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Formulario de Registración Para Adultos
Información del paciente:
Fecha: _____/_____/______
Mes
Día
Año
Nombre de Paciente: _______________________________________________________
(Apellido)
(Nombre)
(Inicial)
Sexo:  Masculino
 Femenino
Fecha de nacimiento: _____/_____/______
Número de Seguro Social: ________________________
Domicilio: _______________________________ Ciudad: _____________________________
Estado: ________ Código Postal: __________ Condado: _____________________________
Número de teléfono: _______________________ Teléfono de celular:___________________
Contacto de Emergencia:
Nombre: _______________________________ Número de teléfono: ____________________
Domicilio: ____________________ Ciudad: ____________________ Código Postal: ______
Relación con el paciente: ____________________________
¿Método preferido de comunicación? □ Correo
□ Teléfono □ Portal del Paciente
Correo electrónico: ___________________________________________(Requerido para el Portal del Paciente)
Lenguaje preferido: ________________________________
¿Le gustaria tener acceso a su información médica en línea a través de nuestro portal de paciente?□ Si □ No
¿Cómo se enteró de nuestro centro? ______________________________________________
Información Adicional
Raza:
 Indio Americano o Nativo de Alaska
 Asiático
 Negro o Afroamericano
 Hawaiano  Otra de las islas del Pacífico  Caucásico o Blanco  Más de una raza
No Deseo Contestar
Grupo étnico:  Hispano o Latino  No Hispano o Latino No Deseo Contestar
¿Es Usted Veterano? □ Si □ No
¿Vive usted en Vivienda Pública? □ Si □ No
¿No tiene hogar? □ Si □ No Si es así, Esta o estuvo en? Refugio de indigentes En la calle
Vivienda compartida Vivienda pasajera Otro: ____________________________________
¿Qué tipo de trabajo hace el paciente? (Indique uno) □ Profesional □ de Oficina □ Trabajo Laboral
□ Agricultura Estudiante □ Otro
¿Si es de agricultura, trabaja el año completo? (Indique uno) □ Migrante □ Temporal □ Ni uno
Estado civil:  Soltera/o  Casada/o  Divorciada/o  Separada/o  Viuda/o  Pareja Domestica
Office Use Only:
□ 501 S. Idaho St., Suite 100, La Habra, CA 90631
□ 13152 Newport Ave Suite A, Tustin CA 92708
Telephone: (562) 690-0400 Fax: (562) 690-3182
Telephone: (714) 263-8600 Fax: (714) 263-8601
www.fofhealthcenter.org
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Información de Empleo:
Empleador: _________________________________ Ocupación: _______________________
Domicilio: ___________________________ Ciudad: ____________________ Estado: _____
Código Postal: ______________ Condado: __________________________
Teléfono del trabajo: ______________________ Situación Laboral: ____________________
¿Número de personas que viven en su hogar? _____________________
¿Ingreso Mensual?___________ o ¿Ingreso Anual?_______________
 No deseo contestar
Información de Seguro de Salud: (Porfavor muestre su tarjeta de seguro al personal de recepción)
Compañía de seguro principal: ______________________________ Miembro Principal S / N
Nº de póliza: ____________________________ Nº de grupo: __________________________
Fecha de nacimiento del Miembro: _____/_____/______
Mes
Día
Año
Compañía de seguro secundario: _____________________________ Miembro Principal S / N
Nº de póliza: ____________________________ Nº de grupo: __________________________
Fecha de nacimiento del Miembro: _____/_____/______
Mes
Día
Año
Nombre de la persona responsable: _______________________ Fecha de nacimiento: _____/_____/______
(Solo sí el Miembro es un menor o no es el Principal)
Nº de Seguro Social (Requerido): _________________________
Mes
Día
Año
Consentimiento de Tratamiento: Afirmo que la información dada es verdadera según mi conocimiento. Entiendo que mi
cuidado medico y tratamiento puede incluir visitas de rutina, exámenes de laboratorio y/o otros servicios considerados
medicamente necesarios. Con mi firma doy mi consentimiento a los proveedores de Friends of Family Health Center a realizar
cualquier tratamiento y/o procedimiento medico necesario para curar mi condición o enfermedad.
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Nombre
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□ 13152 Newport Ave Suite A, Tustin CA 92708
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Firma
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Fecha
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□ 13152 Newport Ave Suite A, Tustin CA 92708
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