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EVALUACIÓN DE NUEVOS MEDICAMENTOS
julio de 2005
ENM 14/05
Pimecrolimus
(Elidel )
®
Código ATC : D11AX15
DDD : sin definir
OTRO MEDICAMENTO DE UN GRUPO FARMACOLÓGICO YA EXISTENTE
Aportación Terapéutica: ESCASA
No se recomienda como tratamiento de primera línea de la dermatitis atópica,
ya que se ha mostrado menos eficaz que los corticoides tópicos.
Podría ser una alternativa útil cuando los corticoides tópicos estén contraindicados o cuando su uso
intermitente no consiga un buen control y deba limitarse su empleo para evitar efectos adversos.
Sin embargo, la ausencia de ensayos clínicos que investiguen específicamente
su eficacia en estas situaciones y, principalmente, la preocupación acerca
de su seguridad a largo plazo, en cuanto a un posible incremento de la susceptibilidad
a infecciones y malignidad, limitan su potencial aportación terapéutica.
Pimecrolimus es el segundo inmunosupresor de uso tópico, tras tacrolimus,
indicado en el tratamiento de la dermatitis atópica.
Es un macrólido derivado de ascomicina, análogo estructural de tacrolimus,
que bloquea la producción de citocinas proinflamatorias por parte de los
linfocitos T y previene la liberación de mediadores de la inflamación por parte
de los mastocitos y los basófilos cutáneos.1,2
Se une con afinidad alta a la macrofilina 12 y el complejo formado es un
potente inhibidor de la calcineurina, fosfatasa dependiente de calcio; el
resultado es el bloqueo de la transcripción genética calcineurin-dependiente
y por tanto, la inhibición de la expresión de varias citocinas necesarias para
la activación de los linfocitos T.3
Recibió la aprobación de la FDA en el año 20014 y en España fue autorizado
en el 2003 a través del Procedimiento europeo de reconocimiento mutuo,
siendo Dinamarca el país de referencia.5
INDICACIONES 6
En pacientes con dermatitis atópica leve a moderada de 2 o más años de
edad, para:
· tratamiento a corto plazo de signos y síntomas,
· tratamiento intermitente a largo plazo para prevenir la aparición de
brotes.
La ficha técnica establece que pimecrolimus debe ser prescrito por médicos
con experiencia en el tratamiento tópico de la dermatitis atópica.
Pimecrolimus se ha autorizado sin restricción en su indicación, a diferencia
de su antecesor tacrolimus, que está indicado en pacientes que no
responden adecuadamente o son intolerantes al tratamiento convencional.
Sin embargo, ante la incertidumbre sobre si el uso tópico de tacrolimus y
pimecrolimus incrementa o no el riesgo de desarrollo de tumores y a la
espera de que los expertos europeos que evalúan la seguridad de ambos
productos emitan un informe con los datos disponibles y las posibles
acciones reguladoras, la Agencia Española de Medicamentos y Productos
Sanitarios (AEMPS) recomienda que, aunque pimecrolimus tiene
actualmente reconocidas unas indicaciones más amplias, puede ser
prudente utilizarlo en las mismas condiciones que tacrolimus.7
En EE.UU. y Canadá la restricción de su utilización a pacientes que no
responden o no toleran la terapia convencional se aplicó desde su
comercialización.4,8
FARMACOCINÉTICA
Según consta en su ficha técnica, después de la aplicación tópica, las
concentraciones sanguíneas de pimecrolimus son muy bajas.6
En un estudio sobre 12 adultos con un porcentaje de superficie corporal
afectada entre el 15 y el 59% que se aplican crema de pimecrolimus al 1%
dos veces al día durante tres semanas, la concentración plasmática más alta
fue 1,4 ng/mL, con más del 75% de las muestras por debajo del límite de
cuantificación (<0,5 ng/mL).9
En un estudio en 10 niños de 1 a 4 años que reciben tratamiento durante tres
semanas en un área extensa de superficie corporal (23-69%), el 63% de las
muestras presentan concentraciones de pimecrolimus indetectables y el rango
de concentraciones plasmáticas va desde <0,5 ng/mL hasta 1,8 ng/mL.10
En una publicación que recoge los resultados de tres estudios con un total de
26 niños, cuyo objetivo principal fue medir las concentraciones plasmáticas de
pimecrolimus y confirmar la mínima absorción sistémica, los porcentajes de
muestras con niveles indetectables son más bajos que los observados en los
estudios previos (54,5%, 55,0% y 22,2%). El rango de concentraciones
plasmáticas va desde el límite de cuantificación hasta 2,6 ng/mL, alcanzándose
la concentración más elevada en el estudio que incluye los niños de menor
edad (3 a 11 meses). El análisis mediante regresión lineal indica un pequeño,
pero estadísticamente significativo, aumento de las concentraciones
plasmáticas con el incremento del área de superficie corporal afectada.11
Por tanto, la concentración plasmática de pimecrolimus tras la aplicación
tópica es indetectable en la gran mayoría de adultos expuestos; sin
embargo, la mayor proporción de niños, especialmente lactantes, con
concentraciones plasmáticas por encima del límite de detección, indica un
nivel de exposición sistémica más alto en estos grupos de edad.12
No se ha podido estudiar el metabolismo tras la aplicación tópica; después de
una única administración oral, el principal componente hallado en sangre fue
pimecrolimus inalterado, además de numerosos metabolitos secundarios.
Se metaboliza a nivel hepático (P450 3A4). Se excreta principalmente por vía
fecal, sólo una pequeña fracción se recupera en la orina.6
POSOLOGÍA6
Se aplica una capa fina de crema al 1% en la zona de piel afectada dos veces
al día hasta que se produzca el aclaramiento de la lesión. El tratamiento a
largo plazo para prevenir los brotes de la enfermedad debe iniciarse ante la
primera aparición de signos y síntomas de dermatitis atópica y debe
utilizarse dos veces al día mientras éstos persistan.
Puede utilizarse en todas las zonas de la piel, excepto sobre las membranas
mucosas. No debe aplicarse bajo oclusión.
Si después de 6 semanas de tratamiento no se observa mejoría, deberá
interrumpirse el tratamiento y considerar otras opciones terapéuticas.
EFICACIA CLÍNICA
En los ensayos clínicos se han utilizado diversas variables para determinar
la eficacia del tratamiento de la dermatitis atópica:
· el EASI (Eczema Area and Severity Index) es un índice validado para la
determinación de la severidad de la dermatitis, que incorpora en la
medida el área superficial afectada y asigna valores proporcionales a
cuatro regiones corporales predefinidas.
· el ADSI (Atopic Dermatitis Severity Index) es otra herramienta para
determinar la severidad de la dermatitis atópica, cuyo cálculo consiste en
la suma de las puntuaciones individuales de la intensidad de cada uno de
cinco signos y síntomas de dermatitis atópica (prurito, eritema,
exudación, excoriación y liquenificación) en una escala de 4 categorías
que se extiende desde ausente (0) a severo (3).
·
el PGE (Physician's Global Evaluation) se utiliza para medir la mejora de
la dermatitis atópica con el tratamiento, según la evaluación médica de la
respuesta clínica, y estima el porcentaje de modificación con respecto a
la situación previa desde el 0% (no mejora) hasta el 100% (se despeja
totalmente).
· el IGA (Investigator's Global Assessment) es una variante del anterior
que representa una evaluación total de la dermatitis realizada por el
investigador en cada visita y basada en la interpretación de los signos de
la dermatitis atópica, utilizando una escala de 6 categorías que se
extiende de 0 (ausencia total de lesiones) a 5 (enfermedad muy severa).
Valora la severidad de la enfermedad en base al grado de eritema e
infiltración de forma puntual, sin referirse al estado previo.
· otras variables de eficacia son la incidencia de brotes, la severidad del
prurito y la utilización de tratamientos alternativos, como corticosteroides
tópicos.13,14
TRATAMIENTO A CORTO PLAZO
Cuatro estudios evalúan la eficacia de pimecrolimus a corto plazo, dos en
adultos (uno frente al vehículo y otro, de búsqueda de dosis, que incluye un
grupo tratado con corticosteroides tópicos) y dos en niños (frente al vehículo).
u Adultos
La administración de pimecrolimus al 1% dos veces al día durante tres
semanas fue significativamente más eficaz en la reducción de síntomas de
dermatitis atópica que la administración de la crema una vez al día o el
vehículo, en un estudio fase II en 34 adultos. Los pacientes, con enfermedad
moderada y afectación en ambos brazos, se aplican en uno de sus brazos
pimecrolimus y en el otro el vehículo como control, una o dos veces al día
(n=18 y n=16, respectivamente). En el grupo de pimecrolimus dos veces al
día se reduce un 71,9% la puntuación ADSI con respecto a la situación basal,
comparado con una reducción media del 10,3% en las zonas tratadas con el
excipiente solo (p<0,001). La eficacia fue significativamente menor en el
grupo tratado con una sola aplicación diaria (37,7% con pimecrolimus vs
6,2% con vehículo, p=0,002).15
Comparado con un corticoide tópico, los resultados de un estudio en fase II
de titulación de dosis de tres semanas de duración en 260 adultos con
enfermedad de moderada a severa, sugieren que pimecrolimus es menos
eficaz. Ninguna de las cuatro diferentes concentraciones de pimecrolimus
(0,05%, 0,2%, 0,6% y 1%) aplicadas dos veces al día alcanzó la eficacia de
betametasona valerato al 0,1%, un corticosteroide potente, en cuanto a
reducción media del EASI al final del tratamiento, la variable principal de
evaluación. Se observa una clara relación dosis-respuesta, alcanzándose
los mejores resultados con la mayor concentración; las tres formulaciones
más concentradas son significativamente más eficaces que el vehículo en
términos de reducción del EASI y de la puntuación de prurito. En todas las
variables medidas pimecrolimus al 1% resulta menos eficaz que el
corticoide: menor porcentaje de pacientes tratados con pimecrolimus
mejoran de forma moderada o marcada (53,3% vs 88,1%) y finalizan el
ensayo con prurito leve o sin él (46,7% vs 81,0%).16
u Niños
Un estudio que agrupa los resultados de dos ensayos idénticos doble-ciego y
controlados con vehículo, de seis semanas de duración, incluyendo un total de
403 niños y adolescentes entre 1 y 17 años con dermatitis atópica
predominantemente leve-moderada, demuestra que pimecrolimus es más
eficaz que placebo en todos los parámetros evaluados: desaparición o casi
desaparición de las lesiones (puntuación IGA de 0 ó 1) en el 35% de los
pacientes tratados con pimecrolimus tópico frente al 18% de los tratados con el
control (p<0,05), mayores reducciones en las puntuaciones del EASI (-45% vs
-1%, p<0,001), y mayor porcentaje de pacientes con prurito ausente o leve.17
Sin embargo, al analizar los estudios por separado, uno de ellos (n=205) no
encuentra diferencias significativas entre pimecrolimus y vehículo en la
variable principal (32,1% vs 20,6%).18
Estos dos ensayos se prolongaron en una fase abierta en la que todos los
pacientes reciben pimecrolimus durante 20 semanas adicionales;
recientemente se ha publicado una evaluación que demuestra un efecto
beneficioso de pimecrolimus sobre la calidad de vida de los padres de los
niños de 8 años o menores incluidos en esta prolongación.19
En un estudio similar en 186 lactantes de entre 3 y 23 meses, grupo de edad
no incluido en la indicación autorizada, con eccema atópico leve-moderado,
se obtienen resultados similares: desaparición o casi desaparición de signos
(IGA de 0 ó 1) en mayor porcentaje de pacientes tratados con pimecrolimus
(54,5% vs 23,8% con vehículo, p<0,001) y reducción media en la puntuación
total del EASI del 81,6% en el grupo de pimecrolimus comparado con 25,0%
en el grupo de vehículo. En el 72,4% de los pacientes tratados con
pimecrolimus el prurito fue leve o ausente comparado con el 33,3% de los
pacientes tratados con el vehículo (p<0,001) y también la proporción de
pacientes con control completo o bueno de la dermatitis atópica según la
valoración del cuidador es favorable para pimecrolimus (71,5% vs 27,0%
con placebo, p<0,001). Al final de la fase doble ciega, todos los pacientes
pasaron a ser tratados con pimecrolimus durante 20 semanas adicionales,
en las que se mantuvo el nivel de eficacia alcanzado previamente.20
u Adultos y niños
Recientemente se ha publicado un análisis combinado de tres estudios de
seis semanas de duración que comparan la eficacia de tacrolimus y
pimecrolimus en pacientes adultos y pediátricos (n= 1.063) con dermatitis
atópica desde leve a muy severa. La variable principal es la reducción en el
EASI al finalizar los estudios, que fue significativamente mayor para
tacrolimus (52,8% vs 39,1%; p<0,0001). Tacrolimus también demostró más
eficacia que pimecrolimus en variables secundarias como el porcentaje de
tratamientos satisfactorios según el IGA, la reducción en el porcentaje de
superficie corporal afectada y la mejoría en la puntuación de picor, y un inicio
de acción más rápido.21
Tratamiento a largo plazo: prevención de exacerbaciones
Tres estudios evaluaron la eficacia del tratamiento durante 6-12 meses con
pimecrolimus frente al vehículo, uno en adultos y dos en niños. En todos
ellos, ante la aparición del primer signo (enrojecimiento) o síntoma (prurito)
de dermatitis atópica se administra pimecrolimus o vehículo para prevenir la
progresión del brote, y si éste no puede controlarse, un corticoide tópico en
lugar del tratamiento en estudio.
Estos ensayos son cuestionables, ya que la comparación se realiza frente a
placebo y no frente a un uso óptimo de corticoides tópicos.
Además, los estudios a largo plazo de pimecrolimus contribuyen a caracterizar
sus efectos adversos, pero sobre los beneficios del tratamiento proporcionan
menos información, principalmente debido a las altas tasas de abandono.18
u Adultos
En un estudio de seis meses de duración, participaron 192 adultos con
dermatitis atópica moderada o severa a los que se administraba tratamiento
con pimecrolimus o vehículo ante los primeros signos o síntomas de dermatitis
atópica, y prednicarbato al 0,25% (corticoide de potencia alta) ante la presencia
de un brote no controlado. La variable principal fue el porcentaje de días en el
que fue preciso utilizar el corticoide tópico como tratamiento de rescate en las
exacerbaciones severas. Los pacientes del grupo de pimecrolimus emplearon
corticosteroides tópicos menos días que los del grupo de excipiente (porcentaje
de días sobre el período de tratamiento 14,2% vs 37,2%, p<0,001). El 49% de
los pacientes en el grupo de pimecrolimus no utilizó esteroides comparado con
el 21,9% del grupo control. También se observan resultados favorables a
pimecrolimus en variables secundarias, como mayor porcentaje de pacientes
que no experimentaron ningún brote o con resultado satisfactorio, menor
número medio de brotes por paciente y mayor reducción en la escala EASI.22
Posteriormente se publicó un análisis de este ensayo en el subgrupo de
pacientes con enfermedad moderada (n=130), en los que el efecto de
pimecrolimus resulta más evidente; el porcentaje de días de empleo del
corticosteroide es menor en el grupo de pimecrolimus comparado con el de
vehículo (9,7% vs 37,8%) y el 59,7% de los pacientes tratados con
pimecrolimus no experimentan brotes durante el período de estudio,
comparado con el 22,1% de los pacientes tratados con el vehículo (p<0,001).23
u Niños
En un ensayo con un seguimiento de doce meses de duración, que incluye
713 niños y adolescentes de 2 a 17 años, se emplea pimecrolimus al 1% o
vehículo ante el primer signo o síntoma de dermatitis atópica, y corticoides
tópicos si el brote no se controla adecuadamente, y se encuentra para
pimecrolimus una reducción significativa en la incidencia de brotes que
requieren tratamiento, con un porcentaje de pacientes que completan seis y
doce meses de tratamiento sin ningún brote del 61,0% vs 34,2% y 50,8% vs
28,3%, respectivamente (p<0,001). También se observa mayor eficacia con
pimecrolimus en otras variables secundarias, como el EASI y el IGA, y un
efecto ahorrador de corticosteroides, con menor porcentaje de pacientes que
los requieren (35,0% vs 62,9% y 42,6% vs 68,4% a los seis y doce meses,
respectivamente) y de días en los que precisan tratamiento (4,1% vs 9,1%).24
Otro ensayo de idéntico diseño con 251 lactantes de edades comprendidas
entre 3 y 23 meses y doce meses de duración, concluye que pimecrolimus
previene y reduce las recurrencias de las exacerbaciones del eccema en
comparación con el vehículo. La incidencia de brotes en los primeros seis
meses promediada a doce meses, que es la variable principal, fue menor en
los que reciben pimecrolimus (1,0 vs 2,2 con vehículo, p<0,001). El
porcentaje de pacientes que completan 6 y 12 meses de tratamiento sin
ningún brote es mayor con pimecrolimus (67,6% vs 30,4% y 56,9% vs
28,3%, respectivamente, p<0,001 en ambos casos). Además, disminuye la
utilización de corticosteroides tópicos: el 63,7% de los pacientes con
pimecrolimus no los emplea durante el estudio frente al 34,8% de los
pacientes con vehículo, y el porcentaje de días en tratamiento en el grupo
control fue aproximadamente el doble del observado en el grupo de
pimecrolimus (3,2% y 6,2% en los grupos de pimecrolimus y vehículo,
respectivamente). A los seis meses, mayor número de pacientes tratados
con pimecrolimus tienen un IGA[1 comparado con aquellos que reciben
vehículo (52,9% vs 37,0%, p=0,03); sin embargo, a los doce meses las
diferencias observadas en esta variable no alcanzan la significación
estadística (53,9% vs 47,8%).25
Recientemente se han publicado los resultados de la prolongación durante
un año de este estudio, en forma abierta y no comparativa, incluyendo 91
pacientes, que confirman que la eficacia de pimecrolimus en la prevención de
brotes demostrada en la fase doble ciega se mantiene en el segundo año.26
OTRAS COMPARACIONES
Como hemos visto, la mayoría de los ensayos clínicos que investigan la
eficacia de pimecrolimus tópico en dermatitis atópica han comparado su
efecto con placebo (vehículo), que no es el comparador más apropiado, y
ninguno de ellos compara pimecrolimus frente a corticosteroides tópicos de
potencia baja a intermedia, tratamiento estándar de la dermatitis atópica.
En un estudio de un año de duración que incluye 658 adultos, la mayoría con
dermatitis atópica moderada a severa, diseñado para investigar la seguridad
y tolerabilidad, pimecrolimus al 1% resultó significativamente menos eficaz
que una combinación de corticoides (triamcinolona acetónido al 0,1% en
tronco y extremidades e hidrocortisona acetato al 1% en cara, cuello y áreas
intertriginosas).27
Una revisión sistemática publicada recientemente concluye que
pimecrolimus tópico es más eficaz que placebo en el tratamiento de la
dermatitis atópica, pero menos que los corticosteroides potentes, y no
encuentra evidencias claras de ninguna ventaja para pimecrolimus frente a
la terapia estándar.28
Con respecto a tacrolimus, en un estudio comparativo de seis semanas de
duración en pacientes pediátricos con dermatitis atópica moderada, cuyo
principal objetivo era investigar la tolerabilidad local en términos de
incidencia de reacciones en el sitio de aplicación, la proporción de niños con
IGA de 0 ó 1 (aclaramiento total o casi total) es mayor con tacrolimus que con
pimecrolimus, aunque la diferencia no es estadísticamente significativa;29
como el objetivo principal del estudio no es la evaluación de eficacia, es
posible que el ensayo no tenga suficiente poder estadístico para detectar
diferencias significativas en las tasas de respuesta. Y un metaanálisis que
incluye nueve ensayos clínicos con tacrolimus y siete con pimecrolimus,
realizado con anterioridad a la publicación del estudio comparativo entre
ambos fármacos, muestra que la diferencia en los porcentajes de reducción
del EASI entre tacrolimus y placebo (51,5%) es mayor que entre
pimecrolimus y placebo (45,9%), a pesar de que en los grupos que reciben
tacrolimus es más alta la proporción de pacientes con enfermedad severa.14
Los ensayos clínicos disponibles sólo investigan el uso de pimecrolimus en
primera línea, no se ha estudiado en pacientes que no responden a
corticosteroides tópicos ni en situaciones en las que existe contraindicación
para su empleo.
Con respecto a la capacidad de producir atrofia cutánea, uno de los
principales efectos adversos de los corticosteroides tópicos, se investigó el
potencial atrofogénico de pimecrolimus en un estudio específico cruzado
comparándolo con corticoides tópicos de potencia media y alta
(betametasona valerato al 0,1% y triamcinolona acetónido al 0,1%) y
placebo en 16 voluntarios sanos tratados durante 6 días con cada
preparado: los corticoides se asociaron con una reducción significativa del
espesor de la piel a diferencia de pimecrolimus y vehículo que no provocaron
ninguna reducción.31 Pero, la evidencia de este estudio es débil, por el
escaso número de pacientes incluidos y por el corto período de tratamiento,
y no parece adecuado generalizar sus resultados, puesto que no hay datos
de los efectos de pimecrolimus sobre el espesor de la piel cuando se emplea
durante períodos largos en pacientes con dermatitis atópica.18,28
Pimecrolimus es un inmunosupresor y como tal su uso crónico lleva
asociado un teórico riesgo de cáncer;18 de hecho, en su ficha técnica se
afirma que se desconoce el efecto a largo plazo de pimecrolimus sobre la
respuesta inmune cutánea local y la incidencia de tumores de piel. Ya en la
investigación preclínica se detectó un incremento de la incidencia de
tumores (cutáneos, linfomas y adenomas) en animales de experimentación.4
El día 10 de marzo de 2005 la FDA hizo pública una nota en la que expresaba
su preocupación por la posible asociación del uso de tacrolimus y
pimecrolimus con la aparición de tumores de diverso origen. Hasta
diciembre de 2004 se habían notificado 10 casos de tumores en pacientes
tratados con pimecrolimus, 4 en niños y 6 en adultos; de los 10 casos, 6 eran
tumores cutáneos y 4 fueron linfomas.30
Una nota informativa emitida en abril por la AEMPS considera que
pimecrolimus y tacrolimus son sustancias inmunosupresoras que, debido a
esta acción, pueden favorecer el desarrollo de tumores; ya que, según la
información facilitada por las compañías fabricantes, la absorción sistémica
es muy limitada, es poco probable que puedan causar inmunosupresión
sistémica y los tumores cutáneos podrían tener más relación con la intensa
inmunosupresión cutánea que producen.7
REACCIONES ADVERSAS
·
Los efectos adversos incluyen: quemazón, irritación, prurito, eritema e
infecciones cutáneas (foliculitis) y menos habitualmente, forúnculo,
impétigo, herpes simple, herpes zoster, eccema herpético, molusco
contagioso, papiloma cutáneo y trastornos en la zona de aplicación
(erupción, dolor, parestesia, descamación, sequedad, edema y
empeoramiento de las lesiones).6
El efecto adverso más frecuentemente descrito en los ensayos clínicos fue la
sensación de ardor en la piel, que afecta al 10-50% de los pacientes.18
En diversos estudios se ha observado con pimecrolimus un incremento de
infecciones cutáneas, especialmente de etiología vírica. En un ensayo en
adultos, el porcentaje de pacientes tratados con pimecrolimus que sufre
infecciones cutáneas (sobre todo, herpéticas) duplica el del grupo control, si
bien la diferencia entre ambos grupos no alcanza la significación estadística
(18,8% vs 9,4%, IC 95%: -19,1 a 0,4).22 Aunque la incidencia de infección en
pacientes pediátricos fue similar a corto plazo, se incrementa a largo plazo
incluso con uso intermitente; un ensayo clínico de un año de duración en
niños muestra diferencias estadísticamente significativas en la incidencia de
infecciones cutáneas virales, que es mayor con pimecrolimus que con
vehículo (12,4% vs 6,3%, p=0,038).24 Según un informe de la FDA los
lactantes tratados con pimecrolimus presentan una incidencia más alta de
infecciones que los del grupo control, tanto con el uso a corto plazo (seis
semanas) como a largo plazo (seis meses).30
En el único ensayo clínico que incluye un grupo tratado con esteroides
tópicos y compara detalladamente los efectos adversos entre pimecrolimus
y corticosteroides, la sensación de quemazón en el lugar de aplicación fue
más frecuente con pimecrolimus (25,9% vs 10,9%) y la incidencia de
infecciones cutáneas fue significativamente menor con pimecrolimus.27
6
CONTRAINDICACIONES
·
·
Hipersensibilidad a pimecrolimus, otros macrolactámicos o a cualquiera
de los excipientes.
No debe ser utilizado durante el embarazo (categoría C), ya que no
existen datos suficientes.
PRECAUCIONES6
·
·
·
·
·
·
·
No debe aplicarse sobre superficies afectadas por infecciones víricas
agudas cutáneas (herpes simple, varicela).
Antes de iniciar el tratamiento deberán curarse las infecciones clínicas en
las zonas de tratamiento.
El tratamiento puede estar asociado con un mayor riesgo de infección de
la piel por el virus del herpes simple o eczema herpético.
Los pacientes con dermatitis atópica severa pueden presentar un riesgo
incrementado de infecciones bacterianas de la piel (impétigo) durante el
tratamiento.
No se recomienda el uso en pacientes eritrodérmicos, ya que no se ha
establecido la seguridad en esta población, ni en pacientes con síndrome
de Netherton, debido al potencial para incrementar la absorción
sistémica de pimecrolimus, ni en pacientes inmunocomprometidos o con
evidencia de enfermedades malignas de la piel.
Es conveniente adoptar medidas de protección solar (minimizar el
tiempo de exposición, utilizar productos con pantalla solar y cubrir la piel
con ropa adecuada).
Se desconoce el efecto a largo plazo sobre la respuesta inmune de la piel
a nivel local y sobre la incidencia de enfermedades malignas de la piel.
Se desconoce si se excreta en la leche tras la aplicación tópica, deberá
tenerse precaución cuando se administre a mujeres lactantes.
6
INTERACCIONES
Debido a su mínima absorción es poco probable que ocurran interacciones
con fármacos de administración sistémica.
En pacientes con enfermedad extensa se recomienda administrar las
vacunas durante los intervalos libres de tratamiento.
No debe utilizarse concomitantemente con corticoides tópicos u otros
antiinflamatorios tópicos.
Durante el tratamiento deberá evitarse la exposición excesiva de la piel a la luz
ultravioleta (luz solar o tratamiento con UVA, UVB o PUVA).
COSTE
El coste de pimecrolimus crema es aproximadamente 12 veces el coste de
una crema de hidrocortisona al 1,0% y aproximadamente 14 veces el de
una crema o ungüento de betametasona al 0,1%.
·
CORTICOSTEROIDES TÓPICOS Y OTROS DERMATOLÓGICOS
ANÁLISIS COMPARATIVO COSTE/ENVASE 30 G
·
Pimecrolimus 1%
Tacrolimus 0,1%
Betametasona 0,1%
Diclorisona 0,25%
Fuplamesona 0,3%
Fluocortina 0,75%
Flumetasona 0,02%
Globetasona 0,05%
Hidrocortisona 1%
Metilprednisolona 0,1%
42,12
44,58
2,92
2,82
3,30
5,65
2,04
3,14
3,38
5,92
0
·
·
10
20
30
40
50
·
Fuente PVP: Nomenclátor Digitalis, marzo de 2005.
·
EVALUACIÓN COMPARADA
·
Como tratamiento agudo a corto plazo, pimecrolimus mejora
significativamente los signos y síntomas de la dermatitis atópica si se
compara con placebo. No se ha comparado con corticoides tópicos de
potencia débil o moderada, que serían los de elección, pero en la
comparación con un corticoide potente (betametasona al 0,1%) en un
estudio en fase II, resultó menos efectivo.
Como tratamiento intermitente a largo plazo, pimecrolimus reduce
significativamente frente al vehículo la incidencia de brotes de dermatitis
atópica y la necesidad de tratamiento con corticosteroides tópicos.
Las comparaciones directas muestran superioridad de los
corticosteroides tópicos y tacrolimus sobre pimecrolimus.
Se desconoce su seguridad a largo plazo (>2 años); como pimecrolimus
es un agente inmunosupresor y existen dudas en cuanto a un posible
incremento de la susceptibilidad a infecciones y malignidad, es necesario
un seguimiento más prolongado.
La pauta de administración es la misma que la de los corticoides tópicos,
dos aplicaciones diarias, por tanto no incorpora ninguna ventaja en este
sentido.
El coste del tratamiento con pimecrolimus es claramente superior (al
menos diez veces más costoso) al del tratamiento estándar con
corticosteroides tópicos.
No hay justificación para el uso como primera línea de de pimecrolimus,
que es menos activo que los corticoides tópicos y cuyo potencial de efectos
adversos a largo plazo plantea serias dudas sobre su seguridad. Puede
ser útil si los corticoides tópicos están contraindicados o fracasan en el
control de la enfermedad con el uso intermitente o en pacientes en los que
sus efectos adversos constituyen un problema; sin embargo, los ensayos
clínicos no investigan específicamente su empleo en estas situaciones.
BIBLIOGRAFÍA
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