Download Fenotipos de la EPOC

Clínica Médica “A” Prof. Dra. Gabriela Ormaechea
Hospital de Clínicas
Dr. Julio Spiess
Setiembre 2016
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Repaso breve de la importancia de la Enfermedad
Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC)
Exponer los principales fenotipos y formas de
clasificación
Aportar información sobre el uso de corticoides
inhalados en ciertos fenotipos
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Enfermedad sistémica, prevenible, tratable
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Exacerbaciones y comorbilidades contribuyen a la
severidad individual
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Dentro de las 4 primeras causas de muerte a nivel
mundial
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Elevada morbimortalidad
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Carga económica: 6% del presupuesto en salud en
patología respiratoria. EPOC 56% del mismo (Unión
Europea)
Carga Social: 1990: 20° causa de Disability-Adjusted
Life Year perdidos. 2030: 7°
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Son clasificaciones multidimensionales
Caracterizan el perfil clínico (fenotipo) y su
gravedad
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Subgrupos con valor pronóstico
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Permiten individualizar diagnóstico y tratamiento
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Múltiples clasificaciones y fenotipos
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Fenotipos de la EPOC: Guía Española de la EPOC
(GesEPOC)
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Síndrome Asma-EPOC (ACOS)/ Fenotipo Mixto
Asma-EPOC
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Fenotipo Inflamatorio de la EPOC (Inflamoma)
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Valoración Clínica Combinada: Guía de Global
Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease
(GOLD)
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Fenotipos
◦ No agudizador
◦ Agudizador: 2 o más agudizaciones al año
 Con Enfisema: criterios
clínicos/radiológicos/funcionales de enfisema. Disnea
e intolerancia al ejercicio
 Con Bronquítis crónica: BC es el síndrome
predominante
◦ Mixto Asma-EPOC (ACOS)
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Fenotipo mixto (overlap)
◦ Proporción significativa: 20-40% de pacientes con EPOC
◦ Elementos de asma y EPOC, con limitación crónica del
flujo aéreo. No representa una enfermedad única
◦ Más sintomáticos con peor calidad de vida, menor
actividad física
◦ Agudizaciones frecuentes
◦ EPOC eosinofílico
Jamieson DB, Matsui EC, Belli A, McCormack MC, Peng E, Pierre-Louis S, et al.
Effects of Allergic Phenotype on Respiratory Symptoms and Exacerbations in
Patients with COPD. Am J Respir Crit Care Med. 2013;188:187-92.
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Aproximación diagnóstica a ACOS
◦ Enfermedad respiratoria crónica
 Historia clínica y Examen físico
 Radiología
 Cuestionarios
◦ Determinar Asma/EPOC/ACOS
◦ Espirometría
◦ Tratamiento inicial
◦ Estudios más especializados
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2 o más agudizaciones al año
Separadas al menos 4 semanas desde el final del
tratamiento (6 semanas si no hubo tratamiento)
Suceptibilidad individual a frecuentes
exacerbaciones
Mayor morbimortalidad
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Efecto acumulativo
Deterioro calidad de vida
Deterioro acelerado de función pulmonar: 8ml/año
Empeoramiento del Índice BODE
Hurst JR, Vestbo J, Anzueto A, et al. Susceptibility to exacerbation in
chronic obstructive pulmonary disease. N Engl J Med 2010;363:1128-38.
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Patrón de inflamación sistémica presente en
algunos, pero no todos los pacientes con
EPOC
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Asocia peor evolución
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Mayor frecuencia de exacerbaciones
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Mayor mortalidad
Agustí A, Edwards L, Rennard S, MacNee W, Tal-Singer R, Miller B, et al.
Persistent Systemic Inflammation is Associated whit Poor Clinical Outcomes
in COPD: A Novel Phenotype. Open Access. 2012; 7(5): 1-10
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Estudio descriptivo. 1755 pacientes con EPOC, controles 297 fumadores y
202 no fumadores
Sin exacerbaciones en las ultimas 4 semanas
VEF1 <80%
Inflamoma sería estable en los pacientes EPOC con sus caracterísitcas
Hay diferencias significativas en mortalidad (13% vs 2% p<0,001) y tasa de
exacerbación anual (1,5 vs 0,9 p<0,001) en pacientes con inflamación
persistente
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Ciertos marcadores séricos podrían servir para
evaluar e individualizar pacientes con EPOC
Podrían ser utilizados para correlacionarse con la
severidad y otras características clínicas
Permitirían desarrollo de nuevos campos en
investigación diagnóstica y terapéutica
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Año 2001: primera publicación
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Clasificación por severidad: 4 estadios
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Unidimensional: VEF1 post broncodilatador
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No hay relación precisa entre limitación al
flujo aéreo y los síntomas
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Año 2006: cambio de “estadio” a “grado”
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Estadio 0: En riesgo. Tos y expectoración crónica. Espirometría
normal
Estadio I: EPOC leve. VEF1/CVF < 70%, VEF1 > a 80% del
predictivo, y usualmente (no siempre) tos y expectoración
crónica
Estadío II: EPOC moderada. IIA 50% < VEF1< 80%,
IIB 30% < VEF1 < 50%. Usualmente progresión de los síntomas,
disnea de esfuerzo
Estadío III: EPOC severa. VEF1 < 30% o insuficiencia respiratoria
o falla cardíaca derecha
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Año 2011: Valoración Clínica Combinada
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Unidimensional a multidimensional
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Aplicable en cualquier contexto clínico
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Incluye:
◦ Síntomas y estado de salud
 Escala modificada del Medical Research Council (mMRC)
 COPD Assessment Test (CAT)
◦ Riesgo de exacerbaciones y mortalidad
 Clasificación espirométrica (GOLD)
 Frecuencia de exacerbaciones
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Consideraciones
◦ Evidencia basada mayormente en VEF1
◦ Evidencia escasa para VEF1 > 70%
◦ Sin resultados reportados basados en estratificación
sintomática
◦ Historia de exacerbaciones: predictor fuerte de
futuras agudizaciones
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Glucocorticoides Inhalados (IGCC)
◦ Indicaciones específicas
◦ Tratamiento regular: mejoría de sintomas, función
pulmonar, calidad de vida, frecuencia de
exacerbaciones (en VEF1 < 60%)
◦ No modifica declinación de VEF1, ni mejora mortalidad
◦ Terapia combinada: BD + IGCC
 Más efectiva que monoterapia en EPOC moderado a muy
severo
 Puede reducir mortalidad
 Riesgo de Neumonía
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Disminuyen frecuencia de exacerbaciones
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Mejora funciónalidad pulmonar
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Mejora calidad de vida
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En terapia combinada con LABA pueden reducir
mortalidad
Calverley PM, Anderson JA, Celli B, et al. Salmeterol and fluticasone
propionate and survival in chronic obstructive pulmonary disease. N Engl J
Med 2007;356:775-89.
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Ensayo clínico randomizado doble
ciego
4 grupos terapéuticos
Período de 3 años
n: 6184 pacientes, EPOC VEF1<60%
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Pueden beneficiarse de tratamiento similar a
asma: en EPOC con respuesta parcial a
broncodilatadores se observa buena respuesta a
IGCC
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Utilizar IGCC de forma precoz
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Ajustar la dosis según el control clínico
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Asociarse siempre con broncodilatadores de
acción prolongada
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Poca evidencia hasta el momento
Siva R, Green RH, Brightling CE, et al. Eosinophilic airway inflammation
and exacerbations of COPD: a randomised controlled trial. Eur Resp J.
2007; 29: 906-913.
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Ensayo clínico controlado
n=82 pacientes
2 grupos: tratamiento tradicional vs minimizar la
inflamación eosinofílica de vía aérea
Reducción significativa de exacerbaciones graves
(68% p=0,037), sobre todo en el subgrupo de
>3% eosinofilos en esputo
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Existe evidencia del riesgo de aumento de
incidencia de neumonia con el uso de IGCC
No se demostró aumento de la mortalidad
por la misma
Calverley PM, Anderson JA,
Celli B, et al. Salmeterol and
fluticasone propionate and
survival in chronic obstructive
pulmonary disease. N Engl J
Med 2007;356:775-89.
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Diferencia significativa
comparando la población
combinación y el grupo
fluticasona vs grupo placebo
Kew KM, Seniukovich A.
Inhaled steroids and risk of
pneumonia for chronic
obstructive pulmonary
disease. Cochrane Database
Syst Rev 2014
Mar10;3:CD010115.
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Revisión sistemática
43 ensayos clínicos
controlados (31397
pacientes)
Uso de fluticasona y
budesonida
Singh S, Amin AV, Loke YK. Long-term use of inhaled
corticosteroids and the risk of pneumonia in chronic obstructive
pulmonary disease: a meta-analysis. Arch Intern Med
2009;169:219-29.
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Metaanálisis
18 esnsayos clínicos (16.996
pacientes)
Duración 24 semanas a 3 años
IGCC vs control (LABA,
placebo)
Meta-analysis of randomized controlled trials of inhaled corticosteroid (ICS)
use vs control treatment for any pneumonia. CI indicates confidence
interval; LABA, long-acting β-agonist.
Meta-analysis of randomized controlled trials of inhaled corticosteroid (ICS) vs
control for pneumonia-related mortality. CI indicates confidence interval; LABA,
long-acting β-agonist.
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Los fenotipos permiten individualizar las estrategias diagnósticas y
terapéuticas en vistas a conseguir los mejores resultados para el
paciente
Fenotipos Exacerbador, Mixto e Inflamatorio representan formas a
tener en cuenta en el contexto clínico del paciente
Ciertos marcadores séricos pueden correlacionarse con características
fenotípicas en la EPOC
IGCC tienen un papel importante en el manejo de la enfermedad, pero
siempre en el contexto de cada paciente
Riesgo de neumonia con uso de IGCC, pero no así de aumento de
mortalidad
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Jamieson DB, Matsui EC, Belli A, McCormack MC, Peng E, Pierre-Louis S, et al. Effects of
Allergic Phenotype on Respiratory Symptoms and Exacerbations in Patients with COPD.
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Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. Global Strategy for the diagnosis,
management, and prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease. Update 2016.
[consultado 29 Ago 2016]. Disponible en www.goldcopd.org