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Capítulo de Illinois
Medicare Original
Medicare es un seguro médico subvencionado por el gobierno federal para personas de 65 años o más y
personas menores de 65 años con ciertas discapacidades en los Estados Unidos. El programa de
Medicare principalmente cubre tratamiento de cuidado agudo en un establecimiento médico tradicional.
Desde su inicio, la cobertura de Medicare para casos de cuidado a largo plazo ha sido extremadamente
limitada.
El Programa Original de Medicare está dividido en dos partes: seguro de hospital (esta parte es conocida
como Parte A) y seguro de salud medico (Parte B). La cobertura de Medicare para medicamentos
(conocida como Parte D) es únicamente proveído por aseguradoras privadas.
La Parte A de Medicare cubre servicios de salud como:
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Hospitalización
Cuidado en un centro de enfermería especializada
Servicios de atención domiciliaria
Hospicio
Si usted va a ser sometido (a) a una cirugía, esto requeriría que usted fuese hospitalizado(a). La Parte A
de Medicare generalmente cubre este tipo de gasto. Si usted necesita permanecer en un hogar para
personas de la tercera edad, la Parte A de Medicare usualmente cubrirá este gasto si se determina que se
trata de una estadía de corto plazo por motivos de rehabilitación. Si es necesario utilizar los servicios de
una agencia de hospicio o de asistencia médica domiciliaria, la agencia tiene que tener la certificación de
Medicare para que el plan cubra parcialmente sus servicios.
Una porción de los impuestos obtenidos a través del sueldo de los contribuyentes son utilizados para
financiar el programa Medicare. Por lo tanto, un gran número de personas llevan años contribuyendo al
programa, lo que les permitirá eventualmente recibir el beneficio como una subvención gubernamental.
Si usted es mayor de 65 años, y aportó al sistema de Medicare mientras estuvo trabajando,
probablemente ya habrá recibido una tarjeta de Medicare para las Partes A y B. Aquellas personas
menores de 65 años, que han estado recibiendo Seguro por discapacidad (SSDI, por sus siglas en inglés)
durante 24 meses, son automáticamente subscritos a las Partes A y B.
Si usted no contribuyó al programa de Medicare mientras estuvo trabajando, puede que no sea registrado
automáticamente a las Partes A y B. Usted tiene la opción de registrarse por su cuenta, pero puede que
tenga que pagar una cuota mensual por ambas partes.
1.800.272.3900 | www.alz.org/espanol/
© 2012 Alzheimer's Association. Todos los derechos reservados. Esta es una publicación oficial de la Alzheimer's Association, pero puede
ser distribuida por otras organizaciones y por personas no relacionadas con la misma. Esto no constituye aprobación de la Asociación a las
actividades de dichas entidades o personas.
Medicare no cubre todo. Dependiendo del tipo de servicio, puede que usted tenga que pagar cuotas o
deducibles para cubrir lo que no está incluido en el plan.
La Parte B generalmente cubre:
 Servicios médicos
 Servicios de cuidado ambulatorio ( por ejemplo: laboratorios, MRIs, etc)
 Equipo médico duradero (por ejemplo: andadores), algunos servicios preventivos (vacunas
contra la influenza, exámenes para detectar cáncer, etc.)
Los requisitos de elegibilidad para la Parte B son los mismos que para la Parte A. Sin embargo, toda
persona asegurada con el Plan B tiene que pagar una cuota mensual sin importar si contribuyó al
programa de Medicare mientras trabajaba.
Cuando Medicare cubre un servicio en particular, usualmente paga por una porción de lo que la
aseguradora ha determinado como un cargo razonable por el servicio en cuestión.
El Centro para Servicios de Medicare y Medicaid (CMS, por sus siglas en inglés) es responsable por el
manejo del programa de Medicare. CMS tiene contratos con asegurados privadas para procesar los
reclamos por servicios bajo Medicare Parte A y B. Estos contratos son denominados como Agencias
Administradoras de Medicare (MACs, por sus siglas en inglés).
Beneficios de la Parte D
Cada suscriptor del programa de Medicare tiene cobertura disponible de medicamentos con receta a
través de aseguradoras privadas. Cada plan de seguros tiene pautas distintas sobre el tipo de
medicamento que cubre y cuánto el consumidor debe pagar (por ejemplo: deducibles, copagos, etc.)
Para más información sobre la Parte D, visite www.alz.org/living_with_alzheimers_drug_coverage.asp.
Si usted tiene la enfermedad de Alzheimer:
Aunque Medicare cubre el diagnostico, evaluación y tratamiento de la enfermedad de Alzheimer, el
Medicare Original no cubre lo siguiente:
 Suplementos nutricionales sin receta
 Cuido diurno para adultos
 Cuidado de apoyo familiar o servicios de revelo (esto no incluye los servicios prestados bajo los
beneficios de asistencia médica en el hogar)
 Servicios de atención de custodia en un asilo
 Suplementos para manejar la incontinencia
 Tratamientos experimentales
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En ocasiones Medicare rehusará pagar por ciertos tratamientos médicos aun cuando éstos han sido
previamente aprobados por la aseguradora. Algunos ejemplos de servicios que pudieran ser negados:
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Servicio de enfermería en el hogar – Medicare puede rehusarse a cubrir los servicios de
enfermería en el hogar porque la aseguradora ha determinado de antemano que el beneficiario no
está necesariamente confinado al hogar.
Terapia física, ocupacional o del habla – Medicare puede rehusarse a cubrir este servicio porque
la aseguradora entiende que él o la paciente no va a beneficiarse de dicho servicio.
Servicios de salud mental – Al igual que con el servicio de terapia de rehabilitación, Medicare
puede rehusarse a cubrir este beneficio porque entiende que él o la paciente no va a beneficiarse
de recibir servicios de salud mental.
Si los servicios mencionados fueron ordenados por su doctor y proveídos por un profesional certificado
y aun así Medicare rehusó pagar por el servicio, usted tiene el derecho a apelar la decisión de la
aseguradora.
Para más información sobre como apelar la negación de un servicio por parte de Medicare, contacte a su
Programa Local de Seguros de Salud (SHIP, por sus siglas en inglés) o la Agencia de Asuntos de la
Vejez más cercana a usted.
Para la información más actualizada sobre los reglamentos y beneficios de Medicare visite los
siguientes enlaces:
 Centros de Servicios de Medicare y Medicaid: www.cms.hhs.gov
 Página Web de Medicare: www.medicare.gov
 Programas Estatales de Asistencia con Seguros de Salud (SHIP, por sus siglas en inglés):
www.shiptalk.org
 Utilice el portal de Eldercare para localizar su Agencia de Servicios de la Vejez más cercana:
www.eldercare.gov.
Preparado por el Proyecto de Abogacía de Medicare de la Alzheimer’s Association. Este proyecto es
patrocinado gracias a una generosa donación del fideicomiso de la Familia Eisenberg.
Para información adicional por favor visite nuestra página web www.alz.org/espanol/ o llame a
nuestra Línea de asistencia al 1.800.272.3900.
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