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E d i t o r i a l
1130-0108/2005/97/4/219-222
REVISTA ESPAÑOLA DE ENFERMEDADES DIGESTIVAS
Copyright © 2005 ARÁN EDICIONES, S. L.
REV ESP ENFERM DIG (Madrid)
Vol. 97, N.° 4, pp. 219-222, 2005
Provocation tests in functional gastrointestinal
diseases – mechanistic diagnosis and
therapeutic intervention
Gastrointestinal function is usually regulated by a complex network of reflex
loops that renders digestive processing unnoticed, and only under abnormal conditions do sensory pathways become activated and symptoms develop. Symptoms
arising in functional gastrointestinal disorders, including the irritable bowel syndrome, are currently considered to result from sensory-reflex disturbances in the gut
(1). In turn, symptom perception conditions a behavioral response that may prompt
the patient to visit a physician, among other things. This neurophysiologic concept
admits that all functional disorders have a common pathophysiologic mechanism,
and that specific clinical syndromes depend on the sensory and reflex pathways involved.
By definition, conventional diagnostic tests yield negative results in functional
gastrointestinal conditions, and hence the reason why the sensory alarm became activated cannot be established. In order to try and unveil the source of symptoms
provocation tests should be resorted to by applying a stimulus to the gut and then
measuring specific responses. Reflex pathways may be activated using different
types of stimuli; however, as physiologic stimuli escape perception, experimental
stimuli such as gut distension should be resorted to in order activate sensory pathways under normal conditions. Three types of response may be assessed using these
tests: perceived sensations, evoked responses at various levels in the nervous system, and reflex responses. Specifically, gut sensitivity may be assessed with various
protocols (2), either by measuring the intensity of perception in response to a standardized stimulus or by establishing the stimulus threshold –i.e., the stimulus magnitude– for a given sensation such as distress or pain.
The goal to be reached with provocation testing is a mechanistic diagnosis identifying the sensory-reflex disturbance responsible for symptoms, which may include
rectal hypersensitivity in patients with irritable bowel syndrome (3,4). However, as
a secondary target, these tests may also modify the patient’s behavior. Izquierdo et
al. have shown how the identification of rectal hypersensitivity may influence the
behavior of patients with irritable bowel syndrome in the long run, thus decreasing
the demand for healthcare resources, particularly medical consultations (5). This
finding is potentially highly significant because of its obvious socio-economic impact, and because it implies an improvement of patient status.
Well then, why does this effect occur? A major factor is probably the reproducibility of common symptoms by test stimuli. In fact, provocation tests have been
shown to have the capability of inducing symptoms, which the patient recognizes as
his or her usual complaints. Reproducibility probably results from an activation of
specific pathophysiological mechanisms, and is particularly convincing because of
its specificity. For instance, gastric –but not duodenal– distension reproduces usual
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discomfort in dyspeptic patients (6), and reproducibility in the various subgroups
depends on the gastric area being stimulated (7). In patients with irritable bowel
syndrome these changes only become apparent when distension stimulates
mechanoreceptors, not when neural electrical stimulation is used in that same area
of the intestine (8). Therefore, there is seemingly some specificity according to the
location and type of stimulated pathways.
By reproducing clinical symptoms, patients themselves realize the mechanism
underlying their discomfort, and this learning will condition subsequent responses.
That is, provocation testing has a feedback effect that is typical of biofeedback therapies. Biofeedback is an operant conditioning technique by which the patient is made
aware of biological responses so that he or she may then modify them. As such,
biofeedback may be used in various settings such as, for instance, the correction of
defecation maneuvers in patients with constipation due to expulsion difficulty. In patients with irritable bowel syndrome, an understanding of mechanisms underlying
symptoms undoubtedly contributes to decreasing uncertainty on the origin of discomfort. It must be borne in mind that cognitive factors directly influence sensorymotor function and symptom production. Factors such as attention, hypervigilance or
stress have been shown to enhance the perception of digestive stimuli (9), and this
may be particularly relevant in hypersensitive patients. Furthermore, cognitive factors may also modify the way in which the patient responds to symptoms, thus influencing his or her behavior, and particularly his or her demand for medical care.
Interacting with patients is a major asset in the treatment of irritable bowel syndrome, as they may be educated on the nature of their symptoms and helped to modify their coping strategies; in this sense, provocation testing may well act as a therapy modality. Given the frequency and huge expenses entailed by this sort of
disturbance, the economical impact of the finding by Izquierdo et al. may be significant. Moreover, if functional gastrointestinal conditions share a common pathophysiology, these conclusions may be extended to other syndromes, such as functional dyspepsia, with similar epidemiologic and socio-sanitary characteristics.
F. Azpiroz
Service of Digestive Diseases. Hospital Universitario Vall d’Hebron. Universidad
Autónoma. Barcelona, Spain
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REV ESP ENFERM DIG 2005; 97(4): 219-222
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Pruebas provocativas en las enfermedades
digestivas funcionales: diagnóstico mecanístico
e intervención terapéutica
Normalmente la función digestiva está regulada por una red compleja de arcos
reflejos, de forma que todo el proceso pasa totalmente desapercibido y sólo en condiciones anormales se activan las vías sensitivas y se producen síntomas. Actualmente se considera que los síntomas en los transtornos digestivos funcionales, incluyendo el síndrome de intestino irritable, se deben a alteraciones sensitivo-reflejas
del tubo digestivo (1). La percepción de síntomas, por su parte, condiciona una respuesta conductual, que puede llevar al paciente, entre otras cosas, a consultar al médico. Este concepto neurofisiológico admite que los distintos transtornos funcionales tienen un mecanismo fisiopatológico común, y que los síndromes clínicos
específicos dependen de las vías sensitivas y reflejas afectadas.
Por definición, las pruebas diagnósticas convencionales dan resultados negativos
en las enfermedades digestivas funcionales, con lo que no se puede determinar por
qué se ha activado la alarma sensitiva. Para intentar desencubrir la causa de los síntomas, hay que recurrir a pruebas provocativas en las que se aplica un estímulo al
tubo digestivo y se miden respuestas específicas. Las vías reflejas se pueden activar
mediante distintos tipos de estímulos, pero como los estímulos fisiológicos no se
perciben, para activar las vías sensitivas en condiciones normales, se debe recurrir a
estímulos experimentales, como la distensión del tubo digestivo. Con estas pruebas
se pueden valorar tres tipos de respuestas: las sensaciones percibidas, respuestas
evocadas a distintos niveles del sistema nervioso o bien respuestas reflejas. Concretamente, la sensibilidad del tubo digestivo se puede evaluar con distintos protocolos
(2), midiendo la intensidad de la percepción en respuesta a un estímulo estandarizado, o bien, determinando el umbral, es decir, la magnitud del estímulo, que induce
una sensación determinada, por ejemplo molestia o dolor.
El objetivo que se pretende alcanzar mediante las pruebas provocativas es un
diagnóstico mecanístico, que identifique la alteración sensitivo-refleja responsable
de los síntomas, como puede ser la hipersensibilidad rectal en pacientes con síndrome de intestino irritable (3,4). Sin embargo, con estas pruebas también se puede
conseguir, como objetivo secundario, una modificación de la conducta del paciente.
Izquierdo y cols. ponen de manifiesto cómo la identificación de una hipersensibilidad rectal influye en el comportamiento de los pacientes con síndrome de intestino
irritable a largo plazo, disminuyendo la demanda de recursos sanitarios, especialmente las consultas médicas (5). Este hallazgo es potencialmente muy importante
por su evidente repercusión socioeconómica, y también porque implica una mejoría
del paciente.
Ahora bien, ¿por qué se produce este efecto? Probablemente uno de los factores
fundamentales es la reproducibilidad de los síntomas habituales por los estímulos de
prueba. De hecho se ha demostrado que las pruebas provocativas pueden inducir
síntomas, que el paciente reconoce como sus molestias habituales. La reproducibilidad probablemente se debe a la activación de los mecanismos fisiopatológicos específicos y resulta especialmente convincente por la especificidad que tiene. Por ejemplo en pacientes dispépticos la distensión gástrica, pero no la distensión del
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duodeno, reproduce las molestias habituales (6) y la reproducibilidad en los distintos subgrupos depende también del área del estómago estimulada (7). En pacientes
con síndrome de intestino irritable estas alteraciones sólo se evidencian cuando se
produce estimulación de mecanorreceptores por distensión, pero no cuando se aplica una estimulación eléctrica neural en la misma zona del intestino (8). Por tanto parece que existe una especificidad en función de la región y del tipo de vías estimuladas.
Con la reproducción de los síntomas clínicos, el propio paciente se da cuenta del
mecanismo de sus molestias y este aprendizaje opera condicionando las respuestas
posteriores. Es decir, las pruebas provocativas tienen un efecto de retroalimentación
característico de los tratamientos de biofeedback. El biofeedback es un condicionamiento operante por el que al paciente se le hace consciente de una respuesta biológica para que pueda modificarla. El biofeedback como tal, se puede aplicar a diferentes funciones, por ejemplo, para corregir la maniobra defecatoria en pacientes
con estreñimiento por dificultad expulsiva. Para los pacientes con síndrome de intestino irritable, el conocer el mecanismo de sus síntomas contribuye indudablemente a disminuir su incertidumbre sobre el origen de las molestias. Hay que tener
en cuenta que los factores cognitivos tienen una influencia directa sobre las funciones sensitivo motoras y la producción de síntomas. Se ha demostrado que factores
como la atención, hipervigilancia o el estrés aumentan la percepción de estímulos
digestivos (9), y esto podría ser especialmente relevante en pacientes hipersensitivos. Además los factores cognitivos también pueden modificar la forma en la que el
paciente reacciona ante sus síntomas, influyendo sobre su conducta y concretamente sobre la demanda de asistencia médica.
Una de las bases fundamentales del tratamiento del síndrome de intestino irritable es la interacción con el paciente, dándole a conocer la naturaleza de sus síntomas
y ayudándole a modificar el modo en que se enfrenta a ellos, y las pruebas provocativas actuarían en este sentido como una forma de tratamiento. Dada la frecuencia y
tremendo gasto que comportan este tipo de alteraciones, la repercusión económica
del hallazgo descrito por Izquierdo y cols., puede ser importante. Mas aún, si las enfermedades funcionales digestivas tienen una fisiopatología común, estas conclusiones se podrían hacer extensivas a otros síndromes, como la dispepsia funcional, con
características epidemiológicas y sociosanitarias similares.
F. Azpiroz
Servicio de Aparato Digestivo. Hospital Universitario Vall d’Hebron. Universidad
Autónoma. Barcelona
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