Download El conflicto de la dependencia en la Distimia a la luz de la dinámica

TÍTULO: "EL CONFLICTO DE LA DEPENDENCIA EN LA DISTIMIA A LA LUZ DE LA
DINÁMICA GRUPAL”
AUTORES: Bravo Arráez, M.; Mainar de Paz, V.; Roque González, I.; Meléndez Librero, I.;
Amaya Lega, L.; Cabrera Ortega, C.
CENTRO DE TRABAJO: Centro de Salud Mental de Leganés (IPJG de Madrid)
Hace ya casi dos años, en Noviembre del 2013, comenzamos una psicoterapia de grupo integrada
por 8 pacientes diagnosticados de Distimia. Nuestros pacientes, dos hombres y 6 mujeres de
mediana edad con situaciones vitales diferentes, tienen en común una sintomatología de tipo
depresivo de larga evolución y han sido tratados durante un tiempo prolongado en nuestro centro
de trabajo (CSM de Leganés).
La manifestación clínica característica es la sintomatología de tipo depresivo que se mantiene
durante años casi inmutable, exacerbada en situaciones estresantes que con frecuencia, están
relacionadas con conflictos con personas significativas, pérdidas, que de alguna manera remiten a
otras pérdidas del pasado, duelos pendientes, y que constituyen el motivo de consulta en nuestro
centro. La impresión es que se trata de personas que han instalado en sus vidas el sufrimiento y
para quienes la comprensión de lo que les sucede y el cambio psíquico fuera muy costoso. De
hecho, el diagnóstico de Distimia ha estado acompañado de una polémica que perdura en la
actualidad. El principal debate tiene que ver con la estrecha relación que mantiene con los
trastornos afectivos por un lado y los trastornos de la personalidad por otro.
Con este trabajo, nos proponemos reflexionar, a propósito de material clínico de sesiones grupales,
sobre algunos aspectos caracteriales de la Distimia y de la dinámica grupal que se genera en torno
a la expresión de la conflictiva de la dependencia.
En el grupo observamos que los rasgos caracteriales se expresan en forma de conductas
desadaptativas en determinadas áreas de la vida. Los pacientes no pueden desplegar todas sus
capacidades, lo que les impide llevar a cabo un proyecto de futuro así como adquirir una mayor
autonomía. Pensamos, junto con otros autores, que el origen de esta desadaptación está
relacionado con la rigidez, la incapacidad para adaptarse a estresores internos y externos, como
resultado de la utilización de mecanismos de defensa poco maduros, entre otras cosas. Son
personas que se caracterizan tanto por rumiar sus problemas como por cierta anestesia a los
mismos y de forma característica inhibición en algunas áreas de su vida. Observamos que son
pacientes muy alejados del origen interno de sus síntomas. De hecho, acuden a una institución y
demandan una solución médica para el síntoma, como es la medicación y los significados que ello
pudiera tener para cada uno (cuerpo dañado, objeto transicional, identidad de enfermo…).
Hay un predominio de los conflictos primitivos, la utilización de defensas poco maduras y el estilo
de apego inseguro que complican la relación terapéutica. La forma de expresión está basada en la
“queja” donde el paciente suele quedarse estancado, y que impide dilucidar el verdadero origen del
sufrimiento. El “estancamiento” y las dificultades de cambio, pensamos, tienen que ver con el tipo
de relación que establecen: una relación anaclítica donde, no olvidemos, está incluido el papel y la
relación con la institución, que puede representar ese otro anaclítico. Quizás esto podría explicar el
por qué estos pacientes frecuentemente
aparecen y desaparecen de nuestras consultas en
función de sus necesidades, más allá de la relación terapéutica individual con nosotros. Otra
dificultad son los riesgos de la contratransferencia por el “sufrimiento crónico” de estos pacientes o
de que el paciente contagie de su “rigidez” y “anestesia” al terapeuta, le “convenza” de que el
cambio no es posible. En definitiva que entren en juego las transferencias narcisistas descritas por
Kohut como, por ejemplo, la “idealizada” y la “especular”.
En este sentido, hemos observado a lo largo de estos años varios aspectos que nos parecen
especialmente importantes, como son los aspectos narcisistas descritos por varios autores. Así la
rabia y la agresividad y lo difícil que les resulta a nuestros pacientes el tomar contacto con estos
sentimientos, pueden estar camuflados bajo síntomas diversos. La vergüenza nos parece otro
sentimiento característico en las sesiones grupales, vergüenza que puede a la culpa en la
regulación de la autoestima. Vemos la tendencia a experimentar sentimientos depresivos en lugar
de ira, como podrían experimentar otros pacientes neuróticos.
En una sesión, uno de nuestros pacientes considera que “no ha logrado dominar la vergüenza”,
vergüenza que relaciona con exponerse, salir a la calle y sentirse observado en el trabajo,
expresando así la presencia de ansiedades persecutorias que podrían abocarle al aislamiento y la
depresión. También pone en relación la vergüenza con sus dificultades para involucrarse en el
grupo y así no sentir pena cuando éste acabe.
Otra paciente, un día aparece sin medias, después de haber explicado sus dificultades en este
aspecto.
Puede exponerse, curiosamente sesiones después de contar un tema familiar
complicado, que le daba también mucha vergüenza. El hablar y exponerse en el grupo, romper esa
barrera, queda simbolizado en ese “quitarse las medias”.
Green habla de “cicatrices narcisistas”, heridas que despiertan un profundo dolor y de las que el
sujeto se defiende con una coraza que busca una distancia justa con el objeto, que alimente una
independencia y autosuficiencia ideal y a la vez, le defienda frente a la amenaza de fusión, por otra
parte deseada. Si se separa, corre el riesgo de perder al objeto; si se acerca, el riesgo es de ser
invadido por él. Un ejemplo paradigmático podría ser el de un paciente, que según sus propias
palabras, se sitúa “ni dentro ni fuera del grupo”. En un primer momento funciona como chivo
expiatorio de las ansiedades y transferencias del grupo, permitiendo de este modo iniciar la
cohesión grupal, entre el rechazo y la aceptación del maternaje ambivalente de otros miembros del
grupo, en su mayoría mujeres. Posteriormente, se muestra como uno de los integrantes con mayor
asistencia y participación, aunque, en sus palabras, “sin implicarse”. Esta respuesta defensiva
frente al temor a manifestar su afecto y dependencia hacia el grupo, surgiría en un intento de
protegerlo de su agresividad, cuyo origen podría encontrarse, tal y como señala Bleichmar, en la
presencia de ansiedades persecutorias provenientes de la identificación con sus figuras paternas
paranoides.
En esta línea, entramos en el siguiente aspecto del que nos gustaría hablar, el conflicto de la
dependencia que ha cobrado progresivamente más relevancia en la dinámica grupal en la medida
en la que se acercaba el final del grupo.
El final del grupo supone un duelo
para todos sus miembros. Es cierto, que ya se han ido
sucediendo duelos a lo largo del proceso grupal, el paciente tiene que compartir al analista,
renunciar a objetivos omnipotentes y a terapeutas omnipotentes. Tienen lugar momentos de
cambio, abandono del grupo, interrupciones por vacaciones…Sin embargo, la terminación del
grupo es el momento más complicado, más aún si tenemos en cuenta la tendencia de nuestros
pacientes a establecer una relación anaclítica. En relación a esto, nos ha parecido oportuno
seleccionar tres sesiones clínicas que coinciden con interrupciones de la terapia por vacaciones y
la proximidad del final del grupo, que ilustran sus dificultades de separación.
Desde la teoría Kleiniana y de las relaciones objetales podría entenderse la dependencia como la
relación con el “objeto malo”, del cual uno no puede separarse. Aparecen temores paranoides
relacionados con el temor a que el objeto se vengue o le persiga, o bien por la escisión y la
proyección de aspectos negativos sobre dicho objeto, que se calmarían con el control del mismo.
Otro “depósito de objeto malo” es el propio cuerpo y los significados simbólicos del mismo; Por
ejemplo, la fibromialgia, el alcoholismo y las conductas bulímicas. Al hilo de esto, uno de nuestros
pacientes relata su dificultad para dejar a su hijo mayor al cuidado de otras personas “porque no se
fía”; piensa que para que a su hijo no le pase nada tiene que estar cerca ya que es la única manera
de evitarle el sufrimiento. Es capaz de reconocer que es una necesidad de él y no tanto de su hijo.
Admite que si pasara algo malo y no estuviera con él, sentiría mucha culpa. Parece un emergente
del peligro que se avecina con las vacaciones del grupo y como quedarse solo despierta temores
paranoides; es un intento de controlar lo incontrolable. Quizás el ser el miembro con menos
ausencias a lo largo del transcurso de la terapia pueda ser un indicativo de esa misma necesidad
de control de objeto, en este caso, el grupo.
A muchos se les olvida que hay fecha fin y comienzan a verbalizar sentimientos de ambivalencia
frente a la terminación. Hay que tener en cuenta que el duelo no es solo en relación con los
objetos proyectados en miembros y terapeutas sino también con los objetos reales: a partir de una
determinada fecha, el grupo como tal, ya no existe. Hay momentos de negación: todavía queda
tiempo, no estamos bien….; de proyección: los terapeutas queremos echarles; de disociación…Hay
una tendencia regresiva, por tanto, para evitar la terminación y la separación del grupo.
Es muy típico que en este momento, haya una reactivación de los síntomas y sensación de
desesperanza como defensa frente a la separación. Uno de los pacientes habla del aumento de
angustia que ha sentido en los días previos y antes de entrar en las sesiones. Puede identificar esa
angustia como la de la primera vez que asistió al grupo así como con la que sintió cuando se
separó de su primera relación sentimental.
Puede aparecer también una sensación de estancamiento, abatimiento, desvalorización del
mismo-“el grupo no es lo que era”, comenta una de las pacientes-. Si el grupo no vale nada, es
más fácil separarse ...aparentemente. Todo ello, reflejo de sentimientos de culpa persecutoria por
ataques inconscientes al objeto, los terapeutas, que les abandonan.
El silencio como defensa ante todos estos temores es un emergente que predomina: el silencio
actuado, no venir al grupo para no hablar, no sentir nada desagradable ahora que se acerca la
separación. Una de las pacientes nos dice “en mi caso el silencio es mi conflicto, al final te quedas
tu con la película y es tu peliculita”. Reconoce que no ha venido a algunas sesiones porque no se
siente capaz de hablar. Aparece entonces lo difícil que es hablar en el grupo por las cosas malas a
decir a los demás y también porque a uno le vean lo malo. Una de nuestras pacientes, demuestra
a lo largo del transcurso de la terapia grupal, bajo la fórmula de una logorrea vacua, sus dificultades
para hablar de sí misma y de sus problemas, previamente ocultados bajo una ingesta solitaria y
autodestructiva de alcohol y ahora parapetados en el discurso del "todo va bien", que queda
retratado en el lapsus que emite a la hora de anunciar su abandono del grupo, diciendo “no quiero
venir mal” en lugar de “no quiero venir más”.
Aparecen dudas sobre el resultado de la terapia, fantasías de omnipotencia, ansiedades
persecutorias y depresivas, culpa ligada a los objetos edípicos…. Puede existir la fantasía de que
los terapeutas puedan ser dañados y la fantasía de que ellos no van a ser capaces de resolver sus
conflictos. En palabras de una paciente “ahora sin padres-sin grupo-no tengo guía”.
En relación al conflicto de dependencia uno de los pacientes relata cómo tomó la decisión de no
involucrarse en las sesiones para no depender porque, al tener fecha de caducidad, no quiere que
sea “una de las patas que sustenta su vida”. Refiere como tomó la decisión de no depender
emocionalmente de nadie tras la ruptura de su primera relación sentimental que le llevó a un
intento de suicidio. De esta manera siente que protege su estabilidad emocional, citando
textualmente, “para que cuando el grupo desaparezca no me vuelva loco”.
Nuestra impresión es que la psicoterapia grupal es un primer modo de acercamiento al mundo
interno del sujeto, facilitando la tarea primaria de la Institución que, junto con el potencial
terapéutico del grupo (las miradas en espejo, repetición de roles, identificaciones, transferencia
diluida) va a posibilitar el cambio psíquico.
Así, durante el proceso grupal hemos observado que nuestros pacientes son más capaces de mirar
hacia dentro y exponer ante el grupo sus vivencias y conflictos, tomando conciencia de diferentes
significados que para ellos tienen los síntomas que padecen. Van poniendo a prueba la capacidad
de contención del grupo, surge el miedo a que éste no pueda contener sus angustias, miedo, que
ha de ser analizado e interpretado por las analistas para que el proceso tenga lugar. En una
primera fase, los pacientes han funcionado de un modo más “individual”, pero en la medida en que
el grupo se ha cohesionado, los pacientes comienzan a hablar de sus experiencias dentro del
grupo. Así, el grupo se constituye en un lugar seguro que contribuirá al mantenimiento de la
observación de uno mismo y de los otros. La capacidad asociativa de los pacientes y del grupo se
enriquece y permite una mayor conexión
de los síntomas con acontecimientos presentes y
pasados, individuales y grupales. Expresan una narrativa mucho más rica y compleja.
Una de las dificultades del abordaje individual de estos pacientes es la sensación de impotencia
que despiertan en el terapeuta que suele ser una inoculación del paciente haciéndole sentir que
nada puede cambiar o que no se puede hacer otra cosa; es decir, aceptando ser el objeto malo del
paciente. La cuestión sería de qué manera y medida el paciente puede hacerse cargo de “su parte
mala”, avanza de la posición esquizoparanoide a la depresiva, pudiendo relacionarse con el objeto
de manera más ambivalente. El grupo permite por un lado diluir la intensa transferencia y además
posibilita ver en los demás este fenómeno. Todo ello tendría un efecto interpretativo mucho más
potente que en el tratamiento individual en nuestro contexto. Pensamos que la terapia individual en
la que los tiempos y la duración están menos definidos, dificultan la emergencia del conflicto de
dependencia.
En contraposición, un enfoque grupal con un encuadre más definido, con una fecha final
establecida, aporta una mayor predictibilidad en las separaciones, haciendo que el conflicto de
dependencia se haga más visible y que por lo tanto, sea posible su abordaje y elaboración.