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Investigación
YOLANDA DÍAZ ALONSO: Supervisora Unidad UCIP. Especialista Universitario en Cuidados Intensivos Pediátricos.
Licenciada en Psicología. Diplomada en Logopedia. Profesora Asociada de la Universidad de Oviedo.
ANA Mª RIVEIRO VELA: DUE. Especialista Universitario en Cuidados Intensivos Pediátricos. Enfermera UCIP.
MARGARITA GONZÁLEZ PÉREZ: Supervisora de Área de Hospitalización. DUE. Especialista Universitario en
Cuidados Intensivos Pediátricos. Experto Universitario en Cuidados Intensivos. Experto Universitario de enfermería
en el área quirúrgica. Profesora Asociada de la Universidad de Oviedo.
Hospital Universitario Central de Asturias (HUCA).
Prevención de
Úlceras por Presión
RESULTADOS DE UN PROGRAMA DE PREVENCIÓN EN UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS PEDIÁTRICOS
Resumen
La dificultad para mantener íntegra la
piel de nuestros pacientes y la poca literatura al respecto en pediatría
nos llevó a realizar un estudio en nuestra Unidad de Cuidados Intensivos
Pediátricos (UCIP) del Hospital Universitario Central de Asturias (HUCA). El
objetivo consiste en determinar si se
produjo una disminución en la aparición de Úlceras por Presión (UPP) en los
niños ingresados en nuestra unidad
después de la aplicación de un programa destinado a la prevención de las
mismas. Se trata de un estudio retrospectivo/prospectivo, comparativo, observacional de los pacientes ingresados
en el periodo comprendido entre el
mes de septiembre de 2004 y septiembre de 2007, separándolos en dos grupos, antes y después de la implantación
de un protocolo y comparando las
siguientes variables: número de pacientes ingresados en cada uno de los dos
periodos a estudio; pacientes que presentaron UPP; edad media de cada
grupo; estancia media de cada grupo;
patologías de ingreso de los pacientes
en los que aparecen dichas heridas;
localización y grado de las mismas.
Aunque se produjo un aumento del
número de pacientes ingresados, descendió en un 24,6% la incidencia de
aparición en los niños en el segundo
periodo tras la aplicación del protocolo. También se constató una disminución de la severidad de las lesiones
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presentes, así como diferencias importantes en cuanto a sus localizaciones.
A tenor de los resultados de nuestra
evaluación se puede concluir que las
medidas incluidas en el protocolo de
prevención como el uso de los ácidos
grasos hiperoxigenados (Mepentol®),
han sido efectivas en nuestra unidad,
con una disminución en el número de
pacientes que las presentaron y la gravedad de las lesiones fue mucho menor.
PALABRAS CLAVE: ÚLCERAS POR PRESIÓN.
UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS
PEDIÁTRICOS. ÁCIDOS GRASOS HIPEROXIGENADOS. ESCALA BRADEN Q.
PREVENTION OF BED SORES;
RESULTS OF A PROGRAM IN
INTENSIVE PEDIATRICS
TREATMENT
Summary
The difficulty to keep our patients’ skin
intact combined with few articles on
this topic in pediatrics led the authors
to carry out a study in their Pediatrics
Intensive Care Unit «UCIP» at the
Central University Hospital of Asturias,
HUCA. The objective of this study
consisted in determining if a decrease
in the appearance of bed sores in children checked into their unit after a
program whose purpose was to
prevent bed sores had been applied
occurred. This retrospective/prospective, comparative, observational study
dealt with patients checked in their
UCIP from September 2004 to
September 2007; patients were broken into two groups, before and after
applying a protocol and comparing the
following variables: the number of
patients checked in during each of the
periods of this study; patients who had
bed sores; average time kept in this
ward for each group; pathologies
patients who suffered from bed sores
had when checked into this ward; the
site and degree of these bed sores.
Although there was an increase in
the number of patients checked into
this unit, the number of bed sores
among children in this unit decreased
24.6% during the second period after
the application of the protocol.
Among the study observations noted
there was a reduction in the severity of
lesions patients manifested, as well as
important differences as to where
their lesions were located.
Based on the results of the authors’
study, one may conclude that the
measures included in the bed sore prevention protocol, as well as the use
of Mepentol® hyperoxygenated fatty
acids, have proven effective in their
UCIP leading to a decrease in the number of patients which evidenced bed
sores and the severity of these lesions
was much less.
KEY WORDS: BED SORES. PEDIATRICS
INTENSIVE CARE UNIT. HYPEROXYGENATED
FATTY ACIDS. BRADEN Q SCALE.
Díaz Alonso Y, Riveiro Vela AM,González Pérez M. Prevención de úlceras por presión. Rev ROL Enf 2009; 32(5):000-000
FIGURA 1. NIÑO DE 14 AÑOS CON POLITRAUMATISMO. ESTANCIA EN UCIP DE 45 DÍAS.
Introducción
La Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos del
Hospital Universitario Central de Asturias se inauguró
en el año 1995 para dar respuesta a las necesidades de
la población infantil de esta provincia, pudiendo recibir
también pacientes de provincias limítrofes.
Atiende a niños críticamente enfermos en edades
comprendidas entre el mes y los catorce años, ampliable
en ocasiones desde los doce días hasta los diecisiete años.
Está formada por cuatro boxes polivalentes en los que
se asiste a pacientes con una patología mixta de distinta índole, problemas neurológicos, quirúrgicos, respiratorios, politraumas, etc., junto a tres boxes de cuidados
intermedios y otro para la realización de técnicas.
Desde la puesta en marcha de la unidad pudimos
comprobar cómo en nuestros pacientes aparecían UPP
en localizaciones distintas a las habituales en los adultos
y también constatamos las dificultades que teníamos en
su prevención y tratamiento.
Una UPP es cualquier lesión de la piel y los tejidos
subyacentes originada por un proceso isquémico producido por la presión, la fricción, el cizallamiento o una
combinación de los mismos en el plano comprendido
entre la epidermis y una zona de tejido de mayor consistencia (por ejemplo, hueso o cartílago). Existen, pues,
unos factores extrínsecos que desencadenan la aparición
de este problema pero también otros intrínsecos que
predisponen a ello, como dolencias sistémicas que
determinan alteraciones de la perfusión de la piel,
inmovilidad prolongada, una nutrición deficiente, estados de shock, fiebre alta mantenida, etc. [1]
Las UPP son un problema que afecta tanto a personas adultas como a niños sometidos a ciertas situaciones
de deterioro, si bien a la hora de buscar literatura sobre
este aspecto de los cuidados, observamos lo poco que
existe relacionado con la población pediátrica.
Tampoco se evidencia acuerdo sobre la magnitud de
este problema, aunque parece que su incidencia en
población pediátrica no crítica hospitalizada varía desde
0,29 hasta 6%, aunque existe un mayor riesgo de lesión
en niños que padecen transtornos neurológicos y aquellos ingresados en Cuidados Intensivos Pediátricos y/o
Neonatales, llegando a tasas de prevalencia del 20% [1].
En España parte de los datos de que disponemos los
proporciona el Grupo Nacional para el Estudio y
Asesoramiento en Úlceras por Presión y Heridas
Crónicas (GNEAUPP), donde en el último estudio al respecto en España en el año 2005 se habla de una prevalencia en UCIP del 17,77 ± 22,27% [2].
El paciente pediátrico presenta unas zonas propias y
específicas de aparición de las UPP [1, 3]
•Occipitales. Más propias de los recién nacidos y los lactantes, debido a la relación entre el tamaño de la cabeza y el resto del cuerpo. Resultan especialmente delicadas por su ubicación ya que posteriormente aparecen
zonas de alopecia que, con frecuencia, determinan problemas estéticos en el futuro. Su comienzo puede pasar
desapercibido pues empieza con una pequeña rojez, en
ocasiones fluctuante, que se enmascara por aparecer en
una zona con crecimiento de pelo y que en pocos días e
incluso horas puede evolucionar hacia una úlcera por
presión de plano profundo de grado III/IV.
•Cartílagos nasales. Resultan más fáciles de identificar
porque están en zonas más visibles. Se manifiestan más
fácilmente por la debilidad de los tejidos nasales. Dos
factores favorecen su aparición: el uso de dispositivos
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que ejercen presión y fricción sobre la zona, como sondas nasogástricas, traspilóricas, tubo endotraqueal, etc.;
y la humedad propia de las secreciones.
•Pabellones auriculares. Debidas al frotamiento de éstos con
ropa o paños absorbentes. También pueden presentarse si
los pacientes están condicionados al decúbito lateral.
•Lesiones de apoyo. Regiones sacras, maléolos tibiales,
escápulas...
•Las ocasionadas por dispositivos utilizados durante el
tratamiento, sondajes, pulsioxímetros; éstos deben rotar
el punto de localización al menos una vez cada turno ya
que por la luz en contacto constante con la piel pueden
producir quemaduras.
FIGURA 2. APLICACIÓN AGHO (MEPENTOL) EN ZONA A RIESGO DE UPP.
Existe una serie de factores predisponentes o favorecedores derivados de la situación de gravedad del
niño que potencian el riesgo de aparición de UPP
[1, 4, 5]:
•Inmovilidad, producida por la propia gravedad de la
enfermedad o por la sedación y la relajación determinada por los medicamentos y que no permite los cambios posturales con la frecuencia deseada ni la posición
más adecuada.
•Disminución de la sensibilidad del paciente.
•Dispositivos que pueden lesionar la piel del pequeño
como interfaces nasales, nasobucales, etc.
•Inestabilidad hemodinámica que precisa la administración de fármacos inotrópicos como la dopamina,
noradrenalina, adrenalina, etc.
•Infecciones que debilitan los mecanismos de defensa
de la piel.
•Alteración de la nutrición.
Después de varios años de experiencia, y dado el
número de UPP que aparecían en nuestros pacientes,
constatamos la dificultad en la conservación de la integridad de la piel y la necesidad de aportar soluciones
para prevenir la aparición de las mismas.
Para ello se diseñó un protocolo específico de prevención en pacientes pediátricos cuyos puntos básicos
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son los cuidados de la piel determinados por la puntuación alcanzada siguiendo la escala Braden Q.
Escala Braden Q; cuidados según puntuación:
•Igual o superior a 15 puntos, bajo riesgo.
– Ropa de cama sin arrugas.
– Piel seca e hidratada.
– Revisión de zonas de riesgo (talones, sacro...) y comprometidas (puntos de contacto de sensores de pulsioximetría, de SNG...).
•13-14 puntos, riesgo moderado.
– Ropa de cama sin arrugas.
– Piel seca e hidratada.
– Revisión de zonas de riesgo (talones, sacro...) y comprometidas (puntos de contacto de sensores de pulsioximetría, de SNG...).
– Ácidos grasos hiperoxigenados (AGHO) en zonas de
apoyo, talones, escápulas, sacro...
– Superficie Especial para el Manejo de la Presión
(SEMP).
– Valoración de la necesidad de cambios posturales.
•Igual o inferior a 12 puntos, alto riesgo.
– Ropa de cama sin arrugas.
– Piel seca e hidratada.
– Revisión de zonas de riesgo (talones, sacro...) y comprometidas (puntos de contacto de sensores de pulsioximetría, de SNG...).
– AGHO en zonas de apoyo, talones, escápulas, sacro...
– Valoración de la necesidad de utilizar una crema barrera.
– Valorar colocación de SEMP específica, gel de silicona
en la zona de la cabeza.
– Cambios posturales cada 3 o 4 horas según necesidad
y posibilidades.
– Control estricto de la alimentación.
Con el objetivo de evaluar la efectividad de dicho protocolo nos planteamos la realización de un trabajo de
investigación para conocer la incidencia de UPP antes y
después de la implantación del mismo, que incluye,
entre otros aspectos preventivos, la utilización de AGHO
(Mepentol®). En la actualidad existen evidencias científicas de que éstos son efectivos en la prevención de lesiones en la piel; particularmente ayudan a prevenir las
UPP [6-13].
Material y método
Estudio retrospectivo-prospectivo, comparativo, observacional realizado en la UCIP del HUCA en el periodo
comprendido entre el mes de septiembre de 2004 y septiembre de 2007.
Objetivo
Determinar si se produjo una disminución en la aparición de úlceras por presión en los niños ingresados en
nuestra unidad después de la aplicación de un programa destinado a la prevención de las mismas.
COMPARACIÓN ENTRE LOS DOS GRUPOS ESTUDIADOS
GRUPO
INTERVENCIÓN
44,38 meses (media)
23 meses (valor
mediana)
Mujeres: 33,3%
Hombres: 66,7%
13,35 (media)
11 (valor mediana)
22,25 días (media)
17 días (mediana)
42,7% (media)
38,85% (mediana)
20,33 días (media)
10 días (mediana)
17,5% (media)
5,15% /mediana)
Patología de base
Respiratoria: 31,6%
Médica: 31,6%
Cirugía: 21,1%
Trauma: 15,8%
Cambios posturales
Medios dinámicos
Sí: 94,7%
No: 5,3%
Sí: 100%
Sedación
Sí: 100%
Drogas inotrópicas
Sí: 84,2%
No: 15,8%
Respiratoria: 22,2%
Médica: 27,8%
Cirugía: 38,9%
Trauma: 5,6%
Infecciosa: 5,6%
Sí: 94,4%
No: 5,6%
Sí: 94,4%
No: 5,6%
Sí: 66,7%
No: 33,3%
Sí: 50%
No: 50%
Edad media
(en meses)
Sexo
PRIMS (riesgo de
mortalidad en las
primeras 24 horas)
Estancia media
Riesgo de
mortalidad (en %)
P=0,331
P=0,852
P=0,031
Diferencia
estadísticamente
significativa
P=0,824
P=0,034
Diferencia
estadísticamente
significativa
Intervenciones
En el periodo 2004-2005 no estaban protocolizados los cuidados de la piel
y éstos se realizaban según criterio de la enfermera responsable del paciente. A partir de esta fecha se implanta el protocolo cuyos puntos básicos contemplan dichos cuidados según determina la puntuación alcanzada en la
Escala Braden Q.
Previamente a la puesta en funcionamiento del programa preventivo descrito anteriormente se realizaban las siguientes actividades orientadas a la
prevención de las UPP:
– Ropa de cama sin arrugas.
– Secar e hidratar la piel.
– Revisar las zonas de riesgo (talones, sacro...) y las zonas comprometidas
(puntos de contacto de sensores de pulsioximetría, de SNG...).
– Valorar la colocación de una SEMP específica, gel de silicona en zona de
la cabeza.
– Efectuar cambios posturales cada 3 o 4 horas según necesidad y posibilidades.
– Control estricto de la alimentación.
Los puntos diferenciadores entre el periodo objeto de estudio y la comparación son:
•Valoración de todos los pacientes atendidos en la unidad, tanto en el
momento del ingreso como en distintas fases del mismo.
•Utilización de la Escala Braden Q, que permite una mejor evaluación de
los riesgos del paciente para desarrollar una lesión en la piel.
TABLA 1
GRUPO CONTROL
(NO INTERVENCIÓN)
62,57 meses (media)
36 meses (valor
mediana)
Mujeres: 42,1%
Hombres: 57,9%
24 (media)
23 (valor mediana)
Podemos destacar
de manera clínica que,
tras la aplicación del
protocolo de prevención
que incluye la utilización
de AGHO (Mepentol®),
disminuye de forma
importante tanto la
incidencia como la
severidad de las UPP,
con el considerable
impacto que ello
supone en la calidad
de vida de los pacientes
y de su entorno
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Investigación
les, uso de superficies de apoyo,
empleo de dispositivos locales para
la reducción de la presión, así como
un registro exhaustivo de las características de las lesiones.
En el estudio se realizó una comparación entre los pacientes del
periodo 2004-2005 y los del 20062007, considerando que a los niños
de este segundo grupo se les aplicó
el programa de prevención de UPP.
LOCALIZACIONES CON MÁS DE DOS CASOS DE UPP
10
9
8
7
6
5
4
Antes
Después
3
2
1
GRÁFICO 1
0
GRÁFICO 3
GRÁFICO 2
Variables objeto de estudio
Se consideraron las siguientes:
•Pacientes que presentaron UPP.
ESTADIAJE DE LESIONES POR GRUPOS (POR ESTADIOS)•Localización de las mismas.
•Estadiaje de acuerdo con la clasifi16
cación del Grupo Nacional para
14
el Estudio y Asesoramiento de las
12
Úlceras por Presión:
Estadio I: eritema que no palidece
10
(no
blanqueable), piel intacta. En
Antes
8
Después
pacientes de piel oscura, observar
6
edema, induración, decoloración de
la piel o calor local.
4
Estadio II: pérdida parcial del gro2
sor de la piel que implica la epider0
mis, la dermis, o ambas. La úlcera es
Estadio I
Estadio II
Estadio III
Estadio IV
superficial y presenta algo similar a
una abrasión o ampolla.
ESTADIAJE DE LESIONES POR GRUPOS (POR ESTADIOS Y GRAVEDAD)
Estadio III: pérdida completa del
grosor de la piel que supone daño o
30
necrosis del tejido subcutáneo, con
25
presencia de exudado, pudiendo
afectar también a la fascia muscular.
20
Estadio IV: destrucción, necrosis
del
tejido fino, o daños extensos
Antes
15
Después
incluso en músculo, hueso, o en las
estructuras de soporte. Abundante
10
exudado y tejido necrótico
Para comparar los dos grupos de
5
estudio se consideraron las siguien0
tes variables (tabla 1):
Estadios I-II
Estadios III-IV
•Número de pacientes ingresados en
cada uno de los dos periodos a estudio.
•Aplicación de los AGHO en zonas de riesgo como •Edad media de cada grupo.
medida de prevención.
•Estancia media de cada grupo.
•Aplicación de crema barrera.
•Patologías de ingreso de los pacientes en que aparecen UPP.
•PRIMS (riesgo de mortalidad en las primeras 24 h).
Población estudiada
•Riesgo de mortalidad.
Pacientes ingresados durante este ciclo en la unidad que
Los datos han sido analizados según medidas de
cursaron estancia de, al menos, un día. Para la recogida frecuencia, de tendencia central, T de Student para
de datos se elaboró una hoja específica, en la que se la comparación de medias y Chi cuadrado para la
registraba: patología de ingreso, dieta a seguir, uso de comparación de porcentajes con el paquete estadístico
dispositivos terapéuticos, medicación, cambios postura- SPSS versión 15.0
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Resultados
En relación a las variables estudiadas, los resultados
obtenidos en cada uno de los dos grupos y su comparación fue la siguiente:
Pacientes ingresados que presentaron UPP
Esta variable tiene importancia al relacionar el número
de enfermos que ingresaron en la unidad en ambos
periodos con el número de ellos que desarrollaron UPP.
En el primero ingresó un total de 349 pacientes, 175
el año 2004 y 174 el 2005, de los cuales 19 tuvieron UPP
(incidencia del 5,44%), mientras que en el segundo
ingresaron 438 pacientes, 211 el año 2006 y 227 el 2007
de los que 18 presentaron UPP (incidencia del 4,1%). Se
observa que si bien hubo un 25% más de niños ingresados durante el segundo periodo, en valores absolutos se
produjo este tipo de úlceras en menos pacientes. En la
tabla 1 se describen las variables que nos permiten comparar ambos grupos.
Información relativa a las UPP
Durante el período de no intervención específica, presentaron una media de 1,89 UPP por niño, mientras que
tras la intervención la media fue de 1,38 (p=0,089).
En el primer periodo, 2004-2005, aparecen 36 en 19
niños ya que diez pacientes presentaron varias localizaciones distintas: uno desarrolló 6 localizaciones, tres
presentaron 3 y seis 2.
Durante el segundo, 2006-2007, se manifestaron 25
UPP en 18 pequeños, dos presentaron tres localizaciones
y otros dos presentaron 2 localizaciones. En el gráfico 1
se presentan las diferentes localizaciones más importantes de las UPP. En cuanto al estadiaje se ha contabilizado
el número total de lesiones, es decir incluyendo todas las
localizaciones de los pacientes (gráficos 2 y 3).
Conclusiones
Durante el segundo período de nuestro estudio se abrió
la unidad de Cuidados Intermedios, lo cual por sí solo ya
explica la disminución de la estancia media en Cuidados
Intensivos, ya que los pacientes que no requieren una
vigilancia o una atención muy específicas son trasladados
y la cura, en general, puede realizarse adecuadamente en
esta unidad o en una planta de hospitalización. Lo
mismo sucede con algunas de las variables que nos sirven
para caracterizar a los pacientes.
Incluso teniendo en cuenta la afirmación anterior, se
produjo poca variación con respecto a la patología de
base de los niños ingresados que presentaron úlceras en
ambos periodos. Se apreció un ligero aumento en los
pacientes quirúrgicos, y una disminución de los de traumatología y patologías médicas.
Tras la instauración del protocolo diseñado en la unidad y aunque se constató un aumento del número de
pacientes ingresados, la aparición de UPP fue menor.
De esta relación se deduce que la incidencia registrada de aparición de estas heridas fue de un 5,44% en el
primer periodo y de un 4,1% en el segundo o, lo que es
lo mismo, disminuyó un 24,6%.
Por otra parte, tal como se puede constatar en los gráficos se refirieron cambios en cuanto al número de UPP de
mayor severidad así como en las localizaciones, sobre todo
en aquellas más susceptibles de prevenirse mediante la
aplicación de AGHO. En aquellos pacientes que las desarrollaron el grado de las mismas fue menor.
A tenor de los resultados de nuestra investigación, y
aunque los grupos a comparar manifiestan algunas diferencias, circunstancia explicable por el bajo número de
pacientes que desarrollan UPP, podemos destacar de
manera clínica, que no estadística, que tras la aplicación
del protocolo de prevención que incluye la utilización de
AGHO (Mepentol®), se produce una importante disminución, tanto de la incidencia como de la severidad de
las UPP, con el considerable impacto que ello supone en
la calidad de vida de los pacientes y de su entorno.
La implantación del protocolo en la UCIP ha servido
para unificar criterios en la prevención de la aparición de
úlceras por presión en la población pediátrica; así como
en el manejo de las mismas por el personal de la unidad.
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