Download Microdiscectomia como tratamiento de la recidiva

46
ARTIGO ORIGINAL/ORIGINAL ARTICLE
Microdiscectomia como tratamiento de la recidiva discal.
Comparación entre dos grupos de pacientes
post-microdiscectomía con hernias primarias o recidivadas
Microdiscectomy for the treatment of recurrentdisc herniation.
Comparative study between two groups with microdiscectomies one for
primary disc herniations and another for recurrent disc herniations
Marcelo Valacco1
Marcelo Gruenberg2
Carlos Solá2
Pablo Albano1
Eligio Ortolán3
RESUMEN
ABSTRACT
Objectivo: evaluar un grupo de pacientes reoperados por recidiva
discal a los que se les realizó una nueva microdiscectomía y
compararlos con pacientes sometidos a una microdiscectomía
lumbar única. Métodos: Se evaluaron en forma retrospectiva 2
grupos de pacientes, uno de ellos se conformó de 23 pacientes
con recidiva discal (GRD) tratados con microdiscectomía entre
mayo de 1996 y marzo de 2003. Resultados: En la evaluación
final, utilizando la escala de Prolo, 13 pacientes tuvieron un
resultado bueno (62%), 3 regular (14%), y 5 malo (24%). El otro
grupo (GC) se conformó de 27 pacientes tratados con
microdiscectomía por hernia de disco primaria entre mayo y
octubre de 1998. De acuerdo a la escala de Prolo, 19 pacientes
manifestaron resultado bueno (79%), 4 regular (17%) y 1 malo
(4%). Los resultados obtenidos en el GRD no muestran diferencia
estadística en comparación a los obtenidos en el GC, y son
comparables a los reportados en la literatura. Conclusión: La
microdiscectomía se presenta como la alternativa de elección
para el tratamiento de la hernia discal recidivada.
Objective: Were retrospectively evaluated two groups of
patients after microdiscectomies. Methods: One group of
patients with recurrent disc herniation was operated on
between May 1996 and March 2003. Results: According
to Prolo’s functional scale used at final evaluation, in 13
patients the result was good (62%), in three poor (14%),
and in 5 fair (24%). The other group conformed by 27
patients operated on between May and October 1998 for
primary disc herniation, 19 patients were graded as good
(79%), 4 poor (17%) and one fair (4%). There was no
statistical difference in the functional evaluation between
both groups and these findings are similar to other results
reported in the literature. Conclusion: Microdiscectomy
can be considered as the first surgical option for the
treatment of a recurrent disc herniation.
DESCRIPTORS: Discectomía; Recurrencia;
Desplazamiento del disco
intervertebral
KEYWORDS: Discectomy; Recurrence; Intervertebral disc
displacement
Trabajo efectuado en lo Instituto de Ortopedia y Traumatologia “Dr. Carlos E. Ottolenghi” - Hospital Italiano de Buenos Aires, Argentina
Recebido: 20/02/2005 - Aprovado: 16/08/2005
1
Médico Becario de Perfeccionamiento del Hospital Italiano de Buenos Aires - Argentina.
Médico de Planta del Hospital Italiano de Buenos Aires - Argentina.
Sector de Patología Espinal del Hospital Italiano de Buenos Aires - Argentina.
2
3
COLUNA/COLUMNA. 2006;5(1):46-50
2006;5(1):13-18
Microdiscectomia como tratamiento de la recidiva discal
INTRODUCCIÓN
En varias series la recidiva discal se menciona como una de
las complicaciones relacionadas a la microdiscectomía lumbar.
Los índices de recidiva varían del 5 al 11% según distintos
autores1-5. Con dichos números podemos considerar a ésta
complicación como la causa más frecuente de fracaso luego de
una discectomía.
El término “recidiva” es empleado para denominar toda hernia
discal recurrente en el mismo nivel y lado operado, luego de un
período de alivio de los síntomas desde la cirugía de por lo
menos seis meses2, 4.
El tratamiento de ésta complicación es motivo de controversia,
mientras algunos autores se inclinan por la rediscectomía seguida
de fusión6, 7, otros son partidarios de realizar una nueva
microdiscectomía simple. El argumento de quienes optan por
adicionar la artrodesis se basa en eliminar el movimiento del
segmento reoperado, evitar así la lumbalgia y suprimir por
completo la posibilidad de una nueva hernia. Contrariamente
otros autores preconizan realizar una nueva microdiscectomía
simple y sustentan su decisión en los resultados favorables que
encuentran con este tratamiento menos agresivo8, 9.
El objetivo de este estudio es evaluar un grupo de pacientes
reoperados por recidiva discal a los que se les realizó una nueva
microdiscectomía y compararlos con pacientes sometidos a una
microdiscectomía lumbar única.
MÉTODOS
Desde mayo de 1996 a marzo de 2003 se realizaron en nuestro
servicio 574 microdiscectomías lumbares, 23 de estas (4%) se
indicaron por recidivas discales. En este estudio retrospectivo
se evaluaron 2 grupos de pacientes, el primero incluyó los 23
pacientes tratados en forma consecutiva entre mayo de 1996 y
marzo de 2003 por recidiva discal (GRD) con rediscectomía. Todos
estos pacientes habían sido operados previamente en nuestro
servicio realizándose una microdiscectomía. La recidiva discal
se definió como aquella hernia del mismo nivel y lado, que se
diagnosticó tras un intervalo postoperatorio mayor a seis meses
libre de dolor y sin necesidad de medicación. El segundo grupo
(Grupo control) se conformó con 27 pacientes operados en forma
consecutiva con diagnóstico de hernia de disco primaria.
Del grupo con recidiva discal (GRD) 2 pacientes no pudieron
ser contactados para la evaluación final, por lo que finalmente se
incluyeron 21 pacientes, 12 mujeres y 9 hombres con una edad
promedio de 43,2 años (mínimo 23-máximo 59). El seguimiento
promedio fue de 52 meses (mínimo 12 – máximo 96). Todos estos
pacientes fueron evaluados con radiografías estáticas y
dinámicas y Resonancia Magnética (RM) con contraste. El nivel
afectado fue L3-L4 en 2 pacientes, L4-L5 en 6 pacientes y L5-S1
en 13 pacientes.
El grupo control (GC) lo constituyó una serie de 27 pacientes
operados en forma consecutiva desde mayo a octubre de 1998,
se tomó este período para conseguir entre los dos grupos un
seguimiento similar. El diagnóstico de hernia de disco primaria
en este grupo se realizó mediante RM. Tres pacientes no pudieron
ser contactados, por lo que finalmente se incluyeron 24 pacientes,
11 mujeres y 13 hombres con una edad promedio de 46,3 años
(mínimo 21- máximo 71). El seguimiento promedio fue de 68 meses
47
(mínimo 65 – máximo 70). El nivel afectado fue L3-L4 en 2
pacientes, L4-L5 en 10 pacientes y L5-S1 en 12 pacientes. En
ambos grupos la indicación quirúrgica fue realizada por ciática
o cruralgia que no respondió al tratamiento conservador con o
sin déficit neurológico y cuando los hallazgos de los estudios
por imágenes fueron concordantes con la evaluación clínica.
TÉCNICA QUIRÚRGICA
En ambos grupos el procedimiento quirúrgico se realizó con el
paciente bajo anestesia general y antibiótico profilaxis, se utilizó
el decúbito prono sobre el soporte de Delitala para mantener la
columna lumbar en hipolordosis. El abordaje quirúrgico consistió
en una incisión de aproximadamente 4 centímetros dependiendo
de la contextura física del paciente, con disección subperiostica
solo del lado afectado, utilizando el intensificador de imágenes
para confirmar el nivel. Luego se realizó mínima hemilaminotomía
y la resección del ligamento amarillo necesaria para poder acceder
al espacio peridural y reconocer las estructuras anatómicas. En
los pacientes del grupo con recidiva (GRD) se accedió al espacio
peridural mediante una disección entre la cicatriz y la lamina
remanente. En todos los casos se resecó el fragmento discal
extruído y se completó la intervención con la exploración del
disco a través del defecto hallado en el ánulus, resecando todo
el material discal que a criterio del cirujano debía ser extraído.
Todos los procedimientos fueron realizados bajo magnificación
ocular con lupas ó microscopio y utilizando coagulación bipolar.
En ambos grupos se analizaron los datos obtenidos de la
historia clínica, evaluándose la edad de los pacientes, el sexo, el
peso, complicaciones perioperatorias, el tiempo quirúrgico y la
estadía hospitalaria. En el grupo con recidiva (GRD) se analizó
además intervalo libre de dolor entre la primera y la segunda
cirugía. La evaluación final fue realizada por un cirujano que no
participó en el tratamiento quirúrgico de los pacientes, y de
acuerdo a una encuesta telefónica, se determinó el resultado de
ambos grupos según la escala económica y funcional descripta
por Prolo et al.10 en bueno, regular y malo. Esta escala toma en
cuenta el retorno al trabajo ó actividades previas y el grado de
dolor lumbar ó ciático. Un valor de 5 puntos ó menos fue
considerado resultado malo, 6-7 se consideró regular y entre 8 y
10 se consideró bueno (Cuadro 1). El resultado final de los
pacientes sometidos a una artrodesis por fracaso de la
rediscectomía no es considerado en este reporte teniendo
entonces un resultado malo para nuestra evaluación.
Se realizó el análisis estadístico mediante el Students t test y
X2. Un valor de P< 0,05 fue considerado significativo. Se analizaron
los resultados y las complicaciones desde el punto de vista
estadístico según el test exacto de Fisher. Además se calcularon
intervalos de confianza del 95% (IC95%) para una proporción de
los resultados de la escala de Prolo.
RESULTADOS
En el grupo con recidiva discal (GRD) con un seguimiento
promedio de 52 meses, el intervalo libre de dolor promedio entre
las dos cirugías fue de 34 meses (mínimo 6 - máximo 192). Dos
pacientes no pudieron ser contactados para la evaluación final,
por lo que finalmente se incluyeron 21 pacientes, 12 mujeres y 9
hombres. La edad promedio fue de 43,2 años (mínimo 23-máximo
COLUNA/COLUMNA. 2006;5(1):46-50
2006;5(1):13-18
Valacco M, Gruenberg M, Solá C, Albano P, Ortolán E
48
Cuadro 1- Escala económica y funcional de Prolo
ESTADO ECONÓMICO
ESTADO FUNCIONAL
E1 completamente invalido
F1 incapacidad completa o peor que antes del procedimiento
E2 invalido que no puede hacer tareas de la casa
F2 mediano o moderado dolor lumbar y/o ciatico
E3 puede trabajar pero no como antes
F3 poco dolor puede realizar todas las actividades excepto
deportes
E4 puede trabajar en la misma ocupación que antes pero
F4 sin dolor lumbar pero ha tenido uno o mas dolores ciaticos
recurrentes que antes pero tiempo parcial
E5 sin ninguna restricción, mismo trabajo que antes
F5 recuperación completa, sin episodios recurrentes de de
dolor, puede hacer tipo de ctividades incluyendo deportes
8-10: Bueno
6-7: moderado
5 o menor: pobre
59), el peso promedio fue 81,4 Kg. (mínimo 52-máximo 130), el
tiempo quirúrgico promedio fue 119 minutos (mínimo 60–máximo
180) y la estadía hospitalaria promedio fue de 2 días (mínimo 1 –
máximo 6). En la evaluación final, utilizando la escala de Prolo, 13
pacientes tuvieron un resultado bueno (62%), 3 regular (14%), y
5 malo (24%). Los 5 pacientes que evolucionaron con mal
resultado, debieron ser artrodesados en una tercera intervención,
4 por dolor lumbar discogénico y 1 por re-recidiva (Cuadro 2).
Siguiendo los criterios de White y Panjabi11 en ninguno de estos
5 pacientes se constató inestabilidad en las radiografías dinámicas,
en cambio se registraron 3 complicaciones en 2 pacientes (14,2
%). En ambos se produjo un desgarro del saco dural que se
reparó en la misma intervención. Uno de estos enfermos además
evolucionó con hipertermia y leucocitosis, realizándose al octavo
día postoperatorio una punción discal bajo TAC que fue positiva
para espondilodiscitis a neumococo, esta se trató utilizando
antibióticos endovenosos e inmovilización enyesada. Este
paciente lleva actualmente 52 meses de seguimiento con un
resultado final regular.
En el GC, tres pacientes no pudieron ser contactados para la
evaluación final, por lo que finalmente se incluyeron 24 pacientes,
11 mujeres y 13 hombres con una edad promedio de 46,3 años
(mínimo 21- máximo 71). El seguimiento promedio fue de 68 meses
(mínimo 66- máximo 69), el peso promedio fue de 73 Kg. (mínimo
59 - máximo 90), el tiempo quirúrgico promedio fue 118 minutos
(mínimo 60 – máximo 180) y la estadía hospitalaria promedio fue
de 1 día (mínimo 1 - máximo 3). De acuerdo a la escala de Prolo, 19
pacientes manifestaron resultado bueno (79%), 4 regular (17%)
y 1 malo (4%). En este grupo no se registraron complicaciones
en la itervención quirúrgica ni en el postoperatorio.
Evaluando ambos grupos no se encontraron diferencias
estadísticamente significativas en relación a la edad (P=0,377),
sexo (P=0,636) tiempo quirúrgico (P=0,408) y tiempo de internación
(P=0,085). Tampoco encontramos diferencia significativa al
comparar el resultado funcional dividido en bueno, regular y
malo según la escala de Prolo (P=0,153) y en el índice de
complicaciones P= 0,212. Se encontraron en cambio diferencias
significativas en el peso (P=0,02) y tiempo de seguimiento
(P=0,006) entre ambos grupos (Tabla 1).
COLUNA/COLUMNA. 2006;5(1):46-50
2006;5(1):13-18
DISCUSIÓN
Frente a un paciente con una hernia de disco recurrente con
indicación quirúrgica nuestra preferencia es la rediscectomía sin
el agregado de Arthrodesis12. En este estudio realizamos la
evaluación retrospectiva de 23 pacientes tratados con esta
sistemática y luego comparamos estos resultados con un grupo
operado con diagnostico de hernia primaria.
A diferencia de otros estudios que incluyen pacientes
reoperados con patología asociada solo incluimos en el grupo
reoperado a verdaderas recidivas discales diagnosticadas con
RM con gadolinio y confirmadas durante la cirugía6,13.
Ambas poblaciones resultaron comparables en edad, sexo y
tiempo quirúrgico, este ultimo dato resulta llamativo,
posiblemente se relacione con la experiencia del cirujano que
realiza el procedimiento, ya que la patología discal primaria es
frecuentemente tratada por un especialista en formación ayudado
por un médico de planta, mientras que las recidivas siempre son
tratadas por un médico de planta.
El peso de los pacientes en cambio, resultó significativamente
mayor en el grupo con recidiva, quizá pueda inferirse que los
pacientes con sobrepeso estén mas expuestos a sufrir una
recidiva, sin embargo el reducido numero de pacientes y la falta
de otros parámetros (altura, e índice corporal) nos impide ser
concluyentes.
Cuando evaluamos los resultados obtenidos utilizando la
escala económica y funcional de Prolo et al.10 encontramos un
resultado bueno en el 62% de los pacientes del GRD. Si bien
esta cifra resultó algo menor a la encontrada en el GC (79%)
esta diferencia no resultó estadísticamente significativa
(P=0,153). En el grupo con recidiva los malos resultados se
asociaron a dolor lumbar discogénico en cuatro pacientes y a
recidiva discal en un paciente.
Prevenir el dolor lumbar discogénico es para algunos, uno
de los argumentos a favor de una artrodesis asociada a la
rediscectomía, sin embargo la revisión de la literatura muestra
resultados variables. En un estudio de la Clínica Mayo los
mejores resultados con la artrodesis se obtuvieron en pacientes
con enfermedades degenerativas, seguidos de pacientes con
espondilolistesis y por último pacientes con discectomías
Microdiscectomia como tratamiento de la recidiva discal
49
Cuadro 2 - Detalle de los 21 pacientes con recidiva
Caso
Sexo
Edad
Peso
Intervalo libre de
1
M
59
95
24
14
2
F
36
74
12
3
M
34
70
4
F
47
5
M
49
6
F
7
Seguimiento
Tiempo
Internación
quirúrgico (minutos)
(Días)
150
2
L4-L5
96
60
1
L5-S1
84
12
120
1
L3-L4
E3 F3
61
36
60
180
1
L5S1
E4 F4
95
12
52
120
4
L4-L5
E5 F5
41
52
48
45
180
2
L5-S1
E5 F5
F
58
85
60
52
150
6
L4L5
8
F
47
72
12
24
90
1
L5-S1
9
F
23
60
108
61
60
3
L5-S1
E3 F3
10
M
46
115
6
16
100
4
L4-L5
E5 F4
11
F
42
105
12
50
140
1
L5-S1
E4 F3
12
F
42
130
12
65
120
1
L5-S1
E5 F3
13
F
58
75
7
56
140
1
L5-S1
X
E2 F2
14
F
40
78
6
36
130
2
L5-S1
X
E3 F2
15
F
39
82
12
72
90
2
L5-S1
E5 F4
16
M
56
89
12
62
180
2
L3-L4
E5 F5
17
M
40
77
12
16
100
4
L5-S1
E5 F4
18
M
52
79
14
53
60
2
L5-S1
E5 F4
19
F
39
65
36
24
140
1
L4-L5
E5 F4
20
M
31
100
38
38
130
2
L5-S1
E5 F4
21
M
32
80
18
82
100
1
L4-L5
dolor (meses)
Ubicación
Complicaciones Artrodesis Resultado
Fistula
E5 F5
X
Desgarro
E3 F2
E3 F3
duralInfección
X
X
E2 F2
E2 F2
Tabla 1 - Análisis de los resultados de las dos series
GRD
GC
43,2
46,3
SEGUIMIENTO
52 MESES (12-96)
68 MESES (65-70)
INTERVALO LIBRE DE DOLOR
34 MESES (6-192)
EDAD
TIEMPO QUIRURGICO
119 MINUTOS (60-180)
118 MINUTOS (60-180)
ESTADIA HOSPITALARIA
2 DIAS (1-6)
1 DIA (1-3)
81,4 KG (52-130)
73 KG (59-90)
PESO
COMPLICACIONES
3 (14,2%)
NIVEL
L3-L4: 2
L3-L4: 2
L4-L5: 6
L4-L5: 10
L5-S1: 13
L5-S1: 12
Bueno
13 (62%)
19 (79%)
Regular
3 (14%)
4 (17%)
Malo
5 (24%)
1 (4%)
PROLO
COLUNA/COLUMNA. 2006;5(1):46-50
2006;5(1):13-18
Valacco M, Gruenberg M, Solá C, Albano P, Ortolán E
50
previas14. Fiore et al. mencionan un 61% de buenos resultados
en pacientes reoperados de columna lumbar sin fusión versus
39,2% en los que se debió realizar una artrodesis 6.
Es importante considerar entonces que en nuestra serie
solo 4 de los 21 pacientes rediscectomizados (19%) tuvieron
una lumbalgia relevante que justificó una artrodesis, dicho de
otra manera 17 pacientes (81%) no tuvieron lumbalgia y se los
hubiese sometido a una artrodesis innecesaria. La única rerecidiva podría seguramente haberse evitado con una
artrodesis, sin embargo esta es una complicación poco
frecuente cuya incidencia no esta definida en la literatura y
solo se observó en 1 (4,7%) de nuestros pacientes.
De los resultados obtenidos en nuestro trabajo se desprende
que la rediscectomía sería una alternativa aceptable ante la
aparición de una recidiva discal. En el grupo de recidiva, el 62%
mostró buenos resultados luego de la reoperación. Similares
resultados se observan en los trabajos publicados por Cinotti
et al. 8 y Suk et al. 15.
Ozgen et al.13 mencionan 4 casos de inestabilidad iatrogénica
en 114 pacientes rediscectomizados que debieron ser tratados
con fijación interna y artrodesis. En nuestra serie de pacientes
con recidiva discal, se realizaron radiografías dinámicas en la
evaluación pre y postoperatoria y en ningún caso se observó
inestabilidad según los criterios de White et al.11. Se realizó una
artrodesis en una tercera intervención en 5 pacientes, 4 de ellos
por dolor lumbar discogénico y el último por presentar una rerecidiva. En ninguno de nuestros pacientes sin embargo
registramos signos radiográficos o clínicos de inestabilidad.
Un punto importante en este trabajo es el uso de la escala
de evaluación económica y funcional descripta por Prolo et
al.10. Además del estado físico, la misma registra información
acerca de la capacidad del paciente de retornar a sus tareas
habituales y el grado de dolor lumbar o ciático remanente. Cada
grado consta de 5 criterios reproducibles y la suma de las dos
escalas puede ir desde un buen resultado (entre 8-10 puntos) a
un resultado incapacitante (menor a 5 puntos). En nuestra serie
utilizando esta escala encontramos un 62% de buenos
resultados, con un seguimiento de 48 meses promedio, similar
a lo reportado por Ozgen et al.13 quienes analizaron una
población de pacientes con cirugía de revisión lumbar y
encontraron un 69% de buenos resultados, con un seguimiento
promedio de 41,2 meses.
La rediscectomía se asocio a 3 complicaciones (14,2%). Dos
desgarros del saco dural y una espondilodiscitis del nivel
operado, estas complicaciones no se observaron en el grupo
control, siendo las dos primeras relacionadas a la dificultad
para movilizar la duramadre y no se evitarían con una artrodesis.
CONCLUSIÓN
La rediscectomía se presenta como la alternativa de elección
para el tratamiento de la hernia discal recidivada. Los resultados
obtenidos en el GRD no muestran diferencia estadística en
comparación a los obtenidos en el GC, y son comparables a los
reportados en la literatura. El complemento de una artrodesis
solo se justificaría en pacientes que pueden quedar con dolor
discogénico postoperatorio. Lamentablemente no encontramos
en nuestra serie de pacientes rediscectomizados cuales podrían
ser factores predictivos de dolor discogénico postoperatorio
REFERENCIAS
1. Connolly ES. Surgery for recurrent
lumbar disc herniation. Clin Neurosurg.
1992;39:211-6.
2. Fandino J, Botana C, Viladrich A, Gomez
Bueno J. Reoperation after lumbar disc
surgery: results in 130 cases. Acta
Neurochir (Wien). 1993;122(1-2):102-4.
3. Jackson RK. The long-term effects of
wide laminectomy for lumbar disc
excision. A review of 130 patients. J
Bone Joint Surg Br. 1971;53(4):609-16.
4. O’Sullivan MG, Connolly AE, Buckley
TF. Recurrent lumbar disc protrusion.
Br J Neurosurg. 1990;4(4):319-25.
5. Thomalske G, Galow W, Ploke G.
Critical comments on a comparison of
two series (1000 patients each) of
lumbar disc surgery. Adv Neurosurg.
1977;4:22-7.
6. Fiore N, Lambre J, Romano O. Cirugía
de revisión en hernia discal lumbar. Rev
Asoc Argent Ortop Traumatol.
2000;65(4):257-63.
7. Butterman GR, Garvey TA, Hunt A,
Transfeldt EE, Bradford DS, BoachieAdjei O, Ogilvie JW. Lumbar fusion
results related to diagnosis. Spine.
1998;23(1):116-27.
8. Cinotti G, Roysam GS, Eisenstein SM,
Postacchini F. Ipsilateral recurrent
lumbar disc herniation. A prospective,
controlled study. J Bone Joint Surg Br.
1998;80(5):825-32.
9. Cinotti G, Gumina S, Giannicola G,
Postacchini F. Contralateral recurrent
lumbar disc herniation. Results of
discectomy compared with those in
primary herniation.Spine.
1999;24(8):800-6.
10. Prolo DJ, Oklund SA, Butcher M.
Toward uniformity in evaluating results
of lumbar spinal operations. A
paradigm applied to posterior lumbar
interbody fusions. Spine.
1986;11(6):601-6.
Correspondencia
Dr. Marcelo Valacco
Instituto de Ortopedia y Traumatología “Dr. Carlos E. Ottolenghi”
Hospital Italiano de Buenos Aires
Dirección Postal: Potosí 4215 (C1199ACK) - Capital Federal, Argentina
Tel.: 4959-0200 int. 8298
E-mail: marcelo.valacco@hospitalitaliano.org.ar
COLUNA/COLUMNA. 2006;5(1):46-50
2006;5(1):13-18
11. White AA 3rd, Panjabi MM, Posner I,
Edwards WT, Hayes WC. Spine
stability: evaluation and treatment.
Instr Course Lect. 1981;30:457-83.
12. Yorimitsu E, Chiba K, Toyama Y,
Hirabayashi K. Long-term outcomes of
standard discectomy for lumbar disc
herniation: a follow-up study of more
than 10 years. Spine. 2001;26(6):652-7.
13. Ozgen S, Naderi S, Ozek MM, Pamir
MN. Findings and outcome of revision
lumbar disc surgery. J Spinal Disord.
1999;12(4):287-92
14. Stauffer RN, Coventry MB.
Posterolateral lumbar-spine fusion.
Analysis of Mayo Clinic series. J Bone
Joint Surg Am. 1972;54(6):1195-204.
15. Suk KS, Lee HM, Moon SH, Kim NH.
Recurrent lumbar disc herniation:
results of operative management.
Spine. 2001;26(6):672-6.