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INSTITUTO DE SEGURIDAD SOCIAL DE LAS FUERZAS ARMADAS SOLICITUD PARA DOTACION DE CONCENTRADOR DE OXIGENO Código: RG-M06-P02-01 Para atender su trámite y servirle mejor, le agradecemos cumplir todos los requisitos que se detallan a continuación: DEBE ADJUNTAR PARA CONCENTRADORES DE OXIGENO Fecha Nombre del paciente Número de cédula INSTITUTO DE SEGURIDAD SOCIAL DE LAS FUERZAS ARMADAS Certificado del servicio de Neumologìa de Unidad Militar de Salud PARA REPOSICION DE GASTOS POR USO DE OXIGENO Fecha Nombre del paciente Número de cédula Código ISSFA Original y Copia de la factura del consumo de oxìgeno Perìodo comprendido del arrendamiento del concentrador Nùmero de cuenta del banco del afiliado DIRECCION CIUDAD TELEFONOS FIRMA SOLICITUD CONTROL VENTANILLA CONTROL MEDICO OBSERVACIONES: CHECK
