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26-07-2011
¿Cómo ayudo a mi paciente a dejar
Contenido de la presentación:
de fumar?
• ¿Qué es el tabaco?
Morbimortalidad asociada.
Uso del tabaco en Chile.
Prevención primaria y secundaria.
Estrategias actuales
Dra. Isabel M. Leiva
• Enfrentamiento clínico del uso del tabaco:
Departamento de Enfermedades Respiratorias
Pontificia Universidad Católica de Chile
Sociedad Médica de Santiago. 25 julio 2011
Intervenciones clínicas breves (consejería):
Pacientes motivados para dejar de fumar.
Pacientes que no quieren dejar de fumar.
Tratamiento farmacológico.
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¿Qué es el tabaco?
Contenido de la presentación:
(del árabe tubāq)
• ¿Qué es el tabaco?
• Producto de las hojas de la Nicotiana
Morbimortalidad asociada.
Uso del tabaco en Chile.
Prevención primaria y secundaria.
tabacum.
• Hierba perenne, 50-120 cm de altura.
• Produce hojas densas y grandes (30-60
cm largo x 10-20 ancho).
• Enfrentamiento clínico del uso del tabaco:
Intervenciones clínicas breves (consejería):
Pacientes motivados para dejar de fumar.
Pacientes que no quieren dejar de fumar.
Tratamiento farmacológico.
Sociedad Médica de Santiago. 25 julio 2011
Sociedad Médica de Santiago. 25 julio 2011
• Conocida hace 18.000 años en América.
• Jean Nicot lo llevó a Europa desde EEUU.
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Componentes del tabaco:
Características del uso del tabaco (OMS)
Nicotina:
Alcaloide de las hojas (1 - 12%).
1) Es una amenaza significativa para la salud.
C10H14N2
2) El riesgo de desarrollar enfermedades relacionadas con el
tabaco disminuyen si se emplean intervenciones clínicas
oportunas y efectivas.
Alquitrán:
Sustancia obscura y resinosa.
Químicos de la combustión:
- cianuro de hidrógeno
- monóxido de carbono
- dióxido de carbono
- óxido de nitrógeno
- amoníaco, etc.
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Alta prevalencia, alta letalidad y pocas intervenciones.
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Muertes anuales atribuidas a tabaco en EEUU (2000-2004, CDC)
Mortalidad asociada al tabaco
La mortalidad de los fumadores es 2-3 veces mayor que los no
fumadores.
Uno de cada 2 fumadores adultos morirá de una enfermedad
relacionada con el tabaco.
Este año 5.000.000 de fumadores morirán de enfermedades
relacionadas con el tabaco:
63% entre 35 y 69 años.
22 años de vida normal perdidos.
10.000.000 de fumadores morirán el año 2020 (OMS).
World Health Organization. The Tobacco Atlas (2002). http://www.who.int/tobacco/en/atlas11.pdf
Ezzati & Lopez. Estimates of Global Mortality Attributable to Smoking in 2000. Lancet 2003; 362: 847-852.
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Tabaquismo en Chile
• 2004 (Ministerio de Salud y CONACE):
4.8 millones de fumadores activos (1.150 cig/año/adulto).
Prevalencia 42.5% (44.8% hombres y 40.3% mujeres).
Regiones con mayor prevalencia: V
45,2%
RM
43.9%
IV
42.7%
2002 (Ministerio de Salud):
17% de la mortalidad total atribuible al tabaquismo.
13.842 mayores de 15 años murieron a causa del tabaco.
23% por diversos tipos de cáncer
14% por enfermedades respiratorias
63% por problemas cardiovasculares.
2005: 42% de los escolares entre 8˚ básico y 4˚ medido fuma.
45% mujeres, 38,5% hombres.
11% de la mortalidad infantil se relacionaría con el tabaquismo materno:
< peso de nacimiento y > riesgo de prematuridad.
2006: Adictos entre 26 - 34 años: 59,4%; entre 19 - 25 años: 58,2%.
Una de las tasa más altas de América Latina.
58,1% entre 20-24 años ha fumado al menos 1 cig. el último mes.
• 2003: 25% < 15 años fuman.
70% ha consumido tabaco a los 15 años, 17% antes de los 10 años.
1 cada 3 escolares de 13-15 años fuma (RM, 1° en 100 países).
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Tendencias:
Inicio del consumo a edades más tempranas, 33,1% de los > de 13 años.
Aumento del consumo en mujeres, 1:1 en adolescentes.
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Recomendaciones
Prevención primaria
• Recomendar a toda la población que no fume.
Reducir el tabaquismo pasivo.
Evitar el inicio del tabaquismo en niños y adultos jóvenes.
Ambientes libres de humo de cigarrillo.
Incluir a todos los individuos, comunidad y en colegios
• Campañas con mensajes breves y recurrentes.
• Aumento de los impuestos y restricciones en lugares de trabajo.
Hombres
Total
Mujeres
Prevención secundaria
• Identificar a los fumadores, aconsejarles que dejen de fumar y
ofrecerles tratamiento farmacológico si corresponde.
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¿Porqué tengo que ayudar a mi paciente a dejar de fumar?
Contenido de la presentación:
1. Los profesionales de la salud podemos lograr cambios incluso con
una intervención mínima (duración inferior a 3 minutos).
2. La intensidad de la intervención se relaciona con el resultado del
abandono del tabaco.
• ¿Qué es el tabaco?
Morbimortalidad asociada.
Uso del tabaco en Chile.
Prevención primaria y secundaria.
3. Incluso si el paciente no está preparados para intentar dejar de
fumar, las intervenciones breves logran motivar y aumentar las
posibilidades de éxito de futuros intentos.
4. Los fumadores se plantean dejar de fumar influenciados por
variados factores sociales y ambientales (mensajes de salud
pública, cambios de políticas, publicidad, familiares).
• Enfrentamiento clínico del uso del tabaco:
Intervenciones clínicas breves (consejería):
Pacientes motivados para dejar de fumar.
Pacientes que no quieren dejar de fumar.
Tratamiento farmacológico.
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5. Los fumadores que reciben consejo y tratamientos para dejar de
fumar refieren mayor satisfacción con la atención de salud que los
fumadores que no los reciben.
6. El consumo de tabaco es letal: Uno de cada 2 fumadores adultos
morirá de una enfermedad relacionada con el tabaco.
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¿Qué estrategia me conviene utilizar?
Intervenciones clínicas breves
Intervenciones clínicas breves (consejería)
•
Es una estrategia de intervención breve para promover la cesación
tabáquica.
•
Es eficaz (abstinencia permanente o a largo plazo) y costo-efectiva:
Duplica las tasas de éxito en cesación tabáquica (evidencia tipo A).
•
Se debe ofrecer a todos los pacientes:
• Ayudar a los pacientes que quieren dejar de fumar
“5 A" (Averiguar, Aconsejar, Apreciar, Ayudar y Acordar seguimiento).
• Motivar a los pacientes que no quieren dejar de fumar
“5 R" (Relevancia, Riesgos, Recompensas, Resistencia y Repetición).
Más del 70% de los fumadores quieren dejar de fumar.
15% de los fumadores que consultan reciben consejo antitabaco.
Útil para todo fumador, independientemente del sexo, edad,
condiciones clínicas y etapa de cambio en la que se encuentre.
•
• Fármacos:
Requiere intervenciones reiteradas.
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Intervenciones clínicas breves
Aconsejar
(Apreciar) Evaluar la etapa de cambio
Ayudar a los fumadores no
preparados para dejar de fumar
Tratamiento psico-social y
farmacológico
Intervención motivacional
adecuada
Acordar el seguimiento
Acordar el seguimiento
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Averiguar
Averiguar sobre tabaco
Ayudar a los fumadores
preparados para dejar de fumar
Reemplazantes de la nicotina.
Bupropión de liberación sostenida.
Vareniclina.
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•
Sistemáticamente, en todos los pacientes y en cada consulta:
Fumador activo/Ex fumador/Nunca ha fumado.
•
Fumadores que deseen dejar de fumar:
Entregar herramientas para lograrlo exitosamente.
•
Fumadores que han abandonado recientemente el tabaco:
Seguimiento y mantenimiento.
•
Fumadores que no deseen dejar de fumar:
Motivar para llevarlos a una etapa de cambio mas avanzada.
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Aconsejar
Efecto del consejo médico
• De manera clara, breve, firme y personalizada, estimular a
todos los fumadores que dejen el tabaco.
• Sin intervención
“Es importante que deje de fumar ahora y yo puedo ayudarle”
0.3%
• Interrogatorio dirigido
“Como su doctor, quiero que sepa que dejar de fumar es la
medida mas importante para su salud”
1.6- 2.0%
• Interrogatorio dirigido y consejo
3.3%
• Interrogatorio dirigido, consejo y folleto
“Seguir fumando empeorará su asma”
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Eficiencia del consejo médico respecto a la
población a la que se puede aplicar
5.3%
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Apreciar /Evaluar la etapa del cambio
Valorar la motivación para intentar dejar de fumar.
TIPO POBLACION
INFARTO
% EXITO
63
POBLACION
ACCESIBLE
AL AÑO
10.000
RENDIMIENTO
ESPERABLE
6.300
EPOC
50
19.000
9.600
FUMADORES
3
390.000
11.700
3
3.300.000
100.740
HOSPITALIZADOS
FUMADORES
AMBULTORIOS
Determinar el grado de motivación para dejar de fumar:
“¿Está usted dispuesto a intentar dejar de fumar?”
Paciente dispuesto y motivado:
- Iniciar tratamiento o derivarlo.
- En población especial (adolescentes, embarazadas), dar información
complementaria.
Paciente que no está motivado en ese momento:
- Elaborar una intervención para motivar a futuros intentos de abandono.
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Modelo del cambio de conducta Prochaska
Motivación para dejar de fumar: Test de Richmond
Contemplación
< = 4 puntos baja
5-6 puntos media
> 7 puntos alta
Precontemplación
Preparación
1.¿Le gustaría dejar de fumar si pudiera hacerlo fácilmente?
No = 0
Si = 1
2. ¿Cuánto interés tiene en dejarlo?
Ningún = 0
Algo = 1
Bastante = 2
Etapas del Cambio
Mucho = 3
Recaída
3. ¿Intentará dejar de fumar en las próximas 2 semanas?
No = 0 Quizás = 1
Si = 2
Definitivamente si = 3
4. ¿Cree que dentro de 6 meses estará sin fumar?
No = 0 Quizás = 1
Si = 2
Definitivamente si = 3
Acción
Mantenimiento
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Prochaska. J Consult Clin Psychol 1988
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Evaluación del consumo de tabaco
¿Cómo determinar la etapa de cambio?
¿Fuma?
Sí
No
No
Contemplación
No
Sí
Sí
Preparación
1 paquete/año = 20 cig/día/1 año
¿Ha fumado alguna vez?
Sí
¿Piensa dejar de fumar en
el mes próximo?
Pre
contemplación
• Tiempo y cantidad fumada (paq./año)
No
¿Piensa dejarlo en los próximos
6 meses o lo ha intentado
durante ≥24h en el último año?
• Grado de adicción a nicotina (Fagestrom).
¿Cuándo dejó de fumar?
• Motivación, actitud del paciente ante su
<6m
Acción
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tabaquismo (Richmond).
>6m
Mantenimiento
No-fumador
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Dependencia a la nicotina, por edad (EEUU,2004)
La dependencia es mayor en si se comienzan a fumar a edad temprana.
SAMHSA (2005), Results from the 20004 National Survey on Drug Use & Health
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Recaída en el tiempo
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Síntomas de abstención a la Nicotina
100
Heroína
90
Tabaco
% abstinencia
PSICOLÓGICOS
FÍSICOS
Deseo urgente de fumar
Mareo
70
Irritabilidad, desaliento o enojo
Cansancio
60
Dificultad para concentrarse
Temblores
50
Ansiedad
Sudoración
40
Impaciencia
Cefalea
30
Disforia
Trastornos del sueño
20
Disminución de la memoria
80
Alcohol
Insomnio
Aumento de apetito y peso
10
Deterioro capacidad psicomotora
0
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10 11 12
Aumento de la temperatura corporal
Tiempo (meses)
USDHHS. The Health and Consequences of Tobacco: Nicotine Addiction.
A Report of the Surgeon General, 1988.
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Ayudar
Acordar seguimiento
• Fijar el día D.
• Prevenir las recaídas.
• Anticipar las dificultades (estrategias
psicosociales).
Al menos primera semana y primer mes.
• Fármacos (nicotina y/o bupropión,
vareniclina).
• Evaluar las recaídas.
• Material suplementario.
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Intervenciones clínicas breves
• Ayudar a los pacientes que quieren dejar de fumar
“5 A" (Averiguar, Aconsejar, Apreciar, Ayudar y Acordar seguimiento).
• Motivar a los pacientes que no quieren dejar de fumar
“5 A" (Averiguar, Aconsejar, Apreciar, Ayudar y Acordar seguimiento).
• Motivar a los pacientes que no quieren dejar de fumar
“5 R" (Relevancia, Riesgos, Recompensas, Resistencia y Repetición).
“5 R" (Relevancia, Riesgos, Recompensas, Resistencia y Repetición).
Reemplazantes de la nicotina.
• Fármacos:
Reemplazantes de la nicotina.
Bupropión de liberación sostenida.
Vareniclina.
Bupropión de liberación sostenida.
Vareniclina.
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Intervenciones clínicas breves
• Ayudar a los pacientes que quieren dejar de fumar
• Fármacos:
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Riesgos
Relevancia
Morbimortalidad asociada al tabaco:
• Motivación específica:
– Edad.
– Sexo.
La mortalidad de los fumadores es 2-3 veces mayor.
Uno de cada 2 fumadores morirá de una enfermedad
relacionada con el tabaco.
– Enfermedades.
– Situación personal o familiar.
World Health Organization. The Tobacco Atlas (2002). http://www.who.int/tobacco/en/atlas11.pdf
Ezzati & Lopez. Estimates of Global Mortality Attributable to Smoking in 2000. Lancet 2003; 362: 847-852.
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Riesgos
Recompensas
A corto plazo
Dificultad respiratoria, crisis de asma, mayor riesgo de
infecciones respiratorias, perjudicial para el embarazo, impotencia,
infertilidad.
• Menor riesgo de morir.
A largo plazo
Accidente cerebrovascular, infarto miocardio, cáncer de
pulmón y otros canceres (laringe, cavidad oral, faringe, esófago,
páncreas, estomago, riñón, vejiga, cuello uterino y LMA, EPOC,
bronquitis crónica, osteoporosis.
• Mejora la autoestima.
• Ahorro de dinero.
• Buen modelo para los demás.
Ambientales
Riesgo de cáncer de pulmón y cardiopatía isquémica en los
cónyuges, riesgo de bajo peso al nacimiento, síndrome de muerte
súbita del lactante, asma, otitis media, e infecciones respiratorias en
hijos de fumadores.
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• Menos arrugas, fin del mal olor.
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Beneficios a corto plazo
Beneficios a largo plazo en el aparato respiratorio
• La función pulmonar comienza a mejorar a los 2-3 meses.
• La presión arterial regresa a niveles pre-tabaquismo en 20
minutos.
• Reduce el riesgo de:
Cáncer pulmonar (a los 10 años disminuye 30- 50%).
Cáncer de laringe.
EPOC.
Resfríos, influenza, bronquitis y neumonía.
• Los niveles de monoxido de carbono caen en las siguientes
horas.
• Se ahorra dinero en forma diaria.
• El olfato y el gusto mejoran en algunos días.
• La tos, congestión sinusal, fatiga y dificultad respiratoria
disminuye a los 2-3 meses.
• El paciente gana autoestima por un gran sentido de logro.
USDHHS. The Health Benefits of Smoking Cessation: A Report of the Surgeon General, 1990
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USDHHS. The Health Benefits of Smoking Cessation: A Report of the Surgeon General, 1990
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Beneficios a largo plazo en el sistema cardiovascular
Beneficios al dejar de fumar
• Reduce el riesgo de morir de un AAA en 50%
• Disminuye el riesgo de enfermedad coronaria un 50% en 1-2
años; 15 años después, el riesgo es casi igual al del no fumador.
• Reduce el riesgo de infarto recurrente y muerte cardiovascular.
• Después de 5-15 años, el riesgo de accidente vascular es
semejante al del no fumador.
• Disminuye la probabilidad de enfermedad arterial periférica.
USDHHS. The Health Benefits of Smoking Cessation: A Report of the Surgeon General, 1990
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Otros beneficios a largo plazo
Resistencia
• Después de 5 años, el riesgo de cáncer de cavidad oral,
garganta y esófago disminuyen 50%.
Pedir al paciente que identifique barreras, impedimentos y
dificultades para dejar el tabaco:
• Asesorar en la resolución de problemas.
• Tratamiento farmacológico para superar las barreras.
• Después de un par de años, el riesgo de cáncer de vejiga
disminuye un 50%.
• Disminuye el riesgo de cáncer de riñón, estómago, páncreas y
cáncer cervical.
Los obstáculos más frecuentes incluyen:
• Síndrome de abstinencia.
• Miedo al fracaso.
• Aumento de peso.
• Falta de apoyo.
• Depresión.
• Placer de fumar.
• Disminuye el riesgo de úlceras.
• Mejora la fertilidad en adultos y la salud del recién nacido.
• Los ex fumadores viven mas que los fumadores.
USDHHS. The Health Benefits of Smoking Cessation: A Report of the Surgeon General, 1990
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¿Qué estrategia me conviene utilizar?
Repetición
• La abstinencia definitiva se logra luego de un
promedio de 5 intentos para dejar de fumar.
• La intervención clínica breve es el eje de la
estrategia para dejar de fumar.
• Es efectiva, sencilla de implementar y puede
entregarse a todo fumador.
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Farmacoterapia
Contenido de la clase:
•
La FDA ha aprobado los siguientes 6 productos para el
abandono del tabaco:
Cuatro reemplazantes de la nicotina.
Bupropión de liberación sostenida.
Vareniclina.
•
Eficacia demostrada en estudios RDC, duplicando tasas de
abstinencia a largo plazo (1 año) vs placebo.
• ¿Qué es el tabaco? Morbimortalidad asociada.
• Uso del tabaco en Chile.
• Enfrentamiento clínico del uso del tabaco:
Prevención primaria y secundaria.
Dependencia a la nicotina.
Intervenciones clínicas breves (consejería).
Tratamiento farmacológico.
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Reemplazantes de la nicotina
• Aumentan las tasas de abstinencia a largo plazo
(Evidencia tipo A).
• Alivian los síntomas de abstinencia y el “craving” por la
nicotina.
• Seguros incluso con enfermedad cardiovascular asociada.
•
•
•
Nicotina: Es una potente droga psicoactiva, comparable a
las anfetaminas y la cocaina.
Produce euforia.
Efectos sobre el SNC se relacionan con:
Niveles en sangre.
La velocidad de aumento de la concentración a nivel de los
receptores del cerebro.
• Si el consumo de tabaco persiste, no se recomienda su uso.
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Niveles de nicotina post uso
Chicles de nicotina (Nicorette)
Primera línea de tratamiento para abandono del tabaco.
Precauciones
Enfermedad cardiovascular: Periodo post IAM inmediato (2 semanas),
arritmias serias o angina inestable.
Efectos adversos: Locales y gastrointestinales, evitables con técnica de
mascar adecuada
Dosis
Hasta por 12 semanas y no más de 24chicles/día
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Bupropión (Wellbutrin, Buxon)
Parches de nicotina
(Nicotinell TTS)
Primera línea de tratamiento para el abandono del tabaco.
Primera línea de tratamiento para abandono del tabaco.
•
Precauciones:
Cardiovasculares: Igual que chicles.
Reacciones cutáneas: Hasta 50% tendrían una reacción cutánea local,
autolimitada y leve.
•
Precauciones:
Cardiovasculares: Bien tolerado. Reportes infrecuentes de HTA.
Efectos adversos: El mas común es el insomnio (35-40%) y boca seca (10%).
Dosis diaria por 4 a 8 semanas: 30 cm2, libera 21 mg de nicotina/24 hrs.
20cm2, libera 14 mg de nicotina/24 hrs.
10cm2, libera 7 mg de nicotina/24 hrs.
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Antidepresivo monocíclico.
Actuaría por bloqueo de la recaptación de dopamina y noradrenalina, afectando
los sistemas de recompensa
Actividad noradrenérgica, modificando los síntomas de privación Primera línea
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Contraindicaciones: Trastorno convulsivo, bulimia, anorexia, IMAO 14 días previos .
Uso una a dos semanas antes del día D: 150 mg. en la mañana por 3 días.
Luego 150 mg. c/12hrs por 7-12 semanas post día D, hasta 6 meses.
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Vacuna anti-tabaco
Sangre periférica
Cerebro
Vareniclina (Champix)
Primera línea de tratamiento para abandono del tabaco.
•
Agonista parcial del receptor nicotínico de la acetilcolina.
Efectos adversos: son frecuentes: nauseas, alteraciones del sueño,
constipación y trastornos de conducta.
Precauciones: Pacientes con antecedentes psiquiátricos y cambios anímicos
durante el tratamiento.
Uso durante 12 a 24 semanas: 1 semana antes de la fecha de abandono
0,5 mg una vez al día los 3 primeros días,
0,5 mg dos veces al día 4 días siguientes,
1 mg dos veces al día durante 3 -6 meses.
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Sociedad Médica de Santiago. 25 julio 2011
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Debemos identificar a los
fumadores…
Contenido de la presentación:
y aconsejarles que dejen de
fumar!!!
• ¿Qué es el tabaco?
Morbimortalidad asociada.
Uso del tabaco en Chile.
Prevención primaria y secundaria.
• Enfrentamiento clínico del uso del tabaco:
Intervenciones clínicas breves (consejería):
Pacientes motivados para dejar de fumar.
Pacientes que no quieren dejar de fumar.
Tratamiento farmacológico.
Vincent van Gogh
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