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Resumen de Beneficios de 2013
Ismael Robledo
Su recurso personal de Medicare
Se Habla Español.
Desert Preferred Choice (HMO)
Es Algo Personal
Este folleto resume los beneficios básicos de Medicare y todos los beneficios adicionales proporcionados por el plan Desert Preferred Choice (HMO) (H0545-012)
de Inter Valley Health Plan
H0545_FUY2013_012SP
Sección I - Introducción al Resumen
de Beneficios
Gracias por interesarse en el plan Desert Preferred Choice (HMO) de Inter Valley Health Plan. Nuestro
plan es ofrecido por INTER VALLEY HEALTH PLAN INC./Inter Valley Health Plan, una Organización
Medicare Advantage para el Mantenimiento de la Salud (HMO) que tiene un contrato con el gobierno
federal. Este Resumen de Beneficios le brinda información sobre algunas características de nuestro
plan. No lista todos los servicios que cubrimos ni cada limitación o exclusión. Para obtener una lista
completa de nuestros beneficios, llame al plan Desert Preferred Choice (HMO) de Inter Valley Health
Plan y pida la “Evidencia de Cobertura”.
USTED TIENE OPCIONES EN EL CUIDADO DE SU SALUD
Como beneficiario de Medicare, puede elegir entre distintas opciones de Medicare. Una opción es
el Plan Medicare Original (honorario por servicio). Otra opción es un plan de salud de Medicare,
como Desert Preferred Choice (HMO) de Inter Valley Health Plan. Es posible que también tenga
otras opciones. Usted decide. No importa lo que decida, usted continúa estando en el Programa de
Medicare.
Usted se puede inscribir en un plan o dejarlo únicamente en ciertos momentos. Llame al plan Desert
Preferred Choice (HMO) de Inter Valley Health Plan al número de teléfono que figura al final de esta
introducción o al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) para obtener más información. Los usuarios de
TTY/TDD pueden llamar al 1-877-486-2048. Puede llamar a este número las 24 horas del día, los siete
días de la semana.
¿CÓMO PUEDO COMPARAR MIS OPCIONES?
Puede comparar el plan Desert Preferred Choice (HMO) de Inter Valley Health Plan con el Plan
Medicare Original usando este Resumen de Beneficios. La tabla presentada en este cuadernillo lista
algunos beneficios de salud importantes. Para cada beneficio, puede ver lo que cubre nuestro plan y lo
que cubre el Plan Medicare Original.
Nuestros miembros reciben todos los beneficios que ofrece el Plan Medicare Original. También
ofrecemos más beneficios que pueden cambiar de un año a otro.
¿DÓNDE ESTÁ DISPONIBLE EL PLAN DESERT PREFERRED CHOICE (HMO) DE INTER
VALLEY HEALTH PLAN?
El área de servicio de este plan incluye: Condado de Riverside*, CA. Usted debe vivir en una de estas
áreas para inscribirse en el plan.
* denota parcial condado
91752, 92028, 92201, 92202, 92203, 92210, 92211, 92220, 92223, 92230, 92234, 92235, 92236,
92240, 92241, 92247, 92248, 92253, 92255, 92258, 92260, 92261, 92262, 92263, 92264, 92270,
92276, 92282, 92292, 92320, 92324, 92373, 92399, 92501, 92502, 92503, 92504, 92505, 92506,
92507, 92508, 92509, 92513, 92514, 92515, 92516, 92517, 92518, 92519, 92521, 92522, 92530,
92531, 92532, 92536, 92539, 92543, 92544, 92545, 92546, 92548, 92549, 92551, 92552, 92553,
1
92554, 92555, 92556, 92557, 92561, 92562, 92563, 92564, 92567, 92570, 92571, 92572, 92581,
92582, 92583, 92584, 92585, 92586, 92587, 92589, 92590, 92591, 92592, 92593, 92595, 92596,
92599, 92860, 92877, 92878, 92879, 92880, 92881, 92882, 92883.
¿QUIÉN ES ELEGIBLE PARA EL PLAN DESERT PREFERRED CHOICE (HMO) DE INTER
VALLEY HEALTH PLAN?
Usted puede inscribirse en el plan Desert Preferred Choice (HMO) de Inter Valley Health Plan si tiene
derecho a la Parte A de Medicare, está inscrito en la Parte B de Medicare y vive en el área de servicio.
Sin embargo, las personas que tienen insuficiencia renal terminal generalmente no son elegibles para
inscribirse en el plan Desert Preferred Choice (HMO) de Inter Valley Health Plan a menos que sean
miembros de nuestra organización y lo hayan sido desde que comenzaron el tratamiento de diálisis.
¿PUEDO ELEGIR A MIS MÉDICOS?
El plan Desert Preferred Choice (HMO) de Inter Valley Health Plan ha formado una red de médicos,
especialistas y hospitales. Usted solo puede usar médicos que son parte de nuestra red. Los
proveedores de salud que participan en nuestra red pueden cambiar en cualquier momento.
Puede pedir un directorio de proveedores actual. Para ver una lista actualizada, visítenos en http://
www.ivhp.com. Nuestro número de servicio al cliente figura al final de esta introducción.
¿QUÉ OCURRE SI VOY A UN MÉDICO QUE NO ESTÁ EN LA RED?
Si elige ver a un médico fuera de nuestra red, deberá pagar los servicios por su cuenta. Ni el plan ni el
Plan Medicare Original pagarán los servicios excepto en situaciones limitadas (por ejemplo, atención
de emergencia).
¿DÓNDE PUEDO OBTENER MIS MEDICAMENTOS RECETADOS SI ME INSCRIBO EN ESTE
PLAN?
El plan Desert Preferred Choice (HMO) de Inter Valley Health Plan ha formado una red de farmacias.
Usted debe usar una farmacia de la red para recibir los beneficios del plan. Podemos no pagar sus
medicamentos recetados si usa una farmacia fuera de la red, excepto en ciertos casos. Las farmacias
de nuestra red pueden cambiar en cualquier momento. Puede pedir un directorio de farmacias
o visitarnos en http://www.ivhp.com. Nuestro número de servicio al cliente figura al final de esta
introducción.
¿CUBRE MI PLAN LOS MEDICAMENTOS DE LA PARTE B O DE LA PARTE D DE
MEDICARE?
El plan Desert Preferred Choice (HMO) de Inter Valley Health Plan cubre los medicamentos recetados
de la Parte B y de la Parte D de Medicare.
¿QUÉ ES UN FORMULARIO DE MEDICAMENTOS RECETADOS?
El plan Desert Preferred Choice (HMO) de Inter Valley Health Plan utiliza un formulario. Un formulario
es una lista de medicamentos que el plan cubre para satisfacer las necesidades de los pacientes.
Periódicamente podemos añadir, quitar o hacer cambios a las limitaciones de la cobertura en ciertos
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medicamentos o cambiar lo que usted debe pagar por un medicamento. Si hacemos algún cambio al
formulario que limita la capacidad de nuestros miembros de obtener sus medicamentos recetados,
les notificaremos a los miembros afectados antes de hacer el cambio. Le enviaremos un formulario y
puede ver nuestro formulario completo en nuestro sitio web www.ivhp.com.
Si actualmente toma un medicamento que no figura en nuestro formulario o que está sujeto a
requisitos o límites adicionales, es posible que pueda obtener un suministro provisorio del mismo.
Puede comunicarse con nosotros para pedir una excepción o, con la ayuda de su médico, cambiar de
medicamento a uno alternativo que figure en nuestro formulario. Llámenos para ver si puede obtener
un suministro provisorio del medicamento o para obtener más detalles sobre nuestra norma de
transición para medicamentos.
¿CÓMO PUEDO OBTENER AYUDA ADICIONAL CON LOS COSTOS DEL PLAN DE
MEDICAMENTOS RECETADOS O CON LOS COSTOS DE MEDICARE?
Es posible que pueda obtener ayuda adicional para pagar las primas y los costos de sus medicamentos
recetados, así como con otros costos de Medicare. Para ver si reúne los requisitos para recibir esta
ayuda adicional llame al:
• 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). Los usuarios de TTY/TDD pueden llamar al 1-877-486-2048, las 24
horas al día, los siete días de la semana y consulte www.medicare.gov los ‘Programas para personas
con ingresos y recursos limitados’ en la publicación Medicare y Usted.
• Administración del Seguro Social al 1-800-772-1213, de lunes a viernes, entre las 7 a.m. y las 7 p.m.
Los usuarios de TTY pueden llamar al 1-800-325-0778 o
• Su Oficina de Medicaid del estado.
¿QUÉ PROTECCIONES TENGO EN ESTE PLAN?
Todos los Planes Medicare Advantage acuerdan permanecer en el programa por un año calendario
completo por vez. Los beneficios y el costo compartido del plan pueden cambiar de un año calendario
a otro. Cada año, los planes pueden decidir si continuar participando con Medicare Advantage. Un
plan puede continuar en toda su área de servicio (área geográfica en donde el plan acepta miembros)
o elegir continuar solamente en ciertas áreas. Además, Medicare puede decidir terminar el contrato
con un plan. Incluso si su Plan Medicare Advantage deja el programa, usted no perderá la cobertura
de Medicare. Si un plan decide no continuar por otro año calendario, deberá enviarle una carta por
lo menos 90 días antes de que termine su cobertura. La carta le explicará las opciones de cobertura de
Medicare que tiene en su área.
Como miembro del plan Desert Preferred Choice (HMO) de Inter Valley Health Plan usted tiene el
derecho de solicitar una determinación de la organización, lo cual incluye el derecho de presentar
una apelación si le negamos cobertura por un artículo o servicio, y el derecho de presentar una
queja formal. Tiene el derecho de solicitar una determinación de la organización si desea que le
proporcionemos o paguemos un artículo o servicio que considera que debería estar cubierto. Si
negamos la cobertura de su artículo o servicio solicitado, tiene el derecho de apelar y pedirnos que
revisemos nuestra decisión. Puede pedirnos que hagamos una determinación de cobertura o una
apelación acelerada (rápida) si cree que el esperar una decisión podría poner su vida o salud en peligro
o afectar su capacidad para recuperar la función máxima. Si su médico hace o respalda la solicitud
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acelerada, debemos acelerar nuestra decisión. Finalmente, tiene el derecho de presentarnos una
queja formal si tiene cualquier tipo de problema con nosotros o con un proveedor de nuestra red que
no implica la cobertura de un artículo o servicio. Si tiene un problema con la calidad de la atención,
también tiene el derecho de presentar una queja formal ante la Organización para el Mejoramiento
de la Calidad (QIO, por sus siglas en inglés) de su estado. Consulte la Evidencia de Cobertura (EOC, por
sus siglas en inglés) para obtener la información de contacto de la Organización para el Mejoramiento
de la Calidad.
Como miembro del plan Desert Preferred Choice (HMO) de Inter Valley Health Plan, usted tiene el
derecho de solicitar una determinación de cobertura. Esto incluye el derecho a solicitar una excepción,
el derecho a presentar una apelación si negamos la cobertura de un medicamento recetado y el
derecho a presentar una queja formal. Tiene el derecho de solicitar una determinación de cobertura
si desea que cubramos un medicamento de la Parte D que considera que debería estar cubierto.
Una excepción es un tipo de determinación de cobertura. Puede pedirnos una excepción si cree que
necesita un medicamento que no figura en nuestra lista de medicamentos cubiertos o si considera que
debería obtener un medicamento no preferido con un desembolso menor. También puede pedir una
excepción a las reglas de utilización de costos, tal como un límite en la cantidad de un medicamento.
Si cree que necesita una excepción, deberá comunicarse con nosotros antes de tratar de obtener
sus medicamento en una farmacia. Su médico deberá proporcionar una declaración que respalde su
pedido de una excepción.
Si le negamos la cobertura de su medicamento o medicamentos recetados, tiene el derecho de apelar
y pedirnos que revisemos nuestra decisión. Finalmente, tiene el derecho de presentar una queja
formal si tiene cualquier tipo de problema con nosotros o con una de las farmacias de nuestra red
que no implique la cobertura de un medicamento recetado. Si tiene un problema con la calidad de
la atención, también tiene el derecho de presentar una queja formal ante la Organización para el
Mejoramiento de la Calidad (QIO, por sus siglas en inglés) de su estado. Consulte la Evidencia de
Cobertura (EOC, por sus siglas en inglés) para obtener la información de contacto de la Organización
para el Mejoramiento de la Calidad.
¿QUÉ ES UN PROGRAMA DE ADMINISTRACIÓN DE TERAPIAS MEDICAMENTOSAS
(MTM)?
Un Programa de Administración de Terapias Medicamentosas (MTM, por sus siglas en inglés) es
un servicio gratis que ofrecemos. Es posible que lo inviten a participar en un programa diseñado
específicamente para sus necesidades médicas y de farmacia. Puede decidir no participar, pero le
recomendamos que si lo seleccionan, aproveche completamente este servicio cubierto. Comuníquese
con el plan Desert Preferred Choice (HMO) de Inter Valley Health Plan para obtener más detalles.
¿QUÉ TIPOS DE MEDICAMENTOS PUEDEN ESTAR CUBIERTOS BAJO LA PARTE B DE
MEDICARE?
Algunos medicamentos recetados para pacientes externos pueden estar cubiertos bajo la Parte
B de Medicare. Estos pueden incluir, pero no se limitan, a los siguientes tipos de medicamentos.
Comuníquese con el plan Desert Preferred Choice (HMO) de Inter Valley Health Plan para obtener más
detalles.
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— Algunos antígenos: Si los prepara un médico y los administra una persona correctamente
asesorada (que podría ser el paciente) bajo la supervisión del médico.
— Medicamentos para osteoporosis: Medicamentos inyectables para osteoporosis para algunas
mujeres.
— Eritropoyetina (Epoetin Alfa o Epogen®): Por inyección si tiene insuficiencia renal terminal
(insuficiencia renal permanente que requiere diálisis o trasplante) y necesita este medicamento
para tratar la anemia.
— Factores coagulantes para hemofilia: Factores coagulantes que se administra a sí mismo si tiene
hemofilia.
— Medicamentos inyectables: La mayoría de los medicamentos inyectables que se administran como
resultado del servicio de un médico.
— Medicamentos inmunodepresores: Terapia con medicamentos inmunodepresores para los
pacientes de trasplante si el trasplante se efectuó en un centro certificado por Medicare y fue
pagado por Medicare o por un seguro privado que fue el pagador primario de la cobertura de la
Parte A de Medicare.
— Algunos medicamentos anticancerígenos orales: Si el mismo medicamento está disponible en
forma inyectable.
— Medicamentos orales contra las náuseas: Si usted participa en un régimen de quimioterapia
anticancerígeno.
— Medicamentos para inhalación e infusión intravenosa que se administran mediante equipo médico
duradero.
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¿DÓNDE PUEDO ENCONTRAR INFORMACIÓN SOBRE LA CALIFICACIÓN DE LOS PLANES?
El programa Medicare califica qué tan bien funcionan los planes en distintas categorías (por ejemplo,
detección y prevención de enfermedades, calificaciones dadas por los pacientes y servicio al cliente). Si
tiene acceso a la web, puede usar las herramientas de la web en www.medicare.gov y seleccionar ‘Planes
de salud y de medicamentos’ (Health and Drug Plans) y luego ‘Compare los planes de medicamentos y de
salud’ (Compare Drug and Health Plans) para comparar las calificaciones de los planes de Medicare en su
área. También puede llamarnos directamente para obtener una copia de las calificaciones de este plan.
Nuestro número de servicio al cliente se indica más abajo.
Llame a Inter Valley Health Plan para obtener más información acerca del plan
Desert Preferred Choice (HMO) de Inter Valley Health Plan.
Visítenos en www.ivhp.com o llámenos:
Horario de Servicio al Cliente desde el 1 de octubre al 14 de febrero:
Domingo, lunes, martes, miércoles, jueves, viernes y sábado, de 7:30 a.m. a 8:00 p.m., hora del Oeste
Horario del Servicio al Cliente desde el 15 de febrero al 30 de septiembre:
Domingo, lunes, martes, miércoles, jueves, viernes y sábado, de 7:30 a.m. a 8:00 p.m., hora del Oeste
Los miembros actuales pueden llamar sin cargo al (800) 251-8191 en caso de tener preguntas
relacionadas con el Programa Medicare Advantage. (TTY/TDD (800) 505-7150)
Los miembros potenciales pueden llamar sin cargo al (866) 756-4407 en caso de tener preguntas
relacionadas con el Programa Medicare Advantage. [TTY/TDD (800) 505-7150]
Los miembros actuales pueden llamar localmente al (800) 251-8191 en caso de tener preguntas
relacionadas con el Programa Medicare Advantage. [TTY/TDD (800) 505-7150]
Los miembros potenciales pueden llamar localmente al (866) 756-4407 si tienen preguntas relacionadas
con el Programa Medicare Advantage. [TTY/TDD (800) 505-7150]
Los miembros actuales pueden llamar sin cargo al (800) 523-3142 en caso de tener preguntas sobre el
programa de Medicamentos recetados de la Parte D de Medicare. (TTY/TDD (800)-505-7150)
Los miembros potenciales pueden llamar sin cargo al (866) 756-4407 en caso de tener preguntas
relacionadas con el programa de Medicamentos recetados de la Parte D de Medicare.
(TTY/TDD (800)-505-7150)
Los miembros actuales pueden llamar localmente al (800) 523-3142 en caso de tener preguntas
relacionadas con el programa de Medicamentos recetados de la Parte D de Medicare.
(TTY/TDD (800)-505-7150)
Los miembros potenciales pueden llamar localmente al (866) 756-4407 en caso de tener preguntas
relacionadas con el programa de Medicamentos recetados de la Parte D de Medicare.
(TTY/TDD (800)-505-7150)
Para obtener más información sobre Medicare, llame a Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227).
Los usuarios de TTY pueden llamar al 1-877-486-2048.
Puede llamar las 24 horas del día, los siete días de la semana.
O visite www.medicare.gov en la web.
Este documento puede estar disponible en otros formatos, tales como Braille, en letra grande u otros
formatos alternativos.
Este documento puede estar disponible en un idioma que no sea inglés. Para obtener información
adicional, llame al servicio al cliente al número telefónico indicado arriba.
Este documento puede estar disponible en un idioma que no sea inglés. Para obtener información
adicional, llame al servicio al cliente al número telefónico indicado arriba.
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Sección II – Resumen de Beneficios
Si tiene alguna pregunta sobre los beneficios o costos de este plan, comuníquese con Inter Valley
Health Plan para obtener información detallada.
Beneficio
Medicare
Original
Desert Preferred Choice (HMO)
de Inter Valley Health Plan
INFORMACIÓN IMPORTANTE
1 - Primas y otra
información
importante
En 2012, la prima mensual de la Parte B
fue $99.90 y puede cambiar para 2013; y
el deducible anual de la Parte B fue $140 y
puede cambiar para 2013.
Si un médico o proveedor no acepta esta
asignación, sus costos son frecuentemente
más altos, es decir que usted paga más.
La mayoría de la gente pagará la prima
mensual regular de la Parte B. Sin
embargo, algunas personas pagarán una
prima mayor debido a su ingreso anual
(superior a $85,000 para solteros, $170,000
para parejas casadas). Para obtener más
información sobre las primas de la Parte
B según el ingreso, llame a Medicare al
1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). Los
usuarios de TTY pueden llamar al 1-877486-2048. También puede llamar al Seguro
Social al 1-800-772-1213. Los usuarios de
TTY pueden llamar al 1-800-325-0778.
2 - Opción de
Puede ir a cualquier médico, especialista
médicos y hospitales u hospital que acepta Medicare.
(Para obtener más
información, consulte
Atención de Emergencia
- #15 y Atención
urgentemente necesaria
- #16).
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General
Prima mensual del plan de $0 además
de su prima mensual de la Parte B de
Medicare.
La mayoría de la gente pagará la
prima mensual regular de la Parte B
además de su prima del plan Medicare
Advantage. Sin embargo, algunas
personas pagarán primas de la Parte B
y de la Parte D más altas debido a sus
ingresos anuales (superior a $85,000
para solteros, $170,000 para parejas
casadas). Para obtener más información
sobre las primas de la Parte B y la Parte
D según el ingreso, llame a Medicare
al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227).
Los usuarios de TTY pueden llamar al
1-877-486-2048. También puede llamar
al Seguro Social al 1-800-772-1213. Los
usuarios de TTY pueden llamar al 1-800325-0778. Dentro de la red Límite de
desembolso de $3,400 para los servicios
cubiertos por Medicare.
Dentro de la red
Debe ir a médicos, especialistas y
hospitales de la red.
Para los hospitales y especialistas de la
red se requiere una derivación (para
ciertos beneficios).
Sección I - Introducción al Resumen de Beneficios
Si tiene alguna pregunta sobre los beneficios o costos de este plan, comuníquese con Inter Valley Health Plan
para obtener información detallada.
Beneficio
Medicare
Original
Desert Preferred Choice (HMO)
de Inter Valley Health Plan
Atención para pacientes internados
3 - Atención
hospitalaria para
pacientes internados
(incluye servicios para
abuso de sustancias y
rehabilitación)
En 2012 los montos para cada periodo de
beneficios fueron:
Días 1 a 60: deducible de $1156
Días 61 a 90: $289 por día
Días 91 a 150: $578 por día de la reserva de
por vida
Estos montos pueden cambiar para 2013.
Para obtener información sobre los
días de la reserva de por vida, llame al
1-800-MEDICARE (1-800-633-4227).
Los días de la reserva de por vida solo se
pueden usar una vez.
Un ‘periodo de beneficios’ comienza el día
que usted ingresa a un hospital o centro
de enfermería especializada. Termina
cuando usted pasa 60 días consecutivos
sin atención en un hospital o centro
de enfermería especializada. Si ingresa
al hospital después de que termina un
periodo de beneficios, comienza un
periodo de beneficios nuevo. Usted debe
pagar el deducible de hospital de paciente
internado por cada periodo de beneficios.
No hay un límite en la cantidad de
periodos de beneficios que puede tener.
8
Dentro de la red
No hay límite en la cantidad de días
que el plan cubre en cada estancia en el
hospital.
Copago de $0
Excepto en una emergencia, su médico
debe informar al plan que lo ingresarán
al hospital.
Sección I - Introducción al Resumen de Beneficios
Si tiene alguna pregunta sobre los beneficios o costos de este plan, comuníquese con Inter Valley Health Plan
para obtener información detallada.
Beneficio
Medicare
Original
Desert Preferred Choice (HMO)
de Inter Valley Health Plan
4 - Atención de salud En 2012 los montos para cada periodo de
beneficios fueron:
mental de paciente
internado
Días 1 a 60: deducible de $1156
Días 61 a 90: $289 por día
Días 91 a 150: $578 por día de la reserva
de por vida
Estos montos pueden cambiar para 2013.
Usted obtiene hasta 190 días de atención
hospitalaria psiquiátrica de paciente
internado de por vida. Los servicios
hospitalarios psiquiátricos de paciente
internado cuentan para el límite de
por vida de 190 días solo si se cumplen
ciertas condiciones. Este límite no aplica
a los servicios psiquiátricos de paciente
internado proporcionados en un hospital
general.
Dentro de la red
Usted obtiene hasta 190 días de atención
hospitalaria psiquiátrica de paciente
internado de por vida. Los servicios
hospitalarios psiquiátricos de paciente
internado cuentan para el límite de
por vida de 190 días solo si se cumplen
ciertas condiciones. Este límite no aplica
a los servicios psiquiátricos de paciente
internado proporcionados en un hospital
general.
Límite en el desembolso de $912 por cada
estancia.
Copago de $912 por cada estancia en el
hospital cubierta por Medicare.
Excepto en una emergencia, su médico
debe informar al plan que lo ingresarán
al hospital.
5 - Centro de
enfermería
especializada
(en un centro
de enfermería
especializada certificado
por Medicare)
General
Pueden aplicar reglas de autorización.
Dentro de la red
El plan cubre hasta 100 días en cada
período de beneficios.
No requiere una estancia previa en el
hospital.
Copago de $0 para servicios de centro de
enfermería especializada.
En 2012, los montos para cada periodo
de beneficios después de al menos una
estancia en el hospital cubierta de 3 días
fueron:
Días 1 a 20: $0 por día
Días 21 a 100: $144.50 por día
Estos montos pueden cambiar para 2013.
100 días por cada periodo de beneficios.
Un ‘periodo de beneficios’ comienza el
día en que ingresa a un hospital o centro
de enfermería especializada. Termina
cuando usted pasa 60 días consecutivos
sin atención en un hospital o centro
de enfermería especializada. Si ingresa
al hospital después de que termina un
periodo de beneficios, comienza un
periodo de beneficios nuevo. Usted
debe pagar el deducible de hospital de
paciente internado por cada periodo
de beneficios. No hay un límite en la
cantidad de períodos de beneficios que
puede tener.
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Sección I - Introducción al Resumen de Beneficios
Si tiene alguna pregunta sobre los beneficios o costos de este plan, comuníquese con Inter Valley Health Plan
para obtener información detallada.
Beneficio
Medicare
Original
Desert Preferred Choice (HMO)
de Inter Valley Health Plan
6 - Atención de la
Copago de $0
salud en el hogar
(incluye atención
de enfermería
especializada
intermitente y
médicamente necesaria,
servicios de un
asistente de salud en
el hogar y servicios de
rehabilitación, etc.)
General
Pueden aplicar reglas de autorización.
Dentro de la red
Copago de $0 para visitas de salud en el
hogar cubiertas por Medicare.
7 - Atención
paliativa
General
Debe obtener atención de un centro
de cuidados paliativos certificado por
Medicare. Su plan pagará una visita de
consulta antes de que seleccione un
centro de cuidados paliativos.
Usted paga parte del costo de los
medicamentos de paciente externo y la
atención para dar un respiro al cuidador
del paciente internado.
Debe obtener atención de un centro
de cuidados paliativos certificado por
Medicare.
Atención de paciente externo
8 -Visitas al
consultorio médico
General
Pueden aplicar reglas de autorización.
Dentro de la red
Copago de $0 por cada visita al médico
de atención primaria cubierta por
Medicare.
Copago de $0 por cada visita al
especialista cubierta por Medicare.
20% de coseguro
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Sección I - Introducción al Resumen de Beneficios
Si tiene alguna pregunta sobre los beneficios o costos de este plan, comuníquese con Inter Valley Health Plan
para obtener información detallada.
Medicare
Original
Desert Preferred Choice (HMO)
de Inter Valley Health Plan
9 - Servicios
quiroprácticos
La atención de rutina suplementaria no
está cubierta.
20% de coseguro para la manipulación
manual de la columna vertebral para
corregir una subluxación (desplazamiento
o desalineación de una articulación o
parte del cuerpo) si es realizada por un
quiropráctico u otro proveedor calificado.
General
Pueden aplicar reglas de autorización.
Dentro de la red
Copago de $0 para las visitas de
quiropráctica cubiertas por Medicare
Copago de $0 para un máximo de
12 visitas de quiropráctica de rutina
suplementarias cada año.
Las visitas de quiropráctica cubiertas
por Medicare son para la manipulación
manual de la columna vertebral para
corregir una subluxación (desplazamiento
o desalineación de una articulación o
parte del cuerpo) si son realizadas por un
quiropráctico.
10 - Servicios de
podología
No esta cubierta la atención de rutina
suplementaria.
20% de coseguro para la atención de
los pies que es médicamente necesaria,
incluida la atención para las afecciones
médicas que afectan a las extremidades
inferiores.
General
Pueden aplicar reglas de autorización.
In-Network
Copago de $0 para las visitas de
podología cubiertas por Medicare.
Copago de $0 para un máximo de 1 visita
de podología de rutina suplementaria
cada tres meses.
Las visitas de podología que están
cubiertas por Medicare son para la
atención de los pies que es médicamente
necesaria.
Beneficio
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Sección I - Introducción al Resumen de Beneficios
Si tiene alguna pregunta sobre los beneficios o costos de este plan, comuníquese con Inter Valley Health Plan
para obtener información detallada.
Medicare
Original
Desert Preferred Choice (HMO)
de Inter Valley Health Plan
11 - Atención de
salud mental de
paciente externo
35% de coseguro para la mayoría de los
servicios de salud mental de paciente
externo.
Copago especificado para los servicios del
programa de hospitalización parcial de
paciente externo proporcionados por un
hospital o centro comunitario de salud
mental (CMHC, por sus siglas en inglés).
El copago no puede exceder el deducible
de hospital de paciente internado de la
Parte A.
El ‘programa de hospitalización parcial’
es un programa estructurado de
tratamiento psiquiátrico activo para
pacientes externos que es más intenso
que la atención que se recibe en el
consultorio del médico o del terapeuta, y
es una alternativa a la hospitalización de
paciente internado.
General
Pueden aplicar reglas de autorización.
Dentro de la red
Copago de $20 para cada visita de terapia
individual cubierta por Medicare.
Copago de $20 para cada visita de terapia
en grupo cubierta por Medicare.
Copago de $20 para cada visita de terapia
individual con un psiquiatra cubierta por
Medicare.
Copago de $20 para cada visita de terapia
en grupo con un psiquiatra cubierta por
Medicare.
Copago de $0 para los servicios del
programa de hospitalización parcial
cubiertos por Medicare.
12 - Atención para
abuso de sustancias
de paciente externo
20% de coseguro
General
Pueden aplicar reglas de autorización.
Dentro de la red
Copago de $0 para:
- cada visita para el tratamiento
individual de paciente externo por abuso
de sustancias cubierta por Medicare.
- cada visita para el tratamiento en
grupo de paciente externo por abuso de
sustancias cubierta por Medicare.
13 - Servicios de
paciente externo
20% de coseguro para los servicios del
médico.
Copago especificado para los servicios
de centro hospitalario para pacientes
externos. El copago no puede exceder
el deducible de hospital de paciente
internado de la Parte A.
20% de coseguro para los servicios de un
centro de cirugía ambulatorio.
General
Pueden aplicar reglas de autorización.
Dentro de la red
Copago de $0 para cada visita a un centro
de cirugía ambulatorio cubierta por
Medicare
Copago de $0 para cada visita a un centro
hospitalario para pacientes externos
cubierta por Medicare.
Beneficio
12
Sección I - Introducción al Resumen de Beneficios
Si tiene alguna pregunta sobre los beneficios o costos de este plan, comuníquese con Inter Valley Health Plan
para obtener información detallada.
Beneficio
Medicare
Original
Desert Preferred Choice (HMO)
de Inter Valley Health Plan
14 - Servicios de
20% de coseguro
ambulancia
(servicios de ambulancia
médicamente
necesarios)
General
Pueden aplicar reglas de autorización.
Dentro de la red
Copago de $100 para los beneficios de
ambulancia cubiertos por Medicare.
15 - Atención de
emergencia
(Puede ir a cualquier
sala de emergencias si
razonablemente cree
que necesita atención
de emergencia).
20% de coseguro para los servicios del
médico.
Copago especificado para los servicios
de emergencia en un centro hospitalario
para pacientes externos.
El copago para los servicios de
emergencia no puede exceder el
deducible de hospital de paciente
internado de la Parte A para cada servicio
proporcionado por el hospital.
Usted no tiene que pagar el copago para
la sala de emergencias si lo ingresan al
hospital como paciente internado por la
misma afección dentro de los 3 días de la
visita a la sala de emergencias.
No está cubierto fuera de los Estados
Unidos excepto bajo circunstancias
limitadas.
General
Copago de $50 para las visitas a la sala de
emergencias cubiertas por Medicare
El plan tiene un límite de cobertura de
$20,000 para los servicios de emergencia
adicionales fuera de los Estados Unidos y
sus territorios cada año.
Si lo ingresan al hospital dentro de las 24
horas por la misma afección, usted paga
$0 por la visita a la sala de emergencias.
16 - Atención
urgentemente
necesaria
(Esta NO es atención
de emergencia, y en la
mayoría de los casos es
atención fuera del área
de servicio).
20% de coseguro o un copago
establecido.
NO está cubierto fuera de los Estados
Unidos excepto bajo circunstancias
limitadas.
General
Copago de $0 a $50 para las visitas
de atención urgentemente necesaria
cubiertas por Medicare.
Si lo ingresan al hospital dentro de las 24
horas por la misma afección, usted paga
$0 por la visita de atención urgentemente
necesaria.
13
Sección I - Introducción al Resumen de Beneficios
Si tiene alguna pregunta sobre los beneficios o costos de este plan, comuníquese con Inter Valley Health Plan
para obtener información detallada.
Beneficio
17 - Servicios de
rehabilitación de
paciente externo
(Terapia ocupacional,
fisioterapia, terapia del
habla y el lenguaje)
Medicare
Original
Desert Preferred Choice (HMO)
de Inter Valley Health Plan
General
Pueden aplicar reglas de autorización.
Dentro de la red
Puede haber límites en las visitas de
fisioterapia, terapia ocupacional y
patología del habla y el lenguaje. En ese
caso, puede haber excepciones a estos
límites.
Copago de $0 para las visitas de terapia
ocupacional cubiertas por Medicare.
Copago de $0 para las visitas de
fisioterapia y/o patología del habla y el
lenguaje cubiertas por Medicare.
20% de coseguro
Servicios y suministros médicos de paciente externo
18 - Equipo médico
duradero
(incluye sillas de ruedas,
oxígeno, etc.)
General
Pueden aplicar reglas de autorización.
Dentro de la red
0% a 10% del costo para el equipo
médico duradero cubierto por Medicare.
20% de coseguro
19 - Prótesis
20% de coseguro
(incluye dispositivos
ortopédicos, miembros y
ojos artificiales, etc.)
General
Pueden aplicar reglas de autorización.
Dentro de la red
0% a 20% del costo para las prótesis
cubiertas por Medicare.
20 - Programas y
suministros para
diabetes
General
Pueden aplicar reglas de autorización.
Dentro de la red
Copago de $0 para la capacitación para
el autocontrol de la diabetes cubierta por
Medicare
Copago de $0 para:
- Suministros para monitorear la diabetes
cubiertos por Medicare.
- Zapatos terapéuticos o plantillas
cubiertos por Medicare.
20% de coseguro para la capacitación
para el autocontrol de la diabetes.
20% de coseguro para suministros para
diabetes.
20% de coseguro para zapatos
terapéuticos o plantillas para diabéticos.
14
Sección I - Introducción al Resumen de Beneficios
Si tiene alguna pregunta sobre los beneficios o costos de este plan, comuníquese con Inter Valley Health Plan
para obtener información detallada.
Beneficio
Medicare
Original
Desert Preferred Choice (HMO)
de Inter Valley Health Plan
21 - Pruebas de
diagnóstico,
radiografías,
servicios de
laboratorio y
servicios de
radiología
20% de coseguro para pruebas de
diagnóstico y radiografías.
Copago de $0 para los servicios de
laboratorio cubiertos por Medicare.
Servicios de laboratorio: Medicare
cubre los servicios de laboratorio de
diagnóstico médicamente necesarios que
ordena el médico que lo trata, cuando
son realizados por un laboratorio clínico
certificado bajo las Enmiendas a las
Mejoras de Laboratorios Clínicos (CLIA,
por sus siglas en inglés) que participa en
Medicare. Los servicios de laboratorio
de diagnóstico se realizan para ayudar
a su médico a diagnosticar o descartar
la sospecha de una enfermedad o
afección. Medicare no cubre la mayoría
de las pruebas de detección de rutina
suplementarias, como el control del
colesterol.
General
Pueden aplicar reglas de autorización.
Dentro de la red
Copago de $0 para:
- servicios de laboratorio cubiertos por
Medicare
- procedimientos y pruebas de
diagnóstico cubiertos por Medicare
- radiografías cubiertas por Medicare
- servicios de radiología de diagnóstico
(no incluye radiografías) cubiertos por
Medicare
Copago de $15 para los servicios de
radiología terapéuticos cubiertos por
Medicare.
22 - Servicios de
rehabilitación
cardíaca y pulmonar
20% de coseguro para los servicios de
rehabilitación cardíaca.
20% de coseguro para los servicios de
rehabilitación pulmonar.
20% de coseguro para los servicios de
rehabilitación cardíaca intensiva.
Esto aplica a los servicios del programa
que se proporcionan en el consultorio
del médico. Costo compartido
especificado para servicios de programas
proporcionados por los departamentos
del hospital para paciente externos.
General
Pueden aplicar reglas de autorización.
Dentro de la red
Copago de $0 para:
-Servicios de rehabilitación cardíaca
cubiertos por Medicare
-Servicios de rehabilitación cardíaca
intensiva cubiertos por Medicare.
-Servicios de rehabilitación pulmonar
cubiertos por Medicare.
15
Sección I - Introducción al Resumen de Beneficios
Si tiene alguna pregunta sobre los beneficios o costos de este plan, comuníquese con Inter Valley Health Plan
para obtener información detallada.
Beneficio
Medicare
Original
Desert Preferred Choice (HMO)
de Inter Valley Health Plan
SERVICIOS PREVENTIVOS, PROGRAMAS PARA EL BIENESTAR Y DE
EDUCACIÓN Y OTROS PROGRAMAS DE BENEFICIOS SUPLEMENTARIOS
23 - Servicios
preventivos,
programas para
el bienestar y
de educación y
otros programas
suplementarios
No hay coseguro, copago o deducible
para lo siguiente:
- Examen de detección de aneurisma
aórtico abdominal.
- Medición de la masa ósea. Cubierto una
vez cada 24 meses (con más frecuencia si
es médicamente necesario) si cumple con
ciertas condiciones médicas.
- Examen cardiovascular.
- Examen de detección de cáncer de
cuello uterino y vaginal. Cubierto una
vez cada 2 años. Cubierto una vez al año
para mujeres con Medicare que tienen un
riesgo alto.
- Examen de detección de cáncer
colorrectal.
- Examen de detección de diabetes.
- Vacuna antigripal.
- Vacuna contra la hepatitis B para
personas con Medicare que tienen el
riesgo de contraer la enfermedad.
- Prueba del VIH. Copago de $0 para la
prueba del VIH, pero usted generalmente
paga el 20% del monto aprobado
por Medicare para la visita al médico.
La prueba del VIH está cubierta para
las personas con Medicare que están
embarazadas y aquellas con alto riesgo de
contraer la infección, incluidas aquellas
que piden la prueba. Medicare cubre este
prueba una vez cada 12 meses o hasta
tres veces durante el embarazo.
- Detección de cáncer de mama
(mamografía). Medicare cubre las
mamografías una vez cada 12 meses para
todas las mujeres con Medicare de 40
años de edad y mayores. Medicare cubre
una mamografía de referencia para las
mujeres entre los 35 y los 39 años de
edad.
16
General
Copago de $0 para todos los servicios
preventivos cubiertos bajo el Medicare
Original con costo compartido de $0.
El plan o el Medicare Original cubrirán
todos los servicios preventivos adicionales
que Medicare apruebe a mitad de año.
Pueden aplicar reglas de autorización.
Dentro de la red
El plan cubre los siguientes programas
suplementarios para el bienestar y de
educación:
- Educación para la salud.
- Educación para la nutrición.
- Visitas adicionales para dejar de fumar y
usar tabaco.
- Afiliación a gimnasios y clases de
gimnasia.
- Línea directa de enfermeras.
Pueden aplicarse copagos a estos
beneficios.
Copago de $0 para una prueba de
Papanicolaou y un examen pélvico anual.
Comuníquese con el plan para obtener
información detallada.
Sección I - Introducción al Resumen de Beneficios
Si tiene alguna pregunta sobre los beneficios o costos de este plan, comuníquese con Inter Valley Health Plan
para obtener información detallada.
Beneficio
23 - Servicios
preventivos y
programas para
el bienestar y de
educación
(Continuación)
Medicare
Original
- Los servicios médicos de terapia de
nutrición son servicios para personas
que tienen diabetes o enfermedad renal
(pero que no reciben tratamiento de
diálisis o que no han tenido un trasplante
de riñón) cuando un médico lo refiere.
Estos servicios los puede proporcionar un
dietista registrado y pueden incluir una
evaluación y asesoramiento nutricional
para ayudarlo a controlar su diabetes o
enfermedad renal.
- Plan de prevención personalizado.
Servicios (Visitas anuales para el
bienestar).
- Vacuna antineumocócica. Posiblemente
necesite la vacuna antineumocócica una
sola vez en la vida. Llame a su médico
para obtener más información.
- Exámenes para detectar cáncer de
próstata.
Prueba de antígeno prostático especifico
(PSA, por sus siglas en inglés) solamente.
Cubierta una vez por año para todos los
hombres de más de 50 años de edad que
tienen Medicare.
- Dejar de fumar y usar tabaco
(asesoramiento para dejar de fumar
y usar tabaco). Cubierto si su médico
lo ordena. Incluye dos intentos de
asesoramiento en un período de 12
meses. Cada intento de asesoramiento
incluye hasta cuatro visitas en persona.
- Intervenciones de asesoramiento
conductual y para intervención en
atención primaria para reducir el mal uso
de alcohol.
- Detección de depresión en adultos.
- Detección de infecciones de transmisión
sexual y asesoramiento conductual de
alta intensidad para prevenirlas.
- Asesoramiento conductual intensivo
para la enfermedad cardiovascular
(bianual).
17
Desert Preferred Choice (HMO)
de Inter Valley Health Plan
Sección I - Introducción al Resumen de Beneficios
Si tiene alguna pregunta sobre los beneficios o costos de este plan, comuníquese con Inter Valley Health Plan
para obtener información detallada.
Beneficio
Medicare
Original
23 - Servicios
preventivos y
programas para
el bienestar y de
educación
(Continuación)
- Terapia conductual intensiva para la
obesidad.
- Bienvenido a las visitas preventivas
de Medicare (examen físico preventivo
inicial). Cuando usted se inscribe en la
Parte B de Medicare es elegible para lo
siguiente. Durante los primeros 12 meses
de su nueva cobertura de la Parte B,
puede obtener o una Bienvenida a las
Visitas preventivas de Medicare o una
Visita anual para el bienestar. Después
de los primeros 12 meses, puede obtener
una Visita anual para el bienestar cada 12
meses.
24 -Enfermedad y
afecciones renales
20% de coseguro para tratamiento de
diálisis renal.
20% de coseguro para servicios de
educación para la enfermedad renal.
18
Desert Preferred Choice (HMO)
de Inter Valley Health Plan
General
Pueden aplicar reglas de autorización.
Dentro de la red
Copago de $0 para el tratamiento de
diálisis renal cubierto por Medicare.
Copago de $0 para servicios de educación
para la enfermedad renal cubiertos por
Medicare.
Sección I - Introducción al Resumen de Beneficios
Si tiene alguna pregunta sobre los beneficios o costos de este plan, comuníquese con Inter Valley Health Plan
para obtener información detallada.
Beneficio
Medicare
Original
Desert Preferred Choice (HMO)
de Inter Valley Health Plan
BENEFICIOS DE MEDICAMENTOS RECETADOS
25 Medicamentos
recetados
para pacientes
externos
La mayoría de los
medicamentos no están
cubiertos bajo el Medicare
Original. Usted puede
añadir cobertura de
medicamentos recetados
al Medicare Original
inscribiéndose en un
Plan de Medicamentos
Recetados de Medicare,
o puede obtener toda su
cobertura de Medicare,
incluida la cobertura
de medicamentos
recetados al inscribirse
en un Plan Medicare
Advantage o en un Plan
de Costo de Medicare
que ofrece cobertura de
medicamentos recetados.
Medicamentos cubiertos bajo la Parte B de
Medicare
20% del costo para los medicamentos de quimioterapia de la
Parte B de Medicare y otros medicamentos de la Parte B.
Medicamentos cubiertos bajo la Parte D de
Medicare
Este plan utiliza un formulario. El plan le enviará el
formulario. También puede ver el formulario en la web en
www.ivhp.com.
Se puede aplicar distintos desembolsos a personas que:
- tienen ingresos limitados,
- viven en centros de atención de largo plazo, o
- tienen acceso a proveedores Indígenas / Tribales / Urbanos
(Servicios de salud indígenas).
El plan ofrece cobertura nacional de medicamentos
recetados dentro de la red (es decir, los 50 estados y el
Distrito de Columbia). Esto quiere decir que usted pagará el
mismo costo compartido para sus medicamentos recetados
si los obtiene en una farmacia de la red fuera del área de
servicio del plan (como por ejemplo cuando viaja).
Los costos totales anuales en medicamentos son aquellos
pagados por usted y por un plan de la Parte D.
El plan puede requerir que primero pruebe un medicamento
para tratar su afección antes de que cubra otro
medicamento para esa afección.
Algunos medicamentos tienen límites en la cantidad.
Para algunos medicamentos, su proveedor debe obtener una
autorización previa del plan Desert Preferred Choice (HMO)
de Inter Valley Health Plan.
Para una cantidad muy limitada de medicamentos, usted
deberá ir a ciertas farmacias debido a requisitos de manejo
especial, de coordinación con el proveedor o de educación
que la mayoría de las farmacias de su red no pueden cumplir.
Estos medicamentos se listan en el sitio web del plan, en el
formulario, en materiales impresos y en el Buscador del Plan
de Medicamentos Recetados de Medicare en Medicare.gov.
19
Sección I - Introducción al Resumen de Beneficios
Si tiene alguna pregunta sobre los beneficios o costos de este plan, comuníquese con Inter Valley Health Plan
para obtener información detallada.
Beneficio
25 Medicamentos
recetados
(Continuación)
Medicare
Original
Desert Preferred Choice (HMO)
de Inter Valley Health Plan
Si el costo real de un medicamento es menor que el costo
compartido normal para ese medicamento, usted pagará
lo que el medicamento realmente cuesta y no el costo
compartido mayor.
Si solicita una excepción al formulario para un medicamento
y el plan Desert Preferred Choice (HMO) de Inter Valley
Health Plan aprueba la excepción, pagará el medicamento al
nivel 4: El costo compartido para medicamentos de marca no
preferidos para ese medicamento.
Dentro de la red
Deducible de $0.
Los medicamentos adicionales no cuentan para sus
desembolsos en medicamentos.
Cobertura inicial
Usted paga lo siguiente hasta que los costos en
medicamentos totales anuales alcanzan $2,970:
Farmacia minorista
Nivel 1: Medicamentos genéricos preferidos
- Copago de $0 para un suministro de medicamentos para un
mes (31 días) en este nivel.
- Copago de $0 para un suministro de medicamentos para
tres meses (90 días) en este nivel.
Nivel 2: Medicamentos genéricos no preferidos
- Copago de $3 para un suministro de medicamentos para un
mes (31 días) en este nivel.
- Copago de $9 para un suministro de medicamentos para
tres meses (90 días) en este nivel.
Nivel 3: Medicamentos de marca preferidos
- Copago de $25 para un suministro de medicamentos para
un mes (31 días) en este nivel.
- Copago de $75 para un suministro de medicamentos para
tres meses (90 días) en este nivel.
Nivel 4: Medicamentos de marca no preferidos
- Copago de $40 para un suministro de medicamentos para
un mes (31 días) en este nivel.
- Copago de $120 para un suministro de medicamentos para
tres meses (90 días) en este nivel.
20
Sección I - Introducción al Resumen de Beneficios
Si tiene alguna pregunta sobre los beneficios o costos de este plan, comuníquese con Inter Valley Health Plan
para obtener información detallada.
Beneficio
25 Medicamentos
recetados
(Continuación)
Medicare
Original
Desert Preferred Choice (HMO)
de Inter Valley Health Plan
No todos los medicamentos en este nivel están disponibles
para un suministro para más días. Para obtener más
información, comuníquese con el plan.
Nivel 5: Nivel de especialidad
- 30% de coseguro para un suministro de medicamentos
para un mes (31 días) en este nivel.
Farmacia de atención de larga duración
Nivel 1: Medicamentos genéricos preferidos
- Copago de $0 para un suministro de medicamentos
genéricos para un mes (31 días) en este nivel.
Nivel 2: Medicamentos genéricos no preferidos
- Copago de $3 para un suministro de medicamentos
genéricos para un mes (31 días) en este nivel.
Nivel 3: Medicamentos de marca preferidos
- Copago de $25 para un suministro de medicamentos de
marca para un mes (31 días) cubiertos en este nivel.
Nivel 4: Medicamentos de marca no preferidos
- Copago de $40 para un suministro de medicamentos de
marca para un mes (31 días) cubiertos en este nivel.
Nivel 5: Nivel de especialidad
- 30% de coseguro para un suministro de medicamentos
para un mes (31 días) en este nivel.
Note que los medicamentos de marca se deben surtir
de manera incremental en centros de atención de largo
plazo. Los medicamentos genéricos se pueden surtir de
manera incremental. Comuníquese con su plan acerca de la
facturación y el cobro del costo compartido cuando se surte
un suministro para menos de un mes.
Pedidos por correo
Nivel 1: Medicamentos genéricos preferidos
- Copago de $0 para un suministro de medicamentos para
tres meses (90 días) en este nivel.
Nivel 2: Medicamentos genéricos no preferidos
- Copago de $9 para un suministro de medicamentos para
tres meses (90 días) en este nivel.
Nivel 3: Medicamentos de marca preferidos
21
Sección I - Introducción al Resumen de Beneficios
Si tiene alguna pregunta sobre los beneficios o costos de este plan, comuníquese con Inter Valley Health Plan
para obtener información detallada.
Beneficio
25 Medicamentos
recetados
(Continuación)
Medicare
Original
Desert Preferred Choice (HMO)
de Inter Valley Health Plan
- Copago de $75 para un suministro de medicamentos para
tres meses (90 días) en este nivel.
Nivel 4: Medicamentos de marca no preferidos
- Copago de $120 para un suministro de medicamentos para
tres meses (90 días) en este nivel.
No todos los medicamentos en este nivel están disponibles
para un suministro para más días. Para obtener más
información, comuníquese con el plan.
Nivel 5: Nivel de especialidad
- 30% de coseguro para un suministro de medicamentos
para un mes (31 días) en este nivel.
Periodo sin cobertura
Después de que sus costos totales anuales en medicamentos
alcanzan $2,970, usted recibe cobertura limitada del plan
en ciertos medicamentos. También recibirá un descuento en
los medicamentos de marca y por lo general no pagará más
del 47.5% por los costos del plan para los medicamentos
de marca y del 79% por los costos del plan para los
medicamentos genéricos hasta que su desembolso anual en
medicamentos alcance $4,750.
Periodo sin cobertura adicional
El plan cubre los medicamentos genéricos del formulario (del
100% de los medicamentos genéricos del formulario) hasta
el final del período sin cobertura.
El plan ofrece cobertura adicional en el periodo sin
cobertura para los siguientes niveles.
Usted paga lo siguiente:
Farmacia minorista
Nivel 1: Medicamentos genéricos preferidos
- Copago de $0 para un suministro para un mes (31 días) de
todos los medicamentos cubiertos en este nivel.
- Copago de $0 para un suministro para tres meses (90 días)
de todos los medicamentos cubiertos en este nivel.
Nivel 2: Medicamentos genéricos no preferidos
22
Sección I - Introducción al Resumen de Beneficios
Si tiene alguna pregunta sobre los beneficios o costos de este plan, comuníquese con Inter Valley Health Plan
para obtener información detallada.
Beneficio
25 Medicamentos
recetados
(Continuación)
Medicare
Original
Desert Preferred Choice (HMO)
de Inter Valley Health Plan
- Copago de $3 para un suministro para un mes (31 días) de
todos los medicamentos cubiertos en este nivel.
- Copago de $9 para un suministro para tres meses (90 días)
de todos los medicamentos cubiertos en este nivel.
Farmacia de atención de larga duración
Nivel 1: Medicamentos genéricos preferidos
- Copago de $0 para un suministro para un mes (31 días) de
todos los medicamentos genéricos cubiertos en este nivel.
Nivel 2: Medicamentos genéricos no preferidos
- Copago de $3 para un suministro para un mes (31 días) de
todos los medicamentos genéricos cubiertos en este nivel.
Pedidos por correo
Nivel 1: Medicamentos genéricos preferidos
- Copago de $0 para un suministro para tres meses (90 días)
de todos los medicamentos cubiertos en este nivel.
Nivel 2: Medicamentos genéricos no preferidos
- Copago de $9 para un suministro para tres meses (90 días)
de todos los medicamentos cubiertos en este nivel.
Cobertura en situaciones catastróficas
Después de que sus desembolsos anuales en medicamentos
alcanzan $4,750, usted paga el mayor de:
- 5% de coseguro, o
- Un copago de $2.65 para los medicamentos genéricos
(incluidos los medicamentos de marca que se tratan como
genéricos) y un copago de $6.60 para todos los otros
medicamentos.
Fuera de la red
Los medicamentos del plan pueden estar cubiertos en
circunstancias especiales, por ejemplo, al enfermarse durante
un viaje fuera del área de servicio del plan, en donde no hay
una farmacia de la red. Puede que tenga que pagar más que
el costo compartido habitual si obtiene sus medicamentos en
una farmacia fuera de la red. Además, posiblemente tendrá
que pagar el cargo total de la farmacia por el medicamento
y presentar documentación para recibir el rembolso del plan
Desert Preferred Choice (HMO) de Inter Valley Health Plan.
23
Sección I - Introducción al Resumen de Beneficios
Si tiene alguna pregunta sobre los beneficios o costos de este plan, comuníquese con Inter Valley Health Plan
para obtener información detallada.
Beneficio
25 Medicamentos
recetados
(Continuación)
Medicare
Original
Desert Preferred Choice (HMO)
de Inter Valley Health Plan
Cobertura inicial fuera de la red
Para los medicamentos que compre fuera de la red, se le
rembolsará hasta lo que al plan le cuesta el medicamento
menos lo siguiente, hasta que sus costos totales anuales en
medicamentos alcancen $2,970:
Nivel 1: Medicamentos genéricos preferidos
- Copago de $0 para un suministro de medicamentos para un
mes (31 días) en este nivel.
Nivel 2: Medicamentos genéricos no preferidos
- Copago de $3 para un suministro de medicamentos para un
mes (31 días) en este nivel.
Nivel 3: Medicamentos de marca preferidos
- Copago de $25 para un suministro de medicamentos para
un mes (31 días) en este nivel.
Nivel 4: Medicamentos de marca no preferidos
- Copago de $40 para un suministro de medicamentos para
un mes (31 días) en este nivel.
Nivel 5: Nivel de especialidad
- 30% de coseguro para un suministro de medicamentos
para un mes (31 días) en este nivel.
No se le rembolsará la diferencia entre el cargo de farmacia
fuera de la red y el monto permitido del plan dentro de la
red.
Período sin cobertura fuera de la red
Se le rembolsará hasta el 21% del costo permitido del plan
para los medicamentos genéricos comprados fuera de la red
hasta que los desembolsos totales anuales en medicamentos
alcancen $4,750. Note que el costo permitido del plan puede
ser menor que el precio pagado por sus medicamentos en
una farmacia dentro de la red.
Se le rembolsará hasta el 52.5% del costo permitido del plan
para los medicamentos de marca comprados fuera de la red,
hasta que sus desembolsos totales anuales en medicamentos
alcancen $4,750. Note que el costo permitido del plan puede
ser menor que el precio pagado por sus medicamentos en
una farmacia dentro de la red.
24
Sección I - Introducción al Resumen de Beneficios
Si tiene alguna pregunta sobre los beneficios o costos de este plan, comuníquese con Inter Valley Health Plan
para obtener información detallada.
Beneficio
25 Medicamentos
recetados
(Continuación)
Medicare
Original
Desert Preferred Choice (HMO)
de Inter Valley Health Plan
Período sin cobertura adicional fuera de la red
El plan cubre los medicamentos genéricos del formulario (del
100% de los medicamentos genéricos del formulario) hasta
el final del período sin cobertura.
Se le rembolsará por estos medicamentos comprados fuera
de la red hasta el costo del plan del medicamento menos lo
siguiente:
Nivel 1: Medicamentos genéricos preferidos
- Copago de $0 para un suministro para un mes (31 días) de
todos los medicamentos cubiertos en este nivel.
Nivel 2: Medicamentos genéricos no preferidos
- Copago de $3 para un suministro para un mes (31 días) de
todos los medicamentos cubiertos en este nivel.
No se le rembolsará la diferencia entre el cargo de farmacia
fuera de la red y el monto permitido del plan dentro de la red.
Cobertura catastrófica fuera de la red
Después de que su desembolso anual en medicamentos
alcance $4,750, se le rembolsará por los medicamentos
comprados fuera de la red hasta el costo del plan del
medicamento menos su parte del costo, que es el mayor de:
- 5% de coseguro o
- Un copago de $2.65 para los medicamentos genéricos
(incluidos los medicamentos de marca que se tratan como
genéricos) y un copago de $6.60 para todos los otros
medicamentos.
No se le rembolsará la diferencia entre el cargo de farmacia
fuera de la red y el monto permitido del plan dentro de la
red.
25
Sección I - Introducción al Resumen de Beneficios
Si tiene alguna pregunta sobre los beneficios o costos de este plan, comuníquese con Inter Valley Health Plan
para obtener información detallada.
Beneficio
Medicare
Original
Desert Preferred Choice (HMO)
de Inter Valley Health Plan
SERVICIOS Y SUMINISTROS MÉDICOS PARA PACIENTES EXTERNOS
26 Servicios
dentales
Los servicios dentales preventivos (como
las limpiezas) no están cubiertos.
27 Los exámenes de audición de rutina y los
Servicios de audición audífonos adicionales no están cubiertos.
20% de coseguro para los exámenes de
audición de diagnóstico.
26
General
Pueden aplicar reglas de autorización.
Dentro de la red
Copago de $0 para los beneficios
dentales cubiertos por Medicare.
Copago de $0 para los siguientes
beneficios dentales preventivos:
- hasta 2 exámenes bucales cada año
- hasta 2 limpiezas cada año
- hasta 2 tratamientos con flúor cada año
- hasta 2 radiografías dentales cada año
El plan ofrece beneficios dentales
completos adicionales.
General
Pueden aplicar reglas de autorización.
Dentro de la red
Copago de $0 para los exámenes de
audición de diagnóstico cubiertos por
Medicare.
Copago de $0 por un máximo de 1
examen de audición de rutina adicional
cada año.
Copago de $0 por un máximo de 1
evaluación de la adaptación de un
audífono cada año.
Copago de $0 para audífonos.
Límite en la cobertura del plan de $1,000
para audífonos cada tres años.
Sección I - Introducción al Resumen de Beneficios
Si tiene alguna pregunta sobre los beneficios o costos de este plan, comuníquese con Inter Valley Health Plan
para obtener información detallada.
Beneficio
Medicare
Original
Desert Preferred Choice (HMO)
de Inter Valley Health Plan
28 Servicios de visión
20% de coseguro para el diagnóstico
y tratamiento de enfermedades y
afecciones de los ojos.
Los exámenes de los ojos de rutina
adicionales y los anteojos no están
cubiertos.
Medicare paga un par de anteojos o
lentes de contacto después de una
operación de cataratas.
Detección anual de glaucoma cubierta
para las personas con riesgo.
General
Pueden aplicar reglas de autorización.
Dentro de la red
Copago de $0 para un par de anteojos
o lentes de contacto cubiertos por
Medicare después de una operación de
cataratas.
Copago de $0 para el diagnóstico y el
tratamiento cubierto por Medicare de
enfermedades y afecciones de los ojos.
Copago de $0 para un máximo de 1
examen de los ojos de rutina adicional
cada dos años.
Copago de $0 para un máximo de 1 par
de cristales cada dos años.
Copago de $0 para un máximo de 1 par
de lentes de contacto cada dos años.
Límite de la cobertura del plan de $100
para anteojos y lentes cada dos años.
Artículos de venta
sin receta
No cubiertos.
General
El plan no cubre artículos de venta sin
receta.
Transporte
(Rutina)
No cubiertos.
General
Authorization rules may apply.
Dentro de la red
Copago de $0 para un máximo de 34
viajes de ida o de vuelta cada año a sitios
aprobados por el plan.
Acupuntura
No cubiertos.
General
Pueden aplicar reglas de autorización.
Dentro de la red
Copago de $0 para un máximo de 4
visitas para acupuntura cada año.
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Servicios de intérpretes en varios idiomas
Inglés: Tenemos servicios de intérpretes sin costo alguno para responder a cualquier pregunta que pueda tener sobre nuestro plan de salud o de medicamentos. Para hablar con un intérprete, por favor llame al 1-­‐800-­‐251-­‐8191. Alguien que habla inglés/idioma le podrá ayudar. Este es un servicio gratuito.
Español: Tenemos servicios de intérprete sin costo alguno para responder a cualquier pregunta que pueda tener sobre nuestro plan de salud o de medicamentos. Para hablar con un intérprete, por favor llame al 1-­‐800-­‐251-­‐8191. Alguien que habla español le podrá ayudar. Este es un servicio gratuito.
Chino mandarín: 我们提供免费的翻译服务,帮助您解答关于健康或药物保险的任何疑
问。如果您需要此翻译服务,请致电 1-­‐800-­‐251-­‐8191。我们的中文工作人员很乐意帮助您。
这是⼀一项免费服务。
Chino cantonés: 您對我們的健康或藥物保險可能存有疑問,為此我們提供免費的翻譯服
務。如需翻譯服務,請致電 1-­‐800-­‐251-­‐8191。我們講中文的人員將樂意為您提供幫助。
這是一項免費服務。
Tagalo: Mayroon kaming libreng serbisyo sa pagsasaling-­‐wika upang masagot ang anumang mga katanungan ninyo hinggil sa aming planong pangkalusugan o panggamot. Upang
makakuha ng tagasaling-­‐wika, tawagan lamang kami sa 1-­‐800-­‐251-­‐8191. Maaari kayong tulungan ng isang nakakapagsalita ng Tagalog. Ito ay libreng serbisyo.
Francés: Nous proposons des services gratuits d'interprétaOon pour répondre à toutes vos quesOons relaOves à notre régime de santé ou d'assurance-­‐médicaments. Pour accéder au service d'interprétaOon, il vous suffit de nous appeler au 1-­‐800-­‐251-­‐8191. Un interlocuteur parlant Français pourra vous aider. Ce service est gratuit.
Vietnamita: Chúng tôi có dich vu thông dich mien phí đe tra lai các câu hoi ve churang sOc khoe và churang trình thuoc men. Ne-u quí vi can thông dich viên xin goi 1-­‐800-­‐251-­‐8191 se
có nhân viên nói Oe-ng Viet giúp đa quí vi. flây là dich vu mien phí .
Alemán: Unser kostenloser Dolmetscherservice beantwortet Ihren Fragen zu unserem Gesundheits-­‐ und Arzneimicelplan. Unsere Dolmetscher erreichen Sie unter 1-­‐800-­‐251-­‐8191. Man wird Ihnen dort auf Deutsch weiterhelfen. Dieser Service ist kostenlos.
Coreano: 당사는 의료 보험 또는 약품 보험에 관한 질문에 답해 드리고자 무료 통역
서비스를 제공하고 있습니다. 통역 서비스를 이용하려면 전화 1-­‐800-­‐251-­‐8191 번으로
문의해 주십시오. 한국어를 하는 담당자가 도와 드릴 것입니다. 이 서비스는 무료로
운영됩니다.
Ruso: Если у вас возникнут вопросы относительно страхового или медикаментного плана, вы можете воспользоваться нашими бесплатными услугами переводчиков. Чтобы воспользоваться услугами переводчика, позвоните нам по телефону 1-­‐800-­‐251-­‐8191. Вам окажет помощь сотрудник, который говорит по-­‐pусски. Данная услуга бесплатная.
Árabe: ‫ ﺍاﻥنﻱيﺩدﻝل ﺓةﻱيﻭوﺩدﻝلﺃأﺍا ﻝلﻭوﺩدﺝج ﻭوﺃأ ﺓةﺡحﺹصﻝلﺍاﺏب ﻕقﻝلﻉعﺕتﺕت ﺓةﻝلﺉئﺱسﺃأ ﻱيﺃأ ﻥنﻉع ﺓةﺏبﺍاﺝجﻝلﺇإﻝل ﺓةﻱيﻥنﺍاﺝجﻡمﻝلﺍا ﻱيﺭرﻭوﻑفﻝلﺍا ﻡمﺝجﺭرﺕتﻡمﻝلﺍا ﺕتﺍاﻡمﺩدﺥخ ﻡمﺩدﻕقﻥن ﺍاﻥنﻥنﺇإ‬. ‫ﻯىﻝلﻉع ﻝلﻭوﺹصﺡحﻝلﻝل‬
‫ﻙكﺕتﺩدﻉعﺍاﺱسﻡمﺏب‬. ‫ﻱيﺭرﻭوﻑف ﻡمﺝجﺭرﺕتﻡم ﻩهﺫذﻩه‬،٬ ‫ ﻯىﻝلﻉع ﺍاﻥنﺏب ﻝلﺍاﺹصﺕتﻝلﺍا ﻯىﻭوﺱس ﻙكﻱيﻝلﻉع ﺱسﻱيﻝل‬8191
-­‐251 -­‐800 -­‐1 ‫ﺓةﻱيﺏبﺭرﻉعﻝلﺍا ﺙثﺩدﺡحﺕتﻱي ﺍاﻡم ﺹصﺥخﺵش ﻡمﻭوﻕقﻱيﺱس‬
1-800-251-8191
‫ ﺓةﻱيﻥنﺍاﺝجﻡم ﺓةﻡمﺩدﺥخ‬.
Italiano: È disponibile un servizio di interpretariato gratuito per rispondere a eventuali domande sul nostro piano sanitario e farmaceu_co. Per un interprete, contaaare il numero 1-­‐
800-­‐251 8191. Un nostro incaricato che parla Italianovi fornirà l'assistenza necessaria. È un servizio gratuito.
Portugués: Dispomos de serviços de interpretaça"o gratuitos para responder a qualquer questa"o que tenha acerca do nosso plano de saúde ou de medicaça"o. Para obter um intérprete, contacte-­‐nos através do número 1-­‐800-­‐251-­‐8191. Irá encontrar alguém que fale o idioma Português para o ajudar. Este serviço é gratuito.
Francés criollo: Nou genyen sèvis entèprèt gra_s pou reponn tout kesyon ou ta genyen konsènan plan medikal oswa dwòg nou an. Pou jwenn yon entèprèt, jis rele nou nan 1-­‐800 251-­‐8191. Yon moun ki pale Kreyòl kapab ede w. Sa a se yon sèvis ki gra_s.
Polaco: Umo2liwiamy bezpfatne skorzystanie z usfug zumacza ustnego, który pomo2e w uzyskaniu odpowiedzi na temat planu zdrowotnego lub dawkowania leków. Aby skorzystać z pomocy zumacza znającego język polski, nale2y zadzwonić pod numer 1-­‐800-­‐251-­‐8191. Ta usfuga jest bezpfatna.
Hindi: हमा$ %वास््य या दवा की योजना 0 बा$ 2 आप0 ककसी भी 67न 0 जवाब 89 0 िलए हमा$ पास
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Japonés: 当社の健康 健康保険と薬品 処方薬プランに関するご質問にお答えするため
に、無料の通訳サービスがありますございます。通訳をご用命になるには、1-­‐800-­‐251-­‐ 8191 にお電話ください。日本語を話す人 者 が支援いたします。これは無料のサービス
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