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CAPACIDAD RESOLUTIVA Y TRABAJO EN EQUIPO,
FACTORES DE LA CALIDAD DE LA ATENCIÓN
Fabiola Figueroa Valenzuela
Rodrigo Muñoz Muñoz
INTRODUCCIÓN
La salud entendida como “el estado de completo bienestar físico, mental y social
y no sólo la ausencia de enfermedad”, es un componente esencial del crecimiento y
desarrollo integral de las sociedades.
La OPS ha definido la SALUD como un “producto social”, ya que tanto a nivel
individual como comunitario será el resultado de estrategias y acciones promocionales y
preventivas, curativas y/o rehabilitadoras. Esto es lo que en definitiva desarrolla y
mantiene la integridad y capacidad de las personas.
La búsqueda de salud, se transforma entonces, en un proceso dinámico y
continuo destinado a construir los mecanismos necesarios para mejorar la “calidad de
vida” de los individuos. Desde el punto de vista que nos atañe, la Salud Pública ha sido
y seguirá siendo un actor fundamental en el logro de un mejor estado de salud de la
población.
Actualmente los servicios de salud, tanto públicos como privados, transitan a
través de una coyuntura entre pasado y futuro marcada por reformas oficiales, por retos
organizacionales, innovaciones tecnológicas, y por un incremento en la presión social.
Todo ello, de manera explícita en algunos casos e implícita en otros, parece estar
modificando de manera irreversible la prestación de los servicios médicos vigentes.
La calidad de la atención de salud de las comunidades es, actualmente, una de
las principales preocupaciones de los sistemas de salud en el mundo. La atención de
calidad supone una relación directa entre eficiencia, eficacia, accesibilidad, competencia
profesional y satisfacción usuaria, siendo este último punto uno de los cuatro principios
orientadores de la actual política de salud de nuestro país, junto con la equidad,
participación y descentralización.
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A nivel nacional, el actual contexto epidemiológico, demográfico, social y cultural,
ha evidenciado la necesidad de que el Sistema de Salud del sector público, se
enmarque en políticas de modernización del Estado y sus objetivos sean satisfacer las
necesidades del usuario en términos de acceso, cobertura, calidad de la atención,
disminución de brechas de equidad, mejores resultados y control de costos.
Históricamente, nuestro país, ha presentado indicadores biomédicos eficientes, sin
embargo, también es de conocimiento público, que existe insatisfacción en la calidad de
la atención prestada. Los medios de prensa, las organizaciones gremiales, los
trabajadores de la salud y la población en general, desde sus diferentes puntos de vista,
señalan que los aportes “inyectados” a salud son insuficientes y que no reflejan una
verdadera intención de
producir cambios significativos en la atención de salud
entregada. Señalan como principales problemas la deshumanización de la atención, el
maltrato al público, los largos tiempos de espera para acceder a algunos tipos de
tratamientos, la escasa resolutividad, los rendimientos, el mal estado del equipamiento,
etc.
El MINSAL, en los últimos 10 años ha elaborado diversas estrategias que
apuntan hacia la mejoría de la calidad de la atención, entre ellas los compromisos de
gestión, el plan de mejoramiento de la APS, programas de incentivos, laboratorios
básicos, el desempeño difícil, la resolución de especialidades en APS y actualmente el
nuevo modelo de atención en salud, sin embargo, al momento de evaluar la calidad de
la atención persisten falencias en los resultados.
A la luz de lo anterior es que se hace necesaria la reorientación de los procesos
asistenciales, entendiendo y mejorando los aspectos de la continuidad de la atención y
el trabajo mancomunado en salud donde intervienen múltiples profesionales, de manera
tal que se de mayor AUGE a la resolutividad y el trabajo en equipo, elementos que, a
nuestro juicio, fundamentan la obligación ética de todo trabajador de la salud, la cual es
entregar una atención de calidad.
En el presente ensayo postulamos que la capacidad resolutiva de los sistemas y
el desarrollo del trabajo en equipo en el nivel primario de atención, se constituyen en
indicadores visibles de la calidad de la atención.
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II. DISCUSIÓN
II. i ¿Qué es calidad asistencial?
La Real Academia Española define calidad, en su primera acepción, como una
“Propiedad o conjunto de propiedades inherentes a una cosa que permiten apreciarla
como igual, mejor o peor que las restantes de su especie”.
Podemos definirla también como el conjunto de características, atributos y
especificaciones que poseen los bienes o servicios y que permiten clasificar a éstos en
diversas categorías relacionadas con la satisfacción de necesidades y expectativas de
los “clientes”.
Dentro del contexto de atención en salud encontramos otras conceptualizaciones, al
respecto podemos mencionar:
?? “Propiedad que la atención de salud puede poseer en grado variable, siendo
adecuada aquella que provee el máximo bienestar al paciente, después de haber
realizado un balance entre los beneficios y los riesgos que conlleva”. (Romero y
Busso, 1993).
?? “Calidad de la atención se define como provisión de servicios accesibles y
equitativos con un nivel profesional optimo con los recursos disponibles y logrando la
adhesión y satisfacción del usuario”. (Adaptación de Palmer, RH, 1997)
?? “Calidad de la atención entendida como el proceso de atención brindado por un
equipo médico capacitado, capaz, motivado que trabaja a conciencia y con
responsabilidad. Además debe estar equipado con tecnología adecuada, con pocas
limitaciones de recursos, respondiendo a normas técnicas y desarrollándose en un
marco de disciplina, con apoyo de las jefaturas y sometido a evaluaciones
constantes de desempeño”. (CORSAPS, 1999)
Cuando se habla de una mejor calidad de los servicios de salud en la APS, debe
hacerse desde una perspectiva amplia y actual más allá de los elementos técnicos que
la conforman, incorporando expectativas de los profesionales, pero por sobre todo
teniendo en cuanta las necesidades y deseos de la población. La calidad en la atención
sugiere necesariamente una nueva manera de entregar prestaciones de salud en el
nivel primario de atención, buscando mejorar la productividad con altos índices de
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resolutividad en los establecimientos, mediante abordajes integrales de los problemas
de salud locales, por medio de equipos de salud cohesionados y compenetrados con la
visión –misión de dar más salud a toda la población.
Los mayores beneficios que puedan darse para la salud están definidos en
función de lo que se puede alcanzar de acuerdo con los recursos de que se dispone
para proporcionar la atención y con los valores sociales imperantes. La calidad
asistencial implica, por definición, resultados de la atención en salud evaluados como la
mejoría esperada de la misma, atribuible a la atención misma (Resolutividad) (Ruelas y
Querol, 1994).
II. ii Capacidad Resolutiva
Para el usuario de los sistemas de salud, adquiere mucha importancia la
percepción de la resolución del problema de salud que lo aqueja y por el cual acude a
solicitar atención, y es más aún, considera la recuperación de su estado de salud, de
manera tal que le permita gozar de una buena calidad de vida (Brazier, 1992). La
valoración de la satisfacción frente a la atención recibida es un factor considerado
determinante en el éxito de un tratamiento y de la adhesión, por parte del usuario, a la
institución que cuida de su salud. Esto tiene implicancias tanto a nivel personal como
también en el buen funcionamiento del sistema de salud y su correspondiente imagen
ante la opinión pública.
La capacidad resolutiva se ha considerado como un resultado de la atención,
desde el momento en que este se entiende como un cambio en el estado de salud que
pueda atribuirse a la atención precedente en salud (Donabedian, 1984).
El modelo de atención de salud vigente en el sistema público de salud de Chile,
consiste en una red de establecimientos organizados en una estructura tipo planetaria,
jerarquizados en niveles de complejidad creciente, con accesibilidad graduada de
acuerdo a estos niveles de complejidad (MINSAL, 1997).
La red asistencial, antes mencionada, fue concebida considerando que las
múltiples y variadas demandas de la población en materia de enfermedad no pueden
ser resueltas por un solo establecimiento, sobre todo, cuando se toma en consideración
la gran complejidad de la demanda en todos los niveles. Por otra parte, la dotación de
recursos a cada uno de los componentes de la red, es de tipo diferenciada y en
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“concordancia” con el rol que cada sector-nivel debe cumplir y a las prestaciones que
les corresponde entregar a la población.
Esta modalidad de atención presupone procesos de derivación de pacientes, en
forma fluida de uno a otro nivel de atención según las necesidades, y una capacidad
resolutiva que debe entenderse como un atributo de la red y de sus establecimientos
componentes, y además debe establecer las debidas relaciones entre la demanda de
prestaciones y la oferta de ellas.
La calidad asistencial comprende todos los niveles de complejidad de la red, por
cuanto la resolutividad y la calidad de la atención a las demandas y necesidades de
salud de la población, constituyen un continuo y una repuesta propia del sistema de
salud pública.
La capacidad que tiene un establecimiento o bien una red de ellos, para atender
personas que solicitan atención, se ha considerado como capacidad resolutiva
vinculada con la accesibilidad a los servicios de salud. Este término incluye un concepto
geográfico, el que dice relación con la ubicación y el cómo llegar a los establecimientos,
y otro que es de tipo socioinstitucional, el cual involucra el término “rechazo” a la
demanda de atención. En un sentido amplio, el rechazo se define operacionalmente no
solo como la falta de atención cuando esta es solicitada, sino que además debe
incorporar temas como la demora o dificultades que enfrenta el usuario para acceder a
instancias de diagnóstico y tratamientos oportunos.
La accesibilidad a los establecimientos de atención primaria de salud (APS) es
en general muy buena, en términos de distancia desde el hogar de los usuarios y de
compatibilidad de horarios de atención con las necesidades de un alto porcentaje de
pacientes. Sin embargo, la capacidad resolutiva se ve comprometida por largos tiempos
de espera. De hecho, cerca del 70% de los usuarios en la APS deben esperar más de
una hora antes de recibir atención. La espera, en general, es causa de insatisfacción
del usuario, el cual, la califica reiteradamente de “poco humana” (CORSAPS, 1999). En
este sentido, el alto grado de importancia que el usuario le atribuye a este aspecto,
debe movernos a la reflexión sobre el tema, e idealmente movilizar los recursos
necesarios a nivel local para evaluar, intervenir, corregir y controlar el desempeño de
los procesos involucrados.
En APS no es posible dejar de relacionar, los “rechazos” con las listas de espera
tanto a nivel interno, como en el caso de las interconsultas con especialistas y para
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tratamientos quirúrgicos. Dramático puede ser el caso de la espera, a nivel de
consultorios, por atención odontológica, la que incluso puede prolongarse por años.
Las dificultades en el acceso socioinstitucional, incluso por encima de razones
personales y económicas, son las razones que lo usuarios describen como causales de
la no mejoría de su enfermedad. De esta manera se destaca la responsabilidad
atribuida al mal funcionamiento de las redes asistenciales en la inoportunidad y/o
definitiva no resolución de sus problemas de salud.
Si bien existen canales formales para coordinarse entre los diversos niveles de
atención, estas se muestran escasas e ineficientes o bien parecen no ser aprovechadas
para la comunicación, análisis de situaciones problema y generar situaciones
consensuadas de cambio para la mejora del funcionamiento global de las redes.
Parcialmente, esto puede considerarse como una consecuencia de la escasez de
recursos frente a la gran demanda asistencial, lo que impediría dedicar tiempo a
actividades de coordinación. Aparentemente, tampoco parece existir una cultura de
comunicación entre los niveles de las redes en beneficio de los pacientes como
consecuencia, quizás, de un sentimiento de no pertenencia al mismo sistema público de
salud (doble dependencia técnico-administrativa en la APS).
El análisis de la capacidad resolutiva de los establecimientos de APS, desde una
perspectiva cualitativa, demuestra también, resultados limitados, reducidos y
empobrecidos en sus contenidos, brindando una atención restringida, de regular
calidad, con un fuerte énfasis asistencial y curativo, esto explicado en parte por la lógica
del antiguo sistema FAPEM, la cual promueve la contabilización de actividades para
obtener financiamiento. Esto ha producido una evidente debilidad en la evaluación de la
función del sistema de salud a nivel local. La orientación centrada en la producción, con
mínimas referencias a productividad adecuada, sin orientación a resultados locales
concretos, no entrega elementos para desarrollar una capacidad resolutiva de calidad,
ni para comprobar si se están corrigiendo las brechas de inequidad en la atención del
sistema público de salud (CORSAPS, 1999).
El nuevo modelo de atención propuesto, condensado en el plan de Salud
Familiar, promueve la reordenación de las acciones hacia un enfoque educativo,
preventivo y promocional, promulgando el aporte de recursos a la APS, fortaleciéndola,
aumentando la disminuida oferta de acciones preventivo-promocionales, modificando el
objeto de los cuidados de salud desde el síntoma y/o enfermedad hacia el individuo y su
contexto psicosocial.
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Consideramos que esto no ha sucedido aún en la proporción deseada, debido a
que la demanda asistencial todavía sigue copando la mayor parte de los insuficientes
recursos entregados a los establecimientos de atención primaria, lo que evidentemente
repercute en la calidad y en la real capacidad resolutiva de las atenciones de salud.
En este contexto, la metodología de trabajo en equipo cobra real importancia en
la organización y planificación del quehacer en salud al interior de los establecimientos
de APS. Los equipos de salud privilegian la calidad de la atención, desde la perspectiva
profesional, respecto de la eficiencia del recurso humano y tecnológico que permiten
resolver las necesidades de salud de la población.
II. iii. Trabajo en equipo
Mejorar la calidad de la atención es una obligación ética y por tanto una
responsabilidad que los trabajadores de la salud deben asumir entregando servicios de
máxima calidad de acuerdo al conocimiento científico o tecnológico que poseen y a los
recursos de que disponen.
Por otra parte, la calidad de la atención, supone una planificación de
las
principales estrategias a desarrollar por los equipos de salud, para dar respuesta
eficiente a los requerimientos de salud que en la actualidad exige la sociedad.
Frente a
estos planteamientos surge la
necesidad de
revisar diferentes
conceptualizaciones bibliográficas respecto al trabajo en equipo; Trabajo en equipo
entendido como “un método de trabajo colectivo, en el que los participantes
intercambian experiencias, respetan sus roles y funciones para lograr un objetivo
común al realizar una tarea conjunta. (Facultad de Medicina, Depto. Salud Pública,
1992).
“Para trabajar en equipo las funciones y
actividades que desarrollan los
diversos miembros, deben ser integradas a través de una programación conjunta de
objetivos y tareas.
Esto supone que cada miembro participe y asuma una mayor
responsabilidad en la parte del programa para la cual esta más capacitado,
asumiendo solidariamente la responsabilidad del resultado final”. (De Consultorio a
Centro de Salud, 1997)
El trabajo en
equipo exige la
concurrencia
de diferentes disciplinas y
experiencias, que
en
suma
permitan una
programación de
actividades, un
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planteamiento de objetivos y metas comunes y una responsabilidad propia en la
consecución de los resultados; lo que además permitirá que los funcionarios
desarrollen un sentido de pertenencia, de identidad con la institución, sintiendo que
su trabajo es valorado y que constituye un aporte especifico y concreto a la atención
de salud.
Patiño (1993) propone una serie de características útiles para identificar los
equipos de trabajo en mejora continúa de la calidad, entendiéndolos como “un
conjunto de individuos que tienen: un objetivo propósito o misión por escrito, una
interacción basada en reglas previamente acordadas, responsabilidad compartida, un
proceso sistemático de análisis de problemas y áreas de innovación y logros mayores
a los que obtienen individualmente sus miembros debido a la capacitación recibida con
anterioridad”.
El trabajo en equipo presenta ventajas en el quehacer de salud, por cuanto la
inteligencia de grupo es superior a la individual, las capacidades se complementan,
otorga la oportunidad de un aprendizaje continuo, facilita el proceso de comunicación
interna, de traspaso de información, de difusión de logros, resultados e impactos,
facilita la toma de decisiones y la definición de problemas y soluciones, además de
favorecer un clima laboral adecuado y la unidad de los grupos, excluyendo la
competencia profesional.
Al tenor de estas conceptualizaciones, el
trabajo en equipo se constituye en
un elemento que favorece sustancialmente la calidad de la atención, ya que permite
enfrentar globalmente el cambio de una medicina individualista y curativa, a
una
acción multidisciplinaria y de mejor proyección social.
Sin embargo a
nivel de los establecimientos de Atención Primaria, existen
situaciones que dificultan la existencia del trabajo en equipo como metodología
inherente al quehacer diario en salud. Estas dificultades tienen su raíz en que desde
varias décadas, ha imperado como modelo de Atención en salud el modelo
biomédico, que se caracteriza por que centra su atención en la enfermedad y por
tanto justifica, una forma de trabajo individual, para resolver los problemas de salud
y en una Sociedad que exige competir promoviendo el “exitismo personal”.
Se suma a
lo anteriormente expuesto, la percepción de los equipos de
salud de la Atención Primaria, en cuanto a la presión asistencial imperante, a una
sobreexigencia en términos de cobertura y a rendimientos históricamente establecidos.
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Además en mayor o menor grado se observa una resistencia o temor de los
equipos, a quebrar esquemas antiguos, institucionalizados y a abordar de manera
diferente la atención de salud, negándose o evitando introducir cambios que no
provengan del nivel ministerial.
Es por tanto deducible que el trabajo en equipo afecta la calidad de la
atención positivamente, si el equipo de salud lo instala como una modalidad de
trabajo, en la que esta presente la planificación y por ende la evaluación de las
actividades, permitiendo precisar las mejoras necesarias de introducir en la atención
de salud junto con privilegiar el modelo de atención biopsicosocial. Y negativamente
cuando no existe o es insuficiente, ya que centra la atención en combatir la
enfermedad por sobre la valoración integral del paciente.
III CONCLUSIONES
?? Si bien soplan vientos de cambio, actualmente, todavía la formación profesional en
salud, es eminentemente curativa, orientada principalmente a la resolución puntual
de síntomas sin una visión global del enfermo y su problemática. Se puede deducir
que, a pesar de que la principal función de los servicios de atención es solucionar
problemas de salud, ésta no se explicita o bien no hay una real preocupación por
los resultados sino más bien por los procesos.
?? Los sistemas internos de trabajo, con sus exigencias de determinados rendimientos
de atenciones por tiempo contratado, junto con la falta de énfasis en los resultados
en la planificación de la atención de los establecimientos, pueden considerarse
como una verdadera amenaza a la preocupación por la capacidad resolutiva de los
servicios de atención.
?? Existe una falta de mecanismos reguladores de la coordinación interniveles, lo que
no permite al prestador directo una visión del proceso global de atención de cada
usuario, conducente a la resolución integral de su problema.
?? La complejidad en la atención de la problemática en salud, exige que el trabajo
en equipo se implemente como una
metodología de trabajo, inherente al
quehacer diario en salud, dado que, el trabajo en equipo afecta la calidad de la
atención, positivamente si
está presente y, negativamente cuando
éste
es
insuficiente.
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?? La mejora en la calidad de la atención, en función de la capacidad resolutiva y del
trabajo en equipo, beneficia a los establecimientos de APS, a los profesionales y a
los usuarios, es evidente que esto legitima y da prestigio al sistema público frente a
la sociedad y los pacientes.
?? Los incrementos en la capacidad resolutiva en la APS, basados en equipos de
salud competentes y satisfechos de su labor, se constituyen en potentes
motivadores para la continuidad del proceso de calidad asistencial.
IV. SUGERENCIAS
?? Para el mejoramiento de la calidad de la atención en salud es necesario que la
cultura organizacional incorpore la capacidad resolutiva y el trabajo en equipo como
indicadores de evaluación de ésta.
?? Revisar las normas técnicas de rendimiento de los recursos humanos y sistemas de
organización del trabajo, de manera de producir modificaciones que promuevan la
mejora de la gestión y la coordinación de los recursos con el propósito de adecuar
las actividades a la real situación local de la APS.
?? Mejorar y fiscalizar el proceso de coordinación entre los establecimientos y
miembros de las redes asistenciales de manera tal que se produzca un
funcionamiento real como sistema interconectado, al servicio de la población
asignada a la APS.
?? Incorporar mejoras en la planificación de salud en la búsqueda del enfoque integral
de la atención, en donde se concretice la verdadera visión- misión de la APS, es
decir, dar realce a la prevención y la promoción de salud en aras de fomentar la
calidad de vida del individuo, por sobre la curación de la enfermedad como un
suceso aislado.
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V. BIBLIOGRAFÍA
1. Donabedian A (1984). “La calidad de la atención médica”. Ediciones científicas. La
prensa médica méxicana S. A.
2. Brazier JE, y col (1992). “Validating the SF-36 health survey questionarie: new
outcome mesure for primary care”, BMJ; volumen 305
3. Saturno P; Gnecco G; Lucero S; Bassi A; Riquelme A; Martineau L (1992).
“Proyecto de evaluación y mejoramiento de la calidad de la atención”.
MINSAL, DAP
4. Patiño G (1993). Citado en “Calidad Total para Directivos de Organizaciones de
Salud. Manual de capacitación”. Ministerio de Salud Mexicano. México, 1998
5. Romero M; Busso N (1993). “Evaluación de calidad de la atención de salud.
Experiencias de aplicación de condiciones trazadores”. Documento de
trabajo, Corporación de Promoción Universitaria
6. Ruelas
P; Querol M (1994). Citado en “Calidad Total para Directivos de
Organizaciones de Salud. Manual de capacitación”. Ministerio de Salud
Mexicano. México, 1998
7. Ministerio de Salud
Santiago, Chile
(1997).
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de red asistencial”. Guía Metodológica.
8. Ministerio de Salud (1997). “De consultorio a centro de salud”. Guía Metodológica.
Santigo, Chile.
9. Corporación de Salud y Políticas Sociales (1999). “Capacidad resolutiva de redes
descentralizadas de atención de salud”. Santiago, Chile. Corsaps@reuna.cl
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