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Discectomía percutánea: Un tratamiento vigente
para la hernia discal lumbar
Discotomia percutânea: Tratamento vigente para hérnia de disco lombar
Percutaneous discectomy: A current treatment for lumbar disc herniation
Pablo Gerardo Lima-Ramírez1, David Benavides-Rodríguez1, Juan Yahir Viera-Ordóñez1, José Augusto Ruíz-Gurría1, Iván del Castillo-Vergara1,
Braulio Hernández Carbajal1, Diego Fernando León-López1
1. Hospital de Ortopedia para niños “Dr. Germán Díaz Lombardo”, Módulo de Cirugía de columna vertebral y mínima invasión. México, D.F.
RESUMEN
Objetivos: Describir los resultados funcionales de los pacientes con hernia discal lumbar contenida (L4-L5, L5-S1) tratada con nucleotomía percutánea manual (NPM) y demostrar que continua siendo una técnica con buenos resultados. Métodos: Estudio prospectivo,
longitudinal, con 110 pacientes con hernia discal lumbar (HDL) contenida tratados con NPM. La evaluación fue preoperatoria y a los 4,
30, 180 y 365 días después de operados; utilizamos la Escala Numérica del Dolor (END), Índice de Discapacidad Funcional de Oswestry
(IDO) y criterios de Macnab. Estadística descriptiva e inferencial para diferencias. Resultados: N = 110: 58 (52,72%) hombres, 52 (47,27%)
mujeres; edad promedio 37,95 años (14–56) + 10,60; nivel más afectado: L4-L5 en 63 (57,14%) pacientes. END preoperatorio promedio:
7,75 (5-9) + 1,12; a los 365 días: 2,14 (0-7) + 2,37. El IDO preoperatorio promedio fue 37% (28%-40%) + 3,06, y a los 365 días 9,52%
(0%-40%) + 13,92. El pronóstico (IDO) fue bueno en 79 (71,81%) pacientes a los 365 días, regular en 26 (23,63%) y malo en 5 (4,57%),
correspondientes a pacientes sin incapacidad o leve, moderada y severa respectivamente. Los criterios de Macnab mostraron resultados
similares, (p = 0,00, IC 95% 0,00-0,13 – t de Student). Conclusiones: Los resultados fueron buenos al año de seguimiento (p = 0,00),
demostrando que la NPM continua siendo una buena opción para el alivio del dolor lumbociático por HDL.
Descriptores: Discectomía percutánea; Disco intervertebral; Hernia; Dolor de la región lumbar.
RESUMO
Objetivos: Descrever os resultados funcionais dos pacientes com hérnia de disco lombar contida (L4-L5, L5-S1) tratada com nucleotomia percutânea manual (NPM) e demonstrar que continua sendo uma técnica com bons resultados. Métodos: Estudo prospectivo, longitudinal com 110
pacientes com hérnia de disco lombar (HDL) contida tratados com NPM. A avaliação foi pré-cirúrgica e 4, 30, 180 e 365 dias depois da operação;
utilizamos Escala Numérica de Dor (END), Índice de Incapacidade Funcional de Oswestry (ODI) e critérios de Macnab. Estatística descritiva e
inferencial para diferenças. Resultados: N = 110: 58 (52,72%) homens, 52 (47,27%) mulheres; média de idade 37,95 anos (14–56) ± 10,60; nível
mais afetado: L4-L5 em 63 (57,14%) pacientes. END pré-operatório média: 7,75 (5-9) ± 1,12; aos 365 dias: 2,14 (0-7) 2,37. O ODI pré-operatório
médio foi 37% (28%-40%) ± 3,06, e aos 365 dias 9,52% (0%-40%) ± 13,92. O prognóstico (ODI) foi bom em 79 (71,81%) pacientes aos 365
dias, regular em 26 (23,63%) e ruim em 5 (4,57%), correspondendo, respectivamente, a pacientes sem incapacidade ou leve, moderada e severa.
Os critérios de Macnab mostraram resultados similares (p = 0,00, IC 95% 0,00-0,13 - t de Student). Conclusões: Os resultados foram bons em
um ano de acompanhamento (p = 0,00), demonstrando que a NPM continua sendo uma boa opção para o alívio da dor lombociática por HDL.
Descritores: Discotomia percutânea; Disco intervertebral; Hérnia; Dor lombar.
ABSTRACT
Objective: Describe the functional outcomes of patients with contained lumbar disc herniation (L4-L5, L5-S1) treated with manual percutaneous nucleotomy (MPN) and demonstrate that it remains a technique with good results. Methods: A prospective, longitudinal study with 110 patients contained
with lumbar disc herniation (LDH) treated with (MPN). The evaluation was pre-surgical and 4, 30, 180 and 365 days after the surgery. We used Numeric
Pain Scale (NPS), Oswestry Disability Index (ODI) and Macnab criteria. Descriptive and inferential statistics for differences. Results: N=110: 58 (52.72%)
men, 52 (47.27%) women; average age 37.95 years (14-56) ± 10.60; most affected level: L4-L5 in 63 (57.14%) patients. NPS preoperative average:
7.75 (5-9) ± 1.12, and at 365 days: 2.14 (0-7) ± 2.37. The mean preoperative ODI was 37% (28%-40%) + 3.06, and at 365 days 9.52% (0%-40%) +
13.92. The prognosis (ODI) was good to 79 (71.81%) patients at 365 days, regular in 26 (23.63%) and poor in 5 (4.57%), corresponding respectively
to patients with no, mild, moderate and severe disability. The Macnab criteria showed similar results (p = 0.00, 95% CI 0.00 to 0.13 - Student’s t).
Conclusions: The results were good at one-year follow-up (p = 0.00), demonstrating that the MPN is still a good option for lumbosciatic pain relief.
Keywords: Diskectomy, percutaneous; Intervertebral disc; Hernia; Low back pain.
INTRODUCCIÓN
La lumbalgia se ha identificado como la causa principal de discapacidad en pacientes menores de 45 años de edad y como la
segunda causa de días de trabajo perdidos en los Estados Unidos,1,2
afectando a casi 10 millones de personas con un costo estimado de
más de 20 billones de dólares.3-6 En México, ésta patología y su tratamiento supone también sobrecarga de trabajo y alto consumo de recursos.7-9 La epidemiología de la lumbalgia se encuentra directamente
relacionada a los trastornos degenerativos del disco intervertebral,
Trabajo realizado en el Hospital de Ortopedia para niños “Dr. Germán Díaz Lombardo”, Módulo de Cirugía de columna vertebral y mínima invasión. México, D.F.
Correspondência Hospital de Ortopedia para niños “Dr. Germán Díaz Lombardo”. Calle del Carmen No. 18, Col. Chimalistac. Delegación Álvaro Obregón. 01070, México DF. pablo.gerardo@gmx.com
http://dx.doi.org/10.1590/S1808-185120161502155446
Coluna/Columna. 2016;15(2):127-30
Recibido en 13/10/2015, acepto en 04/05/2016.
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entre éstos la hernia discal;10 los síntomas clásicos de la hernia discal
lumbar pueden comenzar como dolor de espalda baja (lumbalgia) y
evolucionar con dolor radicular que corroboramos clínicamente con
el signo de Lassegue11 (sensibilidad de 91% , especificidad de 26%).9
El tratamiento de esta patología puede ser conservador (modificación de las actividades diarias, ejercicio, analgésicos, fisiatría
y rehabilitación) o quirúrgico; siendo la nucleotomía percutánea
una técnica de descompresión discal mínimo invasiva aprobada
por la Food and Drug Administration (FDA) desde el año 2000;12
definiéndola como cualquier procedimiento de disectomía que no
requiere disección abierta de la fascia tóracolumbar.13
La técnica fue desarrollada inicialmente por Hijikata,14,15 realizando
descompresión y resección del núcleo pulposo del disco intervertebral
vía percutánea previa discografía, reportando 60% a 65% de resultados
satisfactorios en sus series. (Figuras 1 y 2) De este modo la nucleotomía
percutánea como técnica de descompresión mínima invasiva supone
un retorno precoz a las actividades cotidianas al disminuir el dolor y
complicaciones asociadas a la intervención abierta (disectomía estándar), además de reducir los costos totales de la atención médica.11
Sin embargo, hoy en día su práctica está en desuso además de
estar en discusión pudiendo atribuirse a que la evidencia descrita
sobre la superioridad de ésta técnica de mínima invasión en comparación con otras aún no está clara, carece de estudios de alta
calidad que lo demuestren o a las nuevas técnicas desarrolladas.13
El objetivo de nuestro estudio es describir los resultados
funcionales de los pacientes con hernia discal lumbar contenida (L4-L5, L5-S1) tratados con nucleotomía percutánea manual
(NPM) a un año de evolución y demostrar que continua siendo
una técnica vigente con buenos resultados.
MATERIAL Y MÉTODOS
Estudio de cohorte, descriptivo, longitudinal, prospectivo se
incluyeron pacientes con lumbalgia secundaria a hernia discal
lumbar L4-L5 y L5-S1 captados en la consulta externa, incluimos aquellos con afección de un solo nivel vertebral, con lumbociatalgia crónica previamente tratados con medicamentos y
rehabilitación por más de 6 semanas sin buena respuesta, y que
fueron operados con nucleotomía percutánea manual bajo Fluroscopía. Excluimos los pacientes con alteraciones del comportamiento, hernia de disco calcificada o no contenida, conducto
lumbar estrecho, espondilolistesis, malformaciones congénitas
e inestabilidad; se eliminaron los pacientes que solicitaron salir
del estudio, que no acudieron a su seguimiento y los que se re
intervinieron quirúrgicamente. Todos los pacientes fueron diagnosticados clínicamente y corroborados mediante radiografías
simples y resonancia magnética lumbar no contrastada.
Para la evaluación del dolor utilizamos una Escala Numérica
Figura 1. Toma en AP por Fluroscopía: A) Discografía con aguja guía, B)
Introducción de pinza de nucleotomía y extracción del disco.
Figura 2. Nucletomía Percutánea manual.
del Dolor (END) a la incapacidad funcional el Índice de Oswestry
(IDO) y para la evaluación terapéutica de los resultados clínicos
los Criterios de Macnab.
Las variables utilizadas fueron edad, género, tiempo de evolución de la sintomatología, tiempo de evolución, complicaciones,
END, Escala de Oswestry y Criterios de Macnab.
En la escala numérica de dolor consideramos cero sin dolor, dolor
leve con la puntuación 1 a 4, dolor moderado 5 a 6 y dolor severo 7
a 10, para el índice de discapacidad de Oswestry el porcentaje de
incapacidad fue mínimo con 0 a 20 puntos, moderado con 21 a 40,
severa con 41 a 60, 61 a 80 discapacidad y cuando es mayor de 81
exageración y para los Criterios de Macnab se consideró excelente
cuando el paciente no presentó dolor o restricción de la actividad,
bueno cuando el dolor lumbar o de la pierna es ocasional con suficiente severidad para interferir con la habilidad del paciente para
hacer su vida normal o su capacidad para disfrutar en sus horas de
descanso, regular cuando mejora la capacidad funcional, pero con
dolor intermitente lo suficientemente grave para restringir o modificar
sus actividades laborales o de ocio y pobre cuando no mejora o la
mejoraría es insuficiente para permitir aumento de las actividades;
y la posibilidad de nueva intervención quirúrgica necesaria.16
A los pacientes que cumplieron con los criterios de inclusión
se les aplicaron las escalas END y Oswestry en el prequirúrgico,
a los 4, 30, 180 y 365 días posteriores a la cirugía y los resultados
se anotaron en una hoja de recolección de datos, y utilizamos el
programa SPSS v 22 de IBM.
Para fines de este estudio, consideramos resultados buenos
cuando la disminución del dolor lumbar fuera de 4 puntos comparada con la inicial, cuando se haya podido reincorporar a sus
actividades habituales y no tenga signos de compresión radicular
o de limitación funcional (END 0 a 4 y Oswestry 0 a 20).
El proyecto fue sometido a revisión y aprobado por el Comité Local de Investigación y Ética en Investigación en Salud
del Hospital Germán Díaz Lombardo (HGDL-NP001), número
de aprobación del comité de ética es hgdl-np001 y cumple con
los aspectos éticos y de diseño de acuerdo a los lineamientos
registrados en los siguientes:
Reglamento de la ley General de Salud, De acuerdo al reglamento de la Ley General de Salud en Materia de Investigación,
para la salud, Títulos del primero al sexto y noveno 1987. Norma
Técnica no. 313 para la presentación de proyectos e informes técnicos de investigación en las instituciones de Atención a la Salud.
Reglamento federal: título 45, sección 46 y que tiene consistencia
con las buenas prácticas clínicas.Declaración de Helsinki: PrinColuna/Columna. 2016;15(2):127-30
Discectomía percutánea: Un tratamiento vigente para la hernia discal lumbar
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cipios éticos en las investigaciones médicas en seres humanos,
con última revisión en Escocia, octubre 2000. Principios éticos que
tienen su origen en la declaración de Helsinki de la Asociación
Médica Mundial, titulado: “Todos los sujetos en estudio firmarán
el consentimiento informado acerca de los alcances del estudio y
la autorización para usar los datos obtenidos en presentaciones
y publicaciones científicas, manteniendo el anonimato de los participantes”.Ameritó carta de consentimiento informado.
RESULTADOS
Fueron un total de 110 pacientes de los cuales 58(47.27%) fueron
hombres y 52(47.27%) mujeres; la edad promedio 37.95 (mínima
14 – máxima 56) DE 10.60 años, a todos se les operó un nivel. El
resultado de la END en el pre quirúrgico fue: promedio 7.75 (mínimo
5 - máximo 9) DE 1.12, a los 4 días promedio 2.43 (mínimo 0 - máximo
7) DE 1.88, a los 30 días promedio 2.05 (mínima 0 - máximo 7) DE
2.24, a los 180 días promedio 2.10, (mínima 0 - máximo 7) DE 2.40
y a los 365 días promedio de 2.14 (mínimo 0 - máximo 7) DE 2.37.
Las diferencias entre el pre quirúrgico y la evaluación a los 365
días para la END se muestran en la Tabla 1.
El índice porcentual de discapacidad de Oswestry (IDO) en el
prequirúrgico fue el siguiente: promedio 37 (mínimo 28 - máximo
40) DE 3.06, a los 30 días fue promedio de 8.48 (mínimo 0 - máximo
34) DE 11.72, a los 180 días fue promedio de 9.33 (mínimo 0 - máxima 40) DE 13.84 y a los 365 días fue promedio de 9.52 (mínima
0 - máxima 40) DE 13.92. Las diferencias entre el pre quirúrgico y
la evaluación a los 365 días para el IDO se muestran en la Tabla 2.
La eficacia terapéutica fue establecida en nuestra serie de
acuerdo al pronóstico en base al IDO, que en 79(71.81%) pacientes fue bueno, regular en 26(23.63%), y en 5 (4.57%) fue malo a los
365 días de operados. De acuerdo a los criterios de Macnab16, en
78 (71.4%) pacientes fueron excelentes y buenos, en 21 (19.08%)
pobres y malos 11 (9.52%) a los 365 días.
Tabla 1. Diferencias relacionadas para la END.
Momento
Error de la
95% IC
Media Desviación
relacionado
media Inferior Superior
Prequirúrgico
5.429
365 días
2.249
.491
4.405
6.452
t
p
11.062 .000
Abreviaturas: END=escala numérica del dolor, IC=intervalo de confianza, p= significancia
Tabla 2. Diferencias relacionadas para IDO.
Momento relacionado Media
Prequirurgico 365 días 5.42
95% IC para la
diferencia
Inferior
Superior
4.40
6.45
t
p.
11.06
.000
Abreviaturas: IDO=Índice de discapacidad de Oswestry, IC= intervalo de confianza, p=significancia.
DISCUSIÓN
En México la atención de la patología del disco intervertebral
constituye un problema socio-económico con alta prevalencia.7 La
nucleotomía percutánea manual como técnica de descompresión
discal ha mostrado ser útil para tratar el dolor en pacientes con
hernia discal lumbar, sin embargo su uso continúa siendo controversial13,17 a pesar de que en la literatura se reportan buenos resultados
en más del 70% de los casos.4,6,14,15,18,19
En nuestro estudio la edad promedio de los pacientes fue de
37.95 años, lo cual concuerda con lo reportado por Hijikata14,15 y
Stern20 mientras que en otras series Amoretti et al.6 y Kallas et al.17
reportan edad promedio fue de 52 y 46 años respectivamente,
otra serie mexicana3 reporta una edad promedio de 59.57 años;
esta diferencia probablemente se debe a que en nuestro medio la
población económicamente activa se inicia en edades tempranas
Coluna/Columna. 2016;15(2):127-30
lo cual hace que nuestro promedio de edad sea menor (14 años).
Referente al género de los pacientes intervenidos el 52.72% fueron hombres y 47.27% fueron mujeres en esta serie, lo cual difiere
de la serie mexicana donde el 71.42% fueron mujeres,3 no obstante
estudios prospectivos similares como el de Amoretti et al.,6 mencionan una distribución semejante entre ambos sexos (50% hombres,
50% mujeres). por el contrario Hijikata14,15 en sus serie reporta un
predominio en el sexo masculino de 60.20% que concuerda con lo
reportado en nuestra serie. Considerando que los estudios se han
realizado en distintos países pudiéramos decir que en el caso de
México la mayoría de las mujeres en edad económicamente activa
no solo desempeñan actividades físicas relacionadas con su oficio o
profesión, sino que a éstas se suman otras actividades como son las
labores del hogar. Sin embargo no se ha establecido una correlación
en cuanto a géneros. De acuerdo al nivel intervenido el 57.14% correspondió al nivel L4-L5, y el porcentaje restante a L5-S1 (42.86%),
lo cual corresponde con la literatura mundial que menciona que la
presentación más frecuente de la hernia discal lumbar es en los segmentos L4-L5, L5-S1 por ser los segmentos más móviles y cercanos
a la charnela lumbosacra respectivamente, correspondiente al área
donde se concentra el mayor soporte de la columna vertebral.21
Referente al resultado de la END se obtuvo una reducción promedio de 5.70 puntos a los 30 días (p=0.00), de 5.65 puntos a los
180 días (p=0.00) y de 5.61 a los 365 días de operados (p=0.00)
comparado con el valor de la END obtenido antes de la cirugía, con
lo cual fue muy notoria la mejoría del dolor. Cabe mencionar que
a pesar de que el punto más bajo de la END fue a los 365 días de
operados los pacientes tuvimos un incremento promedio de una
décima de punto a los 30 días y cinco centésimas a los 180 días
comparado con los 30 días (p=0.00), este incremento debido a que
fue muy bajo no repercutió ni tuvo traducción clínica en el dolor de
los pacientes. Esta disminución en la puntuación del END coincide
con el estudio de Aló et al.4,5 donde reportan una mejoría del 80%
(p=0.001); sin embargo Amoretti et al.6 y Delgado et al.3 reportan
una disminución promedio de 4 y 3.43 puntos respectivamente. La
diferencia de promedio para la END entre el prequirúrgico y el postquirúrgico a los 4,30, 180 y 365 días fue similar siendo estadísticamente significativa (p=0.00). Como se puede apreciar en la Tabla 1.
Respecto al índice de discapacidad de Oswestry la disminución
del porcentaje de discapacidad promedio fue importante desde la
primera valoración realizada después de la cirugía (4 días después,
p=0.000) y se mantuvo hasta reducir en 26 puntos (p=0.00) el
porcentaje de discapacidad al año de operados los pacientes, tal
como se muestra en la Tabla 3, lo cual refleja la mejoría de la discapacidad con esta técnica quirúrgica en los pacientes con hernia
discal lumbar baja.
La diferencia de promedio para el IDO entre el prequirurgico y
el postquirúrgico (4, 30, 180, 365 días) fue similar, siendo estadísticamente significativo (p=0.00) tal como se muestra en la Tabla 2.
Al revisar la literatura no se encontraron estudios que evalúen
índice de discapacidad de Oswestry, Escala numérica de dolor y
criterios de Macnab en pacientes sometidos a nucleotomía percutánea mecánica por hernia discal lumbar; sin embargo otros
autores los han utilizado para este tipo de pacientes, pero operados
con nucleotomía percutánea guiada por láser bajo fluoroscopio,
endoscopia o con deshidratación de los discos intervertebrales
mediante la utilización de substancias químicas lo cual dificulta la
comparación con estos estudios.
Tabla 3. Oswestry de los pacientes (en porcentaje) N=110.
Tiempo de evaluación
Promedio
Mínima
Máxima
DE
Prequirúrgico
36.8
28
40
4.02
30 días
8.80
0
34
12.08
180 días
10.40
0
40
16.02
365 días
10.6
0
40
15.89
Abreviaturas: N=muestra, DE=desviación estándar, %= Porcentaje.
130
La eficacia terapéutica del pre quirúrgico comparado con el post
quirúrgico nos dio buenos resultados de acuerdo a los criterios de
Macnab (p=0.00). No encontramos estudios que incluyan Escala
numérica del dolor, índice de discapacidad funcional de Oswestry y criterios de Macnab en un mismo estudio en pacientes con
hernias lumbares bajas tratadas con esta técnica. El éxito de este
tratamiento en nuestra serie probablemente depende de la selección adecuada, lo cual coincidió con Aló et al.,4,5 Amoretti et al.6 e
Hijikata.14,15 A pesar de que este procedimiento puede presentar
complicaciones como discitis, lesión neurológica y lesión vascular
en este estudio no se presentó ninguna complicación. Para hacer
la valoración integral y completa de estos pacientes nos dimos a
la tarea de utilizar las 3 escalas de valoración lo cual no lo realiza
ningún estudio de los publicados en la literatura.
CONCLUSIÓN
La evolución clínica de los pacientes tratados con nucleotomía
percutánea manual fue buena, cumpliendo con los beneficios terapéuticos reportados en la literatura. Constituye una técnica quirúrgica
de mínima invasión que no debe caer en desuso ya que requiere únicamente el instrumental para nucleotomía percutánea y Fluroscopía
para localizar las referencias anatómicas. La selección adecuada del
paciente permitirá sin duda obtener el máximo beneficio de la técnica
y por tanto concluimos que continúa siendo una técnica vigente.
Todos los autores declaran que no hay ningún potencial conflicto
de intereses con referencia a este artículo.
Contribución de los autores: Cada autor contribuyo individual y significativamente para el desarrollo del manuscrito: PGLR
hizo la concepcion, el diseño del estúdio. DBR y BHC hicieron la revision critica Y redacción. JYVO hizo la revisión de la literatura y la
recogida de datos. JARG y ICV hicieron la recogida de datos. DFLL hizo analisis e interpretacion de datos.
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