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Tri-City Physical Therapy
Intake Form
Historia de Salud
¿Por qué viene a la terapia? ___________________________ ¿Cuando Empezó?________________
□ Sí □ No
¿Cuando? _______________________
¿Es debido a un accidente de coche? □Sí □No Accidente de trabajo? □Sí □No Caída? □Sí
□No
¿Ha tenido cirugía por su problema?
¿Se ha presentado el dolor así en el pasado?
□ Sí □ No
¿Cuando?_______________________
¿Qué dificultades/limitaciones está pasando debido a su problema actual? _____________________
_____________________________________________________________________________________
¿Estaba limitado de hacer estas cosas antes de esta lesión o comienzo del dolor? □ Sí □ No
¿Cuánto dolor tiene ahora mismo?
¿Cuánto dolor en el poer?
¿Cuánto dolor en el mejor?
(Sin Dolor) 0
(Sin Dolor) 0
(Sin Dolor) 0
¿Es su dolor constante o es intermitente?
1
1
1
□
2
2
2
3
3
3
4
4
4
Constante
5
5
5
6
6
6
7
7
7
8
8
8
9
9
9
□
Intermitente
10 (Lo Peor)
10 (Lo Peor)
10 (Lo Peor)
¿Dónde está su dolor? Por favor,
indique en la carta
cuerpo.
¿Qué lo hace peor?
__________________________________________
__________________________________________
Qué lo hace mejor?
__________________________________________
__________________________________________
¿Trabaja?
□ Sí
□ No
¿Que Hace? _______________________________________________
¿Cuánto tiempo no ha trabajado? _____________________________
¿Se ha caído en el último año?
□ Sí □ No
¿Cuantas veces? __________
¿Le ha hecho daño con las caídas?
¿Se utiliza el tabaco?
□ Sí □ No
□ Sí □ No
¿Cuando dejo de fumar? (si es aplicable): ___________________
¿Tiene historia familiar de cualquier de lo siguiente? (marque todos los aplicables):
Enfermedad de corazón
Accidente cerebrovascular
El Cancer
Diabetes
□
□
□ Presión arterial alta □ Otro: ________
□
□
Tri-City Physical Therapy
Intake Form
Por favor, marque si ha tenido cualquier de lo siguiente (marque todo los aplicables):
□ Alergias
□ Enfermedad de Parkinson □ Osteoporosis
□ Artritis
□ Enfermedades Infecciosas □ Problemas de Corazón □
Cáncer: ¿donde?:________
□ Esclerosis Múltiple
□ Problemas de la Piel
□ Convulsiones/Epilepsia
□ Distrofia Muscular
□ Problemas de la sangre
□ Depresión
□ Huesos rotos/Fracturas
□ Problemas de Tiroides
□ Diabetes (demasiado azúcar en la sangre) □ La Presión Arterial Alta
□ Problemas Pulmonares:__
□ Hipoglucemia (menos azúcar en la sangre)□ Osteoporosis
□ Problemas Renales
□ Problemas de Desarrollo o de Crecimiento □ Traumatismo Craneoencefálico
□ Problemas Vasculares o de Circulación □ Úlceras
□ ¿Otra condición médica?: ____________________________________
Hombres: ¿Ha tenido problemas o ha sido diagnosticado con una enfermedad de la próstata?
Mujeres: ¿Tiene usted de una historia alguno de los siguientes?
¿Enfermedad inflamatoria pélvica?
□ Sí □
¿La Endometriosis?
□ Sí □
¿Embarazada, or cree que puede estar embarazada?
□ Sí □
Otra: ____________________________________
¿Ha pérdida de peso inexplicable?
□ Sí □
¿Problemas de iniciar o detener la micción?
□ Sí □
¿Problemas reciente de los intestinales o de la vejiga? □ Sí □
¿Entumecimiento en la region de la ingle?
□ Sí □
¿Historia de cancer?
□ Sí □
□ Sí □ No
No
No
No
No
No
No
No
No
□
¿Cuales medicamentos está tomando?
Ver la lista adjuntada
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Por favor lista la historia de sus cirugías:
Mes
Año
__________________ ________/________
__________________ ________/________
__________________ ________/________
□ Ver la lista adjuntada
Mes
Año
__________________ ________/________
__________________ ________/________
__________________ ________/________
¿Ha tenido alguna prueba diagnóstica? □ Imagen de resonancia magnética (MRI)
□ Radiografías (X-Rays) □ Tomografía Computarizada (CT Scan) □ Gammagrafía ósea (Bone Scan)
□ Otra: ______________________
¿Hay alguna religión o las creencias culturales/costumbres que pueden afectar a la atención
prestada? □ Sí □ No:
_________________________________________________________________
¿Cuales son sus metas con la terapia? ____________________________________________________
Firma: ______________________________________ Fecha: _____________
TRI-CITY PHYSICAL THERAPY
INFORMACIÓN DEL PACIENTE
TELÉFONO: _______________________________________
NOMBRE DE PACIENTE: _____________________________________________________________________________
DIRECCIÓN POSTAL: ____________________________________________ CIUDAD: ____________________________
FECHA DE NACIMIENTO: _________________________ EDAD: _______ SEXO: _______ ESTADO CIVIL: _________
NÚMERO DE SEGURO SOCIAL # _______________________ NÚMERO DE MEDICARE # ______________________
NOMBRE DEL EMPLEADOR: _________________________________________ OCUPACIÓN____________________
DIRECCIÓN POSTAL DEL EMPLEADOR: _______________________________________________________________
TELÉFONO DEL TRABAJO #____________________________
FECHA DE LA HERIDA: ____________ ¿FUE RELACIONADA AL TRABAJO? _________
¿FUE UN ACCIDENTE DE COCHE? ________
¿COMO APRENDIÓ ACERCA DE NURESTRA OFICINA? __________________________________________________
¿HA ESTADO EN NUESTRA OFICINA ANTES? _____________ ¿CUÁNDO? __________________________________
EL MÉDICO QUE LE ENVIÓ AQUÍ: __________________________ MÉDICO PRIMARIO: ______________________
•
SEGURO PRIMARIO: ____________________________________________________
NOMBRE DEL ASEGURADO: ___________________________ RELACIÓN CON EL ASEGURADO: ______________
•
SEGURO SECUNDARIO: _________________________________________________
NOMBRE DEL ASEGURADO: ___________________________ RELACIÓN CON EL ASEGURADO: ______________
NOMBRE DE CÓNYUGE O DE PADRE (si usted es menor de edad): ___________________________________________
PARIENTE MAS CERCANO QUE NO VIVE CON USTED: NOMBRE: ________________________________________
DIRECCIÓN POSTAL: ______________________________________ TELÉFONO: ______________________________
Yo Autorizo a Tri-City Physical Therapy y/o al terapista físico para facilitar servicios de terapia, según sea necesario para mi
condición. Por la presente autorizo mis beneficios del seguro a pagarse directamente a Tri City Physical Therapy. Yo
autorizo al médico y / o Tri City Physical Therapy para liberar toda la información necesaria para tramitar esta reclamación.
Soy responsable de los servicios no cubiertos.
FIRMA:________________________________________________FECHA:_______________________
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Doy mi consentimiento para el uso o divulgación de mi información de salud protegida por Tri-City Physical
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Tengo el derecho de revocar este consentimiento, por escrito, en cualquier momento, excepto en la medida en que
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Mi "información protegida de salud", significa la información de salud, incluyendo mi información demográfica,
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Firma del paciente o del representante personal
Nombre del paciente o del representante personal
Descripción de la autoridad del representante personal
Fecha