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Modelos teóricos actuales del trastorno
de ansiedad generalizada (TAG):
revisión conceptual e implicaciones
en el tratamiento
Evelyn Behar a,1, Ilyse Dobrow DiMarco b,1, Eric B. Hekler c,1,*,
Jan Mohlman b,1, Alison M. Staples b,1
University of Illinois at Chicago, Dept. of Psychology (M/C 285),
Rutgers, the State University of New Jersey, Department of Psychology,
c
Stanford Prevention Research Center, Stanford University School of Medicine,
a
b
Resumen
Las conceptualizaciones teóricas del trastorno de ansiedad generalizada (TAG) siguen sometidas a control y refinamiento. Este artículo critica los modelos contemporáneos de TAG: el modelo de evitación de la preocupación
y TAG [Borkovec, T.D. (1994). La naturaleza, las funciones y los orígenes de la preocupación. En: G. Davey & F.
Tallis (Eds). Preocupación: perspectivas sobre la evaluación de la teoría y el tratamiento (pp. 5-33). Sussex,
Inglaterra: Wiley & Sons; Borkovec T.D.; Alcaine O.M. & Behar, E (2004). Teoría de la evitación de la preocupación y el trastorno de la ansiedad generalizada. En: R. Heimberg, C. Turk & D. Mennin (Eds), Trastorno de ansiedad generalizada: avances en la investigación y la práctica (pp. 77-108): Nueva York, NY, US: Guilford Press];
Modelos de Intolerancia a la Incertidumbre (Dugas M.J., Letarte, H. Rheaume, J., Freeston, M. H. & Ladouceur,
R. (1995). Preocupación y resolución de problemas: evidencia de una relación específica. Terapia cognitiva e
Investigación, 19, 109-120; Freeston, M.H. Rheaume, J., Letarte, H., Dugas, M.J. & Ladouceur, R. (1994). ¿Por
qué se preocupa la gente? Personalidad y diferencias individuales, 17, 791-802); el Modelo Metacognitivo
[(Wells, A. (1995). Meta-cognición y preocupación: un modelo cognitivo de trastorno de ansiedad generalizada.
Psicoterapia Conductual y Cognitiva, 23, 301-320)]; el Modelo de Desregulación de la Emoción [Mennin, D. S.,
Heimberg, R.G., Turk, C.L. & Fresco, D.M. (2002). Aplicación de un marco de regulación de la emoción a enfoques integradores para trastorno de ansiedad generalizada. Clinical Psychology: Science and Practice, 9 85-90];
y el Modelo basado en la Aceptación del TAG [Roemer, L., & Orsillo, S.M. (2002). Ampliación de nuestra conceptualización del trastorno de ansiedad generalizada y su tratamiento: integración de enfoques basados en la
atención/aceptación con los modelos cognitivos conductuales existentes. Clinical Psychology: Science and
Practice, 9, 85-90]. Se revisan críticamente pruebas en apoyo a cada modelo y se discuten las intervenciones terapéuticas basadas en la evidencia correspondientes a cada modelo. En términos generales, los modelos comparten un énfasis sobre la evitación de experiencias internas afectivas (es decir, pensamientos, creencias y
emociones). Los modelos se clasifican en tres tipos: modelos cognitivos (esto es, MII, MMC), emocional/experiencial (esto es, MDE, MBA) y un modelo integrado (MEP). Esta clasificación ofrece direcciones para futuras
investigaciones y nuevas estrategias de tratamiento.
RET, Revista de Toxicomanías. Nº. 63 - 2011
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1. Introducción
1.1 La evolución del TAG y su tratamiento
2. Modelo de evitación de la preocupación
y TAG (MEP)
2.1 Apoyo empírico
2.2 Tratamiento
3. Modelo de intolerancia a la incertidumbre
(MII)
3.1 Apoyo empírico
3.2 Tratamiento
4. Modelo Metacognitivo (MMC)
4.1 Apoyo empírico
4.2 Tratamiento
5. Modelo de Desregulación de la Emoción
(MDE)
5.1 Apoyo empírico
5.2 Tratamiento
6. Modelo basado en la aceptación del Trastorno
de ansiedad generalizada (MBA)
6.1 Apoyo empírico
6.2 Tratamiento
7. Limitaciones de la investigación existente
8. Comparación de modelos
9. Direcciones futuras y conclusión
Introducción
Las conceptualizaciones teóricas del trastorno de
ansiedad generalizada (TAG) permanecen bajo estudio
y refinamiento y es un momento excitante para la investigación de las causas y los factores de mantenimiento
de esta patología. Modelos recientes ofrecen perspecti vas únicas e innovadoras sobre la teoría y el tratamiento del TAG. Empezando por la innovadora teoría de
Borkovec de la evitación de la preocupación, cada
modelo posterior ha hecho hincapié en varios mecanismos patogénicos (por ejemplo, intolerancia a la incertidumbre, creencias positivas acerca de la preocupación,
desregulación de la emoción) que han conducido a
diversas nuevas estrategias para el tratamiento.
Este artículo revisa críticamente cinco modelos
contemporáneos de TAG con especial atención sobre
sus similitudes y diferencias conceptuales, seguidas por
una breve descripción de los tratamientos basados en
cada modelo. Los modelos de interés son el Modelo de
Evitación de la Preocupación y el TAG (MEP;
Borkovec, 1994; Borkovec, Alcaine & Behar, 2004), el
Modelo de Intolerancia a la Incertidumbre (MII;
Dugas, Letarte, Rheaume, Freeston & Ladouceur,
1995; Freeston, Rheaume, Letarte, Dugas &
Ladouceur, 1994), el Modelo Metacognitivo (MMC;
Wells, 1995), el Modelo de Desregulación de la
Emoción (MDE; Mennin, Heimberg, Turk & Fresco,
2002), y el Modelo Basado en la Aceptación del
Trastorno de Ansiedad Generalizada (MBA; Roemer &
Orsillo, 2002, 2005). En este artículo se evalúan críticamente los principios básicos de cada modelo y las pruebas en su apoyo seguido por una discusión de las
estrategias de seguimiento derivadas de cada modelo.
No se incluyó en esta revisión el Modelo del Estado de
Ánimo como de Entrada de Preocupación Perseverante
(Davey, 2006) debido a la limitada evidencia de apoyo
y la falta de un tratamiento basado concretamente en los
principios centrales de este modelo.
Actualmente se están probando a priori por primera vez algunos de los supuestos básicos de estos cinco
modelos. Dado que nosotros nos centramos concretamente en los niveles clínicos de preocupación, la revisión actual sólo incluye estudios que o bien incluían a
participantes que cumplían los criterios diagnósticos
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RET, Revista de Toxicomanías. Nº. 63 - 2011
para TAG usando entrevistas clínicas, o bien muestras
clínicas similares basadas en los resultados obtenidos
empíricamente en mediciones continuadas. También
pusimos nuestra atención en estudios en los que las
hipótesis a priori estaban probadas, en oposición a los
análisis post hoc realizados . El objetivo principal fue
comparar los modelos sobre una base conceptual más
que proporcionar una revisión exhaustiva del apoyo
empírico para cada modelo.
La evolución del TAG y su tratamiento
El TAG se introdujo inicialmente como diagnóstico único en la tercera edición del Manual Diagnóstico
y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM-III;
Asociación Americana de Psiquiatría (APA), 1980),
pero se usó con más frecuencia como diagnóstico residual para individuos que no cumplían los criterios diagnósticos para otros trastornos de ansiedad (Barlow,
Rapee & Brown, 1992). No fue hasta la publicación del
DSM-III-R (APA, 1987) cuando se definió únicamente
al TAG como una preocupación crónica y persuasiva
(Barlow, Blanchard, Vermilyea, Vermilyea & Di Nardo,
1986). Según el DSM-IV-TR (APA, 2000), el TAG se
caracteriza por una preocupación excesiva no controlada en relación con diversos temas que se presenta en la
mayoría de los días durante al menos seis meses. La
preocupación causa malestar y/o deterioro funcional y
se asocia con al menos tres de los siguientes aspectos:
inquietud o sensación de excitación o nerviosismo, fatiga de fácil aparición, dificultad de concentración o quedarse con la mente en blanco, irritabilidad, tensión
muscular y trastorno del sueño (APA, 2000).
La medicación psicotropa y la terapia cognitiva
conductual (TCC) parecen ser eficaces para el tratamiento del TAG (Anderson & Palm, 2006; Borkovec &
Ruscio, 2001; Fisher 2006). Sin embargo, las tasas de
respuesta son inconstantes a lo largo de los estudios. La
evidencias actuales sugieren que la farmacoterapia
puede ser eficaz para reducir los síntomas de ansiedad
pero no parece tener un impacto significativo sobre la
preocupación (Anderson & Palm, 2006), la característica que define el TAG. Los ensayos clínicos han demostrado que la TCC es un tratamiento eficaz en
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comparación con comprimidos placebo, con no tratamiento, con lista de espera y con terapia de apoyo no
directiva y que las mejoras con la TCC se mantienen un
año después de la terapia (Borkovec & Ruscio, 2001;
Gould, Safren, Washington & Otto, 2004). Un metanálisis reciente realizado por Covin, Oiumet, Seeds y
Dozois (2008) que incluyó sólo aquellos estudios que
utilizaron el Cuestionario de Preocupaciones del
Estado de Pensilvania (PSWQ; Meyer, Miller, Metzger
& Borkovec, 1990) como una medida del resultado (un
indicador válido y fiable de preocupación patológica)
encontró que la TCC fue efectiva en reducir la preocupación con un amplio tamaño de efecto medio de -1.15.
A pesar del progreso que se ha hecho en la creación de
terapias eficaces para el TAG, se precisa un conocimiento más completo de los mecanismos subyacentes a
este trastorno para la mejora adicional de los efectos del
tratamiento.
Modelo de evitación de
la preocupación y TAG (MEP)
El Modelo de Evitación de la Preocupación y el
TAG (MEP; Borkovec, 1994; Borkovec y col., 2004) se
basa en la teoría del miedo en dos fases de Mowrer
(1974) y también deriva del modelo de procesamiento
emocional de Foa y Kozak (Foa & Kozak, 1986; Foa,
Huppert & Cahill, 2006). El MEP afirma que la preocupación es una actividad lingüística verbal basada en
el pensamiento (Begar, Zuellig & Borkovec, 2005;
Borkovec & Inz, 1990) que inhibe las imágenes mentales vividas y la activación somática y emocional asociadas. Esta inhibición de la experiencia somática y
emocional evita el procesamiento emocional del miedo
que es teóricamente necesario para una exitosa habituación y extinción (Foa & Kozak, 1986; Foa y col.,
2006).
Por otra parte, la mejora de la experiencia somática y emocional puede conducir al procesamiento eficaz
de señales emocionales. La habituación y la extinción
se hacen posibles por medio de la exposición al espectro completo de señales de miedo, incluido el propio
estímulo temido, así como el significado potencial
detrás del miedo (Foa & Kozak, 1986). Por tanto, la
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preocupación puede ser vista como un intento cognitivo
ineficaz para la resolución del problema y consecuentemente de eliminar una amenaza percibida, mientras se
evitan simultáneamente las experiencias somáticas y
emocionales aversivas que se producen instintivamente
durante el proceso de confrontación del miedo
(Borkovec y col., 2004). Además, la experiencia de preocupación se refuerza negativamente. Según el MEP,
imágenes mentales catastróficas que hacen su propio
camino en el proceso de preocupación son reemplazadas por una actividad lingüística oral menos angustiosa,
menos somáticamente activadora. Por tanto, la preocupación se refuerza negativamente por la eliminación de
imágenes aversivas y temerosas (por Ej. Borkovec,
1994; Borkovec y col., 2004). Además, la preocupación
se refuerza aún más por creencias positivas, tal como
una creencia que preocupa es útil para la resolución de
problemas, motivar el rendimiento y evitar futuros
resultados negativos. Las creencias positivas se refuerzan cuando no se producen futuros acontecimientos
negativos o se gestionan eficazmente, reforzando aún
más la preocupación (para una representación visual del
MEP véase la Fig.1).
Fig.1. El Modelo de Evitación de la Preocupación y el TAG.
No se ha publicado una representación visual del Modelo de
Evitación de la Preocupación. Este modelo visual fue creado
por los autores actuales y aprobado por el Dr. Borkovec.
a
educid
aza r
tada
Amen
remen
c
in
za
Amena
Resolución de
problemas ineficaz
um
ent
a
res
pue
sta
som
átic
aa
*
Imágenes periódicas
Reforzamiento de
la preocupación
Resolución de
problemas eficaz
Respuesta somática
reducida
da
Preocupación
verbal-lingüística
Respuesta somática reducida
Procesamiento
emocional
Disposición
característica:
estilo de apego
Percepción
de amenaza
Creencias positivas
sobre la
preocupación
* Impide una eficaz resolución de problemas / procesamiento emocional
Además de destacar el proceso básico de la preocupación, Borkovec y colaboradores han explorado posibles factores etiológicos de la preocupación (Borkovec
y col., 2004; Sibrava y Borkovec, 2006). Borkovec y
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colaboradores han sugerido el posible impacto de
pobres habilidades interpersonales en el mantenimiento
del TAG (Sibrava y Borkovec, 2006). Además han planteado la hipótesis de que acontecimientos en las primeras etapas de la vida, tales como un trauma pasado y
estilos de apego inseguros, pueden conducir al consecuente desarrollo de TAG (Borkovec y col., 2004).
Algunos investigadores han sugerido que un estilo de
apego inseguro (Bowlby, 1982) pueden derivar en problemas difusos de ansiedad en la infancia que persisten
en las relaciones de adulto (Cassidy, LichtensteinPhelps, Sibrava, Thomas & Borkovec, 2009; Sibrava &
Borkovec, 2006). Se ha planteado la hipótesis de que un
apego inseguro ocasiona que los individuos perciban el
mundo como un lugar peligroso y los individuos con
TAG no tienen recursos suficientes para afrontar acontecimientos inciertos. Se precisa más trabajo empírico
usando métodos longitudinales para testar los potenciales papeles etiológicos del apego inseguro y de un trauma anterior en el TAG.
Apoyo empírico
La evidencia que apoya el MEP ha sido revisada
extensamente (por Ej. Borkovec y col., 2004) y sólo la
resumiremos brevemente. Existen evidencias que
apoyan el concepto de que la preocupación es ante
todo un proceso verbal-lingüístico opuesto a un proceso de imágenes (Behar & Borkovec, 2005;
Borkovec & Inz, 1990). Además, la preocupación
parece amortiguar la excitación somática en reposo
(Hoehn-Saric & McLeod, 1988; Hoehn-Saric ,
McLeod & Zimmerli, 1989; Lyonfields, Borkovec &
Thayer, 1995; Thayer, Friedman & Borkovec, 1996) y
tras la consecuente exposición a material relacionada
con la amenaza (Behar & Borkovec; presentado para
publicación; Borkovec & Hu, 1990; Pe Ashley-Miklus
& Vrana, 2000). En comparación con individuos sin
TAG, los individuos con TAG pueden necesitar más
tiempo para volver a los niveles basales de excitación
tras un estresante (por Ej. Hoehn-Saric y col., 1989),
sugiriendo una hiporreactividad prolongada. También
hay investigación descriptiva que sugiere que la preocupación se refuerza entre los individuos con TAG
por medio de creencias positivas aumentadas acerca
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de la preocupación (Borkovec y Roemer, 1995). En
concreto, los individuos con TAG creen que la preocupación sirve como una distracción de temas más
emocionales, proporcionando más evidencia de que
se utiliza como estrategia para evitar el procesamiento emocional.
Trabajos más reciente sugieren que un estilo de
apego inseguro es más prevalente entre los individuos
con TAG en comparación con controles sanos (Eng &
Heimberg, 2006), aunque esto también puede ser verdad para otras formas de psicopatología y no necesariamente específico de TAG. De forma similar, en una
muestra de universitarios de pregrado, (Viana &
Rabian, 2008) así como en adolescentes (Hales, Engels
& Meeus, 2006), los síntomas aumentados de preocupación y TAG se han asociado con la alienación de la percepción de las figuras de los padres y compañeros. Se
necesitan estudios prospectivos para apoyar con más
fuerza el concepto de que un estilo de apego inseguro es
una predisposición característica que incrementa el
riesgo de la persona de desarrollar TAG. Finalmente,
hay evidencia que sugiere que los individuos con TAG
centran mucha de su preocupación en las dificultades
interpersonales (Roemer, Molina & Borkovec, 1997) y
un gran parte reportan estar excesivamente nutridos y
explotados en sus relaciones (Salzer y col., 2008) factores que se cree relacionados con un estilo de apego inseguro. Además, los problemas interpersonales (medidos
por el Inventario de Escalas de Problemas
Interpersonales Circunflejos; Alden, Wiggins & Pincus,
1990) que permanecen tras la terapia han demostrado
predecir un pobre resultado tras TCC (Borkovec,
Newman, Pincus & Lytle, 2002). Sin embargo, otro
estudio utilizando el análisis estructural de comportamiento social (SASB; Benjamin, Giat, & Estroff, 1981)
fracasó en replicar el hallazgo de que los procesos de
las conductas interpersonales predicen el resultado de
la TCC para los pacientes con TAG (Critchfield, Henry,
Castonguay & Borkovec, 2007).
Tratamiento
Los componentes específicos del tratamiento para
el TAG se han desarrollado basados en los pilares centrales del MEP. Estas técnicas cognitivo conductuales
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incluyen: (a) auto monitorización de situaciones externas, pensamientos, sentimientos, reacciones psicológicas y conductas; (b) técnicas de relajación tales como la
relajación muscular progresiva, la respiración diafragmática e imágenes de descanso agradable; (c) auto control de desensibilización, el cual implica el uso de
métodos (por Ej. ensayo imaginal) para facilitar la
adquisición habitual de respuestas de afrontamiento; (d)
control gradual de los estímulos alcanzado mediante el
establecimiento un tiempo y un lugar específico para la
preocupación; (e) restructuración cognitiva dirigida a
incrementar la flexibilidad de los pacientes en pensar y
acceder a perspectivas múltiples, flexibles; (f) monitorización del resultado de la preocupación en la que los
pacientes guardan entradas regulares diarias para monitorizar preocupaciones específicas, sus resultados temidos y los resultados reales de esas preocupaciones; (g)
la promoción de la atención en el momento presente y
(h) expectativas de vida libre (Behar & Borkovec, 2005;
Behar & Borkovec, en prensa). En la Tabla 1 se puede
ver un resumen de los componentes claves del tratamiento basado en MEP.
Las evidencias que indican que los pacientes con
TAG centran muchas de sus preocupaciones en las
relaciones interpersonales (Roemer y col., 1997;
Salzer y col., 2008) y que la presencia de problemas
interpersonales posteriores a la TCC predicen pobres
resultados a corto y medio plazo (Borkovec y col.,
2002), así como la evidencia señalando a déficit de
procesamiento emocional en el TAG, estimularon a
Borkovec y colaboradores a integrar un enfoque sobre
las relaciones interpersonales y el procesamiento
emocional en la TCC tradicional para la preocupación
crónica. Recientemente ha concluido un ensayo clínico aleatorizado en el que se comparaban los efectos
de añadir terapia interpersonal y emocional a la TCC
(TCC + PIE) con TCC más escucha de apoyo (TCC
+EA en la que la EA se usó para controlar factores
comunes relacionados con la psicoterapia). Los análisis indicaron que, contrariamente a las expectativas,
la adición de PIE a la TCC no mejoraba la eficacia del
tratamiento tal como indicaban la mayoría de medidas
de los resultados principales en la valoración del post
tratamiento. Sin embargo, 24 meses después del final
del tratamiento, la estrategia de TCC+PIE evidenció
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una tasa significativamente más alta de funcionamiento de nivel alto. De manera destacable, análisis
secundarios indicaron que los pacientes que tenían
estilos de apego altamente desdeñosos (una variedad
de apego inseguro en el que un adulto parece estar
minimizando la importancia de las relaciones de
apego y el apego relacionado con las experiencias) y
que recibieron TCC+PIE tenían un resultado significativamente mejor en el post tratamiento y en el
seguimiento que los otros pacientes, mientras aquellos que no habían tenido relaciones enredadas con
sus principales proveedores de salud en su infancia
(una situación en la que un padre confía en un niño
para ayudar en la gestión de la angustia, lo que es una
tarea que está más allá de la capacidad del niño y que
por tanto es muy angustiante) también evolucionaron
particularmente bien cuando PIE era parte de su tratamiento (Newman, Castonguay, Borkovec, Fisher &
Nordberg, 2008; Newman, Castonguay, Fisher &
Borkovec, 2008). Por tanto, aunque la administración
rutinaria de componentes de procesamiento interpersonal y emocional no es adecuado para pacientes con
TAG, estas técnicas pueden ser útiles con pacientes
concretos con historias interpersonales particulares.
Con suerte, la investigación futura trazará las diferencias individuales que predigan una respuesta mejorada al tratamiento siguiendo los componentes de PIE.
Posteriormente al desarrollo de MEP, se han desarrollado diversos modelos alternativos de TAG y preocupación en un intento de expandir el alcance de
formulaciones previas. Cuatro de estos modelos se han
desarrollado y evaluado sistemáticamente en estudios
controlados, tal como se revisa a continuación.
Modelo de intolerancia
a la Incertidumbre (MII)
El primero de estos modelos destaca el papel de la
intolerancia a la incertidumbre (II) en el desarrollo y el
mantenimiento del TAG (por Ej. Dugas y col., 1995;
Dugas, Buhr & Ladouceur, 2004; Dugas, Gagnon,
Ladouceur & Freeston, 1998; Freeston y col., 1994).
Según el modelo de intolerancia a la incertidumbre
20
(MII) los individuos con TAG encuentran las situaciones de incertidumbre o ambigüedad como “estresantes
y molestas” (Dugas & Koerner, 2005, p. 62), y experimentan preocupación crónica en respuesta a esas situaciones. Estos individuos creen que la preocupación les
servirá o para ayudarles a afrontar más eficazmente los
acontecimientos temidos o para prevenir que se produzcan esos acontecimientos (Borkovec & Roemer, 1995;
Davey, Tallis & Capuzzo, 1996; Tallis, Davey &
Capuzzo, 1994). Esta preocupación, conjuntamente con
los sentimientos de ansiedad que la acompañan conduce a una orientación negativa al problema y a evitación
cognitiva, los cuales a su vez sirven ambos para mantener la preocupación. Concretamente, los individuos que
experimentan un orientación negativa al problema (1)
tiene falta de confianza en su capacidad para resolver
problemas, (2) perciben los problemas como amenazas,
(3) se frustran fácilmente cuando se enfrentan a un problema y (4) son pesimistas acerca del resultado de los
esfuerzos para resolver el problema (Koerner & Dugas,
2006). Estos pensamientos sirven para exacerbar su
preocupación y ansiedad. Igual que en la conceptualización original del TAG de Borkovec (Borkovec, 1994), la
evitación cognitiva se refiere al uso de estrategias cognitivas (por Ej. sustitución del pensamiento, distracción, supresión del pensamiento) que facilita la
evitación de la excitación cognitiva y de imágenes amenazantes asociadas con la preocupación (Dugas &
Koemer, 2005). Dugas y col. En 1998 observaron que la
II sirve para disparar la cadena de preocupación, orientación negativa al problema, la evitación cognitiva y
para argumentar que la intolerancia a la incertidumbre
también afecta directamente a los problemas de orientación y al grado de evitación cognitiva del individuo. De
este modo, los individuos con II aumentada serán más
propensos a participar en el proceso de preocupación.
La Fig. 2 presenta una representación del MII (Dugas &
Robichaud, 2007).
Apoyo empírico
El MII postula la importancia de cuatro factores en
la distinción entre individuos con TAG y controles sanos
y otras muestras clínicas: II, pensamientos positivos
acerca de la preocupación, evitación cognitiva y orientaRET, Revista de Toxicomanías. Nº. 63 - 2011
Tabla 1. Resumen de los componentes del tratamiento
Modelo teórico
Componentes teóricos
Componentes claves de intervención
Evitación cognitiva
Creencias positivas sobre la preocupación
Ineficaz resolución de problemas / procesamiento emocional
Problemas interpersonales
Estilo de apego
Trauma previo
Auto monitorización
Técnicas de relajación
Auto control de desensibilización
Control gradual de estímulos
Monitorización resultado de la preocupación
Focalización en el momento presente
Esperanza de vida libre
Modelo de intolerancia a incertidumbre
Intolerancia a la incertidumbre
de la educación
Orientación negativa al problema
Evitación cognitiva
Creencias sobre la preocupación
Auto monitorización
Intolerancia a la incertidumbre
de la educación
Evaluación creencias de la preocupación
Mejora de la orientación al problema
Procesamiento de los miedos básicos
Terapia metacognitiva
Creencias positivas sobre la preocupación
Preocupación tipo 1
Creencias negativas sobre la preocupación
Creencias tipo 2
Afrontamiento negativo
Modelo de desregulación de la emoción
Hiperexcitación emocional
Pobre comprensión de las emociones
Reacciones cognitivas negativas
a las emociones
Gestión y regulación inadaptada
de las emociones
Modelo de TAG basado en la aceptación
Experiencias internas
Relación problemática con las
experiencias internas
Evitación experiencial
Restricción conductual
Modelo de evitación de la preocupación
Formulación del caso
Socialización
Discusión de falta de control
de la preocupación
Discusión peligro de la preocupación
Discusión creencias positivas preocupación
Ejercicios de relajación
Creencia de replanteamiento
Educación de la emoción
Entrenamiento de las habilidades
emocionales
Ejercicios de exposición experiencial
Psicoeducación sobre MBA
Ejercicios de atención y aceptación
Cambio conductual y acciones valoradas
Fig.2. El Modelo de la Intolerancia a la Incertidumbre del TAG. Adaptado con permiso de Dugas y Robichaud (2007).
Situación
¿Qué pasa si…
creencias positivas
sobre la preocupación
Estado
de ánimo
Eventos
vitales
Preocupación
Orientación
negativa al
problema
ansiedad
Evitación
cognitiva
Desmoralización
Agotamiento
RET, Revista de Toxicomanías. Nº. 63 - 2011
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ción negativa al problema. Dos estudios (Dugas,
Marchand & Ladouceur, 2005; Ladouceur y col., 1999)
exploraron la especificidad de los cuatro aspectos centrales del modelo para TAG, para probar si estos cuatro
constructos distinguían fiablemente a individuos diagnosticados de TAG de aquellos diagnosticados de otros
trastornos de ansiedad. Ambos estudios (Dugas y col.,
2005; Ladouceur y col., 1999) hallaron que de estas cuatro facetas, la II era la única específica para TAG en oposición a otros trastornos de ansiedad. Además, Dugas y
col., (2007) hallaron que la II y la orientación negativa
al problema predecían la severidad de los síntomas de
TAG entre una muestra clínica de individuos con TAG.
Holaway, Heimberg y Coles (2006), hallaron que los
individuos con TAG y TOC análogos experimentaron un
mayor grado de II que los controles de no–ansiedad; sin
embargo, no hubieron diferencias significativas en II
entre los grupos de TAG y TOC. Estos resultados son
consistentes con otros estudios de II en individuos con
TOC (Stekeete, Frost & Cohen, 1998; Tolin,
Abramowitz, Brigidi & Foa, 2003), y sugieren que la II
puede no ser un fenómeno específico de TAG, si no que
puede caracterizar también a aquellos con un TOC.
Ladouceur, Blais, Freeston y Dugas (1998) compararon estudiantes pregraduados identificados como una
muestra análoga de TAG (puntuación por encima del
percentil 80 en el PSWQ y cumplían los criterios cognitivos y somáticos en el Cuestionario de Trastorno de
Ansiedad Generalizada (CTAG; Roemer, Borkovec,
Posa y Borkovec, 1995) para la búsqueda de tratamientos individuales en diagnosticados de TAG. Consistente
con el MII, los resultados indicaron que estos dos grupos reportaron dificultades significativamente mayores
con la orientación negativa al problema (pero no real de
solución del problema), confianza en la solución del
problema, II y creencias positivas acerca de la preocupación que no los preocupados moderados no clínicos.
Igualmente, Dugas y col., (1998) hallaron que la II, las
creencias acerca de la preocupación, la supresión del
pensamiento (evitación cognitiva) y la orientación
negativa al problema discriminaban a los individuos
diagnosticados de TAG de los participantes no clínicos
en un análisis de la función discriminante; sin embargo,
la II fue la variable que más fuertemente se distinguió
entre los dos grupos.
22
Buhr y Dugas (2002) hallaron que los participantes
similares a TAG (identificados como TAG según las
puntuaciones del Cuestionario de Preocupación y
Ansiedad [WAQ]; Dugas y col., 2001) puntuaron significativamente más alto en la Escala de Intolerancia a la
Incertidumbre (IUS; Freeston y col., 1994) de lo que lo
hicieron los participantes control o los individuos que
cumplían sólo los criterios somáticos para TAG; además, aquellos que cumplían los criterios somáticos puntuaron significativamente más alto en la IUS que los
participantes control. Sin embargo, cuando se valoraron
los resultados de la muestra del estudio como un todo
(16% de los cuales cumplían los criterios de TAS), se
halló que el IUS no se correlacionaba más fuertemente
con la preocupación que la depresión (medido por el
Inventario de Depresión de Beck [BDI]; Beck & Steer,
1987) o con la ansiedad (medida por el Inventario de
Ansiedad de Beck [BAI]; Beck & Steer, 1990). Además,
la evidencia sugiere que los individuos con TAG experimentan niveles elevados de pensamientos positivos
acerca de la preocupación, la evitación cognitiva y la
orientación negativa al problema (Buhr & Dugas, 2002;
Dugas y col., 1998) pero la evidencia es mixta en relación con la especificidad de estos elementos para la
TAG con diversos estudios sugiriendo buena especificidad para la orientación negativa al problema
(Robichaud & Dugas, 2005) mientras otros indican
sólo a la II como ligada concretamente a TAG (Dugas y
col., 2005; Ladouceur y col., 1999).
El apoyo a la II como una vulnerabilidad cognitiva
contribuyendo al desarrollo de TAG se ha examinado
también en términos de cuatro cualidades específicas
necesarias: manipulabilidad, antecedente temporal,
estabilidad y validez de concepto (Koerner & Dugas,
2008). Utilizando un juego de tareas para manipular la
II, Ladouceur, Dugas y col., (2000) demostraron que
incrementando la II se incrementaba posteriormente la
preocupación a lo largo de la finalización de la tarea en
comparación con una condición en la que los niveles de
II estuvieran disminuidos. En términos de antecedente
temporal, se ha encontrado una relación unidireccional
entre los niveles de II y los consiguientes niveles de preocupación entre pacientes con TAG que estaban siendo
tratados con TCC (Dugas & Ladouceur, 2000). Análisis
de series de tiempo indicaron que los cambios en las
RET, Revista de Toxicomanías. Nº. 63 - 2011
puntuaciones de II precedían a cambios en la cantidad
de preocupación reportada, pero no se halló la relación
inversa. Se ha visto también que la II es independiente
del estado de ánimo (por Ej. síntomas de ansiedad o
depresión) una indicación importante de estabilidad
(Buhr & Dugas, 2002, 2006; Dugas, Freeston &
Ladouceur, 1997). Finalmente, en un estudio que examinaba la utilidad de una condición de la exposición a
la escritura en relación con una condición control de
escritura, los resultados sugirieron que las mejoras en la
preocupación estaban precedidas por mejoras en II,
sugiriendo que las mejoras en II pueden ser un mediador clave para reducir la ansiedad (Goldman, Dugas,
Sexton & Gervais, 2007).
Tratamiento
El tratamiento del TAG basado en el MII gira
alrededor del tema central de desarrollar un
incremento a la tolerancia para la incertidumbre
y de su aceptación (Robichaud & Dugas, 2006).
Los componentes específ icos del tratamiento
incluyen la auto monitorización, la educación en
relación con II, la evaluación de las creencias de
la preocupación, la mejoría de la orientación al
problema y el procesamiento de los miedos clave
(Robichaud & Dugas, 2006). Basado en la comprensión de que los pacientes con TAG tienen
mayor probabilidad de tener actitudes negativas y
disfuncionales acerca de la solución de problemas, un componente importante del tratamiento
que emerge del MII implica ayudar a los pacientes a adquirir una orientación más positiva hacia
los problemas. Esto incluye enseñar a los pacientes a como discriminar adecuadamente entre una
situación problemática y las emociones alrededor
de una situación, animándoles a percibir los problemas como una parte normal de la vida y sugiriendo que los problemas pueden ser vistos como
oportunidades más que como amenazas
(Robichaud & Dugas, 2006). Una vez que el terapeuta educa al paciente sobre el marco de cogniciones subyacentes a su preocupación y se han
abordado las percepciones específ icas anormales,
un paso f inal implica el procesamiento de los
RET, Revista de Toxicomanías. Nº. 63 - 2011
miedos clave. El procesamiento de los temores
clave, un componente que se ref iere a la influencia de la evitación cognitiva en el mantenimiento
de la preocupación, supone la exposición de los
pacientes a imágenes de amenaza mental como un
camino para afrontar sus miedos y prevenir la
evitación (Robichaud & Dugas, 2006). El terapeuta investiga un temor principal subyacente en
una preocupación recurrente del paciente y posteriormente construye un escenario de exposición
descriptiva que puede registrarse y usarse en
futuras sesiones de exposición (véase la Tabla 1
para un resumen de los componentes específ icos
del tratamiento basados en el MII).
Algunos ensayos controlados aleatorizados
(ECAs) han evaluado el tratamiento basado en el
MII para TAG individualmente (Dugas &
Robichaud, 2007; Gosselin, Ladouceur, Morin,
Dugas & Baillargeon, 2006; Ladouceur, Dugas y
col., 2000; van der Heiden, 2008, septiembre) y
en formato de grupos (Dugas y col., 2003) con
unos resultados que apoyan generalmente la ef icacia clínica de los tratamientos para el TAG
basados en el MII en comparación a lista de control (Dugas y col., 2003; Dugas & Robichaud,
2007; Ladouceur, Dugas y col., 2000). Además,
los resultados preliminares de un ECA en curso,
sugieren que el tratamiento para el TAG basado
en el MII supuso mejoras clínicamente signif icativas de la preocupación y la ansiedad en comparación con el control de lista de espera y la
relajación aplicada (Dugas & Robichaud, 2007).
Gosselin y col., (2006) examinaron la utilidad
del tratamiento para TAG basado en el MII para
reducir el consumo de benzodiacepinas entre los
individuos con TAG que habían consumido benzodiacepinas durante al menos 1 año y tenían el
deseo de dejar la medicación. Los resultados
sugirieron que el consumo de benzodiacepinas
disminuyó más en el grupo de tratamiento basado
en el MII en comparación con un grupo control
de escucha activa. En contraste con estos positivos resultados, se comparó un tratamiento para el
TAG basado en el MII con un tratamiento meta-
23
cognitivo y una lista de espera control (Van der
Heiden, 2008, septiembre). Los resultados no
sugirieron diferencias en la ef icacia entre el tratamiento MII y el metacognitivo; igualmente, no
se encontraron diferencias en la reducción de la
ansiedad y la preocupación cuando se comparó el
tratamiento MII con la lista de espera control.
El Modelo Metacognitivo
(MMC)
El modelo Metacognitivo (MMC) de TAG propuesto por Wells (1995, 1999, 2004, 2005) postula que los
individuos con TAG experimentan dos tipos de preocupación. Cuando los individuos se enfrentan inicialmente con una situación de provocación de ansiedad, se
generan creencias positivas acerca de la preocupación
(por Ej. la creencia de que la preocupación les ayudará
a afrontar la situación). Este proceso es conocido como
Preocupación Tipo 1, la que Wells define como una preFig.3. Modelo Metacognitivo del TAG. Adaptado con permiso de Wells (1997).
Desencadenante
Meta-creencias positivas activadas
Preocupación Tipo 1
Meta-creencias negativas activadas
Preocupación Tipo 2
(Meta-preocupación)
Conducta
Emoción
Control del
pensamiento
24
ocupación de acontecimientos no cognitivos tales como
situaciones externas o síntomas físicos (Wells, 2005).
La Preocupación Tipo 1 estimula inicialmente una respuesta de ansiedad pero más tarde puede incrementar o
reducir la ansiedad dependiendo de si el problema que
ha estimulado la preocupación se ha resuelto. Durante
el curso de la Preocupación Tipo 1, se activan las creencia negativas acerca de la preocupación (para las teorías de Wells sobre cómo se desarrollan las creencias
negativas acerca de la preocupación inicial, véase Wells,
1995). Los individuos con TAG empiezan por preocuparse acerca de su Preocupación tipo 1; ellos temen que
la preocupación sea incontrolable o que incluso puede
ser inherentemente peligrosa. Este “preocuparse por la
preocupación” (es decir, meta-preocupación) es llamado por Wells: Preocupación Tipo 2.
Según el MMC, son las creencias negativas acerca
de la preocupación y la Preocupación Tipo 2 resultante
las que distinguen a los individuos con TAG de los preocupados no clínicos (Wells, 2005). Se ha postulado la
hipótesis de que la Preocupación Tipo 2 se asocia con
un conjunto de estrategias ineficaces dirigidas a evitar
la preocupación por medio de intentos de controlar
comportamientos, pensamientos, y/o emociones (por
Ej. búsqueda de tranquilidad, comprobación de comportamiento, supresión del pensamiento, distracción y
evitación de situaciones inquietantes; Wells, 1999,
2004). La participación en estas ineficaces estrategias
de afrontamiento excluye la experiencia de eventos que
podrían proporcionar evidencia para refutar la creencia
de que la preocupación es peligrosa e incontrolable.
Además, los grandes esfuerzos usados por aquellos con
TAG para controlar sus pensamientos (por Ej. supresión
de pensamiento, distracción) son a menudo infructuosos. Como resultado, pueden perder confianza en sus
habilidades para controlar sus preocupaciones, sirviendo, por último, para reforzar la creencia de que la preocupación es incontrolable y peligrosa (Wells, 1999).
Finalmente, Preocupación Tipo 2 conduce a un incremento de los síntomas de ansiedad, que pueden cumplir
entonces una función de mantenimiento si los individuos interpretan estos síntomas de ansiedad como signos de que su preocupación es peligrosa o incontrolable
(Wells, 2005). La Fig. 3 presenta una representación
visual de este modelo (adaptado de Wells, 1997).
RET, Revista de Toxicomanías. Nº. 63 - 2011
Apoyo empírico
Un subgrupo de principios del MMC han sido apoyados por estudios de preocupación no clínica (para una
revisión, véase Wells, 2004). Sin embargo, relativamente pocos estudios se han dirigido concretamente a probar el MMC en muestras clínicas. Los resultados de
estos estudios indican que los individuos con TAG no
difieren sustancialmente en las creencias positivas
reportadas acerca de la preocupación en comparación
con otros grupos, tales como los individuos ansiosos no
preocupados (Davis & Valentiner, 2000) y muy preocupados sin TAG (Ruscio & Borkovec, 2004). La literatura existente que evalúa el MMC sugiere que los
individuos con TAG apoyan las creencias negativas
acerca de la preocupación y reportan la participación en
meta-preocupaciones (Cartwright-Hatton & Wells,
1997; Davies & Valentiner, 2000; Ruscio & Borkovec,
2004; Wells & Carter, 2001). Aunque las metacogniciones (es decir, la auto conciencia de procesos cognitivos)
se han usado para describir y tratar otras formas de psicopatología (por Ej. TOC; Fisher & Wells, 2008), el
MMC para TAG especifica la importancia de las creencias negativas acerca de la preocupación como un componente central del TAG. Sin embargo, la evidencia
apuntando a la especificidad de las creencias negativas
acerca de la preocupación y la meta-preocupación para
el TAG es mixta. Los individuos con TAG experimentan
más creencias negativas acerca de la preocupación y la
Preocupación Tipo 2 en comparación con los individuos
sin diagnóstico de trastorno de ansiedad (CartwrightHatton & Wells, 1997; Davis & Valentiner, 2000;
Ruscio & Borkovec, 2004; Wells, 2005; Wells & Carter,
2001), o con los que tienen ansiedad o preocupación
subclínica (Davis & Valentiner, 2000; Ruscio &
Borkovec, 2004; Wells, 2005), trastorno de pánico
(Davis & Valentiner, 2000), trastorno de ansiedad social
(Davis & Valentiner, 2000; Wells & Carter, 2001) y
trastornos del estado de ánimo (Cartwright-Hatton &
Wells, 1997). Además, otros estudios sugieren que los
individuos con TAG experimentan niveles similares de
creencias negativas acerca de la preocupación y la
Preocupación Tipo 2 tal como le pasa a aquellos con
TOC (Cartwright-Hatton & Wells, 1997) y con trastornos de pánico (Wells y Carter, 2001). Además, Ruscio
& Borkovec (2004) hallaron que aunque los muy preoRET, Revista de Toxicomanías. Nº. 63 - 2011
cupados sin TAG obtuvieron puntuaciones menores en
las creencias negativas acerca de la falta de control y el
peligro de la preocupación que los que tenían TAG, los
muy preocupados sin TAG obtuvieron puntuaciones
más altas sobre estas creencias que los de un grupo no
seleccionado de universitarios, sugiriendo que tales creencias pueden ser relevantes para todos lo muy preocupados y no únicamente para aquellos con TAG.
Aparte de las investigaciones que examinan el
papel de las creencias negativas sobre las preocupaciones y la Preocupación Tipo 2 en el TAG, la relación
temporal entre los constructos sugeridos por el MMC
junto con el papel de estrategias de afrontamiento ineficaces en la perpetuación del TAG, esperan una evaluación a priori. No ha habido trabajo longitudinal para
examinar ninguno de los componentes de este modelo a
pesar del hecho de que el modelo fue creado como una
forma de conceptualización del desarrollo y el mantenimiento del TAG. Además, algunas de las características
principales del modelo de Wells permanecen definidas
menos a fondo. El modelo especifica que “la activación
de creencias negativas [acerca de la preocupación] conduce a una valoración negativa de la preocupación o
Preocupación Tipo 2” (Wells, 2004, p. 169). Por tanto,
las creencias negativas acerca de la preocupación y la
Preocupación Tipo 2 se distinguen como dos entidades
separadas, con la primera precediendo temporalmente a
la segunda. Sin embargo, estudios y medidas asociadas
con el modelo, tales como el Inventario de
Pensamientos Ansiosos (AnTI; Wells, 1994), el
Cuestionario de Metacogniciones (MCQ, CartwrightHatton & Wells, 1997), o el Cuestionario de Meta-preocupación (MWQ; Wells, 2005) no distinguen de
manera fiable entre creencias negativas sobre la preocupación y Preocupación Tipo 2.
Adicionalmente, la mayoría de los estudios que
investigan creencias negativas acerca de preocupación/meta-preocupación usan el MCQ (CartwrightHatton & Wells, 1997; Wells, 1994) y el AnTI (Wells,
1994), el cual, tal como señala Wells, es potencialmente problemático dado que estas dos medidas se centran
en la aparente falta de control sobre la preocupación, las
cuales están en la definición de criterios de TAG del
DSM-IV (Wells, 2005). Por tanto, los estudios que
25
emplean estas medidas afirman que un diagnóstico
establecido para TAG discrimina a los individuos con
TAG de aquellos sin TAG. Con el objetivo de resolver
esta circularidad, es importante que se definan los constructos de la Preocupación Tipo 2 y las creencias negativas acerca de la preocupación, o que se empleen
diferentes enfoques metodológicos. Finalmente, aunque
Wells afirma que hay una relación causal entre las preocupaciones Tipo 1 y Tipo 2, y entre creencias negativas acerca de la preocupación y la Preocupación Tipo 2,
hasta la fecha ninguna investigación ha testado estas
hipotéticas relaciones causales.
Tratamiento
El objetivo inicial de la Terapia Metacognitiva
(TMC) para TAG no es reducir la cantidad de preocupación si no modificar la Preocupación Tipo 2 (es decir, las
creencias negativas que mantienen los pacientes hacia la
preocupación; Wells, 2006). Además, se introduce al
paciente en otras estrategias de afrontamiento para hacer
frente a la preocupación (véase Tabla 1). En general,
hay un énfasis sobre la modificación de las cogniciones
relacionadas con la confianza del paciente acerca de la
preocupación como una fuerza positiva en su vida así
como de las percepciones negativas de la preocupación
como no controlables y peligrosas. Los componentes
específicos del tratamiento incluyen la formulación del
caso, la socialización, la discusión en relación con el no
control de la preocupación, el peligro de la preocupación y las creencias positivas de la preocupación (Wells,
2006). La formulación del caso implica una serie de
cuestiones de sondeo en relación con los pensamientos
que dispararon el episodio de preocupación del paciente, sus reacciones hacia el episodio y cualquier intento
de controlar o reprimir la preocupación. Las respuestas
a estas cuestiones permiten al terapeuta comprender las
situaciones que disparan la preocupación, así como las
creencias negativas y positivas del paciente acerca de la
preocupación. La socialización puede entenderse como
el componente de educación del TMC, ya que los
pacientes son introducidos a los objetivos del TMC y el
terapeuta enfatiza la importancia de modificar las creencias acerca de la preocupación frente a la reducción de
la propia preocupación. Dado que el MMC se centra en
26
las creencias disfuncionales de los pacientes acerca de
la preocupación en sus vidas diarias, el MMC usa diversas tareas de estrategia para reducir la preocupación
tales como: la estrategia de desajuste (en la que se pide
a los pacientes que comparen la preocupación relativa a
la situación con el resultado real de la situación) o experimentos de modulación de la preocupación (en la que se
instruye a los pacientes a incrementar o disminuir su
preocupación en diferentes ocasiones, con el objetivo de
disipar las creencias positivas acerca de la preocupación,
Wells, 2006).
Se ha evaluado la eficacia de la TMC para TAG en
un ensayo abierto (Wells & King, 2006) y un ECA (Van
der Heiden, 2008). Los resultados del ensayo abierto
sugieren reducciones significativas en ansiedad, estado
de ánimo y preocupación con un 75% de los individuos
tratados cumpliendo los criterios de recuperación exitosa a los 12 meses post tratamiento (Wells & King,
2006). Como se ha mencionado anteriormente, se presentaron evidencias preliminares de un ECA que comparaba TMC, Tratamiento de MII y una lista control.
Los resultados sugieren que la TMC pero no la MII
obtuvo mejoras significativas sobre la preocupación y
la ansiedad en comparación con la lista de espera.
Además, no hubo diferencias significativas en la reducción de síntomas entre el TMC y el tratamiento MII
(Van der Heiden, 2008). Se ha completado y el manuscrito está en preparación, un ECA que compara el TMC
con la relajación aplicada (Wells, comunicación personal, enero 2009).
Modelo de Desregulación
de la Emoción
El modelo de desregulación de la emoción
(MDE) se basa en la literatura sobre la teoría de
la emoción y la regulación de los estados emocionales en general (por Ej. Ekamn & Davidson,
1994; Gross, 1998; Mayer, Salovey, Caruso, &
Sitarenios, 2001; Mayer, Salovey, Caruso &
Sitarenios, 2003). El MDE también comparte
características con la conceptualización de los
déf icits emocionales en el trastorno de personalidad límite (borderline) de Linehan (Linehan,
1993a, 1993b). El MDE se compone de cuatro
componentes centrales (Mennin, Turk, Heimberg
RET, Revista de Toxicomanías. Nº. 63 - 2011
& Carmin, 2004). El primer componente af irma
que los individuos con TAG experimentan una
hiperexcitación emocional o emociones que son
más intensas que las de la mayoría de las personas. Esto compete tanto a los estados emocionales
positivos
como
negativos,
pero
particularmente a los negativos (Turk, Heimberg,
Luterek, Mennin & Fresco, 2005). Segundo, los
individuos con TAG tienen una comprensión más
pobre de sus emociones que la mayoría de las personas. Tercero, tienen actitudes más negativas
acerca de las emociones (por Ej. la percepción de
que las emociones son amenazantes) que los
demás . Finalmente, evidencian una regulación de
la emoción maladaptativa y estrategias de manejo
que les dejan potencialmente en estados emocionales que son incluso peores que aquellos que inicialmente pretendían regular (Mennin y co.,
2004).
Cada uno de los cuatro pilares del MDE tiene
varios principios. Por ejemplo, incluidos en el primer
componente del modelo (intensidad de emociones)
están los supuestos de que los individuos con TAG tienen un menor umbral para la experimentación de emoción que los demás, y que las emociones se producen
más fácil y más rápidamente y no sólo con más fuerza,
entre los individuos con TAG (Mennin, Heimberg, Turk
Fig.4. Modelo de Desregulación de la Emoción. No se ha
publicado una representación visual del Modelo de
Desregulación de la Emoción. Por tanto, este fue creado por
los autores y aprobado por el Dr. Mennin.
Percepción de
amenaza de la
seguridad
Disposición
característica:
Hiperexcitación
emocional
& Fresco, 2005). Además, quizás debido a la hipótesis
de una mayor intensidad y un menor umbral para las
emociones, también se espera que los individuos con
TAG expresen las emociones más frecuentemente que
otros, y esto es particularmente el caso para las emociones negativas.
El segundo componente (pobre comprensión de las
emociones) incluye déficits en la descripción y el etiquetado de las emociones, así como en el acceso y la
aplicación de la información útil que conllevan las emociones (Mennin y col., 2005). Existe la hipótesis de que
la combinación de los componentes 1 y 2 conduce al tercer componente, que estipula que los individuos con
TAG llegan a estar abrumados, ansiosos o incómodos
cuando se producen emociones fuertes, de modo que se
crea un ciclo de retroalimentación. Existe también la
hipótesis de que los individuos con TAG muestran hipervigilancia extrema para la información amenazadora y
atención aumentada bien hacia las emociones o lejos de
ellas y de las creencia negativas pertinentes (McDonald,
Hahn, Barefiled, Smith & Williams, 2005). Finalmente,
esta secuencia culmina en el cuarto componente, que
especifica que los individuos con TAG hacen intentos
fracasados o maladaptativos, para minimizar o las emociones o el sobre control de las emociones, o la excitación emocional inadecuadamente expresada (por Ej.
preocupación excesiva, supresión de emociones, arrebato emocional). Como tal, la preocupación juega un
papel fundamental en este modelo como una estrategia
ineficaz para afrontar las emociones. Sin embargo,
según Mennin y col. (por Ej. Mennin y col., 2005), estas
sucesiones de eventos se pueden producir en la dirección
opuesta (es decir, estrategias de regulación de emociones maladaptativas conducen a una emoción negativa
incrementada), dando lugar así a un ciclo bidireccional
de desregulación emocional y afecto negativo. La Fig. 4
presenta una representación visual de este modelo.
Emociones
Intensas
Gestión
maladaptativa
de las emociones
Comprensión
pobre
de las emociones
Reacción cognitiva
negativa a las
emociones
RET, Revista de Toxicomanías. Nº. 63 - 2011
Apoyo empírico
La evidencia actual soporta el concepto de que los
individuos con TAG experimentan emociones negativas
pero no positivas más intensamente que los controles
sanos (Mennin y col., 2005; Salters-Pednault, Roemer,
27
Tull, Rucker & Mennin, 2006; Turk y col., 2005) y que
aquellos con otras psicopatologías incluyendo la depresión (Mennin, Hollaway, Fresco, Moore & Heimberg,
2007) y el trastorno de ansiedad social (Mennin y col.,
2007; Turk y col., 2005). Además, la investigación previa sugiere que los individuos con TAG tiene aumentada la dificultad para identificar, describir y comprender
sus emociones en comparación con pregraduados sanos
(Mennin y co., 2005, 2007). La evidencia actual apoya
el concepto de que los individuos con TAG exhiben un
miedo aumentado a las emociones intensas en comparación con controles sanos (Mennin y col., 2005;
Salters-Pednault y col., 2006; Turk y col., 2005).
Finalmente, los resultados sugieren que los individuos
con TAG emplean más estrategias emocionales de
afrontamiento (es decir, preocupación excesiva, arrebato emocional, supresión emocional) en comparación
con los controles sanos (Mennin y col., 2007) e individuos con otras psicopatologías incluyendo depresión y
ansiedad social (Mennin y col., 2007).
Otros estudios han fallado en apoyar los componentes de la hipótesis del MDE. No se encontraron diferencias significativas entre TAG y los grupos control en
la capacidad de identificar y describir emociones en un
estudio (Novick-Kline, Turk, Mennin, Hoyt &
Gallagher, 2005) que usó una medida evaluada por un
observador (Niveles de Conciencia Emocional); (Lane,
Quinlan, Schwartz, Walker & Zeitlin, 1990), o un estudio (Decker, Turk, Hess & Murray, 2008) que usó una
técnica diaria para valorar la conciencia emocional.
Estos resultados sugirieron que las medidas auto-reportadas pueden ser problemáticas en la valoración de la
capacidad de los individuos con TAG de identificar y/o
describir sus experiencias emocionales. Esto puede
deberse a la tendencia de los individuos con TAG a
subestimar sus habilidades para controlar las emociones. Además, no parece haber diferencia en la identificación, descripción o comprensión de las emociones
entre los individuos con TAG y los individuos con otras
formas de psicopatología incluidas la depresión
(Mennin y col., 2007) y el trastorno de ansiedad social
(Mennin y col., 2007; Turk y col., 2005). Finalmente, la
evidencia empírica no sugiere diferencias significativas
entre el miedo a emociones intensas de los individuos
con TAG en comparación con los individuos con depre-
28
sión (Mennin y col., 2007) o con ansiedad social
(Mennin y col., 2007; Turk y col., 2005).
Futuros estudio de la MDE deberían evaluar otros
aspectos del modelo que no han sido sujetos aún a
escrutinio empírico (por Ej. que el TAG se caracteriza
por un menor umbral emocional o que los individuos
con TAG fracasan al utilizar la información de adaptación derivada de los estado emocionales). Además, la
información sobre este modelo se ha centrado casi
exclusivamente en datos de participantes análogos cuyo
grado de severidad de TAG puede estar por debajo del
nivel clínico. Adicionalmente, una cualidad deseable en
un modelo es que este haga sólo una predicción dado un
conjunto específico de circunstancias (Kepple, Saufly
& Tokunaga, 1992). El MDE postula que los individuos
con TAG pueden mostrar infra control (por Ej. expresión inapropiada) de estados afectivos negativos, supercontrol (por Ej. evitación de supresión) de aquellos
estados o una combinación de los mismos; sin embargo, no se ha formulado la hipótesis ni se han examinado empíricamente los distintos precursores de estos
patrones de respuesta diferente. Tampoco ha habido
investigaciones de la manera en la que los cuatro componentes pueden interactuar temporalmente. A pesar de
estas limitaciones, los datos preliminares que apoyan a
varios de los componentes claves del modelo (como se
ha citado aquí) sugieren que están garantizados más test
del MDE y que este modelo tiene el potencial de mejorar nuestra comprensión conceptual del TAG.
Tratamiento
Actualmente se está desarrollando una intervención terapéutica basada en MDE (terapia de la regulación de la emoción para TAG [TRE]), que se construye
sobre el supuesto de que las mejoras en la regulación de
la emoción conducen a mejoras en los síntomas de TAG
(Mennin, 2004). La intervención combina elementos de
TCC (por Ej. auto-monitorización, relajación) con técnicas diseñadas para abordar problemas con la regulación de la emoción (por Ej. incremento de la conciencia
emocional) y evitación emocional (por Ej. exposición).
Los componentes específicos del tratamiento de la TRE
(tal como figuran en la Tabla 1) incluyen ejercicios de
RET, Revista de Toxicomanías. Nº. 63 - 2011
relajación, replanteamiento de la creencia, psicoeducación acerca de las emociones, entrenamiento de las
habilidades emocionales y ejercicios de exposición
experiencial (Mennin, 2004). La educación de la emoción se centra en enseñar a los individuos con TAG la
importancia de las emociones en la toma de decisiones
y en las relaciones interpersonales. El entrenamiento de
las habilidades emocionales equipa al paciente con
varias técnicas diseñadas para mejorar la comprensión
y la regulación de las emociones. Tales habilidades
incluyen la mejora del conocimiento somático de las
emociones propias, aprender a identificar y diferenciar
emociones y aprender la motivación detrás de las emociones propias. Llegar a familiarizarse con estas características emocionales personalmente relevantes,
prepara a los pacientes para las habilidades de regulación emocional por medio de las cuales pueden aprender a reconocer situaciones emocionalmente
abrumadoras y a cómo gestionarlas (Mennin, 2004).
Durante la sesión de terapia se completan ejercicios de
exposición experiencial cuyo objetivo es revelar y
explorar temas emocionales básicos temidos (Mennin,
2004).
Un programa de investigación que investiga la eficacia de este tratamiento se encuentra actualmente en
las primeras etapas y los resultados se han presentado
durante una conferencia profesional (Mennin, Fresco,
Ritter, Heimberg & Moore, 2008, noviembre). Los
resultados anticipados de 8 de los 14 participantes iniciales de este ensayo abierto son prometedores, indicando reducciones significativas en la preocupación y
síntomas de TAG entre los pacientes tratados. Además
este ensayo abierto, un ECA está en la fase inicial de
recolección de datos (Mennin, comunicación personal,
enero 2009).
Modelo Basado en la Aceptación del
Trastorno de Ansiedad Generalizada (MBA)
Roemer y Orsillo (2002, 2005) se han basado en el
Modelo de Evitación Experiencial de Hayes y colegas
(Hayes, Wilson, Fifford, Follette & Stroshal, 1996) y
sobre el MEP de Borkovec (Borkovec y col., 2004) proponiendo un modelo preliminar basado en la
Aceptación del Trastorno de Ansiedad Generalizada
Fig.5. Un Modelo Basado en la Aceptación del TAG. No se ha publicado una representación visual del Modelo Basado en la
Aceptación del TAG. Por eso, este fue creado por los autores y aprobado por los Dres. Roemer y Orsillo. Aunque el ciclo puede
empezar con la percepción de una amenaza externa negativa, éste también puede ser provocado por una experiencia interna sola.
Además, una vez el ciclo comienza las experiencias internas percibidas juegan un papel más importante que las amenazas externas percibidas en la perpetuación del ciclo.
Amenaza externa percibida
RET, Revista de Toxicomanías. Nº. 63 - 2011
o
entad
r aum
Evitación Experiencial
(por Ej. preocupación)
ta
Males
Relación problemática con las
Experiencias Internas
Malestar
aumentado
Reducido mal
estar
a corto plaz
o
Experiencias internas
Restricción Conductual
29
(MBA). De acuerdo con Roemer y Orsillo (Roemer &
Orsillo, 2002, 2005; Roemer & Orsillo, comunicación
personal, enero 2009; Roemer, Salters, Raffa & Orsillo,
2005) el MBA implica cuatro componentes: (a) experiencias internas, (b) una relación problemática con las
experiencias internas, (c) evitación experiencial y (d)
restricción conductual (véase Fig. 5).
Según este modelo una relación problemática con
experiencias internas (pensamientos, sentimientos o
sensaciones corporales) se compone de dos aspectos
específicos, a saber, (1) reacción negativa a experiencias internas y (2) fusión con experiencias internas. El
primer aspecto, reacción negativa a experiencias internas, implica cualquier pensamiento negativo (por Ej.
juicio de respuestas emocionales como extremas o
indeseables) o meta-emociones (por Ej. temor de
miedo) que puede surgir cuando un individuo tiene una
experiencia interna. Cuando ocurre esto, los individuos
experimentan dificultades de monitorización, aceptación e interpretación de las emociones. Es notable que
este primer problema es conceptualmente similar al
énfasis del MDE sobre las actitudes negativas (por Ej.
percepción de que las emociones son amenazantes;
Mennin y col., 2002). El segundo problema, fusión con
experiencias internas, implica llegar a estar enredado o
“fundido” con la reacción negativa o las experiencias
internas. En otras palabras, la fusión con experiencias
internas es una creencia de que estas reacciones negativas transitorias a las experiencias internas son permanentes y por tanto una característica definitoria del
individuo.
El tercer componente de este modelo, evitación
experiencial, se define como evitación activa y/o automática de las experiencias internas percibidas como
amenazantes o si no como negativas. Los ejemplos
incluyen preocupación acerca de futuros posibles acontecimientos o preocupación acerca de asuntos menores
para evitar preocupaciones más serias.
El componente final de este modelo, restricción
conductual, es la reducción de la implicación en acciones valoradas o en actividades que el individuo encuentra significativas (por Ej. pasar tiempo con la familia).
La restricción conductual se desarrolla a medida que
los individuos con TAG llegan a ser más experiencial-
30
mente evitadores de sus experiencias internas. A menudo generalizan esa evitación a otras actividades de sus
vidas que son valiosas, tales como pasar tiempo con sus
familias. Una consecuencia de la restricción conductual
puede ser la reducción de la conciencia del momento
presente, lo que puede limitar la conciencia que experimentan los individuos con TAG cuando se involucran
realmente en acciones valoradas.
Los creadores de la MBA sugieren que “los individuos con TAG tienen reacciones negativas hacia sus
propias experiencias internas y están motivados para
intentar evitar estas experiencias, lo que hacen tanto
conductual como cognitivamente (por medio de la participación repetida en el proceso de preocupación)”
(Roemer & Orsillo, 2005, p. 216). Concretamente, un
individuo puede percibir una amenaza externa o puede
tener una experiencia interna desagradable que le conduce a participar en la evitación experiencial. Esta evitación reduce el malestar causado por la experiencia
interna a corto plazo. Sin embargo, a largo plazo esta
evitación sirve para reforzar la restricción conductual
dado que el individuo llega a estar menos comprometido en actividades (ya sea por su menor implicación en
actividades, ya por estar menos experiencialmente
consciente durante las actividades) que él/ella encuentra valiosas. Esto ocasiona un aumento de la angustia
que puede disparar más experiencias negativas internas,
perpetuando de este modo el ciclo.
Soporte empírico
Estudios recientes han examinado explícitamente
los componentes del MBA en la predicción de los síntoma de TAG (Lee, Orsillo, Roemer & Allen, en prensa; Michelson, Lee, Orsillo & Roemer, 2008,
noviembre; Roemer y col., 2005, 2009). Roemer y col.
(2005) llevaron a cabo dos estudios para examinar la
relación entre la evitación experiencial, las reacciones
negativas a las emociones (es decir, miedo a la ira,
depresión, ansiedad y emociones positivas), y severidad
de los síntomas de TAG en una muestra no clínica de
mujeres (estudio 1) y una pequeña muestra clínica de
individuos con TAG (estudio 2). Los resultados sugieren que la evitación experiencial y las reacciones negativas a las emociones se asociaban ambas positivamente
RET, Revista de Toxicomanías. Nº. 63 - 2011
con la severidad de los síntomas del TAG en la muestra
no clínica (estudio 1) pero no en la muestra clínica
(estudio 2), aunque esta falta de asociación significativa en la muestra clínica puede ser parcialmente atribuible al pequeño tamaño de la muestra (N = 19; Roemer
y col., 2005).
Roemer y col. (2009) llevaron a cabo dos estudio
para examinar la relación entre la regulación de la emoción, la atención y la severidad de los síntomas del TAG
en una muestra no clínica (estudio 1) y entre individuos
con TAG y un grupo de control no clínico (estudio 2).
Los resultados del estudio 1 de Roemer y col. (2009)
sugieren las dificultades en la regulación emocional se
asociaban positivamente con la severidad de los síntomas de TAG y que la atención se asociaba inversamente con la severidad de los síntomas de TAG en una
muestra no clínica obtenida de una universidad urbana.
Los resultados del estudio 2 (Roemer y col., 2009)
sugieren que los individuos con TAG reportaban niveles
más elevados de dificultad con la regulación de la emoción y niveles significativamente menores de atención
en comparación con un grupo control no clínico. Lee y
col. (en prensa) hallaron que los individuos con TAG
reportaban mayores niveles de evitación experiencial y
malestar acerca de las emociones en comparación con
el grupo no clínico control. Finalmente, Michelson y
col. (2008, noviembre) hallaron que los individuos con
TAG se comprometían menos en acciones valoradas en
comparación con el grupo control no clínico.
Hay diversas limitaciones para la investigación
existente sobre el MBA. Primero, el modelo está todavía en sus etapas de desarrollo y por tanto muchos de
sus componentes y etiquetas identificadas en este artículo se basan en comunicaciones personales con los
autores y en artículos en revisión más que en artículos
publicados (Lee y col., en prensa; Roemer & Orsillo
comunicació n personal, enero 2009). Además, no ha
habido pruebas de la relación temporal entre los constructos específicamente identificados en este modelo.
La mayoría de los principios de MBA esperan una evaluación a priori usando diseños más rigurosos incluyendo análisis longitudinales y experimentos en los que los
constructos sean manipulados. Finalmente, hasta donde
sabe el autor, hay poca investigación sobre el TAG que
RET, Revista de Toxicomanías. Nº. 63 - 2011
examine la fusión de experiencias internas; por tanto,
este constructo requiere más investigación.
Tratamiento
Roemer & Orsillo han desarrollado una terapia
conductual para TGA basada en la aceptación (TCBA;
Orsillo, Roemer & Barlow, 2003 Roemer y Orsillo,
2005, 2007; Roemer, Orsillo & Salters-Pedneault,
2008). La TCBA se compone de tres amplios componentes de tratamiento, concretamente (a) psicoeducación acerca del MBA, (b) ejercicios de atención y
aceptación y (c) cambio de conducta y acciones valoradas (Roemer & Orsillo, 2005). La psicoeducación
implica la enseñanza al paciente del MBA, con particular énfasis en enseñarle sobre el uso de la preocupación
como una táctica para evitar más experiencias internas
angustiosas que conducen a una reducción de la implicación en las acciones valoradas. Además, la psicoeducación se centra también en la función de las emociones
en la preparación para la acción, la comunicación con
otros y la mejoría de las experiencias vitales.
Finalmente, la psicoeducación se centra en definir el
objetivo del tratamiento mediante la promoción de las
acciones valoradas más que en la reducción de las experiencias internas angustiosas tales como la ansiedad
(Roemer & Orsillo, 2005).
Los ejercicios de atención y aceptación se centran
en la promoción de la conciencia activa, compasiva, sin
prejuicios y expansiva de las propias sensaciones internas y externas como una manera de experimentar plenamente el momento presente. Esto se consigue por
medio de técnicas usadas en otros tratamientos del TAG
(por Ej. el tratamiento MEP) tales como auto monitorización y relajación. Además se le pide al paciente que
etiquete las experiencias internas (por Ej. “estoy teniendo sentimiento de tristeza”, “estoy teniendo el pensamiento de que soy inútil”). Esto está destinado a ayudar
al paciente por separado o a “desactivar” la propia percepción de los pacientes de las experiencias internas. El
componente final del tratamiento es un cambio de conducta y de acciones valoradas. Para ello, se le pide al
paciente que identifique los valores (es decir, aspectos
de la vida que él/ella encuentran importantes) y a valo-
31
rar cuán consistente son sus accione actuales con esos
valores. Tras esto, se le pide al paciente que participe en
series de tareas de escritura para incrementar más la
conciencia de la relación entre las conductas actuales y
los valores. Por medio de estos ejercicios, el paciente y
el terapeuta trabajan para identificar acciones valoradas
concretas en las que el paciente puede implicarse y que
pueden ser auto monitorizadas, con el objetivo de
aumentar la frecuencia de esas acciones valoradas a lo
largo del tiempo (Roemer & Orsillo, 2005).
Los resultados de un ensayo abierto llevado a
cabo con pacientes diagnosticados de TAG indican
que la TCBA produjo una mejora significativa de la
preocupación, la ansiedad y la depresión en el post
tratamiento y que la mayoría de los beneficios eran
todavía evidentes a los 3 meses de seguimiento
(Roemer & Orsillo, 2007). Además, un ECA reciente
que examinaba la TCBA en comparación con una lista
de espera control en una muestra clínica obtuvo resultados similares, con grandes tamaños de efecto y una
reducción significativa de los síntomas de TAG valorados por el clínico y auto reportados (Roemer y col.,
2008). Actualmente se está realizando un ECA que
compara TCBA con la relajación aplicada (Roemer &
Orsillo, comunicació n personal, enero 2009).
Limitaciones de la
investigación existente
Aunque los modelos revisados aquí prometen una
profundización de nuestra comprensión del TAG, los
estudios que examinan los modelos comparten diversas
limitaciones metodológicas. Muchos de los estudios se
basan en gran parte en medidas auto reportadas, que
requieren que los individuos recuerden los estados
emocionales previos. Como ha hecho evidente la investigación previa, los recuerdos a corto plazo de las emociones de los individuos parecen implicar procesos
cualitativamente diferentes en comparación con el
recuerdo de las emociones pasadas a largo plazo (por
Ej. Robinson & Clore, 2002). De este modo, los enfoques metodológicos en los que a los participantes se les
pide participar en el recuerdo a corto plazo o en presentación de informes de los estados emocionales del
32
momento presente, probablemente proporcionarían
resultados discrepantes de aquellos basados en los
recuerdos emocionales al largo plazo. Además, los individuos con TAG responden de manera diferente a las
medidas psicológicas y de auto informe (por Ej.
Borkovec & Hu, 1990; Behar & Borkovec, presentado
para publicación), lo que subraya aún más la necesidad
de utilizar medidas objetivas de funcionamiento en esta
población.
Aunque los auto informes proporcionan una eficaz
herramienta para testar las hipótesis preliminares, se
necesita un movimiento hacia el uso de medidas más
objetivas de las experiencias internas. Estos métodos
podrían incluir datos complementarios e históricos,
medidas observacionales, monitorización psicológica y
un prolongado seguimiento naturalístico por periodos
de tiempo continuados. Por ejemplo, dos estudios
emplearon o una medida valorada por un observador, o
una técnica diaria para valorar la conciencia emocional,
un constructor clave del MDE (Decker y col., 2008;
Lane y col., 1990). Como se ha revisado anteriormente,
estos estudios obtuvieron resultados diferentes en comparación con el auto informe, lo que subraya aún más la
limitación potencial de las medidas de auto informe.
Estos tipos de técnicas deberían usarse con mayor frecuencia para valorar mejor los constructos clave de
cada modelo.
Otra limitación compartida por muchos de los estudios revisados en este artículo se refiere a su excesiva
dependencia en la identificación de las muestras de
TAG basándose en medidas continuas, tales como el
TAG-Q-IV (Newman, Zuellig, Kachin, Constantino &
Cashman-McGrath, 2002) en lugar de en entrevistas
diagnósticas. Dado que las muestras análogas pueden
estar menos severamente deterioradas por la preocupación y otros síntomas de TAG, deberían usarse cuando
fuera posible para una clasificación adecuada de individuos con TAG las entrevistas de diagnóstico tales como
la 4ª Edición del Programa de Entrevista para el
Trastorno de Ansiedad (ADIS-IV; Brown, DiNardo &
Barlow, 1994) y la Entrevista Clínica Estructurada para
el DSM-IV-TR (SCID-IV; First, Spitzer, Gibbon &
Williams, 2007).
Quizás de manera más importante, la vasta mayoRET, Revista de Toxicomanías. Nº. 63 - 2011
ría de las investigaciones examinando los cinco modelos han empleado diseños no experimentales en pruebas
de hipótesis. Este hecho contrasta fuertemente con las
diversas hipótesis causales específicas presentadas por
los modelos. En futuros test de los nuevos modelos de
TAG serán necesarios estudios experimentales con una
clara hipótesis a priori. Por ejemplo, (Ladouceur, Dugas
y col., 2000; Ladouceur, Gosselin & Dugas, 2000)
emplearon una manipulación experimental en la que
utilizaron un juego de tareas para manipular la intolerancia de la incertidumbre. Este tipo de diseño metodológico innovador debería usarse más ampliamente para
proporcionar valoraciones rigurosas de las previsiones
causales hechas por cada modelo. Además, para delimitar las utilidades teóricas y prácticas de cada teoría, se
requiere el uso de ECAs con controles activos y un
apropiado examen de moderación y mediación (por Ej.
Kraemer, Wilson, Fairburn & Agras, 2002), tal como se
plantea en la sección posterior de futuras direcciones.
Los modelos en comparación
A pesar de estas limitaciones, los modelos ofrecen
colectivamente valiosas perspectivas acerca de la naturaleza básica del TAG y los pasos necesarios para su tratamiento exitoso. De hecho, la verdadera explosión en
la investigación del TAG en los últimos 15 años ha desembocado en muchos modelos teóricos complementarios y en vastas mejoras de nuestra capacidad para tratar
esta condición (Covin y col., 2008). Los cinco modelos
teóricos comparten un énfasis común en la importancia
central de la evitación de experiencias internas. Por
ejemplo, el MEP afirma que la preocupación es una
estrategia para evitar estímulos cargados de emociones
tales como imágenes vividas y activación somática,
mientras el MII identifica la preocupación como una
estrategia para evitar la incertidumbre. El MMC se centra en la participación de los individuos en estrategias
para evitar preocuparse sobre la preocupación, y el
MDE identifica la preocupación como una de varias
ineficaces estrategias de afrontamiento para gestionar y
probablemente evitar emociones. Finalmente, el MBA
sugiere que la preocupación es un tipo de evitación
experiencial de experiencias internas. Además, hay
diversos componentes del tratamiento comunes entre
RET, Revista de Toxicomanías. Nº. 63 - 2011
los modelos incluyendo la psicoeducación acerca del
TAG, la auto monitorización y un énfasis en el entrenamiento de los pacientes para afrontar las experiencias
internas. Además de estas similitudes, hay también
importantes diferencias conceptuales que impactan en
los tratamientos diseñados para cada modelo. Estas
diferencias conceptuales puede destacarse clasificando
las teorías en tres campos: modelos cognitivos (es decir,
MMC, MII), modelos emocionales/conductuales (es
decir, MDE, MBA) y un modelo integrado (es decir,
MEP).
Aunque los modelos cognitivos incluyen ciertamente focos secundarios sobre componentes emocionales y conductuales, los pensamientos / cogniciones
específicas se identifican como el mecanismo patogénico primario del TAG. Por ejemplo, el MII destaca la
intolerancia a la incertidumbre como el primer constructo de interés, lo que los autores identifican como
una vulnerabilidad cognitiva para la preocupación, la
evitación cognitiva y una orientación negativa al problema. Además, la orientación negativa al problema se
define como pensamientos negativos y creencias fundamentales que los individuos con TAG tienen acerca de
su capacidad para la resolución de problemas (Dugas y
col., 1995). De forma similar, el MCC destaca la importancia de las meta-creencias negativas acerca de la preocupación y la consecuente Preocupación Tipo 2 (es
decir, preocuparse por la preocupación; Wells, 1995).
Como tal, estos focos primarios de estos dos modelos
apuntan a las cogniciones como los componentes que
dirigen y mantienen el TAG. Este enfoque en las cogniciones tiene un impacto directo sobre los tipos de técnicas de tratamiento usadas. Por ejemplo, los tratamientos
basados en estos modelos se enfocan principalmente
sobre el conocimiento y la evaluación de las cogniciones fundamentales (es decir, creencias y pensamientos)
acerca de experiencias internas tales como la veracidad
de creencias negativas de la resolución de problemas
(MII) meta-creencias negativas acerca de la preocupación (MCC) y creencias positivas acerca de la preocupación (MII y MCC).
Por el contrario, los modelos emocionales / conductuales se centran principalmente en el impacto de
las emociones y conductas en el desarrollo y manteni-
33
miento del TAG. Por ejemplo, en el DME, una pobre
comprensión y regulación de las emociones se identifica como el constructo clave en la conceptualización de
la etiología y el mantenimiento del TAG (Mennin y col.,
2002). El MBA destaca la importancia de la evitación
experiencial, o la implicación en comportamientos para
evitar experiencias internas desagradables, lo que conduce a restricción conductual o a una reducida implicación en conductas que de otro modo aportan un valor
significativo a la vida de los individuos (Roemer &
Orsillo, 2002). Aunque las cogniciones juegan un papel
importante en los tratamientos basados en estas conceptualizaciones teóricas del TAG, las emociones y los
comportamientos son el enfoque principal del tratamiento, tal como se evidencia en estos paquetes de tratamientos el enfoque predominante se pone en la
educación de la emoción (es decir, la capacitación emocional, la función de las emociones en la vida y el papel
de las emociones en la toma de decisiones; el MDE y en
menor medida el MBA) ejercicios de exposición experiencial (MDE y MBA), atención / aceptación (MBA) y
acciones basadas en valores (MBA).
El MEP pone la misma importancia en los elementos cognitivos (por Ej. creencias positivas de la preocupación) que en los elementos emocionales /
conductuales (por Ej. evitación de estímulos cargados
emocionalmente) como los componentes clave en el
desarrollo y el mantenimiento de TAG (Borkovec y col.,
2004). Además, el MEP ha evolucionado para incluir
nuevos componentes que enfatizan otros factores tales
como las relaciones interpersonales, el estilo de apego
y traumas previos (Borkovec y col., 2004). El tratamiento basado en MEP incorpora restructuración cognitiva
(cognitiva), auto control de la desensibilización (conductual), habilidades de relajación (conductual) y procesamiento interpersonal y emocional (afectivo) como
componentes centrales del tratamiento.
Direcciones futuras y conclusiones
Aunque se han hecho avances importantes en la
comprensión teórica del TAG, permanece la necesidad
de una mayor cantidad de investigación básica examinando los componentes predictivos de los cinco mode-
34
los. Además, se precisan ensayos clínicos aleatorizados
para testar más profundamente la utilidad práctica de
cada modelo y su impacto sobre los individuos que
padecen TAG. Concretamente, nosotros recomendamos
el aumento del empleo de diseños adicionales (también
llamados constructivos) como medio para evaluar los
componentes específicos de los tratamientos que pueden mejorar la eficacia de las terapias existentes para
TAG. Los diseños adicionales empiezan con un tratamiento básico que se sabe que es eficaz (por Ej. TCC
tradicional) y entonces se añade un nuevo componente
del tratamiento que por razones teóricas y/o empíricas
se ha postulado la hipótesis de que mejora potencialmente la eficacia del componente del tratamiento básico (para una descripción detallada del diseño adicional,
véase Behar & Borkovec, 2003). Este enfoque para evaluar la eficacia del tratamiento permite conclusiones
claras en relación con el impacto de cada componente
del tratamiento sobre los resultados y por tanto puede
avanzar más nuestro conocimiento de los teóricos constructos subyacentes que impactan en el TAG.
Adicionalmente, los futuros ECAs deberían continuar examinando el análisis de moderación para identificar las diferencias individuales en las respuestas
diferenciales al tratamiento para terapias particulares
para TAG (Kraemer y col., 2002). Por ejemplo, algunos
individuos con TAG pueden puntuar particularmente
alto en las medidas de intolerancia a la incertidumbre y
consecuentemente pueden responder mejor a los componentes del tratamiento con un énfasis sobre las cogniciones, mientras otros individuos con TAG pueden
puntuar alto en medidas de pobre regulación de la emoción y por tanto responder mejor a componentes del tratamiento emocional/ conductual. El examen de estas
hipótesis de moderación se podría usar entonces para
adaptar individuos concretos a tratamientos concretos
para TAG. Basado en los modelos actuales, los moderadores importantes a evaluar comprenden la intolerancia
a la incertidumbre, el estilo de apego, las meta-creencias negativas acerca de la preocupación y la evitación
experiencial entre otros.
La eficacia de la TCC para el tratamiento del TAG
ha obtenido resultados prometedores (Covin y col.,
2008; Mitte, 2005) aunque aún se necesita mejorar la
RET, Revista de Toxicomanías. Nº. 63 - 2011
eficacia de las intervenciones basadas en la evidencia.
Todos los modelos actuales destacan la importancia de
la preocupación como una estrategia de evitación de
experiencias internas. Además, los modelos se pueden
conceptualizar en tres tipos: modelos cognitivos (es
decir, MII, MCC) modelos emocionales / conductuales
(es decir, MDE y MBA) y un modelo integrado (es
decir, MEP). Está garantizado el trabajo futuro para
examinar los componentes de cada uno de estos modelos con una mayor dependencia de los diseños experimentales que examinan los elementos predictivos de
cada modelo. Además, testar los componentes del tratamiento que se basan en estas teorías debería depender
más de los diseños adicionales, como una manera de
tratar de mejorar las terapias actuales con componentes
adicionales que pueden incrementar la eficacia de esas
terapias. Finalmente, estos ECAs deberían incluir también análisis de moderación para determinar los tipos
de individuos que responden mejor a cada tipo de tratamiento. Estos pasos ayudarán a nuestra mejor comprensión de los factores etiológicos y de mantenimiento del
TAG, así como nuestra mejor capacidad para tratar individuos que sufren esta condición.
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