Download Oclusión de la trompa de Falopio (para su esterilización). (Fallopian

DIVULGACIÓN Y CONSENTIMIENTO
PROCEDIMIENTOS MÉDICOS Y QUIRÚRGICOS
Este formularlo está diseñado con los requerimientos
promulgados por el Panel de Divulgación Médica de Texas
Identificación del paciente
AL PACIENTE: Como paciente, usted tiene el derecho a recibir información acerca de su padecimiento y el procedimiento
quirúrgico, médico o diagnóstico recomendado a fin de que pueda decidir si desea someterse o no a dicho procedimiento
luego de conocer los riesgos y peligros involucrados. Esta divulgación no tiene como fin asustarle ni alarmarle; simplemente
es una medida para que usted tenga más información de manera que pueda otorgar o no su consentimiento para la
realización del procedimiento.
Solicito (solicitamos) voluntariamente a mi médico, el Dr. ________________________________________, así como a
los asociados, asistentes técnicos, especialistas, estudiantes y otros profesionales de la salud que puedan considerarlo
necesario en esta o cualquier otra instalación de Scott & White, que procedan a tratar mi padecimiento, el cual se me
explicó como:
Entiendo (entendemos) que los siguientes procedimientos quirúrgicos, médicos o diagnósticos han sido planificados para
mí, y doy (damos) voluntariamente mi (nuestro) consentimiento y autorización para su realización:
Oclusión de la trompa de Falopio (para su esterilización).
__________________________________________________________________________________________
Comprendo (comprendemos) que mi médico puede descubrir otros padecimientos o un padecimiento distinto que requiera
procedimientos adicionales o diferentes a los planificados. Autorizo (autorizamos) a mi médico, así como a los asociados,
asistentes técnicos, especialistas, estudiantes y otros profesionales de la salud que puedan considerarlo necesario en
esta o cualquier otra instalación de Scott & White, a realizar dichos otros procedimientos que, a su juicio profesional,
consideren aconsejables.
G Sí G No doy (damos) mi (nuestro) consentimiento para el uso de sangre y sus hemoderivados como se considere
necesario. Yo (nosotros) entendemos que los siguientes daños y riesgos pueden suceder con el uso de la sangre y sus
derivados:
1. Infecciones severas, incluyendo pero no limitado a hepatitis, el virus de inmunodeficiencia adquirida pudiendo
llevar a incapacidad permanente y daño a órganos.
2. Incapacidad y trauma de los pulmones, corazón, hígado, riñones, y del sistema inmune relacionado con la
transfusión.
3. Reaccion alergica severa, potencialmente fatal.
Comprendo (comprendemos) que no se ha dado ninguna garantía con respecto a un resultado o cura.
Así como puede haber riesgos y peligros si mi padecimiento actual continuara sin recibir tratamiento, también hay riesgos
y peligros relacionados con la realización de los procedimientos quirúrgicos, médicos y diagnósticos planificados para mí.
Entiendo (entendemos) que un factor común de los procedimientos quirúrgicos, médicos o diagnósticos es la posibilidad
de que se presenten infecciones, coágulos en las venas y pulmones, hemorragias, reacciones alérgicas e incluso la
muerte. Asimismo, estoy (estamos) consciente(s) de los riesgos y peligros que conlleva este procedimiento en particular:
1.
2.
3.
4.
5.
Perforación (orificio) creada en el útero o la trompa de Falopio.
Embarazo ectópico (embarazo fuera del útero).
Infección pélvica.
Incapacidad de proveer la esterilización.
Expulsión de la espiral (la espiral se sale de la trompa de Falopio).
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CONSENTIMIENTO Y DIVULGACIÓN
PROCEDIMIENTOS MÉDICOS Y QUIRÚRGICOS
Este formulario está diseñado con los requisitos promulgados
por la Comisión de Divulgación Médica de Texas.
Identificación del paciente
Autorizo (autorizamos) la videograbación, fotografía u otra grabación de mi persona o de las partes de mi cuerpo relacionadas con
mi padecimiento, diagnóstico, tratamiento, operaciones y procedimientos con fines de educación médica, control interno de calidad,
mejora del desempeño y otros fines relacionados. Entiendo que, para los fines antes mencionados, tengo el derecho a solicitar
que se deje de grabar o fotografiar. Comprendo, además, que para tales fines, tengo el derecho a cancelar el consentimiento
para el uso de las grabaciones, videocintas y fotografías por un tiempo razonable antes de que se utilicen. Entiendo que las
grabaciones o películas serán propiedad de Scott & White.
Se me (nos) ha brindado la oportunidad de hacer preguntas acerca de mi padecimiento, alternativas de anestesia y tratamiento,
riesgos en caso de no recibir tratamiento, los procedimientos que se utilizarán, los riesgos y peligros involucrados, así como
todas las demás disposiciones contenidas en este documento. Considero (consideramos) que todas mis (nuestras) preguntas
han sido respondidas a satisfacción y que cuento (contamos) con información suficiente para dar este consentimiento informado.
Certifico (certificamos) que este formulario me (nos) fue explicado en su totalidad, que lo he(mos) leído o que me ha sido leído,
que se han llenado los espacios en blanco y que entiendo (entendemos) su contenido.
FECHA: _ ____________________________________ HORA: _____________________________ A.M./ P.M.
PACIENTE U OTRA PERSONA LEGALMENTE RESPONSABLE:
____________________________________
Firma
____________________________ _______________________
Nombre (en letra de molde)
Parentesco con el paciente
TESTIGO O MÉDICO:
____________________________________________ _ ___________________________________________
Firma
Nombre (con letra de molde)
____________________________________________
Dirección
____________________________________________
Ciudad, estado, código postal
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