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Paciente
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DOCUMENTOS DE CONSENTIMIENTO INFORMADO
Colangio Pancreatografía Retrógrada
Endoscópica (C.P.R.E)
Historia
Habitación
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Nombre Paciente: …...…………….……………………..………..
Dr: ……………………………………………………………..…
C.I.A.: ……………………………………………………………
Planta: …………………………………………………….………
F. Ingreso: …………………..F. Nacimiento: ……………………
1. PROCEDIMIENTO
Es una prueba combinada endoscópico-radiológica que consiste en la introducción por la boca de un endoscopio especial para
alcanzar en el duodeno la desembocadura del conducto biliar y pancreático, cateterizar e introducir un medio de contraste que
de una información radiológica. El endoscopio no es un aparato idóneo para valoración de la cavidad gástrica y no visualiza el
esófago.
Se realizará una sedación consciente o inconsciente con monitorización del paciente, asistido por un anestesista
(consentimiento informado del Servicio de Anestesiología para la sedación).
En el transcurso de la prueba se podrán hacer tomas de biopsias y/o citologías para su análisis posterior. Durante la misma
técnica se pueden realizar procedimientos terapéuticos combinados (esfinterectomía, extracción de cálculos, cuerpos extraños,
prótesis, drenajes y resección de tumores)
2. ALTERNATIVAS
En mi caso particular se ha considerado que esta es la prueba más adecuada, aunque existen otras pruebas alternativas, que he
tenido la oportunidad de comentar con el médico.
También se me ha informado de las posibles consecuencias de no realizar el procedimiento.
3. CONTRAINDICACIONES
Insuficiencia cardiaca o respiratoria grave; sospecha de perforación o infarto de miocardio en un plazo previo menor de 30
días.
4. RIESGOS
Los riesgos y complicaciones más relevantes que pueden presentarse son:
• No conseguir el cateterismo que impida la visualización radiológica.
• Paso de contenido del tubo digestivo al aparato respiratorio (aspiración bronquial).
• Hemorragia, que generalmente cede sin tratamiento, aunque a veces puede ser grave.
• Infecciones, debidas a que en el tubo digestivo hay gérmenes que con las manipulaciones pueden pasar a la sangre.
• Perforación o lesiones en algún punto del aparato digestivo producida por los instrumentos de trabajo o por la
extracción de cuerpos extraños y que generalmente requiere una intervención quirúrgica precoz.
• Reacción pancreática.
• Reacciones vasovagales que consisten en bajada de la tensión arterial y alteraciones del ritmo del corazón que
excepcionalmente pueden dar lugar a parada cardiaca . El Servicio dispone de los medios necesarios para su atención
y recuperación.
• Reacciones adversas a la medicación administrada o las sustancias utilizadas.
Otros riesgos o complicaciones que pueden aparecer teniendo en cuenta mis circunstancias personales (estado previo de salud,
edad y enfermedades concomitantes, etc.) son: _______________________________________________________________
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A-75-019/0016
5. DECLARACIÓN DE CONSENTIMIENTO
Don/doña.............................................................................. de................años de edad, con domicilio en......................................
.........................................................................................................,DNI ................................... y nº de SIP .................................
Don/doña.................................................................................
de................años
de
edad,
con
domicilio
en
..........................................................................................................................................................................................................
en calidad de (representante legal, familiar o allegado de la paciente.............................................................................................
..........................................................................................................................................................................................................
DECLARO:
Que todas mis dudas y preguntas han sido convenientemente aclaradas y que he comprendido toda la información que se me
ha proporcionado sobre la colangiopancreatografía retrógrada , para qué sirve, cómo se hace, los riesgos que tiene y las
posibilidades alternativas, así como que no existen garantías sobre el resultado final satisfactorio de la técnica. Por ello,
libremente, doy mi CONSENTIMIENTO a los profesionales adecuados que se precisen, para que se me (le) realice la prueba
descrita.
PUEDO RETIRAR ESTE CONSENTIMIENTO CUANDO LO DESEE.
Se me proporcionará un COPIA de este documento si lo solicito.
Observaciones: ________________________________________________________________________________________
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En........................ a ..... de ........................ de 2........
Fdo.: Don/doña.......................................................................................... DNI........................................
Fdo.: Dr/a................................................................................................... DNI........................................
Colegiado nº: ..................................
6. REVOCACIÓN DEL CONSENTIMIENTO
Revoco el consentimiento prestado en fecha.............. de..................................... de 2.........................y no deseo proseguir el
tratamiento que doy con esta fecha por finalizado.
En.................................... a ................... de ........................................................... de 2.........
Fdo. el médico
Colegiado nº: ..................................
Fdo. el/la paciente