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CHRISTOPHER D. ARNOLD D.O., A MEDICAL CORP 2438 N. PONDEROSA DRIVE C-213 CAMARILLO, CA 93010 (805)383-0647 FAX:(805)383-1187 Autorización para obtener o liberar los registros medicos De proveedores médicos Por la presente autorizo al Dr. Christopher Arnold para obtener los registros médicos de todos y cada uno con respecto a mi atención de cualquier médico, hospital u otro profesional de la salud que tieneatendió a mí en el pasado. Yo autorizo al Dr. Arnold para compartir información con un médico especialista de comportamiento siencontrado para coordinar cualquier futuro plan de tratamiento con respecto a mi salud mental. También autorizo a Dr. Arnold para liberar cualquier y todos los registros médicos referentes a mi atención a cualquier médico, hospital u otro profesional de la salud que está prestando atención a mí en cualquier momento. Además, autorizo a Dr. Arnold para liberar cualquier y todos los registros médicoscon respecto a mi cuidado a Medicare, a una compañía de seguros, administrador de terceros o de atención médica administrada empresa. Firma del Paciente:_______________________________ Fecha:____________ Nombre impreso:________________________ Fecha de Nacimiento:_________ AUTORIZACIÓN PARA DIVULGAR INFORMACIÓN MÉDICA A A INDIVIDUOS / MIEMBROS DE LA FAMILIA De acuerdo con las reglas del gobierno federal de privacidad implementadas a través de la SaludPortabilidad de 1996 (HIPAA), para que su médico o el personal del Dr. Christopher Arnoldpara discutir su condición con los miembros de su familia u otras personas que usted designe, quedebe obtener su autorización antes de hacerlo. En el caso de un episodio crítico o si estáincapaz de dar su autorización debido a la gravedad de su estado de salud, la ley establece que estas reglas se puede renunciar. ___ Yo NO autorizo al Dr. Arnold a divulgar cualquier información relacionada con miatención médica a cualquier persona excepto como se establece anteriormente. ___ Autorizo Dr. Arnold para liberar verbalmente cualquier y toda información referente a miatención médica a la siguiente persona: Nombre: _________________________________ Relación con elpaciente:_______________ Nombre:__________________________________ Relación con el paciente:______________ Nombre:__________________________________ Relación con el paciente:______________ Firma del Paciente:_________________________________ Fecha:_________
