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New Patient Adult Spanish
Fecha:
Por Favor Escriba a Continuacion
Apellido del paciente:
Primer Nombre:
Direccion del paciente:
Ciudad, Estado, Codigo postal:
Fecha de nacimiento:
Estado Matrimonial:
Telefono casa:
Numero de seguro social:
Numero celular:
Idioma:
Email:
Contacto de Emergencia:
Numero de contacto:
Nombre de la farmacia:
Numero de la farmacia:
Doctor Primario:
Nombre de seguro primario:
Numero poliza:
Persona responsable:
Relacion:
Fecha de nacimiento del asegurado:
Sexo:
Nombre de seguro adicional:
M
Numero poliza:
Persona responsable:
Relacion:
Fecha de nacimiento del asegurado:
Sexo:
H
Esta cubierto por algun otro segudo debido al conyuge, trabajo, o cobertura alternativa?
Abogado
Tiene un abogado debido esta lesion?
Si
No
Direccion:
M
Si
No
Nombre del abogado:
Ciudad, Estado, Codigo postal:
Telefono:
Fax:
________________________________________
Paciente/ tutor o responsible
____________________
Fecha
Total Orthopaedic Care
H
Confidential Health Information
____________________________
Testigo
4850 W Oakland Park Blvd #201 Lauderdale Lakes Fl 33313
954-735-3535
v02-24-2014 NPAS Pg 1
Razon de Visita
Nombre del paciente:
Edad
Altura
Peso
Ocupacion del paciente:
Sexo
H
M
Diestro
Zurdo
Empleador del paciente:
Telefono del trabajo:
Cuales son los problemas ortopedicos que tiene?
Hace cuanto a tenido el problema?
Alguna vez ha tenido dolor, molestias o sintomas similares en esta area antes?
Su mal fue causado por alguna lesion?
Le lesion tiene relacion con su trabajo
Si
Si
No
No
Si
No
Fecha de la lesion
Le lesion tiene relacion con accidente de auto?
Si
No
Si es una lesion, en donde sucedio?
Como ocurrio la lesion:
Cuando noto esta problema, que estaba haciendo?
Quien la refirio a nuestro oficina?
Doctor primario (nombre)
Hospital/ER (nombre)
Urgent Care (nombre)
Directorio de Seguro (nombre)
Work Comp (nombre)
Otro (nombre)
En una balanza de uno a diez, que tan severo es el dolor ?
Marque Areas Problematicas
Please describe your pain:
Parecido a dolor de muelas
Quemazon, caliente o en fuego
Frio, hielo o frizado
Calambre, apretado o ceñido
Electrico, corriente o chispa
Pesado, presion o presion baja
Picazon como un mosquito
Adormecido
Irradiado o referido
Sensitivo o sencible
Filudo como un cuchillo
Tiron
Hormigueo, pinchazon de agujas
Golpeteo, palpitante
No agradable, molestia, fastidioso
Derecha
Izquerda Izquerda
Derecha
Que tan constante es su dolor? (Escoja)
Intermitente (A veces, pero no
siempre)
Variable (Fastidioso a todo momento, pero en
ocasion severo)
Estable (Dolor constante no cambia
mucho)
A recivido tratamiento para este problema?
Medicamento
Fisioterapia
Inyecciones
Radio - X
Resonancia magnetica
Total Orthopaedic Care
Cat Scan
Gammagrafia osea
Analisis de sangra
Consulta Neurologica
Consulta del manejo del dolor
Confidential Health Information
Otro lista a continuacion
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v02-24-2014 NPAS Pg 2
Historia Medica
Nombre del paciente:
Altura:
Fecha:
Peso:
Diestro /
Zurdo
Less than 18.5 = Underweight
Staff only:
BMI:
18.5 – 24.9 = Normal Weight
25 or greater = Overweight
2) Toma Coumadin/ Plavix / Lovenox / Aggrenox o algun otro anticoagulante?
3) Tiene un marcapaso?
Si
Si
5) Fecha de su primera menstruacion?
No
Esta amantando
Desorden de Atencion
Arthritis
Asma
Dolor de espalda
Hemorragia
Coagulos de sangre
Cancer
Colesterol
Diabetes
Epilepsia
Enfermedad del corazon
Hepatitis
HIV
Hernia
Presion alta
Historal de Cirugias
Apendectomia
Cancer
Las cataratas
Vesicula
Ginecological
Mano
Corazon
Histerectomia
Articulacion (protesis)
Cuello/espina dorsal
Sondas (cateterismo)
Ninguna
Examen de densidad osea
Visita ginecologica
Piedras en el riñon
Mamografia
Examen de prostata
Enfermedad respiratoria
Desorden neurologico
Osteoporosis
Psicologica
Enfermedad del Reflujo
Ulceras
Derrame cerebral
Enfermedad de la tiroides
Enfermedad urinaria
Tuberculosis
Otro lista a continuacion
Ninguna
Total Orthopaedic Care
Fecha
Medicacion
Liste sus medicamentos
a continuacion
Alergias
________
Historal Famliar
Padre
Vivo
Fallecido
Si fallecio, indique la causa
Madre
Vivo
Fallecido
Si fallecio, indique la causa
Hermano
Vivo
Fallecido
Si fallecio, indique la causa
Problema de Anestesia
Si
No
Colonoscopia
Enfermedad intestinal
No
Initials of Registration
Ha tenido algun
Ha tenido reciente
Si
Fecha de la ultima menstruacion
6) Por favor, marque todas las que se aplican
Historial Medico
No
No
4) Es possible que este embarazada?
Hernia abdominal
Si
Historal Social
Uso de Tabaco
Si
Paquetes por dia?
Uso de Alcohol Si
Bebidas al dia
No
No
Historial de consumo de drogas
Si
No
Physician Notes:
Sin alergias conocidas
Anti-inflammatorios
Aspirina
Tintes
Latex
Penicilina
Sulfa/Sulfur
Otro lista a continuacion
Ninguna
Confidential Health Information
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v02-24-2014 NPAS Pg 3
Paciente:
Fecha:
Revision de Sistemas
Ha tenido alguno de los sintomas a continuacion entre las ultimas dos semanas? Anote Si o No. Explicar
Sintomas
Fiebre
Escalofrios
Dolor de cabeza
Otro
Vision Nublada
Vision doble
Dolor de otro
Otro
Fiebre del heno
Alergias a medicinas
Otro
Temblores
Mareos
Entumecimiento
Otro
Si
No
Usuales
S
N
S
N
S
N
S
N
Ojos
S
N
S
N
S
N
S
N
Alergias
S
N
S
N
S
N
Neurologico
S
N
S
N
S
N
S
N
Endocrina
Sed excesiva
S
N
Mucho frio o calor
S
N
Cansancio/ desanimo S
N
Otro
S
N
Dolor abdominal
Nausea/ vomitos
Indigestion/acidez
Otro
Gastrointestinales
S
N
S
N
S
N
S
N
Dolor de pecho
Venas Varicosas
Presion alta
Otro
Cardiovasculares
S
N
S
N
S
N
S
N
Explicar
Sintomas
Si
No
Explicar
Integumentario
Erupcion de la piel
S
N
Ampollas
S
N
Rasquina
S
N
Otro
S
N
Musculosqueleticos
Dolor de los conjunta
S
N
Dolor de cuello
S
N
Dolor de espalda
S
N
Otro
S
N
Oido/Nariz/Garganta/Boca
Infeccion del oido
S
N
Dolor de garganta
S
N
Sinusitis
S
N
Otro
S
N
Genitourinario
Retencion de orina
S
N
Dolor al orinar
S
N
Orina frecuentemente
S
N
Otro
S
N
Espasmo Bronquial
Tos Frecuente
Falta de aire
Otro
Respiratorio
S
N
S
N
S
N
S
N
Hematologico/ Linfatico
Glandulas Inflamadas
S
N
Problemas de coagulacion
S
N
Otro
S
N
Esta usted bajo el cuidado de
un professional de salud
mental?
Esta usted deprimido
Otro
Sicologico
S
N
S
S
N
N
Paciente/ tutor o responsible______________________ Date _______________ Physician Initials _________________
Paciente/ tutor o responsible______________________ Date _______________ Physician Initials _________________
Paciente/ tutor o responsible______________________ Date _______________ Physician Initials _________________
Paciente/ tutor o responsible______________________ Date _______________ Physician Initials _________________
___________________________________________________ _______________________________________________________ ____________________
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Autorizacion/Intercambio de Informacion
Total Orthopaedic Care, P.A.
Notificacion de Privacidad
______ Al Iniciar aqui, yo reconozco que recibí una copia de TOC, P.A. de aviso de privacidad.
Consentimiento para Tratamiento
Al Iniciar aqui, yo doy consentimiento y autorizacion al Medico y personal de salud de TOC. Para realizar examen fisico,
______ procedimientos, procedimiento diagnostico y prescibir regimen terapeutico a seguir.
Intercambio de Informacion Medica
Al Iniciar aqui yo autorizo los Medicos de TOC. a intercambiar cualquier tipo de informacion, incluyendo el diagnostico
adquirido durante el curso de mi examen, con otras instalaciones de atención en salud, medicos, seguros o agencias de
colección.
Asignacion de Beneficios
Al Iniciar aqui, yo autorizo a mi aseguradora a pagar directamente a TOC. Los beneficios medicos, en vez de ser pagados a
mi, por sus servicios, sin exceder los cargos por los servicios prestados. Yo estoy totalmente de acuerdo que soy
responsable absoluto por el pago de los servicios que no estan cubiertos por mi aseguradora.
Yo asigno irrevocablemente a TOC por los beneficios que esten bajo mi poliza de seguro, acuerdo de indemnizacion, o
cualquier otra fuente que se define en los estatutos de la Florida, por cualquier servicio prestado por TOC.
Comunicación
Al iniciar aqui, yo estoy de acuerdo con recibir correos electronicos y mensajes de texto, a los numeros por mi otorgados,
ademas de asumir los cargos por los mensajes de texto segun mi plan de telefonia celular. El personal de TOC esta
autorizado a llamarme a estos numeros, en caso de que yo no este disponible, ellos estan autorizados a dejar mensajes con
quien conteste y/o mensajes de voz.
Responsabilidad Financiera del Paciente
Como cortesia hacia nuestros pacientes, TOC verifica su seguro de antemano, sin embargo es la responsabilidad del paciente
estar informado acerca de los copagos y deducibles, cualquier cuota de responsabilidad del paciente dada por TOC, no
refleja el monto real de deuda por los servicios prestados, cualquier cargo adicional sera cobrado al paciente tras el recibo del
formulario EOB por parte de la compañia del seguro, estas cantidades son solamente responsabilidad de los pacientes, sin
importar cualquier cifra proporcionada anteriormente por TOC.
Las Politicas de esta oficina son colectar los copagos, deducibles y co-aseguradoras indicadas por la compañia seguradora
del paciente, nosotros no podemos quitar o reducir ninguna responsabilidad monetaria del paciente, dado nuestro contrato
con la compañia de seguros.
Al iniciar aqui, yo entiendo que soy el responsable de cualquier cantidad asignada a mi de acuerdo con mi plan de seguro y
estoy de acuerdo a pagarlo puntualmente.
Intercambio de Expedientes.
Al firmar en la parte inferior, yo autorizo el intercambio de el resultado de mi diagnostico, expediente medico, expediente
hospitalario, colsutas, laboratorios, o cualquier otra informacion medica de parte de cualquier proveedor de salud, hospital,
abogado o compania de seguro tras el recibo de la copia de este formato, a:
Total Orthopaedic Care Phone: 954-735-3535, Fax:954-484-7000
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Nombre (Impreso)
Firma
Fecha
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Account Number:__________________________________
Cell Phone Number: ________________________________
Email: ___________________________________________
I attest that I am the owner of the above email address and cell phone number.
I request to be added to the automatic appointment reminder system and receive
both emails and texts to confirm my appointment.
I understand that I will be subject to the text messaging rates of my cellular plan.
Signature: ________________________________________
Date: ________________________________________
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