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UNIVERSIDAD CENTROCCIDENTAL “LISANDRO ALVARADO”
DECANATO DE MEDICINA
POSTGRADO DE CARDIOLOGÍA
EVALUACIÓN DE DOSIS DE CARGA INICIAL EN EL TRATAMIENTO
ANTICOAGULANTE CON WARFARINA
Trabajo presentado para optar al grado de
Especialista en Cardiología
Por: LEONARDO ENRIQUE SAAVEDRA MANZANO
Barquisimeto, 2002
EVALUACIÓN DE DOSIS DE CARGA INICIAL EN EL TRATAMIENTO
ANTICOAGULANTE CON WARFARINA
Por: LEONARDO ENRIQUE SAAVEDRA MANZANO
Trabajo de grado aprobado
__________________________
Kaduo Arai (Tutor)
_________________________
Ramón Aguilar(Jurado)
____________________________
Marinela Falcone (Jurado)
Barquisimeto, 2002
ii
Dedicado a Rosa y Andrea Inés
iii
INDICE
INTRODUCCION.........................................................................................................1
CAPITULO I: EL PROBLEMA...................................................................................3
Planteamiento del problema..........................................................................................3
Objetivos........................................................................................................................4
Justificación...................................................................................................................5
CAPITULO II: MARCO TEORICO.............................................................................6
Antecedentes de la investigación...................................................................................6
Bases teóricas.................................................................................................................7
CAPITULO III: MARCO METODOLOGICO...........................................................10
Tipo de investigación...................................................................................................10
Población y muestra.....................................................................................................10
Diseño de la investigación...........................................................................................11
Técnicas e instrumentación de recolección de datos...................................................11
CAPITULO IV: RESULTADOS................................................................................14
CAPITULO V: DISCUSIÓN......................................................................................24
CAPITULO VI: CONCLUSIONES.............. .............................................................27
CAPITULOVII: RECOMENDACIONES..................................................................28
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS........................................................................29
ANEXOS.....................................................................................................................31
iv
INDICE DE GRAFICOS Y TABLAS
GRAFICOS
Gráfico 1. Distribución de pacientes de acuerdo a grupo asignado............................14
Gráfico 2 Distribución por sexo..................................................................................15
Gráfico 3 Distribución por sexo y grupo asignado....................................................15
Gráfico 4 Promedio de edad y grupo asignado...........................................................16
Gráfico 5 Motivo de anticoagulación.........................................................................17
Gráfico 6 Pacientes que alcanzaron 2 INR en rango terapéutico en los 7 primeros
días..............................................................................................................18
Gráfico 7 Pacientes que alcanzaron 2 INR en rango terapéutico y grupo
asignado......................................................................................................19
TABLAS
Tabla 1 Tiempo en alcanzar 1er INR en rango terapéutico........................................18
Tabla 2 Tiempo en alcanzar 2 INR en rango terapéutico...........................................19
Tabla 3 Tiempo en alcanzar 2 INR en rango terapéuticos de pacientes con fibrilación
auricular........................................................................................................20
Tabla 4 Tiempo en alcanzar 2 INR en rango terapéuticos de pacientes con infarto del
miocardio de localización anterior...............................................................21
Tabla 5 Medicación asociada por grupo asignado.....................................................22
Tabla 6 Eventos adversos...........................................................................................23
v
UNIVERSIDAD CENTROCCIDENTAL “LISANDRO ALVARADO”
DECANATO DE MEDICINA
POSTGRADO DE CARDIOLOGÍA
EVALUACION DE DOSIS DE CARGA INICIAL EN EL TRATAMIENTO
ANTICOAGULANTE CON WARFARINA
Autor: Leonardo E. Saavedra M.
Tutor: Kaduo Arai
RESUMEN
Se realizó un ensayo clínico aleatorio, observacional, longitudinal, prospectivo para
evaluar la eficacia y seguridad de diferentes dosis de carga durante los primeros días
de tratamiento anticoagulante con Warfarina. Se asignaron en forma aleatoria a tres
esquemas de dosis de inicio de Warfarina durante los dos primeros días a pacientes
con indicación de anticoagulación oral. Los esquemas consistieron en 5 y 5mg(Grupo
A), 10 y 5mg(Grupo B) y 10 y 10mg(Grupo C). Se determinó el tiempo en alcanzar 2
valores consecutivos de INR en rango terapéutico y los eventos adversos de sangrado
menor, sangrado mayor o necrosis en piel. Un total de 39 pacientes se asignaron a los
tres grupos distribuyéndose en 11 pacientes del grupo A(28,2%), 14 pacientes en el
Grupo B(35,9%) y 14 pacientes al Grupo C(35,9%). La edad promedio de la muestra
fue de 54,8 años sin diferencia estadísticamente significativa entre los grupos(p:NS).
El 38,4% fue de sexo femenino y el 61,6% masculino. El primer INR alcanzado en
rango terapéutico entre los días 4 y 6 fue mayor en del Grupo C, en comparación con
el grupo A(11,2% vs 7,7% p:0,03). Al comparar todos para categoría única de menos
de 6 días no existió diferencia estadísticamente significativa. Tampoco se observó
diferencia en el tiempo en lograr 2 valores consecutivos de INR en rango terapéutico
en los 3 grupos .Esto lo logró en los 7 primeros días el 64,1% de la muestra. Como
evento adverso se presentaron 2 episodios de sangrado menor. Se concluye que para
pacientes con indicación de anticoagulación oral con Warfarina, los tres esquemas de
dosis de inicio son igualmente efectivos en tiempo para alcanzar 2 valores
consecutivos de INR en rango terapéutico. Esto se logra en el 64,1% de los pacientes
en los primeros 7 días. La seguridad para eventos adversos parece similar.
Palabras Clave: Warfarina, INR, anticoagulación oral.
vi
INTRODUCCIÓN
La utilización de fármacos que modifican las propiedades del sistema de
coagulación se ha convertido en un arma fundamental del arsenal terapéutico
disponible para el tratamiento de pacientes que ingresan a centros de atención médica
por diversas afecciones cardiovasculares. En las últimas décadas, hemos sido testigos
de una evolución creciente sobre esta clase de fármacos y sus aplicaciones clínicas
igualmente han sido ampliadas por lo que el conocimiento sobre las propiedades
farmacológicas de estas sustancias debe ser del dominio de clínicos de diferentes
especialidades.
Resulta de interés cuando se analiza por separado la evolución de los
diferentes fármacos de esta clase en general.
aplicaciones
actualidad
Los agentes trombolíticos, con
de indiscutible utilidad han evolucionado hasta el punto de contar en la
con
agentes
de
tercera
generación
mas
específicos
y
eficaces
(Verstraete,2000). La Heparina ha evolucionado desde su forma no fraccionada hasta
la utilización de las versátiles Heparinas de bajo peso molecular, aceptándose el uso
de estas últimas para la gran mayoría de las situaciones clínicas (Hirsh y Bates,2000).
Los agentes antiplaquetarios se han desarrollado mas allá de la Aspirina con la
introducción de fármacos como la Ticlopidina, Clopidrogrel e inhibidores directos de
los receptores de glicoproteinas II b/ IIIa tipo Tirofiban, Eptifibatide y Abciximab.
Se han desarrollado inhibidores directos de la trombina (Hirudin/Bivalirudin) y en la
actualidad se desarrollan otras estrategias destinadas a aumentar la actividad
anticoagulante endógena activando la proteína
C. Sin embargo y a pesar de tal
avance, en el campo de la anticoagulación oral la Warfarina permanece aún como
primera y única opción.
Se conoce en la actualidad mucho más sobre el mecanismo de acción de la
Warfarina y de la acción que ejerce sobre los factores de la coagulación incluyendo
las etapas iniciales de su administración. De igual forma, el control de dosificación a
1
largo plazo se logra con mayor precisión gracias a la utilización del sistema de Razón
Normalizada Internacional (INR). No obstante, el margen de seguridad y terapéutico
de la Warfarina permanece estrecho sobre todo en las etapas iniciales del tratamiento
mientras se logra conocer la dosis óptima de cada sujeto (Hirsh y Fuster,1994).
Los protocolos de dosis de inicio de tratamiento han sufrido modificaciones
con el transcurrir del tiempo y para pacientes en unidades de cuidados coronarios que
reciben medicación múltiple no han sido evaluados profundadamente. Los estudios
que han tratado de evaluar las dosis de carga de Warfarina han sido llevados a cabo
solo con pacientes con enfermedad venosa tromboembólica y utilizando nomogramas
flexibles y abiertos(Harrison et al,1997). El presente ensayo tiene como finalidad
evaluar diferentes dosis de carga de Warfarina en pacientes con indicación de
anticoagulación oral con el fin de observar la eficacia en tiempo para lograr un INR
óptimo y con el mayor margen de seguridad. De esta forma se espera identificar un
nomograma de dosificación que sea efectivo y seguro para los pacientes de nuestra
unidad.
2
CAPITULO I
EL PROBLEMA
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
La Warfarina es un fármaco anticoagulante efectivo indicado para situaciones
clínicas en donde se desea una anticoagulación prolongada. La intensidad o nivel de
anticoagulación se mide según el
INR y en la mayoría de las situaciones este se
espera llevar y mantener con valores entre 2 y 3. Debido a su mecanismo de acción,
este efecto se logra en la mayoría de los casos entre 48 horas y hasta
7 días.
Tradicionalmente el inicio de dosis (dosis de carga) se ha estimado el doble de la
dosis de mantenimiento habitual por lo que en los primeros 2 días se han usado dosis
de 10mg con reducciones posteriores de dosis de acuerdo al INR (Hirsh y
Fuster,1994).
Se ha observado recientemente que el efecto inicial anticoagulante de la
Warfarina se debe a la reducción principalmente del factor VII y que la reducción
concomitante de la proteína C, que es significativa a dosis elevada, puede
contrarrestar su efecto anticoagulante, creando un estado pro-trombótico (Crowther et
al,1997). La acción anticoagulante dependiente de los factores II y X, la cual se cree
que sea su acción anticoagulante principal y a largo plazo, no se observa hasta las 60
horas y parece ser independiente de la dosis inicial (Harrison et al,1997).
Una dosis de carga elevada puede lograr un INR elevado con mayor rapidez
que dosis menores sin embargo, puede estar relacionada con INR sobre el rango con
mayor riesgo de sangrado y mayor tiempo de hospitalización. Las dosis de carga
menores parecen ser igualmente efectivas sin los riesgos de sangrado o prolongación
de la estadía hospitalaria. Esto ha sido evaluado en ensayos clínicos con pacientes
con enfermedad venosa tromboembólica pero no en pacientes de Unidades de
Cuidados Coronarios (UCC) con otras patologías y que usualmente son sometidos a
3
medicación múltiple (Crowther et al,1999). Ya en la Sexta Conferencia Consenso de
la American College of Chest Physicians (ACCP) sobre terapia antitrombótica se
mencionan razones teóricas para inicio con dosis menores quedando por dilucidar en
la
practica
cual
dosis
es
más
efectiva
y
segura(Sixth
ACCP
Concensus
Conference,2001).
OBJETIVOS
GENERALES:
Evaluar las diferentes dosis de carga de Warfarina en pacientes que inician
anticoagulación oral en la UCC del Servicio de Cardiología del Hospital Luis Gómez
López de Barquisimeto, Estado Lara en el lapso comprendido desde Julio del 2001
hasta un año de la fecha.
ESPECIFICOS:
* PARA EFICACIA:
1- Determinar el tiempo en lograr anticoagulación óptima de acuerdo al uso
de diferentes esquemas de dosis de carga de Warfarina en los primeros dos
días de tratamiento.
2- Describir
el comportamiento de los niveles de anticoagulación en
relación con el uso concomitante de medicación cardiovascular asociada.
3- Describir el comportamiento del efecto de la Warfarina en relación con su
indicación y las diferentes dosis de inicio de tratamiento de acuerdo a los
esquemas nombrados.
* PARA SEGURIDAD:
1- Determinar la frecuencia y el tipo de evento adverso de acuerdo al uso de
dosis
iniciales
de
Warfarina
anticoagulación.
4
con
los
diferentes
esquemas
de
JUSTIFICACIÓN DE LA INVESTIGACION
En las unidades de cuidados coronarios es frecuente el ni icio de tratamiento
con Warfarina por indicaciones diversas y no se ha comparado dosis de carga en
cuanto a efectividad o seguridad. Con el presente estudio se pretende comparar la
efectividad y seguridad de diversas dosis de carga de Warfarina durante los primeros
2 días de inicio de tratamiento. El lograr conocer cual esquema de dosis se adapta a
nuestro tipo de paciente evitaría riesgos de sangrado y hospitalizaciones prolongadas
no necesarias lo que contribuye a un mejor uso del medicamento en nuestra y otras
UCC.
5
CAPITULO II
MARCO TEORICO
ANTECEDENTES
A pesar de medio siglo de uso y el conocimiento sobre el mecanismo de
acción la Warfarina, el rango terapéutico de su administración es todavía muy
estrecho y los esquemas que deben utilizarse al inicio de la dosificación permanecen
aún por aclararse. Por conveniencia y con el objeto de lograr valores de INR en
rangos terapéuticos al menor tiempo, se han utilizado dosis de carga elevadas con
disminuciones progresivas luego de las primeras 48 horas. Al conocer en detalle la
vida media de los factores de la coagulación y de las proteínas anticoagulantes,
algunos investigadores han sugerido la utilización de dosis de carga menores para el
inicio del tratamiento, con el objeto de evitar estados procoagulantes o valores de
INR innecesariamente prolongados con un mayor riesgo de sangrado.
Harrison et al.(1997) compararon dosis de carga de 5 y 10mg para el primer
día de tratamiento y compararon sus efectos con mediciones de factores de
coagulación y proteína C. Observaron que la dosis de 5mg producía menos exceso de
anticoagulación y menor caída abrupta de los niveles de proteína C. Sin embargo sus
resultados no son aplicables a pacientes de cuidados coronarios ya que no recibían
medicación concomitante y toda la muestra la conformaron pacientes con enfermedad
venosa tromboembólica. Por otra parte, los nomogramas utilizados eran abiertos al
clínico investigador, es decir, conocía la dosis inicial del paciente y los rangos de
dosis para obtener un mismo INR eran muy amplios (Crowther et al,1997).
Crowther et al.(1999) aleatorizaron 53 pacientes a recibir dosis de carga de 5 o
10mg de Warfarina concluyendo que con ambas dosis se alcanzaba un rango de INR
entre 2 y 3 en tiempos similares observando mayor seguridad con dosis menores. De
6
igual forma las características de los pacientes y los nomogramas de dosificación
fueron similares a los del estudio original de Harrison.
Los pacientes de UCC son pacientes usualmente bajo medicación múltiple por
lo que, conociendo las interacciones de la Warfarina y su rango terapéutico, se hace
necesario evaluar si los resultados con dosis de carga pequeñas son extrapolables a
este grupo de pacientes o por si lo contrario, es conveniente mantener dosis de carga
elevadas. Si dosis menores son igualmente efectivas se evitarían riesgos y
hospitalizaciones prolongadas por exceso de anticoagulación innecesarios.
BASES TEORICAS.
El mecanismo de acción de la Warfarina obedece a su capacidad de impedir a
nivel hepático la síntesis de factores de la coagulación funcionalmente activos. Así,
su poder anticoagulante inicial esta asociado a la disminución del factor VII de la
coagulación, por ser este el de vida media más corta(aproximadamente 6 horas). Las
otras proteínas implicadas (II, IX y X) tienen vidas medias más prolongadas(48 horas
o más) por lo que un efecto estable no puede observarse hasta luego de este tiempo
(Triplett,1998). La proteína C tiene una vida media similar a la del factor VII por lo
que en etapas iniciales del tratamiento y si existe una disminución muy acelerada de
proteína C el resultado podría ser un estado pro-trombótico contrario al efecto
terapéutico esperado(Castillo y Martínez-Vila,1995).
La Warfarina se absorbe completamente luego de su administración oral
siendo detectable en el plasma a la hora para alcanzar concentraciones pico en 2 a 8
horas. Se une en un 99% a las proteínas plasmáticas y es transformada a metabolitos
inactivos en los riñones y en el hígado que luego son excretados en heces y orina. Su
vida media es de aproximadamente 40 horas y su duración de acción se estima entre 2
a 5 días con un promedio de 3 días.
7
Es de esperar que el efecto adverso más frecuente que presenta la utilización
de Warfarina sea el sangrado. Este, se encuentra influenciado por múltiples factores
entre los que se incluyen: intensidad de anticoagulación, condición médica del
paciente, uso concomitante de medicamentos incluyendo aquellos que modifican las
propiedades plaquetarias (Aspirina) y la edad del paciente siendo el aclaramiento de
la Warfarina menor con la edad avanzada. Como otros efectos adversos también se
describen la necrosis de piel, sobre todo en sujetos con déficit de proteína C y
malformaciones congénitas si se utiliza durante el embarazo, más aun en el primer
trimestre.
La monitorización de la intensidad de anticoagulación ha sido más eficaz
desde la introducción del sistema INR propuesto por la Organización Mundial de la
Salud en 1977 y que representa la razón del tiempo de protombina (TP paciente /TP
control) elevado al Indice de Sensibilidad Internacional (ISI) que es la comparación
del reactivo utilizado con la tromboplastina de referencia internacional [INR=(TP
paciente/TP
control) ISI ].
La
tromboplastina
recombinante
humana
es
la
tromboplastina de referencia y cuando esta se utiliza el ISI es igual a 1. A pesar de
esto se conoce sus limitaciones en determinadas situaciones tales como: la presencia
de anticoagulante lúpico, concentraciones de citrato utilizadas, enfermedad hepática y
primeras 48 horas del tratamiento (Brigden,1996).
La aplicación clínica de la Warfarina esta demostrada en: Prevención primaria
y secundaria de tromboembolismo venoso, prevención de embolismo sistémico en
pacientes con válvulas protésicas, trombos intracavitarios y fibrilación auricular, en la
prevención de embolismo, recurrencia de infarto y muerte de pacientes con infarto
agudo del miocardio y es utilizada con frecuencia en pacientes con función
ventricular muy deprimida y/o trastornos importantes de la motilidad regional
miocárdica aunque con evidencia de menor peso para su uso.
8
Estudios recientes(Hurlen et al. 2002 / Brouwer et al. 2002)
muestran un
beneficio del uso combinado de Warfarina con Aspirina o Warfarina sola en
pacientes con Síndromes Coronarios Agudos al compararlos con pacientes tratados
solo con Aspirina aunque con un riesgo de sangrado mayor. Estos resultados
renuevan la atención sobre el uso apropiado de los derivados coumarínicos en
pacientes con Síndromes Coronarios Agudos, manteniéndose como polémica central
la seguridad de los mismos en este tipo de situación clínica. De este modo toda
evaluación del comportamiento de esta clase de fármacos en este tipo de pacientes
estaría plenamente justificada.
9
CAPITULO III
MARCO METODOLOGICO
TIPO DE INVESTIGACION: Ensayo clínico aleatorio, observacional, longitudinal,
prospectivo con dirección causa-efecto.
UNIVERSO Y MUESTRA: Todo paciente ingresado en la sala de Hospitalización
de Cardiología del Hospital Universitario Luis Gómez López de Barquisimeto Estado
Lara con indicación
de anticoagulación con Warfarina por trastorno del ritmo tipo
fibrilación auricular, infarto del miocardio Q anterior extenso con función ventricular
deprimida y/o akinesia y/o trombo intracavitario, tromboembolismo pulmonar o
trombosis venosa profunda u otra indicación cardiovascular.
CRITERIOS DE INCLUSION:
1- Adulto masculino o femenino.
2- Edad comprendida entre los 18 y 75 años (ambos inclusive).
3-
Indicación de anticoagulación oral con Warfarina por trastorno del ritmo
tipo fibrilación auricular, infarto del miocardio Q anterior extenso con
función
ventricular deprimida y/o akinesia y/o trombo intracavitario, tromboembolismo
pulmonar o trombosis venosa profunda u otra indicación cardiovascular.
CRITERIOS DE EXCLUSION:
1- Hipersensibilidad conocida a la Warfarina
2- Funcionalismo hepático alterado definido por alguno de los siguientes:
•
INR mayor de 2 previa administración de Warfarina.
•
Tiempo de Tromboplastina Parcial mayor de 2 veces que el control sin
estar recibiendo heparina no fraccionada.
•
Concentración de bilirrubina sérica mayor de 2,3mg/dl
•
Aminotransferasas mayores de 40 U/L en ausencia de necrosis
miocárdica.
3- Alteración del funcionalismo renal definido como valores de creatinina en
sangre ≥2mg% mantenidos durante todo el tiempo de hospitalización.
4- Enfermedad hematológica que implique diátesis hemorrágica.
10
5- Paciente quien recibía Warfarina para el momento del estudio.
CALCULO DE LA MUESTRA
De acuerdo a los estudios de Crowther y Harrison, para lograr niveles de
anticoagulación óptimos a los 5 días de usar esquema de 10mg como dosis de inicio,
se requiere una dosis semanal de Warfarina de 26,6mg(õ2). Cuando se utilizó la dosis
de 5mg, el promedio semanal fue de 22,9mg(õ1). Tomando en cuenta una desviación
estándar hipotética(DE hipotética) de 4.5mg de acuerdo las dosis conocidas de la
Consulta de Alto Riesgo Embólico (CARE) de nuestro centro(Borges et al,1996), se
realizó el siguiente cálculo:
d = õ2 – õ1 / DE hipotética
d = 22,6-22,9 / 4,5
d = 3,7 / 4,5
d = 0.82
Para un valor de d de 0.82 y estimando un error α de 0.05 y β de 0.80 se
obtiene por tabla convencional el numero de 13 sujetos por grupo. En vista que se ha
utilizado una DE hipotética, se suma 4 a cada grupo lo que totaliza una muestra de 17
pacientes por grupo para una muestra
final de al menos 51 pacientes
(Dorantes,1987).
DISEÑO DE LA INVESTIGACIÓN Y TÉCNICA DE RECOLECCION DE
DATOS:
Todo paciente ingresado entre Junio del 2001 y Julio del 2002 en la sala de
hospitalización de Cardiología del Hospital Universitario Luis Gómez López de
Barquisimeto, Estado Lara que reunió los criterios de elegibilidad, fue asignado en
forma aleatoria por medio de programa computarizado(Graph Pad/ Graph Pad Stat.
Mate) para formar parte de uno de los tres esquemas de dosis de carga de Warfarina.
Existieron de esta forma tres grupos con dosis de cargas diferentes durante las
primeras 48 horas que corresponden a las primeras 2 dosis, a saber: Esquema A: 5mg
vía oral el primer día y 5mg vía oral el segundo día; Esquema B: 10mg y 5mg
11
respectivamente y Esquema C: 10mg y 10mg respectivamente. El esquema C
constituye el esquema tradicional de inicio de anticoagulación con Warfarina por lo
que los sujetos asignados a este conformaron el grupo testigo. Los sujetos asignados a
los esquemas A y B constituyeron entonces los grupos experimentales. Las dosis
subsiguientes luego del tercer día fueron ajustadas de acuerdo a INR según
nomograma anexo igual para los diferentes grupos de estudio. Todos los pacientes
durante el estudio recibieron Warfarina Cristalina (Coumadin
/ Du Pont
Pharmaceuticals Company / Zuoz Pharma C.A.). La determinación de INR se llevó a
cabo en el laboratorio de ASCARDIO con
reactivos ISI: 1 (ORTHO /
RecombiPlasTin / Johnson & Johnson). Estos fueron diarios a partir del tercer día del
inicio del tratamiento.
Se evaluó el tiempo en días para lograr INR óptimo definido como 2 tomas
sucesivas con INR entre 2 y 3 así como eventos asociados tales como frecuencia de
sangrado menor, sangrado mayor, INR sobre el rango sin sangrado y características
clínicas de los grupos de estudio. La conducta a seguir ante la presencia de valores
de INR prolongados con o sin sangrados fue de acuerdo a las normas del servicio
(Finizola et al,1997) las cuales se ajustan a las recomendaciones de la 6ta Conferencia
Consenso de la ACCP sobre terapia antitrombótica (ver anexo).
El análisis estadístico fue practicado utilizando para variables cualitativas el
estadístico chi cuadrado y para variables cuantitativas el estadístico t de student.
OPERACIONALIZACION DE LAS VARIABLES
TIEMPO EN ALCANZAR INR OPTIMO: Días desde el inicio de la primera dosis
de Warfarina hasta lograr alcanzar 2 INR con rango entre 2 y 3.
EVENTO ADVERSO ASOCIADO A TERAPIA CON WARFARINA: INR ≥ 1,5
con sangrado menor, sangrado mayor o necrosis de piel.
12
SANGRADO MENOR:
Sangrado con disminución
≤ 2gr/dl de Hemoglobina o
sangrado en órganos no vitales (ejem: piel, mucosas, órgano urogenital, músculoesquelético o digestivo.)
SANGRADO MAYOR: Sangrado con disminución de Hemoglobina >2gr/dl,
sangrado con disminución ≤ 2gr/dl de Hemoglobina pero en órgano vital (ejem:
cerebro, retroperitoneo, pericardio, retina) o menor a esto que amerite transfusión.
SOLO MEDICACIÓN ANTICOAGULANTE: Heparina + Warfarina
MEDICACIÓN CARDIOVASCULAR ASOCIADA: Beta bloqueantes, calcio
antagonistas, Amiodarona, Aspirina, trombolíticos, Tirofiban, digital, IECA, nitratos.
MEDICACION
NO
CARDIOVASCULAR
ASOCIADA:
benzodiacepinas, bloqueantes H2, Antibióticos, laxantes, AINES entre otros.
13
Antiácidos,
CAPITULO VI
RESULTADOS
Durante el lapso comprendido entre Junio del 2001 y Julio del 2002 se
ingresaron 49 pacientes con indicación para anticoagulación con Warfarina en la sala
de Cardiología del Hospital Universitario Luis Gómez López (HULGL). De estos 4
pacientes fueron rechazados por criterios de exclusión totalizándose 45 pacientes para
la distribución al azar de esquema de anticoagulación(randomización). Luego de la
aleatorización, otros 6
casos fueron excluidos (2 por edad fuera de criterio de
inclusión y 4 por seguimiento incompleto). Finalmente la distribución de pacientes
por grupos asignados fue de 11(28,2%) pacientes para el grupo A que se iniciaron con
dosis de Warfarina de 5mg los dos primeros días, 14(35,9%) pacientes para el grupo
B(10mg y 5mg) y 14(35,9%) pacientes para el grupo C de 10mg y 10mg resultando
el total de la muestra 39 casos(Grafico 1).
Grafico 1
Distribución de pacientes de acuerdo a grupo de
anticoagulación asignado. HULGL Servicio de
Cardiologia Junio 2001- Julio 2002
(28,2%)
11
A
B
14
(35,9%)
C
14
(35,9%)
Existió un total de 15 mujeres que representó el 38,4% de la muestra y 24
hombres conformando un 61,6% del total de pacientes. La distribución por sexo de
acuerdo al grupo de anticoagulación asignado fue similar en los grupos A y C con una
relación hombre /mujer de 6/5 y 7/7 para los grupos A y C respectivamente. En el
14
grupo B el numero de hombres superó abiertamente el del número de mujeres con
una relación 11/3 hombre /mujer (Gráficos 2 y 3).
Gráfico 2
Distribución por sexo de la muestra general de
pacientes anticoagulados. HULGL Servicio de
Cardiología Junio 2001-Julio 2002
15
(38,4%)
Mujeres
Hombres
24
(61,6%)
Gráfico 3
Distribución por sexo y grupo de anticoagulación
asignado. HULGL Servicio de Cardiologia Junio 2001Julio 2002
12
11
10
8
7
6
6
Hombres
Mujeres
5
4
3
2
0
A
7
B
C
15
El promedio de edad del grupo general fue de 54,8 años con rangos entre los
28 y 75 años de edad. El promedio de edad de acuerdo al grupo de anticoagulación
asignado resultó de 55,7 años para el grupo A; de 53,7 años para el grupo B y 55,0
años para el grupo C como se muestra en el gráfico 4. Las diferencias entre los grupos
no resultó de significancia estadística(p=NS).
Gráfico 4
Promedio de edad de pacientes de acuerdo al
grupo de anticoagulación asignado. HULGL.
Servicio de Cardiología. Junio 2001-Julio 2002
Edad (años)
56
55,7
p:NS
55
55
53,7
54
53
52
A
B
C
Los grupos de mayor representación en cuanto a motivo de anticoagulación
resultaron la fibrilación auricular y el infarto del miocardio de localización anterior
extenso. El grupo de fibrilación auricular presentó una frecuencia de 30,8% (12
casos) mientras el segundo diagnóstico se observó en 14 pacientes (35,9%). Otros
motivos de anticoagulación fueron: trombo intracavitario: 5 casos (12,8%), trombo
intracoronario: 6 casos (15,3%), tromboembolismo pulmonar: 3 casos (7,7% ) y
trombosis venosa profunda 2 casos (5,1%). En 3 casos coexistió el trombo
intracavitario en presencia de un infarto del miocardio anterior (Gráfico 5).
16
Grafico 5
No de Pacientes
Motivo de anticoagulación de la población
general. HULGL Servicio de
Cardiologia.Junio 2001-Julio 2002
16
14
12
10
8
6
4
2
0
14
FA
12
Trombo
Intracor.
6
Trombo
Intracav.
5
IM Anterior
TEP
3
TVP
2
Se determinó el tiempo en alcanzar el primer INR en rango terapéutico(2 a 3)
de acuerdo a los tres grupos de estudio sin observar diferencia en los 3 primeros días
de acuerdo a grupo asignado. Desde los 4 a 6 días, 11(28,2%) de los pacientes
asignados al grupo C alcanzaron su primer INR en rango terapéutico comparado con
3 (7,7%) del grupo A en el mismo lapso de tiempo. Esta diferencia resultó
estadísticamente significativa (p:0,03) al comparar las dos categorías aisladas. Sin
embargo, al sumar los pacientes que ya habían logrado un INR terapéutico en la
categoría anterior y crear una categoría única de menos de 6 días, la diferencia entre
ambos grupos no tuvo significancia estadística. Tampoco se observó diferencia
estadísticamente significativa entre los 3 grupos cuando el primer INR terapéutico se
logró luego de 7 o más días (Tabla 1).
17
Tabla 1
Tiempo en alcanzar primer INR en rango terapéutico(2-3) de acuerdo a grupo
de anticoagulación asignado. HULGL. Servicio de Cardiología. Junio 2001-Julio
2002
Días
Grupo A
Grupo B
Grupo C
n (%)
N (%)
n (%)
Total
1 a 3 días
4(10,2)
3(7,7)
2(5,1)
9(23,1)
4 a 6 días
3(7,7)
7(18,0)
11(28,2)*
21(53,8)
7 días o más
4(10,2)
4(10,2)
1(2,6)
9(23,1)
Total
11(28,2)
14(35,9)
14(35,9)
39(100)
*Chi-cuadrado:4.662 p:0.03 para 4 a 6 días. Menos de 6 días en conjunto NS
El objetivo de lograr 2 valores de INR consecutivos en rango terapéutico(2-3)
fue alcanzado por 25(64,1%) de ol s pacientes en los 7 primeros días. El tiempo en
alcanzar estos 2 valores de INR en rango no se diferenció en forma estadísticamente
significativa entre los 3 grupos (Gráfico 6, Gráfico 7 y Tabla2) .
Gráfico 6
Numero de pacientes que alcanzaron 2 valores de
INR consecutivos en rango terapéutico en los 7
primeros días . HULGL. Servicio de Cardiología.
Junio 2001- Julio 2002
(35,9%)
NO
SI
25
(64,1%)
18
14
Gráfico 7
Distribución por grupos de anticoagulación asignado
de los pacientes que alcanzaron 2 valores de INR
consecutivos en rango terapéutico (2-3) en los 7
primeros días. HULGL. Servicio de Cardiología. Junio
2001- Julio 2002
12
10
10
8
7
8
6
4
2
0
A
B
C
Tabla 2
Tiempo en alcanzar 2 valores de INR en rango terapéutico(2-3) de acuerdo a
grupo de anticoagulación asignado. HULGL. Servicio de Cardiología. Junio
2001- Julio 2002
Días
Grupo A
Grupo B
Grupo C
Total
n (%)
N (%)
n (%)
1-3 días
0(0)
0(0)
1(4)
1(4)
4 a 6 días
4(16)
7(28)
6(24)
17(68)
7 días
3(12)
1(4)
3(12)
7(28)
Total
7(28)
8(32)
10(40)
25(100)
*Todos las diferencias NS
Se agruparon los dos grandes motivos de anticoagulación de la serie para
observar
su
comportamiento en los diferentes esquemas de anticoagulación
asignados. Así, la distribución de los 12 pacientes anticoagulados por fibrilación
auricular fue de 5(41,7%) asignados al Grupo A y 7(58,3%) para el Grupo C.
19
Ninguno de los pacientes con fibrilación auricular resultó asignado al grupo B. No
existió diferencia estadísticamente significativa en los días en alcanzar 2 valores de
INR en rango terapéutico de los grupos asignados en esta situación clínica(Tabla 3).
Igual procedimiento se llevó a cabo con los 14 pacientes con infarto del
miocardio de localización anterior extenso agrupándose en 4(28,6%) para el Grupo A,
6(42,8%) para el Grupo B y 4(28,6%) para el grupo C. Tampoco se observó
diferencia estadísticamente significativa en esta segunda situación clínica para el
momento en alcanzar 2 valores de INR en rango terapéutico (Tabla 4).
Tabla 3
Tiempo en alcanzar 2 valores de INR en rango terapéutico(2-3) en pacientes con
fibrilación auricular y grupo de anticoagulación asignado. HULGL. Servicio de
Cardiología. Junio 2001- Julio 2002
Días
Grupo A
Grupo B
Grupo C
Total
n(%)
n(%)
n(%)
n(%)
1-3 días
0(0)
0(0)
1(8,3)
1(8,3)
4 a 6 días
3(25,0)
0(0)
3(25,0)
6(50,0)
7 o más días
2(16,7)
0(0)
3(25,0)
5(41,7)
Total
5(41,7)
0(0)
7(58,3)
12(100)
*Todas las diferencias NS
20
Tabla 4
Tiempo en alcanzar 2 valores de INR en rango terapéutico(2-3) en pacientes con
infarto del miocardio anterior extenso y grupo de anticoagulación asignado.
HULGL. Servicio de Cardiología. Junio 2001- Julio 2002
Días
Grupo A
Grupo B
Grupo C
Total
n(%)
n(%)
n(%)
n(%)
1-3
0(0)
0(0)
0(0)
0(0)
4 a 6 días
1(7,1)
2(14,3)
2(14,3)
5(35,7)
7 o más días
3(21,4)
4(28,6)
2(14,3)
9(64,3)
Total
4(28,6)
6(42,8)
4(28,6)
14(100)
*Todas las diferencias NS
La medicación asociada con efecto sobre el sistema de coagulación se
documentó en los 3 grupos asignados. El 100% de la muestra recibió Heparina de
Bajo Peso Molecular(HBPM) y específicamente Enoxaparina. La Aspirina se utilizó
en el 41,6% de la población, Cloplidogrel en el 24,4%, Estreptoquinasa en el 9,8% y
Tirofiban en el 7,3%. El resto de la medicación cardiovascular y no cardiovascular se
representa en la Tabla 5.
21
Tabla 5
Medicación asociada en los grupos asignados de anticoagulación. HULGL.
Servicio de Cardiología. Junio 2001 – Julio 2002.
Medicación
Grupo A
Grupo B
Grupo C
Total
Enoxaparina
Aspirina
Streptoquinasa
Clopidrogel
Tirofiban
IECA
Â-Bloqueante
Estatina
Digoxina
Furosemida
Espironolactona
Amiodarona
AT II
Nitratos
Ca Antagonista
Bloq. H 2
Benzodiazepina
n(%)
n(%)
n(%)
n(%)
11(28,2)
4(10,2)
3(7,7)
1(2,5)
0(0)
9(23,1)
3(7,7)
4(10,2)
2(4,8)
3(7,7)
3(7,7)
1(2,5)
1(2,5)
3(7,7)
1(2,5)
10(25,6)
9(23,1)
14(35,9)
10(25,6)
0(0)
4(10,2)
3(7,7)
10(25,6)
8(20,5)
10(25,6)
3(7,7)
0(0)
1(2,5)
0(0)
0(0)
3(7,7)
2(4,8)
9(23,1)
9(23,1)
14(35,9)
3(7,7)
1(2,5)
4(10,2)
0(0)
7(17,9)
7(17,9)
6(14,5)
3(7,7)
2(4,8)
1(2,5)
3(7,7)
3(7,7)
3(7,7)
1(2,5)
10(25,6)
8(20,5)
39(100)
17(43,5)
4(10,2)
9(23,1)
3(7,7)
26(66,6)
18(43,9)
20(48,7)
8(20,5)
5(12,6)
5(12,6)
4(10,2)
4(10,2)
9(23,1)
4(10,2)
29(74,3)
26(66,6)
Solo se presentaron 2 eventos adversos en toda la serie y ambos se
consideraron sangrados menores. Un paciente del grupo B presentó gingivorragia con
INR en 1,8 y otro del Grupo C presentó hematuria con INR en 4,4. No se observaron
en el grupo de estudio complicaciones como sangrado mayor o necrosis en piel por
Warfarina (Tabla 6).
22
Tabla 6
Eventos adversos en pacientes anticoagulados de acuerdo a grupo asignado.
HULGL. Servicio de Cardiología. Junio 2001- Julio 2002
Evento
Grupo A
Grupo B
Grupo C
Total
n (%)
n (%)
n (%)
n (%)
Sangrado
0(0)
1(2,4)
1(2,4)
Menor
Sin Evento
11(26,8)
13(34,1)
13(34,1)
Adverso
* No se presentó sangrado mayor, necrosis en piel u otro evento adverso
23
2(4,9)
37(95,1)
CAPITULO V
DISCUSIÓN
El estrecho margen de seguridad de la Warfarina constituye un problema real
que frecuentemente limita su aplicación en la práctica clínica. Este hecho ha
obligado a la creación de estrategias para optimizar su uso y así, evitar
sobredosificaciones que impliquen riesgo de sangrado o dosis sub-óptimas que
aumenten el riesgo de fenómenos trombóticos. Dentro de estas estrategias se
incluyen la utilización del INR como intento unificador de reactivos diversos y la
utilización de consultas especializadas en el control y dosificación de pacientes
receptores de Warfarina.
Establecer una dosis óptima de inicio
que sea eficaz y segura contribuye a
una mejor aplicabilidad del fármaco. Harrison y colaboradores en 1997
compararon dosis de inicio de 5mg en los 2 primeros días con dosis de 10mg en
los dos primeros días en pacientes con trombosis venosa profunda observando
caída menos abrupta de proteínas anticoagulantes endógenas y un menor exceso
de
anticoagulación
en
pacientes
que
se
iniciaban con
dosis
menores.
Posteriormente Crowther y colaboradores en 1999 en una población semejante
observaron iguales resultados con similar tiempo en alcanzar 2 valores de INR en
rango terapéutico entre ambos grupos. Ya en la Sexta Conferencia de Consenso
del ACCP sobre terapia antitrombótica se recomienda el inicio con dosis menores
de Warfarina.
En esta serie de pacientes ingresados a sala de cuidados coronarios y con
motivo
de
anticoagulación
principalmente
cardiológico,
se
observó
un
comportamiento similar en pacientes que se iniciaban con dosis mayores,
menores
e
intermedias
de
Warfarina
por
cuanto
no
existió
diferencia
estadísticamente significativa en el tiempo en alcanzar 2 valores de INR en rango
terapéutico entre los 3 grupos. En los pacientes que se iniciaban con dosis
24
mayores (10mg durante los 2 primeros días), se alcanzó el primer INR en rango
terapéutico entre los 4 y 6 días con mayor frecuencia al compararlo con los de
dosis de inicio menor (28,2% vs. 7,7% p:0.03), sin embargo, esto no resultó
determinante para la obtención de 2 valores de INR consecutivos entre 2 y 3,
hecho que se considera sinónimo de un estado de anticoagulación estable. Más
aún, al considerar una categoría con menos de 6 días para alcanzar el primer INR
en rango, la diferencia entre los grupos no fue estadísticamente significativa.
Los
esquemas
parecen
funcionar
por
igual
en
diversas
patologías
cardiovasculares ya que al agrupar los pacientes con fibrilación auricular y los
pacientes con infarto del miocardio de localización anterior extenso por separado,
el comportamiento en relación al tiempo en alcanzar 2 valores de INR terapéutico
fue similar entre el grupo A y C.
Todos los esquemas de anticoagulación presentaron un perfil de seguridad
aceptable si se considera que solo se presentaron 2 casos de sangrado menor(5,2%
de toda la serie) y ningún caso de sangrado mayor o necrosis en piel. No existió
diferencia estadísticamente significativas entre los grupos para la variable evento
adverso. Este es un hecho importante debido a que pacientes que ingresan a UCC
usualmente son sometidos a terapias anticoagulantes y antitrombóticas agresivas
lo que los coloca en un mayor riesgo de sangrado. A esto se le suma una gran
cantidad
de
medicación
cardiovascular
con
conocida
interacción con la
Warfarina.
La meta de lograr 2 valores de INR con rango entre 2 y 3 no se logró en la
totalidad de la muestra en los 7 primeros días. Esto solo fue posible en el 64,1%
de la muestra global (25 pacientes) sin existir diferencia estadísticamente
significativa entre los 3 grupos. Para fines de estrategias y procedimientos
administrativos hospitalarios este parámetro es de gran utilidad cuando se
considere tiempo de estancia hospitalaria de los pacientes, sobre todo la de
25
aquellos pacientes con domicilio lejano sin acceso a consultas especializadas de
anticoagulación.
Se ha reportado que dosis iniciales altas de Warfarina en pueden crear un
estado
protrombótico
por
disminución
abrupta
de
proteínas
endógenas
anticoagulantes. Si este fenómeno tiene algún efecto desfavorable sobre un punto
clínico
final
específico
o
motivo
de
anticoagulación
permanecería
por
determinarse.
El diseño del estudio estimó la muestra de los pacientes con base en el
parámetro de efectividad, esto es tiempo en alcanzar 2 valores de INR entre 2 y 3.
Esto se considera una limitante del diseño en vista de que los efectos adversos en
esta situación siempre son menores que el éxito de anticoagulación oral. Por lo
anterior, se requieren de poblaciones mayores para determinar una seguridad de
mayor validez a pesar de que los eventos adversos fueron muy escasos y ninguno
del tipo sangrado mayor, lo que parece orientar hacia una seguridad similar entre
los 3 esquemas.
26
CAPITULO VI
CONCLUSIONES
1. En pacientes que ingresan a UCC con indicación de anticoagulación oral
con Warfarina, el inició de dosis de carga durante los 2 primeros días con
10 y 10mg, 10 y 5mg o 5 y 5mg produce un efecto de anticoagulación
estable representado por 2 valores de INR consecutivos entre 2 y 3 en un
lapso de tiempo similar.
2. En el 64,1% de los casos la anticoagulación óptima se alcanza en los 7
primeros días de tratamiento.
3. En pacientes que ingresan a UCC con indicación de anticoagulación oral
con Warfarina, los esquemas de inicio de Warfarina de 10 y 10mg, 10 y
5mg y 5 y 5mg durante los 2 primeros días parecen igualmente seguros,
más aún al considerar que la medicación cardiovascular asociada que
recibe usualmente este grupo de pacientes tiene acciones adicionales sobre
el sistema de coagulación.
27
CAPITULO VII
RECOMENDACIONES
El presente estudio debe servir de guía general para el inicio de tratamiento de
pacientes que ingresen a UCC con indicaciones de anticoagulación oral con
Warfarina
principalmente cardiológicas. Los diferentes esquemas, utilizados bajo
el nomograma anexo determinan un tiempo en alcanzar anticoagulación estable
en los primeros 7 días en el 64,1% de los casos, lo que debe ser considerado al
estimar el tiempo de estadía hospitalaria
u otra estrategia administrativa en este
grupo de pacientes. A su vez, contempla las bases para la realización de estudios
futuros con poblaciones más numerosas y con tiempo de seguimiento más
prolongado para una evaluación de mayor precisión del parámetro seguridad.
28
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
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Paciente Cardiovascular. Centro Cardiovascular Regional ASCARDIO. pp.
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29
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Other Monitoring Methods. Ann Intern Med. 120:552-558
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Goodman
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Gilman’s
Pharmacological Basis of Therapeutics. Mc Graw-Hill Companies
The
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Dalen J. Anderson D. Poller L. Bussey H. Ansell J. Deykin D. 2001. Oral
Anticoagulants. Mechanism of Action, Clinical Effectiveness, and Optimal
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19. Sixth ACCP Concensus Conference on Antithrombotic Therapy. Weitz J.
Hirsh J. 2001 New Antithrombotic Agentes. Chest. 119:95S-107S.
20. Triplett D. 1998. Current Recommendations for Warfarin Therapy. Use and
Monitoring. Med Clin North Am. 82: 601-611.
21. Van Es RF. Junker JJ. Venheugt FW et al. 2002. Aspirin and Coumadin after
Acute
Coronary
Syndromes(The
ASPECT-2
Study):
A
Randomized
Controlled Trial. Lancet. 366:109-113.
22. Verstraete M. 2000. Third Generation Thrombolytic Drugs. Am J of Med.
109: 52-58
30
ANEXOS
31
ANEXO A
CURRICULUM VITAE
Leonardo Enrique Saavedra Manzano
Candidato para obtener el grado de Especialista en Cardiología
Tesis: Evaluación de Dosis de Carga Inicial en el Tratamiento Anticoagulante con
Warfarina.
Postgrado: Cardiología.
Título de Médico Cirujano obtenido en Diciembre de 1993 en la Universidad
Nacional Experimental Francisco de Miranda. Coro, Estado Falcón.
(1993-1994) Médico Rural en el Hospital tipo I Emigdio Ríos de Churuguara, Estado
Falcón.
(1994 -1995) Médico Interno. Servicio de Medicina Interna del Hospital Central
Universitario Dr. Alfredo Van Grieken. Coro, Estado Falcón.
(1996-1999) Residencia Universitaria de Medicina Interna, Servicio de Medicina
Interna del Hospital Central Universitario Dr. Antonio Maria Pineda. Barquisimeto,
Estado Lara obteniendo el grado de Especialista en Medicina Interna otorgado por la
Universidad Centroccidental “Lisandro Alvarado”.
(1999) Médico Internista. Servicio de Medicina Interna del Hospital Central
Universitario Dr. Alfredo Van Grieken. Coro Estado Falcón.
(2000-2002) Residencia Universitaria de Cardiología. Hospital Universitario Luis
Gómez López /ASCARDIO / Universidad Centroccidental “Lisandro Alvarado”.
Barquisimeto, Estado Lara.
32
ANEXO B
NOMOGRAMA PARA DOSIFICACION DE WARFARINA.
DIA
INR
DOSIS
1
5 mg
10 mg
10 mg
2
5 mg
5 mg
10 mg
≤ 1,5
10 mg
10 mg
10 mg
1,6-3
5 mg
3-5
2,5 mg
>5
0 mg
≤ 1,5
5 mg
1,6-3
5 mg
3-5
2,5 mg
>5
0 mg
3
4
5 EN
Igual al dia 4
ADELANTE
33
ANEXO C
CONDUCTA ANTE UN PACIENTE CON INR ELEVADO
Situación clínica
INR > al rango terapéutico y <6,0
Sin sangrado
Conducta
No se recomienda una rápida
Reversión. Omitir las próximas dosis de
Warfarina y reajustar las siguientes
dosis cuando el INR se encuentre en
rango terapéutico
INR >6,0 pero <10,0 sin sangrado Omitir la Warfarina.
Dar Vit. K1 (1 a 2mg SC).
O ante una cirugía electiva.
Si el INR permanece alto a las 24 hr.
Dar una dosis adicional de 0,5 mg y
reajustar la dosis de Warfarina.
Omitir la Warfarina.
INR > 10,0 sin sangrado.
Dar Vit K1 SC.
Control de INR a las 6 horas. Si no hay
Reducción sustancial del INR adicionar
Otra dosis de Vit K1.
INR > 20,0 o sangrado severo.
Omitir la Warfarina.
Dar Vit K1 10mg SC, con
Transfusión de plasma fresco. Control
de INR c/6 horas.
Si la absorción SC no es adecuada, se
Puede indicar por via EV, lenta en 2030 minutos. Las dosis se pueden
repetir a las 12 horas.
Sobredosis alta de Warfarina o
Transfusión de plasma fresco, Vitamina
Sangrado que amenaza la vida.
K1 10mg EV. Repetir la dosis si es
Necesario, dependiendo del INR.
Sangrado mayor con INR en rango Suspender la Warfarina, evaluar
Terapéutico.
Posibles causas secundarias de
Sangrado y utilizar esquemas de
Heparina.
Indicación de Warfarina después
Utilizar heparina hasta que los efectos
de altas dosis de Vitamina K1.
De la vitamina K1 hayan pasado y la
Respuesta a la Warfarina sea evidente.
34
ANEXO D
HOSPITAL UNIVERSITARIO LUIS GOMEZ LOPEZ
SERVICIO DE CARDIOLOGÍA
EVALUACIÓN DE DOSIS DE CARGA INICIAL EN EL TRATAMIENTO
ANTICOAGULANTE CON WARFARINA
FICHA DE RECOLECCION DE DATOS
Nombre:____________________________________________
Esquema:_________
Edad:________
Sexo: M____ F____
No:________
Indicación de
anticoagulación:_________________________________________________
Fecha de inicio
Dosis
INR
Efecto
Adverso*
inicio
fin
* A: Sangrado Mayor
B: Sangrado Menor
C: Necrosis en piel
D: Otro
35
Observación
ANEXO E
HOSPITAL UNIVERSITARIO LUIS GOMEZ LOPEZ
SERVICIO DE CARDIOLOGÍA
EVALUACIÓN DE DOSIS DE CARGA INICIAL EN EL TRATAMIENTO
ANTICOAGULANTE CON WARFARINA
MEDICACION ASOCIADA
Nombre:____________________________ Edad____
DROGA
DOSIS
VIA DE
AD.
Grupo de Estudio______
INDICACION DESDE
36
HASTA
ANEXO F
EVALUACION DE DOSIS DE CARGA INICIAL EN EL TRATAMIENTO
ANTICOAGULANTE CON WARFARINA
RANDOMIZACION DE PACIENTES
(Programa Graph Pad/ Graph Pad Stat. Mate)
Autor: Dr. Leonardo Saavedra M.
Tutor: Dr. Kaduo Arai H.
Paciente
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
Grupo
Asignado
3
3
2
1
3
1
1
2
2
3
2
1
1
1
1
3
1
3
1
3
Paciente
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
Grupo
Asignado
2
3
2
3
3
2
1
2
2
3
2
3
3
3
2
2
3
2
2
1
Paciente
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
Grupo 1(A): Warfarina 5mg los 2 primeros días
Grupo 2(B): Warfarina 10mg el primer día y 5 mg el segundo día
Grupo 3(C): Warfarina 10mg los 2 primeros días
37
Grupo
Asignado
2
2
3
1
2
1
1
1
2
1
2
2
3
3
3
3
1
1
1
1
ANEXO G
CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES
Ene Feb Mar Abr May Jun Jul Ag Spt
Rev
2001 2001
Biblio.
Elabora. 2001 2001
Proyecto
Recolec. 2002 2002 2002 2002 2001 2001 2001 2001 2001
de Datos
2002 2002 2002
Proc. de
2002 2002
Datos
Análisis
2002 2002
de
Datos
Interpret.
2002
de Datos
Transcrip.
2002
Present.
38
Oct Nov Dec
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