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Versión Impresa: ISSN: 2225-5109
Versión Electrónica: ISSN: 2227-4731
REVISTA DEL CUERPO MÉDICO
Hospital Nacional Almanzor Aguinaga Asenjo
Vol. 7 Nº 4 Octubre - Diciembre 2014
Chiclayo, Perú
NZOR AGUIN
MA
AG
A
lo es
m
lud del
Sa
CHICLA
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Supre
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JO
EN
AS
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REVISTA del CUERPO MÉDICO del HNAAA
Revista Medicocientífica del Hospital Nacional Almanzor Aguinaga Asenjo
Volumen 7
número 4
2014
COMITÉ DE LA REVISTA
Director
Dr. Pedro Pablo García Lázaro
Período 2014 – 2015
Presidente
Vicepresidente
Secretaria
Prosecretaria
Tesorero
Protesorero
Primer vocal
Segundo Vocal
:
:
:
:
:
:
:
:
Dr. Pedro Pablo García Lázaro
Dr. Juan José Cruz Venegas
Q.F. Patricia A. Senmache Chereque
Dra. Gloria Soledad Cotrina Romero
Dr. Richard López Vásquez
Dr. Jhonny Orlando Aguilar Príncipe
Dr. Juan Mondoñedo Chávez
Dr. Cristian Díaz Vélez
Consejo Ejecutivo Nacional AMSSOP- SINAMSOP
¤
¤
¤
Delegados AMSSOP – SINAMSOP
§ Dr. Víctor Luna – Victoria Amaya
§ Dr. Jaime Salazar Zuloeta
§ Dr. Richard López Vásquez
§ Dr. Abel Escalante Huancahuare
§ Dr. Segundo Lluén Juárez
Secretario General de SINAMSSOP
§ Dr. Santiago Vínces Rentería
Secretario de Organización
§ Dr. Aurelio Torres Cava
Cuerpo Médico del Hospital Nacional
Almanzor Aguinaga Asenjo
Publicación oficial del Cuerpo Médico del Hospital Nacional Almanzor
Aguinaga Asenjo (Rev. cuerpo méd. HNAAA), destinada a difundir
principalmente la información médico-científica producida a nivel local,
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estudiantes y profesionales que se desarrollan en el ámbito de la salud
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evaluación por pares externos.
La revista se publica virtualmente con periodicidad trimestral y la
versión impresa se distribuye gratuitamente, además se encuentra
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© Cuerpo Médico del HNAAA 2013
Hecho el depósito legal en la Biblioteca Nacional del Perú N° 201012770
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Comité Editor
Editor Científico
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Miembros del Comité Editor
Dr. Jaime Alvites Izquierdo
Dra. Jaqueline Poma Ortiz
( Servicio de Medicina Interna del HNAAA)
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Editor de estilo
Argimiro Yangua Jaramillo
(Estadística - Of. Inteligencia Sanitaria del HNAAA)
Consejo Editorial
Dr. Víctor Luna-Victoria Amaya
Dr. Jorge Sosa Flores
Dr. Víctor Soto Cáceres
Dr. Franco León Jiménez
Dr. Segundo Lluén Juárez
Dr. Néstor Rodríguez Alayo
Dr. Ricardo Peña Sánchez
Dr. Francisco Rodríguez Rodríguez
Dr. Eduardo Vergara Wekselman
Dr. Miguel Villegas Chiroque
(Servicio de Cirugía General del HNAAA)
(Servicio de Pediatría del HNAAA)
(Universidad San Martín de Porres-Filial Norte)
(Universidad Católica Santo Toribio de Mogrovejo)
(Universidad de Chiclayo).
(Universidad Nacional Pedro Ruíz Gallo)
(Gerencia Regional de Salud - Lambayeque)
(Hospital Regional Docente Las Mercedes de Chiclayo)
(Hospital Regional Docente Belén de Lambayeque).
(Hospital Regional de Lambayeque)
Consejo Consultivo
Dr. Alex Ortega Loayza
Dr. Walter H. Curioso Vílchez
Dr. Alfonso J. Rodríguez-Morales
Dr. Frank Espinoza Morales
Dr. Daniel Cárcamo Pérez
Dr. Percy Mayta-Tristán
Dr. Germán Málaga Rodríguez
Dr. Edén Galán Rodas
Dr. Moisés Apolaya Segura
Dr. Raúl Ishiyama Cervantes
Dr. Edward M.A. Mezones Holguín
Dr. César Gutiérrez Villafuerte
Dr. Jorge Enrique Osada Liy
Dr. Ciro Maguiña Vargas
Dr. Fabián Fiestas Saldarriaga
(American Academy of Dermatology and Society for
Investigative Dermatology-EE.UU)
(Universidad de Washington , Seattle, Washington- EE.UU)
(Universidad Tecnológica de Pereira-Colombia)
(Hospital Central de San Isidro-Argentina)
(Centro de excelencia CIGES-Chile)
(Universidad Peruana de Ciencias Aplicadas - Perú)
(Universidad Peruana Cayetano Heredia - Perú)
(Asociación Peruana de Informática Bio-médica - Perú)
(Sección Vigilancia Epidemiológica-Dirección de Sanidad
Fuerza Área del Perú)
(Universidad Peruana Cayetano Heredia - Perú)
(Instituto Nacional de Salud - Perú)
(Universidad Nacional Mayor de San Marcos - Perú)
(Universidad Peruana Cayetano Heredia - Perú)
(Universidad Peruana Cayetano Heredia - Perú)
(Instituto Nacional de Salud - Perú)
Órgano de apoyo administrativo y logístico
Sra. Lourdes Pejerrey Cortez
Sr. Carlos López Cumpén
(Cuerpo Médico del HNAAA)
(Cuerpo Médico del HNAAA)
Órgano de apoyo al comité editor
Dr. Juan Leguía Cerna
Dr. Oscar Vera Romero
Dra. Isabel Castillo Mori
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Est. Med. John Cabrera Enríquez
Est. Med. Marcel Díaz Nolazco
Est. Med. Yasmin Lajo Aurazo
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(Médico SERUMS)
(Médico SERUMS)
(SOCIEM-UNPRG)
(SOCIEM-UNPRG)
(SOCIEM-UNPRG)
(SOCIEM-USMP)
Contenido
VOLUMEN 7 NUMERO 4 OCTUBRE - DICIEMBRE 2014
Editorial
Los sistemas de alerta-respuesta y el control de enfermedades con potencial pandémico.
Autor: Eric Ricardo Peña-Sánchez
4
Artículos originales
Características de la sepsis neonatal en el Hospital Almanzor Aguinaga Asenjo durante los años 2011- 2012.
Autor: Gustavo Roberto Cabanillas-Castillo, Sandra Estefanía López-Jiménez, Fresia Alejandra Medina-Cherres, Celina
Siancas-Pereyra, Eric Ricardo Peña-Sánchez, Elizabet Castillo-Espinoza.
6
Comparación In Vivo de los efectos antiinflamatorios del Óxido Nítrico obtenido a partir de L-arginina frente
a Ibuprofeno y Aspirina en ratones Mus Musculus.
Autores: Julio Rabines-Gastulo, Miguel Enrique Achata-Espinoza, Cristian Jesús Díaz-Koo, Lizzie Becerra-Gutiérrez.
11
Caracterización entomológica del Dengue en el Departamento de Risaralda, Colombia, 2011-2012.
Autores: Jeison Andrés Agudelo-Ospina, Catalina Alzate-Carvaja, Andrés Felipe Arroyave-Castaño, Santiago ManriqueCastaño, Camilo Andrés Quiroga-Mendoza, Daniela Sarria-Gómez, María Camila Yepes-Echeverri, Alberth Christian
Herrera-Giraldo, Shirley Botero, Alfonso J. Rodríguez-Morales.
15
Factores asociados a la hemorragia de la segunda mitad del embarazo en un Hospital del norte del Perú.
Autores: Ernesto Dioses-Guerrero, José Oña-Gil, Kennlly Cardoza-Jiménez, Jessica Meza-Liviapoma, María MatorelRuiz.
22
Perfil bioquímico y estrés de los estudiantes de medicina en Universidad Privada Antenor Orrego-Piura.
Autores: Katiczia Evelyn Benites-López, Martin A. Vilela-Estrada, Mario J. Valladares-Garrido, Anabel Denisse CuzcanoBustinza, Pedro Lezama Asencio, Pedro Vilela-Castro, Christian R. Mejia.
27
Eficacia de la solución de dextrosa al 5% con cloruro de sodio al 20% y bicarbonato de sodio en la reanimación
hidroelectrolítica de niños quemados de 0 a 14 años en las primeras 24 horas de atención.
Autores: Gonzalo L. Rojas-Delgado, Leonardo A. Mestanza-Carrasco, Oscar A. Díaz-Cabrejos.
31
Reporte de Caso
Síndrome Antifosfolipídico secundario a Lupus Eritematoso Sistémico en paciente que debuta con Síndrome
de Evans.
Autores: Jorge Luis Ballena-Castillo, Carlos Antonio Horna-Díaz, Juan Mondoñedo, Cristian Díaz-Vélez.
39
Mucormicosis Rinosinusorbitaria: Presentación de dos casos.
Autores: Juan Julio Florian-Cabellos, Luis Pablo Diaz-Barahona, María Antonieta Falla-Juárez, Christie Aelín ZamoraMendoza, Ricardo Barsallo-Fernández.
43
Artículo Valorado Críticamente
Uso de probióticos para la prevención de la diabetes gestacional.
Autores: David Cornetero-Mendoza, Jesús Jacinto Custodio-López.
47
Carta al editor
Acciones del Editor cuando se comprueba la existencia de mala conducta ética en una publicación.
Autor: Alfredo Oyola-García.
52
¿Es importante la experiencia del docente de investigación en el pregrado de medicina?.
Autor: Christian David Marín-Giraldo, Jhardenson Santa-Buritica, Jonathan Murillo-Abadia, Aníbal Valencia-Vásquez,
Juan Felipe Quintero-Moreno, Juan David Baquero-Rodriguez, Alfonso J. Rodríguez-Morales.
53
Historia clínicas virtuales: ¿problema o solución?.
Autores: Jorge Fernández-Mogollón.
55
Medicina Alternativa y Complementaria: Una necesidad en la Educación Médica de Pregrado en el Perú.
Autores: Sergio Valer-Villanueva, Brendy Santiago, Nataly García-Navarrete, Angie Mariños-Claudet, Rosa PizarroGómez, Juan Huaccho-Rojas.
56
Baja producción científica estudiantil y de docentes universitarios de investigación científica: un problema
persistente.
Autores: Renzo Quiroz-Dioses, Paúl Chávarry-Torres, Franco León-Jiménez.
.
58
Lista de Revisores Pares 2014.
59
Instrucciones para los autores.
60
Contents
VOLUMEN 7 NUMBER 4 OCTOBER - DECEMBER 2014
Editorial
Alert response systems in the control of infection with pandemic potential.
Author: Eric Ricardo Peña-Sánchez
4
Research Papers
Features of neonatal sepsis in the Hospital Almanzor Aguinaga Asenjo over the years 2011- 2012.
Authors: Gustavo Roberto Cabanillas-Castillo, Sandra Estefanía López-Jiménez, Fresia Alejandra Medina-Cherres,
Celina Siancas-Pereyra, Eric Ricardo Peña-Sánchez, Elizabet Castillo-Espinoza.
6
In Vivo Comparison of the antiinflammatory effects of nitric oxide derived from L-arginine versus ibuprofen
and aspirin in Mus musculus mice.
Authors: Julio Rabines-Gastulo, Miguel Enrique Achata-Espinoza, Cristian Jesús Díaz-Koo, Lizzie Becerra-Gutiérrez.
11
Entomological characterization of Dengue at the Departament Risaralda, Colombia, 2011-2012.
Authors: Jeison Andrés Agudelo-Ospina, Catalina Alzate-Carvaja, Andrés Felipe Arroyave-Castaño, Santiago ManriqueCastaño, Camilo Andrés Quiroga-Mendoza, Daniela Sarria-Gómez, María Camila Yepes-Echeverri, Alberth Christian
Herrera-Giraldo, Shirley Botero, Alfonso J. Rodríguez-Morales.
15
Factors associated with bleeding of the second half of pregnancy in a Hospital northern Peru.
Authors: Ernesto Dioses-Guerrero, José Oña-Gil, Kennlly Cardoza-Jiménez, Jessica Meza-Liviapoma, María MatorelRuiz.
22
Biochemical profile and stress of medicine students of the Universidad Privada Antenor Orrego, Piura.
Authors: Katiczia Evelyn Benites-López, Martin A. Vilela-Estrada, Mario J. Valladares-Garrido, Anabel Denisse CuzcanoBustinza, Pedro Lezama Asencio, Pedro Vilela-Castro, Christian R. Mejia.
27
Efficacy of 5% dextrose solution with 20% sodium chloride solution and sodium bicarbonate in the
hydroelectrolytic resuscitation of burned children from 0 to 14 years in the first 24 hours of medical
attention.
Authors: Gonzalo L. Rojas-Delgado, Leonardo A. Mestanza-Carrasco, Oscar A. Díaz-Cabrejos.
31
Case Report
Antiphospholipid Syndrome secondary to Systemic Lupus Erythematosus in a patient with Evans Syndrome
Syndrome.
Authors: Jorge Luis Ballena-Castillo, Carlos Antonio Horna-Díaz, Juan Mondoñedo, Cristian Díaz-Vélez.
39
Mucormycosis rinosinusorbitaria: Presentation of two cases.
Authors: Juan Julio Florian-Cabellos, Luis Pablo Diaz-Barahona, María Antonieta Falla-Juárez, Christie Aelín ZamoraMendoza, Ricardo Barsallo-Fernández.
43
Article Rated Critically
Use of probiotics for the prevention of gestational diabetes.
Authors: David Cornetero-Mendoza, Jesús Jacinto Custodio-López.
47
Letters to Editor
Editor´s actions when ethical misconduct is found on a publication.
Author: Alfredo Oyola-García.
52
How important is experience teaching undergraduate research in medicine?.
Author: Christian David Marín-Giraldo, Jhardenson Santa-Buritica, Jonathan Murillo-Abadia, Aníbal Valencia-Vásquez,
Juan Felipe Quintero-Moreno, Juan David Baquero-Rodriguez, Alfonso J. Rodríguez-Morales.
53
Virtual medical records: problem or solution?.
Author: Jorge Fernández-Mogollón.
55
Complementary and Alternative Medicine: A necessity in Undergraduate Medical Education in Peru.
Authors: Sergio Valer-Villanueva, Brendy Santiago, Nataly García-Navarrete, Angie Mariños-Claudet, Rosa PizarroGómez, Juan Huaccho-Rojas.
56
Low production science teachers college student and scientific research: a persistent problem.
Authors: Renzo Quiroz-Dioses, Paúl Chávarry-Torres, Franco León-Jiménez.
58
Thanks to reviewers 2014.
59
Instructions for Authors.
60
Eric Ricardo Peña-Sánchez1,a.
Las enfermedades infecciosas “emergentes” (EIE) se definen
como infecciones que aparecen por primera vez en una
población o como las que habiendo existido previamente,
presentan una incidencia marcadamente creciente o una
mayor distribución geográfica(1). Entre estas son de especial
interés las EIE con potencial pandémico, por constituir una
verdadera amenaza a la salud pública y seguridad global.
Durante los últimos 40 años se ha registrado la emergencia de
diversos agentes que han generado preocupación y alerta
mundial, desde las influenzas A con potencial pandémico
(H5N1, H1N1, H7N9, etc.), pasando por los coronavirus (SARSCoV, MERS-CoV) hasta el Marburg y Ébola(2).
En este contexto todos los países deberían ser capaces de
detectar, diagnosticar rápidamente y responder de forma
adecuada a las amenazas de estas enfermedades, a fin de
reducir al mínimo su impacto en la salud y la economía de la
población mundial (3). Desde el año 2000 la Organización
Mundial de la Salud (OMS) debatió sobre la alerta y respuesta
mundial ante brotes epidémicos. Los participantes
consideraron necesario contar con una red mundial, formada
por alianzas nuevas y ya existentes, para hacer frente a las
amenazas mundiales que suponen las enfermedades
emergentes y con potencial epidémico(4).
En 2006 el Ministerio de Salud del Perú crea el Centro Nacional
de Enlace del Reglamento Sanitario Internacional, como ente
encargado de propiciar el intercambio y la difusión de
información oportuna entre las entidades involucradas del
Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiológica en Salud
Pública y la red de Alerta y respuesta de la OMS(5). Desde
entonces la red nacional de Epidemiología y todas sus unidades
notificantes se valen de los sistemas de vigilancia para
detectar eventos en la comunidad capaces de convertirse en
amenazas para la salud pública. La capacidad para detectar
eventos a través del sistema se basa en distinguir lo “inusual”
de la forma más oportuna posible(1), y los resultados de la
intervención se basan en su integralidad, eficacia y eficiencia.
En los países en desarrollo en general y en nuestro país en
particular existe una agenda pendiente en el control de
enfermedades infecciosas como la peste, malaria, dengue,
bartonelosis entre otras; que incrementa la necesidad de
contar con un sistema de vigilancia optimo que responda a las
exigencias para el control de estas enfermedades y a la
amenaza de las EIE.
1. Director de Epidemiología de la Gerencia Regional de Salud de Lambayeque.
a. Médico Epidemiólogo.
4
A pesar de los serios esfuerzos realizados a nivel nacional por
reactivar o fortalecer el sistema de alerta respuesta en todas
las regiones, sobre todo en el contexto de alertas mundiales
como las de chikungunya y ébola; los sistemas de vigilancia
sobre los que se apoyan, aún presentan deficiencias. Así, los
indicadores de monitoreo del sistema de vigilancia
epidemiológica de la región Lambayeque, hasta el final del año
2014 presentan una cobertura y oportunidad de notificación
del 80% y 79% respectivamente (6) . Estas deficiencias,
generadas por la fragmentación del sistema de información
(las unidades notificantes responsables de sub reporte son las
del subsector privado y seguridad social), deben abordarse con
miras a la implementación de un sistema de información
integrado que permita una detección temprana de las
amenazas, esto garantizaría el control oportuno y la
mitigación de su impacto.
Sin embargo, y a la luz de las respuestas mundiales a los
últimos eventos en salud pública de interés internacional, la
acción de los sistemas de alerta se focaliza
predominantemente en la detección y respuesta, más no en la
prevención(2). Los esfuerzos de control de las EIE no deberían
de perder de vista la necesidad de generar evidencia sobre la
emergencia de los patógenos y sobre la compleja dinámica de
los factores y determinantes que influyen en su transmisión.
Estos determinantes incluyen los cambios antropogénicos al
medio ambiente y nichos ecológicos de los principales
reservorios, sistemas agrícolas, procesamientos de alimentos
de origen animal, la dinámica demográfica, desarrollo urbano
y el cambio climático(1,2).
En suma, la vigilancia epidemiológica como herramienta de los
sistemas de alerta respuesta, no sólo debe constituirse como
una fuente de datos útiles para la atención de la contingencia,
sino como la fuente de información que propicie el
entendimiento de los determinantes y factores riesgo de las
EIE, a través de la investigación y sistematización del
conocimiento. Este conocimiento (evidencia) generará el
diseño de estrategias, que una vez probadas, se transformarán
en políticas sanitarias costo-efectivas orientadas a la
prevención.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. Morse SS. Factors in the emergence of infectious diseases.
Emerg Infect Dis. 1995;1(1):7.
2. McCloskey B, Dar O, Zumla A, Heymann DL. Emerging
infectious diseases and pandemic potential: status quo and
reducing risk of global spread. Lancet Infect Dis.
2014;14(10):1001–10.
Rev. cuerpo méd. HNAAA 7(4) 2014
Eric Ricardo Peña-Sánchez
3. WHO | Guiding Principles for International Outbreak Alert
and Response [Internet]. WHO. [cited 2015 Jan 6].
A v a i l a b l e
f r o m :
http://www.who.int/csr/outbreaknetwork/guidingprinci
ples/en/
4. OMS | Red Mundial de Alerta y Respuesta ante Brotes
Epidémicos [Internet]. WHO. [cited 2015 Jan 6]. Available
from: http://www.who.int/csr/outbreaknetwork/es/
5. Ministerio de Salud del Perú. Crean el Centro Nacional de
Enlace para el Reglamento Sanitario Internacional
[ I n t e r n e t ] .
Av a i l a b l e
f r o m :
http://www.dge.gob.pe/normas/rm/2006/RM793-
Rev. cuerpo méd. HNAAA 7(4) 2014
2006EP.pdf
6. D i r e c c i ó n Re g i o n a l d e E p i d e m i o l o g í a . B o l e t í n
epidemiológico SE 51-2014 [Internet]. Gerencia Regional
de Salud Lambayeque; 2014 Diciembre p. 2–3. Report No.:
B E - S E - 5 1 - 2 0 1 4 . Av a i l a b l e f r o m :
http://salud.regionlambayeque.gob.pe/
Correspondencia:
Eric Ricardo Peña-Sánchez.
Teléfono: 979652271
Correo: calopenax@hotmail.com
5
Artículo Original
1,a
1,a
Gustavo Roberto Cabanillas-Castillo
, Sandra Estefanía López-Jiménez
,
1,a
1,a
Fresia Alejandra Medina-Cherres , Celina Siancas-Pereyra
,
Eric
Ricardo
Peña-Sánchez2,b, Elizabet Castillo-Espinoza3,c.
RESUMEN
Objetivo: Conocer las principales características de la sepsis neonatal en el servicio de neonatología del Hospital Nacional
Almanzor Aguinaga Asenjo en los años 2011-2012. Material y métodos: estudio es descriptivo transversal. Se analizaron 410
historias clínicas de sepsis probable, encontrando 95 casos de sepsis neonatal confirmada a través de un hemocultivo. Los datos
obtenidos a fueron procesados en el SPSS V.17 usando frecuencias absolutas y absolutas, media, desviación estándar. Resultados:
Se tuvieron 95 casos de sepsis confirmada, de los cuales el 38,9 % fueron de sexo femenino, 12,6% fallecieron. La incidencia de
sepsis neonatal fue de 34 casos por mil nacidos vivos durante el año 2011 y 24 casos en el 2012. El 49,5% de madres gestantes
cursaron con infección, siendo la más común ITU en el III trimestre de embarazo 42,11% y con enfermedad materna el 37,9. La
mayoría tuvo parto por cesárea 51,6%. El promedio de la edad gestacional fue 34,58 semanas. La mayoría fueron prematuros
56,84%. El modo de transmisión de sepsis más frecuente fue el nosocomial (E.coli, S. epidermidis, Klebsiella pneumoniae, y Candida sp,
S. pneumoniae, S. hominis, S.haemolitycus, S. haemophilus, C, neoformans y Serratia liquefaciens) presentándose en un 56,8% y de modo
vertical en un 51,6% de los casos (E.coli, Staphylococcus aureus, Candida Sp y S. hominis, S. hamophylus). Conclusiones: La sepsis
neonatal en el hospital Almanzor Aguinaga Asenjo es ocasionada por Staphylococcus epidermidis. El grupo etáreo, fue en pretérminos.
Palabras clave: Sepsis, Recién Nacido, Epidemiología. (Fuente: DeCS-BIREME).
ABSTRACT
Objetive: To know the main features of neonatal sepsis in the
neonatal ward of Almanzor Aguinaga Asenjo National Hospital
in 2011-2012. Material and Methods: Cross-sectional study.
410 medical records of probable sepsis were analyzed and
found 95 cases of neonatal sepsis confirmed through a blood
culture. The data obtained were processed using the SPSS V.17
absolute and absolute frequencies, mean, standard deviation.
Results: 95 cases of sepsis confirmed, of which 38.9% were
female, 12.6% died were taken. The incidence of neonatal
sepsis was 34 cases per thousand live births in 2011 to 24 cases
in 2012. 49.5% of pregnant women were enrolled with
infection, the most common UTI in the third trimester of
pregnancy 42.11 % and 37.9 maternal disease. Most cesarean
delivery was 51.6%. The mean gestational age was 34.58
weeks. Most were premature 56.84%. The mode of
transmission was the most frequent nosocomial sepsis (E. coli,
S. epidermidis, Klebsiella pneumoniae and Candida sp, S.
pneumoniae, S. hominis, S.haemolitycus, haemophilus S., C.
neoformans and Serratia liquefaciens) appearing at 56.8% and
1.
2.
3.
a.
b.
c.
6
Universidad San Martín de Porres-Filial Norte. Chiclayo-Perú.
Gerencia Regional de Salud. Chiclayo-Perú.
Hospital Nacional Almanzor Aguinaga Asenjo. Chiclayo-Perú.
Estudiante de Medicina.
Médico Epidemiólogo.
Médico Pediatra.
vertically at 51.6% of cases (E.coli, Staphylococcus aureus,
Candida Sp and S. hominis, S. hamophylus). Conclusions:
Neonatal sepsis in hospital Almanzor Aguinaga Asenjo is caused
by Staphylococcus epidermidis. The age group was in pre-terms.
Keywords: Sepsis, Infant, Newborn, Epidemiology (Source:
MeSH-NLM).
INTRODUCCIÓN
Actualmente se define a la “sepsis neonatal como un síndrome
clínico caracterizado por signos y síntomas de la infección
generalizada y respuesta inflamatoria sistémica, que se
presenta en el primer mes de edad postnatal”(1). Hoy en día, las
infecciones representan la principal causa de morbilidad y
mortalidad en los neonatos. Y están influidas directamente por
los procesos infecciosos ocasionados por ciertos agentes
etiológicos considerados como oportunistas. A los países en
vías de desarrollo, se puede atribuir a la sepsis el 30 al 50% del
total de muerte neonatal. Uno de los grupos más susceptibles
para el aumento de estas tasas por estos agentes son los recién
nacidos pretérmino. Esto es debido a que este grupo etáreo
tiene como principal factor de riesgo la inmunodepresión(1).
La Organización Mundial de la Salud señala que en el mundo
fallecen cuatro millones de recién nacidos por año. De esta
cifra, 75% durante la primera semana de vida, y 25 a 45% en el
Rev. cuerpo méd. HNAAA 7(4) 2014
Gustavo Roberto Cabanillas-Castillo, Sandra Estefanía López-Jiménez, Fresia Alejandra Medina-Cherres, Celina Siancas-Pereyra, Eric Ricardo Peña-Sánchez, Elizabet Castillo-Espinoza
primer día de vida. La mortalidad neonatal es causada
principalmente por procesos infecciosos en un 36% y a la
prematuridad en un 28%(1).
Población: La población estudio estuvo conformada por los
Neonatos con sepsis confirmada en el Hospital Almanzor
Aguinaga Asenjo durante el periodo de tiempo 2011-2012.
En Sudamérica, se han cuantificado ciertos factores de riesgo
para la sepsis neonatal. Entre estos tenemos al bajo peso de
nacimiento con un 10%, el género masculino tiene una
incidencia de 63% de los casos de sepsis, la ruptura prolongada
de membrana en un 20% y postérmino 34%. Los agentes
etiológicos identificados durante estudios fueron Escherichia
coli en un 36%, Sthaphylococcus epidermidis en un 23% y
estreptococo B hemolítico en un 9%(2). Según un estudio en el
hospital Loaiza de Lima, refiere que de todos los recién
nacidos, el 6,60% fueron diagnosticados con sepsis en un año(2).
La sepsis inicialmente se diagnostica por la presencia de signos
y síntomas, a lo que se considera como sepsis probable. Para
que deje de serlo y se convierta en confirmada, se usa como
determinante: la positividad a un cultivo(2).
Criterios de selección:
Criterios de inclusión:
Ÿ Neonatales con sepsis confirmada.
Ÿ Pacientes nacidos en el Hospital Nacional Almanzor
Aguinaga Asenjo.
Criterios exclusión
Ÿ Historias clínicas con datos incompletos
Ÿ Historias clínicas sin resultados de hemocultivo y
antibiograma.
Ramírez M. (2007) menciona que la incidencia de sepsis
neonatal varía de acuerdo al nivel de asistencia que se
desarrollan en los diferentes hospitales. Sin embargo, la mayor
parte de la información proviene de países menos
industrializados. En Estados Unidos se reporta una incidencia
de 1 a 8 casos de cada 1000 recién nacidos vivos, a diferencia
de países en vida de desarrollo como India, Pakistán y Tailandia
en donde la incidencia es de 2,4 a 16 casos de cada 1000 recién
nacidos vivos(3).
Valverde, J. (2007) estudió los factores incriminados en la
aparición de la sepsis mostrándose la edad gestacional inferior
a 34 semanas 85,0 %; peso al nacer menor a 2 000 g fue 68,0%;
predominio del sexo masculino 65,0%; disfunción
cardiorrespiratoria 100%; enterobacterias aisladas de
hemocultivos como Staphylococcus coagulase negativo en un
47,8%, Pantoea agglomerans, Candida spp. y Serratia spp. 17,4%;
Streptococcus agalactiae 8,7%. Infección urinaria materna
46,7%, preeclampsia 25,0%, embarazo mal controlado 70,0%,
madre soltera 30%, rotura prematura de membranas > 18 horas
35,0%, corioamnionitis 23,3%, adolescentes 34,93%,
multiparidad 63,33%, nivel socioeconómico y cultural bajos
63,74 %, hábitos tabáquicos y alcohólicos 36,66 %. La
morbilidad fue 41,66% y mortalidad 58,33% lo cual reafirma el
carácter grave de la sepsis(4).
Valverde, T. (2011) concluyó que los pacientes con factores de
riesgo son los más propensos a evolucionar hacia estadios
sépticos avanzados y, por supuesto, los de peor pronóstico.
Además sostiene que el método clínico es la herramienta
fundamental para confirmar la presencia de manifestaciones
sistémicas de una infección(5).
Meireles, L. (2011) describió a los gérmenes prevalentes en la
unidad neonatal estudiada. La investigación se realizó en 168
casos, 33,3% tuvieron sepsis tardía probada. La Klebsiella
pneumoniae, el Staphylococcus coagulase negativo y el S. aureus
fueron las bacterias aisladas con mayor prevalencia(6).
El objetivo es conocer las principales características de la
sepsis neonatal en el servicio de neonatología del Hospital
Nacional Almanzor Aguinaga Asenjo durante los años 2011 y
2012.
MATERIALES Y MÉTODOS
Diseño: estudio descriptivo transversal
Rev. cuerpo méd. HNAAA 7(4) 2014
Muestra: el tamaño de la muestra fue conformada por 95
historias clínicas de casos de sepsis neonatal confirmada del
Hospital Nacional Almanzor Aguinaga Asenjo durante los años
2011 a 2012.
Técnicas y procedimientos: se consultó el libro de altas del
servicio de neonatología, obteniendo el número de historias
clínicas de los neonatos atendidos y diagnosticados con sepsis
probable durante los años 2011 y 2012.
Se revisó cada una de las historias clínicas con sepsis probable,
las cuales fueron proporcionadas por el área de admisión,
registros médicos del hospital, para la elección de todas
aquellas historias clínicas que poseían resultados positivo al
hemocultivo y antibiograma, confirmando así el diagnostico de
sepsis neonatal.
Posteriormente se procedió a la recolección de datos
mediante una ficha, recolectando la información de las
historias clínicas de los neonatos con sepsis confirmada, para
el análisis estadístico descriptivo final.
Técnicas para el procesamiento de la información: el
análisis de los datos obtenidos se realizó haciendo uso de
herramientas de estadística descriptiva: teniendo en cuenta a
las medidas de tendencia central: media, mediana y moda;
además frecuencia absoluta y frecuencia relativa. Así, se
empleó el software estadístico SPSS versión 17 para el
procesamiento de estos datos
RESULTADOS
Para el desarrollo de la investigación se evaluaron en total 95
historias clínicas de neonatos con sepsis confirmada del
Hospital Nacional Almanzor Aguinaga Asenjo durante los años
2011-2012, teniendo así 54 historias clínicas del año 2011 y 41
del año 2012, de los cuales 58 de sexo masculino (61,1%). La
Incidencia de sepsis neonatal durante el año 2011 fue de 34
casos de cada mil nacidos vivos y durante el año 2012 esta
incidencia disminuyo a 24 casos.
Se determinaron las medidas antropométricas mas resaltantes
de los neonatos teniendo así que el promedio de peso de los
neonatos fue de 2408 gramos, 44,8 cm de talla y con un
perímetro cefálico promedio de 31,8. Además se determino
que la mayoría de niños presentaba un peso de 2950 gramos y
una talla de 47 centímetros al nacer, teniendo un rango entre
el peso y talla de los nacidos que iba desde el más pequeño con
200 gr y 28 cm de altura, hasta el grande con 4470 gr y 54 cm de
altura.
Al evaluar los antecedentes de riesgo perinatal, se encontró
que 47 madres presentaron infecciones mientras gestaban
7
Características de la sepsis neonatal en el Hospital Almanzor Aguinaga Asenjo durante los años 2011- 2012
(49,5%), de las cuales el 42,11% presento ITU durante el tercer
trimestre, el 1,05% presento LUES, y otro porcentaje igual al
anterior presentaron TORCH, incluyendo también a las que
padecieron de vaginitis en un 5,26 %. (Grafico Nº01).
Gráfico Nº01: Tipo de infección de la madre en los
neonatos con sepsis confirmada en el Hospital Nacional
Almanzor Aguinaga Asenjo en los años 2011 y 2012.
También se encontró que 36 de las gestantes presentaron
enfermedad materna (37,9%), de las cuales el 12,63 % presento
amenaza de aborto, anemia el 5,26%, diabetes mellitus en un
3,16%, al igual que las que tuvieron eclampsia, híperhipotiroidismo se presento en un 1,05%, el presento 3,16%
isoinmunización y 9,47% de los casos cursaron con
Preeclampsia. De las cuales ya sea por presencia de infección o
enfermedad consumieron medicamentos 26 gestantes
(27,4%). Teniendo que del total de las madres gestantes 14
tuvo un embarazo múltiple (14,7%).
El promedio de la edad con la que los neonatos nacieron fue de
34,58 semanas, encontrando así que la edad más común fue de
35 semanas, teniendo un rango mínimo de 26 y máximo de 40
semanas. Además con estos resultados se determino la edad
gestacional de los mismo encontrando así que la mayoría de los
neonatos (56,84%) fueron prematuros (pretermino, menos de
37 semanas), a término (37 a 41 semanas) en un 42,11% y un
1,05% nació después del periodo normal de gestación
(postérmino, mayor o igual a 42 semanas).
En la mayoría de los neonatos se encontró que la sepsis que
presentaron fue de transmisión nosocomial 56,8% (n=54) y
51,6% (n=49) de los casos curso con transmisión vertical,
teniendo en cuenta que algunos neonatos se infectaron
mediante las dos formas. Además se encontró un amplia gama
de agentes etiológicos responsables de las sepsis, teniendo asi
entre estos que los más comunes fueron Staphylococcus
epidermidis apareciendo 27 casos representando el 24,11%, la
bacteria E. Coli apareciendo en 23 casos (20,54%), Klebsiella
pneumoniae 20 casos (17,86%), Staphylococcus aureus 12 casos
(10,71%), 7 casos presentaron Staphylococcus haemolyticus y 7
Staphylococcus homis representando cada uno el 6,25% del
total, además se encontraron en menor proporción a
Crytococcus neoformans con 3 casos (2,68%), Staphylococcus
haemolyticus y Serratia liquefaciens, apareciendo 2 casos con
cada una de las bacterias anteriores siendo así el 1,79% para
cada una, y 1 de los casos presentó Streptococcus pneumoniae
(0,89%) del total. (Gráfico Nº03).
Gráfico N° 03: Etiología de sepsis neonatal confirmada
en el Hospital Nacional Almanzor Aguinaga Asenjo en el año
2011 y 2012.
Con respecto al parto se encontró que el tipo más frecuente
fue la cesárea presentándose en un 51,6%, y el 48,4 % dio a luz
mediante parto natural. Además se encontró que 25 de las
madres presentaron Ruptura prenatal de membrana (26,3%).
También se encontró que el grupo sanguíneo de la madre más
común fue O+ en un 82,1% de los casos y el que con menos
frecuencia se encontró fue el A+ en un 6,3% de los casos, y con
respecto al grupo sanguíneo de los neonatos se encontró que el
más común al igual que en la madre fue el O+ en un 71,6 % y con
menos frecuencia fue el AB+ en un 1,1 %.
Otro de los puntos importantes que se consideraron en la
recolección de datos fue el aspecto del líquido amniótico,
encontrando que en todos los casos este fue normal, algo
distinto a lo sucedido con el cordón umbilical, donde se
encontró que 91 casos tuvieron el cordón umbilical normal
(95,8%) y 4 presentaron cordón umbilical circular (4,2%),
además en relación al liquido amniótico en el 86% fue normal,
8% meconial y el 6% presento oligohidramnios (Grafico Nº02)
Grafico Nº02: Aspecto del líquido amniótico en los
neonatos con sepsis confirmada en el Hospital Nacional
Almanzor Aguinaga Asenjo en el año 2011 y 2012.
Se encontró que las principales bacterias responsables de la
sepsis nosocomial fueron: E.coli, Staphylococcus epidermidis,
Klebsiella pneumoniae y Candida sp, y las responsables de la
sepsis vertical fueron E.coli, Staphylococcus aureus, Candida Sp y
Staphylococcus hominis.
Finalmente se encontró que de los 95 neonatos con sepsis
confirmada, 12 de los casos fallecieron representando así el
8
Rev. cuerpo méd. HNAAA 7(4) 2014
Gustavo Roberto Cabanillas-Castillo, Sandra Estefanía López-Jiménez, Fresia Alejandra Medina-Cherres, Celina Siancas-Pereyra, Eric Ricardo Peña-Sánchez, Elizabet Castillo-Espinoza
12,6% del total (Gráfico Nº 04).
Gráfico Nº04: Neonatos fallecidos con sepsis neonatal
confirmada en el Hospital Nacional Almanzor Aguinaga
Asenjo en los años 2011 y 2012.
femenino, siendo estos hallazgos similares a los de nuestra
investigación, además la prematuridad, el bajo peso al nacer y
la edad gestacional inferior a 34 semanas son factores
incriminados en la presencia de sepsis en los neonatos, lo que
se evidencia en el presente trabajo siendo el promedio de la
edad gestacional 34,58 semanas, y del bajo peso al nacer 2408
g.
Otra de las características relacionadas directamente a la
sepsis es la ruptura prenatal de membrana presente en las
madres de los neonatos, también descrito en el estudio
realizado por Valverde, T.(5).
El índice de mortalidad por sepsis en el año 2011 fue de 18,5%,
en contraste con otros estudios en donde el índice de
mortalidad supera el 50% de casos, por lo tanto nuestro índice
es bajo. Probablemente estas cifras sean resultado de un
diagnóstico oportuno de sepsis en fases menos graves del
proceso(11).
DISCUSION
Pese a los avances experimentados en su diagnóstico y
tratamiento, la enfermedad infecciosa neonatal continúa
siendo una de las principales causas de morbilidad y
mortalidad en este período de la vida, con cifras mayores en
países poco industrializados o en vías de desarrollo, por
ejemplo en el Hospital Nacional Almanzor Aguinaga Asenjo en
estudio de prevalencia puntual realizado en el 2011 encontró
28% correspondía al servicio de neonatología(7). La incidencia
de infección neonatal es diferente en las principales series
publicadas, y varía de un país a otro y dentro del mismo país en
los diferentes hospitales(8).
Cabe resaltar que la detección de sepsis neonatal depende y
varía de acuerdo a la población en estudio, a los medios y
técnicas de cultivo y a las áreas anatómicas de las que se toma
la muestra.
La incidencia de sepsis neonatal durante el año 2011 fue de 34
casos de cada mil nacidos vivos y durante el año 2012 esta
incidencia disminuyo a 24 casos, sin embargo sigue siendo un
alto índice a diferencia de los casos en países desarrollados
como EUA donde la incidencia es de 1 a 8 casos por cada mil
nacidos. Esto se debe a que nuestro país se encuentra en vías
de desarrollo y las medidas sanitarias implementadas en los
Hospitales no siempre son las adecuadas(9).
Se puede observar que los agentes etiológicos más aislados en
nuestro estudio, fueron Staphylococcus epidermidis,
Staphylococcus aureus y Klebsiella pneumoniae, datos que
concuerdan con estudios realizados por Meireles, donde estos
agentes fueron las bacterias aisladas con mayor
prevalencia(6). Estudios realizados por Valverde, J, revelaron
que Serratia spp fue otra de las bacterias aisladas, lo cual es
acorde con dos casos encontrados en nuestro estudio(4), pero
en un estudio realizado en pacientes con infección por
bacterias productoras de betalactamasas de espectro
extendido internados en el hospital Nacional Almanzor
Aguinaga Asenjo se encontró que K. pneumoniae (39%) y E.coli
(61%)(10). Es oportuno mencionar que existieron casos en los
cuales los neonatos presentaron más de un agente etiológico
encontrándose un mayor número de casos de sepsis
nosocomial que vertical.
Los hallazgos de Valverde J.(4), muestran que la incidencia de
sepsis en varones es superior a la presentada en el sexo
Rev. cuerpo méd. HNAAA 7(4) 2014
La tasa de incidencia en la sepsis neonatal ha disminuido en el
año 2012 con respecto al 2011. Sin embargo, esta incidencia
sigue teniendo una gran diferencia con respecto a los países
desarrollados. Por otro lado, la tasa de mortalidad demostró
ser menor que en países desarrollados(12).
Es necesario mencionar que no se tomaron en cuenta en el
análisis, a las variables: consumo de alcohol y tabaco de
antecedentes de riesgo perinatal, por ausencia de estos
hábitos en las madres.
La sepsis neonatal en el hospital Almanzor Aguinaga Asenjo es
ocasionada principalmente por la bacteria: Staphylococcus
epidermidis. Además, se encontró que las principales
bacterias responsables de la sepsis nosocomial fueron:
Escherichia coli, Staphylococcus epidermidis, Klebsiella
pneumoniae y Candida sp; y las responsables de la sepsis vertical
fueron Escherichia coli, Staphylococus aureus, Candida sp y
Staphylococcus hominis.
El grupo etario, relacionado a la edad gestacional, más
incidente fue el de los neonatos pre términos frente a los a
término y a los post términos. Además, el sexo masculino en la
totalidad de casos de sepsis neonatal confirmada es mayor que
el sexo femenino.
Conflictos de interés: Los autores niegan conflictos de
interés.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1.
2.
3.
4.
5.
Sola A. Cuidados neonatales: descubriendo la vida de un
recién nacido enfermo. 1a ed. Buenos Aires: EdimedEdiciones médicas; 2011.
Flores M. Incidencia de sepsis neonatal en recién nacidos
en el hospital La Paz durante el periodo Julio de 2005 a
Julio 2007. [Tesis]. La paz: Universidad Mayor de San
Andrés. Facultad de ciencias farmacéuticas y
bioquímicas; 2007.
Ramírez Sandoval MLP, Macías Parra M, Lazcano Ramírez F.
Etiología de la sepsis neonatal en una unidad hospitalaria
de segundo nivel. Salud pública Méx.2007;49(6):391-3.
Valverde J, Farías E. Sepsis: Factores de riesgo en recién
nacidos pretérmino. RFM.2007;30(1):68-72.
Valverde Torres Y. Fundamentos epidemiológicos,
fisiopatológicos y clínicos de la sepsis en la población
9
Características de la sepsis neonatal en el Hospital Almanzor Aguinaga Asenjo durante los años 2011- 2012
6.
7.
8.
9.
10
infantil. MEDISAN. 2011;15(8): 1156-65.
Meireles L, Araújo Vieira.A , Roella Costa C. Evaluation of
the neonatal sepsis diagnosis: use of clinical and
laboratory parameters as diagnosis factors. Rev Esc.
Enferm USP. 2011;45(1):33-9.
Salazar-Ramírez N, Neciosup-Puican E, Fernández-Reque
G, Moreno-Paico D, Díaz-Vélez C, Quiroz-Mejía AY, et al.
Prevalencia puntual de infecciones intrahospitalarias del
hospital nacional “Almanzor Aguinaga Asenjo”. EsSsalud.
Octubre 2011. Chiclayo- Perú. Rev. cuerpo méd. HNAAA.
2011;4(2):103-6.
Fernández Colomer B, López Sastre J, Coto Cotallo GD,
Ramos Aparicio A, Ibáñez Fernández A. Sepsis del recién
nacido. Protocolos Diagnóstico Terapeúticos de la AEP:
Neonatología.[Revista en internet] España: Hospital
universitario central de Austrias. 2008 [Citado: 16 de Abril
d e l 2 0 1 4 ] . D i s p o n i b l e e n : h t t p : / / w w w. s e neonatal.es/Portals/0/Articulos/21.pdf
Bone RC, Balk RA, Cerra FB, Dellinger RP, Fein AM, Knaus
WA, et al. Definitions for sepsis and organ failure and
guidelines for the use of innovative therapies in sepsis.
The ACCP/SCCM Consensus Conference Committee.
American College of Chest Physicians/Society of Critical
Care Medicine. Chest. 1992; 101(6):1644-55.
10. Escalante-Montoya JC, Síme-Díaz A, Díaz-Vélez C.
Características clínicas y epidemiológicas en pacientes
con infección intrahospitalaria por bacterias productoras
de betalactamasas de espectro extendido. Rev. Peru.
Epidemiol.2013;17 (1):1-6.
11. Orfali JL. Sepsis Neonatal.Nuevas estrategias
terapéuticas. Rev. Ped Elect. 2004;1(1):25-31.
12. Beltrán O. Sepsis Neonatal. En: Ucrós S, Mejía N, editores.
Guías de pediatría práctica basadas evidencia 2 ed.
Bogotá: Médica Panamericana; 2009. p. 92.
Correspondencia
Celina Siancas-Pereyra
Correo: celi16_94@hotmail.com
Revisión de pares
Recibido: 20/09/2014
Aceptado: 11/11/2014
Rev. cuerpo méd. HNAAA 7(4) 2014
Artículo Original
1,a
Julio Rabines-Gastulo1,a, Miguel Enrique Achata-Espinoza
, Cristian Jesús
1,a
Díaz-Koo , Lizzie Becerra-Gutiérrez1,b.
RESUMEN
Objetivo: comparar la eficacia del NO como antiinflamatorio obtenido a partir de L-Arginina y se compara con las propiedades
del ibuprofeno y la aspirina. Material y métodos: Se usaron 30 ratones a los cuáles se les dividió en 6 grupos diferentes. Se
estimuló la inflamación usando el modelo de bolsa de aire-carragenina. Se usaron dos grupos controles positivos (1 y 5),
administrándosele un pro-inflamatorio (Carragenina: 1%) sin ningún fármaco anti-inflamatorio y en el grupo 5 se le administro
adicionalmente suero fisiológico por vía oral. Un grupo control negativo (6) al cual no se le administro el pro-inflamatorio y solo
una dosis de L-Arginina por vía oral. Los grupos 2, 3 y 4 recibieron una dosis de Carragenina, además de Aspirina, Ibuprofeno y LArginina (vía oral: 500mg/3dl) respectivamente. Se extrajo el exudado de la bolsa de aire y se realizó un conteo de
polimorfonucleares usando cámara de Neubauer. Se usó la prueba de Mann Whitney para comparar los grupos. Resultados: el
efecto antiinflamatorio es similar entre el ibuprofeno y la aspirina (p>0,05), como lo es también entre el ibuprofeno y la Larginina (p>0,05); pero la diferencia entre L-arginina y aspirina es suficiente como para decir que la L-arginina tiene mejor
eficacia que la aspirina (p<0,05).Conclusión: la comparación de la L-arginina con el ibuprofeno es mejor efecto que la aspirina,
por lo que la L-arginina es una alternativa viable a los AINEs para evitar sus efectos adversos.
Palabras clave: Antiinflamatorio, AINEs, L-arginina, Óxido Nítrico (Fuente: DeCS-BIREME).
ABSTRACT
Objetive: To compare the efficacy of anti-inflammatory NO
produced from L-Arginine and compared with the properties of
ibuprofen and aspirin. Material and methods: 30 mice which
were divided into 6 different groups were used. Inflammation
was stimulated using the model of airbag-carrageenan. Two
positive controls (1 to 5) groups were used, a proinflammatory administrándosele (Carrageenan: 1%) with no
anti-inflammatory drug and the group administered 5
additional saline orally. A negative control group (6) which will
not administer the pro-inflammatory and only one dose of Larginine orally. Groups 2, 3 and 4 received a dose of
carrageenan, plus aspirin, ibuprofen and L-Arginine (oral:
500mg / 3dl) respectively. Exudate air bag was removed and a
polymorphonuclear count was performed using a Neubauer
chamber. Mann Whitney test was used to compare groups.
Results: The anti-inflammatory effect is similar between
ibuprofen and aspirin (p> 0.05), as is also between ibuprofen
and L-arginine (p> 0.05); but the difference between Larginine and aspirin is enough to say that L-arginine has better
efficacy than aspirin (p <0.05). Conclusion: Comparison of L1. Universidad San Martin de Porres – Filial Norte. Chiclayo-Perú.
a. Estudiante de Medicina.
b. Licenciada en Bióloga, Doctora en Microbiología.
Rev. cuerpo méd. HNAAA 7(4) 2014
arginine to ibuprofen is better effect than the aspirin, so that
L-arginine is a viable alternative to NSAIDs to prevent adverse
effects.
Key words: Antiinflammatory, NSAIDs, L-arginine, Nitric oxide
(Source: MeSH-NLM).
INTRODUCCIÓN
Actualmente la aspirina es el medicamento más usado en el
mundo, debido a sus efectos antiinflamatorio, analgésico y
antipirético; no obstante el ibuprofeno es el medicamento más
recetado por los médicos en los hospitales peruanos. Pero su
uso indiscriminado a largo plazo en las enfermedades como
fiebre reumática, y en algunas enfermedades
cardiovasculares, trae como consecuencia una serie de
efectos adversos, un meta-análisis reporta que el los
Antiinflamatorios No Esteroideos (AINEs) aumenta el riesgo de
dispepsia en un 36% (p<0,05)(1).
Estudios transversales endoscópicos han demostrado que la
prevalencia combinada de las úlceras gástricas y duodenales
es de 10 a 25 por ciento en los pacientes con artritis crónica
tratados con AINE, que es 5 a 15 veces la prevalencia esperada
en la población sana de la misma edad(2).
11
Julio Rabines-Gastulo, Miguel Enrique Achata-Espinoza, Cristian Jesús Díaz-Koo, Lizzie Becerra-Gutiérrez
Por eso es importante buscar nuevos tratamientos
antiinflamatorios que tengan la mínima cantidad de efectos
adversos para el paciente. El siguiente trabajo de
investigación es importante porque puede ser la base de
estudios en medicina complementaria enfocados en el uso de
plantas ricas en L-Arginina para el tratamiento pacientes con
algún tipo de inflamación crónica como la artritis, ofreciendo
menores efectos adversos que los AINES tales como gastritis
crónica y diarrea.
Los AINEs convencionales actúan como inhibidores no
específicos de la enzima ciclooxigenasa (COX), que es parte de
la ruta del ácido araquidónico que conduce a la formación de
diversas moléculas mensajeras eicosanoides. Por lo tanto,
además de la reducción de la síntesis de prostaglandinas
(PGH2, PGE2, PGF2a), la producción de los leucotrienos,
también se reducen las prostaciclinas y tromboxanos(3).
La enzima COX tiene dos isoformas distintas denominadas
COX-1 y COX-2. La enzima COX-2 se describe como "inducible",
de tal manera que normalmente no está presente en cantidad
apreciable en los tejidos y su producción es inducida en los
sitios de inflamación y lesión de los tejidos por las citoquinas
(por ejemplo, interleucina-1) y el factor de necrosis tumoral
factor alfa. Los AINEs convencionales inhiben ambas enzimas;
y el efecto antiinflamatorio de los AINEs es consecuencia de la
inhibición de la COX-2, mientras que los efectos adversos, son
causados por la inhibición de la enzima constitutiva COX-1(3,4).
El óxido nítrico (NO) es un gas que es liberado como producto
de la conversión del aminoácido L-arginina en L-citrulina. La
enzima óxido nítrico sintetasa (NOS) es la que cataliza la
reacción. El NO pasa hacia las células endoteliales o
musculares, e induce la activación de la enzima guanidiciclasa
(Gc), que aumenta el nivel intracelular del segundo mensajero
que provoca los cambios fisiológicos, como la inhibición de la
migración y adherencia leucocitaria(5,6). Los inhibidores de la
COX aumentan significativamente la producción de NO y este
puede ser uno de los mecanismos por los cuales ejercen sus
efectos antiinflamatorios(6,7).
Anteriormente, Hyum E. y col (2004), compararon la eficacia
de la hidrocortisona combinada con un liberador de NO, contra
hidrocortisona aplicada directamente como antiinflamatorio,
se estimuló una dermatitis de contacto tóxico agudo en
ratones aplicando Cloruro de Benzalconio al 5% y se aplicó
tópicamente el antiinflamatorio hidrocortisona. Usando
análisis histológico concluyeron una mayor eficacia del
compuesto liberador de NO para el control del reclutamiento
leucocitario y la formación del edema(8).
Del mismo modo, Wallace J. y col. (2004) compararon la
eficacia de flunisolida con su homólogo liberador de NO.
Usaron el modelo de la bolsa de aire – carragenina para
estimular la inflamación en tejido celular subcutáneo de los
ratones, después se administró los antiinflamatorios
(flunisolida) en la bolsa de aire y se midió el efecto mediante
conteo leucocitario del exudado mediante un contador
Coulter de partículas y la medición de Prostaglandina E2 por
inmunoensayo. También se evaluó la toxicidad sistémica
mediante el control de peso corporal y de la glándula adrenal.
Se concluyó mayor efectividad antiinflamatoria con el
compuesto liberador de NO y menor toxicidad sistémica(9).
Palmer y Col. (1988) identificaron la sustancia previamente
conocida como Endothelium Derived Relaxing Factor (EDRF)
como óxido nítrico, el cual mediaba indirectamente la acción
12
vaso relajante de la acetilcolina. Además se demostró en un
cultivo de células endoteliales, que al ser estimuladas con
bradicinina la cantidad de NO liberado era suficiente para
inhibir la adhesión plaquetaria. Además demostraron que el
NO se sintetizaba a partir de L-arginina(10).
En este trabajo se tiene por objetivo comparar la eficacia del
NO como antiinflamatorio obtenido a partir de L-Arginina y se
compara con las propiedades del ibuprofeno y la aspirina; con
el objetivo de demostrar que el NO tiene un mejor efecto
antiinflamatorio que los AINEs.
MATERIALES Y MÉTODOS
El trabajo tuvo un diseño experimental pre-clínico.
Materiales:
Materiales Biológicos:
Se utilizaron 30 ratones hembras de especie Mus musculus
cepa Balb/c /CNPB con Certificado Sanitario N 114-2013
emitido por el Instituto Nacional de Salud del Perú (INS). Cada
ratón pesaba entre 25 a 35 gramos y medían entre 10 a 15 cm
desde el hocico hasta la cola.
Fueron alimentados diariamente con la comida proporcionada
y recomendada por el INS, el contenido de esta es de proteína
cruda, grasa cruda, fibra cruda y ceniza. Se les dio de beber
agua filtrada, con flujo continuo proporcionado por bebederos
especiales para roedores.
El bioterio fue ubicado en las instalaciones de la Universidad
San Martin de Porres – Filial Norte y fueron almacenados en
jaulas individuales de metal y poliestireno.
Materiales Químicos: se usaron 2 fármacos del tipo AINE,
aspirina e ibuprofeno genéricos de tipo comercial, disponibles
en venta ambos en dosis de 500mg, además capsulas
recubiertas, de L- Arginina de 500mg de marca GNC© y
Carragenina al 1%.
Materiales de laboratorio: se usaron 120 jeringas y agujas,
algodón, alcohol al 96%, Suero fisiológico (NaCl al 0,9%), un
microscopio proporcionado por la misma universidad, una
cámara de Neubauer, un colorante a base de Acido Acético y
Cristal Violeta, dos micro pipetas, cubreobjetos, tubos de
ensayo de vidrio, y una gradilla.
Métodos: el modelo escogido para evaluar la inflamación fue
“Bolsa de aire – Carragenina”, que consiste en inyectar 6 ml de
aire estéril en el tejido subcutáneo del lomo del roedor, en dos
sesiones diferentes, 3 ml en cada una, donde se inyectó la
Carragenina al 1%.
Se dividieron los ratones en 6 grupos diferentes y fueron
enumerados del 1 al 6. Se usaron dos grupos controles positivos
(1 y 5), administrándosele un pro-inflamatorio (0.1 ml de
Carragenina al 1%) sin ningún fármaco anti-inflamatorio y en el
grupo 5 se le administro adicionalmente suero fisiológico (2ml)
por vía oral. Un grupo control negativo(6) al cual no se le
administro el pro-inflamatorio y solo una dosis de L-Arginina
(500mg/kg de peso diluido en 1 ml de suero fisiológico) en la
burbuja de aire. Los grupos 2, 3 y 4 recibieron una dosis de
Carragenina, además de Aspirina, Ibuprofeno y L-Arginina (vía
oral, cada uno con una dosis de 500mg/kg de peso)
respectivamente.
Rev. cuerpo méd. HNAAA 7(4) 2014
Comparación In Vivo de los efectos antiinflamatorios del Óxido Nítrico obtenido a partir de L-arginina frente a Ibuprofeno y Aspirina en ratones Mus Musculus
Descripción del procedimiento:
En el día 0 se formó la bolsa de aire, con 3 ml de aire estéril en
los 30 ratones y al siguiente día (día 1) se aumento la
permeabilidad de esta, con 3 ml más.
En el día 2 se le administró Carragenina a los grupos del 1 al 5, 3
horas después se administró el medicamento respectivo por
grupos. Después de pasadas 6 horas desde el término de
administración de medicamentos se pasó a la extracción de
infiltrado de la bolsa de aire, preparando una jeringa con 0,5
ml de suero fisiológico para captar las células de infiltrado y
facilitar su observación, luego se posiciono en tubos de vidrio y
se aplico el acido acético (para lisar eritrocitos) y cristal
violeta para diferencial mono y polimorfo nucleares,
indicadores de respuesta inflamatoria. La variable usada para
medir el nivel de inflamación fue el de polimorfonucleares ya
que se estimuló una inflamación aguda. La observación se hizo
en un microscopio facilitado por la universidad, agregando
0,1ml de muestra por campo, se observaron 2 muestras por vez
(La cámara de Neubauer tiene dos espacios con 4 sectores cada
uno).
Aspectos éticos: se cumplió con la Ley Nº 27265 “Ley de
Protección a los Animales Domésticos y a los Silvestres
Mantenidos en cautiverio”, la cual hace referencia al
experimento e investigación con animales vivos que puedan
ocasionarles sufrimiento innecesario, lesión o muerte, salvo
que resulte imprescindibles para el estudio y avance de la
ciencia, y que los procedimientos no puedan sustituirse por
proyectos, cultivos de células o tejidos u otros
procedimientos”; dado que los animales sólo sufrieron una
lesión inflamatoria.
RESULTADOS
Tabla Nº01:
Mediana del conteo de polimorfonucleares
por mm3 en cada grupo.
Conteo de polimorfonucleares por mm3
Grupos
(Mediana)
Control – Carragenina
1610
Carragenina Aspirina
490
Carragenina Ibuprofeno
430
Carragenina L-arginina
360
Control - Carragenina Suero
1320
Control L-arginina
110
Gráfico Nº01: Mediana del conteo de polimorfonucleares
por mm3 en cada grupo.
En la tabla y el gráfico se puede observar que los valores mas
altos de conteo de polimorfonucleares corresponden a los
controles positivos y el más bajo al control negativo, como se
esperaba. Además los valores entre los grupos a los que se les
administro los antiinflamatorios son similares.
Con el test de Mann-Whitney se puede concluir con un nivel de
confianza del 95% que existe una diferencia estadísticamente
relevante (p<0,05) entre el grupo control positivo y el grupo
control negativo. Demostrando la acción pro-inflamatoria de
la Carragenina. Además la reacción inflamatoria es
equiparable (p=0,94) entre los dos grupos control positivos.
Demostrando que no hay remisión espontanea de la
inflamación.
Con el test de Kruskal-Wallis se puede concluir con un nivel de
confianza del 95% que existe una diferencia estadísticamente
relevante (p<0,05) entre el grupo control positivo y los grupos
a los que se les dio un fármaco anti-inflamatorio. Demostrando
que todos estos tienen acción antiinflamatoria, incluida la larginina, además existe una diferencia estadísticamente
relevante (p=0,32) entre los grupos a los que se les ha
administrado un fármaco anti-inflamatorio. Lo que nos indica
de que al menos uno de los fármacos tiene un mejor efecto.
El grupo control positivo y al que se le administro el AINE
aspirina, confirmando su actividad antiinflamatoria existe una
diferencia estadísticamente relevante (p<0,05), y entre el
grupo control positivo y al que se le administro el AINE
ibuprofeno, confirmando su actividad antiinflamatoria
(p<0,05) y el grupo control positivo y al que se le administro Larginina (p<0,05), confirmando su actividad antiinflamatoria
ambos realizados con el test de Mann-Whitney.
Tabla Nº02: Comparación entre grupos 2 y 3 según conteo
de polimorfonucleares por mm3.
Mediana
P
Carragenina Aspirina
Ratón Grupo
490
0,135
Carragenina Ibuprofeno
430
Según el test de Mann Whitney se puede concluir con un nivel
de confianza del 95% que no existe una diferencia
estadísticamente relevante (p>0,05) entre el grupo al que se le
administro ibuprofeno y el grupo al que se le administro
aspirina. Concluimos que tuvieron efectos similares.
Tabla Nº03: Comparación entre grupos 2 y 4 según conteo
de polimorfonucleares por mm3.
Mediana
P
Carragenina Aspirina
Ratón Grupo
490
0,014
Carragenina L-arginina
360
Según el test de Mann Whitney se puede concluir con un nivel
de confianza del 95% que existe una diferencia
estadísticamente relevante (p<0,05) entre el grupo al que se le
administro aspirina y el grupo al que se le administro Larginina. Concluimos que la L-arginina tuvo un mejor efecto
antiinflamatorio que este.
Tabla Nº4: Comparación entre grupos 3 y 4 según conteo
de polimorfonucleares por mm3.
Ratón Grupo
Rev. cuerpo méd. HNAAA 7(4) 2014
Media
P
Carragenina Ibuprofeno
430
0,165
Carragenina L-arginina
360
13
Julio Rabines-Gastulo, Miguel Enrique Achata-Espinoza, Cristian Jesús Díaz-Koo, Lizzie Becerra-Gutiérrez
Según el test de Mann Whitney se puede concluir con un nivel
de confianza del 95% que no existe una diferencia
estadísticamente relevante (p>0,05) entre el grupo al que se le
administro ibuprofeno y el grupo al que se le administro Larginina. Concluimos que la L-arginina tuvo similar efecto
antiinflamatorio que este.
DISCUSIÓN
Los estudios de Wallace J. y col.(8) al comparar flunisolida
contra su homologo liberador de NO obtienen unos resultados
de millones de leucocitos en todos sus grupos, sin embargo
ellos usaron un modelo de bolsa de aire-carragenina de mucha
mayor duración; e hicieron un conteo total de leucocitos,
mientras que en nuestro estudio solo tuvimos disponible un
conteo de leucocitos que mide la cantidad de leucocitos por
cada milímetro cúbico. Sin embargo, la proporción de mejora
del efecto con el compuesto liberador de NO es similar a la que
obtuvimos en nuestro estudio con el uso de L-arginina, en
comparación con el AINE tradicional.
Nuestros resultados son consistentes con un estudio en conejos
realizado por Saleh AI. y col.(10) reporta mejor efecto de Larginina sobre la aspirina para proteger contra los cambios
bioquímicos predisponentes a Infarto de Miocardio, los cuales
también son propios de inflamación local. Este estudio se
muestra consistente con varios estudios que documentan la
capacidad de los compuestos liberadores de NO para reducir la
migración y adherencia plaquetaria(2-4).
La limitación más importante del estudio fue la poca
disponibilidad de métodos de medición más exactos, tales
como el inmunoensayo para evaluar la cantidad de
prostaglandina E2. Debido a la falta de tiempo y recursos
tampoco se hizo el estudio complementario de la
gastrotoxicidad y hepatotoxicidad en los ratones, por lo que se
recomienda complementar con un estudio histológico de la
mucosa gástrica y tejido hepático de los ratones para evaluar
gastrotoxicidad y hepatotoxicidad.
Concluimos entonces que el efecto antiinflamatorio es similar
entre el ibuprofeno y la aspirina, como lo es también entre el
ibuprofeno y la L-arginina; pero la diferencia entre L-arginina
y aspirina es suficiente como para decir que la L-arginina tiene
mejor eficacia que la aspirina.
Agradecimientos: se le agradece al Dr. Cristian Díaz Vélez por
la revisión crítica del manuscrito y al estudiante de medicina y
tecnólogo médico Luis Huamán Sotero por prestar su pericia
para realizar los procedimientos de medición necesarios para
la realización de este trabajo.
14
Conflictos de interés: Los autores niegan conflictos de
interés.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1.
Straus WL, Ofman JJ, MacLean C, Morton S, Berger ML,
Roth EA, et al. Do NSAIDs cause dyspepsia? a meta-analysis
evaluating alternative dyspepsia definitions. Am J
Gastroenterol. 2002;97(8):1951–8.
2. Wolfe MM, Lichtenstein DR, Singh G. Gastrointestinal
Toxicity of Nonsteroidal Antiinflammatory Drugs.New
England Journal of Medicine. 1999;340(24):1888–99.
3. Konturek SJ, Obtulowicz W, Sito E, Oleksy J, Wilkon S,
Kiec-Dembinska A. Distribution of prostaglandins in
gastric and duodenal mucosa of healthy subjects and
duodenal ulcer patients: effects of aspirin and
paracetamol. Gut. 1981; 1;22(4):283.
4. Sharma JN, Al-Omran A, Parvathy SS. Role of nitric oxide in
inflammatory diseases. Inflammopharmacology.2007;
15(6):252–9.
5. Kopff M, Kowalczyk E, Smigielski J. [The effect of COX-1
and COX-3 inhibitors on blood nitric oxide concentration].
Pol. Merkur. Lekarski. 2009;26(151):49–51.
6. Mahmood M, Zuberi HS, Ashfaq MK. Nitric oxide mediated
effect of cyclo-oxygenase inhibitors. J Pak Med Assoc.
2001;51(1):28–31.
7. Hyun E, Bolla M, Steinhoff M, Wallace JL, Soldato PD,
Vergnolle N. Anti-inflammatory effects of nitric oxidereleasing hydrocortisone NCX 1022, in a murine model of
contact dermatitis. Br. J. Pharmacol. 2004;143(5):618–25.
8. Wallace JL, Rizzo G, Cirino G, Del Soldato P, Fiorucci S.
Enhanced anti-inflammatory potency of a nitric oxidereleasing derivative of flunisolide: role of nuclear factorkappaB. J. Pharmacol. Exp. Ther. 2004;310(3):1096–102.
9. Palmer RM, Ashton DS, Moncada S. Vascular endothelial
cells synthesize nitric oxide from L-arginine.
Nature.1988; 16;333(6174):664–6.
10. Saleh AI, Abdel Maksoud SM, El-Maraghy SA, Gad MZ.
Protective Effect of L-Arginine in Experimentally Induced
Myocardial Ischemia: Comparison With Aspirin. J
Cardiovasc Pharmacol Ther March 2011 (16): 1: 53-62.
Correspondencia
Julio Enrique Rabines Gastulo
Dirección: Calle Serpiente de Oro # 165-Diego Ferré Chiclayo.
Teléfono: 976968119 RPM: #0105993
Correo: jerabinesga18@hotmail.com
Revisión de pares
Recibido: 03/07/2014
Aceptado: 07/10/2014
Rev. cuerpo méd. HNAAA 7(4) 2014
Artículo Original
Jeison Andrés
Agudelo-Ospina1,a, Catalina
Alzate-Carvajal1,a, Andrés Felipe Arroyave1,a
1,a
Castaño , Santiago
Manrique-Castaño , Camilo
Andrés Quiroga-Mendoza1,a, Daniela
1,a
1,a
Sarria-Gómez , María Camila Yepes-Echeverri , Alberth
Christian Herrera-Giraldo2,3,b,
Shirley Botero4,b, Alfonso J. Rodríguez-Morales5,6,c
RESUMEN
Introducción: El dengue es una enfermedad metaxénica, endemoepidémica en diferentes regiones de Colombia. Sin embargo
pocos estudios entomológicos se realizan, por lo cual es importante la caracterización del vector por diferentes indicadores.
Materiales y Métodos: Se realizó un estudio observacional evaluando la presencia de larvas y/o pupas de Aedes aegypti y los
índices aédico, de depósitos, de Bretau, en barrios de los municipios de Risaralda, Colombia, en 2011-2012. Resultados: Se
evaluó un total de 2420 barrios, en los 14 municipios (14,8% La Virginia; 12,7% Santuario y 9,7% Marsella). Se inspeccionaron 57352
casas (mediana 12/barrio, mínimo 1-máximo 324), de las cuales 2.645 fueron positivas (4,6% índice aédico crudo). Se evaluaron
70657 depósitos (mediana 17/barrio, 0-399) de los cuales 2987 fueron positivos (4,2% índice de depósitos crudo; 5,2% índice de
Bretau crudo). Para Pereira (capital) se tuvo un índice aédico promedio de 11,76% (9,13% depósitos y 23,24% Bretau), seguido por
La Virginia (municipio parte de la zona metropolitana de Risaralda) con 9,76% (8,24% depósitos y 11,1% Bretau) y Belén de Umbría
con 6,72% (4,66% depósitos y 6,76% Bretau). Conclusiones: Como se esperaba los mayores índices correspondieron a las zonas más
urbanas (Pereira y La Virginia). Esto concuerda con lo que reportan otros estudios a nivel epidemiológico donde dichas zonas
muestran las mayores tasas de incidencia del dengue, por lo cual se desprende la importancia de relacionar las tasas
entomológicas con las epidemiológicas para evaluar su importancia en términos de la transmisión vectorial en la región, así como
otras variables ecológicas y sociales de importancia en dicho comportamiento.
Palabras Clave: Entomología, Dengue, Aedes, Epidemiología, Colombia. (Fuente: DeCS-BIREME)
ABSTRACT
Introduction: Dengue is a metaxenic disease,
endemoepidemic in different regions of Colombia. However,
few entomological studies has been made, then is of utmost
importance to make characterization of its vector by different
indexes. Materials and methods: An observational study
evaluating the presence of larva and/or pupas of Aedes aegypti
and aedic, deposit, Bretau indexes, in some neighborhoods of
the municipalities of Risaralda, Colombia, in 2011-2012.
Results: Was carried out. A total of 2,420 neighbordhoods, in
14 municipalities (14.8% La Virginia; 12.7% Santuario and 9.7%
Marsella) were evaluated; 57,354 houses were assessed
1. Semillero de Investigación Salud Pública e Infección, Facultad de Ciencias de la Salud,
Universidad Tecnológica de Pereira, Pereira, Risaralda, Colombia.
2. Director Operativo de Salud Pública, Secretaría de Salud Departamental, Departamento de
Risaralda, Pereira, Risaralda, Colombia.
3. Docente, Facultad de Ciencias de la Salud, Universidad Tecnológica de Pereira, Pereira,
Risaralda, Colombia.
4. Coordinadora del Programa de Enfermedades Transmitidas por Vectores, Secretaría de Salud
Departamental, Departamento de Risaralda, Pereira, Risaralda, Colombia.
5. Investigador, Grupo de Investigación Salud Pública e Infección, Facultad de Ciencias de la
Salud, Universidad Tecnológica de Pereira, Pereira, Risaralda, Colombia.
6. Comité de Zoonosis y Fiebres Hemorrágicas, Asociación Colombiana de Infectología (ACIN),
Bogotá, Colombia.
a. Estudiante de medicina.
b. Médico Salubrista.
c. Médico Tropicalista.
*
Trabajo previamente presentado en parte en el XXVIII Congreso Científico Internacional de la
Federación Latinoamericana de Sociedades Científicas de Estudiantes de Medicina (XXVIII CCI
FELSOCEM), Tegucigalpa, Honduras, Septiembre 2013 y en el V Simposio Nacional de
Virología y I Congreso Latinoamericano de Virología, Bogotá, Colombia, Noviembre 2013.
Rev. cuerpo méd. HNAAA 7(4) 2014
(median 12/neighborhood, minimum 1- maximum 324) from
them, 2,653 were positive (4.6% crude aedic index); 70.689
deposits were evaluated (median 17/ neighborhood, 0-399)
from them 2,995 were positive (4.24% crude deposit index;
5.22% crude Bretau index). For Pereira (Capital) the average
Aedic index was 7.11% (6.36% deposits and 11.86% Bretau),
followed by La Virginia (municipality part of the metropolitan
area of Risaralda) with 11.77% (9.92% deposits and 13.84%
Bretau) and Belén de Umbría with 4.91% (3.96% deposits and
5.05% Bretau). Conclusions: As it was expected, the highest
levels agree with the most of urban areas (Pereira and La
Virginia). This is consistent with reports of other,
epidemiological studies in which these areas show the highest
incidence rates of dengue, for which it is clear the importance
of link the entomological rates with epidemiological ones to
assess their significance in terms of vector transmission in the
region as well as other ecological and social variables of
importance in such behavior.
Key words: Entomology, Dengue, Aedes aegypti, Epidemiology,
Colombia (Source: MeSH-NLM).
INTRODUCCIÓN
El Dengue es uno de los mayores problemas a los que se
enfrenta la salud pública mundial, pero especialmente en
Latinoamérica y en el Sudeste Asiático. Se calcula según la
15
Jeison Andrés Agudelo-Ospina, Catalina Alzate-Carvaja, Andrés Felipe Arroyave-Castaño, Santiago Manrique-Castaño, Camilo Andrés Quiroga-Mendoza, Daniela Sarria-Gómez, María
Camila Yepes-Echeverri, Alberth Christian Herrera-Giraldo, Shirley Botero, Alfonso J. Rodríguez-Morales
Organización Mundial de la Salud (OMS) que cada año se
producen entre 50 a 100 millones de infecciones, de las cuales,
500.000 son reportadas como casos de dengue grave,
presentándose con mayor frecuencia en infantes(1).
En el año 2010 se reportaron en la región de las Américas más
de 1,8 millones de casos de Dengue(2). Entre los países donde
este enfermedad representa un importante problema, se
incluye Colombia, donde se reportaron 157,152 casos; de los
cuales 11,477 fueron diagnosticados en el departamento de
Risaralda, el departamento de mayor población y desarrollo
del eje cafetero (zona centro-occidental del país)(3). Para el
año 2012 se notificaron 341 casos hasta la semana
epidemiológica 48. Además la gravedad de la situación radica
en que el 75% del territorio colombiano (620 municipios) se
considera como zonas endémicas(4).
Existen cinco serotipos del virus: DEN-1, DEN-2, DEN-3, DEN-4,
y el DEN-5, recientemente descubierto (datos sin publicar,
Valisakis N, 2013); los cuales se pueden manifestar como leve o
no grave (dengue clásico) o grave (dengue hemorrágico). Este
flavivirus es trasmitido por artrópodos, siendo el Aedes aegypti
para el caso de las Américas, Colombia y el departamento de
Risaralda el vector prácticamente exclusivo. Este vector se
encuentra principalmente en zonas urbanas y durante épocas
lluviosas(5,6). Aunque el rango de vuelo de dicho mosquito es
corto (entre 50 y 100 metros), se ha publicado que las hembras
pueden recorrer hasta 3 kilómetros en la búsqueda de lugares
aptos para la oviposición(7), lo cual puede tener considerables
implicaciones en la transmisión y en la salud pública en zonas
endémicas. Cuando ya han ingerido suficiente sangre, las
hembras ponen sus huevos en recipientes caracterizados por
contener agua clara, limpia y tener paredes definidas, así
cuando el huevo eclosione la larva cae al agua y continúa su
desarrollo en pupa, y finalmente a mosquito(8). El Aedes aegypti
infecta por un mecanismo de transmisión horizontal: de
mosquito a humano. Este virus infecta los macrófagos y/o
células dendríticas, se multiplica hasta el punto de causar lisis
celular ocasionando la liberación del virus, de esta manera se
activan las células NK (Natural Killers) y finalmente produce la
liberación de citoquinas mediadoras de la inflamación, lo cual
es característico de la enfermedad(9).
Entre las acciones a llevar a cabo en el control de esta
importante enfermedad, se incluyen actividades no solo
relacionadas con el hospedador susceptible, el ser humano,
sino con el vector de la enfermedad. Dicho vector es abordado
específicamente por la entomología, la cual es la ciencia
encargada del estudio de los artrópodos o insectos. Su campo
en el área de la medicina (entomología médica) y/o de la salud
pública (entomología en salud pública) es de gran
importancia, ya que estudia específicamente los artrópodos e
insectos que afectan a los seres humanos, al ser los vectores de
muchos agentes infecciosos o incluso siendo ellos mismos
capaces de generar patologías por afección directa (e.j.
pulgas, piojos, garrapatas). La entomología médica aborda
también el estudio biomédico, morfológico, biológico y
sistemático de los vectores e insectos patogénicos. Además,
analiza la epidemiología, prevención, y métodos de control de
las infecciones vectorizadas e infestaciones causadas por estos
organismos, incluyendo también el comportamiento y vida del
insecto y aspectos de la interacción vector-hospedero(10-12).
Actualmente, la entomología médica está estrechamente
relacionada con diferentes ciencias biomédicas como la
medicina tropical, parasitología médica, virología médica,
salud pública y epidemiología, entre otras ( 1 3 ) . En el
16
departamento de Risaralda, a la fecha, a pesar de llevar
corrientemente desde hace algunos años, acciones de
vigilancia epidemiológica y entomológica en dengue y en otras
enfermedades transmitidas por vectores (ETV), no existen
estudios publicados acerca del comportamiento
entomológico, por lo cual el objetivo del presente reporte es
valorar y caracterizar los principales indicadores
entomológicos durante los últimos 2 años en los municipios de
dicho departamento endémico.
MATERIAL Y MÉTODOS
Se realizó un estudio descriptivo, retrospectivo, con el cual se
estableció y cuantificaron variables cualitativas y
cuantitativas en relación a los lugares positivos para la
presencia de Aedes aegypti en los sitios estudiados, para lo cual
fue necesario desarrollar una base de datos con la información
obtenida y así mismo llevar a cabo el análisis de estos datos
desde punto de vista entomológico.
El departamento de Risaralda es una entidad territorial
ubicada en el sector central de la región Andina, limitando al
Norte con los departamentos de Antioquia y Caldas, al Oriente
con Caldas y Tolima, al Sur con Quindío y Valle del Cauca y por
el Occidente con Chocó (Figura Nº01). El Departamento está
dividido en 14 municipios: Pereira como capital, Apía, Balboa,
Belén de Umbría, Dosquebradas, Guática, La Celia, La
Virginia, Marsella, Mistrató, Pueblo Rico, Quinchía, Santa Rosa
de Cabal y Santuario (Figura Nº02). Allí se incluyen 19
corregimientos, numerosos caseríos y centros poblados(10).
Figura Nº01. Ubicación relativa del departamento de
Risaralda, Colombia.
La proyección de población en Risaralda para el año 2011 fue
de 930,523 personas y el total de hogares para el mismo año
fue de 267,989. La Secretaría de Salud Departamental de
Risaralda, llevó a cabo una selección aleatoria, tomando como
muestra un total de 27,720 casas inspeccionadas y se evaluó un
total de 34,123 depósitos. En el año 2012, la población
estimada fue de 935,915 personas, se tomó una muestra de
29,634 casas y 36,566 depósitos. Con ello se obtuvo un
acumulado de 57,354 casas y 70,689 depósitos para analizar la
presencia o no del vector en cada localidad del departamento
de Risaralda (2011-2012)(11,12).
Los indicadores entomológicos fueron calculados de la
siguiente forma:
Rev. cuerpo méd. HNAAA 7(4) 2014
Caracterización entomológica del Dengue en el Departamento de Risaralda, Colombia, 2011-2012
Índice aédico
Casas positivas
x 100
Casas inspeccionadas
Índice de Bretau
Índice de Depósitos
Depósitos positivos
x 100
Depósitos inspeccionados
Depósitos positivos
x 100
Casas inspeccionadas
Tasa de incidencia de dengue
Casos de dengue
Del total de municipios, se presentaron los mayores índices en:
aédico para La Virginia, Pereira, Belén de umbría y Marsella.
Estos municipios igualmente presentan los otros índices
entomológicos (de Bretau y de depósitos) con porcentajes más
elevados como se observa en el Cuadro Nº01.
Cuadro Nº01. Índices aédico, de Bretau y de depósitos en
Risaralda, Colombia, 2011-2012.
x 1000
Población 2011
En el análisis, se determinaron entre principalmente, las tasas
de incidencia de dengue en la población, así como los índices
entomológicos, como el índice aédico crudo por municipios.
Los datos fueron tabulados en el software Excel 2010® para
Windows 7® y analizando con el paquete SPSS 10.0®. En el
análisis de datos se verificaron supuestos estadísticos de las
variables cuantitativas, tanto para la estadística descriptiva
como inferencial, dado que se llevó a cabo el análisis bivariado
y multivariado en relación con las posibles variables
entomológicos (así como sociales) asociadas con el
comportamiento de la enfermedad en la población. Para ello,
se realizó un modelo de regresión (no lineal) de Poisson,
utilizando el software Stata 11.0®. Se utilizaron los
indicadores entomológicos así como el índice de necesidades
básicas insatisfechas (NBI) como variable social, como
variables independientes, con el fin de establecer sus
potenciales asociaciones con la tasa de incidencia de dengue
como variable dependiente. Se empleó un nivel de confianza
de 95% (p significativa <0,05).
Este estudio no requiere aprobación por Comité de Bioética.
Lo concerniente a dengue en seres humanos, fueron datos
retrospectivamente evaluados guardando la confidencialidad
de los datos personales de los pacientes.
RESULTADOS
Se evaluó un total de 14 municipios (Figura Nº02), teniendo en
cuenta variables cualitativas entomológicas como: índice
aédico, índice de Bretau e índice de depósitos; teniendo en
cuenta las variables: depósitos inspeccionados, positivos, y
casas inspeccionadas, positivas para la caracterización
entomológica del municipio igualmente se tomaron otras
variables como las NBI y la tasa de incidencia de dengue en el
año 2011, para el cruce con los índices entomológicos y
demostrar la asociación o no de dichas variables.
Indicadores entomológicos
Municipio
Índice Aédico (%)
Índice de Bretau (%)
Índice de depósitos (%)
11,77
13,84
9,92
Pereira
7,11
11,86
6,36
Belén de Umbría
4,91
5,05
3,96
Marsella
4,67
4,87
4,42
La Virginia
Con los datos de cada municipio se determinaron los diferentes
índices para el departamento de Risaralda, donde se encontró:
índice aédico: 4,63%; Bretau: 5,22%; depósitos: 4,24%; tasa de
incidencia de dengue: 102,07 casos/100.000 habitantes (año
2011). En el año 2010, el índice de NBI fue de 379,17.
Al realizar el modelo de regresión de Poisson, con el cruce de
las variables independientes (índices entomológicos y NBI) y
de la variable dependiente (tasas de incidencia de dengue), se
observó un resultado estadísticamente significativo (pseudo
r2=0,1388; p<0,001). A nivel de coeficientes, todas las
variables independientes se asociaron significativamente en el
modelo multivariado (p<0,05) (Figura 3); Índice Aédico (coef.
0,511; p<0,001; Índice de depósitos (coef. 0,327; p=0,011);
Índice de Breteau (coef. 0,154; p=0,010); NBI 2010 (coef.
0,007; p<0,001).
Por otro lado, los casos de dengue reportados para Pereira en
el año 2011 fueron 489, seguido por Dosquebradas 118, Santa
Rosa de Cabal 77 y Santuario 62 (Cuadro Nº02).
Cuadro Nº02. Población, Necesidades Básicas
Insatisfechas, casos de dengue y tasas de incidencia por
municipios, Risaralda.
Población
NBI
Casos de Dengue
Tasa de Incidencia
(2011)
(2010)
(2011)
(casos/100.000 hab.)
Santuario
15,585
23,59
62
397,82
Marsella
22,527
28,2
54
239,71
Mistrató
15,702
45,01
28
178,32
Belén de umbría
27,719
24,07
45
162,34
Figura Nº02. Mapa de distribución geográfica del índice
Pueblo Rico
12,677
52,91
15
118,32
aédico por municipios, Risaralda, Colombia, 2011-2012.
Santa Rosa de Cabal
71,379
19,25
77
107,87
Pereira
459,69
13,37
489
106,38
La Virginia
31,734
23,7
32
100,84
Dosquebradas
191,073
13,28
118
61,76
Guática
15,483
25,69
6
38,75
Apia
18,399
24,34
3
16,31
6,337
28,01
1
15,78
Quinchía
33,553
33,47
1
2,98
La Celia
8,665
24,27
0
0,00
912,124
379,17
931
102,07
Municipio
Balboa
Total Departamento
La tasa de incidencia para el departamento de Risaralda en el
mismo año fue de 102,07 casos/100.000 habitantes. La mayor
tasa de incidencia se presentó en el municipio de Santuario
(397,82 casos/100,000 habitantes) superando incluso al
municipio capital (Pereira), con 106,38 casos/100,000
Rev. cuerpo méd. HNAAA 7(4) 2014
17
Jeison Andrés Agudelo-Ospina, Catalina Alzate-Carvaja, Andrés Felipe Arroyave-Castaño, Santiago Manrique-Castaño, Camilo Andrés Quiroga-Mendoza, Daniela Sarria-Gómez, María
Camila Yepes-Echeverri, Alberth Christian Herrera-Giraldo, Shirley Botero, Alfonso J. Rodríguez-Morales
habitantes; seguida por Marsella (239,71 casos/100,000
habitantes) y Mistrató (178,32 casos/100,000 habitantes)
(Cuadro Nº02). La tasa de incidencia del resto de los
municipios se presenta en el Cuadro Nº02.
Figura Nº04. Mapa de distribución geográfica del índice
de depósitos por municipios, Risaralda, Colombia, 20112012.
La distribución geográfica de los indicadores entomológicos
fue expresada en mapas entomológicos de acuerdo a cada
indicador (Figuras 02, 04, 05), donde se aprecia que en general
las zonas más urbanas y pobladas, al sur del departamento de
Risaralda, presentan los indicadores entomológicos más
elevados.
Figura Nº03. Modelos de regresión entre los indicadores
entomológicos y las tasas de incidencia de Adengue en
Risaralda, Colombia (A, índice aédico; B, índice de
depósitos; C, índice de Breteau).
A
Figura Nº05. Mapa de distribución geográfica del índice
de Breteau por municipios, Risaralda, Colombia, 20112012.
B
DISCUSIÓN
C
18
El dengue es un grave problema de salud pública que afecta la
gran mayoría del territorio colombiano(3-6). En los últimos años
ha afectado gravemente al departamento de Risaralda lo cual
se ve evidenciado además en el enorme costo económico que
la enfermedad impone sobre la población. Las medidas de
intervención realizadas en el departamento quizá no hayan
sido las idóneas en algunos momentos, pero más allá de ello es
sabido que el control de la enfermedad se relaciona con la
influencia que varios fenómenos en la naturaleza pueden
tener. La transmisión y ocurrencia del dengue es
multifactorial. Sin embargo entre las variables que pueden
tener importancia actualmente y que vienen siendo
reconocidas cada vez con mayor importancia, incluyen la poca
participación de la sociedad y en muchas cosas la limitación de
las acciones intersectoriales entre los diferentes entes del
departamento que pueden hacer conjuntas en el control de la
enfermedad (por ejemplo desde la educación en salud)(3-6). Más
Rev. cuerpo méd. HNAAA 7(4) 2014
Caracterización entomológica del Dengue en el Departamento de Risaralda, Colombia, 2011-2012
allá de eso, otros elementos que se relacionan con el aumento
de la incidencia, de acuerdo a diferentes investigaciones,
también incluyen el deterioro de los programas de control del
vector, así como el efecto creciente del cambio climático y el
aumento de la urbanización no planificada(13). Por otro lado
varios estudios concluyen que la intervención educativa es una
de las mejores estrategias para lograr disminuir el número de
casos(14-16), y por ende, debe reforzarse.
Una variable importante que se incluyó en el presente estudio
fue el Índice de Necesidades Básicas Insatisfecha (NBI), que
fue formulado por la Comisión Económica para América Latina
(CEPAL) y que en Colombia es calculado por el Departamento
Administrativo Nacional de Estadística (DANE) (17) . Este
indicador busca determinar si las necesidades básicas de la
población están cubiertas. Los grupos de personas que no
alcancen el umbral asignado por el DANE se clasifican como
pobres. Los indicadores que utiliza esta variable para medir la
pobreza en la población son: viviendas inadecuadas, viviendas
con hacinamiento crítico, viviendas con servicios
inadecuados, viviendas con alta dependencia económica,
viviendas con niños en edad escolar que no asisten a la escuela.
Estos indicadores constituyen una sola variable estadística
final, el NBI. Para estudiar la pobreza en relación con la
población, el DANE considera que las personas que habitan en
viviendas con NBI o en miseria, se encuentran en las mismas
condiciones expuestas por su vivienda(17). Debido a las
condiciones socioeconómicas bajas de la mayoría de la
población del departamento, persisten unas condiciones
precarias de vivienda demostrado por el NBI, lo cual podría
aumentar el factor de riesgo para que las comunidades menos
favorecidas se vean afectadas por el mosquito transmisor de la
enfermedad(18-20).
La anterior es una situación casi idéntica en diferentes lugares
del país. Lo cual es expuesto por muchos investigadores. Se
debe tener en cuenta, entre otras cosas, que de obtener una
estrategia exitosa en la prevención de la enfermedad, el
departamento ahorrará una gran cantidad de recursos los
cuales son destinados ahora mismo al tratamiento y
recuperación de las personas enfermas. Por lo anterior el
compromiso político y la asignación de recursos deben ir de la
mano para así crear una estrategia sólida y sostenible en el
(17-19)
tiempo
.
Al revisar la literatura se observa que hasta el momento no se
han publicado estudios realizados específicamente sobre los
índices entomológicos del dengue en el departamento de
Risaralda a pesar de que esta patología es considerada de
carácter endémico en la región(20). Sin embargo en otras
regiones del país, así como en otros países de Latinoamérica,
se encuentran estudios entomológicos relacionados a:
promedio de Aedes aegypti por vivienda, promedio de pupas por
recipiente, por casa inspeccionada, promedio de habitantes
por casa y servicio de acueducto, entre otros(21). Más allá de
ello, es importante además mencionar que existen escasos
estudios sobre el conocimiento acerca de la relación entre los
índices entomológicos y la tasa de incidencia de la
enfermedad, lo cual es importante determinar y si es
estadísticamente significativo, dado que esta información
puede ser de gran ayuda en la prevención de la enfermedad al
tomar medidas de control entomológico priorizado.
En un estudio hecho en Malasia, se notificaron casos en zonas
con índices entomológicos bajos(22), lo contrario ocurrió en
nuestro estudio donde se encontró una relación
estadísticamente significativa entre las variables
Rev. cuerpo méd. HNAAA 7(4) 2014
entomológicas y la tasa de incidencia mostrando a Risaralda
como una zona de considerable endemicidad para la
enfermedad.
Mediante una regresión no lineal (modelo de Poisson), en el
cual los índices entomológicos (Índices aédico, de depósitos y
de Breteau) junto con el índice de necesidades básicas
insatisfechas (NBI), se tomaron como variables
independientes, la tasa de incidencia como variable
dependiente, se asoció significativa (p<0,001). Lo cual explica
la dependencia parcial entre las variables. Dichos resultados
corresponden con investigaciones en las que se muestran
también una alta correlación lineal y positiva con los casos de
dengue y los tres índices entomológicos(22,23).
El coeficiente de determinación estima el impacto entre las
variable independientes (índices entomológicos) y la
dependiente (tasa de incidencia), donde el caso de este
estudio fue bajo, similar a lo encontrado en un estudios
peruanos con objetivos similares (pseudo r2=0,08 y 0,13), sin
embargo al cruzar las variables independiente y
conjuntamente se encontró gran asociación en los índices de
cada departamento y su tasa de incidencia respectivamente.
Todo ello apunta a poder emplear indicadores entomológicos,
cada vez más útiles en la valoración del riesgo entomológico en
zonas endémicas en el tiempo(22,23).
De acuerdo a esta relación, la implementación de medidas en
la comunidad como las campañas de recolección y limpieza,
así como campañas de educación y mantenimiento periódico
de los contenedores de agua serían un punto clave para reducir
los índices entomológicos en las localidades más afectadas. Tal
como se observó en Cáqueza (Colombia) donde los tres índices
se redujeron entre 49% y 53% después del día de recolección de
basura(5,24,25).
Estudios afirman que las épocas lluviosas son un factor de
riesgo entomológico dado que incrementa la presencia de
larvas de A. aegypti(26), debido a que la presencia de depósitos
de aguas es un factor necesario para su crecimiento y
desarrollo. Sin embargo, en nuestra zona no se podría
determinar muy bien si la recolección fue en época de sequía o
de lluvia porque la recolección de pupas y/o larvas es
trimestral y nos encontramos en una región tropical donde no
está del todo determinado las diferentes épocas
meteorológicas.
Respecto a los criterios operativos de control larvario para el
año 2011, teniendo en cuenta el índice aédico y el índice de
depósitos, el departamento de Risaralda se encontraba en
estado de alarma. Por esto realizar la caracterización
entomológica del dengue en el departamento nos permitió
buscar y analizar las fluctuaciones y variaciones de los índices
entomológicos, que nos acercan directamente a conocer y
evaluar el comportamiento de la causa principal de la
enfermedad: el vector. Los índices entomológicos permiten
hacer un seguimiento a través del tiempo del vector y hacen
parte de la base fundamental de los programas de vigilancia
que proporcionarán información práctica, conveniente e
importante para poder realizar a futuro campañas de control,
manejo y prevención del vector a nivel sanitario, individual,
familiar, comunitaria e institucional, las cuales son de suma
importancia para lograr una reducción de la tasa de incidencia
de dengue en el departamento(27), donde se vienen haciendo
esfuerzos importante en el diagnóstico situacional, vigilancia
entomológica y educación y capacitación tanto de las
comunidades como del personal de salud en relación al vector
19
Jeison Andrés Agudelo-Ospina, Catalina Alzate-Carvaja, Andrés Felipe Arroyave-Castaño, Santiago Manrique-Castaño, Camilo Andrés Quiroga-Mendoza, Daniela Sarria-Gómez, María
Camila Yepes-Echeverri, Alberth Christian Herrera-Giraldo, Shirley Botero, Alfonso J. Rodríguez-Morales
y a la enfermedad.
3.
Algunos autores consideran que la correlación entre los índices
entomológicos y la incidencia de casos de dengue es
inconsistente, subestudiada y pobremente definida, debido a
que generalmente los índices que emplean mosquitos
inmaduros son sensibles a la variación del muestreo, también
por un tamaño de muestra reducida y corta duración de los
estudios(23,28). Esta última fue una de las limitaciones del
presente estudio, que es preliminar, dado que se tomó por
trimestres únicamente para los años 2011 y 2012, por tanto en
futuros estudios de carácter entomológico se tomarán en
cuentan períodos de tiempo más prolongados para obtener
información más completa sobre el comportamiento del
vector y sus implicaciones.
4.
En adición a esto existe una creciente cantidad de estudios,
particularmente epidemiológicos que han logrado establecer
la importancia que tienen los elementos climáticos sobre la
epidemiología de la enfermedad(29-31), pero se requieren
estudios también a nivel entomológico que puedan precisar en
la influencia de dichas variables, directamente sobre el
vector.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
A pesar de que se observan municipios con grandes índices
entomológicos y bajas tasas de incidencia, la transmisión está
determinada por factores adicionales a la presencia del
vector. El cruce de las diferentes variables utilizando un
modelo de regresión no lineal revela un resultado
estadísticamente significativo y explica parcialmente la
dependencia con la tasa de incidencia de dengue en el
departamento. El uso de mapas epidemiológicos permite
visualizar mejor las zonas de riesgo y por ende que deberían
ser priorizadas con relación a las acciones de prevención y
control del vector y la enfermedad. Las autoridades así, deben
reforzar el seguimiento y control del vector ya que así se
podría disminuir la incidencia de dengue en el departamento.
Agradecimientos y Financiamiento: Agradecemos al Dr. José
William Martínez, por toda la dedicación, paciencia y muestra
de ejemplo de un excelente docente, profesional y persona,
como apoyo al desarrollo del presente trabajo de
investigación. Los autores agradecen el apoyo económico de la
Asociación Colombiana de Infectología (ACIN), a través de su
Capítulo Eje Cafetero, para la presentación realizada en el V
Simposio Nacional de Virología y I Congreso Latinoamericano
de Virología, Bogotá, Colombia, Noviembre 2013, así como a la
Asociación Científica de Estudiantes de Medicina de Risaralda
(ACEMRIS), por su apoyo para la presentación en el XXVIII
Congreso Científico Internacional de la Federación
Latinoamericana de Sociedades Científicas de Estudiantes de
Medicina (XXVIII CCI FELSOCEM), Tegucigalpa, Honduras,
Septiembre 2013.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
Conflictos de interés: Los autores niegan conflictos de
interés.
23.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1.
Organización Mundial de la Salud. Dengue y dengue
hemorrágico. [sede Web] 2012 [actualizada en Marzo de
2014].
2. Organización Panamericana de la Salud. Alerta
Epidemiológica: Actualización sobre la situación de
Dengue en las Américas. Organización Panamericana de la
Salud: 2011.
20
24.
25.
Instituto Nacional de Salud. Boletín Epidemiológico
Semanal. 2010.
I n s ti tu to N a c i o n a l d e S a l u d . C om p o rta m i e n to
Epidemiológico del Dengue en Colombia Año 2011. 2011.
Rodríguez H, de la Hoz F. Dengue and dengue and vector
behaviour in Caqueza, Colombia, 2004. Rev Salud Pública
(Bogotá) [revista en internet] 2005;7(1):1-15.
Toro-Zapata HD, Restrepo LD, Vergano-Salazar JG, MunozLoaiza A. Classical dengue transmission dynamics
involving mechanical control and prophylaxis. Rev Salud
Pública (Bogota) [revista en internet] 2010;12(6):10201032.
Ríos Cadavid JF. Aspectos entomológicos del Dengue.
Revista Infectio [revista en internet] 2004;8(3):231 235.
Organización Panamericana de la Salud, Instituto
Nacional de Salud. Gestión para la Vigilancia
Entomológico y Control de la Transmisión de Dengue.
2012.
Simmons CP, Farrar JJ, Nguyen V, Wills B. Dengue. N Engl J
Med 2012;366(15):1423-1432.
Generalidades del Departamento de Risaralda. 2013.
DANE. Proyecciones de Población 2005-2020. Bogotá,
2008.
DANE. Estimaciones 1985-2005 y Proyecciones 2005-2020
de Hogares Nacional y Departamental por Área. Bogotá,
2010.
Rodriguez-Morales AJ, Franco-Paredes C. Medical
Entomology. In: Zhang Y, editor. Encyclopedia of Global
Health. Volume 3 ed. California, USA: 2008:1078-1081.
Instituto Nacional de Salud. Boletín de Vigilancia de la
Epidemia por Dengue en Colombia, N° 52. Bogotá, 2010.
Bello S, Díaz E, Rojas J, Romero M, Salazar V. Medición del
impacto económico del dengue en Colombia: una
aproximación a los costos médicos directos en el periodo
2000-2010. Biomédica 2011;31(Suppl 3):3-315.
Rodríguez O, Abregu CA, Espindola A, Castañeda A.
Estrategia de intervención sobre Dengue. Archivo Médico
de Camagüey [revista en internet] 2013;14:3.
DANE. Necesidades Básicas Insatisfechas NBI. Bogotá,
2013.
Padilla JC. Dengue en Colombia: una prioridad en salud
pública. Ministerio de Protección Social, división de salud
pública, Bogotá, 2010.
Shepard D, Coudeville L, Halasa Y, Zambrano B, Dayan G.
Economic impact of Dengue illness in the Americas. Am J
Trop Med Hyg 2011;84:200-207.
Bello SL. Comportamiento epidemiológico del Dengue en
Colombia en el 2011. Instituto Nacional de Salud 2011.
Neus, M J. y Jaimes Ochoa, E. A. Aspectos entomológicos
relacionados con el Dengue en el municipio José Féliz
Ribas, estado Aragua, Venezuela. Rev Soc Ven Microbiol
2002;22.
Werther F, Iannacone J. –Variaciones de tres índices
larvarios de Aedes aegypti (Diptera: Culicidae) y su
relación con los casos de dengue en Yurimaguas, Perú,
2000 2002. Parasitol Latinoam 2005;60.
Fernández W, Iannacone J, Rodríguez E, Salazar N,
Valderrama B, Morales AM. Comportamiento poblacional
de larvas de Aedes aegypti para estimar los casos de
dengue es Yurimaguas, Perú, 2000-2004. Rev Perú Med Exp
Salud Pública 2005;22(3):175-182.
Ballenger-Browing K, Elder J. Multi-modal Aedes aegypti
mosquito reduction interventions and dengue fever
prevention. Tropical medicine and international health
2009; 14(12):1542-51
Trial, Vanlerberghe B, Toledo ME et al. Community
involvement in dengue vector control: cluster
Rev. cuerpo méd. HNAAA 7(4) 2014
Caracterización entomológica del Dengue en el Departamento de Risaralda, Colombia, 2011-2012
randomised. BMJ 2009; 338:b1959
26. Dieguez L, Piñeiro PL, Castillo B, Naranjo L, Navarro N.
Estudio entomológico en un caso de dengue introducido
en Camagüey. Acta Médica de Camagüey 2011;15(2)
27. Vivian Valdés Miró, Amparo Olga Díaz Castillo, María
Catalina Borre Ferrer, Ada Vivian Cabreras Cabreras.
Estratificación para la vigilancia entomológica del
dengue. Rev Cubana Med Trop 2009; 61:2.
28. Bisset JA, Marquetti MdC, Portillo R, Rodríguez MM,
Suárez, Leyva M. Factores ecológicos asociados con la
presencia de larvas Aedes aegypti en zonas de alta
infestación del municipio Playa, Ciudad de la Habana,
Cuba. Rev Panam Salúd Pública 2006;19(6):379-384.
29. Herrera-Martinez AD, Rodríguez-Morales AJ. Potential
influence of climate variability on dengue incidence
registered in a western pediatric Hospital of Venezuela.
Trop Biomed 2010;27(2):280-6.
30. Zambrano LI, Sevilla C, Reyes-García SZ, Sierra M, Kafati
R, Rodriguez-Morales AJ, Mattar S. Potential impacts of
climate variability on dengue hemorrhagic fever in
Rev. cuerpo méd. HNAAA 7(4) 2014
Honduras, 2010. Trop Biomed 2012;29(4):499-507.
31. Mattar S, Morales V, Cassab A, Rodríguez-Morales AJ.
Effect of climate variables on dengue incidence in a
tropical Caribbean municipality of Colombia, Cerete,
2003-2008. Int J Infect Dis. 2013;17(5):e358-9.
Correspondencia
Prof. Alfonso J. Rodríguez-Morales, MD, MSc, DTM&H, FFTM
RCPS(Glasg).
Dirección: Departamento de Medicina Comunitaria, Facultad
de Ciencias de la Salud, Universidad Tecnológica de Pereira, La
Julita, Comuna Universidad, Pereira 660003, Risaralda,
Colombia.
Correo: arodriguezm@utp.edu.co
Revisión de pares
Recibido: 25/11/2014
Aceptado: 16/12/2014
21
Artículo Original
Ernesto Dioses-Guerrero1,a, José Oña-Gil1,b, Kennlly
Cardoza-Jiménez1,2,c,
Jessica Meza-Liviapoma1,2,c, María Matorel-Ruiz1,2,c
RESUMEN
Introducción: Identificar los factores y las complicaciones asociadas a la hemorragia de la segunda mitad del embarazo en el
Hospital de Apoyo II-2 Sullana. Materiales y métodos: Estudio de casos y controles retrospectivo en el Hospital de Apoyo II-2
Sullana. La población estuvo conformada por las pacientes gestantes cuyo parto fue atendido en dicho nosocomio en el periodo
2011-2012. Se realizó un muestreo aleatorio simple. Los casos fueron las gestantes que presentaron hemorragia de la segunda
mitad del embarazo y los controles las gestantes que se encontraban inmediato inferior al caso seleccionado en el libro de
registro de la sala de partos. Se recolectaron los datos en una ficha, en la que se incluyeron: datos generales de la gestante,
antecedentes obstétricos, embarazo múltiple, hipertensión gestacional, etiología y complicaciones materno-perinatales de la
hemorragia de segunda mitad del embarazo. Se aplicó la prueba de Chi cuadrado y t de student y calculó el OR con un intervalo de
confianza del 95%. Para el análisis estadístico se utilizó el software SPSS 18.0. Resultados: Se identificó como factores de riesgo:
la edad mayor de 35 años (OR = 2,31; IC 1,129 – 4,733), la multiparidad (OR = 4,479; IC 2,162 – 9,280) y la cirugía uterina previa
(OR = 3,112; IC 1,263 – 7,670) se asoció también a complicaciones maternas y perinatales. Conclusiones: La hemorragia de la
segunda mitad del embarazo se asoció a edad mayor de 35 años, multiparidad, cirugía uterina previa y complicaciones maternoperinatales.
Palabras claves: Factores desencadenantes, hemorragia uterina, embarazo, mortalidad materna.. (Fuente: DeCS-BIREME).
ABSTRACT
Objetive: To identify the factors and complications associated
with hemorrhage in the second half of pregnancy in the
Hospital de Apoyo II-2 Sullana Materials and Methods:
Retrospective case-control study in the Hospital de Apoyo II-2
Sullana. The population was the medical record of the years
2011-2012. A simple random sampling was performed. Case
was defined as the pregnant woman who had hemorrhage in
the second half of pregnancy and control was the pregnant
woman who was immediately after the selected case in the
list. Data collected included: general data of the pregnant,
obstetric history, multiple pregnancy, gestational
hypertension, etiology and maternal-perinatal complications
of the hemorrhage in the second half of pregnancy. Odds Ratio
was used with a confidence interval of 95% for risk
measurement; we applied Chi-square and T-student. For
statistical analysis we used SPSS 18.0 software. Results: Were
identified as risk factors: age greater than 35 years (OR = 2.31,
CI 1.129-4.733), multiparity (OR = 4.479, CI 2.162-9.280) and
previous uterine surgery (OR = 3.112, CI 1.263-7.670 ),
maternal and perinatal complications were also associated.
Conclusions: Hemorrhage in the second half of pregnancy was
associated with age greater than 35 years, multiparity,
previous uterine surgery and maternal-perinatal
complications.
Keys words: Precipitating Factors, Uterine Hemorrhage,
pregnancy, maternal mortality. (Source: MeSH-NLM).
1.
2.
a.
b.
c.
22
Facultad de Medicina Humana. Universidad Nacional de Piura, Perú.
Sociedad Científica de Estudiantes de Medicina de la Universidad Nacional de Piura, Perú
Médico Cirujano
Médico Gineco-obstetra.
Estudiante de medicina.
INTRODUCCIÓN
La hemorragia de la segunda mitad del embarazo constituye
una de las principales causas morbi-mortalidad maternoperinatal a nivel mundial, especialmente en países en vías de
desarrollo como el nuestro(1-4). En el Perú según el último
informe de la Oficina General de Epidemiologia (OGE), el 58%
de las muertes maternas son producidas por hemorragias del
embarazo y del parto ; estudios realizados en Lima reportan
que la hemorragia de la segunda mitad del embarazo
compromete entre 9 y 15% de todas las gestaciones y alcanza
una tasa de mortalidad materna de aproximadamente 1%(4,5).
Los hallazgos epidemiológicos señalan que entre los factores
que se asocian a esta entidad se encuentran la edad materna
avanzada, multiparidad, antecedente de cesárea, legrado
uterino, miomas uterinos, polihidramnios, la hipertensión
inducida por el embarazo, traumas, el embarazo múltiple y
tabaquismo(7-10) Además diversos estudios demuestran que
está asociada a complicaciones perinatales como parto pretérmino, causa principal de morbimortalidad perinatal,
sufrimiento fetal agudo (SFA), asfixia y a óbito fetal(3-8).
Las causas más frecuentes de hemorragia de la segunda mitad
del embarazo son la Placenta Previa (PP) y el Desprendimiento
Prematuro de Placenta (DPP), menos frecuentes son rotura
uterina, rotura del seno marginal y vasa previa(6-9), El DPP y la
PP, se han asociado a complicaciones maternas como sangrado
importante, a coagulación intravascular diseminada, y a otros
factores que condicionan la morbi-mortalidad materna(1-4).
En el Hospital de Apoyo II-2 Sullana aún no se conoce las
Rev. cuerpo méd. HNAAA 7(4) 2014
Ernesto Dioses-Guerrero, José Oña-Gil, Kennlly Cardoza-Jiménez, Jessica Meza-Liviapoma, María Matorel-Ruiz
características de gestantes, factores asociados, y
complicaciones asociadas a la Hemorragia de segunda mitad
del embarazo, es por ello que presente estudio buscó
identificar los factores y complicaciones asociadas a la
hemorragia de la segunda mitad del embarazo en las pacientes
obstétricas desde Enero 2011 a Diciembre del 2012, ya que el
conocer todos éstos factores nos dará las pautas necesarias
para formular planes estratégicos de prevención y tratamiento
a tiempo, para de ésta manera evitar el aumento de la morbimortalidad materno perinatal en nuestra población.
MATERIALES Y MÉTODOS
El presente es un estudio de casos y controles independientes
con casos prevalentes. La cantidad de gestantes ingresadas
para la atención de su parto durante el periodo de Enero del
2011 a Diciembre del 2012, se obtuvo del Registro del Servicio
de Obstetricia del Hospital de Apoyo II-2-Sullana, y la cantidad
de gestantes que presentaron hemorragia en la segunda mitad
del embarazo durante ese mismo periodo del Registro
Informático del hospital; el acceso a los registros de historias
clínicas fue realizado previo permiso y consentimiento por
parte de la Oficina de Capacitación, Investigación y Docencia
del lugar de estudio.
Se calculó la muestra, bajo los siguientes criterios: nivel de
confianza 95%, potencia de la prueba 80%, relación entre los
tamaños de los grupos “casos” y “controles” 1:1, frecuencia
esperada de exposición al factor de riesgo en los “controles”
56,2%(3) y un valor de Odds Ratio (OR) esperado de 2,84,
obteniéndose una muestra mínima requerida de 138, de los
cuales fueron 69 casos y 69 controles.
Los casos fueron las gestantes con diagnóstico de hemorragia
de segunda mitad del embarazo y que acudieron al Hospital de
Apoyo II-2 Sullana, que cumplieron los siguientes criterios:
edad gestacional mayor de 22 semanas según fecha de última
menstruación, cuyo motivo de ingreso fue sangrado
transvaginal anormal o que presentaron sangrado transvaginal
anormal durante su hospitalización en el Hospital de Apoyo II-2
Sullana durante el periodo de estudio.
Se definió como controles a las gestantes, que no presentaron
diagnóstico de hemorragia de segunda mitad del embarazo y
que acudieron para la atención de su parto al servicio de
Gineco - Obstetricia del Hospital de Apoyo II-2 Sullana, durante
el periodo de estudio. Se excluyeron del estudio a las gestantes
que presentaron sangrado transvaginal secundario a
trastornos de la coagulación según la historia clínica, y a las
que no presentaron los datos necesarios para el presente
trabajo.
Se realizó un muestreo aleatorio simple para seleccionar los
casos, y se tomó como control a la gestante que era inmediato
inferior al caso seleccionado en el registro de sala de partos
del Hospital de Apoyo II-2 Sullana.
Los datos fueron recolectados en una ficha elaborada para
fines de este estudio, en la que se incluyó: datos generales de
la gestante, antecedentes obstétricos, embarazo múltiple,
hipertensión gestacional, etiología de la hemorragia de
segunda mitad del embarazo, complicaciones maternas y
complicaciones perinatales. En los datos generales se
consideraron: edad, estado civil, grado de instrucción, edad
gestacional actual. Los antecedentes obstétricos fueron:
número de gestaciones y partos previos, cirugía uterina
Rev. cuerpo méd. HNAAA 7(4) 2014
previa, número de controles pre-natales, días desde el último
control pre-natal.
Los datos se procesaron y analizaron en el programa SPSS 18.0.
En estadística descriptiva las variables categóricas se
informaron como frecuencias y las variables numéricas se
informaron con media y desviación estándar o mediana y
rangos según su distribución. En el análisis bivariado las
variables categóricas se analizaron con la prueba del Chi
cuadrado y las cuantitativas usando la t de student. Además, se
calculó el OR crudo, con intervalos de confianza al 95%.
Posteriormente se realizó análisis multivariado a través del
modelo de regresión logística binaria, calculando Odds ratio
ajustado. Se consideró estadísticamente significativa una
probabilidad menor de 0,05 (5%).
RESULTADOS
Según el Registro del Servicio de Obstetricia, 8936 gestantes
ingresaron al Hospital de Apoyo II-2 de Sullana para la atención
de su parto durante el periodo de estudio. De ellas, 222 (2,48%)
presentaron hemorragia de la segunda mitad del embarazo, de
este grupo se seleccionaron aleatoriamente 69 pacientes que
presentaron hemorragia de la segunda mitad del embarazo y
sus respectivos controles.
De las gestantes que presentaron hemorragia de la segunda
mitad del embarazo el 60,87% eran convivientes, el 58% tenían
grado de instrucción secundario y el 86,96% eran amas de
casas. Los antecedentes Gineco-obstétricos de las gestantes
con hemorragia de la segunda mitad del embarazo en el
periodo de estudio se resumen en la tabla Nº01.
Con respecto a la etiología, de los 69 casos seleccionados de
hemorragia de segunda mitad del embarazo, 56,52 % (n=39)
fue debido a placenta previa (PP), 43,48% (n=30) por
desprendimiento prematuro de placenta (DPP) y no se
encontró ningún caso de rotura.
Tabla Nº01: Antecedentes Gineco - Obstétricos de las
gestantes con hemorragia de la segunda mitad del embarazo
en el periodo de estudio (n=69)
Gestantes (n=69)
Antecedentes Gineco-obstétricos
n (%)
Media ( Ẋ ) ±
Desviación
estándar (DE)
Gestaciones
1
11 (15,94)
2
18 (26,09)
≥3
40 (57,97)
0
11 (15,94)
1
17 (24,64)
2–5
37 (53,62)
≥6
4 (5,80)
2,96 ± 1,76
Paridad
1,76 ± 1,64
Número de controles prenatales
≤5
39 (56,52)
≥6
30 (43,48)
5,06 ± 2,60
Días desde el último control prenatal
≤7
7 (10,14)
8 – 14
19 (27,54)
15 – 29
29 (42,03)
≥30
14 (20,29)
15,71 ± 13,13
Edad gestacional al momento de la hemorragia
22 – 36 semanas
42 (60,87)
37 – 41 semanas
27 (39,13)
-≥42 semanas
0 (0)
34,43 ± 4,73
23
Factores asociados a la hemorragia de la segunda mitad del embarazo en un Hospital del norte del Perú
En el análisis bivariado, se encontró que la edad materna, el
número de gestaciones, la paridad, el número de controles
prenatales, el tiempo del último control prenatal y la edad
gestacional tenían diferencias estadísticas significativas. De
los factores asociados, los que presentaron significancia
estadística fueron: edad de la gestante, multiparidad, y
cirugía uterina previa. No se encontró significancia estadística
en las siguientes variables: hipertensión gestacional y
embarazo múltiple. (Tabla Nº02).
Tabla Nº02: Análisis bivariado de los factores asociados a
hemorragia de segunda mitad del embarazo.
Casos
Controles
n (%)
n (%)
Si
41 (59,42)
17 (24,64)
No
28 (40,58)
52 (75,36)
Si
19 (27,54)
8 (11,59)
No
50 (72,46)
61 (88,41)
Variable
p
OR c
IC 95%
mitad del embarazo. Se registró una muerte neonatal (1,45%).
Encontrándose una tasa de letalidad perinatal por hemorragia
de la segunda mitad del embarazo de 13,04%.
Se encontró que las complicaciones maternas: anemia y
transfusiones presentan una relación estadísticamente
significativa con la presencia de hemorragia de la segunda
mitad del embarazo, de igual modo se halló esta relación con
las siguientes complicaciones perinatales: sufrimiento fetal
agudo, prematuridad, bajo peso al nacer y muerte perinatal
(Tabla Nº04).
Tabla Nº04: Complicaciones asociadas a hemorragia de
segunda mitad del embarazo.
Multiparidad
Variable
<0,001
4,48 2,16-9,28
CID
Anemia
0,011
Transfusiones sanguíneas
Histerectomía
18 (33,3)
< 35 años
38 (55,07)
51 (66,66)
p
0,021
1 (1,45)
0 (0)
0,316
50 (72,46)
11 (15,94)
0,001
18 (26,09)
3 (4,35)
0,000
1 (1,45)
0 (0)
0,316
0 (0)
0 (0)
-
3,11 1,26-7,67
Edad de la gestante
31 (44,93)
Controles
n (%)
Complicaciones Maternas
Cirugía Uterina Previa
> 35 años
Casos
n (%)
2,31 1,12–4,73
Muerte Materna
Complicaciones Peri-natales
Hipertensión gestacional
Si
10 (14,49)
6 (8,7)
No
59 (95,51)
63 (91,3)
0,29
1,78 0,61-5,20
Embarazo múltiple
Si
1 (1,45)
1 (1,45)
No
68 (98,5)
68 (98,5)
1,00
1
25 (36,23)
4 (5,80)
0,000
Prematuridad
42 (60,87)
9 (13,04)
0,000
Bajo Peso al Nacer
29 (42,03)
4 (10,14)
0,000
Muerte Perinatal
9 (13,04)
0 (0)
0,002
0,06-16,32
DISCUSIÓN
El análisis multivariado a través del modelo de regresión
logística demostró que la edad mayor de 35 años, la
multiparidad y el antecedente de cirugía uterina previa se
asocian con el desarrollo de hemorragia de la segunda mitad
del embarazo.(Tabla Nº03).
Tabla Nº03: Análisis multivariado de los factores
asociados a hemorragia de segunda mitad del embarazo.
Variable
p
OR c
IC 95%
Multiparidad
0,000
4,479
2,162 – 9,280
Cirugía Uterina Previa
0,011
3,112
1,263 – 7,670
Edad de la gestante
0,021
2,311
1,129 – 4,733
De los 69 casos seleccionados de hemorragia de segunda mitad
del embarazo, la mayoría no tuvieron complicaciones
maternas graves, sin embargo se encontró como complicación
más frecuente la anemia (72,46), de las cuales 18 pacientes
(26,09%) ameritaron transfusión sanguínea. Se presentó un
solo caso (1,45%) de coagulación intravascular diseminada
(CID) en el grupo de DPP y un solo caso (1,45%) de
histerectomía en el grupo de PP.
De las complicaciones perinatales en los casos seleccionados
de hemorragia de segunda mitad del embarazo; la
prematuridad (60,87%) fue la más común, seguida del bajo
peso al nacer (42,03%) y del Sufrimiento fetal agudo (36,23%).
Se identificó 8 óbitos fetales, que constituyeron 11,5% del
total de gestantes que presentaron hemorragia de la segunda
24
Sufrimiento fetal agudo
El 2,48% de las gestantes atendidas para el parto presentaron
hemorragia de segunda mitad del embarazo, esta cifra es
superior a la reportada en estudios realizados en Lima(3,4), pero
menor a lo encontrado en Colombia(6) e inferior al 9% reportado
por Pérez-Aliaga C.(7) en Lima, demostrando que a nivel
internacional y nacional la frecuencia de esta patología es muy
variable, y que es un problema de salud frecuente sobre todo
en países en desarrollo.
En nuestro estudio el control prenatal no ha sido óptimo, ya
que sólo el 43,48% tuvo más de 6 visitas durante su embarazo,
quizás se deba a que la mayoría de la población de estudio vive
en áreas rurales, lo cual podría dificultar el acceso a la
atención médica necesaria; además que aproximadamente el
60% de la población de estudio tenían entre 22-36 semanas de
gestación.
Los factores asociados a hemorragia de segunda mitad del
embarazo que presentaron significancia estadística fueron:
edad de la gestante, multiparidad, y cirugía uterina previa, lo
cual concuerda con estudios previos(3,4,10-14).
En este estudio se encontró que la edad avanzada de la
gestante aumenta el riesgo de hemorragia de la segunda mitad
del embarazo, similar a lo que reporta la literatura
revisada(3,11,15). La multiparidad también se asoció a hemorragia
de segundad mitad del embarazo; al igual que en diversos
estudios que reportan que tanto el DPP y PP son más
frecuentes en gestantes multíparas(14,16,17). en nuestro estudio
se encontró un OR de 4,48 (IC 95%: 2,16–9,28) para
multiparidad, mayor al encontrado por Oscanoa-León A. en
Rev. cuerpo méd. HNAAA 7(4) 2014
Ernesto Dioses-Guerrero, José Oña-Gil, Kennlly Cardoza-Jiménez, Jessica Meza-Liviapoma, María Matorel-Ruiz
Lima(3) y Tuzovic L. en Croacia(10).
Al analizar las variables cirugía uterina previa y hemorragia de
la segunda mitad del embarazo se encontró que la cirugía
uterina previa es un factor de riesgo obstétrico importante en
el desarrollo de esta patología; así también lo demuestran
diversos autores, como Rasmussen S. y col(12); Sheiner E.(17) ; y
del mismo modo Tuzovíc L.(10) reporta a la cesárea previa como
un factor de riesgo de placenta previa específicamente.
Es de resaltar, que la hipertensión gestacional y el embarazo
múltiple no se encontraron como factores de riesgo, pese a
que ambos son ampliamente comentados en la literatura como
factores de riesgo para esta patología(3,16-18).
multiparidad, y cirugía uterina previa y a complicaciones
maternas: anemia y transfusiones y a complicaciones
perinatales: sufrimiento fetal agudo, prematuridad, bajo peso
al nacer y muerte perinatal; siendo la placenta previa la causa
más frecuente de hemorragia de segunda mitad de embarazo.
Los autores recomiendan fomentar la acción preventiva a
través del control prenatal, los cuales son muy importantes
para que el embarazo marche sin complicaciones, y en ellos
tener en cuenta las características de las gestantes que
constituyen factores de riesgo de hemorragia de segunda
mitad del embarazo, para optimizar los cuidados necesarios en
dicho grupo de pacientes y así prevenir las complicaciones
futuras a las cuales se encuentra asociada dicha patología.
En lo que respecta a la etiología, la placenta previa fue la
causa más frecuente de hemorragia de la segunda mitad del
embarazo, esto es similar a lo reportado en diversos
estudios(5,18-19).
Conflictos de interés: Los autores niegan conflictos de
interés.
En nuestro estudio la anemia fue la complicación materna más
frecuente en estas pacientes, presentándose en más del 70%
de los casos, similar a lo que describe Thieba B.(15). Quizás en
nuestra institución la mortalidad materna secundaria a la
pérdida sanguínea es pequeña, debido a la disponibilidad de
sangre para realizar las transfusiones cuando sea pertinente.
Oscanoa-León A. en Lima(3) y Cunningham F.(20) refieren que la
incidencia de transfusiones luego de un parto es de 3,9% pero
post-cesárea llega entre 6 a 8%.,en este estudio se encontró
que el 26,09% de los casos necesitaron transfusión sanguínea,
de las cuales 1 paciente (1,45%) amerito practicarle una
histerectomía de emergencia, debido a que presentó PP
complicada con acretismo placentario.
1.
La mortalidad materna se encuentra entre 0,5 a 5% según
diversos estudios(1-4); sin embargo en este estudio no se reportó
ningún caso de mortalidad, esto quizás se deba a que en los
últimos años en dicha institución ha mejorado la calidad de
atención en la gestación y el parto.
Con respecto a las complicaciones perinatales, la hemorragia
de la segunda mitad del embarazo, en especial la placenta
previa, está asociada a parto pre término, causa importante
de muerte perinatal según diversos estudios(2-4), nosotros
encontramos que afecta aproximadamente al 60% de las
pacientes con hemorragia de la segunda mitad del embarazo.
En lo que se refiere a la mortalidad perinatal, Oscanoa-León
A.(3) y Acho-Mego S.(4) reportan tasas de letalidad de la
hemorragia de la segunda mitad del embarazo del 14,77%, y
10,56% de los casos respectivamente, ambos en Lima, cifras
comparables con este estudio donde se encontró una tasa de
letalidad perinatal por hemorragia de la segunda mitad del
embarazo de 13,04%, la cual es una cifra alta.
Las limitaciones del estudio están dadas por ser un diseño
analítico de tipo retrospectivo, el tamaño de muestra es
pequeño, y el estudio se encontró supeditado a la legibilidad
de la información encontrada en las historias clínicas. Sin
embargo, esta investigación muestra en los dos años los
factores de riesgo más importantes, la etiología y
complicaciones de la hemorragia de la segunda mitad del
embarazo en la población de estudio. Estos hallazgos deben
ser a ratificados con otros estudios prospectivos.
Se puede concluir entonces, que la hemorragia de la segunda
mitad del embarazo es un problema de salud muy importante,
y que se asocia a factores, tales como: edad de la gestante,
Rev. cuerpo méd. HNAAA 7(4) 2014
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
Anaya-Coeto S, R. AH, Calderón-Cisneros E, CastañedaVivar J, Cruz-Hernández F, Díaz-Velázquez M, et al.
Diagnóstico y Tratamiento da la Hemorragia Obstétrica en
la Segunda Mitad dal Embarazo y Puerperio Inmediato.
Centro Nacional de Excelencia Tecnológica en Salud.
[revista en Internet] 2009;3(1):1-46.
2. Peña-E, Martinez M. Principales complicaciones
obstétricas en un hospital general con servicio de
obstetricia, distrito nacional, 2005. Revista Ciencia y
Sociedad. [revista en Internet] Enero-Marzo 2010, 35(1):
87-101.
3. Oscanoa-León A. Hemorragias de la segunda mitad de la
gestación, estudio prospectivo en el Instituto
Especializado Materno Perinatal, periodo setiembre 2004agosto 2005. [tesis doctoral]. Cybertesis Perú:
Universidad Nacional Mayor de San Marcos; 2006.
4. Acho-Mego S, Salvador-Pichilingue J, Díaz-Herrera J.
Hemorragia de la segunda mitad del embarazo en un
hospital nacional de Lima. Rev Per Ginecol obstet.
[revista en Internet] 2011;57(4):243-7.
5. Oficina General de Epidemiología. La Mortalidad Materna
en el Perú 1997-2002. Lima: Ministerio de Salud del Perú;
2003.
6. García-Sacipa W. Hemorragias de la segunda mitad del
embarazo: placenta previa y desprendimiento de
placenta. Guía para manejo de urgencias. Min Salud
Colomb. [revista en Internet]. 2009;2(3):324-9.
7. Pérez-Aliaga C. Hemorragias en la segunda mitad del
embarazo. Rev Per Ginecol obstet. [revista en Internet]
2010;56(1):18-22.
8. Gutiérrez-Solana I, Larrañaga C. Hemorragia en la
gestación. An Sist Sanit Navar. [revista en Internet].
2009;32(1):81.
9. Patrick-Ko M, Young-Yoon M. Placenta Previa. Emedicine.
2011;1(1):1-9.
10. Tuzovíc L, Djelmis J, Ilijiæ M. Obstetric risk factors
associated with placenta previa development: casecontrol study. Croat Med J. [revista en Internet].
2003;44(6):728-33.
11. Zetterström K, Lindeberg SN, Haglund B, Hanson U.
Maternal complications in women with chronic
hypertension: a population-based cohort study. Acta
Obste t G yn e col Sca n d. [re vista e n I n te rn e t].
2005;84(5):419-24.
12. Rasmussen S, Albrechtsen S, Dalaker K. Obstetric history
and the risk of placenta previa. Acta Obstet Gynecol
25
Factores asociados a la hemorragia de la segunda mitad del embarazo en un Hospital del norte del Perú
Scand. [revista en Internet]. 2000;79(6):502-7.
13. Lugones-Botell M. La mortalidad materna, un problema a
solucionar también desde la Atención Primaria de Salud.
Revista Cubana de Medicina General Integral. [revista en
Internet] 2013; 29(1):1-2
14. Isla- Valdés A, Cruz-Hernández J, Velasco-Boza A,
Hernández-García P, Fajardo-Puig R, Díaz -Curbelo A, et
al. Comportamiento de la placenta previa en el Hospital
Ginecoobstétrico "América Arias", período 2003-2005.
Rev.sta Cubana Medicina General Integral. [revista en
Internet] 2008,24(3).
15. Thieba B, Lankoande J, Akotionga M, Kyelem C,
Ouedraogo A, Ouedraogo C, et al. Abruptio placentae:
epidemiological, clinical and prognostic aspects with
respect to a 177 case series. Gynecol Obstet Fertil.
[revista en Internet] 2003;31(5):429.
16. Kayani SI, Walkinshaw SA, Preston C. Pregnancy outcome
in severe placental abruption. BJOG. [revista en Internet]
2003;110(7):679-83.
17. Sheiner E, Shoham-Vardi I, Hallak M, Hershkowitz R, Katz
M, Mazor M. Placenta previa: obstetric risk factors and
pregnancy outcome. J Matern Fetal Med. [revista en
26
Internet] 2001;10(6):414-9.
18. Francois K, Johnson JM, Harris C. Is placenta previa more
common in multiple gestations? Am J Obstet Gynecol.
[revista en Internet] 2003;188(5):1226-7.
19. Peña E, Martinez M. Principales complicaciones
obstétricas en un hospital general con servicio de
obstetricia, distrito nacional, 2005. Revista Ciencia y
Sociedad. [revista en Internet] Enero-Marzo 2010, 35(1):
87-101.
20. Cunningham F, Leveno K, Bloom S, Hauth J. Obstetricia
de Williams. 23 ed. Argentina: Editorial Medica
Panamericana; 2011. 533-91.
Correspondencia
Kennlly Josseph Cardoza Jiménez.
Teléfono: 945717557/ RPM: #945717557
Correo: kjossephcj@gmail.com
Revisión de pares
Recibido: 14/10/2014
Aceptado: 16/12/2014
Rev. cuerpo méd. HNAAA 7(4) 2014
Artículo Original
Katiczia Evelyn Benites-López1,3,a, Martin
A. Vilela-Estrada1,3,a, Mario J. Valladares-Garrido1,2,4,a, Anabel Denisse
Cuzcano-Bustinza1,5,a, Pedro Lezama Asencio3,b, Pedro Vilela-Castro6,c, Christian R. Mejia1,5,7,d
RESUMEN
Introducción: En la actualidad los niveles de estrés son los que limitan gran parte de las actividades en el trabajo, sobre todo en
poblaciones vulnerables. Nuestro objetivo fue determinar la asociación del perfil bioquímico y el estrés en estudiantes de
medicina humana de la Universidad Privada Antenor Orrego-Piura. Materiales y Métodos: Estudio transversal analítico, se usó
un muestreo no probabilístico por conveniencia de los resultados del examen médico que pasaron 132 estudiantes del 1ero-6to
año de la Universidad Privada Antenor Orrego Piura en su proceso de matrícula 2013-II. Se utilizó el Inventario de Ansiedad Estado
y Riesgo (State and Trait Anxiety Inventory-STAI) y los valores del perfil lipídico, hemoglobina, PCR y peso. Se usó el programa
Stata 11,0 para el análisis estadístico uni y bivariado. Resultados: El 51% (78) fueron mujeres. El 11% (14) tuvo un puntaje de la
escala STAI considerado como estrés moderado/severo; esto estuvo asociado al valor promedio de los trigilcéridos (estrés
moderado/severo: 160 mg/dL y estrés leve/sin estrés: 126 mg/dL, valor p: 0,020), de la hemoglobina (estrés moderado/severo:
11,1 mg/dL y estrés leve/sin estrés: 12,6 mg/dL, valor p: <0,001) y del PCR positivo (estrés moderado/severo: 21% y estrés
leve/sin estrés: 5%, valor p: 0,045). No se encontró asociación de los valores bioquímicos según el año de estudio, pero si con el
peso del estudiante (p: 0,036). Conclusión: Algunos valores bioquímicos estuvieron altos en aquellos estudiantes de medicina que
estuvieron más estresados, se deberían realizar estudios longitudinales para determinar si es que existe causalidad en la
relación.
Palabras Clave: Estrés Psicológico. Triglicéridos. Hemoglobinas. Proteína C Reactiva. Estudiantes de Medicina. (Fuente: DeCSBIREME).
ABSTRACT
Introduction: Currently stress levels are largely limiting the
activities at work, especially in vulnerable populations. Our
objective was to determine the association of biochemical
profile and stress in human medicine students of the
Universidad Privada Antenor Orrego-Piura. Materials and
Methods: A cross-sectional study, a non-probability
convenience sampling of the results of the medical
examination passed by 132 students from 1st to 6th year of the
Universidad Privada Antenor Orrego, Piura in their registration
process 2013-II. The State Anxiety Inventory and Risk (STAI)
and the lipid profile, hemoglobin, CRP and weight were used.
Stata 11.0 for univariate and bivariate statistical analysis was
1. Sociedad Científica Médico Estudiantil Peruana ( SOCIMEP).
2. Federación Latinoamericana de Sociedades Científicas de Estudiantes de Medicina
(FELSOCEM).
3. Sociedad Científica de Estudiantes de Medicina Universidad Privada Antenor Orrego Piura-Perú
(SOCIEM UPAO-PIURA). Universidad Privada Antenor Orrego Piura.
4. Sociedad Científica de Estudiantes de Medicina Universidad César Vallejo, Filial Piura-Perú
(SOCIEM UCV-PIURA). Universidad César Vallejo -Filial Piura, Perú.
5. Sociedad Científica de Estudiantes de Medicina Universidad Ricardo Palma. Lima-Perú
(SOCEMURP). Universidad Ricardo Palma. Lima-Perú.
6. Universidad Nacional de Piura. Piura-Perú.
7. Asociación Médica de Investigación y de Servicios de Salud. Lima-Perú.
a. Estudiante de medicina.
b. Biólogo.
c. Psicólogo.
d. Médico Cirujano.
Rev. cuerpo méd. HNAAA 7(4) 2014
used. Results: 51% (78) were women. 11% (14) had a score of
STAI considered moderate/severe stress; this was associated
with the average value of triglycerides (moderate/severe
stress: 160 mg/dL and mild/without stress: 126 mg/dL, p
value: 0.020), hemoglobin (moderate/severe stress: 11.1
mg/dL and mild/without stress: 12.6 mg/dL, p value <0.001)
and positive CRP (moderate/severe stress: 21% and
mild/without stress: 5%, p value: 0.045). There was no
association of biochemical values by year of study, but with the
weight of the student (p: 0.036). Conclusion: Some
biochemical values were higher in those medicine students
who were more stressed; longitudinal studies should be
conducted to determine if there is causality in the
relationship.
Key Words: Stress, Psychological. Triglycerides. Hemoglobins.
C-Reactive Protein. Students, Medical. (Source: MeSH-NLM).
INTRODUCCIÓN
El estrés es un proceso que se origina cuando las demandas
ambientales superan la capacidad adaptativa de un
organismo, esto puede dar lugar a cambios biológicos y
psicológicos; pudiendo propiciar enfermedades mediante el
incremento endógeno de cortisol, induciendo linfocitopenia, y
la inhibición de la diferenciación linfocitaria por las
27
Katiczia Evelyn Benites-López, Martin A. Vilela-Estrada, Mario J. Valladares-Garrido, Anabel Denisse Cuzcano-Bustinza, Pedro Lezama Asencio, Pedro Vilela-Castro, Christian R. Mejia
catecolaminas, todo como respuesta al estrés (1) . Las
endorfinas y encefalinas también son inmunomoduladores
importantes en el mecanismo de respuesta al estrés(2).
En la actualidad, la valoración de los factores que intervienen
en la génesis del estrés académico y de sus manifestaciones
constituye el objetivo de gran número de trabajos, que
pretenden delimitar su grado de influencia en distintas
poblaciones y las características de las manifestaciones que
genera el estrés(3-5). Debido a que el diagnóstico de estrés es
complicado, se han generado test´s específicos, algunos de
ellos fueron aplicados en poblaciones hispanohablantes para
evaluar el mecanismo de adaptación a lo largo de los años(6).
Los grupos vulnerables, como los estudiantes de medicina,
experimentan un mayor número de síntomas relacionados con
el estrés que la población general(3,4,7-10), ya que durante los
años de universidad se presentan circunstancias que
incrementan el riesgo de padecerlo, como el dejar a la familia,
tener que viajar diariamente mucho tiempo, hacerse cargo de
la propia economía, compartir el lugar de residencia o vivir
sólo, atender las responsabilidades académicas, las exigencias
de las clases y las relaciones personales; además de la
influencia que generan eventos emocionales y personales(11,12).
Una publicación local encontró que el 82% de los estudiantes
de medicina de una casa de estudios en Lambayeque-Perú
padecía de estrés(5).
Por lo mencionado, nuestro objetivo fue determinar la
asociación del perfil bioquímico y el estrés en estudiantes de
medicina humana de la Universidad Privada Antenor OrregoPiura.
MATERIAL Y MÉTODOS
Se realizó un estudio observacional de tipo transversal
analítico, en los meses de Junio y Julio del 2013 en la Facultad
de Medicina Humana Universidad Privada Antenor OrregoPiura, Perú. Se incluyó a los estudiantes de medicina que
durante el periodo de estudio se encontraban matriculados del
primer al sexto año de estudio (no se consideró a lo que
realizaban internado médico) en dicha universidad y que
aceptaron participar en el estudio. Se excluyó a quienes no
asistían regularmente a clases, que manifestaron algún
antecedente patológico de importancia (enfermedad crónica
o salud mental), a los que no respondieron adecuadamente el
cuestionario o que no completaron las variables de interés. Se
usó un muestreo de tipo no probabilístico, se tomó en cuenta
el porcentaje de encuestados por cada año según la cantidad
de alumnos que se habían matriculado en el semestre anterior.
Para la medición de estrés se utilizó el Inventario de Ansiedad(3)
Estado y Riesgo (State and Trait Anxiety Inventory. STAI), para
su medición se realizaron 20 preguntas que respuestas
equivalentes a una escala numérica que va de 0 a 5 puntos en
cada ítem. Una vez obtenidas las puntuaciones directas, se las
traslada a la tabla de baremos, de la que se obtuvieron los
niveles de ansiedad y estrés. Las puntuaciones del STAI fueron
de 1-24 para el rango normal, de 25-49 para estrés leve, de 5074 para estrés moderado y de 75-100 para estrés severo.
Para la determinación de los valores para el perfil bioquímico
se accedió a los resultados que se generó por el examen
médico tomado por la universidad a todos los estudiantes en el
semestre académico 2013-II. Esto se obtuvo mediante la
extracción de 20 mL de sangre por punción venosa de cada
28
paciente, siendo realizado por una enfermera y un técnico de
laboratorio capacitados y con más de 20 años de experiencia;
luego cada muestra fue llevada al laboratorio de la universidad
y centrifugado sin anticoagulante, a 3000 rpm por 15 min, de
donde se extrajo el suero para ser analizado. Los equipos
utilizados fueron calibrados en el mes anterior a la realización
del procedimiento, se usó los siguientes reactivos:
Triglicéridos: Reactivo estándar con solución de glicerol 2,26
mmol/L (2 g/L de trioleína).
Colesterol: Colestat enzimático AA/líquida: con solución de
colesterol de 2g/L y con reactivo de trabajo solución de
colesterol esterasa, colesterol oxidasa, peroxidasa, 4aminofenazona.
LDL y HDL: Solución estándar similar a prueba de colesterol.
Proteína C Reactiva (PCR): Determinándose de manera
cualitativa. La cualificación se realizó fijando una guía
dividida en partes donde se colocó el látex Rx (PCR), el patrón
negativo más el látex Rx y el patrón positivo más el látex Rx
respectivamente, la aglutinación en los preparados nos indicó
la presencia de PCR en la muestra. La cuantificación se
determinó mediante la fórmula PCR sérico = concentración
del PCR x [1/dilución]-1, del cual se determinó los valores
fijos: Valor normal de 0-2, pre riesgo de 4 y factor de riesgo
crónico de 6 a más. El factor de riesgo crónico fue útil para la
determinación de concentraciones.
Nota: Se cumplieron con los protocoles de análisis de PCR (13)
y perfil lipídico (colesterol, triglicéridos, LDL y HDL) por
métodos enzimáticos según la técnica descrita por Wiener Lab
(W).
Hemoglobina: Una vez obtenido el suero del paciente se
obtuvo los resultados mediante proceso de
Espectrofotometría(14).
Se obtuvieron las frecuencias y porcentajes para las variables
categóricas, así como las medidas de tendencia central y
dispersión de las variables cuantitativas. La relación entre los
valores bioquímicos y los años de estudio fueron analizados
con la prueba estadística ANOVA. La asociación de los valores
bioquímicos según el nivel de estrés fue analizada con los
modelos lineales generalizados (GLM), usando la familia
Poisson y la función de enlace log. Se calcularon las razones de
prevalencia crudos (RP) y sus intervalos de confianza al 95%
(IC95%).
Los datos fueron analizados en el programa estadístico Stata
11,0 (StataCorp LP, College Station, TX, USA), para la
estadística analítica se trabajó con un nivel de significancia de
0,05.
Los test´s fueron obtenidos respetando las recomendaciones
éticas, cada estudiante brindó su consentimiento verbal antes
del llenado, se coordinó con la universidad para el uso de los
datos secundarios de los valores bioquímicos. Se codificaron
todos los datos para respetar la confidencialidad y el
anonimato de los participantes.
RESULTADOS
De los 132 participantes el 59,1% (78) fueron mujeres, las
medianas del puntaje de la escala STAI fluctuaron entre 34,5-
Rev. cuerpo méd. HNAAA 7(4) 2014
Perfil bioquímico y estrés de los estudiantes de medicina en Universidad Privada Antenor Orrego-Piura
35,5, con rangos desde los 22 hasta los 61 puntos, el 11%(14)
tuvo un puntaje de la escala STAI considerado como estrés
moderado/severo. Tabla Nº01.
Tabla Nº01: Valores de la puntuación STAI según el año de
estudios de los estudiantes de medicina de la UPAO-Piura.
Mediana de
Rango de
Rango de 50-75
puntuación STAI
puntuación STAI
puntos STAI*
Primero
34,5
22-54
2 (10,0)
Segundo
34,5
22-60
3 (12,5)
Tercero
35,0
22-54
3 (13,6)
Cuarto
35,0
29-61
3 (13,6)
Quinto
35,0
29-54
2 (9,1)
Sexto
35,5
30-60
1 (4,6)
Todos
35
22-61
14 (10,6)
Año de estudios
STAI: Inventario de Ansiedad Estado y Riesgo. *Frecuencia y porcentaje.
No se encontró asociación de los valores bioquímicos según el
año de estudio, pero si con el peso del estudiante (p: 0,036),
debido a que se encontró una diferencia entre los pesos
promedios del 4to y 5to año de estudio (p<0,05 para el cambio
de peso en estos grupos, según el post test de Bonferroni).
Tabla Nº02.
Tabla Nº02. Características de las pruebas bioquímicas
según el año de estudios de los estudiantes de medicina de
la UPAO-Piura.
1ro
2do
3ro
4to
5to
6to
Valor p*
Triglicéridos
121,2
140,4
124,6
132,9
118,1
137,0
0,547
Colesterol total
131,9
138,9
129,7
133,0
135,9
141,4
0,886
Colesterol HDL
39,6
41,3
39,2
41,2
39,3
40,3
0,678
Colesterol LDL
92,3
97,7
90,5
91,8
96,6
101,1
0,893
Hemoglobina
12,8
12,3
12,3
12,2
12,7
12,4
0,303
Peso
56,4
58,2
60,3
55,7
64,7
61,1
0,036
*Valor p obtenido con la prueba ANOVA.
En el análisis bivariado, el nivel de estrés estuvo asociado al
valor promedio de los trigilcéridos (estrés moderado/severo:
160 mg/dL y estrés leve/sin estrés: 126 mg/dL, valor p: 0,020),
de la hemoglobina (estrés moderado/severo: 11,1 mg/dL y
estrés leve/sin estrés: 12,6 mg/dL, valor p: <0,001) y del PCR
positivo (estrés moderado/severo: 21% y estrés leve/sin
estrés: 5%, valor p: 0,045). Tabla Nº03.
Tabla Nº03. Asociación de las pruebas bioquímicas
según el puntaje de estrés STAI en los estudiantes de
medicina de la UPAO-Piura.
Estrés
Variables
moderado o
severo
Sexo femenino**
10(71,4)
Estrés leve o
RP (IC95%)*
Valor p*
68(57,6)
1,73(0,54-5,52)
0,354
sin estrés
Año de estudios
3,2(1,5)
3,6(1,7)
0,90(0,66-1,23)
0,507
Triglicéridos
159,9(12,9)
125,7(48,7)
1,02(1,01-1,03)
0,020
Colesterol total
146,9(16,2)
133,9(36,6)
1,01(0,99-1,02)
0,219
Colesterol HDL
42,0(2,7)
40,0(5,7)
1,06(0,97-1,16)
0,211
Colesterol LDL
104,9(17,8)
93,9(34,3)
1,01(0,99-1,02)
0,268
Hemoglobina
11,1(0,5)
12,6(1,0)
0,14(0,06-0,33)
˂0,001
PCR positivo**
3(21,4)
6(5,1)
3,70(1,03-13,3)
0,045
Peso
60,4(11,5)
59,3(10,1)
1,01(0,96-1,06)
0,712
*Obtenido con modelos lineales generalizados, con familia Poisson y función de
enlace log. **Frecuencias (porcentajes).
Rev. cuerpo méd. HNAAA 7(4) 2014
DISCUSIÓN
Desde que Hans Seyle, médico canadiense y eminente
autoridad en estrés, introdujo en el ámbito de la salud el
término estrés, en 1926, este se ha convertido en uno de los
más utilizados. Seyle definió el estrés como la respuesta
general del organismo ante cualquier estímulo estresor(15).
Seyle identificó tres etapas en la respuesta del estrés. En la
primera etapa, alarma, el cuerpo reconoce el estrés y se
prepara para la acción, ya sea de agresión o de fuga. Las
glándulas endocrinas liberan hormonas que aumentan los
latidos del corazón y el ritmo respiratorio, elevan el nivel de
azúcar en la sangre, incrementan la transpiración, dilatan las
pupilas y hacen más lenta la digestión. En la segunda etapa,
resistencia, el cuerpo repara cualquier daño causado por la
reacción de alarma. Sin embargo, si el estrés continúa, el
cuerpo permanece alerta y no puede reparar los daños. Si
continúa la resistencia se inicia la tercera etapa, agotamiento,
cuya consecuencia puede ser una alteración producida por el
estrés. La exposición prolongada al estrés agota las reservas de
energía del cuerpo y puede llevar en situaciones muy extremas
incluso a la muerte(15).
Según nuestros resultados, el estrés moderado/severo y estrés
leve/sin estrés estuvo asociado al valor promedio de los
triglicéridos. El aumento de triglicéridos se podría explicar por
el estrés inducido debido al fenómeno de lipólisis periférica.
Concordando con un estudio que estimó cambios en colesterol
total, TGL y lípidos totales debido al estrés de los exámenes en
estudiantes, resultando un aumento en los niveles séricos de
colesterol y TGL(16). Asimismo una evaluación del estrés
fisiológico en estudiantes universitarios durante un examen
mostró un aumento proporcional de colesterol sérico, TGL,
lípidos totales y cortisol sérico; debido a cambios en niveles de
cortisol por factores estresantes en los estudiantes(17). La
misma explicación fisiológica se podría presentar en nuestra
población de estudio.
La asociación entre los valores de PCR con los resultados de
estrés moderado/severo (valor p: 0,045) se puede explicar
debido a que la proteína C reactiva es un reactante de fase
aguda de inflamación, en donde sus niveles se ven aumentado
debido a la influencia del estrés en los estudiantes que
participan en nuestro estudio. Según una revisión sistemática
realizada con la finalidad de evidenciar una relación entre la
PCR y el estrés determina que éste último influye
directamente en los aumentos proporcionales de la PCR(18). Un
estudio similar que determinó los marcadores biológicos
ligados al estrés, buscando una posible asociación con el
síndrome de Burnout, resultó niveles más elevados de PCR en
alumnos en etapa académica contrastan con los valores de
esta proteína en los estudiantes que recién iniciaban su vida
universitaria(19), corroborando así la asociación en nuestro
estudio de estrés con valores de PCR.
Respecto a los valores de hemoglobina que se asociaron a los
niveles de estrés en los estudiantes de medicina (p<0,001), los
valores promedio en aquellos más estresados (diferencia de
1,5 mg/dL) se podría deber a cambios fisiológicos de la
eritropoyesis, en los cuales ante la aparición de una situación
de estrés por factores académicos y/o psicosociales , reduce la
reserva fisiológica normal, retrasándose y disminuyendo la
respuesta compensadora de los sistemas, junto a alteraciones
inmunológicas que provocan un descenso de las defensas en los
estudiantes de medicina en estudio(6).
A pesar que no se encontró relación de los valores bioquímicos
según el año de estudio, si se mostró una asociación con el peso
de los estudiantes (p: 0,036). Esto se podría explicar debido a
29
Katiczia Evelyn Benites-López, Martin A. Vilela-Estrada, Mario J. Valladares-Garrido, Anabel Denisse Cuzcano-Bustinza, Pedro Lezama Asencio, Pedro Vilela-Castro, Christian R. Mejia
que un año específico tuvo valores menores que los otros,
debido a que en este año académico la carga académica y de
responsabilidades hace que se descuiden aspectos
importantes de la alimentación en los estudiantes. Lo que
refuerza el hecho que el estrés puede generar alteraciones en
la población expuesta a este factor.
Una de las limitaciones fue que no se estudió los factores
alimenticios, de ejercicio u otros que pudieron influenciar en
los valores bioquímicos encontrados, esto debido a que estos
resultados son los preliminares y en base a un análisis de datos
secundario, a pesar que no se midieron otras variables esto
puede aportar con valores de una población estudiantil que
podrían tener características similares a las de otras
poblaciones de Piura y el norte del Perú.
Se concluye que, en base a la población estudiada, existe
asociación entre los niveles de estrés y los valores promedio de
los triglicéridos, de la hemoglobina y PCR en los estudiantes de
medicina de una universidad particular del norte del Perú. Se
encontró que el peso de los estudiantes tuvo una diferencia
según el año de estudios, en base a las diferencias que
presentaron los estudiantes que estaban en una año específico
– que por la carga académica estuvo más estresado que los
otros-.
Se recomienda realizar estudios longitudinales que intenten
determinar la relación del estrés según el paso de los años y
con una mayor cantidad de factores que puedan influenciar en
los cambios que se puedan producir.
Conflictos de interés: Los autores niegan conflictos de
interés.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1.
2.
3.
4.
5.
6.
30
Cruz MC, Vargas FL. Estrés, entenderlo es manejarlo.
Santiago de Chile: Universida Católica de Chile; 1998.
Vaz R F. A preliminary study of stress level samong firsty
ear medical students at the University of Zimbabwe. Cent
A fr J Med. 1998; 44(214).
Aramayo JMD. Nivel de Estrés en Estudiantes de Medicina
de las Facultades de Medicina de la UMSA y UNIVALLE.
Cuadernos Del Hospital de Clinicas. 2005; II(2).
Arce L, Toro C, Diaz-Vélez C. Variación del nivel de
ansiedad durante evaluaciones académicas realizadas a
estudiantes de Medicina humana de la universidad de San
Martin de Porres - filial norte. Junio - Julio, 2013. Rev.
cuerpo méd. HNAAA.2014; 7(2).
Diaz-Vélez C, Cabrera-Enriquez J, Puescas-Sánchez P,
Vera-Romero O, León-Jimenez F, Peña-Sánchez R. Salud
mental en estudiantes de Medicina de Universidades de
Lambayeque. Rev. cuerpo méd. HNAAA. 2011; 4(2): 127-8
Pallavicini GJ, Venegas RL, Romo VO. Estres en
estudiantes de Medicina de la Universidad Católica de
Chile. Rev. psiquiatr. clín. (Santiago de Chile).
1988:25(1):23-9.
7.
Guarino L, Gavidia I, Antor M, Caballero H. Estrés, salud
mental y cambios inmunológicos en estudiantes
universitarios. Psicología Conductual. 2001;8(1):57-71.
8. Delgado RM, Llorca DJ, Doménech MJ. Estudios para
pruebas diagnósticas y factores pronósticos. 3a ed.
Barcelona: Signo;2008.
9. Navarro MM, Romero VD. Acercamiento al estrés en una
muestra de estudiantes de Medicina. En: Libro de
Ponencia: II Jornada Científica Estudiantil Virtual de
Ciencias Médicas.Habana-Cuba. Rev Cubana Educacion
Medica Superior.2001; 15(2).
10. Zaldivar Pérez D. Conocimiento y dominio del estrés. La
Habana: Editorial Científico- Técnica; 1996
11. Spielberger C. STAI, Manual for the State - Trait Anxiety
Inventory española A, editor. California: TEA Ediciones
S.A.; 1982.
12. Cordova A. El problema del estrés en Medicina Cuba: Ed.
Cientifico Tecnico; 1996.
13. Association AH. Septimo reporte sobre Presión Arterial. .
Available from: http://www.heart.org/HEARTORG/ .
14. Pepys MB, Baltz ML. Acute phase proteins with special
reference to C reactive protein and related proteins
(pentaxins) and ser umamy loid a protein. Adv Immunol.
1983;34:141-212.
15. Gehring H, Hornberger C, Dibbelt L, Rothsigkeit A,
Gerlach K, Schumacher J, et al. Accuracy of point-ofcare-testing (POCT) for determining hemoglobin
concentrations. Acta Anaesthesiol Scand. 2002;46(8):9806.
16. Agarwal V, Gupta B, Singhal U, Bajpai SK. Examination
stress: changes in serum cholesterol, triglycerides and
total lipids. Indian J Physiol Pharmacol. 1997
Oct;41(4):404–8.
17. Bhende AM.Evaluation of physiological stress in college
students during examination. Biosci Biotech Res Comm.
2010;3:213–6.
18. Low CA, Matthews KA, Hall M. Elevated C-Reactive Protein
in Adolescents: Roles of Stress and Coping. Psychosomatic
Medicine. 2013;75(5):449–52.
Mora Guevara JL, Flores Cabrera Y, Flores Pimentel M,
Hernández Abad VJ, Marroquín Segura R. Determinación
de diferentes biomarcadores relacionados con estrés, en
alumnos de la Carrera de QFB en la FES Zaragoza, y su
posible relación con el síndrome de quemarse en el
estudio (burnout). Rev Mex Cienc Farm. 2012;43(3):4554.
Correspondencia
Martin Arturo Vilela Estrada.
Dirección: Calle Cusco 353 Castilla- Piura.
Teléfono: 969267627
Correo: martinvilelafmhupao@gmail.com
Revisión de pares
Recibido: 26/08/2014
Aceptado: 08/12/2014
Rev. cuerpo méd. HNAAA 7(4) 2014
Artículo Original
Gonzalo L. Rojas-Delgado1,a, Leonardo A. Mestanza-Carrasco1,a, Oscar A. Díaz-Cabrejos1, 2,b
RESUMEN
Introducción: A pesar que la solución de Parkland en la reanimación hídrica en niños quemados es reconocida mundialmente,
actualmente se usa diferentes tipos de soluciones. Objetivo: Determinar la Eficacia de la Solución de Dextrosa al 5% con
Hipersodio y Bicarbonato de Sodio (Solución D), en comparación con la Solución de la Fórmula de Parkland (Solución P), en la
reanimación hidroelectrolítica de niños quemados en las primeras 24 horas. Materiales y Métodos: Estudio experimental.
Muestra: Pacientes menores de 14 años, con quemaduras > 10% de SCQ, que lleguen en las 24 primeras horas de quemadura. Se
dividieron 2 grupos al azar: Grupo A: Solución P (n=15); Grupo B: Solución D (n=14). Al ingreso y a las 24h se tomaron muestras
sanguíneas para análisis. El volumen requerido se calculó de acuerdo al %SCQ; en ambos grupos, 50% del volumen total se
administró en las primeras 8 horas, 50% restante en las siguientes 16 horas. Resultados: Ambos grupos presentaron distribución
similar en edad, género, peso y %SCQ. Al ingreso, 4 pacientes presentaron Taquisfigmia, 5 Taquipnea, 26 Hiponatremia, 23
Hiperkalemia, 23 Acidosis Metabólica. En el control a las 24h, ambos grupos regularon a valores normales sin diferencia
significativa según la prueba de U de Mann – Whitney; 100% tuvo Diuresis > 1ml/kg/h y BH (+), a pesar de esto, ninguno presentó
edemas, Urea y Creatinina fueron normales. Mortalidad 0%. Conclusión: La Solución D tiene la misma eficacia que la Solución P en
la reanimación hidroelectrolítica del shock por quemadura en niños.
Palabras clave: Electrólitos. Niño. Unidades de Quemados. (Fuente: DeCS-BIREME).
ABSTRACT
Introduction: Although the Parkland formula for
hydroelectrolytic resuscitation in burned children is
recognized worldwide, different types of solutions are
currently used. Objective: Determine the efficacy of 5%
Dextrose solution with Hyper-sodium solution and Sodium
Bicarbonate (Solution D) compared with the Parkland formula
(solution P) in the hydroelectrolyte resuscitation in burned
children in the first 24 hours. Materials and Methods:
Experimental, controlled, double-blind clinical trial. Sample:
Patients less than 14 years with>10%BSA burned, who arrived in
the first 24 hours after the burn. Two groups were randomly
divided: GROUP A: Solution P (n=15), GROUP B: Solution D
(n=14). At admission and 24h after, blood samples were taken
for analysis. The required volume was calculated according to
%BSA; in both groups 50% of the total volume was administered
1.
2.
a.
b.
Universidad Nacional Pedro Ruiz Gallo. Lambayeque-Perú.
Hospital Regional Docente Las Mercedes. Chiclayo-Perú.
Médico Cirujano
Médico Especialista en Cirugía Plástica y Reparadora.
*
Trabajo de investigación realizada para optar el Título de Médico Cirujano en la Universidad
Nacional Pedro Ruiz Gallo.
Rev. cuerpo méd. HNAAA 7(4) 2014
in the first 8 hours, remaining 50% in the next 16 hours.
Results: The two groups had similar distribution in age,
gender, weight and %BSA. At admission, 4 patients had
Tachysphygmia, 5 Tachypnea, 26 Hyponatremia, 23
Hyperkalemia and 23 Metabolic Acidosis. After 24 hours, 1
patient presented Hypernatremia, 1 Hyperkalemia and 2
Metabolic Acidosis (Group A); heart rate and breathing rate
were regulated, no significant differences were found
regarding Glucose and Hematocrit, 100% had
diuresis>1ml/kg/h and water balance(+), despite this, none
had edema, there was no alteration of Urea and Creatinine.
Mortality0%. Conclusion: The Solution D has the same efficacy
as the Solution P in the hydroelectrolytic resuscitation of
burned children.
Keywords: Electrolytes. Burn Units. Child (Source: MeSHNLM).
INTRODUCCIÓN
Diferentes trabajos de investigación, demuestran la eficacia
de la solución de la fórmula de Parkland en la reanimación
31
Gonzalo L. Rojas-Delgado, Leonardo A. Mestanza-Carrasco, Oscar A. Díaz-Cabrejos
hidroelectrolítica de pacientes quemados, esta solución
consiste principalmente en Ringer Lactato, siendo
actualmente la más utilizada en la mayoría de Centros
Hospitalarios a nivel mundial(1,2). Cuando enfrentamos lesiones
por quemaduras debemos tener en cuenta algunas diferencias
entre adultos y niños, ya que estos, tienen mayor
predisposición a la hipotermia, por su mayor Área de
Superficie Corporal (ASC)(3). La piel es de menor espesor que la
del adulto, por lo que las lesiones son más profundas y
graves(3,4).
Quemaduras mayores de 15% de SC ocasiona reacciones sistémicas y el impacto fisiológico de la lesión varía con el ASC
afectada y su profundidad. En el sitio de la quemadura se
producen y liberan citocinas, quininas, histamina, tromboxano
A2 y radicales libres que aumentan la permeabilidad capilar
localmente y a distancia cuando las quemaduras son muy
extensas, la lesión por quemadura sigue el patrón del SRIS(3,5).
La tasa metabólica puede estar aumentada hasta 2 – 3 veces y
es debida a la pérdida de líquidos y calor. Como respuesta al
hipermetabolismo se liberan cortisol, catecolaminas y
glucagón, que aumentan la proteolisis, lipólisis y
gluconeogénesis. La liberación de catecolaminas produce un
estado hiperdinámico evidenciado por taquicardia y aumento
del gasto cardíaco(3). El volumen circulante efectivo se reduce
rápidamente y puede disminuir hasta el 20%(6).
La frecuencia del shock por quemadura ha disminuido en la
actualidad al aumentar el conocimiento del proceso de la
reanimación y la rápida administración de fluidos(2,3,7). La
formación del edema es más rápida en las primeras 8 horas,
aunque se prolonga hasta las 24 – 36 horas(3). La Urea y
Creatinina suben cuando las 2/3 partes del parénquima renal
está dañado. La hiponatremia es frecuente por pérdida de
Sodio extracelular y cambios en la permeabilidad. La
hiperkalemia (K+>de 5,5mEq/L), es causada por lisis celular y
necrosis tisular(5,6).
El estado de alerta, los signos vitales (Presión Arterial,
Frecuencia Cardiaca, F. Respiratoria y Temperatura) el llenado
capilar, los pulsos periféricos, deben monitorearse de manera
continua a fin de advertir complicaciones. El esquema de
restitución de fluidos, siempre deberá ser correctamente
monitorizado mediante el Balance Hídrico, y ante la evidencia
de déficit o exceso, realizar los ajustes necesarios(8). Es
conveniente mantener un Balance Hídrico de cero (0), después
de las primeras 24 horas y una diuresis mínima de
1mL/kg/hora(9, 10).
Otros parámetros a evaluar la hidratación del paciente es el
Hematocrito que generalmente aumenta ante la reducción del
volumen plasmático, los Electrolitos, la Osmolaridad sérica y
las pruebas de función renal (Urea, Creatinina) deben ser
tomadas al ingreso del paciente a fin de establecer un punto de
referencia que permita advertir cualquier modificación
posterior(8).
Existe una alta incidencia en nuestra región de quemaduras
graves en niños, el desconocimiento respecto a los protocolos
de reanimación temprana y el complicado proceso de
obtención y preparación de las soluciones impiden su uso en la
atención primaria.
El objetivo del estudio fue determinar si la eficacia de la
Solución de Dextrosa al 5% con Cloruro de Sodio al 20% y
Bicarbonato de Sodio (Solución D), es similar en comparación
32
con la solución usada en la fórmula de Parkland que consiste en
Ringer Lactato y coloide (Solución P), en la reanimación
hidroelectrolítica de niños quemados en las primeras 24 horas
de atención.
MATERIALES Y MÉTODOS
Estudio experimental, siendo la población elegible todos los
pacientes menores de catorce (14) años que sufrieron
quemaduras por líquidos calientes o fuego directo que
acudieron al Servicio de Emergencia del Hospital Regional
Docente La Mercedes – Chiclayo (HRDLMCH).
Criterio de inclusión: Se incluyeron a todos los niños(as)
desde 0 – 14 años que sufrieron quemadura con líquidos
calientes y/o fuego directo, con una superficie corporal
quemada > del 10% que acudieron al Servicio de Emergencia
dentro de las 24 primeras horas luego de haber sufrido las
lesiones, sin haber recibido tratamiento alguno y firma de
consentimiento informado.
Criterio de exclusión: Se excluyeron a pacientes menores de
catorce años con quemaduras eléctricas, químicas o injuria
inhalatoria y con patologías crónicas y/o metabólicas previas.
Obtuvimos un total de 29 pacientes, 15 pertenecientes al
grupo A: Solución P y 14 al grupo B: Solución D.
El registro de los pacientes se realizó en una ficha protocolo
elaborada por el personal investigador, que consta de 3 partes:
1) Filiación: Nombre, Edad, Sexo, Fecha y Hora de Ingreso,
Peso, SCT, SCQ, Procedencia y Tipo de Solución empleada. 2)
Evaluación Clínico – Laboratorial: Datos recogidos de los
pacientes al ingreso y en el control a las 24 horas. 3) Balance
Hídrico: Total de ingresos y egresos de volumen en el paciente.
Dicho registro se complementó con un Formato de
Consentimiento Informado, donde los padres o apoderados del
niño (a) firmaron la autorización, previa información y
asentimiento de los menores de edad, para seguir el
procedimiento.
Procedimiento: El ingreso de los pacientes se produjo por el
servicio de Emergencias del HRDLMCH, se obtuvo muestras
sanguíneas para hemograma, bioquímica y gases arteriales, así
mismo, las constantes vitales de ingreso; inmediatamente se
instaló una vía endovenosa periférica permeable en áreas
corporales sin lesiones térmicas y aleatoriamente se formaron
los grupos para el estudio, nombrados como A y B:
Tantos los pacientes del Grupo A y B para el cálculo de los
requerimientos de volumen de reanimación se empleó el
protocolo de Shriners Burn Institute Galveston (5000ml x m²
SCQ + 2000ml x m² SCT/24h)(11,12).
Los pacientes incluidos en el Grupo A, recibieron la Solución P,
de la cual se elaboró con Lactato de Ringer x 950ml +
Bicarbonato de Sodio x 50ml, o su equivalente, con Agua
Destilada x 910ml + 4 ampollas de Lactato Ringer (10ml/amp.)
+ Bicarbonato de Sodio x 50ml.
Obtenido el volumen total de líquidos, se administró el 50% del
volumen en las primeras 8 horas, el 50% restante se administró
en las restantes 16 horas, teniendo en cuenta que el volumen
de líquido restante solo contiene Lactato Ringer(1,13).
Los pacientes incluidos en el GRUPO B, recibieron la Solución
Rev. cuerpo méd. HNAAA 7(4) 2014
Eficacia de la solución de dextrosa al 5% con cloruro de sodio al 20% y bicarbonato de sodio en la reanimación hidroelectrolítica de niños quemados de 0 a 14 años en las primeras 24 horas de atención
D, se preparó con Dextrosa 5% x 1000ml + 2 ampollas de Cloruro
de Sodio 20% (20ml/amp.) + 1 ampolla de Bicarbonato de Sodio
(20ml/amp.). La administración de volúmenes fue similar al
grupo anterior.
En ambos grupos, para el cálculo de la Superficie Corporal
Total (SCT), se utilizó la siguiente relación ( 4 x Peso (Kg)+ 7 )
Tabla Nº01: Características de los pacientes al ingreso en
Emergencia.
Características
Peso (Kg)+ 90
y para la extensión de la Superficie Corporal Quemada (SCQ),
empleamos el Nomograma Diagnóstico de Lund y Browder(14).
Edad (años)
Genero (M/F)
Teniendo como base los resultados del AGA de ingreso, nos
vimos en la necesidad de realizar algunas modificaciones en la
preparación de las soluciones para la corrección adecuada del
medio interno; así mismo, la Albumina que se menciona en la
Fórmula de Parkland, fue sustituida por Plasma Residual,
debido a la dificultad para su obtención, dicho Plasma Residual
fue administrado en los pacientes del Grupo A en las primeras
24 horas Post – Quemadura(14). En cambio en el Grupo B, no se
utilizó Plasma Residual en las primeras 24 horas de
reanimación.
Pulso (latidos/min)
Frec. Resp. (resp/min)
% SCQ
Peso
En ambos grupos se controló Diuresis y el Balance Hídrico
estricto durante las primeras 24 horas de reanimación, así
como las constantes vitales; del mismo modo, al finalizar estas
primeras 24 horas, se tomaron nuevas muestras sanguíneas
para el análisis correspondiente.
Posteriormente, los resultados obtenidos de las muestras
sanguíneas y constantes vitales del ingreso y del final de las 24
horas, el control de Diuresis y Balance Hídrico, fueron
anotados en las fichas de recolección de datos para luego ser
analizados estadísticamente.
Aspectos éticos: Este estudio utilizó una ficha de recolección
de datos, se requirió del consentimiento informado escrito y
asentimiento de los menores. Se realizó en concordancia a la
declaración de Helsinki y al reporte de Belmont y conforme a lo
dispuesto en la pauta 18 del CIOMS; así mismo se cumplió con
las normas de Buenas Prácticas y la Ley General de Salud, al
respetar la anonimidad del sujeto en estudio. Se otorgó un
código que definió su identidad, además se respetó la
veracidad de la información. Se solicitó autorización al
Hospital Regional Docente las Mercedes quienes luego de su
revisión autorizaron su ejecución.
Análisis estadístico: Para verificar si los datos tuvieron
distribución normal o no, utilizamos la Prueba Estadística de
Kolmogorov – Smirnov, al verificar que algunos datos no
tuvieron una distribución normal, el análisis se realizó con
Pruebas No Paramétricas (Prueba Estadística U de Mann –
Whitney). Todo esto desarrollado en el programa SPSS versión
18 con nivel de confianza de 95% y p significativo <0,05.
RESULTADOS
Entre Diciembre del 2012 y Enero del 2014, 65 pacientes
fueron admitidos en emergencia del HRDLMCH, de los cuales,
sólo 29 pacientes cumplieron con los criterios de inclusión: 14
en el grupo de la Solución D y 15 en el grupo de la Solución P.
Los pacientes, en ambos grupos, al ingreso, presentaron
similares distribuciones en: Edad, Género, Pulso, Peso y %SCQ.
(Ver tabla Nº 01).
Rev. cuerpo méd. HNAAA 7(4) 2014
Solución D
Solución P
(n= 14)
(n= 15)
x ± ds
x ± ds
Rango
Rango
4,6 ± 3,5
4 ± 2,9
(1 – 11)
(1 – 11)
09-05
10-05
100,9 ± 11
104,1 ± 11,9
(90 – 122)
(86 – 122)
23,7 ± 2
26,9 ± 4
(20 – 28)
(20 – 34)
23,7 ± 2
26,9 ± 4
(20 – 28)
(20 – 34)
20,8 ± 8,8
17,3 ± 7,4
(11 – 39)
(17 – 41)
En el 100% de ambos grupos no hubo alteraciones en la Urea y
Creatinina tanto al ingreso como en el control de 24 horas. El
100% de ambos grupos no presentaron edemas al ingreso ni a
las 24 horas. El llenado capilar en ambos grupos fue menor a
dos segundos al inicio y en el control, por tal motivo estos
datos no fueron reportados en nuestro estudio. La mortalidad
fue de 0% en ambos grupos durante la reanimación
hidroelectrolítica y en el seguimiento hasta el alta.
Con respecto al pulso, al ingreso, cuatro pacientes tuvieron
leve taquifigmia, en el control a las 24 horas, todos regularon a
valores dentro de lo normal, ni al ingreso ni al control 24 horas
se encontró diferencia estadística: Prueba de U de Mann –
Whitney (p = 0,377) y (p = 0,949) respectivamente.
Con respecto a la frecuencia respiratoria, al ingreso, cuatro
pacientes presentaron leve taquipnea (Solución P); en el
control 24 horas, un paciente presento leve taquipnea
(Solución P). Al ingreso hubo diferencia estadística (p < 0,05) a
diferencia del control a las 24 horas que no la hubo (p = 0,217).
Según U de Mann – Whitney.
Diuresis en ml/kg/h de las primeras 24 horas, todos los
pacientes estuvieron con valores superiores a 1mL/kg/h; no
mostraron diferencia estadística (p = 0,270). Según U de Mann
– Whitney.
Balance hídrico, positivo en ambos grupos, expresados en
ml/kg/día en las primeras 24 horas, un paciente (Solución P)
tuvo un balance fuertemente positivo (169mL/kg/día), sin
presentar edemas y signos de congestión; no hubo diferencia
estadística entre ambos grupos (p=0,533). Según U de Mann –
Whitney.
En la Tabla 02 y 03 se muestra los valores de Electrolitos, pH,
Glucosa y Hematocrito al ingreso y a las 24 horas
respectivamente en ambos grupos.
33
Gonzalo L. Rojas-Delgado, Leonardo A. Mestanza-Carrasco, Oscar A. Díaz-Cabrejos
Tabla Nº02: Resultados laboratoriales al ingreso del
paciente en Emergencia.
Solución D (n= 14)
Variable
Gráfico Nº01: Sodio sérico al ingreso y en el control a las
24 horas.
Solución P (n= 15)
x ± ds
x ± ds
Rango
Rango
126,5 ± 6,8
122,1 ± 7,4
(116 – 136)
(116 – 139)
6,9 ± 3,8
6,22 ± 1,1
(4,2 – 18,6)
(3,8 – 7,6)
Sodio (mEq/L)
Potasio (mEq/L)
19.1 ± 2,2
18,5 ± 2,6
(14,1 – 21,9)
(12,4 – 23)
7,27 ± 0,1
7,17 ± 0,2
(7,1 – 7,4)
(6,8 – 7,38)
136 ± 36,5
115 ± 23,2
(100 – 226)
(82 – 174)
Bicarbonato (mEq/L)
pH
Glucosa (mg/dl)
44,8 ± 3,7
45 ± 3,2
(38 – 52)
(38 – 49)
Hematocrito (%)
Tabla Nº03: Resultados laboratoriales al control de las 24
horas después de la resucitación hidroelectrolítica.
Variable
Solución D (n= 14)
Solución P (n= 15)
x ± ds
x ± ds
Rango
Rango
141,3 ± 1,6
144,4 ±15,6
(138 – 144)
(137 – 200)
Sodio (mEq/L)
4,1 ± 0,3
4,5 ± 1,4
(3,6 – 4,6)
(3,6 – 9,4)
Potasio (mEq/L)
25 ± 0,9
23,9 ± 3
(24 – 26)
(15 – 26)
7,4 ± 0,01
7,38 ± 0,08
(7,38 – 7,42)
(7,2 – 7,44)
95,7 ± 5,4
93,6 ± 7
El nivel de potasio sérico al ingreso fue normal en seis
pacientes del total de niños, los demás ingresaron con
Hiperkalemia. El Gráfico Nº 02 muestra los valores de Potasio;
en el grupo de la Solución P al ingreso la tendencia de los
valores obtenidos presenta asimetría positiva, sin embargo en
el grupo de la Solución D presentaron valores más altos de
Potasio sérico al ingreso donde se refleja que un niño presentó
severa hiperpotasemia (caso 7) representado como valor
extremo. Solo un paciente en el grupo de la Solución P a las 24
horas presentó hiperpotasemia (9,4 mEq/L, caso 29)
representado como valor extremo. Ni al ingreso ni al control 24
horas se encontró diferencia estadística: Prueba U de Mann –
Whitney (p = 0,591) y (p = 0,983) respectivamente.
Bicarbonato (mEq/L)
Gráfico Nº02: Potasio sérico al ingreso y en el control 24
horas.
pH
Glucosa (mg/dl)
(90 – 110)
(80 – 108)
37,1 ± 1,2
37,1 ± 1,2
(36 – 39)
(36 – 39)
Hematocrito (%)
El Gráfico Nº 01 muestra los valores de Sodio, los valores
distribuidos en el centro reflejan al ingreso en el grupo de la
Solución P valores de Sodio ligeramente menor que el grupo de
la Solución D, los valores atípicos en la parte superior reflejan
eunatremia, el valor atípico en la parte inferior indica una
severa hiponatremia. A las 24 horas ambos grupos regularon la
natremia, solo un paciente representado como valor extremo
presentó, en el grupo de la Solución P, hipernatremia (200
mEq/L). Ni al ingreso ni al control 24 horas se encontró
diferencia estadística: Prueba U de Mann – Whitney (p = 0,134)
y (p = 0,354) respectivamente.
34
Rev. cuerpo méd. HNAAA 7(4) 2014
Eficacia de la solución de dextrosa al 5% con cloruro de sodio al 20% y bicarbonato de sodio en la reanimación hidroelectrolítica de niños quemados de 0 a 14 años en las primeras 24 horas de atención
Al ingreso, aproximadamente el 80% de los pacientes
presentaron Acidosis Metabólica, los demás pacientes,
presentaron Eudremia. A las 24 horas, 2 pacientes del total no
regularon el pH sanguíneo, presentando Acidosis Metabólica
(Solución P).
Gráfico Nº04: pH al ingreso y en el control a las 24h. Los
triángulos y asteriscos representan valores atípicos y
extremos respectivamente.
En el Gráfico Nº 03, más del 50% de pacientes en ambos grupos
presentaron al ingreso valores de Bicarbonato menores o
iguales de 20mEq/L, de los cuales se grafican valores atípicos y
extremos inferiores que representan niveles por debajo o
iguales de 16mEq/L; ambos grupos de manera similar
regularon los niveles de Bicarbonato sérico, excepto en dos
pacientes en el grupo de la Solución P donde se grafican un
valor extremo y un valor atípico en el control de las 24 horas
(caso 16 y 29). No se encontró diferencia estadística ni al
ingreso ni al control 24 horas: (p = 0,270) y (p = 0,561)
respectivamente. Según U de Mann – Whitney.
Gráfico Nº03: Bicarbonato sérico al ingreso y en el
control a las 24 horas.
Al ingreso, más del 25% de Glucemia en los pacientes del grupo
de la Solución D fue superior en comparación con el grupo de la
Solución P; dos pacientes del grupo de la Solución D
presentaron Glucemia por encima de 200mg/dl. Al control 24
horas, ambos grupos regularon la Glucemia a valores
normales. No se encontró diferencia estadística ni al ingreso ni
al control 24 horas, según U de Mann – Whitney (p = 0,051) y (p=
0,451) respectivamente.
En el Gráfico Nº 04 al ingreso el 50% presentaron valores de pH
iguales o mayores de 7,3, sin embargo los valores más bajos de
pH perteneció al grupo de la Solución P, en el control de las 24
horas todos los pacientes del grupo de la Solución D regularon a
valores normales el pH, en el grupo de la Solución P se grafica
tres valores extremos de los cuales dos no lograron
incrementar el pH a valores normales con respecto al ingreso,
el paciente en la posición 29 tuvo un descenso del pH pese a
que al ingreso presentaba pH dentro de los límites normales.
No se encontró diferencia estadística ni al ingreso ni al control
24 horas: (p = 0,331) y (p = 0,683) respectivamente. Según U de
Mann – Whitney.
Rev. cuerpo méd. HNAAA 7(4) 2014
Al ingreso, más del 80% del total de pacientes presentaron
valores por encima del 40% de hematocrito. En ambos grupos,
se evidencia un descenso del Hematocrito en el control 24
horas, en el grupo de la Solución P se obtuvo un valor por
debajo del 30% del Hematocrito. No se encontró diferencia
estadística ni al ingreso ni al control 24 horas, según U de Mann
– Whitney (p = 0,715) y (p = 0,747) respectivamente.
DISCUSIÓN
En nuestro estudio tenemos una media de 4,3 (±3,1) años de
edad aproximadamente, la cual es la población más joven de
todos los estudios revisados en contraste de Cardona B. et al
(15), Marc G Jeschke et al (16), donde la media fue superior a
nuestro estudio, se explica porque la población infantil tiene
35
Gonzalo L. Rojas-Delgado, Leonardo A. Mestanza-Carrasco, Oscar A. Díaz-Cabrejos
mayor protección socioeconomico en dicho contexto social. La
población preponderante es menor o igual a 4 años (62%),
mucho mayor a Atiyeh B. donde dicho rango representó el
43%(4), posiblemente esto se pueda explicar debido a que los
padres son más jóvenes e inexpertos en la crianza de sus hijos,
además porque desde muy pequeños, los niños tienen grandes
responsabilidades debido a que los padres los dejan solos en
casa por ir a trabajar o estudiar. Predomina el sexo masculino
(65,5%), similar a Cardona B.(15), donde el género masculino
representa un 59%, se justifica porque los varones son más
arriesgados a realizar actividades con el fuego, electricidad y
juegos pirotécnico.
En nuestro trabajo, el porcentaje de superficie corporal
quemada tuvo como promedio general 25,9% (±5,6%) menor a
Gunn ML.(17) donde la media fue 36,7% de SCQ, con un rango de
20 a 74%. En nuestro trabajo el menor porcentaje de
quemadura fue de 17% y el máximo de 41%. Esto se explica
debido a que nuestra región no es altamente industrializada y
la mayoría de pacientes proceden de zonas rurales en donde
los accidentes por quemaduras son con líquidos calientes en su
mayoría. Hay que recalcar que la población infantil quemada
en nuestra comunidad normalmente no presenta una SCQ
mayor al 50%.
El pulso arterial muestra una media en general de 102,5
(±11,4) considerándose inferior a comparación de Marc G
Jeschke(16); donde presento una media aproximada de 144, solo
4 pacientes del total en nuestro estudio al ingreso tuvieron
leve taquifigmia esto puede ser debido a una respuesta
excesiva a catecolaminas ante el traumatismo o la ansiedad
como es explicado por Herndon DN.(18). Después de la
reanimación se obtuvo una media de 92,5 (±6,8), esta relativa
disminución a niveles satisfactorios en todos los pacientes
indica una buena hidratación, según como lo explica
Lavrentieva A(19) y Mitra B.(20).
Al ingreso, la Frecuencia Respiratoria tiene cifras superiores a
25 por minuto en más del 50% en el Grupo A (Solución P) en
comparación al 38,2% según Martinez B.(21), si bien esta
medición no es importante para determinar el riesgo de
síndrome de disfunción orgánica múltiple demostrado en tal
estudio, debe vigilarse dicho signo por el riesgo de dificultad
respiratoria por sobrecarga de líquidos según Getzen LC(22).
La Urea y Creatinina tanto al ingreso como en el control
posterior a la reanimación fueron normales por lo que los datos
no son mostrados en este ensayo como en el estudio de Marc G
Jeschke(16); en contraste con otros estudios como el de
Bortolani A., donde el nitrógeno sérico fue significativamente
mayor (p <0,05), con un porcentaje mayor del 30% de SCQ(23).
La mortalidad fue del cero (0)% durante la reanimación hasta
el seguimiento al alta en todos nuestros pacientes, en
comparación con estudios como el de E. Curiel(5), donde la
mortalidad fue del 42,3% (25 pacientes) durante la
reanimación con una SCQ de 41% ± 25% en su población; otro
estudio como el de J. Cocks(24) la mortalidad fue del 10,2%, con
SCQ mayor a 25%; la supervivencia pediátrica en nuestro medio
es debido a que todos los años se vienen implementando
nuevas propuestas terapéuticas, así como actualización
permanente del personal que labora en las diferentes áreas
del hospital y al mayor aporte de la teoría para la reanimación
como muestra un estudio descriptivo realizado por Sheridan R.
quien compara la mortalidad en niños quemados en dos
décadas distintas del mismo instituto(25).
36
La Diuresis mínima en niños quemados se debe lograr a 0,5 –
1ml/kg/h(2,4,26). En nuestro ensayo clínico se obtuvo en general
una diuresis promedio de 3,35 ± 0,48 ml/kg/h a comparación
de Cartotto RC. donde la producción de orina en las primeras
24 horas fue de 1,2 ± 0,6ml/kg/h(27). Hay que recalcar que este
volumen de diuresis se puede reducir empleando soluciones
hipertónicas como fue demostrado en el estudio de Caldwell
FT. donde obtuvo diuresis de 2,1 vs 1,2 ml/kg/h cuando
comparó Ringer Lactato vs Lactato hipertónico salino
respectivamente(28); pese al valor de la diuresis en nuestro
ensayo no hubo complicaciones de sobre hidratación como lo
demuestra el estudio de Blumetti J. donde compararon dos
grupos con diuresis de 0,5 - 1,0 ml/kg/h y > 1,0/kg/h
respectivamente donde no hubo diferencia significativa en las
tasas de complicaciones (80% vs 82%) o la mortalidad (14% vs
17%)(9).
El Balance Hídrico en 24 horas que fue en promedio en toda la
población general de 36,9 ± 40,3 ml/kg/d con cifras superiores
al estudio de Caldwell FT.(28), pese a que todos tuvieron balance
positivo en las primeras 24 horas ninguno presentó edemas,
congestión pulmonar ni signos de insuficiencia cardiaca.
Al ingreso, los paciente presentaron hiponatremia con una
media de 123,7 ± 7,4 mEq/L similar al estudio de D. Afajkhas
K., donde el Sodio sérico de pacientes quemados antes de la
reanimación fue menor en comparación con el control sano,
con una media aproximada de 115 mEq/L; en estos casos la
hiponatremia resulta rara vez por déficit de Sodio, sino por el
exceso de retención de agua y a la entrada de Sodio en las
células. Después de la reanimación, en nuestro trabajo, el
Sodio tuvo una media aproximada de 143 mEq/L similar al
mismo estudio, esto se explica porque hay disminución del
volumen intravascular debido a un aumento en la
permeabilidad vascular, aumento de la presión osmótica
intersticial en el tejido quemado y producción de edema
celular(29).
Al ingreso se evidencia una hiperpotasemia con una media
general aproximada de 6,1 ± 1 mEq/L, se explica debido a la
necrosis masiva de los tejidos, presencia de hemólisis y se
intensifica si se presentara insuficiencia renal. Posterior a la
reanimación la media en general en nuestro ensayo fue de 4,4
mEq/l siendo similar tanto al ingreso como en el seguimiento
al estudio de D. Afajkhas K.(29).
Los valores de Bicarbonato sérico y pH arterial, como es de
esperarse al ingreso fueron debajo de lo normal en la mayoría
de los pacientes, posterior a la reanimación, regularon casi
todos al rango normal; los valores más bajos al ingreso
correspondieron a los niños con mayor SCQ como lo explica el
estudio de Kaups KL. et al(30). Muy similar al estudio clínico de
W. Holcroft, donde el pH al ingreso fue de 7,27 ± 0,08, post
reanimación se logró mejorar el pH con una media de 7,38(31).
Hay que tener en cuenta que la reanimación con soluciones
hipertónicas mostró mejorar aun más el pH según lo descrito
en el estudio de Caldwell FT. donde observó que a las 24h
después de la quemadura en el grupo donde usó lactato
hipertónico salino mostró un pH arterial significativamente
más alta(28).
Al ingreso, la Glucosa muestra una media de 125 ± 32, similar al
estudio de Marc G. donde la Glucosa sérica aumentó
notablemente después de la quemadura durante la fase aguda
a 170 – 180 mg/dl(16). Ambos grupos en el control de las 24 horas
mostró una media en general de 94,4 mg/dl, esto explica que
en los niños existe poca cantidad de glucógeno de reserva que
Rev. cuerpo méd. HNAAA 7(4) 2014
Eficacia de la solución de dextrosa al 5% con cloruro de sodio al 20% y bicarbonato de sodio en la reanimación hidroelectrolítica de niños quemados de 0 a 14 años en las primeras 24 horas de atención
los hace propensos a hipoglucemia en el periodo inicial de la
reanimación, además la infusión de glucosa promueve una
hipoglucemia reactiva(32).
El Hematocrito mostró una media en general de 44,9 ± 3,4% al
ingreso, y en el control de las 24 horas una media de 37 ± 1,2%
en contraste al estudio de Fred T Caldwell.(28), donde al ingreso
presentó un Hematocrito similar, pero con diferencia en el
control de las 24 horas donde la reducción no fue significante
en este estudio, esto se explica porque nuestra población,
grupo de menor edad, al presentar un mayor porcentaje de
agua corporal, hay grandes variaciones del hematocrito post
reanimación, también se ha demostrado que en el gran
quemado existe una anemia hemolítica no inmune según los
estudios de Siah S.(33), además la infusión agresiva de fluidos
revierte la hemoconcentración como es explicado en los
estudios de Dileep N. et al.(32).
7.
8.
9.
10.
11.
12.
Tomando en cuenta lo mencionado, llegaron a las
conclusiones:
Ÿ La Solución D tiene la misma eficacia que la Solución de la
Fórmula de Parkland en la reanimación hidroelectrolítica
del shock por quemadura en niños con una mortalidad de
cero (0)% durante esta etapa.
Ÿ La Solución D tiene la misma eficacia que la Solución de la
Fórmula de Parkland en la regulación hemodinámica y
mantenimiento de la diuresis mayor a 1 ml/kg/h, en ambos
grupos las Funciones Vitales, Diuresis y Balance Hídrico en
el control de las 24 horas fue similar sin diferencia
estadística
Ÿ La Solución D tiene la misma eficacia que la Solución de la
Fórmula de Parkland en la regulación Ácido – Base,
reposición Electrolítica, mantenimiento del Hematocrito y
Glucosa dentro de los límites normales, en el control de las
24 horas, sin diferencia significativa.
Agradecimientos: Al Servicio de Quemados del HRDLMCH por
el apoyo en la ejecución del trabajo.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
Conflictos de interés: Los autores niegan conflictos de
interés.
19.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Faraklas I, Lam U, Cochran A, Stoddard G, Saffle J. Colloid
normalizes resuscitation ratio in pediatric burns. BurnTrauma Center, USA. 2011.
Sammy Al – Benna. Fluid resuscitation protocols for burn
patients at intensive care units of the United Kingdom and
Ireland. Department of Plastic Surgery, St. Bartholomew's
Hospital, London, United Kingdom; 2011.
Maya HLC. Evaluación y tratamiento de las quemaduras en
la niñez. Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital La
Misericordia; 2002.
Atiyeh BS, Rubeiz M, Hanimeh GG., NasserA.n, Al-Amm
C.A. Management of paediatricburns; División deCirugía
Plástica y Reconstructivade la Universidad Americana de
Beirut Medical Center, Beirut, Líbano; 2000.
Balsera EC; M. Prieto A; Fernández-Jiménez S;
Fernández-Ortega JF, Mora Ordoñez J; Delgado-Amaya M.
Epidemiología, manejo inicial y análisis de
morbimortalidad del gran quemado. Med. Intensiva.
2006;30(8).
Alfaro DM. Quemaduras [Monografía en Internet]. San
José, Costa Rica: Hospital San Juan de Dios; 2003. [acceso
1 3 m a r z o 2 0 1 4 ] . D i s p o n i b l e e n :
Rev. cuerpo méd. HNAAA 7(4) 2014
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
http://www.binasss.sa.cr/quemaduras.htm
Barrow RE, Jeschke MG, Herndon DN. Early fluid
resuscitation improves outcomes in severely burned
children; Departamento de Cirugía de la Universidad de
Texas Medical Branch y el Hospital Shriners paraniños,
Market Street, Galveston, EE.UU. 2000.
Mena-Castro E. Manejo de fluidos para las primeras 48
horas, en niños quemados. Arch Dom Ped. 2008;41(1):125.
Blumetti J; Hunt JL; Arnoldo BD; Parks JK; Purdue GF. The
Parkland formula under fire: is the criticism justified? J
Burn Care Res. 2008 Jan-Feb;29(1):180-6.
Lorente JA, Esteban A. Cuidados Intensivos Del Paciente
Quemado. Barcelona: Springer Verlag-Ibérica;1998.
K ü n t s c h e r M V, H a r t m a n n B . A k t u e l l e
Behandlungskonzeptekindlicher Verbrennungen.
Handchir Mikrochir plast Chir. 2006; 38(3): 156-63.
Sánchez SM, García de Lorenzo y Mateos A. Fluidoterapia
en los pacientes quemados críticos.Madrid: Fresenius
Kabi España; 2008.
Behrman R, Kliegman R, Jenson H. Quemaduras. En:
Hartman ME, Cheifetz MI, editores. Tratado de Pediatría
de Nelson. Barcelona: Elseiver; 2008. p. 330 – 37.
Herndon ND. Tratamiento integral de las Quemaduras.3ra
ed. Estados Unidos: Elseiver; 2009.
Cardona BF, Echeverri LA, Forero FJ, García RC, Gómez
LC, Gómez OC, et al. –Epidemiología del trauma por
quemaduras en la población atendida en un hospital
infantil.Manzinales 2004 2005. Rev Fac Med Univ Nac
Colomb. 2007; 55(2):80 – 95
Jeschke MG, Chinkes DL, Finnerty CC, Kulp G, Suman OE,
Norbury WB, et a.The pathophysiologic response to
severe Burn Injury. Ann Surg.2008;248(3):2-33.
Gunn ML, Hansbrough JF, Davis JW, Furst SR, Field TO.
Prospective, randomized trials of hypertonic sodium
lactate versus lactated Ringer's solution for burn shock
resuscitation. J Trauma. 1989; 29 (9): 1261 – 7.
Herndon DN, Nguyen TT, Wolfe RR, Maggi SP, Biolo G,
Muller M, et al. Lipolysis in burned patients is stimulated
by the beta 2-receptor for catecholamines. Arch Surg.
1994 Dec;129(12):1301-4.
Lavrentieva A, Kontakiotis T, Kaimakamis E, Bitzani M.
Evaluation of arterial waveform derived variables for an
assessment of volume resuscitation in mechanically
ventilated burn patients. Burns. 2013 Mar;39(2):249-54.
Mitra B, Fitzgerald M, Cameron P, Cleland H. Fluid
resuscitation in major burns. ANZ J Surg. 2006;76(1-2):358.
Martinez Barreto EM, González Mendoza J. Factores de
riesgo de síndrome de disfunción orgánica múltiple en
niños quemados.Medisur.2009;7(2):1-11.
Getzen LC, Pollak EW. Fatal respiratory distress in burned
patients. Surg Gynecol Obstet. 1981;152 (6): 741 – 4.
Bortolani A, Governa M, Barisoni D. Fluid replacement in
burned patients. Acta Chir Plast. 1996;38(4):132-6.
Amanda J Cocks. Anthony O'Connell, Hugh Martin.
“Cristaloides, coloides y los niños: una revisión de las
quemaduras pediátricas de cuidados intensivos”.
Sheridan RL, Remensnyder JP, Schnitzer JJ, Schulz JT,
Ryan CM, Tompkins RG. Current expectations for survival
in pediatric burns. Arch Pediatr Adolesc Med. 2000;154(3):
245 – 9.
Montoliu J. Metabolismo electrolítico y equilibrio ácidobase, Fisiopatología, clínica y tratamiento. Mosby/Doyma
Libros, 1994.
Cartotto RC; Innes M; Musgrave MA; Gomez M; Cooper AB.
How well does the Parkland formula estimate actual fluid
37
Gonzalo L. Rojas-Delgado, Leonardo A. Mestanza-Carrasco, Oscar A. Díaz-Cabrejos
28.
29.
30.
31.
32.
38
resuscitation volumes? J Burn Care Rehabil.2002;23(4):
258 – 65.
Caldwell FT, Bowser BH. Critical Evaluation of Hypertonic
and Hypotonic Solutions to Resuscitate Severely Burned
Children: A Prospective Study. Ann Surg. 1979;189(5):54652.
D. AfajkhasKazn. et al. Study of the changes in some
serum electrolytes and trace elements levels in patients
with burn injuries. Journal of Kerbala University.
2010;8(4):235-41.
Kaups KL, Davis JW, Dominic WJ. Base deficit as an
indicator or resuscitation needs in patients with burn
injuries. J Burn Care Rehabil. 1998;19(4):346-8.
Holcroft JW, Vassar MJ, Turner JE, Derlet RW, Kramer GC.
3% NaCl and 7.5% NaCl/dextran 70 in the resuscitation of
severely injured patients. Ann Surg. 1987;206(3):279-88.
Lobo ND, Stanga Z, Alastair DJ. Simpson JA. Anderson J.
Rowlands B, et al. Dilution and redistribution effects of
rapid 2-litre infusions of 0.9% (w/v) saline and 5% (w/v)
dextrose on haematological parameters and serum
biochemistry in normal subjects: a double-blind crossover
study. Clinical Science.2001; 101:173-9.
Siah S, Elmaataoui A, Messaoudi N, Ihrai I, Kamili ND.The
mechanism of non-immune haemolyticanaemia in burns
patient. Ann BiolClin (Paris). 2010;68(5):603-7..
Correspondencia
Leonardo Mestanza Carrasco.
Teléfono: #979004844
Correo: leo.mestcs@outlook.com
Revisión de pares
Recibido: 06/10/2014
Aceptado: 16/12/2014
Rev. cuerpo méd. HNAAA 7(4) 2014
Reporte de Caso
Jorge Luis Ballena-Castillo1,a, Carlos Antonio
Horna-Díaz1,a, Juan
Mondoñedo2,b, Cristian Díaz-Vélez2,c
RESUMEN
Introducción: El Lupus Eritematoso Sistémico (LES) es una enfermedad autoinmune crónica de causa desconocida, gran
heterogeneidad clínica y pronóstico variable. Reporte de caso: Mujer de 42 años, con antecedente de Síndrome de Evans,
Vasculitis Urticariana, consumidora crónica de anovulatorios; acude al Hospital Nacional Almanzor Aguinaga Asenjo(HNAAA), con
edema de pierna izquierda, signo ollow y signo de homans positivos. Eco-Doppler sugirió Tronvosis venosa profunda (TVP),
Anticuerpos para Sindrome Antifosfolipídico (SAF) positivos, diagnosticándose SAF. Conclusión: El estudio para LES, detectó: ANA
positivo, Anti-DNA-dc y Anti-Sm negativos; la Biopsia Renal, reveló Nefritis Lúpica I, diagnosticándose LES.
Palabras Clave: Lupus Eritematoso Sistémico. Síndrome Antifosfolípido. Trombosis de la vena. Nefritis Lúpica. Anemia
Hemolítica Autoinmune. Trombocitopenia. (Fuente: DeCS-BIREME).
ABSTRACT
Introduction: Systemic Lupus Erythematosus (SLE) is a chronic
autoimmune disease of unknown cause, great clinical
heterogeneity and variable prognosis. Case report: A 42-yearold woman with a history of Evans' syndrome, urticarial
vasculitis, chronic consuming of anovulatory; goes to Almanzor
Aguinaga Asenjo National Hospital (HNAAA) with edema in left
foot, positive Hollow and Homans signs. Eco-Doppler
suggested Deep Vein Thrombosis (DVT), antibodies to
Antiphospholipid Syndrome (APS) positive, APS diagnosed.
Conclusion: The study of SLE detected: positive ANA, negative
Anti-DNA-dc and Anti-Sm; Renal Biopsy revealed Lupus
Nephritis I, SLE was diagnosed.
Key words: Lupus Erythematosus, Systemic. Antiphospholipid
Syndrome. Venous Thrombosis. Lupus Nephritis. Anemia,
Hemolytic, Autoimmune. Thrombocytopenia. (Source: MeSHNLM).
INTRODUCCIÓN
El SAF se describe como una forma de trombofilia inducida por
autoanticuerpos cuyas principales manifestaciones clínicas
son las trombosis, venosas como arteriales, y las
complicaciones obstétricas recurrentes, fundamentalmente
los abortos recurrentes o los partos prematuros. El SAF puede
clasificarse en primario, cuando aparece de forma aislada, o
1. Sociedad Científica de Estudiantes de Medicina de la Universidad Nacional Pedro Ruiz Gallo
(SOCIEM-UNPRG). Chiclayo-Perú.
2. Universidad Nacional Pedro Ruiz Gallo (SOCIEM-UNPRG). Chiclayo-Perú.
a. Estudiante de Medicina
b. Médico Internista
c. Médico Epidemiólogo.
Rev. cuerpo méd. HNAAA 7(4) 2014
secundario, cuando se asocia a otras enfermedades
autoinmunes, principalmente el Lupus Eritematosos
Sistémico(2). El livedo reticularis, asociado a SAF, se caracteriza
por un patrón reticular violáceo moteado con diferente
localización, extensión, infiltración y regularidad del patrón
reticular.
El LES es una enfermedad autoinmune multisistémica, afecta
más al género femenino (9/1)(1). El diagnóstico se realiza en
base a los criterios de clasificación (ACR-1997/SLICC- 2012).
En los criterios de la ACR se han de cumplir cuatro o más, en
cualquier momento de la evolución de la enfermedad. En los
criterios SLICC son precisos 4 de 17 criterios, al menos uno
clínico y uno inmunológico, o nefritis lúpica diagnosticada con
biopsia, en presencia de ANA o anti-ADNd (3).
Respecto a las pruebas de Laboratorio, los ANA están presentes
en el suero del 95% de los pacientes, usualmente en títulos
significativos (1:160 o más) los anti-ADN de doble cadena
presentan una sensibilidad del 66-95% y una especificidad del
75-100%. Su presencia, por tanto, es altamente específica de
lupus, y la elevación de sus títulos, junto al descenso del
complemento es uno de los principales signos de alarma de
reactivación de la enfermedad, principalmente a nivel renal.
Los anticuerpos anti-Sm (anti-Smith) son también muy
específicos (especificidad 99%) de LES, pero sólo aparecen en
el 25% de los enfermos(3).
La afectación renal es clínicamente aparente en el 50% de los
enfermos, aunque muchos de los pacientes presentan
enfermedad renal subclínica que puede demostrarse si se
realiza una biopsia renal(3). Hasta hace unos años, los esquemas
terapéuticos se basaban en glucocorticoides, ciclofosfamida y
azatioprina; hoy en día han entrado en escena otros
39
Jorge Luis Ballena-Castillo, Carlos Antonio Horna-Díaz, Juan Mondoñedo, Cristian Díaz-Vélez
inmunosupresores (micofenolato) y otras formas de
administración de ciclofosfamida, con menor toxicidad y
eficacia equiparable, con similares reacciones adversas entre
ambos(4,9).
Reporte de Caso
Paciente mujer de 42 años, con antecedentes Sindrome de
Evans (hace 7 años) y Vasculitis-urticaria (Hace 4 meses); con
tiempo de enfermedad de 27 días y curso progresivo; cuatro
semanas antes del ingreso, presenta tumefacción de pierna
izquierda asociado a dolor tipo de urente (EVA 5/10), leve
limitación funcional, automedicándose con AINES, cediendo el
dolor parcialmente durante los siguientes días. Tres semanas
antes del ingreso, el dolor se incrementa (EVA 8/10) y empieza
a notar un aumento de temperatura y cambio de coloración
“enrojecida” de la pierna izquierda por lo que acude al
Hospital de Bagua Grande (HBG), donde le diagnostican
“celulitis infecciosa” y la manejan como tal, permanece
hospitalizada durante 1 semana, y con evolución discreta es
dada de alta. Durante las dos semanas siguientes permanece
en casa con disminución de dolor (EVA 4/10) y disminución de
temperatura del Miembro inferior izquierdo (MII), empero
durante esos días empieza a notar una tumefacción de dicho
miembro. El día del ingreso, referida del HBG por edema
(unilateral, duro, sin fóvea), eritema y aumento de
temperatura de pierna izquierda sin extensión a muslo o pie,
acompañado de dolor tipo urente (EVA 10/10) que empeora
con el movimiento, con limitación funcional marcada y pulsos
pedios presentes, encontrándosele al examen físico funciones
vitales estables y en MII: signo ollow (dolor a la palpación de un
cordón venoso en la zona poplítea) y signo de homans (dolor en
la pantorrilla con la flexión dorsal del pie mientras la rodilla
está flexionada 30°).
Hace 7 años, fue diagnosticada de Síndrome de Evans en
HNAAA, con T. Combs Directo positivo, Hemoglobina 6,25
gr/dl, Plaquetas 74,000/mm3, recibiendo el tratamiento con
Prednisona 60 mg/dia y Ac. Fólico 2 tab/día durante 2 años.
Presentó ANA (+) Patrón Homogéneo, títulos (no cuantificable)
y Anti-ADN2c(-).
Figura Nº01: Vasculitis urticarial en pierna izquierda(A),
Livedo Reticularis y vasculitis en muslo izquierdo (B)
B
Hace 2 meses fue diagnosticada de Vasculitis Urticarial por
Biopsia de piel, recibió tratamiento con 60mg Prednisona por
3 meses. Asimismo durante aprox. 10 años usó Anticonceptivos
Orales (ACO), hasta hace 3 meses, hermana tuvo diagnóstico
de A. Reumatoide a los 18 años.
Presenta placas eritematosas (aprox. diámetro mayor 3x 1,5
cm y menor 1 x 0,5 cm) con bordes irregulares, no
descamativas, no confluyentes, en miembros superiores e
inferiores (Figura 01-A). Livedo reticularis en miembros
inferiores. (Figura 01-B)
Tumefacción de las articulaciones MCF de manos y dolor a la
palpación en IFP, MCF y codos. Durante la hospitalización se
encontró C3, C4 debajo del límite mínimo normal; ANA,
anticardioliína y anti B2 glicoproteína tipo Ig M fueron
positivos; mientras que Anti- Sm y Anti ADNd fueron negativos
(Véase tabla Nº01).
La Eco-Doppler de MMII izquierdo describió TVP de vena
femoral superficial y vena poplítea izquierda, Sistema Venoso
Superficial permeable. (Figura Nº02).
Figura Nº02: Eco-Doppler, TVP A. femoral superficial
Biopsia Renal: compatible con Nefritis Lúpica I, con Arteritis
asociada y hematuria. Presencia de infiltrado inflamatorio
crónico intersticial y periglomerular moderado, Infiltrado
inflamatorio crónico periarterial. Fibrosis intersticial leve
(2%), Atrofia tubular leve (2%). (Figura Nº03).
A
40
Rev. cuerpo méd. HNAAA 7(4) 2014
Síndrome Antifosfolipídico secundario a Lupus Eritematoso Sistémico en paciente que debuta con Síndrome de Evans
anticardiolipina (aCL), de isotipo IgM con la anemia hemolítica
autoinmune(1).
Figura Nº03: Imagen de Biopsia Renal (H-E, X400)
La paciente fue consumidora crónica de anovulatorios, el
riesgo aditivo de los anovulatorios y el síndrome
antifosfolípido lo demostró Asherson R y col. donde describió
10 pacientes con dicho síndrome y todos desarrollaron
complicaciones vasculares con el uso de anovulatorios de los
cuales cuatro desarrollaron tromboembolismos venosos (5).
Julkunen H3 también encontró en su serie de 31 pacientes
lúpicas utilizando anovulatorios, desarrollo de trombosis
venosa profunda(6).
Nuestro caso es un SAF secundario a LES, Cervera R y
colaboradores en su estudio con 1000 pacientes Europeos con
el SAF concluyeron que 53% presentaban SAF primario, 36 %
presentaban SAF asociado a LES. Las principales
manifestaciones clínicas al inicio del SAF fueron la trombosis
venosa profunda (TVP) 31%, trombocitopenia en 22%, el livedo
reticularis en 20%.
Se evidencia la relación de LES y Síndrome de Evans,
Guilherme L. y cols(4) revisaron las historias clínicas de 953
pacientes con LES seguidos periódicamente, entre los cuales
se identificaron 26 de 953 (2,7%) con Síndrome de Evans. 23
eran mujeres con edad media al diagnóstico de LES de 25,7
años. En la mayoría de los pacientes (92%), la trombocitopenia
inmune y AIHA aparecieron simultáneamente al comienzo del
LES. Un hallazgo interesante fue que la mayoría de pacientes
con síndrome de Evans y LES se presentaron en el contexto de
una enfermedad sistémica potencialmente mortal, con un alto
porcentaje de la nefritis (73 %)(8).
Todos los pacientes tenían anticuerpos antinucleares (ANA).
Anti- dsDNA fueron negativos en catorce (54 %) y anti- Sm en
veinte (77 %) pacientes. Las pruebas de anticuerpos
antifosfolípidos fueron positivos en 10/24 (41,6 %) pacientes.
Conflictos de interés: Los autores niegan conflictos de
interés.
Tabla Nº01: Descripción inmunológica
COMPLEMENTO
21-nov
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
03-dic
1.
C3
65,5 mg/dl
61
C4
7.3
6.7
20/11/2013
21-nov
25-nov
----
----
Anticuerpos
ANA
Positivo (1/320)
2.
Patrón Homogéneo
Anti-Sm
Negativo
----
----
Test Coombs D.
Negativo
----
----
----
Positivo
Anti-DNA nativo
Negativo
----
Negativo
Anticardiolipinas (aCL) tipo IgG
Negativo
----
Positivo
Anti B2 Glicoproteína tipo IgM
Negativo
----
Positivo
Anti-Coagulante
3.
4.
Lupico
DISCUSIÓN
El caso nos muestra un LES, asociado a SAF, el cual desarrolló
anemia hemolítica, que puede estar presente en algunos
pacientes con SAF y en ocasiones se asocia con la presencia de
trombocitopenia, el denominado “sindrome de Evans”. Se ha
encontrado asociación entre la presencia de anticuerpo
Rev. cuerpo méd. HNAAA 7(4) 2014
5.
6.
7.
Velez AH, Rojas MW, Borrero RJ, Restrepo MJ.
Etiopatogénesis de Lupus Eritematosos Sistémico. En:
Molina LJ, Molina RJ, editores. Fundamentos de MedicinaReumatología. Medellín Colombia: CIB; 2012. p. 559-633.
Ru i z G u t i é r r e z L , P é r e z G ó m e z A . S í n d r o m e
antifosfolípido. Medicine. 2013;11(32):1975-80.
Pérez Gómez A, Ruiz Gutiérrez L, Moruno Cruz H, Sánchez
Atrio AI, Cuende Quintana E. Lupus eritematoso sistémico
(I). Medicine. 2013;11(32):1955-65.
Pérez Gómez A, Ruiz Gutiérrez L, Moruno Cruz H, Albarrán
Hernández F.Lupus eritematoso sistémico (II). Medicine.
2013;11(32):1966-74.
Asherson RA, Harris EN, Hughes GR, Farquharson RG.
Complications of oral contraceptives and
antiphospholipid antibodies: reply to the letter by
Bruneau et al. Arthritis Rheum. 1988;31(4):575-6.
Julkunen HA. Oral contraceptives in systemic lupus
erythematosus: Side effects and influence on the activity
of SLE. Scand J Rheumatol. 1991;20: 427-33.
Cervera R, Piette JC, Font J, Khamashta MA, Shoenfeld Y,
Camps MT, et al. Antiphospholipid síndrome: clinical and
inmunologic manifestations and patterns of disease
expression in a cohort of 1,000 patients. Arthritis Rheum.
41
Jorge Luis Ballena-Castillo, Carlos Antonio Horna-Díaz, Juan Mondoñedo, Cristian Díaz-Vélez
8.
9.
2002; 46: 1019-27
Costallat GL, Appenzelle S, Costallat LT. Evans syndrome
and Systemic Lupus Erythematosus: Clinical presentation
and outcome. Joint Bone Spine.2012;79(4): 362–4.
Appel GB, Contreras G, Dooley MA, Ginzler EM, Isenberg
D, Jayne D, et al. Mycophenolatemofetil versus
cyclophosphamide for induction treatment of lupus
nephritis. J Am SocNephrol. 2009;20: 1103–12.
Dirección: Los precursores #176, Dpto. 302 – Urb. Los
Bancarios - Chiclayo.
Teléfono: (#)976922228, (#)074-492426
Correo: luca4566@gmail.com
Revisión de pares
Recibido: 15/07/2014
Aceptado: 09/09/2014
Correspondencia
Jorge Luis Ballena Castillo
42
Rev. cuerpo méd. HNAAA 7(4) 2014
Reporte de Caso
1,a
Juan Julio Florian-Cabellos
, Luis Pablo Diaz-Barahona1,a, María Antonieta FallaJuárez2,a, Christie Aelín Zamora-Mendoza2,a, Ricardo Barsallo-Fernández2,a
RESUMEN
Introducción: La mucormicosis es una infección aguda causada por hongos del orden de los Mucorales que colonizan los tractos
respiratorio e intestinal de personas sanas y causan enfermedad en personas inmunodeficientes, siendo más común en aquellos
que cursan con diabetes mellitus descompensada y con menor frecuencia en personas con leucemia o linfomas. Reporte del Caso:
su forma de presentación más frecuente es la rinocerebral. Se presentan dos casos de pacientes con mucormicosis, en un paciente
con diabetes mellitus con cetoacidosis y otro en un paciente con leucemia linfoblástica aguda tipo B. Conclusion: la mucormicosis
es una patología en las que no se debe dilatar el inicio de tratamiento y su manejo multidisciplinario.
Palabras claves: Mucormicosis. Leucemia-Linfoma Linfoblástico de Células Precursoras. Diabetes Mellitus (Fuente: DeCSBIREME).
ABSTRACT
Introduction. Mucormycosis is an acute infection caused by
fungi of the order Mucorales that colonize the respiratory and
intestinal tracts of healthy people and cause disease in
immunocompromised patients, being more common in those
who present decompensated diabetes mellitus and less often
in people with leukemia or lymphomas. Case Report: Its most
common form of presentation is rhinocerebral. We present
two cases of patients with mucormycosis: a patient with
diabetes with ketoacidosis and another one with type B acute
lymphoblastic leukemia. Conclusion: mucormycosis is a
condition in which they should not delay the start of treatment
and multidisciplinary management.
Keywords: Mucormycosis. Leukemia-Lymphoma Precursor
Cell Lymphoblastic. diabetes Mellitus . (Source: MeSH-NLM).
INTRODUCCIÓN
La mucormicosis es una infección oportunista causada por
hongos del orden de los Mucorales (clase Zigomycetes). Estos
pueden encontrarse en la tierra y en materia orgánica en
descomposición y crece en medios de cultivo habituales,
apreciándose al examen histológico como hifas anchas no
septadas, ramificadas en ángulo recto sin pared celular(1).
Para causar enfermedad las esporas deben sobreponerse a la
inmunidad natural del huésped y mecanismos inmunes
específicos humorales y mediados por células. El evento inicial
en la proliferación celular del hongo es la germinación de
esporas. Los neutrófilos son componentes prominentes de la
respuesta del huésped a los Mucorales. El reclutamiento de
1. Sevicio de Otorrinolaringologia. Hospital Nacional Almanzor Aguinaga Asenjo. Chiclayo. Perú.
a. Médico Otorrinolaringologia
b. Médico Residente.
Rev. cuerpo méd. HNAAA 7(4) 2014
neutrófilos dentro de áreas de infección es acompañado por
factores quimiotácticos derivados del hongo y derivados del
suero. La activación de la vía alternativa del complemento es
la fuente de la quimiotaxis inducida por el suero.
Existen diferentes formas clínicas de la enfermedad
(rinosinuso-orbitaria, pulmonar, gastrointestinal, diseminada
y localizada en heridas y quemaduras), casi siempre asociadas
a entidades patológicas subyacentes (2,3).
La mucormicosis rinosinusal es muchas veces encontrada en
pacientes con diabetes mellitus, particularmente en la
presencia de acidosis y en pacientes con leucemia quienes han
sido neutropénicos por largos periodos de tiempo y quienes
han estado recibiendo drogas antibacterianas de amplio
espectro. Reportes ocasionales de esta forma de mucormicosis
en pacientes con transplante de órganos han aparecido.
La mucormicosis se caracteriza por infarto y necrosis de los
tejidos blandos como resultado de la invasión vascular por las
hifas, que generalmente sigue una progresión rápida. Los
organismos del genero Rhizopus poseen una enzima, una
cetona reductasa, que les permite desarrollarse en medios de
elevada concentración de glucosa y pH ácido, hecho relevante
en la fisiopatología de esta infección en pacientes
diabéticos(5).
La infección usualmente se presenta como una sinusitis aguda
con fiebre, secreción nasal purulenta y dolor. Todos los senos
paranasales suelen estar comprometidos y la diseminación a
estructuras vecinas ocurre con rapidez, y se afectan el
paladar, las órbitas y el cerebro.
Con la invasión de la órbita, puede desarrollarse perdida de la
función muscular extraocular y proptosis se vuelve evidente.
Marcada hinchazón de la conjuntiva también ocurre en tanto
43
Juan Julio Florian-Cabellos, Luis Pablo Diaz-Barahona, María Antonieta Falla-Juárez, Christie Aelín Zamora-Mendoza, Ricardo Barsallo-Fernández
la enfermedad progresa. Perdida de la visión puede ser debida
a trombosis de la arteria retiniana presumiblemente
secundaria a invasión directa por elementos fúngicos. El
desarrollo de disfunción de nervios craneanos especialmente
de los nervios V y VII, ocurre con la progresión de la
enfermedad, se manifiestan por ptosis y dilatación pupilar, y
representa un serio evento pronóstico. Absceso cerebral como
una complicación de la mucormicosis que compromete la nariz
y ojos también ocurre. Trombosis del seno cavernoso y la
arteria carótida interna son complicaciones adicionales que
reflejan el tropismo vascular del hongo. En estadio terminal de
la enfermedad los pacientes pueden perder la conciencia. El
resultado final de tal progresión es la muerte.
El pronóstico de esta infección, hasta hace 20 años era
uniformemente fatal, pronóstico que ha mejorado con el
diagnóstico precoz, el uso de antifúngicos sistémicos y
debridamiento quirúrgico agresivo(6).
REPORTE DE CASO
Describimos a continuación dos casos el primero en un
paciente diabético con cetoacidosis y el segundo en un niño
con leucemia linfocítica aguda tipo B.
Caso 1
Presentamos el caso clínico de un varón de 53 años de edad,
obeso, tez clara, con antecedente de diabetes mellitus II
insulinorequiriente mal controlada + hipertensión arterial en
tratamiento + síndrome ansioso- depresivo en tratamiento con
psicofármacos quien presentó fiebre, cefalea, rinorrea fétida,
dolor y edema facial de 10 días de evolución. Fue hospitalizado
el 13 de mayo del 2014 (día 11 de la enfermedad) en hospital
Naylamp (Nivel I), con diagnóstico Tomográfico de Sinusitis
Maxilar derecha (Figura Nº01A) + Diabetes Mellitus II, Insulino
requiriente descompensada, recibiendo tratamiento
antibiótico: Ceftriaxona + Clindamicina.
Paciente cursó con deterioro rápido del estado general
caracterizado por incremento del edema facial, cefalea
pulsátil fronto-parieto- occipital derecha muy intensa e
hipoestesia maxilar derecha, rinorrea abundante marrón con
olor pútrido, afebril. Al examen físico: edema facial derecho,
dolor a la palpación de región frontal y maxilares (emergencia
de V par: 1 y 2).
Paciente es trasferido al hospital Almanzor Aguinaga Asenjo
(Hospital Base Nivel III) el día 16 de Mayo por la noche (día 14).
En la rinoscopia anterior: mucosa nasal exudativa con líquido
fétido amarillento por la fosa nasal derecha; el diagnóstico:
Sinisitis Maxilar – Etmoidal derecha complicada, diabetes
mellitus insulinorequiriente descompensada, hipertensión
arterial y celulitis facial por lo que se le indica Ciprofloxacina,
Vancomicina y Analgésicos.
El día 17 de mayo (día 15), por la mañana, el paciente se
encontraba en mal estado general. Al examen físico:
frecuencia cardiaca 180 por min, frecuencia respiratoria 40
por min, pálido, presión arterial 150/110mmg que luego de 30
min disminuye a 80/40mmg, saturación de oxigeno cayó a
80mmhg, no estertores pulmonares, con hipotermia, fosas
nasales con secreción achocolatada con mal olor, edema en
hemicara derecha con signos de flogosis, paciente aún
consciente, disneico, con tendencia a la somnolencia, no
44
toleraba el decúbito dorsal. Se interconsulta a Medicina
Interna y UCI, y se realizan exámenes auxiliares de laboratorio
y AGA (Hb: 9,9; Leuc: 14900mil/mm3 [B: 1%; S: 84%];
Plaquetas: 285 000mil/mm3; glucosa: 223mg/dL; Proteínas
totales: 5,49mg/dL). Es indicado su pase a UCI con los
siguientes diagnósticos: Sepsis por Sinusitis, Diabetes Mellitus
descompensada, alteraciones hidroelectrolíticas, celulitis
facial y deciden continuar con Ciprofloxacina y Vancomicina,
y añadir Imipenen.
Al día siguiente, el paciente se encontraba intubado,
inconsciente, presentaba mal olor por fosas nasales, y zona de
necrosis en ala nasal derecha. Se le realiza una punción antral
derecha de donde se extrae líquido de secreción purulenta con
mal olor aproximadamente 10cc, enviándose a laboratorio
quien informa encontrar Sphingomona paucimobilis , así como
cocos Gram (+). Se decide continuar con igual tratamiento y
se deja orden de nueva tomografía.
El día 23 de mayo se toma una nueva tomografía
evidenciándose, a nivel de senos paranasales: Opacificación
con burbujas de aire en los diferentes senos paranasales y a
nivel cerebral: borramiento de surcos cerebrales e
hipodensidades que compromete ambos lóbulos frontales y a
nivel frontoparietooccipial derecho. (Figura Nº01 B y C).
En el trascurso de los días el paciente empezó a presentar
mayor zona de necrosis desde el ala nasal derecha hasta región
orbitaria derecha e izquierda, se observa necrosis en fosa
nasal derecho, con costras, septo nasal necrótico y presencia
de miasis en dicha fosa. (Figura Nº01 D).
El día 26 de mayo se toma una muestra secreción y de mocosa
de cornete medio de fosa nasal izquierda; en donde se observó
seudohifas, y polimorfonucleares. Ese mismo día se empieza
con tratamiento de Anfotericina B. El paciente falleció el 28 de
mayo por la noche.
Figura Nº01: Imágenes correspondientes a Tomografías
de Senos Paranasales en cortes coronal (A) y axial (B) en las
que se evidencia la evolución del compromiso de mucosa
nasal y de los senos maxilares. (C) TEM de encéfalo S/C en
corte axial. Se evidencia borramiento de surcos cerebrales,
así como hipodensidades que compromete ambos lóbulos
frontales y a nivel frontoparietooccipial derecho. (D)
Extensa área de necrosis, que tuvo su inicio en ala desde el
ala nasal derecha hasta región orbitaria.
A
Rev. cuerpo méd. HNAAA 7(4) 2014
Mucormicosis Rinosinusorbitaria: Presentación de dos casos
Caso 2
Se presenta el caso clínico de un escolar varón de 8 años, con
antecedente de leucemia linfoblástica aguda tipo B (LLA B) en
diciembre del año 2011, con respuesta favorable inicial a
terapia de inducción, intensificación y mantenimiento; en
diciembre del 2013 presenta cuadro varicela asociado a
recaída por lo que es sometido a terapia de reinducción (08
enero al 17 de febrero del 2014), con posterior conclusión de
enfermedad maligna residual o recurrente (27 de febrero del
2014).
B
El paciente es diagnosticado de Neumonía intrahospitalaria e
inician tratamiento con Vancomicina e Imipenem (Piura).
Durante la evolución, presentó rinorrea acuosa que se tornó
verdosa, así como edema, eritema y dolor en región facial
derecha, máxima a palpación de seno maxilar derecho, con
compromiso de región nasogeniana y periorbitaria ipsilateral.
(Figura Nº02-A). Además se evidenció la presencia de una
lesión necrótica que comprometía el paladar duro y blando de
aproximadamente 3 x 4 cm, con halo eritematoso (Figura Nº02B), mucosa nasal engrosada que impedía la visualización de
coanas, con estigmas de sangrado, La orofaringe se presentaba
congestiva. El paciente manifestaba otalgia y dolor en región
mastoidea de leve intensidad. Se catalaga el cuadro como:
Pansinusitis y se continúa con tratamiento antibiótico
iniciado. Al presentar una evolución tórpida paciente es
referido a Hospital Base “Almanzor Aguinaga Asenjo” en donde
se realiza un estudio tomográfico de senos paranasales
evidenciándose: pansinusitis bilateral a predominio derecho,
así como con edema o celulitis de partes blandas de hemicara
derecha (Figura Nº02–C).
El paciente es evaluado por el servicio de Otorrinolaringología
que plantea como impresión diagnostica: pansinusitis bilateral
a predominio derecho, probable mucormicosis por lo que
sugiere el inicio de tratamiento antifúngico (Anfotericina B: 30
mg c/24 h), la cual es avalada por el servicio de Hematología.
Con evolución posterior, lesiones necróticas se delimitan y se
evidencia disminución de edema y dolor facial.
C
El caso clínico es evaluado en Junta Médica por los servicios
Otorrinolaringología, Pediatría, Infectologia y Hematología, y
se decide llevar a cabo una cirugía endoscoópica de senos
paranasales (uncinomeatotomía derecha) + exéresis de tejido
necrótico de paladar, la misma que se realiza 15 de julio del
2014 (décimo tercer día del ingreso) encontrándose: tejido
avascularizado blanco grisáceo en ambas fosas nasales, el cual
es debridado, así como perforación septal en áreas II, III y IV de
Cottle, a nivel del paladar: tejido necrótico a predominio del
lado derecho. Se enviaron diversas muestras a anatomía
patológica. Se dejaron gasas hemostásicas.
Tras colocación de abrebocas autoestático, se procedió a
realizar una incisión en bordes de tejido necrótico, avivando
bordes, se fresa hueso palatino, el cual se encontraba
escasamente comprometido, se deja hemocolágeno. Se
brindó soporte transfusional durante el acto operatorio.
D
Rev. cuerpo méd. HNAAA 7(4) 2014
Paciente cursa con evolución favorable de proceso quirúrgico
con formación de tejido de granulación en paladar, sin
sangrado en áreas intervenidas, al quinto día del post
operatorio se precedió al retiro de gasas hemostáticas, no
evidenciándose sangrado activo ni signos infecciosos. Ese
mismo día se obtiene el resultado de anatomía patológica:
Confirmándose la presunción diagnostica. (Figura Nº02-D).
45
Juan Julio Florian-Cabellos, Luis Pablo Diaz-Barahona, María Antonieta Falla-Juárez, Christie Aelín Zamora-Mendoza, Ricardo Barsallo-Fernández
Figura Nº02: Edema y eritema y dolor en región facial
derecha (A); presencia de lesión necrótica que compromete
paladar duro (B). EN TEM de SPN: pansinusitis bilateral a
predominio derecho(C).
A
B
últimamente se observa un incremento en el número de los
casos. La forma de presentación más frecuente es la rinosinuso-orbitaria y la de mayor interés para los
otorrinolaringólogos.
El pronóstico desfavorable de estos casos resalta la necesidad
de un alto índice de sospecha clínica que favorezca una
intervención terapéutica precoz y agresiva, la misma que debe
incluir el manejo multidisciplinario de esta patología.
En el estudio del primer caso clínico, se observa la evolución
natural de esta enfermedad, en la que sin una temprana
sospecha diagnóstica y un tratamiento empírico inadecuado
conllevó a una invasión agresiva y letal con evolución
desfavorable.
Gracias al manejo multidisciplinario que se dio en el segundo
caso, por parte de los servicios de hematología,
otorrinolaringología, pediatría, infectología, banco de sangre,
ayuda al diagnóstico y anatomía patológica, el paciente
presentó una evolución favorable del cuadro clínico motivo de
ingreso.
C
En nuestro actuar médico es de vital importancia reconocer
aquellas patologías en las que no debemos dilatar el inicio de
tratamiento y en las que se requiere de cooperación mutua
entre diversos servicios.
Conflictos de interés: Los autores niegan conflictos de
interés.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1.
D
2.
3.
4.
5.
6.
DISCUSIÓN
46
Tristano A, Chollet ME, Willson M, Troccoli M.
Mucormicosis: Reporte de tres casos. Invest. clín. 2002;
43(3):183-90.
Vásconez V, Garcés Ruiz P. Mucormicosis Rinosinusal:
Presentación de Caso Clínico. Rev. Ac. Ec. ORL.
2011;(7)1:45-8.
Tiraboschi I, Bravo M, Fernández N, Stecher D, Melero M,
Lasala M. Mucormicosis: Una micosis emergente. Medicina
(B. Aires). 2012,72(1): 23-7.
Portugal Vivanco J, Torres E, Pachas Mendoza J, Minauro
Veliz C, Faverio M. Mucormicosis: diagnóstico y
tratamiento. 5 Boletín de la Sociedad Peruana de
Medicina Interna. 2000;13(3).
Alonso G, Fernández García D, Reyes García R, Muñoz
To r r e s M . D i a b e t e s m e l l i t u s y m u c o r m i c o s i s
rinocerebral:una asociación de mal pronóstico.
Endocrinol Nutr. 2006;53(6):387-9.
Chávez A, Rahal M. Mucormicosis rinocerebral en un niño
diabético: Tratamiento conservador. Rev Chil Infect.
2004;21(1):57-60.
Correspondencia
Christie Aelín Zamora Mendoza.
Correo: zamecita@hotmail.com
La mucormicosis es una enfermedad fúngica muy agresiva que
afecta principalmente a pacientes diabéticos, a pacientes
inmunocomprometidos, excepcionalmente a sujetos sin
enfermedad.
Revisión de pares
Su incidencia no se conoce con exactitud, aunque
Recibido: 13/10/2014
Aceptado: 02/12/2014
Rev. cuerpo méd. HNAAA 7(4) 2014
Artículo Valorado Críticamente
David Cornetero-Mendoza1,a, Jesús Jacinto Custodio-López1,b
RESUMEN
En la actualidad se conoce que la microbiota intestinal humana juega un papel importante en la salud del huésped, por lo que se
ha intentado manipularla en beneficio de las personas, una de estas formas es mediante el consumo de probióticos. La FAO / OMS
define a los probióticos como microorganismos vivos y vitales capaces de beneficiar la salud humana cuando se consume en
cantidad adecuada, en una comida o un suplemento nutricional.
La Diabetes Mellitus es un problema de salud a nivel mundial. Se ha visto que modificando estilos de vida en el paciente puede
mejorar su calidad de vida, principalmente por una dieta adecuada. Es por eso que este estudio desea probar si la modificación de
la microbiota intestinal por probióticos puede controlar el nivel de glucemia en sangre, pero en gestantes.
Los autores desarrollaron una revisión sistemática con el fin de confirmar la hipótesis, encontrándose sólo un estudio importante
con resultados, y concluyen en que sí demuestra una disminución de la tasa de diagnóstico de diabetes mellitus gestacional. Se
necesitan mayores estudios para confirmarlo y desarrollar un análisis estadístico.
Palabras clave: Probióticos, Diabetes Gestacional, prevención & control. (Fuente: DeCS-BIREME).
ABSTRACT
Nowadays, it is known that the human intestinal microbiota
plays an important role in the host health, so it has been tried
to manipulate it for the benefit of people, one of these ways is
by consuming probiotics. FAO / WHO defines probiotics as live
and vital microorganisms capable of benefit human health
when are consumed in adequate amounts, in a meal or a
nutritional supplement.
Diabetes Mellitus is a health problem worldwide. It has been
seen that changing lifestyles in the patient, his/her quality of
life can make better, mainly due to a proper diet. That is why
this study wants to test whether modification of the intestinal
microbiota by probiotics can control the level of blood glucose
in pregnant.
The authors developed a systematic review in order to confirm
the hypothesis, finding only one important study with results,
and conclude there is a decrease in the rate of diagnosis of
gestational diabetes mellitus. More studies are needed to
confirm and develop a statistical analysis.
Keywords: Probiotics, Diabetes, Gestational, prevention and
control. (Source: MeSH-NLM).
CARÁTULA O PRESENTACIÓN
Titulo descriptivo: Uso de probióticos para la prevención de la
diabetes gestacional
Objetivo: Evaluar sistemáticamente los efectos de los
suplementos probióticos utilizados ya sea solo o en
combinación con farmacológico y no farmacológico
intervenciones sobre la incidencia de la diabetes gestacional.
Conclusión: El estudio sugiere que los probióticos pueden
1. Universidad Católica Santo Toribio de Mogrovejo. Chiclayo-Perú.
a. Estudiante de medicina.
b. Médico Cirujano de Tórax y Cardiovascular.
Rev. cuerpo méd. HNAAA 7(4) 2014
reducir el riesgo de diabetes gestacional mellitus. No hay
datos suficientes para determinar el efecto de los probióticos
sobre la muerte y la macrosomía fetal o neonatal.
Referencia bibliografía del artículo: Barrett HL, Dekker
Nitert M, Conwell LS, Callaway LK. Probiotics for preventing
gestational diabetes. Cochrane Database of Systematic
Reviews 2014.
http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/14651858.CD00
9951.pub2/pdf
Resumen estructurado del artículo original
Este artículo es un estudio de revisión sistemática, cuyo
objetivo fue evaluar si el consumo de suplementos probióticos
puede causar un efecto para prevenir la diabetes gestacional
(DMG).
Se realizaron búsquedas en el Registro de Ensayos Controlados
del Grupo Cochrane de Embarazo y Parto que contiene ensayos
identificados de: Registro Central Cochrane de Ensayos
controlados (CENTRAL, búsqueda mensual), MEDLINE
(semanal), Embase (semanal), búsquedas manuales en 30
revistas y actas de congresos importantes; y por último,
alertas semanales actualizadas en otras 44 revistas más alertas
mensuales por correo electrónico en BioMed Central. En el
artículo NO MENCIONAN la estrategia de búsqueda del estudio
con respecto a los descriptores, aunque informan que ésta se
encuentra registrado en la sección de “Registro Especializado”
sobre el Grupo Cochrane de Embarazo y Parto. Mencionan la
fecha límite de la búsqueda: 31 de agosto del 2013, aunque no
el periodo de búsqueda, pero ellos realizan búsquedas en
diferentes periodos (semanal, mensual) en distintas bases de
datos, por lo que se puede entender que el periodo límite de
inicio de publicación para incluir diferentes estudios fue desde
la fecha en que apareció el primer estudio en cada base de
datos y acorde con la estrategia de búsqueda (Pregunta PICO).
No se aplicó ninguna restricción del idioma.
47
David Cornetero-Mendoza, Jesús Jacinto Custodio-López
Entre los criterios para la inclusión de los estudio, se
consideraron los ensayos aleatorios y ensayos aleatorios
grupales, aunque en estos últimos no se identificó ninguno. Los
diseños de estudio cuasialeatorios y cruzados no fueron
elegibles. Los estudios deben incluir a mujeres embarazadas
no diagnosticadas previamente de diabetes mellitus o en el
caso de un diagnóstico de diabetes mellitus en embarazo
anterior, que la paciente no haya tenido pruebas de
diagnóstico de diabetes en el embarazo actual. Además, se
tomaron en cuenta los tipos de intervenciones, los cuales los
estudios deben tener suplementación probiótica sóla, en
combinación farmacológica (p. ej. metformina) o no
farmacológica (dieta, ejercicio). La suplementación debió
haber sido administrado antes del diagnóstico de DMG, y se
siguió por un periodo de 24 meses.
Resultados: Se encontraron en total 11 registros, de los cuales
todos fueron seleccionados, por la metodología. 4 ensayos (5
informes) fueron excluidos porque están en curso.
Finalmente, sólo 1 estudio (6 informes) fue incluido para la
evaluación.
Los resultados primarios del estudio incluido reportó que el
uso de probiótico en lactantes reducía la tasa de diabetes
mellitus gestacional en un 60% (RR: 0,38, IC de 95%: 0,20 –
0,70, ver figura 2), no mostró diferencia significativa en las
tasas de aborto involuntario, muerte fetal intrauterino,
muerte fetal, muerte neonatal (RR 2,00 IC 95% 0,35 – 11,35).
Entre los resultados secundarios, se observó una reducción del
peso al nacer en las mujeres que toman suplementos
probióticos (diferencia de medias: -127 IC al 95%: -251,37 a 4.06, ver figura Nº03). Los resultados de macrosomía
(resultado primario) y los de tasa de pre-eclampsia, aumento
de peso gestacional materno, parto prematura, riesgo a largo
plazo de diabetes mellitus (en la madre), distocia de hombros,
ingreso a unidad de cuidados intensivos, ictericia,
hipoglucemia, obesidad y composición corporal en la niñez
(resultados secundarios) no se reportaron. No hay pruebas
claras de mayor riesgo de parto prematuro o tasa de cesárea.
La conclusión de este estudio es que el uso de probióticos
demostró una reducción en la tasa de diabetes mellitus
gestacional cuando a las mujeres se les asignaron al azar los
probióticos al comienzo del embarazo.
Conflicto de intereses: ninguno declarado.
Fuentes de financiación: Escuela de Medicina, Universidad de
Queesland, Herston, Australia y Royal Brisbane and Women's
Hospital, Australia. La financiación fue por sueldo de los
autores.
COMENTARIO CRÍTICO
El objetivo del estudio fue evaluar si el consumo de
suplementos durante la gestación puede prevenir el desarrollo
de diabetes gestacional.
Esto se justifica debido a que en la actualidad, la diabetes
gestacional se asocia a distintos resultados tanto para la
madre (pre-eclampsia, parto instrumental u operativo, etc.)
como para los bebés (grandes para edad gestacional, distocia
de hombros, macrosomía, etc.).
En la actualidad el tratamiento para la diabetes incluye dieta
con o sin medicación. Para los sistemas de salud, es muy
importante prevenir el desarrollo de la diabetes que tratarlo,
48
dado a que es menos costoso y se evita complicaciones.
Desafortunadamente, las intervenciones para prevenirla como
la dieta o cambios de estilo de vida consumen mucho tiempo y
no siempre reducen el riesgo de desarrollar la enfermedad.
Como se sabe, los probióticos son microorganismos que
afectan beneficiosamente el hospedero mejorando la
microbiota intestinal para su mejor funcionamiento(1,2). Los
mecanismos de los beneficios de los probióticos no se conocen
por completo. Sin embargo se han descrito cuatro mecanismos
generales(4,5):
Ÿ Supresión del crecimiento o la unión epitelial, y de
invasión de bacterias patógenas.
Ÿ Mejora de la función de la barrera intestinal.
Ÿ Modulación del sistema inmune, induciendo citoquinas de
protección (IL-10, TGF-beta) y suprimen citoquina pro
inflamatorias (TNF)
Ÿ Modulación de la percepción del dolor, induciendo la
expresión de los receptores opioides de las células
epiteliales intestinales y mediar funciones analgésicas
similar a los efectos de la morfina.
No se sabe en concreto, si la modificación de la microbiota
intestinal por el uso de suplementos probióticos puede
favorecer el metabolismo de los alimentos, previniendo el
desarrollo de la diabetes gestacional, por lo que es importante
investigarlo para disminuir la morbilidad y mortalidad materna
y fetal, tanto en el embarazo como a largo plazo. Además es
importante porque en la actualidad el cumplimiento de las
intervenciones (dieta, ejercicio, estilo de vida) para la
población en general sería baja.
La mejor calidad de evidencia para respondernos preguntas de
prevención la aportan los ensayos clínicos controlados
aleatorizados y las revisiones sistemáticas y/o metaanálisis.
En este caso, en base a la pregunta objeto de la revisión, el
diseño de estudio es apropiado, ya que los autores
seleccionaron sólo ensayos clínicos controlados aleatorizados.
El artículo se centró en una pregunta clínica específica: La
población fue definida como las pacientes gestantes. El rango
de edad no lo mencionan. La intervención de interés para el
estudio fue el uso de probiótico en las mujeres embarazadas.
Se consideró como comparación a los grupos control (dieta,
ejercicio o tratamiento farmacológico).
Los resultados de interés se dividieron en dos grupos:
Los resultados primarios: para la madre se consideró el
diagnóstico de diabetes mellitus gestacional y para el feto se
consideró macrosomía, grandes para edad gestacional y
muerte (muerte fetal intrauterina, muerte fetal y muerte
neonatal). Los resultados secundarios: para la madre se
consideró pre-eclampsia, cambios en la ganancia de peso
materno gestacional, parto prematuro, cesárea, diagnóstico
de diabetes mellitus a largo plazo y para el feto se consideró el
percentil de nacimiento/parto, la composición corporal,
distocia de hombros, admisión a cuidado intensivos
neonatales, ictericia, hipoglucemia, tasas de obesidad y tasas
de diabetes mellitus.
Se consideró todos los artículos que definieron los criterios de
diabetes gestacional locales, en donde se realizó el estudio.
No especifican la definición de los demás resultados, sólo
ingresaron los estudios aquellos que brindaban información de
resultados primarios (diabetes gestacional con o sin otro
resultado primario), y algunos de los resultados secundarios.
Rev. cuerpo méd. HNAAA 7(4) 2014
Uso de probióticos para la prevención de la diabetes gestacional
En el estudio, se realizaron búsquedas en el Registro de
Ensayos Controlados del Grupo Cochrane de Embarazo y Parto
que contiene ensayos identificados de: Registro Central
Cochrane de Ensayos controlados (CENTRAL, búsqueda
mensual), MEDLINE (semanal), Embase (semanal), búsquedas
manuales en 30 revistas y actas de congresos importantes; y
por último, alertas semanales actualizadas en otras 44 revistas
más alertas mensuales por correo electrónico en BioMed
Central. En el artículo NO MENCIONAN la estrategia de
búsqueda del estudio con respecto a los descriptores, aunque
informan que ésta se encuentra registrado en la sección de
“Registro Especializado” sobre el Grupo Cochrane de
Embarazo y Parto. Mencionan la fecha límite de la búsqueda:
31 de agosto del 2013, aunque no el periodo de búsqueda.
La Cochrane Library no sólo contiene un registro de ensayos
clínicos, sino también una base de datos de resúmenes sobre
revisiones de efectividad (DARE) y otra base de datos con
revisiones sistemáticas realizadas por los diferentes Cochrane
Collaborative Review Groups. El registro de ensayos clínicos de
Cochrane contiene 477,942 citas, algunas de ellas indexadas
en Medline y Embase. La verdadera ventaja del registro de
ensayos de la Cochrane es que contiene citas sobre ensayos
clínicos hallados manualmente buscando en revistas médica.6
Probablemente este hecho defienda el que no mencionen
intervalo de la fecha de búsqueda, posiblemente porque la
búsqueda fue semanal o mensual, y Cochrane realiza por años
desde el último estudio actualizado hasta el primero de
acuerdo a la estrategia de búsqueda. No se aplicó ninguna
restricción del idioma.
Figura Nº02: Diagrama Forest de comparación: 1
resultados maternos y neonatales primarios: Probióticos vs
placebo o la dieta, resultado: 1,1 Diagnóstico de la diabetes
gestacional.
Resultado materno: El diagnóstico de la diabetes gestacional.
El uso de probióticos se asoció con una reducción en la tasa de
diabetes gestacional (riesgo relativo (RR) 0,38, intervalo de
confianza del 95% (IC) 0,20 a 0,70) (Análisis 1,1) (Figura Nº02).
Ver artículo.
Figura Nº03: Diagrama Forest de comparación: 3
Resultados secundarios infantiles: los probióticos frente a
placebo o la dieta, resultado: 3,1 Peso al nacer.
Figura Nº01: Diagrama de flujo del estudio
8 registros identificados
a través de búsquedas
de base de datos
3 registros adicionales
identificados a través
de otras fuentes
11 registros después duplicados removidos
11 registros
examinados
11 artículos de texto
completo evaluados
la elegibilidad
1 estudio (6
informes) incluido en
síntesis cualitativa
1 estudio incluido en
la síntesis cuantitativa
(meta-análisis)
Rev. cuerpo méd. HNAAA 7(4) 2014
0 artículos en
texto completo
excluidos, con las
razones
4 ensayos (5
informes) están en
curso
Resultados del lactante: Peso del recién nacido, percentil
nacimiento y la composición corporal. El peso al nacer fue
evaluada y se observó una reducción del peso al nacer en las
mujeres que toman la administración de suplementos
probióticos (diferencia de medias (DM) -127,71 g, IC del 95%: 251,37 a -4,06) (Análisis 3,1). Percentil nacimiento (Análisis
3,2) y el Análisis de la composición corporal infantil 3,3 no se
informaron.
Además, como búsquedas de otros recursos, refieren que se
revisaron las listas de referencias de todos los estudios
recuperados. También, los autores declaran que la
información de ciertos aspectos (búsquedas electrónicas,
selección de estudios, extracción de datos) fueron claros, por
lo que no hicieron ningún intento por contactar con los autores
del informe original para proporcionar más detalles.
Asimismo, no refieren haber contactado con expertos para una
mejor búsqueda de estudios. Por último, no aplicaron ninguna
restricción de idioma.
Los criterios de selección fueron los siguientes:
1. Criterios de inclusión:
Ÿ Ensayos aleatorios y aleatorios grupales que
comparaban el uso de probióticos con otros métodos
para la prevención del desarrollo de DMG.
Ÿ Estudios con población de mujeres embarazadas sin
diagnóstico previo de DMG.
Ÿ Estudios con población de mujeres embarazadas con
DMG en un embarazo anterior, pero no en el embarazo
49
David Cornetero-Mendoza, Jesús Jacinto Custodio-López
actual.
Estudios con intervenciones de cualquier tipo eran
elegibles, por ejemplo, placebo, dieta, ejercicio,
tratamiento farmacológico de intervenciones. La
suplementación debió haber sido administrado antes
del diagnóstico de DMG, y se siguió por un periodo de 24
meses.
2. Criterios de exclusión:
Ÿ Diseño de estudios cuasi aleatorios y cruzados.
Ÿ Estudios presentados sólo como resúmenes sin informe
completo posterior a los resultados del estudio.
Ÿ
Para evaluar la calidad de los estudios, primero se valoró la
selección de los estudios por medio de dos autores (Helen
Barrett y Marloes Dekker Nitert) quienes evaluaron
independientemente para la inclusión de estudios
potencialmente identificados según la estrategia de
búsqueda. Los desacuerdos se resolvieron por un tercer revisor
(Leonie Callaway). Al mismo tiempo, se diseñó un formulario
para extraer los datos por medio de los dos autores, sin
discrepancias, y se introdujeron los datos en el programa
informático Review Manager (RevMan 2012).
Se planificó evaluar la heterogeneidad estadística usando el
T2, I2 y el Chi2 estadístico. Dado a que los resultados, sólo se
seleccionó un estudio por informar resultados y por el diseño,
el análisis de heterogeneidad aún no se ha llevado a cabo. Por
lo tanto, tampoco se pudo comparar el estudio con otros para
averiguar si eran similares entre sí.
Como se tuvo en cuenta los criterios de inclusión para los
estudios, la búsqueda en el Registro de Ensayos controlados
del Grupo de Cochrane (CENTRAL) de Embarazo y Parto
recuperó ocho citas. El examen de las listas de referencias de
estos estudios, y las listas de referencias de las citas que se
encuentran en estos estudios dio otras tres citas. Las 11 citas
relacionaron a cinco ensayos aleatorios independientes. Sólo
uno de estos ensayos se ha informado de resultados y se ha
incluido (Laitinen 2008). Los otros cuatro estudios (Ahmed
2012; Callaway 2012; McAuliffe 2012; Wickens 2012) están en
curso (ver Características de los estudios en curso) (véase la
Figura Nº01 Diagrama de Flujo para mayor entendimiento).
Por lo tanto, esta revisión seleccionó un estudio (Laitinen
2008). Éste estudio mostró sus resultados (en forma general)
sólo como riesgo relativo (RR), lo cual es aceptable para un
ensayo clínico controlado aleatorizado. Además mostraron
intervalos de confianza al 95% y valores p, que demuestran si
los resultados son significativos.
Los resultados del estudio fueron los siguientes:
Se informaron como resultados primarios: una reducción en
la tasa de diabetes mellitus gestacional (riesgo relativo (RR)
0,38, intervalo de confianza del 95% (IC) 0,20 a 0,70, ver figura
2) en paciente que recibían suplementos probióticos desde el
inicio del embarazo y que las pacientes fueron seguidas hasta
12 meses después del parto. No se mostró diferencia
estadística significativa en las tasas de aborto
involuntario/muerte fetal intrauterino (IUFD)/muerte
fetal/muerte neonatal (RR 2,00, IC del 95%: 0,35 a 11,35).
Los resultados secundarios informados fueron una reducción
en el peso al nacer (diferencia de medias (DM) -127,71 gramos,
con un IC del 95%: -251,37 a -4,06, ver figura Nº03) en el grupo
probiótico y no hay pruebas claras de mayor riesgo de parto
prematuro (RR 3.27, IC del 95% 0,44 a 24,43), o la tasa de
cesárea (RR 1.23, IC del 95%: 0,65 a 2,32).
50
No se informaron los resultados neonatales primarios de las
tasas de macrosomía y los bebés grandes para la edad
gestacional. Las siguientes medidas de resultado secundarias
no se informaron: ganancia de peso materno gestacional, preeclampsia, y el diagnóstico a largo plazo de la diabetes
mellitus; composición del cuerpo del bebé, distocia de
hombros, ingreso en cuidados intensivos neonatales, la
ictericia, la hipoglucemia y los tasas a largo plazo de la
obesidad y diabetes mellitus.
Se necesitan más estudios para confirmar los resultados de
Laitinen 2008. Probióticos pueden tener efectos beneficiosos
sobre los resultados no informados, descritos en la parte de
arriba. Estos resultados deben ser abordados en futuros
estudios. Otros aspectos adicionales potenciales que deben
abordarse en futuros estudios incluyen dosis de los
probióticos, la especificidad cepa, las condiciones de
almacenamiento y la vida útil de los probióticos.
El estudio tuvo como limitación, el hecho de haberse realizado
en Finlandia. Pero en relación con los criterios de inclusión y
exclusión de los pacientes, hay concordancia con nuestro
medio, lo cual teniendo en cuenta cada criterio y factor de
riesgo que pueda presentar la paciente, se puede aplicar en
nuestro medio.
Los resultados son llamativos, porque prevenir la diabetes
mellitus gestacional es un reto, y probablemente estamos ante
una solución con mayor adherencia y poco costo. Esto puede
beneficiar a muchos países, en especial a los países en vías de
desarrollo y a los más pobres. En general, para la toma de
decisiones sobre mi paciente, es importante tener como base
este estudio, y como nos refiere éste, es importante esperar a
los resultados de los estudios que están en camino para tener
una mayor evidencia de los resultados con una precisión más
clara.
Por el momento, los resultados son importantes, por lo tanto
los probióticos los puedo aplicar a mis pacientes (con el fin de
tranquilizarlos y brindarles adecuada información), porque los
criterios de inclusión del estudio son similares al nuestro, de
tal manera que se les aconsejaría a los pacientes hacerse un
seguimiento, en especial pacientes con riesgo (antecedentes
familiares, obesidad, etc.); asimismo, debemos explicar que
el uso de probióticos ha mostrado una buena seguridad, y no
hay diferencias en cuanto a muerte (aborto involuntario,
muerte fetal intrauterino, muerte fetal, muerte neonatal) o
alteraciones fetales (macrosomía, grandes para edad
gestacional, diabetes mellitus a largo plazo). Debemos valorar
otras alternativas, en el caso de que no se cumplan de forma
considerable los criterios de inclusión, y probablemente
aplicar otros métodos de tratamiento tanto no farmacológico
como farmacológico.
También se debe valorar la decisión del paciente,
explicándoles si desean usar probióticos o si casualmente
sienten mayor seguridad usando fármacos (como la
metformina). Aplicar estilos de vida, como lo menciona el
estudio en la sección de antecedentes también es importante,
recomendando al paciente que es mejor prevenir el desarrollo
de la enfermedad que tratarlo o tratar las complicaciones
futuras.
Conflictos de interés: Los autores niegan conflictos de
interés.
Rev. cuerpo méd. HNAAA 7(4) 2014
Uso de probióticos para la prevención de la diabetes gestacional
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1.
2.
3.
4.
5.
Barrett HL, Dekker Nitert M, Conwell LS, Callaway LK.
Probiotics for preventing gestational diabetes. Cochrane
Database Syst Rev. 2014;27(2).
Fedorak RN, Dieleman LA. Probiotics in the treatment of
human inflammatory bowel diseases: update 2008. J Clin
Gastroenterol. 2008; 42 Suppl 2:S97-103.
Food and Agriculture Organization of the United Nations.
Health and nutritional properties of probiotics in food
including powder milk with live lactic acid bacteria.
Córdova, Argentina: FAO/WHO; 2001. Serie de informes
tecnicos:85
Balfour R. Probiotics for gastrointestinal diseases
[Monografía en internet]. Disponible en:
http://www.uptodate.com
Tang ML, Lahtinen SJ, Boyle RJ. Probiotics and prebiotics:
Rev. cuerpo méd. HNAAA 7(4) 2014
6.
clinical effects in allergic disease. Curr Opin Pediatr.
2010; 22(5):626-34.
Meseguer Guaita F. Lectura crítica de un Metaanálisis y de
una revisión sistemática [Libro electronico]. Murcia:
Consejería de Sanidad y Política Social;2007[ consultado:
1 2 j u n i o 2 0 1 4 ] . D i s p o n i b l e e n :
https://www.murciasalud.es/recursos/ficheros/136630capitulo_11.pdf.
Correspondencia
David Ricardo Cornetero Mendoza.
Correo: david1_libra10@hotmail.com
Revisión de pares
Recibido: 19/09/2014
Aceptado: 02/12/2014
51
Cartas al Editor
Alfredo Oyola-García1,a
Señor Editor
precedente sobre el tema en nuestro país.
El International Committee of Medical Journal Editors (ICMJE) ha
establecido el procedimiento ante la mala conducta ética(1).
Debido a que -luego de la investigación realizada su Comité
Editor ha concluido que existió mala conducta científica en
relación al resumen: “Relación del estado nutricional, perfil
lipídico y niveles de glucosa en trabajadores del Hospital III Essalud
Chimbote. 2010”, publicado en su revista(2,3)- observamos que no
se han seguido todas las acciones que el ICMJE recomienda(1).
Estas acciones son:
Ÿ Publicar una retractación del artículo etiquetada en un
lugar destacado de la revista. Esta debe aparecer en una
página numerada -electrónica o impresa- que se incluye en
la tabla de contenidos -electrónica o impresa- para
garantizar una correcta indexación e incluir en su
encabezamiento el título del artículo original.
Ÿ En línea, la retracción y el artículo original, deben estar
vinculados en ambas direcciones y el artículo retraído
debe estar claramente etiquetados como retraído en todas
sus formas (resumen en español e inglés, así como a texto
completo en todos los formatos de la revista).
Ÿ El texto de la retractación debe explicar por qué el artículo
se retractó e incluir una referencia completa del mismo.
Ÿ Los artículos retraídos deben permanecer en el dominio
público y estar claramente etiquetados como retracción.
Fuente de financiamiento: Autofinanciada.
Conflictos de interés: El autor niega conflictos de interés.
Por lo antes mencionado, es necesario que en su calidad de
Editor implemente estas acciones a fin de sentar un
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1.
2.
3.
International Committee of Medical Journal Editors.
Recommendations for the conduct, reporting, editing,
and publication of scholarly work in medical journals.
[ Re v i s t a o n - l i n e ] 2 0 1 3 [ c o n s u l t a d o 2 4 o c t u b r e
2014].Disponible en: http://www.icmje.org/icmjerecommendations.pdf.
Díaz-Vélez C. Aclaración editorial: Autoría inadecuada.
Rev. cuerpo méd. HNAAA.2014;7(3):47.
Vásquez A. Relación del estado nutricional, perfil lipídico
y niveles de glucosa en trabajadores del Hospital III
E s S a l u d C h i m b o t e . 2 0 1 0 . R e v. c u e r p o m é d .
HNAAA.2013;6(4):67.
Correspondencia
Alfredo Enrique Oyola García.
Dirección: Conjunto Habitacional Abraham Valdelomar C-201.
Ica, Perú
Teléfono: 956124996
Correo: aoyola@redmed-ica.com
Revisión de pares
Recibido: 24/10/2014
Aceptado: 06/12/2014
1. Natural and Social Sciences Research
a. Médico cirujano
Respuesta
Cristian Díaz-Velez1,
Sr. Autor:
Agradecemos la observación dada por el autor con respecto a
las acciones a realizar en caso exista un artículo con
retractación, y con ello dar más detalles de las acciones
realizadas por el comité editorial.
Se han realizado las modificaciones de los archivos en línea
según las recomendaciones dadas por la ICMJE(1) del resumen
del artículo “Relación del estado nutricional, perfil lipídico y
niveles de glucosa en trabajadores del Hospital III Essalud
Chimbote. 2010”(2), habiéndose solicitado a las bases de datos
en donde esta indizada la revista se cambie el archivo
electrónico con la retractación; además mencionar que se
comunicó a las personas e instituciones involucradas respecto
a la decisión del comité editor. Finalmente decir que es parte
de la conducta de ética en publicación dar a conocer a la
comunidad científica estos hechos de mala conducta científica
y que sirvan de ejemplos a no seguir por parte de los
investigadores que se vienen iniciando tanto en pregrado como
post grado.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1.
2.
ICMJE. Recommendations for the Conduct, Reporting,
Editing, and Publication of Scholarly Work in Medical
Journals [Internet]. [cited 2014 Dic 20]. Available from:
http://www.icmje.org/icmje-recommendations.pdf
Resúmenes de la I Jornada Científica Hospital III EsSalud
Chimbote 4 a 5 de julio 2013, Chimbote-Perú. Rev. cuerpo
méd. HNAAA 6(4) 2013: 66-69.
1. Editor Científico de Revista del Cuerpo Médico del Hospital Nacional Almanzor Aguinaga Asenjo
52
Rev. cuerpo méd. HNAAA 7(4) 2014
Cartas al Editor
Christian David Marín-Giraldo1,a, Jhardenson Santa-Buritica1,a, Jonathan
Murillo1,a
Abadia1,a, Aníbal Valencia-Vásquez1,a, Juan Felipe
Quintero-Moreno
,
Juan
David
Baquero-Rodriguez1,a, Alfonso J. Rodríguez-Morales2,b
Señor Editor
por parte de las instituciones hacia el personal investigador(3-6).
La investigación científica tiene como objetivo buscar el
conocimiento, convirtiéndose de esta manera en pieza clave
del desarrollo intelectual de la humanidad. En el ámbito
mundial, países de alto ingreso como Estados Unidos de
América, China y Reino Unido, aportan la mayor producción
científica, como puede verse reflejado en diferentes bases de
datos, como por ejemplo Scopus, donde dichos países
contribuyeron en el período 2007 a 2011, con 21%, 10% y 7%,
respectivamente del total global. Dicha producción triplicó la
cantidad de publicaciones en Iberoamérica en el mismo
período. En Scopus, se observa un considerable incremento en
la participación investigativa de las instituciones de educación
superior de América Latina, evidenciado por el crecimiento en
el número de publicaciones y un aumento en la contribución
porcentual de la producción científica mundial. Sin embargo,
la misma continua siendo considerablemente baja comparada
con América del Norte y Europa(1). Esta baja producción de
conocimiento se ha asociado con poca inversión económica en
relación a otras regiones, deficiencia en infraestructura
tecnológica, políticas carentes que incentiven la investigación
y una cultura no investigativa y de publicación en el
pregrado(2).
Las actitudes y capacidades de los docentes que dictan los
cursos de metodología de la investigación pueden convertirse
en una limitante más para el crecimiento de la producción
científica latinoamericana, especialmente desde el
pregrado(7).
La motivación y la curiosidad son las razones más importantes
para interesarse en investigar durante el pregrado. En los
pensa de estudios médicos generalmente se plantean las
distintas metodologías para desarrollar la investigación, pero
no la posterior publicación de resultados, elemento clave en la
formación y generación del conocimiento latinoamericano(3).
Por fortuna, en dicho contexto, los estudiantes de medicina en
América Latina desde hace más de 3 décadas, han venido
formando sociedades científicas, semilleros y grupos de
investigación con el fin de adquirir habilidades para su
formación y posterior ejercicio profesional(4,5).
Lamentablemente la proporción de estudiantes involucrados
en actividades de investigación es relativamente pequeña en
relación a lo que debería ser. Ello puede estar relacionado con
diversos factores limitantes, tales como: ausencia de cultura y
apatía hacia investigar, desconocimiento de los beneficios
personales y colectivos de publicar, falta de capacitación
docente acerca de publicación científica y falta de incentivos
1. Facultad de Ciencias de la Salud, Universidad Tecnológica de Pereira, Pereira, Risaralda,
Colombia.
2. Departamento de Medicina Comunitaria, Facultad de Ciencias de la Salud, Universidad
Tecnológica de Pereira, Pereira, Risaralda, Colombia.
a. Estudiantes de Medicina.
b. Médico Tropicalista y Docente.
Rev. cuerpo méd. HNAAA 7(4) 2014
Se podrían plantear preguntas lógicas, como han sido
previamente expuestas ( 7 ) , como por ejemplo “¿Cuál
profesional sería mejor que un cirujano cardiovascular para
realizar una revascularización coronaria?”, sin embargo ¿basta
con el título profesional? Es la experiencia del cirujano
(soportada en un record quirúrgico de intervenciones) que nos
brinda la confianza para considerar que dicho profesional sea
el más apropiado, más allá de solo una certificación (que
incluso en muchos países no es revalorada periódicamente),
para someter a un paciente a un procedimiento, por ejemplo
con un importante nivel de riesgo(7). Esta analogía podría
aplicar a las características de un docente en investigación,
donde es relevante los títulos profesionales (de pre y
postgrado), pero es igual o más relevante una vasta
experiencia, demostrando sus aportes investigativos a través
de publicaciones y brindando al estudiante una figura de
respaldo que solo se obtiene de la participación
investigativa(7). Además, juega un papel clave al momento de
fomentar la investigación, cautivando con el ejemplo al
estudiante(3,7).
Se puede apreciar una escasa preocupación por el estado
actual de la investigación y publicación científica en pregrado
a nivel de muchos docentes(8). Esto contribuye a un vacío
consecuente en el conocimiento, que permite exponer el gran
impacto de un docente calificado y con experiencia en el
desarrollo y formación de un significativo porcentaje de la
población científica Latinoamericana en el ámbito biomédica.
Esta temática poco tratada invita a la reflexión sobre el estado
en la contribución científica mundial y los diferentes factores
que son determinantes y han mantenido a Latinoamérica en la
cola de la producción científica. Por ello se empiezan a
realizar investigaciones bibliométricas que den cuenta del
nivel de producción científica de los docentes de investigación
en programas y escuelas de medicina en diferentes países en
América Latina, con la intención de hacer un diagnóstico sobre
ésta situación, que al parecer, como indican resultados
preliminares en Perú, muestran que menos del 20% de los
docentes de investigación en dicho país han publicado una
investigación (artículo original) en una revista indizada en
bases de datos como Medline y/o Scopus durante los últimos 2
años(9).
53
Christian David Marín-Giraldo, Jhardenson Santa-Buritica, Jonathan Murillo-Abadia, Aníbal Valencia-Vásquez, Juan Felipe Quintero-Moreno, Juan David Baquero-Rodriguez, Alfonso J. Rodríguez-Morales
Conflictos de interés: Los autores niegan conflictos de
interés.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
8.
9.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
54
Rankings Iberoamericano de Instituciones (SIR). Reporte para
Iberoamérica. 2013. Disponible en: http://www.scimagoir.com/.
Quintanilla-Montoya AL. La producción de conocimiento en
América Latina. Salud Colectiva.2008;4(3):253-60.
Mayta-Tristán P, Cartagena-Klein R, Pereyra-Elías R, Portillo A,
Rodríguez-Morales AJ. Apreciación de estudiantes de medicina
latinoamericanos sobre la capacitación universitaria en
investigación científica. Rev. Méd. Chile.2013;141(6):716-22.
Angel Isaza AM, Botero Suárez HF, González DC, Ospina LP, Velasco
MM, Ocampo MF. Interés de los estudiantes de medicina por la
investigación. CIMEL 2010;15(1):9-13.
Niño Cotrina R, Marañón R, Rodríguez Morales AJ. FELSOCEM:
Visión Científica de un Pasado, un Presente y un Futuro. CIMEL
2003;8(1):61-2.
Gutiérrez C, Mayta P. Publicación desde el pregrado en
Latinoamérica: Importancia, limitaciones y alternativas de
solución. CIMEL 2003;8(1):54-60.
Taype-Rondán A, Peña-Oscuvilca A, Rodríguez-Morales AJ.
Producción científica de los docentes de cursos de investigación
en facultades de medicina de Latinoamérica: ¿se está dando el
ejemplo? FEM. 2013; 16(1):5-6.
Huamaní C. Sobre las revistas médicas peruanas. Rev Peru Med Exp
Salud Publica. 2010;27(1):152-3.
Huaccho Rojas JJ, Pereyra Elias R, Taype Roldan A, Mayta-Tristán P,
Mejía Alvarez C. Predicar con el ejemplo: producción científica de
profesores de investigación, Perú 2011. XXVII Congreso Científico
Nacional de Estudiantes de Medicina (XXVII CCN SOCIMEP),
Chiclayo, Lambayeque, Perú, Agosto 2013 (TI058).
Correspondencia
Prof. Alfonso J. Rodríguez-Morales, MD, MSc, DTM&H, FFTM
RCPS(Glasg).
Departamento de Medicina Comunitaria, Facultad de Ciencias
de la Salud, Universidad Tecnológica de Pereira, La Julita,
Comuna Universidad, Pereira 660003, Risaralda, Colombia.
Correo: arodriguezm@utp.edu.co
Revisión de pares
Recibido: 25/11/2014
Aceptado: 06/12/2014
Rev. cuerpo méd. HNAAA 7(4) 2014
Cartas al Editor
Jorge Fernández-Mogollón1,2,a
Señor Editor
La tecnología, es conocido por todos, que crece a pasos
agigantados y nos sorprende con nuevas aplicaciones que
mejoran nuestra calidad de vida. Salud podría ser uno de los
campos que mayores beneficios ha recibido de ello. Sin
embargo, aún falta aprovechar el recurso tecnológico a favor
del manejo de la historia clínica (1), tomando en cuenta que el
61,5% de las historias clínicas son de mala calidad técnica(2).
La historia clínica es conocida por ser documento médico legal
y a la vez es un factor determinante para que el personal de
salud reconozca antecedentes de importancia en el paciente,
además de aspectos pronósticos y de tratamiento. La
necesidad de uso de la historia clínica del paciente en
investigación científica es frecuente y eso se traduce en la
cantidad de artículos de carácter retrospectivo.
Lamentablemente, este tipo de información no siempre es
completa, pues muchas veces el llenado de las historias
clínicas revisadas es inadecuado y hasta a veces pobre en
brindar la información buscada(3).
El manejo de la historia clínica virtual traería más ventajas que
desventajas. Esto es que gracias a una plataforma virtual, se
podría ingresar datos de salud del paciente con la ventaja de
“clickear” opciones múltiples o llenando datos de “campo
obligatorio” el cual aseguraría la obtención de la información
del paciente. Así también, se podría obtener desde
antecedentes de salud hasta resultados de análisis,
interconsultas previas, archivos de imágenes, tratamiento
habitual, etc.
El Congreso de la República (2013) dio la ley N° 30024 que crea
el registro nacional de historias clínicas electrónicas, que sería
administrado por el Ministerio de Salud. Dicha iniciativa ha
contado con una aprobación mayoritaria, pues los legisladores
argumentan que el paciente ahorrará tiempo y dinero en
renovación de exámenes auxiliares y se podría conocer mejor
su historial médico(4).
Sin embargo, ha sido cuestionada debido al acceso a la
información que tendrían terceros o al uso que podría darle el
personal que acceda a dicha información; además requiere de
manejo de tiempos en la atención al paciente ya que habría
cierta demora al ingresar los datos, considerando la cantidad
de pacientes que son atendidos a diario en los hospitales.
Creemos que parte de esa problemática podría controlarse
creando un sistema de contraseñas en el que únicamente
pueda acceder a esa información: el paciente, el médico
tratante y el representante legal del paciente, si fuera
necesario. Al realizar una consulta, se generaría una
contraseña, a la que sucesivamente tendrían acceso los
médicos de otras especialidades que habrían sido
interconsultados por el mismo caso clínico. Así tendríamos un
registro de carácter confidencial entre el paciente y sus
médicos tratantes.
Esta sería una propuesta de solución ante un problema de
acceso de información valiosa para la investigación en salud y
sobre todo, para tener un pleno conocimiento sanitario del
paciente. Además de ello, evitaríamos confusiones al
interpretar lo escrito por el personal asistencial, debido a
veces, a la letra ilegible(5); se reducirían los documentos del
archivo de historias clínicas, disminuirían los “volúmenes” o
“tomos” de historias por un solo paciente, evitando así la
pérdida de información para el médico, y el ambiente donde
desarrollan sus actividades el personal que labora en archivo
de historias clínicas, tendría poca contaminación y menor
proliferación de restos y polvo, que a veces, invade estos
lugares amenazando la salud de éstos trabajadores(6).
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Curioso W, Saldías J, Zambrano R. Historias clínicas electrónicas.
Experiencia en un hospital nacional. Satisfacción por parte del
personal de salud y pacientes. Rev. Soc. Peru. Med. Interna.
15(1):22-29, 2002. Tab
Puescas-Sánchez PR, Díaz-Nolazco MA, Díaz-Vélez C. Calidad
técnica de las historias clínicas de los pacientes hospitalizados en
un hospital EsSalud de Chiclayo. 2008-2010. Rev. cuerpo méd.
HNAAA 5(2) 2012: 5-10.
García M, Martín F. “El impacto de la historia clínica electrónica en
la investigación y la docencia”. Disponible en:
http://www.seis.es/documentos/informes/secciones/adjunto1/
CAPITULO11.pdf
Diario El Peruano. Normas Legales. Ley N° 30024: “Ley que crea el
registro nacional de historias clínicas electrónicas”. Miércoles 22
de mayo del 2013. Disponible en:
http://www.leyes.congreso.gob.pe/Documentos/Leyes/30024.p
df
Serna A, Ortiz O. “Ventajas y desventajas de la historia clínica
electrónica”. Disponible en:
http://datateca.unad.edu.co/contenidos/15001/Lecturas/Artic
ulo__Ventajas_y_desventajas_de_la_historia_clinica_electronica.pdf
Edén Galán-Rodas E.,Antón Zamora A. La historia clínica
electrónica como herramienta de gestión y mejora del proceso de
atención de salud en Costa Rica. Acta méd. Costarric. 56(1) 2014:
35-36.
Correspondencia
Jorge Fernández Mogollón.
Correo: jorgeluis_59@yahoo.es
Revisión de pares
Recibido: 02/12/2014
Aceptado: 16/12/2014
1. Oficina de Inteligencia Sanitaria. Hospital Almanzor Aguinaga Asenjo EsSalud. Chiclayo-Perú.
2. Docente Escuela de Medicina Humana. Universidad Santo Toribio de Mogrovejo. Chiclayo-Perú.
a. Médico Epidemiólogo.
Rev. cuerpo méd. HNAAA 7(4) 2014
55
Cartas al Editor
Sergio Valer-Villanueva1,a, Brendy
Santiago1,a, Nataly García-Navarrete1,2,a, Angie
Mariños-Claudet1,a, Rosa Pizarro-Gómez1,2,a, Juan Huaccho-Rojas1,2,3a
Señor Editor
La Medicina Alternativa y Complementaria (MAC) hace
referencia a un conjunto de prácticas de atención en salud que
no forman parte de la propia tradición del país y no están
integradas en el sistema sanitario convencional(1), la MAC
aumenta la variedad de recursos médicos que se ofrecen para
el tratamiento del paciente, presta una atención integral y
personalizada que fortalece la relación médico-paciente y
maneja menores costos que la medicina convencional(2).
La MAC es utilizada ampliamente alrededor del mundo. A nivel
latinoamericano, la MAC se practica principalmente en Brasil,
Cuba y México. En cuanto al Perú, se sabe que desde 1998, se
ha implementado el Servicio de Medicina Complementaria en
el Seguro Social del Perú (EsSalud), funcionando en todas las
regiones de este país.
Debido a la importancia de la MAC, la Asociación Médica
Americana actualmente recomienda a las Facultades de
Medicina Humana integrarla en su currículo de pregrado(3),
con el objetivo de que los futuros médicos tengan
conocimientos básicos sobre la aplicación, seguridad y
eficacia de estas técnicas.
Es así que en 1998 en Estados Unidos se encontró que el 64% de
Facultades de Medicina enseñaban al menos un curso sobre
MAC(4) y 81% de escuelas médicas canadienses presentaban
tópicos de MAC en su currícula(4). En el Perú, en 1997, se
promulgó la Ley de Aprovechamiento sostenible de Plantas
Medicinales Nº 26821, donde se señala que las facultades de
medicina deben considerar en su currículo cursos de medicina
tradicional (incluyendo MAC).
Para evaluar la existencia de estos cursos, los autores de la
presente comunicación revisaron los planes de estudio
correspondientes al 2011 de 31 Facultades de Medicina
Humana del Perú, encontrando que 12 de ellas (38,7%) poseen
algún curso de MAC y solo en ocho de ellas (25,8%) se presenta
como curso obligatorio, tal como se detalla en la Tabla Nº01.
1. Facultad de Medicina Humana, Universidad de San Martín de Porres, Lima, Perú
2. Sociedad Científica de Estudiantes de Medicina de la Universidad de San Martín de Porres,
Lima, Perú
3. Sociedad Científica Médico Estudiantil Peruana, Perú.
a. Estudiante de pregrado de Medicina Humana.
56
Tabla Nº01: Facultades de Medicina Humana del Perú que
integran la MAC dentro de su currícula de pregrado durante
el 2011.
N°
1
Facultades de
Medicina
U. César Vallejo,
Horas
Departamento
Ciclo
académicas
Créditos
semanales
Piura
12°
1T. /2P.
2
Lambayeque
9°
1T. /2P.
2
3 U. P. Antenor Orrego
La Libertad
11°
1T. /2P.
2
4 U. César Vallejo
La Libertad
12°
1T. /2P.
2
1T. / 2P.
2
2
filial Piura
U. N. Pedro Ruíz
Gallo
5 U. Científica del Sur
6 U. Ricardo Palma
7
U. San Martín de
Porres
8 U. N. de Ucayali
9
10
U. N. Hermilio
Valdizan
U. N. San Antonio
Lima
Lima
b
Electivo
a
-
-
-
2
8°
2T. / 2P.
3
Huánuco
8°
1T. /2P.
2
Extracurricular
c
Lima
Electivo
Ucayali
Cusco
8°
1T. /2P.
2
11 U. N. del Altiplano
Puno
5°
3T. / 4P.
5
12 U. P. de Tacna
Tacna
Electivo
-
2
Abad del Cusco
a. El curso es extracurricular, no obligatorio y no brinda créditos académicos
b. Dicho curso puede ser llevado en el semestre regular o durante las vacaciones, a
elección del estudiante
c. Dicho curso solo puede ser llevado durante las vacaciones
U: Universidad, N: Nacional, P: Privada, T: Horas Teóricas, P: Horas Prácticas.
A pesar de que el Perú posee una gran diversidad de prácticas
heredadas que facilitan el uso de la MAC, se observa que son
pocas las universidades que la incluyen como curso,
posiblemente por la poca importancia que se le da en nuestro
país o por la poca exigencia por parte del estado. Resulta
interesante que las ocho facultades que incluyen cursos de
MAC en su plan de estudios obligatorio son de provincias. Esto
puede deberse a una mayor necesidad de que médicos que se
encuentran en zonas rurales conozcan este tipo de técnicas.
Ante esta situación, es necesario revalidar la ya mencionada
Ley Nº 26821, animando y exigiendo la implementación de
cursos de MAC en todas las Facultades peruanas de Medicina
Humana, que cuenten con rotaciones prácticas en centros de
salud (EsSalud) en los que se practique la MAC. La misma
iniciativa se debería tomar en los países latinoamericanos que
no implementan la MAC en su sistema de salud, para los
Rev. cuerpo méd. HNAAA 7(4) 2014
Sergio Valer-Villanueva, Brendy Santiago, Nataly García-Navarrete, Angie Mariños-Claudet, Rosa Pizarro-Gómez, Juan Huaccho-Rojas
médicos recién graduados tengan acceso a diferentes
alternativas de tratamiento ante una misma enfermedad.
Finalmente no existen antecedentes que propongan un plan
curricular para cursos de MAC en pregrado. Sin embargo, las
Facultades de Medicina deberían tomar la iniciativa y
promover cursos relacionados a MAC, así mismo los
estudiantes de medicina deben exigir la implementación de
estos cursos en su currículo, para capacitarse e introducirse en
una medicina más integrativa.
3.
4.
5.
Conflictos de interés: Los autores niegan conflictos de
interés.
EsSalud/Organización Panamericana de Salud, 2000.
American Medical Association Council on Medical
Education. Encouraging medical student education in
complementary health care practices. Chicago, Ill:
American Medical Association; June 1997.
LIE DA, Boker J. Comparative survey of Complementary
and Alternative Medicine (CAM) attitudes, use, and
information-seeking behaviour among medical students,
residents & faculty. BMC Med Educ [revista en internet]
2006;6:58.
Wetzel M. Eisenberg D. Kaptchuk T. Courses Involving
Complementary and Alternative Medicine at US Medical
Schools. JAMA. [revista en internet] 1998;280(9):784-87.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
Correspondencia
1.
Sergio Valer Villanueva.
Correo: sergiovv9@hotmail.com
2.
Medicina tradicional: definiciones [Internet].
Organización Mundial de la Salud; 2014 [citado 2014 Feb
05]. Disponible en:
http://www.who.int/topics/traditional_medicine/es/
EsSalud/Organización Panamericana de Salud. Estudio
Costo-Efectividad: Programa Nacional de Medicina
Complementaria. Seguro Social de EsSalud. Lima,
Rev. cuerpo méd. HNAAA 7(4) 2014
Revisión de pares
Recibido: 02/12/2014
Aceptado: 16/12/2014
57
Cartas al Editor
Renzo Quiroz-Dioses1, a, Paúl Chávarry-Torres1,a, Franco León-Jiménez1,b
Señor Editor
La investigación biomédica es un hecho importante en el
desarrollo científico de una persona, institución o país y, para
el bienestar de una población. Siendo, las publicaciones en
revistas científicas indizadas el indicador más importante de
ello(1,2).
En los países en desarrollo, como el nuestro, la producción
científica es baja. El Perú contribuye con 0,95% de los artículos
latinoamericanos publicados en revistas de corriente principal
(Current Context / ISI). Este problema se asocia a limitados
recursos económicos. A pesar de ser la investigación científica
una función obligatoria que deben asumir las facultades de
medicina (según la legislación universitaria peruana), los
docentes y alumnos tienen baja cultura de publicación y
deficiente formación en investigación(1-3).
En nuestro medio el 43,8% de los docentes universitarios de
investigación científica de las escuelas de medicina, nunca ha
publicado un artículo en una revista. El 56,2% de los docentes
han publicado un artículo en una revista científica al menos
una vez en su vida. Así mismo, la participación estudiantil en la
autoría de artículos científicos publicados en revistas médicas
peruanas indizadas a Scielo Perú, corresponde al 4,5%(2,3).
La importancia de la falta de experiencia de los docentes de
investigación, es un problema frecuente reportado en estudios
cualitativos, en los cuales, la ausencia de cultura de
publicación y el deficiente apoyo del docente, forman parte
de las limitaciones para publicación científica desde el
pregrado; lo que, por razones obvias, llevaría a una deficiente
o escasa asesoría recibida(4,5).
medidas correctivas ante los factores asociados a la baja
cultura de publicación de los docentes, principalmente la falta
de medios e incentivos.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1.
2.
3.
4.
5.
Bordons M, Zulueta MA. Evaluación de la actividad científica a
través de indicadores bibliométricos. Rev Esp Cardiol. 1999;
52(10): 790-800.
Huamaní C, Chávez-Solis P, Mayta-Tristán P. –Aporte estudiantil en
la publicación de artículos científicos en revistas médicas
indizadas en Scielo-Perú, 1997 2005. An. Fac. med. v.69 n.1 Lima
ene./mar 2008.
Pereyra R et all. Publicación y factores asociados en docentes
universitarios de investigación científica de escuelas de medicina
del Perú. Rev Peru Med Exp Salud Pública. 2014; 31(3):424-30.
Gutierrez C, Mayta,P. Publicación desde el Pre Grado en
Latinoamérica:importancia, limitaciones y alternativas de
solución. CIMEL, 2003, vol.8, no.1, p.54-60. ISSN 1680-8398.
Molina J, Huamaní C, Mayta P. Apreciación estudiantil sobre la
capacitación universitaria en investigación: estudio preliminar.
Rev Peru Med Exp Salud Pública. 2008; 25(3):325-29.
Correspondencia
Renzo Quiroz Dioses.
Domicilio: Juan Cuglievan Nº1116-Chiclayo.
Teléfono: 962696008
Correo: renzoma14@hotmail.com
Revisión de pares
Recibido: 02/12/2014
Aceptado: 16/12/2014
Por tales motivos, ante la clara evidencia de la influencia del
docente sobre el alumno en lo que respecta a la publicación,
consideramos de suma importancia que los centros de estudios
cuenten con docentes y asesores con el conocimiento y
experiencia necesarios para inculcar e incentivar en el alumno
la cultura de investigación y publicación de artículos
científicos durante el pregrado. De igual forma considerar las
1. Escuela de Medicina Humana, Universidad Católica Santo Toribio de Mogrovejo. Chiclayo,
Perú.
a. Estudiantes de Medicina Humana.
b. Médico especialista en Medicina Interna.
58
Rev. cuerpo méd. HNAAA 7(4) 2014
La Revista agradece profundamente a los evaluadores o árbitros que han participado en el proceso de revisión de los artículos
recibidos para el Volumen 7 (2014). En gran parte la calidad actual de la revista depende de su compromiso para hacer de este
proceso una pieza fundamental de la publicación.
Alberto Salazar Granara
Frank Espinoza Morales
Universidad San Martín de Porres. Lima-Perú
Nutrición con Orientación en Obesidad Universidad FavaloroArgentina.
Alfredo Benavides
Universidad San Martín de Porres. Lima-Perú.
Jorge Sosa Flores
César Gutiérrez Villafuerte
Servicio de Pediatría, Hospital Nacional Almanzor Aguinaga
Asenjo. Chiclayo-Perú.
Sección de Epidemiología, Instituto de Medicina Tropical
Daniel A. Carrión. Universidad Nacional Mayor de San
Marcos. Lima-Perú.
Ciro Maguiña Vargas
Universidad Peruana Cayeatano Heredia. Lima-Perú.
Moisés Apolaya Segura
Sección Vigilancia Epidemiológica-Dirección de Sanidad
Fuerza Área del Perú. Lima-Perú.
Percy Mayta Tristán
Universidad Peruana de Ciencias Aplicadas.
Cristian Díaz Vélez
Oficina de Inteligencia Sanitaria del Hospital Nacional
Almanzor Aguinaga Asenjo. Chiclayo-Perú.
Raúl Ishiyama Cervantes
Universidad Peruana Cayetano Heredia. Lima-Perú.
Edén Galán Rodas
Ricardo Peña Sánchez
Asociación Peruana de Informática Biomédica - Perú.
Gerencia Regional de Epidemiologia. Lambayeque-Perú.
Eduardo Vergara Wekselman
Víctor Soto Cáceres
Hospital Regional Docente de Lambayeque-Perú.
Universidad Nacional Pedro Ruiz Gallo. Lambayeque-Perú.
Edward Mezones Holguin
Jaquellyn Poma Ortíz
Instituto Nacional de Salud. Lima-Perú.
Servicio de Geriatria del Hospital Nacional Almanzor
Aguinaga Asenjo. Chiclayo-Perú.
Rev. cuerpo méd. HNAAA 7(4) 2014
59
NORMAS GENERALES:
los artículos científicos deben adecuarse a las siguientes
normas:
§ Tratar sobre temas biomédico y/o sociales
§ Ser original e inédito
§ Por lo menos uno de los autores debe ser profesional de la
salud.
§ Pertenecer a una de las siguientes categorías:
1. Editorial
2. Artículo de investigación:
2.1 artículo original.
2.2 comunicación corta.
3. Artículo de revisión.
4. Reporte de caso.
5. Contribuciones especiales.
6. Artículo científico valorado críticamente.
7. Galería fotográfica.
8. Cartas al editor.
§ Estar redactado en español o inglés, formato Word para
Windows 97/2000 o XP, hoja A4, a doble espacio, con
márgenes de 3 cm. Los gráficos (figuras) en MS-Excel, las
imágenes y mapas deben ser enviados en archivo aparte
en formato TIF a una resolución mayor de 300 dpi. El
Comité Editor de la revista se reserva el derecho de limitar
el número de ilustraciones.
§ .Cada sección del manuscrito empezará en página aparte,
las que se numerarán en forma consecutiva.
§ Se enviará vía correo electrónico
(revistacuerpomedicohnaaa@gmail.com)
§ En la primera página del original se consignará:
- Identificación del autor o autores en el siguiente
orden: nombre, apellido paterno e inicial del apellido
materno, afiliación institucional, ciudad y país.
- Nombre de la institución o instituciones en las que se
realizó el trabajo.
- Nombre y dirección del autor responsable de la
correspondencia, apartado postal, teléfono, fax o
correo electrónico.
§ El título del artículo debe ser corto y claro en español e
inglés.
§ Las referencias bibliográficas serán únicamente las que
han sido citadas en el texto, se ordenarán
correlativamente según su aparición y se redactará
siguiendo de acuerdo con las normas del Uniform
Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical
Journals del Comité Internacional de Editores de Revistas
Médicas (URM-ICMJE) disponible en:
http://www.icmje.org en su versión actualizada de 2010
1. EDITORIAL
Destinado a temas que por su trascendencia y actualidad
requieran de la opinión institucional, a artículos o temas
publicados en la comunidad científica. Esta sección es de
exclusiva responsabilidad del Comité Editor de la revista,
que puede invitar a investigadores reconocidos a
redactarla. No debe exceder de 2 páginas y deben tener
referencias bibliográficas.
2. ARTÍCULOS DE INVESTIGACIÓN
2.1. Artículos Originales (tipo cuantitativos)
Deben estar redactadas según el siguiente esquema:
60
Ÿ
Resumen: En español e inglés. No debe contener
más de 250 palabras. Este resumen debe incluir
de manera concisa: objetivos, materiales y
métodos, resultados y conclusiones. Al final de
cada resumen se consignarán las palabras clave
respectivas de acuerdo con los descriptores en
ciencias de la salud.
Ÿ Introducción: Exposición breve de la situación
actual del problema y objetivo del trabajo o
hipótesis.
Ÿ Material y métodos: Describir las características
y selección de la muestra y la metodología
utilizada en el estudio. Evitar describir en detalle
los procedimientos conocidos.
Ÿ Resultados: Presentación de los hallazgos, en
forma clara, sin opiniones ni interpretaciones,
salvo, en las de alcance estadístico. Se pueden
complementar con tablas o figuras (gráficos,
fotografías, etc.).
Ÿ Discusión: Interpretación de los resultados,
comparándolos con los hallazgos de otros
autores, exponiendo las sugerencias, postulados
o conclusiones a las que llegue el autor.
Ÿ Referencias bibliográficas: no podrán existir
menos de 5 citas bibliográficas.
La extensión total del manuscrito no debe ser mayor
de 15 páginas. Se aceptará como máximo ocho tablas o
figuras. Las tablas deben estar a doble espacio, con
título claro, en lo posible sólo con tres líneas
horizontales..
2.2.
Comunicaciones cortas (tipo cuantitativos)
Deben ser redactadas según el esquema siguiente:
- Resumen en español e inglés.
-
Introducción.
El estudio.
Hallazgos.
Conclusiones.
Referencias bibliográficas.
Este tipo de artículo se redacta a manera de una
carta sin subtítulos de un artículo original. La
extensión total del trabajo, incluyendo las
referencias (máximo 15), no debe ser mayor de 6
páginas A-4 escritas a doble espacio y por una cara.
El resumen no tendrá más de 100 palabras. Se
aceptará como máximo 2 tablas o figuras.
2.3. Artículos Originales (tipo cualitativos)
- La extensión total del manuscrito no debe ser
mayor de 15 páginas y los artículos originales
con enfoque cualitativo deberán redactarse
según el siguiente esquema:
- Resumen: En español e inglés. No debe
contener más de 250 palabras. Este resumen
debe incluir de manera concisa y no
estructurada: Objetivo, introducción, marco
teórico, metodología, resultados más
relevantes, discusión e implicancias. Al final de
cada resumen se consignarán las palabras clave
respectivas de acuerdo con los descriptores en
ciencias de la salud.
- Introducción: Exposición breve de la situación
Rev. cuerpo méd. HNAAA 7(4) 2014
Instrucciones para los Autores
- actual del problema, el contexto sobre el cual se ha
desarrollado la investigación y la justificación del enfoque.
- Marco teórico: Descripción de la o las teorías
que sustentan el modelo lógico de la
investigación. Vinculando las teorías y el
modelo lógico con los objetivos de la
investigación.
- Metodología: Detallar la metodología haciendo
una descripción de lo siguiente:
- Participantes: Características relevantes
de interés y contexto.
- Procedimientos: Técnicas de muestreo
cualitativo, metodología de recolección de
datos y justificación del uso de las técnicas.
- Análisis de datos: Técnicas cualitativas de
análisis y software utilizado si lo hubiese.
- Resultados: Se presentarán los resultados de
acuerdo a los temas codificados por el análisis
de patrones. Se presentarán resultados (análisis
de citas) para cada tema (patrones) analizado.
- Discusión: Interpretación de resultados y
comparación con la literatura, para la
generación de nuevas interpretaciones e
hipótesis del fenómeno estudiado.
- Limitaciones, fortalezas e implicancias:
Análisis crítico de las fortalezas y debilidades
del trabajo, así como su utilidad para la mejor
comprensión del fenómeno en estudio.
- Referencias bibliográficas: no podrán existir
menos de 5 citas bibliográficas.
3. REPORTE DE CASO
Deben ser redactadas de acuerdo con la siguiente
estructura:
- Resumen en español e inglés.
-
Introducción.
Reporte.
Discusión.
Referencias bibliográficas: podrán existir un máximo
de 6 citas bibliográficas.
La extensión del trabajo, incluyendo las referencias
bibliográficas (máximo 15), no debe ser mayor de 6
páginas y no más de 2 tablas o figuras. El resumen no debe
exceder 100 palabras.
4. ARTICULO DE REVISIÓN
§ Resumen en español e inglés.
§ Introducción.
§ Texto de la revisión.
§ Conclusiones.
§ Referencias bibliográficas.
La extensión total del trabajo, incluyendo las referencias
bibliográficas, no debe ser mayor de 25 páginas. Se
aceptará como máximo 4 tablas o figuras. Son redactados
a solicitud del Comité Editor.
5. CONTRIBUCIÓN ESPECIAL
En esta sección se incluirán los homenajes a los
profesionales que han contribuido a la salud pública del
país, artículos de opinión; asimismo se incluirán otros
artículos que no se ajusten a las secciones consideradas
en la revista. Las partes serán las más convenientes para
mostrar el artículo. Deben incluir título y resumen en
Rev. cuerpo méd. HNAAA 7(4) 2014
español e inglés en un máximo 100 palabras y referencias
bibliográficas.
6. ARTICULO CIENTÍFICO VALORADO
CRÍTICAMENTE
Deben estar redactadas según el siguiente esquema:
Resumen del estudio valorado: Se acompañará de
un resumen en español con su correspondiente
traducción al inglés. No podrá exceder de 150
palabras y se compone de los siguientes epígrafes:
1.Conclusiones de los autores del estudio, 2.
Comentario de los revisores y palabras clave.
- Carátula o presentación: Título descriptivo: no se
trata de copiar o traducir el título del artículo, sino
que debe describir el objeto y la conclusión del
estudio. Referencia bibliográfica del artículo,
siguiendo las normas de Vancouver.
- Resumen estructurado de la valoración crítica: No
debe ser la simple copia o traducción del resumen del
artículo, sino que debe ser reelaborado de acuerdo
con la siguiente estructura, dependiendo de que sea
una Artículo original o un Artículo de revisión.
-
6.1. Artículo original
- Objetivo, diseño, emplazamiento, población de
estudio, definición del factor de estudio: más
d e t a l l e s
e n
http://www.redcaspe.org/caspe/lecturacritica
- Medición del resultado, resultados principales,
conclusión, conflicto de intereses, fuente de
financiación.
- Link: se indicará el link de internet para
obtención del artículo.
6.2. Revisión sistemática o meta análisis.
- Fuentes de datos, estrategia de búsqueda
bibliográfica indicando las bases de datos, el
período de cobertura, las palabras clave
utilizadas y otros filtros que delimiten la
búsqueda (tipo de estudio, idioma, etc.). No
traducir las palabras clave. Indicar número total
de estudios incluidos y rechazados. Más detalles
en http://www.redcaspe.org/caspe/lecturacritica
- Resultados principales, conclusión, conflicto de
intereses, fuente de financiación.
- Link: se indicará el link de internet para
obtención del artículo.
6.3. Comentario crítico.
Con el fin de homogeneizar algunos aspectos del
comentario, se recomienda seguir el siguiente
esquema o VARA (Validez, Relevanciaimportancia clínica y Aplicabilidad), más
d e t a l l e s
e n
http://www.redcaspe.org/caspe/lecturacritica
- Conflicto de intereses de los autores del
comentario.
- Bibliografía: podrán existir un máximo de 6 citas
bibliográficas.
61
Instrucciones para los Autores
7. GALERÍA FOTOGRÁFICA
Se podrán enviar fotos de interés sobre un tema de salud
en particular, acompañado de un breve resumen del tema
y una explicación del origen de las ilustraciones
presentadas. Además, las fotos deberán acompañarse de
una leyenda explicativa. El Comité Editor de la revista se
reserva el derecho de limitar el número de ilustraciones.
8. CARTAS AL EDITOR
Deben ser redactadas según el esquema siguiente:
Titulo
-
Texto de la carta.
Referencias bibliográficas.
Debe tener una extensión total de 2 páginas, con una tabla
o figura y 5 referencias.
DE LA PRESENTACIÓN
El artículo debe ser enviado al correo electrónico
(revistacuerpomedicohnaaa@gmail.com) mediante una carta
dirigida al Director de la Revista del Cuerpo Médico del
Hospital Nacional Almanzor Aguinaga Asenjo firmada por uno
de los autores (preferencia del autor principal), solicitando la
evaluación para ser considerada su publicación. La carta debe
incluir el título del trabajo, el nombre completo de los autores
y tipo de trabajo. Se debe adjuntar una declaración jurada
(descargar en http://www.cmhnaaa.org.pe/instruccionpara-autores.html ) firmada por todos los autores, indicando
que el artículo presentado es propiedad intelectual de los
autores, que no ha sido publicado, ni presentado para
evaluación en otra revista, cediendo los derechos de
publicación a Revista del cuerpo médico del Hospital Nacional
Almanzor Aguinaga Asenjo una vez que el artículo sea
publicado.
DE LAS PALABRAS CLAVE O KEY WORDS
Las palabras clave deben ser descriptores en Ciencias de la
Salud (DECS), http://decs.bvs.br/, y en ingles en MeSH de
PubMed http://www.nlm.nih.gov/mesh/MBrowser.html
62
Rev. cuerpo méd. HNAAA 7(4) 2014
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Revista del Cuerpo Médico del Hospital
Nacional Almanzor Aguinaga Asenjo
lo es
Electronic Resources
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International Committee of Medical Journal Editors
University Library
Preserving the Past, Exploring the Future
Directory of Open Access Journals
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Index Copernicus International S.A
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P
Plataforma de Recursos y servicios
Documentales
JO
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AS
Sistema Regional de Información en Línea para
Revistas Científicas de América Latina, el Caribe,
España y Portugal
Indice Mexicano de Revistas
Biomédicas Latinoamericanas
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