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ISSN 0718-2368
Revista de la Sociedad de Endodoncia de Chile
Nº 26 Septiembre 2012
Directorio SECH
Revista de la Sociedad de Endodoncia de Chile
Nº 26 Septiembre 2012
ISSN 0718-2368
Director
Dr. Carlos Olguín C.
Comité Editorial
Dra. Marcia Antúnez R.
Dr. Cristián Chandía G.
Dra. Priscilla Ledezma A.
Dra. Mónica Pelegrí H.
Dra. Milena Soto A.
Dr. Wenceslao Valenzuela A.
Dra. Verónica Viñuela V.
Foto Portada
Evaluación del acabado superficial de
instrumentos sin uso para instrumentación
mecanizada en endodoncia: estudio al MEB,
pág. 15
Diagramación
Ideagráfica
ideagrafica@vtr.net / 09 - 230 7239
Impresión
Salviat Impresores
Secretaria SECH, Srta. Carla Vega Riquelme
Callao 2970, Of. 610, Las Condes, Santiago.
Fono-Fax 242 9098 info@socendochile.cl
www.socendochile.cl
Presidenta
Dra. Marcia Antúnez R.
Presidente Electo
Dr. Marcelo Navia R.
Vice Presidente
Dr. Carlos Berroeta G.
Secretaria
Dra. Milena Soto A.
Pro Secretaria
Dra. Olga Ljubetic G.
Tesorera
Dra. Andrea Dezerega P.
Pro Tesorera
Dra. Mónica Pelegri H.
Comité Científico
Dr. Mauricio Garrido F.
Dr. Wenceslao Valenzuela A.
Coordinadora Filiales
Dra. Pilar Araya C.
Director Revista Canal Abierto Dr. Carlos Olguín C.
Nuevos Socios Número y Estudiantil
Antini Jara, Carola (Estudiantil)
Beñaldo Fuentes, Clinton (Estudiantil)
Cabello Astorga, Macarena (Estudiantil)
Castañeda Cruz, Daniela (Estudiantil)
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González Sánchez, Magli (Estudiantil)
Jara Espinoza, Daniel (Estudiantil)
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Reyes Cáceres, Pablo (Estudiantil)
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Valdvieso Lolic, Catalina (Estudiantil)
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Zacur Espinace, Carolina (Estudiantil)
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Arias Mora, Felipe (de Número)
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Farías Orellana, Javier (de Número)
Fortuño Soto, María Soledad (de Número)
Gutiérrez Henríquez, Karina (de Número)
Mercado Vivallos, Montserrat (de Número)
Orellana Silva, Victoria (de Número)
Palma Gahona, Julia (de Número)
Prina Pacheco, Verónica (de Número)
Puelma Jiménez, Paulina (de Número)
Rupitsch Zuvic, Christine (de Número)
EDITORIAL
SUMARIO
Queridos Colegas:
Actualidad Científica
Estamos en la segunda mitad del año 2012, próximos a la celebración de nuestras
fiestas patrias; comienza el último semestre de nuestra presidente Dra. Marcia
Antúnez y nuestro nuevo presidente electo, Dr. Marcelo Navia, se prepara e
impregna de todas las actividades de nuestra sociedad en su nueva función.
Aprovecho la oportunidad para invitar a todos nuestros socios y comunidad
odontológica a colaborar con nuestra publicación; estamos esperando sus
contribuciones, las cuales pueden estar dirigidas a cualquiera de los segmentos
de nuestra revista, siguiendo las normas de publicación de ésta. Quiero reiterar
nuestro canal de comunicación con ustedes, a través del email de la revista:
canalabierto@socendochile.cl.
En Actualidad Científica, traemos un artículo del Dr. Caviedes que nos actualiza
en irrigación; desde Venezuela, la Dra. Laura Vigas nos envía un aporte sobre
la esterilización de conos de papel y desde Argentina, nuestros amigos Dres.
Lopreite y Dr. Basilaki nos envían un artículo sobre la visión de instrumentos
mecanizados rotatorios al microscopio electrónico.
Incluimos también en este número tres artículos que son adaptaciones
realizadas por el equipo editorial de Canal Abierto; hablamos de una solución
de irrigación nueva como es QMIX y de dos instrumentos rotatorios, el primero
K3XF que es lo nuevo de Sybron Endo en Chile, y el segundo, BIORACE de FKG,
que a pesar de no ser instrumentos diferentes a los RaCe tradicionales, nos
muestran una filosofía de instrumentación con diámetros apicales más amplios.
También comienza la primera parte de unos artículos de Fotografía Clínica,
gentileza del Dr. Mahn, quien nos ayudará a documentarnos en este interesante
tema, cada vez más útil en nuestra profesión.
En la sección de casos clínicos, tenemos tres reportes muy interesantes realizados
por las Dras. Castro, Fuster y Weinborn.
En la sección Endopregunta, entrevistamos a tres especialistas en Disfunción de
ATM y les solicitamos recomendaciones para evitar dañar la ATM, tras las largas
sesiones de trabajo que son tan comunes en nuestra especialidad.
En Ventana Abierta, publicamos un artículo de Rehabilitación Oral de la Dra.
Pizarro que nos habla del impacto de las prótesis en nuestra cavidad oral.
Finalmente, queremos invitar a nuestra comunidad odontológica a participar
en el Curso Internacional de Endodoncia que organiza la filial Punta Arenas en
Noviembre, y la Sociedad de Endodoncia de Valparaíso en Octubre, con el Dr.
Haapasalo.
Biomecánica de la irrigación en el pronóstico
de la endodoncia con sistemas de limas
secuenciales rotatorias y limas únicas de
movimiento alterno 4
Evaluación del acabado superficial de
instrumentos sin uso para instrumentación
mecanizada en endodoncia: Estudio al MEB
15
Evaluación de la esterilidad de los conos de
papel absorbentes utilizados en la terapia
endodóntica
22
Novedades en Preparación Químico
Mecánica
K3 XF “Strength meets flexibility”
29
BIORaCe: Sistema níquel titanio rotatorio
seguro y eficiente 32
Q Mix, 2 in 1, Irrigation solution 36
Endoforum
38
Informe Curso Santiago
39
Endopregunta
El tratamiento de endodoncia requiere de
sesiones extensas, ¿Qué recomendaciones
daría usted para evitar dañar la articulación
temporomandibular? 40
Fotografía Clínica (Parte I)
Equipamiento necesario y documentación base 46
Casos Clínicos
Tercer molar mandibular: anatomía
endodóntica variable y ocasionalmente
de difícil acceso
51
Remoción de conos de plata:
Un desafío que persiste 54
Diagnóstico y tratamiento de quiste
nasopalatino: Caso clínico 57
Filiales
Congreso Punta Arenas
60
Congreso Valparíso
61
Ventana Abierta
Dr. Carlos Olguín C.
Director Revista Canal Abierto
La Rehabilitación Protésica y su impacto en el
entorno oral 63
Normas de Publicación
68
O
A ND
EV A E
NU CI
EN
CU
SE
RÁPIDO, EFICAZ y SEGURO
www.iRaCe.ch
Solo 3 instrumentos para la mayoría de los casos
R1 - 15/.06
R2 - 25/.04
Valparaíso, Chile
Fono: (56)(32) 225 55 89 / Fax: (56)(32) 225 43 93
Santiago, Chile
Fono: (56)(2) 466 80 00 / Fax: (56)(2) 466 67 11
R3 - 30/.04
www.dental-laval.cl
Actualidad Científica
Biomecánica de la irrigación en el pronóstico de
la endodoncia con sistemas de limas secuenciales
rotatorias y limas únicas de movimiento alterno
Dr. Javier Caviedes
Postgrado de Endodoncia
Pontificia Universidad Javeriana
Carolina Cabezas-González
Diana Morales-Herrera
Ma. Alejandra Perera-Díaz
Henrique Tineo-Raga
Odontóloga Universidad del Valle
(Cali-Colombia) / Residente del
posgrado de Endodoncia de la
Pontificia Universidad Javeriana
(Bogotá/Colombia)
Odontóloga Universidad Latina
de Costa Rica (San Jose-Costa
Rica) / Residente del posgrado
de Endodoncia de la Pontificia
Universidad Javeriana (Bogotá/
Colombia)
Odontóloga Universidad
Central de Venezuela (CaracasVenezuela) / Residente del
posgrado de Endodoncia
de la Pontificia Universidad
Javeriana (Bogotá/Colombia)
Odontólogo Universidad
Santa María (CaracasVenezuela) / Residente del
posgrado de Endodoncia
de la Pontificia Universidad
Javeriana (Bogotá/Colombia)
RESUMEN
Introducción: la conformación adecuada del conducto
radicular es pre-requisito para la liberación efectiva del
irrigante, condición ideal para un tratamiento endodóntico
exitoso.
Métodos: este artículo presenta una visión general de
los irrigantes usados para el tratamiento endodóntico, los
mecanismos para la liberación de los mismos y los sistemas
con los cuales se conforma el conducto radicular y las
implicaciones que tienen en sus diámetros y conicidades
en un marco comparativo con los sistemas de lima única.
Resultados: teniendo en cuenta el diámetro y la
profundidad que debe tener la aguja para liberar el irrigante al
tercio apical de manera efectiva, es necesario que a los 3 mm
de la longitud de trabajo exista una preparación mínima de
0.40 mm. Los instrumentos manuales no cumplen con estos
principios, los instrumentos de limas rotatorias secuenciales
Protaper Universal y Mtwo cumplen con estos principios al
igual que los sistemas de lima única.
Conclusiones: entendiendo los principios de la
biomecánica de la irrigación se puede concluir que las limas
4
manuales de acero inoxidable no tienen conicidades que
permitan un buen flujo del irrigante mientras que las limas
rotatorias secuenciales y las limas únicas de movimiento
alterno, sí permiten un adecuado flujo del irrigante.
INTRODUCCIÓN
El éxito y el fracaso de la terapia endodóntica están
íntimamente relacionadas con el diagnóstico previo del
tejido pulpar. El índice de fracaso de endodoncias en
dientes vitales es del 4% y en dientes no vitales es del 14%
independientemente de la técnica de preparación utilizada.(1)
Uno de los factores a los que se puede atribuir estos
fracasos es la biomecánica de la irrigación, la cual involucra
el tipo de irrigante a utilizar, los medios con los cuales es
liberado y la forma y el espacio del conducto en el cual es
vertido, viéndose mayormente alterado en dientes curvos
y/o con conductos estrechos.(2)
A lo largo de los años el hipoclorito de sodio (NaOCl) ha
sido utilizado en el área endodóntica y es considerado como
el irrigante ideal ya que reúne ciertas propiedades químicas
como: disolución de tejidos orgánicos y efecto bactericida
sobre los microorganismos; y propiedades físicas como:
baja tensión superficial y lubricación de los instrumentos
mientras se prepara el sistema de conductos radiculares.
Sin embargo es citotóxico para los tejidos periapicales y el
fenómeno de extrusión es un problema que abre un debate
sobre las concentraciones, mecanismos de liberación y
preparación del sistema de conductos.(3)
El medio para liberar el irrigante en el conducto radicular
tradicionalmente han sido las jeringas y agujas, y debido
a que el mecanismo de acción del NaOCl es contacto
dependiente, es necesario aproximar su liberación hasta la
longitud de trabajo. En este sentido el diseño y diámetro de
la aguja tienen una gran importancia y están íntimamente
relacionadas a la configuración en cuanto al diámetro y
conicidad del conducto donde van a ser introducidas.(4, 5, 6)
Las técnicas para darle forma al sistema de conductos
radiculares han estado íntimamente relacionadas al
diseño del instrumento. Tradicionalmente se han usado
limas manuales de acero inoxidable para su preparación.
Posteriormente fueron introducidas las limas rotatorias de
níquel titanio las cuales tienen propiedades físicas que nos
permiten realizar tratamientos en un tiempo reducido y esto
es logrado por la gran flexibilidad, capacidad de corte y
conicidad que tienen.(7) Sin embargo uno de los problemas
más comunes de estos sistemas son las fracturas,(8) por lo
tanto se han introducido nuevos sistemas con movimientos
alternos con el fin de minimizar el riesgo a la fractura y
dando la alternativa a configurar el conducto con un solo
instrumento en vez de hacerlo con sistemas de limas
secuenciales.(9)
Este punto pone un nuevo debate en cuanto a la
eficacia del irrigante ya que el tiempo de la irrigación
y el volumen utilizado estarían reducidos en sistemas
rotatorios de lima única comparado con los sistemas de
limas rotatorias secuenciales y la instrumentación manual
tradicional. Sin embargo es conveniente tomar en cuenta el
factor del alcance de la aguja en el conducto con sistemas
secuenciales y sistemas de lima única.(10)
El propósito de esta revisión es comparar la penetración
del hipoclorito de sodio al 5.25% hasta la longitud de trabajo,
usando sistemas rotatorios de lima única (WaveOne® y
Reciproc®) o usando sistemas rotatorios secuenciales
(Protaper Universal® y Mtwo®) comparando sus conicidades
y diámetros apicales.
HIPOCLORITO DE SODIO
Con la compleja anatomía de los conductos radiculares,
la preparación mecánica no es suficiente para una adecuada
limpieza, por eso se usan adicionalmente soluciones
irrigantes como un complemento de esta actividad.(3,11,12,13)
Las funciones del irrigante son remover los detritos de
los conductos instrumentados, disolver el tejido orgánico
remanente, inhibir o destruir el crecimiento bacteriano,(11)
y lubricar durante la instrumentación, sin causar irritación
a los tejidos biológicos.(14) Los irrigantes más conocidos y
que más se han usado en endodoncia son el hipoclorito de
sodio (NaOCl), el ácido etilenodiaminatetracetico (EDTA) y
la clorhexidina (CHX)(3,13). Sin embargo debido a capacidad
para disolver tejidos y su capacidad antimicrobiana, el NaOCl
ha sido usado en diferentes concentraciones por más de
70 años.(15)
Poder antimicrobiano del NaOCl
El NaOCl tiene buena actividad antimicrobiana,
mostrando una rápida efectividad contra formas vegetativas,
esporas, hongos, protozoos y virus. Se ha evaluado la
efectividad del NaOCl contra las bacterias asociadas a
las infecciones persistentes encontrando que todas las
concentraciones de NaOCl disminuyen el conteo de cepas
bacterianas, es decir se ha comprobado su eficacia contra
muchos de los microorganismos encontrados dentro del
sistema de conductos radiculares.(16)
El efecto antibacterial del NaOCl induce la oxidación
irreversible de los grupos sulfidrilos de las enzimas
bacterianas esenciales, resultando en enlaces disulfuro, con
una consecuente disrupción de las funciones metabólicas
de la bacteria. El NaOCl puede también tener efectos
perjudiciales sobre el ADN bacteriano, que implica la
formación de derivados clorados de bases de nucleótidos
y adicionalmente, ha sido reportado que interrumpe
actividades asociadas con la membrana bacteriana.(17)
Poder disolvente del NaOCl
Una parte esencial del tratamiento endodóntico es la
remoción de la pulpa remanente que no puede eliminarse
solo con la preparación mecánica, por lo cual se necesita
irrigar con distintas sustancias como por ejemplo NaOCl,
solución salina, agua destilada y peróxido de hidrogeno al
3%, entre las cuales la más efectiva es el NaOCl,(18) gracias
a su actividad proteolítica la cual quedó demostrada en un
estudio donde se utilizó tejido pulpar humano, recolectado
de terceros molares impactados extraídos. Se introdujeron
5
las muestras de tejido pulpar en 1ml de NaOCl al 2%
almacenados a 37˚C y fueron pesadas cada 15 minutos por
un lapso de 2 horas. Los resultados obtenidos demostraron
que el NaOCl al 2% logró disolver 15% del tejido en 15
min, luego de 1 hora se había disuelto más de la mitad
del tejido y a las 2 horas se tenía una disolución casi
completa del tejido pulpar(19),demostrando que el tiempo
de degradación de tejido es directamente proporcional a la
concentración(2). Adicionalmente a esto, se ha demostrado
que la concentración óptima del NaOCl es al 5.25%,
demostrando una disolución total del tejido pulpar a los 10
minutos(18).
Acción Lubricante del NaOCl
El NaOCl al ser una sustancia acuosa permite la
suspensión de restos dentinarios y su consecuente remoción
del conducto radicular. Esta propiedad lubricante contribuye
a reducir la cantidad de detritos en los espacios de los
instrumentos por lo tanto su estrés es disminuido y el riesgo
de fractura se reduce(20,21).
Análisis por concentración, tiempo y volumen
Muchas de las bacterias orales mueren luego de un corto
tiempo de contacto con el NaOCl. En un estudio realizado
in vitro, en el cual se evaluó la efectividad del NaOCl al
0.5%, 1%, 2.5% y 5.25% sobre la viabilidad de algunas
bacterias endodónticas asociadas a infecciones recurrentes,
comparándolo en distintos intervalos de tiempo, se demostró
que las concentraciones y el tiempo son inversamente
proporcionales, ya que a mayor concentración (5.25%) se
redujo el conteo de cepas a cero, en un tiempo de 2 minutos;
caso contrario ocurrió con la menor concentración (0.5%) en
la cual se necesitaron 30 minutos para acabar con las cepas
estudiadas(11, 12). Con esto se demuestra que la concentración
más eficaz de NaOCl es al 5.25%, ya que requiere menos
tiempo para su efectividad.
No se encuentran muchos estudios que indiquen el
volumen de irrigante necesario para desinfectar el sistema
de conductos radiculares. La efectividad en la desinfección
y limpieza cuando se utilizan técnicas tradicionales para
irrigación no es proporcional al volumen de irrigante utilizado
después de los 9 ml(22). Esto se demostró en un estudio,
donde se utilizó un modelo ex vivo, en el cual tomaron dientes
con un solo conducto, se hizo una evaluación sistemática
tomando en cuenta los siguientes factores: influencia del
diámetro apical y conicidad del conducto (20/0.04, 20/0.08,
40/0.04, 40/0.08) e influencia en el volumen irrigado. Estas
variantes fueron medidas en la cantidad removida de un
6
biofilm simulado con colágeno de cola de rata pigmentado,
el cual fue colocado en las paredes del conducto radicular.
El proceso de irrigación fue llevado a cabo con una aguja
de 0.30 mm (30 gauges) de extremo cerrado con ventana
lateral, a 4mm de la longitud de trabajo, se liberó NaOCl
en una frecuencia de 0.1 ml por segundo y se tomaron
medidas de los residuos de colágeno utilizando imágenes
térmicas luego de irrigar cada 9 ml (9 ml, 18 ml, 27 ml, 36
ml). Se encontró que la eficacia en la remoción de biofilm
simulado fue mejor al incrementar el diámetro apical y la
conicidad del conducto. Por el contrario, no se encontraron
diferencias significativas a partir de los 9 ml de solución
irrigada, con lo cual se puede deducir que a partir de los 9
ml no se incrementa la eficacia del irrigante.(23) Por lo tanto
podemos concluir que la eficacia del hipoclorito de sodio está
más relacionada con su concentración y tiempo de contacto
más que con el volumen utilizado.
Eficiencia del NaOCl
Por lo descrito anteriormente, el NaOCl ha sido
ampliamente utilizado en endodoncia como irrigante en
concentraciones al 0.1%, 1%, 1.5%, 2%, 2.5%, y 5% y
actualmente la concentración al 5.25% es la más utilizada
para la irrigación de los conductos radiculares(24, 25),ya
que a esta concentración muestra mayor efectividad en
la eliminación de microorganismos, disolución de tejidos
en menor tiempo, además de tener buenas propiedades
lubricantes y humectantes que le permiten un adecuado
contacto con la superficie de las paredes del conducto
radicular. Sin embargo, así como tiene excelentes
propiedades que satisfacen la mayoría de los requerimientos
del irrigante ideal,(26,27) es altamente irritante sobre todo
cuando se encuentra en altas concentraciones.(28) Debido
a la importancia de lograr el contacto directo y por tiempo
adecuado del NaOCl con las paredes del conducto radicular
pero teniendo en cuenta los riesgos que implica su uso, se
han estudiado técnicas que permitan un transporte efectivo
del irrigante dentro del conducto sin sobrepasar los límites
apicales.(11)
BIOMECÁNICA DE LA IRRIGACIÓN
La preparación mecánica ejercida sobre las paredes
del conducto genera gran cantidad remanentes tisulares,
microorganismos aislados o biofilms. Sin embargo, no habrá
una remoción efectiva, a menos que exista un flujo favorable
del irrigante, para llevarlos hacia la entrada del conducto(29).
Se ha demostrado que al instrumentar mecánicamente
un conducto radicular, se deja un 35% de las paredes
del mismo sin tratar, por lo que el irrigante está dirigido
a trabajar en ese espacio no tratado.(30) Sin embargo,
estudios realizados con microscopía electrónica, donde se
compara el debridamiento mecánico y químico, se observan
marcadas diferencias entre el tercio coronal, medio y apical
resultando menor en este último. Esto se puede asociar a la
dificultad de llevar el agente irrigante hasta el tercio apical
sin correr el riesgo de que este sea extruido al periápice,
haciendo que la debridación del tercio apical sea un reto
en muchos casos(31).Dentro de los sistemas de irrigación el
uso de jeringas y agujas se mantiene como el método más
comúnmente utilizado(29).
La penetración del irrigante está determinada por
distintas variables, entre las cuales se encuentran el
diámetro de la aguja de irrigación y el diámetro del conducto
radicular (4), ya que estos influyen directamente en la
proximidad de la punta de la aguja a la porción apical del
conducto, jugando un papel muy importante en la remoción
del detritus del conducto radicular(32).En consecuencia,
la profundidad de la colocación de la aguja es un factor
importante en la reducción del conteo de bacterias durante
la irrigación(33).
Diámetro de la aguja
El conocimiento exacto del diámetro externo de la
punta de la aguja es crucial para la selección del tamaño
apropiado de la aguja durante el tratamiento de conductos.
Frecuentemente la medida utilizada para los diámetros
de las agujas de uso médico es el “gauge”, el cual puede
ser definido como una medida estándar de grosor o
tamaño, de una cuerda, fibra o tubo.(34) En la tabla No 1, se
presentan las dimensiones de las agujas de acero inoxidable
universalmente aceptadas, definidas por las especificaciones
ISO 9626 2001.(6) En ella se puede destacar que el tamaño
de las agujas con la medida “gauge” es indirectamente
proporcional a las medidas en milímetros, indicando por
ejemplo que una aguja de 21 gauge tiene un diámetro
externo de 0.8 mm, mientras que una aguja de 30 gauge
tiene un diámetro externo de 0.3 mm. Dicha información es
confusa ya que esta medida no es directamente comparable
con el tamaño de los instrumentos utilizados para los
procedimientos endodónticos.(5) El diámetro más usado en la
irrigación de conductos es de 27 gauges, que corresponde a
una medida de 0.40 mm. Esto es debido a que el diámetro de
los forámenes de todos los dientes es entre 0.35 - 0.40mm(35).
Medida en Gauges
Medida en milímetros
21
0.8
23
0.6
25
0.5
27
0.4
30
0.3
(G)
(mm)
Tabla 1:
Especificaciones de acuerdo a la norma ISO 9626 2001 de
las agujas de acero inoxidable. Tomada de: Boutsioukis C,
Lambrianidis T, Vasiliadis L. Clinical relevance of standardization
of endodontic irrigation needle dimensions according to the
ISO 9626:1991 and 9626: 1991/Amd 1:2001 specification. IEJ, 40,
700–706, 2007.
Penetración de la aguja tomando en cuenta el diámetro
y conicidad de la lima de preparación
El significado de la posición de la aguja en relación con
la parte más apical de la preparación, también descrita como
profundidad o penetración, ha sido evaluado en una serie
de estudios in vitro y ex vivo. Se cree que la posición de la
aguja cerca de la longitud de trabajo (LT) podría mejorar
el debridamiento y el reemplazo del irrigante dentro del
conducto. Es importante recordar, que la penetración de la
aguja, va a estar determinada por el diámetro del conducto,
y en consecuencia, por el diámetro que se le dé a éste por
medio de la instrumentación.(36)
Diseño de la aguja
En un estudio realizado donde el objetivo era evaluar el
efecto del diseño de la punta de la aguja de la jeringa en el
fluido del irrigante dentro del conducto, utilizando un modelo
llamado “Computational Fluid Dynamics” (CFD), las agujas
con el extremo abierto fueron más efectivas que las de
extremo cerrado. Dentro del grupo de las agujas de extremo
abierto, (Figura 1) la de ventana lateral demostró tener mejor
eficiencia en el reemplazo del irrigante comparándolo con los
otros dos tipos de agujas, esto fue atribuido a la turbulencia
ejercida dentro del conducto.
Figura 1
Agujas de extremo abierto. De
izquierda a derecha: en bisel, plana
y de ventana lateral.
7
En el grupo de las agujas de extremo cerrado, (Figura 2)
la de doble ventana fue la más efectiva en el reemplazo de
irrigante dentro del conducto. La de múltiples ventanillas, fue
la menos efectiva y casi no hubo contacto del irrigante con el
extremo apical, por lo cual fue la que ejerció menor presión
apical(29).En conclusión, se demostró que lo ideal es el uso
de las agujas de extremo abierto con ventanilla lateral, para
poder asegurar un reemplazo eficiente del irrigante dentro
del conducto radicular.
evidencia de la mínima presión del irrigante que conducirá
a la extrusión, por lo cual solo puede ser estimado por la
comparación entre las diferentes posiciones de la aguja.
Se puede asegurar que la profundidad óptima de la aguja
puede ser influenciada por el tamaño del conducto, su
conicidad y la presencia de curvaturas. Los efectos de estos
factores, deben ser considerados para prevenir eventos de
extrusión(36).
Influencia de la preparación apical y la conicidad sobre
la eficacia del irrigante
Figura 2
Agujas de extremo cerrado. De
izquierda a derecha: ventana
lateral, doble ventana lateral y
múltiples ventanillas.
Extrusión del irrigante
Como se ha comentado anteriormente, posicionar
la aguja cerca de la LT mejora el reemplazo del irrigante
en la porción apical, pero también incrementa la presión
ejercida en el foramen, indicando un aumento en el riesgo
de la extrusión del irrigante hacia el tejido periapical(36).Se
ha demostrado que colocar la aguja a 3mm de la LT, el
irrigante alcanza el ápice, con 4 tipos de agujas diferentes.
Pero cuando estas fueron colocadas a 5 mm de la LT, el
irrigante no alcanzó el ápice con las agujas con ventana
lateral (con extremo abierto o cerrado). La presión apical fue
mayor con la aguja biselada y menor con la aguja de ventana
lateral de extremo cerrado(37).Esto indica que mientras más
lejos se posicione la aguja de la LT, menor presión apical
se aplicará, pero la eficacia del irrigante será menor. Una
recomendación razonable podría ser posicionar la aguja a
2-3mm de la LT, para que se asegure un recambio adecuado
en la irrigación(36).
Por otro lado, la aguja de irrigación nunca debería
quedar atascada contra las paredes del conducto, ya
que esto también incrementaría el riesgo de la extrusión
del irrigante hacia los tejidos periapicales(38),por lo cual
es conveniente una preparación adecuada del conducto
respetando el tamaño original del foramen.
Desde un punto de vista clínico, la prevención de
la extrusión debería preceder el requerimiento de un
adecuado reemplazo del irrigante(29).Sin embargo, no existe
8
La penetración del irrigante al tercio apical del canal
radicular y la remoción de los detritus va a depender del
tamaño de la última lima utilizada y de la conicidad lograda
al instrumentar el conducto radicular(39).En el caso de la
instrumentación manual, una recomendación común es
incrementar el tamaño de los conductos radiculares al menos
tres veces más de la primera lima que se ciñe en el conducto.
No obstante, estudios mostraron que la primera lima que
se ciñe, no necesariamente corresponde al tamaño real de
foramen, porque el instrumento podría anclarse primero en
el tercio coronal y medio cuando estos no están previamente
ensanchados en esta zona(40).
PREPARACIÓN BIOMECÁNICA E IRRIGACIÓN
El debridamiento mecánico puede lograrse usando
técnicas manuales o técnicas rotatorias accionadas por
motores. Se ha demostrado que la disolución del tejido
pulpar es pobre en los conductos radiculares estrechos(2).
La fase de debridamiento junto con la de conformación,
crean una adecuada forma del canal radicular, la cual sirve
como reservorio para los irrigantes y además permite una
adecuada obturación(31).
En los últimos años con la introducción de los
instrumentos rotatorios de níquel titanio, la técnica de
preparación más utilizada es la de crown-down, siguiendo la
técnica propuesta por Schilder, donde se crea una conicidad
continua mientras se mantiene el foramen apical tan
pequeño como sea posible(40),minimizando la trasportación
del canal y permitiendo el desplazamiento de los detritus
hacia coronal y resultando en un mayor intercambio del
irrigante y la posibilidad de un mejor contacto de irrigante
fresco en la parte apical(2).Estas características se deben
a que la mayoría de los instrumentos rotatorios presentan
diferentes conicidades, estrías y ángulos helicoidales
variables.(31)
Influencia del diámetro apical del conducto en la
penetración de los irrigantes
Influencia de la conicidad de la preparación en la
penetración del irrigante
Distintos estudios han demostrado la importancia de la
preparación sobre la capacidad de penetración del irrigante.
En uno de ellos se utilizaron 40 molares mandibulares
humanos con 2 conductos mesiales separados, con
longitudes entre 20 y 23 mm, y curvaturas entre 15 a
25 grados. Los dientes fueron divididos en 4 grupos
experimentales de 8 dientes cada uno y 2 grupos controles
de 4 dientes cada uno. En los grupos experimentales cada
conducto fue preparado a la LT con un sistema rotatorio de
Ni-Ti secuencial con conicidad del 2% hasta un instrumento
No 20 (grupo 1), No 25 (grupo 2), No 30 (grupo 3) y No 35
(grupo 4). Los grupos controles fueron preparados hasta la
LT con limas de NiTi manuales No 40. Todos los conductos
fueron irrigados con 2 ml de NaOCl al 5.25% utilizando una
aguja de 27 gauges (40mm diámetro) después de cada
instrumento. Las raíces fueron divididas longitudinalmente
en una dirección linguo-vestibular, fueron observadas bajo
microscopía electrónica y se obtuvieron microfotografías de
los tercios apicales de cada conducto para la evaluación
final, en las cuales se observó la presencia o ausencia de
smear layer y bacterias. Los resultados demuestran que las
limas superiores a la #30 reducen el conteo de bacterias
ya que mejoran los efectos de los irrigantes intraconducto
porque permiten la penetración de la aguja hasta los últimos
3 mm del tercio apical(39).Por lo tanto se demuestra que
la disminución de la carga bacteriana es inversamente
proporcional al diámetro de la lima utilizada(39, 41, 42).
Una conicidad adecuada permite una irrigación
satisfactoria del sistema de conductos radiculares,
eliminando de manera más eficaz los detritus, permitiendo
posicionar mejor la aguja y liberando la presión del irrigante,
ya que va a tener mayor espacio para su circulación y se
disminuye el riesgo de extrusión hacia el periápice. Esto se
demostró con conductos simulados los cuales se modelaron
con un diámetro apical #30 y conicidades 0.02, 0.04, 0.06
respectivamente, y se concluyó que la irrigación fue más
efectiva en el último milímetro, a medida que aumenta la
conicidad y se observó que la conicidad 0.02 tiene la menor
efectividad en la irrigación(43).
En otro estudio se evaluó el efecto de la conicidad
y diámetro apical sobre la capacidad de penetración del
irrigante y consecuentemente lograr la remoción de detritus
del tercio apical, utilizando limas ProFile GT #20 o #40, con
conicidades 0.04, 0.06, 0.08 y 0.10. Se observó que se
acumulaba considerablemente más detritus al utilizar la lima
#20 que al utilizar la lima #40, luego de irrigarse con NaOCl
con una aguja de 27 gauges (40 mm de diámetro) entre
cada lima realizando técnica Crown Down con las distintas
conicidades. Se puede decir que al aumentar el diámetro
apical se produce un incremento en la capacidad de limpieza
del irrigante. Para llevar una lima GT #40 hasta la LT, se
requirió mayor cantidad de instrumentaciones, por lo tanto la
cantidad de irrigante utilizada fue mayor en comparación con
la lima #20. Sin embargo se observó que no es la cantidad
de veces que se irriga la que determina la limpieza adecuada
del conducto sino el tamaño de la preparación apical. La
limpieza del tercio apical con la lima # 40 fue superior, y
esto puede deberse a que la aguja alcanza pasivamente la
LT cuando esta es comparada con la lima #20(31).
Descripción de los sistemas de preparación
Como ya se ha comentado anteriormente, para
poder obtener todas las características ideales durante
la preparación y conformación del conducto radicular, en
el mercado se han dispuesto diferentes instrumentos, los
cuales van desde las limas manuales de acero inoxidable
(con conicidad 0.02), pasando por los sistemas rotatorios
secuenciales de Níquel Titanio y los sistemas de lima única
de movimiento alterno con aleación M-Wire, los cuales son
los más actuales(44, 45).
La instrumentación manual se realiza con limas de acero
inoxidable tipo K, con diámetros que van desde 0.06mm
hasta 1,40 mm con una conicidad del 2%,(46) la cual es
insuficiente para hacer una buena preparación, lo que obliga
a conformar el conducto con una lima apical de diámetro
0.35mm como mínimo, y realizar una técnica Step Back que
permita darle mayor conicidad y facilitar la penetración del
irrigante al tercio apical (Tabla 2)(47).
Instrumentación manual
(lima tipo K)
Técnica
Step-Back
3mm
Lima K (0.50mm)
2mm
Lima K (0.45mm)
1mm
Lima K (0.40mm)
LAP
Lima K (0.35mm)
Tabla 2:
Diámetro alcanzado a los 3 mm de la preparación utilizando una
lima manual tipo K número 35 como lima apical principal (LAP).
Utilizando la técnica de Step Back con las limas número 40, 45 y
50, el diámetro logrado es de 0.50mm el cual es aceptable para la
penetración de la aguja calibre 27 gauge (0.40mm).
9
Entre los sistemas rotatorios secuenciales, se encuentra
el sistema ProTaper Universal® (Dentsply Maillefer,
Ballaigues, Switzerland, 2006). Este es un sistema de
instrumentación mecánica por rotación horaria continua de
níquel-titanio. Entre las características principales podemos
destacar su conicidad múltiple y progresiva, un ángulo
de corte ligeramente negativo, pitch variable y una punta
redondeada inactiva no cortante. El sistema está compuesto
por varios instrumentos denominados SX, SI, S2, FI, F2 (con
sección transversal triangular convexa) y F3, F4 y F5 (con
sección transversal triangular redondeado con cavidades).(48)
El instrumento Sx es diseñado para mejorar el acceso
coronal del conducto. El S1 fue diseñado para ensanchar el
tercio coronal del conducto y su diámetro en D0 es de 0,17
mm. El S2 fue diseñado para conformar el tercio medio del
conducto y su diámetro en D0 de 0,20 mm. Las limas F1, F2,
F3, F4 y F5 o Finishing File son limas de conformación apical.
La F1 presenta un diámetro en D0 de 0,20 mm y conicidad
constante de 7% en los 3mm apicales. La F2 presenta un
diámetro en D0 de 0,25 mm y conicidad constante de 8%
en los 3 mm apicales. La F3 presenta un diámetro en D0 de
0,30 mm y conicidad constante de 9% en los 3 mm apicales.
La F4 presenta un diámetro en D0 de 0,40 mm y conicidad
constante de 6% en los 3 mm apicales. La F5 presenta un
diámetro en D0 de 0,50 mm y conicidad constante de 5%
en los 3 mm apicales (Tabla 3) (Figura 3)(48).
PROTAPER
UNIVERSAL
S1 17/.02
S2 20/.04
F1 20/.07
F2 25/.08
F3 30/.05
F4
40/.06
F5 50/.05
D3
0.23mm
0.32mm
0.41mm
0.49mm
0.45mm
0.58mm
0.65mm
D2
0.21mm
0.28mm
0.34mm
0.41mm
0.40mm
0.52mm
0.60mm
D1
0.19mm
0.24mm
0.27mm
0.33mm
0.35mm
0.46mm
0.55mm
D0
0.17mm
0.20mm
0.20mm
0.25mm
0.30mm
0.40mm
0.50mm
Tabla 3
Diámetro según su conicidad a los 3 mm de D0 en los 7 instrumentos del sistema PROTAPER UNIVERSAL. Se puede apreciar
que el diámetro del instrumento F2 25/08 en D3 es de (0.49mm) Por lo tanto es aceptable para la penetración de la aguja
calibre 27 gauge (0.40mm).
Figura 3
Penetración del irrigante posterior a la instrumentación con PROTAPER UNIVERSAL, en conductos acrílicos con azul de metileno. A)S1, B)S2, C)F1, D)F2
El sistema está diseñado para llevar todos los
Otro sistema de limas rotatorias secuenciales es el
instrumentos a la longitud de trabajo, exceptuando la lima
Mtwo® (VDW, Munich, Germany, 2003) el cual es un sistema
Sx. Los instrumentos S (Shaping Files) se deben utilizar
de instrumentación de rotación continua de níquel titanio, que
en un movimiento de Cepillado contra las paredes del
fue diseñado para realizar una instrumentación simultánea
conducto sin presión apical. Las limas Finishing Files utilizan
del conducto desde la primera lima que se usa. El sistema
movimientos de entrada y salida y la irrigación se realiza
cuenta con cuatro instrumentos básicos con diámetros en D0
entre cada instrumento
10
(49)
.
de 0.10, 0.15, 0.20 y 0.25mm con conicidades constantes de
4%, 5%, 6% y 6% respectivamente. A la secuencia básica
se añaden otros tres instrumentos con el fin de preparar la
porción apical conformada con limas de diámetro en D0 de
0.30, 0.35 y 0.40mm, con conicidades constantes de 5%, 4%
y 4% respectivamente. El sistema está diseñado para ser
usado en una técnica simultánea sin ningún ensanchamiento
coronal previo, por lo que cada instrumento es llevado a la
longitud de trabajo con movimientos de cepillado (Tabla 4)
(Figura 4)(50).
En la actualidad los sistemas rotatorios de lima única
son aquellos que ofrecen la preparación del conducto
utilizando un solo instrumento en motores con movimientos
de rotación alterna. Estas limas no permiten ser reutilizadas
ya que en el mango tiene un anillo que al esterilizarlo, se
expande y no permite ser insertada al cabezal del motor.
Estos instrumentos son fabricados con aleación de NiTi
M-wire que ofrece una mayor flexibilidad y resistencia a la
fatiga cíclica que los instrumentos NiTi tradicionales. Dentro
MTWO
10/04
15/05
20/06
25/06
D3
0.22mm
0.30mm
0.38mm
0.42mm
D2
0.18mm
0.25mm
0.32mm
0.37mm
D1
0.14mm
0.20mm
0.26mm
0.31mm
D0
0.10mm
0.15mm
0.20mm
0.25mm
de este tipo de sistemas de limas rotatorias, se encuentra
el sistema Reciproc® (VDW, Munich, Germany, 2010) y el
sistema WaveOne® (Dentsply Maillefer)(51, 52).
El sistema Reciproc® según el fabricante, puede
ser utilizado en todos los conductos incluso en los más
estrechos y curvos. El sistema consta de tres instrumentos
Tabla 4
R25, R40, R50. La lima R25 en D0 es 0,25mm con una
Refleja el diámetro de la lima según su conicidad a los 3 mm de D0
en los instrumentos de la secuencia básica del sistema MTWO. Se
puede apreciar que el diámetro del instrumento 25/06 en D3 es de
(0.42mm) Por lo tanto es aceptable para la penetración de la aguja
calibre 27 gauge (0.40mm)
conicidad constante de 8% en los primeros 3 mm indicada
para conductos estrechos, la lima R40 en D0 es de 0,40mm
con una conicidad constante de 6% en los primeros 3 mm
indicada para conductos medianos y la lima R50 es de
0,50mm en D0 y su conicidad es de 5% en los primeros
3mm indicada para conductos anchos (Tabla 5) (Figura 5). La
selección del instrumento adecuado se basa en la radiografía
preoperatoria. La técnica descrita para estos instrumento
consiste en llevar la lima gradualmente a la longitud de
trabajo realizando movimientos de entrada y salida y requiere
limpieza de las estrías cuando el instrumento no avance o
se sienta resistencia y en todo momento se debe mantener
la permeabilidad apical (lima tipo K 10) e irrigar de forma
continua(51).
RECIPROC
25/08
D3
0.48mm
D2
0.41mm
D1
0.33mm
D0
0.25mm
Tabla 5
Figura 4
Penetración del irrigante posterior a la instrumentación con MTWO, en conductos
acrílicos con azul de metileno. A)10/.04, B)15/.05, C)20/.06, D)25/.06
Refleja el diámetro de la lima según su conicidad a los 3 mm de D0
del instrumento 25/08 del sistema RECIPROC. Se puede apreciar
que su diámetro en D3 es de (0.48mm) Por lo tanto es aceptable
para la penetración de la aguja calibre 27 gauge (0.40mm)
11
Figura 6
Penetración del irrigante posterior a la instrumentación con PRIMARY de WAVE
ONE, en conductos acrílicos con azul de metileno. La penetración del irrigante es
progresiva hasta alcanzar la longitud de trabajo
Biomecánica de la irrigación con los sistemas de
preparación
Figura 5
Penetración del irrigante posterior a la instrumentación con 25/.08 de RECIPROC,
en conductos acrílicos con azul de metileno. La penetración del irrigante es
progresiva hasta alcanzar la longitud de trabajo.
El sistema WaveOne® comprende tres instrumentos:
a) WaveOne Small (amarillo): tiene un diámetro en D0 21 y
una conicidad constante de 6%. (b) WaveOne Primary (rojo):
tienen un diámetro en D0 25 y una conicidad 8% en los 3mm
apicales; y (c) WaveOne Large (negro): tiene un diámetro
en D0 40 y una conicidad 8% en los 3 mm apicales (Tabla
6) (Figura 6). La técnica de preparación consiste en llevar
el instrumento a la longitud de trabajo con movimientos de
entrada y salida limpiándolo frecuentemente para evitar el
atascamiento y mejorar el corte(52).
WAVE ONE
25/08
D3
0.49mm
D2
0.41mm
D1
0.33mm
D0
0.25mm
Tabla 6
Refleja el diámetro, según su conicidad a los 3 mm de D0 del
instrumento Primary 25/08 del sistema Wave One. Se puede
apreciar que su diámetro en D3 es de (0.49mm) Por lo tanto
es aceptable para la penetración de la aguja calibre 27 gauge
(0.40mm).
12
Independientemente de la técnica que se utilice; sea
manual, rotatoria secuencial o alterna de lima única, el
parámetro a tener en cuenta en el contexto de la biomecánica
de la irrigación debe ser el ensanchamiento del conducto
radicular, el cual depende directamente de las conicidades
que manejen los distintos sistemas de instrumentación(4,31).
De acuerdo a lo discutido anteriormente se conoce que
los diámetros apicales radiculares se encuentran entre
los 0,35 y 0.40 mm(35).Por lo tanto las condiciones ideales
de preparación van orientadas a lograr un adecuado
ensanchamiento apical de acuerdo a la anatomía original del
conducto, ya que esto permite colocar la aguja de irrigación
a los 2-3 mm de la LT, asegurando una adecuada circulación
y recambio de la sustancia irrigante sin correr el riesgo de
extrusión hacia los tejidos periapicales(4,36).
Los sistemas rotatorios tanto secuenciales como de
lima única descritos previamente logran cumplir estas
características de conformación, que varían dependiendo
del sistema y los instrumentos utilizados. En el caso de
Protaper Universal® es necesario instrumentar como
mínimo hasta una lima F2 (25/.08), que aunque sea de un
diámetro relativamente pequeño para la anatomía apical, se
ve compensado por su gran conicidad. Esto mismo ocurre
con el instrumento MTWO® 25/.06, Reciproc® R25 (25/.08)
y WaveOne® Primary (25/.08)(43).
En cuanto a la efectividad de la irrigación con la
instrumentación rotatoria, el NaOCl al 5.25 % requiere al
menos 2 minutos para ejercer su actividad antimicrobiana(11, 12)
y con 9ml es suficiente para una efectiva remoción de
detritus y bacterias(22, 23).Con esto se puede inferir que
los 9 ml requeridos deben ser contados a partir de la
instrumentación a la LT con las limas antes mencionadas,
ya que estas permiten el espacio necesario para el recambio
de la sustancia irrigadora, especialmente en el tercio apical.
En el caso de las limas manuales la instrumentación es
muy pobre y se verá afectado el recambio de la irrigación
ya que su conicidad es del 2% y será necesario el uso
de una mayor cantidad de instrumentos para mejorar
esta conicidad. Esto implica realizar una técnica Step
Back a partir de una lima apical principal de diámetro
0.35. Con esta técnica de instrumentación, se usará una
gran cantidad de volumen de irrigante que servirá para
evitar el empaquetamiento de detritus y como acción
lubricante entre cada instrumento, pero solamente
cumplirá con su efecto antimicrobiano al penetrar hasta el
tercio apical. Esto indica que durante la instrumentación
manual el uso abundante del irrigante no garantiza
que haya una adecuada desinfección del conducto (53).
CONCLUSIONES
Podemos concluir que para lograr una adecuada
limpieza y desinfección de los conductos radiculares, el
irrigante más eficaz es el NaOCl al 5.25% del cual se
deben llevar 9 ml a la longitud de trabajo para cumplir este
objetivo. Para que esto sea posible la aguja de irrigación
debe llevarse hasta 3 mm de la LT utilizando una aguja
de extremo abierto con ventana lateral de 27 Gauge,
equivalente a 0.40 mm. Para que el irrigante llegue a la
porción apical del conducto adecuadamente con la aguja de
irrigación, las preparaciones deben ser lo suficientemente
amplias para asegurar la circulación y recambio del irrigante
en la porción apical. Esta preparación es lograda con los
instrumentos rotatorios secuenciales F2 (25/.08) de Protaper
Universal®, 25/.06 de Mtwo, Primary (25/.08) de WaveOne®
y R25 (25/.08) de Reciproc®. Con los sistemas de
instrumentación manual no se puede asegurar un recambio
y circulación adecuados debido a la poca conicidad que
estos instrumentos proporcionan. Las técnicas de lima única
logran efectivamente, el diámetro y la conicidad requeridos
con un solo instrumento.
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Actualidad Científica
Evaluación del acabado superficial de instrumentos sin uso para
instrumentación mecanizada en endodoncia: estudio al MEB
Surface finishing evaluation of unused rotary endodontic instruments: a SEM study.
Lopreite, Gustavo H.*; Basilaki, Jorge M.*
*Profesor Adjunto Cátedra de Endodoncia
Facultad de Odontología Universidad de Buenos Aires, Argentina
Resumen
Resume
La limpieza y conformación de los conductos radiculares
se realiza empleando, instrumentos y medios químicos
auxiliares. Es necesario que el endodoncista conozca
los factores influyentes en la construcción, diseño,
metalografía, cinemática, de los instrumentos. Este estudio
evaluó las características superficiales de distintos tipos
de instrumentos mecanizados disponibles en el mercado,
empleando microscopia electrónica de barrido. Un total
de 55 instrumentos de diferentes marcas comerciales
(IRace, K3, K3XF, Mtwo, NitiTee, Pathfile, Protaper, S5,
TwistedFile, Tilos, Waveone), fueron retirados de sus
envoltorios de presentación y examinados, sin preparación
previa, en MEB en aumentos de x25 x50, x150 y x 600 en
su parte activa y x350 en su punta. Las imágenes fueron
evaluadas por tres observadores entrenados, en el análisis
de: ángulo de corte, escombros superficiales, surcos,
poros, cavidades, forma de la punta, pulido de superficie,
ángulo de transición. Los datos se volcaron en tablas para
su análisis. Bajo las condiciones de este estudio, ningún
tipo de instrumento demostró estar libre de algún tipo de
imperfección, presentando generalmente más de una de las
analizadas. Se observaron regularmente impurezas sobre
las superficies. Los resultados sugieren que al momento
actual los procesos de fabricación y las condiciones de
envasado aun no alcanzan a ser los ideales.
Cleaning and shaping the root canal is performed using
instruments and auxiliary chemical means. It is necessary that
the endodontist know the factors influencing the construction,
design, metallography, kinematics, of the instruments. This
study evaluated the surface characteristics of different types
of files on the market, using scanning electron microscopy.
A total of 55 instruments of different brands (Irace, K3,
K3XF, Mtwo, NitiTee, Pathfile, ProTaper, S5, TwistedFile,
Tilos, Waveone) were removed from their wrappings and
examined presentation, unprepared, in MEB in increases
x25 x50, x150 and x 600 in its active and x350 on the tip.
The images were evaluated by three trained observers in
the analysis: cutting angle, surface debris, grooves, pores,
cavities, tip shape, surface polishing, angle of transition. The
data were fed into tables for analysis. Under the conditions
des this study showed any kind of instruments to be free
of any imperfection, generally presenting more than one of
those analyzed. Impurities were observed on the surfaces
regularly analyzed. The results suggest that when current
manufacturing processes and packaging requirements do
not reach even be ideal.
Key Words: endodontic instruments, surface finishing,
scanning electron microscopy, manufacturing defects.
Palabras clave: instrumentos endodónticos, acabado
superficial, microscopio electrónico barrido, defectos
fabricación.
15
INTRODUCCION
A partir de la posibilidad de confeccionar instrumentos
endodónticos para la preparación quirúrgica de los
conductos en aleaciones con las características y
propiedades metalográficas que provee el níquel - titanio,
se ha popularizado el desarrollo y empleo de sistemas de
instrumentación mecanizada.
El diseño de los instrumentos influye en las prestaciones
que el mismo brinda, ya que condiciona su resistencia a la
fatiga cíclica y torsión producto de la fricción, dos factores
determinantes de deformación plástica o fractura del mismo
durante el uso(1-2-3).
Los esfuerzos de fricción, deformación y fatiga a los que
son sometidos durante el empleo son factores graduales
determinantes de daños provocados en el instrumento por
disminución de las capacidades del mismo; generando
alteraciones morfológicas y estructurales muchas veces no
apreciables macroscópicamente. Siendo el riesgo mayor
al que se ve expuesto el operador la fractura o separación
impredecible, normalmente en el interior de un conducto
radicular.
El estudiar los mecanismos de formación y propagación
de defectos relativos a la mecánica de la fractura permite
mejorar el diseño de un producto, así como su proceso de
fabricación.
La fatiga es una falla que puede suceder bajo condiciones
bastante inferiores al límite de resistencia del metal, esto
es, en su región elástica. Los esfuerzos alternados, llevan
al material a un deterioro progresivo; producen grietas,
en general en superficie, debido a la concentración de
tensiones, las cuales crecen hasta alcanzar un tamaño
crítico, suficiente para la ruptura final, en general brusca.
Las irregularidades superficiales forman puntos
entrantes de concentración de tensión, que llevan a la
formación de minúsculas grietas. Estas se forman en general
en las intrusiones propagándose paralelamente a los planos
atómicos de deslizamiento coincidentes con un plano de
máxima tensión de corte.
Cheung et al.(4) investigó, mediante el examen detallado
de la superficie de la fractura, el modo de falla de una
marca de instrumentos de níquel-titanio separados durante
el uso clínico. Los autores concluyeron que, debido a la
microestructura de las aleaciones metálicas utilizadas
para la fabricación de las limas, las fracturas tienen un
16
patrón transgranular y son causadas por la coalescencia
de microcavidades.
Kuhn y colaboradores investigaron el proceso de fractura
de las limas de NiTi por medio de MEB y observaron un gran
número de imperfecciones en las aleaciones, concluyendo
que las condiciones de la superficie de las limas es un factor
clave en la iniciación de fractura y falla(5).
De las características morfológicas y la cinemática de
empleo de los instrumentos, dependen su capacidad de corte
y su efectividad en mantener las características anatómicas
de los conductos sin presentar deformaciones al momento
de la conformación y limpieza. Una de las ventajas de este
tipo de instrumentación es, la mejora de pre ensanchamiento
cervical con el fin de facilitar la determinación apical del
tamaño de la lima, mejorar la conformación del conducto
en el tercio apical y producir el desgaste y ensanchamiento
centrado de la luz del conducto(6,7).
Es así que su diseño, en cuanto a las características
morfológicas y metalográficas, influye en las prestaciones
que el mismo brinda en cuanto a los objetivos de la
preparación quirúrgica y a la vez condiciona su resistencia
a los factores descriptos anteriormente, determinantes
de deformación plástica o fractura del mismo durante el
uso(8,9,10).
Es de destacar que solo el conocimiento de los factores
influyentes en la construcción, diseño, metalografía y
cinemática de los instrumentos, harán del clínico un crítico
eficiente de lo que los incesantes aportes tecnológicos
ofrecen.
Sin embargo, en la mayoría de los casos, dadas las
limitaciones que esto implica, no se comprueba la calidad de
los instrumentos antes de su uso. En su lugar, a menudo, son
retirados de los envases en que se presentan, se esterilizan
y se utilizan sin ser examinados para detectar la presencia
de imperfecciones o suciedad.
El propósito de este estudio fue evaluar, empleando
microscopia electrónica de barrido (MEB), la morfología y
la calidad del acabado de superficie de los instrumentos
endodónticos para preparación mecanizada de diferentes
marcas comerciales, extraídos directamente de sus
empaques de presentación, sin ningún tipo de preparación
previa.
MATERIALES Y MÉTODOS
Se utilizaron un total de 55 instrumentos endodónticos
de aleación de NiTi diseñados para preparación mecanizada
de conductos radiculares de las presentaciones comerciales
IRace(FKG Dentaires, Suiza), K3 ( Sybron Endo,USA),
K3XF(Sybron Endo, USA), Twisted File(Sybron Endo, USA),
Mtwo(VDW-GmbH, Germany),Pathfile ( Dentsply- Maillefer,
Ballaigues, Suiza), Protaper( Dentsply- Maillefer, Ballaigues,
Suiza), Waveone ( Dentsply- Maillefer, Ballaigues, Suiza),S5
(Sendoline-Suecia), NitiTee (Sendoline –Suecia), Tilos
(Ultradent Products Inc-USA). Se emplearon un total de 5
instrumentos de cada presentación comercial.
Los instrumentos fueron cuidadosamente retirados de
sus envases originales y montados, en grupos por marcas,
en soportes metálicos para el análisis con un microscopio
electrónico de barrido (Departamento de microscopía
electrónica- CITEDEF- Bs As.-Argentina) sin ningún tipo de
tratamiento o preparación.
Se obtuvieron imágenes estandarizadas del instrumento
a x25, de los primeros 5 mm a x50, x150 y x600 y de la punta
a x350. Se empleó el mismo sistema para todos los casos
obteniéndose un total de 275 imágenes que se nominaron
con un código alfanumérico.
Las micrografías se presentaron como imágenes
digitales en una proyección de multimedia a 3 especialistas
en endodoncia, por separado, calibrados para la búsqueda
y recolección de datos y desconocedores del tipo de
instrumento analizado. Se empleó un equipo marca Epson
modelo W 12 de 2800 lumens proyectando la imagen en un
tamaño de 2 x 2 metros, en ámbito oscuro.
Los datos obtenidos fueron registrados en una hoja de
cálculo que presentaba en un lado el código alfanumérico
de cada imagen correspondiente a los instrumentos y en el
otro lado los siguientes criterios de evaluación por si o por
no: forma redondeada de la punta, ángulo de transición en la
punta, centrado de la punta, impurezas, surcos en superficie,
microcavidades superficiales, filo con desgarrado, filo nítido.
Figura 1 Ejemplo del análisis de cada instrumentos en x25-x50-x150-x600 y x350 de la punta.
Figura 2 Ejemplo de punta no centrada.
Figura 3 Punta que presenta ángulo de transición.
Figura 4 Microcavidades superficiales.
Figura 5 Filos irregulares.
Figura 6 Filos Nítidos.
Figura 7 Impurezas superficiales.
17
Figura 8 Surcos superficiales producto de torneado.
Figura 9 Dos instrumentos iguales con y sin impurezas superficiales.
RESULTADOS
Las figuras 1 a 9 ilustran imágenes representativas las
variables de fabricación observadas en los instrumentos de
endodoncia examinados en este estudio.
Tabla 1
Tabla ejemplo de resumen de recolección de datos de los provistos individualmente tres observadores denominados A, B y C. Los
instrumentos de encuentran codificados alfanuméricamente y por color.
18
La distribución porcentual de los criterios de evaluación
para cada instrumento de endodoncia se presenta en la Tabla 2.
microcav.
x600
punta
centrada x
350
ang.
transicion
x350
nd
20
100
nd
80
100
33,3
93,3
53,3
100
53,3
86,6
100
80
40
86,6
93,3
20
93,3
100
73,3
nd
40
93,3
60
86,6
100
20
93,3
53,3
Pathfile
66,6
86,6
6,6
nd
6,6
20
86,6
nd
Protaper
33,3
100
60
53,3
60
13,3
100
46,6
Waveone
66,6
80
100
80
13,3
nd
73.3
20
S5
33,3
40
40
73,3
13,3
nd
46,6
40
NitiTee
53,3
86,6
40
66,6
26,6
nd
86,6
20
Tilos
13.3
86,6
nd
20
13,3
nd
100
nd
INSTR.
impurezas
x50
impurezas
x150
surcos
x150
filo iregular microsurcos
x150
x600
IRace
20
100
13,3
26,6
K3
86,6
86,6
100
K3XF
66,6
93,3
TwistedFile
40
MTwo
Tabla 2
nd: no detectado
DISCUSIÓN
En el presente estudio, se analizó un amplio espectro de
instrumentos endodónticos confeccionados en aleaciones
de NiTi diseñados para la instrumentación mecanizada
rotatoria, oscilatoria y reciprocante. Todos fueron retirados
de sus envases de presentación y observados en aumentos
estandarizados por medio de un Microscopio electrónico
de barrido.
Bonetti Filho y col.(11) examinaron limas K, Limas Flexofile
e instrumentos de NiTi y antes de su uso y después de
ser utilizadas, y detectaron defectos de fabricación. Lopez
H.P. y colaboradores(12), en un estudio sobre limas K,
recomendaron la utilización de ultrasonicación en acetona
para obtener instrumentos limpios y secos al momento de
analizar sus superficies; en este caso no se realizo ningún
tipo de preparación previa al análisis.
Los objetivos planteados en este trabajo fueron,
determinar la calidad del acabado superficial y las
condiciones de envasado por parte de las casas comerciales,
de los instrumentos para preparación quirúrgica mecanizada
accesibles en el mercado.
Tanto durante la fabricación de instrumentos manuales,
como mecanizados los fabricantes expresan su preocupación
en la producción seriada de instrumentos de buena calidad
y acabado adecuado. Conocida es la variabilidad en
cuanto al respeto por las normas ISO y la posibilidad
existente de mantener dentro de las normas de tolerancia
la producción (13). La mayoría de los instrumentos que
presenta el mercado, indicados para la instrumentación
mecanizada, se encuentran fuera de norma ISO y acéfalos
de estandarización, permitiendo a los fabricantes una libertad
absoluta en cuanto a diseños y características.
Estas variaciones provocan cambios en cuanto a
capacidad de corte, flexibilidad, resistencia a las exigencias
mecánicas, seguridad de empleo, predictibilidad de
resultado operatorio y comodidad en su operación; factores
determinantes al momento de su elección por parte del
clínico.
Es así que el conocimiento y análisis detallado de
los mismos permite determinar e indicar las posibilidades
y alcances de aplicación de cada uno con efectividad y
seguridad.
Uno de los factores a analizar es la punta de los
instrumentos mecanizados la que idealmente debe ser
cónica, lisa y no debe presentar un ángulo de transición,
fundamentalmente para evitar deformaciones y trasportación
al momento de trabajar en el interior de los conductos. Los
19
fabricantes proponen esta característica morfológica en sus
instrumentos.
El otro factor importante a destacar es la relación
entre la presencia de defectos superficiales de fabricación,
la instrumentación mecanizada y la posible rotura de
instrumentos. Siendo las fallas superficiales como grietas,
microcavidades, bordes de filo aserrados, concentradores
de tensiones en la fatiga del material, lo que en condiciones
clínicas puede llevar a la falla intempestiva e impredecible
de los instrumentos. En esta línea de investigación son
varios los autores que han trabajado(4,5,14), en busca de
aclarar por qué las limas se fracturan o y cual es el origen
de estos defectos.
Teniendo en cuenta estos resultados y las conclusiones
de otros autores(5,6,15), el presente análisis por MEB se llevó a
cabo en las zonas del instrumento mas sensibles al momento
de la preparación quirúrgica, punta y los primeros 5 mm, y
empleando los aumentos que se consideraron ideales para
observar lo buscado.
Fueron analizadas muestras de las presentaciones
comerciales que se encuentran en el mercado, siendo
algunas de ellas producidas por el mismo fabricante; K3,
K3XF y Twisted File ( Sybron Endo,USA), Mtwo(VDWGmbH, Germany); Pathfile, Protaper y Waveone ( DentsplyMaillefer, Ballaigues, Suiza); S5 y NitiTee (Sendoline
-Suecia), Tilos (Ultradent Products Inc-USA); IRace(FKG
Dentaires, Suiza).
En el análisis de las puntas de los instrumentos
encontramos un mayor porcentaje de ángulo de transición en
las limas MTwo y K3 seguidos por los instrumentos Protaper,
K3XF y S5 coincidiendo con hallazgos similares por parte
de Bryant y col(16) y Giovani y col.(17). Tanto Waveone como
NitiTee presentaron bajos índices en lo que respecta a la
aparición de ángulo de transición de la punta sin encontrarlo
en los instrumentos Twisted File, Pathfile y Tilos.
En cuanto a la conservación de un eje centrado de la
punta con respecto al alma del instrumento, prácticamente
todos presentaron altos porcentajes, mayores al 73.3%,
encontrando en el IRace y el Protaper valores absolutos del
100%. Sólo se notó una diferencia marcada en el instrumento
S5, el que respetó en menor medida el requerimiento,
presentando valores del 46,6%.
En el análisis de los bordes cortantes de los instrumentos
a x150, encontramos que el Pathfile no presentó
irregularidades, seguidos por el Twisted File y Tilos con
un 20 % e IRace con 26,6%. El resto de los instrumentos
20
mostró valores por encima del 53,3% llegando al 80% en
el K3 y Waveone. Estas irregularidades analizadas se
observaron como rebarbas, desgarros y bordes aserrados;
los que revisten importancia al momento de producir el
corte dentinario con nitidez o por ser posibles puntos de
concentración de tensiones(3,4,5).
Los aumentos de x150 y x600 se emplearon
específicamente en el análisis de las imperfecciones
morfológicas posibles de concentrar e iniciar la falla
mecánica. A x150 se observaron surcos producto del
labrado en todos los instrumentos excepto el Tilos, siendo
importante las diferencias entre el grupo Pathfile 6,6% e
IRace 13,3% con respecto al resto, con valores de entre
40% ( S5 y NitiTee), y los instrumentos en los que se halló
esta características en un 100% de los casos, K3 K3XF y
Waveone.
A x 600 se evaluaron las imperfecciones morfológicas
de tamaños reducidos y que penetraran la superficie de la
masa metálica, analizándose microsurcos en la profundidad
de las marcas producto del torneado de fabricación y
microcavidades superficiales de distinto tamaño con
ausencia de material.
Hemos hallado microsurcos en todos los instrumentos
exceptuando el IRace, justificaría esto el tratamiento de
superficie por electropulido que informan los fabricantes
presenta este instrumento. Se hace importante la presencia
de esta característica en instrumentos de Protaper 60% y
fundamentalmente en K3XF, TwistedFile y K3 con valores
de 86,6% 93,3% y 100% respectivamente.
Se encontraron pérdidas irregulares de masa definidas
como microcavidades de tamaños reducidos en Protaper,
Pathfile, MTwo e IRace con distribución heterogénea. Si
se hicieron notables y con una presencia muy destacada y
homogénea en los instrumentos K3XF y TwistedFile donde el
100% de la superficie evaluada presenta esta característica.
Estas áreas microcavitadas pueden presentar una
concentración de la corrosión y, posiblemente, se convierten
en sitios susceptibles a la rotura del instrumento(17).
Todos los instrumentos examinados en este estudio
presentaron desechos en su superficie. Se emplearon
aumentos de x50 y x150 y se observaron diferencias en el
tamaño de partículas en superficie siendo de relevancia que
a mayor aumento siempre se hallaron impurezas por encima
del 86,6% de las imágenes evaluadas.
Bajo las condiciones ensayadas, se observó que
los instrumentos analizados presentaban en todos los
casos algún tipo de defecto en su calidad de terminación;
presentando imperfecciones superficiales en al menos 4 de
las variables analizadas en el más favorable de los casos.
Coincidimos aquí con otros autores que reportan una alta
incidencia de defectos en el proceso de fabricación de
instrumentos de endodoncia​​(12,13,18,19).
Es de destacar que del análisis realizado puede
inferirse que los instrumentos provenientes de los mismos
fabricantes, a pesar de sus variaciones de diseño han
mostrado similitud en cuanto a determinadas variables
analizadas. Ejemplo de ello son los valores observados
en surcos de labrado a x150 para K3, K3XF y TwistedFile
(Sybron Endo, USA) y S5 y NitiTee ( Sendoline-Suecia).
Las características metalográficas superficiales de los
instrumentos K3XF y TwistedFile mostraron una alta
concentración de microcavidades a x600, en cambio la
aleación de los instrumentos S5 y NitiTee una ausencia
completa de ellas al mismo aumento.
El resumen del análisis de los resultados obtenidos en
este trabajo permite inferir que los procesos de manufactura
y las condiciones en que son envasados y presentados
los instrumentos para instrumentación mecanizada en
endodoncia evaluados en este estudio distan de ser los
ideales.
CONCLUSION
Los resultados obtenidos en este trabajo y el análisis
de los mismos llevan a concluir que es una necesidad la
higiene profunda de los instrumentos endodonticos previa
a la esterilización para su primer uso. En las condiciones
de este estudio, se han encontrado un alto porcentaje de
imperfecciones e irregularidades en la superficie de los
instrumentos producto de su proceso de manufactura;
lo que requeriría de mayor investigación y desarrollo
de procedimientos a fin de minimizarlos y poder brindar
superficies mas pulidas y libres de defectos.
Agradecimientos: al Sr. Dante Giménez, técnico responsable de Microscopía Electrónica de Barrido.
CITEDEF - Buenos Aires, Argentina.
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21
Actualidad Científica
Evaluación de la esterilidad de los conos de papel absorbentes
utilizados en la terapia endodóntica
Evaluation of the sterility of absorbent paper cones used in endodontic therapy
Laura Vigas T.1, Karina Moreno2, María J. López2.
Especialista en Endodoncia Universidad de Carabobo (Venezuela), Profesora del Postgrado de
Endodoncia de la Facultad de Odontología de la Universidad de Carabobo y Miembro Activo de la
Sociedad Venezolana de Endodoncia.
1
Odontólogo Egresada de la Facultad de Odontología de la Universidad de Carabobo
2
Resumen
Los conos de papel absorbente son materiales utilizados
comúnmente en la terapia endodóntica y han sido poco
estudiados. El objetivo general de esta investigación fue
evaluar la esterilidad de los conos de papel absorbente
utilizados en el tratamiento endodóntico. Se trata de un
estudio descriptivo con diseño no experimental transversal,
para el cual se evaluaron dos marcas comerciales Roeko
y Endotek, al momento de la apertura de los empaques y
luego fueron evaluados a las veinticuatro y cuarenta y ocho
horas de manipulados los empaques por los estudiantes
y asistentes del área clínica del pregrado de endodoncia
de la Facultad de Odontología de la Universidad de
Carabobo. Para recabar los datos se utilizó la técnica de
Observación Estructurada y como instrumento se aplicó
una Guía de Observación. Los resultados obtenidos
reflejaron la esterilidad de los conos de papel en ambas
marcas al momento de la apertura; posteriormente se
evidenció el crecimiento bacteriano a las veinticuatro horas
de manipulados los empaques, y a las cuarenta y ocho
horas se obtuvo un mayor número de conos contaminados
en su mayoría de bacilos y cocos gram positivo, por lo que
se sugiere la necesidad de esterilizar los conos de papel
absorbente antes de su manipulación clínica, aún cuando
la muestra en estudio no fue estadísticamente significativa.
Palabras Claves: Conos de Papel Absorbente,
Esterilización, Endodoncia, Contaminación.
Summary
Absorbent paper cones are materials commonly used
in endodontic therapy and have been little studied. The
22
overall objective of this research was to evaluate the sterility
of absorbent paper cones used in endodontic treatment.
This is a descriptive study with cross-sectional nonexperimental design, for which two brands were evaluated
Endotek, Roeko and the time of opening the packages
and were then evaluated twenty-four and forty-eight hours
of packaging handled by students and assistants in the
area of undergraduate endodontic clinic of the Faculty of
Dentistry, University of Carabobo. To collect data we used
the technique of Structured Observation as the instrument
and an observation guide. The results reflected the sterile
paper cones on both brands at the time of opening, then
bacterial growth was evident at midnight of engineered
packaging, and forty-eight hours had a greater number
of cones contaminated most of bacilli and Gram positive,
so it suggests the need for sterile absorbent paper cones
before handling clinic, even though the study sample was
not statistically significant
Keywords: absorbent paper cones, Sterilization,
Endodontic, Pollution.
Introducción
La terapia endodóntica es un procedimiento clínico que
tiene por objetivo el tratamiento de las patología de la pulpa
dental y de los tejidos periradiculares; este ámbito incluye el
diagnostico diferencial y el tratamiento del dolor bucofacial de
origen pulpar y periapical, así como también los tratamientos
para mantener la vitalidad de la pulpa y los tratamiento de
conductos radiculares cuando es inviable conservar su
vitalidad(1). Una de las bases fundamentales es la asepsia
durante todos los pasos del tratamiento, y la esterilización
es una necesidad para evitar la contaminación de la cámara
pulpar y la de los conductos radiculares, asegurando así gran
parte del éxito del tratamiento(2). Dentro de los materiales
utilizados para tales fines se encuentran los conos de papel
absorbente, los cuales tienen como función principal secar
los conductos radiculares, así como también transportar
al interior de los mismos sustancias antisépticas como
medicación temporal, y tomar muestras del interior de los
conductos radiculares(1). Un cono de papel que es llevado al
interior del conducto radicular preparado debe estar estéril(3).
Si el extremo apical de los conos de papel aparecen
manchados de sangre al ser introducidos en el conducto, es
un indicador de que el canal no se ha preparado de modo
adecuado, por haberse destruido la constricción o por no
haber labrado en la zona apical un lecho o tope en los dientes
con reabsorciones apicales(1).
Dada esta función, es necesario que los conos de
papel absorbente se encuentren con el sello de estériles
y empacados en varias puntas surtidas (a granel) o en
unidades celulares con 5 o 6 puntas por envase, ambas
presentaciones son preesterilizadas al empacarlas, y la
esterilización se hace generalmente por irradiación antes
de despacharlos(4); también existen conos de papel con
los calibres ISO, blancas convencionales y de colores
estandarizadas estériles y empaquetadas en pequeñas
cantidades(5).
Es importante destacar que pueden existir diversos
microorganismos remanentes en los conductos radiculares,
así como también hay otros que re-colonizan el sistema
de conductos obturados después de un tratamiento
endodóntico, causando fracasos en la terapia; es por esta
razón que uno de los objetivos principales del tratamiento
endodóntico es optimizar la desinfección del conducto y
prevenir la re-infección(6).
En cuanto a la intensidad de la infección microbiana de
la pulpa y del periápice, depende de diversos factores tales
como: características de la invasión, riqueza de la microbiota,
número de microorganismos, endotoxinas, exoenzimas,
metabolitos, exotoxinas, tiempo y capacidad defensiva del
hospedador, pudiéndose observar que en todos los pasos
de la terapéutica se tiene que cumplir con un protocolo
de desinfección y esterilización ya que en la cavidad oral
hay diversos elementos anatómicos susceptibles de ser
colonizados por los microorganismos(4). De esta forma,
todos los instrumentos utilizados a lo largo del tratamiento
endodóntico deben ser debidamente esterilizados y los
conos de papel absorbente no son la excepción para poder
lograr el éxito de la terapia endodóntica(7). Para ello existen
variados métodos para esterilizar los conos de papel
absorbente; se recomienda que éstos se acondicionen
en tubos de anestésicos vacíos, los que son previamente
lavados y secados una vez eliminadas las gomas y
protecciones metálicas, para luego cerrarlos con algodón
en su extremo más fino. Se colocan entonces las puntas de
papel, se rotulan con números correspondientes al diámetro,
se cierra el otro extremo con un tapón también de algodón
y así están listos para ser esterilizados en estufa(4). En
cuanto al grado de esterilidad de los materiales usados en
la terapia endodóntica, en la Universidad de Talca Chile se
realizó un análisis microbiológico de los conos de gutapercha
para verificar su esterilidad cuando se encuentran en sus
dispensadores sellados de fábrica, y se encontró que
el 100% de éstos estaban contaminados con bacterias
aerobias facultativas, lo que conlleva a otros investigadores
a cuestionar sobre la esterilidad de ciertos materiales que en
su empaque comercial llevan el sello de estéril(8).
Por otra parte, en Venezuela se realizó un estudio
microbiológico para determinar la esterilidad de las puntas
de papel absorbente de ocho marcas comerciales diferentes;
todos los empaques estaban nuevos y sellados y fueron
sembraron en medios de Agar-Sangre, llevándolos a
condiciones de anaerobiosis. Se obtuvo como resultado el
crecimiento bacteriano en dos cultivos, por lo que un 25%
de las puntas absorbentes no se encontraron estériles en su
empaque comercial, a pesar de que el fabricante indicaba
lo contrario(9). Dicho hallazgo pudo deberse probablemente
a contaminación durante la fabricación y empacado del
material estudiado, esterilización defectuosa por parte
del fabricante, así como a posibles errores durante los
procedimientos de toma de muestras y siembra en medios
de cultivo; todo esto debe tomarse en cuenta, ya que unas
de las bases fundamentales de la terapia endodóntica es
la asepsia durante todos los pasos del tratamiento y la
esterilización es una necesidad quirúrgica para evitar la
contaminación de la cavidad pulpar y la de los conductos
radiculares asegurando así gran parte del éxito de la
terapia(9). Es importante destacar que luego de la apertura
de los empaques de conos de papel absorbente, éstos
no son almacenados de forma correcta en muchas salas
clínicas universitarias y la consecuente manipulación de los
23
mismos ocasiona la pérdida de la esterilidad evidenciándose
la posibilidad de contaminación y así conducir al fracaso de
los tratamientos.
La situación de la manipulación de materiales aumenta al
situarnos en centros concurridos o de amplia capacidad como
lo constituyen los servicios docentes de las universidades,
donde los empaques de los conos se manipulan al aire libre
y sin la presencia de la llama del mechero, desatendiendo
la contaminación que éstos pueden adquirir. Sobre la base
de lo anteriormente planteado, la presente investigación
ha sido formulada ya que los conos de papel absorbente
han sido poco estudiados, por lo cual el objetivo principal
de este estudio es evaluar la esterilidad de los conos de
papel absorbente utilizados en la terapia endodóntica en el
pregrado de la Facultad de Odontología de la Universidad
de Carabobo y así verificar la necesidad de esterilizar estos
materiales por parte de los operadores y asistentes antes
de su manipulación clínica.
Materiales y Métodos
Se trata de un estudio descriptivo con un diseño no
experimental transversal; la población estuvo representada
por dos marcas comerciales Endotek y Roeko de la primera
serie, ambos empaques se encontraban sellados y rotulados
con la palabra estéril por el fabricante.
La muestra total quedó constituida por 60 conos de
papel absorbente. Para los fines del estudio se tomaron
12 conos, 6 para cada marca, los que fueron evaluados de
inmediato a la apertura del empaque; posteriormente se
dejaron dichos empaques en el área clínica del pregrado de
endodoncia de la Facultad de Odontología de la Universidad
de Carabobo para que sean manipulados por los estudiantes
y asistentes del área clínica. Después de transcurridas 24
horas de la manipulación de los empaques se tomaron
12 conos de papel de cada marca para ser estudiados,
lo mismo se realizó a las 48 horas de la manipulación de
dichos empaques, donde también se evaluaron 12 conos
de cada marca.
Se utilizó como técnica de recolección de datos la
Observación Estructurada, que consistió en la realización
de una guía de observación, ya que en este estudio se
indicará la presencia o ausencia de microorganismos según
la turbidez o no del caldo de infusión cerebro corazón (caldo
BHI). Dicho instrumento fue validado a juicio de expertos,
donde se escogieron cuatro profesionales de la Facultad
24
de Odontología: uno del área de Endodoncia, dos del área
de Microbiología y por último uno del área de Proyecto
de investigación, todos profesores de la Universidad de
Carabobo.
El estudio se llevó a cabo en el Laboratorio de Docencia
de Microbiología de la Facultad de Odontología de la
Universidad de Carabobo, donde se prepararon 64 tubos
de ensayo con 3 cc de caldo (BHI) para ser esterilizados;
cabe destacar que cuatro de estos caldos se utilizaron como
caldos vírgenes de control de crecimiento para comparar
la turbidez. Una vez esterilizados los caldos (BHI), se
tomaron en la campana de flujo laminar del laboratorio con
una pinza algodonera estéril 6 conos de papel absorbente
de cada marca comercial Endotek (muestra 1) y Roeko
(muestra 2) de la primera serie inmediato a la apertura, y
se colocaron cada uno en un tubo de ensayo conteniendo
caldo (BHI) identificado por el número correspondiente al
diámetro a estudiar, luego estos tubos fueron incubados en
la estufa a 37°C en aerobiosis por 24 horas; al cabo de este
tiempo se observó si hubo o no crecimiento bacteriano, el
cual se evidenció por la presencia o ausencia de turbidez
en el medio de cultivo, comparado con el caldo virgen de
control de crecimiento, y a los que presentaron turbidez
se le realizó tinción Gram, para observar al microscopio
óptico microorganismos Gram (+) o Gram (-) según sea el
caso; cabe destacar que para mantener las condiciones de
asepsia, el operador se colocó guantes, tapaboca, bata, gorro
y lentes como medida de bioseguridad. Posteriormente, los
empaques fueron llevados junto con una pinza algodonera
estéril hacia el área clínica del pregrado de endodoncia de
la Facultad de Odontología de la Universidad de Carabobo
para que sean manipulados por los estudiantes y asistentes.
Una vez manipulados los empaques por 24 horas en el área
clínica, fueron llevados hacia el Laboratorio de Microbiología
para estudiar 24 conos; se tomaron con la misma pinza
algodonera que se dejó en el área clínica 12 conos de la
marca Endotek y 12 de la marca Roeko y en la campana de
flujo laminar se colocó cada cono en los tubos de ensayo con
caldo (BHI), previamente identificados según el diámetro;
posteriormente 6 conos de cada marca fueron llevados a la
estufa a una temperatura de 37°C en aerobiosis y los otros
6 conos de cada marca fueron colocados en microaerofilia
(trazas de oxígeno) durante 24 y 48 horas de incubación.
Luego se observaron los caldos para comparar si hubo
turbidez de los mismos con el caldo virgen de control de
crecimiento, y a las muestras que presentaron turbidez se
les realizó tinción Gram para su observación al microscopio
óptico, e identificar bacterias Gram (+) ó Gram (–) según
el caso. Es importante recordar y señalar que el mismo
procedimiento antes descrito se realizó a las 48 horas de
ser manipulados los empaques en el área del pregrado de
Endodoncia de la Facultad de Odontología de la Universidad
de Carabobo.
Resultados
Fueron seleccionadas 2 marcas comerciales de conos
de papel absorbente Endotek y Roeko. En la tabla n°1 se
puede notar que los conos de papel absorbente no mostraron
ningún tipo de contaminación, demostrando así que los
mismos vienen estériles en su empaque comercial, como
los indica el fabricante. De igual forma en el tabla n° 2 se
puede observar que para la marca Endotek manipulado
su empaque en un intervalo de 24 horas, sólo hubo
crecimiento para los conos 15 y 20 en ambos medios de
cultivo (aerofilia y microaerofilia) respectivamente, mientras
que para la marca Roeko el crecimiento fue mayor, ya que
la contaminación estuvo presente para los conos 15, 20,
25 en ambos medios de cultivo. En el mismo orden de
ideas, la tabla n°3 indica que después de manipulados los
empaques en los intervalos de tiempos establecidos, la
marca Endotek presentó una contaminación en los conos
numero 15, 20, 25, a diferencia de lo que refleja la Tabla
nº2 para esta marca; mientras que en los conos Roeko
la contaminación es estadísticamente significativa, ya
que todos los conos estudiados en diferentes diámetros
presentaron contaminación. Se observa claramente en la
Tabla n°4 que para ambas marcas la morfología bacteriana
fue la misma. Al microscopio óptico no se observaron
bacterias gram negativas, evidenciándose la presencia de
cocos y bacilos Gram positivos.
Tabla N°1
Marca Endotek
Marca Roeko
Tabla N°2
Diámetro
del cono
Endotek 24 horas
Crecimiento
Aerofilia
SI
NO
Microerofilia
SI
NO
Roeko 24 horas
Crecimiento
Aerofilia
SI
NO
Microaerofilia
SI
15
X
X
X
X
20
X
X
X
X
X
X
25
X
X
NO
30
X
X
X
X
35
X
X
X
X
40
X
X
X
X
Contaminación que adquirieron los conos de papel absorbente
durante las 24 horas de manipulados los empaques en el Área
Clínica de Endodoncia de la Facultad de Odontología de la
universidad de Carabobo.
Tabla N°3
Diámetro
del cono
Endotek 48 horas
Crecimiento
Aerofilia
SI
NO
Microerofilia
SI
NO
Roeko 48 horas
Crecimiento
Aerofilia
SI
NO
Microaerofilia
SI
15
X
X
X
X
20
X
X
X
X
25
X
X
X
X
30
X
X
X
X
35
X
X
X
X
40
X
X
X
X
NO
Contaminación que adquirieron los conos de papel absorbente
durante las 48 horas de manipulados los empaques en el Área
Clínica de Endodoncia de la Facultad de Odontología de la
Universidad de Carabobo.
Tabla N°4
Diámetro
del cono
Gram Marca Roeko
Gram Marca Endotek
Bacterias
Bacterias
15
Cocos Gram+ Bacilos Gram+ Cocos Gram+ Bacilos Gram+
20
Cocos Gram+ Bacilos Gram+ Cocos Gram+ Bacilos Gram+
25
Cocos Gram+ Bacilos Gram+ Cocos Gram+ Bacilos Gram+
Diámetro
Crecimiento
Diámetro
Crecimiento
15
No
15
No
30
No
30
No
35
No
35
No
30
No
Bacilos Gram+
No
No
40
No
40
No
35
No
Bacilos Gram+
No
No
40
No
Bacilos Gram+
No
No
Evaluación de la esterilidad de los conos de papel absorbente de
la marca Endotek y Roeko antes de ser manipulados los empaques
en el área clínica.
Morfología bacteriana encontrada en los conos de papel
contaminados.
25
Discusión
Los resultados de la presente investigación reflejan la
esterilidad de los conos de papel absorbente de las marcas
comerciales Endotek y Roeko al momento de la apertura
de los empaques, demostrando así que vienen estériles
de fábrica. Contrario a esto, Fuenzalida realizó un análisis
microbiológico de los conos de gutapercha para verificar
su esterilidad cuando se encuentran en sus dispensadores
sellados de fábrica, y se encontró que el 100% de estos
conos estaban contaminados(8). Por otra parte, Avendaño
realizó en Venezuela un estudio para determinar la
esterilización de los conos de papel absorbente de 8 marcas
comerciales diferentes, donde se obtuvo como resultado que
el 75% de estos conos se encontraban estériles(9).
Una vez comprobada la esterilidad de los conos de
papel absorbente en su empaque comercial, se procedió a
realizar el estudio de los conos a las 24 horas de haber sido
manipulados los empaques en el área clínica y se obtuvo
como resultado contaminación en los conos 15 y 20 en la
marca Endotek en aerobiosis y microaerofilia, mientras que
la marca Roeko presentó crecimiento bacteriano en los
conos 15, 20 y 25, en las mismas condiciones de aerobiosis
y microaerofilia; esto se evidenció según la turbidez que
presentaron los medios de cultivos caldos (BHI) a las 24 y
48 horas de incubación.
De igual modo, Tartarotti y Colbs, realizaron una
investigación donde el objetivo fue evaluar desde el punto
de vista microbiológico, los conos de papel y de gutapercha
utilizados en la práctica endodóntica, por los estudiantes del
Curso de Odontología de la Universidad Luterana de Brasil.
Se usaron 13 conos de papel absorbente de marca Endo
Points, y 13 de gutapercha marca Tanari, las muestras se
obtuvieron igualmente de los paquetes que ya habían sido
abiertos, y se colocaron en tubos de ensayo que contenían
peptona bacteriológica, y se incubaron en condiciones
aeróbicas a 37°C durante 24 horas; luego en un flujo laminar
se realizó siembra peptona al medio de la infusión cerebro
y corazón sólido en placas de Petri, incubados a 37°C,
observándose un recuento de colonias tal, en que todas las
muestras estaban contaminadas(10).
Estos resultados comparados con la presente
investigación, muestran una relación directa entre la
contaminación que los conos adquieren en las áreas clínicas
con la manera como se manipulan dichos materiales. De
igual forma, los resultados presentan diferencias entre
ambos estudios, ya que toda la muestra estudiada por los
autores presentó contaminación, mientras que en el presente
26
estudio sólo parte de la muestra total presentó crecimiento
bacteriano; esto puede deberse a la forma de manipular
los empaques por parte de los estudiantes y asistentes de
ambas universidades(10).
Asimismo se realizó el estudio a las 48 horas de
ser manipulados los empaques en el área clínica, y se
reportaron los siguientes resultados: los conos Endotek
presentaron crecimiento bacteriano en los diámetros 15, 20
y 25, y la marca Roeko presentó contaminación en todos los
diámetros, entiéndase 15, 20, 25, 30, 35, y 40, notándose
que hubo un mayor número de conos contaminados que a
las 24 horas de ser manipulados los empaques. De forma
similar ocurrió en la Universidad de Talca Chile, donde
Fuenzalida realizó un estudio microbiológico a los conos
de gutapercha al momento de la apertura, obteniendo como
resultado que el 100% de los conos estaban contaminados;
después de esto llevó los conos en sus dispensadores para
que sean utilizados por los alumnos, y luego de una semana
de haberse abierto los dispensadores, se observó que el
100% de los conos sembrados manifestaron contaminación
con colonias de características diferentes a las halladas en
el primer estudio, y también se verificó un incremento en el
número de colonias encontradas(8).
Claro está, existen diferencias entre ambos estudios ya
que se trata de una investigación directa hacia los conos de
gutapercha, pero de igual manera hay una estrecha relación,
ya que mientras más tiempo pasan los materiales dentro del
área clínica, mayor es el grado de contaminación. Además,
el autor determinó el tipo de bacterias, donde se encontró:
Staphylococcus epidermidis, Staphylococcus haemoliticus,
Staphylococcus aureus y Bacillus subtillis(8), mientras que
la presente investigación se limitó a observar la presencia
o ausencia de microorganismos, encontrándose cocos
y bacilos Gram +, pudiendo mencionar que este tipo de
bacterias representan al grupo de bacterias encontradas
en el estudio anterior.
Es importante destacar que las bacterias encontradas
en este estudio fueron aerobias estrictas y anaerobias
facultativas, ya que se evidenció su crecimiento en aerofilia
en la estufa a una temperatura de 37°C y en microaerofilia
(trazas de oxígeno). Según la turbidez que presentaron los
caldos, comparados con el caldo virgen como control de
crecimiento, se corroboró la presencia de microorganismos
con la observación al microscopio óptico de las muestras
coloreadas con Gram, arrojando lo siguiente: Cocos Gram
(+) en los conos 15, 20, y 25 de ambas marcas, Bacilos
Gram (+) en los conos 15, 20, 25 Endotek y en los conos
15, 20, 25, 30, 35,40 Roeko.
Conclusiones
Es evidente que aún cuando los resultados reflejaron la
esterilidad de los conos de papel absorbente de las marcas
Endotek y Roeko al momento de la apertura, no quiere
decir que se obvie la necesidad de la esterilización previa
de dichos materiales antes de ser utilizados en la terapia
endodóntica, ya que esta investigación se limitó a estudiar
sólo estas dos marcas y sólo la primera serie, por lo que
existe la posibilidad de que conos de otras series y de otras
marcas presenten contaminación, aún cuando se encuentren
rotuladas con la leyenda “Sterile” ó “Sterilized”, con lo cual
el fabricante señala la esterilidad de los mismos.
De igual manera se demostró a través de los resultados
de la investigación, que mientras más se encuentran
expuestos los conos de papel absorbente en el área clínica,
mayor contaminación presentan, ya que a las 24 horas
de manipulados los empaques se evidenció crecimiento
bacteriano; más aún, hubo un mayor número de conos
contaminados al estudiarlos a las 48 horas.
En el mismo orden de ideas se determinó la presencia
de microorganismos con la observación al microscopio
óptico de las muestras coloreadas con Gram, arrojando
Cocos y Bacilos Gram (+), pudiendo mencionar que según
la forma que mostraron estas bacterias se asemejan a
Staphylococcus epidermidis, Staphylococcus haemoliticus,
Staphylococcus aureus y Bacillus subtillis. De allí la
importancia de la asepsia durante todos los pasos del
tratamiento y la esterilización de todo el instrumental, ya que
es una necesidad quirúrgica para evitar la contaminación de
la cavidad pulpar y la de los conductos radiculares.
Recomendaciones
• Se recomienda colocar los conos de papel absorbente en
tubos de ensayo vacíos, los cuales deben ser rotulados
con el diámetro correspondiente y se llevan a la estufa
(calor seco) o en autoclave (calor húmedo) para ser
esterilizados.
• Utilizar conos de papel que vengan en envases celulares
individuales por su menor riesgo de contaminación.
• Distribuir los conos de papel absorbente en los tubos
de ensayo por estudiantes, acorde con las condiciones
clínicas diarias.
• Realizar estudios a un número mayor de conos de papel
absorbente, a todas las series, y diferentes marcas
comerciales por intervalos de tiempo más prolongados.
• Realizar estudios con sistemas de identificación
bacteriana más específicos.
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edición. Editorial Episteme.
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y practica. Cuarta edición. Barcelona, España. 2009
27
NOVEDADES EN PREPARACIÓN QUÍMICO MECÁNICA
K3 XF “Strength meets flexibility”
Dr. Cristián Chandía G.
Cirujano Dentista
Especialista en Endodoncia
Magíster en Pedagogía Universitaria
Docente Universidad Mayor y Universidad Diego Portales
Director Diplomado en Endodoncia Universidad San Sebastián
La Endodoncia de las últimas décadas ha sufrido una fuerte
revolución debido al uso e implementación de nuevas
tecnologías, tanto así que no pasan un par de años y algo
nuevo o actualizado se presenta.
Hasta hace muy poco tiempo, esta revolución en los
instrumentos rotatorios de NiTi sólo se basaba en tratar
de sorprendernos con diferentes diseños, tales como
nuevas secciones transversales, ángulos de corte, ángulos
helicoidales, etc. Sin embargo en los últimos tiempos, las
empresas fabricantes han concebido la utilización de nuevas
configuraciones moleculares de esta aleación superelástica.
Para dar soluciones a los problemas más usuales como
la transportación y fracturas de las limas mecanizadas,
aproximadamente en el 2002, fueron lanzados al mercado
los instrumentos rotatorios K3, bajo la supervisión y diseño
del Dr. John McSpadden.
Algunas de las características más representativas del
sistema K3 son una sección transversal asimétrica de triple
hélice, caracterizada por tres planos radiales, dos de ellos
aliviados, que tienen como objetivo centrar el instrumento
en el canal sin generar excesiva fricción (Fig. 1). Para
efectuar el corte de dentina posee tres ángulos de corte
positivos, que según su diseñador ejercen una acción de
corte eficiente(2). Esta sección asimétrica junto a un ángulo
helicoidal variable, le otorgan al instrumento una menor
posibilidad de atornillamiento.
Figura 1 Sección transversal K3XF(1).
El diseño de McSpadden permitió obtener un instrumento
de NiTi rotatorio con una mayor capacidad de centrarse
en el canal, buena capacidad de corte y una sensación de
“rigidez”. Esta última característica se debe principalmente a
su gran masa, que sin embargo atenta contra la flexibilidad,
a pesar de ser fabricado con una aleación de níquel-titanio.
Alrededor del año 2008 SybronEndo lanza al mercado
Twisted File, un instrumento revolucionario en su fabricación
y pionero en intentar la conformación del canal radicular con
una reducida cantidad de instrumentos. Para su fabricación
se realizó una larga investigación para crear una nueva
versión de la aleación de NiTi que fuera aún más elástica
que la tradicional. Esta variación de la aleación se obtuvo por
procesos térmicos específicos (patentados por SybronEndo)
que según el fabricante permiten obtener y estabilizar una
fase de la aleación llamada “R”.
La fase “R” debe su nombre a una distorsión Romboédrica de
la fase cúbica austenítica, y es en sí una fase martensítica.
Es decir, es una fase distorsionada de los estados sólidos,
cuyos átomos se desplazan con una morfología y cinética
en respuesta a una energía(3). Esta fase permitió fabricar
los instrumentos Twisted File por torsión y darles una mayor
elasticidad.
Recientemente, en el mercado mundial fue presentada una
reinvención de K3 en respuesta a la rigidez que algunos
clínicos reportaban. Este nuevo o renovado instrumento
posee las mismas probadas características de diseño de
K3, pero con un NiTi “fase R”. De esta forma, continúa con
las mismas ventajas del original, pero soluciona aquellos
aspectos que se le critican.
Este nuevo K3 es el K3XF, que es extra flexible. Aparte
de su tratamiento térmico, tiene una nueva y más sencilla
codificación, basada en colores ISO para la identificación
del diámetro de la punta y distintos colores en el tope de
silicona para señalar el taper o conicidad. Además tiene
una inscripción en el mango con ambos números (Fig. 2).
29
Figura 2 K3XF 30 .04(1)
que genera surcos de escapes menores en la punta y más
profundos hacia el mango (Fig. 4). Esta característica ofrece
una punta resistente que se reporta de gran utilidad para la
desobturación endodóntica en casos de retratamiento. Ya
que permite generar la presión necesaria para enganchar
y traccionar la gutapercha(4).
Existe una gran variedad de instrumentos cuyos diámetros
van del 20 al 55, con conicidades de 6% y 4%, lo que permite
realizar una secuencia particular para cada caso clínico o
diente.
De todas maneras, el fabricante propone una secuencia
sencilla de utilización, llamada “Procedure Pack”, que toma
algunos de los principios y beneficios de las técnicas coronoapicales. Este set de instrumentos contiene dos orifice
opener punta 25 con conicidades 10 y 8%, para ensanchar
los tercios coronario y medio del canal respectivamente.
Luego se va aumentando la profundidad en forma secuencial
y progresiva hasta alcanzar la longitud de trabajo con
instrumentos 40, 35, 30 y 25 al 6% ó 4% (Fig. 3).
Figura 4 Representación del núcleo interno en gris y núcleo externo, o perímetro
en línea segmentada.
Existen sólo un par de estudios publicados a la fecha,
y ambos coinciden en que se obtuvieron importantes
beneficios mecánicos con el tratamiento térmico. Entre otros,
una disminución de la rigidez en un 50% aproximadamente,
y el doble de resistencia a la fractura en comparación con
una K3 original (Fig. 5). La explicación de estos beneficios se
debería a que durante el tallado o torneado de un instrumento
durante su fabricación, se generan tensiones y defectos en la
estructura de la aleación. Estos defectos disminuirían gracias
al proceso térmico al que se ha sometido el K3XF, lo que
reordenaría la estructura cristalina del NiTi(5). Además de lo
anterior, y bajo la misma línea investigativa, se ha reportado
que los ciclos de esterilización incluso podrían mejorar la
resistencia de K3XF comparado con otros instrumentos
actuales(6).
Figura 3 Secuencia de uso sugerida por el fabricante para K3XF(1)
Para un uso seguro, se sugiere instrumentar previamente
con limas manuales hasta un Nº20. K3XF debe operar entre
350 y 500 rpm con un torque mínimo de 300 g/cm.
La característica de “fortaleza” que SybronEndo destaca
de su producto se debe a su sección transversal, y a que el
núcleo interno del instrumento es variable. Esto fue logrado
durante su fabricación por medio de un complejo torneado
30
Figura 5 Comparación rigidez y resistencia a la fractura entre K3XF y otra(1).
Aunque por lo nuevo del instrumento la evidencia científica
es poca, ésta es auspiciosa y responde a problemas y
preocupaciones reales que tenemos como clínicos. Por lo
demás, desde el punto de vista de la investigación, se abre
una interesante línea de estudio, pues tenemos a disposición
dos instrumentos exactamente iguales en su diseño pero que
en su fabricación difieren en el proceso térmico posterior a
su torneado.
Clínicamente el instrumento entrega una buena sensación de
corte, la capacidad de escoger la secuencia más adecuada
para cada caso, y un aumento de flexibilidad evidente; sin
dejar de lado la sensación de seguridad que otorgaba el
antiguo K3 (Fig. 6).
Figura 6 Tratamiento endodóntico realizado con K3XF.
Bibliografía
1. www.sybronendo.com (online, consultada en 9 de julio de 2012).
2. McSpadden. Mastering Endodontic Instrumentation, 2007,
Cloudland Institute.
3. Santamarta R. Tesis Doctoral: Caracterización de aleaciones base
Ni-Ti producidas por solidificación rápida, Universitat de les Illes
Balears (2002). En www.uib.es/depart/dfs/apl/rsm/Tesis%20(2%20
of%208).pdf (online, consultada en 9 de julio de 2012).
4. Sleiman P. When flexibility and strength are the key. Roots; Vol. 8,
Issue 1/2012, p14-15.
5. Gambarini, Plotino, Grande, Al-Sudani, Luca, Testarelli. Mechanical
properties of nickel–titanium rotary instruments produced with a
new manufacturing technique. International Endodontic Journal;
April 2011, Vol. 44 Issue 4, p337-341.
6. Plotino, Costanzo, Grande, Petrovic, Testarelli, Gambarini.
Experimental Evaluation on the Influence of Autoclave Sterilization
on the Cyclic Fatigue of New Nickel-Titanium Rotary Instruments.
Journal of endodontics; February 2012, Vol 38 Issue 2, p222-225.
NOVEDADES EN PREPARACIÓN QUÍMICO MECÁNICA
BIORaCe: Sistema níquel titanio rotatorio
seguro y eficiente
Dr. Carlos Olguín C.
Dra. Marcia Antúnez R.
Cirujano Dentista
Endodoncista
Magíster Pedagogía Universitaria
Director Revista Canal Abierto
Director Sociedad Endodoncia Chile
Docente Universidad Mayor,
Diego Portales, de los Andes y San
Sebastian.
Cirujano Dentista
Endodoncista
Magíster Pedagogía
Universitaria
Presidenta Sociedad
Endodoncia Chile
Docente Universidad
Diego Portales y de los Andes.
BIORACE es un sistema de instrumentación mecanizada
desarrollado por la empresa FKG Dentaire, Suiza bajo
las indicaciones del Dr. Gilberto Debelian que realiza un
ensanchamiento apical mayor. Las características físicas
de los instrumentos son las mismas que los instrumentos
RaCe conocidos por todos; se mantiene la sección triangular,
el tratamiento electroquímico de superficie, punta inactiva
y se alternan las superficies cortantes para evitar el
atornillamiento.
En la imagen inferior se observa el diámetro apical
establecido según evidencia científica al cual debería llegar
la preparación químico mecánica.
El sistema BIORACE en su secuencia básica consta de
cinco instrumentos endodónticos de NiTi, se denominan BR
(BIORACE) seguido por el número del instrumento; BR0,
BR1, BR2, BR3, BR4 y BR5.
BIORACE en su presentación es un estuche plástico muy
similar a las presentaciones de Easy o Xtreme RaCe, de
color celeste donde vienen la secuencia sin esterilizar.
Se diferencia de RaCe en ser un sistema que busca un
ensanchamiento apical mayor, basado en un concepto
biológico de desinfección, que permitiría acceder mejor a
esta zona crítica y asegurar un porcentaje mayor de éxito
a largo plazo.
32
BR0 es un instrumento de 19 mm de longitud con un diámetro
ISO 25 y conicidad de 8%, parte activa de 14 mm, tiene un
tope de silicona de color blanco.
BR1 a BR5 tiene punta ISO de 15 a 40 respectivamente,
que esta señalizado por el tope del color y con un código de
anillos en su mango que indican su conicidad. Se encuentran
en longitudes de 21, 25 y 31 mm y tienen una parte activa
de 16 mm.
Esta secuencia se subdivide en dos:
1.- Curvaturas Severas. La letra C indica que su uso es
para canales con curvaturas severas y de diámetros 35
y 40 respectivamente. Con un Safety Memo Disk (SMD)
transparente.
Imagen que indica los diámetros apicales y conicidades
respectivas de las B4C a B5C.
Imagen que indica los diámetros apicales y conicidades
respectivas de las B1 a B5.
2.- Ensanchamiento Extra, esta formada por BR6 y BR7.
Diámetros 50 y 60 respectivamente.
Presenta una secuencia extendida con tres instrumentos
de conicidad 2% BR4C, BR5C, y BR7. Un instrumento con
conicidad 4% BR6.
Imagen que indica los diámetros apicales y conicidades
respectivas de las B6 a B7.
33
La secuencia de trabajo propuesta es:
Maniobras preoperatorias:
• Radiografía preoperatoria.
• Aislación unitaria con dique de goma y desinfección de
este.
• Cavidad de acceso.
• Localización de canales.
• Eliminación de interferencias y acceso en línea recta.
• Determinación electrónica de longitud de trabajo con
limas SS 0.08 o 15.
Fase de instrumentación Manual:
• Irrigación abundante.
• Instrumentación manual con limas SS 0.08 a 15 a longitud
de trabajo.
• Irrigación abundante entre cada instrumento.
• De ser necesario verificación radiográfica con SS 15 de
la longitud de trabajo.
Fase de Instrumentación Rotatoria:
• NO comenzar esta fase sin haber verificado que la lima
SS 15 alcanza la longitud de trabajo.
• Irrigación.
Una característica muy interesante y particular del sistema
RaCe, ha sido el permitir el control de desgaste de los
instrumentos para poder desecharlos posteriormente,
gracias a los Safety MeMo Disk (SMD); si bien es cierto
que la secuencia básica carece de SMD, en el EndoStand
BIORACE viene con una SMD (margarita incorporada) de
color celeste que permite realizar esta función.
• Recapitular con lima SS 15 hasta la longitud de trabajo.
En un canal simple, se retiran 2 pétalos del SMD.
• Ajustar el motor a 500-600 rpm y un torque de 1 N/cm.
• Llenar el canal con solución de irrigación.
• BR0 con 4 movimientos suaves, limpiar filos.
• Repetir hasta alcanzar los 4-6 mm del tercio cervical.
• Llenar el canal con solución de irrigación.
• Usar BR1 con 4 movimientos suaves. Si no se alcanza
la longitud de trabajo, limpiar el instrumento y repetir
hasta alcanzarla.
• Usar BR2 y BR3 del mismo modo anterior.
• NO utilizar BR3 si el canal presenta una curvatura severa.
• Irrigación abundante entre instrumentos.
• En la mayoría de los casos la preparación final apical se
logra con BR4 y BR5, dependiendo de la anatomía BR6
y BR7 se pueden utilizar para ensanchar más.
En el caso de curvaturas severas se debe utilizar BR4C y
BR5C, del mismo modo descrito, pero sin forzarlos nunca
dentro del canal.
34
Se dispone también de un Endo Stand BIORACE, donde se
ubican las limas tanto manuales como rotatorias según el
orden de secuencia respectiva (básico y extendido); viene
con una regla endodóntica incorporada. Permite además la
esterilización en autoclave.
En un canal mediano, se retiran 4 pétalos y en un canal
difícil 6 pétalos.
Definiendo simple con un radio de curvatura > 25 y Radio
de curvatura difícil > 11.
Desde un punto de vista personal, he tenido la oportunidad
de utilizar este sistema desde hace algunos meses atrás.
Me ha parecido muy interesante debido a la facilidad con
la cual se pueden alcanzar diámetros apicales amplios;
hecho que no es muy frecuente de obtener con instrumentos
mecanizados rígidos. El instrumento a la sensación táctil
corta bastante, sobretodo en los movimientos laterales.
Si bien es cierto requiere un tiempo mayor de preparación
químico mecánico en la zona apical, es un tiempo muy
bien invertido, porque se pueden lograr mejores niveles de
desinfección en esa zona crítica y así facilitar la reparación
posterior con mayor probabilidad de éxito endodóntico.
CASOS CLINICOS
Radiografía preoperatoria que muestra el diente 4.7 con una
obturación profunda. Se indica realizar una biopulpectomía por
indicación protésica.
Radiografía postoperatoria muestra el tratamiento endodóntico
realizado en toda su extensión. Se puede observar el ensanchamiento
apical obtenido, en este caso en la raíz Mesial con BR4 (35, 4%) y raíz
Distal BR5 (40, 4%).
35
NOVEDADES EN PREPARACIÓN QUÍMICO MECÁNICA
QMIX 2 IN 1 IRRIGATION SOLUTION
Dra. Priscilla Ledezma A.
Cirujano Dentista
Especialista en Endodoncia, docente U. Mayor/ U. San Sebastián
Qmix® es una solución de irrigación desarrollada
por la empresa DENTSPLY Tulsa, con la colaboración
del Dr. Markus Haapasalo, Universidad British Columbia,
Vancouver, Canada.
Se utiliza como irrigación final, después de la utilización de
hipoclorito, para la eliminación del barro dentinario y como
desinfección final.
Su fórmula premezclada proporciona un protocolo de
irrigación compuesto por:
•
Ácido etilendiaminotetracetico disódico
•
Digluconato de clorhexidina
microscopy. Ma J., Wang Z., Haapasalo M. Journal
Endodontics. Octubre 2011.
• The effect of QMix, an experimental antibacterial root
canal irrigant, on removal of canal wall smear layer and
debris. Pai S., Thomas MS. Jounal of endodontics. Junio
2011
• The effect of QMix, an experimental antibacterial root
canal irrigant, on removal of canal wall smear layer and
debris. Dai L, et al. Journal of endodontics. Enero 2011.
Tuvimos acceso a dos de los cuatro artículos científicos, de
los cuales podemos concluir que:
QMix® comercialmente se encuentra disponible en dos
tamaños: una botella de 60 ml y otra de 480 ml.
Estudios In vitro - In vivo
La capacidad de la solución para eliminar la capa de barro
dentinario y bacterias se evaluó a través de una combinación
de estudios in vitro y in vivo realizados por los investigadores
académicos y un laboratorio independiente.
Remoción de barro dentinario
Actualmente en la literatura (agosto 2012) se dispone de
cuatro artículos científicos oficiales publicados:
• The antimicrobial effect of new and conventional
endodontic irrigants on intra-orally infected dentin.
Ordinola-Zapata, et al. Acta Odontologica Escandinava.
Mayo 2012.
• A new noninvasive model to study the effectiveness
of dentin disinfection by using confocal laser scanning
36
Se realizó la exodoncia de dientes humanos unirradiculares
(n = 10) fueron instrumentados y se irrigaron con hipoclorito
de sodio al 5,25% como irrigante inicial y, finalmente, con
QMixTM 2en1 por un período de 60 segundos. La irrigación
se realizó con agujas de calibre 30 a 1 mm del ápice.
A través de microscopía electrónica de barrido se revela
canales limpios y los túbulos abiertos, indicativos de la
eliminación completa de la capa de barro.
planctónicas incluyendo las especies resistentes como
Enterococcus faecalis.
En un nuevo estudio que comparó con la solución de EDTA
al 17%, se observó que QMixTM 2en1 “elimina por completo
la capa de barro dentinario, pero de manera menos agresiva
que el EDTA ya que al haber menos desmineralización de
la dentina se conserva intacto el colágeno”
Listo para usar y rápido al uso. Ofrece un tiempo de trabajo
rápido de 60-90 segundos con una completa eficacia
eliminando el barro dentinario superficial y desinfectando
en un simple paso, viene premezclado y listo para usarse
directamente del frasco ahorra tiempo comparando el uso
de EDTA y Clorhexidina en forma secuencial.
Tay FR. The effect of 2-year and 3-year accelerated
aging on the efficacy of QMix to remove canal wall
smear layers (unplublished report), 2010.
La eficacia de la solución de irrigación en comparación
con EDTA al 17% se estudió también por otros dos
investigadores. Su estudio también concluyó que QMix TM
2en1 fue capaz de eliminar completamente la capa de barro
dentinario y que en realidad era “superior a la solución de
EDTA al 17% en la eliminación de la capa de barro dentinario
de las raíces de los dientes instrumentados”
Gillespie J, Hatton J, in press.
Remoción de barro dentinario
La capa de barro dentinario de las paredes del canal alberga
bacterias y oscurece los túbulos dentinarios. Qmix solución
de irrigación 2en1 ofrece efectividad en la eliminación de la
capa superficial como EDTA al 17%, sin embargo, es suave
en la dentina por lo que es superior.
Artículos relacionados
• The effect of QMix, an experimental antibacterial root
canal irrigant, on removal of canal wall smear layer and
debris.
Dai L, Khechen K, Khan S, Gillen B, Loushine BA,
Wimmer CE, Gutmann JL, Pashley D, Tay FR. Source.
Se examinó la capacidad de las dos versiones de QMix,
sobre la eliminación de las capas de barro dentinario de la
pared del canal.
CONCLUSIÓN
Dentro de las limitaciones de túbulos abiertos, las dos
versiones experimentales QMix son tan eficaces como el
17% de EDTA en la eliminación de la capa superficial de
barro dentinario, después del uso de hipoclorito de sodio al
5,25% como el primer irrigante.
Mata el 99.99% de las bacterias
La solución de irrigación Qmix 2en1 hace que esté un grado
más arriba de los sistemas de irrigación básicos otorgando
una mayor eficacia, dado sus excelentes propiedades
antibacterianas elimina el 99,99% de las bacterias
El artículo fue traducido y adaptado desde el material
disponible en la literatura acerca del producto. Es necesario
resaltar que es un artículo informativo y no representa la
opinión de la Revista Canal Abierto.
37
ENDOFORUM
Informe asistencia a Endoforum Latinoamericano
Dentsply-Maillefer 2012
Como ya es tradición desde el año 2005, Dentsply
Maillefer organiza anualmente un meeting de endodoncia
donde invita a líderes de opinión de toda Latinoamérica,
ligados a la docencia universitaria, y que tiene como objetivo
fundamental un intercambio de experiencias en los aspectos
clínicos y docentes a través de conferencias dictadas por
algunos de los invitados a asistir. También se entrega
información innovadora acerca de las nuevas tecnologías
que ha puesto Dentsply Maillefer a disposición de la
Endodoncia Clínica, con un conferencista central invitado.
Entre los días 23 y 25 de mayo del presente año, 6
participantes chilenos de distintas ciudades y universidades
del país fuimos invitados a asistir a este interesante evento
realizado en Salvador de Bahía (Brasil). Dentro del marco
de intercambio a través de conferencias me correspondió
representar a Chile y a la Universidad de los Andes con
la conferencia: “Aspectos Clínicos de reparación en
Endodoncia”. Hubo representación entre los conferencistas
de: Chile, Brasil, Colombia, Argentina y México. En total los
asistentes sumaban 60 representando a Argentina, Brasil,
Bolivia, Chile, Colombia, Costa Rica, Ecuador, México,
Perú, Panamá, Uruguay y Venezuela. En esta ocasión
el conferencista central fue el Dr. Sergio Kuttler quien
presentó su experiencia clínica y en investigación con el
Sistema Wave One®. También se organizó un interesante
debate entre el uso único v/s el uso múltiple de las limas
endodónticas, encabezado por el Dr. Kuttler (EE.UU) y el
Dr. Lima Machado (Brasil) representando cada una de las
tendencias.
Como siempre fue muy grato compartir momentos de
camaradería entre amigos, además de escuchar y debatir
temas de gran interés para la especialidad de Endodoncia.
Dra. Carolina Cabrera Pestán.
38
INFORME CURSO SANTIAGO
En un ambiente de elevado nivel científico, se desarrolló
el Curso Internacional de nuestra Sociedad en el pasado
mes de mayo. Tuvimos la oportunidad de compartir con dos
especialistas de extraordinaria trayectoria, los Dres. Jorge
Vera y Gustavo De Deus, quienes expusieron brillantemente
su visión de la terapia endodóntica, sustentada por
investigación propia y evidencia científica de primera línea.
Como parte del curso se realizó un almuerzo de
camaradería, que permitió la continuidad del evento, dando
una instancia adicional a la convivencia y optimización del
desarrollo del curso.
Cabe señalar que ha sido el curso con la mayor
concurrencia histórica desarrollado por la Sociedad, y por
este motivo, no podemos dejar de agradecer el apoyo de
todos los Socios, de cada Filial, de las Sociedades de
Valparaíso y de Concepción, y de la Armada de Chile, y de
las Casas Comerciales que permitieron que este evento
fuera un éxito.
Dra. Marcia Antúnez
Presidenta
39
ENDOPREGUNTA
El tratamiento de endodoncia requiere de sesiones extensas,
¿Qué recomendaciones daría usted para evitar dañar la
articulación temporomandibular? Dr. Angel Fernández Clarke
Profesor Oclusión Universidad Finis Terrrae
Diplomado en Metodología Educativa
Una consideración fundamental es tener claridad en valorar
inicialmente la condición del paciente al que se está enfrentando
por primera vez antes de realizar la terapia endodóntica.
La articulación temporomandibular funciona dentro del
sistema estomatognático, y se interrelaciona con el componente
neuromuscular y oclusal funcionanando en conjunto con
estos componentes. Por lo anterior cada vez que se actúa
sobre el componente oclusal y dentario se está actuando
indirectamente sobre los otros componentes y en especial
sobre la articulación(1,2).
Dos preguntas esenciales que se deben plantear antes
del tratamiento son:
• ¿El paciente es un paciente sano y con un rango de
adaptación en su condición articular o es un paciente con
patología ocluso musculoarticular?
• ¿Puedo tratar a este paciente o es un paciente que debo
derivarlo al especialista para estabilizar previamente su
condición?
Para la obtención de un diagnóstico existen diferentes
clasificaciones y test que no siempre son concordantes en
cuanto a la aplicabilidad por distintos operadores(1)(2). Si bien
las clasificaciones han intentado una mayor agrupación de
variables para simplificar y disminuir la variabilidad entre los
clínicos(3,4) es muy poco probable que se disponga el tiempo y
paciencia para utilizar las en la práctica de su clínica rutinaria.
Por lo anterior en la toma de decisión inicial y para detectar la
presencia de una condición de disfunción temporomandibular
recuerde siempre dos palabras clave; Presencia de Dolor y
Limitación funcional.
40
• ¿Tiene usted dolor en su cara, articulación y/o mandíbulas
una vez o más a la semana? (Nilsson et al. 2006)
• ¿Ultimamente su mandíbula se ha quedado bloqueada o
usted no ha podido abrir la boca ampliamente?
• ¿Tiene usted dolores de cabeza más de una vez a la semana?
Si el paciente responde afirmativamente a una de estas
cuatro preguntas una más completa historia y un estudio mayor
por especialista está indicado antes de iniciar la terapia(4).
Adicionalmente a lo anterior es necesario que en su
exámen clínico considere el exámen de la oclusión ya que
algunas características oclusales son consideradas como
potenciales factores de riesgo predisponentes para el desarrollo
de síntomas de TMD en conjunto o asociadas a otros factores
(Mordida abierta anterior, mordida cruzada unilateral, oclusión
clase II subdivisión I, overjet aumentado mayor a 6mm, grandes
discrepancias OC-RC mayores a 2mm, ausencia o pérdida de
guía anterior de desoclusión(5).(Seligman&Pullinger&Carlsson
2002, Pullinger &Seligman, 2006). Existen también indicaciones
de que la pérdida de soporte oclusal posterior puede ser un
factor contribuyente para el dolor de TMD (Ciancanglini, 1999,
Sarita 2003, Seedorf 2004).
En su estudio clínico debería evaluar también las
parafunciones (Bruxismo como factor de riesgo del dolor
muscular y también responsable del microtrauma que recibe la
articulación con la consiguiente remodelación posterior que es
progresiva si no es oportunamente controlada y dependiente del
mayor o menor grado de adaptación que presente el paciente(6,7).
La aplicación de un protocolo de screening simplificado
aplicado al paciente puede ser de ayuda para clarificar la
situación(4):
Un porcentaje de pacientes tienen hiperlaxitud ligamentaria
la cual presenta una fuerte asociación con los TTM y con la
aparición de desplazamientos discales que pueden evolucionar
a un daño degenerativo de las superficies articulares(7).
• ¿Tiene usted dolor cuando abre su boca o masca una vez o
más a la semana?
Considerando lo anterior es posible distinguir diferentes
situaciones clínicas a considerar:
• Si el paciente presenta factores oclusomusculares que le
indiquen que existe presencia de patología: Entonces un
estudio mayor y un tratamiento previo por especialista está
indicado antes de iniciar la terapia.
(en caso de que lo hubiese puede trabajarse en conjunto
si se requiere )
• Uso de medicación y o terapia de apoyo físico para manejar
los períodos de crisis o exacerbación de patología(1,3).
• Si el paciente es un paciente con patología articular
no tratada pero en el cual la condición de terapia
endodóntica debe realizarse inmediatamente debido a
urgencia: Entonces deberá ser controlada esta condición
mediante fármacos pertinentes junto a una estabilización
endodóntica inicial que sea posible de realizar de forma rápida
si las condiciones lo permiten (trepanación de urgencia) para
luego mandarlo al especialista y una vez tratado retomar el
tratamiento endodóntico.
• Consideraciones para bajar el stress durante la atención
odontológica.
• Si decide que el paciente es tratable sin necesidad de
derivación previa pero es un paciente secuelado o tratado
previamente (“de riesgo articular“) deberá extremar las
precauciones para limitar el potencial daño. Puede tener en
cuenta diversas estrategias terapéuticas previa valoración de
la situación a la que se vea enfrentado:
• Estar preparado en relación a procedimientos clínicos
para la solución de eventuales maniobras de urgencia
articular que puedan requerirse en un paciente de riesgo.
(Discrepancia discocondilar sin reducción o Luxación
articular)(1).
• Planificación terapéutica: Planificar sesiones mas cortas
que limiten el tiempo de esfuerzo muscular del paciente y
que prioricen objetivos por sesión.
• Empleo de técnicas endododónticas innovadoras que
permitan disminuir el tiempo clínico.
• Uso de gomas o topes de apoyo para descanso mandibular
durante la atención.
• Empleo de instrumentales que permitan trabajar a una
menor apertura bucal en molares posteriores (fresas de
tallo corto, turbinas de cabeza pequeña, clamps con asa
mas baja a ser usados en molares posteriores)
• Entregar al paciente estrategias cognitivo conductuales que
disminuyan la parafunción(1,3).
• Control de malos hábitos (consumo de goma de mascar,
deglución atípica)
• Control de plano de estabilización por parte del especialista
tratante cuando exista inestabilidad ortopédica mandibular.
• Considerar mejorar el manejo conductual para la atención
de pacientes con aspectos sicosociales de influencia
en la patología dolorosa (Pacientes Eje II) que pueden
presentar apatía, pérdida de autoestima, acitud regresiva
y hostilidad(4,7).
• Considerar estrategias de manejo no farmacológico de
dolor(1,7).
• Si considera que su paciente está sano: No olvide que el
mejor tratamiento es aquel que es efectivo y que además
no daña la condición previa de éste. No hay que olvidar que
el estado de salud articular de su paciente esta modulado
por el equilibrio entre diferentes factores adaptativos que
podrán influir en la génesis de patología. Entre estos;
Edad, Enfermedad Sistémica, Género, Parafunción, Stress,
MacroTrauma, Microtrauma y Sobrecarga Articular entre
otros.
Es deseable que con nuestras terapias no estimulemos
potenciales factores que induzcan a la génesis o a la
reactivación de patologías articular preexistentes y además
incrementar las probabilidades de obtener una función saludable
lo cual reducirá las posibilidades de patología, falla mecánica,
disfunción o dolor articular.
Los dentistas podemos influenciar positivamente estos
factores como parte del cuidado y servicio a nuestros
pacientes(1,2,5,6,7).
Referencias:
1. Okesson. Dolor Orofacial según Bell. Quinta edición. Barcelona
1999.
2. Davies, Gray. ”What is Occlussion? British Dental Journal,
Vol 191, N5, 2001
3. Donovan, Andersonb, Becker, Cagna, Thomas. “Annual Review of
Selected Scientific Literature:Report of the commitee on scientific
investigation of the American Academy of Restorative Dentistry”
J.Prosthet Dent 2011, 106:224-265.
4. Dworking S, Le Resche L. Research diagnostic criteria for
temporomandibular disorders:review, Criteria, Examinations and
specifications. j Craniomandibular Disorders: facial and Orofacial
Pain 1992;6.301-305
5. Boever, Nilner, Orthlieb, Steenks “Guidelines and Recommendations
for the Examination, Diagnosis and Management of Patients with
temporomandibular disorders and orofacial Pain by the general
dental practiones” Educational Comitee of the European Academy
of Craniomandibular Disorders. General Assembly. September
28,2007.
6. Wrigth. North. Management and Treatment of Temporomandibular
Disorders: A Clinical Perspective. J Man Manip Ther. 2009; 17(4):
247–254.
7. Diaz, Santos, Villalón Trastornos Temporomandibulares.Tópicos
de Odontología Integral. Ed Univ. de Chile. 2011
41
ENDOPREGUNTA
El tratamiento de endodoncia requiere de sesiones extensas,
¿Qué recomendaciones daría usted para evitar dañar
la articulación temporomandibular? Dr. Raúl Frugone
Cirujano Dentista, Universidad de Chile
Magíster en Ciencias Odontológicas Mención Fisiología y Patología del Crecimiento Máxilo-Facial,
Universidad de Chile.
Master (C) en Terapia Multidisciplinaria de la Patología Temporomandibular, Oclusal y Postural,
Universidad de Nápoles Federico II.
Profesor Asociado, Universidad de Chile.
Profesor de Fisiología, Universidad del Desarrollo, Concepción.
Profesor Visitante, Instituto de Odontología Avanzada, Asunción, Paraguay.
La interrelación entre especialidades cada vez adquiere
más relevancia y no es raro que haya temas en común a tratar
entre la endodoncia y los trastornos temporomandibulares.
muscular o articular que impide abrir la boca y el dolor de
origen muscular asociado a fatiga que impide mantener la
boca abierta por un tiempo prolongado.
Toda acción que involucre atenciones de larga extensión,
en cualquier especialidad pudiera tener un efecto adverso
sobre todo en pacientes que sufran de alguna patología
temporomandibular.
En primer lugar es importante diagnosticar la patología
temporomandibular de que se trate y por supuesto estar
atento a la presencia y aparición de dolor. Esencialmente
la presencia de dolor es un factor importante en el manejo
del paciente para endodoncia por ende habiendo dolor en
articulaciones o músculos frente a la apertura mandibular se
debe hacer solamente el manejo urgente del dolor de origen
endodóntico. Luego de mejorar las condiciones músculoesqueletales, se podrá continuar con la endodoncia.
Al respecto de dicha relación, hay al menos tres temas
de interés que desarrollar:
a) Extensión de sesiones y daño temporomandibular.
b) Dolor dentario de origen no odontogénico.
c) Dolor pulpar persistente pre o post endodoncia.
a) Extensión de sesiones y daño temporomandibular.
A pesar que en la literatura científica no se encuentran
trabajos con metodología que analicen este tema de
modo específico, hay una serie de alcances que pueden
observarse tanto en el tema muscular como en el articular.
La patología muscular que corresponde al eje I del Research
Diagnostic Criteria(1) es el dolor miofascial con o sin apertura
mandibular restringida. Es indudable que un paciente con
dolor miofascial con restricción de la apertura no puede ser
atendido salvo en carácter de urgencia. Las situaciones
articulares que podrían generar los mayores problemas
en la apertura obedecen a la artralgia y al desplazamiento
de disco sin reducción. Esto, al margen de otro tipo de
patologías que impiden una buena apertura bucal como
lesiones de tejidos blandos, anquilosis, y mioespasmo, entre
otras. El gran problema para el clínico es el dolor de origen
42
El dolor miofascial asociado a puntos gatillo es un
impedimento importante para la apertura bucal. Al margen
de los analgésicos antiinflamatorios que serán comentados
mas adelante, el clínico dispone de algunos recursos como
la inyección de puntos gatillos(2). Aunque la eficacia de la
inyección sobre puntos gatillantes no está cien por ciento
evidenciada, es una técnica que puede ser utilizada por
clínicos con entrenamiento ya que alivia los síntomas cuando
se utiliza como tratamiento único.
La artralgia de la articulación temporomandibular
raramente ocurre de modo aislado, no así el dolor muscular.
A menudo la artralgia se observa combinada con dolor
miofascial(3). La reducción del dolor para la mayoría de los
pacientes se puede lograr, en primera instancia, a través
de terapia reversible no invasiva. Las placas ortopédicas,
la terapia oclusal, la fisioterapia, la terapia farmacológica, la
terapia cognitiva y de comportamiento y la psicoterapia se
han utilizado como métodos no invasivos en el manejo de
los desórdenes temporomandibulares(4). Sin embargo, todas
esas acciones, a excepción de la farmacológica no tienen
una respuesta inmediata. Un analgésico antiinflamatorio de
elección como dosis única post quirúrgico es el ibuprofeno
(200-400 mgr) que puede ser combinado con paracetamol
(500-1000 mgr)(5) aunque no hay evidencia de ello para su
uso en patologías relacionadas a dolor crónico(6). Para el
manejo del dolor agudo existe variada evidencia sobre la
eficacia de analgésicos orales en dosis única(7).
b) Dolor dentario de origen no odontogénico.
Otro tema importante a analizar es el que corresponde
al dolor dentario de origen no odontogénico, situación que
el endodocista debe analizar antes de indicar un tratamiento
realizando un diagnóstico diferencial. De hecho, basados
en las observaciones realizadas por Travell y Simons(8), el
clínico puede observar y gatillar dolor dentario al activar
puntos musculares dolorosos como en el caso de puntos
gatillantes en el masetero y temporal, aunque el criterio
diagnóstico al respecto aún no está evidenciado y la última
revisión corresponde al año 2007(9).
c) Dolor pulpar persistente pre o post endodoncia.
Finalmente es importante recordar que no es poco
común el dolor persistente post endodoncia. Al respecto,
también es importante analizar el sindrome del cracked
teeth o síndrome del diente fisurado. La pulpa dental está
ricamente inervada y vascularizada y por ende muy sensitiva
a la estimulación. Varios factores y mediadores químicos
influyen en la excitabilidad de las terminaciones nociceptivas
aferentes. El incremento de dicha excitabilidad de los
nociceptores se debe a un daño tisular o una inflamación. La
activación de los nociceptores puede permitir una liberación
de algunos neuropéptidos que resultará en una inflamación
neurogénica. Sin embargo otra forma de causar un proceso
inflamatorio complejo y de difícil manejo corresponde a la
invasión de micro-organismos, por ejemplo, que derivan
de fisuras en el esmalte o de la dentina(10) y que deben ser
tratados mediante endodoncia y restauraciones que protejan
la lesión y el diente. La modulación del dolor dentario se
puede realizar en tres niveles; periférico, tronco encefálico
y a nivel supra-trigeminal y en todos ellos la administración
de drogas puede actuar. Al respecto cabe destacar que
los analgésicos antiinflamatorios no esteroidales pueden
suprimir la inflamación local y así disminuir la sensibilidad.
Sin embargo, dichos fármacos también tienen un efecto
supresor a nivel del tronco encefálico al producir analgesia
a través de su acción reductora de la actividad enzimática
de la cox 2. Esta situación es importante de considerar frente
al dolor pulpar de larga data.
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43
ENDOPREGUNTA
El tratamiento de endodoncia requiere de sesiones extensas,
¿Qué recomendaciones daría usted para evitar dañar
la articulación temporomandibular? Arturo Manns Freese D.D.S., M.S.
Cirujano-Dentista, Facultad de Odontología, Universidad de Chile
Profesor Titular, Universidad de Chile
Doctorado en Odontología, Escuela Dental, Universidad de Tübingen
Profesor Titular de Fisiología Oral y Oclusión y Jefe Laboratorio de Investigación en
Fisiología Oral, Facultad de Odontología, Universidad de los Andes
Especialización en Oclusión y Prótesis, Desórdenes Temporomandibulares e
Implantología Oral
Especialidad en Rehabilitación Oral con mención en Prótesis, Facultad de
Odontología, Universidad de Chile
Daniela Mardones Rodríguez
Kinesióloga, Universidad de Chile
Magister en administración y gestión en salud, Universidad de los Andes,
socia fundadora de la Sociedad Chilena de Kinesiología en Cabeza y Cuello
Los desórdenes o trastornos temporomandibulares
(DTM o TTM) corresponden a todos aquellos estados
o condiciones patofisiológicas que afectan el sistema
estomatognático, que se caracterizan por un conjunto de
signos y síntomas clínicos heterogéneos representados
principalmente por la presencia de dolor temporomandibular y
perturbación o trastorno funcional de la dinámica mandibular.
Es un término que no solamente incluye las perturbaciones o
desórdenes funcionales músculo-esqueletales que afectan
a las articulaciones temporomandibulares, sino también
tanto a la musculatura estomatognática así como a sus
estructuras asociadas (cráneo-cérvico-faciales). El dolor
temporomandibular asociado, es identificado como la mayor
causa de dolor no-odontológico de la región orofacial.
Las perturbaciones o desórdenes funcionales músculoesqueletales mandibulares que caracterizan a los DTM,
se manifiestan ya sea por una limitación de la movilidad
mandibular, por una movilidad normal o una hipermovilidad
mandibular asociada a ruidos articulares, o bien, una
asimetría de los movimientos mandibulares (desviación
corregida y desviación no corregida).
44
A pesar de la gran controversia aún existente en la
literatura, los factores etiológicos asociados a DTM, son
posibles de dividir en: Psicosociales; Patofisiológicos
(principalmente relacionado con alteración de
neurotransmisores centrales); Estructurales (miooclusales y
oclusoarticulares); Actividades parafuncionales (representan
microtraumas a repetición o traumas intrínsecos); Traumas
extrínsecos.
Los traumas extrínsecos corresponden a macrotraumas,
como puede ser un golpe directo o una acción invasiva
de la zona, como es la sobreapertura bucal que se ve en
caso de intubación, extracción de 3º molares y atenciones
dentales prolongadas donde se pueden generar lesiones
iatrogénicas por elongación excesiva de cápsula, ligamentos
y musculatura. La sobreelongación de la musculatura
masticatoria genera espasmos musculares, dolor y
disconfort al masticar y abrir la boca que hace al paciente
limitar su apertura bucal(1,2).
Según un estudio de Sahebi y col (1) al realizar
tratamientos de endodoncia por más de dos horas, a
pacientes sin compromiso previo de su sistema masticatorio,
una semana posterior a la acción operatoria observaron
un aumento significativo del dolor en la zona preauricular,
probablemente vinculado al largo periodo de apertura bucal.
• El siguiente caso clínico grafica lo comprobado por
Sahebi y col:
Paciente de 46 años, género masculino, profesor de
música.
Fue derivado al especialista en oclusión y trastornos
temporomandibulares por disfunción de ATM izquierda
consistente en una limitación de la apertura bucal y
dolor; el cuadro presentaba 2 semanas de duración,
consecutivo a tratamiento de endodoncia de la pieza 3.7.
En la anamnesis el paciente relata presencia de dolor
mandibular izquierdo con franca limitación de la apertura.
Le fue realizado un tratamiento de endodoncia en un
molar inferior izquierdo, en que se le hizo abrir la boca
más de su límite normal y lo que le causaba sensación
de tirantez en la musculatura mandibular acompañado
con un dolor molesto especialmente al terminar la terapia.
Agrega que no había presentado un problema similar
previamente y que la molestia funcional y dolor ha ido
en aumento.
Al examen clínico extraoral e intraoral se pesquisó un
dolor intenso del masetero profundo izquierdo, apertura
limitada a 11mm acompañada por un intenso dolor en
la zona maseterina referida. Al provocar una apertura
asistida (estiramiento pasivo) por el operador más allá
de su limitación funcional, se logró llegar abrir 2 a 3mm
más, con endfeel blando.
Diagnóstico: dolor miofascial con limitación de la
apertura.
Tratamiento: se recomendó no forzar el movimiento
mandibular y dieta blanda; Celebra en conjunto con
Nefersil Fast 2xdía por 4 días; calor local y kinesiología
consistente en: manipulación mandibular con elongación
de la musculatura afectada para disminuir el dolor
y aumentar la movilidad; fisioterapia; ejercicios de
relajación y estabilización mandibular.
Dos semanas después de la terapia instaurada, cedió
totalmente su dolor temporomandibular y limitación de
la apertura.
Es así como en un tratamiento de endodoncia o de
cualquier otra especialidad odontológica el dentista debería
siempre estar atento a los tiempos de procedimiento,
dando pausas para que el paciente descanse y relaje su
musculatura y así evitar trastornos mayores. En las pausas
se sugiere realizar pequeñas aperturas y cierres bucales
de no más de 20mm lentamente para la relajación de la
musculatura y mantener la rotación de las ATMs.
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45
FOTOGRAFÍA CLÍNICA DIGITAL (parte I)
Equipamiento necesario y documentación base
Eduardo Mahn, DDS, DMD, PhD.
Universidad de los Andes, Santiago
emahn@miaundes.cl, edomahn@gmail.com
Resumen
El uso de la fotografía se está convirtiendo en un
standard en la consulta dental moderna. El intercambio de
imágenes no solo es fundamental para la comunicación entre
el odontólogo, laboratorista y los pacientes, sino que también
para la comunicación entre profesionales, alumnos de pre y
postgrado con sus profesores y para la documentación de
procedimientos clínicos en caso de querer mostrar nuestro
trabajo tanto a pacientes como a colegas en reuniones
científicas. Este artículo describirá el equipo necesario para
tomar fotografías clínicas, enseñará su uso y entregará las
bases para la documentación básica y estructurada de casos
clínicos. En la segunda parte se discutirá la documentación
paso a paso y se mostrarán ejemplos prácticos para mejorar
nuestros resultados.
través de un visor, no existe el costo de compra de películas
ni revelado de los negativos y su almacenaje es fácil y rápido.
El poder verlas y guardarlas en computadores también
permite el ahorro de espacio, además que el acceso a
bases de datos es casi inmediato. Gracias al desarrollo de
diferentes medios de archivo virtuales y el uso prácticamente
universal del email, el intercambio de información es casi
instántaneo en cualquier parte del mundo.
Debido a que muchos de los procedimientos que se
realizan en Odontología representan protocolos establecidos
que deben ser leídos, aprendidos y después puestos
en práctica, se hace evidente la ayuda que la fotografía
nos representa en la docencia o para explicar a nuestros
pacientes lo que para nosotros es común, pero para ellos
son procedimientos complejos y misteriosos.
Introducción
El primer proceso fotográfico fue presentado al mundo
por Louis J.M. Daguerre en la academia parisina de ciencias
el 7 de enero de 1839(1). El mismo año Alexander Wolcott,
un productor de instrumentos dentales, patentó una cámara
que funcionaba con una placa de cobre cubierta con plata(2).
Gracias a la documentación gráfica que esto permitió, se
creó la primera revista odontológica, el American Journal of
dental Science(3).
Mucho tiempo ha pasado de esto y gracias al avance
de la tecnología, actualmente tenemos el privilegio de
contar con la fotografía digital, que permite una inspección
inmediata de los resultados obtenidos y no tener que esperar
el revelado como era el caso de las antiguas películas de
celuloide y granos de plata. La ventaja de las imágenes
digitales es que, además de verlas de forma instantánea a
46
Figura 1
La fotografía clínica nos puede ser de gran ayuda, siempre y cuando entendamos
sus principios básicos y tengamos el equipo adecuado.
Cámaras digitales
Flash
Actualmente existen cientos de cámaras fotográficas
en el mercado. Si comparamos sus características y
posibilidades se pueden divider en 3 grupos:
La discusión sobre cual flash, si laterales (fig. 4) o tipo
anillo (fig. 5), es el más adecuado para la fotografía intraoral
es un tema bastante debatido desde hace muchos años(9).
Cámaras compactas (point and shot), cámaras de lente
intercambiables (mirrorless system cameras) y cámaras
reflex DSLR (Digital single lens reflex).
El flash tipo anillo es el preferido por fotógrafos recién
iniciados y considerado el clásico para la fotografía macro
tradicional(10,11). Por una parte, es verdad que a una mayor
distancia los flash tipo anillo generan fotos más planas, sin
textura y refinamiento, mientras los flash macro laterales
generan fotos más plásticas, más brillantes y vivas(12).
En un comienzo, las cámaras compactas (Fig. 2)
pueden parecer atractivas, pero poseen muchas limitantes.
No poseen un control de imagen consistente, la posición
del flash no es adecuado para fotos intraorales, presentan
imágenes distorsionadas por la ausencia de un lente macro,
falta de control del flash, no tienen exposición manual real
y problemas de foco. Uno de los mayores problemas es la
imposibilidad de cambiar el lente, que dado su diseño como
gran angular o para media distancia, provoca una distorsión
por perspectiva, ya que el clínico debe acercarse demasiado.
Esto tiene otro efecto negativo que es el de una iluminación
deficiente(4,5).
El segundo grupo parece promisorio, pero aún está en
desarrollo, y el tetrcero, las cámaras DSLR (Fig. 3), son las
que presentan mayores ventajas para el uso clínico, gracias
al tamaño del sensor y las múltiples opciones en modo
manual, lentes y flashes.
Estas cámaras utilizan un lente para la captura y
composición de la imagen(6). Su diseño, que permite una
visión directa y enfoque sin error parallax, es ideal para
la fotografía clínica(6,7,8). Una de las mayores ventajas es
la posibilidad de intercambiar los lentes. Por ejemplo,
con la misma cámara se pueden tomar fotos de paisajes,
retratos, y de todos los tratamientos odontológicos, con solo
intercambiar el lente. Lo mismo ocurre al intecambiar el
flash. Todas las cámaras profesionales cumplen con creces
los requerimientos. Cámaras semiprofesionales (con un
precio más alcanzable) que cumplen éstos requisitos son
por ejemplo las Nikon d7000, d90, d5100, d3200, Canon
EOS 7d, 60d, 550d o similares de otras marcas.
Los flash laterales poseen una mayor variabilidad en la
dirección de la luz, lo que permite resaltar ciertos detalles. En
general los matices del color, cracks y transiciones también
se aprecian mejor con los flash laterales(13). Probablemente
la única desventaja, además de su mayor costo, es cuando
se desea fotografiar segmentos posteriores, donde el acceso
y espacio son reducidos. En estos casos, la luz homogénea
del flash anillo y su fácil manejo, posee la ventaja. En la
experiencia del autor, cuando un clínico decide comenzar
en la fotografía clínica, un flash tipo anillo es más que
suficiente, el gasto extra de los laterales no se justifica,
ya que las diferencias en las primeras etapas de la curva
de aprendizaje no serán sustanciales. Posteriormente una
vez que se manejan ciertas técnicas, el flash lateral es un
gran aporte.
Figuras 4 y 5 Flash laterales y flash tipo anillo.
Lente
Figuras 2 y 3
Cámara compacta y cámara reflex (DSLR)
Básicamente, lentes tipo macro desde 50 a 200mm
de longitud focal sirven para la fotografía clínica. En la
experiencia del autor, lentes macro de alrededor de los
100mm de longitud focal son los más indicados y fáciles de
manejar para la gran mayoría de las fotos que se toman en
Odontología. Teleobjetivos o lentes con zoom, pueden ser
47
ocupados, pero no son recomendables. Lo mismo ocurre
con lentes con modo autofoco. Si este es el caso, el modo
automático debe ser desconectado y puesto en manual. El
enfoque se realiza de forma manual y moviendo el anillo del
lente hasta aproximarse a una imagen nítida, para finalmente
con pequeños movimientos de acercamiento y alejamiento
lograr el enfoque perfecto. Un lente de alta calidad es de
fundamental importancia para fotos nítidas y brillantes(14). En
este aspecto no se debería ahorrar. Lo ideal es que tengan
una relación de magnificación de 1:1. En la experiencia del
autor un buen lente para iniciarse en el tema a un costo
razonable es el Sigma macro 105mm f/2.8 EX DG (Fig. 6),
que es compatible con las diferentes marcas de cámaras.
Por otro lado, para el fotógrafo avezado y perfeccionista,
que no quiere comprometer en nada la calidad, un lente
como el Nikkor micro 105mm AF- S f: 2.8 ED, NC, VR (Fig.
7), sería el indicado, eso sí con un costo de más del doble
comparado con el Sigma antes mencionado.
Figuras 6 y 7
Diferentes tipos de lentes, Sigma macro 105mm f/2.8 EX DG y Nikkor micro
105mm AF- S f: 2.8 ED, NC, VR.
Accesorios
Retractores
Para lograr un mejor acceso a la cavidad bucal, una
mejor visualización de las estructuras de interés y que éstas
estén lo suficientemente iluminadas, es indispensable contar
con buenos retractores labiales. Éstos, además de no ser
muy incómodos para los pacientes, deben evitar reflejos e
idealmente poseer una cierta capacidad de individualización
para que queden en su lugar y así evitar tener a la asistente
dental sosteniéndolos, como es el caso con los retractores
tipo Mirahold (Fig. 8). En el caso de los tipo Spandex (Fig. 9)
o del retractor de látex blando Optragate de Ivoclar Vivadent
(Fig. 10), esto no ocurre y la foto puede ser tomada sin ayuda
externa. Lo ideal es siempre elegir el retractor lo más grande
posible para lograr una mejor exposición de las estructuras
de interés. A través de la aplicación de vaselina sólida o
crema en los labios del paciente antes de comenzar, el clínico
puede hacer el proceso menos incómodo.
48
Figuras 8, 9 y 10 Separadores tipo Mirahold, Spandex y Optragate.
Espejos
Para la toma de fotos de sectores posteriores es
indispensable contar con espejos, dado que el ángulo
de apertura bucal no permite fotos directas. Para evitar
imágenes dobles y que éstas se vean nítidas, se necesitan
espejos de calidad, idealmente de Rodio. Es de gran utilidad
poder contar con espejos que tengan mangos largos y firmes
(Fig. 11-13), para posicionar las manos lejos de los objetos
de interés y así evitar sombras indeseadas. Esto es de
especial importancia en documentación de pasos donde se
muestra el uso de materiales u objetos anexos a los dientes
mismos. Para evitar que los espejos se empañen, éstos
deben estar a una temperatura similar a la de la cavidad
oral. Para este efecto se puede utilzar agua caliente o
algún tipo de calentador de aire. Además se le debe pedir
al paciente que respire por la nariz. Otra opción es que la
asistente genere una débil corriente de aire con la jeringa
triple. Es de notar que estos espejos son muy sensibles a
fracturas, picaduras, abrasión o ralladuras, por lo que deben
ser tratados con sumo cuidado por el personal auxiliar.
Figuras 11, 12 y 13 Diferentes tipos de espejos intraorales.
Fondo negro o contrastador
En el sector anterior, cuando el objetivo es mostrar los
dientes superiores o inferiores por separado, el resto de
las estructuras en el fondo pueden distraer la atención de
lo que se quiere resaltar. Para evitar esto, se recomienda el
uso de una placa negra opaca llamada contrastador, que se
ubica por detrás de los dientes que se quieren fotografiar.
Al usarlo correctamente, se mejora la calidad de la foto y
el observador puede concentrarse en lo relevante (Fig. 14
y 15). Además de productos comerciales de marcas como
Anaxdent, Doctorseyes y Photomed, diferentes tipos de
plásticos negros pueden también ser utilizados, siempre
y cuando éstos no generen reflejos indeseados. Sin duda
que la utilización de estos contratadores es algo más de
gusto que obligatorio, pero en caso de utilizarlos deben ser
usados de forma consecuente en la serie de fotos. Si no
se hace y se pretende posteriormente cortar los bordes de
la foto a través de softwares tipo Photoshop, no se logran
los mismos resultados, además de requerir conocimientos
especiales y aumentar sustancialmente el tiempo invertido
en la obtención de una buena foto clínica.
El segundo aspecto a mostrar en la mayoría de los
tratamientos es una visión general de la cavidad bucal,
comenzando por los dientes anteriores. En las fig. 18 y 19,
se pueden apreciar 2 ejemplos de una foto, la primera mal
lograda y la segunda bien lograda. En este caso, el interés
se debe centrar en los dientes anteriores que necesitan
tratamiento. Por lo tanto, no tiene sentido sacar una foto que
muestre labios, bigotes, retractores labiales y encía libre.
Esas estructuras sólo distraen de lo realmente importante.
Figuras 18 y 19
Ejemplos de una foto general anterior. Idealmente, labios, comisuras, bigotes y
retractores no deberían aparecer en la foto.
Figuras 14 y 15
Foto sin y con contrastador. Nótese como otras estructuras distraen al observador
del composite defectuoso que se desea mostrar. Al usar un fondo negro, toda la
atención se va a lo que el clínico deseó mostrar.
Ejemplos
Un complemento a la clásica fotografía intraoral es
la de mostrar los retratos de pacientes antes y después
del tratamiento. Este tipo de fotos, si bien pueden parecer
simples y fáciles de ejecutar, pueden presenter más de
alguna dificultad. En la fig. 16 y 17, pueden observar un
retrato mal logrado que distrae por múltiples falencias tales
como un fondo inadecuado, sombra al lado derecho, una
expresión facial poco favorable, etc. Por el contrario, la fig.
16 muestra mayor nitidez, un fondo neutro, ausencia de
sombras indeseadas, buena iluminación y una expresión
facial favorable.
Figuras 16 y 17
Ejemplos de un retrato
con distractores y uno
mejor logrado.
En fotos laterales, también se pueden cometer varios
errores, ejemplo de esto es la fig. 20, donde se aprecia que,
además de una subexposición del sensor (falta de luz, la
foto se ve oscura), el ángulo de la foto no es el adecuado, se
ven los labios y la punta del espejo. Por el contrario la fig. 21
está mucho mejor lograda, tiene una correcta exposición, no
tiene elementos distractores y fue tomada con una correcta
angulación.
Figuras 20 y 21
Ejemplo de la vista lateral. Nótese la diferencia entre ambas fotos tanto en
iluminación como en la presencia o ausencia de distractores.
En la vista oclusal, tanto mandibular como maxilar hay
que tener presente varios aspectos. Una buena foto oclusal
mandibular es bastante más difícil que la maxilar por varios
factores: Primero, la presencia de la lengua que debe ser
retraída, segundo, la rápida acumulación de saliva del
paciente que obliga al clínico a actuar rápido y sin vacilar y
tercero, el ángulo de toma de la fotografía.
En la fig. 22 se aprecia como, además de no estar
suficientemente iluminada, el eje del arco no está centrado
con el de la foto, se aprecian los dientes maxilares y se ven
49
los bordes del espejo. Por el contrario, la fig. 23 muestra
una imagen mejor lograda, donde la foto está centrada,
bien iluminada, y no hay presencia de otras estructuras
distractoras.
Figuras 22 y 23
Vista oclusal mandibular. Este tipo de foto puede ser difícil de lograr por la
presencia de la lengua. Ejemplos de una mala imagen y una bien lograda.
Caso clínico
Uno de los objetivos principales de la documentación, es
el poder explicar a nuestros colegas o alumnos los pasos que
se realizaron para llegar a ciertos resultados; también sirve
para presentar nuevas técnicas y compararlas gráficamente
con técnicas ya consolidadas. A continuación se presenta un
Figuras 24-34
caso clínico simple de 2 restauraciones de composite con
matrices seccionales y la técnica de estratificación centripetal
como un ejemplo de la documentación detallada y del tipo de
estandarización que las diferentes imágenes deberían tener.
Ejemplo de una documentación paso por paso con fotografías estandarizadas para mostrar el procedimiento paso a paso.
Otro objetivo de la documentación sistématica y
estructurada es poder tener material gráfico, ya sea para
poder explicar mejor a nuestros pacientes o el poder
mostrarles resultados objetivos de los tratamientos,
para que ellos no tengan espectativas desmesuradas
de los tratamientos. Este tipo de documentación de
tratamientos estéticos se discutirán y presentarán con casos
documentados paso por paso en el siguiente capítulo de
esta serie. Además se discutirán errores frecuentes y como
resolverlos.
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CASO CLÍNICO
Dra. Andrea Paz Fuster Aravena
Cirujano Dentista Universidad Mayor
Alumno curso de Especialización en Endodoncia Universidad de Los Andes
Tercer molar mandibular: anatomía endodóntica variable y ocasionalmente de
difícil acceso
RESUMEN
Sabemos que el tercer molar en general es una pieza
dentaria de difícil abordaje, y además presenta una anatomía
endodóntica extremadamente variable. La anatomía de
los terceros molares ha sido descrita como impredecible
presentando mayor variación que ninguna otra pieza dentaria
de la cavidad oral. Los terceros molares son los únicos
dientes que terminan de completar su formación posterior a
la pubertad, los cuales exhiben un desarrollo por un periodo
inusualmente largo, que puede durar más de 10 años.
Muchas veces se decide su permanencia en boca por la
ausencia del primer y/o segundo molar reemplazándolos en
función, estética y otorgando estabilidad oclusal.
Este caso particular trata de un tercer molar mandibular que
nos ofrece un complejo abordaje, presenta una morfología
trirradicular con presencia de curvatura hacia distal y sistema
de canales radiculares parcialmente calcificado.
Introducción
La porción radicular, en los superiores, es extremadamente
accidentada, con frecuentes desviaciones hacia distal que se
originan en ocasiones desde el mismo tercio cervical y que
pueden llegar hasta el ángulo recto. Con menos frecuencia
se describen dilaceraciones vestibulares o palatinas, que
de existir se localizan en el tercio apical. Las desviaciones
hacia mesial son excepcionales. Es frecuente encontrar
fusión de las distintas raíces aunque pueden describirse
para los superiores los tipos morfológicos unirradiculares,
birradiculares, trirradiculares y plurirradiculares.
Con respecto a los tipos morfológicos para los inferiores
predomina la forma unirradicular, pero de igual forma
puede encontrarse patrones birradiculares, o incluso,
multirradiculares. Además, es de mayor frecuencia encontrar
anomalías de forma como dilaceraciones en molares
inferiores que en los superiores.
Con esta gran variedad de morfología radicular nos
encontramos entonces con un sistema de canales radiculares
aun más variable y de características excepcionales, un gran
desafío para lograr una terapia endodóntica exitosa.
Entre el 9% y el 20% de las personas presentan ausencia
congénita del tercer molar, siendo ésta más frecuente en
hombres que en mujeres. Es el diente que presenta mayor
porcentaje de impactación, reportándose rangos entre 9,5%50% (Ash, M. M. & Nelson, S. J. Wheeler, 2006)
El 50% de los terceros molares inferiores son tetracuspídeos,
de forma cuadrangular; el 40% es pentacuspídeo, de forma
trapezoidal; en el 10% restante la forma es triangular. Para
los terceros molares superiores la forma más común es la
tricuspídea, predominando la forma triangular o trapezoidal
por sobre la forma romboidal.
The Root Canal Anatomy
Proyect - Blogspot
Dr. Marco Versiani
Laboratory of Endodontics of
Ribeirao Preto Dental School Universidad de Sao Paulo
51
Presentación del caso
Paciente de sexo femenino, de 55 años, derivada por
periodoncista tratante, paciente relataba tener dolor agudo
al frío, mal localizado y ocasional, en la zona de la pieza
dentaria 3.8. Clínicamente la pieza dentaria 3.8 presenta una
restauración de amalgama fracturada e infiltrada por caries
dentinaria ocluso-distal, levemente subgingival (fig 1 y 2).
Las pruebas de sensibilidad pulpar térmicas son positivas,
principalmente la del frío, y a la percusión vertical relata una
leve molestia. Al examen radiográfico retroalveolar (fig 3), se
observa cámara pulpar con leve calcificación, se encuentra
retraída por caries dentinaria profunda y restauración de
mediana profundidad. El sitema de canal radicular es
parcialmente observable por posible calcificación desde
tercio medio y se puede apreciar la curvatura marcada hacia
distal de la raíz mesial.
abundante difícil de cohibir confirmando nuestra hipótesis,
siendo pulpitis irreversible sintomática el diagnóstico
definitivo. Todo se realizó con aislamiento absoluto (fig.5),
y en la misma cita se localizan (fig.6) y exploran los canales
M, DV y L con limas sub-serie, se utiliza microscopio
operatorio a 16x y punta ultrasónica ProUltra endo5 para
poder permeabilizar y negociar los canales desde el tercio
medio y llegar así a la zona apical. Se decide tomar rx
durante la exploración apical de los canales (fig.7) aun no
llegando a ápex. Con el localizador apical electrónico Morita
se determina apex, encontrándose en todos los canales a
20mm y estableciendo como LT 19 mm en cada uno de ellos.
Durante todo el proceso se utiliza una irrigación profusa de
hipoclorito al 5,25% y se deja con doble sellado de cemento
provisorio Fermín y sobre éste, ionómero de vidrio para en
la próxima cita realizar preparación químico mecánica y
obturación de canales radiculares.
Figura 4
Figura 5
Figura 1
Figura 2
Figura 6
Figura 3
Las pruebas térmicas nos llevan a determinar que la pieza
3.8 es la responsable del dolor agudo de la zona señalada por
la paciente y que es exacerbado con los cambios térmicos.
Determinándose como hipótesis diagnóstica una pulpitis
irreversible sintomática. Se decide entonces comenzar el
tratamiento endodóntico en base a biopulpectomía.
La primera sesión se elimina amalgama infiltrada (fig.4) y se
reconstruye con resina compuesta 3M A2 z250. Luego se
realiza la cavidad de acceso endodóntico con fresa redonda
de diamante y fresa Endo Z, se observa un sangramiento
52
Figura 7 Exploración canales.
En la sesión siguiente, la paciente relata no haber tenido
ningún tipo de sintomatología y se decide explorar
nuevamente con limas k subserie, llegando a una lima k
flexofile #15 a 19 mm en cada canal y se determina realizar
PQM con sistema Pre-Race de 35.08 y Race 20.02, 25.04,
30.04, 30.06 y 35.04, utilizando el concepto de mínimo
stress, considerando el grado de curvatura mesial. Se realiza
conometría utilizando conos principales de 35.04 en todos
los canales a LT correspondiente (fig.8 y 9). Se realiza luego
OCR utilizando cemento top seal y el sistema de Obturación
termoplástica con Elements obturation unit (Sybronendo)
(fig.10 y 11). Se realiza compactación vertical con plugger
Machtou 1-2. De deja con doble sellado, cemento temporal
fermin y ionómero de vidrio de autocurado ionofil, para luego
realizar alargamiento coronario necesario para rehabilitación
definitiva con PFU. Paciente se da de alta asintomática 2
semanas después del tratamiento endodóntico y es derivada
a rehabilitación oral.
Figura 8
Figura 9
Desplazamiento para corroborar
conometría en canal M y L.
DISCUSIÓN
El principal objetivo del tratamiento endodóntico es la
limpieza y preparación mecánica y química de la cavidad
pulpar y su obturación tridimensional con un material de
sellado inerte y un sellado coronal que prevenga el ingreso
de microorganismos (Schilder, 1974).
Los avances científicos de los últimos años, han
permitido lograr este objetivo de manera más eficiente,
mejorando así el éxito a largo plazo del tratamiento
endodóntico. El uso de limas rotatorias de níquel titanio
(NiTi) durante la instrumentación, ha ganado popularidad
tanto en los endodoncistas como en los dentistas de practica
general, debido a su mayor flexibilidad (Walia et al., 1988;
Parashos & Messer 2006) y capacidad de mantener la
configuración original de los canales con variables grados
Figura 10
Se debe realizar alargamiento
coronario en zona distal.
Figura 11
Sobreproyección de cemento en canal mesial.
de curvatura (Aguiar et al., 2009). Además, existe evidencia
de que estos sistemas reducen las fallas relacionadas con la
instrumentación y permiten una conformación de conicidad
adecuada con mayor velocidad y efectividad (Guelzow et
al., 2005; Moore et al., 2009). A pesar de presentar estas
ventajas en comparación con la instrumentación manual
realizada con limas de acero inoxidable, para algunos
clínicos resulta difícil seleccionar el sistema rotatorio de
limas NiTi más apropiado, debido a la numerosa cantidad
de instrumentos que conforman los diferentes sistemas
existentes en el mercado.
El Sistema de Limas rotatorias Race es uno de los
sistemas Niti que muchos cirujanos dentistas especialistas
en Endodoncia han estado ocupando por varios años en
variados casos clínicos. Decidimos realizar la preparación
químico-mecánica con el Sistema Race repasando las
características que este presenta.
Bibliografía
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of the permanent and deciduous dentitions. New York: William Wood
and Co; 1925
Ash, M. M. & Nelson, S. J. Wheeler. Anatomía, Fisiología y Oclusión
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impaction. Acta Odont. Scand., 14:231-72, 1956.
53
CASO CLÍNICO
Dra. Paulina Castro S.
Especialista en Endodoncia
Universidad de Chile
Docente Universidad de los Andes
Remoción de conos de plata: Un desafío que persiste
INTRODUCCIÓN
La técnica de obturación con conos de plata fue enseñada
durante muchos años en diversas universidades a través del
mundo, y como resultado de esto, miles de clínicos obturaron
el sistema de canales radiculares con dicho material (Fotos 1
y 2). Las indicaciones para su uso eran utilizarse en canales
estrechos donde el ajuste de este cono al conducto era
esencial, para posteriormente realizar una compactación
lateral de conos accesorios de gutapercha(1).
Foto 1
Cono de Plata.
Foto 2
Molar obturado con conos de plata.
Lamentablemente, con el paso del tiempo se demostró que
un alto número de casos obturados con esta técnica fallaron
debido a que el relleno no era lo suficientemente compacto,
no permitiendo un sellado hermético, contrariamente a lo que
se apreciaba radiográficamente (los conos de plata presentan
una gran radiopacidad), por lo cual se microfiltraban, corroían
y se producía el fracaso endodóntico(2).
A pesar de que hace ya bastante tiempo que los conos
de plata fueron desechados como una opción para
obturar el sistema de canales radiculares, aún podemos
encontrarnos con casos que requieran ser retratados y
están obturados con este material, lo cual representa un
gran desafío, especialmente para las nuevas generaciones
de especialistas que nunca fueron introducidos a la técnica
de obturación con conos de plata y que quizás nunca han
siquiera manipulado o visto uno de ellos.
54
Dado lo anterior, es de vital importancia conocer las
propiedades y características de los conos de plata,
por si en la situación de encontrarnos con uno de estos
casos, saber como planificar y ejecutar su remoción para
posteriormente lograr desinfectar y conformar de manera
adecuada el sistema de canales radiculares y obtener así
el éxito endodóntico.
El cono de plata se caracteriza por ser un elemento que
presenta una alta maleabilidad, es blando y liso, y en la
técnica de obturación que los ocupaba, éste se colocaba
como cono principal con cemento sellador, para luego
colocar conos de gutapercha accesorios con condensación
lateral(1).
A través del tiempo, se han descrito diversas técnicas
para lograr su retiro del interior del canal radicular, donde
para todas ellas, el primer paso consiste en remover
cuidadosamente la restauración coronaria y/o muñón con
fresas o ultrasonido, para despejar el extremo libre del
cono de plata. Esta etapa es crucial, ya que debido a la
maleabilidad que presentan los conos es muy fácil cortar
parte del extremo visible, o peor aún, dejarlo completamente
al interior del canal, lo cual dificulta aún más su retiro(3).
Las técnicas más citadas para la remoción de conos de
plata son(3,4,5,6,7,8):
Remoción con limas y solventes: Luego de despejar
el extremo libre del cono de plata, debemos fijarnos si
existen además conos accesorios de gutapercha. De ser
así, se debe comenzar por colocar un solvente y con Limas
H 15 labrar un espacio a ambos lados del cono de plata,
para posteriormente insertar las 2 limas H, enroscarlas y
traccionarlo(3).
Remoción con ultrasonido y pinzas de Stiglitz: Se basa
en la remoción de la restauración o muñón del diente a tratar
con ultrasonido hasta exponer el cono de plata. Luego, con el
mismo ultrasonido se toca con cuidado el extremo expuesto
para tratar de soltarlo y finalmente agarrarlo con las pinzas
de Stiglitz (Foto 2) y traccionarlo(3,8).
Foto 3
Pinzas de Stiglitz.
Técnica de Spriggs: Luego de localizar y liberar el extremo
del cono de plata al interior del canal, se debe introducir
un cianocrilato en la punta de una aguja de compule de
composite y colocarla al interior del canal radicular hasta
que el cono de plata quede en su interior. Se debe esperar al
menos 5 minutos para que el cianocrilato frague, y luego con
un movimiento seco, se tracciona hacia coronal, arrastrando
la punta de plata hacia el exterior(5).
La importancia de conocer estas técnicas es fundamental,
ya que al momento de enfrentar un caso de desobturación
de conos de plata, en muchas ocasiones deberemos ocupar
no sólo una sino varias antes de lograr su retiro con éxito
del interior del canal.
Caso Clínico
Paciente de sexo femenino, 50 años, es derivada por el
Rehabilitador para realizar retratamiento de diente 2.5, resto
radicular tratado con cono de plata y expuesto al medio
bucal, asintomático.
Luego de colocar anestesia local y realizar aislamiento
absoluto, se despejó y limpió con hipoclorito de sodio al
5%, fresas y ultrasonido el área circundante al cono de
plata (Foto 4).
Foto 4
Situación clínica luego aislar
y limpiar el área circundante
al cono de plata.
Posteriormente se trató de tomar con pinzas el extremo
libre y visible del cono de plata que sobresalía levemente
del canal radicular para tratar de traccionarlo y retirarlo, lo
cual fue imposible, ya que no se podía sostener y aplicar
la fuerza de tracción necesaria para sacarlo, estaba muy
ajustado. Tampoco fue posible labrar un espacio a ambos
lados del cono para colocar limas H y tratar de enroscarlo
y traccionarlo, debido a que el premolar presentaba una
tabicación en el tercio medio y el cono estaba íntimamente
en contacto con las paredes dentinarias del canal.
Al no contar con el forceps de Stiglitz para poder tomarlo
y aplicar más fuerza que la que se puede lograr con una
pinza o portaagujas normales, se decidió utilizar la técnica
de Spriggs, que se modificó de la siguiente manera:
En vez de utilizar una aguja de compule de metal, se
prefirió seleccionar una cánula de endodoncia para colocar
medicación al interior del canal (Capillary Tips, Ultradent
(Foto 5), que es de plástico transparente y se puede cortar
su punta según sea necesario para lograr un enganche
lo mas preciso posible del extremo del cono de plata,
asegurándonos que éste quede en el interior de la cánula
(Foto 6).
Foto 5 Capillary Tip, Ultradent.
Foto 6 Prueba de ajuste de la cánula
sobre el cono de plata.
Luego se procedió a colocar resina fluída (Tetric N Flow,
Foto 7) en su interior en vez de cianocrilato. De esta forma,
se puede realizar el fotocurado de la resina con una lámpara
de polimerización cuya luz puede pasar a través de la cánula
que es transparente, y así agilizar el procedimiento.
Foto 7
Se cargó la cánula con resina fluída.
55
Se inserta la cánula cargada con resina (Foto 8), se
engancha el cono de plata y se polimeriza por 40 segundos
(Foto 9).
Discusión
Remover un cono de plata del interior de un canal radicular
sigue siendo desafío para nuestra especialidad, y como
clínicos nos podemos ver enfrentados a ésta situación para
tratar un diente que presente patología y que requiera un
retratamiento. Nuestro objetivo será en este caso, acceder
a la cámara pulpar, remover los materiales que contenga el
Foto 8
Cánula en posición.
Foto 9
Se polimeriza por 40 segundos.
Terminado esto, con un movimiento seco se tracciona hacia
coronal la cánula (Fotos 10 y 11), que sale, felizmente, junto
al cono de plata (Foto 12).
conducto radicular, limpiar y conformar nuevamente el canal
para finalizar con una obturación tridimensional del mismo(1).
A través de los años, se han descrito diversas técnicas para
realizar la desobturación de dientes que fueron obturados
con ellos(3,4,5,6,7,8), cuya elección dependerá de cada caso.
En el caso clínico descrito anteriormente, se utilizaron varias
de ellas, modificándose ciertos parámetros, para finalmente
lograr el objetivo. Fue de gran ayuda contar con diversas
opciones, ya que al no tener éxito con la primera, se intenta
con otro método, de ésta forma se agiliza y se hace más
Foto 10
Tracción de la cánula.
Foto 11
Retiro de la cánula.
dinámico el procedimiento.
El manejo de estás técnicas es necesario y no sólo nos
sirven para remover conos de plata, sino que también otros
elementos que pueden estar al interior del conducto radicular
y que impidan su correcta limpieza y conformación, como
Foto 12
Cánula con el cono de plata
incluído en su interior.
instrumentos separados, postes, etc.(7), por lo cual se hace
necesario conocerlas y dominarlas.
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Endod 2007;23:365-7.
CASO CLÍNICO
Dra. Karin Weinborn A.
Verónica Oyarzún D.
Cirujano Dentista Universidad de Chile.
Especialista en Endodoncia
Universidad de Chile.
Docente Cátedra de Endodoncia
Universidad Mayor.
Alumna Quinto año carrera de Odontología.
Universidad San Sebastián.
Diagnóstico y tratamiento de quiste nasopalatino: Caso clínico
RESUMEN
Se presenta el caso de un paciente de 40 años, al que se
le diagnosticó pulpitis irreversible sintomática del diente 1.1.
Al examen radiográfico, se observa un quiste naso palatino.
Luego de ser realizada la terapia endodóntica, se procede
a la quistectomía y al diagnóstico definitivo, mediante el
estudio histopatológico.
un área radiolúcida bien delimitada, en relación a los ápices
dentarios de los incisivos centrales superiores o entre las
raíces de éstos, provocando un leve desplazamiento de
éstas. Su forma puede ser ovoide o de un corazón, bilateral
y simétrico. La variante extraósea no muestra imagen
radiográfica.
El tratamiento indicado, es la quistectomía por enucleación,
con abordaje palatino con o sin marsupialización y posterior
relleno de la cavidad. Raramente recidiva(10).
Introducción
El quiste nasopalatino, según la clasificación de la OMS
de 1991, corresponde a un quiste del desarrollo no
odontogénico. Se deriva de los restos embrionarios del
conducto nasopalatino y representa el 11,6% de los quistes
de los maxilares y el 73% de los quistes no odontogénicos.
Afecta más a hombres que a mujeres, principalmente de la
cuarta a la sexta década de vida(1,7,10).
Generalmente, son quistes de avance lento y asintomáticos,
por lo que su hallazgo fortuito, resulta de un examen
radiográfico de rutina. Sin embargo, existen casos en los
que se presenta un aumento de volumen en la zona anterior
del paladar, de carácter sintomático, por la compresión del
nervio esfenopalatino. Cuando el paciente relata síntomas,
los asocia a una sensación ardiente, irradiada a los
incisivos superiores, ojos o nariz del lado comprometido4.
También pueden presentar síntomas, secundariamente a
una infección, donde con frecuencia se aprecia un drenaje
espontáneo de un líquido mucinoso(10).
Los quistes nasopalatinos presentan dos variantes, intraósea
y extraósea. La primera, evidencia en la imagen radiográfica,
Caso clínico
Paciente género masculino, 40 años de edad, asiste a la
clínica integral del adulto de cuarto año de la Universidad
San Sebastián. Su motivo de consulta fue caries y una
fractura de las cúspides vestibulares de la pieza 1.6.
En la historia previa, el paciente relata sensibilidad dentaria
en la región anterosuperior, frente a los cambios térmicos.
Al examen clínico intraoral, se observan fisuras en la cara
vestibular de la corona del diente 1.1. La respuesta a las
pruebas de sensibilidad térmica, arrojaron una respuesta
mayor a 5 segundos una vez retirado el estímulo, siendo
intensa con frío y moderada con calor, en relación al diente
control.
La imagen radiográfica, muestra el espacio periodontal
apical levemente engrosado, y un área radiolúcida ovoide,
sobreproyectada a nivel apical de 7 por 5 mm. Para realizar
un diagnóstico diferencial, se solicitó una radiografía
retroalveolar periapical con deslizamiento, donde se
evidenció que la zona radiolúcida no estaba en relación al
ápice del diente 1.1.
57
Radiografía inicial
Radiografía con deslizamiento
Diagnóstico diente 1.1: Pulpitis irreversible sintomática
La hipótesis diagnóstica fue quiste nasopalatino. Se indicó
un cone beam para planificar la cirugía.
La cavidad de acceso, fue realizada bajo aislamiento
absoluto, con anestesia local con técnica infiltrativa. La
preparación químico mecánica, fue realizada con técnica
híbrida manual. Para ello, se utilizó fresas gates glidden
en la preparación corono apical de los tercios cervical y
medio de la raíz, usando como irrigante hipoclorito de
sodio al 5%. La longitud de trabajo fue determinada con
localizador apical electrónico (mini ápex de Sybron endo) y
se comprobó con una radiografía de control. La preparación
del tercio apical del canal, fue realizada hasta una lima K #
40. A continuación se realizó la irrigación final con EDTA al
10%, durante dos minutos y luego con hipoclorito de sodio
al 5%. La obturación del canal radicular, fue realizada con
la técnica de compactación lateral en frío, utilizando conos
de gutapercha y cemento Top Seal.
Cone Beam
Previa
Odontometría
Conometría
Final
Una vez finalizada la terapia endodóntica, el paciente es
derivado a cirugía. La quistectomía, fue realizada en el
pabellón de la Universidad San Sebastián por el doctor
Sergio González, mediante un abordaje palatino.
Tratamiento endodóntico diente 1.1
La terapia endodóntica, fue ejecutada por la alumna Verónica
Oyarzún, bajo la supervisión de la Dra. Karin Weinborn,
en la clínica de pregrado de cuarto año odontología de la
Universidad San Sebastián.
58
La doctora María Paz Rodríguez, especialista en patología,
realizó el estudio histopatológico, en el que se observó un
epitelio estratificado escamoso no queratinizado, con ligera
acantosis, rodeado de una cápsula bastante fibrosa, con la
presencia de nervios y vasos sanguíneos, lo que confirmó
la hipótesis diagnóstica de quiste nasopalatino.
Cirugía
un tratamiento endodóntico en un diente en el que no esté
indicado. En la literatura se encuentran publicados una serie
de artículos(1,3,8) dónde se hace hincapié en la importancia
de realizar un diagnóstico acucioso.
En éste caso el hallazgo y posterior diagnóstico del quiste
nasopalatino, fue la consecuencia del examen clínico e
imagenológico de un diente que presentaba una patología
pulpar irreversible; sin embargo, el haber prestado atención
a la imagen radiolúcida que se apreciaba en la radiografía
y solicitar posteriormente un cone beam, nos permitió
la obtención de un diagnóstico final certero, el cual fue
corroborado por el informe histopatológico.
El diagnóstico correcto, según lo reportado previamente,
se relaciona con una baja tasa de recurrencia de la lesión
post quirúrgica.
El abordaje quirúrgico del quiste se puede hacer por
vestibular(1,8) o palatino(6,10), dependiendo de su posición. En
este caso, fue realizado por palatino, debido a que el cone
beam, mostraba al quiste próximo al paladar.
Debido a que el diagnóstico fue realizado a tiempo, no hubo
extensa destrucción ósea, por lo que no fue necesario el uso
de relleno óseo, como ha sido descrito en otros casos(8, 10).
Discusión
El quiste del conducto naso palatino, es una lesión poco
frecuente, que presenta un lento desarrollo. Generalmente
asintomático, de límites definidos; pero que en casos de
infección del quiste, puede presentar con aumento de
volumen y sintomatología(2,4,7). En estos casos, se pueden
apreciar en la radiografía, una imagen radiolúcida de
límites difusos, en relación a los ápices dentarios de los
incisivos centrales superiores, por lo que puede ser posible
diagnosticar erróneamente una periodontitis apical y realizar
En estudios previos, se ha concluido que la posibilidad de
complicaciones post quirúrgicas, aumenta mientras mayor
sea el tamaño de la lesión(9). En este caso, posiblemente
asociado al tamaño de la lesión y la ausencia de infección
previa, no hubo complicaciones post quirúrgicas.
Si el paciente no hubiese presentado patología pulpar en
el diente 1.1, probablemente el diagnóstico hubiese sido
tardío, por lo que la pérdida ósea hubiese sido mayor. Como
consecuencia de ello, el plan de tratamiento se debería
haber modificado y el riesgo de presentar complicaciones
postquirúrgicas habría aumentado.Ref
Rerencias bibliográficas
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nasopalatino: Reporte de un caso. (Spanish). Medicina Oral
(16656024) [serial online]. October 2006;8(4):168-171.
59
FILIALES
Filial Punta Arenas
Estimados colegas
La filial Punta Arenas en conjunto con el Colegio de
Dentistas Consejo Regional Punta Arenas A.G. se complace
en invitar a las “Segundas Jornadas Interdisciplinarias
de la Patagonia” evento que se desarrollará en paralelo al
“Tercer Encuentro Interfiliales”, el 22 y 23 de noviembre
del presente año, en el Hotel Cabo de Hornos.
Este evento comenzará el miércoles 21 de noviembre
con una conferencia pre-congreso a cargo del Dr. Cristian
Harris Riveros, presidente de la Sociedad Chilena de Láser
Dental. El jueves 22, está prevista la inauguración por
parte del Dr. Carlos García Puente conocido expositor que
esperamos tenerlo nuevamente en el país. Posteriormente se
presentarán el Dr. Abelardo Báez Rosales en Rehabilitación
y el Dr. Fernando Grandón en Operatoria. Culminando este
encuentro el viernes 23 en la tarde con actividades paralelas
de Endodoncia, Operatoria y Rehabilitación. Esta será la
oportunidad para que las filiales se integren y presenten
posters de sus actividades para que los colegas de otras
especialidades conozcan nuestro quehacer y avances
de la endodoncia. Además, en las jornadas anteriores de
2010 asistieron colegas trasandinos que prometen asistir
nuevamente. Conjuntamente con la actividad científica los
asistentes podrán conocer los atractivos turísticos de la
región, y para esto hemos contactado agencias de viajes
que ofrecen tours de distinta duración hacia Torres del Paine
y, al final de las Jornadas, también tomaremos el crucero de
expedición Fitz Roy para poder avistar las ballenas y toda
la maravillosa fauna patagónica.
Dra. Viviana Torres
60
CONGRESO VALPARÍSO
Endodoncia Clínica, La realidad de un Reto
Queridos Colegas y Amigos:
Como es sabido el objetivo principal de Sociedad de
Endodoncia de Valparaíso es esforzarnos en mantener
actualizada a la comunidad Endodóntica Nacional; este año
no es la excepción.
El próximo Sábado 27 de octubre la Endodoncia Chilena
tendrá el privilegio de asistir a un Curso Internacional de
alto nivel, como ya es tradición la Sociedad de Endodoncia
de Valparaíso éste año ha invitado a dictar un curso al
Dr. Markus Haapasalo, reconocido profesor Europeo
actualmente docente de Universidad British Columbia,
Canadá. Estudió en Finlandia, luego se dedicó a la
investigación en la Universidad de Oslo, Noruega. Autor de
más de 80 artículos publicados con una marcada orientación
hacia la Microbiología Endodóntica y la desinfección,
aportando una visión muy actualizada sobre el manejo
clínico del tratamiento endodóntico y las nuevas tecnologías
aplicadas.
En esta oportunidad Dr. Haapasalo propondrá nuevas
alternativas de irrigación basado en los resultados de sus
investigaciones.
Por todo esto me permito extenderles cordialmente la
invitación a compartir con nosotros este evento Endodóntico
imperdible que se llevará a cabo en Hotel O’Higgins de
nuestra hermosa Ciudad Jardin.
Ven a compartir con nosotros
Sinceramente
Dra. Loreto Martin
Presidenta SEV
61
ventana abierta
La Rehabilitación Protésica y su impacto en el entorno oral
Dental Prosthetic Rehabilitation and its wider oral impact
Dra. Andrea Pizarro C.
Cirujano Dentista, Especialista en Rehabilitación Oral, Profesora Asistente del Departamento de Prótesis,
Universidad de Chile.
Antecedentes
Esta revisión de la literatura se enfocó en la
identificación de las respuestas que la rehabilitación
protésica produce en las estructuras vecinas a la cavidad
oral. Se incluyó artículos de PubMed y las key words fueron:
oral rehabilitation, periodontal deseases, dental caries
susceptibility, osseoperception, OSA (Oral Stereognostic
Ability), masticatory efficiency, dysphagia, cephalometric. El
presente trabajo incluyó además referencias de tesis para
optar al título de Cirujano Dentistas de dos universidades
chilenas, en proceso de publicación e indexadas en Catálogo
Bello.
Resumen
La discriminación oral primaria depende de la superficie
anterior lingual, sin embargo, recientes estudios arrojan
diferencias en los resultados de la percepción de objetos
cuando existe presencia de prótesis removibles. También
los adultos mayores obtienen menores puntajes tras la
aplicación del test OSA: Oral Stereognostic Ability en
inglés, cuando son comparados con personas jóvenes,
sin diferencias de género tanto en reconocimiento de
figuras como en tiempo de respuesta. Sin embargo, se
observa mejorías importantes en esta puntuación cuando
estos pacientes reciben rehabilitación sobre implantes y
algo meritorio es que el número de respuestas correctas
mejora cuando los individuos mayores son entrenados
para su reconocimiento, lo que sugiere la posibilidad de
que esta capacidad perdida por el desdentamiento es
recuperable. Actualmente es posible cuantificar los registros
de los estímulos nerviosos a través de pruebas costosas o
invasivas que no están al alcance de la clínica diaria, así,
esta revisión se enfoca a describir las respuestas obtenidas
en relación a la percepción oral, al aplicar una prueba
validada por la literatura y analizar cómo el uso de prótesis
impacta en las estructuras periféricas y vecinas.
Introducción
De acuerdo a los criterios actuales de la Organización
Mundial de la Salud, los individuos que no tienen dientes
podrían ser considerados como personas discapacitadas, al
presentar una deficiencia física por la pérdida de estructuras
u órganos, los dientes, situación que produce dificultades
en los actos de comer, hablar o deglutir, considerados como
esenciales para la participación en la sociedad (Clasificación
Internacional del Funcionamiento de la Discapacidad y de
la Salud: CIF, 2001).
Cuando un diente se extrae, los receptores que allí
estaban ubicados no pueden seguir transmitiendo los
estímulos recibidos, perdiéndose gran parte de la información
destinada a la percepción de lo que allí está ocurriendo. Los
estudios en este tema han observado que los pacientes
desdentados completos, presentan alteraciones en el control
de ciertos movimientos mandibulares (Trulsson, 2002).
Recuperación Sensorial
Estudios recientes han reportado que para el caso de
pacientes que han sido rehabilitados a través de prótesis, en
cualquiera de sus variedades como prótesis fija, removible o
sobre implantes, tras el estímulo mecánico ejercido sobre el
tejido óseo residual que sostiene a los aparatos protésicos,
63
se puede esperar una restitución parcial de la capacidad
sensitiva, por una reorganización de los patrones que
transmiten sensaciones desde la mejilla, lengua y labios
hacia el sistema nervioso central ubicado en el cerebro
(Yan C, 2008).
Esta capacidad de recuperación sensorial, prueba que
el sistema puede adaptarse a los cambios producidos,
especialmente cuando los dientes perdidos han sido
repuestos (Engelen, L., 2004, Kawagishi S., 2009, Carlsson
GE. 2012). Es necesario comprender entonces que la falta
de dientes debe ser reconocida como una enfermedad y que
por lo tanto debe ser tratada (Gamonal J., 2010).
Estereognosis Oral
En el cerebro, a nivel de corteza, la representación
sensorial y motora de las estructuras que conforman la
cavidad oral se va superponiendo con las estructuras
vecinas a medida que se avanza desde ventral a dorsal,
donde finalmente, predominan aquellas que participan en
la deglución y respiración (Jun J. 2006). El desdentamiento
representa así, una disminución importante de los estímulos
aferentes que parten de la boca hacia la corteza (Trulsson,
M., 2010) con el consiguiente desmedro de estas funciones,
estableciéndose desde hace algún tiempo, relaciones entre
morbilidad, mortalidad y pérdida de dientes en el adulto
mayor (Holm-Pedersen, P, 2008).
La lengua, vecina natural de los dientes, a través de su
rica inervación está ampliamente representada en la corteza
cerebral sensorial, lo que se traduce en su participación en
funciones vitales para la conservación de la vida. Una de
ellas es la capacidad de reconocer la forma y la posición
de un cuerpo en la boca sin mirarlo, función conocida como
estereognosis oral (Garret, N., 1994). Figura 1
Figura 1: Figuras de prueba para la estereognosis oral.
64
Esta función es realizada permanentemente cuando
la lengua se contacta con las estructuras circundantes
que conforman su entorno natural. Esta capacidad de
reconocimiento se mide a través de los test de estereognosis
oral, los que han sido ampliamente validados en variados
estudios (Ahmed B., 2006., Ikebe, M. 2007., Kawagishi, S.,
2009).
En esta prueba, las respuestas a través del
reconocimiento de figuras, se mide por puntajes: mientras
más pobre sea la percepción oral, más bajo es el puntaje. Las
revisiones del tema sugieren que las habilidades sensoriales
y la edad del paciente juegan un rol fundamental en la
aceptación de los tratamientos restauradores y protésicos.
En el trabajo de Basaure A., y Muñoz M A, (2000),
se estudiaron las características funcionales de la lengua
y sensibilidad palatina en pacientes bajo tratamiento
ortopédico-ortodóncico, con una muestra constituida por
pacientes muy jóvenes, fisurados y no fisurados. Este
estudio no mostró diferencias significativas entre ambos
grupos estudiados, tras utilizar figuras de prueba de
reconocimiento oral.
Sin embargo, un estudio descriptivo realizado en los
pacientes en control de tratamiento protésico (Pizarro A., y
col, 2010), mostró en sus resultados que hubo una menor
puntuación en el test de estereognosis oral cuando estaba
asociada a una mayor edad, estableciéndose el punto
de quiebre en la muestra sobre 70 años. Este resultado
representa un interesante dato para el dentista tratante,
como un factor a considerar frente a la conservación de
las piezas dentarias cuando se atiende a adultos mayores.
Los Dientes y su Rol Estratégico
La tesis de Patricio Arancibia, 2011, realizada en
pacientes desdentados parciales y totales portadores de
prótesis removibles, sobre 60 años, estableció diferencias
estadísticamente significativas, al estudiar la capacidad de
reconocimiento oral de figuras sin mirarlas ni manipularlas
previamente según la cantidad de dientes en boca.
Se clasificó la muestra según tipo de desdentamiento,
medido por el número de dientes remanentes y éstos se
compararon con un grupo control, constituido por pacientes
pertenecientes al mismo grupo etario pero con dentadura
completa. El reconocimiento fue mejor cuando el paciente
poseía más piezas dentarias, pero también esta tesis
estableció diferencias en la capacidad de reconocimiento de
figuras cuando el paciente usaba o no su prótesis, ya que tras
su reposición, esta capacidad se incrementó ampliamente.
Surge entonces la pregunta acerca de cuáles son los
dientes fundamentales y cuáles no lo son, para cumplir con
este rol, especialmente por el hecho de que las personas
tienden a preservar los dientes anteriores principalmente
por su relación con la estética, en desmedro de los dientes
posteriores.
La tesis de Daniel Negrete en 2011, se realizó utilizando
la estereognosis oral, dividiendo la muestra a estudiar según
la clasificación de Kennedy, para conseguir diferentes grupos
de dientes a observar. Este trabajo incluyó a 140 pacientes
y estableció como hallazgo, que no hubo diferencias entre
los grupos conformados por pacientes de clase IV, los
cuales corresponden al desdentamiento sólo de los incisivos
y sin pérdida de la mesa oclusal posterior, cuando fueron
comparados con los grupos que mantenían los dientes
anteriores pero no los posteriores, es decir los clasificados en
clase I y II de Kennedy. Sin embargo esta información deberá
ser estudiada más en profundidad antes de poder establecer
conclusiones respecto del rol estratégico de cada diente,
situación que está dada por lo pequeña de la muestra de
cada sub grupo, constituida por sólo 20 individuos cada una.
Esta tesis además estableció definitivamente que la
edad juega un rol importante en la velocidad de respuesta, ya
que los sujetos mayores demoran más en el reconocimiento
de figuras, hecho que seguramente está dado por el carácter
deletéreo del envejecimiento. También quedó demostrado
que si bien no hubo diferencias significativas aplicando el test
de prueba, en cualquiera de los subgrupos, la rehabilitación
protésica mejora la condición de reconocimiento de figuras
frente a cualquier tipo de desdentamiento.
¿Qué Impacto Provoca La Rehabilitación Protésica en
el Sistema Estomatognático?
Según Manns el sistema estomatognático corresponde
a una unidad morfofuncional, ubicada en la región cráneofacial en una zona limitada aproximadamente por un plano
frontal, que pasa por las apófisis mastoides, y dos líneas
horizontales que pasan, una por los rebordes supraorbitarios
y otra a nivel del hueso hioides (Manns 1992).
Dicho sistema está constituido por un conjunto de tejidos
y órganos, en los cuales encontramos estructuras óseas,
dientes, músculos, articulaciones, glándulas, componentes
vasculares, linfáticos y nerviosos y mucosa y piel de cabeza
y cuello. Allí se cumplen cuatro funciones principales:
masticación, deglución, respiración y fonoarticulación. Cada
una de éstas, juega un importante papel para el ser humano.
La posición de la cabeza ha sido de interés tanto para
la antropología como para las distintas especialidades
odontológicas y médicas. La relación cefálica con la columna
vertebral erguida es distintivo de los humanos entre los
mamíferos y es producto de la adopción de la postura
bípeda erecta.
Para sostener el peso de la cabeza, dentro de un
equilibrio dinámico, adquieren importancia el sistema
muscular y los ligamentos posterior y lateral del cuello, así
como también el sistema muscular supra e infrahioídeo en
la porción anterior. Ambos sistemas al traccionar la base
del cráneo, han generado durante la filogénesis, el ángulo
denominado esfenoidal. Por esto, el complejo cráneocervical se encuentra estrechamente relacionado con el
sistema estomatognático.
Actualmente se utiliza el concepto de Unidad Cráneo
Cérvico Mandibular (UCCM) para definir a la unidad morfofuncional comprendida por la cabeza, cuello y mandíbula,
considerando la interacción dinámica y la estrecha relación
que existe entre sus componentes, tanto en estado de salud
como de enfermedad (Dambricourt Malassé, 1929).
La Lengua
Comienza su desarrollo durante la 4ta semana de vida
intrauterina y el hecho de que el complejo lingual posea
un origen embriológico tan diverso al derivar de los cuatro
primeros arcos branquiales, que esté constituido por 17
músculos y que tenga una inervación sensitiva (rama
lingual del trigémino, glosofaríngeo y la rama laríngea
superior del vago), sensorial (dos tercios anteriores por la
cuerda del tímpano, rama facial y el tercio posterior, por los
nervios glosofaríngeo y vago) y motora (nervios hipogloso
y glosofaríngeo) influye en las múltiples y altamente
sofisticadas funciones que ejecuta.
El macizo lingual influye en el desarrollo y crecimiento de
los maxilares, cumple un rol fundamental en las funciones de
relación (mímica, fonación, sensibilidad) y en las funciones
de nutrición (respiración, deglución, succión, masticación)
mediante el desempeño de las praxis linguales. El desarrollo
del lenguaje fonoarticulado contribuye a la especialización y
control del macizo lingual. Además este complejo muscular,
65
mantiene estrecha relación anatómica con la mandíbula y el
hioides, al formar la pared anterior de la faringe.
Debido a que la técnica protésica removible
mucosoportada o dento-mucosoportada de extensión distal,
requiere que las bases protésicas ocupen un área mayor
dentro de la cavidad bucal extendiéndose por las áreas de
soporte a fin de otorgar retención y estabilidad del elemento
protésico, produce por una parte la introducción de un
cuerpo extraño dentro de la cavidad bucal y por otra, debe
ocupar un espacio en el que anteriormente se encontraban
estructuras blandas modificadas por la función y data del
desdentamiento.
La tesis de Osvaldo Gahona en 2010, realizó un estudio
de tipo exploratorio pre-experimental, en pacientes con un
promedio de edad de 55 años, desdentados parciales y con
ausencia de mesa molar, donde examinó la situación que
ocurre tras efectuar una rehabilitación protésica removible
en un paciente desdentado parcial o total, sin modificación
de la dimensión vertical.
En este trabajo se realizaron tres tomas radiográficas, una
pre tratamiento y dos post tratamiento rehabilitador, donde
la última toma se realizó a los seis meses post tratamiento.
Los análisis cefalométricos fueron confeccionados en base
a tres métodos: el análisis arquitectural y estructural de
Delaire, el análisis cráneo-cervical de Solow & Tallgren y el
análisis de Delaire modificado por Argandoña.
Se estableció que tras la instalación del tratamiento
protésico removible se producen modificaciones en el
calibre sagital de la vía aérea. Estas modificaciones son
inmediatas y debidas al impacto sobre la posición horizontal
del complejo macizo lingual, el que ya está modificado por el
desdentamiento y los factores inherentes al envejecimiento.
Al cabo de 6 meses, se observó que el calibre sagital de
la vía aérea orofaríngea, tiende a volver a su condición
pre-inserción protésica, pero tal cambio fue sólo cercano a
significativo, lo que deja la interrogante de si es necesaria la
intervención pre tratamiento de otros integrantes del equipo
de salud como kinesiólogos orales o fonoaudiólogos (Bossart
2003, Acevedo y Bossart 2006).
Comentarios
Las piezas dentarias son un componente esencial de
la cavidad oral, no sólo como actores en la masticación, la
fonación o la estética sino también se ha estudiado que su
66
pérdida afecta las dimensiones físicas, psíquicas y sociales
de la calidad de vida de los individuos. El desdentamiento
puede deberse a diversas causas, ya sea por caries o
enfermedad periodontal, sin embargo también se pierden
piezas dentarias como consecuencia de traumas e incluso
por decisiones personales del paciente, debido a razones
estéticas, creencias o preferencias relacionadas con la
jerarquía que la persona otorga a la conservación de sus
dientes y por último están los factores económicos que
también cobran importancia.
En Chile, aproximadamente el 25% de adultos mayores
de 60 años son desdentados totales portadores de prótesis
y de éstos, el 18,6% no usa ningún tipo de tratamiento. La
rehabilitación oral consiste principalmente en la confección
de prótesis removibles, ya sean totales o parciales. El
Ministerio de Salud, en su Diagnóstico de Situación de Salud
Bucal, especifica una especial atención a las patologías
orales, debido a que la secuela principal es la pérdida de
dientes y si bien el desdentamiento no causa la muerte, si
afecta la calidad de vida de las personas.
Con el aumento de la población usuaria de aparatos
protésicos que se proyecta para el año 2020, la presente
revisión aporta evidencia acerca de que es necesario un
cambio profundo de los modelos de valoración clínica
utilizados tradicionalmente en odontología.
Sin duda los pacientes que actualmente requieren de
tratamiento protésico debieran evaluarse de una manera
diferente en relación a sus capacidades funcionales, previas
a la instauración de tratamiento para que la instalación de
prótesis sea aceptada por este sistema complejo, el sistema
estomatognático. Existe una masa crítica de personas
en que se puede observar el abandono de tratamiento,
constituyéndose en un problema silencioso, sin embargo
si este número de usuarios insatisfechos aumenta, tal vez
podría constituir un seria dificultad en el prestigio de esta
terapia.
Hasta ahora los estudios apuntan a un enfoque
multidisciplinario que incluya la atención de estos pacientes
con un equipo de trabajo constituido por kinesiólogos y
fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionales y asistentes
sociales, geriatras psicólogos y psiquiatras, especializados
en la atención del segmento oral de la economía humana.
Existen pocos centros de atención pública con especialistas
en rehabilitación oral que trabajen en forma coordinada con
otros profesionales del equipo de salud.
Se observa la necesidad de seguir acrecentando el
conocimiento en esta área, con el propósito de ofrecer
aparatos protésicos realizados conforme a la situación
especial de cada paciente. Finalmente se extracta de
la presente revisión, que la presencia de los dientes
constituye un componente esencial de la cavidad oral,
cuyas funciones están engranadas con otros sistemas
vecinos a la cavidad oral.
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