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AVISODEPRÁCTICASDE PRIVACIDAD ELPRESENTEAVISODESCRIBECÓMOLAINFORMACIÓNMÉDICASOBREUSTEDPUEDESERUSADAY DIVULGADAYCÓMOUSTEDPUEDEACCEDERAELLA.PORFAVOR,REVÍSELOCUIDADOSAMENTE. QuiénpresentaesteAviso ElpresenteAvisodescribelasprácticasdeprivacidaddeParkCitiesSurgeryCenter(el“Centro”)ysu personal,asícomodelosmédicosylosprofesionalesdesaludafiliadosquelaboranenelCentro.En esteAviso,elCentroylosproveedoresindividualesdeatenciónalasalud,enconjuntoydemanera general,sedenominan“elCentroylosProfesionalesdelaSalud”.SibientantoelCentrocomolos ProfesionalesdelaSaluddesarrollanmuchasactividadesenformaconjuntayprestanserviciosenun ambienteterapéuticoclínicamenteintegrado,ambossonentidadesjurídicasindependientes.Este AvisoseaplicaalosserviciosofrecidosaustedenParkCitiesSurgeryCentercomopaciente ambulatoriooencualquierotroservicioproporcionadodentrodeunprogramaafiliadoalCentroque signifiqueelusoodivulgacióndesuinformaciónmédica. Obligacionesdeprivacidad ElCentroylosProfesionalesdelaSaludestánobligadosporleyamantenerlaprivacidaddesuinformación médica(“InformacióndeSaludProtegida”o“ISP”)yproporcionarleelpresenteAvisoconlasobligaciones legales y prácticas de privacidad respecto a su Información de Salud Protegida. El Centro y los ProfesionalesdelaSaludutilizansistemascomputarizadosquepuedenexponersuinformaciónmédica protegidaaladivulgaciónelectrónicaparapropósitosdetratamiento,pagoy/oserviciosdecuidadocomo se describe a continuación. Cuando el Centro y los Profesionales de la Salud usen o divulguen su informaciónmédicaprotegida,esobligatorioquecumplanconlostérminosdeesteAviso(odecualquier otranotificaciónvigentealmomentodelusoodivulgación). Usosydivulgacionespermitidossinsuautorizaciónporescrito En ciertas situaciones se debe obtener su autorización por escrito para usar y/o divulgar su ISP. Sin embargo,elCentroylosProfesionalesdelaSaludnonecesitanningúntipodeautorizacióndesuparte paralossiguientescasos: Usos y divulgaciones relativos al tratamiento, pago y cuidado de la salud. La ISP, puede ser usada y divulgada para su tratamiento, obtener el pago por los servicios ofrecidos y realizar los “servicios de atenciónmédica”comosedetallaacontinuación: ·Tratamiento.SuISPpuedeserusadaydivulgadaparabrindarletratamientoyotrosservicios;por ejemplo, NPP_Center_092313_Final Page1of6 paradiagnosticarytratarsuenfermedadolesión.Además,selepuedecontactarparaproporcionarlerecordatorios decitasoinformaciónsobrealternativasdetratamientouotrosbeneficiosyserviciosrelacionadosconlasaludque puedanserdesuinterés.SuISPtambiénpuededivulgarseaotrosproveedoresqueparticipanensutratamiento.Por ejemplo,unmédicoloatiendeporunapiernarota,esposiblequenecesitesabersiustedtienediabetes,porquesila padeceellopuedeinfluirensurecuperación. ·Pago.SuISPpuedeserusadaydivulgadaparaobtenerelpagoporlosserviciosqueselehanprestado;porejemplo, parareclamaryobtenerelpagodelaaseguradora,HMO,uotracompañíaquegestioneopagueelcostodeunaparte o la totalidad de su atención médica (“Su Pagador”) y verificar que su Pagador cubrirá los gastos relacionados. El médico que lee su radiografía le cobrará a usted o a su Pagador por la lectura, por lo tanto, la información de facturaciónpuedesercompartidaconelmédicoqueleyósuradiografía. · Servicios de atención médica. Su ISP puede ser usada y divulgada para realizar servicios de atención médica, los cuales incluyen la administración y planificación internas, así como otras actividades que mejoran la calidad y rentabilidad de la atención que le ofrecemos. Por ejemplo, la ISP puede utilizarse para evaluar la calidad y capacidad de nuestros médicos, enfermeras y otros trabajadores de la salud; puede divulgarse a la Oficina de Cumplimiento Corporativo y Privacidad del Centro, a fin de resolver cualquier queja que pudiera tener y garantizarle una estancia confortable; puede ser proporcionada a distintas entidades gubernamentales o de acreditación,comolaComisiónConjuntadeAcreditacióndelasOrganizacionesdeSaludparamantenernuestra licenciayacreditación;además,puedesercompartidaconsocioscomercialesquellevanacaboeltratamiento, pagoyserviciosdeatenciónennombredelCentroylosProfesionalesdelaSalud. UsoodivulgacióndeldirectoriodepacientesenelCentro.ElCentropodráincluirsunombre,ubicaciónenlasinstalaciones, estadogeneraldesaludyfiliaciónreligiosaenundirectoriodepacientessinobtenersuautorización,salvoqueustedse oponga.Lainformaciónsedaaconoceraquienespreguntanporustedapartirdesunombre.Sufiliaciónreligiosapuede dárseleaunmiembrodelclero,comounsacerdoteoministro,inclusosinopreguntaporustedapartirdesunombre.Si nodeseaserincluidoeneldirectorio,tendrálaoportunidaddeoponerseenelmomentodelaadmisión. Divulgaciónafamiliares,amigoscercanosyotroscuidadores.SuISPpuedeserdivulgadaaunmiembrodelafamilia,un amigopersonalcercanoocualquierotrapersonaidentificadaporustedqueparticipeensucuidadooayudeapagarlo.Si ustednoseencuentrapresente,onoleesposibleaceptaruoponersealusoodivulgacióndebidoaunaincapacidado circunstancia de emergencia, el Centro y/o los Profesionales de la Salud podrán emplear su juicio profesional para determinar si la divulgación es lo mejor para usted. Si se da a conocer información a un familiar o un amigo personal cercano,elCentroy/olosProfesionalesdelaSaluddivulgaránsólolainformaciónquecreanqueatañedirectamenteala participacióndelapersonaensuatenciónmédicaopagosrelacionados.SuISPtambiénpuederevelarseconelfinde notificar(oayudaranotificar)adichaspersonassobresuubicaciónocondicióngeneral. Actividadesdesaludpública.SuISPpuedeserdivulgadaparalassiguientesactividadesdesaludpública:(1)ofrecer informaciónmédicaalasautoridades,conelpropósitodeprevenirocontrolarenfermedades,lesionesodiscapacidades; (2)denunciarelmaltratoydescuidodemenoresantelasautoridadescorrespondientesqueporleypuedenrecibir dichasdenuncias;(3)informarsobrelosproductosyserviciosbajolajurisdiccióndelaAdministracióndeAlimentosy Medicamentos(FDA,porsussiglaseninglés);(4)alertaraquienpudierahaberestadoexpuestoaunaenfermedad contagiosaoquecorrieraelriesgodecontraeropropagarunaenfermedadocondición;y(5)informarasuempleadorlo queexijanlasleyesrespectoalasenfermedadesylesionesrelacionadasconeltrabajoolavigilanciamédicaenellugar detrabajo. NPP_Center_092313_Final Page2of6 Víctimasdeabuso,negligenciaoviolenciadoméstica.SuISPpuedeserdivulgadaalasautoridadesgubernamentales, incluyendo las agencias de servicio social o de protección, autorizadas por ley para recibir denuncias de abuso, negligenciaoviolenciadomésticasihayunadudarazonabledequeustedesvíctimadeello. Actividadesdevigilanciadelasalud.SuISPpuedeserdivulgadaalasagenciasdesupervisiónqueinspeccionanelsistema de atención a la salud y tienen la responsabilidad de garantizar el cumplimiento de la normatividad de los programas gubernamentalescomoMedicareoMedicaid. Procedimientos judiciales y administrativos. Su ISP puede ser divulgada en el curso de un procedimiento judicial o administrativoenrespuestaaunaordenlegaluotroprocesoconformealaley. Funcionariosencargadosdehacercumplirlaley.SuISPpuedeserdivulgadaalapolicíauotrosagentesdelordenpúblico segúnlorequieraolopermitalaley;oencumplimientodeunaordenjudicial,citatoriodeuntribunal,deungranjurado oadministrativo.Porejemplo,suISPpuededarseaconocerparaidentificarolocalizaraunsospechoso,fugitivo,testigo materialopersonadesaparecida,asícomoparareportarundelitooconductacriminalenlasinstalaciones. Institucionescorreccionales.SuISPpuedeserdivulgadaaunainstitucióncorreccionalsiustedseencuentracomointerno enunaysilainstitucióncorreccionaloautoridaddeaplicacióndelaleynoslosolicitan. Socioscomerciales.SuISPpuedeserdivulgadaasociosotercerosconlosqueelCentroylosProfesionalesdelaSalud hayancontratadoserviciosespecíficos. Difuntos.SuISPpuedeserdivulgadaaunforenseoexaminadormédico,segúnloautoricelaley. Donacióndeórganosytejidos.SuISPpuedeserdivulgadaaorganizacionesquefacilitanlaobtención,almacenamientoo trasplantedeórganos,ojosotejidos. Investigación.SuISPpuedeserusadaodivulgadasinsuconsentimientosielConsejodeRevisiónInstitucionalaprueba unadispensadeautorizaciónparadivulgar. Saludyseguridad.SuISPpuedeserusadaodivulgadaparaprevenirodisminuirunaamenazagraveeinminenteauna personaoalasaludylaseguridadpúblicas. Funciones especializadas del gobierno. Su ISP puede ser divulgada a unidades del gobierno que desarrollan funciones especiales,comolosmilitaresoelDepartamentodeEstado,bajociertascircunstancias,talescomoelServicioSecretoo NSAparaproteger,porejemplo,alpaísoalPresidente. Compensación a los trabajadores. Su ISP puede ser divulgada, según sea necesario, para cumplir con la ley estatal en relaciónconlacompensaciónalostrabajadoresuotrosprogramassimilares. Segúnlorequeridoporley.SuISPpuedeserusadaydivulgadacuandosearequeridoparaelloporcualquierotraleyque no se haya contemplado en las categorías anteriores, como lo requerido por la FDA para controlar la seguridad de un dispositivomédico. Recordatoriosdecitas.SuISPpuedeserusadapararecordarlesuscitas. NPP_Center_092313_Final Page3of6 Recaudacióndefondos.SuISPpuedeserusadaparaponernosencontactoconustedcomopartedelosesfuerzosde recaudacióndefondos,amenosqueelijanorecibirestetipodeinformación. USOSYDIVULGACIONESQUEREQUIERENSUAUTORIZACIÓNPORESCRITO Uso o divulgación con su autorización. Para fines que no sean los descritos anteriormente, su ISP puede ser usada o divulgadasólocuandoproporcionesuautorizaciónporescritoenunformulariodeautorización(“SuAutorización”).Por ejemplo, usted tendrá que firmar un formulario de autorización antes de que la ISP pueda enviarse a su compañía de segurosdevidaoalabogadoquerepresentaalacontraparteenalgúnjuicioenelquepudieraverseinvolucrado. Marketing. Su autorización por escrito (“Su Autorización de Marketing”) también debe obtenerse antes de usar su información para enviarle cualquier material de publicidad. (Sin embargo, los materiales de marketing le pueden ser proporcionados en un encuentro personal sin necesidad de obtener Su Autorización de Marketing. El Centro y/o los ProfesionalesdelaSaludtambiénestánautorizadosadarleunregalopromocionaldevalorsimbólico,siasílodesean,sin obtenerSuAutorizacióndeMarketing).ElCentroy/olosProfesionalesdelaSaludpuedeninformarlepersonalmentesobre productososerviciosrelacionadosconsutratamiento,administraciónocoordinacióndelaatencióndesucaso,asícomo acercadetratamientosalternativos,terapias,proveedoresoentornosdeatenciónsinSuAutorizacióndeMarketing. Además,elCentroy/olosProfesionalesdelaSaludpodránenviarleinformacionessobretratamientosdelosqueesposible querecibanunaremuneracióneconómica,amenosqueustedelijanorecibirlas. VentadeISP.ElCentroylosProfesionalesdelaSaludnodivulgaránsuISPsinsuautorizaciónacambiodeunpagodirecto oindirecto,exceptoenescasascircunstanciaspermitidasporlaley.Estascircunstanciasincluyenlasactividadesdesalud pública;lainvestigación;eltratamientodelpaciente;laventa,transferencia,fusiónoconsolidacióndelCentro;losservicios prestados por un asociado en virtud de un acuerdo comercial; proporcionarle una copia de su ISP y otros fines que el DepartamentodeSaludyServiciosHumanos(HHS,porsussiglaseninglés)considerenecesariosyapropiados. Usosydivulgacionesdesuinformaciónaltamenteconfidencial.Además,lasleyesfederalesyestatalesexigenprotecciones especiales de privacidad para cierta información altamente confidencial sobre usted (“Información Altamente Confidencial”),incluyendolapartedesuISPque:(1)seconserveennotasdepsicoterapia;(2)serefieraaunaenfermedad mental,retrasoodiscapacidadesdeldesarrollo;(3)setratedeabusooadicciónalalcohololasdrogas;(4)serelacione conpruebas,diagnósticootratamientodelVIH/SIDA;(5)serefieraaenfermedadestransmisibles,incluyendolasvenéreas; (6)setratedepruebasgenéticas,(7)serefieraalmaltratoyabandonodemenores;(8)estérelacionadaconelabuso domésticodeunadulto;o(9)serelacioneconunataquesexual.ParaquesuInformaciónAltamenteConfidencialpueda divulgarseconfinesdistintosdelospermitidosporlaley,serequieresuautorizaciónporescrito. SUSDERECHOSRESPECTOASUINFORMACIÓNDESALUDPROTEGIDA Derechoasolicitarrestriccionesadicionales.UstedpuedesolicitarrestriccionesenelusoydivulgacióndesuISPpara:(1) losserviciosdetratamiento,pagoyatenciónmédica;(2)personas(talescomounmiembrodelafamilia,amigopersonal cercanoocualquierotrapersonaidentificadaporusted)queparticipanensucuidadooenelpagorelacionadoconsu cuidado;o(3)notificaroayudaranotificaratalespersonasrespectodesuubicaciónycondicióngeneral.Sibientodaslas solicitudesderestriccionesadicionalesseránconsideradascuidadosamente,elCentroylosProfesionalesdelaSaludno estánobligadosaaceptardichasrestricciones. NPP_Center_092313_Final Page4of6 Asimismo,puedesolicitarrestringirlasdivulgacionesdesuISPasuplandesaludenrelaciónconlasoperacionesde pagoylosserviciosdeatenciónmédica(norespectoaltratamiento)cuandoladivulgaciónserefieraauntemadesalud oservicioporelqueustedpagóensutotalidad.ElCentroylosProfesionalesdelaSaluddebenrespetarlarestricción asuplandesalud,EXCEPTOcuandoladivulgaciónsearequeridaporlaley. Sideseasolicitarrestriccionesadicionales,porfavor,obtengaunformulariodesolicitudenParkCitiesSurgeryCentery envíelocompletadoaParkCitiesSurgeryCenter.Seledaráunarespuestaporescrito. Derecho a recibir comunicaciones confidenciales. Usted puede presentar, y el Centro y los Profesionales de la Salud deberánrecibir,cualquiersolicitudrazonableporescritoparaquerecibasuISPpormediosdecomunicaciónalternativos oenlugaresdistintos. Derechoarevocarsuautorización.UstedpuederevocarSuAutorización,SuAutorizacióndeMarketingocualquierotra autorizaciónobtenidaporescritorelativaasuISP,salvoenlamedidaenqueelCentroy/olosProfesionalesdelaSaludya la hayan utilizado, enviando una declaración de revocación, también por escrito, a Park Cities Surgery Center que se identificamásadelante. Derecho a inspeccionar y copiar su información médica. Usted puede solicitar acceso a su expediente médico y a los registrosdefacturaciónresguardadosporelCentroylosProfesionalesdelaSalud,conelfinderevisarysolicitarcopias dedichosarchivos.Bajocircunstanciaslimitadas,selepuedenegarelaccesoaunapartedeellos.Sidesearevisarlos,pida unformulariodesolicitudderegistrosenParkCitiesSurgeryCenterdelCentroyenvíeelformulariocompletadoaPark CitiesSurgeryCenter.Siustedsolicitacopiasenpapeldelosdocumentos,selecobrarádeacuerdoconlasleyesfederales yestatales.Cuandosusolicitudcontengaregistrosquenoestánenpapel(porejemplo,placasderayosx),selecobrará uncostorazonableporlascopias.Tambiénselecobraránlosgastosdeenvíosisolicitalascopiasporcorreo.Sinembargo, noselecobraránlascopiasquepidaconelfinderealizarocompletarunasolicitudparaunprogramafederaloestatalde beneficiosporincapacidad. Derechoamodificarsusregistros.UstedtieneelderechodesolicitarquelaISPensuexpedientemédicooenlosregistros defacturaciónsemodifique.Sideseacambiarsusregistros,porfavor,obtengaelformulariodesolicituddemodificación enParkCitiesSurgeryCenterdelCentroyenvíeelformulariocompletadoaParkCitiesSurgeryCenter.Susolicitudserá atendida,amenosqueelCentroy/olosProfesionalesdelaSaludconsiderenquelainformaciónquedeseamodificares correctayestácompletaoapliquenotrascircunstanciasespeciales. Derechoarecibiruninformededivulgaciones.Silosolicita,puedeobteneruninformesobreciertasdivulgacionesdesu ISPrealizadasdurantecualquierperíodoantesdelafechadesusolicitud,siempreycuandodichoperiodonoseasuperior aseisañosynoseaplicaalasdivulgacioneshechasantesdel14deabrilde2003.Sisolicitaunreportemásdeunavez duranteunperíododedoce(12)meses,selecobraráelinforme. DerechoarecibirunacopiaimpresadeesteAviso.Silosolicita,puedeobtenerunacopiaimpresadelpresenteAviso, inclusosiyahaaceptadorecibirloelectrónicamente. Másinformaciónoquejas.Sideseamayorinformaciónsobresusderechosdeprivacidadolepreocupaqueestosderechos hayansidoviolados,obien,estáendesacuerdoconunadecisióntomadarespectoalaccesodesuISP,puedecomunicarse conelCentro.También,puedepresentarsuquejaporescritoantelaOficinadeDerechosHumanosdelDepartamentode Salud y Servicios Humanos o en línea a http://www.hhs.gov/ocr/office/file/index.html; si lo requiere, el Centro le proporcionaráeldomiciliodedichaoficina.ElCentroylosProfesionalesdelaSaludnotomaránrepresaliascontrausted sipresentaunaquejaanteelCentrooelDirector. NPP_Center_092313_Final Page5of6 FechadevigenciayduracióndelpresenteAviso Fechadevigencia.EsteAvisoentraenvigorel. Derecho del Centro a cambiar los términos del Aviso. Los términos de este aviso pueden modificarse en cualquier momento.SicambiamosesteAviso,losnuevostérminospodránserválidosparatodalaISPenpoderdelCentroylos ProfesionalesdelaSalud,incluyendocualquierinformacióncreadaorecibidaantesdeemitirelnuevoaviso.Sicambiamos esteAviso,lanuevanotificaciónseanunciaráenlasáreasdeesperayennuestro sitiodeinternetwww. http://www.parkcitiessurgery.com.Asimismo,puedeobtenerlanuevanotificaciónponiéndose en contacto con elCentro. CONTACTOSCONELCENTRO: NormaSuarez 6901SniderPlaza,Suite300,Dallas,TX75205 TelephoneNumber:214-706-6901 E-mail:nsuarez@uspi.com OficinadeCumplimientoCorporativoyPrivacidad UnitedSurgicalPartnersInternational 15305DallasParkway,Suite1600 Addison,Texas75001 NúmerodeAcciónÉtica(EAL):1-800-8-ETHICS NPP_Center_092313_Final Page6of6