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INFORMACION SOBRE EL PACIENTE
(Esta informacion es necesaria para nuestros archivos y para su salud y sera considerada CONFIDENCIAL) Fecha
Nombre de paciente _ _
. . . . INlClAl
AO~L...
Si el paciente es un menor de edad, de el nombre de los padres 0 guardiances
Direcci6n de la casa
o Prapio
iPor cuanto tiempo?
ZONAPOsrAL
0 Renta
0 Casado(a) 0 Soltero(a) 0 Divorciado(a) 0 Separado(a) 0 Viudo(a) 0 Menor de edad
Paclente es
Numero de la licencia de conducir
Telelono de casa (
Numero del Segura Social
•. Banco
i,Por cuanto tiempo?
Numero de la cuenta
Lugar de empleo
i,Por cuanto tiempo?
Ocupaci6n
Direcci6n del empleo
Telefono de trabajo (
__ ...
IInNombre de esposo(a). CAll(
Numera de licencia
Numero del Segura SOCiaL"joNAPoSTAL
CIUDAO
ugar de empleo
Ocupaci6n
i,Por cuanto tiempo?
Direcci6n del empleo
In
0 Mujer
Relaci6n
CIUQ,'IO
r::/\llF.
o Hombre
Edad .... __ Fecha de nacimiento del paciente
CALLE
Nombre de un familiar cercano que no viva con Ud.
Direcci6n compieta del familiar cercano
ombre de su medico
CIUDiIO
Relaci6n
CAll r,
C!UDAD
Telelono de casa {
ZONA POSTAL
DIRECCION
Dentista de anterior
Telefono de trabajo (
ZONA POSTAL
..J No hene medico
(
CIUDAD
DIHECCION
)
TEUER:JNC
(
CIUDAD
)
!CLEFONO
i,Por que cambia usted de dentistas?
Raz6n por la cita
o Si
i,Es esta visita de emergencia?
Escuela
0 No
En caso de si, explique:
la que van sus hijos
i,A quien Ie podemos agredecer su visita?
INFORMACION SOBRE SUS FlNANZAS
Persona responsable por esta cuenta
Direcci6n
LE
FORMA PREFERIDA DE PAGO:
o
CAl
0
Relaci6n
CIUD.'IO
AI contado en el dia deltratamiento
L
(
POSTAL
TELEFONO
0 Numero de Visa
FECHA DE EXP1RACI6N
o Numero de Mastercard
umero de ayuda del Estado
FECHA DE EXPIRACION
_
Nombre de la compania de segura (principal)
FfCI-IA OF- NACIMIENTO
N
onr
~L
GRUPO
r». sr GUR() OCNTAL
NUMfRO Dr I GRI)1 >()
NUMlRO
LP
)
NUMERO DE SEGURO SOCIAL
R[:LACIQN
NOMBRE D~L SIN CATO
SINDICATO LOCAL
Nombre de la compania de segura (secundario)
FECI IA DE NACIMIENTO
N('MBRIo DEL enl)
DC SEGUno
DENrAL
NUMERO DLL GRUPO
NUMERO DEL PLAN
RElACION
NOMBRE DEL SJNDICATO
NUMERO DE SEGURO SOCIAL
SINDiCATO LOCAL
TERMINOS & CONDICIONES
Arreglos flnancleros se tienen que hacer primero, antes de reclbir el tratamiento. EI luncionamiento de esta oficina dental depende de los pagos que hace el paciente par los tratamientos
recibidos y par 10 tanto, la responsibilidad para el pago par parte de cada paciente tlene que ser determinada antes del tratamiento. Todo tratamiento de emergencia a cualquier servicio
dental recibido, sin haberse hecho un arreglo previa par los pagos, debe ser pagados al contado en el momento del tratamiento.
Pacientes que esti'm asegurados deben entender que todos los servicios dentales son cargados directamente ael 0ella, yque el 0ella son personalmente responsables por el pago de
todos los servicios dentales Esta oficina ayudara alos pacientes apreparar todos los formularios que sean necesarios para cobrarle al segura yIe acreditara el dinero recibido de la compania
de segura a la cuenta del paciente. Aunque esta oficina dental no dara servicios bajo (a condlcion de que el pago sera necno por fa compania de segura en lugar del paciente.
AslgnaclOn de seguro: Yo autorizo a mi compania de segura, a pagar directamente a mi dentista los beneficios de mi paliza.
Un recargo del 11/, %por mes (18% por allo, pero Ilunca mas de 10 permitido por la ley del estado) en el balance que debe el paciente sera cargado en todas las cuentas que excedan
los 60 dias. a menos que previamente se hayan hecno arreglos satisfactorios por escrito COil esta oficina
Yo e[\t(endo que e( estlmada de (as cargos deta((ados por este servl'cio dental pueden ser ex(end'-dos so(amente par sels meses a partir de la feena en que fue examinado.
En consideraci6n a los servicios profesionales prestados ami, 0 solicitados par mi, par el doctor, yo consiento en pagar los precios de dichos servicios adicho doctor 0 su designa.do, a
dQ'<\~'Q de. (0.<;;, r:.(CI,CJ:; (5\ d(<.s de. hane.' ce.r:.(b.(dG (a cuec\ta. s( e,( cre.ditn ha sldG eKteadidG. Ademas esto'l de acuerdo a,ue el \lreGio de las servicias liS el Q.ue aqarece en Ie euenta, a menos
que yo haya objetado por escrito durante el tiempo que se me dio para pagar los servicios. Ademas estoy de acuerdo de cualquier rampimiento de estos terminos y condiciones por mf
parte, no me autoriza el rompimiento de otras terminos y condiciones. Ademas estoy de acuerdo en pagar los costos de abogado en caso que una reclamacian se haga en mi contra.
Yo Ie doy permiso a usted 0 a la persona designada por usted para telefonearme a mi casa 0 a mi lugar de empleo para comentar este formulario.
Yo he leido las condiciones arriba explicadas y estoy de acuerdo con su contenido.
Firma:
Fecha:
iFAVOR DE COMPLETAR LOS DOS LADOS!
@1!lgoJiWMr oll(1 ol ,!;ijg.q.j9 I§1iij
FORM 100·65 1 ©2007 DENRAM 1 REV 07/06
~o
CUESTIONARIO ACERCA DE SU SALUD
Estas preguntas son para su provecho y Ie aseguran que se consideran en su tratamiento medico la condicion de su salud pasada y presente. Puede ser que algunas
preguntas no parezcan que se relaclonan con su condlcion dental, perc todas estan relacionadas con el cuidado dental apropiado.
Por favor conteste cada pregunta. Haga un circulo alrededor de SI 0 de No Por eJemplo i,Esta usted vivo? ..
.. .
..•..
.
No
@
HISTORIA CLiNICA
1. I,Tiene usted buena salud?.
2. Fecha del 'Itimo examen medico
3. i,Esta usted ahora bajo el cuidado de un medico?
.
i,En caso de si, para que enfermedad esta siendo tratado?
4. i,Ha tenido usted alguna enfermedad seria u operacion? ...
i,En caso de si, que enfermedad u operacion?
5. i,Ha estado usted hospitalizado?
.
i,En caso de si, cual fue el problema?
6. i,Esta usted tomando algun medicamento? 0 SI 0 No 1,0 cualquier otro tipo de drogas (marijuana, cocaina, etc.)?
i,En caso de sl, digi cual?
I, Que doslS?
7. i,Usa usted cualquier droga para recreo (marijuana, cocaina, etc.)?..
..
8. LHa side usted pre-medicado una vez con antibiotlcos para su tratamiento dental?.......
.. ..
9. LEsta usted sensible 0 alergico a cualquier droga 0 sustancia? 0 Latex 0 PeniCilina; 0 Tetraciclina; 0 Sulfa: 0 Aspirina: 0 Codeina
Otra (SI hay otros Lcuales drogras 0 materiales?)
10. I,Tiene usted 0 ha tenldo alguna de las enfermedades slguientes? (Haga un circulo alrededor (Ie S 0 de N de todas las condiclon s menclonadas.)
....... Si
No
.Si
No
Sf
No
. ... SI
No
....... SI
No
... Sf
Si
Si
No
No
No
o
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
Anemia
Herpes
Ulceras
Diabetes
Artritis
Asma
Cancer
ConvulSlOnes
Implantes
Sinusitis
5N
5N
5N
5N
5N
5N
5N
5N
5N
5N
Fiebre del Heno
Glaucoma
Tonsilitis
Hemofilia
Ulceras Catarrales
Enfisema
Reumatismo
Vartcela
Desmayas
Ataque Cerebral
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
Dolores de Gabeza
Propension a Golpes
Heridas de la Cabeza
Insuficiencla Cardiaca
Fiebre de Escarlatllla
Sopla Cardlaco
Enfermedad del Higado
Problemas Cardiacos
Ataque de Carazon
Parahsls Cerebral
5N
5N
5N
5N
5N
5N
5N
5N
5N
5N
5
5
5
5
5
5
5
Adlccion a las Drogas
Enfermedad del Rlnon
Ouimloterapla
Ulceras del Estomago
Angina del Pecho
Desordenes Mentales
Enfelmedad de TIrcjdes
Fiebre Reumatica
Tuberculosis
TransfuslOil de sangre
N
N
N
N
N
N
N
Reemplazo de ArticulaclOfl
Desordenes Nervlosos
Tumores 0 Creclmlentos
Alerglas 0 Urtlcana
Dolor Mandib'Jlar
Protesis Artinclal
Enfennedad de la
Celula Falciforme
5 N Medlcina Cartisona
5 N Alergias aMetales
11. LUsa usted un marcapaso de corazon, 0 ha tenido ciruJia cardiaca?..
12. i,Ha tenido cual uler otra enfermedad que no aparezca arriba y que yo debo saber? ..
i,En caso de sl, por favor exphque GUal?
En caso de si, cuanto?
Cigarros
Puros
i,Ha tomad usted alguna vez las drogras "Phen-Phen" 0 "Redux"?..
(Mujeres) i,Esta usted en estado de gestacion? En caso de sl, cuantos meses?
(Mujeres) i,Tiene usted algun problema con su menstruaclon?
(Mujeres) I,Toma usted pildoras anticonceptivas?............
..
13. i,Fuma usted?
14.
15.
16.
17.
5N
5N
5N
5N
5N
5N
5N
5N
5N
5N
Desangramiento
Prolapso de la Valvula Mrtral
Presion Artenal Alta
ComplejO RelaCionado con VIH
Enfermedades Respllatonas
Epilepsla aAtaques
Tratamienta Siquiatrico
Hepatitis 0 Ictencia
Dificultad al Tragar
Entermedad de la sangre
.
Paquetes
···
por dla.
5
5
5
5
5
N
N
N
N
N
LeSIOl18S de Comon Corgenrtas
Tratamiento de Rayos-x 0 caballO
Tralamienlo de Radiacion
Enfermecad Venerea lsihhs. gonorreal
Sinclrome de Inmunodeficiencia
Adquirida (SIDAj
5 N Desorden de Articulacion
Temporomandibular
·
··Si
Si
_......
.
No
No
Sf
SI
No
No
SI
SI
No
No
.Si
....... Si
..... Si
No
No
No
HISTORIA DENTAL
5.
i,Ha recibido alguna vez un anestesico local (Novacaina, etc.)? . .
..
LHa tenido usted alguna reaccion mala por un anestesico locaI 7
..........
LHa usted tenido un problema serio asociado con un tratamiento dental anteriorrnente?..
..... .....
En caso de sl, explique
LCuanto liempo hace que Ie hicieron Rayos X de su boca entera?
Semanas
Meses
l,Cuanto tiempo hace de su ultimo tratamiento dental?
Semanas
Meses
6
~nec~~~~e;'i~s~~~~~taoe~~~~~~2'0 M~d~r~d~~~i~ 0
1.
2
3.
4.
.
.
.
Nios
- as
Extremadamente'"
7. LLe gustaria que Ie dieramos un sedante antes del tratamlento?
" ."
"
.
En base a mi conocimiento, todas las contestaclones anteriores son verdaderas y correctas. Si alguna vez hubiera cambios en mi salud 0 en mis
medicaciones, yo Ie informare sin falta al doctor en mi pr6xima visita.
:J Me gustarla una copia de esta forma para mis archivos.
0 He recibido la Hoja de los materiales dentales requerida por la ley.
o
Fecha
1.
2.
- Desde su ultima visita al medico
i,Ha consultado Ud. a un medico? .
.
i,Ha tenido Ud. un cambio de medicamento?
LHa tenido Ud. cualquier cambio en su condicion fisica 0 alguna cirujia?
o PONER AL DiA
3.
Firma
Lie. #
Revista par
SI
SI
SI
No
No
No
REVISADO POR
FECHA___
Fecha
G
1.
2.
3
Firma
FECHA
_
No
No
No
No
..... SI
No
Fecha
FECHA
/
/
/
PULSO
TEMP
FECHA___
Fecha
.Si
NO ESCRIBA EN ESTE ESPACIO
PS
PONER AL DiA - Desde su liltima visita al medico
i,Ha consultado Ud a un medico? .
... Si
LHa tenido Ud. un cambio de medicamento?
....
Si
i,Ha tenido Ud. cualquier cambio en su condicion nsica 0 alguna cirujia?
Si
..
POR
iCUESTlONARIO ACERCA DE SU SALUD DEBE SERAcnJAUZADO CADA AND!
Firma
PaR FAVOR, HAGANOS SABER CUALQUIER CAMBIa DE SU SAWD DESDE LA ULTIMA VISITA AL MEDICO. SI NO HAY CAMBIOS, paR FAVOR ESCRIBA Ud. "NINGUNOS"
AUTORIZACION PARA EL TRATAMIENTO: Yo autorizo al dentista(s) en cargo del paciente cuyo nombre aparece en este fonmulario Historia de la
Salud a administrar cualquier tratamiento; 0 a administrar anestesicos, sedantes de oxido nitroso y sedantes intravenosos; y a hacer las operaciones que se
consideren necesarias 0 aconsejables en el diagnostico de este paciente. Yo he side infonmado de todas las posibles complicaciones que pueden resultar
en el procedimiento, anestesicos y drogas.
Todos los selVicios son prestados y aceptados bajo los fenninos y condiciones impresos en el ofro lado de este fonnulario
Finna:
Esta autorizaci6n debe ser finnada par el paciente,
cercano clel paciente.
Relacion al paciente:
0
Fecha:
en el caso de un menor de edad, 0 cuando el paciente esta incapacitado 0 es mentalmente incompetente, par un familiar
FORM 100·65 REV 11/00 11:>2007 DENRAM GRAPHICS & PRINTING i'JI nghts 'es€l\-ed. No pert 01 tlYS form maybe ,eprocluced 1>1 any way.
DENRAM 236 We,1 Maple A\",",ue. Mo"'''''a. CA 91016-3392 FAX 6263576516 ".. 626.3598376
CUESTIONARIO ACERCA DE SU SALUD
Questions cv-e trl 5al118 crder as 100-6 (EnglIsh verSlOl1)
• denrCln"l~Jdef1(amcom
VI"'/'/JOOIU.1,rn.COI1l
03.07