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Diciembre de 2012
Acta Colombiana
de
Cuidado Intensivo
ACTA COLOMBIANA DE CUIDADO INTENSIVO
ISSN - 0122-7262
Volumen 12 Número 4 / Diciembre de 2012
La importancia en Colombia de la Medicina Crítica en Obstetricia; más allá de las
palabras
Métodos de destete en pacientes pediátricos ventilados mecánicamente en una
unidad de cuidado intensivo de una clínica de cuarto nivel de la ciudad de Cali
Uso de vasopresina en pacientes con choque séptico refractario a catecolaminas.
Estudio piloto
Detección y prevención temprana de la falla renal aguda en pacientes que ingresaron
a la unidad de cuidado intensivo pediátrico y cardiovascular de la Fundación Clínica
Valle del Lili, entre septiembre de 2009 y diciembre de 2011
Comparación entre la presión tisular de oxígeno cerebral y la presión intracraneana
como marcador de hipoperfusión cerebral en los pacientes con trauma
craneoencefálico severo
Hipotermia terapéutica post paro cardio-respiratorio
Bioequivalencia de antibióticos
Experiencia en el manejo de la hemorragia obstétrica en una unidad de alta
dependencia
Volumen 12 Número 4
Publicación oficial de:
Miocarditis aguda en Pediatría
Presentación de un caso y revisión de literatura
Trombosis de senos venosos cerebrales asociado a hemorragia de las vías digestivas
Asociación Colombiana
de Medicina Crítica
y Cuidado Intensivo
Acta Colombiana
de
Cuidado Intensivo
Volumen 12 Número 4 / Diciembre de 2012
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Volumen 12 Número 4 / Diciembre de 2012
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CONTENIDO
Volumen 12 Número 4 / Diciembre de 2012
EDITORIAL
La importancia en Colombia de la Medicina Crítica en Obstetricia; más allá de las palabras…199
Abner Lozano Losada, MD., FCCM.; Sandra Ximena Olaya Garay, MD.
ARTÍCULO ORIGINAL
Métodos de destete en pacientes pediátricos ventilados mecánicamente en una unidad de
cuidado intensivo de una clínica de cuarto nivel de la ciudad de Cali.....................................202
José Julián Bernal Sánchez; Lina Marcela Sandoval Moreno; Luz Adriana Tombé; Nasly Lorena Hernández
Uso de vasopresina en pacientes con choque séptico refractario a catecolaminas.
Estudio piloto .........................................................................................................................211
Holmes Algarín; Daniel Molano; Luis Muñoz; Mario Gómez D.
Detección y prevención temprana de la falla renal aguda en pacientes que ingresaron a
la unidad de cuidado intensivo pediátrico y cardiovascular de la Fundación Clínica Valle
del Lili, entre septiembre de 2009 y diciembre de 2011 .........................................................221
Jaime M. Restrepo, MD.; Gastón Castillo, MD.; Angie Cañas; María del P. Duque; Oscar Ramírez, MD.
Comparación entre la presión tisular de oxígeno cerebral y la presión intracraneana como
marcador de hipoperfusión cerebral en los pacientes con trauma craneoencefálico severo ...227
Francisco Miguel Camargo Assis, MD.; Carlos Eduardo Laverde S., MD.
REVISIÓN DE TEMAS
Hipotermia terapéutica post paro cardio-respiratorio ............................................................235
Gustavo A. Ospina Tascón, MD., PhD.(c); Sebastián Herrera Uribe, MD.; Fabio Tabares Mora, MD.;
Janer Varón, MD.; Nelson E. Murillo, MD.
Bioequivalencia de antibióticos ..............................................................................................248
Sergio Remolina, MD.; Oscar Sáenz, MD.; Francisco González, MD.; Alejandro Reyes, MD.;
Ericka Vergara, MD.; Juan Ospina, MD.; Iván Rodríguez, MD.
REPORTE DE CASO
Experiencia en el manejo de la hemorragia obstétrica en una unidad de alta dependencia ...257
Victoria García Velásquez; Marco González Agudelo; Hugo Ricardo Ardila Castellanos
Miocarditis aguda en Pediatría ...............................................................................................265
Presentación de un caso y revisión de literatura
Gastón E. Castillo, MD.; Diana C. Parada, MD.; Magda Cepeda, MD.; Juan M. López; Andrea Muñoz 268
CASO CLÍNICO
Trombosis de senos venosos cerebrales asociado a hemorragia de las vías digestivas ............270
Holmes Algarín; Daniel Molano; Luis Muñoz; Mario Gómez D.
CONTENTS
Volumen 12 Número 4 / Diciembre de 2012
EDITORIAL
The importance of Obstetric Critical Medicine in Colombia; beyond words ...........................199
Abner Lozano Losada, MD., FCCM.; Sandra Ximena Olaya Garay, MD.
ORIGINAL ARTICLES
Methods for weaning pediatric patients from mechanical ventilation at an intensive care
unit of a fourth-level clinic in the city of Cali ..........................................................................202
José Julián Bernal Sánchez; Lina Marcela Sandoval Moreno; Luz Adriana Tombé; Nasly Lorena Hernández
Use of vasopressin in patients with catecholamine-refractory septic shock. Pilot study..........211
Holmes Algarín; Daniel Molano; Luis Muñoz; Mario Gómez D.
Early detection and prevention of acute renal failure in patients admitted to the Pediatric
and Cardiovascular Intensive Care Unit of the Fundación Clínica Valle del Lili between
September 2009 and December 2011 ....................................................................................221
Jaime M. Restrepo, MD.; Gastón Castillo, MD.; Angie Cañas; María del P. Duque; Oscar Ramírez, MD.
Comparation between oxygen brain tissue pressure monitoring and intracranial
pressure as scoreboards of hypoperfusion cerebral in patients with severe traumatic
brain injury .............................................................................................................................227
Francisco Miguel Camargo Assis, MD.; Carlos Eduardo Laverde S., MD.
TOPICS REVIEW
Therapeutic hypothermia after cardiorespiratory arrest .........................................................235
Gustavo A. Ospina Tascón, MD., PhD.(c); Sebastián Herrera Uribe, MD.; Fabio Tabares Mora, MD.;
Janer Varón, MD.; Nelson E. Murillo, MD.
Bioequivalence of antibiotics ..................................................................................................248
Sergio Remolina, MD.; Oscar Sáenz, MD.; Francisco González, MD.; Alejandro Reyes, MD.;
Ericka Vergara, MD.; Juan Ospina, MD.; Iván Rodríguez, MD.
CASE REPORTS
Experience in the management of obstetric hemorrhage in a high dependency unit .............257
Victoria García Velásquez; Marco González Agudelo; Hugo Ricardo Ardila Castellanos
Acute myocarditis in pediatrics ..............................................................................................265
Case presentation and review of the literature
Gastón E. Castillo, MD.; Diana C. Parada, MD.; Magda Cepeda, MD.; Juan M. López; Andrea Muñoz
CLINICAL CASES
Cerebral venous sinus thrombosis associated with hemorrhage of the digestive tract ...........270
Holmes Algarín; Daniel Molano; Luis Muñoz; Mario Gómez D.
EDITORIAL
Acta Colombiana de Cuidado Intensivo 2012; 12(4): 199-201.
La importancia en Colombia de la Medicina Crítica en
Obstetricia; más allá de las palabras…
Abner Lozano Losada, MD., FCCM.(1); Sandra Ximena Olaya Garay, MD.(1)
Si hay un indicador que cualifique sin sesgos cualquier sistema sanitario y las políticas de salud
pública de un país, es a través de la determinación de las muertes de mujeres embarazadas. La
mortalidad materna continúa siendo un problema de salud pública en países emergentes como
Colombia, y ello se atribuye a la falta del conocimiento de la fisiología de la mujer embarazada, la
fisiopatología de las situaciones potencialmente mortales en la paciente gestante y la ausencia de
conciencia sobre el problema de la mortalidad materna, factores que inciden dramáticamente en
la calidad de los servicios de atención y, por ende, en la morbimortalidad materna. En Colombia
también involucra factores socioculturales y aspectos relacionados con la calidad de los servicios
médicos, por lo que es fundamental mostrar un panorama general del problema para justificar la
importancia de la Medicina crítica en Obstetricia. El país se había propuesto dentro de los Objetivos de Desarrollo del Milenio, reducir la tasa de mortalidad materna en tres cuartas partes, en
el período de 1990-2015; a esta altura, es claro que, en el mejor de los casos, este propósito se
cumplirá con un retraso de cinco años.
El tratamiento de la paciente obstétrica crítica constituye un desafío singular para los médicos
intensivistas y gineco-obstetras que laboran en la Unidad de Cuidados Intensivos, porque la toma
de decisiones es un proceso complicado por la existencia de un segundo paciente cuya salud y
bienestar pueden verse afectados negativamente, no sólo por la enfermedad de la madre, sino
también por las técnicas diagnósticas y terapéuticas utilizadas en las gestantes críticas. La rara
aparición de muchos de estos procesos, especialmente los que ocurren en la segunda mitad del
embarazo y al comienzo del postparto, puede acentuar aún más la falta de familiaridad del médico
intensivista con esta clase de pacientes.
Actualmente en las unidades de cuidados intensivos de Colombia, se aprecia un creciente interés por las patologías críticas que pueden afectar a la mujer embarazada. Se trata de afecciones
previas que podrán agravarse durante la gestación, enfermedades diversas que se inician durante
el embarazo y en ocasiones patologías propias del mismo. Esto ha llevado ahora, a que varias
universidades del país con programas de Especialización en Medicina Crítica y Cuidados Intensivos,
abran las puertas a gineco-obstetras para que realicen esta especialización y de esta manera se
formen médicos especializados en el área de cuidado crítico (gineco-obstetras intensivistas); es decir,
orientados en el manejo de los problemas graves de salud que sufren las mujeres embarazadas.
El nacimiento de la especialidad de Medicina Crítica y Cuidados Intensivos para gineco-obstetras
es el resultado de reconocer que la mujer que cursa con un embarazo complicado, requiere una
formación e infraestructura multidisciplinaria para salvaguardar su integridad y la de su hijo, que
incluye un programa educacional con conceptos claros y objetivos bien definidos (especialización
en Medicina Crítica y Cuidados Intensivos para Gineco-Obstetras) y un escenario especializado
como la Unidad de Alta Dependencia (UAD) o la Unidad de Reanimación Obstétrica (URO) o
la UCI Gineco-Obstétrica (UCIGO).
Recibido: 10/11/2012.
Aceptado: 30/11/2012.
(1)
Internista, Intensivista, Epidemiólogo. Jefe del Departamento de Medicina Crítica, Hospital Universitario de Neiva. Profesor
Asociado, Universidad Surcolombiana.
(2)
Gineco-Obstetra Intensivista. Coordinadora de la UCI Gineco-Obstétrica, Hospital Universitario de Neiva. Profesora Invitada,
Universidad Surcolombiana.
Correspondencia: Dr. Abner Lozano, correo electrónico: abnerlol57@yahoo.com
199
En el Reino Unido debido a las bajas tasas de ingreso de las embarazadas a UCI, su corta estancia, poco requerimiento
de procedimientos de UCI y baja mortalidad, se han desarrollado las Unidades de Alta Dependencia (UAD) para el
manejo de la gestante crítica. En caso de ser necesario, si una paciente gestante requiere un procedimiento que amerite
apoyo en UCI, se traslada a ésta. Las UAD son atendidas por un anestesiólogo y un obstetra permanentemente y están
cerca al área quirúrgica. Por otra parte, las Unidades de Alta Dependencia, demostraron que la utilización de la UCI bajó
de 0,08% a 0,04%. Este estudio concuerda con estudios previos que concluyen que la intervención y el tratamiento
temprano de la paciente embarazada de alto riesgo, disminuyen la necesidad de ingresar a la UCI y la mayoría se pueden
tratar en la UAD.
La Unidad de Reanimación Obstétrica (URO) ha surgido recientemente también como una unidad para atender a las
pacientes obstétricas que no cumplen criterios de ingreso a la UCI general. En los hospitales donde existen las URO como
en algunos países europeos, por ejemplo España, su creación fue motivada por la poca demanda de cuidados intensivos
en las pacientes obstétricas y la ausencia de servicio de medicina intensiva en dichos hospitales. Es dirigida por el Servicio
de Anestesiología y Reanimación con la colaboración del Servicio de Obstetricia. Las URO son pocos frecuentes tanto
en España como en el resto del mundo. Sin embargo, actualmente son varios los países europeos que han comenzado
a crearlas. En los últimos años han surgido numerosos trabajos que dan cuenta de la importancia que está suscitando la
paciente obstétrica que requiere de dichas unidades.
A pesar de las publicaciones anteriores, pensamos que la UAD o la URO en los países emergentes como el nuestro,
realmente deberían funcionar más como una Unidad de Cuidados Intensivos, porque en Colombia es más complejo
el tratamiento de las gestantes complicadas, quienes requerirían en un momento dado, un escenario más acorde con
una UCI; esto es lo que se ha observado en la región Surcolombiana, donde los ingresos obstétricos constituyen un
gran porcentaje y son la razón por la cual consideramos la creación de un área más especializada para el manejo de las
pacientes gestantes críticamente enfermas, la UCI gineco-obstétrica (UCIGO).
Aun con los avances terapéuticos de nuestra época, sigue habiendo morbilidad y mortalidad en la paciente obstétrica; sin
embargo la mortalidad materna es una complicación cada vez más rara del embarazo en los países del primer mundo.
En los Estados Unidos de Norteamérica figura entre 1 de cada 12.000 embarazos y en Inglaterra las estadísticas son aun
menores. Sin embargo, la historia de las muertes maternas en Colombia no ha cambiado, razón por el cual el futuro
obligadamente requiere lucidez, con la esperanza de ser mejores cada día y disminuir este lastre social que representa
la muerte materna, la cual se inicia con una cadena de eventos de orden multifactorial que comprende la educación en
salud en la población femenina, la asistencia técnica mediante el control prenatal y el desempeño fundamental del médico
durante el evento obstétrico en donde además se contemple una infraestructura tecnológica hospitalaria indispensable
para la atención de la gestante crítica (UCI Gineco-Obstétrica o Unidad de Alta Dependencia o Unidad de Reanimación Obstétrica) bajo el enfoque de políticas dirigidas a disminuir la muerte materna y en donde el actor principal sea el
gineco-obstetra intensivista.
En los países desarrollados menos del 1% de las embarazadas llegan a necesitar cuidado intensivo. En Colombia aún no
se cuenta con estadísticas globales que permitan saber la incidencia de ocupación obstétrica en las diferentes unidades
de cuidado intensivo, pero es cada vez más frecuente ver a este tipo de pacientes en dichas unidades. Son muy pocas
las instituciones que han logrado el grado el compromiso directivo para la creación de las unidades conocidas como de
Alta Dependencia Obstétrica o Unidad de Reanimación Obstétrica o UCI Gineco-Obstétrica, las cuales generan mayor
seguridad en la atención de estas pacientes, pero a la vez exigen mayor formación profesional y desarrollo tecnológico.
En ese orden de ideas, el Hospital Universitario de Neiva en Colombia, dirigió sus esfuerzos en mejorar la atención en
aquellos casos donde se presentaban complicaciones derivadas del embarazo y que amenazaban su vida, creando un
escenario especializado para ello. De esta manera se logró cristalizar la idea que surgió doce años atrás, de organizar
la primera UCI Gineco-Obstétrica en la región Surcolombiana con nueve camas, coordinada por una gineco-obstetra
especializada en Medicina Crítica y Cuidados Intensivos (Dra. Sandra X. Olaya G.), para atender las pacientes obstétricas
críticas. Este esfuerzo requirió de un trabajo mancomunado por parte de nosotros, desde la presentación del proyecto
para conseguir los recursos para la construcción y dotación de la UCI Gineco-Obstétrica (Figuras 1 y 2). La UCI Gineco-
200
Acta Colombiana de Cuidado Intensivo
Volumen 12 Número 4
Obstétrica fue inaugurada en febrero de 2010 y en lo que ha transcurrido desde su inauguración hasta el 30 de octubre
de 2012, se han atendido 1.336 pacientes (569 pacientes obstétricas con patologías graves y 767 pacientes con complicaciones ginecológicas) con una mortalidad de 1,2% y 17% respectivamente. Este número importante de pacientes
obstétricas en poco tiempo, refleja la importancia de nuestro hospital en la región Surcolombiana, porque las pacientes
que se atienden en nuestra UCI Gineco-Obstétrica, también vienen remitidas de los departamentos vecinos del Caquetá,
Tolima, Putumayo y Cauca.
Podría concluirse de esta manera que uno de los puntos importantes de la Medicina crítica en Obstetricia, más allá de
las palabras en Colombia, ha sido el manejo de nuestras pacientes obstétricas graves de la región Surcolombiana, en un
escenario especializado como lo es la UCI Gineco-Obstétrica del Hospital Universitario de Neiva, en donde las intervenciones realizadas por la gineco-obstetra intensivista con el apoyo de un equipo multidisciplinario, están dedicadas a
evitar o corregir el agravamiento de una patología que puede cursar con el embarazo, y que aprovechando los cambios
fisiológicos propios de la gestación, puede también trasformar uno de los momentos más felices de la vida de una familia,
en una tragedia.
FIGURA 1. Panorámica de la UCI Gineco-Obstétrica del Hospital Universitario de Neiva.
FIGURA 2. Paciente obstétrica crítica en la UCI Gineco-Obstétrica del Hospital
Universitario de Neiva.
La importancia en Colombia de la Medicina Crítica . . .
Lozano y Olaya
201
ARTÍCULO ORIGINAL
Acta Colombiana de Cuidado Intensivo 2012; 12 (4): 202-210.
Métodos de destete en pacientes pediátricos ventilados
mecánicamente en una unidad de cuidado intensivo de
una clínica de cuarto nivel de la ciudad de Cali
José Julián Bernal Sánchez(1); Lina Marcela Sandoval Moreno(2); Luz Adriana Tombé(3);
Nasly Lorena Hernández(4)
Resumen
establecer las diferencias en los resultados del destete realizado entre
ventilación mandatoria intermitente sincronizada+presión soporte (SIMV+PS) y
presión soporte (PS), en términos de extubación fallida/exitosa.
OBJETIVOS:
MATERIALES Y MÉTODOS: estudio
de cohorte histórica, descriptivo, retrospectivo. Se
incluyeron los pacientes admitidos a una Unidad de Cuidado Intensivo Pediátrico
durante el periodo agosto de 2009 a mayo de 2010 que requirieron ventilación
mecánica durante un lapso de tiempo mayor o igual a 24 horas. Los pacientes y las
variables se identificaron a través del instrumento “Hoja de ventilación mecánica
pediátrica” y de las historias clínicas.
RESULTADOS: 118 pacientes fueron incluidos en el análisis, 91 fueron destetados
en SIMV+PS y 27 en PS. Los pacientes destetados en SIMV+PS fueron significativamente de menor edad y peso con relación a los pacientes destetados en PS (p=
0,000003622). El tiempo de destete en PS fue significativamente menor que en
SIMV+PS (p=0,001). La frecuencia de extubación fallida fue de 36,3% en SIMV+PS
y de 22,2% en PS. La causa de reintubacion más frecuente en ambos grupos fue el
aumento del trabajo respiratorio.
CONCLUSIONES: la
Fisioterapeuta. Especialista
en fisioterapia cardiopulmonar. Fisioterapeuta asistencial
Unidad de Cuidado Intensivo
Adulto. Fundación Clínica Valle
del Lili.
(2)
Fisioterapeuta. Especialista
en fisioterapia Cardiopulmonar. Fisioterapeuta asistencial
Unidad de Cuidado Intensivo
Adulto. Fundación Clínica Valle
del Lili.
(3)
Fisioterapeuta. Especialista
en fisioterapia Cardiopulmonar.
(4)
Fisioterapeuta. Docente
Universidad del Valle.
(1)
Correspondencia: Dra. Lina
Marcela Sandoval Moreno. Cali,
Colombia. Tel.: 316 478 08 08.
Recibido: 10/09/2012.
Aceptado: 15/11/2012.
202
incidencia de falla en la extubación en SIMV+PS fue de 36,3% y
de 22,2% en PS. La menor incidencia de falla en la extubación en el modo PS puede
estar relacionada con la exigencia que brinda esta modalidad de disparos inspiratorios permanentes del paciente, acercándose así a la respiración espontánea; sin
embargo, dado que las características sociodemográficas y clínicas de la población
son heterogéneas, no es posible parear la información recolectada para cada uno
de los métodos de destete ventilatorio evaluados.
PALABRAS CLAVE: destete de la ventilación mecánica, SIMV+PS, PS, extubación
fallida, extubación exitosa.
Methods for weaning pediatric patients from mechanical ventilation at an intensive care unit
of a fourth-level clinic in the city of Cali
Abstract
OBJECTIVES: to establish differences in the results of weaning from synchronized intermittent
mandatory+pressure support ventilation (SIMV+PS) and pressure support ventilation (PS), in terms of
failed/successful extubation.
MATERIALS AND METHODS: historical cohort study, descriptive, retrospective. The study included patients
admitted to a Pediatric Intensive Care Unit over the period from August 2009 to May 2010 who required
mechanical ventilation for 24 hours or more. The patients and the variables were identified through the
instrument “Pediatric mechanical ventilation sheet” and through the clinical charts.
RESULTS: 118
patients were included in the analysis, 91 were weaned from SIMV+PS and 27 from PS.
Patients weaned from SIMV+PS had significantly less age and weight than patients weaned from PS
(p= 0,000003622). The time of weaning from PS was significantly shorter than SIMV+PS (p=0,001).
The rate of failed extubation was 36,3% in SIMV+PS and 22,2% in PS. The leading cause of reintubation
in both groups was increased work of breathing.
the incidence of failed extubation was 36,3% in SIMV+PS and 22,2% in PS. The smaller
incidence of failed extubation in the PS mode could be related to this mode’s demand of permanent
respiratory triggers on the part of the patient, which brings it closer to spontaneous breathing. However, since the sociodemographic and clinical characteristics of the population are heterogeneous, it is
not possible to match the information collected for each of the assessed methods of weaning from
mechanical ventilation.
CONCLUSIONS:
KEYWORDS: weaning from mechanical ventilation, SIMV+PS, PS, failed extubation, successful extubation.
Introducción
El soporte ventilatorio mecánico es vital ante la
presencia de un estado de insuficiencia respiratoria; alrededor del 30% (rango 20-64%) de los
pacientes que ingresan a una unidad de cuidado
intensivo (UCI) pediátrica, requiere ventilación
mecánica durante un promedio de cinco a seis días
(1). Sin embargo, el soporte ventilatorio mecánico
debe ser interrumpido cuando la causa de falla
respiratoria se encuentre resuelta y el paciente
presente una condición clínica estable, pues existe
suficiente evidencia que determina que un retraso
en el destete ventilatorio que lleva a incremento
en el tiempo de ventilación mecánica aumenta el
riesgo de complicaciones y los costos intrahospitalarios (2).
Esteban y colaboradores (3), demostraron que
hay un incremento de la mortalidad directamen-
te proporcional con la duración de la ventilación
mecánica, básicamente por la neumonía asociada al ventilador y el trauma de la vía aérea. Por
otra parte, los costos diarios de la ventilación
mecánica son altos (4). Por ello, el destete de la
ventilación mecánica debe ser considerado una
vez el paciente esté en condiciones de asumir la
respiración espontánea, y debe realizarse de forma
planeada, pues una extubación prematura podría
ser letal (1).
Estudios aplicados en adultos determinan que
llevar a cabo un destete ventilatorio basado en
protocolos específicos que involucren la evaluación a diario de la condición clínica y la realización
diaria de una prueba de respiración espontánea,
permite una extubación más temprana y disminuye la incidencia de extubaciones accidentales así
como la incidencia de traqueostomía en unidades
de cuidado intensivo (5, 6).
Métodos de destete en pacientes pediátricos ventilados mecánicamente en . . .
Bernal y cols
203
En la población pediátrica es más común la realización de un destete gradual de la ventilación mecánica disminuyendo la frecuencia respiratoria en
la modalidad ventilación mandatoria intermitente
sincronizada + presión de soporte (SIMV+PS) o
disminuyendo el nivel de presión soporte en la
modalidad presión soporte (PS) sin la realización
de una prueba de respiración espontánea, pues
existe la preocupación de que hay una exigencia
mayor en la musculatura respiratoria. En la práctica clínica, el modo más común de destete es
la reducción gradual del soporte ventilatorio en
el modo SIMV+PS, pese a que ésta no ha sido
determinada como una modalidad de destete
ventilatorio y de que adiciona un nivel de presión
de soporte para ajustar la ventilación requerida y
generar confort. Existen estudios con el uso de esta
combinación que reportan asincronía ventilatoria
generando incremento del trabajo respiratorio y
del tiempo en la ventilación mecánica (7).
Además estudios realizados en niños (8, 9), demuestran que cuando la fracción de ventilación
minuto proporcionada por el ventilador es mayor
al 30%, el riesgo de extubación fallida aumenta.
Esto sugiere que, con un alto nivel de asistencia
respiratoria, se sobreestima la capacidad de los
niños para respirar espontáneamente al ser extubados. Por lo tanto, es crucial que la capacidad de
respirar de manera efectiva sea identificada con
la respiración espontánea con la mínima ayuda
del ventilador, para lograr así un destete exitoso.
El modo PS es un modo ventilatorio reportado
ampliamente en la literatura como modo de
destete en adultos, y a pesar de que se ha ido
implementando en la práctica clínica pediátrica,
aún es limitada la evidencia sobre su efectividad en
esta población. Al ser un modo que es disparado
por el paciente, permite al clínico ajustar el nivel
requerido para garantizar la ventilación adecuada,
y el nivel de presión de soporte puede reducirse
de forma gradual de acuerdo con la monitoría
ventilatoria del paciente hasta llegar a un nivel
mínimo y poder realizar la extubación (10, 11).
En la población pediátrica existe escasa evidencia acerca de cuál es el método de destete más
efectivo, así que el proceso es guiado a partir de
extrapolaciones de estudios realizados en adultos.
204
Acta Colombiana de Cuidado Intensivo
Volumen 12 Número 4
El objetivo de este estudio es establecer las diferencias en los resultados del destete realizado en
el modo SIMV+PS y en el modo PS, en términos
de extubación exitosa y fallida, en pacientes pediátricos.
Materiales y métodos
Se realizó un estudio de cohorte histórica, descriptivo retrospectivo, cuya población estuvo
conformada por los registros de 263 pacientes
pediátricos que recibieron ventilación mecánica
por un periodo mayor a 24 horas y a los cuales
se les realizó un destete programado en el modo
SIMV+PS o en el modo PS en una Unidad de
Cuidado Intensivo de una clínica de IV nivel, en el
periodo agosto de 2009 – mayo de 2010.
Criterios de inclusión
Registros de pacientes pediátricos con edades
entre 1 mes a 14 años, quienes recibieron ventilación mecánica invasiva por un periodo mayor
a 24 horas y se les realizó destete ventilatorio en
SIMV+PS o en PS.
Criterios de exclusión
Pacientes con traqueostomía al ingreso a UCI.
Pacientes a quienes se les realizó traqueostomía.
Pacientes con requerimiento de soporte ventilatorio crónico. Tiempo de estancia en UCI menor a 72
horas. Pacientes con datos incompletos en la hoja
de registro de ventilación mecánica. Pacientes con
extubación accidental o autoextubación.
Aspectos éticos
Este estudio cuenta con la aprobación del Comité
de Ética Humana de la Universidad del Valle y el
Comité de Ética Humana de la institución prestadora de servicios de salud de cuarto nivel. En este
estudio se garantizó la confidencialidad de los
datos utilizando codificación de los registros de
los pacientes; los datos recolectados se utilizaron
sólo para fines investigativos.
Métodos
Las variables y datos necesarios para la realización
del estudio se tomaron de una fuente secundaria
de información; instrumento de registro institu-
cional denominado: “Hoja de ventilación mecánica pediátrica”. Este instrumento es aplicado
a todos los pacientes pediátricos que requieren
ventilación mecánica invasiva. Las variables que
se analizaron a partir de este formato son: edad,
peso, talla, diagnóstico de ingreso (Neurológico,
Cardiovascular, Respiratorio, Hematológico, Renal,
Gastrointestinal, Genitourinario), motivo principal
para la ventilación mecánica, tiempo de ventilación mecánica, modalidad de destete ventilatorio,
tiempo de destete, extubación exitosa, extubación
fallida, causa de reintubación, tiempo a la reintubación y soporte con VMNI post extubación.
SIMV + PS y 27 en PS (Figura 1). Las características demográficas de la población estudiada se
resumen en la tabla 1.
Se revisaron todos los registros de la hoja de ventilación mecánica pediátrica elaborados durante el
periodo de agosto de 2009 a mayo de 2010, con
el objetivo de seleccionar los registros de pacientes
que cumplían con los criterios de inclusión. Los
datos recolectados en el formato se digitaron en
una base de datos en EXCEL; cuando los registros
de la hoja de ventilación mecánica se encontraron
incompletos se acudió a la historia clínica. Para los
análisis estadísticos se exportó la base de datos al
software EPI INFO versión 6.
Existen diferencias estadísticamente significativas
en el peso de los pacientes por cada modalidad de
destete ventilatorio (p<0,001) (Figura 1).
Análisis estadístico
El análisis incluyó una descripción con medidas
de tendencia central y dispersión para los datos demográficos y clínicos de los pacientes; se
calcularon las frecuencias de extubación fallida
y exitosa. Así mismo, se utilizaron medidas de
asociación para determinar la relación entre las
distintas variables y el porcentaje de falla en la
extubación. Para el análisis de variables cualitativas
se utilizó la prueba Chi2 y para el de de variables
cuantitativas (edad, pero, tiempo de ventilación
mecánica, tiempo de destete de la ventilación
mecánica) la prueba de Mann-Whitney. Se consideraron significativas p<0,05.
En el modo SIMV+PS la edad y el peso promedio
de la población es de 2,4 años y 10,9 kilogramos
respectivamente, con diagnóstico de ingreso de
tipo médico en 48% y diagnóstico de manejo respiratorio en 32%. En el modo PS la edad y el peso
promedio de la población es de 6,7 años y 22,9
kilogramos respectivamente, con diagnóstico de
ingreso de tipo médico en 16% de la población y
diagnóstico de manejo respiratorio en 8%.
La tabla 2 muestra las características de la ventilación mecánica de la población a estudio.
Las principales indicaciones de ventilación mecánica en los pacientes destetados en SIMV+PS fueron
las intervenciones quirúrgicas con compromiso de
la pared del tórax y de la vía aérea (19,8% [n=18]).
Para los pacientes destetados en PS, la principal
indicación fueron las enfermedades con compromiso del parénquima pulmonar, que representaron un 26% (n= 7) de la población. En cuanto al
tiempo de ventilación mecánica, el grupo SIMV +
PS (n=91) requirió menor tiempo de ventilación
mecánica, con media de 3,8 días con relación al
grupo de PS (n=27) donde la media de tiempo de
Resultados
263 pacientes pediátricos requirieron ventilación
mecánica invasiva durante el tiempo del estudio;
114 fueron excluidos por diferentes razones.
Finalmente, se incluyeron 118 en el análisis del
estudio, de los cuales 91 fueron destetados en
FIGURA 1. Boxplot del peso de los pacientes de acuerdo con
la modalidad de destete ventilatorio.
Métodos de destete en pacientes pediátricos ventilados mecánicamente en . . .
Bernal y cols
205
ventilación mecánica fue de 4,2 días, sin ser esta
diferencia significativa (p=0,281). 16 pacientes
(17,6%) del grupo SIMV + PS requirieron VMNI
postextubación mientras que en el grupo PS, la
requirieron 6 (22,2%) pacientes. El tiempo promedio de destete en el grupo SIMV+PS fue de 11,1
horas y en el grupo de PS correspondió a 6,1 horas.
Existen diferencias significativas en el tiempo de
destete entre los pacientes que fueron destetados
en el grupo SIMV + PS y los pacientes destetados
en el PS, representado por una p=0,01 (Figura 2).
En el grupo SIMV+ PS, 33 pacientes, que corresponden al 36,3% del grupo, presentaron
TABLA 1. Características demográficas de la población a estudio.
Características
SIMV + PS (n=91)
*Peso (kg)
*Edad (años)
Sexo n (%)
Masculino
Femenino
Diagnóstico de ingreso a UCI, n (%)
Quirúrgico programado
Quirúrgico no programado
Médico
Diagnóstico, n (%)
Neurológico
Cardiovascular
Respiratorio
Hematológico
Renal
Gastrointestinal
Genitourinario
PS (n= 27)
P
10,9 (8,6)
2,4 (3,3)
22,9 (14,4)
6,7 (5,4)
< 0,01
< 0,01
47 (51,6)
44(48,4)
19 (70,4)
8 (29,6)
0,085
0,08
39 (42,9)
4 (4,4)
48 (52,7)
8 (29,6)
3 (11,1)
16 (59,3)
0,21
0,19
0,55
12 (13,2)
24 (26,4)
32 (35,2)
2 (2,2)
1 (1,1)
17 (18,7)
2 (2,1)
5 (18,5)
3 (11,1)
8 (29,6)
2 (7,41)
1 (3,7)
8 (29,6)
0 (0,00)
0,48
0,09
0,59
0,18
0,35
0,22
0,43
TABLA 2. Características de la ventilación mecánica de la población a estudio.
Características
Motivo principal para la ventilación mecánica n (%)
Enfermedades pulmonares obstructivas
Enfermedades y eventos con compromiso del parénquima pulmonar
Enfermedades y eventos cardiovasculares
Enfermedades y eventos neurológicos
Enfermedades gastrointestinales, metabólicas, endocrinas, autoinmunes
Sepsis
Intervenciones quirúrgicas con compromiso de la pared del tórax y de la vía aérea
Intervenciones quirúrgicas con compromiso de la mecánica pulmonar
Otras intervenciones quirúrgicas
*Tiempo de ventilación mecánica (días)
* Tiempo en el destete (horas)
Soporte con VMNI postextubación n (%)
206
Acta Colombiana de Cuidado Intensivo
Volumen 12 Número 4
SIMV + PS
(n=91)
2 (2,2)
14 (15,4)
16 (17,6)
10 (11)
2 (2,2)
10 (11)
18 (19,8)
13 (14,3)
6 (6,6)
3,8 (2,9)
11,1 (16,7)
16 (17,6)
PS
(n= 27)
1 (3,7)
7 (26)
1 (3,7)
5 (18,5)
1 (3,7)
2 (7,4)
3 (11,1)
4 (15)
3 (11,1)
4,2 (2,4)
6,1 (9,9)
6 (22,2)
P
0,25
0,01
0,06
extubación fallida, mientras que en el grupo PS, 6
pacientes presentaron extubación fallida los cuales
corresponden al 22,2% del grupo (Figura 3).
La causa de reintubacion más frecuente en los
grupos SIMV + PS y PS fue el aumento del trabajo
respiratorio, con 54,5% (n=18) y 50%(n=3) para
cada modalidad, respectivamente (Figura 4).
Discusión
Durante el periodo del estudio, 44,8% de la
población pediátrica (118 pacientes) que recibió
ventilación mecánica la requirió por un periodo
mayor a 24 horas y fueron incluidos en el análisis.
Los resultados hallados a partir de cada método de
destete utilizado en la investigación son difíciles de
comparar, teniendo en cuenta tanto la heterogeneidad en las características de la población, como
la distribución desigual en cada uno de los grupos,
pues se encontró que en 91 pacientes, los cuales
representan el 75% de la población, la modalidad
de destete ventilatorio utilizada fue SIMV + PS,
con relación a 27 pacientes, los cuales representan
FIGURA 2. Boxplot del tiempo del destete de acuerdo con la
modalidad de destete ventilatorio.
FIGURA 3. Frecuencia de extubación fallida/exitosa por cada
modalidad de destete ventilatorio.
el 25% de la población que fueron destetados en el
modo PS; esto coincide con investigaciones previas
realizadas por Farias en 2004 (12) y Harel en 1998
(13), las cuales reportan que el destete realizado
de forma gradual a través de la disminución de la
frecuencia respiratoria en el modo SIMV + PS es
el modo más común de destete, siendo utilizado
en un rango de 34% a 39% de la población pediátrica. En pacientes adultos se ha demostrado
que SIMV+PS es el método menos efectivo para
el destete comparado con la prueba de respiración espontánea o el destete en PS (14); estudios
recientes realizados en población pediátrica han
publicado que no todos los pacientes requieren
de un destete gradual del soporte ventilatorio, y
avalan el uso de una prueba de respiración espontánea (11)11. Esta última ha ido incrementándose
en los últimos años en la población pediátrica,
incluso, Farias y colaboradores (12) reportan su
uso en 31% de la población pediátrica estudiada.
Existieron diferencias significativas entre ambos
grupos en cuanto a edad y peso siendo mayor
en el grupo SIMV + PS representado por una
p<0,001. No hay reportes en la literatura que
determinen cuál es el método de destete a utilizar
en la población pediátrica según las características
de edad y peso, sin embargo en el niño existen diferencias anatomo-fisiológicas a nivel respiratorio
con relación al adulto; entre otras mayor consumo
de oxígeno y mayor riesgo de fatiga muscular (15),
las cuales pueden llevar al clínico a pensar que el
niño menor de tres años posee menor capacidad
de iniciar inspiraciones y tolerar modos ventilatorios que exigen el disparo permanente por parte
del paciente como lo es la presión soporte.
FIGURA 4. Causa de reintubación por cada modalidad de
destete ventilatorio.
Métodos de destete en pacientes pediátricos ventilados mecánicamente en . . .
Bernal y cols
207
El diagnóstico de ingreso de origen médico fue el
que se presentó con mayor frecuencia en los dos
grupos, y estuvo relacionado con las características
de la Unidad de Cuidado Intensivo Pediátrico en
la que se realizó el estudio, pues pertenece a una
clínica de cuarto nivel que brinda servicios de alta
complejidad y se encuentra ubicada en una ciudad
capital que atiende toda la zona suroccidental del
país. El diagnóstico de manejo de origen respiratorio fue el que se presentó con mayor frecuencia en
ambos grupos, coincidiendo así con el diagnóstico
mencionado en estudios que describen la práctica
de la ventilación mecánica en la población pediátrica (13, 14). La insuficiencia respiratoria aguda
es la causa más común de ingreso a las unidades
de cuidado de cuidado intensivo pediátrico y de
requerimiento de ventilación mecánica, y ha sido
reportada como tal en 75% de los pacientes pediátricos (12). La insuficiencia respiratoria es al parecer
la razón principal para el inicio de la ventilación
mecánica en los países en desarrollo (13, 14).
modalidad ventilatoria, pues es un modo en el
que todas las respiraciones son disparadas por el
paciente y en el que se puede ajustar el nivel de
presión según los requerimientos del mismo.
Así se brinda mayor posibilidad de sincronía
paciente-ventilador, y se disminuyen los requerimientos de sedación y la posibilidad de realizar
atrofia muscular, efectos que han sido reportados
en estudios realizados en población adulta, con
escasos reportes en la población pediátrica (11,
17). De igual forma, un mayor tiempo de destete
en SIMV + PS probablemente está relacionado con
mayor asincronía ventilatoria, pues se ha reportado mayor asincronía paciente–ventilador en esta
modalidad ventilatoria en comparación con PS,
llevando a incrementos en el tiempo de ventilación
mecánica y en el de destete. Sin embargo, en el
estudio que se expone no se evaluaron variables
como: niveles de sedación, uso de bloqueadores
neuromusculares, uso de esteroides o factores
que influyen en el proceso de destete ventilatorio.
El tiempo promedio de ventilación mecánica fue
de 69,5 horas en la modalidad SIMV+ PS y de
84 horas en la modalidad PS, diferencias que no
son estadísticamente significativas; sin embargo,
coinciden con valores reportados por Farias y colaboradores (12) quienes reportan un promedio
de tiempo de ventilación mecánica de 72 a 96
horas en una población de 659 pacientes, si bien
es menor con relación al alcanzado por Baisch
y colaboradores (16), pues reportan un tiempo
promedio de ventilación mecánica de 5,8 días. El
tiempo del destete ventilatorio en el modo SIMV
+ PS fue mayor (11,1horas), con relación al tiempo de destete realizado en PS (6,1 horas); siendo
significativa esta diferencia entre los dos grupos,
(p= 0,01). El valor de tiempo de destete ventilatorio en ambos grupos se encuentra por debajo
de los valores reportados en estudios realizados en
población pediátrica (13, 16) en los que el tiempo
promedio de destete es de 48 horas. No existen
reportes en la literatura en donde se determinen
las características de la ventilación mecánica por
cada modalidad de destete ventilatorio. Un tiempo
de destete menor en el modo PS probablemente
está relacionado con las características de esta
El uso de ventilación mecánica no invasiva postextubación fue de 17, 6% para los pacientes
que fueron destetados en SIMV+PS y de 22,2%
para los destetados en PS. No existen reportes
en la literatura acerca de la frecuencia de uso de
ventilación mecánica no invasiva post-extubación
al interior de las unidades de cuidado intensivo
pediátrico; además, en la institución en la que
se realizó el estudio, no existe un protocolo que
determine las indicaciones de la ventilación mecánica no invasiva; por lo tanto, en la práctica
clínica esta medida terapéutica es implementada
a consideración de cada clínico. El mayor uso de
esta medida terapéutica en la población que fue
destetada en PS se relaciona con la edad promedio
de dicha población (6,4 años), la cual es mayor a
la edad promedio de la población destetada en
SIMV + PS (2,4 años), brindándole así al clínico
mayor seguridad para su implementación, pues
existen escasos reportes en la literatura acerca del
uso de ventilación mecánica no invasiva en niños
menores de tres años, por la poca capacidad que
tienen de colaborar con esta medida terapéutica
y por la falta de equipos especiales para su implementación en esta población.
208
Acta Colombiana de Cuidado Intensivo
Volumen 12 Número 4
La incidencia de falla en la extubación es del 33%,
mayor a la reportada en la literatura, la cual va de
3% a 22% (12, 13, 16, 19, 20), sin embargo, es
preciso considerar que el tiempo de recolección
de datos (10 meses) y el tamaño de la muestra
(118 pacientes) son menores en comparación con
los estudios reportados, en los cuales el tiempo
de recolección de datos incluye periodos de uno
a dos años y/o poblaciones que van desde 550 a
3.000 pacientes; tal es el caso del estudio multicéntrico realizado por Kurachek y colaboradores
(21) que incluyó 2.794 pacientes de 60 unidades
de cuidado intensivo pediátricas durante un periodo de dos meses y reportó una incidencia de falla
en la extubación del 6%, al igual que el estudio
multicéntrico publicado por Farias y colaboradores
(13) que incluyó un total de 659 pacientes pertenecientes a 36 unidades de cuidado intensivo
durante un periodo de dos meses y reportó una
incidencia de falla en la extubación del 11%. No
existen estudios realizados a nivel local en donde
se determine cuál es la incidencia de falla en la
extubación en la población pediátrica.
La extubación fallida fue de 36,3% para el grupo
destetado en SIMV + PS y de 22,2% para el grupo
destetado en PS; estos valores no presentan diferencias estadísticamente significativas (p=0,52).
Una menor incidencia de falla en la extubación
en el modo PS puede estar relacionada con la exigencia que brinda esta modalidad ventilatoria de
disparos inspiratorios permanentes por parte del
paciente acercándose así a la respiración espontánea. Sin embargo, estos datos no son comparables
teniendo en cuenta la heterogeneidad en cada uno
de los grupos, tanto en el tamaño de la muestra
como en las características sociodemográficas de
edad y peso específicamente. La edad menor a
24 meses ha sido determinada como un factor de
riesgo para extubación fallida en varios estudios
(16, 22), pues la existencia de ciertas condiciones
anatomo-fisiológicas a nivel respiratorio, tales
como el tamaño pequeño de las vías aéreas y el
alto riesgo de desarrollo de fatiga muscular, sumado a la incapacidad que tiene esta población
de cooperar con la realización de la terapia respiratoria a través de ejercicios voluntarios, hacen a
esta población más vulnerable a la reintubación.
No existen estudios donde se determine la incidencia de extubación fallida teniendo en cuenta
la modalidad de destete ventilatorio utilizado. El
estudio más relacionado es el reportado por Farias
y colaboradores (12) en 2000, el cual comparó el
porcentaje de pacientes que presentaron extubación fallida después de una prueba de respiración
espontánea desarrollada en tubo en T vs. una
prueba de respiración espontánea realizada en PS,
que reportó una incidencia de extubación fallida
en PS del 32,8% valor que está levemente por encima del porcentaje de extubación fallida reportado
en nuestro estudio en el grupo PS (29,6%).
La causa más frecuente de reintubación en ambos
grupos fue el aumento del trabajo respiratorio
coincidiendo así con el estudio de Edmunds y colaboradores (20), el cual determinó como causas
más frecuentes de reintubación en 632 pacientes
el estridor, la hipoxemia y el aumento del trabajo
respiratorio. Por el contrario, difiere del estudio de
Baisch y colaboradores (16) en el que se evaluaron
las causas de reintubación en 3.193 pacientes, encontrándose como principales: obstrucción de vía
aérea superior, insuficiencia cardiaca, insuficiencia
pulmonar y deterioro neurológico. Sin embargo,
estos resultados son difíciles de comparar por la
heterogeneidad existente en las distintas clasificaciones presentadas por los estudios; además
la causa de reintubación “aumento del trabajo
respiratorio”, no identifica la razón por la cual
el paciente requiere ser reintubado, y responde
más a la determinación por parte del clínico de la
existencia o no de ciertos signos y síntomas que
identifican la presencia de falla respiratoria más
que a la determinación de una causa sistémica
como tal, por tanto esa determinación depende de
la habilidad del clínico y no responde a una causa
sistémica previamente establecida al interior de la
unidad; por ello se sugiere una clasificación que
realmente logre identificar la causa por la cual el
paciente requiere reintubación, con base en conceptos fisiológicos específicos y claros para todo
el personal. No existen estudios donde se evalúen
las causas de reintubación teniendo en cuenta la
modalidad de destete ventilatorio utilizada.
Métodos de destete en pacientes pediátricos ventilados mecánicamente en . . .
Bernal y cols
209
El diseño escogido para este estudio permitió
describir las características clínicas, demográficas
y del proceso de destete, así como identificar la
frecuencia de falla en el mismo. Como se observó
en el análisis de datos, los grupos de pacientes en
cada modo de destete no fueron comparables
ya que existieron diferencias significativas en sus
características (edad y peso). Siendo un estudio
retrospectivo, no se controlaron aspectos en el
registro de los datos (que estaban incompletos en
gran número de historias), ni se pudieron parear
los sujetos en los dos grupos de destete.
De acuerdo con la literatura revisada sobre destete
en población pediátrica las variables elegidas para
el análisis del proceso de destete y extubación
fueron las adecuadas. En estudios futuros, debería
incluirse además información sobre el nivel de presión de soporte, una clasificación más exacta de las
causas de extubación fallida y otros variables como
el uso de sedantes, miorrelajantes o esteroides.
Este estudio representa una contribución al
conocimiento sobre las prácticas de ventilación
mecánica, destete y extubación en Unidades de
Cuidado Intensivo Pediátrico. En el ámbito local,
no se conocen antecedentes similares. Los resultados de este estudio y su comparación con la
literatura actual deben retroalimentar las prácticas
del personal que labora en Unidades de Cuidado
Intensivo Pediátrico.
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ARTÍCULO ORIGINAL
Acta Colombiana de Cuidado Intensivo 2012; 12 (4): 211-219.
Uso de vasopresina en pacientes con choque séptico
refractario a catecolaminas. Estudio piloto
Holmes Algarín(1); Daniel Molano(2); Luis Muñoz(3); Mario Gómez D.(4)
(1)
Médico Internista-fellow
medicina crítica y cuidados
intensivos hospital san José
de Bogotá DC.
(2)
Ginecólogo-Intensivista
hospital san José de Bogotá
DC.
(3)
Anestesiólogo-Intensivista hospital san José de
Bogotá DC.
(4)
Anestesiólogo-Intensivista-jefe postgrado cuidados
intensivos. hospital san José
de Bogotá DC.
Correspondencia:
Dr. Holmes Algarín
holmesalgarin@hotmail.com
Dr. Luis Muñoz
lam24munoz78@gmail.com
Recibido: 27/ 08/ 2012.
Aceptado: 7/10/2012.
Resumen
INTRODUCCIÓN: la vasopresina se utiliza como coadyuvante a otros vasopresores
en pacientes con choque séptico refractario; no obstante, su impacto en el comportamiento hemodinámico es desconocido.
OBJETIVO: comparar la mortalidad y la respuesta hemodinámica de los pacientes
con choque séptico que reciben tratamiento convencional o adicionalmente dosis
bajas de vasopresina.
METODOLOGÍA: estudio piloto, prospectivo, ciego, aleatorizado, controlado, en el que
se incluyeron pacientes con diagnóstico de choque séptico refractario, asignados a
dos grupos para recibir manejo convencional con dosis crecientes de norepinefrina
o con norepinefrina más dosis bajas de vasopresina (0,01 a 0,04 U/min).
RESULTADOS: en total se asignaron 30 pacientes por azar a dos grupos, 16 al grupo
de norepinefrina y 14 al grupo de norepinefrina/vasopresina. Todos fueron incluidos
en el análisis. El desenlace de mortalidad fue menor en el grupo de uso de vasopresina sin alcanzar significancia estadística (28,6% versus 31,3% respectivamente; RR
0,91, IC 95%: 0,30 – 2,75, p=1,000).
No se encontró diferencia estadísticamente significativa al evaluar la respuesta hemodinámica (85,7% grupo de norepinefrina/vasopresina versus 68,8% grupo de
norepinefrina; RR 1,25, IC 95%: 0,84 – 1,85; p=0,3992). Se encontró una diferencia
significativa en los valores de resistencias vasculares sistémicas y pulmonares siendo
mayores para el grupo de norepinefrina/vasopresina. La estancia hospitalaria fue
diferente, siendo menor en los pacientes que recibieron norepinefrina/vasopresina
(p=0,014).
CONCLUSIONES: bajas dosis de vasopresina en asociación con norepinefrina para los
pacientes con choque séptico refractario no logran mejorar el perfil hemodinámico
ni disminuir la mortalidad cuando se comparan sólo con norepinefrina.
PALABRAS CLAVE: arginina, vasopresina, choque, séptico, catecolaminas, hemodinámica.
Use of vasopressin in patients with catecholamine-refractory septic shock.
Pilot study
Abstract
INTRODUCTION: vasopressin is used as an adjuvant to other vasopressors in patients
with refractory septic shock; however, its impact on hemodynamic behavior is
unknown.
211
OBJECTIVE: to
compare the mortality and the hemodynamic response in patients with septic shock who
receive conventional treatment or, additionally, small doses of vasopressin.
METHODOLOGY: pilot study, prospective, blind, randomized, controlled, that included patients diagnosed
with refractory septic shock, who were distributed into two groups to receive conventional treatment
with increasing doses of norepinephrine or norepinephrine plus low doses of vasopressin 0,01 to 0,04
U/min).
RESULTS: a total number of 30 patients were distributed at random into two groups, 16 to the norepinephrine group and 14 to the norepinephrine/vasopressin group. All were included in the analysis.
Mortality was less in the vasopressin group, but statistical significance was not reached (28,6% versus
31,3%, respectively; RR 0,91, 95% IC: 0,30 – 2,75, p=1,000).
No statistically significant difference was found when evaluating the hemodynamic response (85,7%
norepinephrine/vasopressin group versus 68,8% norepinephrine group; RR 1,25, 95% CI: 0,84 – 1,85;
p=0,3992). A statistically significant difference was found in the values of systemic and pulmonary
vascular resistances, which were greater in the norepinephrine/vasopressin group. The hospital stay was
different; it was shorter in the patients who received norepinephrine/vasopressin (p=0,014).
CONCLUSIONS: low doses of vasopressin in association with norepinephrine for patients with refractory
septic shock are not able to improve the hemodynamic profile or to reduce the mortality in comparison
with norepinephrine alone.
KEYWORDS: arginine-vasopressin,
shock, septic, catecholamines, hemodynamics.
Introducción
El choque séptico es la causa principal de choque
vasodilatado. Afecta a la población mundial con
una mortalidad mayor del 40% y es la principal
causa de muerte en las unidades de cuidado intensivo (UCI) no coronarias. Alrededor de 500.000
personas al año desarrollan sepsis en Estados
Unidos y de éstas, más de 100.000 mueren (1-3).
En Colombia la principal causa de sepsis es la
infección del tracto urinario seguida de neumonía adquirida en la comunidad; hasta 8% de los
pacientes tienen criterios de ingreso a UCI y de
éstos, 62% presenta criterios de sepsis severa y
17% tienen un choque séptico (4).
Pese a que no se ha podido identificar cuál es el
mejor tratamiento vasopresor para estos pacientes, la norepinefrina continúa siendo el medicamento de primera línea asociado a la utilización
de líquidos endovenosos (5, 6). Existen diferentes
alternativas de manejo y se han realizado estudios
comparativos en los cuales no se ha encontrado
una diferencia significativa en términos de mortalidad entre los pacientes con choque séptico
tratados con dopamina versus norepinefrina, pero
212
Acta Colombiana de Cuidado Intensivo
Volumen 12 Número 4
sí se ha logrado demostrar el aumento en la tasa
de eventos adversos encontrados en los pacientes
que reciben dopamina (7).
Los pacientes con choque séptico tienen alteración en la producción y efecto del cortisol. En tal
sentido, se han realizado varios estudios en donde
se demuestra que el uso de esteroides disminuye
el tiempo de choque, aunque no es definitivo en
qué pacientes se debe usar (8, 9).
Se considera que la disminución de los niveles
séricos de vasopresina es otro mecanismo para la
aparición de hipotensión severa y daño multiorgánico (10). Su uso surge como una terapia con
un mecanismo fisiológico para contrarrestar la
vasodilatación generada, en asociación a la infusión de otros medicamentos vasoactivos (11, 12).
La vasopresina es una hormona sintetizada en el
hipotálamo que se libera en respuesta a diferentes estímulos, como aumento de la osmolaridad
plasmática, disminución de la presión arterial y
disminución del llenado cardiaco. Actúa sobre tres
tipos de receptores: V1, ubicados principalmente
en el músculo liso vascular y responsables de los
fenómenos de vasoconstricción; V2, ubicados en
el túbulo colector y que se encargan de la osmorregulación a través de la retención de agua, y
V3, ubicados a nivel de la adenohipófisis regulan
la liberación de corticotropina (13-15).
Se han realizado varios estudios para determinar
la relevancia del uso de vasopresina en el choque
séptico pero no hay resultados definitivos (16-20).
Las guías actuales sobre el manejo de choque
séptico señalan que la vasopresina es una alternativa a otros vasopresores en el manejo de dichos
pacientes (grado de recomendación 2C) (21). El
objetivo principal de este estudio fue comparar
la mortalidad de pacientes con choque séptico
severo en manejo con norepinefrina sola versus
norepinefrina más vasopresina. Como desenlaces
secundarios se compararon: respuesta hemodinámica, disfunción de órganos, función orgánica
basal y estancia hospitalaria con estos dos esquemas de tratamiento.
Este trabajo es diferente a estudios previos publicados en la literatura ya que mide de manera objetiva
la respuesta a las diferentes intervenciones con el
uso de monitoría invasiva específica y se utilizan
dosis de norepinefrina y vasopresina que reflejan
la práctica común en nuestro medio.
Metodología
Se realizó un ensayo clínico, prospectivo, ciego,
aleatorizado y controlado en tres unidades de
cuidado intensivo de Medellín, Colombia (Clínicas
Bolivariana, SOMA, CES) entre 2004 a 2006.
Los criterios de inclusión fueron edad mayor de
18 años, presencia de un sitio documentado de
infección (o al menos fuerte sospecha) evidenciado por uno o más de los siguientes parámetros:
presencia de leucocitos en líquidos normalmente
estériles (excepto sangre), cultivos o coloración
de Gram positiva de un líquido corporal estéril,
foco clínico de infección, herida con material
purulento, neumonía; presencia de dos o más de
los siguientes criterios clínicos: temperatura >38
grados centígrados o <36 grados centígrados,
frecuencia cardíaca >90 y <140 latidos por minuto, frecuencia respiratoria >20 respiraciones
por minuto o presión arterial de CO2 (PaCO2) <32
mm Hg, leucocitos >12.000/mm3, <4.000/mm3
o >10% de bandas; presión arterial sistólica (PAS)
<90 mm Hg o presión arterial media (PAM) <60
mm Hg por al menos una hora a pesar de adecuado reemplazo de líquido y del uso de vasopresores
según protocolo (Anexo 1), inestabilidad hemodinámica a pesar de noradrenalina a dosis ≥ 0,3 μg/
kg/minuto; evidencia de hipoperfusión orgánica
evidenciada por al menos una de las siguientes:
gasto urinario <0,5 mL/kg por al menos una hora,
relación presión arterial de oxígeno sobre fracción
inspirada de oxígeno (PAFI) <250 mm Hg y/o
necesidad de ventilación mecánica, conteo plaquetario <80.000/mm3 o haber disminuido 50%
en los tres días que preceden al ingreso, acidosis
metabólica inexplicada, pH <7,30 o déficit de base
>5 mmol/L o lactato arterial >2 mmol/L.
Los criterios de exclusión fueron: embarazo, peso
>135 kg, irrecuperabilidad por condiciones médicas no corregibles tales como neoplasias pobremente controladas u otra enfermedad en etapa
terminal; infección por HIV con un último conteo
conocido de CD4 <50/mm3; evidencia de infarto
agudo del miocardio o embolismo pulmonar;
frecuencia cardiaca >140 latidos por minuto; más
de doce horas de evolución luego de detectada
la hipotensión; estado moribundo en el que la
muerte se percibió como inminente; historia de
transplante de médula ósea, pulmón, hígado,
páncreas o intestino delgado; falla renal crónica
que requiere hemodiálisis o diálisis peritoneal;
hipertensión portosistémica conocida o sospechada; ictericia crónica; cirrosis o ascitis crónica;
pancreatitis aguda sin fuente de infección establecida; uso de vasopresina para otras indicaciones
y participación en otros estudios de investigación
dentro de treinta días antes del inicio.
Se determinó que para encontrar una diferencia
en la mortalidad de los dos grupos del 20% con
un error alfa de 0,05 y un error beta de 0,2 y
teniendo en cuenta la diferencia hallada en los
estudios anteriores, se requería una muestra de
386 pacientes, 193 para cada grupo de estudio.
En el presente informe se muestra la prueba piloto
con 30 pacientes.
Uso de vasopresina en pacientes con choque séptico refractario a catecolaminas
Algarín y cols
213
La aleatorización de los pacientes se hizo con un
software estadístico y la asignación a los tratamientos se llevó a cabo mediante sobres sellados;
ambas fueron realizadas por una persona no
perteneciente al grupo de estudio. La asignación
se hizo a uno de dos grupos. Grupo uno: dosis
crecientes de noradrenalina; Grupo dos: noradrenalina más vasopresina con dosis tituladas desde
0,01 U/min y aumentando cada 10 minutos 0,01
U/min hasta lograr una presión arterial media
(PAM) de 65 mm Hg o hasta alcanzar dosis máximas de 0,04 U/min.
No se hizo enmascaramiento de las mediciones y
así el equipo tratante conoció el grupo al que fue
asignado el paciente. Los médicos siguieron un
protocolo elaborado previamente para el manejo
hemodinámico (Anexo 1); otros tratamientos fueron decididos por el grupo tratante. Se les tomó
una muestra sanguínea arterial para medir los
niveles basales de vasopresina y cortisol. A todos
se les hizo seguimiento de las diferentes variables
hemodinámicas durante la estancia en la UCI cada
dos horas: presión arterial media (PAM), índice
cardiaco (IC), índice de resistencia vascular sistémica (IRVS), índice de resistencia vascular periférica
(IRVP), índice de trabajo sistólico del ventrículo
izquierdo (ITSVI), índice de trabajo sistólico del
ventrículo derecho (ITSVD), presión venosa central
(PVC) y presión de oclusión de arteria pulmonar
(POAP); cada seis horas se midió el gasto urinario
(GU) y el exceso de base (EB). También se midieron
las dosis de vasopresina y de otros vasopresores.
El desenlace primario fue mortalidad en los 28
días de estancia hospitalaria. Los desenlaces secundarios fueron la respuesta al vasopresor, es
decir, alcanzar una PAM >65 mm Hg en menos
de una hora del inicio del tratamiento, estancia en
la UCI e incidencia de complicaciones. También se
compararon las respuestas a los vasopresores de
las variables hemodinámicas: PAM, IC, IRVS, IRVP,
ITSVI, ITSVD, PVC, POAP, EB y GU.
Se evaluó la severidad de la enfermedad al ingreso según el Acute Physiology and Chronic Health
Evaluation Scoring System (APACHE) versión II
(22) y la severidad en la evolución según el Sequential Organ Failure Assessment Score (SOFA).
214
Acta Colombiana de Cuidado Intensivo
Volumen 12 Número 4
Se obtuvieron parámetros hematológicos y de
química sanguínea diaria y hasta el día quinto. El
seguimiento se hizo hasta el día 28 de estancia
hospitalaria. La información se recolectó a través
de formularios previamente diseñados.
La medición de las variables hemodinámicas se
hizo a través de catéter de Swan-Ganz y línea arterial; los niveles séricos de vasopresina y cortisol
se hicieron por radioinmunoensayo (RIA) teniendo
como referencias normales valores de vasopresina
<9 pg/mL y de cortisol entre 165 y 633 nmol/L.
La química sanguínea se hizo por procedimientos
convencionales del laboratorio de cada institución.
Análisis estadístico
Las variables cuantitativas se analizaron con
medidas de agrupación, media y mediana, y de
dispersión como desviación estándar y rango intercuartil de acuerdo con su tipo de distribución.
Las variables categóricas se analizaron como
proporciones.
Las comparaciones entre variables continuas
fueron hechas usando la prueba de t de Student
para las variables con distribución normal; para
las variables con distribución distinta a la normal
se usó la prueba de U de Mann-Whitney. Todas
las variables categóricas fueron analizadas con la
prueba de chi2, excepto cuando la muestra era
pequeña requiriendo el uso de la prueba exacta de
Fisher. Los valores de p= 0,05 fueron considerados
estadísticamente significativos.
Resultados
Luego de obtener aprobación por parte del comité
de ética de cada institución, fueron aleatorizados
30 pacientes, 16 al grupo de norepinefrina y 14
a norepinefrina/vasopresina. No se presentaron
pérdidas durante el seguimiento del estudio.
No hubo diferencias significativas en las características basales entre ambos grupos excepto por
la edad y el foco de la infección (Tabla 1).
Frente al desenlace primario, aunque el grupo
de norepinefrina/vasopresina tuvo una menor
mortalidad frente al de norepinefrina, la diferencia no fue estadísticamente significativa (28,6%
versus 31,3% respectivamente; RR 0,91, IC 95%:
0,30 – 2,75, p=1,000). El grupo de norepinefrina/
vasopresina tuvo mejor respuesta hemodinámica
comparado con el de norepinefrina, pero esta
diferencia no fue estadísticamente significativa
(85,7% vs. 68,8% respectivamente; RR 1,25, IC
95%: 0,84 – 1,85, p=0,39). El éxito en la reanimación, definido como alcanzar una saturación
venosa central de oxígeno (SVcO2) ≥70% en las
primeras seis horas de inicio del manejo, fue similar. La estancia hospitalaria fue significativamente
menor en el grupo de norepinefrina/vasopresina
(13 días versus 27,5 días, p=0,014) y las complicaciones isquémicas en ambos grupos fueron
mínimas, presentándose en un solo paciente por
grupo (isquemia digital distal) sin mostrar diferencias (Tabla 2).
Entre los valores hemodinámicos estudiados, el IC
fue menor en el grupo de norepinefrina/vasopresina, pero se mantuvo en rangos de normalidad, y
este grupo tuvo mejor ITSVD. Aunque en el grupo
de norepinefrina/vasopresina se alcanzaron cifras
arteriales mayores, la PAM se mantuvo por encima
de 65 mm Hg en ambos grupos sin tener una diferencia estadísticamente significativa (Figura 1). La
frecuencia cardiaca fue mayor en los tratados con
norepinefrina, pero la diferencia no alcanzó significancia estadística. PAPM, POAP, ITSVI e ITSVD
en las primeras horas se mantuvieron en rangos
normales en ambos grupos y no mostraron diferencias significativas. El IRVS y el IRVP fueron más
elevados en el grupo de norepinefrina/vasopresina;
de éstos sólo alcanzó diferencia estadística el IRVS
en las primeras 48 horas. Los valores de los parámetros hemodinámicos se muestran en la tabla 3.
En los parámetros medidos para la evaluación de la
función orgánica basal no se encontraron diferencias entre ambos grupos al quinto día. La PAFI fue
mayor en los pacientes que recibían norepinefrina/
vasopresina; mostró diferencias en el resultado
TABLA 1. Comparación de las características basales de los grupos de estudio.
Características
Edad en años. Media (DE)
APACHE II (RIQ)
Género masculino %
Vasopresina sérica basal (pg/mL)*
Cortisol sérico basal (nmol/L)*
Foco de infección
Gastrointestinal %
Respiratorio %
Otro %
Noradrenalina
n=16
Noradrenalina + vasopresina
n=14
p
51,75 (19,23)
18,5 (12,5-23,5)
68,8
6,6 (4,0-91,6)
25,4 (16,2-40,6)
63,71 (6,28)
20 (18-21)
50
13,0 (6,3-199,5)
32,3 (19,6-38,8)
0,03
0,48
0,45
0,32
0,79
0,017
68,8
31,3
0
28,5
35,7
35,7
* Los valores se muestran como mediana y rango intercuartil. DE: desviación estándar. RIQ: rango intercuartil. pg: picogramos. mL: mililitros.
nmol: nanomoles. L: litro.
TABLA 2. Comparación de los desenlaces finales.
Desenlaces
Respuesta hemodinámica %
Éxito en reanimación %
Mortalidad %
Complicaciones (isquemia digital distal) %
Estancia hospitalaria. Días. Mediana (RIQ)
Noradrenalina
n=16
68,8
73,3
31,3
6,3
27,5 (13,7-35,5)
Noradrenalina +
vasopresina n=14
85,7
71,4
28,6
7,1
13 (6,0-21,5)
RR
1,25
0,97
0,91
1,14
NA
IC 95%
0,84-1,85
0,62-1,53 0,30-2,75
0,08-16,63
NA
p
0,39
1,00
1,00
1,00
0,014
RR: riesgo relativo; IC 95%: intervalo de confianza; RIQ: rango intercuartil.
Uso de vasopresina en pacientes con choque séptico refractario a catecolaminas
Algarín y cols
215
global a partir del segundo día de medición pero
dejó de ser significativa para el quinto día (Tabla 4).
El valor de creatinina fue menor desde el segundo
hasta el quinto día de seguimiento en el grupo de
norepinefrina/vasopresina sin lograr una diferencia
significativa (Figura 2).
Las dosis utilizadas de norepinefrina fueron significativamente menores en el grupo de pacientes que
recibieron vasopresina, diferencia que se hizo más
importante a las 48 horas (0,27μg/kg/min en el
grupo de norepinefrina versus 0,04 μg/kg/min en
el grupo de norepinefrina/vasopresina, p=0,038).
TABLA 3. Parámetros de comportamiento hemodinámico en las primeras 72 horas.
Variables y grupos
de estudio*
IC (L/min/m2)
Norepinefrina
Norepi/Vasop
Valor de p
PAM (mmHg)
Norepinefrina
Norepi/Vasop
Valor de p
FC (lat/min)
Norepinefrina
Norepi/Vasop
Valor de p
PAPM (mm Hg)
Norepinefrina
Norepi/Vasop
Valor de p
PAOP (mm Hg)
Norepinefrina
Norepi/Vasop
Valor de p
ITSVI (L/m)
Norepinefrina
Norepi/Vasop
Valor de p
ITSVD (L/m)
Norepinefrina
Norepi/Vasop
Valor de p
IRVP (mm Hg)
Norepinefrina
Norepi/Vasop
Valor de p
IRVS (mm Hg)
Norepinefrina
Norepi/Vasop
Valor de p
Valores basales
hora 0
Horas luego de empezar terapia
6
24
48
72
4,30 (0,86)
3,40 (1,30)
0,041
4,38 (1,39)
3,62 (0,96)
0,10
4,21 (1,20)
4,16 (1,25)
0,90
4,46 (1,43)
3,59 (1,55)
0,14
4,11 (0,89)
3,92 (0,81)
0,63
69,06 (8,85)
71,93 (9,57)
0,417
71,88 (11,79)
81,00 (13,75)
0,06
79,00 (6,12)
83,93 (12,42)
0,19
78,21 (5,28)
91,08 (16,31)
0,02
85,17 (11,43)
80,63 (17,09)
0,48
122,94 (14,83)
112,64 (16,29)
0,190
117,13 (20,92)
100,86 (25,89)
0,06
99,50 (16,61)
99,43 (16,68)
0,99
98,93 (16,09)
92,50 (16,46)
0,31
99,08 (19,55)
89,13 (17,34)
0,25
27,81 (6,13)
31,79 (11,85)
0,441
31,80 (8,14)
29,21 (11,81)
0,49
0,21 (4,15)
30,93 (9,73)
0,80
28,53 (8,19)
33,08 (8,91)
0,18
27,58 (6,51)
27,75 (9,14)
0,96
13,06 (2,97)
17,14 (10,35)
0,451
15,13 (4,10)
16,21 (8,56)
0,67
15,79 (3,80)
16,86 (5,53)
0,55
15,87 (4,43)
17,75 (4,95)
0,30
14,67 (3,82)
14,25 (5,72)
0,84
28,23 (10,34)
24,19 (9,44)
0,677
32,92 (15,80)
33,87 (13,82)
0,86
37,53 (11,26)
40,86 (15,00)
0,51
41,81 (17,04)
38,41 (17,90)
0,61
38,74 (10,44)
42,49 (16,18)
0,57
8,31 (4,34)
6,76 (2,87)
0,370
10,97 (6,99)
8,53 (3,22)
0,23
9,63 (4,10)
11,85 (5,65)
0,24
9,54 (4,85)
9,66 (3,43)
0,94
7,16 (2,98)
10,88 (3,73)
0,02
295,25 (96,84)
383,36 (143,88)
0,061
313,93 (129,11)
334,29 (104,59)
0,64
297,64 (138,51)
403,43 (163,18)
0,07
299,27 (158,47)
447.25 (284,12)
0,09
260,83 (130,56)
312,75 (107,89)
0,36
1097,56 (247,20)
1611,93 (1768,50)
0,013
1140,40 (368,21)
1619,64 (554,84)
0,01
1331,64 (376,84)
1401,29 (431,14)
0,06
1309,93 (416,08)
1866,83 (759,97)
0,02
1445,50 (319,03)
1442,50 (514,40)
0,98
* Los valores se muestran como media ± desviación estándar. IC: índice cardíaco; PAM: presión arterial media; FC: frecuencia cardiaca; PAPM:
presión arterial pulmonar media; PAOP: presión de oclusión de arteria pulmonar; ITSVI: índice de trabajo sistólico del ventrículo izquierdo; ITSVD:
índice de trabajo sistólico del ventrículo derecho; IRVP: índice de resistencia vascular pulmonar; IRVS: índice de resistencia vascular sistémica; mm
Hg: milímetros de mercurio; L/min/m2: litros/ minuto/metro2; lat/min: latidos/minuto.
216
Acta Colombiana de Cuidado Intensivo
Volumen 12 Número 4
No se encontró ninguna diferencia con el uso de
dobutamina.
Discusión
En este ensayo clínico, multicéntrico, ciego, aleatorizado, en donde se compara la efectividad del
uso de norepinefrina/vasopresina versus el uso
de norepinefrina sola en pacientes con choque
séptico refractario, no se demostró diferencia
significativa en la morbilidad ni la mortalidad de
los pacientes a 28 días de seguimiento. No hubo
diferencias en la presentación de efectos adversos
en ninguno de los grupos y en cada uno sólo hubo
una complicación isquémica.
Al evaluar el impacto clínico de la vasopresina en
el manejo hemodinámico de los pacientes con
choque séptico, se encontró que el ITSVD mejoró
de forma significativa a partir de las 72 horas en
el grupo de norepinefrina/vasopresina versus el
FIGURA 1. Presión Arterial Media (PAM) en las primeras 72
horas.
grupo de norepinefrina. Los índices de resistencia
vascular sistémica y pulmonar fueron mucho más
altos en el grupo que recibió norepinefrina/vasopresina pero sólo durante las 24 horas iniciales a
su administración ya que después se equipararon
los valores. En reportes previos se ha indicado
cómo la acción de la vasopresina varía en los
diferentes tipos de vasos sanguíneos de acuerdo
con su localización y la variedad de receptores V1
estimulados (23). En estudios con ratas se ha visto
cómo la acción de la vasopresina en la circulación
cerebral y coronaria puede producir un efecto vasodilatador dependiente de óxido nítrico, pero no
es un efecto sistémico (24). Contrario a nuestros
hallazgos en donde el grupo de noradrenalina/vasopresina tuvo resistencias vasculares pulmonares
altas durante las primeras horas, reportes en la
literatura encontraron un potente efecto vasodilatador in vitro de la vasopresina a nivel pulmonar
FIGURA 2. Niveles de creatinina sérica en los primeros 5 días.
TABLA 4. Parámetros de función orgánica al quinto día.
Característica*
Exceso de bases
Gasto urinario (mL/kg/hora)
Plaquetas #/mm3 por mil
BUN
Creatinina mg/dL
AST
ALT
BbT
BbD
PaO2/FiO2 (mm Hg)
Noradrenalina
n=16
Noradrenalina + vasopresina
n=14
p
-1,9 (-4,1-3,9)
1,75 (1,17-2,8)
148,5 (63,7-270,7)
29 (18,9-45)
1 (0,6-1,5)
49,15 (39,1-87,2)
48 (32-75,2)
0,65 (0,5-09)
0,37(0,12-0,65)
174,5 (152,6-224,2)
-2,4 (-6,40-2,9)
1,2 (0,8-2,1)
143,0 (70,5-342,0)
20,1 (7-33)
0,8 (0,5-1,1)
49 (43-103)
48 (32-75,2)
0,8 (0,3-1,1)
0,3 (0,03-0,5)
209 (172-284)
0,37
0,65
0,89
0,18
0,14
0,93
0,34
0,62
0,76
0,25
Uso de vasopresina en pacientes con choque séptico refractario a catecolaminas
Algarín y cols
217
ANEXO 1. Protocolo de manejo hemodinámico sepsis/shock séptico
218
Acta Colombiana de Cuidado Intensivo
Volumen 12 Número 4
también mediado por la acción del óxido nítrico y
las prostaglandinas, pese a que estudios en perros
han demostrado aumento en la incidencia de hipertensión pulmonar y vasoconstricción (25, 26).
Se halló diferencia en el índice cardíaco, mucho
menor en los pacientes que recibieron norepinefrina/vasopresina, lo cual concuerda con hallazgos
previos en donde el efecto de vasoconstricción
coronaria inducido por la vasopresina impide la
relajación adecuada y la perfusión miocárdica llevando en diferentes estudios a presentar eventos
isquémicos (27-30).
De otra parte, no se observaron diferencias significativas en los niveles séricos de vasopresina de los
pacientes al ingresar a la unidad de cuidado intensivo. Diferentes estudios mencionan un estado de
deficiencia relativa de vasopresina en los pacientes
con choque profundo explicada por diversos mecanismos en los cuales a medida que transcurre
el choque la deficiencia se hace cada vez mayor.
En las primeras horas estos valores podrían estar
muy altos y hablarían de una severa disfunción
del sistema “vasopresinérgico” en los pacientes
críticamente enfermos (31-33). No se contó con
el dato de la hora de evolución del choque séptico en la que fueron tomadas las muestras de los
pacientes del estudio, pero no fue mayor a doce
horas. En estudios previos se ha tratado de definir
el momento ideal para el inicio de la vasopresina
en el choque séptico y se han medido los niveles
séricos en diferentes momentos tomando como
valores bajos resultados menores a 3,6-4 pg/mL.
Dichos estudios han concluido que los niveles
séricos de vasopresina disminuyen en forma significativa a partir de las 36 horas de evolución (34,
35). En el estudio VASST se encontraron niveles
de vasopresina basales en promedio de 3,5 pg/
mL lo que ha sugerido que el inicio temprano de
vasopresina en pacientes con estadios iniciales del
choque séptico, es un enfoque razonable (18).
En nuestro estudio y similiar a los publicados
previamente, se alcanzó la meta hemodinámica
de presión arterial media ≥65 mm Hg con el uso
de vasopresina, lo cual apoya la idea del uso de
combinaciones de vasopresores a dosis bajas (18).
Puede concluirse que no existe una reducción
significativa en la mortalidad de los pacientes con
choque séptico con el uso de vasopresina y que
la respuesta hemodinámica de estos pacientes
no es superior a la norepinefrina sola. La terapia
coadyuvante con dosis bajas de vasopresina permite disminuir las dosis totales de norepinefrina.
El principal limitante de este estudio es la muestra
pequeña con la cual se realizaron todos los análisis.
Ya existen en la literatura estudios de manejo con
vasopresina en pacientes con choque séptico, entre ellos el VASST, que es además el más parecido
al que se expone.
Este es un estudio piloto de importancia para la
epidemiología y la terapéutica local a pesar de
su número reducido de pacientes, dado que no
existe un manejo claro en nuestro medio, donde la
mortalidad por choque séptico sigue siendo alta y
deja la oportunidad para realizar ensayos clínicos
con muestras mayores donde las conclusiones
puedan ser más amplias.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningún conflicto
de intereses.
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ARTÍCULO ORIGINAL
Acta Colombiana de Cuidado Intensivo 2012; 12 (4): 220-225.
Detección y prevención temprana de la falla renal
aguda en pacientes que ingresaron a la unidad de
cuidado intensivo pediátrico y cardiovascular de la
Fundación Clínica Valle del Lili, entre septiembre de
2009 y diciembre de 2011
Jaime M. Restrepo, MD.(1); Gastón Castillo, MD.(2); Angie Cañas(3); María del P. Duque(4);
Oscar Ramírez, MD.(5)
Resumen
identificar las características de los pacientes que presentan falla renal
aguda de acuerdo con la clasificación p-RIFLE, en la Unidad de Cuidados Intensivos
Pediátrico y Cardiovascular en la Fundación Valle del Lili, de Cali, Colombia, desde
el 1º. de septiembre de 2009 hasta el 31 diciembre de 2011.
OBJETIVO:
DISEÑO: estudio
de cohorte bidireccional.
MARCO DE REFERENCIA:
Pacientes: 98 sujetos con falla renal aguda, quienes ingresaron a la Unidad de Cui-
dado Intensivo Pediátrico y Cardiovascular, y clasificaron en el protocolo del p-RIFLE.
Intervenciones: ninguna.
Mediciones: el proceso estuvo a cargo de un médico intensivista y enfermeras jefes,
quienes identificaron a los pacientes de forma prospectiva. Se tomaron criterios de
ingreso al estudio y documentó la información de las variables en la historia clínica.
Se llenó un formulario de reporte de casos diseñado para el estudio, el cual contenía
las variables descritas en el cuadro de variables caracterizada por p-RIFLE a las 24
y 72 horas de ingreso a la UCIP.
Nefrólogo pediátrico, Fundación Clínica Valle del Lili. Cali,
Colombia.
(2)
Fellow en cuidado intensivo
pediátricoFundación Clínica
Valle del Lili. Cali, Colombia.
Universidad CES. Medellín, Colombia.
(3)
Enfermera, Unidad de Cuidado Intensivo Pediátric, Fundación Clínica Valle del Lili. Cali,
Colombia.
(4)
Enfermera, Unidad de Cuidado Intensivo Pediátrico, Fundación Clínica Valle del Lili. Cali,
Colombia.
(5)
Hematólogo pediátrico Epidemiólogo Instituto de Investigaciones, Fundación Clínica
Valle del Lili. Cali, Colombia.
(1)
Recibido: 28/09/2012.
Aceptado: 15/10/2012.
RESULTADOS: se
estudiaron 98 pacientes con falla renal aguda, con una incidencia
de 4,7%, niños menores de 16 años, edad media de 2 años y mortalidad de 43,81%
(43/98), 54,64% de género masculino, cuyo diagnóstico de ingreso más frecuente
fue postquirúrgico cardiovascular (31,9%), seguido de sepsis (14%). La distribución
de la injuria renal acorde al p-RIFLE fue la siguiente: riesgo (R) 14,3% y 39%; injuria
(I) 26,5% y 13,2%; falla (F) 58,1% y 44% y pérdida (L) 1,02% y 2,04% entre las 24
y 72 horas de admisión, respectivamente. En esta población la necesidad de terapia de reemplazo renal fue de 51%. La mortalidad a 24 horas fue más alta en los
pacientes clasificados en injuria y a las 72 horas lo fue en aquellos con falla renal.
CONCLUSIONES: el uso del p–RIFLE a las 72 horas es una herramienta potencial para
predecir la mortalidad en los pacientes que desarrollan falla renal aguda en la unidad
de cuidado intensivo pediátrico y cardiovascular.
PALABRAS CLAVE:
221
Early detection and prevention of acute renal failure in patients admitted to the Pediatric and
Cardiovascular Intensive Care Unit of the Fundación Clínica Valle del Lili between September
2009 and December 2011
Abstract
OBJECTIVE: to identify the characteristics of patients with acute renal failure, according to the p-RIFLE
score, at the Pediatric and Cardiovascular Intensive Care Unit of the Fundación Valle del Lili in Cali, Colombia, from September 1 2009 to December 31 2011.
DESIGN: bidirectional
cohort study.
FRAME OF REFERENCE:
Patients: 98 subjects with acute renal failure admitted to the Pediatric and Cardiovascular Intensive Care
Unit, who were classified according to the p-RIFLE protocol.
Interventions: none.
Measurements: the process was carried out by an intensivist and professional nurses, who identified the
patients prospectively. The criteria for admission to the study were registered, and the information of
the variables of the clinical charts was documented. A case report form designed for the study was filled
out; this form contained the variables described in the chart of variables characterized by p-RIFLE at 24
and 72 hours of admission to the PICU.
RESULTS: 98 patients with acute renal failure were studied, with an incidence of 4,7%, children under
16 years of age, with a mean age of 2 years and mortality of 43,81% (43/98), 54,64% of male gender,
whose most common diagnosis at admission was post-cardiovascular surgery, followed by sepsis (14%).
The distribution of kidney injury according to p-RIFLE was the following: risk (R) 14,3% and 39%; injury
(I) 26,5% and 13,2%; failure (F) 58,1% and 44%, and loss (L) 1,02% and 2,04% between 24 and 72
hours of admission, respectively. In this population, the need for renal replacement therapy was 51%.
24-hour mortality was higher in patients classified as having kidney injury, and 72-hour mortality was
higher in those with renal failure.
CONCLUSIONS: the use of p-RIFLE at 72 hours is a potential tool for predicting mortality in patients who
develop acute renal failure in the pediatric and cardiovascular intensive care unit.
KEYWORDS: ------------------------
Introducción
La falla renal aguda o injuria renal aguda (AKI,
su sigla en Inglés), se define como el deterioro
agudo de la función renal, que se caracteriza por
aumento del índice de BUN/CREATININA, con dificultad para controlar el equilibrio ácido –básico
y también el equilibrio hidro-electrolítico con o sin
cambios de la diuresis, la cual puede ser oligúrica
o con azoemia. Aunque la oliguria es la situación
de presentación más común, también existe la
falla renal no oligúrica y es relevante tenerla en
cuenta. Aunque la anuria total es rara, usualmente
es secundaria a una obstrucción bilateral de la
222
Acta Colombiana de Cuidado Intensivo
Volumen 12 Número 4
vasculatura renal o de los uréteres o de la uretra.
De otro lado, la tasa de filtración glomerular disminuye en la injuria renal aguda y se caracteriza
clínicamente por disminución del gasto urinario y
por aumento de la creatinina sérica (1-3).
La falla renal aguda es un síndrome muy común
en las unidades de cuidado intensivo pediátrico;
puede ocurrir en quienes la reanimación hídrica
no es adecuada o en quienes presentan colapso
circulatorio o en aquellos que fueron sometidos
a cirugías mayores, como cirugía cardiaca de
corrección de cardiopatías congénitas o cirugía
abdominal.
El pronóstico de la falla renal aguda depende
de la edad del paciente, del tipo de daño que lo
afecta, de su estado nutricional y de la presencia
o no de infección. En general, en Pediatría las
principales causas de falla renal aguda son el síndrome hemolítico urémico, la glomerulonefritis
post-estreptocóccica, la nefritis intersticial aguda,
la isquemia renal por trauma, la deshidratación o
una cirugía mayor (3).
Otros autores la consideran como un síndrome
clínico muy común que se caracteriza por la disminución y reducción súbita de la función renal, con
aumento de la creatinina sérica y/o disminución
del gasto urinario. Es importante tener en cuenta
que cuando existe falla renal aguda en un paciente
pediátrico hay pérdida de la habilidad de mantener
un balance de líquidos y de sodio adecuado (4).
En 2004, la Acute Dialysis Quality Initiative, realizó
un consenso para la definir la falla renal aguda o
la injuria renal aguda, a través del criterio de RIFLE
(riesgo, injuria, falla, pérdida y estado final de la
falla), el cual utilizó los criterios de los adultos y
los extrapoló a los pacientes pediátricos. Así surgió
el p-RIFLE, en el que se considera desde leve (R =
RIESGO) hasta severo (F= FALLA), con base en
los cambios de la concentración de creatinina, la
depuración de creatinina y el gasto urinario (5). El
primer estudio que utilizó los criterios del p-RIFLE,
incluyó 82% de pacientes con falla renal aguda
que ingresaron a cuidado intensivo.
Así pues, con el advenimiento del RIFLE y la extrapolación al p-RIFLE se favoreció el diagnóstico
temprano de la falla renal y a su vez el manejo más
preventivo y precoz de la misma (6).
De igual forma, es importante reconocer con pRIFLE el comportamiento de la falla renal aguda
en las UCIP (Tabla 1), teniendo en cuenta que éste
es un patrón importantísimo en la detección de la
falla renal aguda no solamente en las unidades de
cuidado intensivo, sino en el servicio de urgencias
pediátricas y en hospitalización (7).
Materiales y métodos
Diseño
Estudio de cohorte bidireccional.
Población en estudio
Pacientes con falla renal aguda que ingresaron a
la Unidad de Cuidado Intensivo Pediátrico y que
clasificaron en el protocolo del p-RIFLE.
Recolección de la información
1. El proceso estuvo a cargo de médico intensivista y enfermeras jefes quienes identificaron los
pacientes de forma prospectiva, verificaron los
criterios de ingreso al estudio y documentaron
la información de las variables en la historia
clínica.
2. Se llenó un formulario de reporte de casos
diseñado para el estudio el cual contenía las
siguientes variables: edad, peso, talla, diagnós-
TABLA 1. Criterios del p-RIFLE.
Depuración de creatinina estimada por la fórmula de Schwartz
Riesgo
Injuria
Falla
Pérdida
Estado
Final
(DPCE) *
(DPCE) Disminución del 25%
(DPCE) Disminución del 50%
(DPCE) Disminución del 75%
o DPCE menor de
35 mL/min/1,73 m2
Falla renal persistente por más de cuatro semanas
Estado final de la falla renal
> de tres meses en falla
Gasto urinario
< 0,5 mL/kg/h en 8 h
<0,5 mL/kg/h en 16 h
<0,3 ml/7 kg/h en 24 h
o anuria en 12 h
*LA DPCE (mL/min/1,73 m2) se saca por la fórmula de Schwartz así: kg x talla (cm) / creatinina plasmática
Kiessling S, Goebel J, Somers MJG. Editors. Pediatric Nephrology in the ICU 2009.
Detección y prevención temprana de la falla renal aguda en . . .
Restrepo y cols
223
tico al ingreso a UCIP, PRISM al ingreso a UCIP,
falla renal aguda previa, P-RIFLE a las 24 horas,
filtración glomerular, PRISM al inicio de la terapia de reemplazo renal, soporte inotrópico, tipo
de terapia de reemplazo renal, recuperación de
la función renal, muerte, creatinina al ingreso
de UCIP, creatinina sérica máxima, hipervolemia,
acidosis metabólica, uremia, ECMO, SDRA,
convulsiones, tiempo a falla renal aguda y tratamiento médico.
Tamaño de la muestra
Se incluyeron todos los pacientes que cumplían
los criterios del estudio que ingresaron a la unidad
de cuidado intensivo pediátrico y cardiovascular
entre septiembre de 2009 y diciembre 31 de 2011.
Análisis estadísticos
Se describieron las características demográficas y
clínicas de base entre pacientes con diagnóstico
de falla renal aguda atendidos en la unidad de
cuidado intensivo pediátrico y cardiovascular. Las
variables cuantitativas se presentaron como promedio ± desviación estándar si su distribución era
normal y como medianas y rango intercuartil en
aquellas cuya distribución no cumplía los criterios
de normalidad. La normalidad se evaluó con la
prueba de Shapiro-Wilk y su distribución en la
población con la prueba t de Student para los
promedios y la prueba de Mann-Whitney para las
medianas. Las variables cualitativas se expresaron
como porcentajes y se evaluó su distribución en
la población con el test exacto de Fisher. Se compararon los desenlaces del estudio (mortalidad,
recuperación de la función renal) por medio de
Chi2 y test exacto de Fisher cuando el valor esperado de algún conjunto de datos sea menor a
5 de acuerdo con el puntaje p-RIFLE y se evaluó
el riesgo de ocurrencia con el cálculo de riesgo
relativo (RR) crudo para los eventos, tomando
como exposición la presencia los factores de
riesgo descritos en la literatura, tales como: diagnóstico principal de ingreso a UCIP, IMC, puntaje
PRISM, uso de soporte inotrópico, hipervolemia,
acidosis metabólica, uremia, infección, SDRA, uso
de ECMO y convulsiones. Se evaluó, así mismo,
la asociación entre el tiempo a presencia de falla
renal aguda y la presencia de los desenlaces del
224
Acta Colombiana de Cuidado Intensivo
Volumen 12 Número 4
estudio. Se consideraron significativos los valores
de p superiores a 0,05. Se empleó el software
STATA 8.2 en los análisis relacionados.
Consideraciones éticas
Según la normativa colombiana (Resolución
8430), los estudios descriptivos son de riesgo
menor del mínimo. De otra parte, no se solicitó
consentimiento informado; sólo el permiso respectivo al comité de ética para la revisión de las
historias clínicas y la base de datos. Se garantizó
la confidencialidad y privacidad de los pacientes.
Resultados
Ingresaron 2.100 pacientes a la unidad de cuidado
intensivo pediátrico y cardiovascular, en la Fundación Valle del Lili, en el periodo comprendido
entre el 1º. de septiembre de 2009 hasta el 31 de
diciembre de 2011, de éstos;
• 98 presentaron falla renal aguda.
• La incidencia fue de 4,7%.
• Todos eran menores de 16 años, la mediana de
edad fue de 2 años (RIC = 0,17-9 años).
• La distribución de género fue de 55% para el
género masculino y de 45% para el femenino.
• La mitad de los pacientes pesaba 10 kg o menos
(RIC = 4,5-25 kg) (Tabla 2).
TABLA 2. Características generales.
Edad (años )
Sexo (masculino ) (n[%])
Talla (cm)
Peso (kg)
PRISM
2 (0,17-9)
53 (54,64)
88 (57-122)
10 (4,5-25)
25 (15,75-37,5)
FIGURA 1. Mortalidad por e PRIFLE
• La distribución de diagnóstico de ingreso fue:
post-quirúrgico cardiovascular 32%, sepsis
14,43%, transplante de órgano sólido 10,3%,
enfermedad neoplásica 8,24%, patología renal
y pulmonar 8,24%, respectivamente, transplante de médula ósea 5,15%, hepatopatías 6,16%,
neumopatía crónica 1%, patología cardiaca 2%
y otros 4%.
• El puntaje PRISM al ingreso tuvo una distribución de 28,5 (rango de 17-42,5).
• La distribución de la injuria renal acorde con el
p-RIFLE fue: riesgo (R) 13,4% y 39,2%; injuria (I)
27% y 13,4%; falla (F) 58,7% y 45,3%; pérdida
renal (L) 1,03% y 2,06%, a las 24 y 72 horas,
respectivamente.
• La distribución del tratamiento fue: tratamiento
médico 48%, terapia de reemplazo renal 50%,
distribuida así: 16,4% terapia de reemplazo
renal continua con la máquina de AQUARIUS,
12,3% terapia mixta, 8% hemodiálisis intermitente, 8% con ECMO (oxigenación de membrana extracórporea) y 6% con diálisis peritoneal.
• La mortalidad fue de 44,3% y la mortalidad
a las 24 horas fue más alta en los pacientes
clasificados en riesgo (R) del p-RIFLE; a las 72
horas fue más alta en aquellos clasificados en
falla (F) del p-RIFLE con OR de 12,21 IC 95% de
1,23-2,7 (p = 0,02), que es estadísticamente
significativo.
Discusión
La falla renal aguda es una entidad dinámica,
la cual se produce por diversas causas. Es muy
frecuente en Pediatría y está asociada con un incremento de la mortalidad y una alta tasa de morbilidad, especialmente a largo plazo. De ahí que
sea de suma importancia efectuar una detección
temprana de la enfermedad a fin de realizar una
intervención rápida y segura, que permita mejorar
el pronóstico. La falla renal o la injuria renal aguda
(IRA), es un desorden complejo que tiene diversas
etiologías; ocurre además con diferentes alteraciones de los niveles séricos de creatinina los cuales
pueden elevarse de una forma muy sutil hasta
entrar en una falla renal anúrica (8). La falla renal
aguda es una complicación muy frecuente en los
pacientes críticos que se encuentran en las UCIP;
afecta aproximadamente de 30% a 40% de los
pacientes que ingresan a dicha unidad y se asocia
con una tasa de mortalidad del 40% al 50% (9).
En nuestro estudio, la incidencia de falla renal
aguda fue de 4,7%, más alta que lo observado
en estudios previos de nuestra institución. En este
sentido, en el estudio de Restrepo y colaboradores,
desarrollado entre 1996 y 2006, fue de 2,1%.
Con el advenimiento de la nueva clasificación del
p-RIFLE para falla renal aguda, fue posible hacer
una identificación temprana de los pacientes que
tienen alto riesgo de padecerla y con esta estrategia, en nuestro estudio la mortalidad fue de
44,3%, comparada con la mortalidad del estudio
de Restrepo y colaborador, que fue de 53,6% (10).
De igual forma, la mortalidad en los pacientes
de postcirugía cardiovascular en el estudio de
1996-2006 fue de 50% (10, 11), mientras que
en nuestro estudio fue de 30%, lo cual no fue
estadísticamente significativo, pero consideramos
que con la aplicación temprana del p-RIFLE (12), se
observó una tendencia a disminuir la mortalidad.
Los pacientes postcirugía cardiovascular y la sepsis
fueron las principales causas de falla renal aguda,
hecho semejante cuando se compara con la literatura internacional (13, 14).
Es importante recalcar la importancia del uso
temprano del p-RIFLE y así poder identificar de
forma rápida, segura y precisa las causas, así como
la presencia del síndrome de lisis tumoral en los
pacientes hemato-oncológicos, las alteraciones de
los signos vitales, la sobrecarga de volumen en el
control de líquidos administrados y eliminados,
la medición de la presión media de la vía aérea
de los pacientes que se encuentran en ventilación
mecánica y que todo lo anterior puede llevar a una
alteración en la diuresis y debutar con falla renal
aguda cuando ingresan a la UCIP (15-19).
Conclusiones
El uso del puntaje del p-RIFLE es útil para hacer
una detección temprana de los pacientes con falla
renal aguda. La sepsis y la cirugía cardiovascular
en pacientes con cardiopatías, son las principales
causas de falla renal aguda y también de morDetección y prevención temprana de la falla renal aguda en . . .
Restrepo y cols
225
talidad. Igualmente, el uso del p-RIFLE a las 72
horas es una herramienta efectiva para predecir
la mortalidad en los pacientes que hacen falla
renal aguda en la unidad de cuidado intensivo
pediátrico y cardiovascular con un OR de 12,21 y
un IC 95% de 1,23-2,7 (p = 0,02), que es estadísticamente significativo.
Se necesitan más estudios prospectivos que realicen protocolos para poder introducir la clasificación del p-RIFLE y así poder efectuar una detección
e intervención tempranas de la falla renal aguda y
disminuir de esta forma la mortalidad en Pediatría.
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ARTÍCULO ORIGINAL
Acta Colombiana de Cuidado Intensivo 2012; 12 (4): 226-233.
Comparación entre la presión tisular de oxígeno
cerebral y la presión intracraneana como marcador de
hipoperfusión cerebral en los pacientes con trauma
craneoencefálico severo
Francisco Miguel Camargo Assis, MD.(1); Carlos Eduardo Laverde S., MD.(2)
Resumen
El monitoreo neurológico multimodal permite una aproximación a los umbrales
fisiológicos del metabolismo cerebral en los pacientes con trauma craneoencefálico
severo con el objetivo de prevenir y limitar las lesiones secundarias y de esta manera
mejorar los resultados. Se llevó a cabo una investigación para comparar el catéter de
presión tisular de oxígeno cerebral y el catéter de presión intracraneana como marcadores de hipoperfusión cerebral en pacientes con trauma craneoenfálico severo.
MÉTODOS: se realizó una cohorte prospectiva de pacientes (n=11), cinco pacientes
expuestos al catéter de presión tisular de oxígeno cerebral y seis pacientes al catéter
de presión intracraneana, con edades comprendidas entre 18 y 70 años, con diagnóstico de trauma craneoencefálico severo, hospitalizados en la unidad de cuidados
intensivos de la Fundación Abood Shaio entre enero de 2007 y mayo de 2008, con
variables clínicas y demográficas similares. Se definió como desenlace principal el
tiempo para el diagnóstico de los episodios de hipoperfusión cerebral (PPC < 65
mm Hg y PTiO2 < 20 mm Hg) de cada uno de los dispositivos utilizados en el estudio. Se comparó la estancia en la UCI, los días libres de ventilación mecánica y la
asociación con la mortalidad.
RESULTADOS: no
se encontraron diferencias estadísticamente significativas en el registro de los eventos de hipoperfusión tisular; sin embargo, el grupo del catéter de
presión intracraneana registró los eventos más temprano, PTiO2 vs. icp (11±14,5 vs.
8,6±13,6) horas, p= 0,7842 y PTiO2 + icp vs. icp (15±13,9 vs. 8,6±13,6) horas,
p= 0,3153. No se encontraron diferencias significativas entre los dos grupos en el
número de días de estancia en UCI (p= 0,3613), días libres de ventilación mecánica
(p= 0,401), mortalidad y eventos adversos asociados al uso de los dispositivos.
CONCLUSIONES: en
Médico Anestesiólogo Intensivista. Clínica Zayma, Montería,
Córdoba.
(2)
Médico Anestesiólogo Intensivista. Profesor Anestesia,
Universidad del Rosario. Hospital
Universitario Mayor, Bogotá.
(1)
Correspondencia:
esta cohorte prospectiva, se encontró que en cuanto al tiempo
en el diagnóstico de los episodios de hipoperfusión tisular no hay diferencias estadísticamente significativas al comparar ambos catéteres; sin embargo la presión
intracraneana registró más temprano los eventos.
PALABRAS CLAVE: presión tisular de oxígeno (PTiO2), trauma craneoencefálico, presión
intracraneana (PIC).
pcamassis@gmail.com
Tel.: (57) 317 646 10 31
Recibido: 15/08/2012.
Aceptado: 23/10/2012.
227
Comparation between oxygen brain tissue pressure monitoring and intracranial pressure as
scoreboards of hypoperfusion cerebral in patients with severe traumatic brain injury
Abstract
Multimodal neurologic monitoring allows approaching the physiologic thresholds of cerebral metabolism in patients with severe traumatic brain injury. The aim of this monitoring is to prevent and limit
secondary injury, and therefore to improve the outcome. An investigation was carried out to compare
the brain tissue oxygen pressure catheter and the intracranial pressure catheter as markers of cerebral
hypoperfusion in patients with severe traumatic brain injury.
a prospective cohort of patients (n=11) was studied, five patients were exposed to the brain
tissue oxygen pressure catheter and six patients to the intracranial pressure catheter, with ages comprised between 18 and 70 years, diagnosed with severe traumatic brain injury, admitted to the intensive
care unit of the Fundación Abood Shaio between January 2007 and May 2008, with similar clinical and
demographic variables. The time necessary for diagnosing episodes of cerebral hypoperfusion (ICP <
65 mm Hg and PTiO2 < 20 mm Hg) with each device was defined as the main outcome. The duration
of the ICU stay, the number of days without mechanical ventilation, and the association with mortality
were compared.
METHODS:
RESULTS: no
statistically significant differences were found with regard to registration of cerebral hypoperfusion events; however, the events were noted earlier in the intracranial pressure group, PTiO2 vs.
ICP (11±14,5 vs. 8,6±13,6) hours, p= 0,7842 and PTiO2 + ICP vs. ICP (15±13,9 vs. 8,6±13,6) hours,
p= 0,3153. No significant differences were found between the groups with regard to the number of
days of ICU stay (p= 0,3613), days without mechanical ventilation (p= 0,401), mortality, and adverse
events associated with the use of the devices.
CONCLUSIONS: it was found in this prospective cohort that there are no statistically significant differences
with regard to the time of diagnosis of episodes of cerebral hypoperfusion when both catheters are
compared; however, intracranial pressure registered the events earlier.
KEYWORDS: tissue
oxygen pressure (PbtO2), traumatic brain injury, intracranial pressure (ICP).
Introducción
El trauma craneoencefálico es un problema crítico
de salud pública que afecta a más de 10 millones
de personas anualmente en el mundo. En Norteamérica ocurren alrededor de millón y medio de casos de traumatismo craneoencefálico de los cuales
10% son severos. En países de menor ingreso per
cápita, que comprende a Latinoamérica y el Caribe, las lesiones intracraneanas por accidentes de
tránsito tienen una incidencia aproximadamente
de 163 por cada 100.000 habitantes comparada
con 106 por cada 100.000 habitantes del promedio mundial. Por causa de la violencia, la incidencia
en países en vía de desarrollo es de 67 por cada
100.000 habitantes comparada con el promedio
mundial de 47 por cada 100.000 habitantes.
228
Acta Colombiana de Cuidado Intensivo
Volumen 12 Número 4
Las lesiones que frecuentemente acompañan a
los pacientes con trauma craneoencefálico severo
(TCE) son la isquemia y la hipoxia cerebral, siendo
la población entre 15 a 24 años el grupo etáreo
más frecuente que hace parte de un renglón muy
importante de la economía y la estructura familiar. En niños, no hay datos epidemiológicos de
la enfermedad; sin embargo, llama la atención el
aumento en este grupo de edad (1, 2).
El manejo de esta entidad ha representado un
franco desafío para el personal de la salud por
la relevancia en morbimortalidad y las secuelas
permanentes en estos pacientes. Adicionalmente,
el tiempo para la detección de las lesiones cerebrales generadas por isquemia e hipoxia cerebral
se refleja en los resultados de los pacientes.
En la actualidad se dispone de algunas técnicas
que tienen una aproximación a los umbrales fisiológicos de hipoxia e isquemia cerebral con el
objetivo de minimizar la lesión cerebral secundaria.
Entre ellas se enumeran: presión intracraneana
(PIC), saturación de bulbo de la yugular (SjO2) y
la microdiálisis cerebral. Un integrante más del
monitoreo multimodal neurocrítico es la presión
tisular de oxígeno cerebral (PTiO2), que consiste
en la introducción de un catéter localizado a nivel
de parénquima cerebral que cuantifica en tiempo
real y continuamente la concentración tisular de
oxígeno, la temperatura, la presión de monóxido
de carbono y el valor del pH.
La cuantificación de la presión tisular de oxígeno
cerebral (PTiO2) ha sido objeto de algunos estudios con pocos pacientes, y no existe ninguno
hasta el momento que la compare con la presión
intracraneana (PIC) con relación al tiempo para
el diagnóstico de los episodios de hipoperfusión
cerebral.
Por lo anterior, se planteó la realización de un
estudio de cohorte de tipo prospectivo que comparara el tiempo para diagnosticar hipoperfusión
cerebral en los pacientes con TCE severo entre dos
tipos de instrumentos de neuromonitoreo, para
reducir la frecuencia de estos eventos y limitar el
daño neuronal secundario y los desenlaces clínicos y funcionales de los pacientes que sufren esta
patología.
Sin embargo, el sistema está especialmente diseñado para ser introducido en la sustancia blanca
a través de un tornillo roscado. El catéter se introduce unos 25 mm por debajo de la duramadre y
queda ubicado en la sustancia blanca subcortical.
El extremo intracraneal del catéter está recubierto
de una membrana de polietileno que permite una
difusión libre de O2 desde el tejido al catéter. A
unos 4-5 mm del extremo intracraneal del catéter
se encuentra el “revoxode”, que es donde tienen
lugar las reacciones de óxido-reducción que permiten realizar la medición de la PTiO2. En su interior
se encuentran un cátodo de oro y un ánodo de
plata, inmersos en una solución electrolítica. Las
moléculas de O2 se difunden hacia el interior del
catéter, produciéndose una reacción reversible en
el cátodo, en la que el O2 se combina con agua y se
forman iones OH- (O2 + 2H2O + 4e- → 4OH-). A
partir de estas reacciones se genera una corriente
eléctrica que será detectada por un voltímetro. La
señal eléctrica se digitaliza y aparece trasformada
en un valor numérico en el panel frontal del monitor (Figura 1).
Actualmente, la posibilidad de monitorizar la presión parcial de oxígeno disuelto en el intersticio
tisular cerebral (PTiO2) ha abierto un nuevo campo
en el conocimiento de la oxigenación cerebral. El
catéter se coloca, previo trepano a la vez que el
No obstante, el acceso a este tipo de tecnologías motivó a la recolección y el análisis de la
información, conociendo las limitaciones para
la implementación de la tecnología de la PTiO2
dentro de las cuales están el costo, la duración
de la curva de aprendizaje por parte del equipo
neurocrítico para la adecuada interpretación de
la información registrada y la correlación con las
diferentes variables fisiológicas y terapéuticas que
serán llevadas a cabo.
Técnica de postura del catéter
Son implantados a cielo abierto en el quirófano
por el neurocirujano; estos sensores pueden realizar mediciones de la PTiO2 en la corteza cerebral.
FIGURA 1. Digitalizacin de señal eléctrica por el catéter.
Comparación entre la presión tisular de oxígeno cerebral . . .
Camargo y cols
229
catéter de PIC, en la sustancia blanca aparentemente sana del parénquima cerebral y los datos
se recogen en un ordenador cada 60 segundos.
La punta del catéter se puede valorar en la TAC
para seguimiento y confirmación en el área de
penumbra u otra localización cerebral en pacientes
con TCE severo (3-7).
los diferentes catéteres, aunque la mayoría de autores refieren un tiempo medio de estabilización
de dos horas. Es decir, a partir de las dos horas
de monitorización, los valores de PTiO2 ya pueden
considerarse válidos (8, 9).
Calibración e implantación de los catéteres
Diseño
Los sensores Licox no requieren una calibración
previa a la implantación, dado que las calibraciones necesarias ya se han realizado durante su proceso de fabricación. Los sensores contienen una
tarjeta específica dotada de un microchip. Cuando
el monitor lo requiere, la tarjeta se introduce en
la ranura correspondiente del monitor. A partir de
este momento el monitor “reconoce” el sensor y
dispone de los datos específicos de su calibración.
Estudio de cohorte prospectiva en pacientes con
trauma craneoencefálico severo expuestos al uso
del catéter de presión tisular de oxígeno (PTiO2)
y/o catéter de presión intracraneana (PIC) para el
diagnóstico de hipoperfusión cerebral.
La colocación del sensor es muy simple y se
asemeja, en gran medida, a la colocación de
un sensor de PIC intraparenquimatoso. A través
de una pequeña craneotomía, se fija un tornillo
roscado en la calota craneal. El tornillo sujeta el
introductor del sensor, cuya misión es realizar un
trayecto previo en el parénquima encefálico, lo
que facilita el paso del fino catéter de oximetría
y permite mantenerlo en una posición correcta.
En función del diámetro del tornillo (entre 3,0 y
5,3 mm) y del número de “luces” del introductor,
a través de un único soporte pueden introducirse
uno, dos o tres sensores. Esta maniobra permite
una monitorización multimodal (PTiO2, temperatura, PIC o microdiálisis) con un mínimo riesgo
para el paciente. Colocado el sensor, se introduce
la tarjeta en la ranura del monitor y éste solicita de
forma automática que se establezca la conexión
entre el cable del monitor y el sensor.
A pesar de su pequeño diámetro (0,5 mm), el
sensor se identifica claramente en los controles
radiológicos por tomografía de cráneo, ofreciendo
una imagen incluso más evidente que la de un
sensor de PIC intraparenquimatoso. La inserción
del sensor supone una distorsión del parénquima
encefálico (18,19), que puede afectar la validez
de las lecturas iniciales de PTiO2. El periodo de
estabilización del tejido cerebral es variable, según
230
Acta Colombiana de Cuidado Intensivo
Volumen 12 Número 4
Metodología
Participantes del estudio
Todos los pacientes admitidos en la UCI de la
Fundación Abood Shaio con diagnóstico de trauma craneoencefálico severo que sean candidatos
para monitoría de PIC y/o PTiO2, según las guías
de la fundación para estudio del trauma cerebral.
Es preciso aclarar que a los pacientes de ambos
grupos se les implantó el catéter de presión intracraneana y de acuerdo con la disponibilidad
del dispositivo de presión tisular se implantó en
el otro grupo además del catéter de PIC (Tabla 1).
TABLA 1. Datos generales de los participantes en el estudio.
Variables
Presión tisular
de oxígeno
cerebral (n=5)
Edad – Años
Sexo masculino (%)
Promedio APACHE II
> 12 Puntos
Requerimiento cirugía
No. (%)
Condiciones preexistentes –
No. (%)
Mediana Glasgow ingreso –
Puntos
Trauma motocicleta
No. - (%)
Eventos adversos
No. – (%)
Presión
intracraneana
(n=6)
25
80
2
26
84
2
1 (20)
3 (50)
0 (0)
0 (0)
3
5
4 (80)
6 (100)
0 (0)
0 (0)
Criterios de inclusión
Todos los pacientes adultos con edades comprendidas entre 18 años y 70 años que ingresaron con
TCE severo a la UCI de la Fundación Abood Shaio.
Criterios de exclusión
• Pacientes con cáncer en estadio terminal.
• Pacientes con alteración de su estado de coagulación.
• Pacientes inmunosuprimidos.
• Pacientes embarazadas.
• Disfunción temprana del dispositivo y/o pérdida
del dispositivo.
Tamaño de la muestra
72 pacientes divididos en dos grupos cada uno
de 36 pacientes, con un error alfa de 0,05% y
error beta de 80%, para obtener disminución en
el tiempo para el diagnóstico de hipoperfusión
cerebral en 50%. Un grupo expuesto que contara
con monitoría de PIC y PTiO2 frente a otro con PIC
únicamente.
Tiempo de medición
Desde la colocación del dispositivo hasta el momento del diagnóstico de hipoperfusión, el retiro
o la disfunción del mismo.
Desenlace
Se definió hipoperfusión cerebral como valores
de presión de perfusión cerebral menores de 65
mm Hg (PPC: PAM-PIC) cuantificados con catéter
de PIC o episodios de PTiO2 menor a 25 mm Hg
en pacientes con trauma severo (1, 2).
Indicación de monitoría de PIC y/o PTiO2 (19)
• Pacientes con TCE severo y Glasgow menor de
8 con TAC anormal.
• Postura motora anormal.
• Hipotensión arterial secundaria a una adecuada
reanimación.
• Colocación de catéter de PTiO2 sistema LICOX
y/o catéter para medición de PIC por parte de
Neurocirugía en el hemisferio cerebral sano
adyacente al tejido lesionado.
Las complicaciones más descritas fueron pequeños
hematomas iatrogénicos (1,7%), cuya incidencia
fue menor a la reportada con la colocación de la
PIC. No se reportó infección después de 6,7 días
de colocación o disfunción del dispositivo (por
dislocación o defecto) en 13,6% (10).
Análisis estadístico
Se presentaron los resultados de las variables
continuas en promedio de desviación estándar y
las discretas en proporciones, las comparaciones
de variables discretas con la prueba de Fisher y las
de variables continuas con la de Kruskal-Wallis;
la normalidad de la distribución se probó con la
prueba de Shapiro-Wilks. La variable de tiempo
hasta el evento se analizó utilizando el método de
Kaplan-Meier, y las comparaciones con la prueba
de log rank.
Resultados
A partir de enero de 2007 y hasta junio de 2008,
se incluyeron en total once pacientes en el registro con diagnóstico de trauma cráneo encefálico
severo, distribuidos en dos grupos de la siguiente
manera: seis pacientes en el primer grupo con monitoría de presión intracraneana (PIC) solamente y
cinco pacientes en el segundo grupo con catéter
de presión de oxígeno cerebral (PTiO2) y presión
intracraneana (PIC) simultáneamente.
Se excluyeron pacientes potencialmente candidatos para el estudio por llegar a la unidad de
cuidados intensivos (UCI) sin dispositivo de monitoreo alguno determinado por el criterio del
neurocirujano, teniendo en cuenta la severidad
de las lesiones y el pronóstico clínico al ingreso.
El rango de edad de los pacientes estuvo entre 22
y 41 años, promedio de 26 años. En la mayoría
ocurrió mientras viajaban en motocicleta como
conductores o pasajeros y en un caso con una
tapa de alcantarillado.
Los pacientes no tenían diferencias significativas
en las condiciones premórbidas; fueron traídos al
servicio de urgencias y abordados por un grupo
multidisciplinario para el manejo del trauma.
Comparación entre la presión tisular de oxígeno cerebral . . .
Camargo y cols
231
Al comparar los grupos no se encontraron diferencias estadísticamente significativas en el tiempo para el registro de eventos de hipoperfusión
tisular; sin embargo el grupo de PIC registró los
eventos más tempranos. Se analizaron los registros de hipoperfusión en los pacientes que tenían
PTiO2 vs. aquellos que sólo recibieron PIC, encontrando 11±14,5 vs. 8,6±13,6 horas (p= 0,7842)
(Figura 2). Como uno de los grupos tenía ambos
dispositivos, en éste se reportaron los eventos de
hipoperfusión tisular registrados por el dispositivo
de presión tisular o por la PIC (PTiO2 + PIC vs. PIC),
encontrando 15±13,9 vs. 8,6±13,6 horas (p=
0,3153) (Figura 3).
No se encontraron diferencias entre los grupos en
cuanto a la severidad del trauma de acuerdo con
la escala de Glasgow.
El tiempo de estancia en la UCI y los días de ventilación mecánica, fueron similares al comparar los
grupos, PIC vs. PTiO2 + PIC (8,4±2,6 vs. 6,6±3,6)
días, p= 0,3613 y (7,8±1,9 vs. 6,1±3,2) días, p=
0,401, respectivamente.
La mortalidad a la salida del hospital no mostró
diferencias.
No se reportaron complicaciones técnicas e infecciosas asociadas con el uso de los diferentes
dispositivos para monitoreo neurológico en el
curso del estudio.
FIGURA 2. Comparación entre Pti - Pic grupo dos catéteres.
232
Acta Colombiana de Cuidado Intensivo
Volumen 12 Número 4
Discusión
Este estudio ha sido diseñado para evaluar el tiempo en el diagnóstico de episodios de hipoperfusión
cerebral comparando el uso del catéter de presión
tisular de oxígeno cerebral con el catéter de presión intracraneana, en pacientes que ingresaron
con diagnóstico de trauma craneoencefálico severo e indicación de monitoría neurológica basados
en la guías de la Brain Trauma Foundation.
En este trabajo no se encontraron diferencias
estadísticamente significativas en el registro de
episodios de hipoperfusión tisular, probablemente
por carecer del número de sujetos programados
que tengan indicaciones para el uso de este tipo
de dispositivos, lo cual limitó los resultados a
descripciones clínicas, ya que el catéter de presión
intracraneana aportó registros más tempranos
de los eventos de hipoperfusión cerebral y de la
alteración del flujo sanguíneo, que favorecen a
realizar intervenciones tanto diagnósticas como
terapéuticas. Éstas pueden estar relacionadas
con mejores resultados en el estado neurológico
y la mortalidad de los pacientes con traumatismo
craneano severo. Adicionalmente, los tiempos de
estancia en UCI, los días de ventilación mecánica
y la mortalidad a la salida del hospital fueron similares en nuestro trabajo.
Cuatro estudios previos (11-14) encontraron una
estrecha relación entre los valores de presión de
perfusión cerebral, presión arterial media y presión
FIGURA 3. Comparación entre Pti - Pic grupo 1 cateter vs. 2
catéteres.
tisular de oxígeno cerebral. Se ha reportado reducción en la mortalidad hasta en 20% al comparar
ambos dispositivos (PIC vs. PTiO2), favoreciendo al
grupo de presión tisular de oxígeno cerebral. Otros
trabajos (8), reportan que los pacientes que han
sufrido un traumatismo craneano severo y que
reciben manejo médico, los valores bajos de la presión tisular de oxígeno cerebral, no corresponden
a isquemia sino a la reducción del metabolismo
del tejido como resultado del manejo médico. Sin
embargo, este dispositivo resulta ser más sensible
para el diagnóstico de eventos isquémicos y los pacientes que lo recibieron presentaron menor mortalidad y limitaciones neurológicas. Por otro lado,
se ha evaluado la respuesta del catéter de presión
tisular de oxígeno con las diversas intervenciones
para optimizar las condiciones hemodinámicas,
metabólicas y reológicas de los pacientes (Ej.:
transfusión de hemoderivados, control de fiebre),
reportando un incremento de la presión tisular con
optimizar las diferentes variables y concluyendo la
interrelación y dependencia de múltiples factores
para limitar el daño neuronal (15). En nuestro
trabajo siempre se realizaron intervenciones para
optimizar las diferentes variables, de acuerdo con
el soporte de la evidencia clínica de las guías de la
Brain Trauma Foundation.
de manera racional en pacientes con indicación
de monitoreo neurológico y disponer de un mayor número de sistemas de medición, ya que hay
pacientes que se encuentran simultáneamente
hospitalizados y no se dispone de equipos para
medición por lo cual sólo se les implanta el catéter
de presión intracraneana, perdiendo información
valiosa para la investigación.
Las complicaciones asociadas al uso del dispositivo son exclusivamente técnicas, por disfunción
del catéter, en un caso previo al reporte de algún
episodio de hipoperfusión tisular, por lo cual ha
sido excluido de la cohorte. En las tomografías de
control posterior al posicionamiento del dispositivo, no se han demostrado áreas de trauma con
sangrado o isquemia secundaria al uso del catéter,
en contraste con otros trabajos que describen
diversas complicaciones.
Conflicto de intereses
Esta investigación discute el uso de nuevas tecnologías para monitoreo neurológico en pacientes
con trauma severo, con limitaciones para su desarrollo dado por el reducido número de pacientes,
debido a que su inclusión está sujeta a la disponibilidad del equipo al momento del ingreso a la
institución y al criterio del equipo de neurocirugía
para la colocación de un dispositivo u otro. Por lo
tanto, las estrategias para aumentar la recolección
de la información consisten en aumentar su uso
El desenlace de los pacientes se relaciona con el
número de eventos de hipoperfusión cerebral; algunos de estos se presentan en las primeras horas
de ingreso al hospital, sin que aún reciban el dispositivo disponible para el monitoreo neurológico.
Los demás estudios que comparan estos dispositivos no reportan estas limitaciones a pesar de
presentar también un escaso número de pacientes.
No obstante, cabe anotar que el monitoreo de
la actividad neuronal en trauma craneano severo
debe ser multimodal e incluir parámetros anatómicos, eléctricos, metabólicos y de perfusión. No
hay reportes en la literatura que incluyan el uso de
todos estos simultáneamente; sólo se comparan
cabeza a cabeza uno con otro y se reportan los
resultados obtenidos.
No se declara conflicto de intereses; no se recibieron pagos o beneficios por empresa alguna hacia
los autores.
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REVISIÓN DE TEMAS
Acta Colombiana de Cuidado Intensivo 2012; 12 (4): 234-246.
Hipotermia terapéutica post paro cardio-respiratorio
Gustavo A. Ospina Tascón, MD., PhD.(c)(1); Sebastián Herrera Uribe, MD.(2); Fabio Tabares Mora, MD.(2);
Janer Varón, MD.(3); Nelson E. Murillo, MD.(4)
Resumen
El paro cardiaco extra-hospitalario (PCEH) es un evento devastador con un pronóstico
usualmente adverso. Sin embargo, la introducción de la Hipotermia terapéutica (HT) ha
conducido a mejorar los desenlaces neurológicos y a disminuir la mortalidad asociada
a este evento. Desafortunadamente, casi una década de después de la adopción de
esta estrategia terapéutica por parte de la American Heart Association (AHA), la HT
no ha sido implementada de manera uniforme en las Unidades de Cuidado Intensivo
y todavía no existe un amplio conocimiento de ella por parte del personal de salud.
Nosotros proponemos revisar brevemente los principios y actuales recomendaciones
para el uso de HT en pacientes estado de coma después de paro cardio-respiratorio.
PALABRAS CLAVE:
hipotermia, paro, cardio-respiratotio, resucitación.
Abstract
Out of hospital cardiac arrest is a devastating event and is frequently associated with
poor outcomes. However, introducing therapeutic hypothermia (TH) protocols have
conducted to improve neurological outcomes and decrease mortality. Unfortunately,
almost a decade after adoption of TH in the American Heart Association (AHA) protocols, TH is not uniformly implemented across Intensive Care Units and there is no wide
knowledge about it. We propose to review the principles and current indications to TH
for persistently coma patients after cardiac arrest.
KEY WORDS: hypothermia,
after cardiac arrest, resuscitation.
Introducción
Internista, Intensivista. PhD (c)
Ciencias Biomédicas. Profesor
programa Cuidado Intensivo
Universidad del Valle. Profesor
Medicina Interna Universidad
ICESI. Fundación Valle del Lili.
Cali, Colombia.
(2)
Residente Medicina Interna.
Universidad CES. Fundación
Valle del Lili. Cali, Colombia.
(3)
Internista. Fellow Cuidado
Intensivo. Universidad del Valle.
Fundación Valle del Lili. Cali,
Colombia.
(4)
Internista. Fellow Cardiología.
Universidad del Valle. Fundación
Valle del Lili. Cali, Colombia.
(1)
Correspondencia:
gusospin@gmail.com
Recibido: 15/06/2012.
Aceptado: 10/09/2012.
El paro cardiaco extrahospitalario (PCEH) es una condición con una incidencia que
varía entre 0,82 por 1.000 personas año, en sujetos sin enfermedad cardiaca conocida, hasta 5,98 por 100 personas año en poblaciones con algún tipo de enfermedad
cardiaca, según estadísticas norteamericanas (1). La posibilidad de sobrevida o al
menos de obtener un ritmo con pulso, se ha incrementado en el tiempo debido
al establecimiento de programas de educación en resucitación y probablemente
al uso de aparatos de desfibrilación portátiles (2, 3). En la actualidad, 30% a 40%
de los pacientes con PCEH cuyo ritmo de paro es fibrilación ventricular (fibrilación
ventricular), logran recuperación de ritmo con circulación espontánea en la escena
de los hechos y un número todavía reducido sobrevive hasta el alta hospitalaria (46). Mientras tanto, aquellos cuyo ritmo inicial es asistolia no alcanzan una sobrevida
mayor de 2% (7). Solamente quienes recobran su estado de conciencia una vez
consiguen un ritmo estable con circulación espontánea, tienen un buen pronóstico
neurológico a largo plazo (8).
235
El uso de hipotermia terapéutica
La hipotermia terapéutica representa la reducción
intencionada de la temperatura central corporal
con fines terapéuticos (9). Varios estudios en
animales y humanos han demostrado los efectos
beneficiosos de esta estrategia en una variedad
de circunstancias (10, 11). En particular, mejora
el balance entre el aporte y consumo de oxígeno
en el cerebro sometido a isquemia. Uno de los
primeros casos descritos de la utilización clínica de
la hipotermia fue publicado en 1945 (10), donde
el concepto fue aplicado en pacientes de cirugía
de aneurismas cerebrales. Su uso se popularizó y
en la década siguiente se introdujo durante el paro
circulatorio necesario para realizar procedimientos
de cirugía cardiovascular (11, 14). De forma curiosa, a pesar de los alentadores reportes publicados
en los años 50 acerca de su aplicación en pacientes
sobrevivientes a paro cardio-respiratorio, el uso de
hipotermia terapéutica para el manejo de dichos
pacientes desapareció durante los años 60 y solamente retornó casi a principios de los 90 cuando
nuevamente surgieron algunos reportes de casos
en los que demostraban resultados neurológicos favorables en sobrevivientes a paro cardiorespiratorio. Así, durante las últimas décadas, la
hipotermia terapéutica habría sido empleada casi
exclusivamente durante procedimientos neuroquirúrgicos y durante cirugía cardiaca de bypass
o reparación de aorta, con el fin de proteger el
cerebro del daño por isquemia-reperfusión (15).
Habitualmente, el tratamiento de los pacientes
en estado de coma post resucitación de un paro
cardio-respiratorio extrahospitalario, consistía básicamente en medidas de soporte. Debido a que el
daño neuronal por isquemia persiste algunas horas
después de la recuperación del ritmo espontáneo
con pulso (16), se propuso el uso de hipotermia
terapéutica para disminuir el consumo de oxígeno
y de esta manera prevenir la aparición de lesión
neuronal definitiva (17). Inicialmente la evidencia
había sido respaldada por estudios en animales
(18-22), en donde aparentemente el uso de hipotermia terapéutica condujo a mejores resultados
tanto a nivel molecular como en términos de recuperación neurológica. De igual manera, estudios
retrospectivos y prospectivos no controlados en
236
Acta Colombiana de Cuidado Intensivo
Volumen 12 Número 3
humanos demostraron los potenciales beneficios
clínicos de la hipotermia terapéutica (23-28).
Recientemente, estudios prospectivos, aleatorizados y controlados de hipotermia terapéutica inducida a 32°C – 34°C y mantenida durante 12 a 24
horas han demostrado mejorar de forma significativa el pronóstico neurológico y la probabilidad de
sobrevida en pacientes con coma post resucitación
después de un paro cardio-respiratorio por ritmo
de fibrilación ventricular o taquicardia ventricular
sin pulso (62, 63).
Efectos fisiológicos y alteraciones inducidas
por la hipotermia terapéutica
El mecanismo exacto mediante el cual la hipotermia terapéutica protege contra el daño celular y
la lesión tisular permanece todavía sin aclarar por
completo. Es probable que estén involucrados
múltiples mecanismos, incluyendo la modulación de las señales intracelulares, el control de la
expresión de algunos genes relacionados con la
cascada de lesión oxidativa, la inflamación y la
muerte celular programada (29). La hipotermia
terapéutica parece atenuar algunos de los pasos
intermedios que participan en esas vías activadas
durante el proceso de isquemia reperfusión. Algunos estudios han mostrado que la hipotermia
terapéutica reduce la pérdida del número de
neuronas ocurrida inmediatamente después de
la isquemia cerebral global (30-32) y minimiza la
pérdida neuronal tardía por apoptosis (33, 34).
Dichas observaciones sugieren que la hipotermia
terapéutica puede alterar los efectos de la isquemia durante y después de la reperfusión. En la
tabla 1 se resumen los efectos de la hipotermia
sobre algunos sistemas.
Sistema neurológico
Existe considerable evidencia acerca de la continuidad del daño neurológico durante el periodo
temprano post paro una vez se consigue la recuperación del ritmo con circulación espontánea
(34, 35). Este daño es causado por varias cascadas bioquímicas que parecen dependientes de la
temperatura (34), lo que hace que la hipotermia
terapéutica inducida tenga su base durante las
primeras horas después de la resucitación. Es
posible que la hipotermia mejore el balance entre entrega y consumo de oxígeno, disminuya la
presión intracraneana y así mejore la presión de
perfusión global (36), y atenúe el fenómeno de
inflamación y peroxidación lipídica que ocurre
durante el periodo de reperfusión (36).
Sistema respiratorio
La hipotermia terapéutica genera una disminución
de la tasa metabólica corporal provocando así
una disminución de la producción de CO2 y con
ello, una disminución del volumen minuto respi-
ratorio (esta situación se debe tener en cuenta
para el ajuste de los parámetros de la ventilación
mecánica).
Sistema cardiovascular
En términos generales la hipotermia terapéutica
induce disminución de la frecuencia cardiaca e
incremento de la resistencia vascular sistémica por
vasoconstricción periférica, lo cual conduce a un
descenso del gasto cardiaco en aproximadamente
7% – 14% por cada grado centígrado de reducción por debajo de 36°C (37, 38); sin embargo,
esta disminución del gasto cardiaco se ve amplia-
TABLA 1. Efectos de la hipotermia sobre algunos sistemas.
Sistema
Neurológico
Respiratorio
Cardiovascular
Renal y electrolitos
Gases arteriales
Coagulación
Efecto
-
Prevención de lesión neuronal por isquemia/reperfusión
Prevención de apoptosis
Disminución de la tasa metabólica cerebral
Disminución de la presión intracraneana
Disminución del consumo de O2
Disminución de la producción de CO2
Disminución del volumen minuto alveolar
Bradicardia
Vasoconstricción periférica
Disminución del gasto cardiaco (7% – 14% por cada grado centígrado por debajo de 36°C)
Prolongación del intervalo PR
Ensanchamiento del QRS
Incremento del intervalo QT
Ondas de Osborne
Arritmias (raro cuando T ≥ 30°C)
Disminución de K, Mg, PO4 extracelulares
Incremento leve de creatinina
Disminución del pH extracelular
Disminución de la tasa metabólica (hasta 8% por cada grado centígrado de disminución en la
temperatura corporal central)
- Disminución de la producción de CO2
- Disminuye la función plaquetaria
- Altera la cinética de las proteínas de la coagulación
- Rara la aparición de sangrado grave en hipotermia terapéutica leve - moderada
Inmunológico/Infecciones
-
Inhibe la secreción de citoquinas proinflamatorias
Disminuye la migración leucocitaria
Disminuye la capacidad fagocítica
Reduce la infección
Incrementa la resistencia a la insulina
Hiperglicemia
Hipotermia terapéutica post paro cardio-respiratorio
Ospina y cols.
237
mente compensada por la mengua del consumo
de oxígeno tisular. Se ha descrito también que la
hipotermia terapéutica puede inducir disfunción
sistólica y diastólica (39-41), y algunas veces la
aparición de ondas de Osborne, así como prolongación del intervalo PR, ensanchamiento del QRS e
incremento del intervalo QT. El riesgo de arritmias
debido a hipotermia es extremadamente bajo si
la temperatura central permanece por encima de
30°C. De hecho, algunos estudios han demostrado
que la hipotermia moderada puede incrementar la
estabilidad de la membrana celular conduciendo
a una reducción de la aparición de arritmias (42).
Renal y electrolitos
Durante la inducción de hipotermia terapéutica
ocurre una disminución de los niveles de potasio
extracelular, razón por la cual deben monitorearse
cada dos a cuatro horas durante esta fase. De igual
manera, puede generar una disminución de los
niveles de Magnesio y Fosfato, llegando algunas
veces a requerir suplementación (43).
Durante el periodo de recalentamiento ocurre
movimiento de electrolitos del espacio intracelular
al extracelular, lo que puede producir hiperkalemia
y riesgo de arritmias; esta es una de las razones
por las que el recalentamiento se realiza de forma
lenta y controlada (47-49).
Pese a que se ha descrito un incremento de los
niveles séricos de creatinina, es improbable que
la hipotermia terapéutica genere directamente la
necesidad de soporte renal hemodialítico.
Gases arteriales
La hipotermia terapéutica conduce a un incremento de la síntesis de glicerol, ácidos grasos libres,
cuerpos cetónicos y lactato, y por ende a acidosis
metabólica. Curiosamente, a pesar de generar
disminución del pH extracelular, por el contrario
el pH intracelular puede incrementarse. Como se
anotó anteriormente, la hipotermia terapéutica
produce una disminución de la tasa metabólica
(hasta 8% por cada grado centígrado de reducción
en la temperatura corporal central) lo cual conlleva
una disminución del consumo de oxígeno y de la
producción de CO2. Adicionalmente, la programa-
238
Acta Colombiana de Cuidado Intensivo
Volumen 12 Número 3
ción de la ventilación mecánica se hace teniendo
en cuenta los cambios de la tasa metabólica.
Conceptos de pH-stat y alpha-stat
Debido a que las máquinas de análisis de gases
calientan las muestras de sangre a una temperatura de 37°C antes del procedimiento, cuando la
temperatura central del paciente difiere significativamente de 37°C, la medición de la pO2 y pCO2
pueden diferir sustancialmente de la realidad; así,
tanto la pO2 y pCO2 pueden ser sobreestimadas
de forma importante cuando se realiza el análisis
a 37°C. Por ejemplo, en un paciente con temperatura central de 30°C, una pCO2 de 29 mm Hg
representaría una pCO2 de 40 mm Hg cuando el
analizador produce el calentamiento a 37°C. De
la misma manera, una pO2 no corregida de 100
mm Hg (es decir a 37°C) correspondería a un valor
corregido de 73 mm Hg (a 30°C). Lo mismo es
válido para el pH, donde en hipotermia terapéutica
se infraestima su valor, conduciendo a un estado
alcalótico comparado con la normotermia (el pH
se incrementa ± 0,012 puntos por cada grado
centígrado por debajo de 37°C). Así, en el ejemplo anterior, el pH medido (a 37°C) sería de 7,40,
mientras que corregido (a 30°C) sería de 7,50 (50).
El concepto de manejo en el cual la pCO2 obtenida
(no corregida) a 37°C permanece constante durante la fase de mantenimiento (por ejemplo a 40
mm Hg), independiente de la temperatura corporal real, se denomina alpha-stat. Por el contrario,
si el valor de CO2 es corregido a la temperatura
actual y se mantiene al mismo nivel como durante
la normotermia (lo que implica que la cantidad de
CO2 disuelto durante la hipotermia terapéutica se
incremente), se obtiene el concepto de manejo de
pH-stat. En otras palabras, cuando en el manejo
de CO2 se aplica el alpha-stat, el pH no corregido
a la temperatura actual permanecerá constante,
mientras que el verdadero pH (a la temperatura
actual, esto es, a 30°C) se incrementará debido a
que la pCO2 generada por la misma cantidad de
CO2 disuelto es más baja (cuanto más baja es la
temperatura). Cuando se aplica el manejo de CO2
pH-stat, el verdadero pH permanece constante (es
decir, el pH a 30°C), mientras que el pH no corregido (esto es, el pH a 37°C) disminuye.
Todavía existe gran discusión acerca de cuál de
los dos métodos de manejo de CO2 podría ser
más beneficioso, pero en realidad hay soporte de
evidencia a favor o en contra de ambos (50-53).
Independiente del método escogido para el control del CO2 durante la hipotermia (alpha-stat o
pH-stat), se debe considerar que la pO2 que debe
ser tenida en cuenta para realizar los cambios
en el ventilador mecánico, es la que se obtiene
a la temperatura real del paciente (es decir a la
temperatura de la hipotermia terapéutica), pues
a 37°C podría parecer haber una pO2 adecuada
cuando a la temperatura real podría estar peligrosamente baja.
plasminógeno (54-60). Las pruebas estándar de
coagulación no demuestran alteraciones a menos
que éstas se lleven a cabo a la temperatura real del
paciente (un caso similar al de los gases arteriales).
A pesar de estos defectos de la coagulación, el riesgo clínico de sangrado significativo es muy bajo.
De hecho, la hipotermia no afecta los factores de
coagulación a menos que la temperatura caiga
por debajo de 33°C (55-57).
Infecciones
Si no se cuenta con un equipo analizador de
gases arteriales capaz de reportar los resultados
a la temperatura real (sino solamente a 37°C), es
conveniente tener en cuenta las siguientes correcciones por cada grado centígrado de disminución
de la temperatura central por debajo de 37°C:
La hipotermia inhibe la secreción de citoquinas
proinflamatorias y disminuye la migración leucocitaria y su capacidad fagocítica (61). Además,
genera resistencia a la insulina e hiperglicemia,
lo que también interfiere con la respuesta a las
infecciones. Algunos estudios clínicos reportan un
incremento leve de la tasa de infecciones, pero solamente en los pacientes que han sido sometidos
a periodos de hipotermia terapéutica superiores
a 24 horas.
• Para la pO2 se deben sustraer 5 mm Hg/°C por
debajo de 37°C.
Estudios clínicos del uso de hipotermia
terapéutica post paro cardio-respiratorio
• Para el CO2 se deben sustraer 2 mm Hg/°C por
debajo de 37°C.
Estudios no aleatorizados conducidos en los
años 80 y 90 reportaron resultados neurológicos
favorables con el uso de hipotermia terapéutica
cuando se compararon con sus controles históricos. A finales de los 90 fueron llevados a cabo
dos estudios aleatorizados controlados en los
que se utilizó hipotermia terapéutica en pacientes
que persistieron en estado comatoso después de
conseguir recuperar ritmo sinusal con circulación
espontánea luego de un paro cardio-respiratorio
extrahospitalario (Tabla 2).
• Para el pH se deben adicionar 0,012 puntos/°C
por debajo de 37°C.
Coagulación
La hipotermia genera una tendencia al sangrado
debido a los efectos sobre el conteo plaquetario,
la función plaquetaria, la cinética de las enzimas
de la coagulación y el inhibidor del activador del
TABLA 2. Resumen de estudios aleatorizados de hipotermia terapéutica en coma post-paro cardio-respiratorio por
fibrilación ventricular – taquicardia ventricular sin pulso.
HACA (63)
Bernard (62)
Hachimi-Idrissi (65)
Hipotermia (%)
Normotermia (%)
RR (95% IC)
Valor p
72/136 (53) *
71/136 (52) **
21/43 (49)*
4/16 (25)*
50/137 (36)*
50/137 (36)**
9/34 (26%)*
1717 (6)*
1,51 (1,14-1,89)*
1,44 (1,11-1,76)**
1,75 (0,99-2,43)*
4,25 (0,70-53,83)*
0,006 *
0,009 **
0,052 *
0,16 *
*Vivo al egreso hospitalario con recuperación neurológica favorable.
**Vivo a seis meses con recuperación neurológica favorable.
Hipotermia terapéutica post paro cardio-respiratorio
Ospina y cols.
239
El primero de ellos fue reportado por Bernard
y colaboradores (62); en éste se enrolaron 77
pacientes en coma persistente después de ganar
ritmo con circulación espontánea (RCCE) tras paro
cardio-respiratorio por fibrilación ventricular. Se
aleatorizaron a tratamiento convencional bajo
condiciones de normotermia (n=34) o a hipotermia terapéutica (T: 33°C) dentro de las siguientes
horas de conseguir el retorno a RCCE (n=43). Veintiuno de los cuarenta y tres sometidos a hipotermia
(49%) sobrevivieron y tuvieron una recuperación
neurológica adecuada al egreso hospitalario en
comparación con los nueve de treinta y cuatro
(26%) que fueron dados de alta del hospital con
una condición neurológica favorable (p=0,046)
en el grupo de normotermia. Después de realizar
ajustes por las diferencias de base en cuanto a
edad y tiempo transcurrido desde el colapso hasta
el retorno a la circulación espontánea, la hipotermia continuó estando relacionada con un mejor
desenlace neurológico (OR= 5,25; 95% IC, 1,47
a 18,76; p=0,011).
El segundo de los estudios en mención (estudio
HACA) (63), aleatorizó 275 pacientes a manejo
usual con normotermia frente a hipotermia terapéutica con temperatura objetivo entre 32°C
– 34°C. Setenta y cinco de 136 pacientes sometidos a hipotermia terapéutica (55%) tuvieron un
desenlace neurológico favorable a los seis meses
de aleatorización, frente a solo cincuenta y cuatro
de los 137 sometidos a normotermia (39%) (RR
1,40; 95%IC, 0,58 – 0,95). De igual manera, hubo
una diferencia significativa en cuanto a mortalidad, que fue de 41% (56 de 137) para el grupo
de hipotermia terapéutica y de 55% (76 de 138)
para el control. No se encontraron diferencias
estadísticamente significativas en cuanto a la tasa
de complicaciones entre los grupos en estudio.
En ambos estudios, los criterios de inclusión fueron
estrictos. Por ejemplo, sólo se incluyeron pacientes
que tuvieron un paro cardio-respiratorio presenciado y un intervalo muy corto entre el colapso y
el inicio de maniobras de resucitación. Además,
el ritmo inicial al comienzo de las medidas avanzadas fue de taquicardia ventricular o fibrilación
ventricular. También se excluyeron pacientes con
hipotensión persistente e hipoxemia después de
240
Acta Colombiana de Cuidado Intensivo
Volumen 12 Número 3
la recuperación de circulación espontánea. De
esta manera, resulta menos claro si la hipotermia
terapéutica podría brindar similares beneficios a
pacientes con otros ritmos de paro o a aquellos
que permanecen inestables después de conseguir
RCCE. Sin embargo, debido a que el paro cardiorespiratorio provoca lesión miocárdica y cerebral
isquémica independientemente del ritmo inicial,
es posible que la hipotermia terapéutica pudiera
generar un efecto protector de forma similar en
este otro tipo de pacientes.
Con base en estos estudios, el International Liaison
Committee on Resuscitation (ILCOR) recomendó
el uso de hipotermia para pacientes con estado
comatoso persistente después de recuperar RCCE
tras un paro cardio-respiratorio por ritmo de fibrilación ventricular o taquicardia ventricular sin
pulso (64).
De otro lado, en 2001, Hachimi-Idrissi y colaboradores (65) aleatorizaron treinta pacientes después
de paro por asistolia o actividad eléctrica sin pulsos
tanto a manejo con hipotermia terapéutica a través de un dispositivo de enfriamiento local (casco
de enfriamiento) como a normotermia. Todos los
pacientes fueron enrolados en el ámbito extrahospitalario y la meta de temperatura fue de 34°C a
las cuatro horas. En total, sólo cuatro pacientes
sobrevivieron, tres de dieciséis (18,8%) en el grupo
de hipotermia terapéutica y uno de catorce (7,1%)
en el grupo control (normotermia). Dos de tres
de los pacientes que sobrevivieron tuvieron una
recuperación neurológica favorable.
El proceso práctico de la hipotermia
terapéutica
Cuando el clínico se enfrenta a la decisión de someter a hipotermia terapéutica a un paciente que
persiste comatoso después de haber recuperado
el ritmo con circulación espontánea, debe tener
en cuenta cinco puntos claves:
1. Cómo enfriar al paciente (inducción de hipotermia).
2. Cuándo iniciar el enfriamiento.
3. Qué tan profundo mantener la hipotermia
(mantenimiento de hipotermia).
4. Cuánto tiempo mantener en este estado.
5. Cómo recalentar.
Métodos de enfriamiento
Una técnica simple y económica de inducción
de hipotermia terapéutica consiste en la infusión
de volúmenes grandes de líquidos endovenosos
helados. Un estudio piloto de veintidós pacientes
utilizó un volumen de 30 mL/kg de cristaloides a
4°C (solución Hartman), infundidos rápidamente
junto con una dosis de bloqueante muscular (vecuronio bromuro) para prevenir la aparición de
temblor/escalofrío (71). Esta terapia fue capaz de
generar una disminución de la temperatura central
hasta por 1,6°C con un incremento de la presión
arterial, sin provocar edema pulmonar. El uso de
líquidos fríos también fue estudiado por Kim y su
equipo (72), quienes determinaron el efecto de
la infusión de 2.000 mL de solución salina 0,9%
helada (a través de una vena periférica) sobre la
temperatura central, y hemodinamia en diecisiete
pacientes que sobrevivieron a paro cardio-respiratorio extrahospitalario. La función cardiovascular
se evaluó mediante ecocardiografía transtorácica
antes y después de la administración de dichos
líquidos. La infusión generó una disminución de
1,4°C pasados treinta minutos del
inicio de la infusión, y no generó un
incremento significativo de la presión
pulmonar o de las presiones de llenado izquierdas.
Así como la infusión de líquidos helados es un método fácil y módico de
inducción de hipotermia, en algunos
pacientes, por ejemplo con edema
pulmonar agudo, falla renal crónica
o disfunción ventricular diastólica
severa, podría resultar deletéreo, de
ahí que existan métodos alternativos
o que puedan utilizarse al mismo
tiempo, como el enfriamiento a
través de dispositivos intravasculares
(73), cuyo uso se ha vuelto cada
vez más popular. Otros dispositivos
estudiados dentro del periodo de
inducción incluyen: mantas térmicas
(77), contacto directo con agua fría
o hielo (72), cascos de enfriamiento, mantas con
circulación de agua helada (78), catéteres intravasculares (73), infusión de líquido intraperitoneal
y circulación extracorpórea (75) (Figura 1 y 2).
Un estudio alemán (76) investigó los métodos empleados en sus unidades de cuidado intensivo para
la inducción de hipotermia terapéutica, y reveló
que los “paquetes helados” (ice packs) continúan
siendo de amplio uso (hasta 82%) junto con la
infusión intravenosa de líquidos helados (80%).
Una vez se inicia la inducción de hipotermia se
activan algunos mecanismos de defensa que
tratarán de disminuir la pérdida de calor. En
condiciones normales, el sistema simpático provocará vasoconstricción de los vasos de la piel, lo
que podría prevenir hasta un 25% de pérdida de
calor (79). Dicho mecanismo se dispara cuando
la temperatura central cae por debajo de 36,5°C
(80). Otro mecanismo encargado de prevenir
la pérdida de calor es el temblor/escalofrío que
comienza alrededor de los 36°C. Pese a que en
condiciones normales funciona como un mecanismo de defensa, durante la inducción puede
generar problemas potenciales, pues incrementa
el consumo de oxígeno entre 40% y 100% frente
Figura 1. Dispositivo Blanketrol® II utilizado durante las fases de inducción, mantenimiento y recalentamiento. Su mecanismo de acción está basado en la pérdida
o ganancia de temperatura bajo el principio de convección.
Hipotermia terapéutica post paro cardio-respiratorio
Ospina y cols.
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al basal (80-83) y hace más difícil la inducción de
hipotermia. El mecanismo de temblor/escalofrío se
hace evidente a temperaturas entre 34°C y 36°C;
por debajo de 34°C este mecanismo compensador
prácticamente desaparece (84, 85). Por esta razón
se recomienda la utilización de sedación y parálisis
muscular durante la inducción, pues se disminuye
el incremento de la tasa metabólica inducida por
el escalofrío y adicionalmente se logra reducir
el tiempo de inducción de hipotermia. En este
sentido, en el estudio HACA (63) se utilizó pancuronio como agente relajante y se
mantuvo durante 36 horas, mientras
que en el estudio de Bernard (62), se
utilizó vecuronio bromuro únicamente para el tratamiento de temblor/
escalofrío clínicamente aparente. La
tendencia actual es utilizar la menor
cantidad de relajantes posible y ojalá
que estos se reserven para el periodo
de inducción cuando la temperatura
está entre 34°C y 36°C (y más estrictamente cuando hay evidencia clínica
de temblor/escalofrío) y durante la
etapa de recalentamiento para que
el incremento de temperatura sea
progresivo. Se debe recordar que la
parálisis muscular puede enmascarar
la presencia de convulsiones (86) y en
algunos casos provocar hipotensión
(85). Otros medicamentos propuestos
para el control del temblor/escalofrío
incluyen meperidina y buspirona.
debería interpretarse considerando que es mejor
conseguir un enfriamiento rápido pero, aún con
algunas horas de retraso en llegar a la temperatura
objetivo, se obtienen mejores resultados clínicos
en comparación con aquellos pacientes manejados
con normotermia.
De igual manera, todavía existe controversia respecto a la duración del periodo de hipotermia
terapéutica, puesto que algunos estudios han
realizado mantenimientos entre 6 y 48 horas.
Tiempo de inicio y duración de la
hipotermia
Los datos provenientes principalmente de estudios animales, muestran que
la hipotermia terapéutica inmediata
genera mejores resultados que la
retardada (87). Sin embargo, algunas observaciones clínicas señalan
un efecto clínico significativo así el
enfriamiento se logre algunas horas
después de conseguido el retorno
a ritmo con circulación espontánea
(62, 63, 88). La información actual
242
Acta Colombiana de Cuidado Intensivo
Volumen 12 Número 3
FIGURA 2. Pacientes sometidos a hipotermia terapéutica post-paro cardio-respiratorio. Se muestra la utilización del dispositivo de enfriamiento por convección.
Sin embargo, debido a que la mejor evidencia
corresponde a los dos estudios aleatorizados ya
mencionados, la recomendación actual es mantener un periodo entre 12 a 24 horas antes de iniciar
la fase de recalentamiento (64, 70).
Profundidad de la hipotermia
Usualmente la profundidad de la hipotermia se
ha clasificado en leve (34°C – 36°C), moderada
(28°C – 34°C) y profunda (< 28°C). Sin embargo,
esta clasificación cambia en varios textos de publicaciones revisadas. Aunque la temperatura ideal
para la hipotermia terapéutica post-paro cardiorespiratorio no está plenamente aclarada, muchos
estudios en animales y en humanos prueban que
la hipotermia leve a moderada provee los mejores
resultados. Adicionalmente, estudios en animales
demuestran que la hipotermia moderada provee
una mejor neuroprotección que la hipotermia
leve (65-67); no obstante, se desconoce cuál
sería el efecto con hipotermia más profunda. Es
claro que a menor profundidad de la hipotermia,
menor probabilidad de efectos adversos (68, 69).
Por ahora, basados en los estudios de Bernard y
el estudio HACA, la recomendación actual es someter al paciente a hipotermia leve con metas de
temperatura entre 32°C a 34°C (64, 70).
Fase de recalentamiento
La fase de recalentamiento puede asociarse con
problemas serios tales como imbalance electrolítico causados por el movimiento iónico del espacio intracelular al extracelular, como se discutió
previamente.
Adicional a ello, algunos estudios en animales
exponen que el recalentamiento rápido puede
conducir a desenlaces ominosos (89-91), hecho
que se avala además por observaciones clínicas
como la de Kawahara y colaboradores (92) quienes
reportaron que un recalentamiento rápido durante
cirugía cardiovascular, conduce a una reducción
significativa de la saturación venosa yugular de
oxígeno al comparar con un recalentamiento más
lento. De manera similar, Lavinio y colaboradores
(93) encontraron un empeoramiento de la reactividad vascular cerebral (evaluada mediante doppler
transcraneano) en pacientes sometidos a un recalentamiento rápido. Adicionalmente, aquellos que
desarrollaron hipertermia tuvieron alteraciones de
la reactividad cerebral más severas, lo que indica
la importancia de evitar la fiebre después de haber realizado manejo con hipotermia terapéutica.
Finalmente, Bissonnette y colaboradores (94)
observaron que aquellos pacientes sometidos a
recalentamiento rápido desarrollaron hipertermia
cerebral aunque la temperatura central permaneciera aparentemente normal. Si bien no hay
estudios que hayan indicado cuál es la velocidad
ideal de recalentamiento, se recomienda que el
grado de ganancia de temperatura no supere los
0,4°C por hora.
Recomendaciones actuales y guías para
hipotermia terapéutica post paro cardiorespiratorio
Tanto el European Resuscitation Council coma la
American Heart Association (AHA) han publicado
las guías para el manejo de la hipotermia terapéutica post- paro cardio-respiratorio (70, 95). El
Advanced Life Support Task Force del International Liaison Committee on Resuscitation (ILCOR),
recomienda a la fecha que aquellos adultos que
permanezcan comatosos después de lograr ritmo
con circulación espontánea tras un paro cardiorespiratorio extrahospitalario, deberían ser enfriados a 32°C – 34°C por 12 a 24 horas cuando el
ritmo de paro fue una fibrilación ventricular o una
taquicardia ventricular sin pulso. De igual manera,
sugieren que el uso de hipotermia terapéutica
podría ser beneficioso en otros ritmos de paro o
en paro cardiaco intrahospitalario (70).
Estas guías recomiendan que el enfriamiento
debe comenzar lo más pronto posible después de
conseguido un ritmo con circulación espontánea
pero también anotan que éste podría ser exitoso
aún con un retraso de hasta cuatro a seis horas.
Aunque las recomendaciones de ILCOR establecen
que la hipotermia terapéutica inducida puede ser
favorable en paro intrahospitalario o en pacientes con ritmo diferente a fibrilación ventricular o
taquicardia ventricular sin pulso, señalan tener
precaución en pacientes con shock cardiogénico,
Hipotermia terapéutica post paro cardio-respiratorio
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arritmias severas o coagulopatía primaria y en
embarazadas, entre tanto no hayan más datos
disponibles al respecto.
Más recientemente, la AHA también incorporó
la hipotermia dentro de las recomendaciones de
resucitación de 2005 (95). Al igual que ILCOR, la
AHA recomienda el enfriamiento para pacientes
comatosos sobrevivientes de paro extrahospitalario por fibrilación ventricular, pero también
menciona el posible beneficio de enfriamiento de
pacientes con paro intrahospitalario y pacientes
con paro por otro tipo de ritmos. De hecho, ahora la recomendación según la AHA es de tipo IIa
para pacientes con paro por fibrilación ventricular
extrahospitalario y de tipo IIb para otros ritmos de
paro diferentes a fibrilación ventricular y para paro
intrahospitalario.
A pesar de las recomendaciones, todavía existe
desinformación acerca del uso de hipotermia terapéutica en pacientes post-paro cardio-respiratorio
incluyendo los países del primer mundo (96). Una
encuesta realizada a 265 médicos reportó que
87% de ellos no había utilizado la hipotermia terapéutica en su práctica clínica (97). Se requerirá
un esfuerzo mundial colosal para implementar la
educación y puesta en marcha de protocolos que
adopten la hipotermia terapéutica como parte del
manejo de pacientes con persistencia de coma
después del retorno a circulación espontánea (98).
Nosotros hacemos parte de dicho esfuerzo.
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Hipotermia terapéutica post paro cardio-respiratorio
Ospina y cols.
247
REVISIÓN DE TEMA
Acta Colombiana de Cuidado Intensivo 2012; 12 (3): 247-255.
Bioequivalencia de antibióticos
Sergio Remolina, MD.(1); Oscar Sáenz, MD.(2); Francisco González, MD.(3); Alejandro Reyes, MD.(4);
Ericka Vergara, MD.(5); Juan Ospina, MD.(6); Iván Rodríguez, MD.(7)
Resumen
La existencia en el mercado de medicamentos genéricos con el fin de disminuir
costos en los sistemas de salud, hace que existan medicamentos biosimilares pero
no bioequivalentes. Las grandes diferencias entre los productos copia y los originales, y la ausencia de estudios en los que se demuestren la intercambiabilidad y
bioequivalencia de los medicamentos disponibles en Colombia, han generado una
discusión creciente que se enfoca en la real eficacia de los medicamentos genéricos.
En tal sentido, existen estudios que demuestran intercambiabilidad de los productos genericos y productos originales, pero de igual forma hay información donde
se demuestra absolutamente lo contrario. Siempre deberán tenerse en cuenta los
parámetros farmacocinéticos.
bioequivalencia, genéricos, biosimilares, intercambiabilidad, parámetros farmacocinéticos.
PALABRAS CLAVE:
Bioequivalence of antibiotics
Medicina Interna Universidad El Bosque, Hospital Santa
Clara.
2.
Médico Internista Neumólogo, Coordinador Servicio de
Urgencias Hospital Santa Clara.
3.
Médico Farmacólogo, Máster en Bioética, Servicio de
urgencias Hospital Santa Clara.
4.
Médico Internista, Epidemiólogo, Servicio de Urgencias
Hospital Santa Clara.
5.
Médica Internista, Epidemióloga, Servicio de Urgencias
Hospital Santa Clara.
6.
Médico Internista Coordinador Servicio de Urgencias
Hospital Santa Clara.
7.
Médico Internista, Epidemiólogo, Servicio de Urgencias
Hospital Santa Clara.
1.
Correspondencia:
oasm15@yahoo.com
Recibido: 20/05/2012.
Aceptado: 25/09/2012.
248
Abstract
The availability of generic drugs in the market has had the purpose of reducing costs
in the healthcare systems of developing countries. This accounts for the existence
of biosimilar but not bioequivalent drugs. Great differences in bioequivalence and
bioavailability between generic and original products, as well as the lack of studies with regard to these differences in drugs available in Colombia, have led to a
growing discussion concerning the real efficacy of generic drugs. There are studies
that demonstrate the interchangeability of generic and original products, but there
is also information in favor of the exact opposite. Pharmacokinetic parameters must
always be taken into consideration.
KEYWORDS: bioequivalence, generics, biosimilars, interchangeability, pharmacokinetic parameters.
Se denomina “medicamento genérico o producto genérico” a los productos farmacéuticos que son intercambiables con el producto innovador o también llamado
producto original, que se fabrican sin licencia de la empresa innovadora tras haber
vencido la patente u otros derechos de exclusividad (1). Infortunadamente en Colombia no hay claridad sobre el concepto de medicamento genérico; el único concepto
que se encuentra en la legislación Colombiana es el de medicamento competidor
el cual según la Resolución 1400 de 2001, es el producto farmacéutico que contiene un principio activo que ya ha sido aceptado en las Normas Farmacológicas
Colombianas y no es aquel producto con el cual
se ha desarrollado la investigación completa de
su desarrollo, desde su síntesis química hasta su
utilización clínica (2).
Esta denominación no incluye el importante
concepto de bioequivalencia, que nos dice si un
producto copia tendrá un comportamiento similar
con efectos equiparables al producto original. Es
así como podemos encontrar productos biosimilares, es decir aquellos cuya molécula y concentración son iguales a las del producto original,
pero no intercambiables. Su comportamiento
farmacodinámico y farmacocinético y, por consiguiente, su efecto terapéutico no son iguales;
adicionalmente, estas últimas características sólo
las pueden dar los estudios de bioequivalencia,
término que acuerdo con la Administración de
Drogas y Alimentos (FDA, su sigla en Inglés), se
define como: “la ausencia de diferencias significativas en la velocidad y extensión a la cual el
principio activo, en equivalentes farmacéuticos o
alternativas farmacéuticas, se hace disponible en
el sitio de acción cuando se administra la misma
dosis, bajo condiciones similares en un estudio
debidamente diseñado” (3). Específicamente, en el
contexto colombiano existen múltiples productos
copias que carecen de tales estudios.
Dentro de los aspectos para evaluar la bioequivalencia de dos productos (producto copia contra
producto original) esta la biodisponibilidad de
un fármaco, la cual se define como la velocidad
y la cantidad de fracción activa del producto que
se absorbe y se hace disponible en el sitio acción
(4). Ésta depende tanto de las características físicoquímicas del fármaco, como de la dosis, la vía
de administración y la fracción de la dosis que es
absorbida y que no interviene en el metabolismo
de primer paso; esta última característica es la que
más determina la disminución de la disponibilidad
del fármaco y está en función del sitio anatómico
donde ocurre la absorción así como de factores
fisiológicos y patológicos del individuo (4).
Debido a que los fármacos no se administran en
estado puro, sino que se los prepara en presentaciones con dosis específicas y exipientes, pueden
existir grandes diferencias entre productos manu-
facturados por diferentes compañías farmacéuticas. Es así como distintos productos se consideran
bioequivalentes cuando se aseguran los mismos
ingredientes, potencia, concentración, presentación, vías de administración y biodisponibilidad.
De esta forma, dos sustancias equivalentes en el
aspecto farmacéutico se consideran bioequivalentes si la rapidez y magnitud de biodisponibilidad
del principio activo no difiere en mayor grado en
situaciones idóneas de prueba respecto a parámetros farmacocinéticos como la concentración
máxima (Cmax), que es la concentración máxima
que alcanza el medicamento en el torrente sanguíneo, el tiempo máximo (Tmax), que es el tiempo
expresado en minutos que tarda un fármaco en
alcanzar la concentración máxima, el área bajo
la curva de concentraciones plasmáticas en el
tiempo (AUC) la cual expresa la biodisponibilidad
del medicamento (4) y la vida media, tiempo que
pasa para que la concentración de un fármaco en
el torrente sanguíneo disminuya a la mitad (4, 5).
De acuerdo con estos conceptos puede decirse
que un medicamento es intercambiable cuando
el producto copia y el producto original cumplen
bioequivalencia, es decir, el uso del producto
original o del producto copia tendrían efectos
similares (2).
La Organización Mundial de la Salud (OMS) y la
mayoría de agencias reguladoras de medicamentos del mundo, permiten la comercialización de
productos copias como una estrategia de control
de costos (6). Estos productos copias se comercializan una vez vencen las patentes farmacéuticas, y
asumen el término de “medicamento genérico” (7).
En los medicamentos genéricos se debe certificar
la calidad del producto asegurando propiedades
farmacocinéticas y farmacodinámicas similares a
las del producto original, a través de ensayos de
biodisponibilidad y bioequivalencia en los cuales
el comparador sea la forma farmacéutica original,
siguiendo los lineamientos de las guías que la
FDA, la OMS y la agencia médica europea para la
formulación de productos médicos (EMEA) (8-9).
Dadas las grandes diferencias en costos de investigación y producción entre los productos originales
Bioequivalencia de antibióticos
Ordóñez y cols.
249
y los copia, se justificaría su elaboración (10), ya
que el costo de los genéricos en comparación con
los productos originales es mucho menor. Este
hecho se ha generado gran controversia entre la
real intercambiabilidad de medicamentos originales y genéricos fundamentada en los siguientes
aspectos:
1. La producción industrial del ingrediente farmacéutico activo implica procesos complejos para
la biosíntesis, purificación y fabricación, difíciles
de replicar (11).
2. Dos moléculas pueden parecer similares sin que
sean completamente idénticas, y pueden llegar
a producir efectos biológicos diferentes (6).
3. Los fabricantes de productos copia no necesariamente conocen la naturaleza de los excipientes utilizados por los fabricantes del producto
original (6).
4. Particularmente para antibióticos, mientras la
mayoría de medicamentos deben interactuar
sólo con el huésped, los antibióticos deben
hacerlo además con el microorganismo invasor,
lo cual constituye una interacción dinámica con
muchas posibilidades de variación biológica al
llevarse a cabo (12).
5. En vista de que no sólo el ingrediente farmacéutico activo es el responsable de equivalencia
farmacéutica, se debe prestar atención a aglutinantes, diluyentes, excipientes, impurezas y
contaminantes presentes en todas las formulaciones, lo cual puede variar ampliamente entre
los productos copia y los originales, y de este
modo afectar la seguridad y eficacia (13).
Lo anterior sumado a que para el registro de la
mayoría de medicamentos como genéricos sólo
se requiere un estudio de bioequivalencia (14),
ha generado inconformidad en diversos autores
quienes argumentan que este proceso es insuficiente y no predice la equivalencia terapéutica
actual en individuos enfermos con regímenes de
dosis repetidas ya que los estudios de bioequivalencia se hacen en población sana (14), tal y como
lo evidenciaron Crowford y colaboradores en su
estudio de comparación de antiepilépticos entre
250
Acta Colombiana de Cuidado Intensivo
Volumen 12 Número 3
productos originales y copias, en donde estos
últimos se relacionaron con mayor incidencia de
falla terapéutica y eventos adversos (15).
Debido a que las enfermedades infecciosas constituyen una de las principales causas de muerte
en el mundo (16), a que los antibióticos se ubican
dentro de los tres medicamentos más prescritos
(17), y a que la actividad terapéutica de este grupo
de medicamentos en particular depende significativamente de los parámetros farmocinéticos
y farmacodinámicos, los cuales pueden diferir y
estar alterados en los antibióticos copia, y por
ende, cambiar su perfil farmacéutico, y conllevar
variaciones en su eficacia clínica (18), gran parte
de la discusión entre bioequivalencia de originales
y copias se ha centrado en los antibióticos.
Diversos estudios llevados a cabo para determinar
la bioequivalencia entre los diferentes grupos de
antibióticos, con resultados contradictorios, evidencian, en su mayoría, resultados desfavorables
para los productos copia. Dentro de los betalactámicos, la amoxacilina, de la cual existen múltiples
copias en el mercado, se emplea ampliamente
para diversas infecciones. Del Tacca y colaboradores evaluaron, en 24 adultos sanos voluntarios
de ambos géneros, dos formas genéricas de
amoxacilina disponibles en el mercado italiano,
midiendo AUC, Cmax y Tmax así como presentación
de eventos adversos, comparándolos con el producto original, y determinaron que una de las
dos amoxacilinas copia no es bioequivalente al
producto original (19).
En Colombia Vesga y colaboradores en la Universidad de Antioquia, desarrollaron estudios con
vancomicina, en los que como consideración inicial
tuvieron en cuenta que en las versiones genéricas
de los antibióticos intravenosos la equivalencia
terapéutica es asumida como equivalencia farmacéutica. Así, evaluaron in vivo la efectividad antimicrobiana y las propiedades farmacodinámicas
de dos presentaciones copia de la vancomicina
en ratones neutropénicos infectados con Staphylococcus aureus, evidenciando que in vitro los
genéricos de vancomicina fueron indistinguibles
de la molécula original; sin embargo, pese a estas
similitudes, todos los productos genéricos fallaron
in vivo en eliminar la infección por Staphylococcus
aureus, mientras que el producto original mostró
la eficacia bactericida esperada.
El análisis de regresión no linear mostró que las
versiones copia de la vancomicina contienen
sustancias inhibitorias dentro de la formulación
que causa un efecto antagonista responsable de
la falla in vivo, evidenciando en este caso que la
equivalencia farmacéutica de la vancomicina no
implica equivalencia terapéutica (20). Este mismo
grupo intentó demostrar, mediante el mismo
método, inoculación de cepas de Escherichia coli
a ratones neutropénicos, la eficacia in vivo e in
vitro de veinte moléculas copia de gentamicina,
y observaron que una sola copia falló in vitro,
mientras que diez productos copia fallaron in
vivo contra dicho microorganismo, mostrando
nuevamente que la equivalencia farmacéutica no
predice la equivalencia terapéutica, esta vez en los
aminoglucósidos.
Esta ausencia de potencia es crítica para los aminoglucósidos ya que al aumentar las dosis para
lograr un control del foco se alcanzaron dosis
neurotóxicas en los modelos murinos, resultados
que sugieren una vez más que los excipientes y
las impurezas desempeñan un papel clave en la
eficacia de los antibióticos (21).
Piyasirisilp y colaboradores publicaron uno de los
pocos estudios que evalúan la efectividad terapéutica y la seguridad de los antibióticos originales y
copia en pacientes infectados hospitalizados, en
este caso imipenem/cilastatina en el hospital Siriraj
en Tailandia, a través de la revisión y comparación
de los registros clínicos de los pacientes que recibieron al menos 48 horas de este antibiótico desde
junio de 2007 a septiembre de 2008. Encontraron
que en 300 pacientes en el grupo de imipenem/
cilastatina original y 300 en el grupo genérico
entre los cuales las características demográficas,
sitios de infección y severidad de la infección no
fueron significativamente diferentes, la efectividad
de ambas moléculas fue de 70% para el producto
original y 60% para el producto copia, con una
diferencia de 10% entre ambos, lo cual se considera no significativo para considerar la intercambiabilidad entre las dos moléculas; se debe tener
en cuenta que este estudio cuenta con múltiples
limitaciones como las dosis bajas utilizadas, la alta
tasa de resistencia bacteriana a dicha molécula y
los tiempos no paralelos de utilización de estas
dos moléculas (22) (Figura 1).
Los macrólidos son antibióticos cuyo uso ha
venido aumentando dado su espectro de cubrimiento para gramnegativos, grampositivos,
patógenos atípicos y ciertos anaerobios; son así
efectivos para el tratamiento de infecciones del
tracto respiratorio superior e inferior tales como
sinusitis, faringitis, otitis media, bronquitis aguda y neumonía adquirida en la comunidad, así
como de infecciones de la piel y tejidos blandos,
y enfermedades de transmisión sexual, y para el
tratamiento y la profilaxis de algunas infecciones
oportunistas en pacientes con inmunosupresión
por VIH. Dado su amplio uso en el mundo, existen
diversas compañías farmacéuticas que fabrican
moléculas copias de los diferentes tipos de macrólidos, especialmente en los últimos años de los
de segunda generación tales como la azitromicina
y la claritromicina, encontrándose en la literatura
mundial poca evidencia de su real bioequivalencia
terapéutica o intercambiabilidad.
Respecto a la azitromicina, es una azalida semisintética derivada de la eritromicina, cuya modificación resulta en una mayor estabilización en
medio ácido, otorgándole mayor biodisponibilidad
FIGURA 1. Comparación de la mortalidad entre pacientes
tratados con meropenem genérico vs. meropenem de marca
a siete días.
Bioequivalencia de antibióticos
Ordóñez y cols.
251
oral, así como mejor penetración tisular y vida
media más prolongada, lo que le da la capacidad
de poder ser dosificada una sola vez al día. Hay
varios estudios que evalúan la bioequivalencia de
múltiples formas genéricas de este antibiótico en
diferentes países, que muestran resultados favorables hacia las moléculas copias (23-26) (Tabla 1).
No obstante, dichos estudios evalúan únicamente
parámetros farmacocinéticos y farmacodinámicos
de una sola dosis de antibiótico en voluntarios
sanos, y no se hallan estudios en escenarios reales
que evalúen desenlaces clínicos importantes tales
como tasa de cura o mortalidad.
Por otro lado, la claritromicina, un antibiótico
semisintético, cuya estructura difiere únicamente
de la eritromicina en la sustitución de un grupo
O – metil por un hidroxil en la posición 6, sufre un
metabolismo de primer paso para ser convertido
a su metabolito activo, 14 hidroxiclaritromicina el
cual es dos veces más potente que la claritromicina
y cuyo uso se ha difundido ampliamente consti-
tuyéndose como una de las primeras opciones de
tratamiento en infecciones tan prevalentes como
la neumonía adquirida en la comunidad (27), y
con efectos no sólo antimicrobianos sino también inmunomoduladores. No obstante, cuenta
con pocos trabajos que evalúan la existencia de
bioequivalencia entre la claritromicina original y
las copias. Gaete y colaboradores compararon las
características farmacocinéticas de una fórmula
de claritromicina en suspensión de 250 mg/5 mL
disponible en el mercado chileno, en doce voluntarios sanos, y determinaron que no existían
diferencias significativas en los parámetros de
Cmax y AUC, considerándose, según la FDA, como
bioequivalente con relación al producto original
(Tabla 2) (28).
Sin embargo Nightingale (29) publicó en 2005
uno de los artículos más relevantes y completos
que evalúan la calidad de 65 productos genéricos
del antibiótico claritromicina contra el producto innovador, en 18 países de tres regiones del mundo
Tabla 2. Parámetros farmacocinéticos promedio de claritromicina y desviación estándar en 12 volutarios sanos, con dos
formulaciones del fármaco en suspensión (dosis: 500 mg)
Parámetro
Cmáx (μg/ml)
tmáx (h)
ABC 0-12 (mg x h/ml)
t½ (h)
Cl t (ml/kg/min)
Producto A
Producto B
P
3,67 ± 0,71
3,92 ± 0,90
22,60 ± 4,50
3,96 ± 0,79
4,40 ± 0,8
3,57 ± 1,03
4,08 ± 1,00
21,10 ± 6,70
4,14 ± 1,09
4,90 ± 1,30
0,78
0,68
0,52
0,81
0,27
Tomada de: Gaete L, Schatloff O, Bello P, Serrano C, Ceballos V, et al. Bioequivalencia entre dos formulaciones de claritromicina en suspensión pediátrica existentes en el mercado chileno. Rev Chil Infect. 2003; 20 (3): 178-183.
TABLA 1. Estudios de bioequivalencia farmacéutica de azitromicina.
Autor
País
Número de
pacientes
Objetivo
del estudio
Dosis
Parámetros
evaluados
Resultado
Booleang et al
(23)
Tailandia
14
Comparar biodisponibilidad
250 mg
dosis única
AUC, Cmax
Bioequivalentes
Samiullah et al
(24)
Pakistán
12
Comparar biodisponibilidad
500 mg
dosis única
Perfil de disolución,
AUC, Cmax, Tmax, t1/2
Bioequivalentes
Ren et al
(25)
China
23
Comparar bioequivalencia
y tolerabilidad
500 mg
dosis única
AUC, Cmax, eventos
adversos
Bioequivalentes y
adecuada tolerabilidad
Gulati et al (26)
India
12
Comparar bioequivalencia
500 mg
dosis única
Cmax, Tmax, AUC,
t1/2
Bioequivalentes
252
Acta Colombiana de Cuidado Intensivo
Volumen 12 Número 3
(América Latina, Europa y África, Asia, Pacífico). La
calidad del producto fue evaluada examinando la
apariencia de la tableta, el contenido del principio
activo, el contendido de impurezas y la tasa de
disolución del fármaco. Respecto a la apariencia
la mayoría de los productos tenían forma y color similar a los del producto original. El 9% de
todas las tabletas genéricas no contienen entre
95% y 105% del principio activo especificado en
la etiqueta, por lo que está por debajo de la especificación aprobada registrada por el producto
original, observándose por regiones que 17% de
las tabletas de América Latina, 8% de las tabletas
de la región África, Asia, Pacífico, y 10% de las
tabletas europeas, no presentaban la cantidad de
claritromicina mencionada en la etiqueta (Figura 2).
En general un total de 34% de los productos genéricos liberaron menos medicamento en los 30
minutos iniciales de disolución que el producto
innovador. Aunque la mayoría de estos productos
genéricos cumplen las especificaciones de disolución que requieren que 80% del medicamento
debe disolverse en 30 minutos, en América Latina
un producto genérico no cumplió con esta especificación; 46% de los genéricos en la región África,
Asia, Pacífico liberaron menos del 80% del medicamento en los primeros 30 minutos, y en Europa
24% de los productos evaluados no cumplieron
con este parámetro (Figura 3).
Medscape®
http://www.medscape.com
FIGURA 2. Comparación entre contenido del producto expresado como concentración entre 95% - 100% del principio activo
(claritromicina) entre diferentes productos.
El contenido total de impurezas representa la
calidad relativa del proceso de manufacturación
y depósito de un medicamento, por lo cual es
uno de los parámetros a evaluar en los estudios
de bioequivalencia farmacéutica. En este caso
19% de todos los productos genéricos probados
superaron el límite de 3% de impurezas totales de
fármaco a granel, y 30% el límite de 0,8% para
la impureza conocida 6, 11 de di-O metil eritromicina A establecida por Abbott Laboratories, lo
que indica que pueden existir grandes variaciones
en términos de eficacia terapéutica y toxicidad. La
figura 4 muestra los cromatogramas de los tres
productos genéricos de claritromicina en América
Latina (Clarimax®, Clarimicin® y Claribac®), comparados con la claritromicina de referencia (Klacid®,
Abbott Laboratories), evidenciando que aunque
las muestras tienen cantidades comparables de
claritromicina, los productos genéricos tienen
mayores niveles de impurezas.
Estos resultados demostraron que las tabletas
genéricas de claritromicina son a menudo no comparables in vitro con el producto original, lo cual
sugiere que los resultados de los ensayos clínicos
realizados con el producto original no deben ser
extrapolados a los productos genéricos (1). La
evidencia anteriormente revisada pone en duda
Medscape®
http://www.medscape.com
FIGURA 3. Comparación entre tiempo de disolución de la
tableta a treinta minutos entre tableta genérica vs. tableta de
referencia.
Bioequivalencia de antibióticos
Ordóñez y cols.
253
la bioequivalencia farmacéutica y terapéutica de
los antibióticos genéricos comparados contra los
productos originales, razón de peso para que en
Colombia las entidades encargadas del control
de medicamentos exijan a las casas farmacéuticas
responsables de la manufacturación estudios de
farmacocinética y farmacodinamia y estudios in
vivo que determinen la intercambiabilidad entre
productos.
Otro estudio desarrollado en 2003, en donde se
evalúa la calidad de manufactura en 34 moléculas
de ceftriaxona copia contra el producto original,
evidenció que 18 no cumplían los estándares
dados por la FDA y la EMEA en cuanto a calidad
de la solución estéril y porcentaje de impurezas.
Ninguno de los 34 productos copia cumplió con
las especificaciones establecidas por la casa farmacéutica de la molécula original para la producción
de moléculas copias, a tal punto que en 30 de los
productos copia se observaba una solución turbia
a la hora de la producción (29). Por otra parte,
otro estudio que comparó el perfil farmacocinético
de distintas moléculas copia de ceftriaxona con la
molécula original en el tratamiento de infección
por S. pneumoniae, evidenció que las moléculas
copia no obtenían las concentraciones adecuadas por encima de MIC para lograr una repuesta
apropiada, y concluyó que estas moléculas copias
constituyen un riesgo para la falla terapéutica y la
resistencia bacteriana (30).
En los últimos años se han evaluado los efectos
en resistencia bacteriana con relación al ingreso
de moléculas copias en el mercado. Estudios
europeos demostraron que con el ingreso de la
molécula copia de ciprofloxacina al mercado, se
incrementó sustancialmente el uso de este antibiótico en el tratamiento de infecciones del tracto
urinario. Un aspecto positivo al respecto fue la
reducción de casi 50% del costo del medicamento,
aunque infortunadamente se observó la aparición
de cepas de E. coli resistentes a la ciprofloxacina,
con un incremento en 200% en diez años (31).
Estos hallazgos fueron similares en un estudio
alemán que mostró un incremento significativo de
la resistencia de fluoroquinolonas con el ingreso
al mercado de la molécula copia de norfloxacina
con un incremento de 20% en la resistencia.
FIGURA 4. Comparación de los cromatogramas para concentración de 6, 11 de di-O metil eritromicina de los tres productos
genéricos de claritromicina en América Latina.
Nightingale C H. A Survey of the Quality of Generic Clarithromycin Products from 18 Countries. Clin Drug Invest 2005; 25 (2):
135-152.
254
Acta Colombiana de Cuidado Intensivo
Volumen 12 Número 3
Con base en el análisis anterior es difícil afirmar
con certeza que las moléculas copias tienen la
misma efectividad de las originales, ya que al realizar una pesquiza en múltiples buscadores, no se
encuentran estudios sobre bioequivalencia entre
distintas moléculas de antibióticos en Colombia.
Adicionalmente, de acuerdo con los resultados
de varios estudios con distintas clases de antibióticos, incluidos betalactámicos, aminoglucósidos,
carbapénicos, macrólidos y fluoroquinolonas, se
observa que las moléculas copias no tienen la
misma calidad a la hora de su manufactura, ni a la
hora de evaluar bioequivalencia y por consecuente
efectos clínicos (33).
Aunque en la literatura se aprecian ambos extremos del espectro, puede resaltarse la importancia
de aquellos estudios en los que se demuestran que
múltiples productos copia no son intercambiables,
a tal punto que varios de los artículos referenciados
en este texto son referenciados en otros en los que
se realiza la misma crítica. Es así como el artículo
de Guitz (34) realiza una revisión de la literatura
en donde valora si hay o no intercambiabilidad
entre antibióticos copia con originales, y concluye
que aunque la molécula original pueda copiarse
existen siempre diferencias en la manufactura
que pueden alterar su efectividad (34), situación
relevante al momento de evaluar los productos
disponibles en Colombia.
No es posible generalizar la información ya
que hay estudios que muestran que algunas
moléculas copias pueden ser bioequivalentes e
intercambiables con la molécula original, pero
infortunadamente en Colombia se carece de información y no se conocen las características de
los medicamentos que están en el mercado. Por
esto creemos necesario que las moléculas que se
circulan en el mercado colombiano actual, cuenten
con estudios de bioequivalencia y que en caso de
tenerse sean de conocimiento para ell personal
de la salud. Además, consideramos que debe
crearse una base de datos, como ocurre en otros
países (México – Libro azul) (2), donde se tenga
conocimiento sobre qué moléculas tienen o no
estudios y con qué resultados. No creemos prudente la adquisición de cualquier medicamento,
en especial antibiótico, sólo a razón de su precio,
como se observa en el sistema general de salud
colombiano. En consecuencia, consideramos que
debe estandarizarse cuáles de las múltiples opciones existentes son las que cuentan con estudios
adecuados de bioequivalencia; de lo contrario,
manifestamos que el uso de moléculas originales
es indispensable para garantizar la mejor calidad
de atención a los pacientes.
Por último, recalcamos la necesidad de realizar
estudios de bioequivalencia en el país con relación a las moléculas copias que se encuentran en
nuestro mercado, con los más altos estándares
en todos los grupos de antibióticos para así tener
tranquilidad acerca de la efectividad de éstos al
momento de prescribir un tratamiento.
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REPORTE DE CASO
Acta Colombiana de Cuidado Intensivo 2012; 12 (4): 256-263.
Experiencia en el manejo de la hemorragia obstétrica
en una unidad de alta dependencia
Victoria García Velásquez(1); Marco González Agudelo(2); Hugo Ricardo Ardila Castellanos(3)
Resumen
INTRODUCCIÓN: la hemorragia obstétrica es la primera causa de muerte materna en
el mundo, y ello ocurre igualmente en el departamento de Antioquia, Colombia;
dentro de ellas la hemorragia posparto es la causa más importante. Se pretende
describir el resultado del manejo de la materna con hemorragia posparto en una
Unidad de Alta Dependencia Obstétrica.
OBJETIVO: describir la experiencia en el manejo de pacientes con hemorragia posparto
que ingresaron a una Unidad de Alta Dependencia durante 2011.
MATERIALES Y MÉTODOS: se realizó un estudio observacional, descriptivo, retrospecti-
vo, desde el 1º. de enero al 31 de diciembre de 2011 en la Unidad de Alta Dependencia de la Clínica del Prado de la ciudad de Medellín Colombia, con un total de
83 pacientes quienes presentaron hemorragia posparto analizando causas del sangrado, clasificación del shock hemorrágico, patologías asociadas y complicaciones.
la causa más frecuente de hemorragia posparto fue la atonía uterina
(54%) la cual se presento más en los partos vaginales (64%). Se presento shock
leve en 33,7%, shock moderado en 39,7% y shock severo en 26,6%. Requirieron
transfusión 53% de las pacientes. Las causas de hemorragia posparto que más
morbilidad presentaron fueron el acretismo placentario y la ruptura uterina. El total
de complicaciones luego de seguir los protocolos de manejo en hemorragia obstétrica fue del 18%, todas las cuales fueron reversibles y no hubo muertes maternas.
RESULTADOS:
Clínica del Prado, Medellín.
Colombia.
Médica especialista en Ginecología y Obstetricia, Clínica del
Prado, Medellín, Colombia. Fellow Medicina Crítica y Cuidado
Intensivo. Universidad Pontificia
Bolivariana.
(2)
Médico especialista en Medicina Interna, Medicina Crítica
y Cuidado Intensivo, Magíster
en Epidemiología. Coordinador
UCI - Unidad Alta Dependencia,
Clínica del Prado.
(3)
Médico especialista en Medicina Interna, Neumología,
Epidemiología. Especialista UCI
- Unidad de Alta Dependencia,
Clínica del Prado.
(1)
Correspondencia:
victoriagarcia1982@hotmail.com
Recibido: 15/07/2012.
Aceptado: 15/11/2012.
CONCLUSIÓN: la principal causa de hemorragia posparto es la atonía uterina, la cual
fue responsable de 54% de los casos, lo que indica que se deben realizar estrategias
de prevención para identificar las pacientes en riesgo de atonía uterina, teniendo
protocolos implementados de transfusión masiva y realizar reanimación hemodinámica guiada por metas para evitar complicaciones.
PALABRAS CLAVE:
atonía uterina, shock hemorrágico, transfusión masiva.
Experience in the management of obstetric hemorrhage in a high dependency
unit
Abstract
INTRODUCTION: obstetric hemorrhage is the leading cause of maternal death in the
world, and this also holds for the department of Antioquia, Colombia. Postpartum
hemorrhage is the most important cause within this group. We describe the result
of managing the obstetric patient with postpartum hemorrhage in an Obstetric
High Dependency Unit.
257
to describe the experience in the management of patients with postpartum hemorrhage
admitted to a High Dependency Unit during the year 2011.
OBJECTIVE:
MATERIALS AND METHODS: observational, descriptive, retrospective study carried out over the period from
January 1 to December 31, 2011, at the High Dependency Unit of the Clínica del Prado in the city of
Medellín, Colombia, with a total number of 83 patients who presented with postpartum hemorrhage.
The following data were analyzed: cause of bleeding, classification of hemorrhagic shock, associated
pathological conditions, and complications.
RESULTS: the leading cause of postpartum hemorrhage was uterine atony (54%), which was more frequent
in vaginal deliveries (64%). Mild shock was present in 33,7%, moderate shock in 39,7%, and severe
shock in 26,6%. Transfusion was required in 53% of the patients. The causes of postpartum hemorrhage with higher morbidity were placental accretism and uterine rupture. The total rate of complications
after following the protocols for the management of obstetric hemorrhage was 18%; all cases were
reversible and there were no maternal deaths.
the leading cause of postpartum hemorrhage is uterine atony, which was responsible
for 54% of the cases. This indicates the need to implement preventive strategies capable of identifying
patients at risk for uterine atony, with the implementation of protocols for massive transfusion and
goal-directed hemodynamic resuscitation in order to avoid complications.
CONCLUSION:
KEYWORDS:
uterine atony, hemorrhagic shock, massive transfusion.
Introducción
La hemorragia obstétrica es la primera causa de
muerte materna en el mundo (1) e igual ocurre
en el departamento de Antioquia, Colombia (2).
Dentro de ella la hemorragia posparto es la causa
más importante de muerte materna y más de la
mitad de las muertes suceden dentro de las primeras 24 horas después del parto (3).
Las consecuencias de la hemorragia obstétrica
aumentan la mortalidad y morbilidad materna
llevando a la paciente a complicaciones como
histerectomía, coagulación intravascular diseminada, transfusiones masivas, injuria renal aguda,
SDRA y muerte (4-6). Al ser una situación urgente
y que compromete la vida de las mujeres, una de
las metas del milenio fijadas por la Organización
Mundial de la Salud (OMS) es reducir para 2015
en tres cuartas partes la mortalidad materna de
los niveles de 1990 (7).
A partir de las anteriores observaciones se ha
documentado la importancia de identificar los
factores de riesgo para el desarrollo de hemorragia
posparto y se han implementado intervenciones
apropiadas en los diferentes estadios de la misma
(8-10).
258
Acta Colombiana de Cuidado Intensivo
Volumen 12 Número 4
En el estudio que se expone se quiere demostrar
la experiencia que ha tenido la Unidad de Alta
Dependencia Obstétrica de la Clínica del Prado.
Medellín, Colombia durante 2011, en el manejo de
las pacientes con hemorragia obstétrica siguiendo las actuales intervenciones para el manejo de
la hemorragia posparto, en donde los aspectos
más importantes son la identificación de la paciente con factores de riesgo para hemorragia, el
diagnóstico temprano de las pacientes con shock
moderado y severo que requieren manejo con
hemoderivados y una reanimación guiada por
metas para prevenir complicaciones posteriores
como la coagulopatía.
Metodología
La Clínica del Prado es un centro obstétrico de
referencia donde se registran aproximadamente
8.000 nacimientos anuales y cuenta con la Unidad
de Alta Dependencia, diseñada para el manejo de
pacientes obstétricas con patologías de mediana y
alta complejidad que requieren manejo y estrecha
vigilancia materno-fetal.
Se realizó un estudio descriptivo, observacional,
retrospectivo donde se incluyeron pacientes que
ingresaron a la unidad de alta dependencia con
diagnóstico de hemorragia posparto entre el 1º.
de enero al 31 de diciembre de 2011.
Los criterios de inclusión fueron maternas que
presentaron hemorragia obstétrica definida
como todo sangrado mayor de 1000 mL que
se presentara en el periodo posparto tanto por
cesárea, parto vértice instrumentado y parto vértice espontáneo. La activación del código rojo se
realizó según la estimación de un sangrado igual
o superior a 1.000 mL por parte del obstetra; la
clasificación de la severidad del shock se llevó a
cabo mediante la escala de clasificación de shock
hemorrágico (14), la cual sigue criterios clínicos y
la clasifica de acuerdo con el peor signo encontrado (Tabla 2).
Se excluyeron las maternas con hemorragia obstétrica por abortos, embarazos ectópicos y mola
hidatiforme.
Se recolectó un total de 83 pacientes con hemorragia obstétrica posparto. El instrumento de
recolección de datos registró variables demográficas, gestacionales, la asociación con patologías
que predisponen a sangrado como los trastornos
hipertensivos asociados al embarazo, la causa
que la llevó al sangrado, la clasificación del shock
hemorrágico, el requerimiento de transfusión de
hemoderivados, la presencia de complicaciones
definida como histerectomía, reintervención, insuficiencia renal aguda, coagulación intravascular
diseminada, síndrome de dificultad respiratoria
aguda y muerte; el requerimiento de hospitalización posterior y procedimientos adicionales como
sutura B-Lynch y balón de Bakri.
Para el manejo estadístico se utilizó el programa
SPSS versión 17.
Resultados
La edad promedio de las pacientes fue de 27,6
años, con edad mínima de 14 y máxima de 46
años; la edad gestacional promedio fue de 37,3
semanas, con edad gestacional mínima de 25 y
máxima de 41 semanas. De 83 pacientes ingresadas con diagnóstico de hemorragia obstétrica, 28
pacientes presentaron shock leve (33,7%), 33 shock
moderado (39,7%) y 22 shock severo (26,6%).
El análisis de la clasificación del shock hemorrágico
con las variables demográficas, demostró que la
mayoría de las pacientes que presentaron shock
hemorrágico severo eran multigestantes; 75% de
las pacientes con hemorragia clasificada como
severa tenían tres o más embarazos (Tabla 1).
La vía del parto fue cesárea en 36 pacientes (43%),
parto vértice espontáneo en 38 (45%) y parto
vértice instrumentado en 9 (12%).
Al comparar las causas de hemorragia obstétrica
se encontró que más de la mitad ocurrió por atonía uterina (54%). Las otras causas de sangrado
obstétrico que se presentaron fueron restos placentarios (12%), acretismo placentario (9,7%),
placenta previa (2,4%), abruptio (7,2%), desgarros
del canal vaginal (3,6%), inversión uterina (1,2%),
hematomas en pared abdominal (3,6%) y ruptura
uterina (6,1%) (Figura 1).
La atonía uterina mostró tener relación con la
paridad, presentándose en 64,4% de las pacientes
multíparas, y llevó a shock severo en 20% de los
casos, a moderado en 46,6% y a leve en 33%.
Las pacientes que presentaron atonía uterina lo
hicieron principalmente después del parto vía
vaginal (64%).
TABLA 1. Características demográficas.
Variable
Edad gestacional
Pariedad
Edad
Régimen de seguridad
Social
Shock leve
Shock moderado
Shock severo
37,4
Multigestantes
5 (17%)
27±2
Contributivo 25 (89%)
Subsidiado 3 (10,7%)
37,2
Multigestantes
6 (18%)
28±2
Contributivo 26 (78%)
Subsidiado 7 (21%)
35,4
Multigestantes
14 (63%)
25±2
Contributivo 13 (59%)
Subsidiados 9 (41%)
Fuente: pacientes con hemorragia posparto, Unidad de Alta Dependencia, Clínica del Prado.
Experiencia en el manejo de la hemorragia obstétrica en . . .
García y cols
259
Las causas de sangrado obstétrico posparto que
más llevaron a presentar shock hemorrágico severo fueron el acretismo placentario y la ruptura
uterina.
Así mismo, la patología que más se relacionó con
la hemorragia posparto fue el trastorno hipertensivo asociado al embarazo en 33%, y la mayoría se
clasificó como moderado-severo (Tabla 2).
En cuanto a aquellas que presentaron ruptura
uterina (5 pacientes) 80% tenían antecedente
de cesárea previa y de igual forma 80% fueron
pacientes multigestantes. Se transfundió con hemoderivados al 56,6% de las pacientes y de éstas
100% de aquellas con shock hemorrágico severo
fueron transfundidas (Figura 3).
Dentro de las pacientes que presentaron shock
hemorrágico severo, en 36,6% se realizaron pro-
FIGURA 1. Causas de hemorragia obstétrica.
Fuente: pacientes con hemorragia posparto, Unidad de Alta
Dependencia, Clínica del Prado.
cedimientos conservadores para preservar el útero,
como la inserción de balón de Bakri y la sutura
B-Lynch, todos con resultados exitosos.
De las 22 pacientes que presentaron shock hemorrágico severo, 5 requirieron histerectomía,
3 de ellas por ruptura uterina y 2 por acretismo,
ninguna por atonía uterina, por lo que ningún
tratamiento médico ofrecido hubiera cambiado
la incidencia de esta complicación.
En cuanto a la terapia médica, la piedra angular
del tratamiento fue el uso de uterotónicos, de los
cuales el más usado fue la oxitocina (100% de los
casos) como terapia inicial. Como uterotónico de
segunda línea se utilizó metergina, excepto en
pacientes con trastorno hipertensivo asociado
al embarazo. En todas las pacientes se utilizó
FIGURA 2. Tipo de shock hemorrágico en paciente con transtorno hipertensivo asociado al embarazo.
Fuente: pacientes con hemorragia posparto, Unidad de Alta
Dependencia, Clínica del Prado.
TABLA 2. Clasificación del shock hemorrágico.
Pérdida de volumen
(%) y ml para una
mujer entre 50-70Kg
10-15%
500-1000 ml
16-25%
1000-1500 ml
26-35%
1500-2000 ml
>35%
<2000 ml
260
Sensorio
Perfusión
Normal
Normal
Normal y/o
agitada
Agitada
Palidez, frialdad
Letárgica o
inconciente
Acta Colombiana de Cuidado Intensivo
Volumen 12 Número 4
Palidez, frialdad,
más sudoración
Palidez, frialdad, más
sudoración y llenado
capilar > 3 segundos
Pulso
Presión arterial
sistólica
(mm/Hg)
Grado del
choque
60-90
>90
Compensado
91-100
80-90
Leve
101-120
70-79
Moderado
>120
<70
Severo
misoprostol como terapia de refuerzo. El uso de
carbetocina se individualizó de acuerdo con el
criterio del obstetra tratante.
La incidencia de complicaciones en el grupo de
estudio fue de 18% dentro de las cuales se encuentran: desarrollo de injuria renal aguda en 8
pacientes (44.4%), requerimiento de histerectomía
en 5 pacientes (27,7%), necesidad de reintervención quirúrgica en 3 pacientes (16,6%) secundario
a hematomas subfasciales y coagulación intravascular diseminada en 2 pacientes (11,1%). No se
presentó SDRA. Todas las complicaciones médicas
fueron reversibles con el tratamiento y no hubo
muertes maternas (Figura 4).
estudios, esta incidencia es similar tanto en los
países desarrollados como en desarrollo (11-14).
Igualmente, la atonía uterina también es la principal causa en el mundo de coagulopatía (37%),
requerimiento de protocolo de transfusión masiva
(19%) e intervenciones que implican morbilidad
como la histerectomía (12,5%) (15 ,16).
En nuestro estudio la principal causa de hemorragia posparto fue la atonía uterina, responsable
del 54% de los casos. En comparación con otros
Una de las estrategias propuestas para el manejo
de la hemorragia posparto por Andra H. James
(17), y que consideramos de gran importancia, es
documentar los factores de riesgo que incrementan la probabilidad para hemorragia posparto,
como la multiparidad (OR 1,7 IC 95% 1,3-2,1),
placenta previa (OR 4,8 IC 95% 3,5-6,5), abruptio
de placenta (OR 2,9 IC 95% 2,2-3,7), hemorragia
anteparto (OR 3,8 IC 95% 3-4,5) y preeclampsia
(OR 2,1 IC 95% 1,62-2,76). La importancia de la
identificación de los factores de riesgo está en
realizar la primera estrategia en el manejo de la
hemorragia postparto, que consiste en la prevención y a su vez en procurar accesos venosos
adecuados a estas pacientes, con una reserva de
hemoderivados que garantice su disponibilidad
inmediata y un manejo de uterotónicos, como lo
expone Attilakos (18), donde la oxitocina continúa
siendo el uterotónico de elección en la profilaxis
y el tratamiento de la hemorragia posparto y la
carbetocina, análogo sintético de la oxitocina
con actividad biológica diez veces mayor, queda
reservada en los casos con restricción en el uso de
líquidos endovenosos en pacientes post-cesárea.
En nuestro trabajo, el uso de terapia adyuvante
con misoprostol en todas las pacientes con hemorragia obstétrica, pudo ser un factor asociado
a la baja incidencia de complicaciones y al no
FIGURA 3. Requerimiento de transfusión según el grado de
shock.
Fuente: pacientes con hemorragia posparto, Unidad de Alta
Dependencia, Clínica del Prado.
FIGURA 4. Complicaciones por hemorragia obstétrica.
Fuente: pacientes con hemorragia posparto, Unidad de Alta
Dependencia, Clínica del Prado.
Del grupo de las pacientes que presentaron insuficiencia renal aguda solo 1 tenia patología
asociada (síndrome de HELLP); puede decirse
que en el resto de pacientes fue secundario a la
hemorragia obstétrica.
La reanimación de estas pacientes inició en salas
de cirugía, siguiendo el protocolo de reanimación
recomendado en las guías de Código Rojo (14),
y continuó en la Unidad de Alta Dependencia
con base en parámetros hemodinámicos, terapia
transfusional guiada por metas y evolución de los
paraclínicos y parámetros de perfusión. Ningún
paciente requirió administración de complejo
protrombínico o factor VII.
Discusión
Experiencia en el manejo de la hemorragia obstétrica en . . .
García y cols
261
requerimiento de histerectomía en pacientes con
atonía uterina; el uso combinado de esta indicación requiere estudios de mayor nivel de evidencia.
Respecto al tratamiento de las pacientes con shock
moderado y severo, la reanimación fue guiada por
metas hemodinámicas con el fin de evitar el uso
excesivo de cristaloides que llevan a hemodilución
y favorecen el desarrollo de coagulación intravascular diseminada (19, 20). En la actualidad, dentro
de las estrategias del manejo de la paciente con
HPP (hemorragia postparto) se recomienda el uso
de terapia de hemocomponentes GR/PFC en relaciones cercanas 1:1 en forma temprana, ya que
se disminuye el riesgo de coagulopatía (21-23).
Recientemente, el grupo de la Universidad de
Stanford (24) propuso aplicar un protocolo de
transfusión masiva similar al diseñado en los
pacientes con trauma, dada la agresividad de las
pérdidas sanguíneas que las maternas presentan
en esta situación. En este estudio demuestran que
la principal causa para requerimiento de protocolo
de transfusión masiva fue la atonía uterina en
19% y recomiendan que la decisión se basa en
la pérdida de sangre estimada, el alto índice de
sospecha para el desarrollo de hemorragia mayor
y la respuesta temprana a la intervención médica
o quirúrgica.
En nuestro estudio se transfundió al 100% de
las pacientes que presentaron shock severo y se
realizó así un reemplazo temprano con hemoderivados, lo cual favoreció la baja incidencia de
CID (coagulación intravascular diseminada). Las
recomendaciones actuales en el tratamiento de la
hemorragia posparto masiva, van encaminadas a
evitar el desarrollo de la CID, encontrando que el
uso de cristaloides es proporcional al desarrollo
de ésta (40% cuando se administran 2.000 mL de
cristaloides y 70% cuando se administran 4.000).
Hoy se recomienda el uso de hemocomponentes
(glóbulos rojos/plasma fresco congelado/plaquetas) en relaciones cercanas 1:1 y en forma temprana (25, 26).
Es importante anotar que al 36% de las pacientes
que presentaron shock severo se les realizaron
procedimientos conservadores para preservar
262
Acta Colombiana de Cuidado Intensivo
Volumen 12 Número 4
el útero; entre éstos taponamiento con balón
de Bakri o sutura de compresión uterina tipo BLynch, en donde la aplicación temprana de estas
técnicas, entre las dos a seis horas luego de la
hemorragia, constituyó un factor independiente
para disminuir el riesgo de histerectomía (27-29).
Otras estrategias reportadas en la literatura para
el manejo de pacientes con hemorragia masiva en
trauma, como el uso de antifibrinolíticos como el
ácido tranexámico en el estudio CRASH-2 (30), han
sido recomendadas en pacientes con hemorragia
obstétrica (31, 32) con iguales buenos resultados
en los que se observa disminución de la necesidad
de transfusión de hemoderivados, la cantidad
de uterotónicos utilizados y la probabilidad de
morbilidad materna. Su uso precoz en pacientes
con hemorragia obstétrica masiva se asocia con
los buenos resultados reportados, por lo que en
la actualidad su ingreso a los protocolos de manejo de esta patología es de vital importancia. Los
autores están a favor del uso temprano de este
medicamento en el tratamiento de la hemorragia
obstétrica masiva.
Por último, el uso de factor VII como recurso a
la histerectomía, no fue necesario en nuestras
pacientes dado que las causas que llevaron a
histerectomía no eran susceptibles de manejo
médico (ruptura uterina y acretismo placentario).
Sin embargo, los autores están de acuerdo con el
uso de factor VII como medida previa a la histerectomía como lo recomienda la literatura actual
(33-36), teniendo en cuenta que su uso en ningún
momento reemplaza el manejo agresivo de la causa de la hemorragia y una adecuada terapia con
hemoderivados (tener un nivel de hemoglobina
mínimo de 7–9 g/dL, plaquetas de 50.000, PTT
>1,5 y fibrinógeno mayor a 200) (37, 38), al igual
que el control de otros factores que prolonguen el
riesgo de hemorragia (evitar y corregir acidosis e
hipotermia, corregir hipocalcemia y descartar sangrado arterial el cual requiere control mecánico).
Conclusión
En cada servicio que atienda pacientes obstétricas, es preciso organizar un protocolo estandarizado que incluya intervenciones apropiadas
como la identificación de los factores de riesgo
para atonía uterina y hemorragia postparto, que
además permita anticiparse a las complicaciones
y cuente con medidas estratégicas encaminadas
a la prevención de la coagulopatía, tales como
la transfusión temprana de hemoderivados y la
reanimación guiada por metas, a fin de disminuir
la incidencia de complicaciones asociadas a la
hemorragia obstétrica postparto.
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REPORTE DE CASO
Acta Colombiana de Cuidado Intensivo 2012; 12 (4): 264-268.
Miocarditis aguda en Pediatría
Presentación de un caso y revisión de literatura
Gastón E. Castillo, MD.(1); Diana C. Parada, MD.(2); Magda Cepeda, MD.(3); Juan M. López(4);
Andrea Muñoz(5)
Resumen
La miocarditis es una enfermedad que se describe como un trastorno inflamatorio
agudo o crónico del miocardio que típicamente es causado por una infección viral; histológicamente se caracteriza por la necrosis de los miocitos, asociada a un
infiltrado inflamatorio. Esta patología particularmente surge de las infecciones por
adenovirus y enterovirus, aunque muchos organismos infecciosos comúnmente
observados en los lactantes y los niños han estado implicados en la enfermedad;
sin embargo en algunas ocasiones, la miocarditis puede ser una manifestación de
hipersensibilidad o toxicidad. La enfermedad se autolimita en la mayoría de los
pacientes, aunque su evolución natural es ampliamente variable; desde un estado
asintomático secundario a inflamación local, desarrollo de miocardiopatía dilatada
de curso evolutivo variable, hasta una insuficiencia cardiaca mortal por miocarditis
diseminada.
Se presenta el caso de un paciente de ocho años, con sintomatología de cuadro
febril asociado a síntomas constitucionales y gastrointestinales, a quien se le realizaron pruebas hematológicas. Inicialmente, se diagnosticó dengue con signos de
alarma que luego desencadenaron shock de origen cardiogénico y falla orgánica
multisistémica. Después de varias intervenciones médicas el paciente falleció y se
halló diagnóstico post mortem por patología de miocarditis aguda.
PALABRAS CLAVE:
Médico Intensivista Pediatra.
Fundación Clínica Infantil Club
Noel. Fundación Clínica Valle del
Lili. Profesor Asistente, Universidad Libre. Cali, Colombia.
(2)
Médico Urgencias, Fundación
Clínica infantil Club Noel.
(3)
Médica Epidemióloga, Centro
de investigaciones Fundación
Valle de Lili.
(4)
Estudiante, Programa de
Medicina, Universidad Libre
Seccional Cali.
(5)
Estudiante, Programa de
Medicina, Universidad Libre
Seccional Cali.
(1)
Correspondencia:
gastonemd@hotmail.es
Recibido: 20/08/2012.
Aceptado: 30/11/2012.
miocarditis viral, virus del dengue, shock cardiogénico.
Acute myocarditis in pediatrics
Case presentation and review of the literature
Abstract
Myocarditis is an illness described as an acute or chronic inflammatory derangement
of the myocardium, typically caused by a viral infection. Histologically, it is characterized by necrosis of myocytes, associated with an inflammatory infiltrate. This
condition is particularly caused by adenoviral and enteroviral infections, although
many infectious organisms commonly found in lactating and older children have
been implied in the disease. However, myocarditis can sometimes be a manifestation
of hypersensitivity or toxicity. The disease is self-limited in most patients, although
its natural evolution is widely variable, ranging from an asymptomatic condition
secondary to local inflammation, to the development of dilated cardiomyopathy
with variable evolution, to lethal heart failure due to disseminated myocarditis.
265
We report the case of an eight-year old patient who presented with a clinical picture of fever in association with constitutional and gastrointestinal symptoms. Hematologic testing was done. The initial
diagnosis was dengue with signs of alarm. Cardiogenic shock and multiple organ failure followed. After
several medical interventions the patient died. Post mortem pathological examination demonstrated
acute myocarditis.
KEYWORDS: viral
myocarditis, dengue virus, cardiogenic shock.
Introducción
El término miocarditis hace referencia a inflamación, necrosis o miocitólisis, producidas por
muchos procesos infecciosos del tejido conjuntivo,
granulomatosos, o idiopáticos, que afectan al
miocardio con o sin manifestaciones asociadas del
proceso primario o afección del endocardio o del
pericardio. La patología coronaria está ausente en
todos los casos, y la manifestación más frecuente
es la insuficiencia cardiaca o el shock cardiogénico, aunque los primeros signos de la enfermedad
pueden ser las arritmias o la muerte súbita. La
causa más frecuente son las infecciones víricas (1).
A continuación se describe el caso clínico de un
paciente de ocho años de edad, con diagnóstico inicial de dengue con signos de alarma que
posteriormente desencadenaron shock de origen
cardiogénico y falla orgánica multisistémica.
Presentación del caso
Paciente de ocho años de edad, de género
masculino,con origen y procedencia de Cali,
(Valle), escolar, quien consultó por cuadro clínico
de tres días de evolución que consistía en fiebre
intermitente cuantificada en 38-39°C, cefalea persistente, astenia, adinamia, hiporexia y malestar
general. En revisión de síntomas por sistemas había presentado episodios de emesis de contenido
gástrico en seis oportunidades durante ese día y
deposiciones diarréicas abundantes.
No tenía antecedentes patológicos, previamente
sano y no se conocían antecedentes familiares o
perinatales. Contaba con buen desarrollo psicosocial, psicomotor y pondoestatural.
Fue llevado por urgencias a centro periférico en
dos oportunidades, y ante la sospecha de cuadro
viral, tomaron varios hemogramas (Tabla 1). Posteriormente, fue dado de alta con diagnóstico
de dengue sin signos de alarma; fue tratado con
acetaminofén de forma ambulatoria.
Ante la persistencia de los síntomas y el empeoramiento del cuadro clínico consultó a un centro
hospitalario de nivel II. En el examen físico de su
ingreso a urgencias lucía en malas condiciones
generales, con palidez generalizada, irritable,
álgido e hipotérmico, con mucosas cianóticas;
presentaba frecuencia cardiaca de 160 latidos por
minuto, frecuencia respiratoria de 40 por minuto,
tensión arterial 80/20, extremidades frías al tacto
y llenado capilar mayor de 6 segundos. Glasgow
12/15.
TABLA 1. Hemogramas.
Cuadro hemático
Leucocitos
Neutrófilos
Linfocitos
Hemoglobina
Hematocrito
Hematocrito/hemoglobina
Plaquetas
Primero
4,0x10ˆ3/mmˆ3
31%
52,6%
15,2 g/100 mL
43%
2,88
112x10ˆ3/mmˆ3
Segundo
7,9x10ˆ3/mmˆ3
60%
38%
15,7 g/100 mL
45%
2,86
102x10ˆ3/mmˆ3
Tercero
9,8x10ˆ3/mmˆ3
54%
34%
16,7 g/100 mL
45,3%
2,71
126x10ˆ3/mmˆ3
Cuarto
18,4x10ˆ3/mmˆ3
10%
43%
16,8 g/100 mL
45,7%
2,72
130x10ˆ3/mmˆ3
Quinto
21,0x10ˆ3/mmˆ3
55%
45%
15,5 g/100 mL
49,5%
3,2
121x10ˆ3/mmˆ3
Reporte de cuadros hemáticos seriados que fueron tomados cada 12 horas en hospital de la periferia, los cuales muestran aumento en el conteo de leucocitos, neutrofilia, trombocitopenia, aumento del hematrocrito y relación hematocrito/hemoglobina también aumentada.
266
Acta Colombiana de Cuidado Intensivo
Volumen 12 Número 4
Se inició manejo con cristaloides para mejorar
volemia, pero no se obtuvo respuesta favorable.
Con los criterios de hemoconcentración y trombocitopenia documentados en los paraclínicos,
se determinó diagnóstico de dengue con signos
de alarma.
Posteriormente el paciente entró en síndrome de
respuesta inflamatoria sistémica, con posterior
shock de origen cardiogénico y falla orgánica
multisistémica, por lo que se iniciaron maniobras
de reanimación y soporte ventilatorio e inotrópico. Después de este proceso, presentó arritmias
cardiacas y fluctuaciones del ritmo cardiaco, que
condujeron a su muerte. Se realizó diagnóstico
postmortem por patología de miocarditis aguda
con hallazgos globales de hipoxia.
Discusión
La miocarditis es un evento definido como la inflamación del tejido miocárdico asociado a necrosis
(2). La presentación de miocarditis aguda con
falla cardíaca congestiva severa de inicio repentino
y rápida evolución o de shock cardiogénico, se
conoce como miocarditis aguda fulminante (3).
La frecuencia en la población ha sido estimada
en un caso al año en los Estados Unidos, de los
cuales 10% fue confirmado con biopsia y 0,9%
con inicio de falla cardíaca; adiconalmente, se
considera que es más frecuente en niños. Se ha
relacionado con diversas etiologías, entre ellas
de origen infeccioso, enfermedades sistémicas,
drogas y toxinas. La patología infecciosa ha sido
la más descrita en este evento, y dentro de ésta
se resalta la de origen viral. Sin embargo, la causa
exacta suele ser desconocida y la fisiopatología del
evento no ha sido claramente establecida. Se han
observado mecanismos de respuesta autoinmune
en relación con los eventos virales, que ocurren
en dos fases: una inicial de necrosis local por la
actividad viral y una secundaria con alteración en
la regulación inmune local, mediada principalmente por linfocitos T (4, 5). Aunque es un evento
conocido, dentro de las estrategias diagnósticas,
lo principal sigue siendo la sospecha diagnóstica,
en paciente con cuadro de falla cardíaca, cuadro
gripal reciente y arritmias. La biopsia miocárdica
usando los criterios de Dallas para clasificación
histopatológica es el patrón de oro, y el hallazgo
de genoma viral por medio de PCR provee mayor
información sobre el evento. Hallazgos serológicos, imaginológicos y funcionales relacionados con
la actividad miocárdica orientan el manejo, principalmente a soporte del paciente, según el cuadro
que presente. Aunque la severidad del inicio de
los síntomas no se relaciona directamente con el
pronóstico del evento, se ha observado que en
niños, la mortalidad de la miocarditis fulminante
es alta, con presentación severa de colapso circulatorio agudo y muerte súbita, pero con buen
pronóstico en quienes sobreviven (6).
El dengue es una enfermedad aguda febril que es
causada por un virus ARN de polaridad positiva,
el cual pertenece al género Flavivirus, con cuatro
serotipos definidos (DEN1, DEN2, DEN3, DEN4)
encontrándose en algunos de ellos subtipos los
cuales ya son reconocidos, caso específico del
DEN 1,2,3 (7, 8). Este virus es transmitido principalmente por el mosquito Aedes aegypti y es la
mayor enfermedad viral transmitida por vectores
en países del área tropical, con una rápida diseminación en las Américas durante los últimos años
(9). Alrededor de dos quintas partes de la población mundial tiene algún riesgo de padecer esta
enfermedad y un número superior a 100 países
han reportado brotes de dengue. La enfermedad
presenta una incidencia hasta de 50 millones de
casos por año, y de estos 500.000 pacientes permanecen hospitalizados en el servicio y 20.000
fallecen. Un 95% de todos los casos reportados
de dengue complicado se presenta en pacientes
menores de 15 años de edad (10).
En los últimos años se han presentado manifestaciones clínicas atípicas (11, 12) las cuales están
relacionadas con el incremento de los casos y la
variedad de cepas circulantes. Esto ha permitido
reconocer un comportamiento clínico no usual,
lo cual ha tenido compromiso de órganos como
hígado, tracto gastrointestinal, sistema nervioso
central y corazón, entre otros (13-15), que hace
que se favorezcan las presentaciones clínicas complicadas e incluso mortales (16, 17).
En el caso que se expone, la miocarditis tuvo como
causa principal un cuadro viral por sus manifesMiocarditis aguda en Pediatría
Castillo y cols.
267
taciones clínicas y por el comportamiento de sus
paraclínicos los cuales tuvieron un aumento progresivo del hematocrito y un recuento plaquetario
que muestra un descenso también progresivo
hasta llegar a las cifras más bajas durante el día
del choque. Se podría considerar que el cuadro
viral se trataba de un dengue severo, a pesar de
que las pruebas confirmatorias de esta entidad
no se pudieron realizar debido al corto tiempo de
evolución de la enfermedad (18).
Como explicación del daño en el miocardio, se propone una respuesta por parte del sistema inmune
que se asocia con la mayor lesión del miocardio
por medio de la cascada inflamatoria la cual es
iniciada por el sistema monocito-macrófago con
posterior liberación de IL-1, IL-6 y especialmente
el TNF por su efecto cronotrópico negativo (18);
considerando este tipo de compromiso en la infección por virus del dengue donde hay liberación
masiva de citoquinas inflamatorias, añadido a la
existencia de un probable mimetismo molecular,
producido por reacción cruzada entre péptidos virales con antígenos normales de diferentes tejidos,
entre ellos el miocárdico, que llevan a actividad
citotóxica y lisis celular (19, 20).
La inflamación y el daño muscular o ambos reducen la contractilidad miocárdica. La fibra se
elonga y aumenta el volumen telediastólico. En
un corazón normal un incremento del volumen de
llenado origina un incremento de la contractilidad,
de la fracción de eyección y del volumen minuto
(ley de Frank-Staling). Sin embargo, el corazón
de los pacientes con miocarditis no se adapta
de este modo y el volumen minuto disminuye. El
aumento de la presión de llenado se transmite de
manera retrógrada y puede generar falla cardíaca
congestiva (21).
En cuanto al tratamiento para el dengue y la
miocarditis, es importante tener en cuenta que el
manejo con hidratación parenteral con cristaloides
es fundamental, pero también lo es, ante una
miocarditis aguda, hacer terapia de inmunomodulación con gammaglobulinas.
De igual forma, es indispensable saber que el
manejo depende de la presentación de la enferme-
268
Acta Colombiana de Cuidado Intensivo
Volumen 12 Número 4
dad. Entre las medidas generales se recomienda el
reposo en cama y la restricción de la actividad física
por un periodo de hasta seis meses, una vez que
el tamaño y la función del corazón se hayan recuperado. Los pacientes deben ser hospitalizados y
monitorizados en busca de datos de insuficiencia
cardiaca, arritmias, trastornos de la conducción o
embolismo. Los antipiréticos y anti-inflamatorios
no esteroideos se indican para disminuir la mayoría de los síntomas. En caso de falla cardiaca,
la mayoría de los pacientes suelen responder a
las medidas habituales (digitálicos, diuréticos,
restricción de sal), aunque se ha observado una
sensibilidad extrema a los digitálicos (22).
En los pacientes con bradiarritmias sintomáticas
y trastornos de la conducción está indicada la
colocación de un marcapasos transitorio. La anticoagulación se recomienda en pacientes con embolias pulmonares o sistémicas, trombos murales
detectables por ecocardiografía o ventriculografía.
Pocos estudios reportan resultados discordantes
con el tratamiento con inmunosupresores. En
el estudio controlado aleatorizado más grande,
The Myocarditis Treatment Trial, se comparó el
uso de ciclosporina, prednisona y azatioprina en
pacientes con miocarditis idiopática, sin detectar
diferencias significativas en la fracción de eyección
ni en los diámetros diastólicos del ventrículo izquierdo. Además, se observó mejoría espontánea
en los pacientes que no recibieron terapia con
inmunosupresores (22). Por tanto, el tratamiento con inmunosupresores sólo está indicado en
casos especiales, como la miocarditis de células
gigantes y la miocarditis asociada a enfermedades
autoinmunes.
Una alternativa es el uso inmunoglobulina humana,
como inmunomodulador a una dosis de 2 g/kg,
dividida en dos dosis, cada una de 1 g/kg, que
ha mostrado resultados promisorios en estudios
de pacientes pediátricos no controlados. Como
último recurso, el trasplante cardiaco puede ser
considerado en pacientes con miocarditis aguda
en los que han fallado todas las medidas antes
mencionadas, se deterioran rápidamente y cumplen los criterios requeridos para el protocolo;
no obstante, el pronóstico en los pacientes tras-
plantados por miocarditis es más pobre que el
de trasplantados por otras causas (58% vs. 82%
respectivamente) (23).
En el caso que se expone se realizó una correlación
clínica con el hallazgo patológico postmortem y
el diagnóstico previo de dengue con signos de
alarma. Es un dato relevante el deterioro precipitado en el estado hemodinámico con posterior
falla multisistémica, dado que se evidencia específicamente que la causa de la miocarditis fue
la reacción inflamatoria provocada por el virus
del dengue que finalmente llevó a la muerte del
paciente.
Conclusión
El dengue es una enfermedad infecciosa, producto
del virus que lleva el mismo nombre; dentro de
las complicaciones de esta enfermedad está la
miocarditis que puede tener una presentación
aguda, subaguda y fulminante, la cual requiere
para su diagnóstico y tratamiento un alto índice
de sospecha clínica y asociación epidemiológica.
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Castillo y cols.
269
CASO CLÍNICO
Acta Colombiana de Cuidado Intensivo 2012; 12 (4): 269-272.
Trombosis de senos venosos cerebrales asociado a
hemorragia de las vías digestivas
Holmes Algarín(1); Daniel Molano(2); Luis Muñoz(3); Mario Gómez D.(4)
Resumen
La trombosis de senos venosos cerebrales es una patología de difícil diagnóstico por
la baja especificidad de los signos clínicos. Realizado el diagnóstico, el tratamiento
tiene como base la anticoagulación. En los casos con alguna contraindicación como
el sangrado mayor, se debe considerar el uso de terapia trombolítica endovascular.
A continuación se describe el caso de un paciente con trombosis de senos venosos
cerebrales tratado con heparina de bajo peso molecular, quien presentó hemorragia
de las vías digestivas y shock hipovolémico, por lo cual requirió ingreso a la unidad
de cuidados intensivos y el uso de trombólisis endovascular.
PALABRAS CLAVE:
trombosis de senos venosos, hemorragia de vías digestivas, anticoagulación y trombólisis endovascular.
Cerebral venous sinus thrombosis associated with hemorrhage of the
digestive tract
Abstract
The diagnosis of cerebral venous sinus thrombosis is difficult, due to the low specificity of the clinical signs. Once diagnosis is reached, treatment is based on anticoagulation. Endovascular thrombolytic therapy must be considered when there is
some contraindication, such as major bleeding. We describe the case of a patient
with cerebral venous sinus thrombosis who was treated with low-molecular-weight
heparin and developed hemorrhage of the digestive tract and hypovolemic shock.
The patient therefore required admission to the intensive care unit and endovascular
thrombolysis.
(1)
Médico Internista-Fellow
KEYWORDS: venous sinus thrombosis, hemorrhage of the digestive tract, anticoaMedicina Crítica y Cuidados
Intensivos, Hospital San gulation and endovascular thrombolysis.
José, Bogotá, DC.
(2)
Ginecólogo-Intensivista,
Hospital San José, Bogotá, DC.
(3)
Anestesiólogo-IntenCaso clínico
sivista, Hospital San José,
Bogotá, DC.
(4)
Anestesiólogo-Intensivis- Paciente de género masculino, de 44 años de edad, con cuadro clínico de un mes
ta-jefe postgrado cuidados de evolución caracterizado por cefalea holocraneana, asociado a astenia, adinamia,
intensivos, Hospital San
fiebre ocasional y episodios de foto sensibilidad, motivos por los cuales acude al
José, Bogotá, DC.
Correspondencia:
Dr. Holmes Algarín
holmesalgarin@hotmail.com
Dr. Luis Muñoz
lam24munoz78@gmail.com
Recibido: 27/ 08/ 2012.
Aceptado: 7/10/2012.
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hospital donde realizan tomografía axial computarizada (TAC) cerebral simple, resonancia magnética cerebral y punción lumbar, los cuales fueron normales. Durante
su hospitalización la evolución fue tórpida con persistencia de la sintomatología.
Posteriormente se realizó angio-TAC de vasos cerebrales, la cual mostró compromiso
obstructivo de senos venosos. En junta médica se decidió iniciar anticoagulación
con heparina de bajo peso molecular.
Luego presentó hematemesis, melenas y signos de
bajo gasto con anemia progresiva, por lo cual se
decidió suspender la anticoagulación y remitir a la
unidad de cuidados intensivos para manejo a cargo de los servicios de Gastroenterología y Medicina
crítica. Al examen clínico de ingreso se observó
que el paciente establecía contacto con el medio
aunque tenía episodios de desorientación y alucinaciones asociadas a periodos de somnolencia,
además estaba pálido, sudoroso, con taquicardia y
presencia de melenas. Ante la evidencia de choque
hipovolémico secundario a sangrado digestivo, el
servicio de Gastroenterología realizó endoscopia
de vías digestivas que informó esofagitis erosiva
grado A, úlcera subcardial con coágulo adherido,
gastritis crónica, gastritis erosiva, pliegues gástricos edematosos, bulboduodenitis erosiva y úlceras duodenales cubiertas de fibrina sin sangrado
activo. Se continuó manejo con bloqueador de la
bomba de protones endovenoso.
A la mañana siguiente presentó deterioro neurológico súbito que consistió en dilatación pupilar
asimétrica y deterioro respiratorio que requirió
soporte ventilatorio mecánico invasivo, monitoría
hemodinámica del gasto cardiaco con sistema
Flotrac-Vigileo y soporte vasopresor. Al realizar
fondo de ojo se encontró papiledema izquierdo y
hemorragia retiniana; se solicitó TAC cerebral simple, que mostró colecciones subdurales bifrontales
con efecto de masa sobre el parénquima cerebral
vecino, signos de hipertensión endocraneana y
disminución de la amplitud de las cisternas de la
base así como del cuarto ventrículo.
Ante este nuevo evento se solicitó panagiografía
cerebral y valoración por Neurorradiología, y consideración de terapia endovascular. Se realizó procedimiento en el cual se evidenció trombosis del
seno longitudinal superior que comprometía sus
dos tercios anteriores y en forma parcial su porción
posterior; oclusión del seno transverso izquierdo
y signos de hipertensión venosa intracraneana en
relación con trombosis de senos durales. Ante estos hallazgos se efectuó intervención con inyección
selectiva de contraste, la cual mostró trombosis
completa del seno longitudinal superior. Se hizo
remoción mecánica y trombólisis con RTPA en el
segmento ocluido, observándose revascularización
satisfactoria del mismo desde la mitad del seno
longitudinal trombosado hasta la tórcula, el cual
se encontraba comprometido. No se presentaron
complicaciones durante la realización del procedimiento; sin embargo, persistieron microtrombos
en abundante cantidad (Figura 1).
Tuvo evolución inadecuada, signos de hipertensión endocraneana, y evento nuevo de sangrado
digestivo por lo que requirió múltiples trasfusiones
de glóbulos rojos y hemoderivados. La TAC de
cráneo de control mostró colecciones subdurales
bifrontales, infartos bifrontales, infartos bitemporales, y parietooccipitales con signos de herniación
cerebral. Posteriormente falleció.
Discusión
La trombosis de los senos venosos cerebrales es
una patología poco común, con una incidencia
menor a 1 en cada 100.000 personas por año (2),
y entre todas las enfermedades cerebrovasculares
es la menos frecuente, pues representa aproximadamente el 1% de ellas (3, 4). En cuanto a su
diagnóstico, es el más difícil de establecer dentro
de los eventos cerebrovasculares (5). Esta patología afecta a adultos jóvenes y niños, si bien es más
frecuente en recién nacidos que en adultos (6, 7).
Aproximadamente, 75% de los adultos afectados
son mujeres con edades que oscilan entre los 20
y los 30 años debido a situaciones que causan
predisposición, como el uso de anticonceptivos
orales y el propio embarazo (2, 7, 8).
FIGURA 1. falta título de la imágen
Trombosis de senos venosos cerebrales asociado a hemorragia de las vías digestivas
Algarin y cols
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La presentación clínica de esta patología es variable y puede presentarse principalmente en forma
aguda o subaguda; en ambos tipos el síntoma
más frecuente es la cefalea en 90% de los casos
(9, 10), al que le preceden otros como déficit focal,
desorientación y convulsiones. De igual forma,
en la evaluación clínica se pueden encontrar oftalmoplejía y papiledema; los senos venosos más
afectados son el lateral, el cavernoso y el sagital
superior (7). Los síntomas iniciales podrían estar
causados por diferentes mecanismos fisiopatológicos que corresponderían principalmente a una
disminución en la absorción del LCR debido a la
oclusión de los senos, y secundario a esto una
elevación en la presión intracraneana (2, 8, 11). De
forma concomitante, hay disrupción de la barrera
hematoencefálica, lo cual conlleva edema cerebral
vasogénico, que se convierte en un mecanismo
repetitivo que hace que se aumente progresivamente la presión intracraneana y se genere mayor
edema cerebral y hemorragia venosa a causa de
la ruptura de venas o capilares (2, 11).
La etiología de la trombosis de senos venosos
cerebrales implica muchas causas; no obstante,
las más reconocidas son las condiciones protrombóticas heredadas y adquiridas, las enfermedades
infecciosas tanto locales como sistémicas, y el uso
de anticonceptivos orales. En adultos en quienes
se ha documentado la patología, existe por lo
menos un factor de riesgo, aunque en un 30%
no se identifica la causa (8, 12).
El diagnóstico tiene un fundamento plenamente
clínico; sin embargo, los procedimientos imaginológicos como la TAC cerebral pueden ser normales
en 30% de los casos (13). Por otro lado, la resonancia magnética nuclear y la angiorresonancia,
han aportado diagnósticos más específicos frente
a la evidencia de la obstrucción del seno y la detección directa del trombo (14). Son estas últimas las
técnicas de elección ante la sospecha de trombosis
de senos venosos cerebrales y también lo son para
el seguimiento. Estos pacientes deben ser monitorizados durante la fase aguda del tratamiento, en
especial aquellos con trombosis extensas o signos
de hipertensión endocraneana, quienes deben ir
a la unidad de cuidado intensivo (15).
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Acta Colombiana de Cuidado Intensivo
Volumen 12 Número 3
Dentro de las medidas generales, existe controversia en el manejo con aspirina, anticonvulsivantes y
corticoides en el manejo del edema cerebral (16,
17). Por su parte, se ha demostrado que el tratamiento con heparina disminuye la extensión de
la trombosis, hay mayor porcentaje de resolución
del trombo y previene la embolia pulmonar (16).
Einhaupl y De Bruijn, demostraron en dos estudios controlados, luego de la comparación entre
anticoagulación vs. placebo, mayor porcentaje de
mejoría funcional tanto inmediata como a tres meses (18, 19). Hasta el momento no existe evidencia
que demuestre la superioridad del tratamiento con
heparina de bajo peso molecular versus heparina
no fraccionada en esta entidad (17).
El uso de terapia trombolítica intra seno y de terapia endovascular mecánica, se reserva para casos
con contraindicación para anticoagulación por
sangrado mayor sin evidencia clara. Un estudio
integrativo llevado a cabo en 2003, mostró, en
pacientes tratados con terapia trombolítica, 7%
de hemorragia intracraneana y 5% de mortalidad
(20-25), mientras que en un estudio realizado
en 2008, donde se evaluó el pronóstico de 20
pacientes con trombosis severa de senos venosos
cerebrales, candidatos a terapia trombolítica, se
evidenció 30% de mortalidad en pacientes con
trombosis extensa y con inminencia de herniación cerebral, así como 25% de incremento en
la hemorragia intracraneana (26). Esta diferencia
en cuanto a la mortalidad y el pobre pronóstico
neurológico a largo plazo, está determinada
principalmente por la presencia de un mayor
porcentaje de infartos cerebrales pretratamiento.
La trombectomía mecánica con balón o catéter
ha demostrado ser útil en casos de trombosis
extensas, ya que disminuye la dosis de agente
trombolítico necesario, cuando se realiza en forma
parcial previa a la trombólisis (27). El manejo quirúrgico con craniectomía descompresiva ha sido
utilizado en un grupo pequeño de casos con la
intención de salvar la vida por riesgo inminente de
herniación, con 83% de éxito, aunque las secuelas
neurológicas y visuales son severas (28). En nuestro
caso es discutible, el momento de reinicio de la
terapia con anticoagulación posterior al sangrado
digestivo, y la decisión de llevar a terapia trombolítica, debido a la complicación hemorrágica
mayor presentada. Adicionalmente, el paciente
presentó edema cerebral severo, con inminencia
de herniación cerebral, lo cual se asocia con una
mortalidad hasta del 30% de los casos.
12. Bousser MG. Cerebral venous thrombosis. Nothing, heparin,
or local thrombolysis?. Stroke. 1999; 30: 481-83.
Conclusión
15. Courinho J, Stam J. How to treat cerebral venous and sinus
thrombosis. J Thromb Haemost. 2010; 8: 877-83.
El tratamiento recomendado para la trombosis
de senos venosos cerebrales es la anticoagulación
con heparinas independientemente de cual sea la
escogida (16, 17). En casos de contraindicación
o de eventos adversos secundarios a la misma,
existe mayor evidencia que apoya el uso de terapia
trombolítica y endovascular mecánica (27).
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