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Diciembre de 2012 Acta Colombiana de Cuidado Intensivo ACTA COLOMBIANA DE CUIDADO INTENSIVO ISSN - 0122-7262 Volumen 12 Número 4 / Diciembre de 2012 La importancia en Colombia de la Medicina Crítica en Obstetricia; más allá de las palabras Métodos de destete en pacientes pediátricos ventilados mecánicamente en una unidad de cuidado intensivo de una clínica de cuarto nivel de la ciudad de Cali Uso de vasopresina en pacientes con choque séptico refractario a catecolaminas. Estudio piloto Detección y prevención temprana de la falla renal aguda en pacientes que ingresaron a la unidad de cuidado intensivo pediátrico y cardiovascular de la Fundación Clínica Valle del Lili, entre septiembre de 2009 y diciembre de 2011 Comparación entre la presión tisular de oxígeno cerebral y la presión intracraneana como marcador de hipoperfusión cerebral en los pacientes con trauma craneoencefálico severo Hipotermia terapéutica post paro cardio-respiratorio Bioequivalencia de antibióticos Experiencia en el manejo de la hemorragia obstétrica en una unidad de alta dependencia Volumen 12 Número 4 Publicación oficial de: Miocarditis aguda en Pediatría Presentación de un caso y revisión de literatura Trombosis de senos venosos cerebrales asociado a hemorragia de las vías digestivas Asociación Colombiana de Medicina Crítica y Cuidado Intensivo Acta Colombiana de Cuidado Intensivo Volumen 12 Número 4 / Diciembre de 2012 DIRECTOR Luis Horacio Atehortúa, MD., ESP. EDITORES ASOCIADOS Fabián Alberto Jaimes, MD., PhD. Guillermo Ortiz R., MD., ESP. COMITE EDITORIAL Fabián Alberto Jaimes, MD. Alher Mauricio Hernández, PhD. Juan Carlos Sepúlveda Arias, PhD. Patricio López Jaramillo, M.Sc., PhD. María Ximena Rojas M.Sc., PhD. Esteban Andrés, MD., M.Sc. PhD. Francisco Molina, MD., M.Sc. David Yepes, MD., M.Sc. Nelson Javier Fonseca Ruiz, MD. Guillermo Ortiz R., MD., ESP. EDITORES CIENTÍFICOS Marco González (Colombia) Fabio Varón (Colombia) Juan Pablo Velásquez (Colombia) Jorge Martínez (Colombia) Edgar Jiménez (USA) Néstor Raimondi (Argentina) Daniel Ceraso (Argentina) Sebastián Ugarte (Chile) Antonio Anzueto (USA) Andrés Esteban (España) Pilar Escribano (España) Juan Francisco Delgado (España) Sergio Franco (Colombia) Bladimir Gil (Colombia) José Luis Accini (Colombia) Marco Perafán (Colombia) ÁRBITROS SECCIONES Pilar Escribano Subias, MD., M.Sc. Francisco Molina, MD., M.Sc. Nelson Javier Fonseca, MD., M.Sc. David Yepes, MD., M.Sc. Leonardo Salazar, MD.; M.Sc. Rodolfo Dennis, M.Sc. Darío Londoño M.Sc. Adriana Pérez M.Sc. María Ximena Rojas M.Sc., PhD. Patricio López Jaramillo, M.Sc., PhD. Marco Perafán, MD. Juan Francisco Delgado, MD., M.Sc. Sergio Franco, MD. ESP. Carlos Alberto Acosta Navarro Antonio Anzueto, MD., M.Sc. Daniel Ceraso, MD., M.Sc. Rodolfo Dennis, MD., M.Sc. Mauricio Fernández Laverde, MD. Edgar Jiménez Darío Londoño Trujillo, MD., M.Sc. Enrique Maravi, MD., M.Sc. Joseph Nates, MD., M.Sc. Adriana Pérez, M.Sc. Rafael Raúl Pérez Yepes, MD. Néstor Raimondi, MD. Carlos E. Rebolledo Maldonado, MD. Marcos Restrepo, MD., M.Sc. Leonardo Salazar, MD., M.Sc. Juan Carlos Sepúlveda Arias Sebastián Ugarte Ricardo Augusto Uribe Moreno, MD. David Yepes Gómez, MD. Nelson Javier Fonseca Ruiz, MD. Carmelo Dueñas Castell, MD. Henry Oliveros Rodríguez, MD. Patricio López Jaramillo, M.Sc., PhD. Jorge Mejía, MD., M.Sc. Coordinador Educación y Epidemiología: Henry Oliveros, MD. Coordinador Coagulación e Inflamación: Marcela Granados, MD. Coordinador Ventilación Mecánica: Carmelo Dueñas, MD. Coordinador Nutrición: Martín Carvajal, MD. Coordinador Cuidado Intensivo Neurológico: Jorge H. Mejía M., MD., M.Sc. Coordinador de Trauma: Ricardo Uribe, MD. Coordinador Sedación y Analgesia: Edgar Celis Rodríguez, MD. Coordinador de Infecciones: Carlos Rebolledo, MD. Coordinador Metabólico: Carlos Acosta, MD. Coordinador Cardiovascular: Luis Horacio Atehortúa, MD. Coordinador Ética: Rubén Camargo, MD. Coordinador Calidad y Costos: Darío Londoño, MD. Coordinador Pediatría: Mauricio Fernández, MD. Coordinador Toxicología: Abner Lozano, MD. Coordinador Cuidado Intensivo Obstétrico María Fernando Escobar, MD. COORDINACIÓN EDITORIAL, COMERCIAL Y DE PRODUCCIÓN Cila María Russi Teléfono: 315 3074107 Correo electrónico: cilarussi@hotmail.com Asociación Colombiana de Medicina Crítica y Cuidado Intensivo ASOCIACIÓN COLOMBIANA DE MEDICINA CRÍTICA Y CUIDADO INTENSIVO Carrera 15 No. 104-76 Oficina 208; Tel.: (571) 2150990 - Fax: (571) 2154032. Bogotá, DC., Colombia Página web: http://www.amci.org.co - E-mail: ascocrit@cable.net.co Volumen 12 Número 4 / Diciembre de 2012 Junta Directiva 2012 - 2013 GUILLERMO ORTIZ RUIZ Presidente NELLY ESTHER BELTRÁN LÓPEZ Vocal Regional Costa Atlántica HORACIO ATEHORTUA Vicepresidente MARÍA CRISTINA FLORIAN Vocal Regional Eje Cafetero FERNANDO MONTOYA NAVARRETE Secretario OLGA HERNÁNDEZ Vocal Regional Antioquia CARLOS SALAS JIMÉNEZ Tesorero HUGO GONZALEZ DELGADO Vocal Regional Santanderes GUILLERMO QUINTERO VILLAREAL Fiscal RAFAEL SERRANO VÁSQUEZ Vocal Regional Santander Sur JAIME FERNÁNDEZ SARMIENTO Vocal Capítulo de Pediatría SERGIO E. URBINA Vocal Regional Norte de Santander FABIO ANDRÉS VARÓN VEGA Vocal Regional Bogotá y Cundinamarca ABNER LOZANO LOSADA Vocal Regional Bajo Magdalena CARLOS SALAS JIMÉNEZ Vocal Regional Valle HORACIO ATEHORTUA Director Revista Los conceptos emitidos son responsabilidad de los autores, no comprometen el criterio del Comité Editorial o el de la Asociación Colombiana de Medicina Crítica y Cuidado Intensivo. Reservados todos los derechos, esta publicación no puede ser reproducida o transmitida parcial o totalmente por cualquier medio electrónico o mecánico, ni por fotocopias, grabaciones o cualquier otro sistema de reproducción de información, sin autorización por escrito de los titulares del copyright ã 2004. CONTENIDO Volumen 12 Número 4 / Diciembre de 2012 EDITORIAL La importancia en Colombia de la Medicina Crítica en Obstetricia; más allá de las palabras…199 Abner Lozano Losada, MD., FCCM.; Sandra Ximena Olaya Garay, MD. ARTÍCULO ORIGINAL Métodos de destete en pacientes pediátricos ventilados mecánicamente en una unidad de cuidado intensivo de una clínica de cuarto nivel de la ciudad de Cali.....................................202 José Julián Bernal Sánchez; Lina Marcela Sandoval Moreno; Luz Adriana Tombé; Nasly Lorena Hernández Uso de vasopresina en pacientes con choque séptico refractario a catecolaminas. Estudio piloto .........................................................................................................................211 Holmes Algarín; Daniel Molano; Luis Muñoz; Mario Gómez D. Detección y prevención temprana de la falla renal aguda en pacientes que ingresaron a la unidad de cuidado intensivo pediátrico y cardiovascular de la Fundación Clínica Valle del Lili, entre septiembre de 2009 y diciembre de 2011 .........................................................221 Jaime M. Restrepo, MD.; Gastón Castillo, MD.; Angie Cañas; María del P. Duque; Oscar Ramírez, MD. Comparación entre la presión tisular de oxígeno cerebral y la presión intracraneana como marcador de hipoperfusión cerebral en los pacientes con trauma craneoencefálico severo ...227 Francisco Miguel Camargo Assis, MD.; Carlos Eduardo Laverde S., MD. REVISIÓN DE TEMAS Hipotermia terapéutica post paro cardio-respiratorio ............................................................235 Gustavo A. Ospina Tascón, MD., PhD.(c); Sebastián Herrera Uribe, MD.; Fabio Tabares Mora, MD.; Janer Varón, MD.; Nelson E. Murillo, MD. Bioequivalencia de antibióticos ..............................................................................................248 Sergio Remolina, MD.; Oscar Sáenz, MD.; Francisco González, MD.; Alejandro Reyes, MD.; Ericka Vergara, MD.; Juan Ospina, MD.; Iván Rodríguez, MD. REPORTE DE CASO Experiencia en el manejo de la hemorragia obstétrica en una unidad de alta dependencia ...257 Victoria García Velásquez; Marco González Agudelo; Hugo Ricardo Ardila Castellanos Miocarditis aguda en Pediatría ...............................................................................................265 Presentación de un caso y revisión de literatura Gastón E. Castillo, MD.; Diana C. Parada, MD.; Magda Cepeda, MD.; Juan M. López; Andrea Muñoz 268 CASO CLÍNICO Trombosis de senos venosos cerebrales asociado a hemorragia de las vías digestivas ............270 Holmes Algarín; Daniel Molano; Luis Muñoz; Mario Gómez D. CONTENTS Volumen 12 Número 4 / Diciembre de 2012 EDITORIAL The importance of Obstetric Critical Medicine in Colombia; beyond words ...........................199 Abner Lozano Losada, MD., FCCM.; Sandra Ximena Olaya Garay, MD. ORIGINAL ARTICLES Methods for weaning pediatric patients from mechanical ventilation at an intensive care unit of a fourth-level clinic in the city of Cali ..........................................................................202 José Julián Bernal Sánchez; Lina Marcela Sandoval Moreno; Luz Adriana Tombé; Nasly Lorena Hernández Use of vasopressin in patients with catecholamine-refractory septic shock. Pilot study..........211 Holmes Algarín; Daniel Molano; Luis Muñoz; Mario Gómez D. Early detection and prevention of acute renal failure in patients admitted to the Pediatric and Cardiovascular Intensive Care Unit of the Fundación Clínica Valle del Lili between September 2009 and December 2011 ....................................................................................221 Jaime M. Restrepo, MD.; Gastón Castillo, MD.; Angie Cañas; María del P. Duque; Oscar Ramírez, MD. Comparation between oxygen brain tissue pressure monitoring and intracranial pressure as scoreboards of hypoperfusion cerebral in patients with severe traumatic brain injury .............................................................................................................................227 Francisco Miguel Camargo Assis, MD.; Carlos Eduardo Laverde S., MD. TOPICS REVIEW Therapeutic hypothermia after cardiorespiratory arrest .........................................................235 Gustavo A. Ospina Tascón, MD., PhD.(c); Sebastián Herrera Uribe, MD.; Fabio Tabares Mora, MD.; Janer Varón, MD.; Nelson E. Murillo, MD. Bioequivalence of antibiotics ..................................................................................................248 Sergio Remolina, MD.; Oscar Sáenz, MD.; Francisco González, MD.; Alejandro Reyes, MD.; Ericka Vergara, MD.; Juan Ospina, MD.; Iván Rodríguez, MD. CASE REPORTS Experience in the management of obstetric hemorrhage in a high dependency unit .............257 Victoria García Velásquez; Marco González Agudelo; Hugo Ricardo Ardila Castellanos Acute myocarditis in pediatrics ..............................................................................................265 Case presentation and review of the literature Gastón E. Castillo, MD.; Diana C. Parada, MD.; Magda Cepeda, MD.; Juan M. López; Andrea Muñoz CLINICAL CASES Cerebral venous sinus thrombosis associated with hemorrhage of the digestive tract ...........270 Holmes Algarín; Daniel Molano; Luis Muñoz; Mario Gómez D. EDITORIAL Acta Colombiana de Cuidado Intensivo 2012; 12(4): 199-201. La importancia en Colombia de la Medicina Crítica en Obstetricia; más allá de las palabras… Abner Lozano Losada, MD., FCCM.(1); Sandra Ximena Olaya Garay, MD.(1) Si hay un indicador que cualifique sin sesgos cualquier sistema sanitario y las políticas de salud pública de un país, es a través de la determinación de las muertes de mujeres embarazadas. La mortalidad materna continúa siendo un problema de salud pública en países emergentes como Colombia, y ello se atribuye a la falta del conocimiento de la fisiología de la mujer embarazada, la fisiopatología de las situaciones potencialmente mortales en la paciente gestante y la ausencia de conciencia sobre el problema de la mortalidad materna, factores que inciden dramáticamente en la calidad de los servicios de atención y, por ende, en la morbimortalidad materna. En Colombia también involucra factores socioculturales y aspectos relacionados con la calidad de los servicios médicos, por lo que es fundamental mostrar un panorama general del problema para justificar la importancia de la Medicina crítica en Obstetricia. El país se había propuesto dentro de los Objetivos de Desarrollo del Milenio, reducir la tasa de mortalidad materna en tres cuartas partes, en el período de 1990-2015; a esta altura, es claro que, en el mejor de los casos, este propósito se cumplirá con un retraso de cinco años. El tratamiento de la paciente obstétrica crítica constituye un desafío singular para los médicos intensivistas y gineco-obstetras que laboran en la Unidad de Cuidados Intensivos, porque la toma de decisiones es un proceso complicado por la existencia de un segundo paciente cuya salud y bienestar pueden verse afectados negativamente, no sólo por la enfermedad de la madre, sino también por las técnicas diagnósticas y terapéuticas utilizadas en las gestantes críticas. La rara aparición de muchos de estos procesos, especialmente los que ocurren en la segunda mitad del embarazo y al comienzo del postparto, puede acentuar aún más la falta de familiaridad del médico intensivista con esta clase de pacientes. Actualmente en las unidades de cuidados intensivos de Colombia, se aprecia un creciente interés por las patologías críticas que pueden afectar a la mujer embarazada. Se trata de afecciones previas que podrán agravarse durante la gestación, enfermedades diversas que se inician durante el embarazo y en ocasiones patologías propias del mismo. Esto ha llevado ahora, a que varias universidades del país con programas de Especialización en Medicina Crítica y Cuidados Intensivos, abran las puertas a gineco-obstetras para que realicen esta especialización y de esta manera se formen médicos especializados en el área de cuidado crítico (gineco-obstetras intensivistas); es decir, orientados en el manejo de los problemas graves de salud que sufren las mujeres embarazadas. El nacimiento de la especialidad de Medicina Crítica y Cuidados Intensivos para gineco-obstetras es el resultado de reconocer que la mujer que cursa con un embarazo complicado, requiere una formación e infraestructura multidisciplinaria para salvaguardar su integridad y la de su hijo, que incluye un programa educacional con conceptos claros y objetivos bien definidos (especialización en Medicina Crítica y Cuidados Intensivos para Gineco-Obstetras) y un escenario especializado como la Unidad de Alta Dependencia (UAD) o la Unidad de Reanimación Obstétrica (URO) o la UCI Gineco-Obstétrica (UCIGO). Recibido: 10/11/2012. Aceptado: 30/11/2012. (1) Internista, Intensivista, Epidemiólogo. Jefe del Departamento de Medicina Crítica, Hospital Universitario de Neiva. Profesor Asociado, Universidad Surcolombiana. (2) Gineco-Obstetra Intensivista. Coordinadora de la UCI Gineco-Obstétrica, Hospital Universitario de Neiva. Profesora Invitada, Universidad Surcolombiana. Correspondencia: Dr. Abner Lozano, correo electrónico: abnerlol57@yahoo.com 199 En el Reino Unido debido a las bajas tasas de ingreso de las embarazadas a UCI, su corta estancia, poco requerimiento de procedimientos de UCI y baja mortalidad, se han desarrollado las Unidades de Alta Dependencia (UAD) para el manejo de la gestante crítica. En caso de ser necesario, si una paciente gestante requiere un procedimiento que amerite apoyo en UCI, se traslada a ésta. Las UAD son atendidas por un anestesiólogo y un obstetra permanentemente y están cerca al área quirúrgica. Por otra parte, las Unidades de Alta Dependencia, demostraron que la utilización de la UCI bajó de 0,08% a 0,04%. Este estudio concuerda con estudios previos que concluyen que la intervención y el tratamiento temprano de la paciente embarazada de alto riesgo, disminuyen la necesidad de ingresar a la UCI y la mayoría se pueden tratar en la UAD. La Unidad de Reanimación Obstétrica (URO) ha surgido recientemente también como una unidad para atender a las pacientes obstétricas que no cumplen criterios de ingreso a la UCI general. En los hospitales donde existen las URO como en algunos países europeos, por ejemplo España, su creación fue motivada por la poca demanda de cuidados intensivos en las pacientes obstétricas y la ausencia de servicio de medicina intensiva en dichos hospitales. Es dirigida por el Servicio de Anestesiología y Reanimación con la colaboración del Servicio de Obstetricia. Las URO son pocos frecuentes tanto en España como en el resto del mundo. Sin embargo, actualmente son varios los países europeos que han comenzado a crearlas. En los últimos años han surgido numerosos trabajos que dan cuenta de la importancia que está suscitando la paciente obstétrica que requiere de dichas unidades. A pesar de las publicaciones anteriores, pensamos que la UAD o la URO en los países emergentes como el nuestro, realmente deberían funcionar más como una Unidad de Cuidados Intensivos, porque en Colombia es más complejo el tratamiento de las gestantes complicadas, quienes requerirían en un momento dado, un escenario más acorde con una UCI; esto es lo que se ha observado en la región Surcolombiana, donde los ingresos obstétricos constituyen un gran porcentaje y son la razón por la cual consideramos la creación de un área más especializada para el manejo de las pacientes gestantes críticamente enfermas, la UCI gineco-obstétrica (UCIGO). Aun con los avances terapéuticos de nuestra época, sigue habiendo morbilidad y mortalidad en la paciente obstétrica; sin embargo la mortalidad materna es una complicación cada vez más rara del embarazo en los países del primer mundo. En los Estados Unidos de Norteamérica figura entre 1 de cada 12.000 embarazos y en Inglaterra las estadísticas son aun menores. Sin embargo, la historia de las muertes maternas en Colombia no ha cambiado, razón por el cual el futuro obligadamente requiere lucidez, con la esperanza de ser mejores cada día y disminuir este lastre social que representa la muerte materna, la cual se inicia con una cadena de eventos de orden multifactorial que comprende la educación en salud en la población femenina, la asistencia técnica mediante el control prenatal y el desempeño fundamental del médico durante el evento obstétrico en donde además se contemple una infraestructura tecnológica hospitalaria indispensable para la atención de la gestante crítica (UCI Gineco-Obstétrica o Unidad de Alta Dependencia o Unidad de Reanimación Obstétrica) bajo el enfoque de políticas dirigidas a disminuir la muerte materna y en donde el actor principal sea el gineco-obstetra intensivista. En los países desarrollados menos del 1% de las embarazadas llegan a necesitar cuidado intensivo. En Colombia aún no se cuenta con estadísticas globales que permitan saber la incidencia de ocupación obstétrica en las diferentes unidades de cuidado intensivo, pero es cada vez más frecuente ver a este tipo de pacientes en dichas unidades. Son muy pocas las instituciones que han logrado el grado el compromiso directivo para la creación de las unidades conocidas como de Alta Dependencia Obstétrica o Unidad de Reanimación Obstétrica o UCI Gineco-Obstétrica, las cuales generan mayor seguridad en la atención de estas pacientes, pero a la vez exigen mayor formación profesional y desarrollo tecnológico. En ese orden de ideas, el Hospital Universitario de Neiva en Colombia, dirigió sus esfuerzos en mejorar la atención en aquellos casos donde se presentaban complicaciones derivadas del embarazo y que amenazaban su vida, creando un escenario especializado para ello. De esta manera se logró cristalizar la idea que surgió doce años atrás, de organizar la primera UCI Gineco-Obstétrica en la región Surcolombiana con nueve camas, coordinada por una gineco-obstetra especializada en Medicina Crítica y Cuidados Intensivos (Dra. Sandra X. Olaya G.), para atender las pacientes obstétricas críticas. Este esfuerzo requirió de un trabajo mancomunado por parte de nosotros, desde la presentación del proyecto para conseguir los recursos para la construcción y dotación de la UCI Gineco-Obstétrica (Figuras 1 y 2). La UCI Gineco- 200 Acta Colombiana de Cuidado Intensivo Volumen 12 Número 4 Obstétrica fue inaugurada en febrero de 2010 y en lo que ha transcurrido desde su inauguración hasta el 30 de octubre de 2012, se han atendido 1.336 pacientes (569 pacientes obstétricas con patologías graves y 767 pacientes con complicaciones ginecológicas) con una mortalidad de 1,2% y 17% respectivamente. Este número importante de pacientes obstétricas en poco tiempo, refleja la importancia de nuestro hospital en la región Surcolombiana, porque las pacientes que se atienden en nuestra UCI Gineco-Obstétrica, también vienen remitidas de los departamentos vecinos del Caquetá, Tolima, Putumayo y Cauca. Podría concluirse de esta manera que uno de los puntos importantes de la Medicina crítica en Obstetricia, más allá de las palabras en Colombia, ha sido el manejo de nuestras pacientes obstétricas graves de la región Surcolombiana, en un escenario especializado como lo es la UCI Gineco-Obstétrica del Hospital Universitario de Neiva, en donde las intervenciones realizadas por la gineco-obstetra intensivista con el apoyo de un equipo multidisciplinario, están dedicadas a evitar o corregir el agravamiento de una patología que puede cursar con el embarazo, y que aprovechando los cambios fisiológicos propios de la gestación, puede también trasformar uno de los momentos más felices de la vida de una familia, en una tragedia. FIGURA 1. Panorámica de la UCI Gineco-Obstétrica del Hospital Universitario de Neiva. FIGURA 2. Paciente obstétrica crítica en la UCI Gineco-Obstétrica del Hospital Universitario de Neiva. La importancia en Colombia de la Medicina Crítica . . . Lozano y Olaya 201 ARTÍCULO ORIGINAL Acta Colombiana de Cuidado Intensivo 2012; 12 (4): 202-210. Métodos de destete en pacientes pediátricos ventilados mecánicamente en una unidad de cuidado intensivo de una clínica de cuarto nivel de la ciudad de Cali José Julián Bernal Sánchez(1); Lina Marcela Sandoval Moreno(2); Luz Adriana Tombé(3); Nasly Lorena Hernández(4) Resumen establecer las diferencias en los resultados del destete realizado entre ventilación mandatoria intermitente sincronizada+presión soporte (SIMV+PS) y presión soporte (PS), en términos de extubación fallida/exitosa. OBJETIVOS: MATERIALES Y MÉTODOS: estudio de cohorte histórica, descriptivo, retrospectivo. Se incluyeron los pacientes admitidos a una Unidad de Cuidado Intensivo Pediátrico durante el periodo agosto de 2009 a mayo de 2010 que requirieron ventilación mecánica durante un lapso de tiempo mayor o igual a 24 horas. Los pacientes y las variables se identificaron a través del instrumento “Hoja de ventilación mecánica pediátrica” y de las historias clínicas. RESULTADOS: 118 pacientes fueron incluidos en el análisis, 91 fueron destetados en SIMV+PS y 27 en PS. Los pacientes destetados en SIMV+PS fueron significativamente de menor edad y peso con relación a los pacientes destetados en PS (p= 0,000003622). El tiempo de destete en PS fue significativamente menor que en SIMV+PS (p=0,001). La frecuencia de extubación fallida fue de 36,3% en SIMV+PS y de 22,2% en PS. La causa de reintubacion más frecuente en ambos grupos fue el aumento del trabajo respiratorio. CONCLUSIONES: la Fisioterapeuta. Especialista en fisioterapia cardiopulmonar. Fisioterapeuta asistencial Unidad de Cuidado Intensivo Adulto. Fundación Clínica Valle del Lili. (2) Fisioterapeuta. Especialista en fisioterapia Cardiopulmonar. Fisioterapeuta asistencial Unidad de Cuidado Intensivo Adulto. Fundación Clínica Valle del Lili. (3) Fisioterapeuta. Especialista en fisioterapia Cardiopulmonar. (4) Fisioterapeuta. Docente Universidad del Valle. (1) Correspondencia: Dra. Lina Marcela Sandoval Moreno. Cali, Colombia. Tel.: 316 478 08 08. Recibido: 10/09/2012. Aceptado: 15/11/2012. 202 incidencia de falla en la extubación en SIMV+PS fue de 36,3% y de 22,2% en PS. La menor incidencia de falla en la extubación en el modo PS puede estar relacionada con la exigencia que brinda esta modalidad de disparos inspiratorios permanentes del paciente, acercándose así a la respiración espontánea; sin embargo, dado que las características sociodemográficas y clínicas de la población son heterogéneas, no es posible parear la información recolectada para cada uno de los métodos de destete ventilatorio evaluados. PALABRAS CLAVE: destete de la ventilación mecánica, SIMV+PS, PS, extubación fallida, extubación exitosa. Methods for weaning pediatric patients from mechanical ventilation at an intensive care unit of a fourth-level clinic in the city of Cali Abstract OBJECTIVES: to establish differences in the results of weaning from synchronized intermittent mandatory+pressure support ventilation (SIMV+PS) and pressure support ventilation (PS), in terms of failed/successful extubation. MATERIALS AND METHODS: historical cohort study, descriptive, retrospective. The study included patients admitted to a Pediatric Intensive Care Unit over the period from August 2009 to May 2010 who required mechanical ventilation for 24 hours or more. The patients and the variables were identified through the instrument “Pediatric mechanical ventilation sheet” and through the clinical charts. RESULTS: 118 patients were included in the analysis, 91 were weaned from SIMV+PS and 27 from PS. Patients weaned from SIMV+PS had significantly less age and weight than patients weaned from PS (p= 0,000003622). The time of weaning from PS was significantly shorter than SIMV+PS (p=0,001). The rate of failed extubation was 36,3% in SIMV+PS and 22,2% in PS. The leading cause of reintubation in both groups was increased work of breathing. the incidence of failed extubation was 36,3% in SIMV+PS and 22,2% in PS. The smaller incidence of failed extubation in the PS mode could be related to this mode’s demand of permanent respiratory triggers on the part of the patient, which brings it closer to spontaneous breathing. However, since the sociodemographic and clinical characteristics of the population are heterogeneous, it is not possible to match the information collected for each of the assessed methods of weaning from mechanical ventilation. CONCLUSIONS: KEYWORDS: weaning from mechanical ventilation, SIMV+PS, PS, failed extubation, successful extubation. Introducción El soporte ventilatorio mecánico es vital ante la presencia de un estado de insuficiencia respiratoria; alrededor del 30% (rango 20-64%) de los pacientes que ingresan a una unidad de cuidado intensivo (UCI) pediátrica, requiere ventilación mecánica durante un promedio de cinco a seis días (1). Sin embargo, el soporte ventilatorio mecánico debe ser interrumpido cuando la causa de falla respiratoria se encuentre resuelta y el paciente presente una condición clínica estable, pues existe suficiente evidencia que determina que un retraso en el destete ventilatorio que lleva a incremento en el tiempo de ventilación mecánica aumenta el riesgo de complicaciones y los costos intrahospitalarios (2). Esteban y colaboradores (3), demostraron que hay un incremento de la mortalidad directamen- te proporcional con la duración de la ventilación mecánica, básicamente por la neumonía asociada al ventilador y el trauma de la vía aérea. Por otra parte, los costos diarios de la ventilación mecánica son altos (4). Por ello, el destete de la ventilación mecánica debe ser considerado una vez el paciente esté en condiciones de asumir la respiración espontánea, y debe realizarse de forma planeada, pues una extubación prematura podría ser letal (1). Estudios aplicados en adultos determinan que llevar a cabo un destete ventilatorio basado en protocolos específicos que involucren la evaluación a diario de la condición clínica y la realización diaria de una prueba de respiración espontánea, permite una extubación más temprana y disminuye la incidencia de extubaciones accidentales así como la incidencia de traqueostomía en unidades de cuidado intensivo (5, 6). Métodos de destete en pacientes pediátricos ventilados mecánicamente en . . . Bernal y cols 203 En la población pediátrica es más común la realización de un destete gradual de la ventilación mecánica disminuyendo la frecuencia respiratoria en la modalidad ventilación mandatoria intermitente sincronizada + presión de soporte (SIMV+PS) o disminuyendo el nivel de presión soporte en la modalidad presión soporte (PS) sin la realización de una prueba de respiración espontánea, pues existe la preocupación de que hay una exigencia mayor en la musculatura respiratoria. En la práctica clínica, el modo más común de destete es la reducción gradual del soporte ventilatorio en el modo SIMV+PS, pese a que ésta no ha sido determinada como una modalidad de destete ventilatorio y de que adiciona un nivel de presión de soporte para ajustar la ventilación requerida y generar confort. Existen estudios con el uso de esta combinación que reportan asincronía ventilatoria generando incremento del trabajo respiratorio y del tiempo en la ventilación mecánica (7). Además estudios realizados en niños (8, 9), demuestran que cuando la fracción de ventilación minuto proporcionada por el ventilador es mayor al 30%, el riesgo de extubación fallida aumenta. Esto sugiere que, con un alto nivel de asistencia respiratoria, se sobreestima la capacidad de los niños para respirar espontáneamente al ser extubados. Por lo tanto, es crucial que la capacidad de respirar de manera efectiva sea identificada con la respiración espontánea con la mínima ayuda del ventilador, para lograr así un destete exitoso. El modo PS es un modo ventilatorio reportado ampliamente en la literatura como modo de destete en adultos, y a pesar de que se ha ido implementando en la práctica clínica pediátrica, aún es limitada la evidencia sobre su efectividad en esta población. Al ser un modo que es disparado por el paciente, permite al clínico ajustar el nivel requerido para garantizar la ventilación adecuada, y el nivel de presión de soporte puede reducirse de forma gradual de acuerdo con la monitoría ventilatoria del paciente hasta llegar a un nivel mínimo y poder realizar la extubación (10, 11). En la población pediátrica existe escasa evidencia acerca de cuál es el método de destete más efectivo, así que el proceso es guiado a partir de extrapolaciones de estudios realizados en adultos. 204 Acta Colombiana de Cuidado Intensivo Volumen 12 Número 4 El objetivo de este estudio es establecer las diferencias en los resultados del destete realizado en el modo SIMV+PS y en el modo PS, en términos de extubación exitosa y fallida, en pacientes pediátricos. Materiales y métodos Se realizó un estudio de cohorte histórica, descriptivo retrospectivo, cuya población estuvo conformada por los registros de 263 pacientes pediátricos que recibieron ventilación mecánica por un periodo mayor a 24 horas y a los cuales se les realizó un destete programado en el modo SIMV+PS o en el modo PS en una Unidad de Cuidado Intensivo de una clínica de IV nivel, en el periodo agosto de 2009 – mayo de 2010. Criterios de inclusión Registros de pacientes pediátricos con edades entre 1 mes a 14 años, quienes recibieron ventilación mecánica invasiva por un periodo mayor a 24 horas y se les realizó destete ventilatorio en SIMV+PS o en PS. Criterios de exclusión Pacientes con traqueostomía al ingreso a UCI. Pacientes a quienes se les realizó traqueostomía. Pacientes con requerimiento de soporte ventilatorio crónico. Tiempo de estancia en UCI menor a 72 horas. Pacientes con datos incompletos en la hoja de registro de ventilación mecánica. Pacientes con extubación accidental o autoextubación. Aspectos éticos Este estudio cuenta con la aprobación del Comité de Ética Humana de la Universidad del Valle y el Comité de Ética Humana de la institución prestadora de servicios de salud de cuarto nivel. En este estudio se garantizó la confidencialidad de los datos utilizando codificación de los registros de los pacientes; los datos recolectados se utilizaron sólo para fines investigativos. Métodos Las variables y datos necesarios para la realización del estudio se tomaron de una fuente secundaria de información; instrumento de registro institu- cional denominado: “Hoja de ventilación mecánica pediátrica”. Este instrumento es aplicado a todos los pacientes pediátricos que requieren ventilación mecánica invasiva. Las variables que se analizaron a partir de este formato son: edad, peso, talla, diagnóstico de ingreso (Neurológico, Cardiovascular, Respiratorio, Hematológico, Renal, Gastrointestinal, Genitourinario), motivo principal para la ventilación mecánica, tiempo de ventilación mecánica, modalidad de destete ventilatorio, tiempo de destete, extubación exitosa, extubación fallida, causa de reintubación, tiempo a la reintubación y soporte con VMNI post extubación. SIMV + PS y 27 en PS (Figura 1). Las características demográficas de la población estudiada se resumen en la tabla 1. Se revisaron todos los registros de la hoja de ventilación mecánica pediátrica elaborados durante el periodo de agosto de 2009 a mayo de 2010, con el objetivo de seleccionar los registros de pacientes que cumplían con los criterios de inclusión. Los datos recolectados en el formato se digitaron en una base de datos en EXCEL; cuando los registros de la hoja de ventilación mecánica se encontraron incompletos se acudió a la historia clínica. Para los análisis estadísticos se exportó la base de datos al software EPI INFO versión 6. Existen diferencias estadísticamente significativas en el peso de los pacientes por cada modalidad de destete ventilatorio (p<0,001) (Figura 1). Análisis estadístico El análisis incluyó una descripción con medidas de tendencia central y dispersión para los datos demográficos y clínicos de los pacientes; se calcularon las frecuencias de extubación fallida y exitosa. Así mismo, se utilizaron medidas de asociación para determinar la relación entre las distintas variables y el porcentaje de falla en la extubación. Para el análisis de variables cualitativas se utilizó la prueba Chi2 y para el de de variables cuantitativas (edad, pero, tiempo de ventilación mecánica, tiempo de destete de la ventilación mecánica) la prueba de Mann-Whitney. Se consideraron significativas p<0,05. En el modo SIMV+PS la edad y el peso promedio de la población es de 2,4 años y 10,9 kilogramos respectivamente, con diagnóstico de ingreso de tipo médico en 48% y diagnóstico de manejo respiratorio en 32%. En el modo PS la edad y el peso promedio de la población es de 6,7 años y 22,9 kilogramos respectivamente, con diagnóstico de ingreso de tipo médico en 16% de la población y diagnóstico de manejo respiratorio en 8%. La tabla 2 muestra las características de la ventilación mecánica de la población a estudio. Las principales indicaciones de ventilación mecánica en los pacientes destetados en SIMV+PS fueron las intervenciones quirúrgicas con compromiso de la pared del tórax y de la vía aérea (19,8% [n=18]). Para los pacientes destetados en PS, la principal indicación fueron las enfermedades con compromiso del parénquima pulmonar, que representaron un 26% (n= 7) de la población. En cuanto al tiempo de ventilación mecánica, el grupo SIMV + PS (n=91) requirió menor tiempo de ventilación mecánica, con media de 3,8 días con relación al grupo de PS (n=27) donde la media de tiempo de Resultados 263 pacientes pediátricos requirieron ventilación mecánica invasiva durante el tiempo del estudio; 114 fueron excluidos por diferentes razones. Finalmente, se incluyeron 118 en el análisis del estudio, de los cuales 91 fueron destetados en FIGURA 1. Boxplot del peso de los pacientes de acuerdo con la modalidad de destete ventilatorio. Métodos de destete en pacientes pediátricos ventilados mecánicamente en . . . Bernal y cols 205 ventilación mecánica fue de 4,2 días, sin ser esta diferencia significativa (p=0,281). 16 pacientes (17,6%) del grupo SIMV + PS requirieron VMNI postextubación mientras que en el grupo PS, la requirieron 6 (22,2%) pacientes. El tiempo promedio de destete en el grupo SIMV+PS fue de 11,1 horas y en el grupo de PS correspondió a 6,1 horas. Existen diferencias significativas en el tiempo de destete entre los pacientes que fueron destetados en el grupo SIMV + PS y los pacientes destetados en el PS, representado por una p=0,01 (Figura 2). En el grupo SIMV+ PS, 33 pacientes, que corresponden al 36,3% del grupo, presentaron TABLA 1. Características demográficas de la población a estudio. Características SIMV + PS (n=91) *Peso (kg) *Edad (años) Sexo n (%) Masculino Femenino Diagnóstico de ingreso a UCI, n (%) Quirúrgico programado Quirúrgico no programado Médico Diagnóstico, n (%) Neurológico Cardiovascular Respiratorio Hematológico Renal Gastrointestinal Genitourinario PS (n= 27) P 10,9 (8,6) 2,4 (3,3) 22,9 (14,4) 6,7 (5,4) < 0,01 < 0,01 47 (51,6) 44(48,4) 19 (70,4) 8 (29,6) 0,085 0,08 39 (42,9) 4 (4,4) 48 (52,7) 8 (29,6) 3 (11,1) 16 (59,3) 0,21 0,19 0,55 12 (13,2) 24 (26,4) 32 (35,2) 2 (2,2) 1 (1,1) 17 (18,7) 2 (2,1) 5 (18,5) 3 (11,1) 8 (29,6) 2 (7,41) 1 (3,7) 8 (29,6) 0 (0,00) 0,48 0,09 0,59 0,18 0,35 0,22 0,43 TABLA 2. Características de la ventilación mecánica de la población a estudio. Características Motivo principal para la ventilación mecánica n (%) Enfermedades pulmonares obstructivas Enfermedades y eventos con compromiso del parénquima pulmonar Enfermedades y eventos cardiovasculares Enfermedades y eventos neurológicos Enfermedades gastrointestinales, metabólicas, endocrinas, autoinmunes Sepsis Intervenciones quirúrgicas con compromiso de la pared del tórax y de la vía aérea Intervenciones quirúrgicas con compromiso de la mecánica pulmonar Otras intervenciones quirúrgicas *Tiempo de ventilación mecánica (días) * Tiempo en el destete (horas) Soporte con VMNI postextubación n (%) 206 Acta Colombiana de Cuidado Intensivo Volumen 12 Número 4 SIMV + PS (n=91) 2 (2,2) 14 (15,4) 16 (17,6) 10 (11) 2 (2,2) 10 (11) 18 (19,8) 13 (14,3) 6 (6,6) 3,8 (2,9) 11,1 (16,7) 16 (17,6) PS (n= 27) 1 (3,7) 7 (26) 1 (3,7) 5 (18,5) 1 (3,7) 2 (7,4) 3 (11,1) 4 (15) 3 (11,1) 4,2 (2,4) 6,1 (9,9) 6 (22,2) P 0,25 0,01 0,06 extubación fallida, mientras que en el grupo PS, 6 pacientes presentaron extubación fallida los cuales corresponden al 22,2% del grupo (Figura 3). La causa de reintubacion más frecuente en los grupos SIMV + PS y PS fue el aumento del trabajo respiratorio, con 54,5% (n=18) y 50%(n=3) para cada modalidad, respectivamente (Figura 4). Discusión Durante el periodo del estudio, 44,8% de la población pediátrica (118 pacientes) que recibió ventilación mecánica la requirió por un periodo mayor a 24 horas y fueron incluidos en el análisis. Los resultados hallados a partir de cada método de destete utilizado en la investigación son difíciles de comparar, teniendo en cuenta tanto la heterogeneidad en las características de la población, como la distribución desigual en cada uno de los grupos, pues se encontró que en 91 pacientes, los cuales representan el 75% de la población, la modalidad de destete ventilatorio utilizada fue SIMV + PS, con relación a 27 pacientes, los cuales representan FIGURA 2. Boxplot del tiempo del destete de acuerdo con la modalidad de destete ventilatorio. FIGURA 3. Frecuencia de extubación fallida/exitosa por cada modalidad de destete ventilatorio. el 25% de la población que fueron destetados en el modo PS; esto coincide con investigaciones previas realizadas por Farias en 2004 (12) y Harel en 1998 (13), las cuales reportan que el destete realizado de forma gradual a través de la disminución de la frecuencia respiratoria en el modo SIMV + PS es el modo más común de destete, siendo utilizado en un rango de 34% a 39% de la población pediátrica. En pacientes adultos se ha demostrado que SIMV+PS es el método menos efectivo para el destete comparado con la prueba de respiración espontánea o el destete en PS (14); estudios recientes realizados en población pediátrica han publicado que no todos los pacientes requieren de un destete gradual del soporte ventilatorio, y avalan el uso de una prueba de respiración espontánea (11)11. Esta última ha ido incrementándose en los últimos años en la población pediátrica, incluso, Farias y colaboradores (12) reportan su uso en 31% de la población pediátrica estudiada. Existieron diferencias significativas entre ambos grupos en cuanto a edad y peso siendo mayor en el grupo SIMV + PS representado por una p<0,001. No hay reportes en la literatura que determinen cuál es el método de destete a utilizar en la población pediátrica según las características de edad y peso, sin embargo en el niño existen diferencias anatomo-fisiológicas a nivel respiratorio con relación al adulto; entre otras mayor consumo de oxígeno y mayor riesgo de fatiga muscular (15), las cuales pueden llevar al clínico a pensar que el niño menor de tres años posee menor capacidad de iniciar inspiraciones y tolerar modos ventilatorios que exigen el disparo permanente por parte del paciente como lo es la presión soporte. FIGURA 4. Causa de reintubación por cada modalidad de destete ventilatorio. Métodos de destete en pacientes pediátricos ventilados mecánicamente en . . . Bernal y cols 207 El diagnóstico de ingreso de origen médico fue el que se presentó con mayor frecuencia en los dos grupos, y estuvo relacionado con las características de la Unidad de Cuidado Intensivo Pediátrico en la que se realizó el estudio, pues pertenece a una clínica de cuarto nivel que brinda servicios de alta complejidad y se encuentra ubicada en una ciudad capital que atiende toda la zona suroccidental del país. El diagnóstico de manejo de origen respiratorio fue el que se presentó con mayor frecuencia en ambos grupos, coincidiendo así con el diagnóstico mencionado en estudios que describen la práctica de la ventilación mecánica en la población pediátrica (13, 14). La insuficiencia respiratoria aguda es la causa más común de ingreso a las unidades de cuidado de cuidado intensivo pediátrico y de requerimiento de ventilación mecánica, y ha sido reportada como tal en 75% de los pacientes pediátricos (12). La insuficiencia respiratoria es al parecer la razón principal para el inicio de la ventilación mecánica en los países en desarrollo (13, 14). modalidad ventilatoria, pues es un modo en el que todas las respiraciones son disparadas por el paciente y en el que se puede ajustar el nivel de presión según los requerimientos del mismo. Así se brinda mayor posibilidad de sincronía paciente-ventilador, y se disminuyen los requerimientos de sedación y la posibilidad de realizar atrofia muscular, efectos que han sido reportados en estudios realizados en población adulta, con escasos reportes en la población pediátrica (11, 17). De igual forma, un mayor tiempo de destete en SIMV + PS probablemente está relacionado con mayor asincronía ventilatoria, pues se ha reportado mayor asincronía paciente–ventilador en esta modalidad ventilatoria en comparación con PS, llevando a incrementos en el tiempo de ventilación mecánica y en el de destete. Sin embargo, en el estudio que se expone no se evaluaron variables como: niveles de sedación, uso de bloqueadores neuromusculares, uso de esteroides o factores que influyen en el proceso de destete ventilatorio. El tiempo promedio de ventilación mecánica fue de 69,5 horas en la modalidad SIMV+ PS y de 84 horas en la modalidad PS, diferencias que no son estadísticamente significativas; sin embargo, coinciden con valores reportados por Farias y colaboradores (12) quienes reportan un promedio de tiempo de ventilación mecánica de 72 a 96 horas en una población de 659 pacientes, si bien es menor con relación al alcanzado por Baisch y colaboradores (16), pues reportan un tiempo promedio de ventilación mecánica de 5,8 días. El tiempo del destete ventilatorio en el modo SIMV + PS fue mayor (11,1horas), con relación al tiempo de destete realizado en PS (6,1 horas); siendo significativa esta diferencia entre los dos grupos, (p= 0,01). El valor de tiempo de destete ventilatorio en ambos grupos se encuentra por debajo de los valores reportados en estudios realizados en población pediátrica (13, 16) en los que el tiempo promedio de destete es de 48 horas. No existen reportes en la literatura en donde se determinen las características de la ventilación mecánica por cada modalidad de destete ventilatorio. Un tiempo de destete menor en el modo PS probablemente está relacionado con las características de esta El uso de ventilación mecánica no invasiva postextubación fue de 17, 6% para los pacientes que fueron destetados en SIMV+PS y de 22,2% para los destetados en PS. No existen reportes en la literatura acerca de la frecuencia de uso de ventilación mecánica no invasiva post-extubación al interior de las unidades de cuidado intensivo pediátrico; además, en la institución en la que se realizó el estudio, no existe un protocolo que determine las indicaciones de la ventilación mecánica no invasiva; por lo tanto, en la práctica clínica esta medida terapéutica es implementada a consideración de cada clínico. El mayor uso de esta medida terapéutica en la población que fue destetada en PS se relaciona con la edad promedio de dicha población (6,4 años), la cual es mayor a la edad promedio de la población destetada en SIMV + PS (2,4 años), brindándole así al clínico mayor seguridad para su implementación, pues existen escasos reportes en la literatura acerca del uso de ventilación mecánica no invasiva en niños menores de tres años, por la poca capacidad que tienen de colaborar con esta medida terapéutica y por la falta de equipos especiales para su implementación en esta población. 208 Acta Colombiana de Cuidado Intensivo Volumen 12 Número 4 La incidencia de falla en la extubación es del 33%, mayor a la reportada en la literatura, la cual va de 3% a 22% (12, 13, 16, 19, 20), sin embargo, es preciso considerar que el tiempo de recolección de datos (10 meses) y el tamaño de la muestra (118 pacientes) son menores en comparación con los estudios reportados, en los cuales el tiempo de recolección de datos incluye periodos de uno a dos años y/o poblaciones que van desde 550 a 3.000 pacientes; tal es el caso del estudio multicéntrico realizado por Kurachek y colaboradores (21) que incluyó 2.794 pacientes de 60 unidades de cuidado intensivo pediátricas durante un periodo de dos meses y reportó una incidencia de falla en la extubación del 6%, al igual que el estudio multicéntrico publicado por Farias y colaboradores (13) que incluyó un total de 659 pacientes pertenecientes a 36 unidades de cuidado intensivo durante un periodo de dos meses y reportó una incidencia de falla en la extubación del 11%. No existen estudios realizados a nivel local en donde se determine cuál es la incidencia de falla en la extubación en la población pediátrica. La extubación fallida fue de 36,3% para el grupo destetado en SIMV + PS y de 22,2% para el grupo destetado en PS; estos valores no presentan diferencias estadísticamente significativas (p=0,52). Una menor incidencia de falla en la extubación en el modo PS puede estar relacionada con la exigencia que brinda esta modalidad ventilatoria de disparos inspiratorios permanentes por parte del paciente acercándose así a la respiración espontánea. Sin embargo, estos datos no son comparables teniendo en cuenta la heterogeneidad en cada uno de los grupos, tanto en el tamaño de la muestra como en las características sociodemográficas de edad y peso específicamente. La edad menor a 24 meses ha sido determinada como un factor de riesgo para extubación fallida en varios estudios (16, 22), pues la existencia de ciertas condiciones anatomo-fisiológicas a nivel respiratorio, tales como el tamaño pequeño de las vías aéreas y el alto riesgo de desarrollo de fatiga muscular, sumado a la incapacidad que tiene esta población de cooperar con la realización de la terapia respiratoria a través de ejercicios voluntarios, hacen a esta población más vulnerable a la reintubación. No existen estudios donde se determine la incidencia de extubación fallida teniendo en cuenta la modalidad de destete ventilatorio utilizado. El estudio más relacionado es el reportado por Farias y colaboradores (12) en 2000, el cual comparó el porcentaje de pacientes que presentaron extubación fallida después de una prueba de respiración espontánea desarrollada en tubo en T vs. una prueba de respiración espontánea realizada en PS, que reportó una incidencia de extubación fallida en PS del 32,8% valor que está levemente por encima del porcentaje de extubación fallida reportado en nuestro estudio en el grupo PS (29,6%). La causa más frecuente de reintubación en ambos grupos fue el aumento del trabajo respiratorio coincidiendo así con el estudio de Edmunds y colaboradores (20), el cual determinó como causas más frecuentes de reintubación en 632 pacientes el estridor, la hipoxemia y el aumento del trabajo respiratorio. Por el contrario, difiere del estudio de Baisch y colaboradores (16) en el que se evaluaron las causas de reintubación en 3.193 pacientes, encontrándose como principales: obstrucción de vía aérea superior, insuficiencia cardiaca, insuficiencia pulmonar y deterioro neurológico. Sin embargo, estos resultados son difíciles de comparar por la heterogeneidad existente en las distintas clasificaciones presentadas por los estudios; además la causa de reintubación “aumento del trabajo respiratorio”, no identifica la razón por la cual el paciente requiere ser reintubado, y responde más a la determinación por parte del clínico de la existencia o no de ciertos signos y síntomas que identifican la presencia de falla respiratoria más que a la determinación de una causa sistémica como tal, por tanto esa determinación depende de la habilidad del clínico y no responde a una causa sistémica previamente establecida al interior de la unidad; por ello se sugiere una clasificación que realmente logre identificar la causa por la cual el paciente requiere reintubación, con base en conceptos fisiológicos específicos y claros para todo el personal. No existen estudios donde se evalúen las causas de reintubación teniendo en cuenta la modalidad de destete ventilatorio utilizada. Métodos de destete en pacientes pediátricos ventilados mecánicamente en . . . Bernal y cols 209 El diseño escogido para este estudio permitió describir las características clínicas, demográficas y del proceso de destete, así como identificar la frecuencia de falla en el mismo. Como se observó en el análisis de datos, los grupos de pacientes en cada modo de destete no fueron comparables ya que existieron diferencias significativas en sus características (edad y peso). Siendo un estudio retrospectivo, no se controlaron aspectos en el registro de los datos (que estaban incompletos en gran número de historias), ni se pudieron parear los sujetos en los dos grupos de destete. De acuerdo con la literatura revisada sobre destete en población pediátrica las variables elegidas para el análisis del proceso de destete y extubación fueron las adecuadas. En estudios futuros, debería incluirse además información sobre el nivel de presión de soporte, una clasificación más exacta de las causas de extubación fallida y otros variables como el uso de sedantes, miorrelajantes o esteroides. Este estudio representa una contribución al conocimiento sobre las prácticas de ventilación mecánica, destete y extubación en Unidades de Cuidado Intensivo Pediátrico. En el ámbito local, no se conocen antecedentes similares. Los resultados de este estudio y su comparación con la literatura actual deben retroalimentar las prácticas del personal que labora en Unidades de Cuidado Intensivo Pediátrico. Bibliografía 1. Khemani RG, Markovitz BP, Curley MAQ. Epidemiologic factors of mechanically ventilated PICU patients in the United States. Pediatr Crit Care Med. 2007; 8: A39. 2. Ely EW, Baker AM, Dunagan DP, et al. Effect on the duration of mechanical ventilation of identifying patients capable of breathing spontaneously. N Engl J Med. 1996; 335: 18641869. 3. 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ARTÍCULO ORIGINAL Acta Colombiana de Cuidado Intensivo 2012; 12 (4): 211-219. Uso de vasopresina en pacientes con choque séptico refractario a catecolaminas. Estudio piloto Holmes Algarín(1); Daniel Molano(2); Luis Muñoz(3); Mario Gómez D.(4) (1) Médico Internista-fellow medicina crítica y cuidados intensivos hospital san José de Bogotá DC. (2) Ginecólogo-Intensivista hospital san José de Bogotá DC. (3) Anestesiólogo-Intensivista hospital san José de Bogotá DC. (4) Anestesiólogo-Intensivista-jefe postgrado cuidados intensivos. hospital san José de Bogotá DC. Correspondencia: Dr. Holmes Algarín holmesalgarin@hotmail.com Dr. Luis Muñoz lam24munoz78@gmail.com Recibido: 27/ 08/ 2012. Aceptado: 7/10/2012. Resumen INTRODUCCIÓN: la vasopresina se utiliza como coadyuvante a otros vasopresores en pacientes con choque séptico refractario; no obstante, su impacto en el comportamiento hemodinámico es desconocido. OBJETIVO: comparar la mortalidad y la respuesta hemodinámica de los pacientes con choque séptico que reciben tratamiento convencional o adicionalmente dosis bajas de vasopresina. METODOLOGÍA: estudio piloto, prospectivo, ciego, aleatorizado, controlado, en el que se incluyeron pacientes con diagnóstico de choque séptico refractario, asignados a dos grupos para recibir manejo convencional con dosis crecientes de norepinefrina o con norepinefrina más dosis bajas de vasopresina (0,01 a 0,04 U/min). RESULTADOS: en total se asignaron 30 pacientes por azar a dos grupos, 16 al grupo de norepinefrina y 14 al grupo de norepinefrina/vasopresina. Todos fueron incluidos en el análisis. El desenlace de mortalidad fue menor en el grupo de uso de vasopresina sin alcanzar significancia estadística (28,6% versus 31,3% respectivamente; RR 0,91, IC 95%: 0,30 – 2,75, p=1,000). No se encontró diferencia estadísticamente significativa al evaluar la respuesta hemodinámica (85,7% grupo de norepinefrina/vasopresina versus 68,8% grupo de norepinefrina; RR 1,25, IC 95%: 0,84 – 1,85; p=0,3992). Se encontró una diferencia significativa en los valores de resistencias vasculares sistémicas y pulmonares siendo mayores para el grupo de norepinefrina/vasopresina. La estancia hospitalaria fue diferente, siendo menor en los pacientes que recibieron norepinefrina/vasopresina (p=0,014). CONCLUSIONES: bajas dosis de vasopresina en asociación con norepinefrina para los pacientes con choque séptico refractario no logran mejorar el perfil hemodinámico ni disminuir la mortalidad cuando se comparan sólo con norepinefrina. PALABRAS CLAVE: arginina, vasopresina, choque, séptico, catecolaminas, hemodinámica. Use of vasopressin in patients with catecholamine-refractory septic shock. Pilot study Abstract INTRODUCTION: vasopressin is used as an adjuvant to other vasopressors in patients with refractory septic shock; however, its impact on hemodynamic behavior is unknown. 211 OBJECTIVE: to compare the mortality and the hemodynamic response in patients with septic shock who receive conventional treatment or, additionally, small doses of vasopressin. METHODOLOGY: pilot study, prospective, blind, randomized, controlled, that included patients diagnosed with refractory septic shock, who were distributed into two groups to receive conventional treatment with increasing doses of norepinephrine or norepinephrine plus low doses of vasopressin 0,01 to 0,04 U/min). RESULTS: a total number of 30 patients were distributed at random into two groups, 16 to the norepinephrine group and 14 to the norepinephrine/vasopressin group. All were included in the analysis. Mortality was less in the vasopressin group, but statistical significance was not reached (28,6% versus 31,3%, respectively; RR 0,91, 95% IC: 0,30 – 2,75, p=1,000). No statistically significant difference was found when evaluating the hemodynamic response (85,7% norepinephrine/vasopressin group versus 68,8% norepinephrine group; RR 1,25, 95% CI: 0,84 – 1,85; p=0,3992). A statistically significant difference was found in the values of systemic and pulmonary vascular resistances, which were greater in the norepinephrine/vasopressin group. The hospital stay was different; it was shorter in the patients who received norepinephrine/vasopressin (p=0,014). CONCLUSIONS: low doses of vasopressin in association with norepinephrine for patients with refractory septic shock are not able to improve the hemodynamic profile or to reduce the mortality in comparison with norepinephrine alone. KEYWORDS: arginine-vasopressin, shock, septic, catecholamines, hemodynamics. Introducción El choque séptico es la causa principal de choque vasodilatado. Afecta a la población mundial con una mortalidad mayor del 40% y es la principal causa de muerte en las unidades de cuidado intensivo (UCI) no coronarias. Alrededor de 500.000 personas al año desarrollan sepsis en Estados Unidos y de éstas, más de 100.000 mueren (1-3). En Colombia la principal causa de sepsis es la infección del tracto urinario seguida de neumonía adquirida en la comunidad; hasta 8% de los pacientes tienen criterios de ingreso a UCI y de éstos, 62% presenta criterios de sepsis severa y 17% tienen un choque séptico (4). Pese a que no se ha podido identificar cuál es el mejor tratamiento vasopresor para estos pacientes, la norepinefrina continúa siendo el medicamento de primera línea asociado a la utilización de líquidos endovenosos (5, 6). Existen diferentes alternativas de manejo y se han realizado estudios comparativos en los cuales no se ha encontrado una diferencia significativa en términos de mortalidad entre los pacientes con choque séptico tratados con dopamina versus norepinefrina, pero 212 Acta Colombiana de Cuidado Intensivo Volumen 12 Número 4 sí se ha logrado demostrar el aumento en la tasa de eventos adversos encontrados en los pacientes que reciben dopamina (7). Los pacientes con choque séptico tienen alteración en la producción y efecto del cortisol. En tal sentido, se han realizado varios estudios en donde se demuestra que el uso de esteroides disminuye el tiempo de choque, aunque no es definitivo en qué pacientes se debe usar (8, 9). Se considera que la disminución de los niveles séricos de vasopresina es otro mecanismo para la aparición de hipotensión severa y daño multiorgánico (10). Su uso surge como una terapia con un mecanismo fisiológico para contrarrestar la vasodilatación generada, en asociación a la infusión de otros medicamentos vasoactivos (11, 12). La vasopresina es una hormona sintetizada en el hipotálamo que se libera en respuesta a diferentes estímulos, como aumento de la osmolaridad plasmática, disminución de la presión arterial y disminución del llenado cardiaco. Actúa sobre tres tipos de receptores: V1, ubicados principalmente en el músculo liso vascular y responsables de los fenómenos de vasoconstricción; V2, ubicados en el túbulo colector y que se encargan de la osmorregulación a través de la retención de agua, y V3, ubicados a nivel de la adenohipófisis regulan la liberación de corticotropina (13-15). Se han realizado varios estudios para determinar la relevancia del uso de vasopresina en el choque séptico pero no hay resultados definitivos (16-20). Las guías actuales sobre el manejo de choque séptico señalan que la vasopresina es una alternativa a otros vasopresores en el manejo de dichos pacientes (grado de recomendación 2C) (21). El objetivo principal de este estudio fue comparar la mortalidad de pacientes con choque séptico severo en manejo con norepinefrina sola versus norepinefrina más vasopresina. Como desenlaces secundarios se compararon: respuesta hemodinámica, disfunción de órganos, función orgánica basal y estancia hospitalaria con estos dos esquemas de tratamiento. Este trabajo es diferente a estudios previos publicados en la literatura ya que mide de manera objetiva la respuesta a las diferentes intervenciones con el uso de monitoría invasiva específica y se utilizan dosis de norepinefrina y vasopresina que reflejan la práctica común en nuestro medio. Metodología Se realizó un ensayo clínico, prospectivo, ciego, aleatorizado y controlado en tres unidades de cuidado intensivo de Medellín, Colombia (Clínicas Bolivariana, SOMA, CES) entre 2004 a 2006. Los criterios de inclusión fueron edad mayor de 18 años, presencia de un sitio documentado de infección (o al menos fuerte sospecha) evidenciado por uno o más de los siguientes parámetros: presencia de leucocitos en líquidos normalmente estériles (excepto sangre), cultivos o coloración de Gram positiva de un líquido corporal estéril, foco clínico de infección, herida con material purulento, neumonía; presencia de dos o más de los siguientes criterios clínicos: temperatura >38 grados centígrados o <36 grados centígrados, frecuencia cardíaca >90 y <140 latidos por minuto, frecuencia respiratoria >20 respiraciones por minuto o presión arterial de CO2 (PaCO2) <32 mm Hg, leucocitos >12.000/mm3, <4.000/mm3 o >10% de bandas; presión arterial sistólica (PAS) <90 mm Hg o presión arterial media (PAM) <60 mm Hg por al menos una hora a pesar de adecuado reemplazo de líquido y del uso de vasopresores según protocolo (Anexo 1), inestabilidad hemodinámica a pesar de noradrenalina a dosis ≥ 0,3 μg/ kg/minuto; evidencia de hipoperfusión orgánica evidenciada por al menos una de las siguientes: gasto urinario <0,5 mL/kg por al menos una hora, relación presión arterial de oxígeno sobre fracción inspirada de oxígeno (PAFI) <250 mm Hg y/o necesidad de ventilación mecánica, conteo plaquetario <80.000/mm3 o haber disminuido 50% en los tres días que preceden al ingreso, acidosis metabólica inexplicada, pH <7,30 o déficit de base >5 mmol/L o lactato arterial >2 mmol/L. Los criterios de exclusión fueron: embarazo, peso >135 kg, irrecuperabilidad por condiciones médicas no corregibles tales como neoplasias pobremente controladas u otra enfermedad en etapa terminal; infección por HIV con un último conteo conocido de CD4 <50/mm3; evidencia de infarto agudo del miocardio o embolismo pulmonar; frecuencia cardiaca >140 latidos por minuto; más de doce horas de evolución luego de detectada la hipotensión; estado moribundo en el que la muerte se percibió como inminente; historia de transplante de médula ósea, pulmón, hígado, páncreas o intestino delgado; falla renal crónica que requiere hemodiálisis o diálisis peritoneal; hipertensión portosistémica conocida o sospechada; ictericia crónica; cirrosis o ascitis crónica; pancreatitis aguda sin fuente de infección establecida; uso de vasopresina para otras indicaciones y participación en otros estudios de investigación dentro de treinta días antes del inicio. Se determinó que para encontrar una diferencia en la mortalidad de los dos grupos del 20% con un error alfa de 0,05 y un error beta de 0,2 y teniendo en cuenta la diferencia hallada en los estudios anteriores, se requería una muestra de 386 pacientes, 193 para cada grupo de estudio. En el presente informe se muestra la prueba piloto con 30 pacientes. Uso de vasopresina en pacientes con choque séptico refractario a catecolaminas Algarín y cols 213 La aleatorización de los pacientes se hizo con un software estadístico y la asignación a los tratamientos se llevó a cabo mediante sobres sellados; ambas fueron realizadas por una persona no perteneciente al grupo de estudio. La asignación se hizo a uno de dos grupos. Grupo uno: dosis crecientes de noradrenalina; Grupo dos: noradrenalina más vasopresina con dosis tituladas desde 0,01 U/min y aumentando cada 10 minutos 0,01 U/min hasta lograr una presión arterial media (PAM) de 65 mm Hg o hasta alcanzar dosis máximas de 0,04 U/min. No se hizo enmascaramiento de las mediciones y así el equipo tratante conoció el grupo al que fue asignado el paciente. Los médicos siguieron un protocolo elaborado previamente para el manejo hemodinámico (Anexo 1); otros tratamientos fueron decididos por el grupo tratante. Se les tomó una muestra sanguínea arterial para medir los niveles basales de vasopresina y cortisol. A todos se les hizo seguimiento de las diferentes variables hemodinámicas durante la estancia en la UCI cada dos horas: presión arterial media (PAM), índice cardiaco (IC), índice de resistencia vascular sistémica (IRVS), índice de resistencia vascular periférica (IRVP), índice de trabajo sistólico del ventrículo izquierdo (ITSVI), índice de trabajo sistólico del ventrículo derecho (ITSVD), presión venosa central (PVC) y presión de oclusión de arteria pulmonar (POAP); cada seis horas se midió el gasto urinario (GU) y el exceso de base (EB). También se midieron las dosis de vasopresina y de otros vasopresores. El desenlace primario fue mortalidad en los 28 días de estancia hospitalaria. Los desenlaces secundarios fueron la respuesta al vasopresor, es decir, alcanzar una PAM >65 mm Hg en menos de una hora del inicio del tratamiento, estancia en la UCI e incidencia de complicaciones. También se compararon las respuestas a los vasopresores de las variables hemodinámicas: PAM, IC, IRVS, IRVP, ITSVI, ITSVD, PVC, POAP, EB y GU. Se evaluó la severidad de la enfermedad al ingreso según el Acute Physiology and Chronic Health Evaluation Scoring System (APACHE) versión II (22) y la severidad en la evolución según el Sequential Organ Failure Assessment Score (SOFA). 214 Acta Colombiana de Cuidado Intensivo Volumen 12 Número 4 Se obtuvieron parámetros hematológicos y de química sanguínea diaria y hasta el día quinto. El seguimiento se hizo hasta el día 28 de estancia hospitalaria. La información se recolectó a través de formularios previamente diseñados. La medición de las variables hemodinámicas se hizo a través de catéter de Swan-Ganz y línea arterial; los niveles séricos de vasopresina y cortisol se hicieron por radioinmunoensayo (RIA) teniendo como referencias normales valores de vasopresina <9 pg/mL y de cortisol entre 165 y 633 nmol/L. La química sanguínea se hizo por procedimientos convencionales del laboratorio de cada institución. Análisis estadístico Las variables cuantitativas se analizaron con medidas de agrupación, media y mediana, y de dispersión como desviación estándar y rango intercuartil de acuerdo con su tipo de distribución. Las variables categóricas se analizaron como proporciones. Las comparaciones entre variables continuas fueron hechas usando la prueba de t de Student para las variables con distribución normal; para las variables con distribución distinta a la normal se usó la prueba de U de Mann-Whitney. Todas las variables categóricas fueron analizadas con la prueba de chi2, excepto cuando la muestra era pequeña requiriendo el uso de la prueba exacta de Fisher. Los valores de p= 0,05 fueron considerados estadísticamente significativos. Resultados Luego de obtener aprobación por parte del comité de ética de cada institución, fueron aleatorizados 30 pacientes, 16 al grupo de norepinefrina y 14 a norepinefrina/vasopresina. No se presentaron pérdidas durante el seguimiento del estudio. No hubo diferencias significativas en las características basales entre ambos grupos excepto por la edad y el foco de la infección (Tabla 1). Frente al desenlace primario, aunque el grupo de norepinefrina/vasopresina tuvo una menor mortalidad frente al de norepinefrina, la diferencia no fue estadísticamente significativa (28,6% versus 31,3% respectivamente; RR 0,91, IC 95%: 0,30 – 2,75, p=1,000). El grupo de norepinefrina/ vasopresina tuvo mejor respuesta hemodinámica comparado con el de norepinefrina, pero esta diferencia no fue estadísticamente significativa (85,7% vs. 68,8% respectivamente; RR 1,25, IC 95%: 0,84 – 1,85, p=0,39). El éxito en la reanimación, definido como alcanzar una saturación venosa central de oxígeno (SVcO2) ≥70% en las primeras seis horas de inicio del manejo, fue similar. La estancia hospitalaria fue significativamente menor en el grupo de norepinefrina/vasopresina (13 días versus 27,5 días, p=0,014) y las complicaciones isquémicas en ambos grupos fueron mínimas, presentándose en un solo paciente por grupo (isquemia digital distal) sin mostrar diferencias (Tabla 2). Entre los valores hemodinámicos estudiados, el IC fue menor en el grupo de norepinefrina/vasopresina, pero se mantuvo en rangos de normalidad, y este grupo tuvo mejor ITSVD. Aunque en el grupo de norepinefrina/vasopresina se alcanzaron cifras arteriales mayores, la PAM se mantuvo por encima de 65 mm Hg en ambos grupos sin tener una diferencia estadísticamente significativa (Figura 1). La frecuencia cardiaca fue mayor en los tratados con norepinefrina, pero la diferencia no alcanzó significancia estadística. PAPM, POAP, ITSVI e ITSVD en las primeras horas se mantuvieron en rangos normales en ambos grupos y no mostraron diferencias significativas. El IRVS y el IRVP fueron más elevados en el grupo de norepinefrina/vasopresina; de éstos sólo alcanzó diferencia estadística el IRVS en las primeras 48 horas. Los valores de los parámetros hemodinámicos se muestran en la tabla 3. En los parámetros medidos para la evaluación de la función orgánica basal no se encontraron diferencias entre ambos grupos al quinto día. La PAFI fue mayor en los pacientes que recibían norepinefrina/ vasopresina; mostró diferencias en el resultado TABLA 1. Comparación de las características basales de los grupos de estudio. Características Edad en años. Media (DE) APACHE II (RIQ) Género masculino % Vasopresina sérica basal (pg/mL)* Cortisol sérico basal (nmol/L)* Foco de infección Gastrointestinal % Respiratorio % Otro % Noradrenalina n=16 Noradrenalina + vasopresina n=14 p 51,75 (19,23) 18,5 (12,5-23,5) 68,8 6,6 (4,0-91,6) 25,4 (16,2-40,6) 63,71 (6,28) 20 (18-21) 50 13,0 (6,3-199,5) 32,3 (19,6-38,8) 0,03 0,48 0,45 0,32 0,79 0,017 68,8 31,3 0 28,5 35,7 35,7 * Los valores se muestran como mediana y rango intercuartil. DE: desviación estándar. RIQ: rango intercuartil. pg: picogramos. mL: mililitros. nmol: nanomoles. L: litro. TABLA 2. Comparación de los desenlaces finales. Desenlaces Respuesta hemodinámica % Éxito en reanimación % Mortalidad % Complicaciones (isquemia digital distal) % Estancia hospitalaria. Días. Mediana (RIQ) Noradrenalina n=16 68,8 73,3 31,3 6,3 27,5 (13,7-35,5) Noradrenalina + vasopresina n=14 85,7 71,4 28,6 7,1 13 (6,0-21,5) RR 1,25 0,97 0,91 1,14 NA IC 95% 0,84-1,85 0,62-1,53 0,30-2,75 0,08-16,63 NA p 0,39 1,00 1,00 1,00 0,014 RR: riesgo relativo; IC 95%: intervalo de confianza; RIQ: rango intercuartil. Uso de vasopresina en pacientes con choque séptico refractario a catecolaminas Algarín y cols 215 global a partir del segundo día de medición pero dejó de ser significativa para el quinto día (Tabla 4). El valor de creatinina fue menor desde el segundo hasta el quinto día de seguimiento en el grupo de norepinefrina/vasopresina sin lograr una diferencia significativa (Figura 2). Las dosis utilizadas de norepinefrina fueron significativamente menores en el grupo de pacientes que recibieron vasopresina, diferencia que se hizo más importante a las 48 horas (0,27μg/kg/min en el grupo de norepinefrina versus 0,04 μg/kg/min en el grupo de norepinefrina/vasopresina, p=0,038). TABLA 3. Parámetros de comportamiento hemodinámico en las primeras 72 horas. Variables y grupos de estudio* IC (L/min/m2) Norepinefrina Norepi/Vasop Valor de p PAM (mmHg) Norepinefrina Norepi/Vasop Valor de p FC (lat/min) Norepinefrina Norepi/Vasop Valor de p PAPM (mm Hg) Norepinefrina Norepi/Vasop Valor de p PAOP (mm Hg) Norepinefrina Norepi/Vasop Valor de p ITSVI (L/m) Norepinefrina Norepi/Vasop Valor de p ITSVD (L/m) Norepinefrina Norepi/Vasop Valor de p IRVP (mm Hg) Norepinefrina Norepi/Vasop Valor de p IRVS (mm Hg) Norepinefrina Norepi/Vasop Valor de p Valores basales hora 0 Horas luego de empezar terapia 6 24 48 72 4,30 (0,86) 3,40 (1,30) 0,041 4,38 (1,39) 3,62 (0,96) 0,10 4,21 (1,20) 4,16 (1,25) 0,90 4,46 (1,43) 3,59 (1,55) 0,14 4,11 (0,89) 3,92 (0,81) 0,63 69,06 (8,85) 71,93 (9,57) 0,417 71,88 (11,79) 81,00 (13,75) 0,06 79,00 (6,12) 83,93 (12,42) 0,19 78,21 (5,28) 91,08 (16,31) 0,02 85,17 (11,43) 80,63 (17,09) 0,48 122,94 (14,83) 112,64 (16,29) 0,190 117,13 (20,92) 100,86 (25,89) 0,06 99,50 (16,61) 99,43 (16,68) 0,99 98,93 (16,09) 92,50 (16,46) 0,31 99,08 (19,55) 89,13 (17,34) 0,25 27,81 (6,13) 31,79 (11,85) 0,441 31,80 (8,14) 29,21 (11,81) 0,49 0,21 (4,15) 30,93 (9,73) 0,80 28,53 (8,19) 33,08 (8,91) 0,18 27,58 (6,51) 27,75 (9,14) 0,96 13,06 (2,97) 17,14 (10,35) 0,451 15,13 (4,10) 16,21 (8,56) 0,67 15,79 (3,80) 16,86 (5,53) 0,55 15,87 (4,43) 17,75 (4,95) 0,30 14,67 (3,82) 14,25 (5,72) 0,84 28,23 (10,34) 24,19 (9,44) 0,677 32,92 (15,80) 33,87 (13,82) 0,86 37,53 (11,26) 40,86 (15,00) 0,51 41,81 (17,04) 38,41 (17,90) 0,61 38,74 (10,44) 42,49 (16,18) 0,57 8,31 (4,34) 6,76 (2,87) 0,370 10,97 (6,99) 8,53 (3,22) 0,23 9,63 (4,10) 11,85 (5,65) 0,24 9,54 (4,85) 9,66 (3,43) 0,94 7,16 (2,98) 10,88 (3,73) 0,02 295,25 (96,84) 383,36 (143,88) 0,061 313,93 (129,11) 334,29 (104,59) 0,64 297,64 (138,51) 403,43 (163,18) 0,07 299,27 (158,47) 447.25 (284,12) 0,09 260,83 (130,56) 312,75 (107,89) 0,36 1097,56 (247,20) 1611,93 (1768,50) 0,013 1140,40 (368,21) 1619,64 (554,84) 0,01 1331,64 (376,84) 1401,29 (431,14) 0,06 1309,93 (416,08) 1866,83 (759,97) 0,02 1445,50 (319,03) 1442,50 (514,40) 0,98 * Los valores se muestran como media ± desviación estándar. IC: índice cardíaco; PAM: presión arterial media; FC: frecuencia cardiaca; PAPM: presión arterial pulmonar media; PAOP: presión de oclusión de arteria pulmonar; ITSVI: índice de trabajo sistólico del ventrículo izquierdo; ITSVD: índice de trabajo sistólico del ventrículo derecho; IRVP: índice de resistencia vascular pulmonar; IRVS: índice de resistencia vascular sistémica; mm Hg: milímetros de mercurio; L/min/m2: litros/ minuto/metro2; lat/min: latidos/minuto. 216 Acta Colombiana de Cuidado Intensivo Volumen 12 Número 4 No se encontró ninguna diferencia con el uso de dobutamina. Discusión En este ensayo clínico, multicéntrico, ciego, aleatorizado, en donde se compara la efectividad del uso de norepinefrina/vasopresina versus el uso de norepinefrina sola en pacientes con choque séptico refractario, no se demostró diferencia significativa en la morbilidad ni la mortalidad de los pacientes a 28 días de seguimiento. No hubo diferencias en la presentación de efectos adversos en ninguno de los grupos y en cada uno sólo hubo una complicación isquémica. Al evaluar el impacto clínico de la vasopresina en el manejo hemodinámico de los pacientes con choque séptico, se encontró que el ITSVD mejoró de forma significativa a partir de las 72 horas en el grupo de norepinefrina/vasopresina versus el FIGURA 1. Presión Arterial Media (PAM) en las primeras 72 horas. grupo de norepinefrina. Los índices de resistencia vascular sistémica y pulmonar fueron mucho más altos en el grupo que recibió norepinefrina/vasopresina pero sólo durante las 24 horas iniciales a su administración ya que después se equipararon los valores. En reportes previos se ha indicado cómo la acción de la vasopresina varía en los diferentes tipos de vasos sanguíneos de acuerdo con su localización y la variedad de receptores V1 estimulados (23). En estudios con ratas se ha visto cómo la acción de la vasopresina en la circulación cerebral y coronaria puede producir un efecto vasodilatador dependiente de óxido nítrico, pero no es un efecto sistémico (24). Contrario a nuestros hallazgos en donde el grupo de noradrenalina/vasopresina tuvo resistencias vasculares pulmonares altas durante las primeras horas, reportes en la literatura encontraron un potente efecto vasodilatador in vitro de la vasopresina a nivel pulmonar FIGURA 2. Niveles de creatinina sérica en los primeros 5 días. TABLA 4. Parámetros de función orgánica al quinto día. Característica* Exceso de bases Gasto urinario (mL/kg/hora) Plaquetas #/mm3 por mil BUN Creatinina mg/dL AST ALT BbT BbD PaO2/FiO2 (mm Hg) Noradrenalina n=16 Noradrenalina + vasopresina n=14 p -1,9 (-4,1-3,9) 1,75 (1,17-2,8) 148,5 (63,7-270,7) 29 (18,9-45) 1 (0,6-1,5) 49,15 (39,1-87,2) 48 (32-75,2) 0,65 (0,5-09) 0,37(0,12-0,65) 174,5 (152,6-224,2) -2,4 (-6,40-2,9) 1,2 (0,8-2,1) 143,0 (70,5-342,0) 20,1 (7-33) 0,8 (0,5-1,1) 49 (43-103) 48 (32-75,2) 0,8 (0,3-1,1) 0,3 (0,03-0,5) 209 (172-284) 0,37 0,65 0,89 0,18 0,14 0,93 0,34 0,62 0,76 0,25 Uso de vasopresina en pacientes con choque séptico refractario a catecolaminas Algarín y cols 217 ANEXO 1. Protocolo de manejo hemodinámico sepsis/shock séptico 218 Acta Colombiana de Cuidado Intensivo Volumen 12 Número 4 también mediado por la acción del óxido nítrico y las prostaglandinas, pese a que estudios en perros han demostrado aumento en la incidencia de hipertensión pulmonar y vasoconstricción (25, 26). Se halló diferencia en el índice cardíaco, mucho menor en los pacientes que recibieron norepinefrina/vasopresina, lo cual concuerda con hallazgos previos en donde el efecto de vasoconstricción coronaria inducido por la vasopresina impide la relajación adecuada y la perfusión miocárdica llevando en diferentes estudios a presentar eventos isquémicos (27-30). De otra parte, no se observaron diferencias significativas en los niveles séricos de vasopresina de los pacientes al ingresar a la unidad de cuidado intensivo. Diferentes estudios mencionan un estado de deficiencia relativa de vasopresina en los pacientes con choque profundo explicada por diversos mecanismos en los cuales a medida que transcurre el choque la deficiencia se hace cada vez mayor. En las primeras horas estos valores podrían estar muy altos y hablarían de una severa disfunción del sistema “vasopresinérgico” en los pacientes críticamente enfermos (31-33). No se contó con el dato de la hora de evolución del choque séptico en la que fueron tomadas las muestras de los pacientes del estudio, pero no fue mayor a doce horas. En estudios previos se ha tratado de definir el momento ideal para el inicio de la vasopresina en el choque séptico y se han medido los niveles séricos en diferentes momentos tomando como valores bajos resultados menores a 3,6-4 pg/mL. Dichos estudios han concluido que los niveles séricos de vasopresina disminuyen en forma significativa a partir de las 36 horas de evolución (34, 35). En el estudio VASST se encontraron niveles de vasopresina basales en promedio de 3,5 pg/ mL lo que ha sugerido que el inicio temprano de vasopresina en pacientes con estadios iniciales del choque séptico, es un enfoque razonable (18). En nuestro estudio y similiar a los publicados previamente, se alcanzó la meta hemodinámica de presión arterial media ≥65 mm Hg con el uso de vasopresina, lo cual apoya la idea del uso de combinaciones de vasopresores a dosis bajas (18). Puede concluirse que no existe una reducción significativa en la mortalidad de los pacientes con choque séptico con el uso de vasopresina y que la respuesta hemodinámica de estos pacientes no es superior a la norepinefrina sola. La terapia coadyuvante con dosis bajas de vasopresina permite disminuir las dosis totales de norepinefrina. El principal limitante de este estudio es la muestra pequeña con la cual se realizaron todos los análisis. Ya existen en la literatura estudios de manejo con vasopresina en pacientes con choque séptico, entre ellos el VASST, que es además el más parecido al que se expone. Este es un estudio piloto de importancia para la epidemiología y la terapéutica local a pesar de su número reducido de pacientes, dado que no existe un manejo claro en nuestro medio, donde la mortalidad por choque séptico sigue siendo alta y deja la oportunidad para realizar ensayos clínicos con muestras mayores donde las conclusiones puedan ser más amplias. Conflicto de intereses Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses. Bibliografía 1. Angus DC, Wax RS. Epidemiology of sepsis: an update. Crit Care Med. 2001; 29 (Suppl. 7): S109-16. 2. Annane D, Aegerter P, Jars-Guincestre MC, Guidet B; CUBRéa Network. Current epidemiology of septic shock: the CUB-Réa Network. Am J Respir Crit Care Med. 2003; 168 (2): 165-72. 3. Salvo I, de Cian W, Musicco M, Langer M, Piadena R, Wolfler A, et al. The Italian SEPSIS study: preliminary results on the incidence and evolution of SIRS, sepsis, severe sepsis and septic shock. Intensive Care Med. 1995; 21 (Suppl. 2): S244-9. 4. 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Hirsch AT, Dzau VJ, Majzoub JA, Creager MA. Vasopressinmediated forearm vasodilation in normal humans. Evidence for a vascular vasopressin V2 receptor. J Clin Invest. 1989; 84 (2): 418-26. 31. Taylor MM, Baker JR, Samson WK. Brain-derived adrenomedullin controls blood volume through the regulation of arginine vasopressin production and release. Am J Physiol Regul Integr Comp Physiol. 2005; 288 (5): R1203-10. 32. Landry DW, Levin HR, Gallant EM, Ashton RC Jr, Seo S, D’Alessandro D, et al. Vasopressin deficiency contributes to the vasodilation of septic shock. Circulation. 1997; 95 (5): 1122-5. 33. Chen JM, Cullinane S, Spanier TB, Artrip JH, John R, Edwards NM, et al. Vasopressin deficiency and pressor hypersensitivity in hemodynamically unstable organ donors. Circulation. 1999; 100 (19 Suppl.): II244-6. 34. Sharshar T, Blanchard A, Paillard M, Raphael JC, Gajdos P, Annane D. Circulating vasopressin levels in septic shock. Crit Care Med. 2003; 31 (6): 1752-8. 35. 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MARCO DE REFERENCIA: Pacientes: 98 sujetos con falla renal aguda, quienes ingresaron a la Unidad de Cui- dado Intensivo Pediátrico y Cardiovascular, y clasificaron en el protocolo del p-RIFLE. Intervenciones: ninguna. Mediciones: el proceso estuvo a cargo de un médico intensivista y enfermeras jefes, quienes identificaron a los pacientes de forma prospectiva. Se tomaron criterios de ingreso al estudio y documentó la información de las variables en la historia clínica. Se llenó un formulario de reporte de casos diseñado para el estudio, el cual contenía las variables descritas en el cuadro de variables caracterizada por p-RIFLE a las 24 y 72 horas de ingreso a la UCIP. Nefrólogo pediátrico, Fundación Clínica Valle del Lili. Cali, Colombia. (2) Fellow en cuidado intensivo pediátricoFundación Clínica Valle del Lili. Cali, Colombia. Universidad CES. Medellín, Colombia. (3) Enfermera, Unidad de Cuidado Intensivo Pediátric, Fundación Clínica Valle del Lili. Cali, Colombia. (4) Enfermera, Unidad de Cuidado Intensivo Pediátrico, Fundación Clínica Valle del Lili. Cali, Colombia. (5) Hematólogo pediátrico Epidemiólogo Instituto de Investigaciones, Fundación Clínica Valle del Lili. Cali, Colombia. (1) Recibido: 28/09/2012. Aceptado: 15/10/2012. RESULTADOS: se estudiaron 98 pacientes con falla renal aguda, con una incidencia de 4,7%, niños menores de 16 años, edad media de 2 años y mortalidad de 43,81% (43/98), 54,64% de género masculino, cuyo diagnóstico de ingreso más frecuente fue postquirúrgico cardiovascular (31,9%), seguido de sepsis (14%). La distribución de la injuria renal acorde al p-RIFLE fue la siguiente: riesgo (R) 14,3% y 39%; injuria (I) 26,5% y 13,2%; falla (F) 58,1% y 44% y pérdida (L) 1,02% y 2,04% entre las 24 y 72 horas de admisión, respectivamente. En esta población la necesidad de terapia de reemplazo renal fue de 51%. La mortalidad a 24 horas fue más alta en los pacientes clasificados en injuria y a las 72 horas lo fue en aquellos con falla renal. CONCLUSIONES: el uso del p–RIFLE a las 72 horas es una herramienta potencial para predecir la mortalidad en los pacientes que desarrollan falla renal aguda en la unidad de cuidado intensivo pediátrico y cardiovascular. PALABRAS CLAVE: 221 Early detection and prevention of acute renal failure in patients admitted to the Pediatric and Cardiovascular Intensive Care Unit of the Fundación Clínica Valle del Lili between September 2009 and December 2011 Abstract OBJECTIVE: to identify the characteristics of patients with acute renal failure, according to the p-RIFLE score, at the Pediatric and Cardiovascular Intensive Care Unit of the Fundación Valle del Lili in Cali, Colombia, from September 1 2009 to December 31 2011. DESIGN: bidirectional cohort study. FRAME OF REFERENCE: Patients: 98 subjects with acute renal failure admitted to the Pediatric and Cardiovascular Intensive Care Unit, who were classified according to the p-RIFLE protocol. Interventions: none. Measurements: the process was carried out by an intensivist and professional nurses, who identified the patients prospectively. The criteria for admission to the study were registered, and the information of the variables of the clinical charts was documented. A case report form designed for the study was filled out; this form contained the variables described in the chart of variables characterized by p-RIFLE at 24 and 72 hours of admission to the PICU. RESULTS: 98 patients with acute renal failure were studied, with an incidence of 4,7%, children under 16 years of age, with a mean age of 2 years and mortality of 43,81% (43/98), 54,64% of male gender, whose most common diagnosis at admission was post-cardiovascular surgery, followed by sepsis (14%). The distribution of kidney injury according to p-RIFLE was the following: risk (R) 14,3% and 39%; injury (I) 26,5% and 13,2%; failure (F) 58,1% and 44%, and loss (L) 1,02% and 2,04% between 24 and 72 hours of admission, respectively. In this population, the need for renal replacement therapy was 51%. 24-hour mortality was higher in patients classified as having kidney injury, and 72-hour mortality was higher in those with renal failure. CONCLUSIONS: the use of p-RIFLE at 72 hours is a potential tool for predicting mortality in patients who develop acute renal failure in the pediatric and cardiovascular intensive care unit. KEYWORDS: ------------------------ Introducción La falla renal aguda o injuria renal aguda (AKI, su sigla en Inglés), se define como el deterioro agudo de la función renal, que se caracteriza por aumento del índice de BUN/CREATININA, con dificultad para controlar el equilibrio ácido –básico y también el equilibrio hidro-electrolítico con o sin cambios de la diuresis, la cual puede ser oligúrica o con azoemia. Aunque la oliguria es la situación de presentación más común, también existe la falla renal no oligúrica y es relevante tenerla en cuenta. Aunque la anuria total es rara, usualmente es secundaria a una obstrucción bilateral de la 222 Acta Colombiana de Cuidado Intensivo Volumen 12 Número 4 vasculatura renal o de los uréteres o de la uretra. De otro lado, la tasa de filtración glomerular disminuye en la injuria renal aguda y se caracteriza clínicamente por disminución del gasto urinario y por aumento de la creatinina sérica (1-3). La falla renal aguda es un síndrome muy común en las unidades de cuidado intensivo pediátrico; puede ocurrir en quienes la reanimación hídrica no es adecuada o en quienes presentan colapso circulatorio o en aquellos que fueron sometidos a cirugías mayores, como cirugía cardiaca de corrección de cardiopatías congénitas o cirugía abdominal. El pronóstico de la falla renal aguda depende de la edad del paciente, del tipo de daño que lo afecta, de su estado nutricional y de la presencia o no de infección. En general, en Pediatría las principales causas de falla renal aguda son el síndrome hemolítico urémico, la glomerulonefritis post-estreptocóccica, la nefritis intersticial aguda, la isquemia renal por trauma, la deshidratación o una cirugía mayor (3). Otros autores la consideran como un síndrome clínico muy común que se caracteriza por la disminución y reducción súbita de la función renal, con aumento de la creatinina sérica y/o disminución del gasto urinario. Es importante tener en cuenta que cuando existe falla renal aguda en un paciente pediátrico hay pérdida de la habilidad de mantener un balance de líquidos y de sodio adecuado (4). En 2004, la Acute Dialysis Quality Initiative, realizó un consenso para la definir la falla renal aguda o la injuria renal aguda, a través del criterio de RIFLE (riesgo, injuria, falla, pérdida y estado final de la falla), el cual utilizó los criterios de los adultos y los extrapoló a los pacientes pediátricos. Así surgió el p-RIFLE, en el que se considera desde leve (R = RIESGO) hasta severo (F= FALLA), con base en los cambios de la concentración de creatinina, la depuración de creatinina y el gasto urinario (5). El primer estudio que utilizó los criterios del p-RIFLE, incluyó 82% de pacientes con falla renal aguda que ingresaron a cuidado intensivo. Así pues, con el advenimiento del RIFLE y la extrapolación al p-RIFLE se favoreció el diagnóstico temprano de la falla renal y a su vez el manejo más preventivo y precoz de la misma (6). De igual forma, es importante reconocer con pRIFLE el comportamiento de la falla renal aguda en las UCIP (Tabla 1), teniendo en cuenta que éste es un patrón importantísimo en la detección de la falla renal aguda no solamente en las unidades de cuidado intensivo, sino en el servicio de urgencias pediátricas y en hospitalización (7). Materiales y métodos Diseño Estudio de cohorte bidireccional. Población en estudio Pacientes con falla renal aguda que ingresaron a la Unidad de Cuidado Intensivo Pediátrico y que clasificaron en el protocolo del p-RIFLE. Recolección de la información 1. El proceso estuvo a cargo de médico intensivista y enfermeras jefes quienes identificaron los pacientes de forma prospectiva, verificaron los criterios de ingreso al estudio y documentaron la información de las variables en la historia clínica. 2. Se llenó un formulario de reporte de casos diseñado para el estudio el cual contenía las siguientes variables: edad, peso, talla, diagnós- TABLA 1. Criterios del p-RIFLE. Depuración de creatinina estimada por la fórmula de Schwartz Riesgo Injuria Falla Pérdida Estado Final (DPCE) * (DPCE) Disminución del 25% (DPCE) Disminución del 50% (DPCE) Disminución del 75% o DPCE menor de 35 mL/min/1,73 m2 Falla renal persistente por más de cuatro semanas Estado final de la falla renal > de tres meses en falla Gasto urinario < 0,5 mL/kg/h en 8 h <0,5 mL/kg/h en 16 h <0,3 ml/7 kg/h en 24 h o anuria en 12 h *LA DPCE (mL/min/1,73 m2) se saca por la fórmula de Schwartz así: kg x talla (cm) / creatinina plasmática Kiessling S, Goebel J, Somers MJG. Editors. Pediatric Nephrology in the ICU 2009. Detección y prevención temprana de la falla renal aguda en . . . Restrepo y cols 223 tico al ingreso a UCIP, PRISM al ingreso a UCIP, falla renal aguda previa, P-RIFLE a las 24 horas, filtración glomerular, PRISM al inicio de la terapia de reemplazo renal, soporte inotrópico, tipo de terapia de reemplazo renal, recuperación de la función renal, muerte, creatinina al ingreso de UCIP, creatinina sérica máxima, hipervolemia, acidosis metabólica, uremia, ECMO, SDRA, convulsiones, tiempo a falla renal aguda y tratamiento médico. Tamaño de la muestra Se incluyeron todos los pacientes que cumplían los criterios del estudio que ingresaron a la unidad de cuidado intensivo pediátrico y cardiovascular entre septiembre de 2009 y diciembre 31 de 2011. Análisis estadísticos Se describieron las características demográficas y clínicas de base entre pacientes con diagnóstico de falla renal aguda atendidos en la unidad de cuidado intensivo pediátrico y cardiovascular. Las variables cuantitativas se presentaron como promedio ± desviación estándar si su distribución era normal y como medianas y rango intercuartil en aquellas cuya distribución no cumplía los criterios de normalidad. La normalidad se evaluó con la prueba de Shapiro-Wilk y su distribución en la población con la prueba t de Student para los promedios y la prueba de Mann-Whitney para las medianas. Las variables cualitativas se expresaron como porcentajes y se evaluó su distribución en la población con el test exacto de Fisher. Se compararon los desenlaces del estudio (mortalidad, recuperación de la función renal) por medio de Chi2 y test exacto de Fisher cuando el valor esperado de algún conjunto de datos sea menor a 5 de acuerdo con el puntaje p-RIFLE y se evaluó el riesgo de ocurrencia con el cálculo de riesgo relativo (RR) crudo para los eventos, tomando como exposición la presencia los factores de riesgo descritos en la literatura, tales como: diagnóstico principal de ingreso a UCIP, IMC, puntaje PRISM, uso de soporte inotrópico, hipervolemia, acidosis metabólica, uremia, infección, SDRA, uso de ECMO y convulsiones. Se evaluó, así mismo, la asociación entre el tiempo a presencia de falla renal aguda y la presencia de los desenlaces del 224 Acta Colombiana de Cuidado Intensivo Volumen 12 Número 4 estudio. Se consideraron significativos los valores de p superiores a 0,05. Se empleó el software STATA 8.2 en los análisis relacionados. Consideraciones éticas Según la normativa colombiana (Resolución 8430), los estudios descriptivos son de riesgo menor del mínimo. De otra parte, no se solicitó consentimiento informado; sólo el permiso respectivo al comité de ética para la revisión de las historias clínicas y la base de datos. Se garantizó la confidencialidad y privacidad de los pacientes. Resultados Ingresaron 2.100 pacientes a la unidad de cuidado intensivo pediátrico y cardiovascular, en la Fundación Valle del Lili, en el periodo comprendido entre el 1º. de septiembre de 2009 hasta el 31 de diciembre de 2011, de éstos; • 98 presentaron falla renal aguda. • La incidencia fue de 4,7%. • Todos eran menores de 16 años, la mediana de edad fue de 2 años (RIC = 0,17-9 años). • La distribución de género fue de 55% para el género masculino y de 45% para el femenino. • La mitad de los pacientes pesaba 10 kg o menos (RIC = 4,5-25 kg) (Tabla 2). TABLA 2. Características generales. Edad (años ) Sexo (masculino ) (n[%]) Talla (cm) Peso (kg) PRISM 2 (0,17-9) 53 (54,64) 88 (57-122) 10 (4,5-25) 25 (15,75-37,5) FIGURA 1. Mortalidad por e PRIFLE • La distribución de diagnóstico de ingreso fue: post-quirúrgico cardiovascular 32%, sepsis 14,43%, transplante de órgano sólido 10,3%, enfermedad neoplásica 8,24%, patología renal y pulmonar 8,24%, respectivamente, transplante de médula ósea 5,15%, hepatopatías 6,16%, neumopatía crónica 1%, patología cardiaca 2% y otros 4%. • El puntaje PRISM al ingreso tuvo una distribución de 28,5 (rango de 17-42,5). • La distribución de la injuria renal acorde con el p-RIFLE fue: riesgo (R) 13,4% y 39,2%; injuria (I) 27% y 13,4%; falla (F) 58,7% y 45,3%; pérdida renal (L) 1,03% y 2,06%, a las 24 y 72 horas, respectivamente. • La distribución del tratamiento fue: tratamiento médico 48%, terapia de reemplazo renal 50%, distribuida así: 16,4% terapia de reemplazo renal continua con la máquina de AQUARIUS, 12,3% terapia mixta, 8% hemodiálisis intermitente, 8% con ECMO (oxigenación de membrana extracórporea) y 6% con diálisis peritoneal. • La mortalidad fue de 44,3% y la mortalidad a las 24 horas fue más alta en los pacientes clasificados en riesgo (R) del p-RIFLE; a las 72 horas fue más alta en aquellos clasificados en falla (F) del p-RIFLE con OR de 12,21 IC 95% de 1,23-2,7 (p = 0,02), que es estadísticamente significativo. Discusión La falla renal aguda es una entidad dinámica, la cual se produce por diversas causas. Es muy frecuente en Pediatría y está asociada con un incremento de la mortalidad y una alta tasa de morbilidad, especialmente a largo plazo. De ahí que sea de suma importancia efectuar una detección temprana de la enfermedad a fin de realizar una intervención rápida y segura, que permita mejorar el pronóstico. La falla renal o la injuria renal aguda (IRA), es un desorden complejo que tiene diversas etiologías; ocurre además con diferentes alteraciones de los niveles séricos de creatinina los cuales pueden elevarse de una forma muy sutil hasta entrar en una falla renal anúrica (8). La falla renal aguda es una complicación muy frecuente en los pacientes críticos que se encuentran en las UCIP; afecta aproximadamente de 30% a 40% de los pacientes que ingresan a dicha unidad y se asocia con una tasa de mortalidad del 40% al 50% (9). En nuestro estudio, la incidencia de falla renal aguda fue de 4,7%, más alta que lo observado en estudios previos de nuestra institución. En este sentido, en el estudio de Restrepo y colaboradores, desarrollado entre 1996 y 2006, fue de 2,1%. Con el advenimiento de la nueva clasificación del p-RIFLE para falla renal aguda, fue posible hacer una identificación temprana de los pacientes que tienen alto riesgo de padecerla y con esta estrategia, en nuestro estudio la mortalidad fue de 44,3%, comparada con la mortalidad del estudio de Restrepo y colaborador, que fue de 53,6% (10). De igual forma, la mortalidad en los pacientes de postcirugía cardiovascular en el estudio de 1996-2006 fue de 50% (10, 11), mientras que en nuestro estudio fue de 30%, lo cual no fue estadísticamente significativo, pero consideramos que con la aplicación temprana del p-RIFLE (12), se observó una tendencia a disminuir la mortalidad. Los pacientes postcirugía cardiovascular y la sepsis fueron las principales causas de falla renal aguda, hecho semejante cuando se compara con la literatura internacional (13, 14). Es importante recalcar la importancia del uso temprano del p-RIFLE y así poder identificar de forma rápida, segura y precisa las causas, así como la presencia del síndrome de lisis tumoral en los pacientes hemato-oncológicos, las alteraciones de los signos vitales, la sobrecarga de volumen en el control de líquidos administrados y eliminados, la medición de la presión media de la vía aérea de los pacientes que se encuentran en ventilación mecánica y que todo lo anterior puede llevar a una alteración en la diuresis y debutar con falla renal aguda cuando ingresan a la UCIP (15-19). Conclusiones El uso del puntaje del p-RIFLE es útil para hacer una detección temprana de los pacientes con falla renal aguda. La sepsis y la cirugía cardiovascular en pacientes con cardiopatías, son las principales causas de falla renal aguda y también de morDetección y prevención temprana de la falla renal aguda en . . . Restrepo y cols 225 talidad. Igualmente, el uso del p-RIFLE a las 72 horas es una herramienta efectiva para predecir la mortalidad en los pacientes que hacen falla renal aguda en la unidad de cuidado intensivo pediátrico y cardiovascular con un OR de 12,21 y un IC 95% de 1,23-2,7 (p = 0,02), que es estadísticamente significativo. Se necesitan más estudios prospectivos que realicen protocolos para poder introducir la clasificación del p-RIFLE y así poder efectuar una detección e intervención tempranas de la falla renal aguda y disminuir de esta forma la mortalidad en Pediatría. Bibliografía 1. Kiessling S, Goebel J, Somers MJG. Editors. Pediatric Nephrology in the ICU. 2009. 2. Lote C, Harper L, Savage C. Mechanism of acute renal failure. Br J Anesth 1996; 77: 82-9. 3. 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Comparación entre la presión tisular de oxígeno cerebral y la presión intracraneana como marcador de hipoperfusión cerebral en los pacientes con trauma craneoencefálico severo Francisco Miguel Camargo Assis, MD.(1); Carlos Eduardo Laverde S., MD.(2) Resumen El monitoreo neurológico multimodal permite una aproximación a los umbrales fisiológicos del metabolismo cerebral en los pacientes con trauma craneoencefálico severo con el objetivo de prevenir y limitar las lesiones secundarias y de esta manera mejorar los resultados. Se llevó a cabo una investigación para comparar el catéter de presión tisular de oxígeno cerebral y el catéter de presión intracraneana como marcadores de hipoperfusión cerebral en pacientes con trauma craneoenfálico severo. MÉTODOS: se realizó una cohorte prospectiva de pacientes (n=11), cinco pacientes expuestos al catéter de presión tisular de oxígeno cerebral y seis pacientes al catéter de presión intracraneana, con edades comprendidas entre 18 y 70 años, con diagnóstico de trauma craneoencefálico severo, hospitalizados en la unidad de cuidados intensivos de la Fundación Abood Shaio entre enero de 2007 y mayo de 2008, con variables clínicas y demográficas similares. Se definió como desenlace principal el tiempo para el diagnóstico de los episodios de hipoperfusión cerebral (PPC < 65 mm Hg y PTiO2 < 20 mm Hg) de cada uno de los dispositivos utilizados en el estudio. Se comparó la estancia en la UCI, los días libres de ventilación mecánica y la asociación con la mortalidad. RESULTADOS: no se encontraron diferencias estadísticamente significativas en el registro de los eventos de hipoperfusión tisular; sin embargo, el grupo del catéter de presión intracraneana registró los eventos más temprano, PTiO2 vs. icp (11±14,5 vs. 8,6±13,6) horas, p= 0,7842 y PTiO2 + icp vs. icp (15±13,9 vs. 8,6±13,6) horas, p= 0,3153. No se encontraron diferencias significativas entre los dos grupos en el número de días de estancia en UCI (p= 0,3613), días libres de ventilación mecánica (p= 0,401), mortalidad y eventos adversos asociados al uso de los dispositivos. CONCLUSIONES: en Médico Anestesiólogo Intensivista. Clínica Zayma, Montería, Córdoba. (2) Médico Anestesiólogo Intensivista. Profesor Anestesia, Universidad del Rosario. Hospital Universitario Mayor, Bogotá. (1) Correspondencia: esta cohorte prospectiva, se encontró que en cuanto al tiempo en el diagnóstico de los episodios de hipoperfusión tisular no hay diferencias estadísticamente significativas al comparar ambos catéteres; sin embargo la presión intracraneana registró más temprano los eventos. PALABRAS CLAVE: presión tisular de oxígeno (PTiO2), trauma craneoencefálico, presión intracraneana (PIC). pcamassis@gmail.com Tel.: (57) 317 646 10 31 Recibido: 15/08/2012. Aceptado: 23/10/2012. 227 Comparation between oxygen brain tissue pressure monitoring and intracranial pressure as scoreboards of hypoperfusion cerebral in patients with severe traumatic brain injury Abstract Multimodal neurologic monitoring allows approaching the physiologic thresholds of cerebral metabolism in patients with severe traumatic brain injury. The aim of this monitoring is to prevent and limit secondary injury, and therefore to improve the outcome. An investigation was carried out to compare the brain tissue oxygen pressure catheter and the intracranial pressure catheter as markers of cerebral hypoperfusion in patients with severe traumatic brain injury. a prospective cohort of patients (n=11) was studied, five patients were exposed to the brain tissue oxygen pressure catheter and six patients to the intracranial pressure catheter, with ages comprised between 18 and 70 years, diagnosed with severe traumatic brain injury, admitted to the intensive care unit of the Fundación Abood Shaio between January 2007 and May 2008, with similar clinical and demographic variables. The time necessary for diagnosing episodes of cerebral hypoperfusion (ICP < 65 mm Hg and PTiO2 < 20 mm Hg) with each device was defined as the main outcome. The duration of the ICU stay, the number of days without mechanical ventilation, and the association with mortality were compared. METHODS: RESULTS: no statistically significant differences were found with regard to registration of cerebral hypoperfusion events; however, the events were noted earlier in the intracranial pressure group, PTiO2 vs. ICP (11±14,5 vs. 8,6±13,6) hours, p= 0,7842 and PTiO2 + ICP vs. ICP (15±13,9 vs. 8,6±13,6) hours, p= 0,3153. No significant differences were found between the groups with regard to the number of days of ICU stay (p= 0,3613), days without mechanical ventilation (p= 0,401), mortality, and adverse events associated with the use of the devices. CONCLUSIONS: it was found in this prospective cohort that there are no statistically significant differences with regard to the time of diagnosis of episodes of cerebral hypoperfusion when both catheters are compared; however, intracranial pressure registered the events earlier. KEYWORDS: tissue oxygen pressure (PbtO2), traumatic brain injury, intracranial pressure (ICP). Introducción El trauma craneoencefálico es un problema crítico de salud pública que afecta a más de 10 millones de personas anualmente en el mundo. En Norteamérica ocurren alrededor de millón y medio de casos de traumatismo craneoencefálico de los cuales 10% son severos. En países de menor ingreso per cápita, que comprende a Latinoamérica y el Caribe, las lesiones intracraneanas por accidentes de tránsito tienen una incidencia aproximadamente de 163 por cada 100.000 habitantes comparada con 106 por cada 100.000 habitantes del promedio mundial. Por causa de la violencia, la incidencia en países en vía de desarrollo es de 67 por cada 100.000 habitantes comparada con el promedio mundial de 47 por cada 100.000 habitantes. 228 Acta Colombiana de Cuidado Intensivo Volumen 12 Número 4 Las lesiones que frecuentemente acompañan a los pacientes con trauma craneoencefálico severo (TCE) son la isquemia y la hipoxia cerebral, siendo la población entre 15 a 24 años el grupo etáreo más frecuente que hace parte de un renglón muy importante de la economía y la estructura familiar. En niños, no hay datos epidemiológicos de la enfermedad; sin embargo, llama la atención el aumento en este grupo de edad (1, 2). El manejo de esta entidad ha representado un franco desafío para el personal de la salud por la relevancia en morbimortalidad y las secuelas permanentes en estos pacientes. Adicionalmente, el tiempo para la detección de las lesiones cerebrales generadas por isquemia e hipoxia cerebral se refleja en los resultados de los pacientes. En la actualidad se dispone de algunas técnicas que tienen una aproximación a los umbrales fisiológicos de hipoxia e isquemia cerebral con el objetivo de minimizar la lesión cerebral secundaria. Entre ellas se enumeran: presión intracraneana (PIC), saturación de bulbo de la yugular (SjO2) y la microdiálisis cerebral. Un integrante más del monitoreo multimodal neurocrítico es la presión tisular de oxígeno cerebral (PTiO2), que consiste en la introducción de un catéter localizado a nivel de parénquima cerebral que cuantifica en tiempo real y continuamente la concentración tisular de oxígeno, la temperatura, la presión de monóxido de carbono y el valor del pH. La cuantificación de la presión tisular de oxígeno cerebral (PTiO2) ha sido objeto de algunos estudios con pocos pacientes, y no existe ninguno hasta el momento que la compare con la presión intracraneana (PIC) con relación al tiempo para el diagnóstico de los episodios de hipoperfusión cerebral. Por lo anterior, se planteó la realización de un estudio de cohorte de tipo prospectivo que comparara el tiempo para diagnosticar hipoperfusión cerebral en los pacientes con TCE severo entre dos tipos de instrumentos de neuromonitoreo, para reducir la frecuencia de estos eventos y limitar el daño neuronal secundario y los desenlaces clínicos y funcionales de los pacientes que sufren esta patología. Sin embargo, el sistema está especialmente diseñado para ser introducido en la sustancia blanca a través de un tornillo roscado. El catéter se introduce unos 25 mm por debajo de la duramadre y queda ubicado en la sustancia blanca subcortical. El extremo intracraneal del catéter está recubierto de una membrana de polietileno que permite una difusión libre de O2 desde el tejido al catéter. A unos 4-5 mm del extremo intracraneal del catéter se encuentra el “revoxode”, que es donde tienen lugar las reacciones de óxido-reducción que permiten realizar la medición de la PTiO2. En su interior se encuentran un cátodo de oro y un ánodo de plata, inmersos en una solución electrolítica. Las moléculas de O2 se difunden hacia el interior del catéter, produciéndose una reacción reversible en el cátodo, en la que el O2 se combina con agua y se forman iones OH- (O2 + 2H2O + 4e- → 4OH-). A partir de estas reacciones se genera una corriente eléctrica que será detectada por un voltímetro. La señal eléctrica se digitaliza y aparece trasformada en un valor numérico en el panel frontal del monitor (Figura 1). Actualmente, la posibilidad de monitorizar la presión parcial de oxígeno disuelto en el intersticio tisular cerebral (PTiO2) ha abierto un nuevo campo en el conocimiento de la oxigenación cerebral. El catéter se coloca, previo trepano a la vez que el No obstante, el acceso a este tipo de tecnologías motivó a la recolección y el análisis de la información, conociendo las limitaciones para la implementación de la tecnología de la PTiO2 dentro de las cuales están el costo, la duración de la curva de aprendizaje por parte del equipo neurocrítico para la adecuada interpretación de la información registrada y la correlación con las diferentes variables fisiológicas y terapéuticas que serán llevadas a cabo. Técnica de postura del catéter Son implantados a cielo abierto en el quirófano por el neurocirujano; estos sensores pueden realizar mediciones de la PTiO2 en la corteza cerebral. FIGURA 1. Digitalizacin de señal eléctrica por el catéter. Comparación entre la presión tisular de oxígeno cerebral . . . Camargo y cols 229 catéter de PIC, en la sustancia blanca aparentemente sana del parénquima cerebral y los datos se recogen en un ordenador cada 60 segundos. La punta del catéter se puede valorar en la TAC para seguimiento y confirmación en el área de penumbra u otra localización cerebral en pacientes con TCE severo (3-7). los diferentes catéteres, aunque la mayoría de autores refieren un tiempo medio de estabilización de dos horas. Es decir, a partir de las dos horas de monitorización, los valores de PTiO2 ya pueden considerarse válidos (8, 9). Calibración e implantación de los catéteres Diseño Los sensores Licox no requieren una calibración previa a la implantación, dado que las calibraciones necesarias ya se han realizado durante su proceso de fabricación. Los sensores contienen una tarjeta específica dotada de un microchip. Cuando el monitor lo requiere, la tarjeta se introduce en la ranura correspondiente del monitor. A partir de este momento el monitor “reconoce” el sensor y dispone de los datos específicos de su calibración. Estudio de cohorte prospectiva en pacientes con trauma craneoencefálico severo expuestos al uso del catéter de presión tisular de oxígeno (PTiO2) y/o catéter de presión intracraneana (PIC) para el diagnóstico de hipoperfusión cerebral. La colocación del sensor es muy simple y se asemeja, en gran medida, a la colocación de un sensor de PIC intraparenquimatoso. A través de una pequeña craneotomía, se fija un tornillo roscado en la calota craneal. El tornillo sujeta el introductor del sensor, cuya misión es realizar un trayecto previo en el parénquima encefálico, lo que facilita el paso del fino catéter de oximetría y permite mantenerlo en una posición correcta. En función del diámetro del tornillo (entre 3,0 y 5,3 mm) y del número de “luces” del introductor, a través de un único soporte pueden introducirse uno, dos o tres sensores. Esta maniobra permite una monitorización multimodal (PTiO2, temperatura, PIC o microdiálisis) con un mínimo riesgo para el paciente. Colocado el sensor, se introduce la tarjeta en la ranura del monitor y éste solicita de forma automática que se establezca la conexión entre el cable del monitor y el sensor. A pesar de su pequeño diámetro (0,5 mm), el sensor se identifica claramente en los controles radiológicos por tomografía de cráneo, ofreciendo una imagen incluso más evidente que la de un sensor de PIC intraparenquimatoso. La inserción del sensor supone una distorsión del parénquima encefálico (18,19), que puede afectar la validez de las lecturas iniciales de PTiO2. El periodo de estabilización del tejido cerebral es variable, según 230 Acta Colombiana de Cuidado Intensivo Volumen 12 Número 4 Metodología Participantes del estudio Todos los pacientes admitidos en la UCI de la Fundación Abood Shaio con diagnóstico de trauma craneoencefálico severo que sean candidatos para monitoría de PIC y/o PTiO2, según las guías de la fundación para estudio del trauma cerebral. Es preciso aclarar que a los pacientes de ambos grupos se les implantó el catéter de presión intracraneana y de acuerdo con la disponibilidad del dispositivo de presión tisular se implantó en el otro grupo además del catéter de PIC (Tabla 1). TABLA 1. Datos generales de los participantes en el estudio. Variables Presión tisular de oxígeno cerebral (n=5) Edad – Años Sexo masculino (%) Promedio APACHE II > 12 Puntos Requerimiento cirugía No. (%) Condiciones preexistentes – No. (%) Mediana Glasgow ingreso – Puntos Trauma motocicleta No. - (%) Eventos adversos No. – (%) Presión intracraneana (n=6) 25 80 2 26 84 2 1 (20) 3 (50) 0 (0) 0 (0) 3 5 4 (80) 6 (100) 0 (0) 0 (0) Criterios de inclusión Todos los pacientes adultos con edades comprendidas entre 18 años y 70 años que ingresaron con TCE severo a la UCI de la Fundación Abood Shaio. Criterios de exclusión • Pacientes con cáncer en estadio terminal. • Pacientes con alteración de su estado de coagulación. • Pacientes inmunosuprimidos. • Pacientes embarazadas. • Disfunción temprana del dispositivo y/o pérdida del dispositivo. Tamaño de la muestra 72 pacientes divididos en dos grupos cada uno de 36 pacientes, con un error alfa de 0,05% y error beta de 80%, para obtener disminución en el tiempo para el diagnóstico de hipoperfusión cerebral en 50%. Un grupo expuesto que contara con monitoría de PIC y PTiO2 frente a otro con PIC únicamente. Tiempo de medición Desde la colocación del dispositivo hasta el momento del diagnóstico de hipoperfusión, el retiro o la disfunción del mismo. Desenlace Se definió hipoperfusión cerebral como valores de presión de perfusión cerebral menores de 65 mm Hg (PPC: PAM-PIC) cuantificados con catéter de PIC o episodios de PTiO2 menor a 25 mm Hg en pacientes con trauma severo (1, 2). Indicación de monitoría de PIC y/o PTiO2 (19) • Pacientes con TCE severo y Glasgow menor de 8 con TAC anormal. • Postura motora anormal. • Hipotensión arterial secundaria a una adecuada reanimación. • Colocación de catéter de PTiO2 sistema LICOX y/o catéter para medición de PIC por parte de Neurocirugía en el hemisferio cerebral sano adyacente al tejido lesionado. Las complicaciones más descritas fueron pequeños hematomas iatrogénicos (1,7%), cuya incidencia fue menor a la reportada con la colocación de la PIC. No se reportó infección después de 6,7 días de colocación o disfunción del dispositivo (por dislocación o defecto) en 13,6% (10). Análisis estadístico Se presentaron los resultados de las variables continuas en promedio de desviación estándar y las discretas en proporciones, las comparaciones de variables discretas con la prueba de Fisher y las de variables continuas con la de Kruskal-Wallis; la normalidad de la distribución se probó con la prueba de Shapiro-Wilks. La variable de tiempo hasta el evento se analizó utilizando el método de Kaplan-Meier, y las comparaciones con la prueba de log rank. Resultados A partir de enero de 2007 y hasta junio de 2008, se incluyeron en total once pacientes en el registro con diagnóstico de trauma cráneo encefálico severo, distribuidos en dos grupos de la siguiente manera: seis pacientes en el primer grupo con monitoría de presión intracraneana (PIC) solamente y cinco pacientes en el segundo grupo con catéter de presión de oxígeno cerebral (PTiO2) y presión intracraneana (PIC) simultáneamente. Se excluyeron pacientes potencialmente candidatos para el estudio por llegar a la unidad de cuidados intensivos (UCI) sin dispositivo de monitoreo alguno determinado por el criterio del neurocirujano, teniendo en cuenta la severidad de las lesiones y el pronóstico clínico al ingreso. El rango de edad de los pacientes estuvo entre 22 y 41 años, promedio de 26 años. En la mayoría ocurrió mientras viajaban en motocicleta como conductores o pasajeros y en un caso con una tapa de alcantarillado. Los pacientes no tenían diferencias significativas en las condiciones premórbidas; fueron traídos al servicio de urgencias y abordados por un grupo multidisciplinario para el manejo del trauma. Comparación entre la presión tisular de oxígeno cerebral . . . Camargo y cols 231 Al comparar los grupos no se encontraron diferencias estadísticamente significativas en el tiempo para el registro de eventos de hipoperfusión tisular; sin embargo el grupo de PIC registró los eventos más tempranos. Se analizaron los registros de hipoperfusión en los pacientes que tenían PTiO2 vs. aquellos que sólo recibieron PIC, encontrando 11±14,5 vs. 8,6±13,6 horas (p= 0,7842) (Figura 2). Como uno de los grupos tenía ambos dispositivos, en éste se reportaron los eventos de hipoperfusión tisular registrados por el dispositivo de presión tisular o por la PIC (PTiO2 + PIC vs. PIC), encontrando 15±13,9 vs. 8,6±13,6 horas (p= 0,3153) (Figura 3). No se encontraron diferencias entre los grupos en cuanto a la severidad del trauma de acuerdo con la escala de Glasgow. El tiempo de estancia en la UCI y los días de ventilación mecánica, fueron similares al comparar los grupos, PIC vs. PTiO2 + PIC (8,4±2,6 vs. 6,6±3,6) días, p= 0,3613 y (7,8±1,9 vs. 6,1±3,2) días, p= 0,401, respectivamente. La mortalidad a la salida del hospital no mostró diferencias. No se reportaron complicaciones técnicas e infecciosas asociadas con el uso de los diferentes dispositivos para monitoreo neurológico en el curso del estudio. FIGURA 2. Comparación entre Pti - Pic grupo dos catéteres. 232 Acta Colombiana de Cuidado Intensivo Volumen 12 Número 4 Discusión Este estudio ha sido diseñado para evaluar el tiempo en el diagnóstico de episodios de hipoperfusión cerebral comparando el uso del catéter de presión tisular de oxígeno cerebral con el catéter de presión intracraneana, en pacientes que ingresaron con diagnóstico de trauma craneoencefálico severo e indicación de monitoría neurológica basados en la guías de la Brain Trauma Foundation. En este trabajo no se encontraron diferencias estadísticamente significativas en el registro de episodios de hipoperfusión tisular, probablemente por carecer del número de sujetos programados que tengan indicaciones para el uso de este tipo de dispositivos, lo cual limitó los resultados a descripciones clínicas, ya que el catéter de presión intracraneana aportó registros más tempranos de los eventos de hipoperfusión cerebral y de la alteración del flujo sanguíneo, que favorecen a realizar intervenciones tanto diagnósticas como terapéuticas. Éstas pueden estar relacionadas con mejores resultados en el estado neurológico y la mortalidad de los pacientes con traumatismo craneano severo. Adicionalmente, los tiempos de estancia en UCI, los días de ventilación mecánica y la mortalidad a la salida del hospital fueron similares en nuestro trabajo. Cuatro estudios previos (11-14) encontraron una estrecha relación entre los valores de presión de perfusión cerebral, presión arterial media y presión FIGURA 3. Comparación entre Pti - Pic grupo 1 cateter vs. 2 catéteres. tisular de oxígeno cerebral. Se ha reportado reducción en la mortalidad hasta en 20% al comparar ambos dispositivos (PIC vs. PTiO2), favoreciendo al grupo de presión tisular de oxígeno cerebral. Otros trabajos (8), reportan que los pacientes que han sufrido un traumatismo craneano severo y que reciben manejo médico, los valores bajos de la presión tisular de oxígeno cerebral, no corresponden a isquemia sino a la reducción del metabolismo del tejido como resultado del manejo médico. Sin embargo, este dispositivo resulta ser más sensible para el diagnóstico de eventos isquémicos y los pacientes que lo recibieron presentaron menor mortalidad y limitaciones neurológicas. Por otro lado, se ha evaluado la respuesta del catéter de presión tisular de oxígeno con las diversas intervenciones para optimizar las condiciones hemodinámicas, metabólicas y reológicas de los pacientes (Ej.: transfusión de hemoderivados, control de fiebre), reportando un incremento de la presión tisular con optimizar las diferentes variables y concluyendo la interrelación y dependencia de múltiples factores para limitar el daño neuronal (15). En nuestro trabajo siempre se realizaron intervenciones para optimizar las diferentes variables, de acuerdo con el soporte de la evidencia clínica de las guías de la Brain Trauma Foundation. de manera racional en pacientes con indicación de monitoreo neurológico y disponer de un mayor número de sistemas de medición, ya que hay pacientes que se encuentran simultáneamente hospitalizados y no se dispone de equipos para medición por lo cual sólo se les implanta el catéter de presión intracraneana, perdiendo información valiosa para la investigación. Las complicaciones asociadas al uso del dispositivo son exclusivamente técnicas, por disfunción del catéter, en un caso previo al reporte de algún episodio de hipoperfusión tisular, por lo cual ha sido excluido de la cohorte. En las tomografías de control posterior al posicionamiento del dispositivo, no se han demostrado áreas de trauma con sangrado o isquemia secundaria al uso del catéter, en contraste con otros trabajos que describen diversas complicaciones. Conflicto de intereses Esta investigación discute el uso de nuevas tecnologías para monitoreo neurológico en pacientes con trauma severo, con limitaciones para su desarrollo dado por el reducido número de pacientes, debido a que su inclusión está sujeta a la disponibilidad del equipo al momento del ingreso a la institución y al criterio del equipo de neurocirugía para la colocación de un dispositivo u otro. Por lo tanto, las estrategias para aumentar la recolección de la información consisten en aumentar su uso El desenlace de los pacientes se relaciona con el número de eventos de hipoperfusión cerebral; algunos de estos se presentan en las primeras horas de ingreso al hospital, sin que aún reciban el dispositivo disponible para el monitoreo neurológico. Los demás estudios que comparan estos dispositivos no reportan estas limitaciones a pesar de presentar también un escaso número de pacientes. No obstante, cabe anotar que el monitoreo de la actividad neuronal en trauma craneano severo debe ser multimodal e incluir parámetros anatómicos, eléctricos, metabólicos y de perfusión. No hay reportes en la literatura que incluyan el uso de todos estos simultáneamente; sólo se comparan cabeza a cabeza uno con otro y se reportan los resultados obtenidos. No se declara conflicto de intereses; no se recibieron pagos o beneficios por empresa alguna hacia los autores. Bibliografía 1. 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Diffusion limited oxygen delivery following head injury. Crit Care Med. 2004; 32: 1384-1390. 11. Lang EW, Czosnyka M, Mehdorn HM. Tissue oxygen reactivity and cerebral autoregulation after severe traumatic brain injury. Crit Care Med. 2003; 31: 267-271. 7. Marshall RS. The functional relevance of cerebral hemodynamics: why blood flow matters to the injured and recovering brain. Curr Opin Neurol 2004; 17: 705-709. 12. Palmer S, Bader MK. Brain tissue oxygenation in brain death. Neurocrit Care. 2005; 2: 17-22. 8. Meixensberger J, Jaeger M, Väth A, Dings J, Kunze E, Roosen K. Brain tissue oxygen guided treatment supplementing ICP/ CPP therapy after traumatic brain injury. J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry 2003; 74: 760-764. 9. Dings J, Meixensberger J, Jager A, Roosen K. Clinical experience with 118 brain tissue oxygen partial pressure catheter probes. Neurosurgery 1998; 43:1082-1095. 10. Stocchetti N, Protti A, Lattuada M. Impact of pyrexia on neurochemistry and cerebral oxygenation after acute brain injury. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2005; 76: 1135-1139. 234 Acta Colombiana de Cuidado Intensivo Volumen 12 Número 4 13. Stiefel MF, Spiotta A, Gracias VH, Garuffe AM, Guillamondegui O, Maloney-Wilensky E, et al. Reduced mortality rate in patients with severe traumatic brain injury treated with brain tissue oxygen monitoring. J Neurosurg 2005; 103: 805-811. 14. Gopinath SP, Robertson CS, Contant CF, Hayes C, Feldman Z, Narayan RK, Grossman RG. Jugular venous desaturation and outcome after head injury. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 1994; 57: 717-723. 15. Coles JP. Regional ischemia after head injury. Curr Opin Crit Care. 2004; 10: 120-125. REVISIÓN DE TEMAS Acta Colombiana de Cuidado Intensivo 2012; 12 (4): 234-246. Hipotermia terapéutica post paro cardio-respiratorio Gustavo A. Ospina Tascón, MD., PhD.(c)(1); Sebastián Herrera Uribe, MD.(2); Fabio Tabares Mora, MD.(2); Janer Varón, MD.(3); Nelson E. Murillo, MD.(4) Resumen El paro cardiaco extra-hospitalario (PCEH) es un evento devastador con un pronóstico usualmente adverso. Sin embargo, la introducción de la Hipotermia terapéutica (HT) ha conducido a mejorar los desenlaces neurológicos y a disminuir la mortalidad asociada a este evento. Desafortunadamente, casi una década de después de la adopción de esta estrategia terapéutica por parte de la American Heart Association (AHA), la HT no ha sido implementada de manera uniforme en las Unidades de Cuidado Intensivo y todavía no existe un amplio conocimiento de ella por parte del personal de salud. Nosotros proponemos revisar brevemente los principios y actuales recomendaciones para el uso de HT en pacientes estado de coma después de paro cardio-respiratorio. PALABRAS CLAVE: hipotermia, paro, cardio-respiratotio, resucitación. Abstract Out of hospital cardiac arrest is a devastating event and is frequently associated with poor outcomes. However, introducing therapeutic hypothermia (TH) protocols have conducted to improve neurological outcomes and decrease mortality. Unfortunately, almost a decade after adoption of TH in the American Heart Association (AHA) protocols, TH is not uniformly implemented across Intensive Care Units and there is no wide knowledge about it. We propose to review the principles and current indications to TH for persistently coma patients after cardiac arrest. KEY WORDS: hypothermia, after cardiac arrest, resuscitation. Introducción Internista, Intensivista. PhD (c) Ciencias Biomédicas. Profesor programa Cuidado Intensivo Universidad del Valle. Profesor Medicina Interna Universidad ICESI. Fundación Valle del Lili. Cali, Colombia. (2) Residente Medicina Interna. Universidad CES. Fundación Valle del Lili. Cali, Colombia. (3) Internista. Fellow Cuidado Intensivo. Universidad del Valle. Fundación Valle del Lili. Cali, Colombia. (4) Internista. Fellow Cardiología. Universidad del Valle. Fundación Valle del Lili. Cali, Colombia. (1) Correspondencia: gusospin@gmail.com Recibido: 15/06/2012. Aceptado: 10/09/2012. El paro cardiaco extrahospitalario (PCEH) es una condición con una incidencia que varía entre 0,82 por 1.000 personas año, en sujetos sin enfermedad cardiaca conocida, hasta 5,98 por 100 personas año en poblaciones con algún tipo de enfermedad cardiaca, según estadísticas norteamericanas (1). La posibilidad de sobrevida o al menos de obtener un ritmo con pulso, se ha incrementado en el tiempo debido al establecimiento de programas de educación en resucitación y probablemente al uso de aparatos de desfibrilación portátiles (2, 3). En la actualidad, 30% a 40% de los pacientes con PCEH cuyo ritmo de paro es fibrilación ventricular (fibrilación ventricular), logran recuperación de ritmo con circulación espontánea en la escena de los hechos y un número todavía reducido sobrevive hasta el alta hospitalaria (46). Mientras tanto, aquellos cuyo ritmo inicial es asistolia no alcanzan una sobrevida mayor de 2% (7). Solamente quienes recobran su estado de conciencia una vez consiguen un ritmo estable con circulación espontánea, tienen un buen pronóstico neurológico a largo plazo (8). 235 El uso de hipotermia terapéutica La hipotermia terapéutica representa la reducción intencionada de la temperatura central corporal con fines terapéuticos (9). Varios estudios en animales y humanos han demostrado los efectos beneficiosos de esta estrategia en una variedad de circunstancias (10, 11). En particular, mejora el balance entre el aporte y consumo de oxígeno en el cerebro sometido a isquemia. Uno de los primeros casos descritos de la utilización clínica de la hipotermia fue publicado en 1945 (10), donde el concepto fue aplicado en pacientes de cirugía de aneurismas cerebrales. Su uso se popularizó y en la década siguiente se introdujo durante el paro circulatorio necesario para realizar procedimientos de cirugía cardiovascular (11, 14). De forma curiosa, a pesar de los alentadores reportes publicados en los años 50 acerca de su aplicación en pacientes sobrevivientes a paro cardio-respiratorio, el uso de hipotermia terapéutica para el manejo de dichos pacientes desapareció durante los años 60 y solamente retornó casi a principios de los 90 cuando nuevamente surgieron algunos reportes de casos en los que demostraban resultados neurológicos favorables en sobrevivientes a paro cardiorespiratorio. Así, durante las últimas décadas, la hipotermia terapéutica habría sido empleada casi exclusivamente durante procedimientos neuroquirúrgicos y durante cirugía cardiaca de bypass o reparación de aorta, con el fin de proteger el cerebro del daño por isquemia-reperfusión (15). Habitualmente, el tratamiento de los pacientes en estado de coma post resucitación de un paro cardio-respiratorio extrahospitalario, consistía básicamente en medidas de soporte. Debido a que el daño neuronal por isquemia persiste algunas horas después de la recuperación del ritmo espontáneo con pulso (16), se propuso el uso de hipotermia terapéutica para disminuir el consumo de oxígeno y de esta manera prevenir la aparición de lesión neuronal definitiva (17). Inicialmente la evidencia había sido respaldada por estudios en animales (18-22), en donde aparentemente el uso de hipotermia terapéutica condujo a mejores resultados tanto a nivel molecular como en términos de recuperación neurológica. De igual manera, estudios retrospectivos y prospectivos no controlados en 236 Acta Colombiana de Cuidado Intensivo Volumen 12 Número 3 humanos demostraron los potenciales beneficios clínicos de la hipotermia terapéutica (23-28). Recientemente, estudios prospectivos, aleatorizados y controlados de hipotermia terapéutica inducida a 32°C – 34°C y mantenida durante 12 a 24 horas han demostrado mejorar de forma significativa el pronóstico neurológico y la probabilidad de sobrevida en pacientes con coma post resucitación después de un paro cardio-respiratorio por ritmo de fibrilación ventricular o taquicardia ventricular sin pulso (62, 63). Efectos fisiológicos y alteraciones inducidas por la hipotermia terapéutica El mecanismo exacto mediante el cual la hipotermia terapéutica protege contra el daño celular y la lesión tisular permanece todavía sin aclarar por completo. Es probable que estén involucrados múltiples mecanismos, incluyendo la modulación de las señales intracelulares, el control de la expresión de algunos genes relacionados con la cascada de lesión oxidativa, la inflamación y la muerte celular programada (29). La hipotermia terapéutica parece atenuar algunos de los pasos intermedios que participan en esas vías activadas durante el proceso de isquemia reperfusión. Algunos estudios han mostrado que la hipotermia terapéutica reduce la pérdida del número de neuronas ocurrida inmediatamente después de la isquemia cerebral global (30-32) y minimiza la pérdida neuronal tardía por apoptosis (33, 34). Dichas observaciones sugieren que la hipotermia terapéutica puede alterar los efectos de la isquemia durante y después de la reperfusión. En la tabla 1 se resumen los efectos de la hipotermia sobre algunos sistemas. Sistema neurológico Existe considerable evidencia acerca de la continuidad del daño neurológico durante el periodo temprano post paro una vez se consigue la recuperación del ritmo con circulación espontánea (34, 35). Este daño es causado por varias cascadas bioquímicas que parecen dependientes de la temperatura (34), lo que hace que la hipotermia terapéutica inducida tenga su base durante las primeras horas después de la resucitación. Es posible que la hipotermia mejore el balance entre entrega y consumo de oxígeno, disminuya la presión intracraneana y así mejore la presión de perfusión global (36), y atenúe el fenómeno de inflamación y peroxidación lipídica que ocurre durante el periodo de reperfusión (36). Sistema respiratorio La hipotermia terapéutica genera una disminución de la tasa metabólica corporal provocando así una disminución de la producción de CO2 y con ello, una disminución del volumen minuto respi- ratorio (esta situación se debe tener en cuenta para el ajuste de los parámetros de la ventilación mecánica). Sistema cardiovascular En términos generales la hipotermia terapéutica induce disminución de la frecuencia cardiaca e incremento de la resistencia vascular sistémica por vasoconstricción periférica, lo cual conduce a un descenso del gasto cardiaco en aproximadamente 7% – 14% por cada grado centígrado de reducción por debajo de 36°C (37, 38); sin embargo, esta disminución del gasto cardiaco se ve amplia- TABLA 1. Efectos de la hipotermia sobre algunos sistemas. Sistema Neurológico Respiratorio Cardiovascular Renal y electrolitos Gases arteriales Coagulación Efecto - Prevención de lesión neuronal por isquemia/reperfusión Prevención de apoptosis Disminución de la tasa metabólica cerebral Disminución de la presión intracraneana Disminución del consumo de O2 Disminución de la producción de CO2 Disminución del volumen minuto alveolar Bradicardia Vasoconstricción periférica Disminución del gasto cardiaco (7% – 14% por cada grado centígrado por debajo de 36°C) Prolongación del intervalo PR Ensanchamiento del QRS Incremento del intervalo QT Ondas de Osborne Arritmias (raro cuando T ≥ 30°C) Disminución de K, Mg, PO4 extracelulares Incremento leve de creatinina Disminución del pH extracelular Disminución de la tasa metabólica (hasta 8% por cada grado centígrado de disminución en la temperatura corporal central) - Disminución de la producción de CO2 - Disminuye la función plaquetaria - Altera la cinética de las proteínas de la coagulación - Rara la aparición de sangrado grave en hipotermia terapéutica leve - moderada Inmunológico/Infecciones - Inhibe la secreción de citoquinas proinflamatorias Disminuye la migración leucocitaria Disminuye la capacidad fagocítica Reduce la infección Incrementa la resistencia a la insulina Hiperglicemia Hipotermia terapéutica post paro cardio-respiratorio Ospina y cols. 237 mente compensada por la mengua del consumo de oxígeno tisular. Se ha descrito también que la hipotermia terapéutica puede inducir disfunción sistólica y diastólica (39-41), y algunas veces la aparición de ondas de Osborne, así como prolongación del intervalo PR, ensanchamiento del QRS e incremento del intervalo QT. El riesgo de arritmias debido a hipotermia es extremadamente bajo si la temperatura central permanece por encima de 30°C. De hecho, algunos estudios han demostrado que la hipotermia moderada puede incrementar la estabilidad de la membrana celular conduciendo a una reducción de la aparición de arritmias (42). Renal y electrolitos Durante la inducción de hipotermia terapéutica ocurre una disminución de los niveles de potasio extracelular, razón por la cual deben monitorearse cada dos a cuatro horas durante esta fase. De igual manera, puede generar una disminución de los niveles de Magnesio y Fosfato, llegando algunas veces a requerir suplementación (43). Durante el periodo de recalentamiento ocurre movimiento de electrolitos del espacio intracelular al extracelular, lo que puede producir hiperkalemia y riesgo de arritmias; esta es una de las razones por las que el recalentamiento se realiza de forma lenta y controlada (47-49). Pese a que se ha descrito un incremento de los niveles séricos de creatinina, es improbable que la hipotermia terapéutica genere directamente la necesidad de soporte renal hemodialítico. Gases arteriales La hipotermia terapéutica conduce a un incremento de la síntesis de glicerol, ácidos grasos libres, cuerpos cetónicos y lactato, y por ende a acidosis metabólica. Curiosamente, a pesar de generar disminución del pH extracelular, por el contrario el pH intracelular puede incrementarse. Como se anotó anteriormente, la hipotermia terapéutica produce una disminución de la tasa metabólica (hasta 8% por cada grado centígrado de reducción en la temperatura corporal central) lo cual conlleva una disminución del consumo de oxígeno y de la producción de CO2. Adicionalmente, la programa- 238 Acta Colombiana de Cuidado Intensivo Volumen 12 Número 3 ción de la ventilación mecánica se hace teniendo en cuenta los cambios de la tasa metabólica. Conceptos de pH-stat y alpha-stat Debido a que las máquinas de análisis de gases calientan las muestras de sangre a una temperatura de 37°C antes del procedimiento, cuando la temperatura central del paciente difiere significativamente de 37°C, la medición de la pO2 y pCO2 pueden diferir sustancialmente de la realidad; así, tanto la pO2 y pCO2 pueden ser sobreestimadas de forma importante cuando se realiza el análisis a 37°C. Por ejemplo, en un paciente con temperatura central de 30°C, una pCO2 de 29 mm Hg representaría una pCO2 de 40 mm Hg cuando el analizador produce el calentamiento a 37°C. De la misma manera, una pO2 no corregida de 100 mm Hg (es decir a 37°C) correspondería a un valor corregido de 73 mm Hg (a 30°C). Lo mismo es válido para el pH, donde en hipotermia terapéutica se infraestima su valor, conduciendo a un estado alcalótico comparado con la normotermia (el pH se incrementa ± 0,012 puntos por cada grado centígrado por debajo de 37°C). Así, en el ejemplo anterior, el pH medido (a 37°C) sería de 7,40, mientras que corregido (a 30°C) sería de 7,50 (50). El concepto de manejo en el cual la pCO2 obtenida (no corregida) a 37°C permanece constante durante la fase de mantenimiento (por ejemplo a 40 mm Hg), independiente de la temperatura corporal real, se denomina alpha-stat. Por el contrario, si el valor de CO2 es corregido a la temperatura actual y se mantiene al mismo nivel como durante la normotermia (lo que implica que la cantidad de CO2 disuelto durante la hipotermia terapéutica se incremente), se obtiene el concepto de manejo de pH-stat. En otras palabras, cuando en el manejo de CO2 se aplica el alpha-stat, el pH no corregido a la temperatura actual permanecerá constante, mientras que el verdadero pH (a la temperatura actual, esto es, a 30°C) se incrementará debido a que la pCO2 generada por la misma cantidad de CO2 disuelto es más baja (cuanto más baja es la temperatura). Cuando se aplica el manejo de CO2 pH-stat, el verdadero pH permanece constante (es decir, el pH a 30°C), mientras que el pH no corregido (esto es, el pH a 37°C) disminuye. Todavía existe gran discusión acerca de cuál de los dos métodos de manejo de CO2 podría ser más beneficioso, pero en realidad hay soporte de evidencia a favor o en contra de ambos (50-53). Independiente del método escogido para el control del CO2 durante la hipotermia (alpha-stat o pH-stat), se debe considerar que la pO2 que debe ser tenida en cuenta para realizar los cambios en el ventilador mecánico, es la que se obtiene a la temperatura real del paciente (es decir a la temperatura de la hipotermia terapéutica), pues a 37°C podría parecer haber una pO2 adecuada cuando a la temperatura real podría estar peligrosamente baja. plasminógeno (54-60). Las pruebas estándar de coagulación no demuestran alteraciones a menos que éstas se lleven a cabo a la temperatura real del paciente (un caso similar al de los gases arteriales). A pesar de estos defectos de la coagulación, el riesgo clínico de sangrado significativo es muy bajo. De hecho, la hipotermia no afecta los factores de coagulación a menos que la temperatura caiga por debajo de 33°C (55-57). Infecciones Si no se cuenta con un equipo analizador de gases arteriales capaz de reportar los resultados a la temperatura real (sino solamente a 37°C), es conveniente tener en cuenta las siguientes correcciones por cada grado centígrado de disminución de la temperatura central por debajo de 37°C: La hipotermia inhibe la secreción de citoquinas proinflamatorias y disminuye la migración leucocitaria y su capacidad fagocítica (61). Además, genera resistencia a la insulina e hiperglicemia, lo que también interfiere con la respuesta a las infecciones. Algunos estudios clínicos reportan un incremento leve de la tasa de infecciones, pero solamente en los pacientes que han sido sometidos a periodos de hipotermia terapéutica superiores a 24 horas. • Para la pO2 se deben sustraer 5 mm Hg/°C por debajo de 37°C. Estudios clínicos del uso de hipotermia terapéutica post paro cardio-respiratorio • Para el CO2 se deben sustraer 2 mm Hg/°C por debajo de 37°C. Estudios no aleatorizados conducidos en los años 80 y 90 reportaron resultados neurológicos favorables con el uso de hipotermia terapéutica cuando se compararon con sus controles históricos. A finales de los 90 fueron llevados a cabo dos estudios aleatorizados controlados en los que se utilizó hipotermia terapéutica en pacientes que persistieron en estado comatoso después de conseguir recuperar ritmo sinusal con circulación espontánea luego de un paro cardio-respiratorio extrahospitalario (Tabla 2). • Para el pH se deben adicionar 0,012 puntos/°C por debajo de 37°C. Coagulación La hipotermia genera una tendencia al sangrado debido a los efectos sobre el conteo plaquetario, la función plaquetaria, la cinética de las enzimas de la coagulación y el inhibidor del activador del TABLA 2. Resumen de estudios aleatorizados de hipotermia terapéutica en coma post-paro cardio-respiratorio por fibrilación ventricular – taquicardia ventricular sin pulso. HACA (63) Bernard (62) Hachimi-Idrissi (65) Hipotermia (%) Normotermia (%) RR (95% IC) Valor p 72/136 (53) * 71/136 (52) ** 21/43 (49)* 4/16 (25)* 50/137 (36)* 50/137 (36)** 9/34 (26%)* 1717 (6)* 1,51 (1,14-1,89)* 1,44 (1,11-1,76)** 1,75 (0,99-2,43)* 4,25 (0,70-53,83)* 0,006 * 0,009 ** 0,052 * 0,16 * *Vivo al egreso hospitalario con recuperación neurológica favorable. **Vivo a seis meses con recuperación neurológica favorable. Hipotermia terapéutica post paro cardio-respiratorio Ospina y cols. 239 El primero de ellos fue reportado por Bernard y colaboradores (62); en éste se enrolaron 77 pacientes en coma persistente después de ganar ritmo con circulación espontánea (RCCE) tras paro cardio-respiratorio por fibrilación ventricular. Se aleatorizaron a tratamiento convencional bajo condiciones de normotermia (n=34) o a hipotermia terapéutica (T: 33°C) dentro de las siguientes horas de conseguir el retorno a RCCE (n=43). Veintiuno de los cuarenta y tres sometidos a hipotermia (49%) sobrevivieron y tuvieron una recuperación neurológica adecuada al egreso hospitalario en comparación con los nueve de treinta y cuatro (26%) que fueron dados de alta del hospital con una condición neurológica favorable (p=0,046) en el grupo de normotermia. Después de realizar ajustes por las diferencias de base en cuanto a edad y tiempo transcurrido desde el colapso hasta el retorno a la circulación espontánea, la hipotermia continuó estando relacionada con un mejor desenlace neurológico (OR= 5,25; 95% IC, 1,47 a 18,76; p=0,011). El segundo de los estudios en mención (estudio HACA) (63), aleatorizó 275 pacientes a manejo usual con normotermia frente a hipotermia terapéutica con temperatura objetivo entre 32°C – 34°C. Setenta y cinco de 136 pacientes sometidos a hipotermia terapéutica (55%) tuvieron un desenlace neurológico favorable a los seis meses de aleatorización, frente a solo cincuenta y cuatro de los 137 sometidos a normotermia (39%) (RR 1,40; 95%IC, 0,58 – 0,95). De igual manera, hubo una diferencia significativa en cuanto a mortalidad, que fue de 41% (56 de 137) para el grupo de hipotermia terapéutica y de 55% (76 de 138) para el control. No se encontraron diferencias estadísticamente significativas en cuanto a la tasa de complicaciones entre los grupos en estudio. En ambos estudios, los criterios de inclusión fueron estrictos. Por ejemplo, sólo se incluyeron pacientes que tuvieron un paro cardio-respiratorio presenciado y un intervalo muy corto entre el colapso y el inicio de maniobras de resucitación. Además, el ritmo inicial al comienzo de las medidas avanzadas fue de taquicardia ventricular o fibrilación ventricular. También se excluyeron pacientes con hipotensión persistente e hipoxemia después de 240 Acta Colombiana de Cuidado Intensivo Volumen 12 Número 3 la recuperación de circulación espontánea. De esta manera, resulta menos claro si la hipotermia terapéutica podría brindar similares beneficios a pacientes con otros ritmos de paro o a aquellos que permanecen inestables después de conseguir RCCE. Sin embargo, debido a que el paro cardiorespiratorio provoca lesión miocárdica y cerebral isquémica independientemente del ritmo inicial, es posible que la hipotermia terapéutica pudiera generar un efecto protector de forma similar en este otro tipo de pacientes. Con base en estos estudios, el International Liaison Committee on Resuscitation (ILCOR) recomendó el uso de hipotermia para pacientes con estado comatoso persistente después de recuperar RCCE tras un paro cardio-respiratorio por ritmo de fibrilación ventricular o taquicardia ventricular sin pulso (64). De otro lado, en 2001, Hachimi-Idrissi y colaboradores (65) aleatorizaron treinta pacientes después de paro por asistolia o actividad eléctrica sin pulsos tanto a manejo con hipotermia terapéutica a través de un dispositivo de enfriamiento local (casco de enfriamiento) como a normotermia. Todos los pacientes fueron enrolados en el ámbito extrahospitalario y la meta de temperatura fue de 34°C a las cuatro horas. En total, sólo cuatro pacientes sobrevivieron, tres de dieciséis (18,8%) en el grupo de hipotermia terapéutica y uno de catorce (7,1%) en el grupo control (normotermia). Dos de tres de los pacientes que sobrevivieron tuvieron una recuperación neurológica favorable. El proceso práctico de la hipotermia terapéutica Cuando el clínico se enfrenta a la decisión de someter a hipotermia terapéutica a un paciente que persiste comatoso después de haber recuperado el ritmo con circulación espontánea, debe tener en cuenta cinco puntos claves: 1. Cómo enfriar al paciente (inducción de hipotermia). 2. Cuándo iniciar el enfriamiento. 3. Qué tan profundo mantener la hipotermia (mantenimiento de hipotermia). 4. Cuánto tiempo mantener en este estado. 5. Cómo recalentar. Métodos de enfriamiento Una técnica simple y económica de inducción de hipotermia terapéutica consiste en la infusión de volúmenes grandes de líquidos endovenosos helados. Un estudio piloto de veintidós pacientes utilizó un volumen de 30 mL/kg de cristaloides a 4°C (solución Hartman), infundidos rápidamente junto con una dosis de bloqueante muscular (vecuronio bromuro) para prevenir la aparición de temblor/escalofrío (71). Esta terapia fue capaz de generar una disminución de la temperatura central hasta por 1,6°C con un incremento de la presión arterial, sin provocar edema pulmonar. El uso de líquidos fríos también fue estudiado por Kim y su equipo (72), quienes determinaron el efecto de la infusión de 2.000 mL de solución salina 0,9% helada (a través de una vena periférica) sobre la temperatura central, y hemodinamia en diecisiete pacientes que sobrevivieron a paro cardio-respiratorio extrahospitalario. La función cardiovascular se evaluó mediante ecocardiografía transtorácica antes y después de la administración de dichos líquidos. La infusión generó una disminución de 1,4°C pasados treinta minutos del inicio de la infusión, y no generó un incremento significativo de la presión pulmonar o de las presiones de llenado izquierdas. Así como la infusión de líquidos helados es un método fácil y módico de inducción de hipotermia, en algunos pacientes, por ejemplo con edema pulmonar agudo, falla renal crónica o disfunción ventricular diastólica severa, podría resultar deletéreo, de ahí que existan métodos alternativos o que puedan utilizarse al mismo tiempo, como el enfriamiento a través de dispositivos intravasculares (73), cuyo uso se ha vuelto cada vez más popular. Otros dispositivos estudiados dentro del periodo de inducción incluyen: mantas térmicas (77), contacto directo con agua fría o hielo (72), cascos de enfriamiento, mantas con circulación de agua helada (78), catéteres intravasculares (73), infusión de líquido intraperitoneal y circulación extracorpórea (75) (Figura 1 y 2). Un estudio alemán (76) investigó los métodos empleados en sus unidades de cuidado intensivo para la inducción de hipotermia terapéutica, y reveló que los “paquetes helados” (ice packs) continúan siendo de amplio uso (hasta 82%) junto con la infusión intravenosa de líquidos helados (80%). Una vez se inicia la inducción de hipotermia se activan algunos mecanismos de defensa que tratarán de disminuir la pérdida de calor. En condiciones normales, el sistema simpático provocará vasoconstricción de los vasos de la piel, lo que podría prevenir hasta un 25% de pérdida de calor (79). Dicho mecanismo se dispara cuando la temperatura central cae por debajo de 36,5°C (80). Otro mecanismo encargado de prevenir la pérdida de calor es el temblor/escalofrío que comienza alrededor de los 36°C. Pese a que en condiciones normales funciona como un mecanismo de defensa, durante la inducción puede generar problemas potenciales, pues incrementa el consumo de oxígeno entre 40% y 100% frente Figura 1. Dispositivo Blanketrol® II utilizado durante las fases de inducción, mantenimiento y recalentamiento. Su mecanismo de acción está basado en la pérdida o ganancia de temperatura bajo el principio de convección. Hipotermia terapéutica post paro cardio-respiratorio Ospina y cols. 241 al basal (80-83) y hace más difícil la inducción de hipotermia. El mecanismo de temblor/escalofrío se hace evidente a temperaturas entre 34°C y 36°C; por debajo de 34°C este mecanismo compensador prácticamente desaparece (84, 85). Por esta razón se recomienda la utilización de sedación y parálisis muscular durante la inducción, pues se disminuye el incremento de la tasa metabólica inducida por el escalofrío y adicionalmente se logra reducir el tiempo de inducción de hipotermia. En este sentido, en el estudio HACA (63) se utilizó pancuronio como agente relajante y se mantuvo durante 36 horas, mientras que en el estudio de Bernard (62), se utilizó vecuronio bromuro únicamente para el tratamiento de temblor/ escalofrío clínicamente aparente. La tendencia actual es utilizar la menor cantidad de relajantes posible y ojalá que estos se reserven para el periodo de inducción cuando la temperatura está entre 34°C y 36°C (y más estrictamente cuando hay evidencia clínica de temblor/escalofrío) y durante la etapa de recalentamiento para que el incremento de temperatura sea progresivo. Se debe recordar que la parálisis muscular puede enmascarar la presencia de convulsiones (86) y en algunos casos provocar hipotensión (85). Otros medicamentos propuestos para el control del temblor/escalofrío incluyen meperidina y buspirona. debería interpretarse considerando que es mejor conseguir un enfriamiento rápido pero, aún con algunas horas de retraso en llegar a la temperatura objetivo, se obtienen mejores resultados clínicos en comparación con aquellos pacientes manejados con normotermia. De igual manera, todavía existe controversia respecto a la duración del periodo de hipotermia terapéutica, puesto que algunos estudios han realizado mantenimientos entre 6 y 48 horas. Tiempo de inicio y duración de la hipotermia Los datos provenientes principalmente de estudios animales, muestran que la hipotermia terapéutica inmediata genera mejores resultados que la retardada (87). Sin embargo, algunas observaciones clínicas señalan un efecto clínico significativo así el enfriamiento se logre algunas horas después de conseguido el retorno a ritmo con circulación espontánea (62, 63, 88). La información actual 242 Acta Colombiana de Cuidado Intensivo Volumen 12 Número 3 FIGURA 2. Pacientes sometidos a hipotermia terapéutica post-paro cardio-respiratorio. Se muestra la utilización del dispositivo de enfriamiento por convección. Sin embargo, debido a que la mejor evidencia corresponde a los dos estudios aleatorizados ya mencionados, la recomendación actual es mantener un periodo entre 12 a 24 horas antes de iniciar la fase de recalentamiento (64, 70). Profundidad de la hipotermia Usualmente la profundidad de la hipotermia se ha clasificado en leve (34°C – 36°C), moderada (28°C – 34°C) y profunda (< 28°C). Sin embargo, esta clasificación cambia en varios textos de publicaciones revisadas. Aunque la temperatura ideal para la hipotermia terapéutica post-paro cardiorespiratorio no está plenamente aclarada, muchos estudios en animales y en humanos prueban que la hipotermia leve a moderada provee los mejores resultados. Adicionalmente, estudios en animales demuestran que la hipotermia moderada provee una mejor neuroprotección que la hipotermia leve (65-67); no obstante, se desconoce cuál sería el efecto con hipotermia más profunda. Es claro que a menor profundidad de la hipotermia, menor probabilidad de efectos adversos (68, 69). Por ahora, basados en los estudios de Bernard y el estudio HACA, la recomendación actual es someter al paciente a hipotermia leve con metas de temperatura entre 32°C a 34°C (64, 70). Fase de recalentamiento La fase de recalentamiento puede asociarse con problemas serios tales como imbalance electrolítico causados por el movimiento iónico del espacio intracelular al extracelular, como se discutió previamente. Adicional a ello, algunos estudios en animales exponen que el recalentamiento rápido puede conducir a desenlaces ominosos (89-91), hecho que se avala además por observaciones clínicas como la de Kawahara y colaboradores (92) quienes reportaron que un recalentamiento rápido durante cirugía cardiovascular, conduce a una reducción significativa de la saturación venosa yugular de oxígeno al comparar con un recalentamiento más lento. De manera similar, Lavinio y colaboradores (93) encontraron un empeoramiento de la reactividad vascular cerebral (evaluada mediante doppler transcraneano) en pacientes sometidos a un recalentamiento rápido. Adicionalmente, aquellos que desarrollaron hipertermia tuvieron alteraciones de la reactividad cerebral más severas, lo que indica la importancia de evitar la fiebre después de haber realizado manejo con hipotermia terapéutica. Finalmente, Bissonnette y colaboradores (94) observaron que aquellos pacientes sometidos a recalentamiento rápido desarrollaron hipertermia cerebral aunque la temperatura central permaneciera aparentemente normal. Si bien no hay estudios que hayan indicado cuál es la velocidad ideal de recalentamiento, se recomienda que el grado de ganancia de temperatura no supere los 0,4°C por hora. Recomendaciones actuales y guías para hipotermia terapéutica post paro cardiorespiratorio Tanto el European Resuscitation Council coma la American Heart Association (AHA) han publicado las guías para el manejo de la hipotermia terapéutica post- paro cardio-respiratorio (70, 95). El Advanced Life Support Task Force del International Liaison Committee on Resuscitation (ILCOR), recomienda a la fecha que aquellos adultos que permanezcan comatosos después de lograr ritmo con circulación espontánea tras un paro cardiorespiratorio extrahospitalario, deberían ser enfriados a 32°C – 34°C por 12 a 24 horas cuando el ritmo de paro fue una fibrilación ventricular o una taquicardia ventricular sin pulso. De igual manera, sugieren que el uso de hipotermia terapéutica podría ser beneficioso en otros ritmos de paro o en paro cardiaco intrahospitalario (70). Estas guías recomiendan que el enfriamiento debe comenzar lo más pronto posible después de conseguido un ritmo con circulación espontánea pero también anotan que éste podría ser exitoso aún con un retraso de hasta cuatro a seis horas. Aunque las recomendaciones de ILCOR establecen que la hipotermia terapéutica inducida puede ser favorable en paro intrahospitalario o en pacientes con ritmo diferente a fibrilación ventricular o taquicardia ventricular sin pulso, señalan tener precaución en pacientes con shock cardiogénico, Hipotermia terapéutica post paro cardio-respiratorio Ospina y cols. 243 arritmias severas o coagulopatía primaria y en embarazadas, entre tanto no hayan más datos disponibles al respecto. Más recientemente, la AHA también incorporó la hipotermia dentro de las recomendaciones de resucitación de 2005 (95). Al igual que ILCOR, la AHA recomienda el enfriamiento para pacientes comatosos sobrevivientes de paro extrahospitalario por fibrilación ventricular, pero también menciona el posible beneficio de enfriamiento de pacientes con paro intrahospitalario y pacientes con paro por otro tipo de ritmos. De hecho, ahora la recomendación según la AHA es de tipo IIa para pacientes con paro por fibrilación ventricular extrahospitalario y de tipo IIb para otros ritmos de paro diferentes a fibrilación ventricular y para paro intrahospitalario. A pesar de las recomendaciones, todavía existe desinformación acerca del uso de hipotermia terapéutica en pacientes post-paro cardio-respiratorio incluyendo los países del primer mundo (96). Una encuesta realizada a 265 médicos reportó que 87% de ellos no había utilizado la hipotermia terapéutica en su práctica clínica (97). Se requerirá un esfuerzo mundial colosal para implementar la educación y puesta en marcha de protocolos que adopten la hipotermia terapéutica como parte del manejo de pacientes con persistencia de coma después del retorno a circulación espontánea (98). Nosotros hacemos parte de dicho esfuerzo. Bibliografía 1. Rea TD, Pearce RM, Raghunathan TE, Lemaitre RN, Sotoodehnia N, Jouven X, et al. 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Bioequivalencia de antibióticos Sergio Remolina, MD.(1); Oscar Sáenz, MD.(2); Francisco González, MD.(3); Alejandro Reyes, MD.(4); Ericka Vergara, MD.(5); Juan Ospina, MD.(6); Iván Rodríguez, MD.(7) Resumen La existencia en el mercado de medicamentos genéricos con el fin de disminuir costos en los sistemas de salud, hace que existan medicamentos biosimilares pero no bioequivalentes. Las grandes diferencias entre los productos copia y los originales, y la ausencia de estudios en los que se demuestren la intercambiabilidad y bioequivalencia de los medicamentos disponibles en Colombia, han generado una discusión creciente que se enfoca en la real eficacia de los medicamentos genéricos. En tal sentido, existen estudios que demuestran intercambiabilidad de los productos genericos y productos originales, pero de igual forma hay información donde se demuestra absolutamente lo contrario. Siempre deberán tenerse en cuenta los parámetros farmacocinéticos. bioequivalencia, genéricos, biosimilares, intercambiabilidad, parámetros farmacocinéticos. PALABRAS CLAVE: Bioequivalence of antibiotics Medicina Interna Universidad El Bosque, Hospital Santa Clara. 2. Médico Internista Neumólogo, Coordinador Servicio de Urgencias Hospital Santa Clara. 3. Médico Farmacólogo, Máster en Bioética, Servicio de urgencias Hospital Santa Clara. 4. Médico Internista, Epidemiólogo, Servicio de Urgencias Hospital Santa Clara. 5. Médica Internista, Epidemióloga, Servicio de Urgencias Hospital Santa Clara. 6. Médico Internista Coordinador Servicio de Urgencias Hospital Santa Clara. 7. Médico Internista, Epidemiólogo, Servicio de Urgencias Hospital Santa Clara. 1. Correspondencia: oasm15@yahoo.com Recibido: 20/05/2012. Aceptado: 25/09/2012. 248 Abstract The availability of generic drugs in the market has had the purpose of reducing costs in the healthcare systems of developing countries. This accounts for the existence of biosimilar but not bioequivalent drugs. Great differences in bioequivalence and bioavailability between generic and original products, as well as the lack of studies with regard to these differences in drugs available in Colombia, have led to a growing discussion concerning the real efficacy of generic drugs. There are studies that demonstrate the interchangeability of generic and original products, but there is also information in favor of the exact opposite. Pharmacokinetic parameters must always be taken into consideration. KEYWORDS: bioequivalence, generics, biosimilars, interchangeability, pharmacokinetic parameters. Se denomina “medicamento genérico o producto genérico” a los productos farmacéuticos que son intercambiables con el producto innovador o también llamado producto original, que se fabrican sin licencia de la empresa innovadora tras haber vencido la patente u otros derechos de exclusividad (1). Infortunadamente en Colombia no hay claridad sobre el concepto de medicamento genérico; el único concepto que se encuentra en la legislación Colombiana es el de medicamento competidor el cual según la Resolución 1400 de 2001, es el producto farmacéutico que contiene un principio activo que ya ha sido aceptado en las Normas Farmacológicas Colombianas y no es aquel producto con el cual se ha desarrollado la investigación completa de su desarrollo, desde su síntesis química hasta su utilización clínica (2). Esta denominación no incluye el importante concepto de bioequivalencia, que nos dice si un producto copia tendrá un comportamiento similar con efectos equiparables al producto original. Es así como podemos encontrar productos biosimilares, es decir aquellos cuya molécula y concentración son iguales a las del producto original, pero no intercambiables. Su comportamiento farmacodinámico y farmacocinético y, por consiguiente, su efecto terapéutico no son iguales; adicionalmente, estas últimas características sólo las pueden dar los estudios de bioequivalencia, término que acuerdo con la Administración de Drogas y Alimentos (FDA, su sigla en Inglés), se define como: “la ausencia de diferencias significativas en la velocidad y extensión a la cual el principio activo, en equivalentes farmacéuticos o alternativas farmacéuticas, se hace disponible en el sitio de acción cuando se administra la misma dosis, bajo condiciones similares en un estudio debidamente diseñado” (3). Específicamente, en el contexto colombiano existen múltiples productos copias que carecen de tales estudios. Dentro de los aspectos para evaluar la bioequivalencia de dos productos (producto copia contra producto original) esta la biodisponibilidad de un fármaco, la cual se define como la velocidad y la cantidad de fracción activa del producto que se absorbe y se hace disponible en el sitio acción (4). Ésta depende tanto de las características físicoquímicas del fármaco, como de la dosis, la vía de administración y la fracción de la dosis que es absorbida y que no interviene en el metabolismo de primer paso; esta última característica es la que más determina la disminución de la disponibilidad del fármaco y está en función del sitio anatómico donde ocurre la absorción así como de factores fisiológicos y patológicos del individuo (4). Debido a que los fármacos no se administran en estado puro, sino que se los prepara en presentaciones con dosis específicas y exipientes, pueden existir grandes diferencias entre productos manu- facturados por diferentes compañías farmacéuticas. Es así como distintos productos se consideran bioequivalentes cuando se aseguran los mismos ingredientes, potencia, concentración, presentación, vías de administración y biodisponibilidad. De esta forma, dos sustancias equivalentes en el aspecto farmacéutico se consideran bioequivalentes si la rapidez y magnitud de biodisponibilidad del principio activo no difiere en mayor grado en situaciones idóneas de prueba respecto a parámetros farmacocinéticos como la concentración máxima (Cmax), que es la concentración máxima que alcanza el medicamento en el torrente sanguíneo, el tiempo máximo (Tmax), que es el tiempo expresado en minutos que tarda un fármaco en alcanzar la concentración máxima, el área bajo la curva de concentraciones plasmáticas en el tiempo (AUC) la cual expresa la biodisponibilidad del medicamento (4) y la vida media, tiempo que pasa para que la concentración de un fármaco en el torrente sanguíneo disminuya a la mitad (4, 5). De acuerdo con estos conceptos puede decirse que un medicamento es intercambiable cuando el producto copia y el producto original cumplen bioequivalencia, es decir, el uso del producto original o del producto copia tendrían efectos similares (2). La Organización Mundial de la Salud (OMS) y la mayoría de agencias reguladoras de medicamentos del mundo, permiten la comercialización de productos copias como una estrategia de control de costos (6). Estos productos copias se comercializan una vez vencen las patentes farmacéuticas, y asumen el término de “medicamento genérico” (7). En los medicamentos genéricos se debe certificar la calidad del producto asegurando propiedades farmacocinéticas y farmacodinámicas similares a las del producto original, a través de ensayos de biodisponibilidad y bioequivalencia en los cuales el comparador sea la forma farmacéutica original, siguiendo los lineamientos de las guías que la FDA, la OMS y la agencia médica europea para la formulación de productos médicos (EMEA) (8-9). Dadas las grandes diferencias en costos de investigación y producción entre los productos originales Bioequivalencia de antibióticos Ordóñez y cols. 249 y los copia, se justificaría su elaboración (10), ya que el costo de los genéricos en comparación con los productos originales es mucho menor. Este hecho se ha generado gran controversia entre la real intercambiabilidad de medicamentos originales y genéricos fundamentada en los siguientes aspectos: 1. La producción industrial del ingrediente farmacéutico activo implica procesos complejos para la biosíntesis, purificación y fabricación, difíciles de replicar (11). 2. Dos moléculas pueden parecer similares sin que sean completamente idénticas, y pueden llegar a producir efectos biológicos diferentes (6). 3. Los fabricantes de productos copia no necesariamente conocen la naturaleza de los excipientes utilizados por los fabricantes del producto original (6). 4. Particularmente para antibióticos, mientras la mayoría de medicamentos deben interactuar sólo con el huésped, los antibióticos deben hacerlo además con el microorganismo invasor, lo cual constituye una interacción dinámica con muchas posibilidades de variación biológica al llevarse a cabo (12). 5. En vista de que no sólo el ingrediente farmacéutico activo es el responsable de equivalencia farmacéutica, se debe prestar atención a aglutinantes, diluyentes, excipientes, impurezas y contaminantes presentes en todas las formulaciones, lo cual puede variar ampliamente entre los productos copia y los originales, y de este modo afectar la seguridad y eficacia (13). Lo anterior sumado a que para el registro de la mayoría de medicamentos como genéricos sólo se requiere un estudio de bioequivalencia (14), ha generado inconformidad en diversos autores quienes argumentan que este proceso es insuficiente y no predice la equivalencia terapéutica actual en individuos enfermos con regímenes de dosis repetidas ya que los estudios de bioequivalencia se hacen en población sana (14), tal y como lo evidenciaron Crowford y colaboradores en su estudio de comparación de antiepilépticos entre 250 Acta Colombiana de Cuidado Intensivo Volumen 12 Número 3 productos originales y copias, en donde estos últimos se relacionaron con mayor incidencia de falla terapéutica y eventos adversos (15). Debido a que las enfermedades infecciosas constituyen una de las principales causas de muerte en el mundo (16), a que los antibióticos se ubican dentro de los tres medicamentos más prescritos (17), y a que la actividad terapéutica de este grupo de medicamentos en particular depende significativamente de los parámetros farmocinéticos y farmacodinámicos, los cuales pueden diferir y estar alterados en los antibióticos copia, y por ende, cambiar su perfil farmacéutico, y conllevar variaciones en su eficacia clínica (18), gran parte de la discusión entre bioequivalencia de originales y copias se ha centrado en los antibióticos. Diversos estudios llevados a cabo para determinar la bioequivalencia entre los diferentes grupos de antibióticos, con resultados contradictorios, evidencian, en su mayoría, resultados desfavorables para los productos copia. Dentro de los betalactámicos, la amoxacilina, de la cual existen múltiples copias en el mercado, se emplea ampliamente para diversas infecciones. Del Tacca y colaboradores evaluaron, en 24 adultos sanos voluntarios de ambos géneros, dos formas genéricas de amoxacilina disponibles en el mercado italiano, midiendo AUC, Cmax y Tmax así como presentación de eventos adversos, comparándolos con el producto original, y determinaron que una de las dos amoxacilinas copia no es bioequivalente al producto original (19). En Colombia Vesga y colaboradores en la Universidad de Antioquia, desarrollaron estudios con vancomicina, en los que como consideración inicial tuvieron en cuenta que en las versiones genéricas de los antibióticos intravenosos la equivalencia terapéutica es asumida como equivalencia farmacéutica. Así, evaluaron in vivo la efectividad antimicrobiana y las propiedades farmacodinámicas de dos presentaciones copia de la vancomicina en ratones neutropénicos infectados con Staphylococcus aureus, evidenciando que in vitro los genéricos de vancomicina fueron indistinguibles de la molécula original; sin embargo, pese a estas similitudes, todos los productos genéricos fallaron in vivo en eliminar la infección por Staphylococcus aureus, mientras que el producto original mostró la eficacia bactericida esperada. El análisis de regresión no linear mostró que las versiones copia de la vancomicina contienen sustancias inhibitorias dentro de la formulación que causa un efecto antagonista responsable de la falla in vivo, evidenciando en este caso que la equivalencia farmacéutica de la vancomicina no implica equivalencia terapéutica (20). Este mismo grupo intentó demostrar, mediante el mismo método, inoculación de cepas de Escherichia coli a ratones neutropénicos, la eficacia in vivo e in vitro de veinte moléculas copia de gentamicina, y observaron que una sola copia falló in vitro, mientras que diez productos copia fallaron in vivo contra dicho microorganismo, mostrando nuevamente que la equivalencia farmacéutica no predice la equivalencia terapéutica, esta vez en los aminoglucósidos. Esta ausencia de potencia es crítica para los aminoglucósidos ya que al aumentar las dosis para lograr un control del foco se alcanzaron dosis neurotóxicas en los modelos murinos, resultados que sugieren una vez más que los excipientes y las impurezas desempeñan un papel clave en la eficacia de los antibióticos (21). Piyasirisilp y colaboradores publicaron uno de los pocos estudios que evalúan la efectividad terapéutica y la seguridad de los antibióticos originales y copia en pacientes infectados hospitalizados, en este caso imipenem/cilastatina en el hospital Siriraj en Tailandia, a través de la revisión y comparación de los registros clínicos de los pacientes que recibieron al menos 48 horas de este antibiótico desde junio de 2007 a septiembre de 2008. Encontraron que en 300 pacientes en el grupo de imipenem/ cilastatina original y 300 en el grupo genérico entre los cuales las características demográficas, sitios de infección y severidad de la infección no fueron significativamente diferentes, la efectividad de ambas moléculas fue de 70% para el producto original y 60% para el producto copia, con una diferencia de 10% entre ambos, lo cual se considera no significativo para considerar la intercambiabilidad entre las dos moléculas; se debe tener en cuenta que este estudio cuenta con múltiples limitaciones como las dosis bajas utilizadas, la alta tasa de resistencia bacteriana a dicha molécula y los tiempos no paralelos de utilización de estas dos moléculas (22) (Figura 1). Los macrólidos son antibióticos cuyo uso ha venido aumentando dado su espectro de cubrimiento para gramnegativos, grampositivos, patógenos atípicos y ciertos anaerobios; son así efectivos para el tratamiento de infecciones del tracto respiratorio superior e inferior tales como sinusitis, faringitis, otitis media, bronquitis aguda y neumonía adquirida en la comunidad, así como de infecciones de la piel y tejidos blandos, y enfermedades de transmisión sexual, y para el tratamiento y la profilaxis de algunas infecciones oportunistas en pacientes con inmunosupresión por VIH. Dado su amplio uso en el mundo, existen diversas compañías farmacéuticas que fabrican moléculas copias de los diferentes tipos de macrólidos, especialmente en los últimos años de los de segunda generación tales como la azitromicina y la claritromicina, encontrándose en la literatura mundial poca evidencia de su real bioequivalencia terapéutica o intercambiabilidad. Respecto a la azitromicina, es una azalida semisintética derivada de la eritromicina, cuya modificación resulta en una mayor estabilización en medio ácido, otorgándole mayor biodisponibilidad FIGURA 1. Comparación de la mortalidad entre pacientes tratados con meropenem genérico vs. meropenem de marca a siete días. Bioequivalencia de antibióticos Ordóñez y cols. 251 oral, así como mejor penetración tisular y vida media más prolongada, lo que le da la capacidad de poder ser dosificada una sola vez al día. Hay varios estudios que evalúan la bioequivalencia de múltiples formas genéricas de este antibiótico en diferentes países, que muestran resultados favorables hacia las moléculas copias (23-26) (Tabla 1). No obstante, dichos estudios evalúan únicamente parámetros farmacocinéticos y farmacodinámicos de una sola dosis de antibiótico en voluntarios sanos, y no se hallan estudios en escenarios reales que evalúen desenlaces clínicos importantes tales como tasa de cura o mortalidad. Por otro lado, la claritromicina, un antibiótico semisintético, cuya estructura difiere únicamente de la eritromicina en la sustitución de un grupo O – metil por un hidroxil en la posición 6, sufre un metabolismo de primer paso para ser convertido a su metabolito activo, 14 hidroxiclaritromicina el cual es dos veces más potente que la claritromicina y cuyo uso se ha difundido ampliamente consti- tuyéndose como una de las primeras opciones de tratamiento en infecciones tan prevalentes como la neumonía adquirida en la comunidad (27), y con efectos no sólo antimicrobianos sino también inmunomoduladores. No obstante, cuenta con pocos trabajos que evalúan la existencia de bioequivalencia entre la claritromicina original y las copias. Gaete y colaboradores compararon las características farmacocinéticas de una fórmula de claritromicina en suspensión de 250 mg/5 mL disponible en el mercado chileno, en doce voluntarios sanos, y determinaron que no existían diferencias significativas en los parámetros de Cmax y AUC, considerándose, según la FDA, como bioequivalente con relación al producto original (Tabla 2) (28). Sin embargo Nightingale (29) publicó en 2005 uno de los artículos más relevantes y completos que evalúan la calidad de 65 productos genéricos del antibiótico claritromicina contra el producto innovador, en 18 países de tres regiones del mundo Tabla 2. Parámetros farmacocinéticos promedio de claritromicina y desviación estándar en 12 volutarios sanos, con dos formulaciones del fármaco en suspensión (dosis: 500 mg) Parámetro Cmáx (μg/ml) tmáx (h) ABC 0-12 (mg x h/ml) t½ (h) Cl t (ml/kg/min) Producto A Producto B P 3,67 ± 0,71 3,92 ± 0,90 22,60 ± 4,50 3,96 ± 0,79 4,40 ± 0,8 3,57 ± 1,03 4,08 ± 1,00 21,10 ± 6,70 4,14 ± 1,09 4,90 ± 1,30 0,78 0,68 0,52 0,81 0,27 Tomada de: Gaete L, Schatloff O, Bello P, Serrano C, Ceballos V, et al. Bioequivalencia entre dos formulaciones de claritromicina en suspensión pediátrica existentes en el mercado chileno. Rev Chil Infect. 2003; 20 (3): 178-183. TABLA 1. Estudios de bioequivalencia farmacéutica de azitromicina. Autor País Número de pacientes Objetivo del estudio Dosis Parámetros evaluados Resultado Booleang et al (23) Tailandia 14 Comparar biodisponibilidad 250 mg dosis única AUC, Cmax Bioequivalentes Samiullah et al (24) Pakistán 12 Comparar biodisponibilidad 500 mg dosis única Perfil de disolución, AUC, Cmax, Tmax, t1/2 Bioequivalentes Ren et al (25) China 23 Comparar bioequivalencia y tolerabilidad 500 mg dosis única AUC, Cmax, eventos adversos Bioequivalentes y adecuada tolerabilidad Gulati et al (26) India 12 Comparar bioequivalencia 500 mg dosis única Cmax, Tmax, AUC, t1/2 Bioequivalentes 252 Acta Colombiana de Cuidado Intensivo Volumen 12 Número 3 (América Latina, Europa y África, Asia, Pacífico). La calidad del producto fue evaluada examinando la apariencia de la tableta, el contenido del principio activo, el contendido de impurezas y la tasa de disolución del fármaco. Respecto a la apariencia la mayoría de los productos tenían forma y color similar a los del producto original. El 9% de todas las tabletas genéricas no contienen entre 95% y 105% del principio activo especificado en la etiqueta, por lo que está por debajo de la especificación aprobada registrada por el producto original, observándose por regiones que 17% de las tabletas de América Latina, 8% de las tabletas de la región África, Asia, Pacífico, y 10% de las tabletas europeas, no presentaban la cantidad de claritromicina mencionada en la etiqueta (Figura 2). En general un total de 34% de los productos genéricos liberaron menos medicamento en los 30 minutos iniciales de disolución que el producto innovador. Aunque la mayoría de estos productos genéricos cumplen las especificaciones de disolución que requieren que 80% del medicamento debe disolverse en 30 minutos, en América Latina un producto genérico no cumplió con esta especificación; 46% de los genéricos en la región África, Asia, Pacífico liberaron menos del 80% del medicamento en los primeros 30 minutos, y en Europa 24% de los productos evaluados no cumplieron con este parámetro (Figura 3). Medscape® http://www.medscape.com FIGURA 2. Comparación entre contenido del producto expresado como concentración entre 95% - 100% del principio activo (claritromicina) entre diferentes productos. El contenido total de impurezas representa la calidad relativa del proceso de manufacturación y depósito de un medicamento, por lo cual es uno de los parámetros a evaluar en los estudios de bioequivalencia farmacéutica. En este caso 19% de todos los productos genéricos probados superaron el límite de 3% de impurezas totales de fármaco a granel, y 30% el límite de 0,8% para la impureza conocida 6, 11 de di-O metil eritromicina A establecida por Abbott Laboratories, lo que indica que pueden existir grandes variaciones en términos de eficacia terapéutica y toxicidad. La figura 4 muestra los cromatogramas de los tres productos genéricos de claritromicina en América Latina (Clarimax®, Clarimicin® y Claribac®), comparados con la claritromicina de referencia (Klacid®, Abbott Laboratories), evidenciando que aunque las muestras tienen cantidades comparables de claritromicina, los productos genéricos tienen mayores niveles de impurezas. Estos resultados demostraron que las tabletas genéricas de claritromicina son a menudo no comparables in vitro con el producto original, lo cual sugiere que los resultados de los ensayos clínicos realizados con el producto original no deben ser extrapolados a los productos genéricos (1). La evidencia anteriormente revisada pone en duda Medscape® http://www.medscape.com FIGURA 3. Comparación entre tiempo de disolución de la tableta a treinta minutos entre tableta genérica vs. tableta de referencia. Bioequivalencia de antibióticos Ordóñez y cols. 253 la bioequivalencia farmacéutica y terapéutica de los antibióticos genéricos comparados contra los productos originales, razón de peso para que en Colombia las entidades encargadas del control de medicamentos exijan a las casas farmacéuticas responsables de la manufacturación estudios de farmacocinética y farmacodinamia y estudios in vivo que determinen la intercambiabilidad entre productos. Otro estudio desarrollado en 2003, en donde se evalúa la calidad de manufactura en 34 moléculas de ceftriaxona copia contra el producto original, evidenció que 18 no cumplían los estándares dados por la FDA y la EMEA en cuanto a calidad de la solución estéril y porcentaje de impurezas. Ninguno de los 34 productos copia cumplió con las especificaciones establecidas por la casa farmacéutica de la molécula original para la producción de moléculas copias, a tal punto que en 30 de los productos copia se observaba una solución turbia a la hora de la producción (29). Por otra parte, otro estudio que comparó el perfil farmacocinético de distintas moléculas copia de ceftriaxona con la molécula original en el tratamiento de infección por S. pneumoniae, evidenció que las moléculas copia no obtenían las concentraciones adecuadas por encima de MIC para lograr una repuesta apropiada, y concluyó que estas moléculas copias constituyen un riesgo para la falla terapéutica y la resistencia bacteriana (30). En los últimos años se han evaluado los efectos en resistencia bacteriana con relación al ingreso de moléculas copias en el mercado. Estudios europeos demostraron que con el ingreso de la molécula copia de ciprofloxacina al mercado, se incrementó sustancialmente el uso de este antibiótico en el tratamiento de infecciones del tracto urinario. Un aspecto positivo al respecto fue la reducción de casi 50% del costo del medicamento, aunque infortunadamente se observó la aparición de cepas de E. coli resistentes a la ciprofloxacina, con un incremento en 200% en diez años (31). Estos hallazgos fueron similares en un estudio alemán que mostró un incremento significativo de la resistencia de fluoroquinolonas con el ingreso al mercado de la molécula copia de norfloxacina con un incremento de 20% en la resistencia. FIGURA 4. Comparación de los cromatogramas para concentración de 6, 11 de di-O metil eritromicina de los tres productos genéricos de claritromicina en América Latina. Nightingale C H. A Survey of the Quality of Generic Clarithromycin Products from 18 Countries. Clin Drug Invest 2005; 25 (2): 135-152. 254 Acta Colombiana de Cuidado Intensivo Volumen 12 Número 3 Con base en el análisis anterior es difícil afirmar con certeza que las moléculas copias tienen la misma efectividad de las originales, ya que al realizar una pesquiza en múltiples buscadores, no se encuentran estudios sobre bioequivalencia entre distintas moléculas de antibióticos en Colombia. Adicionalmente, de acuerdo con los resultados de varios estudios con distintas clases de antibióticos, incluidos betalactámicos, aminoglucósidos, carbapénicos, macrólidos y fluoroquinolonas, se observa que las moléculas copias no tienen la misma calidad a la hora de su manufactura, ni a la hora de evaluar bioequivalencia y por consecuente efectos clínicos (33). Aunque en la literatura se aprecian ambos extremos del espectro, puede resaltarse la importancia de aquellos estudios en los que se demuestran que múltiples productos copia no son intercambiables, a tal punto que varios de los artículos referenciados en este texto son referenciados en otros en los que se realiza la misma crítica. Es así como el artículo de Guitz (34) realiza una revisión de la literatura en donde valora si hay o no intercambiabilidad entre antibióticos copia con originales, y concluye que aunque la molécula original pueda copiarse existen siempre diferencias en la manufactura que pueden alterar su efectividad (34), situación relevante al momento de evaluar los productos disponibles en Colombia. No es posible generalizar la información ya que hay estudios que muestran que algunas moléculas copias pueden ser bioequivalentes e intercambiables con la molécula original, pero infortunadamente en Colombia se carece de información y no se conocen las características de los medicamentos que están en el mercado. Por esto creemos necesario que las moléculas que se circulan en el mercado colombiano actual, cuenten con estudios de bioequivalencia y que en caso de tenerse sean de conocimiento para ell personal de la salud. Además, consideramos que debe crearse una base de datos, como ocurre en otros países (México – Libro azul) (2), donde se tenga conocimiento sobre qué moléculas tienen o no estudios y con qué resultados. No creemos prudente la adquisición de cualquier medicamento, en especial antibiótico, sólo a razón de su precio, como se observa en el sistema general de salud colombiano. En consecuencia, consideramos que debe estandarizarse cuáles de las múltiples opciones existentes son las que cuentan con estudios adecuados de bioequivalencia; de lo contrario, manifestamos que el uso de moléculas originales es indispensable para garantizar la mejor calidad de atención a los pacientes. Por último, recalcamos la necesidad de realizar estudios de bioequivalencia en el país con relación a las moléculas copias que se encuentran en nuestro mercado, con los más altos estándares en todos los grupos de antibióticos para así tener tranquilidad acerca de la efectividad de éstos al momento de prescribir un tratamiento. Bibliografía 1. World Health Organization Expert Committee on Specifications for Pharmaceutical Preparations. Thirty-fourth report. Geneva: WHO; 1996. (WHO Technical Report Series No. 863). 2. Vacca González CP, Fitzgerald JF, Bermúdez JAZ. Definición de medicamento genérico ¿un fin o un medio? Análisis de la regulación en 14 países de la Región de las Américas. 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Se pretende describir el resultado del manejo de la materna con hemorragia posparto en una Unidad de Alta Dependencia Obstétrica. OBJETIVO: describir la experiencia en el manejo de pacientes con hemorragia posparto que ingresaron a una Unidad de Alta Dependencia durante 2011. MATERIALES Y MÉTODOS: se realizó un estudio observacional, descriptivo, retrospecti- vo, desde el 1º. de enero al 31 de diciembre de 2011 en la Unidad de Alta Dependencia de la Clínica del Prado de la ciudad de Medellín Colombia, con un total de 83 pacientes quienes presentaron hemorragia posparto analizando causas del sangrado, clasificación del shock hemorrágico, patologías asociadas y complicaciones. la causa más frecuente de hemorragia posparto fue la atonía uterina (54%) la cual se presento más en los partos vaginales (64%). Se presento shock leve en 33,7%, shock moderado en 39,7% y shock severo en 26,6%. Requirieron transfusión 53% de las pacientes. Las causas de hemorragia posparto que más morbilidad presentaron fueron el acretismo placentario y la ruptura uterina. El total de complicaciones luego de seguir los protocolos de manejo en hemorragia obstétrica fue del 18%, todas las cuales fueron reversibles y no hubo muertes maternas. RESULTADOS: Clínica del Prado, Medellín. Colombia. Médica especialista en Ginecología y Obstetricia, Clínica del Prado, Medellín, Colombia. Fellow Medicina Crítica y Cuidado Intensivo. Universidad Pontificia Bolivariana. (2) Médico especialista en Medicina Interna, Medicina Crítica y Cuidado Intensivo, Magíster en Epidemiología. Coordinador UCI - Unidad Alta Dependencia, Clínica del Prado. (3) Médico especialista en Medicina Interna, Neumología, Epidemiología. Especialista UCI - Unidad de Alta Dependencia, Clínica del Prado. (1) Correspondencia: victoriagarcia1982@hotmail.com Recibido: 15/07/2012. Aceptado: 15/11/2012. CONCLUSIÓN: la principal causa de hemorragia posparto es la atonía uterina, la cual fue responsable de 54% de los casos, lo que indica que se deben realizar estrategias de prevención para identificar las pacientes en riesgo de atonía uterina, teniendo protocolos implementados de transfusión masiva y realizar reanimación hemodinámica guiada por metas para evitar complicaciones. PALABRAS CLAVE: atonía uterina, shock hemorrágico, transfusión masiva. Experience in the management of obstetric hemorrhage in a high dependency unit Abstract INTRODUCTION: obstetric hemorrhage is the leading cause of maternal death in the world, and this also holds for the department of Antioquia, Colombia. Postpartum hemorrhage is the most important cause within this group. We describe the result of managing the obstetric patient with postpartum hemorrhage in an Obstetric High Dependency Unit. 257 to describe the experience in the management of patients with postpartum hemorrhage admitted to a High Dependency Unit during the year 2011. OBJECTIVE: MATERIALS AND METHODS: observational, descriptive, retrospective study carried out over the period from January 1 to December 31, 2011, at the High Dependency Unit of the Clínica del Prado in the city of Medellín, Colombia, with a total number of 83 patients who presented with postpartum hemorrhage. The following data were analyzed: cause of bleeding, classification of hemorrhagic shock, associated pathological conditions, and complications. RESULTS: the leading cause of postpartum hemorrhage was uterine atony (54%), which was more frequent in vaginal deliveries (64%). Mild shock was present in 33,7%, moderate shock in 39,7%, and severe shock in 26,6%. Transfusion was required in 53% of the patients. The causes of postpartum hemorrhage with higher morbidity were placental accretism and uterine rupture. The total rate of complications after following the protocols for the management of obstetric hemorrhage was 18%; all cases were reversible and there were no maternal deaths. the leading cause of postpartum hemorrhage is uterine atony, which was responsible for 54% of the cases. This indicates the need to implement preventive strategies capable of identifying patients at risk for uterine atony, with the implementation of protocols for massive transfusion and goal-directed hemodynamic resuscitation in order to avoid complications. CONCLUSION: KEYWORDS: uterine atony, hemorrhagic shock, massive transfusion. Introducción La hemorragia obstétrica es la primera causa de muerte materna en el mundo (1) e igual ocurre en el departamento de Antioquia, Colombia (2). Dentro de ella la hemorragia posparto es la causa más importante de muerte materna y más de la mitad de las muertes suceden dentro de las primeras 24 horas después del parto (3). Las consecuencias de la hemorragia obstétrica aumentan la mortalidad y morbilidad materna llevando a la paciente a complicaciones como histerectomía, coagulación intravascular diseminada, transfusiones masivas, injuria renal aguda, SDRA y muerte (4-6). Al ser una situación urgente y que compromete la vida de las mujeres, una de las metas del milenio fijadas por la Organización Mundial de la Salud (OMS) es reducir para 2015 en tres cuartas partes la mortalidad materna de los niveles de 1990 (7). A partir de las anteriores observaciones se ha documentado la importancia de identificar los factores de riesgo para el desarrollo de hemorragia posparto y se han implementado intervenciones apropiadas en los diferentes estadios de la misma (8-10). 258 Acta Colombiana de Cuidado Intensivo Volumen 12 Número 4 En el estudio que se expone se quiere demostrar la experiencia que ha tenido la Unidad de Alta Dependencia Obstétrica de la Clínica del Prado. Medellín, Colombia durante 2011, en el manejo de las pacientes con hemorragia obstétrica siguiendo las actuales intervenciones para el manejo de la hemorragia posparto, en donde los aspectos más importantes son la identificación de la paciente con factores de riesgo para hemorragia, el diagnóstico temprano de las pacientes con shock moderado y severo que requieren manejo con hemoderivados y una reanimación guiada por metas para prevenir complicaciones posteriores como la coagulopatía. Metodología La Clínica del Prado es un centro obstétrico de referencia donde se registran aproximadamente 8.000 nacimientos anuales y cuenta con la Unidad de Alta Dependencia, diseñada para el manejo de pacientes obstétricas con patologías de mediana y alta complejidad que requieren manejo y estrecha vigilancia materno-fetal. Se realizó un estudio descriptivo, observacional, retrospectivo donde se incluyeron pacientes que ingresaron a la unidad de alta dependencia con diagnóstico de hemorragia posparto entre el 1º. de enero al 31 de diciembre de 2011. Los criterios de inclusión fueron maternas que presentaron hemorragia obstétrica definida como todo sangrado mayor de 1000 mL que se presentara en el periodo posparto tanto por cesárea, parto vértice instrumentado y parto vértice espontáneo. La activación del código rojo se realizó según la estimación de un sangrado igual o superior a 1.000 mL por parte del obstetra; la clasificación de la severidad del shock se llevó a cabo mediante la escala de clasificación de shock hemorrágico (14), la cual sigue criterios clínicos y la clasifica de acuerdo con el peor signo encontrado (Tabla 2). Se excluyeron las maternas con hemorragia obstétrica por abortos, embarazos ectópicos y mola hidatiforme. Se recolectó un total de 83 pacientes con hemorragia obstétrica posparto. El instrumento de recolección de datos registró variables demográficas, gestacionales, la asociación con patologías que predisponen a sangrado como los trastornos hipertensivos asociados al embarazo, la causa que la llevó al sangrado, la clasificación del shock hemorrágico, el requerimiento de transfusión de hemoderivados, la presencia de complicaciones definida como histerectomía, reintervención, insuficiencia renal aguda, coagulación intravascular diseminada, síndrome de dificultad respiratoria aguda y muerte; el requerimiento de hospitalización posterior y procedimientos adicionales como sutura B-Lynch y balón de Bakri. Para el manejo estadístico se utilizó el programa SPSS versión 17. Resultados La edad promedio de las pacientes fue de 27,6 años, con edad mínima de 14 y máxima de 46 años; la edad gestacional promedio fue de 37,3 semanas, con edad gestacional mínima de 25 y máxima de 41 semanas. De 83 pacientes ingresadas con diagnóstico de hemorragia obstétrica, 28 pacientes presentaron shock leve (33,7%), 33 shock moderado (39,7%) y 22 shock severo (26,6%). El análisis de la clasificación del shock hemorrágico con las variables demográficas, demostró que la mayoría de las pacientes que presentaron shock hemorrágico severo eran multigestantes; 75% de las pacientes con hemorragia clasificada como severa tenían tres o más embarazos (Tabla 1). La vía del parto fue cesárea en 36 pacientes (43%), parto vértice espontáneo en 38 (45%) y parto vértice instrumentado en 9 (12%). Al comparar las causas de hemorragia obstétrica se encontró que más de la mitad ocurrió por atonía uterina (54%). Las otras causas de sangrado obstétrico que se presentaron fueron restos placentarios (12%), acretismo placentario (9,7%), placenta previa (2,4%), abruptio (7,2%), desgarros del canal vaginal (3,6%), inversión uterina (1,2%), hematomas en pared abdominal (3,6%) y ruptura uterina (6,1%) (Figura 1). La atonía uterina mostró tener relación con la paridad, presentándose en 64,4% de las pacientes multíparas, y llevó a shock severo en 20% de los casos, a moderado en 46,6% y a leve en 33%. Las pacientes que presentaron atonía uterina lo hicieron principalmente después del parto vía vaginal (64%). TABLA 1. Características demográficas. Variable Edad gestacional Pariedad Edad Régimen de seguridad Social Shock leve Shock moderado Shock severo 37,4 Multigestantes 5 (17%) 27±2 Contributivo 25 (89%) Subsidiado 3 (10,7%) 37,2 Multigestantes 6 (18%) 28±2 Contributivo 26 (78%) Subsidiado 7 (21%) 35,4 Multigestantes 14 (63%) 25±2 Contributivo 13 (59%) Subsidiados 9 (41%) Fuente: pacientes con hemorragia posparto, Unidad de Alta Dependencia, Clínica del Prado. Experiencia en el manejo de la hemorragia obstétrica en . . . García y cols 259 Las causas de sangrado obstétrico posparto que más llevaron a presentar shock hemorrágico severo fueron el acretismo placentario y la ruptura uterina. Así mismo, la patología que más se relacionó con la hemorragia posparto fue el trastorno hipertensivo asociado al embarazo en 33%, y la mayoría se clasificó como moderado-severo (Tabla 2). En cuanto a aquellas que presentaron ruptura uterina (5 pacientes) 80% tenían antecedente de cesárea previa y de igual forma 80% fueron pacientes multigestantes. Se transfundió con hemoderivados al 56,6% de las pacientes y de éstas 100% de aquellas con shock hemorrágico severo fueron transfundidas (Figura 3). Dentro de las pacientes que presentaron shock hemorrágico severo, en 36,6% se realizaron pro- FIGURA 1. Causas de hemorragia obstétrica. Fuente: pacientes con hemorragia posparto, Unidad de Alta Dependencia, Clínica del Prado. cedimientos conservadores para preservar el útero, como la inserción de balón de Bakri y la sutura B-Lynch, todos con resultados exitosos. De las 22 pacientes que presentaron shock hemorrágico severo, 5 requirieron histerectomía, 3 de ellas por ruptura uterina y 2 por acretismo, ninguna por atonía uterina, por lo que ningún tratamiento médico ofrecido hubiera cambiado la incidencia de esta complicación. En cuanto a la terapia médica, la piedra angular del tratamiento fue el uso de uterotónicos, de los cuales el más usado fue la oxitocina (100% de los casos) como terapia inicial. Como uterotónico de segunda línea se utilizó metergina, excepto en pacientes con trastorno hipertensivo asociado al embarazo. En todas las pacientes se utilizó FIGURA 2. Tipo de shock hemorrágico en paciente con transtorno hipertensivo asociado al embarazo. Fuente: pacientes con hemorragia posparto, Unidad de Alta Dependencia, Clínica del Prado. TABLA 2. Clasificación del shock hemorrágico. Pérdida de volumen (%) y ml para una mujer entre 50-70Kg 10-15% 500-1000 ml 16-25% 1000-1500 ml 26-35% 1500-2000 ml >35% <2000 ml 260 Sensorio Perfusión Normal Normal Normal y/o agitada Agitada Palidez, frialdad Letárgica o inconciente Acta Colombiana de Cuidado Intensivo Volumen 12 Número 4 Palidez, frialdad, más sudoración Palidez, frialdad, más sudoración y llenado capilar > 3 segundos Pulso Presión arterial sistólica (mm/Hg) Grado del choque 60-90 >90 Compensado 91-100 80-90 Leve 101-120 70-79 Moderado >120 <70 Severo misoprostol como terapia de refuerzo. El uso de carbetocina se individualizó de acuerdo con el criterio del obstetra tratante. La incidencia de complicaciones en el grupo de estudio fue de 18% dentro de las cuales se encuentran: desarrollo de injuria renal aguda en 8 pacientes (44.4%), requerimiento de histerectomía en 5 pacientes (27,7%), necesidad de reintervención quirúrgica en 3 pacientes (16,6%) secundario a hematomas subfasciales y coagulación intravascular diseminada en 2 pacientes (11,1%). No se presentó SDRA. Todas las complicaciones médicas fueron reversibles con el tratamiento y no hubo muertes maternas (Figura 4). estudios, esta incidencia es similar tanto en los países desarrollados como en desarrollo (11-14). Igualmente, la atonía uterina también es la principal causa en el mundo de coagulopatía (37%), requerimiento de protocolo de transfusión masiva (19%) e intervenciones que implican morbilidad como la histerectomía (12,5%) (15 ,16). En nuestro estudio la principal causa de hemorragia posparto fue la atonía uterina, responsable del 54% de los casos. En comparación con otros Una de las estrategias propuestas para el manejo de la hemorragia posparto por Andra H. James (17), y que consideramos de gran importancia, es documentar los factores de riesgo que incrementan la probabilidad para hemorragia posparto, como la multiparidad (OR 1,7 IC 95% 1,3-2,1), placenta previa (OR 4,8 IC 95% 3,5-6,5), abruptio de placenta (OR 2,9 IC 95% 2,2-3,7), hemorragia anteparto (OR 3,8 IC 95% 3-4,5) y preeclampsia (OR 2,1 IC 95% 1,62-2,76). La importancia de la identificación de los factores de riesgo está en realizar la primera estrategia en el manejo de la hemorragia postparto, que consiste en la prevención y a su vez en procurar accesos venosos adecuados a estas pacientes, con una reserva de hemoderivados que garantice su disponibilidad inmediata y un manejo de uterotónicos, como lo expone Attilakos (18), donde la oxitocina continúa siendo el uterotónico de elección en la profilaxis y el tratamiento de la hemorragia posparto y la carbetocina, análogo sintético de la oxitocina con actividad biológica diez veces mayor, queda reservada en los casos con restricción en el uso de líquidos endovenosos en pacientes post-cesárea. En nuestro trabajo, el uso de terapia adyuvante con misoprostol en todas las pacientes con hemorragia obstétrica, pudo ser un factor asociado a la baja incidencia de complicaciones y al no FIGURA 3. Requerimiento de transfusión según el grado de shock. Fuente: pacientes con hemorragia posparto, Unidad de Alta Dependencia, Clínica del Prado. FIGURA 4. Complicaciones por hemorragia obstétrica. Fuente: pacientes con hemorragia posparto, Unidad de Alta Dependencia, Clínica del Prado. Del grupo de las pacientes que presentaron insuficiencia renal aguda solo 1 tenia patología asociada (síndrome de HELLP); puede decirse que en el resto de pacientes fue secundario a la hemorragia obstétrica. La reanimación de estas pacientes inició en salas de cirugía, siguiendo el protocolo de reanimación recomendado en las guías de Código Rojo (14), y continuó en la Unidad de Alta Dependencia con base en parámetros hemodinámicos, terapia transfusional guiada por metas y evolución de los paraclínicos y parámetros de perfusión. Ningún paciente requirió administración de complejo protrombínico o factor VII. Discusión Experiencia en el manejo de la hemorragia obstétrica en . . . García y cols 261 requerimiento de histerectomía en pacientes con atonía uterina; el uso combinado de esta indicación requiere estudios de mayor nivel de evidencia. Respecto al tratamiento de las pacientes con shock moderado y severo, la reanimación fue guiada por metas hemodinámicas con el fin de evitar el uso excesivo de cristaloides que llevan a hemodilución y favorecen el desarrollo de coagulación intravascular diseminada (19, 20). En la actualidad, dentro de las estrategias del manejo de la paciente con HPP (hemorragia postparto) se recomienda el uso de terapia de hemocomponentes GR/PFC en relaciones cercanas 1:1 en forma temprana, ya que se disminuye el riesgo de coagulopatía (21-23). Recientemente, el grupo de la Universidad de Stanford (24) propuso aplicar un protocolo de transfusión masiva similar al diseñado en los pacientes con trauma, dada la agresividad de las pérdidas sanguíneas que las maternas presentan en esta situación. En este estudio demuestran que la principal causa para requerimiento de protocolo de transfusión masiva fue la atonía uterina en 19% y recomiendan que la decisión se basa en la pérdida de sangre estimada, el alto índice de sospecha para el desarrollo de hemorragia mayor y la respuesta temprana a la intervención médica o quirúrgica. En nuestro estudio se transfundió al 100% de las pacientes que presentaron shock severo y se realizó así un reemplazo temprano con hemoderivados, lo cual favoreció la baja incidencia de CID (coagulación intravascular diseminada). Las recomendaciones actuales en el tratamiento de la hemorragia posparto masiva, van encaminadas a evitar el desarrollo de la CID, encontrando que el uso de cristaloides es proporcional al desarrollo de ésta (40% cuando se administran 2.000 mL de cristaloides y 70% cuando se administran 4.000). Hoy se recomienda el uso de hemocomponentes (glóbulos rojos/plasma fresco congelado/plaquetas) en relaciones cercanas 1:1 y en forma temprana (25, 26). Es importante anotar que al 36% de las pacientes que presentaron shock severo se les realizaron procedimientos conservadores para preservar 262 Acta Colombiana de Cuidado Intensivo Volumen 12 Número 4 el útero; entre éstos taponamiento con balón de Bakri o sutura de compresión uterina tipo BLynch, en donde la aplicación temprana de estas técnicas, entre las dos a seis horas luego de la hemorragia, constituyó un factor independiente para disminuir el riesgo de histerectomía (27-29). Otras estrategias reportadas en la literatura para el manejo de pacientes con hemorragia masiva en trauma, como el uso de antifibrinolíticos como el ácido tranexámico en el estudio CRASH-2 (30), han sido recomendadas en pacientes con hemorragia obstétrica (31, 32) con iguales buenos resultados en los que se observa disminución de la necesidad de transfusión de hemoderivados, la cantidad de uterotónicos utilizados y la probabilidad de morbilidad materna. Su uso precoz en pacientes con hemorragia obstétrica masiva se asocia con los buenos resultados reportados, por lo que en la actualidad su ingreso a los protocolos de manejo de esta patología es de vital importancia. Los autores están a favor del uso temprano de este medicamento en el tratamiento de la hemorragia obstétrica masiva. Por último, el uso de factor VII como recurso a la histerectomía, no fue necesario en nuestras pacientes dado que las causas que llevaron a histerectomía no eran susceptibles de manejo médico (ruptura uterina y acretismo placentario). Sin embargo, los autores están de acuerdo con el uso de factor VII como medida previa a la histerectomía como lo recomienda la literatura actual (33-36), teniendo en cuenta que su uso en ningún momento reemplaza el manejo agresivo de la causa de la hemorragia y una adecuada terapia con hemoderivados (tener un nivel de hemoglobina mínimo de 7–9 g/dL, plaquetas de 50.000, PTT >1,5 y fibrinógeno mayor a 200) (37, 38), al igual que el control de otros factores que prolonguen el riesgo de hemorragia (evitar y corregir acidosis e hipotermia, corregir hipocalcemia y descartar sangrado arterial el cual requiere control mecánico). Conclusión En cada servicio que atienda pacientes obstétricas, es preciso organizar un protocolo estandarizado que incluya intervenciones apropiadas como la identificación de los factores de riesgo para atonía uterina y hemorragia postparto, que además permita anticiparse a las complicaciones y cuente con medidas estratégicas encaminadas a la prevención de la coagulopatía, tales como la transfusión temprana de hemoderivados y la reanimación guiada por metas, a fin de disminuir la incidencia de complicaciones asociadas a la hemorragia obstétrica postparto. 15. Young PP, Cotton BA, Goodnough LT. Masive transfussion protocols for patients with substantial hemorrhage. Transfus Med Rev 2011; 25: 293-303. Bibliografía 18. AttilakosG, Psaroudakis D, Ash J, Buchanam R, Winter C, Donald F, et al. Carbetocin versus oxytocin for the prevention of postpartum haemorrhage following caesarean section: the results of a double-blind randomized trial. BJOG 2010;117(8):929-936. 1. 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López(4); Andrea Muñoz(5) Resumen La miocarditis es una enfermedad que se describe como un trastorno inflamatorio agudo o crónico del miocardio que típicamente es causado por una infección viral; histológicamente se caracteriza por la necrosis de los miocitos, asociada a un infiltrado inflamatorio. Esta patología particularmente surge de las infecciones por adenovirus y enterovirus, aunque muchos organismos infecciosos comúnmente observados en los lactantes y los niños han estado implicados en la enfermedad; sin embargo en algunas ocasiones, la miocarditis puede ser una manifestación de hipersensibilidad o toxicidad. La enfermedad se autolimita en la mayoría de los pacientes, aunque su evolución natural es ampliamente variable; desde un estado asintomático secundario a inflamación local, desarrollo de miocardiopatía dilatada de curso evolutivo variable, hasta una insuficiencia cardiaca mortal por miocarditis diseminada. Se presenta el caso de un paciente de ocho años, con sintomatología de cuadro febril asociado a síntomas constitucionales y gastrointestinales, a quien se le realizaron pruebas hematológicas. Inicialmente, se diagnosticó dengue con signos de alarma que luego desencadenaron shock de origen cardiogénico y falla orgánica multisistémica. Después de varias intervenciones médicas el paciente falleció y se halló diagnóstico post mortem por patología de miocarditis aguda. PALABRAS CLAVE: Médico Intensivista Pediatra. Fundación Clínica Infantil Club Noel. Fundación Clínica Valle del Lili. Profesor Asistente, Universidad Libre. Cali, Colombia. (2) Médico Urgencias, Fundación Clínica infantil Club Noel. (3) Médica Epidemióloga, Centro de investigaciones Fundación Valle de Lili. (4) Estudiante, Programa de Medicina, Universidad Libre Seccional Cali. (5) Estudiante, Programa de Medicina, Universidad Libre Seccional Cali. (1) Correspondencia: gastonemd@hotmail.es Recibido: 20/08/2012. Aceptado: 30/11/2012. miocarditis viral, virus del dengue, shock cardiogénico. Acute myocarditis in pediatrics Case presentation and review of the literature Abstract Myocarditis is an illness described as an acute or chronic inflammatory derangement of the myocardium, typically caused by a viral infection. Histologically, it is characterized by necrosis of myocytes, associated with an inflammatory infiltrate. This condition is particularly caused by adenoviral and enteroviral infections, although many infectious organisms commonly found in lactating and older children have been implied in the disease. However, myocarditis can sometimes be a manifestation of hypersensitivity or toxicity. The disease is self-limited in most patients, although its natural evolution is widely variable, ranging from an asymptomatic condition secondary to local inflammation, to the development of dilated cardiomyopathy with variable evolution, to lethal heart failure due to disseminated myocarditis. 265 We report the case of an eight-year old patient who presented with a clinical picture of fever in association with constitutional and gastrointestinal symptoms. Hematologic testing was done. The initial diagnosis was dengue with signs of alarm. Cardiogenic shock and multiple organ failure followed. After several medical interventions the patient died. Post mortem pathological examination demonstrated acute myocarditis. KEYWORDS: viral myocarditis, dengue virus, cardiogenic shock. Introducción El término miocarditis hace referencia a inflamación, necrosis o miocitólisis, producidas por muchos procesos infecciosos del tejido conjuntivo, granulomatosos, o idiopáticos, que afectan al miocardio con o sin manifestaciones asociadas del proceso primario o afección del endocardio o del pericardio. La patología coronaria está ausente en todos los casos, y la manifestación más frecuente es la insuficiencia cardiaca o el shock cardiogénico, aunque los primeros signos de la enfermedad pueden ser las arritmias o la muerte súbita. La causa más frecuente son las infecciones víricas (1). A continuación se describe el caso clínico de un paciente de ocho años de edad, con diagnóstico inicial de dengue con signos de alarma que posteriormente desencadenaron shock de origen cardiogénico y falla orgánica multisistémica. Presentación del caso Paciente de ocho años de edad, de género masculino,con origen y procedencia de Cali, (Valle), escolar, quien consultó por cuadro clínico de tres días de evolución que consistía en fiebre intermitente cuantificada en 38-39°C, cefalea persistente, astenia, adinamia, hiporexia y malestar general. En revisión de síntomas por sistemas había presentado episodios de emesis de contenido gástrico en seis oportunidades durante ese día y deposiciones diarréicas abundantes. No tenía antecedentes patológicos, previamente sano y no se conocían antecedentes familiares o perinatales. Contaba con buen desarrollo psicosocial, psicomotor y pondoestatural. Fue llevado por urgencias a centro periférico en dos oportunidades, y ante la sospecha de cuadro viral, tomaron varios hemogramas (Tabla 1). Posteriormente, fue dado de alta con diagnóstico de dengue sin signos de alarma; fue tratado con acetaminofén de forma ambulatoria. Ante la persistencia de los síntomas y el empeoramiento del cuadro clínico consultó a un centro hospitalario de nivel II. En el examen físico de su ingreso a urgencias lucía en malas condiciones generales, con palidez generalizada, irritable, álgido e hipotérmico, con mucosas cianóticas; presentaba frecuencia cardiaca de 160 latidos por minuto, frecuencia respiratoria de 40 por minuto, tensión arterial 80/20, extremidades frías al tacto y llenado capilar mayor de 6 segundos. Glasgow 12/15. TABLA 1. Hemogramas. Cuadro hemático Leucocitos Neutrófilos Linfocitos Hemoglobina Hematocrito Hematocrito/hemoglobina Plaquetas Primero 4,0x10ˆ3/mmˆ3 31% 52,6% 15,2 g/100 mL 43% 2,88 112x10ˆ3/mmˆ3 Segundo 7,9x10ˆ3/mmˆ3 60% 38% 15,7 g/100 mL 45% 2,86 102x10ˆ3/mmˆ3 Tercero 9,8x10ˆ3/mmˆ3 54% 34% 16,7 g/100 mL 45,3% 2,71 126x10ˆ3/mmˆ3 Cuarto 18,4x10ˆ3/mmˆ3 10% 43% 16,8 g/100 mL 45,7% 2,72 130x10ˆ3/mmˆ3 Quinto 21,0x10ˆ3/mmˆ3 55% 45% 15,5 g/100 mL 49,5% 3,2 121x10ˆ3/mmˆ3 Reporte de cuadros hemáticos seriados que fueron tomados cada 12 horas en hospital de la periferia, los cuales muestran aumento en el conteo de leucocitos, neutrofilia, trombocitopenia, aumento del hematrocrito y relación hematocrito/hemoglobina también aumentada. 266 Acta Colombiana de Cuidado Intensivo Volumen 12 Número 4 Se inició manejo con cristaloides para mejorar volemia, pero no se obtuvo respuesta favorable. Con los criterios de hemoconcentración y trombocitopenia documentados en los paraclínicos, se determinó diagnóstico de dengue con signos de alarma. Posteriormente el paciente entró en síndrome de respuesta inflamatoria sistémica, con posterior shock de origen cardiogénico y falla orgánica multisistémica, por lo que se iniciaron maniobras de reanimación y soporte ventilatorio e inotrópico. Después de este proceso, presentó arritmias cardiacas y fluctuaciones del ritmo cardiaco, que condujeron a su muerte. Se realizó diagnóstico postmortem por patología de miocarditis aguda con hallazgos globales de hipoxia. Discusión La miocarditis es un evento definido como la inflamación del tejido miocárdico asociado a necrosis (2). La presentación de miocarditis aguda con falla cardíaca congestiva severa de inicio repentino y rápida evolución o de shock cardiogénico, se conoce como miocarditis aguda fulminante (3). La frecuencia en la población ha sido estimada en un caso al año en los Estados Unidos, de los cuales 10% fue confirmado con biopsia y 0,9% con inicio de falla cardíaca; adiconalmente, se considera que es más frecuente en niños. Se ha relacionado con diversas etiologías, entre ellas de origen infeccioso, enfermedades sistémicas, drogas y toxinas. La patología infecciosa ha sido la más descrita en este evento, y dentro de ésta se resalta la de origen viral. Sin embargo, la causa exacta suele ser desconocida y la fisiopatología del evento no ha sido claramente establecida. Se han observado mecanismos de respuesta autoinmune en relación con los eventos virales, que ocurren en dos fases: una inicial de necrosis local por la actividad viral y una secundaria con alteración en la regulación inmune local, mediada principalmente por linfocitos T (4, 5). Aunque es un evento conocido, dentro de las estrategias diagnósticas, lo principal sigue siendo la sospecha diagnóstica, en paciente con cuadro de falla cardíaca, cuadro gripal reciente y arritmias. La biopsia miocárdica usando los criterios de Dallas para clasificación histopatológica es el patrón de oro, y el hallazgo de genoma viral por medio de PCR provee mayor información sobre el evento. Hallazgos serológicos, imaginológicos y funcionales relacionados con la actividad miocárdica orientan el manejo, principalmente a soporte del paciente, según el cuadro que presente. Aunque la severidad del inicio de los síntomas no se relaciona directamente con el pronóstico del evento, se ha observado que en niños, la mortalidad de la miocarditis fulminante es alta, con presentación severa de colapso circulatorio agudo y muerte súbita, pero con buen pronóstico en quienes sobreviven (6). El dengue es una enfermedad aguda febril que es causada por un virus ARN de polaridad positiva, el cual pertenece al género Flavivirus, con cuatro serotipos definidos (DEN1, DEN2, DEN3, DEN4) encontrándose en algunos de ellos subtipos los cuales ya son reconocidos, caso específico del DEN 1,2,3 (7, 8). Este virus es transmitido principalmente por el mosquito Aedes aegypti y es la mayor enfermedad viral transmitida por vectores en países del área tropical, con una rápida diseminación en las Américas durante los últimos años (9). Alrededor de dos quintas partes de la población mundial tiene algún riesgo de padecer esta enfermedad y un número superior a 100 países han reportado brotes de dengue. La enfermedad presenta una incidencia hasta de 50 millones de casos por año, y de estos 500.000 pacientes permanecen hospitalizados en el servicio y 20.000 fallecen. Un 95% de todos los casos reportados de dengue complicado se presenta en pacientes menores de 15 años de edad (10). En los últimos años se han presentado manifestaciones clínicas atípicas (11, 12) las cuales están relacionadas con el incremento de los casos y la variedad de cepas circulantes. Esto ha permitido reconocer un comportamiento clínico no usual, lo cual ha tenido compromiso de órganos como hígado, tracto gastrointestinal, sistema nervioso central y corazón, entre otros (13-15), que hace que se favorezcan las presentaciones clínicas complicadas e incluso mortales (16, 17). En el caso que se expone, la miocarditis tuvo como causa principal un cuadro viral por sus manifesMiocarditis aguda en Pediatría Castillo y cols. 267 taciones clínicas y por el comportamiento de sus paraclínicos los cuales tuvieron un aumento progresivo del hematocrito y un recuento plaquetario que muestra un descenso también progresivo hasta llegar a las cifras más bajas durante el día del choque. Se podría considerar que el cuadro viral se trataba de un dengue severo, a pesar de que las pruebas confirmatorias de esta entidad no se pudieron realizar debido al corto tiempo de evolución de la enfermedad (18). Como explicación del daño en el miocardio, se propone una respuesta por parte del sistema inmune que se asocia con la mayor lesión del miocardio por medio de la cascada inflamatoria la cual es iniciada por el sistema monocito-macrófago con posterior liberación de IL-1, IL-6 y especialmente el TNF por su efecto cronotrópico negativo (18); considerando este tipo de compromiso en la infección por virus del dengue donde hay liberación masiva de citoquinas inflamatorias, añadido a la existencia de un probable mimetismo molecular, producido por reacción cruzada entre péptidos virales con antígenos normales de diferentes tejidos, entre ellos el miocárdico, que llevan a actividad citotóxica y lisis celular (19, 20). La inflamación y el daño muscular o ambos reducen la contractilidad miocárdica. La fibra se elonga y aumenta el volumen telediastólico. En un corazón normal un incremento del volumen de llenado origina un incremento de la contractilidad, de la fracción de eyección y del volumen minuto (ley de Frank-Staling). Sin embargo, el corazón de los pacientes con miocarditis no se adapta de este modo y el volumen minuto disminuye. El aumento de la presión de llenado se transmite de manera retrógrada y puede generar falla cardíaca congestiva (21). En cuanto al tratamiento para el dengue y la miocarditis, es importante tener en cuenta que el manejo con hidratación parenteral con cristaloides es fundamental, pero también lo es, ante una miocarditis aguda, hacer terapia de inmunomodulación con gammaglobulinas. De igual forma, es indispensable saber que el manejo depende de la presentación de la enferme- 268 Acta Colombiana de Cuidado Intensivo Volumen 12 Número 4 dad. Entre las medidas generales se recomienda el reposo en cama y la restricción de la actividad física por un periodo de hasta seis meses, una vez que el tamaño y la función del corazón se hayan recuperado. Los pacientes deben ser hospitalizados y monitorizados en busca de datos de insuficiencia cardiaca, arritmias, trastornos de la conducción o embolismo. Los antipiréticos y anti-inflamatorios no esteroideos se indican para disminuir la mayoría de los síntomas. En caso de falla cardiaca, la mayoría de los pacientes suelen responder a las medidas habituales (digitálicos, diuréticos, restricción de sal), aunque se ha observado una sensibilidad extrema a los digitálicos (22). En los pacientes con bradiarritmias sintomáticas y trastornos de la conducción está indicada la colocación de un marcapasos transitorio. La anticoagulación se recomienda en pacientes con embolias pulmonares o sistémicas, trombos murales detectables por ecocardiografía o ventriculografía. Pocos estudios reportan resultados discordantes con el tratamiento con inmunosupresores. En el estudio controlado aleatorizado más grande, The Myocarditis Treatment Trial, se comparó el uso de ciclosporina, prednisona y azatioprina en pacientes con miocarditis idiopática, sin detectar diferencias significativas en la fracción de eyección ni en los diámetros diastólicos del ventrículo izquierdo. Además, se observó mejoría espontánea en los pacientes que no recibieron terapia con inmunosupresores (22). Por tanto, el tratamiento con inmunosupresores sólo está indicado en casos especiales, como la miocarditis de células gigantes y la miocarditis asociada a enfermedades autoinmunes. Una alternativa es el uso inmunoglobulina humana, como inmunomodulador a una dosis de 2 g/kg, dividida en dos dosis, cada una de 1 g/kg, que ha mostrado resultados promisorios en estudios de pacientes pediátricos no controlados. Como último recurso, el trasplante cardiaco puede ser considerado en pacientes con miocarditis aguda en los que han fallado todas las medidas antes mencionadas, se deterioran rápidamente y cumplen los criterios requeridos para el protocolo; no obstante, el pronóstico en los pacientes tras- plantados por miocarditis es más pobre que el de trasplantados por otras causas (58% vs. 82% respectivamente) (23). En el caso que se expone se realizó una correlación clínica con el hallazgo patológico postmortem y el diagnóstico previo de dengue con signos de alarma. Es un dato relevante el deterioro precipitado en el estado hemodinámico con posterior falla multisistémica, dado que se evidencia específicamente que la causa de la miocarditis fue la reacción inflamatoria provocada por el virus del dengue que finalmente llevó a la muerte del paciente. Conclusión El dengue es una enfermedad infecciosa, producto del virus que lleva el mismo nombre; dentro de las complicaciones de esta enfermedad está la miocarditis que puede tener una presentación aguda, subaguda y fulminante, la cual requiere para su diagnóstico y tratamiento un alto índice de sospecha clínica y asociación epidemiológica. Bibliografía 1. Batra AS, Lewis AB. Acute myocarditis. Curr Opin Pediatr 2001; 13: 234-239. 2. Bohn D, Benson L. Diagnosis and management of pediatric myocarditis. Paediatr Drugs. 2002; 4: 171-81. 3. Batra AS, Lewis AB. Acute myocarditis. Curr Opin Pediatr 2001; 13 (3): 234-9. 4. Amabile N, Fraisse A, Bouvenot J, Chetaille P, Ovaert C. Outcome of acute fulminant myocarditis in children. Heart 2006; 92: 1269-1273. 5. Gupta S, Markham DW, Drazner MH, Mammen PP. Fulminant myocarditis. Nat Clin Pract Cardiovasc Med. 2008; 5 (11): 693-706. 6. Papadogiannakis N, Tolfvenstam T, Fischler B, Norbeck O, Broliden K. 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Trombosis de senos venosos cerebrales asociado a hemorragia de las vías digestivas Holmes Algarín(1); Daniel Molano(2); Luis Muñoz(3); Mario Gómez D.(4) Resumen La trombosis de senos venosos cerebrales es una patología de difícil diagnóstico por la baja especificidad de los signos clínicos. Realizado el diagnóstico, el tratamiento tiene como base la anticoagulación. En los casos con alguna contraindicación como el sangrado mayor, se debe considerar el uso de terapia trombolítica endovascular. A continuación se describe el caso de un paciente con trombosis de senos venosos cerebrales tratado con heparina de bajo peso molecular, quien presentó hemorragia de las vías digestivas y shock hipovolémico, por lo cual requirió ingreso a la unidad de cuidados intensivos y el uso de trombólisis endovascular. PALABRAS CLAVE: trombosis de senos venosos, hemorragia de vías digestivas, anticoagulación y trombólisis endovascular. Cerebral venous sinus thrombosis associated with hemorrhage of the digestive tract Abstract The diagnosis of cerebral venous sinus thrombosis is difficult, due to the low specificity of the clinical signs. Once diagnosis is reached, treatment is based on anticoagulation. Endovascular thrombolytic therapy must be considered when there is some contraindication, such as major bleeding. We describe the case of a patient with cerebral venous sinus thrombosis who was treated with low-molecular-weight heparin and developed hemorrhage of the digestive tract and hypovolemic shock. The patient therefore required admission to the intensive care unit and endovascular thrombolysis. (1) Médico Internista-Fellow KEYWORDS: venous sinus thrombosis, hemorrhage of the digestive tract, anticoaMedicina Crítica y Cuidados Intensivos, Hospital San gulation and endovascular thrombolysis. José, Bogotá, DC. (2) Ginecólogo-Intensivista, Hospital San José, Bogotá, DC. (3) Anestesiólogo-IntenCaso clínico sivista, Hospital San José, Bogotá, DC. (4) Anestesiólogo-Intensivis- Paciente de género masculino, de 44 años de edad, con cuadro clínico de un mes ta-jefe postgrado cuidados de evolución caracterizado por cefalea holocraneana, asociado a astenia, adinamia, intensivos, Hospital San fiebre ocasional y episodios de foto sensibilidad, motivos por los cuales acude al José, Bogotá, DC. Correspondencia: Dr. Holmes Algarín holmesalgarin@hotmail.com Dr. Luis Muñoz lam24munoz78@gmail.com Recibido: 27/ 08/ 2012. Aceptado: 7/10/2012. 270 hospital donde realizan tomografía axial computarizada (TAC) cerebral simple, resonancia magnética cerebral y punción lumbar, los cuales fueron normales. Durante su hospitalización la evolución fue tórpida con persistencia de la sintomatología. Posteriormente se realizó angio-TAC de vasos cerebrales, la cual mostró compromiso obstructivo de senos venosos. En junta médica se decidió iniciar anticoagulación con heparina de bajo peso molecular. Luego presentó hematemesis, melenas y signos de bajo gasto con anemia progresiva, por lo cual se decidió suspender la anticoagulación y remitir a la unidad de cuidados intensivos para manejo a cargo de los servicios de Gastroenterología y Medicina crítica. Al examen clínico de ingreso se observó que el paciente establecía contacto con el medio aunque tenía episodios de desorientación y alucinaciones asociadas a periodos de somnolencia, además estaba pálido, sudoroso, con taquicardia y presencia de melenas. Ante la evidencia de choque hipovolémico secundario a sangrado digestivo, el servicio de Gastroenterología realizó endoscopia de vías digestivas que informó esofagitis erosiva grado A, úlcera subcardial con coágulo adherido, gastritis crónica, gastritis erosiva, pliegues gástricos edematosos, bulboduodenitis erosiva y úlceras duodenales cubiertas de fibrina sin sangrado activo. Se continuó manejo con bloqueador de la bomba de protones endovenoso. A la mañana siguiente presentó deterioro neurológico súbito que consistió en dilatación pupilar asimétrica y deterioro respiratorio que requirió soporte ventilatorio mecánico invasivo, monitoría hemodinámica del gasto cardiaco con sistema Flotrac-Vigileo y soporte vasopresor. Al realizar fondo de ojo se encontró papiledema izquierdo y hemorragia retiniana; se solicitó TAC cerebral simple, que mostró colecciones subdurales bifrontales con efecto de masa sobre el parénquima cerebral vecino, signos de hipertensión endocraneana y disminución de la amplitud de las cisternas de la base así como del cuarto ventrículo. Ante este nuevo evento se solicitó panagiografía cerebral y valoración por Neurorradiología, y consideración de terapia endovascular. Se realizó procedimiento en el cual se evidenció trombosis del seno longitudinal superior que comprometía sus dos tercios anteriores y en forma parcial su porción posterior; oclusión del seno transverso izquierdo y signos de hipertensión venosa intracraneana en relación con trombosis de senos durales. Ante estos hallazgos se efectuó intervención con inyección selectiva de contraste, la cual mostró trombosis completa del seno longitudinal superior. Se hizo remoción mecánica y trombólisis con RTPA en el segmento ocluido, observándose revascularización satisfactoria del mismo desde la mitad del seno longitudinal trombosado hasta la tórcula, el cual se encontraba comprometido. No se presentaron complicaciones durante la realización del procedimiento; sin embargo, persistieron microtrombos en abundante cantidad (Figura 1). Tuvo evolución inadecuada, signos de hipertensión endocraneana, y evento nuevo de sangrado digestivo por lo que requirió múltiples trasfusiones de glóbulos rojos y hemoderivados. La TAC de cráneo de control mostró colecciones subdurales bifrontales, infartos bifrontales, infartos bitemporales, y parietooccipitales con signos de herniación cerebral. Posteriormente falleció. Discusión La trombosis de los senos venosos cerebrales es una patología poco común, con una incidencia menor a 1 en cada 100.000 personas por año (2), y entre todas las enfermedades cerebrovasculares es la menos frecuente, pues representa aproximadamente el 1% de ellas (3, 4). En cuanto a su diagnóstico, es el más difícil de establecer dentro de los eventos cerebrovasculares (5). Esta patología afecta a adultos jóvenes y niños, si bien es más frecuente en recién nacidos que en adultos (6, 7). Aproximadamente, 75% de los adultos afectados son mujeres con edades que oscilan entre los 20 y los 30 años debido a situaciones que causan predisposición, como el uso de anticonceptivos orales y el propio embarazo (2, 7, 8). FIGURA 1. falta título de la imágen Trombosis de senos venosos cerebrales asociado a hemorragia de las vías digestivas Algarin y cols 271 La presentación clínica de esta patología es variable y puede presentarse principalmente en forma aguda o subaguda; en ambos tipos el síntoma más frecuente es la cefalea en 90% de los casos (9, 10), al que le preceden otros como déficit focal, desorientación y convulsiones. De igual forma, en la evaluación clínica se pueden encontrar oftalmoplejía y papiledema; los senos venosos más afectados son el lateral, el cavernoso y el sagital superior (7). Los síntomas iniciales podrían estar causados por diferentes mecanismos fisiopatológicos que corresponderían principalmente a una disminución en la absorción del LCR debido a la oclusión de los senos, y secundario a esto una elevación en la presión intracraneana (2, 8, 11). De forma concomitante, hay disrupción de la barrera hematoencefálica, lo cual conlleva edema cerebral vasogénico, que se convierte en un mecanismo repetitivo que hace que se aumente progresivamente la presión intracraneana y se genere mayor edema cerebral y hemorragia venosa a causa de la ruptura de venas o capilares (2, 11). La etiología de la trombosis de senos venosos cerebrales implica muchas causas; no obstante, las más reconocidas son las condiciones protrombóticas heredadas y adquiridas, las enfermedades infecciosas tanto locales como sistémicas, y el uso de anticonceptivos orales. En adultos en quienes se ha documentado la patología, existe por lo menos un factor de riesgo, aunque en un 30% no se identifica la causa (8, 12). El diagnóstico tiene un fundamento plenamente clínico; sin embargo, los procedimientos imaginológicos como la TAC cerebral pueden ser normales en 30% de los casos (13). Por otro lado, la resonancia magnética nuclear y la angiorresonancia, han aportado diagnósticos más específicos frente a la evidencia de la obstrucción del seno y la detección directa del trombo (14). Son estas últimas las técnicas de elección ante la sospecha de trombosis de senos venosos cerebrales y también lo son para el seguimiento. Estos pacientes deben ser monitorizados durante la fase aguda del tratamiento, en especial aquellos con trombosis extensas o signos de hipertensión endocraneana, quienes deben ir a la unidad de cuidado intensivo (15). 272 Acta Colombiana de Cuidado Intensivo Volumen 12 Número 3 Dentro de las medidas generales, existe controversia en el manejo con aspirina, anticonvulsivantes y corticoides en el manejo del edema cerebral (16, 17). Por su parte, se ha demostrado que el tratamiento con heparina disminuye la extensión de la trombosis, hay mayor porcentaje de resolución del trombo y previene la embolia pulmonar (16). Einhaupl y De Bruijn, demostraron en dos estudios controlados, luego de la comparación entre anticoagulación vs. placebo, mayor porcentaje de mejoría funcional tanto inmediata como a tres meses (18, 19). Hasta el momento no existe evidencia que demuestre la superioridad del tratamiento con heparina de bajo peso molecular versus heparina no fraccionada en esta entidad (17). El uso de terapia trombolítica intra seno y de terapia endovascular mecánica, se reserva para casos con contraindicación para anticoagulación por sangrado mayor sin evidencia clara. Un estudio integrativo llevado a cabo en 2003, mostró, en pacientes tratados con terapia trombolítica, 7% de hemorragia intracraneana y 5% de mortalidad (20-25), mientras que en un estudio realizado en 2008, donde se evaluó el pronóstico de 20 pacientes con trombosis severa de senos venosos cerebrales, candidatos a terapia trombolítica, se evidenció 30% de mortalidad en pacientes con trombosis extensa y con inminencia de herniación cerebral, así como 25% de incremento en la hemorragia intracraneana (26). Esta diferencia en cuanto a la mortalidad y el pobre pronóstico neurológico a largo plazo, está determinada principalmente por la presencia de un mayor porcentaje de infartos cerebrales pretratamiento. La trombectomía mecánica con balón o catéter ha demostrado ser útil en casos de trombosis extensas, ya que disminuye la dosis de agente trombolítico necesario, cuando se realiza en forma parcial previa a la trombólisis (27). El manejo quirúrgico con craniectomía descompresiva ha sido utilizado en un grupo pequeño de casos con la intención de salvar la vida por riesgo inminente de herniación, con 83% de éxito, aunque las secuelas neurológicas y visuales son severas (28). En nuestro caso es discutible, el momento de reinicio de la terapia con anticoagulación posterior al sangrado digestivo, y la decisión de llevar a terapia trombolítica, debido a la complicación hemorrágica mayor presentada. Adicionalmente, el paciente presentó edema cerebral severo, con inminencia de herniación cerebral, lo cual se asocia con una mortalidad hasta del 30% de los casos. 12. Bousser MG. Cerebral venous thrombosis. Nothing, heparin, or local thrombolysis?. Stroke. 1999; 30: 481-83. Conclusión 15. Courinho J, Stam J. How to treat cerebral venous and sinus thrombosis. J Thromb Haemost. 2010; 8: 877-83. El tratamiento recomendado para la trombosis de senos venosos cerebrales es la anticoagulación con heparinas independientemente de cual sea la escogida (16, 17). En casos de contraindicación o de eventos adversos secundarios a la misma, existe mayor evidencia que apoya el uso de terapia trombolítica y endovascular mecánica (27). 16. Einhaupl K, Stam J, Bousser MG, et al. EFNS guideline on the treatment of cerebral venous and sinus thrombosis in adult patients. Eur J Neurol. 2010; 17: 1229-1235. CONFLICTO DE INTERESES: Ninguno 13. Bousser MG. Cerebral venous thrombosis: diagnosis and management.J Neurol. 2000; 247: 252-58. 14. Terés NL, Jiménez AJ, Núñez AB, Barrero C, Aguilar JL, Moreno R. Trombosis venosa cerebral. una realidad en urgencias. Emergencias. 2007; 19: 99-103. 17. Saposnik G, Barinagarrementeira F, Brown R, Bushnell CH, Cucchiara B, Cushman M, et al. 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