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46 ARTIGO ORIGINAL/ORIGINAL ARTICLE Microdiscectomia como tratamiento de la recidiva discal. Comparación entre dos grupos de pacientes post-microdiscectomía con hernias primarias o recidivadas Microdiscectomy for the treatment of recurrentdisc herniation. Comparative study between two groups with microdiscectomies one for primary disc herniations and another for recurrent disc herniations Marcelo Valacco1 Marcelo Gruenberg2 Carlos Solá2 Pablo Albano1 Eligio Ortolán3 RESUMEN ABSTRACT Objectivo: evaluar un grupo de pacientes reoperados por recidiva discal a los que se les realizó una nueva microdiscectomía y compararlos con pacientes sometidos a una microdiscectomía lumbar única. Métodos: Se evaluaron en forma retrospectiva 2 grupos de pacientes, uno de ellos se conformó de 23 pacientes con recidiva discal (GRD) tratados con microdiscectomía entre mayo de 1996 y marzo de 2003. Resultados: En la evaluación final, utilizando la escala de Prolo, 13 pacientes tuvieron un resultado bueno (62%), 3 regular (14%), y 5 malo (24%). El otro grupo (GC) se conformó de 27 pacientes tratados con microdiscectomía por hernia de disco primaria entre mayo y octubre de 1998. De acuerdo a la escala de Prolo, 19 pacientes manifestaron resultado bueno (79%), 4 regular (17%) y 1 malo (4%). Los resultados obtenidos en el GRD no muestran diferencia estadística en comparación a los obtenidos en el GC, y son comparables a los reportados en la literatura. Conclusión: La microdiscectomía se presenta como la alternativa de elección para el tratamiento de la hernia discal recidivada. Objective: Were retrospectively evaluated two groups of patients after microdiscectomies. Methods: One group of patients with recurrent disc herniation was operated on between May 1996 and March 2003. Results: According to Prolo’s functional scale used at final evaluation, in 13 patients the result was good (62%), in three poor (14%), and in 5 fair (24%). The other group conformed by 27 patients operated on between May and October 1998 for primary disc herniation, 19 patients were graded as good (79%), 4 poor (17%) and one fair (4%). There was no statistical difference in the functional evaluation between both groups and these findings are similar to other results reported in the literature. Conclusion: Microdiscectomy can be considered as the first surgical option for the treatment of a recurrent disc herniation. DESCRIPTORS: Discectomía; Recurrencia; Desplazamiento del disco intervertebral KEYWORDS: Discectomy; Recurrence; Intervertebral disc displacement Trabajo efectuado en lo Instituto de Ortopedia y Traumatologia “Dr. Carlos E. Ottolenghi” - Hospital Italiano de Buenos Aires, Argentina Recebido: 20/02/2005 - Aprovado: 16/08/2005 1 Médico Becario de Perfeccionamiento del Hospital Italiano de Buenos Aires - Argentina. Médico de Planta del Hospital Italiano de Buenos Aires - Argentina. Sector de Patología Espinal del Hospital Italiano de Buenos Aires - Argentina. 2 3 COLUNA/COLUMNA. 2006;5(1):46-50 2006;5(1):13-18 Microdiscectomia como tratamiento de la recidiva discal INTRODUCCIÓN En varias series la recidiva discal se menciona como una de las complicaciones relacionadas a la microdiscectomía lumbar. Los índices de recidiva varían del 5 al 11% según distintos autores1-5. Con dichos números podemos considerar a ésta complicación como la causa más frecuente de fracaso luego de una discectomía. El término “recidiva” es empleado para denominar toda hernia discal recurrente en el mismo nivel y lado operado, luego de un período de alivio de los síntomas desde la cirugía de por lo menos seis meses2, 4. El tratamiento de ésta complicación es motivo de controversia, mientras algunos autores se inclinan por la rediscectomía seguida de fusión6, 7, otros son partidarios de realizar una nueva microdiscectomía simple. El argumento de quienes optan por adicionar la artrodesis se basa en eliminar el movimiento del segmento reoperado, evitar así la lumbalgia y suprimir por completo la posibilidad de una nueva hernia. Contrariamente otros autores preconizan realizar una nueva microdiscectomía simple y sustentan su decisión en los resultados favorables que encuentran con este tratamiento menos agresivo8, 9. El objetivo de este estudio es evaluar un grupo de pacientes reoperados por recidiva discal a los que se les realizó una nueva microdiscectomía y compararlos con pacientes sometidos a una microdiscectomía lumbar única. MÉTODOS Desde mayo de 1996 a marzo de 2003 se realizaron en nuestro servicio 574 microdiscectomías lumbares, 23 de estas (4%) se indicaron por recidivas discales. En este estudio retrospectivo se evaluaron 2 grupos de pacientes, el primero incluyó los 23 pacientes tratados en forma consecutiva entre mayo de 1996 y marzo de 2003 por recidiva discal (GRD) con rediscectomía. Todos estos pacientes habían sido operados previamente en nuestro servicio realizándose una microdiscectomía. La recidiva discal se definió como aquella hernia del mismo nivel y lado, que se diagnosticó tras un intervalo postoperatorio mayor a seis meses libre de dolor y sin necesidad de medicación. El segundo grupo (Grupo control) se conformó con 27 pacientes operados en forma consecutiva con diagnóstico de hernia de disco primaria. Del grupo con recidiva discal (GRD) 2 pacientes no pudieron ser contactados para la evaluación final, por lo que finalmente se incluyeron 21 pacientes, 12 mujeres y 9 hombres con una edad promedio de 43,2 años (mínimo 23-máximo 59). El seguimiento promedio fue de 52 meses (mínimo 12 – máximo 96). Todos estos pacientes fueron evaluados con radiografías estáticas y dinámicas y Resonancia Magnética (RM) con contraste. El nivel afectado fue L3-L4 en 2 pacientes, L4-L5 en 6 pacientes y L5-S1 en 13 pacientes. El grupo control (GC) lo constituyó una serie de 27 pacientes operados en forma consecutiva desde mayo a octubre de 1998, se tomó este período para conseguir entre los dos grupos un seguimiento similar. El diagnóstico de hernia de disco primaria en este grupo se realizó mediante RM. Tres pacientes no pudieron ser contactados, por lo que finalmente se incluyeron 24 pacientes, 11 mujeres y 13 hombres con una edad promedio de 46,3 años (mínimo 21- máximo 71). El seguimiento promedio fue de 68 meses 47 (mínimo 65 – máximo 70). El nivel afectado fue L3-L4 en 2 pacientes, L4-L5 en 10 pacientes y L5-S1 en 12 pacientes. En ambos grupos la indicación quirúrgica fue realizada por ciática o cruralgia que no respondió al tratamiento conservador con o sin déficit neurológico y cuando los hallazgos de los estudios por imágenes fueron concordantes con la evaluación clínica. TÉCNICA QUIRÚRGICA En ambos grupos el procedimiento quirúrgico se realizó con el paciente bajo anestesia general y antibiótico profilaxis, se utilizó el decúbito prono sobre el soporte de Delitala para mantener la columna lumbar en hipolordosis. El abordaje quirúrgico consistió en una incisión de aproximadamente 4 centímetros dependiendo de la contextura física del paciente, con disección subperiostica solo del lado afectado, utilizando el intensificador de imágenes para confirmar el nivel. Luego se realizó mínima hemilaminotomía y la resección del ligamento amarillo necesaria para poder acceder al espacio peridural y reconocer las estructuras anatómicas. En los pacientes del grupo con recidiva (GRD) se accedió al espacio peridural mediante una disección entre la cicatriz y la lamina remanente. En todos los casos se resecó el fragmento discal extruído y se completó la intervención con la exploración del disco a través del defecto hallado en el ánulus, resecando todo el material discal que a criterio del cirujano debía ser extraído. Todos los procedimientos fueron realizados bajo magnificación ocular con lupas ó microscopio y utilizando coagulación bipolar. En ambos grupos se analizaron los datos obtenidos de la historia clínica, evaluándose la edad de los pacientes, el sexo, el peso, complicaciones perioperatorias, el tiempo quirúrgico y la estadía hospitalaria. En el grupo con recidiva (GRD) se analizó además intervalo libre de dolor entre la primera y la segunda cirugía. La evaluación final fue realizada por un cirujano que no participó en el tratamiento quirúrgico de los pacientes, y de acuerdo a una encuesta telefónica, se determinó el resultado de ambos grupos según la escala económica y funcional descripta por Prolo et al.10 en bueno, regular y malo. Esta escala toma en cuenta el retorno al trabajo ó actividades previas y el grado de dolor lumbar ó ciático. Un valor de 5 puntos ó menos fue considerado resultado malo, 6-7 se consideró regular y entre 8 y 10 se consideró bueno (Cuadro 1). El resultado final de los pacientes sometidos a una artrodesis por fracaso de la rediscectomía no es considerado en este reporte teniendo entonces un resultado malo para nuestra evaluación. Se realizó el análisis estadístico mediante el Students t test y X2. Un valor de P< 0,05 fue considerado significativo. Se analizaron los resultados y las complicaciones desde el punto de vista estadístico según el test exacto de Fisher. Además se calcularon intervalos de confianza del 95% (IC95%) para una proporción de los resultados de la escala de Prolo. RESULTADOS En el grupo con recidiva discal (GRD) con un seguimiento promedio de 52 meses, el intervalo libre de dolor promedio entre las dos cirugías fue de 34 meses (mínimo 6 - máximo 192). Dos pacientes no pudieron ser contactados para la evaluación final, por lo que finalmente se incluyeron 21 pacientes, 12 mujeres y 9 hombres. La edad promedio fue de 43,2 años (mínimo 23-máximo COLUNA/COLUMNA. 2006;5(1):46-50 2006;5(1):13-18 Valacco M, Gruenberg M, Solá C, Albano P, Ortolán E 48 Cuadro 1- Escala económica y funcional de Prolo ESTADO ECONÓMICO ESTADO FUNCIONAL E1 completamente invalido F1 incapacidad completa o peor que antes del procedimiento E2 invalido que no puede hacer tareas de la casa F2 mediano o moderado dolor lumbar y/o ciatico E3 puede trabajar pero no como antes F3 poco dolor puede realizar todas las actividades excepto deportes E4 puede trabajar en la misma ocupación que antes pero F4 sin dolor lumbar pero ha tenido uno o mas dolores ciaticos recurrentes que antes pero tiempo parcial E5 sin ninguna restricción, mismo trabajo que antes F5 recuperación completa, sin episodios recurrentes de de dolor, puede hacer tipo de ctividades incluyendo deportes 8-10: Bueno 6-7: moderado 5 o menor: pobre 59), el peso promedio fue 81,4 Kg. (mínimo 52-máximo 130), el tiempo quirúrgico promedio fue 119 minutos (mínimo 60–máximo 180) y la estadía hospitalaria promedio fue de 2 días (mínimo 1 – máximo 6). En la evaluación final, utilizando la escala de Prolo, 13 pacientes tuvieron un resultado bueno (62%), 3 regular (14%), y 5 malo (24%). Los 5 pacientes que evolucionaron con mal resultado, debieron ser artrodesados en una tercera intervención, 4 por dolor lumbar discogénico y 1 por re-recidiva (Cuadro 2). Siguiendo los criterios de White y Panjabi11 en ninguno de estos 5 pacientes se constató inestabilidad en las radiografías dinámicas, en cambio se registraron 3 complicaciones en 2 pacientes (14,2 %). En ambos se produjo un desgarro del saco dural que se reparó en la misma intervención. Uno de estos enfermos además evolucionó con hipertermia y leucocitosis, realizándose al octavo día postoperatorio una punción discal bajo TAC que fue positiva para espondilodiscitis a neumococo, esta se trató utilizando antibióticos endovenosos e inmovilización enyesada. Este paciente lleva actualmente 52 meses de seguimiento con un resultado final regular. En el GC, tres pacientes no pudieron ser contactados para la evaluación final, por lo que finalmente se incluyeron 24 pacientes, 11 mujeres y 13 hombres con una edad promedio de 46,3 años (mínimo 21- máximo 71). El seguimiento promedio fue de 68 meses (mínimo 66- máximo 69), el peso promedio fue de 73 Kg. (mínimo 59 - máximo 90), el tiempo quirúrgico promedio fue 118 minutos (mínimo 60 – máximo 180) y la estadía hospitalaria promedio fue de 1 día (mínimo 1 - máximo 3). De acuerdo a la escala de Prolo, 19 pacientes manifestaron resultado bueno (79%), 4 regular (17%) y 1 malo (4%). En este grupo no se registraron complicaciones en la itervención quirúrgica ni en el postoperatorio. Evaluando ambos grupos no se encontraron diferencias estadísticamente significativas en relación a la edad (P=0,377), sexo (P=0,636) tiempo quirúrgico (P=0,408) y tiempo de internación (P=0,085). Tampoco encontramos diferencia significativa al comparar el resultado funcional dividido en bueno, regular y malo según la escala de Prolo (P=0,153) y en el índice de complicaciones P= 0,212. Se encontraron en cambio diferencias significativas en el peso (P=0,02) y tiempo de seguimiento (P=0,006) entre ambos grupos (Tabla 1). COLUNA/COLUMNA. 2006;5(1):46-50 2006;5(1):13-18 DISCUSIÓN Frente a un paciente con una hernia de disco recurrente con indicación quirúrgica nuestra preferencia es la rediscectomía sin el agregado de Arthrodesis12. En este estudio realizamos la evaluación retrospectiva de 23 pacientes tratados con esta sistemática y luego comparamos estos resultados con un grupo operado con diagnostico de hernia primaria. A diferencia de otros estudios que incluyen pacientes reoperados con patología asociada solo incluimos en el grupo reoperado a verdaderas recidivas discales diagnosticadas con RM con gadolinio y confirmadas durante la cirugía6,13. Ambas poblaciones resultaron comparables en edad, sexo y tiempo quirúrgico, este ultimo dato resulta llamativo, posiblemente se relacione con la experiencia del cirujano que realiza el procedimiento, ya que la patología discal primaria es frecuentemente tratada por un especialista en formación ayudado por un médico de planta, mientras que las recidivas siempre son tratadas por un médico de planta. El peso de los pacientes en cambio, resultó significativamente mayor en el grupo con recidiva, quizá pueda inferirse que los pacientes con sobrepeso estén mas expuestos a sufrir una recidiva, sin embargo el reducido numero de pacientes y la falta de otros parámetros (altura, e índice corporal) nos impide ser concluyentes. Cuando evaluamos los resultados obtenidos utilizando la escala económica y funcional de Prolo et al.10 encontramos un resultado bueno en el 62% de los pacientes del GRD. Si bien esta cifra resultó algo menor a la encontrada en el GC (79%) esta diferencia no resultó estadísticamente significativa (P=0,153). En el grupo con recidiva los malos resultados se asociaron a dolor lumbar discogénico en cuatro pacientes y a recidiva discal en un paciente. Prevenir el dolor lumbar discogénico es para algunos, uno de los argumentos a favor de una artrodesis asociada a la rediscectomía, sin embargo la revisión de la literatura muestra resultados variables. En un estudio de la Clínica Mayo los mejores resultados con la artrodesis se obtuvieron en pacientes con enfermedades degenerativas, seguidos de pacientes con espondilolistesis y por último pacientes con discectomías Microdiscectomia como tratamiento de la recidiva discal 49 Cuadro 2 - Detalle de los 21 pacientes con recidiva Caso Sexo Edad Peso Intervalo libre de 1 M 59 95 24 14 2 F 36 74 12 3 M 34 70 4 F 47 5 M 49 6 F 7 Seguimiento Tiempo Internación quirúrgico (minutos) (Días) 150 2 L4-L5 96 60 1 L5-S1 84 12 120 1 L3-L4 E3 F3 61 36 60 180 1 L5S1 E4 F4 95 12 52 120 4 L4-L5 E5 F5 41 52 48 45 180 2 L5-S1 E5 F5 F 58 85 60 52 150 6 L4L5 8 F 47 72 12 24 90 1 L5-S1 9 F 23 60 108 61 60 3 L5-S1 E3 F3 10 M 46 115 6 16 100 4 L4-L5 E5 F4 11 F 42 105 12 50 140 1 L5-S1 E4 F3 12 F 42 130 12 65 120 1 L5-S1 E5 F3 13 F 58 75 7 56 140 1 L5-S1 X E2 F2 14 F 40 78 6 36 130 2 L5-S1 X E3 F2 15 F 39 82 12 72 90 2 L5-S1 E5 F4 16 M 56 89 12 62 180 2 L3-L4 E5 F5 17 M 40 77 12 16 100 4 L5-S1 E5 F4 18 M 52 79 14 53 60 2 L5-S1 E5 F4 19 F 39 65 36 24 140 1 L4-L5 E5 F4 20 M 31 100 38 38 130 2 L5-S1 E5 F4 21 M 32 80 18 82 100 1 L4-L5 dolor (meses) Ubicación Complicaciones Artrodesis Resultado Fistula E5 F5 X Desgarro E3 F2 E3 F3 duralInfección X X E2 F2 E2 F2 Tabla 1 - Análisis de los resultados de las dos series GRD GC 43,2 46,3 SEGUIMIENTO 52 MESES (12-96) 68 MESES (65-70) INTERVALO LIBRE DE DOLOR 34 MESES (6-192) EDAD TIEMPO QUIRURGICO 119 MINUTOS (60-180) 118 MINUTOS (60-180) ESTADIA HOSPITALARIA 2 DIAS (1-6) 1 DIA (1-3) 81,4 KG (52-130) 73 KG (59-90) PESO COMPLICACIONES 3 (14,2%) NIVEL L3-L4: 2 L3-L4: 2 L4-L5: 6 L4-L5: 10 L5-S1: 13 L5-S1: 12 Bueno 13 (62%) 19 (79%) Regular 3 (14%) 4 (17%) Malo 5 (24%) 1 (4%) PROLO COLUNA/COLUMNA. 2006;5(1):46-50 2006;5(1):13-18 Valacco M, Gruenberg M, Solá C, Albano P, Ortolán E 50 previas14. Fiore et al. mencionan un 61% de buenos resultados en pacientes reoperados de columna lumbar sin fusión versus 39,2% en los que se debió realizar una artrodesis 6. Es importante considerar entonces que en nuestra serie solo 4 de los 21 pacientes rediscectomizados (19%) tuvieron una lumbalgia relevante que justificó una artrodesis, dicho de otra manera 17 pacientes (81%) no tuvieron lumbalgia y se los hubiese sometido a una artrodesis innecesaria. La única rerecidiva podría seguramente haberse evitado con una artrodesis, sin embargo esta es una complicación poco frecuente cuya incidencia no esta definida en la literatura y solo se observó en 1 (4,7%) de nuestros pacientes. De los resultados obtenidos en nuestro trabajo se desprende que la rediscectomía sería una alternativa aceptable ante la aparición de una recidiva discal. En el grupo de recidiva, el 62% mostró buenos resultados luego de la reoperación. Similares resultados se observan en los trabajos publicados por Cinotti et al. 8 y Suk et al. 15. Ozgen et al.13 mencionan 4 casos de inestabilidad iatrogénica en 114 pacientes rediscectomizados que debieron ser tratados con fijación interna y artrodesis. En nuestra serie de pacientes con recidiva discal, se realizaron radiografías dinámicas en la evaluación pre y postoperatoria y en ningún caso se observó inestabilidad según los criterios de White et al.11. Se realizó una artrodesis en una tercera intervención en 5 pacientes, 4 de ellos por dolor lumbar discogénico y el último por presentar una rerecidiva. En ninguno de nuestros pacientes sin embargo registramos signos radiográficos o clínicos de inestabilidad. Un punto importante en este trabajo es el uso de la escala de evaluación económica y funcional descripta por Prolo et al.10. Además del estado físico, la misma registra información acerca de la capacidad del paciente de retornar a sus tareas habituales y el grado de dolor lumbar o ciático remanente. Cada grado consta de 5 criterios reproducibles y la suma de las dos escalas puede ir desde un buen resultado (entre 8-10 puntos) a un resultado incapacitante (menor a 5 puntos). En nuestra serie utilizando esta escala encontramos un 62% de buenos resultados, con un seguimiento de 48 meses promedio, similar a lo reportado por Ozgen et al.13 quienes analizaron una población de pacientes con cirugía de revisión lumbar y encontraron un 69% de buenos resultados, con un seguimiento promedio de 41,2 meses. La rediscectomía se asocio a 3 complicaciones (14,2%). Dos desgarros del saco dural y una espondilodiscitis del nivel operado, estas complicaciones no se observaron en el grupo control, siendo las dos primeras relacionadas a la dificultad para movilizar la duramadre y no se evitarían con una artrodesis. CONCLUSIÓN La rediscectomía se presenta como la alternativa de elección para el tratamiento de la hernia discal recidivada. Los resultados obtenidos en el GRD no muestran diferencia estadística en comparación a los obtenidos en el GC, y son comparables a los reportados en la literatura. El complemento de una artrodesis solo se justificaría en pacientes que pueden quedar con dolor discogénico postoperatorio. Lamentablemente no encontramos en nuestra serie de pacientes rediscectomizados cuales podrían ser factores predictivos de dolor discogénico postoperatorio REFERENCIAS 1. Connolly ES. Surgery for recurrent lumbar disc herniation. Clin Neurosurg. 1992;39:211-6. 2. Fandino J, Botana C, Viladrich A, Gomez Bueno J. Reoperation after lumbar disc surgery: results in 130 cases. Acta Neurochir (Wien). 1993;122(1-2):102-4. 3. Jackson RK. The long-term effects of wide laminectomy for lumbar disc excision. A review of 130 patients. J Bone Joint Surg Br. 1971;53(4):609-16. 4. 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