Download la violación al deber objetivo de cuidado en el acto ginecobstétrico.

Artículo de Reflexión
LA VIOLACIÓN
AL DEBER OBJETIVO
DE CUIDADO
EN EL ACTO
GINECOBSTÉTRICO.
The objectivity due care violations in the
ginecobstetric act
María de Los Ángeles Meza*
Olga Janneth Cubides Moreno**
Resumen
Esta reflexión tiene como objetivo básico, el orientar a
los especialistas y a nuestra comunidad científica en
esta materia, básicamente en el fundamento de la
responsabilidad penal que puede conllevar el Acto Ginecobstétrico y de igual manera, busca ilustrar a los administradores de justicia sobre el análisis de todos los
aspectos que deben tenerse en cuenta al abordar el estudio jurídico – procesal de una conducta médica, para
que dentro del proceso penal, además de contar con las
garantías legales y constitucionales del debido proceso,
se aborde el análisis de estos temas con el
conocimiento que esta materia requiere y se eviten
inadecuados juicios de responsabilidad a los profesionales de la salud, cuando el resultado posterior a una
actuación médica haya sido desafortunado.
Palabras claves
Ginecología, legislación y jurisprudencia, atención médica (Decs)
Abstract
The basic objective of this reflection is to guide the specialist and out. Scientific community on this subject, primarily on the criminal responsability that a gineco
obstetric act can carry. In the same way, it tries to illustrate justice administrators in the analysis of the aspects
that should be taken in to account in the first place, to
start the study of a juridical process in a particular medical behavior, in a way in which within the legal process,
legal and constitutional warranties of the due process
are taken into consideration. Also, is required knowledge these topics, therefore, preventing inadequate
judgments of responsability to health professionals,
whenever the result of a medical practice has been unfortunate.
Key Words
Gynecology, liability legal, Managed Care Programs
(Mesh)
* Abogada Asesora Penal Regional Centro SCARE. Especialista Derecho penal Ciencias Criminológicas. m.meza@scare.org.co
** Jefe Departamento Penal SCARE. Especialista Derecho penal Ciencias Criminológicas. Candidata Magíster Derecho Penal. o.cubides@scare.org,co
Recibido para Publicación: Marzo 17 de 2008
Aceptado para Publicación: Junio 5 de 2008
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cual forman parte los protocolos, guías de manejo, literatura científica y reglamentación expedida sobre la
materia, cuyo desconocimiento por parte del equipo
médico interviniente, no será razón legalmente válida
para su inaplicación.
En materia de responsabilidad no basta con predicar
una simple relación de causa – efecto entre la actuación
médica y la producción de un resultado desafortunado,
el cual se puede concretar en la lesión o muerte del
paciente; por lo tanto, además de una relación física
causal, es necesario en todos los casos analizar una serie de elementos tanto legales como fácticos, que permitan determinar la existencia o no de responsabilidad
de cada uno de los miembros del equipo involucrados
en la atención médica, para así poder determinar la
imputación jurídica del resultado de quienes son investigados, es decir establecer si se puede endilgar un
determinado resultado a la actuación de uno o varios
profesionales de la medicina.
Lo anterior implica analizar si la actuación se realizó
dentro del riesgo permitido, si se acató la Lex Artis, para
concluir si el profesional de la salud obró de conformidad con el deber de cuidado que le era exigible en ese
caso en concreto, de manera tal que se pueda establecer si el resultado es en realidad producto de esta actuación. Adicional a todo lo anterior, resulta necesario e
indispensable contextualizar las circunstancias espacio
- temporales en las que se prestó la atención, pues este
último análisis nos conducirá a determinar si estamos
en presencia de una de las causales eximentes de
responsabilidad, por ejemplo, una situación de caso fortuito, fuerza mayor o no exigibilidad de otra conducta,
entre otras.
Como es bien sabido, los profesionales de la medicina ante un eventual juicio de responsabilidad por
su ejercicio profesional, en materia penal, serán investigados por las presuntas conductas punibles de
Homicidio o Lesiones Personales culposas, por lo que
es necesario reflexionar en torno a la manera como
los funcionarios judiciales sustentan sus decisiones
dentro de la praxis judicial.
Introducción
Una de las especialidades de la medicina con mayor índice de acciones legales en contra de los médicos, es la
ginecobstetricia y por ello, el profesional de la salud que
ejerza en esta área debe tener en cuenta que dentro
de un escenario judicial se analizará si cada uno de los
actos médicos involucrados en el caso en concreto, ha
sido realizado de manera adecuada (Gráfico 1); para lo
cual es necesario acudir a la llamada Lex Artis, de la
En este sentido, se observa que en las investigaciones adelantadas por los delitos mencionados, la
discusión se centra en la mayoría de los casos, en
la relación de causalidad entre acción y resultado,
lo cual evidencia la aplicación de una postura ya superada frente a la Teoría del Delito Imprudente del
Siglo XVIII, del positivismo naturalista (1), posición
ésta que sebe ser revaluada. Esto significa, que en
la práctica se juzga a los profesionales de la salud,
sin tener en cuenta, en múltiples ocasiones, las instituciones jurídicas desarrolladas por el Derecho Penal
en las últimas décadas, tales como: la relación de
riesgos, el principio de confianza, prohibición de regreso y otros, a los que nos referiremos a lo largo del
presente análisis.
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Meza, M.
Cubides,O.
GRÁFICO 1
Tasa de casos de responsabilidad médica
Fuente:
Monitoría de casos de responsabilidad médica Marzo 2008
SCARE
Delito imprudente
Antes de analizar el acto ginecobstétrico y sus posibles
consecuencias dentro de la responsabilidad penal, es
de vital importancia asimilar de manera sencilla qué
significa el delito imprudente y su ubicación material
dentro de nuestro Ordenamiento Penal.
En este sentido, debemos anotar que dentro de la Normatividad Penal se consagran tanto los delitos dolosos
como los imprudentes -o culposos-, los que se diferencian de los primeros por la voluntad o querer del autor en la realización de la acción, es decir, que en las
conductas culposas no existe una intención o voluntad
dirigida a realizar un resultado dañoso y son por los que
generalmente son investigados los profesionales de la
medicina.
La doctrina española ha entendido el delito imprudente
o culposo, como la acción peligrosa emprendida sin
ánimo de lesionar el bien jurídico, pero que por falta de
cuidado o diligencia debida, causa su efectiva lesión.
(2) Por ello, de las conductas penalmente relevantes,
cometidas en el ejercicio de la actividad médica, no se
puede predicar una intención de causar daño a un paciente y menos aún la de cometer un delito; es por esta
razón que actuaciones de estas naturaleza se investigan bajo la modalidad del tipo culposo o no intencional.
El ejercicio de la actividad médica implica poner en
riesgo ciertos bienes jurídicos protegidos por la norma
penal, tales como la Vida y la Integridad Personal del
paciente, no obstante, no puede perderse de vista que
dichos riesgos pueden estar encuadrados dentro de lo
que jurídicamente se conoce como riesgos permitidos o
riesgos que no son jurídicamente desaprobados.
El Riesgo Permitido puede ser definido como aquella
exposición necesaria que el hombre moderno debe
soportar por el simple hecho de vivir en una sociedad
de cambio y avance, donde el mundo de la medicina,
la tecnología, las comunicaciones, los medios de transporte y muchas otras ramas avanzan a pasos agigantados.
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Todos estos campos, invenciones y nuevas modalidades de vida, sin duda implican asunción y exposición
a riesgos que antes no se habían contemplado; pero todos ellos, enmarcados dentro de la imperiosa necesidad
de que el mundo avance y podamos disfrutar de nuevas tecnologías e invenciones. Es por esta razón que
el hombre decide asumir la carga de soportar nuevos
riesgos, toda vez que estos traen consigo innovadores
beneficios. Claro está que los riesgos aquí referidos, son
riesgos permitidos, tales como volar en avión o someterse a una intervención quirúrgica, y esta última práctica, claramente de la mano de los principios y preceptos
de la lex artis.
Ahora bien, para establecer cuándo la conducta
médica se encuentra dentro del riesgo que está jurídicamente permitido, es necesario consultar si ésta
se desarrolló dentro del cumplimiento del deber objetivo de cuidado, y en el campo de la Responsabilidad Médica, este se establece a partir de la Lex Artis. Por ejemplo, es claro que cualquier intervención
quirúrgica puede ocasionar riesgos para la vida o la
salud del paciente, pero si el médico lo interviene
observando la lex artis, y en consecuencia, el deber
objetivo de cuidado, por el resultado fatal que eventualmente se llegase a presentar, no será responsable, ya que su actuación se encuentra dentro del
campo de acción del riesgo permitido.
La Lex Artis en el ejercicio de la medicina es el estricto acatamiento de las disposiciones técnicas y
científicas de la ciencia médica, será ésta la que nos
permita averiguar si en determinada actuación un
médico incurrió en una mala práctica, es decir, en
una falta que lo haga incurrir en responsabilidad.
“Si existe correspondencia entre la conducta del
médico y el uso adecuado, el médico habría obrado
diligentemente, como un buen profesional; en caso
contrario incurriría en falta.”(3)
Ahora bien, el hecho de realizar una conducta que
no esté dentro del riesgo permitido, en realidad no
es suficiente para predicar, en principio, responsabilidad del profesional de la salud por un eventual resultado lesivo en la vida o integridad del paciente,
es necesario constatar que la producción de dicho
resultado lesivo -muerte o lesión-, sea consecuencia
de la violación a ese deber objetivo de cuidado que
implicó la creación de un riesgo jurídicamente desaprobado, es decir debe existir y además probarse
un nexo de determinación entre la conducta culposa
y el resultado.
En otras palabras, no es suficiente que materialmente se constate la relación de causalidad entre
el Acto Médico y el resultado desfavorable, además
de ello, se necesita que el resultado fatal sea producto de la infracción al deber objetivo de cuidado;
esto es, que se produzca en el ámbito del Riesgo
Prohibido una conexión jurídica entre la infracción y
el resultado, (nexo de determinación). Se observa
entonces como existen eventos en los que no
La violación al deber objetivode cuidado en el acto ginecobstétrico
obstante se ha producido un resultado desfavorable,
se encuentra que la causa del mismo no ha sido la
violación del deber objetivo de cuidado por parte del
profesional de la salud, por cuanto este resultado ha
sido consecuencia de otra causa diferente o incluso
el mismo resultado se hubiera presentado con una
conducta adecuada en la atención médica.
COMPONENTES DEL DEBER OBJETIVO DE CUIDADO.
El deber objetivo de cuidado tiene dos componentes:
1. Deber de Cuidado Interno o intelectual o Deber
de Previsión.
2. Deber de Cuidado Externo
Así, el Deber de Cuidado Interno ha sido entendido
como la obligación que tiene cualquier sujeto de
advertir la presencia o creación de un peligro. La
infracción de dicho deber ha sido denominada en el
ámbito penal como “Culpa Inconsciente”, en la que
se le reprocha al individuo el haber actuado sin enterarse del peligro afrontado, puesto que se asume
que cualquier persona, encontrándose en la misma
posición del autor, dentro del ámbito en que la
acción se llevó a cabo, habría percibido el peligro.
De otro lado, el Deber de Cuidado Externo se define
como la carga que tiene un individuo de comportarse
de conformidad con las pautas de cuidado establecidas para el peligro de que se trate. El análisis del cuidado externo se hace desde la “Culpa Consciente”,
en cuya configuración se examinan tres deberes en
particular (4):
1. Deber de omitir acciones peligrosas: Se predica
de aquellas personas que poseen una cualificación
técnica (en el presente caso la formación universitaria) que les permite enfrentar riesgos o manejarlos
sin peligro.
2. Deber de preparación e información previa: Se
exige al individuo que antes de iniciar “acciones
peligrosas” se realicen verificaciones y se adopten
las precauciones necesarias.
3. Deber de actuar prudentemente en situaciones peligrosas: Ante el riesgo permitido, deben extremarse los cuidados para que el riesgo no se convierta en una lesión.
Antes de continuar con el estudio del deber objetivo
de cuidado, debemos referenciar y ubicarnos dentro
de lo que comprende la Lex Artis.
El concepto preciso de Lex Artis (5) es con toda seguridad uno de los más importantes dentro del campo
de estudio del Derecho Penal, precisamente
para darle seguridad jurídica a los médicos, pues en
ningún momento debemos desconocer los estudiosos del Derecho que la libertad de métodos científicos, y la naturaleza experimental de la medicina,
pero además el que al estudiar, investigar y juzgar
un caso de supuesta responsabilidad médica, siempre el operador judicial debe partir de una premisa
inviolable, y es que las reglas de la lex artis deben
ser confrontadas frente al caso concreto, es decir,
debe aplicar una lex artis ad hoc.
La Lex Artis, en palabras del profesor MOLINA ARRUBLA (6): “…puede definirse como la serie de
reglas que determinan el correcto modo de conducta
profesional del médico frente a la corporeidad de su
paciente, y de acuerdo con los últimos avances de la
ciencia médica, o de forma más coloquial podemos
reafirmar que a la Lex Artis la conforman los protocolos, guías de manejo, literatura científica y reglamentación específica sobre el acto médico en sí.
En Colombia, desde el año de 1887 (7) ha operado
el precepto legal de que “la ignorancia de las leyes
no sirve de excusa”.
Dicho mandato aplica para todos los actos, incluyendo los médicos, por ello es importante insistir en que
a pesar de que la difusión y publicidad de las resoluciones, protocolos y guías de manejo expedidas
por el Ministerio de Protección Social y sus órganos
adscritos y vinculados, no sea tan amplia en algunos
casos, la responsabilidad de conocerlas y aplicarlas
se traslada al profesional de la salud desde el mismo
momento en que son proferidas por el órgano estatal, por lo cual debe estar actualizado de manera
permanente.
De igual forma existen otros documentos, protocolos y guías realizadas por Facultades de Medicina,
EPS, IPS, etc., pero las expedidas por el Gobierno Nacional, entiéndase por ello organismos adscritos al
Ministerio de Protección Social, y él mismo, son las
de obligatorio cumplimiento por parte de los profesionales de la salud.
Las demás, deben ser acogidas como un instructivo
de tipo académico, sin embargo las expedidas por
organismos estatales sí son de carácter vinculante
y de obligatorio cumplimiento. Ahora bien, de igual
manera es necesario resaltar que en bien puede el
profesional de la medicina apartarse de las guías de
manejo, instructivos o protocolos, precisamente por
tratarse de guías de conducta, pero siempre deberá
obrar con la racionalidad científica suficiente que
permita justificar la conducta asumida.
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Meza, M.
Cubides, O.
Acto Ginecobstetra
En nuestro país solo dos especialidades médicas cuentan con regulación legal, ellas son la Anestesiología (Ley
6º de 1991) y la Radiología (Ley 657 de 2001), lo cual
indicaría, en principio que la Ginecología podría ser ejercida por un médico general sin necesidad de contar con
el título de especialista en la materia. No obstante no
podemos perder de vista que existe reglamentación por
parte del Ministerio de la Protección Social, que establece los recursos humanos, físicos y técnicos con que
se debe contar de acuerdo al nivel de complejidad; así
tenemos entonces que por ejemplo en un tercer nivel
de complejidad, deberá contarse con la presencia de unespecialista en ginecología, lo cual de manera indirecta
establece que para ejercer esta especialidad en determinados niveles de complejidad, debe contarse con el
título correspondiente. No obstante en instituciones deI
Nivel de complejidad, un médico general estará capa
citado para la atención de un parto normal y si evidencia justificadamente que la paciente debe ser atendida
por un mayor nivel de complejidad y por un especialista
en la materia, deberá remitir a la paciente.
Así las cosas, en principio, un médico general podría
ejercer actos propios de esta especialidad, sin embargo debe tenerse en cuenta que uno de los análisis
en tema de acciones culposas es la pericia es decir si
el profesional de la salud tenía el entrenamiento, los
conocimientos y experiencia para la realización de
determinado acto médico y es aquí donde a través
de medios probatorios idóneos se pueda hacer valer ante un escenario judicial la acreditación de un
médico en la materia, y el primero y más importante
será la certificación de una Institución Universitaria
que establezca el entrenamiento como especialista.
De igual manera, otro análisis que se realizará en
estas actuaciones culposas específicamente en materia de responsabilidad médica, es el acatamiento
de la llamada Lex Artis y las normas específicas de
la materia, toda vez que uno de los factores que configuran la culpa, además de la negligencia, impericia
e imprudencia es el incumplimiento a las normas legales, aunque la práctica de esta especialidad está
ceñida a los lineamientos de la Lex Artis. En nuestro
país existen normas reglamentarias sobre el ejercicio de esta especialidad y específicamente sobre
la manera cómo debe actuar el profesional que la
ejerza, como por ejemplo en temas relacionados con
la atención del trabajo de parto, la sífilis congénita
y gestacional, las complicaciones hemorrágicas asociadas al embarazo, las complicaciones hipertensivas asociadas al embarazo, entre otros. Veamos en
nuestra legislación algunas normas que regulan la
atención ginecobstétrica.
a. La Resolución 412 de 2000 expedida por el Ministerio de salud es la Norma Técnica para la detección
temprana de las alteraciones del embarazo. Durante la gestación debe realizarse un seguimiento a la
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madre y al bebé en formación, con el fin de minimizar los riesgos, ya que eliminarlos por completo le
resulta imposible al profesional de la medicina, se
busca entonces identificar si existe algún riesgo para
poderlo controlar y disminuir la mortalidad materna y
perinatal. - Guía de atención para las complicaciones
hipertensivas asociadas al embarazo y guía de atención de las complicaciones hemorrágicas asociadas
al embarazo. Las complicaciones hemorrágicas son
la tercera causa de morbimortalidad en el país.
b. Resolución No. 042 de 2000. Norma técnica para
la atención del trabajo de parto, mediante la cual se
establecen directrices para la atención institucional
del parto, en virtud de las cuales se debe:
1. Elaborar una historia clínica completa con registro
obstétrico.
2. Realizar examen físico.
3. Solicitar la realización de exámenes paraclínicos.
4. Atender a los criterios de remisión.
5. Prestar el seguimiento y la atención propia de
cada uno de los periodos del parto, control prenatal
y puerperio.
6. Prestar atención al recién nacido.
Este marco normativo será en los eventuales procesos judiciales, junto con los protocolos médicos,
guías de manejo y literatura científica, los elementos que constituyen la Lex Artis en esta materia, de
manera tal que al analizar si un médico cumplió o no
con su deber objetivo de cuidado en casos de ginecobstetricia deberá revisarse lo regulado en esta
materia, para concluir si se siguieron estas pautas
de manejo, y en caso contrario el motivo y si existía
una causa razonable para ello, como lo es por ejemplo, la atención de una urgencia o la ausencia de
medios y recursos físicos o humanos.
Existes otras normas que si bien, directamente no
regulan el tema relacionado con la atención ginecobstétrica, si van muy ligadas a la atención de las
pacientes en estos casos, por ejemplo en las situaciones en que se deba realizar remisión a una mayor
nivel de complejidad, que nos permitimos relacionar
a continuación:
• Resolución 5261 de 1999 del Ministerio de Salud.
• Resolución 1995 de 1999 del Ministerio de Salud.
• Resolución 365 de 1999 por medio de la cual se
adopta la Clasificación Única de Procedimientos en
Salud del Ministerio de Salud.
• Decreto 2759 de 1991, por el cual se organiza el
régimen de referencia y contrarreferencia.
• Plan de choque para la reducción de la mortalidad
materna, Ministerio de la Protección Social
• Protocolo de sífilis congénita y gestacional, Instituto Nacional de Salud
La violación al deber objetivo de cuidado en el acto ginecobstétrico
• Guía de atención de las complicaciones hemorrágicas asociadas al embarazo, Ministerio de Salud
la atención para la Interrupción Voluntaria del Embarazo”.
• Guía de atención de las complicaciones hipertensivas asociadas al embarazo, Ministerio de Salud
4. Circular Externa No. 0031 de 2007 del Ministerio
de la Protección Social, cuyo asunto es “Información
sobre la provisión de servicios seguros de interrupción voluntaria del embarazo, no constitutiva del
delito de aborto“
• Norma técnica para la atención del parto, Ministerio de Salud
• Conceptos básicos de la adaptación neonatal inmediata, Ministerio de Salud – Dirección General de
Promoción y Prevención.
• Manejo de la complicaciones más frecuentes en los
recién nacidos, Ministerio de Salud – Dirección General de Promoción y Prevención.
• Norma técnica para la atención en planificación familiar a hombres y mujeres, Ministerio de Salud – Dirección General de Promoción y Prevención.
• Norma técnica para la detección temprana de las
alteraciones del embarazo, Ministerio de Salud – Dirección General de Promoción y Prevención.
Por otra parte, vale la pena realizar una pequeña referencia al tema del aborto, ya que posterior a la expedición de la sentencia C-355 /2006 proferida por
la Corte Constitucional, el Ministerio de Protección
Social expidió tres actos administrativos complementarios. En la sentencia mencionada se precisó
que no se incurrirá en dicho delito, cuando con la
voluntad de la mujer, la interrupción del embarazo
se produzca en los siguientes casos: “(i) Cuando la
continuación del embarazo constituya peligro para la
vida o la salud de la mujer, certificada por un médico; (ii) Cuando exista grave malformación del feto
que haga inviable su vida, certificada por un médico;
y, (iii) Cuando el embarazo sea el resultado de una
conducta, debidamente denunciada, constitutiva de
acceso carnal o acto sexual sin consentimiento, abusivo o de inseminación artificial o transferencia de
óvulo fecundado no consentidas, o de incesto”
Sobre el particular el Ministerio de Protección Social
expidió actos administrativos, que serán de obligatorio cumplimiento en estos casos y a los cuales deberá adecuar su conducta los médicos que realicen
este procedimiento, veamos: (8)
1. Decreto 4444 de 2006 del Ministerio de la Protección Social, “por el cual se reglamenta la prestación
de unos servicios de salud sexual y reproductiva”.
2. Resolución 4905 de 2006 del Ministerio de la Protección Social, “por la cual se adopta la norma técnica para la atención de la Interrupción Voluntaria
del Embarazo/IVE”.
3. Acuerdo 350 de diciembre de 2006 del Consejo
Nacional de Seguridad Social en Salud, “por medio
del cual se incluye en el Plan Obligatorio de Salud del
Régimen Contributivo y del Régimen Subsidiado
Conclusiones
El profesional de la medicina que realice actos de
ginecobstetricia debe contar con el entrenamiento
requerido, y particularmente, en las instituciones
en las que por su nivel de complejidad, estos actos,
en condiciones normales, deben ser realizados por
especialistas, de acuerdo a la normatividad del Ministerio de Protección Social. No obstante, como es
bien sabido en casos de urgencia o en circunstancias
realmente excepcionales, el médico, aún sin ser especialista, debe realizar todas las actuaciones necesarias y que sean tendientes a salvaguardar la
vida y la integridad de las personas.
El médico, especialista o no, debe concientizarse que
para proceder perita y diligentemente, está en la
obligación de capacitarse y comprender que el conocimiento y estudio siempre serán su mejores aliados
al momento de enfrentarse a un caso clínico.
Así las cosas, encontramos que el médico para
cumplir con su deber de cuidado en este tipo de
actuaciones debe contar con la capacidad para
hacerlo, preparación que le permitirá en enfrentar
riesgos o manejarlos con el menor peligro para el
paciente; debe contar con el deber de preparación
e información previo a la atención del acto médico,
conocer, si le es posible, por ejemplo los controles
pre natales de la paciente y de esta manera concluir si se trata de una paciente de alto riesgo, antecedentes que le permitirán adoptar las precauciones
necesarias y finalmente actuar prudentemente en
situaciones peligrosas.
Bibliografía
(1) Gómez CA. Estudios de Dogmática en el Nuevo
Código Penal. Primera Parte. Giro Editores Ltda. Bogotá, 2005: 25
(2) Gómez de la Torre y otros. Lecciones de derecho penal. Parte General. Segunda Edición. Editorial
Praxis, S.A., Barcelona 1999: 205
(3) Serrano Escobar, LG: “Nuevos conceptos en
Responsabilidad Médica”, Ediciones Doctrina y Ley,
Bogotá, 2000: 12
(4) Gómez de la Torre y otros. Lecciones de derecho penal. Parte General. Segunda Edición. Editorial
Praxis, S.A., Barcelona 1999:205
(5) Lombana J., Derecho Penal y Responsabilidad
Médica. Biblioteca Jurídica Diké. Bogotá, 2007: 247
(6) Molina Arrubla, C.M. Actividad Médica. Biblioteca
Jurídica Diké. Medellín, 1998, pág. 203
(7) Código Civil Colombiano
(8) Ministerio de la Protección Social. Plan de choque
para la reducción de la mortalidad materna [En
línea].
Rev. Médico Legal 21