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ANTICOAGULACIÓN ORAL
CONTROL EN LAS CONSULTAS
DE ATENCIÓN PRIMARIA
Fernando Lago Deibe
Vigo 12-07-2013
ANTICOAGULANTES ORALES
Antivitaminas
K:
– Acenocumarol (Sintrom)
– Warfarina (Aldocumar)
Inhibidores
directos de la trombina:
– Dabigatrán (Pradaxa)
Inhibidores directos del factor X:
– Rivaroxabán (Xarelto)
– Apixabán (Eliquis)
Páramo JA. Medicine 2012; 11: 1421-7
INDICACIONES I
TEP, TVP
Situación
Indicación
Profilaxis primaria en
pacientes con cáncer
sólido
HBPM si tienen factores de riesgo adicionales:
(TV previa, inmovilización, terapia hormonal)
Profilaxis primaria en
pacientes inmovilizados
No anticoagular
Profilaxis secundaria
Primera TV
AVK rango 2-3 hasta 3 meses con causa
reversible y a largo plazo si causa no reversible
(cáncer)
Profilaxis secundaria
Segunda TV
AVK rango 2-3
Gordon H. Chest 2012: 141: (2) (Suppl) 7S-47S.
INDICACIONES II
PREVENCIÓN DEL EMBOLISMO DE ORIGEN CARDIACO
Prótesis valvulares
Fármaco y Dosis
Prótesis Biológica Aórtica
AAS 50-100 mg/día
Prótesis Biológica Mitral
AVK los 3 primeros meses INR 2-3.
Después AAS 50-100 mg/día
Prótesis Mecánica Aórtica
AVK con INR 2-3
Prótesis Mecánica Mitral
AVK con INR 2.5-3.5
Gordon H. Chest 2012: 141: (2) (Suppl) 7S-47S.
INDICACIONES III
FIBRILACIÓN O FLUTTER AURICULAR
CHADS2
INTERVENCIÓN
NACO
0
No tratamiento (2B)
Antiagregantes (2B)
No
1
AVK (1B) 2-3
Doble antiagregación (2B)
Si, mejor que AVK*
≥2
AVK (1A) 2-3
Doble antiagregación (1B)
Si, mejor que AVK*
* Excepto en pacientes con estenosis mitral o enfermedad coronaria
En pacientes con AF e ictus cardioembólico mejor NACO que AVK
Gordon H. Chest 2012: 141: (2) (Suppl) 7S-47S.
INDICACIONES COMUNES
AVK - NAO
Fibrilación auricular no valvular con
CHADS2 ≥ 2.
INDICACIONES COMUNES
AVK - NAO
Fibrilación auricular no valvular con
CHA2DS2-VASC ≥ 2
El
riesgo se basa en la
posibilidad de desarrollar
un proceso hemorrágico
(hemorragia intracraneal,
una hemorragia que
requiera hospitalización ó
que necesite transfusión)
o una caída de
hemoglobina > 2g/l.
HAS BLED
INDICACIONES IV
PREVENCIÓN DEL EMBOLISMO DE ORIGEN CARDIACO
Enfermedades de las cavidades
cardiacas
FA + CI +Stent
Comentarios
CHADS ≥ 2. AVK + doble antiagregación 3-6 m y
después AVK + antiagregante hasta un año
CHADS < 2. Doble antiagregación 1 año
FA + C isquémica estable
FA + CI sin stent
AVK rango 2-3
CHADS ≥ 1. AVK + antiagregante 1 año
CHADS 0. Doble antiagregación 1 año
Gordon H. Chest 2012: 141: (2) (Suppl) 7S-47S.
INDICACIONES V
PREVENCIÓN DEL EMBOLISMO DE ORIGEN CARDIACO
Enfermedades de las
cavidades cardiacas
Cardioversión
Fibrilación o aleteo
auricular
Mitral Reumática
Comentarios
AVK rango 2-3.
3 semanas antes y hasta 4 semanas después
AVK si FA, embolismo previo, trombo en VI o AI
> 55 mm. Rango 2-3
Gordon H. Chest 2012: 141: (2) (Suppl) 7S-47S.
INICIO DEL TRATAMIENTO
CON ACO
Realizar una valoración rigurosa del
riesgo individual de hemorragias
–
–
–
–
Indicación y edad
Patología y medicación asociada
Riesgo de caídas, cuidadores
Variabilidad dieta y hábitos de vida
(ancianos golondrina)
– Bebedores excesivos, malos cumplidores
SIGN. Antithrombotic Therapy. March 1999.
INICIO DEL TRATAMIENTO
CON ACO
unaanalíticos
valoración previos:
rigurosa del
Realizar
Estudios
riesgo individual de hemorragias
Hemograma con recuento de
– Indicación y edad
plaquetas
– Patología y medicación asociada
Estudio
de coagulación
–Riesgo
de caídas,
cuidadores
Creatininadieta y hábitos de vida
–Variabilidad
(ancianos
golondrina)
Transaminasas
– Bebedores excesivos, malos cumplidores
SIGN. Antithrombotic Therapy. March 1999.
ELECCIÓN
ANTIVITAMINAS K
Ya tratados y con INR estable
Nuevos pacientes
FA Valvular
Informe AGEMED. UT/V3/06062013
Páramo JA. Medicine 2012; 11: 1421-7
Uso NACO
Informe AGEMED. UT/V3/06062013
ELECCIÓN NACO
Hipersensibilidad o contraindicación a AVK
Pacientes con AP de hemorragia cerebral
Pacientes con ictus isquémico que presenten
criterios clínicos y de neuroimagen de alto riesgo
de HIC
Pacientes AVK con buen control y accidentes
tromboembólicos arteriales
INR < 60% en rango
Imposibilidad de acceso a control INR
convencional
Informe AGEMED. UT/V3/06062013
Profilaxis de TEV en C
Ortopédica (R/C)
Dabigatrán
Rivaroxabán
Apixabán
110 mg DI, 220 mg/24
h (salvo IRMod, > 75
años, fármacos: 75 y
150 mg)
10 mg/24 h
2.5 mg/12 h
15 mg/12 h 3 s, 20
mg/24 h después (15
mg/24 si IRMod)
Tratamiento y
prevención de las
recurrencias de la TVP
y TEP
Prevención del ictus y
la embolia sistémica
en FA no valvular
150 mg/12 h (110
mg/12 h > 80 años,
algunos fármacos)
20 mg/24 h (15 mg/24
h si IRMod o Grave)
5 mg/12 h (2.5 mg/12
h si > 80 años,
IRGrave)
Modificado de Mateo J. Rev Esp Cardiol Supl 2013; 13©: 33-41.
Informe AGEMED. UT/V3/06062013
Informe AGEMED. UT/V3/06062013
Cobe Ch. J Am Heart Assoc. 2013. doi: 10.1161/JAHA.113.000136
Cobe Ch. J Am Heart Assoc. 2013. doi: 10.1161/JAHA.113.000136
CONTRAINDICACIONES
AVK/NACO
No colaboradores
Embarazo
Hemorragia aguda (GI, IC, UG, R, PC) o
endocarditis infecciosa
IQ recientes o previstas en el SNC
HTA grave no controlada
Enf hepáticas o renales graves
Alteración hemostasia (Hered o Adq, ej;
plaq < 50.000)
Informe AGEMED. UT/V3/06062013
CAMBIO AVK A NACO
Dabigatrán:
– Suspender AVK e iniciar cuando INR < 2
Rivaroxabán:
– Suspender AVK e iniciar cuando INR < 3
Apixabán:
– Suspender AVK e iniciar cuando INR < 2
F Técnica.
CAMBIO NACO A AVK
Dabigatrán:
– ACr ≥ 50 ml/min, iniciar AVK 3 días antes de
suspender dabigatrán
– ACr ≥ 30 y < 50 ml/min, iniciar AVK 2 días antes
de suspender dabigatrán
Rivaroxabán:
– Simultanear hasta que el INR ≥ 2
Apixabán:
– Simultanear hasta que el INR ≥ 2
F Técnica.
Los AVK
Como
consecuencia
la actividad
de los
El
afecto
anticoagulante
aparece
a
factores
coagulación
dependientes
las
6 h (de⇓ laVII):
Aumento del riesgo
trombótico si hayde
déficit
de la vitamina K van descendiendo
proteínas C o S
Aumento
modo
inverso del
a suINR
vida de
media.
El
efecto
aparece
al
– Factor
VII antitrombótico
y proteínas anticoagulantes
C y S:
5-6 horas. el resto de los factores
descender
– Factor IX : 25-40 horas.
afectados:
– Factor X : 50-60 horas.
– 3-5
Factordías
II : 60-80 horas.
Suplementar con heparina
Rocha Hernando E. Medicine 2001; 8: 2835-45.
Los AVK
El acenocumarol se absorbe por vía oral:
– Primera porción del I delgado
Se metaboliza en hígado (CYP2C9, CYP3A4)
transformándose en metabolitos
inactivos
Eliminación renal
Unión a proteínas plasmáticas 95%
Arribas Mir L. FMC 2003; 10 (suple4): 109-20.
Los AVK
Atraviesa la barrera placentaria:
– Es teratógeno (SNC, cartílagos, huesos, vías
urinarias).
Pasa mínimamente a la leche materna
(suplementar con 1mg de vitamina K semanal )
Antídoto Vitamina K:
– 3-4 h reducción INR
– 6-8 h reducción de hemorragia
Arribas Mir L. FMC 2003; 10 (suple 4): 109-20.
RANGO TERAPÉUTICO
2 - 3: como pauta general
2.5 - 3.5: en pacientes con válvulas
mitral mecánica
Pacientes que sufren embolia
sistémica a pesar de estar
anticoagulados:
– INR 2.5 - 3.5
Arribas Mir L. FMC 2003; 10 (suple 4): 109-20.
Rocha Hernando E. Medicine 2001; 8: 2835-45.
Los AVK
Hay una gran variabilidad individual en cuanto a
la respuesta al tratamiento anticoagulante
debido a:
• Diferencias en la absorción, metabolismo y en la
respuesta hemostática a las concentraciones plasmáticas
del acenocumarol.
En el mismo paciente a lo largo del tiempo
• Diferencias farmacocinéticas (eliminación hepática y
renal)
• Diferencias farmacodinámicas: dieta, fármacos,
malaabsorción, diarrea, fiebre y otros estados
hipercatabólicos, insuficiencia cardiaca
TAO Y ESTABILIDAD
Estabilidad:
– Más de 70 años
– Ausencia de enfermedades crónicas
– Hombres
– Ingesta regular de vitamina K (al menos 150 mcrg/d)
Inestabilidad:
– Insuficiencia cardiaca
– Diabetes
– RIN > 3
– Actividad física irregular
Ageno W. Chest 2012: 141: (2) (Suppl) 7e44S-e88S.
CONTRAINDICACIONES
ABSOLUTAS I
Embarazo:
– Antes de las 14 semanas
– Después de las 36 semanas
Diátesis hemorrágica:
– Hemofilia
– Trombocitopenia
Hemorragia activa:
– Ulcus, varices esofágicas
– Retina
– Neoplasia
Arribas Mir L. FMC 2003; 10 (suple 4): 109-20.
CONTRAINDICACIONES
ABSOLUTAS II
Hemorragia intracraneal reciente o riesgo
(tumores, cirugía)
Aneurisma intracerebral
Aneurisma disecante
Hipertensión arterial grave no controlada:
– TA > 180/120
Alergia (muy raro)
Arribas Mir L. FMC 2003; 10 (suple 4): 109-20.
CONTRAINDICACIONES
RELATIVAS I
Malabsorción intestinal
Alcoholismo
Epilepsia
Pericarditis con derrame
Enfermedad hepática o renal grave
Arribas Mir L. FMC 2003; 10 (suple 4): 109-20.
CONTRAINDICACIONES
RELATIVAS II
Cirugía reciente en SNC u oftalmológica
Ulcus gastroduodenal activo
Pacientes con riesgo de caídas
Enfermedades psiquiátricas (suicidio)
Dificultades para cumplir el tratamiento
(estado mental)
AP de hemorragias con ACO
Arribas Mir L. FMC 2003; 10 (suple 4): 109-20.
INICIO DEL TRATAMIENTO
CON AVK
Se inicia gradualmente – no dosis de cargacon 2 mg de acenocumarol (1 mg en ancianos ,
malnutridos , insuficiencia hepática o renal ).
Se realizan controles cada 2-3 días con
ajustes según INR 2 veces por semana
durante 1-2 semanas hasta que se estabiliza
el INR
Arribas Mir L. FMC 2003; 10 (suple 4): 109-20.
DOSIFICACIÓN AVK RANGO
INR 2-3
INR 1,1 – 1,4
Aumentar DTS 10-20%
Control 7 días
INR 1,5 – 1,9
Aumentar DTS 5-10%
Control 14 días
INR 2 - 3
No modificar dosis.
Control 4-6 semanas
INR 3.1 - 4
Reducir DTS 5-10%
Control 14 días
INR 4 – 6
No tomar el primer día
Disminuir DTS 10-20%
Control en 7 días
INR 6 – 8
No tomar uno o dos días
Disminuir DTS 10-20%
Vitamina K oral 1-3 mg (0.1-0.3 ml de la ampolla de
konakion)
Control 2-3 días
INR > 8
¿ Remitir al Hospital?
DOSIFICACIÓN AVKRANGO
INR 2.5-3.5
INR 1,1 – 1,4
Aumentar DTS 10-20%
Control 7 días
INR 1,5 – 2.4
Aumentar DTS 5-10%
Control 14 días
INR 2.5 – 3.5
No modificar dosis.
Control 4-6 semanas
INR 3.6- 4
Reducir DTS 5-10%
Control 14 días
INR 4 – 6
No tomar el primer día
Disminuir DTS 10-20%
Control en 7 días
INR 6 – 8
No tomar uno o dos días
Disminuir DTS 10-20%
Vitamina K oral 1-3 mg (0.1-0.3 ml de la ampolla de
konakion)
Control 2-3 días
INR > 8
¿ Remitir al Hospital ?
AVK
Gordon H. Chest 2012: 141: (2) (Suppl) 7S-47S.
Pacientes con RIN estable, de manera
consistente, los controles pueden hacerse
cada 12 semanas (en vez de cada 4-6). 2B.
Pacientes estables que presentan RIN ≤
0,5 fuera de rango, se recomienda
mantener dosis y repetir RIN en 1-2
semanas. 2C.
Pacientes estables con RIN
subterapéutico no se recomienda
administrar rutinariamente heparina. 2C.
DOSIFICACIÓN AVK
ASPECTOS A VALORAR
1.
2.
3.
4.
Cumplimiento del tratamiento.
Cambio en otros tratamientos.
Alteraciones en la dieta.
Enfermedades asociada: digestivas,
insuficiencia cardiaca, fiebre ...
Arribas Mir L. FMC 2003; 10 (suple 4): 109-20.
AVK
SITUACIÓN
ACTUACIÓN
GRADO
RIN 4.5 a 10 sin
evidencia de
sangrado
No suministrar Vitamina K
2B
RIN > 10 sin
evidencia de
sangrado
Suministrar Vitamina K vía oral (5 mg) 2C
Sangrado mayor
asociado al TAO
Revertir anticoagulación con
concentrado de factor protrombina +
Vitamina K 5-10 mg IV lento
2C
Gordon H. Chest 2012: 141: (2) (Suppl) 7S-47S.
DOSIFICACIÓN AVK
MODIFICACION DE DOSIS
El
efecto de la vitamina K tarda 4-6
h en producirse y puede persistir
hasta 7 dias a dosis altas (10 mg).
Cuando
se necesita revertir la
anticoagulación de manera más
rápida debe suministrarse factor
VII-IX o bien plasma fresco.
Konakión ampollas: 10 mg/ 1 ml
DOSIFICACIÓN AVK
MODIFICACION DE DOSIS
• Un control fuera de rango ± 0.2 (0.5) no
obliga a modificar la dosis
• Dos controles sucesivos fuera de rango ±
0.2 (0.5) si obligan a modificar la dosis
• Cuando se modifica la DTS, aumentando o
reduciéndola, conviene aumentar o reducir
la dosis ya el primer día
Gordon H. Chest 2012: 141: (2) (Suppl) 7S-47S.
CONTROL del TAO en A.P.
COMPLICACIONES
Deben remitirse a urgencias Hospitalarias
•
•
•
•
•
•
Cefalea brusca intensa
TCE
Pérdida brusca de visión
Confusión o alteración de la conciencia
Alteraciones del habla
Parálisis de miembros
Arribas Mir L. FMC 2003; 10 (suple 4): 109-20.
CONTROL del TAO en A.P.
COMPLICACIONES
Deben remitirse a urgencias Hospitalarias
Dolor brusco o hinchazón de miembros
• Cefalea brusca intensa
Dolor torácico y disnea
• TCE
Hemorragias
externas
• Pérdida
brusca de
visión incoercibles,
hemoptisis,
hematemesis,
melenas,
• Confusión
o alteración
de la conciencia
hematomasdel
dehabla
pared abdominal
• Alteraciones
• Parálisis
de agudo
miembros
Abdomen
Arribas Mir L. FMC 2003; 10 (suple 4): 109-20.
Cualquier
CONTROL
del sangrado
TAO en A.P.
estando el
Deben remitirse a urgencias Hospitalarias
paciente
en niveles
Dolor brusco o hinchazón de miembros
Dolor torácico
y disnea
correctos
de
Hemorragias externas incoercibles,
hemoptisis, hematemesis, melenas,
Anticoagulación
debe
hematomas de pared abdominal
seragudoinvestigado
Abdomen
COMPLICACIONES
• Cefalea brusca intensa
• TCE
• Pérdida brusca de visión
• Confusión o alteración de la conciencia
• Alteraciones del habla
• Parálisis de miembros
Arribas Mir L. FMC 2003; 10 (suple 4): 109-20.
EFECTOS SECUNDARIOS
AVK
Hemorragias INR en rango:
– Causas locales: favorecidas por el
ACO
– Uso de antiagregantes plaquetarios
Hemorragias
INR elevado:
– Exceso de dosificación del ACO
– Déficit de vitamina K
– Interacción medicamentosa
Arribas Mir L. FMC 2003; 10 (suple 4): 109-20.
EFECTOS SECUNDARIOS
AVK
Hemorragias Leves (70-90%):
–
–
–
–
–
–
–
Conjuntival
Deben ser comentadas por el
paciente
Nasal
Esputo sanguinolento
Gingivales
Equimosis aisladas
Hipermenorrea
Sangre roja en las heces
Arribas Mir L. FMC 2003; 10 (suple 4): 109-20.
EFECTOS SECUNDARIOS
AVK
Hemorragias Moderadas:
–
–
–
–
–
Hematuria
Esputo hemoptoico
Equimosis grandes espontáneas
Metrorragia
Todas las leves si son recidivantes o
en gran cuantía
Obligan a un control adelantado del INR
Arribas Mir L. FMC 2003; 10 (suple 4): 109-20.
EFECTOS SECUNDARIOS
AVK
Hemorragias Graves – Hospital:
– Cerebrales (0.1-1.8%):
• Amaurosis, cefalalgia o pérdida de
conciencia súbitas
• Alteraciones en el habla
• Parálisis faciales o de miembros
• Confusión
La mortalidad del sangrado en SNC es del
• TCE
5-11%
Arribas Mir L. FMC 2003; 10 (suple 4): 109-20.
EFECTOS SECUNDARIOS
AVK
Hemorragias Graves – Hospital:
– Otras:
•
•
•
•
•
•
•
Abdomen agudo
Hematoma en pared abdominal
Dolor o hinchazón de miembros
Disnea con dolor torácico brusco
Melenas o hematemesis
Hemoptisis
Cualquier hemorragia anterior cataclísmica
Arribas Mir L. FMC 2003; 10 (suple 4): 109-20.
EFECTOS SECUNDARIOS
AVK
Hemorragias – FR I:
•
•
•
•
•
•
•
INR > 5
> 65 años
Fibrilación auricular
Hemorragia digestiva previa
Infarto cerebral previo
Insuficiencia renal
Anemia grave
• Riesgo de sangrado:
INR 3-4.5 / INR 2-3 = 5
Arribas Mir L. FMC 2003; 10 (suple 4): 109-20.
EFECTOS SECUNDARIOS AVK
Hemorragias – FR II
•
•
•
•
•
•
Uso concomitante de AAS
Trombocitopenia
IAM reciente
Biopsia reciente
Los primeros 3 meses de tratamiento
Hemorragia en los 18 meses previos
Arribas Mir L. FMC 2003; 10 (suple 4): 109-20.
OTROS EFECTOS
SECUNDARIOS AVK
Alergia, fiebre
Digestivos: nauseas, vómitos,
anorexia, dolor abdominal, diarrea,
hepatitis, colestasis
Piel: prurito, urticaria, alopecia,
caida de uñas y dientes
Osteoporosis
Uricosuria
Arribas Mir L. FMC 2003; 10 (suple 4): 109-20.
OTROS EFECTOS
SECUNDARIOS AVK
Teratogenicidad
Hemorragias
fetales y
placentarias
Impotencia, priapismo
Agranulocitosis, leucopenia,
eosinofilia
Arribas Mir L. FMC 2003; 10 (suple 4): 109-20.
OTROS EFECTOS
SECUNDARIOS AVK
Síndrome
del dedo púrpura :
– Decoloración dolorosa, y fría, de
las caras laterales y plantar de
los dedos de los pies
– Microémbolos de colesterol que se
liberan de placas de ateroma
– Suspender el tratamiento
Arribas Mir L. FMC 2003; 10 (suple 4): 109-20.
OTROS EFECTOS
SECUNDARIOS AVK
Necrosis hemorrágica de la piel I:
– Trombosis de la vénulas y
capilares en la grasas subcutánea
– Días 3-8 del inicio del TAO
– Más frecuente si existe un déficit
de proteína C (más raro de
proteína S)
Arribas Mir L. FMC 2003; 10 (suple 4): 109-20.
OTROS EFECTOS
SECUNDARIOS AVK
Necrosis hemorrágica de la piel II:
– Aparecen placas violáceas en la
piel que después se ulceran
– Nalgas, muslos, mamas y pene
– Se minimiza iniciando lentamente
el TAO y simultaneándolo con
heparina
Arribas Mir L. FMC 2003; 10 (suple 4): 109-20.
ANTICOAGULACIÓN ORAL Y
PEQUEÑA CIRUGÍA
El TAO aumenta el sangrado local
• La interrupción temporal del TAO
aumenta el riesgo de trombosis (arterial
y/o venosa)
TAO Y CIRUGÍA
Alto
Moderado
Bajo
Válvulas mecánicas
F Auricular
ETEV
-Cualquiera mitral
-Aórtica de disco pivotante
o bola
-AIT o ictus < 6 meses
-CHADS 5-6
-AIT o ictus < 3
meses
-Valvulopatía
reumática
-ETEV < 3 meses
-Trombofilia grave (Pro
C, S, antifosfolípido)
-CHADS 3-4
-ETEV 3-12 meses
-Trombofilia no grave
(Leyden V, mutación
protrombina)
-ETEC recurrente
-Cáncer activo
-CHADS 0-2
-ETEV > 12 meses
-VA doble hemidisco con
FA, AIT o ictus, HTA,
diabetes, ICC o > 75 años
-VA doble hemidisco sin
más
Douketis J. Chest 2012: 141 (2) (Suppl) e326S-e350S.
TAO Y CIRUGÍA
RIESGO ALTO DE SANGRADO
Cirugía urológica
Colocación de marcapasos o desfibrilador
Resección dé pólipo colónico > 1-2 cm
Cirugía bazo, riñón o hígado
Resección intestinal
Cirugía del cáncer, artroplastias,
Cardiaca, espinal, intracerebral
Douketis J. Chest 2012: 141 (2) (Suppl) e326S-e350S.
RIESGO HEMORRÁGICO
En general bajo en cirugía menor
Excepción:
– Extirpación pólipos colónicos > 2 cm
– Biopsia de próstata
– Biopsia de riñón
– Implantación de marcapasos o
desfibrilador
Douketis J. Chest 2012: 141 (2) (Suppl) e326S-e350S.
AVK Y CIRUGÍA
Si el riesgo trombótico es alto hay que asociar
heparina si se descoagula para cirugía (2C)
Si el riesgo trombótico es moderado. Según arte.
Si el riesgo trombótico es bajo no se recomienda
tratar con heparina (2C)
Douketis J. Chest 2012: 141 (2) (Suppl) e326S-e350S.
AVK Y CIRUGÍA
Cirugía menor dental – extracciones y
endodoncias (2C):
– No descoagular y usar hemostáticos
– Descoagular 2-3 días
Cirugía menor dermatológica - excisiones (2V):
– No descoagular y hacer hemostasia local
Cirugía de cataratas (2C):
– No descoagular
Douketis J. Chest 2012: 141 (2) (Suppl) e326S-e350S.
AVK Y PEQUEÑA CIRUGÍA
Suspender el AVK 48-72 h antes de la
IQ
Hacer INR el día de la IQ (debe ser
igual o menor de 1.5)
Reiniciar el ACO tras la IQ
Douketis J. Chest 2012: 141 (2) (Suppl) e326S-e350S.
AVK Y PEQUEÑA CIRUGÍA
Asociar HBPM para reducir el riesgo
de trombosis:
– Iniciar la HBPM el día antes de la IQ
– Mantenerla hasta que el INR esté de nuevo
en rango terapéutico al menos 2 días
– Si el riesgo de sangrado es grande, puede
demorarse el tratamiento con HBPM 24 h.
Douketis J. Chest 2012: 141 (2) (Suppl) e326S-e350S.
AVK Y PEQUEÑA CIRUGÍA
Dosis de HBPM:
– 2.500- 5.000 UI de Dalteparina sc/24 h –
Fragmin, Boxol de 0.2 ml
– 40 mg de Enoxaparina sc/24 h –
Clexane 40 mg
– 3.057-6.114 UI de Nadroparina sc/24 h –
Fraxiparina 0.3-0.6 ml
– 5000 UI de Bemiparina sc/24 h - Hibor
Puche López N. FMC 2002; 9: 57-63.
NACO Y PEQUEÑA CIRUGÍA
Suspender:
– Apixabán 48 h (RM y A de sangrado) o
24 h antes RB de sangrado).
– Rivaroxabán al menos 12-24 h antes.
– Dabigatrán según F Renal:
Ficha Técnica
NACO Y PEQUEÑA CIRUGÍA
Como la acción de LOS naco inicia y termina rápidamente, no se
necesita ningún tratamiento puente con HBPM en la mayoría de las
intervenciones, aunque esto depende de equilibrar el riesgo de
ACV/tromboembolias y el hemorrágico (para lo que se ha
demostrado util la escala HAS-BLED)
Tras la cirugía, se puede volver a empezar el tratamiento con NACO
tan pronto se haya conseguido una hemostasia eficaz. El efecto de
los NACO serÁ evidente a las pocas horas de administrar la primera
dosis.
Guías ESC para la FA 2012. Rev Esp Cardiol. 2013;66(1):54.e1-e24
NACO Y PEQUEÑA CIRUGÍA
Dabigatrán:
–
–
Rivarosabán:
–
–
Se recomienda esperar 24 horas después de la última dosis antes de poner la HBPM
Dabigatrán se debe administrar 0-2 horas antes del momento previsto para
administrar la siguiente dosis de HBPM
La primera dosis de anticoagulante parenteral debe administrarse en el momento en
que se tomaría la siguiente dosis de Xarelto.
Rivarosabán se debe administrar 0-2 horas antes del momento previsto para
administrar la siguiente dosis de HBPM
Apixabán:
–
El cambio de tratamiento con anticoagulantes parenterales a apixaban (y viceversa)
puede hacerse en la siguiente dosis programada
F Técnica
MECANISMOS DE INTERACCIÓN
1. Fármacos que
plaquetaria (AAS)
interfieren
con
la
agregación
2.
Variación en el aporte de vitamina K (vegetales)
3.
Fármacos que alteran la absorción (resinas, acarbosa)
4. Fármacos que desplazan el ACO de su unión a
proteínas plasmáticas: 95% (estatinas, fenilbutazona)
5.
Metabolismo: citocromos P450 (CYP2C9, CYP3A4)
•
Inducción: eficacia máxima
(fenobarbital, rifampicina)
•
Inhibición: eficacia maxima 24 h. (omeprazol,
antifúngicos imidazólicos)
Alonso Roca R. FMC 1999; 6: 333-42
en
1
semana
MECANISMOS DE INTERACCIÓN
1. Fármacos que
plaquetaria (AAS)
• Considerar interfieren
además:con
2.
3.
la
agregación
Variación en el aporte de vitamina K (vegetales)
Alteraciones en la síntesis
Fármacos que alteran la absorción (resinas, acarbosa)
intestinal
de
vitamina
K
Fármacos que desplazan el ACO de su unión a
4.
proteínas plasmáticas: 95% (estatinas, fenilbutazona)
5.
Alteraciones en la síntesis
hepáticaeficacia
de vitamina
y en
• Inducción:
máxima en K
1 semana
(fenobarbital, rifampicina)
la metabolización hepática
• Inhibición: eficacia maxima 24 h. (omeprazol,
del acenocumarol
antifúngicos
imidazólicos)
Metabolismo: citocromos P450 (CYP2C9, CYP3A4)
Alonso Roca R. FMC 1999; 6: 333-42
Gordon H. Chest 2012: 141: (2) (Suppl) 7S-47S.
Gordon H. Chest 2012: 141: (2) (Suppl) 7S-47S.
Elaboración propia 2011
MEDICAMENTOS RAZONABLEMENTE SEGUROS
Paracetamol, codeína, metamizol
Diclofenaco, ibuprofeno, naproxeno,
meloxicam, nabumetona, salsalato
Penicilinas
Josamicina, azitromicina
Levofloxacino, moxifloxacino
Clindamicina
SIGN. Antithrombotic Therapy. March 1999.
MEDICAMENTOS RAZONABLEMENTE SEGUROS
Terbinafina
Benzodiacepinas
Fluoxetina, sertralina
Pravastatina
Dextrometorfán, N-acetilcisteína
Hipotensores todos (diuréticos, fosinopril)
Insulina, glibenclamida, metformina
SIGN. Antithrombotic Therapy. March 1999.
MEDICAMENTOS RAZONABLEMENTE SEGUROS
Almagato
Pantoprazol, lansoprazol
Ranitidina, nizatidina y famotidina
Loperamida
Lactulosa, “metamucil”
Metoclopramida
SIGN. Antithrombotic Therapy. March 1999.
ALIMENTOS A CONTROLAR
http://ods.od.nih.gov/factsheets/cc/coumadin1.pdf
Fuentes alimentarias de vitamina K
Alimentos
Leche
Vitamina K (µ
µg por 100 g)
< 10
10-50
> 100
X
Queso
X
Mantequilla
X
Carnes
50-100
X
Hígado
X
Huevo
X
Café
X
Te verde
Mataix Verdú J. Nutrición y alimentación humana. 2002: 197-201.
X
Fuentes alimentarias de vitamina K
Alimentos
Vitamina K (µ
µg por 100 g)
< 10
10-50
Aceite de maíz
X
Aceite de soja
X
Avena
X
Maíz Entero
X
Pan
X
Patata
X
Zanahoria
X
Tomate
X
Judía verde
X
Guisante
X
50-100
Mataix Verdú J. Nutrición y alimentación humana. 2002: 197-201.
> 100
Fuentes alimentarias de vitamina K
Alimentos
Vitamina K (µ
µg por 100 g)
< 10
10-50
50-100
Col
X
Coliflor
X
> 100
Brécol
X
Col de
Bruselas
X
Espinacas
X
Lechuga
X
Nabo
X
Naranja
X
Manzana
X
Plátano
X
Melocotón
X
Mataix Verdú J. Nutrición y alimentación humana. 2002: 197-201.
Fuentes alimentarias de vitamina K
Alimentos
Vitamina K (µ
µg por 100 g)
El brécol y las coles de
bruselas, además de
vitamina K, inducen el
metabolismo del ACO en el
citocromo P 450 hepático
< 10
10-50
50-100
Col
X
Coliflor
X
> 100
Brécol
X
Col de
Bruselas
X
Espinacas
X
Lechuga
X
Nabo
X
Naranja
X
Manzana
X
Plátano
X
Melocotón
X
Mataix Verdú J. Nutrición y alimentación humana. 2002: 197-201.
Fernández Fernandéz MA. El manual del anticoagulado. 2011. Disponible em:
http://www.angelesfernandez.com/Manual%20del%20anticoagulado.pdf
ALIMENTOS A CONTROLAR
Alimentos flatulentos:
–
–
–
–
–
Legumbres
Chocolate
Castañas
Turrones y mazapanes
Pasteles de boniato
Cerveza y bebidas con gas
Alcohol:
Agudo ⇑
Crónico ⇓
Fernández Fernandéz MA. El manual del anticoagulado. 2011. Disponible em:
http://www.angelesfernandez.com/Manual%20del%20anticoagulado.pdf
ALIMENTOS A CONTROLAR
Alimentos
flatulentos:
Una forma
sencilla de
reducir la
– Legumbres
flatulencia
provocada
por
las
– Chocolate
verduras y legumbres es
– Castañas
– Turrones
y mazapanes
aderezarlas
con vinagre de
– Pasteles de boniato
manzana
Cerveza y bebidas con gas
Alcohol:
Agudo ⇑
Crónico ⇓
Fernández Fernandéz MA. El manual del anticoagulado. 2011. Disponible em:
http://www.angelesfernandez.com/Manual%20del%20anticoagulado.pdf
OTRAS HIERBAS A CONTROLAR
Ajo y Papaya ⇑
Tabaco ⇓
Ginseng coreano ⇓
Hierba de San Juan ⇑
Aguacates ⇓
Jengibre, Danshen, Dong quai, garra
del diablo ⇑
Fernández Fernandéz MA. El manual del anticoagulado. 2011. Disponible em:
http://www.angelesfernandez.com/Manual%20del%20anticoagulado.pdf
OTRAS HIERBAS A CONTROLAR
y Papaya
Ajo
Hierba
de San⇑Juan
⇑:
Tabaco
⇓
Depresión
y Ansiedad
Ginseng
coreano ⇓
SIDA (antivírico)
Hierba
de (gota)
San Juan ⇑
Artritis
Aguacates
⇓
Acné
Jengibre,
Danshen, Dong quai, garra
Digestivo
del
diablo
⇑
Heridas (cicatrizante)
¿EFECTO ANTIAGREGANTE
PLAQUETARIO?
Ajo
Gingko
biloba
Jengibre
Ginseng
Regaliz
Fernández Fernandéz MA. El manual del anticoagulado. 2011. Disponible em:
http://www.angelesfernandez.com/Manual%20del%20anticoagulado.pdf
PLANTAS QUE CONTIENEN CUMARÍNICOS
Alfalfa
Angélica
Anís
Árnica
Camomila
Apio
Caballo castaño
Fresno espinoso
Trébol rojo
Fernández Fernandéz MA. El manual del anticoagulado. 2011. Disponible em:
http://www.angelesfernandez.com/Manual%20del%20anticoagulado.pdf
DABIGATRÁN
Es probablemente más efectivo que
warfarina para reducir el riesgo de
ictus y embolismo sistémico a dosis
de 150 mg/12 h
El riesgo hemorrágico global es
similar con warfarina:
– Más GI con dabigatrán
– Más Intracerebral con Warfarina
Culebras A.. Neurology 2014: 82: 716-24.
RIBAROXABÁN
Es probablemente tan efectivo como
warfarina para reducir el riesgo de
ictus y embolismo sistémico en
pacientes de alto riesgo
El riesgo hemorrágico intracraneal y
mortal es menor con ribaroxabán
Culebras A.. Neurology 2014: 82: 716-24.
APIXABÁN
Es probablemente más efectivo que
warfarina en pacientes con moderado
riesgo de embolismo
El beneficio está relacionado con el menor
riesgo de sangrado (incluyendo
intracraneal) y mayor reducción de
mortalidad, en cambio el efecto en la
reducción del embolismo cerebral o
sistémico es similar a warfarina
Culebvras A.. Neurology 2014: 82: 716-24.