Download Cuestionario de salud Short Form 36 en pacientes

348-356.qxd
5/9/06
11:56
Página 348
Originales
E. Marco1
E. Duarte1
J. F. Santos2
R. Boza1
M. Tejero1
R. Belmonte1
J. M. Muniesa1
E. Sebastià1
C. B. Samitier1
M. Pou1
A. Guillen1
F. Escalada1
Cuestionario de salud Short Form 36
en pacientes hemipléjicos
a los 2 años postictus
1 Servicio
de Medicina Física y Rehabilitación
Hospital de l’Esperança y Hospital del Mar
IMAS
Barcelona
Neurología 2006;21(7):348-356
Introducción. Diferentes estudios señalan la afectación
de la salud percibida de individuos con secuelas por enfermedad cerebrovascular en sociedades anglosajonas. Dada la
escasez de trabajos en la población española, se diseña un
estudio cuyo principal objetivo es comparar la salud percibida de pacientes con hemiplejía a los 2 años postictus respecto a la población general y relacionarla con variables demográficas, clínicas y funcionales.
Métodos. Estudio transversal de 212 pacientes no institucionalizados. Principales variables recogidas: la percepción
de salud medida con el cuestionario Short Form 36 (SF-36), la
medida de la independencia funcional (FIM) motora y la Escala de depresión geriátrica (GDS). La pruebas estadísticas
utilizadas fueron: χ2, t de Student y el coeficiente de correlación de Spearman.
Resultados. La percepción de salud de los hombres con
hemiplejía postictus se encuentra disminuida en prácticamente todas las subescalas del SF-36 respecto a la población general. En las mujeres hemipléjicas la función física es
la única subescala que se encuentra disminuida de manera
significativa en todos los grupos de edad. Las variables que
determinan una mayor afectación de la percepción de salud
son: la presencia de depresión, la dependencia de tercera
persona y el manifestar la necesidad de ayuda social. Existe
una correlación significativa del SF-36 con la FIM motora
(r = 0,737 para la función física) y con la GDS (r = –0,821
para la salud mental).
Conclusiones. La percepción de salud de los pacientes hemipléjicos a los 2 años postictus se encuentra disminuida respecto a la población general española. Los
348
Trabajo presentado en el 40 Congreso Nacional de la Sociedad Española de Rehabilitación
y Medicina Física, en San Sebastián, y en el VII Congreso Transpirenaico de Medicina Física
y Rehabilitación en Toulouse (Francia).
Correspondencia:
Ester Marco
Servei de Medicina Física i Rehabilitació
Hospital de l’Esperança
IMAS
Sant Josep de la Muntanya, 12
08024 Barcelona
Correo electrónico: emarco@imas.imim.es
Recibido el 21-9-05
Aceptado el 20-2-06
2 Servicio
de Medicina Física y Rehabilitación
Hospital Joan XXIII
Tarragona
factores que determinan una mayor afectación son la
depresión, la dependencia de tercera persona en las áreas
de función motora y el manifestar la necesidad de ayuda
social.
Palabras clave:
Enfermedad cerebrovascular. Short Form 36. Calidad de vida. Depresión
Neurología 2006;21(7):348-356
Short form 36 health questionnaire
in hemiplegic patients 2 years after stroke
Introduction. Many studies show that subjects with
sequelae after stroke have a worse health perception in
western societies. Due to the shortage of papers on the
Spanish population in this regard, a study was carried
out to assess health perception in hemiplegic patients 2
years after stroke in comparison with that of the general
population and correlate health perception with demographic, clinical and functional variables.
Methods. Cross-sectional study of 212 community
stroke survivors. The main variables collected were: health perception assessed with the Short Form 36 (SF-36),
disability assessed with the motor Functional Independence Measure (FIM) and Geriatric Depression Scale (GDS).
Statistical tests used: χ2, Student t test and Spearman
correlation coefficient.
Results. In comparison with the Spanish general
population, health perception in hemiplegic male stroke
patients is diminished in all areas. In hemiplegic female
patients, physical function is the only subscale significantly affected in all age groups. Variables related to
worse health perception are: presence of depression,
dependence and the belief of the need for kind of social
support, A significant correlation was observed between SF-36 values and the motor FIM (r = 0.737 with
physical function) and the GDS (r = –0.821 with mental
health).
Conclusions. Health perception in hemiplegic patients
2 years after stroke is diminished in comparison with that
of the general population. Factors which determine worst
40
348-356.qxd
5/9/06
11:56
E. Marco, et al.
Página 349
Cuestionario de salud Short Form 36 en pacientes hemipléjicos a los 2 años postictus
health perception are depression, motor dependence, need
of caregiver assistance and need of social support.
Key words:
Stroke. Short Form 36. Quality of life. Depression.
INTRODUCCIÓN
La enfermedad cerebrovascular (ECV) representa la tercera causa de mortalidad en el mundo occidental y la primera causa de discapacidad física en las personas adultas1.
Datos del Centro Nacional de Epidemiología indican que en
el año 2002 la morbilidad hospitalaria por ECV fue de 253,2
hombres y 149 mujeres por cada 100.000 habitantes2. Aunque existe variabilidad a lo largo de la geografía española,
se han estimado cifras de prevalencia del 8,1 % en un área
urbana (Madrid) y del 7,1% en área rural (Gerona)3. Según
los datos del registro del Conjunto Mínimo Básico de Datos
del Alta Hospitalaria4, en Cataluña se declararon 12.335 casos en el año 2002 y 2.292 dentro del grupo con accidentes
isquémicos transitorios. Al igual que en el resto de sociedades occidentales5, se ha observado una reducción en la tasa
de mortalidad estandarizada por edad en las últimas décadas1, lo que comporta un incremento en el número de individuos que han de vivir con déficit y discapacidades residuales.
sin secuelas físicas experimentan igualmente un deterioro
de su calidad de vida. Revisando la literatura médica existen
diferentes estudios que hacen referencia a la disminución
en la calidad de vida de pacientes después de un ictus16-21.
Cabe destacar que algunos autores están trabajando en el
desarrollo de escalas específicas de calidad de vida en pacientes hemipléjicos22.
Sobre la base de estas consideraciones se diseñó un estudio cuyos principales objetivos fueron: a) analizar la percepción de salud en sujetos con hemiplejía secundaria a ECV
en comparación con la población general española, y b) conocer la relación de la percepción de salud de los pacientes
con variables demográficas, clínicas y funcionales, especialmente en lo que se refiere a la discapacidad y a la presencia
de síntomas depresivos.
PACIENTES Y MÉTODO
Estudio transversal de pacientes no institucionalizados
con secuelas estables por ECV de más de 2 años de evolución.
Los criterios de exclusión del estudio fueron:
— Alteraciones cognitivas y/o afasia que impidieran
responder los cuestionarios.
— Falta de consentimiento para participar en el estudio
41
A pesar de que estudios previos12,13 demuestran que los
programas de rehabilitación pueden ayudar a los supervivientes de un ictus a mejorar y mantener la función física,
estas intervenciones, localizadas únicamente en el restablecimiento de la función física sin considerar el contexto psicosocial, son insuficientes para mejorar la calidad de vida
después de sobrevenir la discapacidad14. Este acercamiento
limitado tiende a identificar la discapacidad como una característica que reside más en el individuo que en el entorno. Consecuentemente, aunque en el campo de la rehabilitación se está enfatizando en la mejora de la calidad de
vida, el nivel funcional o el nivel de salud son frecuentemente los únicos criterios empleados para medirla. De hecho hay estudios15 que muestran que un número significativo de individuos que han sobrevivido a un ictus con pocas o
Para la selección de la muestra se revisaron las historias
clínicas de 471 pacientes consecutivos con el diagnóstico de
hemiplejía postictus ingresados en un servicio de medicina física y rehabilitación de un hospital de agudos entre enero de
1998 y mayo de 2000. Del total de 471 pacientes, 81 habían
fallecido, 33 estaban institucionalizados, 111 no pudieron ser
localizados, 7 no consintieron en participar en el estudio y 27
presentaban trastornos cognitivos o afasia que imposibilitaba
contestar y/o interpretar los cuestionarios, por lo que se obtuvo una muestra final de 212 pacientes. De los 212 pacientes que participaron en el estudio, hubo 147 hombres y 65
mujeres con una edad media de 68,5 años (desviación estándar [DE]: 9,8).
Variables recogidas
Variables demográficas
— Edad en el momento de la entrevista.
— Sexo.
— Grado de escolarización (que comprendía cuatro categorías: sin estudios, estudios primarios, estudios
secundarios y estudios superiores).
— Situación laboral: en activo (pacientes que se habían
reincorporado a su actividad laboral tras el ictus),
pensionistas (pacientes que ya eran pensionistas antes de presentar la hemiplejía) e incapacidad laboral
Neurología 2006;21(7):348-356
El ictus es un acontecimiento inesperado y sus efectos
sobre el individuo pueden ser devastadores. En función del
tipo y de su gravedad, el ictus puede condicionar déficit residuales que limiten las funciones física, psicológica y social.
El grado de discapacidad depende de diferentes factores: la
movilidad, la capacidad de comunicación, los déficit cognitivos y el grado en que los cambios de conducta y de personalidad afectan a cada individuo6. El aumento de la dependencia de terceras personas para la realización de las
actividades de la vida diaria (AVD), la alteración del estado
de ánimo y la disrupción de la vida social previa son algunas
de las consecuencias negativas que de repente aparecen en
la vida de los supervivientes a un ictus y que tienen una indiscutible influencia sobre su calidad de vida7-11.
349
348-356.qxd
5/9/06
11:56
Página 350
E. Marco, et al.
Cuestionario de salud Short Form 36 en pacientes hemipléjicos a los 2 años postictus
permanente (pacientes que habían obtenido la incapacidad laboral permanente a partir de la instauración de la hemiplejía).
— Tipo de domicilio: mismo domicilio que el previo al
ictus o domicilio diferente al que tenía antes de presentar el ictus.
— Ingresos económicos mensuales en el domicilio familiar.
— Número de personas que conviven en el mismo domicilio.
— Tiempo requerido de cuidador para la realización de
las AVD. Se clasificó en: a) cuidado total (el cuidador
pasaba la mayor parte del tiempo con el paciente y
debía ayudarle en la realización de prácticamente
todas las AVD); b) cuidado parcial (el cuidador no
pasaba todo el tiempo al cuidado del paciente y debía ayudarle en la realización de algunas de las AVD),
y c) convivencia (el cuidador no ayudaba al paciente
en la realización de las AVD básicas, aunque sí que
podía hacerlo para las AVD instrumentadas).
— Ayuda social: consistente en ayudas económicas,
ayudas domiciliarias para la realización de las AVD
y/o de las tareas domésticas, acompañantes voluntarios para salir a la calle o acudir a visitas médicas, etc.
— Opinión sobre la necesidad de ayuda social.
Variables clínicas y funcionales
— Tipo de ictus (isquémico o hemorrágico).
— Lateralidad derecha o izquierda de la hemiplejía.
— Presencia de afasia en grado que permitiera cumplimentar los tests.
— Déficit cognitivo leve (que permitiera cumplimentar
los tests).
Los ítems del SF-36 detectan estados tanto positivos como
negativos de la salud física y emocional23. Consta de ocho
subescalas: función física, función social, rol físico, rol emocional, salud mental, energía y vitalidad, dolor corporal y
percepción general de la salud. Para cada subescala se calcula una puntuación cuyo rango va desde 0 (peor estado de
salud posible medido con el cuestionario) a 100 (mejor estado de salud posible). Las respuestas de cada ítem se codifican y se transforman en dos componentes resumen: el físico
(PCS) y el mental (MCS), que permiten comparar los valores
obtenidos con los valores poblacionales. Para la población
general española estos dos componentes resumen tienen
una media de 50 y una DE de 10, de manera que todas las
puntuaciones por encima o por debajo de 50 son mejores o
peores, respectivamente, que las de la población general. La
versión española del cuestionario de salud SF-36 y las normas poblacionales han sido validadas por Alonso et al.24.
Los síntomas depresivos se cuantificaron mediante la
GDS25. La GDS es una escala autoadministrada de 15 ítems
en su versión reducida26. Su rango de puntuación va desde
0 a 15 y el punto de corte para la depresión es 5. La GDS
permite cuantificar los síntomas depresivos y se correlaciona bien con la escala de Hamilton y el índice de Beck27,28,
siendo una de las escalas recomendadas por la American
Heart Association y la American Clinical Practice Guideline
in Post-Stroke Rehabilitation29.
La discapacidad física se midió con la FIM motora30. La
FIM motora es una escala de 13 ítems que mide niveles de
dependencia y su puntuación va desde 13 (asistencia total
en todas las áreas) a 91 (independencia completa en todas
las áreas). Las subescalas evalúan las siguientes funciones:
cuidado personal (alimentación, apariencia, baño, vestido de
parte superior, vestido de parte inferior e inodoro), control de
esfínteres (urinario y anal), movilidad (transferencia cama-silla, transferencia al inodoro, transferencia a la bañera o ducha) y locomoción (desplazamiento y subir y bajar escaleras).
— Días de ingreso hospitalario en neurología en fase
aguda del ictus.
— Días de ingreso hospitalario en rehabilitación en la
fase subaguda del ictus.
Neurología 2006;21(7):348-356
— Dependencia física evaluada mediante la medida de
la independencia funcional (FIM) motora en tres
momentos (al ingreso en rehabilitación en la fase
subaguda, en el momento del alta hospitalaria de rehabilitación y en el momento de la entrevista).
Instrumentos de medida
350
El SF-36 es un cuestionario autoadministrado que contiene 36 ítems y que puede ser cumplimentado en 5 min.
— Presencia de síntomas depresivos medidos con la Escala de depresión geriátrica (GDS).
— Percepción del estado de salud evaluada mediante el
cuestionario de salud Short Form 36 (SF-36).
Análisis estadístico
Las variables categóricas se presentan en valores absolutos y en porcentajes, mientras que las cuantitativas se
presentan con su media y DE. Para los análisis bivariados de
variables cualitativas se utilizó la prueba de χ2 o alternativamente la prueba exacta de Fisher. Para el análisis de las
variables cuantitativas entre grupos de pacientes se utilizó
la prueba de la t de Student o el análisis de la varianza de
una vía utilizando la corrección de Tukey cuando se realizaban comparaciones múltiples. Cuando resultaba difícil la
asunción de normalidad de las variables cuantitativas se
utilizó la prueba no paramétrica U de Mann-Whitney aplicando la corrección de Bonferroni para comparaciones múltiples. La normalidad de las variables cuantitativas se analizó mediante gráficos de densidad de probabilidad (normal
probability plot). La relación entre dos variables cuantitativas se midió mediante correlaciones no paramétricas utili-
42
5/9/06
E. Marco, et al.
11:56
Página 351
Cuestionario de salud Short Form 36 en pacientes hemipléjicos a los 2 años postictus
zando el coeficiente de correlación ρ de Spearman. En todos
los contrastes de hipótesis el nivel de significación estadística se fijó en p ≤ 0,05.
RESULTADOS
La tabla 1 recoge las características demográficas de los
pacientes entrevistados. Destaca que el 69,3% de los participantes en el estudio eran hombres. El 75,5 % tenía estudios primarios. Más de dos terceras partes eran pensionistas
en el momento de presentar el ictus, el 26,4% había obtenido la incapacidad laboral permanente después de la instau-
Tabla 1
Características demográficas
de los pacientes (n = 212)
Edad: 68,5 (DE: 9,8) años
Distribución por sexos
Hombres: 147 (69,3%)
Mujeres: 55 (30,7%)
Grado de escolarización
Sin estudios: 10 (4,7%)
Estudios primarios: 160 (75,5%)
Estudios secundarios: 31 (14,6%)
Estudios superiores: 11 (5,2%)
Situación laboral
En activo: 9 (4,3%)
Pensionistas: 148 (69,5%)
Incapacidad laboral permanente desde el ictus: 55 (25,9%)
Domicilio
Mismo domicilio que antes del ictus: 197 (92,9%)
Otro domicilio diferente: 15 (7,1%)
Ingresos económicos mensuales
< 300 euros: 4 (1,9%)
300-600 euros: 49 (23,1%)
601-900 euros: 79 (37,3%)
901-1.200 euros: 42 (19,8%)
> 1.200 euros: 38 (17,9%)
Número de personas que conviven en el domicilio
Vive solo y no tiene cuidador: 24 (11,3%)
Vive solo pero tiene cuidador: 4 (1,9%)
Vive con su cuidador: 112 (52,8%)
Vive con su cuidador y más personas: 72 (34,0%)
Tiempo de cuidador
A dedicación parcial: 85 (40,1%)
A dedicación total: 59 (27,8%)
Convivencia: 44 (20,8%)
No tiene cuidador: 24 (11,3%)
¿Tiene ayuda social?
Sí: 12 (5,7%)
No: 200 (94,3%)
¿Cree que necesita ayuda social?
Sí: 108 (50,9%)
No: 104 (49,1%)
43
ración de la hemiplejía y sólo 9 pacientes habían podido
reincorporarse a la vida laboral previa (lo que supone un
11,5% de los pacientes en edad laboral). El 92,9% vivía en
el mismo domicilio que antes de presentar el ictus. El 62,3%
de los pacientes tenía ingresos inferiores a 900 euros mensuales. Veintiocho pacientes vivían solos, de los cuales había
4 que tenían un cuidador no profesional a tiempo parcial. El
52,8% de los pacientes vivía con su pareja. Más de dos tercios de los pacientes necesitaban la ayuda o la supervisión
de una tercera persona para la realización de las AVD en
mayor o menor grado. El 94,3% de los pacientes no disfrutaba de ayudas sociales; no obstante, la mitad de la muestra
creía necesitar algún tipo de ayuda social (trabajador familiar, voluntario que le acompañara a la calle o a las visitas
médicas, etc.).
Las características clínicas y funcionales se describen en
la tabla 2. Se trató de ictus isquémicos en el 77,8 % de los
casos. Hubo un 73,8% de hemiplejías izquierdas y un 46,2%
de derechas. En el momento de realizar el estudio 26 pacientes presentaban algún tipo de afasia y hubo 4 individuos con déficit cognitivos o trastornos psiquiátricos que
dificultaban la realización y/o interpretación de los cuestionarios. La FIM motora media en el momento de la entrevista
fue de 74,9 (DE: 16,4) puntos. Destacar el leve incremento
de la FIM motora en el momento de la entrevista (2 años
Tabla 2
Características clínicas
y funcionales de los pacientes
(n = 212)
Tipo de accidente vascular cerebral
Isquémico: 165 (77,8%)
Hemorrágico: 47 (22,2%)
Lateralidad de la hemiplejía
Derecha: 98 (46,2%)
Izquierda: 114 (53,8%)
Afasia
Sí: 26 (12,3%)
No: 186 (87,7%)
Déficit cognitivo o trastornos psiquiátricos leves
Sí: 4 (1,9%)
No: 208 (98,1%)
Días de ingreso hospitalario en neurología: 18,8 (DE: 6,3)
Días de ingreso hospitalario en rehabilitación: 20,6 (DE: 7,35)
FIM motor
Al ingreso en rehabilitación: 45,2 (DE: 18,7)
Al alta hospitalaria de rehabilitación: 69,2 (DE: 17,8)
En el momento del estudio (2002-2003): 74,9 (DE: 16,4)
Depresión (GDS 5-15)
Durante el ingreso en rehabilitación: 37 (53,6%)
En el momento del estudio (2002-2003): 127 (59,9%)
Neurología 2006;21(7):348-356
348-356.qxd
* La puntuación de la Escala de Depresión Geriátrica (GDS) en fase aguda
sólo estuvo disponible en 69 pacientes.
351
348-356.qxd
5/9/06
11:56
Página 352
E. Marco, et al.
Cuestionario de salud Short Form 36 en pacientes hemipléjicos a los 2 años postictus
post-AVC) respecto al alcanzado en el momento del alta
hospitalaria, después de una estancia media en neurología
de 18,8 (DE: 6,3) días y en rehabilitación de 20,6 (DE: 7,4) días.
La percepción de salud de los pacientes en cada una de
les dimensiones del SF-36 se detalla en la tabla 3, siendo la
función física, el rol físico, la salud general y la vitalidad las
dimensiones peor valoradas por los pacientes. Al separar la
muestra por sexos las mujeres presentaron puntuaciones
más bajas en todas las dimensiones del SF-36, siendo las diferencias significativas para la función física (34,5 frente a
44,9), el rol físico (41,9 frente a 54,1), el dolor corporal (59,1
frente a 72,2) y la vitalidad (44,4 frente a 53,4). A fin de poder comparar las puntuaciones del SF-36 con los valores poblacionales, la tabla 4 recoge los valores del SF-36 en función de la edad y el sexo. En el análisis estadístico (tabla 5)
se observó una disminución significativa en la calidad de vida de los hombres hemipléjicos en prácticamente todas las
subescalas respecto a la población general española. En
cambio, la función física fue la única subescala afectada en
todos los grupos de edad de las mujeres hemipléjicas.
La aparición de síntomas depresivos en la fase subaguda del ictus se daba en el 53,6 % de los casos (punto de corte ≥ 5, aunque sólo se disponía de esta información para
69 pacientes. En el momento de la entrevista, el 59,9% (127
casos) de los pacientes presentaba síntomas depresivos
cuando el punto de corte para la depresión en la GDS se fijaba en ≥ 5 y del 50% (106 casos) cuando se fijaba en ≥ 6.
Al relacionar las subescalas del SF-36 con las variables
recogidas no se encontraron diferencias estadísticamente
Tabla 3
Neurología 2006;21(7):348-356
Subescalas
del Short
Form 36
Función física
Rol físico
Dolor corporal
Salud general
Vitalidad
Función social
Rol emocional
Salud mental
PCS
MCS
Percepción de salud en pacientes
con secuelas estables tras sufrir un
accidente vascular cerebral.
Diferencias según el sexo
Total
(n = 212)
Hombres
(n = 147)
Mujeres
(n = 65)
p
41,7 (DE: 30,6)
50,4 (DE: 40,6)
68,2 (DE: 29,6)
45,6 (DE: 22,5)
50,6 (DE: 26,3)
74,1 (DE: 30,9)
66,6 (DE: 43,3)
62,1 (DE: 25,9)
37,7 (DE: 10,0)
46,3 (DE:14,5)
44,9 (DE: 30,8)
54,1 (DE: 40,7)
72,2 (DE: 28,4)
46,3 (DE: 23,3)
53,4 (DE: 26,2)
74,2 (DE: 31,5)
69,2 (DE: 42,5)
63,9 (DE: 25,6)
38,8 (DE: 9,6)
46,8 (DE: 14,5)
34,5 (DE: 29,2)
41,9 (DE: 39,6)
59,1 (DE: 30,4)
44,0 (DE: 20,7)
44,4 (DE: 25,9)
73,9 (DE: 29,6)
60,8 (DE: 44,7)
58,1 (DE: 26,1)
35,1 (DE: 10,2)
45,1 (DE: 14,7)
0,022
0,035
0,002
0,455
0,026
0,718
0,151
0,121
0,017
0,326
DE: desviación estándar; p: nivel de significación estadística; PCS: componente resumen físico; MCS: componente resumen mental.
352
Tabla 4
Percepción de salud en pacientes
con secuelas estables tras sufrir un
accidente vascular cerebral
según edad y sexo
Short
Form 36
en hombres
45-54
(n = 15)
55-64
(n = 32)
65-74
(n = 62)
≥ 75
(n = 35)
Función física
Rol físico
Dolor corporal
Salud general
Vitalidad
Función social
Rol emocional
Salud mental
PCS
MCS
64,0 (DE: 29,4)
50,0 (DE: 43,3)
71,7(DE: 32,8)
55,4 (DE: 18,7)
54,7 (DE: 24,7)
87,5 (DE: 24,1)
77,8 (DE: 41,2)
70,7 (DE: 16,5)
41,5 (DE: 11,5)
50,0 (DE: 11,1)
47,6 (DE: 30,4)
55,5 (DE: 40,5)
76,7 (DE: 29,1)
44,5 (DE: 22,5)
52,5 (DE: 28,1)
75,8 (DE: 30,9)
67,7 (DE: 42,7)
61,0 (DE: 30,1)
40,2 (DE: 9,2)
45,4 (DE: 16,2)
41,2 (DE: 30,7)
55,7 (DE: 41,6)
71,2 (DE: 27,0)
44,5 (DE: 25,5)
56,1 (DE: 26,7)
74,2 (DE: 32,8)
68,8 (DE: 43,1)
67,2 (DE: 25,7)
37,6 (DE: 9,6)
48,3 (DE: 14,4)
40,0 (DE: 29,7)
52,1 (DE: 40,8)
70,1 (DE: 28,3)
46,7 (DE: 22,0)
48,3 (DE: 23,9)
66,8 (DE: 32,2)
67,1 (DE: 44,7)
58,5 (DE: 23,2)
38,2 (DE: 9,4)
44,3 (DE: 13,9)
Short
Form 36
en mujeres
45-54
(n = 1)
55-64
(n = 12)
65-74
(n = 26)
≥ 75
(n = 26)
Función física
Rol físico
Dolor corporal
Salud general
Vitalidad
Función social
Rol emocional
Salud mental
PCS
MCS
—
—
—
—
—
—
—
—
—
—
33,0 (DE: 29,6)
25,0 (DE: 33,7)
53,3 (DE: 29,2)
37,2 (DE: 19,0)
46,7 (DE: 29,6)
72,9 (DE: 31,5)
47,2 (DE: 48,1)
58,7 (DE: 24,1)
32,6 (DE: 9,0)
44,5 (DE: 17,2)
38,5 (DE: 32,5)
42,3 (DE: 40,5)
56,4 (DE: 30,9)
46,9 (DE: 21,0)
44,2 (DE: 22,8)
77,4 (DE: 26,0)
59,0 (DE: 46,5)
55,2 (DE: 26,3)
36,4 (DE: 10,6)
44,1 (DE: 13,4)
29,0 (DE: 24,0)
48,1 (DE: 40,6)
63,5 (DE: 31,1)
44,8 (DE: 21,3)
42,5 (DE: 27,8)
70,2 (DE: 33,2)
67,3 (DE: 41,8)
59,5 (DE: 27,4)
34,7 (DE: 10,6)
45,9 (DE: 15,3)
DE: desviación estándar; p: nivel de significación estadística; PCS: componente resumen físico; MCS: componente resumen mental.
significativas en la calidad de vida de los pacientes en función del tipo de ictus, la lateralidad, el número de personas
que convivían en el mismo domicilio, los ingresos económicos en el domicilio familiar, el nivel cultural estimado mediante los años de escolarización y el recibir algún tipo de
ayuda social. Por el contrario se observó que los pacientes
mayores de 65 años presentaban una peor percepción de su
función física (37,9 frente a 49,4), aunque no del resto de
las subescalas como hubiera sido lo esperable. Las mujeres
puntuaban peor de manera significativa en las subescalas
de función física (34,5 frente a 44,9), rol físico (41,9 frente a
54,1), dolor corporal (59,1 frente a 72,2) y vitalidad (44,4
frente a 53,4). Los pacientes deprimidos presentaban puntuaciones inferiores de manera significativa en todas las subescalas del SF-36 (p<0,001). Los pacientes afásicos presentaban una peor percepción de su salud en las áreas de salud
general (36,9 frente a 46,8) y vitalidad (37,7 frente a 52,4).
44
5/9/06
11:56
Página 353
E. Marco, et al.
Tabla 5
Hombres
Función física
Rol físico
Dolor corporal
Salud general
Vitalidad
Función social
Rol emocional
Salud mental
Mujeres
Función física
Rol físico
Dolor corporal
Salud general
Vitalidad
Función social
Rol emocional
Salud mental
Cuestionario de salud Short Form 36 en pacientes hemipléjicos a los 2 años postictus
Comparación del Short Form 36
de los pacientes con los valores
de la población general por edad
y sexo
45-54
55-64
65-74
≥ 75
0,000
0,000
0,150
0,008
0,007
0,124
0,010
0,156
0,000
0,001
0,870
0,000
0,005
0,001
0,000
0,000
0,000
0,005
0,129
0,000
0,082
0,000
0,000
0,004
0,000
0,002
0,216
0,281
0,038
0,005
0,000
0,003
—
—
—
—
—
—
—
—
0,000
0,001
0,161
0,006
0,096
0,074
0,011
0,331
0,000
0,222
0,087
0,668
0,292
0,026
0,473
0,252
0,008
0,413
0,610
0,302
0,128
0,283
0,326
0,102
También se observó una disminución significativa en la calidad de vida de todos los pacientes que requerían cuidado
parcial o total de terceras personas, con puntuaciones inferiores en todas las subescalas del SF-36 (p<0,001), así como
en aquellos individuos que a pesar de no recibir ningún tipo
de ayuda social manifestaban necesitarlo (p<0,001).
Para medir la intensidad de la relación lineal entre la escala de discapacidad motora (FIM) y las ocho subescalas del
SF-36 se calcularon los coeficientes de correlación de Spearman, existiendo una correlación positiva estadísticamente
significativa entre la FIM motora y las subescalas del SF-36,
excepto la de salud general. Del mismo modo se encontró
una correlación negativa entre la GDS y cada una de las subescalas del SF-36, es decir, a mayor puntuación en la escala
de depresión, peor percepción de salud en todas sus dimensiones (tabla 6).
DISCUSIÓN
45
El análisis de la calidad de vida en relación con la salud
de 212 individuos con secuelas estables tras una ECV no institucionalizados detecta que las subescalas de función física,
el rol físico, la salud general y la vitalidad son las más afectadas. Se observa que algunas variables dependientes del
paciente como el sexo, la afasia, la depresión, la discapacidad motora, la dependencia de tercera persona y la necesidad de ayuda social influyen en su salud percibida. Existe
Tabla 6
Correlaciones de cada una de las
subescalas del cuestionario
Short Form 36 con la medida
de la independencia funcional
(FIM) motora y con la Escala
de depresión geriátrica (GDS)
Short Form 36
FIM motora
GDS
Función física
Rol físico
Dolor corporal
Salud general
Vitalidad
Función social
Rol emocional
Salud mental
0,737 (p < 0,001)
0,424 (p < 0,001)
0,127 (p = 0,065)
0,396 (p < 0,001)
0,414 (p < 0,001)
0,375 (p < 0,001)
0,369 (p < 0,001)
0,367 (p < 0,001)
–0,536 (p < 0,001)
–0,482 (p < 0,001)
–0,250 (p < 0,001)
–0,639 (p < 0,001)
– 0,711 (p < 0,001)
–0,568 (p < 0,001)
–0,587 (p < 0,001)
–0,689 (p < 0,001)
además una correlación entre la GDS, la FIM motora y las
diferentes subescalas del SF-36.
Deben hacerse algunas consideraciones que atañen a
las características de la muestra. Un reto importante a la
hora de medir resultados en pacientes hemipléjicos postictus es conseguir formar un grupo representativo, dado que
no todos los pacientes son reclutados en el estudio ni todos
pueden seguirse en el transcurso del tiempo. Es conocido
que las muestras procedentes de unidades de rehabilitación
tienen un sesgo inicial debido a que los pacientes que ingresan en rehabilitación tienden a estar preseleccionados por
su potencial para seguir un programa de tratamiento rehabilitador31. Por tanto existen dos grupos de pacientes que
no son incluidos en esta muestra: en primer lugar no se incluyen aquellos pacientes con una buena recuperación inicial que pudieron regresar a su domicilio directamente desde neurología sin necesidad de ingresar en rehabilitación y
en segundo lugar tampoco se incluyen aquellos pacientes
cuyo estado inicial (físico, cognitivo o funcional) no permitiera seguir dicho programa de tratamiento. También puede
haber un sesgo en la selección de la muestra por la institucionalización y la mortalidad de estos pacientes. Es lógico
pensar que los pacientes que murieron o tuvieron que ser
institucionalizados (después de ingresar o no en rehabilitación) presentaran un mayor grado de discapacidad que los
pacientes que sí pudieron regresar a su domicilio. Por tanto,
los resultados de este estudio pertenecen únicamente a pacientes con potencial para volver a la comunidad, ya fuera
en el domicilio propio o en el domicilio de un familiar.
El número de pacientes no localizados para participar
en este estudio fue del 23,6%, porcentaje ligeramente alto.
La mayoría de estos pacientes no localizados fueron precisamente aquellos con mayor discapacidad al alta de rehabilitación, que murieron o tuvieron que trasladarse a casa de
un familiar o a una institución. Al comparar el grupo de pa-
Neurología 2006;21(7):348-356
348-356.qxd
353
348-356.qxd
5/9/06
11:56
E. Marco, et al.
Página 354
Cuestionario de salud Short Form 36 en pacientes hemipléjicos a los 2 años postictus
cientes no localizados con el grupo de pacientes que participaron el estudio se observa que en el grupo de pacientes
no localizados: el porcentaje de mujeres es más alto (entre
38,3-50,5 frente a 31,4 %), tienen una mayor edad media
(entre 74,1-79,3 frente a 63,6 años) y un peor nivel funcional tanto al ingreso en rehabilitación medido con la FIM
motora (37,7 frente a 43,5) como al alta de rehabilitación
(56,8 frente a 66,9). En cambio no se encuentran diferencias
significativas respecto a la estancia hospitalaria en rehabilitación entre los dos grupos. Diferentes motivos pueden explicar que existan más mujeres en el grupo de pacientes que
no pudieron ser contactados para participar en el estudio.
En primer lugar, al ser mayor la esperanza de vida en las
mujeres que en los hombres, es posible que en el momento
de presentar el ictus parte de estas mujeres vivieran solas y
no dispusieran de un cuidador familiar que facilitara el retorno al domicilio. En segundo lugar podría pensarse que, al
igual que pasa con las ECV, el ictus es menos frecuente en el
sexo femenino, aunque cuando sucede suele ser de mayor
gravedad. Finalmente, una tercera razón que podría explicar
el mayor porcentaje de hombres en el grupo de pacientes localizados viene dada por el hecho de tener mujeres cuidadoras y es que aún hoy en la sociedad española se favorece la
concepción de que la mujer está mejor preparada que el
hombre para el cuidado11.
Neurología 2006;21(7):348-356
El análisis de la percepción de salud y el conocimiento
de las variables con mayor influencia sobre ella proporcionan una importante fuente de información en investigación
médica. Los instrumentos de medida de la calidad de vida en
relación con la salud permiten al investigador y/o al clínico
medir la salud percibida de una población, evaluar los beneficios de las intervenciones sanitarias y priorizar servicios y
recursos32. Permiten además comparar a sujetos afectos de
diferentes patologías y conocer el impacto de dichas enfermedades, así como los aspectos más afectados en cada
caso33,34.
354
El cuestionario de salud SF-36 es el instrumento genérico para medir la percepción de salud más utilizado. Este
cuestionario se ha traducido a diferentes idiomas y la validez de las ocho subescalas se ha confirmado en poblaciones
generales y en una amplia variedad de pacientes en más de
2.000 artículos35. Como era de esperar los pacientes presentaban puntuaciones del SF-36 más bajas que la población
general, sobre todo en las subescalas que hacen referencia a
la salud física con pequeñas variaciones, según la edad y el
sexo (tabla 4). Ambos sexos referían una peor percepción de
salud en las subescalas de función física, salud general y rol
físico en comparación con la población general, y las mujeres además presentaban peores puntuaciones en la vitalidad. Una vez más, no hay que olvidar que la incidencia de
depresión postictus en los pacientes, tanto en la fase subaguda como en la fase crónica, es también alta36. En el presente estudio la depresión oscilaba entre el 50 y el 59,9 %
(según el punto de corte utilizado en la GDS), cifras que se
encuentran dentro de los rangos encontrados por otros estudios, que oscilan entre el 25 y el 79%37-42.
En general llama la atención la diferencia en las puntuaciones según el sexo que señalan un peor estado en la salud
percibida en las mujeres, no sólo en la población de pacientes
con hemiplejía, sino también en la población general. Sin embargo, se encuentran escasas diferencias al comparar a las
mujeres hemipléjicas con las de la población general de la
misma edad. Este hallazgo contrasta con la idea inicial de que
una mayor esperanza de vida se acompañe de una mejor salud en las mujeres. Existen trabajos recientes que combinan la
información del estado de la salud percibida y la esperanza de
vida e indican que la diferencia en la esperanza de vida entre
mujeres y varones se reduce, o incluso se invierte, cuando se
tiene en cuenta la esperanza de vida libre de enfermedad, de
incapacidad y de buena salud43.
Cabe mencionar que los pacientes que referían necesitar algún tipo de ayuda social presentaban una peor percepción de su calidad de vida. No se encontró relación entre
el hecho de creer necesitar algún tipo de apoyo social y el
nivel de ingresos económicos familiares. Estos individuos
manifestaban un sentimiento de abandono y de soledad, así
como una impotencia para solucionar problemas en su rutina diaria.
Trabajos previos44,45 han relacionado la depresión del
paciente con su nivel funcional. A pesar del bajo grado de
dependencia de la muestra, se encuentra una fuerte correlación de la FIM motora con prácticamente todas las subescalas del SF-36. El coeficiente de correlación de Spearman entre la FIM motora y la función física es de 0,73 (p <
0,001). Llama la atención que la función social sea la subescala mejor valorada por los pacientes, sobre todo si se
tiene cuenta la correlación existente con la FIM y con la
GDS. Los ítems de función social en el SF-36 se refieren a
la manera y frecuencia en que la salud física o emocional
interfieren en las actividades sociales habituales (visitar a
familiares, amigos, actividades lúdicas, etc.) en el mes previo a contestar el cuestionario. Además, en la población
española es habitual que las personas mayores mantengan
escasas relaciones sociales independientemente de su estado de salud. Posiblemente sea éste el motivo por el cual
muchos pacientes no refieran un cambio sustancial en sus
actividades y relaciones sociales tras el ictus. Los datos
presentados por Carod-Artal et al.21 en un estudio reciente
sobre la calidad de vida al año del ictus de 90 pacientes
procedentes de una unidad de ictus encontraron diferencias en las puntuaciones del SF-36, sobre todo en las subescalas de función física, salud mental, rol emocional y vitalidad. Además también encontraron una correlación
significativa de las subescalas del SF-36 con la depresión y
el grado de discapacidad.
Siguiendo en la misma línea de trabajo, los autores actualmente continúan el estudio de factores relacionados
con la percepción de salud, no sólo de los pacientes, sino
también de sus cuidadores, así como la influencia que recíprocamente se ejercen paciente y cuidador.
46
5/9/06
11:56
E. Marco, et al.
Página 355
Cuestionario de salud Short Form 36 en pacientes hemipléjicos a los 2 años postictus
Como conclusiones del presente estudio cabe destacar:
— La calidad de vida en relación con la salud de los
hombres hemipléjicos de causa vascular, en comparación con los valores de la población general española, se encuentra disminuida prácticamente en todas las subescalas del cuestionario de salud SF-36
(excepto en la de dolor corporal). Para el grupo de
mujeres hemipléjicas la función física es la única subescala que se encuentra disminuida de manera significativa en todos los grupos de edad. Las mujeres
hemipléjicas entre 55 y 64 años presentan además
peores puntuaciones en las subescalas de rol físico,
salud general y rol emocional.
— La presencia de depresión, la necesidad de asistencia
por tercera persona y el manifestar necesitar algún tipo
de ayuda social determinan una disminución significativa en todas y cada una de las subescalas del SF-36.
AGRADECIMIENTOS
Al señor Joan Vila, bioestadístico del Institut Municipal
d’Investigació Mèdica (IMIM), por su experto asesoramiento
en la metodología y el análisis de datos. A las doctoras Ana
Aguilera y Maria Pi-Figueras, del Servicio de Geriatría del
Institut Municipal d’Assistència Sanitària (IMAS), por su
desinteresada contribución en la recogida de los datos. Al
doctor Ricard Tresserras por su ayuda en la actualización de
los datos epidemiológicos.
BIBLIOGRAFÍA
47
1. Pla Director de la Malaltia Vascular Cerebral. Guia de Pràctica
Clínica de l’Ictus. Barcelona: Agència d’Avaluació de Tecnologia
i Recerca Mèdiques. CatSalut. Departament de Salut. Generalitat de Catalunya, 2005.
2. Centro Nacional de Epidemiología. Área de Epidemiologia Aplicada del Servicio de Epidemiología de Enfermedades Cardiovasculares. Consultado el 16 de febrero 2006. Disponible en: http://
193.146.50.130/htdocs/cardiov/cerebrovasc/tabla1CV.htm.
3. Bermejo F, Vega S, Morales JM, Díaz J, López L, Parra D, et al.
Prevalence of stroke in two samples (rural and urban) of old
people in Spain. A pilot door-to-door study carried out by health professionals. Neurología 1997;4:157-61.
4. Departament de Sanitat i Seguretat Social. Activitat assistencial
de la xarxa sanitària de Catalunya 2002. Informe del Registre
del Conjunt Mínim Bàsic de Dades. Barcelona, 2004.
5. Shahar E, McGovern PG, Sprafka JM, Pankow JS, Doliszny KM,
Luepker RV, et al. Improved survival of stroke patients during
the 1980s: the Minnesota Stroke Survey. Stroke 1995;26:1-6.
6. Kim P, Warren S, Madill H, Hadley M. Quality of life of stroke
survivors. Quality Life Res 1999;8:293-301.
7. Shultz SK, Castillo CS, Kosier JT, Robinson RG. Generalized anxiety and depression. Assessment over 2 years after stroke. Am J
Geriatr Society 1997;5:229-37.
8. Astrom M, Asplund K, Astrom T. Psychosocial function and life
satisfaction after stroke. Stroke 1992;23:527-31.
9. King RB. Quality of life after stroke. Stroke 1996;27:1467-72.
10. Mayo NE, Wood-Dauphinee S, Cote R, Durcan L, Carlton J. Activity, participation and quality of life 6 months poststroke. Arch
Phys Med Rehabil 2002;83:1035-42.
11. Grant M, Padilla GV, Ferrell BR, Rhiner M. Assessment of quality
of life with a single instrument. Seminars in Oncology Nursing
1990;6:260-70.
12. Niemi M, Laaksonen R, Kotila M, Waltimo O. Quality of life 4 years after stroke. Stroke 1988;19:1101-7.
13. Nydevik I, Hulter-Asberg K. Sickness Impact profile: a three year
follow-up. Scand J Primary Health Care 1988;10:284-9.
14. Law M. The environment: a focus for occupational theray. Can J
Occupational Therapy 1991;58:171-9.
15. Ahlsio B, Britton M, Murray V, Theorell T. Disablement and quality of life after stroke. Stroke 1984;15:886-90.
16. Ahlsio B, Britton M, Murray V, Theorell T. Disablement and quality of life after stroke. Stroke 1984;15:886-90.
17. Astrom M, Asplund K, Astrom T. Psychosocial function and life
satisfaction after stroke. Stroke 1992;23:527-31.
18. King RB. Quality of life after stroke. Stroke 1996;27:1467-72.
19. Clarke P, Marshall V, Black SE, Colantonio A. Well-being after
stroke in Canadian seniors: Findings from the Canadian Study
of Health and Aging. Stroke 2002;33:1016-21.
20. Kim P, Warren S, Madill H, Hadley M. Quality of life of stroke
survivors. Qual Life Res 1999;8:293-301.
21. Carod-Artal J, Egido JA, González JL, Varela de Seijas E. Quality
of life among stroke survivors evaluated 1 year after stroke.
Stroke 2000;31:2995-3000.
22. Fernández-Concepción O, Roman-Pastoriza Y, Álvarez-González MA,
Verdecia-Fraga R, Ramírez-Pérez E, Martínez-González-Quevedo J, et al. The development of a scale to evaluate the quality of
life in stroke survivors. Rev Neurol 2004;39:915-23.
23. Ware JE, Sherbourne CD. The short-form health status survey
(SF-36). I Med Care 1992;305:160-4.
24. Alonso J, Regidor E, Barrio G, Prieto L, Rodríguez C, de la Fuente L.
Valores poblacionales de referencia de la versión española del
cuestionario de salud SF-36. Med Clin (Barc) 1998;111:410-6.
25. Yesavage JA, Brink TL, Rose TL, Lum O, Huang V, Adey MB, et al.
Development and validation of a geriatric depression screening
scale: a preliminary report. J Psychiatr Res 1983;17:37-49.
26. Sheikh JI, Yesavage JA. Geriatric Depression Scale (GDS): Recent
evidence and development of a shorter version. En: Clinical gerontology: a guide to assessment and intervention. New York:
The Haworth Press, 1986; p. 165-73.
27. Norris JT, Gallagher D, Wilson A, Winograd CH. Assessment of
depression in geriatric medical outpatients: the validity of two
screening measures. J Am Geriatr Soc 1987;35:989-95.
28. Robinson RG, Price TR. Post-stroke depressive disorders: a follow-up study of 103 patients. Stroke 1982;13:635-41.
29. Kelly-Hayes M, Robertson JT, Broderick JP, Duncan PW, Hershwy L,
Roth EJ, et al. American Heart Association Stroke Outcome
Classification. Stroke 1998;20:1274-80.
30. Keith RA, Granger CV, Hamilton BB, Sherwin FS. The functional
independence measure: a new tool for rehabilitation. En: Eisenberg MG, Grzesiak RC, editores. Advances in clinical rehabilitation. New York: Springer, 1987; p. 6-18.
31. Agrell B, Dehlin O. Depression in stroke patients with left and
right hemisphere lesions: a study in geriatric rehabilitation inpatients. Aging Clin Exp Res 1994;6:49-56.
Neurología 2006;21(7):348-356
348-356.qxd
355
348-356.qxd
5/9/06
11:56
E. Marco, et al.
Página 356
Cuestionario de salud Short Form 36 en pacientes hemipléjicos a los 2 años postictus
39. Aström M, Adolfsson R, Asplund K. Major depression in stroke patients. A 3 year longitudinal study. Stroke 1993;24:976-82.
40. Fedoroff JP, Starkstein SE, Parikh RM. Are depressive symptoms
non specific in patient with acute stroke? Am J Psychiatry 1991;
148:1172-6.
41. Lipsey JR, Spencer WC, Rabins PV. Phenomenological comparison of post stroke depression and functional depression. Am J
Psychiatry 1986;143:527-9.
42. Labi MLC, Phillips TF, Gresham GE. Psychosocial disability in
physical restored long-term stroke survivors. Arch Phys Med Rehabil 1980;61:561-5.
43. Gutiérrez-Fisac JL, Regidor E. Esperanza de vida libre de incapacidad: un indicador global del estado de salud. Med Clin (Barc)
1991;96:453-55.
44. Parikh RM, Robinson RG, Lipsey JR, Starkstein SE, Federoff JP,
Price TR. The impact of post-stroke depression on recovery in
activities of daily living over a two-year follow-up. Arch Neurol
1990;47:785-9.
45. Morris PL, Raphael B, Robinson RG. Clinical depression is associated with impaired recovery from stroke. Med J Aust 1992;157:
239-42.
Neurología 2006;21(7):348-356
32. Brazier JE, Harper R, Jones NMB. Validating the SF-36 health
survey questionnaire: new outcome measure for primary care.
Brit Med J 1992;305:160-4.
33. Deyo RA, Patrick DL. Barriers of the use of health status measures in clinical investigation, patient care and policy research.
Med Care 1989;27(Suppl.):254-68.
34. Stewart AL, Greenfield S, Hays RD, Wells K, Rogers WH, Berry SD,
et al. Functional status and well-being of patients with chronic
conditions. Results from the Medical Outcomes Study. JAMA
1989;262:907-13.
35. Haan RJ. Measuring quality of life after stroke using the SF-36
(Editorials). Stroke 2002;33:1176-7.
36. Marco E, Muniesa JM, Duarte E, Belmonte R, Tejero M, Orient F,
et al. Estudio prospectivo sobre la depresión post-ictus y los resultados funcionales. Rehabilitación (Madr) 2003;37:181-9.
37. Mathis P. Latéralisation hémisphérique et dépression. En: La dépression. Ëtudes Médecine et Psychothérapie. Paris: Masson,
1991; p. 253-6.
38. Krause JS, Kemp B, Coker J. Depression after spinal cord injury:
Relation to gender, ethnicity, aging and socioeconomic indicators. Arch Phys Med Rehabil 2000;81:1099-109.
356
48