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Anestesia en la Obesidad Mórbida
Dr. Ricardo Gerenstein
USA
gerensr@earthlink.net
La obesidad es una moderna epidemia universal que tiene gran repercusión en la salud pública.
La obesidad mórbida no es solo una enfermedad “de gordura”. Los pacientes con alta frecuencia sufren de
hipertensión arterial, diabetes, reflujo gastrointestinal, apnea de sueño y finalmente de insuficiencia cardíaca
y renal con múltiples complicaciones respiratorias. El índice de masa corporal (IMC: Kg/m2) se utiliza para
clasificar la obesidad. Se considera obeso mórbido al paciente con IMC>35 Kg/m2.
Preoperatorio: Como toda anestesia, esta empieza con una correcta evaluación peroperatoria. Se deben
tomar en cuenta los efectos fisiopatológicos de la obesidad. Es muy importante tratar de optimizar el
tratamiento de las enfermedades coexistentes antes de la anestesia. Conocer en detalle la historia de
previas anestesias y proceder con un examen cuidadoso de la vía aérea son partes fundamentales de una
apropiada evaluación.
Premeditación: Evitamos los narcóticos por sus efectos depresores en la respiración. Generalmente
usamos midazolám como sedante y atropina o glicopirrolato cuando prevemos una intubación difícil y
queremos “secar” la vía aérea.
Pre oxigenación: Si este procedimiento es importante antes de cualquier anestesia general, lo es mucho
más en el caso de la obesidad mórbida. Estos pacientes tienden a desaturarse (hipoxia) mucho más
rápidamente que los pacientes no obesos. Esto es debido en parte al mayor consumo de oxígeno y en otra
parte a la gran facilidad de producir atelectasias pulmonares que conllevan a más rápida y severa
hipoxemia.
Inducción de la anestesia: El primer problema que enfrentamos es el de la intubación. La incidencia de
intubación difícil en los pacientes con obesidad mórbida es el triple que en los pacientes de peso normal
(10% vs. 2.7%). Se puede utilizar cualquiera de las drogas hipnóticas (pentotal, propofol) seguida
generalmente por succinilcolina. Las dosis son la misma que usaríamos en un paciente normal, es decir, las
calculamos por el peso magro. Muchas veces utilizamos una técnica de secuencia rápida para la intubación,
y tratamos de mantener cierta presión positiva espiratoria durante la ventilación con mascara para prevenir
las atelectasias. Debemos dar atención espacial a la posición del paciente durante la intubación. En estos
pacientes, el uso de varias almohadas debajo de su cabeza y torso permite optimizar el ángulo de tráquealaringe con el de la visión del anestesiólogo.
Mantenimiento: Cualquiera de los agentes anestésicos con baja solubilidad son adecuados para estos
pacientes. Permiten cambiar el “plano anestésico” rápidamente y despertar al paciente (y controlar su vía
aérea) rápidamente. Elegimos relajantes musculares cuyo metabolismo es predictible, para facilitar su
antagonismo y asegurar, otra vez, el control por el paciente de su vía aérea. Durante la ventilación
agregamos PEEP, 5-10 cm H2O y usamos una mezcla de aire oxigeno 100% con el ánimo de evitar la
atelectasias. Los narcóticos se usan con moderación, por las mismas razones.
Extubación: El tubo endotraqueal es removido cuando el paciente está despierto y la relajación muscular
completamente revertida. Inmediatamente antes de la extubación inflamos los pulmones con la misma
mezcla de aire-oxígeno durante 15 segundos a una presión de 30 cm H2O, con el ánimo de expandir
cualquier atelectasia remanente. Una vez que el tubo es removido, se aplica la máscara de anestesia con la
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misma mezcla de gases manteniendo 10 cm H2O de presión positiva espiratoria por unos minutos. Una
máscara facial que provea 40-50% de oxigeno se pone luego en el paciente. Se mueve al paciente de la
mesa operatoria a su cama (no una camilla), se semi-sienta al paciente (25°-45°) para facilitar su respiración
y se lo lleva a la unidad de recuperación.
Dolor postoperatorio: Combinamos narcóticos con analgésicos no esteroideos para el control del dolor,
con control frecuente para evitar la depresión respiratoria
Conclusión: La obesidad mórbida es una enfermedad de características epidémicas con profunda
repercusión en el plan anestésico debido a la concurrencia de múltiples enfermedades sistémicas. La
anestesia en el paciente obeso presenta nuevos retos a los anestesiólogos. El manejo de la vía aérea y el
evitar las complicaciones pulmonares son tal vez los puntos álgidos de esta anestesia.
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