Download cLDL: 81 mg/dl - Atorvastatina Davur 30 y 60 mg

Caso clínico 1
Paciente diabético asintomático con agregación de
FRCV y lesión orgánica subclínica
Descripción del Caso
Visita 1
Varón de 50 años diagnosticado de diabetes tipo 2 desde hace 5
años, asintomático desde el punto de vista CV que acude a la
consulta para control y descartar isquemia, con antecedentes
personales de:
•
•
•
•
•
Fumador de 20 cigarrillos/día desde hace 15 años,
HTA de 13 años de evolución a tratamiento con enalapril 20 mg/día.
DM 2 en tratamiento con metformina 850 mg/día
Hiperuricemia a tratamiento con Alopurinol 300 mg/día.
Dislipemia en tratamiento dietético.
No antecedentes familiares de enfermedad coronaria prematura, ni
dislipemia.
Exploración y pruebas complementarias
•
Peso: 90 Kg; Talla: 1,70 m; IMC: 31,1; PC: 109 cm.
•
PA: (media de 2 tomas) 160/92 (BD). EKG, Fondo de ojo y Resto
exploración física normal.
•
Ácido Úrico: 7,9; Glucosa basal: 147 mg/dl. HbA1c: 7,8%.
•
CT: 272 mg/dl; cHDL: 48 mg/dl; TG: 283 mg/dl; cLDL: 168 mg/dl;
Colesterol no-HDL: 224 mg/dl.
•
cLDL basal (analíticas previas): 165 mg/dl
•
TSH normal; Ligera elevación de transaminasas Orina: Proteinuria (-);
Microalbuminuria: 289. FG estimado(MDRD)>60 ml/min
Juicio Clínico
•
•
•
•
•
•
•
Diabetes tipo 2
Obesidad
HTA
Dislipemia mixta
Hiperuricemia
Tabaquismo
Microalbuminuria
IMPORTANCIA DE LA HIPERCOLESTEROLEMIA
• Magnitud: alta prevalencia.
• Trascendencia:
• FRCV mayor.
• Infradiagnosticada.
• Infratratada.
• Infracontrolada.
• Impacto: implicado en la génesis de la aterosclerosis,
base etiopatogénica de la ECV, primera causa de
mortalidad en España.
Tratamiento
Visita 1
• Modificación del estilo de vida (dieta, ejercicio y
abandono hábito tabáquico)
• AAS 100 mg/día
• Olmesartán/Amlodipino 40/10 mg día.
• Metformina/Sitagliptina 50/500 /12 horas
• Alopurinol 300 mg/día.
• Atorvastatina 80 mg/día.
Se solicita analítica y se cita a los 2 meses.
Visita 2
• Ha abandonado el tabaco
• No mialgias
• Perfil Lipídico: CT: 172 mg/dl, cHDL: 46 mg/dl, TG: 225
mg/dl, cLDL: 81 mg/dl, Colesterol no HDL: 91 mg/dl.
• Perfil hepático normal.
• Perfil renal: microalbuminuria: 187, FG estimado: normal
Se le ajusta la medicación hipolipemiante según
proponemos en el algoritmo, se da volante para analítica y
se cita a los 2 meses.
Visita 3
• Tolera muy bien el tratamiento de Atorvastatina 80 +
Ezetimiba 10 mg/día
• No mialgias
• Perfil Lipídico: CT: 146 mg/dl, cHDL: 48 mg/dl, TG: 189
mg/dl, cLDL: 61 mg/dl, Colesterol no HDL: 98 mg/dl.
• Perfil hepático normal.
• Perfil renal: microalbuminuria: 134, FG estimado: normal
El paciente está controlado y se cita a los 6 meses
REVASCULARIZACIÓN CORONARIA EN DM2
RECOMENDACIONES
CLASE
NIVEL
El tratamiento médico óptimo debe preferirse en pacientes con
enfermedad coronaria estable y DM a no ser que existan áreas de
isquemia extensas ó enfermedad de TCI ó DA proximal
Se recomienda cirugía en pacientes DM con enfermedad
multivaso ó compleja(Puntuación SYNTAX >22) para mejorar la
supervivencia libre de eventos CV mayores
Se considera PCI para el control de los síntomas como alternativa a
la cirugía en DM con enfermedad menos compleja (SYNTAX<22)
con necesidad de revascularización
Se recomienda la PCI sobre la fibrinólisis en DM que se
presenten con SCACEST, si se realiza en el tiempo adecuado
En DM sometidos a PCI, se recomienda stent farmacoactivo más
que stent convencional para la revascularización
Debe monitorizarse la función renal después de la PCI en
pacientes que toman metformina
Si la función renal se deteriora se recomienda parar el
tratamiento con metformina 48h ó hasta que la función vuelva
al valor inicial
European Heart Journal doi:10.1093/eurheartj/eht108
MANEJO DE LA EC ESTABLE e INESTABLE EN DM2
RECOMENDACIONES
CLASE
NIVEL
Se recomienda que los pacientes con ECV
Se despiste anomalía del metabolismo hidrocarbonado
Los betabloqueantes deben considerarse para reducir
la mortalidad y morbilidad en pacientes con DM y SCA
Los IECAs/ARA2 están indicados en DM para reducir el
riesgo de eventos CV
Las estatinas están indicadas en DM y EC para
reducir eventos cardiovasculares
La Aspirina está indicada en DM con EC para reducir
el riesgo de eventos cardiovasculares
La inhibición antiplaquetaria P2Y12+Aspirina se
recomienda en DM+SCA
El control glucémico con insulina debe considerarse
en SCA con glucemia>180 mg/dl adaptado a la
comorbilidad del paciente
El control glucémico que se puede alcanzar con
diferentes ADOs debe ser considerado en DM con
SCA
European Heart Journal doi:10.1093/eurheartj/eht108
ENFERMEDAD CV y DM2 *
Diagnóstico Principal
ECV± DM
Diagnóstico Principal
DM±ECV
ECV desconocida
ECG
Ecocardiograma
Test Ejercicio
Holter
Normal
Seguimiento
ECV conocida
ECG
Ecocardiograma
Test Ejercicio
Holter
Si +
Consulta Cardiología
DM desconocida
HbA1c, Glucemia ayunas
SOG si se necesita
Lipidograma
Si IAM/SCA control
glicémico
Anormal
Consulta Cardiología
Tratamiento isquemia
Test invasivo ó no
invasivo
* Debe INDIVIDUALIZARSE
Normal
Seguimiento
DM conocida
Despistaje
microangiopatía
Si control pobre
Consulta Diabetes
DM nuevo Dg
ó IGT
Consulta
diabetes
European Heart Journal doi:10.1093/eurheartj/eht108
OBJETIVOS DEL MANEJO DEL DIABÉTICO
CAMBIOS DEL ESTILO DE VIDA
Objetivos
Conseguir cambios TERAPEUTICOS
Medios
Programa estructurado
Dieta, Actividad Física
Deshabituación del tabaco
HIPERTENSIÓN ARTERIAL
Objetivos
PA < 140/80-85 mmHg (<130 mmHg ERC)
Medios
Cambios estilo vida PA>120/80 mmHg
Fármacos PA > 140 mm Hg
LÍPIDOS
Objetivos
LDL-c < 70 mg/dl ó reducción 50%
HDL-c 40 H, 50 M
TG < 150 mg/dl
Medios: ESTATINAS a ALTAS DOSIS
ANTIAGREGACIÓNPLAQUETARIA
Objetivos
Todos en prevención secundaria
Algunos en P 1ª según riesgo
Medios
Aspirina 75-165 mg/día
Clopidogrel si alergia
SCA Aspirina+Ticagrelor ó Prasugrel
GLUCOSA
Objetivos: HbA1 c 7% en general, 6.5-6.9% individualizar
Medios: Metformina, metformina+ADOS ó Insulina
MANIFESTACIONES CLÍNICAS DM2 Y ENFERMEDAD CORONARIA
Angina post
IAM
IAM
Angina
DISNEA
atípica
ISQUEMIA
asintomática
IAM silente
22-40%
Isquemia
silente ECG y
PRUEBAS
Insuficiencia
Cardiaca
Muerte
súbita
ENFERMEDAD
CORONARIA
antes que DM
DM se diagnostica
con el IAM
Muerte súbita
Neuropatía autonómica
QT prolongado
Isquemia silente
Insuficiencia cardiaca
DM2 ALTO RIESGO CARDIOVASCULAR
Las guías de Prevención Europeas 2012 consideran la DM de muy alto riesgo
comparable a la enfermedad cardiovascular establecida(IAM, Ictus, EAP) cuando la
DM se acompaña de otro FRCV, lesión de órgano diana o MAU
HIPERCOLESTEROLEMIA EN ESPAÑA
Modificado de Banegas JR, González E, Gutierrez JA. Epidemiología de las dislipemias: magnitud y abordaje. Clin
Invest Arterioscl Hot topics. 2009; 2(1):6-15.
Prevalencia de Hipercolesterolemia conocida y
desconocida: estimaciones poblacionales
Prevalencia
Estimación poblacional*
CT ≥ 250 mg/dl
20-25
7.800.000-9.650.000
CT ≥ 200 mg/dl
50-60
19.500.000-23.400.000
HCT conocida
50
9.750.000-11.700.000
HCT desconocida
50
9.750.000-11.700.000
Hipercolesterolemia
*Estandarizada (edad,
sexo, zona muestreo) a población española (INE 2013)
El 50% permanece sin diagnosticar y sin tratar con un alto grado de
desconocimiento por parte de la población
Martín Y, Díaz A. Estimación de la hipercolesterolemia en España 2014. In Press
Grado de control de Hipercolesterolemia
ESTUDIO
HISPALIPID
(2006)
LIPICAP
(2006)
PRINCEPS
(2005)
CIFARC
(2005)
GRADO DE CONTROL CORRECTO
PREV 2ª ALTO RIESGO 15%
PREV 1ª >1 FRCV 29%
PREV 1ª <2FRCV 58%
OBJET LDL <160 57%
OBJET LDL <130 26%
OBJET LDL <100 16%
ECV cLDL<100 29%
DM cLDL <100 24%
ECV+DM cLDL<70 8,5%
GLOBAL 32%
GLOBAL 20%
50,3% EN PACIENTES DE ALTO-MUY ALTO RIESGO
PREVENCAT
(2005)
Control GLOBAL: 40%
DISYS-SPAIN
(2009)
RIESGO ALTO
LDL 41%
HDL 65%
TG 59%
COL NO HDL 40%
EURIKA-SPAIN
(2011)
GLOBAL 33%
PREVENCION PRMARIA
Solo el 31% alcanzaba el objetivo conjunto de CT y cLDL <190 y <115 mg/dl.
El 32,8% el objetivo único de CT <190mg/dl.
MORTALIDAD POR CARDIOPATÍA ISQUÉMICA EN ESPAÑA
Degano el al Rev Esp Cardiol 2013;66(6):472-481
Inercia terapéutica según edad del paciente
y experiencia del médico
Pacientes coronarios y diabéticos de la consulta de 155 cardiólogos.
Inercia terapéutica (%)
60
p = NS
p = NS
p < 0,01
50,5
50
46,3
43,3
45,4
42,9
43,8
38,7
40
40,8
30
Edad < 55 años
27
Edad > 55 y < 75 años
20
Edad > 75 años
10
0
< 10
> 10 < 20
> 20
Años de experiencia del médico
Adaptado de: Lázaro P, et al. Rev Esp Cardiol 2010;63:1428-37.
Inercia y cumplimiento terapéutico en pacientes con
diabetes mellitus tipo 2 en atención primaria
López-Simarro F et al. Med Clin (Barc). 2012;138(9):377–384
Adherencia a fármacos que previenen la ECV crónica
Metaanálisis de 376.162 pacientes, 20 estudios, 24 meses seguimiento
Adherencia global: 57% (50-64)
50% (45-56), p <0,012
66% (56-75) p <0,012
No hubo otras diferencias significativas entre las clases de fármacos en los estudios de prevención primaria o
secundaria. La adherencia se redujo en 0,15 % puntos / mes ( p < 0.07 ) y no estaba relacionado con la edad, ni
con el precio de los fármacos.
Naderi SH et al. The American Journal of Medicine (2012) 125, 882-887
Guías de Prevención CV ESC/EAS 2012
Nivel de Riesgo Cardiovascular
Objetivo
cLDL
Riesgo CV Muy alto
Enfermedad CV establecida
Diabetes tipo 1 y LOD
< 70 mg/dl o
Diabetes tipo 2 más FRCV y/o Lesión órgano diana
≥ 50%
Enfermedad renal crónica (FG < 30ml/min/1,73m2)
Score >10%
Riesgo CV alto
Factores simples de riesgo marcadamente elevados
como dislipemia familiar o hipertensión grave.
< 100 mg/dl
Diabetes tipo 1 y/o Tipo 2 sin FRCV ni LOD.
Enfermedad renal crónica (FG < 60ml/min/1,73m2)
Score 5-10%
Riesgo CV moderado
< 115 mg/dl
Score 1-5%
Riesgo CV bajo
NA
Score <1%
Clase
Nivel de
Evidencia
I
A
I
A
I
A
Perk J et al. Eur Heart J. 2012;1-77
HERRAMIENTA OBJETIVO 70
Cómo alcanzar en 2 pasos concentraciones de LDL inferiores a 70 mg/dl en pacientes de muy alto riesgo cardiovascular
PRIMERA VISITA
Sí
¿Es su paciente de MUY ALTO RIESGO CARDIOVASCULAR
según la definición de las guías clínicas de la ESC/EAS?
SÍ:
No
✓
Inicie terapia con una estatina potente a la dosis máxima*
Si su paciente está ya en tratamiento con estatinas actúe como en segunda visita
(*) Inicie tratamiento a la mitad de la dosis máxima en pacientes con mayor riesgo de toxicidad: insuficiencia renal, disfunción
hepática, ancianos (>75 años), interacciones farmacológicas
SEGUNDA VISITA (control analítico a los dos meses)
1. El colesterol LDL es inferior a 70 mg/dl
Mantenga el tratamiento
2. El colesterol LDL esta entre 70 y 90 mg/dl
a) con dosis máxima tolerada de estatina
Inicie coadministración con Ezetimiba
b) con dosis media de estatina
Alcance dosis máxima tolerada de estatina
potente
3. El colesterol LDL es superior a 90 mg/dl
✓
Inicie coadministración con Ezetimiba
(si no está en dosis máximas toleradas de estatina
valore doblar dosis al mismo tiempo)
Reducción porcentual del cLDL requerida para
alcanzar los objetivos en función del valor basal
Reiner Z et al. European Heart Journal (2011) 32, 1769–1818
PRIMERA VISITA
¿Es su paciente de MUY ALTO RIESGO
CARDIOVASCULAR según la definición de
las guías clínicas de la ESC/EAS?
SI
¿Su paciente recibe
tratamiento con estatinas?
SI
APLIQUE
ALGORITMO DE
SEGUNDA VISITA
NO
No se aplica este
algoritmo
NO
Inicie terapia con una estatina potente
a la dosis máxima*
(*) A mitad de la dosis máxima en pacientes con mayor
riesgo de toxicidad: insuficiencia renal, disfunción
hepática, ancianos (>75), interacciones farmacológicas
Potencia de reducción de cLDL de las Estatinas
Simvastatina
Atorvastarina
Pitavastatina
Rosuvastatina
10 mg
%↓ LDL-C
30%
20 mg
10 mg
1 mg
40 mg
20 mg
2 mg
30 mg
4 mg
40 mg
38%
5 mg
44%
10 mg
60 mg
80 mg
41%
47%
51%
20 mg
55%
40 mg
60%
FDA Drug Safety Communication: New restrictions, dose limitations for statin to reduce the risk CV. Nicholls SJ et al. Am J Cardiol. 2010
Jan 1;105(1):69-76; Mahley y Bersot. The pharmacological basis of therapeutics. McGraw Hill, New York 2005; 11: 933-966; Leitersdorf
E. Eur. Heart J. 2001(Suppl) 3:E17-E23
HERRAMIENTA OBJETIVO 70
Cómo alcanzar en 2 pasos concentraciones de LDL inferiores a 70 mg/dl en pacientes de muy alto riesgo cardiovascular
PRIMERA VISITA
Sí
¿Es su paciente de MUY ALTO RIESGO CARDIOVASCULAR
según la definición de las guías clínicas de la ESC/EAS?
SÍ:
No
✓
Inicie terapia con una estatina potente a la dosis máxima*
Si su paciente está ya en tratamiento con estatinas actúe como en segunda visita
(*) Inicie tratamiento a la mitad de la dosis máxima en pacientes con mayor riesgo de toxicidad: insuficiencia renal, disfunción
hepática, ancianos (>75 años), interacciones farmacológicas
SEGUNDA VISITA (control analítico a los dos meses)
1. El colesterol LDL es inferior a 70 mg/dl
cLDL: 81 mg/dl
Mantenga el tratamiento
2. El colesterol LDL esta entre 70 y 90 mg/dl
a) con dosis máxima tolerada de estatina
b) con dosis media de estatina
3. El colesterol LDL es superior a 90 mg/dl
✓
Inicie coadministración con Ezetimiba
Alcance dosis máxima tolerada de estatina
potente
Inicie coadministración con Ezetimiba
(si no está en dosis máximas toleradas de estatina
valore doblar dosis al mismo tiempo)
cLDL: 81 mg/dl
SEGUNDA VISITA (control analítico a los dos meses)
El colesterol LDL de su paciente…
…es inferior a 70 mg/dl
…está entre 70 y 90 mg/dl
NO está en dosis màximas
toleradas de estatina potente
Mantenga el tratamiento
…es igual o superior a 90 mg/dl
Está en dosis màximas
toleradas de estatina potente
Alcance dosis máxima tolerada
de estatina potente
(reevaluar en dos meses y reaplicar
esta parte del algoritmo )
Inicie coadministración con
Ezetimiba
(si no está en dosis máximas de estatina
valore doblar dosis al mismo tiempo)
Atorvastatina 80 + Ezetimiba 10 mg
/día
Caso clínico 2
Paciente infartado tratado con dosis máximas
de estatinas
Descripción del Caso
1ª Visita
Varón de 56 años que consulta por haber sufrido un infarto miocardio
(IAM).
Antecedentes personales: dislipemia, diabetes tipo 2 , obesidad,
tabaquismo y sedentarismo.
Antecedentes familiares de obesidad, DM2 e hipercolesterolemia
(padre) e HTA (madre).
Descripción del Caso (2)
Al alta es diagnosticado de IAM anterior extenso Killip II
revascularizado con stent farmacoactivo en descendente anterior en
tratamiento con:
• Modificación del estilo de vida (dieta 1400 cal/día, ejercicio físico,
cese del hábito tabáquico),
• Insulina Garglina 20 UI/día,
• Ramipril 2,5 mg/12 horas,
• Carvedilol 6,25 m/12 horas,
• Clopidogrel 75 mg/24 horas,
• AAS 100 mg/día,
• Atorvastatina 80 mg/día.
Se cita a una consulta programada a los 2 meses con analítica y EKG.
Tratamiento intensivo con estatinas
ENSAYO
Control
Intensivo
PROVE−IT
NEJM
2004
TNT
NEJM
2005
IDEAL
JAMA
2005
SEARCH
Lancet
2010
A to Z
JAMA
2004
CRITERIOS DE EXCLUSION
Fármacos
Hepatopatía Nefropatía
A 80


‘serious’
Creat >2
A10
A 80


ALAT >1,5 LSN
Sd. Nefrótico
S20-40


A40-80
ALAT >2 LSN
Sd. Nefrótico
S20
S80


ALAT >1,5 LSN
Creat >2
Pla-S20
S40-80


ALAT >20% LSN
Creat >2
P 40





Josan K, Majumdar SR, McAlister FA. The efficacy and safety of intensive statin therapy: a meta-analysis of randomized trials. CMAJ.
2008 Feb 26;178(5):576-84.
Revisión a los 2 meses
2ª Visita
•
Presión Arterial(PA): 136/87 mmHg. IMC: 28. PC: 106 cm.
•
Glucemia: 167 mg/dl; HB A1c: 7,5%;
•
Ionograma, función hepática, función renal y TSH normales.
•
CT: 175 mg/dl; TG: 175 mg/dl; cHDL: 48 mg/dl; cLDL: 93 mg/dl;
Colesterol No-HDL: 129 mg/dl.
•
EKG: QV1-V5 con inversión onda T.
•
Ecocardiograma: FE VI normal
Se le ajusta el tratamiento hipolipemiante en función de las
recomendaciones del algoritmo de control del cLDL en 2 pasos
HERRAMIENTA OBJETIVO 70
Cómo alcanzar en 2 pasos concentraciones de LDL inferiores a 70 mg/dl en pacientes de muy alto riesgo cardiovascular
PRIMERA VISITA
Atorvastatina 80 mg/día.
Sí
¿Es su paciente de MUY ALTO RIESGO CARDIOVASCULAR
según la definición de las guías clínicas de la ESC/EAS?
SÍ:
No
✓
Inicie terapia con una estatina potente a la dosis máxima*
Si su paciente está ya en tratamiento con estatinas actúe como en segunda visita
(*) Inicie tratamiento a la mitad de la dosis máxima en pacientes con mayor riesgo de toxicidad: insuficiencia renal, disfunción
hepática, ancianos (>75 años), interacciones farmacológicas
SEGUNDA VISITA (control analítico a los dos meses)
1. El colesterol LDL es inferior a 70 mg/dl
cLDL: 93 mg/dl
Mantenga el tratamiento
2. El colesterol LDL esta entre 70 y 90 mg/dl
a) con dosis máxima tolerada de estatina
Inicie coadministración con Ezetimiba
b) con dosis media de estatina
Alcance dosis máxima tolerada de estatina
potente
3. El colesterol LDL es superior a 90 mg/dl
✓
Inicie coadministración con Ezetimiba
(si no está en dosis máximas toleradas de estatina
valore doblar dosis al mismo tiempo)
PRIMERA VISITA
¿Es su paciente de MUY ALTO RIESGO
CARDIOVASCULAR según la definición de
las guías clínicas de la ESC/EAS?
SI
¿Su paciente recibe
tratamiento con estatinas?
SI
APLIQUE
ALGORITMO DE
SEGUNDA VISITA
NO
No se aplica este
algoritmo
NO
Inicie terapia con una estatina potente
a la dosis máxima*
(*) A mitad de la dosis máxima en pacientes con mayor
riesgo de toxicidad: insuficiencia renal, disfunción
hepática, ancianos (>75), interacciones farmacológicas
cLDL: 93 mg/dl
SEGUNDA VISITA (control analítico a los dos meses)
El colesterol LDL de su paciente…
…es inferior a 70 mg/dl
…está entre 70 y 90 mg/dl
NO está en dosis màximas
toleradas de estatina potente
Mantenga el tratamiento
…es igual o superior a 90 mg/dl
Está en dosis màximas
toleradas de estatina potente
Alcance dosis máxima tolerada
de estatina potente
(reevaluar en dos meses y reaplicar
esta parte del algoritmo )
Inicie coadministración con
Ezetimiba
(si no está en dosis máximas de estatina
valore doblar dosis al mismo tiempo)
Atorvastatina 80 + Ezetimiba 10 mg
/día
3ª Visita
•
El tratamiento con Atorvastatina 80 + Ezetimiba 10 mg /día es bien
tolerado.
•
No mialgias.
•
Ionograma, función hepática, función renal normales.
•
CT: 145 mg/dl; TG: 160 mg/dl; cHDL: 47 mg/dl; cLDL: 66 mg/dl;
Colesterol No-HDL: 98 mg/dl.
•
EKG: sin cambios en relación con los anteriores.
Se le mantiene el tratamiento hipolipemiante de forma indefinida vigilando
toxicidad, adherencia, cumplimiento y evitando inercia con controles
periódicos cada 4-6 meses.
Cambio del volumen ateroma, mm3
¿Por qué mantener el tratamiento intensivo de forma indefinida?
Descenso del cLDL y cambio del volumen de ateroma
20
Ambos grupos de tratamiento (n = 502)
15
10
5
0
-5
-10
-15
-80 -70 -60 -50 -40 -30 -20 -10
10
20
% Cambio de cLDL
Nissen SE, et al. N Engl J Med. 2005; 352:29-38.
40
Conclusiones
La herramienta de control de cLDL en dos pasos aplicada en nuestra
práctica diaria en el abordaje de los pacientes de muy alto RCV en
atención primaria:
1. Simplifica el esquema de tratamiento.
2. Nos ayuda a conseguir los objetivos de una forma rápida y
eficaz.
3. Cumpliremos con la premisa de que el cLDL cuanto más bajo
mejor y cuanto antes mejor.
4. Nos ayuda a luchar contra la inercia terapéutica.
5. Nos ayudará a un mejor grado de control y con ello a disminuir el
impacto de la ECV en nuestros pacientes