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Irvine Valley College/Saddleback College
2015–2016 ISHIP Plan de seguro médico para estudiantes internacionales
Plan de nivel
PLATINUM
Tenga en cuenta lo siguiente: Este resumen se ha actualizado desde su publicación original
Todos los estudiantes internacionales, los docentes visitantes, los becarios o cualquier otra persona con una visa de estudiante (visas F-1, J-1 o
M-1) o un pasaporte vigente que temporalmente residan fuera de su país de origen y a quienes no se les haya otorgado la condición de residentes
permanentes a través de la universidad durante el curso de actividades educativas de tiempo completo deben estar asegurados conforme a la póliza.
Podrá recibir una exención solo si ya está asegurado conforme a otro plan patrocinado por el gobierno o la embajada. Para obtener información,
contáctese con la Oficina para Estudiantes Internacionales al 1-949-451-5414 (IVC) o al 1-949-582-4637 (Saddleback).
Los estudiantes asegurados deben asistir en forma activa a clases al menos los primeros 31 días posteriores a la fecha de entrada en vigencia de
la cobertura, salvo en el caso de retiro por motivos médicos (según lo que verifique y apruebe la universidad).
Además, los estudiantes que participen en actividades de capacitación práctica opcional (Optional Practical Training, OPT) a través de la universidad
son elegibles para inscribirse en el plan por hasta un año (o durante el plazo de la OPT, el período que sea menor) de transcurrido el plazo de su
programa regular de estudios, siempre que cumplan con los siguientes requisitos:
1. estén inscritos en la cobertura que se detalla en este folleto en el plazo inmediatamente anterior;
2. envíen un formulario de inscripción y el pago (por correo) a Ascension en el plazo de 30 días de la fecha de finalización del plazo inmediatamente
anterior; y
3. presenten evidencia de la capacitación práctica opcional (ya sea una copia de su tarjeta de autorización de empleo o una carta oficial de la
universidad en la que se indiquen sus fechas de la OPT).
Nationwide Life Insurance Company se reserva el derecho de investigar la condición del estudiante y los registros de asistencia para corroborar
el cumplimiento de los requisitos de elegibilidad de la póliza. Si la Compañía determina el incumplimiento de los requisitos de elegibilidad de la
póliza, su única obligación será reembolsar la prima.
Nota: La cobertura de dependientes no está disponible en este plan.
INSCRIPCIÓN
Los estudiantes de Saddleback pueden inscribirse en el plan de seguro en línea en www.4studenthealth.com/saddleback. Los estudiantes de
Irvine Valley pueden inscribirse en www.4studenthealth.com/ivc. Los estudiantes que deseen pagar con cheque o giro postal pueden descargar
un formulario de inscripción desde el sitio web correspondiente anterior y enviar por correo a Ascension el pago con el formulario completo.
Este plan no ofrece cobertura de dependientes.
Si tiene alguna pregunta sobre la inscripción, contáctese con Ascension al 1-800-537-1777.
COSTOS DEL SEGURO Y FECHAS IMPORTANTES
Fechas de la cobertura
Anual
Primavera/Verano
Verano
Del 08/01/15 al 07/31/16
Del 01/01/16 al 07/31/16
Del 05/01/16 al 07/31/16
$1,128.00
$ 658.00
$ 282.00
Costo de la cobertura
Los costos de cobertura incluyen la prima del seguro y cargos administrativos.
CAMBIOS EN EL PLAN CON RESPECTO AL AÑO PASADO
CAMBIOS
2014-2015
Medicamentos recetados
Cubiertos al 100 % para medicamentos
genéricos, 50 % para medicamentos
de marca
2015-2016
Copago de varios niveles de $20 para medicamentos
genéricos/ $50 para medicamentos de marca
preferida/ $75 para medicamentos de marca no preferida
por suministro de 30 días
SERVICIOS MÉDICOS EN EL CAMPUS
Se recomienda a los estudiantes asegurados que acudan inicialmente al centro de salud antes de incurrir en gastos médicos fuera del
campus. El deducible no se aplica si el estudiante asegurado primero utiliza y/o es derivado primero por el centro de salud, o si el
centro está cerrado. (Tenga en cuenta que, debido a que los estudiantes que participan en actividades de capacitación práctica opcional
(Optional Practical Training, OPT) no son elegibles para usar el centro de salud, no se puede eximir el deducible en ningún caso).
IRVINE VALLEY COLLEGE
SADDLEBACK COLLEGE
Centro de salud y bienestar (Health and Wellness Center, HWC)
SSC 150, dentro del centro de servicios estudiantiles (Student
Services Center, SSC)
Para pedir un turno, llame al siguiente número: 1-949-451-5221
Horario: de lunes a jueves, de 9:00 a. m. a 7:00 p. m.
viernes, de 9:00 a. m. a 1:00 p. m.
El centro de salud y bienestar (HWC) está cerrado los fines de
semana, días festivos observados por las universidades y durante
los recesos semestrales.
Centro de salud para estudiantes (Student Health Center, SHC)
SSC 117, dentro del centro de servicios estudiantiles, cerca del lote
5 y College Drive East
Para pedir un turno, llame al siguiente número: 1-949-582-4606
Horario: de lunes a jueves, de 8:00 a. m. a 7:00 p. m.
viernes, de 9:00 a. m. a 3:00 p. m.
El centro de salud para estudiantes (SHC) está cerrado los fines de
semana, días festivos observados por las universidades y durante
los recesos semestrales.
RESUMEN DEL PLAN
ELEGIBILIDAD
RESUMEN DEL PLAN – página 2
Irvine Valley College/Saddleback College
ORGANIZACIÓN DE PROVEEDORES PREFERIDOS
Este plan ha incorporado a la cobertura acceso a la red de profesionales médicos, entre los que se incluyen médicos y hospitales, conocida como organización
de proveedores preferidos (PPO). Esta PPO está disponible a través de Cigna. Si necesita ver a un proveedor fuera del centro
de salud del campus, debería utilizar un proveedor PPO. Si bien puede visitar a cualquier proveedor de su elección, si elige a
un médico o centro PPO, tendrá menos gastos a su cargo. Para encontrar a un proveedor PPO, visite www.cigna.com. Póngase
en contacto con el proveedor antes de su visita para confirmar que es miembro de la red.
SALA DE EMERGENCIAS VERSUS CENTRO DE ATENCIÓN DE URGENCIA
En caso de emergencia, llame al 911 o diríjase a la sala de emergencias (Emergency Room, ER) más cercana. Si el centro de salud o el consultorio de su
médico están cerrados y necesita atención inmediata, pero la enfermedad o lesión NO es mortal, debe intentar visitar un centro de atención de urgencia
de PPO en lugar de la sala de emergencias de un hospital. Generalmente, estos centros están abiertos por las noches y los fines de semanas, y usted
tendrá menos gastos a su cargo que si acude a una ER. Puede encontrar centros de atención de urgencia en el sitio web de PPO.
RECETAS
DEBE surtir sus recetas en una farmacia Express Scripts o el seguro no las cubrirá. Siempre debe solicitar la forma genérica del medicamento si está disponible,
ya que esto reducirá el costo. Simplemente muéstrele su tarjeta de identificación al farmacéutico y pague el copago correspondiente al momento de retirar
sus medicamentos. Para localizar una farmacia Express Scripts cerca de donde se encuentra, llame al 1-800-447-9638 o visite www.express-scripts.com.
Algunas farmacias Express Scripts locales incluyen CVS, Vons, Albertson’s, Rite Aid, Target y Walmart.
AUTORIZACIÓN PREVIA PARA LA HOSPITALIZACIÓN
La persona cubierta es responsable de cumplir con el requisito de autorización previa del plan. Es obligatorio obtener una autorización previa para cualquier
hospitalización planificada*. Además, se requiere una notificación para cualquier hospitalización de emergencia. La Organización de Revisión de la Utilización
supervisará las hospitalizaciones para determinar el período apropiado de la estancia y para establecer el plan de tratamiento previsto con su proveedor.
Para autorizar previamente una hospitalización que no sea de emergencia o para notificar a la compañía de una hospitalización de emergencia, el
paciente, el médico o el hospital deben llamar a Personal Insurance Administrators, Inc., al 1-800-468-4343 al menos con cinco (5) días de anticipación a
la hospitalización planificada o en un plazo de dos (2) días laborables de la hospitalización de emergencia.
Si la persona cubierta no obtiene una certificación previa para hospitalizaciones que no sean de emergencia ni proporciona una notificación de una
hospitalización de emergencia, la Compañía reducirá $750 del pago de dichas reclamaciones de los cargos cubiertos. Nota: La autorización previa no es
garantía de que los beneficios se pagarán.
* No se requiere autorización previa cuando está relacionada con un parto.
CÓMO UTILIZAR EL SEGURO Y HACER QUE PAGUE SUS FACTURAS
En caso de lesión o enfermedad:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Se recomienda a los estudiantes asegurados que primero utilicen los servicios del centro de salud, en donde se administrará un tratamiento o se
emitirá una derivación.
Cuando el centro de salud esté cerrado o usted se encuentre lejos del campus, debe dirigirse al consultorio médico de una organización de
proveedores preferidos (Preferred Provider Organization, PPO), al centro de atención de urgencia o al hospital más cercano. Aunque puede elegir
cualquier médico u hospital, si usa los proveedores disponibles a través de la red de PPO podría reducir en gran medida sus costos. Para obtener
una lista completa de los centros médicos y los hospitales de la PPO, visite www.cigna.com.
Si usted acude al consultorio de un médico o al hospital, asegúrese de llevar su tarjeta de identificación del seguro. Si el médico o el hospital
necesitan verificar su cobertura, posiblemente se comuniquen con Personal Insurance Administrators, Inc. al 1-800-468-4343. Lleve siempre con
usted su tarjeta de identificación del seguro.
Si necesita que lo hospitalicen para una cirugía programada o para un tratamiento para pacientes hospitalizados, se requiere una autorización
previa al menos 5 días antes de la hospitalización o 2 días laborables después de la hospitalización de emergencia. Para obtener una autorización
previa antes de la hospitalización o después de la hospitalización debido a una emergencia, comuníquese con Personal Insurance Administrators,
Inc. al 1-800-468-4343.
Luego de que reciba tratamiento en un proveedor PPO, su proveedor presentará una reclamación a la compañía de seguro.
En determinadas circunstancias, como cuando no se utiliza un proveedor PPO, es posible que le soliciten que pague por adelantado. En este caso,
presente una reclamación de reembolso por la parte de los cargos que le corresponde pagar a la compañía y envíe todas las facturas médicas y de
hospital detalladas, junto con una copia de su tarjeta de identificación del seguro médico o un formulario de reclamación completo* (disponible
en www.4studenthealth.com/ivc o www.4studenthealth.com/saddleback) a la siguiente dirección:
Personal Insurance Administrators, Inc.
P.O. Box 6040
Agoura Hills, CA 91376-6040
*Nota: Los formularios de reclamación no son obligatorios, pero pueden ayudar a acelerar el pago de su reclamación.
7.
Si tiene preguntas sobre el estado de su reclamación luego de presentarla, póngase en contacto con Personal Insurance Administrators, Inc., al
1-800-468-4343 de lunes a viernes, de 8:00 a. m. a 5:00 p. m. (hasta las 4:00 p. m. los viernes) hora del Pacífico.
La reclamación completada, incluidas todas las facturas médicas y de hospital, deben presentarse para el pago en un plazo de 90 días posteriores a la
fecha en que se produce la pérdida, o lo antes posible después de lo sucedido.
Si los servicios médicos fueron denegados, modificados o demorados indebidamente según necesidad médica, usted tiene derecho a solicitar una revisión
médica independiente.
Conserve siempre una copia de todos los documentos presentados por reclamaciones.
2015–2016 ISHIP Plan de seguro médico para estudiantes internacionales
La Compañía pagará los cargos cubiertos detallados a continuación, hasta los siguientes límites.
PAGADO POR EL ESTUDIANTE
Su deducible
Su visita al consultorio y copago de atención de urgencia
El monto de su coseguro (por la mayoría de los servicios, excepto que a continuación
se indique lo contrario)
El máximo a su cargo
PPO
NO PPO
$100 por año de póliza
(no se aplica en el centro de salud, si es derivado por el centro de salud o si el
centro de salud está cerrado)
$10 por visita
$30 por visita
Ninguna
25 %
$6,350 por año de póliza
Ninguno
PAGADO POR NATIONWIDE LIFE INSURANCE COMPANY
BENEFICIO MÁXIMO
LOS CARGOS CUBIERTOS incluyen los siguientes
SERVICIOS PREVENTIVOS Y DE BIENESTAR
Atención de adultos sanos solo según recomendación del Departamento de Salud
y Servicios Humanos de los Estados Unidos (para obtener más detalles, consulte las
definiciones de preventivo/bienestar en el folleto)
Vacunas solo según recomendación de los Centros para el Control y la Prevención de
Enfermedades de los Estados Unidos (para obtener más detalles, consulte las definiciones
de preventivo/bienestar en el folleto)
PACIENTES HOSPITALIZADOS †
Hospitalización/Alojamiento y alimentación, y gastos hospitalarios diversos: tarifa de
una habitación semiprivada
Maternidad y cuidados de recién nacidos hasta 48 horas luego del nacimiento
(96 horas en el caso de parto por cesárea)
Honorarios de cirujanos
Cirujano asistente
Anestesista
Fisioterapia
Visitas médicas
Tratamiento de trastornos mentales/trastorno por uso de sustancias
PACIENTES AMBULATORIOS
Visitas médicas
Gastos de emergencia: uso de salas y suministros de emergencia
Atención de urgencia
Honorarios de cirujanos
Cirujano asistente
Anestesista
Gastos diversos del mismo día de la cirugía
Terapia de habilitación y rehabilitación incluye terapia del lenguaje y ocupacional
Fisioterapia
Tratamiento quiropráctico
Tratamiento de acupuntura
Tratamiento de trastornos mentales/trastorno por uso de sustancias
Radiografía de diagnóstico y servicios de laboratorio
Radioterapia y quimioterapia
Prueba y tratamiento de alergia
Pruebas y procedimientos
MEDICAMENTOS RECETADOS PARA PACIENTES AMBULATORIOS
El deducible no se aplica; se limita a un suministro para 30 días por copago; los
anticonceptivos recetados están cubiertos al 100 % (genéricos); se incluyen los
medicamentos para el control y tratamiento de la diabetes.
Para localizar una farmacia Express Scripts, llame al 1-800-447-9638 o visite
www.express-scripts.com.
OTROS
Servicios de ambulancia
Equipos médicos duraderos/Dispositivos y aparatos ortopédicos/Prótesis
Honorarios del médico consultor
Tratamiento dental por una lesión en los dientes naturales sanos solamente
Reparación o reemplazo de anteojos, lentes de contacto o audífonos
Cuidado dental pediátrico limitado a personas cubiertas menores de 19 años
Cuidado oftalmológico pediátrico limitado a personas cubiertas menores de 19 años
Embarazo incluidas las complicaciones durante el embarazo
Finalización electiva del embarazo
Ensayos clínicos aprobados
Evacuación médica de emergencia††
Repatriación de restos††
ilimitado, a menos que se especifique lo contrario
pagados hasta el beneficio máximo o según se especifica a continuación
PPO
NO PPO
100 % del pago a PA
75 % del cargo R&C
DEDUCIBLE Y COPAGO EXENTO
100 % del pago a PA
75 % del cargo R&C
PPO
100 % del pago a PA
NO PPO
75 % del cargo R&C
100 % del pago a PA
75 % del cargo R&C
DEDUCIBLE Y COPAGO EXENTO
100 % del pago a PA
75 % del cargo R&C
100 % del pago a PA
75 % del cargo R&C
100 % del pago a PA
75 % del cargo R&C
100 % del pago a PA
75 % del cargo R&C
100 % del pago a PA
75 % del cargo R&C
Se pagan como cualquier otra enfermedad
(Tratamiento no PPO cubierto al 100 % del cargo R&C si es autorizado por la
Organización de Revisión de la Utilización de Servicios).
PPO
100 % del pago a PA después del copago
100 % del pago a PA
100 % del pago a PA después del copago
100 % del pago a PA
100 % del pago a PA
100 % del pago a PA
100 % del pago a PA
100 % del pago a PA después del copago
100 % del pago a PA después del copago
100 % del pago a PA después del copago
100 % del pago a PA después del copago
100 % del pago a PA después del copago
100 % del pago a PA
100 % del pago a PA
100 % del pago a PA
100 % del pago a PA
NO PPO
75 % del cargo R&C después del copago
100 % del cargo R&C*
75 % del cargo R&C después del copago
75 % del cargo R&C
75 % del cargo R&C
75 % del cargo R&C
75 % del cargo R&C
75 % del cargo R&C después del copago
75 % del cargo R&C después del copago
75 % del cargo R&C después del copago
75 % del cargo R&C después del copago
75 % del cargo R&C después del copago
75 % del cargo R&C
75 % del cargo R&C
75 % del cargo R&C
75 % del cargo R&C
Genérico: $20
Nombre de la marca preferida: $50
Nombre de la marca no preferida: $75
SOLO SE CUBREN LAS RECETAS SURTIDAS EN UNA FARMACIA EXPRESS SCRIPTS
PPO
NO PPO
100 % del cargo R&C
100 % del cargo R&C
100 % del cargo R&C
100 % del cargo R&C
100 % del pago a PA
75 % del cargo R&C
100 % del cargo R&C
100 % del cargo R&C
100 % del pago a PA
75 % del cargo R&C
Consulte el folleto para obtener detalles
Consulte el folleto para obtener detalles
Se pagan como cualquier otra enfermedad
100 % del pago a PA
75 % del cargo R&C
Se pagan como cualquier otra enfermedad
Se paga hasta el beneficio máximo
Se paga hasta el beneficio máximo
* La atención de emergencia que brinden proveedores y/o centros que no pertenezcan a la PPO se pagará al 100 % del cargo R&C. Sin embargo, los cargos que
superen el cargo R&C continúan siendo responsabilidad de la persona cubierta.
†† Es obligatorio obtener una autorización previa para la hospitalización.
†† No se aplica al máximo a su cargo.
RESUMEN DEL PLAN – página 3
PROGRAMA DE BENEFICIOS
RESUMEN DEL PLAN – página 4
Irvine Valley College/Saddleback College
2015–2016 ISHIP Plan de seguro médico para estudiantes internacionales
EXCLUSIONES GENERALES
Excepto que específicamente se incluya lo contrario, no se pagarán beneficios por pérdidas o gastos causados, afectados o que resulten de lo siguiente, o
tratamientos, servicios, o suministros para, o relacionados con lo siguiente:
1. Anteojos, lentes de contacto, refracciones oculares de rutina, exámenes oculares, o queratotomía radial o procedimientos quirúrgicos similares para
corregir la visión; reparación o reemplazo de anteojos o lentes de contacto, excepto cuando sean necesarios como consecuencia directa de una lesión
o según se establece en el presente documento. Esta exclusión no se aplica a los servicios preventivos que exige la Ley de Cuidado Asequible.
2. Audífonos, reparación o reemplazo de audífonos, excepto en los casos de accidente o lesión según se establece en el presente documento. Esta
exclusión no se aplica a los servicios preventivos que exige la Ley de Cuidado Asequible.
3. El tratamiento (que no sea cirugía) de afecciones crónicas del pie, que incluye: pies débiles, arcos caídos, pie plano, pie prono, subluxación del pie,
esguince de tobillo crónico, curación de callos, durezas, uñas del pie o juanetes, excepto el tratamiento de una lesión, infección o enfermedad.
4. Tratamiento cosmético, cirugía cosmética, cirugía plástica, complicaciones, consecuencias y efectos secundarios resultantes u otros servicios y suministros
que la Compañía determine que se presten para mejorar la apariencia en lugar de una función física o control de una enfermedad orgánica, excepto
según se establezca en el presente documento o por el tratamiento de una lesión que esté cubierta por la póliza. Las mejoras de las funciones físicas
no incluyen mejoras de la autoestima, concepto personal de la imagen corporal o alivio de malestar social, emocional o psicológico. Los procedimientos
que no están cubiertos incluyen, entre otros, ritidectomías; párpados caídos; orejas prominentes; cicatrices en la piel; crecimiento del cabello,
depilación, corrección del tamaño, asimetría o forma de las mamas mediante reducción, aumento o implantes mamarios (excepto para corrección de
deformidad que resulte de una mastectomía o disecciones del ganglio linfático); y tabique desviado, incluida resección submucosa, excepto cuando
sea un tratamiento médicamente necesario para la sinusitis purulenta aguda. Esta exclusión no incluye la cirugía reconstructiva accidental o posterior
a una cirugía resultante de un trauma, una lesión, una infección u otras enfermedades de la parte afectada.
5. Afecciones congénitas, excepto según lo específicamente establecido en esta póliza para niños recién nacidos o adoptados cubiertos.
6. Cirugía de cambio de sexo/género, excepto según se establezca cuando se determina médicamente necesaria o cuando el tratamiento está cubierto
según la póliza ante la ausencia de un diagnóstico de disforia de género. Esta exclusión no incluye asesoramiento de salud mental relacionado ni
terapia hormonal.
7. Tratamiento, servicio o suministro que no sea médicamente necesario para el diagnóstico, cuidado o tratamiento de la enfermedad o lesión en cuestión,
excepto que en el presente documento se especifique lo contrario.
8. Tratamientos que la Asociación Médica Estadounidense (American Medical Association, AMA) considera inseguros, experimentales o de investigación
y las complicaciones provocadas, salvo que estén relacionados con un ensayo clínico aprobado.
9. Cuidado dental o tratamiento de dientes, encías o estructuras que sostengan los dientes de manera directa, incluida la extracción quirúrgica de
dientes, excepto que en el presente documento se especifique lo contrario. Esta exclusión no se aplica a los servicios preventivos que exige la Ley de
Cuidado Asequible.
10. Servicios reproductivos o para tratar la infertilidad, a menos que sean ocasionados por una lesión o enfermedad, incluidos, entre otros: planificación
familiar, tratamiento para la infertilidad (masculina o femenina), incluye diagnóstico, pruebas de diagnóstico, medicamentos, cirugía, suministros y
procedimientos de fertilización con el objetivo de inducir la concepción; reversión de la esterilización.
11. Hospitalización o cualquier otro servicio o tratamiento que se reciba sin cargo u obligación legal de pagar.
12. Servicios generalmente provistos sin cargo por el servicio de salud del titular de la póliza.
13. Tratamiento en un hospital gubernamental, excepto que exista una obligación legal por la que la persona cubierta deba pagar ese tratamiento.
14. Cualquier servicio de un médico o enfermero que sea familiar de la persona cubierta.
15. Gastos cubiertos por cualquier otro seguro válido y cobrable, se haga o no una reclamación por esos beneficios.
16. Los servicios que se reciban después de que finalice la cobertura de la persona cubierta, salvo según se establezca específicamente en la disposición
de Extensión de los beneficios.
17. Conforme al beneficio de medicamentos recetados para pacientes ambulatorios indicado en el Programa de beneficios, cualquier fármaco o medicamento:
(a) que se pueda obtener por venta libre (over the counter, OTC), salvo según se establezca específicamente en los Servicios preventivos; (b) para el
tratamiento de la alopecia (caída del cabello) o hirsutismo (crecimiento excesivo del cabello); (c) para controlar el peso; (d) esteroides anabolizantes
utilizados para fisicoculturismo; (e) para el tratamiento de la infertilidad; (f) cosméticos, incluidos, entre otros, la eliminación de arrugas u otras
manchas naturales de la piel a causa del envejecimiento o maduración física; (g) resurtidos que superen el número especificado o administrado un
(1) año después de la fecha de la receta; (h) medicamentos etiquetados con “Precaución: limitado por las leyes federales para uso de investigación”
o medicamentos experimentales; (i) comprados después de que finalice la cobertura en la póliza; (j) si la Administración de Drogas y Alimentos (Food
and Drug Administration, FDA) determina lo siguiente para el medicamento: (1) está contraindicado para el tratamiento de la afección para la cual se
recetó el medicamento; o (2) es experimental por cualquier motivo, salvo que se relacione con un ensayo clínico aprobado.
18. Servicios por el tratamiento de cualquier lesión o enfermedad en las que se incurra mientras se comete o intenta cometer un delito grave, o mientras
se forma parte de una insurrección o disturbio.
19. Guerra o cualquier acto de guerra, declarada o no declarada, o mientras la persona se desempeña en las fuerzas armadas de cualquier país.
20. Estado físico general, programas de ejercicios, membrecías en clubes de salud y programas de control de peso.
21. Personal de enfermería particular.
Este documento es un breve resumen del plan. Si existen discrepancias entre este documento y la política, prevalecerá la política.