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PEDIATRIC CARDIOLOGY CONSULTANTS
FOLLOW-UP
NOMBRE DEL PACIENTE:
EDAD
Fecha de Nacimiento:
Medico ue le Refiere:
ROOM #:
FECHA:
Nombre de su Medico:
HISTORIA – COMPLETADA POR EL PACIENTE / FAMILIAR
1. Razon de la visita de hoy
2. Por favor indique si el paciente tiene algun problema signo o sintoma en alguna de las siguientes areas:
No
Si
No
Si
Fiebre, perdida de peso, fatiga, etc
Neurologico
Ojos
Alergias
Piel
Urinario / Reproductivo
Oidos, nariz, garganta
Tiroides / Endocrino
Estomago, digestion
Psiquiatrico
Pulmones, respiracion
Sangre / Lymphatico
Corazón, circulación
Otros
Musculos, articulacion, huesos
Otros
ROS: 1 Prob. Pertinent, 2-10 Extend, 11> Compr ehensi ve
Esta el paciente menstruando?
NO
SI
Ultimo periodo menstrual:
3. Medicaciones que esta tomando:
4. Tiene todas lasacunas?
v
SI
NO
5. HA TENIDO ALGUNA REACCION ALERGICA?
NO
SI
Por favor diganos a que tiene alergias:
6. Ha tenido preocupacion de algun cambio en la condicion del paciente? NO
SI
Por favor describa:
7. Desde su ultima visita, por favor diganos algun cambio como: cirugias, cateterizaciones, problemas de su salud o de familiares:
8. Con quien vive el paciente? (Mama, Papa, Hermana, Hermano, Esposa, etc.)
Padre / Guardian Legal Firma
Fecha
Firma de Medico
Fecha
ROOM #:
DOB:
NAME:
AGE:
HPI :
BP
DATE:
Referring Physician:
HR
Resp. Rate
Oximetry
% Ht
Appearance: well developed, well nourished, obese, thin, cachetic
Head and Face:
Eyes: Conjunctivae and lids
Ears/Nose/Mouth/Throat:
Teeth, gums, palate
Oral mucosa
Neck: Jugular veins(distension)
Thyromegaly
Normal
Normal
ALLERGIES:
Normal
Normal
Normal
Absent
MEDICATIONS:
(
%) Weight
(
%)
Respiratory
Respiratory Effort/Palpation
Auscultation/breath sounds
Gastrointestinal
Abd for Tenderness/Masses
Hepatosplenomegaly
Bowel Sounds
Neuro/Psych: Brief assessment mental status
orientation to time, place and person
Mood/affect (depression, anxiety
, agitation)
Cardiovascular
Palpitation of heart (size, PMI)
Auscultate– murmurs, rubs, clicks
Regular rate & rhythm
Abd. Aorta (bruits)
Carotid arteries (bruits)
Femoral pulses
Pedal pulses
Extremity edema
B/P in 2 or more for coarctation
Chest (Breasts)
Normal
Musc: Clubbing
Exam of gait & station
Normal
Inspection digits, nails
Normal
Assessment of strength Normal
Integ: Acyanotic, Cyanotic
Normal
Rashes/papular/vesicular
Lesions, ulcers, erythema
Irregular margins
Induration, nodules
Hematoligic/Lymphatic
Normal
ASSESSMENT:
EKG
ECHO
HOLTER
GXT
Indication:
Test Next Visit: EKG
SBE Card Provided:
Exercise Restrictions:
Hand Out Given:
ECHO
YES
YES
YES
HOLTER
NO
NO
NO
GXT
TYPE
PLAN:
Physician Signature
ORLANDO
Date
VIERA
PORT ORANGE
TAVARES
SEBRING