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ASOCIACION DE DROGAS O
DROGA UNICA en HTA
Dr. Jose Ortellado M
Egresado UC
Presidente de la SPMI
Director del PNPC-MSPYBS
FACP
Docente UCV-UCA
Factores a Tener en Cuenta para la Cuantificación del Riesgo CV.
Risk Factors
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Edad, Género (Masc.)
Hipertensión Arterial
Colesterol Total
Tabaco
Historia Evento CV Familiar
Glu Alt Ayunas, IR o DBT*
HDLCol Bajo,
TG elevados
LDLcol Elevado
Sobre Peso/Obesidad
(BMI>25Kg/m2)
• Menopausia
• Posición Social/Economica**
• Nivel de Educación
Subclinic TOD
•
•
•
•
•
•
HVI
Microalbuminuria
Creatinina >1.3mg/dl
IMT Elevado
Rigidez Vascular Vascular
Retinopatía Hipertensiva
(grado III/IV)
Clinical Events
•
•
•
•
•
•
CHD
MI
CHF
ACV, TIA
IRC
Enfermedad Arterial
Periférica
J Hypertens 2009; 27: 905-822
Risk Stratification related to BP Values.
NORMOTENSION
OtherRisk
Factors or
Diseases
HYPERTENSION
Optimal
Normal
High
Normal
Grade 1
Grade 2
Grade 3
Mean Risk
Mean Risk
Mean Risk
Low Added
Risk
Moderate
Added Risk
High Added
Risk
1-2 RF or Social
Conditions of Risk
Low
Added
Risk
Low Added
Risk
Low Added
Risk0
Moderate
Added Risk
Moderate
Added Risk
Very High
Added Risk
3 RF or Social
Conditions of Risk
TOD or SM/DBT
Moderate
Added
Risk
Moderate
Added Risk
ModerateHigh Added
Risk
High Added
Risk
High Added
Risk
Very High
Added Risk
High
Added
Risk
High
Added Risk
Very High
Added
Risk
Very High
Added Risk
Very High
Added Risk
Very High
Added Risk
No RF
Clinical
Associated
Condition
Latin American guidelines on hypertension. Sanchez RA on behalf of the Latin America Expert Group. J Hypertens 2009; 27: 905-922.
Objetivos del Tratamiento
En sujetos hipertensos, el objetivo primario es lograr
la máxima reducción del riego total a largo plazo de
enfermedad cardiovascular.
Ello requiere el tratamiento, no solo de los valores
aumentados de la PA sino también de TODOS los
factores de riesgo reversibles asociados.
En todos los sujetos con HTA la PA debe ser reducida,
por lo menos, a valores menores a los 140/90mmHg y,
en caso de ser tolerado, a valores menores.
2007 Guidelines for the Management of Arterial Hypertension .The Task Force for the Management of Arterial Hypertension of the ESH -ESC. J Hypertens 2007, 25:1105–1187.
TERAPEUTICA
NO FARMACOLOGICA
INTERHEART: Multiple Risk Factors.
Impact on CV Risk
2.9
2.4
1.9
3.3
13.0
42.3
68.5
182.9
333.7
512
256
128
Tasa de
Probab.
del
1*IMA
64
(99% IC)
8
32
16
20 veces
de riesgo
4
2
1
Tabaco
(1)
52 países
12,461casos
12,467 controles
DM
(2)
HTA
(3)
ApoB- 1+2+3
ApoA1
(4)
Los 4
Los 4
Los 4
+ Obes + Estres
Todos
los F.R
Yusuf S et al. Lancet. 2004;364:937-52.
Impacto de Pequeñas Reducciones de PA.
SBP
Each 10-14
mmHg
CHD
DBP
+
Each 5-6
mmHg
CV Events
Stroke
=
17%
33%
40%
World Health Organization-International Society of Hypertension. The Guidelines Subcommittee of the WHO-ISH. Mild
Hypertension Liaison Committee. 1999 Guidelines for the Management of Hypertension Memorandum.
BP Response to Dietary and Lifestyle Interventions
Meta-analysis of Controlled Trials in Finland, Italy, the Netherlands, UK and
USA
Blood Pressure Change weighted by trial sample size (95% C.I.)
Body
Weight
Physical
Activity
Alcohol
Coffee
Sodium
Potassium
Trials (n)
25
49
13
10
40
27
16
36
36
Changea
0
-6.5 kg
+2.5 h/wk
-41 ml
-4.9 cups
-2.1 g
+2.0 g
+483 mg
+1.2 g
+4.1 g
Magnesium Calcium
Fish oilb
-1
-2
-3
-4
Systolic
-5
Diastolic
-6
-7
mm Hg
aAverage
change in dietary intake (per day) or lifestyle factor in trials.
of fish fatty-acids (eicosapentaenoic acid and docosahexaenoic acid).
bSupplementation
Geleijnse JM et al. J Hum Hypertens 2005;19:S1-S4
Efectos de las Modificaciones de Estilo de
Vida e HTA
Modificación
Reducción PAS
Reducción de peso
5 - 20 mmHg / 10 kg
Dieta DASH
8 -14 mmHg
Reducción de Na en la dieta
2 - 8 mmHg
Actividad física
4 - 9 mmHg
Moderado consumo de OH
2 - 4 mmHg
Dyslipidemia
Pharmacological
Treatment
Arterial
Hypertension
Pharmacological
Treatment
-Physical
Activity
-Weight Control
-Diet: Na+
Diabetes
Carbohydrates
-Tobacco,
-Alcohol
-Etc.
Pharmacological
Treatment
CV RISK REDUCTION
Conclusiones
• Las modificaciones del estilo de vida son medidas efectivas para
la prevención y el manejo de la HTA,
• Las sugerencias son:
– Mantener o llegar, en lo posible, a un peso normal (IMC: 20-25 kg/m2),
– Reducir la ingesta de sal a <100 mmol/day (<6g NaCl or <2.4g Na+/day),
– Limitar la ingesta de alcohol a <3 unidades/día para varones y a <2 unidades/día para
las mujeres,
– Realizar ejercicio aeróbico en forma regular (Caminar nadar, bicicleta) >30 min por día,
6 veces por semana, como mínimo,
– Consumir, por lo menos, 5 porciones por día de frutas y vegetales frescos,
– Reducir la ingesta de grasas totales y saturadas.
• Hay un necesario compromiso por parte de los consumidores,
la industria y los gobiernos.
11
TERAPEUTICA
FARMACOLOGICA
Condiciones que favorecen el uso de antihipertensivos.
Tratamiento de la HTA
OMS/ISH
B
Acción Central
Ca++ Antg
IECA
Diuréticos
IECA
Ca++ Antg
Diuréticos
Bloqueantes 
Bloqueantes 
IECA
Bloqueantes 
B
Ca++ Antg
Diuréticos
Ca++ Antg
Bloqueantes 
Bloqueantes 
IECA
ARA II
Bloqueantes 
Diuréticos
IECA
B
Diuréticos
Bloq. Β + Efecto Vasodilatador
Bloqueantes de Renina
B
Ca++ Antg
Más de 1 Fármaco Antihipertensivo
se requiere para el control de la HTA
Trial
Target BP (mm Hg)
No. of antihypertensive agents
1
UKPDS 1
DBP < 85
ABCD 2
DBP < 75
MDRD 3
MAP < 92
HOT 4
DBP < 80
AASK 5
MAP < 92
IDNT 6
2
3
4
SBP < 135/DBP < 85
DBP - Diastolic Blood Pressure; MAP - Mean Arterial Pressure; SBP -Systolic Blood Pressure
Solo el 30% de los pacientes con HTA
Responden con monoterapia.
1- UKPDS 38 BMJ. 1998; 317(7160):703-13.
2- Estacio RD et al. Am J Cardiol 1998; 82(9B):9R-14R
3- Lazarus JM et al. Hypertension, 1997; 29(2):641-50.
4- Hansson et al. Lancet 1998; 351(9118):1755-62.
5- Kusek JW et al. Control Clin. Trials 1996; 17(4 Suppl):47S-54S.
6- Lewis EJ et al. N Engl J Med. 2001, 345:851-60
Estudio HOT y las combinaciones...
63%
Inclusión
41%
161/98
144/85
Final
68%
< 90 mmHg
68%
< 85 mmHg
142/83
74%
< 80 mmHg
140/81
142/83
Combinación
Monoterapia
Hanson L et al. Lancet 1998; 351: 1755-1762
Hipertensión Arterial
Ha recibido como tratamiento de la hipertensión arterial:
medicamento y/o consejo prescripto por un médico o profesional
de la salud*
%
Indicaciones
Medicam entos
49,7
Reducir el consum o de sal
73,0
Reducir el peso
40,4
Dejar de fum ar
4,7
Hacer m ás ejercicio
46,8
*Los que contestaron tener Hipertensión arterial.
Medicina alternativa: personas con hipertensión arterial
%
Preguntas
Visitó algún médico ñana, curandero o
médico naturista.
11,9
Tomó algún medicamento tradicional
o a base de hierbas o poha ñaná.
42,8
Ministerio de Salud Publica y Bienestar Social
Dirección Vigilancia de Enfermedades No Transmisibles-2011
Acceso a los medicamentos y cantidad de drogas para el control de la PA.
• El
país
dispone
de
medicamentos esenciales
para tratar a las personas
con
HTA
y
riesgo
cardiovascular, aunque no
el 100% durante todo el
año, como IECA(Enalapril
10-20 mg), ARAII, Valsartan
80-160, ACA Amlodipina,
Diureticos, Espirinolactona,
Betabloqueantes, Aspirina,
Clopidogrel,Atorvastatina,
que no llega cubrir el año.
Cántidad de Drogas utilizadas en
las Policlínicas Capital-Central2014
4 Drogas
7%
3 Drogas
26%
1 Droga
29%
2 Drogas
38%
Fuente PNPC-MSPYBS-2013-14
Comportamiento Porcentual en el Manejo de la HTA en 9 Policlínicas de Capital y Central
ECNT Año 2009-2014
96
100
91
90
97
90
90
80
80
75
73
70
70
60
55
48
50
52
51,5
48,5
45
40
30
27
25
30
20
20
10
9
10
10
4
3
0
Fuente PNPC-MSPYBS-2014
RED MOVIL CV Y POLICLINICAS DE ECNT
Trinidad
Santani
Villa Hayes
Caacupé
Coronel
Oviedo
Paraguari
Villarrica
Misiones
Capellanes del
Chaco
Pilar
Encarnacion
Combinar antihipertensivos?
Moda o necesidad?
Evolución en el Manejo de la HTA
JNC I
JNC II
JNC III
JNC IV
JNC V
JNC VI
1977
1980
1984
1988
1993
1997
Altas dosis
Diuréticos
Altas dosis
Diuréticos
Bajas
dosis
Diuréticos
o
Diuréticos
o
-Bloq.
o
IECA
o
BCC
-Bloq.
Altas dosis
Monoterapia
JNC VII
Diuréticos
•Terapia
• Enfoque sobre
o
individualizada control de HTA
-Bloq.
sistólica
• Sólo un
o
agente,
• Enfasis en
IECA
titulación
terapia
o
preferida
combinada
BCC
• Bajas dosis
o
de terapia
-Bloq.
combo como
o
opción
(/ -Bloq.)
Sólo un agente secundaria
titulación
preferida
Bajas dosis
Tx Combinada
Asociaciones: Reseña Histórica
Década del 60:
-Reserpina-hidralazina-HCTZ
-  CH3-DOPA-Tiazida
Década del 70:
- Tiazidas-Conservadores de K+
- Tiazidas-Espironolactonas.
- Bloqueantes -Tiazidas
- Clonidina-Tiazidas
Década del 80:
- IECA-Tiazidas.
Década del 90:
- Bajas dósis de bloqueantes -Tiazidas
- IECA-Calcio Antagonistas
Siglo XXI:
-ARAII con Ca++ Antg
-ARA II con Ca++ Antg y Estatina
Modificado de Epstein M and Bakris G. Arch Int Med 156: 1969-1978; 1996
Estudios Clínicos en Hipertensión
¿Se debería
tratar la HTA?
1960s
1970s
¿Cuál es la
meta del
tratamiento?
1980s
¿Se debería
tratar la PAD en
adultos
mayores?
1990-1995
EWPHE
MRC-1
ANHBP-1
HAPPHY
MAPHY
CARDIOGOLF
1996-1999
2000
HOT
UKPDS
HDFP
VA
Estudios
Cooperativos
¿Cuál es el
¿Se debería
mejor modo de tratar la HSA en
tratar la HTA?
adultos
mayores?
SHEP
MRC-2
STOP-1
Syst-Eur
Syst-China
CAPPP
STOP-2
¿Cómo puedo
prevenir la
hipertensión?
2001-2003
2004-2008
SCOPE
CONVINCE
ALLHAT
ANBP2
LIFE
VALUE
ASCOT
ACCOMPLISH
TROPHY
INSIGHT
NORDIL
TOMHS
VA MONORx
HR Black, 2003.
SINERGIA
Diuréticos
Beta bloqueantes
Antagonista
Receptores de
Angiotensina II
Alfa bloqueantes
Antagonistas
Canales de Calcio
IECAs
Las familias de drogas que están recuadrados han sido probados en estudios CONTROLADOS
Fuente: Guías para el Tratamiento de la Hipertensión Arterial. Sociedad Europea de HTA / Cardiología 2003.
Asociaciones o Combinaciones
-Sabemos que solo 1/3 de la población de hipertensos responde
a la Monoterapia,
-Según el riesgo agregado, el objetivo terapeútico es MAYOR,
-Las asociaciones y combinaciones son eficaces y acortan LOS
TIEMPOS en la reducción de la PA,
-Que SIEMPRE hemos usado asociaciones o combinaciones.
POR LO TANTO:
¿CUANDO LAS USAMOS?
Tratamiento Farmacológico.
2003 European Society of Hypertension – European Society of Cardiology Guidelines for the Management of Arterial Hypertension, J Hypertens, 2003
2007 European Society of Hypertension – European Society of Cardiology Guidelines for the Management of Arterial Hypertension, J Hypertens, 2007
Considerar :
Nivel de PA previo al tratamiento Ausencia o Presencia de DOB y FR.
2007
Elegir entre:
2007
Aumento leve de la PA,
Riego CV: Leve/Moderado,
Objetivo PA Convencional
Aumento marcado de la PA,
Riesgo CV Alto / Muy Alto,
Objetivo PA bajos
Monodroga en
baja dósis
Aumentar a
dósis máxima
Combinación de 2 Fármacos a
baja dósis
Si no se logra el objetivo terapéutico :
Cambiar a otro fármaco
en dósis baja
Subir a dósis
máxima
Agregar un 3er fármaco
a bajas dósis
Si no se logra el objetivo terapéutico :
Asociación de
2-3 fármacos
Terapia a dósis
máxima
Combinación con 2-3
fármacos.
Evaluar probabilidad HTA Secundaria
JNC VII: Hypertension Treatment Algorithm
Heart failure, post-MI,
Coronary disease risk, diabetes,
CKD and recurrent stroke prevention
*< 140/90 mmHg or
< 130/80 mmHg for those
with diabetes or CKD
Lifestyle modifications
Not at goal BP*
Hypertension without
compelling indications†
Hypertension with compelling
indications†
Stage 1
Stage 2
Thiazide-type diuretics for
most. May consider
ACE-I, ARB, βB, CCB or
combination
Two-drug combination for
most
(usually
including thiazide-type
diuretic)
Drug(s) for the compelling
indications
Other antihypertensive drugs
(diuretics, ACE-I, ARB, βB,
CCB) as needed
If not at goal, optimize dosages or add additional drugs until goal BP is achieved.
Consider consultation with hypertension specialist
Chobanian et al. JAMA. 2003;289:2560–2572.
29
JNC HTA 8: Objetivos Terapeútico.
JAMA. doi:10.1001/jama.2013.284427 Published online December 18, 2013
JNC HTA 8: Treatment
Clinical Practice Guidelines for theManagement of
Hypertension in the Community.
A Statement by the American Society of Hypertension and the
International Society of Hypertension
Weber, MA et al.: J Hypertens. 32(1): 3-15, January 2014.
ASH/ISH:
•Es un documento desarrollado en una extensión de 13 páginas
de lectura fácil y comprensible,
•No utiliza de manera explícita la gradación de las evidencias, ni
de las recomendaciones.
•Muy práctico y concreto, que aborda la mayoría de los temas
importantes en el manejo de la HTA.
•Es la Guía que defiende de manera más precisa el aumento del
objetivo terapéutico hasta 150/90mmHg, solo en los pacientes
mayores de 80 años.
Weber, MA et al.: J Hypertens. 32(1): 3-15, January 2014.
Definición:
Considera HTA cuando los valores de PA son iguales o mayores a los 140 /
90 mmHg para sujetos entre los 18 y 79 años de edad.
Para aquellos de 80 años o mayores, sugiere el corte es a partir de los 150 /
90 mmHg.
Weber, MA et al.: J Hypertens. 32(1): 3-15, January 2014.
Presión sanguínea ≥140/90 en adultos ≥18 años
[Para los adultos ≥80 años, la presión debe ser ≥150/90 o ≥140/90, si el riesgo es alto (DBT, IRC, etc.)
Introducir cambios en el estilo de vida
(Bajar de peso, reducir la sal en las comidas y el consumo de alcohol, dejar de fumar)
Iniciar Terapia con Medicamentos
(Esto se puede postergar para los pacientes de la etapa 1 cuya situación no sea grave) *
Etapa 1 *
140-159/90-99
Pacientes de
Raza Negra
Etapa 2
≥160/100
Pacientes
no negros
BCC o tiazida
En caso de ser
necesario,
agregue IECA o
BRA o combine
BCC + Tiazida
Menos de 60
años IECA
o BRA
Más de 60
años
BCC o tiazida
En caso de ser
necesario,
agregue…
BCC o Tiazida
En caso de ser
necesario,
agregue…
IECA o BRA
Todos los
pacientes
Comenzar con dos
medicamentos
BCC o tiazida +
IECA o BRA
Casos
especiales
- Enfermedad renal
- Diabetes
- Enfermedad arterial
coronaria
- Antecedentes de derrames
- Insuficiencia cardíaca
(Vea la tabla de medicamentos
recomendados para estas
enfermedades)
*Para aquellos pacientes
De ser indispensable…
BCC + Tiazida + IECA (o BRA)
Si es preciso, recete otros medicamentos (por ejemplo: espironolactona, agentes de
acción central, betabloqueadores)
Weber, MA et al.: J Hypertens. 32(1): 3-15, January 2014.
que se encuentren en la
etapa 1, puede considerarse
realizar, durante algunos
meses, un control regular de
los cambios que
implementen en su estilo de
vida, antes de comenzar con
medicamentos
Weber, MA et al.: J Hypertens. 32(1): 3-15, January 2014.
Weber, MA et al.: J Hypertens. 32(1): 3-15, January 2014.
Comentario Final
Los autores de esta Guía Práctica reconocen que:
-Hay insuficientes datos de estudios clínicos multicéntricos sobre hipertensión arterial para
crear recomendaciones que sean completamente basadas en evidencia, por lo cual e
inevitablemente algunas de nuestras recomendaciones reflejan la experiencia y opinión
experta.
-Debemos también especificar que, debido a las grandes diferencias en recursos entre áreas
médicas no es posible crear un conjunto uniforme de pautas. Por esta razón, hemos escrito
este documento sobre el manejo de la hipertensión arterial y no hemos intentado anticipar
las condiciones o carencias que puedan existir en comunidades en particular.
Esperamos que los expertos que están familiarizados con las circunstancias locales se sientan
libres para aplicar su propio juicio al modificar nuestras recomendaciones y crear
instrucciones prácticas para ayudar a profesionales de la salud de primera línea a ofrecer el
mejor cuidado posible.
Weber, MA et al.: J Hypertens. 32(1): 3-15, January 2014.
NICE: Algoritmo de Tratamiento para HTA.
PASO 1
< 55 años
 55 años o Negro
con cualquier edad.
IECA (o BRA II*)
BCC o Diurético tipo
Tiazida
PASO 2
IECA (o BRA II*) + BCC o
IECA (o BRA II*) + Diurético tipo Tiazida.
PASO 3
IECA (o BRA II*) + BCC + Diurético tipo Tiazida.
PASO 4
Agregar diurético o Antg. Adrenérgico α o Bβ.
Considerar Consulta con Especialista.
* Si IECA no es tolerado.
http://www.nice.org.uk/download.aspx?o=CG034fullguideline.
2008
II Consenso Latinoamericano de
Hipertensión Arterial
CLatHA
15-17 de mayo de 2008 – Asunción - Paraguay
Otros FRC
o enfermedades
PA normal
óptima
(≤120/80)
PA normal
(≤130/85)
PA normal alta
(130-139
85-89)
HTA
grado 1
(140-149
90-99)
HTA grado 2
(160-179
100-109)
HTA
grado 3
(≥180 ≥110)
No otros FR
Riesgo
promedio
Bajo riesgo
Incremento de
riesgo
Riesgo
agregado
Moderad.
riesgo
agregado
Alto riesgo
agregado
1-2 FR y
Condiciones sociales
en riesgo
Bajo riesgo
agregado
Riesgo
increment.
Riesgo
increment.
Moderado
riesgo
agregado
Moderad.
riesgo
agregado
Muy alto
riesgo
agregado
3 FR ,
Condiciones sociales
en riesgo, SM o DBT
Moderado
riesgo
agregado
Moderado
riesgo
agregado
Alto riesgo
agregado
Alto riesgo
agregado
Alto riesgo
agregado
Muy alto
riesgo
agregado
Condición clínica
asociada
Alto riesgo
agregado
Alto riesgo
agregado
Muy alto riesgo
agregado
Muy alto
riesgo
agregadoen
2009,
J Hypertens
Muy alto
riesgo
agregado
prensa
Muy alto
riesgo
agregado
J Hypertens 2009 27:905-822,
Guideline Comparisons: Goal BP and Initial Drug Use.
JAMA. doi:10.1001/jama.2013.284427 Published online December 18, 2013
Consejos para el tratamiento
• Cualquier drogas es mejor que nada.
• Si los valores de PA son más de 20 / 10mmHg del objetivo
terapéutico, se inicia el tratamiento con 2 fármacos y
• Utilice fármacos antihipertensivos disponibles para el
paciente en el tratamiento.
Predicted Reduction in Major
CVD (%)
El tratamiento de la HTA y otros
Factores de Riesgo
0
Treatment
Based on TC
(statin)
Treatment
Based on BP
(β-blocker,
diuretic)
Treatment Based on
Overall Absolute Risk
(ASA, statin, ACEI,
β-blocker, diuretic)
-5
-10
-6
-9
-15
-6
-12
-8
-10
-17
-20
-25
-30
-35
-40
Treatment thresholds
Top 10%
Top 20%
Top 30%
Adapted from Emberson et al. Eur Heart J. 2004;25:484-491.
-28
-37
Asociación de Enalapril con el ácido fólico en la prevención del ACV.
China Stroke Primary Prevention Trial (CSPPT)
Criterios de inclusión y exclusión
Se evaluaron hombres y mujeres de 45 a 75 años con HTA
Se excluyeron los que tenían antecedentes de ACV, infarto agudo de miocardio
(IAM), insuficiencia cardíaca, revascularización coronaria o cardiopatías
congénitas.
Diseño Aleatorizado y doble ciego
32 comunidades en 2 provincias de la China
Duracion: 5 años, 2008-13
El criterio principal de valoración fue el primer ACV (isquémico o hemorrágico)
mortal o no mortal
Autor: Huo Y, Qin X, Liu L y colaboradores JAMA. 2015 Apr 7;313(13):1325-35. doi:
10.1001/jama.2015.2274..Efficacy of Folic Acid Therapy in Primary Prevention of Stroke Among Adults With
Hypertension in China: The CSPPT Randomized Clinical Trial
Resultados
En los sujetos con el genotipo CC, la administración de ácido fólico redujo
sustancialmente el riesgo de ACV en aquellos con niveles de folato por debajo de
la mediana (reducción absoluta del riesgo 2.1%; HR = 0.45; IC 95%: 0.29 a 0.72;
p = 0.001); la misma tendencia, aunque de menor magnitud, se comprobó en los
participantes con el genotipo CT: el beneficio más pronunciado se notó en los
individuos del cuartil inferior (reducción absoluta del riesgo 1.4%; HR = 0.68; IC
95%: 0.44 a 1.07; p = 0.1)
Conclusiones
En los pacientes chinos con HTA, sin antecedentes de ACV o IAM, el tratamiento
combinado con enalapril y ácido fólico se asoció con una reducción significativa
del riesgo de sufrir un primer ACV respecto de la terapia exclusiva con el
antihipertensivo. En los enfermos con niveles séricos bajos de folato, el aporte de
ácido fólico podría ser particularmente beneficioso.
Autor: Huo Y, Qin X, Liu L y colaboradores JAMA. 2015 Apr 7;313(13):1325-35. doi:
10.1001/jama.2015.2274..Efficacy of Folic Acid Therapy in Primary Prevention of Stroke Among Adults With
Hypertension in China: The CSPPT Randomized Clinical Trial
Que la comida sea tu alimento y el
alimento tu medicina.
Hipócrates