de pierna dolor o incomodidad:
o
o
o
3-6 meses
4-6 meses
6-12 meses
-Frequencia:
Diario
un par de veces por semana
una vez por semana
cada otra semana
o
o
o
o
○ > 1 ano
○ > 2 anos
○ > 3 anos
○
○
○
○
Sevras veces por semana
Con mayor frecuencia
Con la disminución de la frecuencia
En Continua
-Tiempo:
o
o
Mas durante el Dia
Mas en la Tarde
-Severidad:
Leve
Moderada
Severa
Empeorando
o
o
o
o
-Locacion:
Muslo Izquierdo
Rodilla Izquierda
Chamorro Izquiero
Tobillo Izquierdo
○ Mas en la Noche
○ Estable
○ Mejorando
○ luctúa en Gravedad
o
o
o
o
○
○
○
○
-Calidad/Descripción:
Dolor o Incomodidad
hormigas o rastreo/alfileres y agujas
grabación o picazón
como descarga
○ Inflamacion
○ Calambres
○ Incomodidad
o
o
o
o
Muslo Derecho
Rodilla Derecha
Chamorro Derecho
Tobillo Derecho
o
o
o
-Agravamiento de factores:
movimientos de piernas dolorosas
Interrupcion de Sueno
Fatiga
○ Ruptura de la piel
○ Movimiento de límites hinchazón sin dolor
○ Dolor limita la movilidad o límites de pie o sentado
-Remitiendo factores:
o
Medias De Compression
o
Tomando Medicamentos Anti Inflamtorios
o
Massage De Piernas
○ Aumentos Calientitos
○ Elevacion de Piernas
○ otro __________________________________
Tratamientos Previos De Piernas
-Tratamientos Priores:
o
Escleroterapia
○ Phlebectomia
2
o
o
desmontaje/ligadura de vena
Ablacion De Vena
Notas: ___________________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________________
Calidad De Vida
o
los síntomas afectan o limita la calidad de vida
o
Los síntomas afectan el rendimiento en el adelanto del trabajo o límites
o
condición afecta al paciente dormir toda la noche
o
estado limita las opciones de los pacientes cuando vestirse para el trabajo, recreación o actividades sociales
o
es vergonzoso para el paciente o condición
Notas: ___________________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________________
Revisión de síntomas (marque todas las que apliquen)
-RDS – Constitucional:
o
Irremarkable (Normal)
o
Dolor De Cabeza
o
Fiebre
o
Pierdo De Peso
o
Subida De Peso
o
Fatiga
o
Incrementado Apetito
o
Perdida De Apetito
-Musculoesqueléticas:
○ Irremarkable (Normal)
○ Dolor en las articulaciones
○ Rigidez articular
○ Inflamacion
○ Dolor De Musculo
○ Debilidad De Musculo
○ Dolor De Espalda
○ Dolor De Cuello
-Piel:
-Neurologico:
○ Irremarkable (Normal)
○ Dolor De Cabeza
○ Mareos
○ desmayos
○ Vertigo
○ Debilidad
○ Dificultad Caminando
○ Problemas De Lenguaje
o
o
o
o
o
o
Irremarkable (Normal)
Roncha
Cambios De Piel
Piel Seca
Pigmentacion
Lunares
-ROS – Cardiovascular
o
Irremarkable (Normal)
o
Dolor De Pecho/Palpitaciones
o
Irremarkable (Normal)
o
Desmayos
o
Inflamacion
o
Calambres De Pierna/Chamorros
-Respiratorio:
o
Irremarkable (Normal)
o
Toz
o
hemoptisis
o
dolor torácico pleurítico
o
sibilancias
-Gastrointestinal:
o
Irremarkable(Normal)
o
Dolor Abdominal
o
Ictericia
o
Sangre en Rejido
o
Caracteristico negro en el Rejido
o
Rejido Doloroso
o
Estrinido
o
Diarrhea
-Sistema Endocrino:
○ Irremarkable (Normal)
○ Polyuria
○ Polydypsia
○ Intolerancia Helado/Caliente
○ Cambio De Peso
-Psychologico
○ Irremarkable (Normal)
○ Depression
○ Ansiedad
○ Estress Inusual
-Hematologico/Lymnphatico:
○ Irremarkable (Normal)
○ Anemia
○ Moretea Facil/Sangrado
○ Inflamacion de Lymphonode