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Bronconeumología
Update 2015 en bronquiectasias
Órgano Oficial de la Sociedad Española de
Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR)
VOLUMEN 3 · NÚMERO 1 · AÑO 2016
Epidemiología actual y costes de las bronquiectasias
Autores
David de la Rosa Carrilloa, Concepción Prados Sánchezb, Sarai Quirós Fernándezc
a Unidad de Neumología. Hospital Plató. Barcelona, España
b Servicio de Neumología. Unidad de Bronquiectasias y Fibrosis Quística. Complejo Hospitalario Universitario La Paz-Cantoblanco-Carlos III. Madrid, España
c Servicio de Neumología. Complejo Hospitalario Universitario La Paz-Cantoblanco-Carlos III. Madrid, España
Correspondencia
David de la Rosa Carrillo
Hospital Plató
Plató, 21. 08006 Barcelona, España
Tel.: +34 93 306 99 00. E-mail: david.rosa23@gmail.com
RESUMEN
Las bronquiectasias (BQ) han pasado en las últimas dos décadas de ser una enfermedad “huérfana” a una ser una patología que suscita mucho interés.
Esto es debido a diversas circunstancias, como son una prevalencia creciente, la identificación de diversas enfermedades como causa de BQ y el desarrollo de nuevos tratamientos, fundamentalmente antibióticos inhalados. Aunque su prevalencia real se desconoce, diversos estudios han evidenciado
un aumento del número de casos de BQ, probablemente en relación con la mayor longevidad de la población, la cronicidad de las enfermedades,
la reaparición de la tuberculosis y su mejor diagnóstico por medio de la tomografía computarizada (TC) torácica de alta resolución. Esto ha traído
aparejada la constatación de que las BQ se asocian a un elevado número de ingresos hospitalarios por exacerbación infecciosa, que con frecuencia
condicionan reingresos. Asimismo, se ha puesto en evidencia, en algunos estudios, que condicionan una mortalidad destacable, fundamentalmente
en pacientes de edad avanzada o con comorbilidades. Dada la posible implicación de la etiología de las BQ en su manejo y en su pronóstico, es de
gran importancia realizar un adecuado estudio etiológico que evite la etiqueta de “BQ idiopáticas”. Las causas han variado en los últimos años, siendo
desplazadas las BQ de causa postinfecciosa por otras como enfermedades sistémicas, enfermedad pulmonar obstructiva crónic (EPOC) o asma. El
manejo de los pacientes con BQ supone un elevado gasto sanitario, cuyo impacto exacto está aún por determinar, aunque los escasos estudios realizados muestran que es equiparable o incluso superior al de otras enfermedades respiratorias crónicas.
Epidemiología actual y costes de las
bronquiectasias
etiquetar erróneamente a pacientes con BQ como afectos de EPOC, sin
la adecuada valoración radiológica que permitiera descartar la existencia
de BQ.
La trascendencia clínica de las bronquiectasias (BQ) fue disminuyendo
durante la segunda mitad del siglo xx, especialmente en países desarrollados, debido a varios factores fundamentales: las campañas de vacunación
infantil frente a determinadas infecciones generadoras de BQ (sarampión, tos ferina, etc.), la menor incidencia de la tuberculosis, el desarrollo y el uso precoz de antibióticos de amplio espectro para el tratamiento
de las infecciones broncopulmonares y una mejoría en la higiene y en la
nutrición, con el consiguiente descenso en las hospitalizaciones1-4. Esto
contribuyó a que durante esos años fueran consideradas una enfermedad
rara, con un bajo índice de sospecha clínica, de forma que era frecuente
Sin embargo, en estas últimas dos décadas ha resurgido el interés por
esta enfermedad debido a la mayor capacidad diagnóstica actual, a la
creciente identificación de enfermedades asociadas a BQ (asma, EPOC,
enfermedades autoinmunes, etc.) y al desarrollo de nuevos tratamientos.
A todo ello se suma la constatación de que las BQ se asocian a un importante y —probablemente— creciente coste sanitario, lo que requerirá
que en los próximos años se lleven a cabo estudios farmacoeconómicos
y se desarrollen estrategias sociosanitarias encaminadas a optimizar el
manejo de los pacientes.
De la Rosa Carrillo D, Prados Sánchez C, Quirós Fernández S. Monogr Arch Bronconeumol. 2016;3(1):1-9
1
Prevalencia de las bronquiectasias
La confusión en los términos empleados para muchas enfermedades respiratorias de las vías aéreas ha contribuido a no conocer bien la prevalencia de las BQ. Esta es difícil de establecer, debido a que son muchas
y diferentes las etiologías que pueden causarlas, las cuales pueden variar
de un país a otro y de un periodo histórico a otro, así como las técnicas
empleadas para su diagnóstico y definición.
En la era preantibiótica, las BQ representaban una enfermedad que afectaba predominantemente a población joven; su incidencia era similar a
la de la tuberculosis y se estimaba en el Reino Unido en 100/100.000
habitantes5. Gracias a las mejoras sanitarias de la segunda mitad del siglo
xx perdieron trascendencia, llegando a ser consideradas una enfermedad
“huérfana”6. Uno de los problemas a tener en cuenta es que, por las características anatómicas de los pulmones infantiles, las BQ pueden pasar
desapercibidas, por lo que se infradiagnostican en la infancia y llegan
muy evolucionadas a la edad adulta, lo que contribuye a un declinar más
rápido de la función pulmonar, con peor calidad de vida2,7.
Se han constatado importantes diferencias en la prevalencia de las BQ
según la población afecta. Así, por ejemplo, los niños indígenas de ciertas
comunidades, incluidas algunas de países desarrollados, tienen una prevalencia mayor, llegando hasta 14-20/1.000 habitantes en Alaska, mien-
tras que la media en el resto de EE.UU. es de 4,2/100.000 habitantes7.
Esto puede estar relacionado estrechamente con el nivel socioeconómico
de la población. Además, en ciertos grupos étnicos en los que el acceso a
los antimicrobianos es limitado y las campañas de vacunación deficientes, las BQ continúan siendo una causa importante de morbilidad aun
en países desarrollados1. En algunos grupos étnicos no está tan claro qué
factores de riesgo son la causa de esta enfermedad. Probablemente, el
diagnóstico de infecciones pulmonares graves (por ejemplo, neumonías
padecidas en los primeros años de la vida) sea el factor predisponente
más importante1,7.
En los países del primer mundo asistimos en la actualidad a un aumento
del número de casos de BQ, debido a la creciente longevidad de la población, la cronicidad de las enfermedades, la reaparición de la tuberculosis
y su mejor diagnóstico por medio de la TC torácica de alta resolución
(TCAR)2,8. Probablemente, el incremento en el diagnóstico de la EPOC
esté contribuyendo a que muchos especialistas tengan presente este tipo
de patologías de la vía aérea2,8. Sin embargo, la prevalencia real de las BQ
se desconoce, ya que los datos disponibles son escasos y es posible que
la infraestimen, al proceder de estudios realizados con diferentes metodologías9-11. La Tabla 1 muestra las prevalencias de BQ publicadas en las
series más destacadas de la literatura2-4,7,10,12-17.
Tabla 1
Prevalencias publicadas sobre bronquiectasias
Autores
País
Prevalencia
Año
Población
Field12
Reino Unido
48/10.000 h
1940
Infancia
Field12
Reino Unido
10/10.000 h
1960
Infancia
Bilton y Jones4
Reino Unido
1,3/1.000 h
1953
General
Australia
1/6.000 niños
2002
Infancia
Nueva Zelanda
3,7/100.000 h
2001-2002
< 15 años
Finlandia
2,7/100.000 h
1982-1992
General
Singleton et al.7,16
Alaska, maoríes, islas del Pacífico Sur
14,7/100.000 h
2000-2004
Indígenas, infancia
Singleton et al.7,16
Pacífico Sur
17,8/100.000 h
2000-2004
Indígenas, infancia
Seitz et al.10 / Joish et al.17
EE.UU.
52/10.000 h
2001
General
Seitz et al.10 / Joish et al.17
EE.UU.
42/100.000 h
2001
18-34 años
Seitz et al.10 / Joish et al.17
EE.UU.
271,8/100.000 h
2001
> 75 años
Países del norte de Europa
1,5/100.000 h
2011
General
Wang2
China
25/100.000 h
2014
General
Wang2
China
272/100.000 h
2014
> 74 años
Tsang y Tipoe3 / Chang et al.13
Twiss et al.14
Säynäjäkangas et al.15
Bilton y Jones4
2
De la Rosa Carrillo D, Prados Sánchez C, Quirós Fernández S. Monogr Arch Bronconeumol. 2016;3(1):1-9
La mayoría de los estudios revelan que las BQ son más frecuentes en
mujeres (63-68%), en población de mayor edad2,18 y sobre todo por causa desconocida2,6,19, aunque se ha visto que la prevalencia aumenta en
ambos sexos con la edad2. Uno de los primeros trabajos que abordó este
tema estimó que la prevalencia de BQ era de 4 casos por cada 100.000
habitantes en personas de 18 a 34 años, y que aumentaba hasta los
271/100.000 entre los mayores de 75 años9. Un estudio más reciente encontró una prevalencia de 227/100.000 en hombres y de 309/100.000
en mujeres, cifras que se igualaban en los mayores de 80 años, situándose
en aproximadamente 1.100/100.000 habitantes10. En estudios realizados en un escaso número de pacientes en determinados ámbitos geográficos o grupos étnicos se han notificado prevalencias mucho mayores,
como en Corea (9,1%) o en poblaciones indígenas de Australia (15 por
cada 1.000 personas)11,13.
Etiología de las bronquiectasias
La generalización de las campañas de vacunación y el desarrollo de nuevos antibióticos han modificado la epidemiología y etiología de las BQ
en las últimas décadas. Además, cada vez son más las posibles etiologías,
dadas las evidencias sobre relación causal en enfermedades como el asma,
la EPOC y algunas enfermedades sistémicas. No obstante, tal como se
muestra en la Tabla 2, no siempre se establece un diagnóstico etiológico
de las BQ, que varía entre un 26% y un 75% de los casos20-23. Las publicaciones actuales siguen confirmando que las BQ idiopáticas son el
grupo etiológico más frecuente, siendo las de etiología postinfecciosa las
más frecuentes entre las de causa conocida (entre el 10% y el 32%). Ambos grupos en conjunto representan alrededor del 80% de los pacientes
en las diferentes series23-25. Un reciente estudio europeo multicéntrico
realizado sobre más de 1.200 pacientes con BQ avala estas cifras: se consiguió un 60% de diagnósticos etiológicos, de los cuales el 20% eran BQ
postinfecciosas, destacando un 15% de BQ asociadas a EPOC, un 10%
asociadas a conectivopatías, un 6% secundarias a inmunodeficiencias y
un 3% asociadas a asma26. Como vemos, a pesar de la importancia de establecer un diagnóstico etiológico, dada la implicación que tiene sobre el
tratamiento y el pronóstico de los pacientes, sigue siendo poco frecuente
llegar a él. En el caso de etiologías que no se diagnostican con pruebas
específicas, como son las postinfecciosas, se debe realizar una anamnesis
clínica detallada para intentar establecer una posible relación de causalidad. Sin embargo, debido a la ausencia de un criterio homogéneo que
las defina y determine el tiempo entre infección y daño estructural pulmonar resulta muy complejo establecer una relación causal con un evento ocurrido años atrás, cuya percepción podría ser difusa por parte del
paciente. A pesar de ser la causa identificada más frecuente, actualmente
se objetiva una tendencia decreciente de la etiología postinfecciosa en
relación con la era preantibiótica27, registrándose más casos en relación
con factores extrínsecos no infecciosos (exposición a tóxicos inhalados o
reflujo gastroesofágico) o con defectos intrínsecos, como patologías congénitas, alteraciones del aclaramiento mucociliar (discinesia ciliar, fibrosis quística), aspergilosis broncopulmonar alérgica, inmunodeficiencias
y enfermedades sistémicas20. Incluso se están identificando cambios en
el perfil de los agentes microbianos, sobre todo en países desarrollados,
gracias a tratamientos antibióticos precoces y al control de la tuberculosis
y de las infecciones infantiles por vacunas como las de la tos ferina y el
sarampión. En cambio, se observa un incremento de infecciones por
micobacterias no tuberculosas28, cuyo papel en la génesis de BQ es un
tema de debate en los últimos años.
Motivo de gran controversia y de distintas investigaciones es la relación
entre la EPOC y las BQ. Se trata de dos enfermedades de elevada prevalencia, lo que hace muy probable su coexistencia, con incremento del
impacto clínico de la EPOC, aumentando síntomas y exacerbaciones
y acelerando el deterioro funcional29-31. Existen en la literatura diversas
series que han estudiado a pacientes con EPOC y BQ coexistentes, aunque ninguna ha sido diseñada con la intención de demostrar causalidad
de la EPOC como enfermedad generadora de BQ. Dadas las similitudes
clínicas, funcionales y fisiopatológicas entre ambas, es difícil determinar
qué grado de responsabilidad tiene cada una en el cuadro clínico y en el
pronóstico de estos pacientes. En estos casos se puede asegurar el diagnóstico de BQ mediante criterios radiológicos objetivables8, pero resulta
más difícil establecer el diagnóstico de EPOC, basado en la presencia de
una obstrucción crónica al flujo aéreo común a ambas enfermedades. Es
por tanto probable que exista un porcentaje de pacientes etiquetados de
EPOC que realmente no lo sean, sino que se trate de pacientes con BQ,
tal como señaló hace años un estudio realizado en atención primaria29.
La edad media de los pacientes con ambas enfermedades es mayor que la
reportada en estudios de BQ, y el porcentaje de sexo masculino también
es mayor, probablemente porque históricamente el hábito tabáquico es
más frecuente en hombres. En general, la presencia de BQ aumenta con
la gravedad de la EPOC, superando el 50% en EPOC moderada o grave,
e incluso el 70% en el flujo espiratorio forzado en el primer segundo
(FEV1) menor del 50%31. La aparición sincrónica de estas enfermedades
es especialmente relevante en pacientes de edad avanzada, dada la elevada prevalencia de ambas a partir de los setenta años.
También se está estudiando en los últimos años la relación entre BQ y
asma. Ya en los años sesenta se describió la presencia de BQ en el 25%
de las autopsias de pacientes asmáticos32. Años más tarde, en otro estudio
que realizó una TC torácica a 150 asmáticos graves, se detectó la presencia de BQ en un 24% de los mismos33. Posteriormente, varios autores
han descrito la presencia de BQ en subgrupos de pacientes asmáticos,
con prevalencias que oscilan entre el 49% y el 80% en asma persistente
grave34-36. Se trata de pacientes con una mayor dependencia de corticoides, pruebas funcionales respiratorias más alteradas y peor control
del asma33,37. Un estudio nacional reciente en más de 1.600 asmáticos
evidenció la presencia de BQ en el 3% de los mismos, el 50% de los
cuales presentaba asma grave36. Algunos estudios han sugerido como
posible papel etiopatogénico el hallazgo de inmunodeficiencias humorales38,39, aunque este aspecto no ha sido confirmado en otras series, que
relacionan las BQ con la propia patogenia del asma corticodependiente,
consistente en una mayor inflamación y remodelado bronquial, que evoluciona hacia la obstrucción progresiva de la vía aérea37.
De la Rosa Carrillo D, Prados Sánchez C, Quirós Fernández S. Monogr Arch Bronconeumol. 2016;3(1):1-9
3
Tabla 2
Comparativa de etiologías de bronquiectasias
Estudios
Pasteur et al.20
King et al.21
Shoemark et al.22
Anwar et al.23
Año
2000
2006
2007
2013
n
150
103
165
189
Idiopáticas
53%
74%
25%
43%
Postinfecciosas
29%
10%
32%
24%
ABPA
7%
4%
8%
7%
Déficit de inmunoglobulinas
8%
-
7%
2%
< 1%
9%
-
1%
Artritis reumatoide
3%
2%
2%
9%
Colitis ulcerosa
1%
-
3%
5%
Fibrosis quística
3%
-
1%
1%
Discinesia ciliar
1%
1%
10%
2%
Síndrome de Young
3%
1%
3%
1%
Aspiración
4%
-
1%
2%
Panbronquiolitis
< 1%
-
2%
-
Defectos congénitos
< 1%
-
-
-
-
-
-
2%
-
2% Infección
micobacterias
2% Síndrome
uñas amarillas
6% Asma
23% EPOC
Déficit de IgG
DA1AT
Otras causas
-
n: número de pacientes estudiados; ABPA: aspergilosis broncopulmonar alérgica; DA1AT: déficit de α1 antitripsina
Por tanto, con los datos de que disponemos actualmente existe suficiente
evidencia para desterrar definitivamente de las BQ la etiqueta de enfermedad “huérfana”. Es necesario otorgarle identidad propia dentro de las
enfermedades respiratorias crónicas más prevalentes con las que se asocia, como la EPOC y el asma, para prestarle la atención adecuada. Como
parte de este esmero, es importante alcanzar un diagnóstico etiológico,
que sigue constituyendo uno de los retos más importantes para poder
entender la patogenia de las BQ y adecuar el manejo específico de los pacientes que las padecen. Esta labor debe emplear la anamnesis y la historia clínica detallada como principales herramientas para profundizar en
el estudio etiológico mediante exploraciones complementarias dirigidas
en pacientes seleccionados, tal como aconseja la Normativa SEPAR40.
de los médicos, lo que favorece su búsqueda activa. Esto, además, se ve
reflejado en un aumento progresivo de los ingresos por BQ en diversos
países, y pone de manifiesto el impacto económico de la enfermedad
en los sistemas sanitarios, cuyo alcance aún está por determinar28,41. En
estudios recientes en EE.UU. se ha comprobado que la tasa de ingreso
por BQ reagudizadas se sitúa en 16,5/100.000 habitantes41, un dato similar al publicado en Hong Kong en los años noventa2,3. Otro trabajo
demostró que en el Reino Unido se habían registrado 1.800 hospitalizaciones con el primer diagnóstico de BQ19. En el año 1992, en Finlandia
se registraron 87 ingresos por esta causa por cada millón de habitantes, aunque veinte años antes el número de hospitalizaciones era mayor
(143/1.000.000 habitantes)15.
Ingresos hospitalarios y mortalidad asociados a las bronquiectasias
No podemos olvidar que las BQ son una causa clara de morbimortalidad
y que suponen una importante carga económica, aspecto que trataremos a continuación. La mortalidad se cuantifica, normalmente, según
las exacerbaciones respiratorias. Goeminne et al. vieron que un 46% de
enfermos con BQ fue readmitido en el hospital en el año siguiente al
primer ingreso, con una elevada mortalidad42. En Gales e Inglaterra, las
El aumento de la prevalencia de las BQ puede ser debido a que se detectan de forma casual en TCAR torácicas realizadas por otras causas,
pero también a una mayor conciencia sobre la enfermedad por parte
4
De la Rosa Carrillo D, Prados Sánchez C, Quirós Fernández S. Monogr Arch Bronconeumol. 2016;3(1):1-9
muertes relacionadas con BQ habían ascendido de 797 en el 2001 a 908
en el 200743. Sin olvidar que, en niños con BQ, los ingresos suponen
una carga familiar muy significativa en términos de estrés y depresión,
además de días de baja laboral2.
Dado que las BQ pueden ser una condición final en la evolución de otras
entidades, es explicable que no se puedan definir claramente factores de
riesgo que se asociarían a una mayor mortalidad en esta entidad, aunque
se ha estimado que la edad, el número de lóbulos afectados, la coexistencia o etiología de EPOC y la infección bronquial crónica se correlacionarían con una mayor gravedad, sin olvidar que la evolución de las propias
enfermedades causales jugaría un importante papel4.
Impacto económico de las bronquiectasias no debidas a FQ
Los pacientes afectos de BQ presentan una evolución clínica caracterizada por exacerbaciones infecciosas que requieren tratamiento antibiótico
y en ocasiones ingreso hospitalario. Los casos de mayor gravedad, como
aquellos con infección bronquial crónica por Pseudomonas aeruginosa
(PA) o un FEV1 < 50% suelen presentar más exacerbaciones, por lo que
requieren más tandas de antibiótico, más visitas a urgencias, más ingresos hospitalarios e incluso tratamiento antibiótico inhalado44-46. Los
gastos directos del manejo de estos pacientes se derivan de la suma de los
costes de las exacerbaciones (fármacos, visitas a urgencias e ingresos hospitalarios), tratamiento farmacológico de mantenimiento, tratamiento
no farmacológico (fisioterapia respiratoria, oxigenoterapia, equipos de
nebulización) y exploraciones complementarias47,48. Aunque es razonable pensar que aquellos pacientes con BQ más graves presentarán un
gasto sanitario más elevado, prácticamente no hay publicados estudios
farmacoeconómicos que hayan analizado los costes asociados al manejo
de las BQ.
La mayoría de las publicaciones acerca del impacto económico de las
enfermedades respiratorias crónicas se han centrado en pacientes con
EPOC, y en las mismas habitualmente se excluye a pacientes con BQ.
Los resultados de estos trabajos varían en función del tipo de costes valorados y de los precios unitarios aplicados. El gasto medio por paciente
aumenta con la severidad de la enfermedad (estadiaje GOLD), habiéndose publicado costes en pacientes con EPOC de moderada a grave que
van de los 2.911 $ por paciente y año descritos por Miravitlles et al. hasta
los 8.575 € por paciente y año de un reciente estudio danés49-52. También
se asocia a un mayor gasto la presencia de exacerbaciones, pudiendo llegar a duplicarse el gasto anual en pacientes con dos o más exacerbaciones
en el año previo53, fundamentalmente a causa de los ingresos hospitalarios. Es posible que el gasto sanitario por paciente sea más elevado en
pacientes con BQ. Hay que tener en cuenta que hasta un 60% de los
pacientes con EPOC de moderada a grave presentan BQ, lo que se asocia a una enfermedad más grave, con riesgo de colonización bronquial
crónica por PA, hospitalizaciones más prolongadas, ingresos en unidades
de cuidados intensivos e incluso mayor mortalidad31,54. Además de los
tratamientos habituales de la EPOC, en pacientes con BQ se utilizan
otros de elevado precio, como los antibióticos inhalados.
No ha sido hasta la última década en que han empezado a publicarse
algunos estudios farmacoeconómicos que han analizado el coste asociado a las BQ. Weycker et al.9 estimaron un sobrecoste de 5.681 $ por
paciente y año respecto a los controles sin BQ. Por su parte, Seitz et al.41
calcularon que el coste medio del ingreso hospitalario por exacerbación
de las BQ era de 7.827 $ por paciente. Por último, Joish et al.17 evidenciaron que los pacientes con BQ tienen un sobrecoste de 2.319 $ en el
primer año tras el diagnóstico en relación con los controles, debido a
los tratamientos farmacológicos, exploraciones complementarias, visitas
programadas y urgencias. Se trata de estudios retrospectivos basados en
la revisión de grandes bases de datos de Estados Unidos, cuyas tarifas
son superiores a las de la mayor parte de los sistemas sanitarios públicos,
por lo que sus resultados son difícilmente extrapolables. Debido a su
metodología, no disponen de datos clínicos que permitan evaluar los
costes en función de la gravedad de los pacientes. En los estudios de
Weycker y Seitz tampoco hay datos sobre la proporción del gasto atribuible a exploraciones complementarias, tratamientos farmacológicos o
no farmacológicos e ingresos hospitalarios. A pesar de estas limitaciones,
estos trabajos han evidenciado que la presencia de BQ se asocia a un
elevado gasto sanitario, ya desde el momento de su diagnóstico. El progresivo aumento de prevalencia de las BQ10,19, así como del número de
hospitalizaciones por BQ, sobre todo en mayores de 75 años28,41, hacen
necesarios más estudios que permitan conocer con mayor precisión su
impacto económico global en los sistemas sanitarios. Sería conveniente
que en futuras investigaciones se tuvieran en cuenta también los costes
sanitarios indirectos, derivados del transporte sanitario, de la pérdida de
productividad del paciente o de sus cuidadores, etc.
Como hemos dicho, la mayor parte de los costes en BQ son debidos a las
exacerbaciones, fundamentalmente por los ingresos hospitalarios, pero
también por los tratamientos en fase de estabilidad. Entre estos destacan,
por su considerable precio, los antibióticos inhalados. En la Tabla 3 se
detallan los precios de las diversas presentaciones disponibles de antibióticos diseñados específicamente para su administración inhalada. Hoy
en día, las agencias sanitarias recomiendan realizar en los ensayos clínicos estudios económicos de coste-eficacia o coste-utilidad para valorar la
eficacia de los nuevos tratamientos55,56. Sin embargo, para realizar estos
análisis sería necesario conocer de antemano algunos datos que hoy en
día desconocemos en pacientes con BQ. Ignoramos cuál es la prevalencia
real de las BQ, el coste real de un ingreso por BQ y el coste anual del
tratamiento de cada paciente, así como la proporción del gasto atribuible a los tratamientos en fase de estabilidad o a las exacerbaciones. Por
ello, son necesarios estudios farmacoeconómicos que nos permitan tener
un mayor conocimiento al respecto y determinar el impacto económico
global de esta enfermedad. Esto ayudará a valorar si el uso de fármacos
de precio elevado, como los antibióticos inhalados, es coste-efectivo, al
reducir exacerbaciones o ingresos hospitalarios.
Con la intención de analizar estos aspectos, se ha llevado a cabo recientemente un estudio en seis hospitales públicos de España, en el que se
analizó el coste anual del tratamiento de 456 pacientes con BQ57. Se
observó un gasto anual medio de 4.671,9 € por paciente, que aumentaba
con la gravedad de la enfermedad medida por el índice FACED58. Así,
los pacientes con BQ leves suponían un coste anual de 2.993,3 €, con
BQ moderadas 4.731,7 € y con BQ graves 9.998,9 €. En los pacientes
con BQ más graves las exacerbaciones (fundamentalmente debido a los
ingresos hospitalarios) y el tratamiento antibiótico inhalado supusieron
prácticamente el 60% del coste total, el doble que en los pacientes leves. Hubo tres subgrupos que presentaron un coste anual especialmente
elevado: aquellos pacientes con BQ asociadas a EPOC (7.448,5 €), los
que habían presentado dos o más exacerbaciones durante el año previo
(7.520,5 €) y los que presentaban colonización bronquial crónica por PA
(8.654,4 €). Dado que se desconoce su prevalencia real en nuestro país,
resulta imposible asegurar el impacto económico global de las BQ en el
sistema sanitario. No obstante, aplicando el coste medio por paciente de
este estudio (4.671,9 €) a las cifras de prevalencia detalladas a lo largo de
este capítulo (Tabla 1), se podría realizar una estimación aproximada del
mismo. Es posible que la prevalencia de las BQ en nuestro país se sitúe
entre los 52 y los 272 casos por cada 100.000 habitantes, por lo que el
De la Rosa Carrillo D, Prados Sánchez C, Quirós Fernández S. Monogr Arch Bronconeumol. 2016;3(1):1-9
5
gasto anual total debido al tratamiento de las BQ para la población actual de España (aproximadamente 46.770.000 habitantes) oscilaría entre los 113.622.476,76 € y los 594.332.955,36 €. A pesar de lo elevado
de estas cifras, lo cierto es que probablemente infraestimen el impacto
real de esta patología, ya que para su cálculo no se ha tenido en cuenta
el coste de las exploraciones complementarias ni los costes indirectos,
que en otras patologías de la vía aérea pueden ser incluso superiores a
los costes directos59.
Por lo tanto, los escasos datos disponibles sugieren que el coste de los
pacientes con BQ es elevado, lo que obliga al desarrollo de estrategias
que permitan optimizar su manejo. Una de ellas podría ser controlar
los casos más graves en consultas monográficas de BQ, con la finalidad de armonizar el tratamiento bajo criterios clínicos, pero también de
coste-eficacia. Otras acciones a realizar en estos pacientes serían mejorar
su educación sanitaria y promover el autocuidado60, llevar a cabo un
control clínico centrado en el paciente y no en la enfermedad61 y ofrecer
alternativas a la visita a urgencias en caso de exacerbación, como pueden
ser los hospitales de día o los tratamientos endovenosos domiciliarios62.
En cualquier caso, hay que facilitar el contacto del paciente con el equipo médico encargado de su tratamiento, lo que permitiría realizar una
valoración precoz en caso de agudización e intentar evitar ingresos hospitalarios innecesarios, asociados a elevados costes y morbimortalidad.
Tabla 3
Coste del tratamiento unitario, mensual y anual de los antibióticos específicamente diseñados para la vía inhalada
Posología
Precio unitario
Coste mensual
o de un ciclo
Coste anual
Costes asociados
Promixin®
Vial de 1 MU
1 MU / 12 h
9,475 €
568,5 €
6.916,75 €
0€
Colistimetato
genérico
Vial de 1 MU
2 MU / 12 h
5,734 €
688,08 €
8.371,64 €
Nebulizador
Colobreathe®
Cápsula de
1.162.000 UI
1 cáp. / 12 h
11,848 €
710,88 €
8.649,04 €
0€
Colistimetato de sodio
Tobramicina. Solución para nebulizar (TSN)
TOBI®
Ampolla de
300 mg / 5 mL
300 mg / 12 h
28 días alternos
20,83 €
1.166,48 €
7.582,12 €
Nebulizador
Bramitob®
Ampolla
de 300 mg / 4 mL
300 mg / 12 h
28 días alternos
20,83 €
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de octubre, y en la Orden SSI/1225/2014, de 10 de julio. Tabla elaborada con P.V.L. vigentes a fecha de 25 de noviembre de 2015
6
De la Rosa Carrillo D, Prados Sánchez C, Quirós Fernández S. Monogr Arch Bronconeumol. 2016;3(1):1-9
Bibliografía
1. Kapur N, Karadag B. Differences and similarities in noncystic fibrosis bronchiectasis between developing and affluent
countries. Paediatr Respir Rev. 2011;12:91–6.
2. Wang Z. Bronchiectasis: still a problem. Chin Med J (Engl).
2014;127:157–72.
3. Tsang KW, Tipoe GL. Bronchiectasis: not an orphan disease in
the East. Int J Tuberc Lung Dis. 2014;8:691–702.
4. Bilton D, Jones AL. Bronchiectasis: epidemiology and causes.
Eur Respir Mon. 2011;52:1–10.
5. Crofton J, Douglas A (eds). Respiratory diseases. 3rd ed.
Oxford: Blackwell Science Ltd. 1981:417–30.
6. Barker AF, Bardana EJ Jr. Bronchiectasis: update of an orphan
disease. Am Rev Respir Dis. 1988;137:969–78.
7. Singleton RJ, Valery PC, Morris P, Byrnes CA, Grimwood K,
Redding G, et al. Indigenous children from three countries
with non-cystic fibrosis chronic suppurative lung disease/
bronchiectasis. Pediatr Pulmonol. 2014;49:189–200.
8. Naidich DP, McCauley DI, Khouri NF, Stitik FP, Siegelman
SS. Computed tomography of bronchiectasis. J Comput Assist
Tomogr. 1982;6:437–44.
9. Weycker D, Edelsberg J, Oster G, Tino G. Prevalence
and economic burden of bronchiectasis. Clin Pulm Med.
2005;12:205–9.
10.Seitz AE, Olivier KN, Adjemian J, Holland SM, Prevots R.
Trends in bronchiectasis among medicare beneficiaries in the
United States, 2000 to 2007. Chest. 2012;142:432–9.
11.Kwak HJ, Moon JY, Choi YW, Kim TH, Sohn JW, Yoon HJ, et
al. High prevalence of bronchiectasis in adults: analysis of CT
findings in a health screening program. Tohoku J Exp Med.
2010;222:237–42.
12.Field CE. Bronchiectasis. Third report on a follow-up study
of medical and surgical cases from childhood. Arch Dis Child.
1969;44:551–61.
13.Chang AB, Grimwood K, Mulholland EK, Torzillo PJ; Working
Group on Indigenous Paediatric Respiratory. Bronchiectasis in
indigenous children in remote Australian communities. Med J
Aust. 2002;177:200–4.
14.Twiss J, Metcalfe R, Edwards E, Byrnes C. New Zealand
national incidence of bronchiectasis ‘‘too high’’ for a developed
country. Arch Dis Child. 2005;90:737–40.
15.Säynäjäkangas O, Keistinen T, Tuuponen T, Kivelä SL.
Evaluation of the incidence and age distribution of
bronchiectasis from the Finnish hospital discharge register.
Cent Eur J Public Health. 1998;6:235–7.
16.Singleton R, Morris A, Redding G, Poll J, Holck P, Martinez
P, et al. Bronchiectasis in Alaska Native children: causes and
clinical courses. Pediatr Pulmonol. 2000;29:182–7.
17.Joish VN, Spilsbury-Cantalupo M, Operschall E, Luong
B, Boklage S. Economic burden of non-cystic fibrosis
bronchiectasis in the first year after diagnosis from a US
health plan perspective. Appl Health Econ Health Policy.
2013;11:299–304.
18.O’Donnell AE. Bronchiectasis. Chest. 2008;134:815–23.
19.Quint JK, Millett E, Hurst JR, Smeeth L, Brown J. Time
trends in incidence and prevalence of bronchiectasis in the UK.
Thorax. 2012;67:A138.
20.Pasteur MC, Helliwell SM, Houghton SJ, Webb SC, Foweraker
JE, Coulden RA, et al. An investigation into causative factors
in patients with bronchiectasis. Am J Respir Crit Care Med.
2000;162:1277–84.
21.King PT, Holdswort SR, Freezer NJ, Villanueva E, Holmes PW.
Characterisation of the onset and presenting clinical features of
adult bronchiectasis. Respir Med. 2006;100:2183–9.
22.Shoemark A, Ozerovitch L, Wilson R. Aetiology in adult
patients with bronchiectasis. Respir Med. 2007;101:1163–70.
23.Anwar GA, McDonnell MJ, Worthy SA, Bourke SC, Afolabi
G, Lordan J, et al. Phenotyping adults with non-cystic fibrosis
bronchiectasis: a prospective observational cohort study. Respir
Med. 2013;107:1001–7.
24.Nicotra MB, Rivera M, Dale AM, Shepherd R, Carter R.
Clinical, pathophysiologic, and microbiologic characterization
of bronchiectasis in an aging cohort. Chest. 1995;108:955–61.
25.King PT, Holdsworth SR, Freezer NJ, Villanueva E, Gallagher
M, Holmes PW. Outcome in adult bronchiectasis. COPD.
2005;2:27–34.
26.Lonni S, Chalmers JD, Goeminne PC, McDonnell MJ,
Dimakou K, De Soyza A, et al. Etiology of Non-Cystic
Fibrosis Bronchiectasis in Adults and Its Correlation to Disease
Severity. Ann Am Thorac Soc. Disponible en: doi10.1513/
AnnalsATS.201507-472OC.
27.Li AM, Sonnappa S, Lex C, Wong E, Zacharasiewicz A, Busch
A, et al. Non-CF bronchiectasis: does knowing the aetiology
lead to changes in management. Eur Respir J. 2005;26:8–14.
28.Ringshausen FC, De Roux A, Pletz MW, Hämäläinen N, Welte
T, Rademacher J. Bronchiectasis-associated hospitalizations
in Germany, 2005-2011: a population-based study of disease
burden and trends. PloS One. 2013;8:e71109.
29.O’Brien CO, Guest PJ, Hill SL, Stockley RA. Physiological
and radiological characterisation of patients diagnosed with
chronic obstructive pulmonary disease in primary care. Thorax.
2000;55:635–42.
30.Patel IS, Vlahos I, Wilkinson TM, Lloyd-Owen SJ, Donaldson
GC, Wilks M, et al. Bronchiectasis, exacerbation indices, and
inflammation in chronic obstructive pulmonary disease. Am J
Respir Crit Care Med. 2004;170:400–7.
31.Martínez-García MA, Soler-Cataluña JJ, Donat Sanz Y,
Catalán Serra P, Agramunt Lerma M, Ballestín Vicente J, et al.
Factors associated with bronchiectasis in patients with COPD.
Chest. 2011;140:1130–7.
De la Rosa Carrillo D, Prados Sánchez C, Quirós Fernández S. Monogr Arch Bronconeumol. 2016;3(1):1-9
7
32.Dunnill MS. The pathology of asthma, with special reference to
changes in the bronchial mucosa. J Clin Pathol. 1960;13:27–33.
33.Bisaccioni C, Aun MV, Cajuela E, Kalil J, Agondi RC, GiavinaBianchi P. Comorbidities in severe asthma: frequency of
rhinitis, nasal polyposis, gastroesophageal reflux disease, vocal
cord dysfunction and bronchiectasis. Clinics. 2009;64:769–73.
34.Paganin F, Séneterre E, Chanez P, Daurés JP, Bruel JM, Michel
FB, et al. Computed tomography of the lungs in asthma:
influence of disease severity and etiology. Am J Respir Crit Care
Med. 1996;153:110–4.
35.Lynch DA, Newell JD, Tschomper BA, Cink TM, Newman
LS, Bethel R. Uncomplicated asthma in adults: comparison of
CT appearance of the lungs in asthmatic and healthy subjects.
Radiology. 1993;188:829–33.
48.Sidhu MK, Mandal P, Hill AT. Bronchiectasis: an update on
current pharmacotherapy and future perspectives. Expert Opin
Pharmacother. 2014;15:505–25.
49.Miravitlles M, Murio C, Guerrero T, Gisbert R; DAFNE
Study Group. Decisiones sobre Antibioticoterapia y
Farmacoeconomía en la EPOC. Pharmacoeconomic evaluation
of acute exacerbations of chronic bronchitis and COPD. Chest.
2002;121:1449–55.
50.Izquierdo JL. The burden of COPD in Spain: results from the
Confronting COPD survey. Respir Med. 2003;97:S61–9.
36.Oguzulgen IK, Kervan F, Ozis T, Turktas H. The impact of
bronchiectasis in clinical presentation of asthma. South Med J.
2007;100:468–71.
51.Menn P, Heinrich J, Huber RM, Jörres RA, John J, Karrasch
S, et al.; KORA Study Group. Direct medical costs of COPD
– An excess cost approach based on two population studies.
Respir Med. 2012;106:540–8.
37.Luján M, Gallardo X, Amengual MJ, Bosque M, Mirapeix RM,
Domingo C. Prevalence of Bronquiectasis in Asthma according
to Oral Steroid Requirement: Influence of Immunoglobulin
Levels. Biomed Res Int. 2013:109219.
52.Løkke A, Hilberg O, Tønnesen P, Ibsen R, Kjellberg J, Jennum
P. Direct and indirect economic and health consequences of
COPD in Denmark: a national register-based study: 19982010. BMJ Open. 2014;4:e004069.
38.Loftus BG, Price JF, Lobo-Yeo A, Vergani D. IgG subclass
deficiency in asthma. Arch Dis Child. 1988;63:1434–7.
53.Pasquale MK, Sun SX, Song F, Hartnett HJ, Stemkowski
SA. Impact of exacerbations on health care cost and resource
utilization in chronic obstructive pulmonary disease patients
with chronic bronchitis from a predominantly Medicare
population. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis. 2012;7:757–64.
39.De Moraes Lui C, Oliveira LC, Diogo CL, Kirschfink M,
Grumach AS. Immunoglobulin G subclass concentrations
and infections in children and adolescents with severe asthma.
Pediatr Allergy Immunol. 2002;13:195–202.
40.Vendrell M, De Gracia J, Olveira C, Martínez MA, Girón R,
Máiz L, et al. Normativa SEPAR: Diagnóstico y tratamiento
de las bronquiectasias. Arch Bronconeumol. 2008;44:629–40.
41.Seitz AE, Olivier KN, Steiner CA, Montes de Oca R, Holland
SM, Prevots DR. Trends and burden of bronchiectasisassociated hospitalizations in the United States, 1993-2006.
Chest. 2010;138:944–9.
42.Goeminne PC, Nawrot TS, Ruttens D, Seys S, Dupont LJ.
Mortality in non-cystic fibrosis bronchiectasis: a prospective
cohort analysis. Respir Med. 2014;108:287–96.
43.Roberts HJ, Hubbard R. Trends in bronchiectasis mortality in
England and Wales. Respir Med. 2010;104:981–5.
44.Martínez-García MA, Soler-Cataluña JJ, Perpiñá-Tordera M,
Román-Sánchez P, Soriano J. Factors associated with lung
function decline in adult patients with stable non-cystic fibrosis
bronchiectasis. Chest. 2007;132:1565–72.
45.King PT, Holdsworth SR, Freezer NJ, Villanueva E, Holmes
PW. Microbiologic follow-up study in adult bronchiectasis.
Respir Med. 2007;101:1633–8.
46.Roberts HR, Wells AU, Milne DG, Rubens MB, Kolbe J, Cole
PJ, et al. Airflow obstruction in bronchiectasis: correlation
between computed tomography features and pulmonary
function tests. Thorax. 2000;55:198–204.
8
47.Hill AT, Welham S, Reid K, Bucknall CE; British Thoracic
Society. British Thoracic Society national bronchiectasis audit
2010 and 2011. Thorax. 2012;67:928–30.
54.Martínez-García MA, De la Rosa Carrillo D, Soler-Cataluña
JJ, Donat-Sanz Y, Serra PC, Lerma MA, et al. Prognostic value
of bronchiectasis in patients with moderate-to-severe chronic
obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med.
2013;187:823–31.
55.Petrou S, Gray A. Economic evaluation alongside randomised
controlled trials: design, conduct, analysis, and reporting.
BMJ. 2011;342:d1548.
56.Whitehurst DG, Bryan S. Trial-based clinical and economic
analyses: the unhelpful quest for conformity. Trials.
2013;14:421.
57.De la Rosa D, Martínez-García MA, Olveira C, Girón R, Máiz
L, Prados C. Annual direct medical costs of bronchiectasis
treatment: impact of severity, exacerbations, chronic bronchial
colonization and COPD existence. Chron Resp Dis. 2016 (in
press).
58.Martínez-García MA, De Gracia J, Vendrell Relat M, Girón R,
Máiz Carro L, De la Rosa Carrillo D, et al. Multidimensional
approach to non-cystic fibrosis bronchiectasis: the FACED
score. Eur Respir J. 2014;43:1357–67.
59.Accordini S, Corsico AG, Braggion M, Gerbase MW, Gislason
D, Gulsvik A, et al. The cost of persistent asthma in Europe:
an international population-based study in adults. Int Arch
Allergy Immunol. 2013;160:93–101.
De la Rosa Carrillo D, Prados Sánchez C, Quirós Fernández S. Monogr Arch Bronconeumol. 2016;3(1):1-9
60.Lavery KA, O’Neill B, Parker M, Elborn JS, Bradley JM.
Expert patient self-management program versus usual care in
bronchiectasis: a randomized controlled trial. Arch Phys Med
Rehabil. 2011;92:1194–201.
61.Gulley SP, Rasch EK, Chan L. The complex web of health:
relationships among chronic conditions, disability, and health
services. Public Health Rep. 2011;126:495–507.
62.Mandal P, Sidhu MK, Donaldson LS, Chalmers JD, Smith
MP, Turnbull K, et al. Eight-weekly intravenous antibiotics is
beneficial in severe bronchiectasis. QJM. 2013;106:27–33.
De la Rosa Carrillo D, Prados Sánchez C, Quirós Fernández S. Monogr Arch Bronconeumol. 2016;3(1):1-9
9