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Rico Gómez A.
REFORMAS ORGANIZATIVAS EN ATENCIÓN PRIMARIA (AP) PARA
ADAPTARSE AL RETO DE LA ATENCIÓN INTEGRADA (AI)
Ana Rico Gómez. Departamento de Gestión y Economía de la Salud, Facultad de Medicina,
Universidad de Oslo, Noruega
RESUMEN
La AP puede jugar un papel clave en el nuevo
mercado de la AI. Las patologías crónicas
requieren mayor integración con servicios
sociales. La alta tecnología empuja a delegar
hacia abajo. La AP, si se reforma, puede servir
de punto de encuentro clave entre ambas
fuerzas. Es urgente al menos intentarlo.
La atención integrada, oportunidad y
reto
El momento actual ofrece oportunidades de
expansión para la AP. Epidemiología,
tecnología y sociedad son tres grandes
fuerzas del entorno que explican el
surgimiento de la AI. El aumento de las
patologías crónicas y de tecnología en sanidad
requieren mayor integración horizontal y
vertical de los proveedores. La AI representa
un nuevo tipo de servicios de coordinación y
cooperación entre proveedores y pacientes
para la prestación de un paquete integrado de
cuidados crónicos de larga duración.
Comparte rasgos con la coordinación de
agudos, que en Europa suele desempeñar en
monopolio la AP (puerta de entrada); lo que le
concede ventajas comparativas (Tabla 1).
Pero la AI comporta también retos para la AP.
Requiere servicios y herramientas de gestión
de redes (Tabla 2) más complejas que en el
pasado. Y también reformas radicales en la
organización, la formación y la regulación
(Tabla 3).
Integración organizativa: de las
jerarquías a las redes
Envejecimiento y enfermedades crónicas
En Estados Unidos, los cuidados crónicos
absorben entre el 60 y el 75% del gasto
sanitario1. Las patologías crónicas requieren
perfiles profesionales y modelos organizativos
distintos a las agudas. Los episodios agudos
se benefician poco de la integración entre
niveles (vertical); y mucho de la integración
intra-nivel (horizontal), dado que a menudo se
solucionan en un solo nivel de atención. Y
requieren la superespecialización por
patologías. Ambos rasgos funcionan mejor en
un entorno jerárquico. Los crónicos transitan
repetidamente por varios proveedores y
niveles de atención para una misma patología
o patologías. Requieren mayor cooperación
entre proveedores, y mayor formación
supraespecialista y multidisciplinar. Ambos
requisitos funcionan mejor en los modelos
organizativos tipo red donde la AP ocupa una
posición de liderazgo (como en las HMO o los
Grupos de Atención Primaria británicos)1-3.
La revolución tecnológica
La tecnología en sanidad es responsable por
la mayor parte de los aumentos del gasto; y
los países con más éxito en evitar la inflación
tecnológica son los sistemas de salud
europeos con un mayor grado de integración a
través de redes, como los escandinavos4. La
alta tecnología genera nuevas funciones
diagnósticas y terapéuticas, que empujan a los
hospitales a delegar tareas al nivel comunitario
(lo que requiere reforzar la integración
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vertical); y a los médicos a delegar tareas a
enfermeros y pacientes (lo que refuerza la
integración horizontal). Las tecnologías de la
información permiten abaratar los costes de la
integración a través de redes o integración
virtual, así como los de la formación y de la
educación sanitaria.
Educación de los pacientes y cogestión de
la enfermedad crónica
Los aspectos sociales a menudo son mal
entendidos. Lo que se define como aumento
de las expectativas en la práctica es el
resultado del aumento de la educación
sanitaria y de la implicación de los pacientes
(sobre todo crónicos). El nuevo interfaz con un
paciente mejor formado puede utilizarse para
delegar funciones de cogestión de la
enfermedad que abaraten los costes. Tanto en
Europa5 como en España6, el médico de AP
es el agente preferido por los ciudadanos para
liderar la AI y compartir la gestión de la
enfermedad.
Modelos y reformas tipo red en AP: Europa
vs. Estados Unidos
Las reformas y el modelo de red se confunden
en Europa con la privatización y el mercado; y
en Estados Unidos con la nacionalización y la
jerarquía3. Ello se debe en parte a que
presentan rasgos híbridos entre jerarquías y
mercados (Tabla 2). Y también a que existen
redes en las jerarquías y en los mercados,
informales en un caso y desintegradas en otro.
La base del modelo de red puro son los
acuerdos formales de cooperación entre
organizaciones autónomas integradas bajo
una gestión común.
En Estados Unidos, las redes integradas bajo
gestión centralizada (HMOs) obtienen mejores
resultados en AI que las redes desintegradas
típicas del modelo de mercado1; y emergen
con mayor frecuencia cuanto menor sea la
competencia, y mayor el número de
proveedores públicos o sin ánimo de lucro2.
En Europa, los Sistemas Nacionales de Salud
descentralizados con una AP fuerte y basada
en el modelo de red (como Escandinavia y el
Reino Unido) obtienen mejores resultados en
AI y satisfacción del paciente1.
Las reformas necesarias en España
La reforma de la AP pública de 1986, basada
en el modelo jerárquico, consigue que el
sector absorba un 90% de las primeras visitas
y alcance mayores cuotas de satisfacción que
los hospitales6. Pero fracasa en conseguir la
expansión de capacidad necesaria para
adquirir nuevos roles en AI2-3. En España, la
demanda privada de AI empieza a aumentar
en los 90, y la ley de dependencia de los
primeros 2000 expande la financiación pública
en el sector. Es por tanto urgente expandir la
capacidad y emprender las reformas tipo red
en la organización, regulación y formación
necesarias para responder a los retos de la AI
(Tabla 3).
CLAVES DE LA AI:
ƒ Su
desarrollo se inicia en los 70 en
Escandinavia y Holanda, y afecta de lleno a
España a finales de los 90.
ƒ Es un campo natural de expansión de la AP, a
cargo de la coordinación de agudos (puerta de
entrada); y con la formación supraespecialista
necesaria para integrar servicios
ƒ Representa un importante reto para a AP: es
más compleja e intensiva que la coordinación de
agudos; y existe una gran competencia por parte
de aseguradoras, farmacéuticas y hospitales
ƒ Requiere cambios en la organización, la
formación y la regulación, desde el modelo
jerárquico hacia los modelos tipo red y desde la
integración de la gestión hacia la integración
clínica (Tabla 3)
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Tabla 1. Definición de conceptos. Integración y AI
¿Qué significa integración?
ƒ El termino “integración” significa constituir un todo, aunar, fusionar
ƒ En el pasado se usaba como sinónimo de fusión de la propiedad, por la que dos o más
organizaciones (públicas o privadas) se constituyen en una sola, que pasa a coordinar
(dar ordenes conjuntas) a las unidades integradas
ƒ En el presente se entiende por integración la constitución de un todo, mediante
fusiones (jerarquía: ordenación centralizada), o acuerdos contractuales entre
organizaciones (redes: codecisión y corresponsabilidad).
¿Qué es la AI?
ƒ La AI es la prestación de servicios de coordinación y cooperación entre proveedores
de cuidados crónicos. Una de sus modalidades es la gestión de casos.
ƒ Constituye un nuevo “mercado” (o sector de actividad) dado al aumento de la
demanda privada (debido al envejecimiento y la incorporación de la mujer al mercado
de trabajo) y los nuevos seguros de dependencia públicos (expansión del Estado de
Bienestar)
Tabla 2. Tipos organizativos puros. Mercados, jerarquías y redes
Mercados
Redes
Jerarquías
++
+
0
0
+
++
Intensidad incentivos
++
+
0
Adaptación autónoma vía competencia
++
+
0
Adaptación coordinada vía regulación
0
+
++
Adaptación coordinada vía cooperación:
codecisión y corresponsabilidad
0
++
+
Contratos derecho mercantil
Controles administrativos
Fuente: Adaptación basada en Williamson, O 1991 Comparative economic organization: the
analysis of discrete structural alternatives. Administrative Science Quarterly, June, 1991.
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Tabla 3. Reformas organizativas tipo red para adaptarse a la AI
Organización
ƒ Formas de propiedad mixta: el Estado conserva al menos el 51%; y comparte el resto
con equipos de AP (EAP) o sociedades capaces de reinvertir los beneficios para
mejorar la atención
ƒ La idea es compartir el control y el riesgo (redes), no potenciar el ánimo de lucro
(mercados)
ƒ Descentralización de presupuestos prospectivos de hospitales y sociosanitaria a EAP
que opten por ejercer la AI a tiempo parcial
ƒ Alianzas contractuales estables entre el EAP y otros proveedores (farmacias, centros
de día, especialistas o servicios)
Formación y personal
ƒ Expansión de la capacidad en AP (personal, tecnología y algunas camas) hasta
igualar la media europea
ƒ Aumento de las retribuciones por encima de los hospitales, y del peso de la retribución
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
variable vinculada al desempeño
Formación de:
Enfermeros especialistas, y
Médicos de AP con un interés especial
Contratación de enfermeros y gestores bajo control del EAP
Regulación
Redefinición de monopolios profesionales en AP para que
Los médicos asuman funciones de gerencia y especializada;
Y los enfermeros, funciones antes desempeñadas por médicos
Contratos a tiempo parcial e incentivos para facilitar:
La integración parcial de los profesionales de AP en otras unidades (hospitales;
gerencias; consorcios de AI); y
ƒ La integración de otras profesiones (servicios sociales, otras especialidades) en el
equipo de AP
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
Fuente: Basado en Saltman R, Rico A y Boerma W (2006) Primary care in the driving seat?,
Buckingham Open University Press
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Para saber más
1. Shortell S. Grupos de Prepago y sistemas organizativos de provisión. En Ibern P, Integracion asistencial:
Fundamentos y aplicaciones, Barcelona: Masson, 2006.
2. Rico A, Moreno FJ. La arquitectura de las organizaciones sanitarias integradas en Europa. En Ibern 2006,
ibid.
3. Rico A (2008), Crisis de la Atención Primaria, AMF, 3, 8: 1-2.
4. OECD, A disease-based comparison of health care systems. Paris: OECD, 2003.
5. Coulter A, Magee H. European Patient of the Future. Buck.Open University Press, 2003.
6. Observatorio del Sistema Nacional de Salud. Informe Anual del Sistema Nacional de Salud 2003. Madrid:
Ministerio de Sanidad y Consumo 2003, Anexo VIII, p. 541.
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