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IV Jornadas de VALORACIÓN FUNCIONAL
La herramienta de la evidencia
Trabajos presentados a la 3ª edición del
Premio IBV de Valoración Funcional
Valencia, 11 y 12 de junio de 2009
IV Jornadas de
VALORACIÓN FUNCIONAL
La herramienta de
la evidencia
Trabajos presentados
a la 3ª edición del
Premio IBV de
Valoración Funcional
Valencia, 11 y 12 de junio de 2009
ÍNDICE
Presentación
Programa científico de las
IV Jornadas de Valoración Funcional
Trabajos de investigación que optan a
la 3ª Edición del Premio IBV
de Valoración Funcional
Presentación
IV Jornadas de VALORACIÓN FUNCIONAL
La Valoración Funcional aborda el estudio del conjunto de acciones
que definen lo que hacen las personas o más bien, cómo lo hacen. Se
trata, por tanto, de cuantificar las características dinámicas de los
individuos, incluyendo las actividades, habilidades, actuaciones
prácticas, condiciones ambientales y necesidades de los mismos.
A lo largo de los últimos años se han realizado muchos esfuerzos en
este ámbito. De hecho, el Instituto de Biomecánica de Valencia
(IBV) lleva más de treinta años trabajando en sistemas que
permitan valorar las funciones de las personas con el fin de evaluar
objetivamente la efectividad de los tratamientos de enfermedades,
conocer el progreso de los pacientes y planificar las necesidades de
los servicios médicos. Desde hace cuatro años IBV ha conseguido
reunir anualmente, en las Jornadas de Valoración Funcional, a un
número cada vez más amplio de profesionales con el fin de poner en
común su experiencia e intercambiar conocimientos en esta
interesante disciplina que nos hemos atrevido a calificar de
“herramienta de la evidencia”.
En esta 4ª edición, el IBV ha querido dar un cambio significativo al
contenido de las jornadas, potenciando los diferentes aspectos que
engloba la valoración funcional y su posible repercusión en las
diferentes especialidades médicas que rodean al aparato
musculoesquelético.
Para impulsar este cambio el IBV ha contado con el apoyo de la
Sociedad Española de Rehabilitación y Medicina Física (SERMEF), la
Sociedad Española de Valoración del Daño Corporal y el Ilustre
Colegio Oficial de Médicos de Valencia, cuya participación
agradecemos desde estas páginas.
Presentación
IV Jornadas de VALORACIÓN FUNCIONAL
8
El Instituto de Biomecánica de Valencia como centro de tecnología e
innovación preocupado por mejorar la calidad de vida de las
personas y la competitividad de las empresas que ofrecen
servicios, productos y entornos dirigidos a los ciudadanos, ha
promovido la creación del premio IBV de Valoración Funcional que
celebra este año su 3ª edición. El objetivo de este galardón es
fomentar la cultura de innovación asociada a este campo con el fin de
que los profesionales de la salud contribuyan con su aportación a
mejorar el estado de la técnica actual.
Confiamos que esta publicación donde se recogen los trabajos
presentados a la 3ª edición del premio IBV de Valoración Funcional
permitan al lector adentrarse un poco más en el conocimiento de este
campo científico.
Pedro Vera
Director del IBV
Presentación
Programa científico de las
IV Jornadas de Valoración Funcional
Valencia, 11 y 12 de junio de 2009
IV Jornadas de VALORACIÓN FUNCIONAL
JUEVES 11 DE JUNIO
08.45–09.10
Entrega de documentación
09.10–09.40
Mesa inaugural: “Valoración Funcional: la herramienta de la
evidencia”
Dra. Inmaculada García, Sociedad Española de Rehabilitación y Medicina
Física
Dr. Eugenio Laborda, Sociedad Española de Valoración del Daño Corporal
Dr. Pedro Vera, Director del IBV
09.40–11.20
Valoración biomecánica en el control evolutivo
Dr. Miguel Ángel Lorenzo, IBERMUTUAMUR, Madrid
Análisis evolutivo del patrón funcional de marcha en pacientes con fractura de
calcáneo
Dr. Alejandro Rodríguez, ASEPEYO, Barcelona
Análisis cinético de la marcha tras prueba de esfuerzo
Dr. Cristóbal Núñez-Cornejo. Hospital La Fe, Valencia
Efecto de las plantillas conformadas en pacientes con algias plantares
Dr. Alfonso Martínez, Universidad de Plasencia, Extremadura
Técnica percutánea de relajación de tejidos blandos distales-akin. Valoración
baropodométrica
Moderadora: Dra. Inmaculada García, Sociedad Española de Medicina Física
y Rehabilitación
11.20–11.50
Pausa Café
11.50–13.40
Validez clínica de la valoración biomecánica I: miembros inferiores
Dra. Silvia García, Hospital Arnau de Vilanova, Valencia
Validación de la Clasificación Funcional de la Bipedestación del Hospital de
Sagunto (BIPHS)
Dr. Eulogio Pleguezuelos, INVALCOR, Barcelona
Alteraciones del control postural en fases iniciales del latigazo cervical
¿podemos objetivarlas?
Programa científico
IV Jornadas de VALORACIÓN FUNCIONAL
12
Dr. Jorge Rey, Clínica Barona, Hospital Casa La Salud, Valencia
Estudio de la marcha y equilibrio mediante plantillas instrumentadas en
sujetos con alteración vestibular
Dr. Eduardo Martín, Hospital Universitario de Getafe, Madrid
Vértigo paroxístico benigno infantil: categorización y comparación con el
vértigo posicional paroxístico benigno del adulto
Dra. Catalina Piqueras, BAASYS, Barcelona
Análisis cinético de la marcha, herramienta útil para la valoración de análisis
de la marcha en pacientes con patología de rodilla
Moderador: Dr. Eugenio Laborda, Sociedad Española de Valoración del
Daño Corporal
13.40–15.30
Comida
15.30-16.45
Validez clínica de la valoración biomecánica II: raquis lumbar
Dr. Daniel Sánchez, Universitat de València, Valencia
Validación clínica de la valoración funcional biomecánica de las lumbalgias
Dra. María Luisa Antolí, Unión de Mutuas, Villareal
Uso de la valoración funcional biomecánica de las lumbalgias en valoración
postcirugía de raquis lumbar
Dra. Luz Hernández, IBERMUTUAMUR, Madrid
Aplicación de la valoración funcional biomecánica de las lumbalgias en
patología laboral
Moderador: Dr. Enrique Viosca, Hospital La Fe, Valencia
16.45-18.00
Aplicaciones y servicios IBV: presente y futuro
D. Rafael Rosell, Director Comercial, IBV, Valencia
D. David Garrido, Director de Valoración Biomecánica, IBV, Valencia
D. José Montero, Director de Aplicaciones Biomecánicas, IBV, Valencia
21.30
Cena y acto de entrega de la 3ª edición del Premio IBV.
Valoración Funcional
Programa científico
IV Jornadas de VALORACIÓN FUNCIONAL
13
VIERNES 12 DE JUNIO
09.30-11.10
I+D en valoración biomecánica
Dra. Francisca Peydro, Instituto de Biomecánica de Valencia, Valencia
Desarrollo de una nueva base de datos para la valoración de la fuerza y la
fatiga de la mano
Dr. Virgilio Fuentes, IBERMUTUAMUR, Murcia
Valoración funcional del dolor de hombro a partir de análisis cinemático del
movimiento
Dr. Angel Gil, Hospital Nacional de Parapléjicos de Toledo, Toledo
Estudio cinético y cinemático del hombro durante la propulsión de la silla de
ruedas
Dr. Vicente Sanchis, Hospital Nisa 9 de Octubre, Valencia
Valoración funcional de la rodilla a partir del análisis cinético y cinemático del
movimiento
Moderador: D. José Miguel Corrales, Corporación Mutua y Unión de
Mutuas, Castellón
11.10–11.40
Pausa Café
11.40–13.20
Propuestas de incapacidad o alta apoyadas en valoración
biomecánica: exposición de casos clínicos
Dr. José María Sanz-Pastor, ASEPEYO, Madrid
Dr. Carlos Álvarez, IBERMUTUAMUR, Valencia
Dra. Mercedes Forés, Unión de Mutuas, Castellón
Dr. Juan Barber, UMIVALE, Valencia
Dra. Eva de Lomas, MUTUALIA, Bilbao
Moderación y charla de cierre “Reconocimiento de las pruebas de valoración
biomecánica por parte del INSS”: Dr. Emilio Jardón, Dirección Provincial del
INSS de Madrid, Madrid
13.20–14.00
CLAUSURA DE LA JORNADA
Dr. Fermín Sánchez, Dirección Provincial del INSS
Colegio de Médicos de Valencia (por determinar)
Dr. Jaime Prat, Subdirector del IBV, Valencia
Programa científico
Trabajos de investigación que optan a la
3ª edición del Premio IBV de Valoración Funcional
IV Jornadas de VALORACIÓN FUNCIONAL
Validación de la Clasificación Funcional de la Bipedestación del
Hospital de Sagunto (BipHS).
García S*, Cortés A*, Viosca E**, Escuder A*, González C***, Querol M**
*Servicio de Rehabilitación. H. Arnau de Vilanova. Valencia.
**Servicio de Rehabilitación. H. de Sagunto. Sagunto
***Servicio de Medicina Preventiva H. de Sagunto. Sagunto
Correspondencia:
Aleixandre Cortés Fabregat
Hospital Arnau de Vilanova
Servicio de Rehabilitación y Medicina Física
C/ San Clemente 12
46015 Valencia
Tel: 963868546/ 639 900 758
e-mail: cortes_ale@gva.es
IV Jornadas de VALORACIÓN FUNCIONAL
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RESUMEN
INTRODUCCIÓN
La bipedestación es una de las facultades más importantes y características
del ser humano, imprescindible para la mayoría de las tareas funcionales. Por
eso es una de las funciones habitualmente exploradas en Rehabilitación.
Existen varios test de valoración funcional pero ninguno es rápido y sencillo,
ni valora exclusivamente la bipedestación, por ello que se desarrolló la
Clasificación Funcional de la Bipedestacion del Hospital de Sagunto (BipHS). El
objetivo del presente trabajo es demostrar la fiabilidad y validez de esta
escala utilizando para ello, como patrón de referencia, la posturografia.
MATERIAL Y MÉTODOS
Utilizando la escala BipHS, que cuenta con 6 niveles de función autoexcluyentes y auto-explicativos (nivel 0: imposible, 1: completamente
dependiente, 2: mano-dependiente, 3: libre, 4: prolongada, 5: normal),
evaluamos la bipedestación en 36 pacientes con ictus y 10 sujetos sanos, por
parte de dos observadores independientes, efectuando un análisis de la
concordancia entre observadores.
Registramos diversos parámetros del equilibrio con un equipo de
posturografía y se efectuó un análisis de comparación y correlación entre el
nivel de bipedestación de nuestra escala y los valores de la posturografía.
RESULTADOS
La concordancia entre observadores fue muy buena, con un índice kappa de
Cohen de 0,83 (IC: 0,69-0,97). Obtuvimos una asociación significativa entre
las medidas del desplazamiento del centro de presione (cdp) y la escala
BipHS, con una buena correlación lineal. A mejor nivel funcional mejor
equilibrio y menores desplazamientos del cdp.
CONCLUSIONES
La Escala de Bipedestación del Hospital de Sagunto en una escala fiable y
válida para valorar el equilibrio en bipedestación.
Palabras clave: Hemiplejia, Equilibrio, Pruebas vestibulares, Rehabilitación,
Valoración de la discapacidad, Recuperación funcional.
Validación de la Clasificación Funcional de la Bipedestación del
Hospital de Sagunto (BipHS)
IV Jornadas de VALORACIÓN FUNCIONAL
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INTRODUCCIÓN
La importancia que la postura de bipedestación tiene en la Medicina Física y
Rehabilitación se comprende al señalar que su adquisición y mantenimiento es
una de las facultades más importantes y características del ser humano, que
el equilibrio en bipedestación es un prerrequisito necesario para la
deambulación1,2 y que, al ser una adquisición postural más básica que la
deambulación, puede utilizarse como signo de buen pronóstico de
recuperación funcional de la misma tras ictus3. También cabe señalar que la
bipedestación se considera una de las siete “actividades funcionales
esenciales”, imprescindibles para la supervivencia y autoprotección, para la
interacción con el medio ambiente y para el bienestar físico y psicológico del
individuo4,5,6.Y, por último, que se correlaciona con la severidad de la
discapacidad física, estando relacionada con la puntuación del índice de
Barthel y resultando imprescindible para la mayoría de tareas funcionales7.
Para conseguir la bipedestación es necesario que la proyección vertical del
centro de gravedad recaiga dentro de la base de sustentación mientras se
permanece de pie. Esta facultad se consigue gracias a la integración, en el
Sistema Nervioso Central, de estímulos nerviosos procedentes de diversos
sistemas corporales, tales como el sistema vestibular, el propioceptivo o el
visual, entre otros8,9,10. En definitiva, mantener la bipedestación es esencial
para conseguir una marcha funcional y, por este motivo, es una función
habitualmente explorada en Rehabilitación.
Posiblemente la manera más precisa de valorar la situación funcional de un
paciente sea utilizar una técnica de valoración instrumental. En este sentido,
la posturografía permite la objetivación y cuantificación de las alteraciones del
equilibrio11. No obstante, tiene algunos inconvenientes. Para poder realizar un
estudio posturográfico el paciente debe ser capaz de mantener
autónomamente la bipedestación durante, como mínimo, 30 segundos, siendo
incapaz de valorar el equilibrio de una persona que precisa una ayuda,
aunque sea mínima, para mantener la bipedestación (un apoyo o sujeción de
otra persona). Por otra parte, requiere una instrumentación específica no
siempre disponible en las unidades asistenciales.
Otra manera de valorar la bipedestación es utilizar un test de valoración
funcional. Existen varios de ellos con esta finalidad. Se ha realizado una
búsqueda bibliográfica en los principales repertorios bibliográficos existentes
(Medline, Embase, Indice Médico Español, Cochrane,etc) de las escalas de
valoración de la bipedestación, analizando las dimensiones consideradas y su
validación.
Algunas de las escalas más utilizadas son:
x
Timed get up and Go: valora el tiempo empleado por el paciente en
levantarse de una silla, recorrer tres metros de distancia siguiendo una
línea recta, dar la vuelta, volver a la silla y sentarse12.
Validación de la Clasificación Funcional de la Bipedestación del
Hospital de Sagunto (BipHS)
IV Jornadas de VALORACIÓN FUNCIONAL
20
x
Test de Tinetti: Consta de dos subescalas para la marcha y para el
equilibrio. Atribuye una puntuación a una serie de dieciséis maniobras
tales como levantarse de una silla, permanecer en bipedestación cinco
segundos, realizar giros, eficacia de las reacciones de equilibrio,
análisis del inicio y la continuidad de la marcha,etc.13.
x
Test de Berg: Valora una serie de maniobras como la bipedestación sin
apoyos, la monopedestación, el paso de bipedestación a sedestación y
viceversa, la realización de giros, etc. El resultado numérico final
informa globalmente del estado funcional del equilibrio en el sujeto
valorado14,15,16.
x
Índice EPD (Equilibre Postural Debout): Analiza dos dimensiones:
bipedestación y capacidad de apoyo sobre el miembro inferior. Esta
escala está validada en hemipléjicos17,18.
x
PASS (Postural Assessment Scale Stroke patients): Valora tres
aspectos: la sedestación, la bipedestación y el cambio postural. Está
validada en hemipléjicos, como la anterior19.
x
Escala de Bohanon: Este método explora la bipedestación con pies
juntos y con los pies separados, al igual que con los ojos abiertos y con
los ojos cerrados20.
La mayoría de las escalas analizadas evalúan conjuntamente la bipedestación
y otras funciones distintas como la marcha, la coordinación etc, de manera
que sus resultados pueden verse afectados por otros condicionantes no
relacionados estrictamente con la capacidad de mantener la bipedestación.
Por ello pensamos que sería útil disponer de una escala funcional que valorara
aisladamente la capacidad de mantener la bipedestación y que al mismo
tiempo fuera sencilla y rápida de utilizar.
Para satisfacer esta necesidad se desarrolló la Clasificación funcional de la
Bipedestación del Hospital de Sagunto (BipHS), inspirándose para ello en la
conocida escala del Balance Muscular del Medical Reseach Council21, de uso
diario en los servicios de Rehabilitación.
Esta escala clasifica a los sujetos en 6 niveles autoexcluyentes y abarca todo
el espectro de la función de bipedestación, desde la imposibilidad de
mantener una bipedestación asistida hasta la bipedestación totalmente
autónoma. Su cumplimentación apenas precisa unos pocos segundos (Tabla
1)22,23.
OBJETIVOS
El objetivo del presente trabajo es demostrar la fiabilidad y validez de la
escala BipHS y su utilidad práctica para clasificar a los pacientes en diferentes
niveles de la función de bipedestación.
Validación de la Clasificación Funcional de la Bipedestación del
Hospital de Sagunto (BipHS)
IV Jornadas de VALORACIÓN FUNCIONAL
21
MATERIAL Y MÉTODOS
Para satisfacer estos objetivos se estudiaron dos grupos diferentes: un grupo
experimental, formado por 36 pacientes con hemiplejia o hemiparesia tras
haber sufrido un ictus, como máximo un año antes del estudio, y un grupo
control, formado por 10 sujetos normales y sanos, que no presentaban
alteraciones del aparato locomotor ni del equilibrio.
Ambos grupos fueron seleccionados entre los pacientes que acudían a la visita
médica en el servicio de Medicina Física y Rehabilitación del Hospital Arnau de
Vilanova de Valencia. Todos ellos fueron informados del estudio y otorgaron el
consentimiento informado.
Para conocer la fiabilidad de la clasificación se evaluó al grupo experimental
utilizando la clasificación BipHS, asignando a cada sujeto el nivel
correspondiente
de
bipedestación.
Dicha
evaluación
se
efectuó
simultáneamente por dos observadores independientes, sin que ninguno de
ellos conociera el nivel funcional adjudicado por el otro observador. No se
analizó la variabilidad intra-observador debido al probable sesgo de memoria
por parte del evaluador. Para el estudio de validez, cuando no hubo
concordancia entre los evaluadores se asignó un nivel de consenso tras
revisión conjunta por los dos observadores.
Para validar nuestra clasificación, al carecer de una prueba de referencia para
la función de bipedestación, y dado que la posturografía es un método de
análisis instrumental que proporciona parámetros objetivos y reproducibles de
la estabilidad en bipedestación, realizamos un estudio de comparación y
correlación entre los valores de la posturografía y la escala BipHS en aquellos
pacientes del grupo experimental, cuya situación funcional permitía mantener
la bipedestación de forma autónoma (niveles 3, 4 y 5). Para comprobar si
nuestra escala clasificaba bien el nivel de normalidad, se efectuó un análisis
posturográfico comparativo entre los pacientes del grupo experimental con
nivel 5 y los sujetos normales del grupo control.
Se utilizó una plataforma dinamométrica estática y el correspondiente
software de registro y obtención de parámetros del equilibrio, integrados en el
Sistema de Valoración del Equilibrio NedSVE/IBV. De esta manera se
pretendía comprobar si a cada nivel funcional de la escala le correspondían
unos valores posturográficos distintos.
La valoración posturográfica se efectuaba colocando al sujeto en el centro de
la plataforma dinamométrica, con los talones juntos y los pies formando un
ángulo de 45º, y se le solicitaba que se mantuviera de pie lo más quieto
posible. El protocolo de medida, siguiendo el test de Interacción Sensorial de
Norré consistía en medir el desplazamiento del centro de presiones durante
30 seg en dos situaciones diferentes24,25.
x
Con los ojos abiertos y fijos en un punto de referencia (“prueba
Romberg-Ojos Abiertos”: ROA).
Validación de la Clasificación Funcional de la Bipedestación del
Hospital de Sagunto (BipHS)
IV Jornadas de VALORACIÓN FUNCIONAL
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x
Con los ojos cerrados (“prueba Romberg-Ojos Cerrados: ROC).
De los múltiples parámetros que se pueden obtener con el posturógrafo se
seleccionaron, por ser los de mayor significación clínica, los desplazamientos
máximos del centro de presiones, tanto en sentido antero-posterior como
lateral (Desplazamiento AP y Desplazamieto ML), que indican el máximo
balanceo que efectúa el sujeto para mantener la estabilidad. También se
analizó el área de barrido (Área de barrido), es decir la superficie por la que
se desplaza el mencionado centro de presiones del sujeto para poder
mantener el equilibrio.
Análisis estadístico
La variabilidad inter-observador se analizó mediante el índice de concordancia
kappa de Cohen26,27. El análisis comparativo entre grupos independientes se
realizó mediante el test no paramétrico Kruskal-Wallis para comparación de
tres grupos (niveles 3, 4 y 5 del grupo experimental), y la U de Mann-Witney
para la comparación entre dos grupos (nivel 5 y grupo control). Para analizar
el grado de asociación lineal entre los parámetros posturográficos y los niveles
de BipHS se calculó el coeficiente de correlación rho de Spearman.
El estudio de la homogeneidad de ambos grupos de pacientes (experimental y
control) para otras variables (edad, sexo, peso y altura), se efectuó mediante
el test exacto de Fisher y la prueba t de student. Se fijó un nivel de
significación de 0,05. Los cálculos se realizaron con los programas EPIDAT 3.1
y SPSS 11.0.
RESULTADOS
Las características y niveles de consenso de la escala BipHS del grupo
experimental estudiado pueden verse en la tabla 2.
La concordancia entre los dos observadores al asignar el nivel de
bipedestación fue alta, con un Índice kappa de Cohen de 0,83 (Intervalo de
confianza IC=0,69-0,97) (tabla 3).
En la tabla 4 se presentan los datos obtenidos en el estudio posturográfico del
grupo experimental durante las pruebas “Romberg-Ojos Abiertos” (ROA) y
“Romberg-Ojos Cerrados” (ROC). Como puede observarse existen diferencias
significativas en el desplazamiento medio-lateral y en el área de barrido, solo
para la prueba ROA, que están representadas en las figuras 2 y 3. Además
existe una correlación lineal significativa para estos parámetros, tanto en la
prueba ROA como en la prueba ROC (tabla 5).
En la tabla 6 comparamos las características de la muestra de pacientes con
ictus que han alcanzado un nivel normal de bipedestación (nivel 5) y los
sujetos sanos del grupo control. Ambos grupos son comparables en todas las
características excepto en el sexo, siendo todos los sujetos del nivel 5
varones.
Validación de la Clasificación Funcional de la Bipedestación del
Hospital de Sagunto (BipHS)
IV Jornadas de VALORACIÓN FUNCIONAL
23
En la tabla 7 se presentan los valores obtenidos en el estudio posturográfico
de estos dos grupos. En las pruebas ROC existen diferencias significativas
entre ambos grupos.
DISCUSIÓN
Existe una buena asociación entre los niveles de bipedestación y los
parámetros de equilibrio registrados mediante posturografía en la “prueba
Romberg-Ojos Abiertos” (figuras 2 y 3). Cuanto mejor es el nivel de BipHS
menor es el desplazamiento medio-lateral del centro de presiones y menor el
área de barrido. Además, como vemos en la tabla 4 las diferencias entre estos
niveles de BipHS son significativas. Por tanto, a mejor nivel funcional mejor
equilibrio en bipedestación, por lo que podemos afirmar que la clasificación
BipHs es válida, ya que estratifica correctamente a los sujetos según sea el
nivel de equilibrio en bipedestación.
Curiosamente, aunque las diferencias en los parámetros posturográficos
durante la prueba ROA son significativas para el desplazamiento medio-lateral
y el área de barrido, no lo son para el desplazamiento antero-posterior. Esto
podría explicarse por el hecho de que los pacientes estudiados habían tenido
un ictus con hemiparesia, lo cual suele resultar en una modificación en la
localización espacial del centro de presiones dentro de la base de
sustentación, en su excursión total y en los límites de estabilidad de estos
sujetos, como señalaron Dettmann et al 28.
En la tabla 4 también podemos observar que las diferencias en los parámetros
posturográficos de los diferentes niveles de bipedestación no alcanzan la
significación estadística cuando se hace la prueba ROC. Esto se explica
porque, al ser una prueba mucho más difícil de superar, los pacientes
presentan mayor variabilidad en los desplazamientos del centro de presiones.
Para poder comparar el grupo control de sujetos sanos con el grupo de ictusnivel 5, ambos grupos deberían ser iguales en sus características y así ocurre
con las muestras incluidas en nuestro estudio, a excepción de la distribución
por sexo (tabla 6). Sin embargo, pensamos que la comparación sigue siendo
válida, pues se ha comprobado que no hay diferencias de equilibrio entre
hombres y mujeres. En la tabla 7 Cuando los pacientes que han sufrido un
ictus son clasificados en el nivel 5 de la escala BipHS, los parámetros
posturográficos obtenidos en la prueba ROA no presentan diferencias
significativas respecto al grupo control, con la excepción del desplazamiento
ML. Por lo tanto, podemos afirmar que la clasificación BipHS es válida para
clasificar la normalidad en la función de bipedestación.
Validación de la Clasificación Funcional de la Bipedestación del
Hospital de Sagunto (BipHS)
IV Jornadas de VALORACIÓN FUNCIONAL
24
Sin embargo, cuando hacemos una prueba más difícil (ROC) la posturografía
detecta diferencias en todos los parámetros estudiados, dado que registra
muchos datos a la vez y tiene mayor sensibilidad que la exploración clínica
para detectar cambios y para identificar pequeñas alteraciones que pasan
inadvertidas. Así pues, la posturografía demuestra superioridad a la
evaluación clínica, careciendo de efecto techo en las pruebas de equilibrio y
siendo capaz de diferenciar entre los sujetos sanos del grupo control y los que
habiendo recuperado un equilibrio normal en bipedestación, habían sufrido un
ictus.
CONCLUSIONES
x
La Clasificación de la Bipedestación del Hospital de Sagunto es
fiable, existiendo una buena concordancia entre observadores.
x
Además, la clasificación BipHS es válida para determinar los
distintos niveles funcionales de equilibrio en la postura de
bipedestación.
x
La posturografía carece de efecto techo para estudiar el
equilibrio en bipedestación, incluso cuando la exploración clínica
no detecta ninguna anomalía apreciable.
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23. Escuder A, García S, Cortés A, Viosca E, Querol M, Almagro P, Elía J.
Comparación de escalas de valoración funcional de la bipedestación. En
XVII Congreso de la Sociedad Valenciana de Medicina Física y
Rehabilitación, Valencia, 3-4 abril 2008.
24. Norré ME. Posture in otoneurology. Acta Otorhinolaryngol Belg. 1990;
44: 355-64.
25. Black FO, Wall C III, Nasher LM. Effects of visual and support surface
orientation references upon postural control in vestibular deficient
patients. Acta Otolaryngol. 1983; 95: 199-210.
26. Cohen J. A coefficient of agreement for nominal scales. Educational and
Psychological Measurement. 1960:37-46.
27. Cohen J. Weighted kappa: Nominal scale agreement with provision for
scaled disagreement or partial credit. Psychological Bulletin.
1968;70:213-20.
28. Dettmann MA, Linder MT, Sepic SB. Relationships among walking
performance, postural stability, and functional assessments of the
hemiplegic patient. American Journal of Physical Medicine 1987;66:7790.
Validación de la Clasificación Funcional de la Bipedestación del
Hospital de Sagunto (BipHS)
IV Jornadas de VALORACIÓN FUNCIONAL
27
ANEXOS
Tabla 1: Clasificación funcional de la Bipedestación del Hospital de Sagunto
(BipHS).
Nivel 0: Imposible o nula.
Nivel 1: No-funcional o
completamente
dependiente.
Nivel 2: Mano-dependiente
o con apoyo.
Nivel 3: Libre,
independiente, de corta
duración.
Nivel 4: Prolongada o
evolucionada, pero
anormal.
Nivel 5: Normal.
La bipedestación es imposible por cualquier motivo: mal
estado general, hipotensión ortostática, ictus grave en fase
aguda, nulo control cefálico, etc. No es posible ni siquiera en
el plano inclinado.
La bipedestación es posible con un bipedestador, o en las
espalderas, o con el paciente fuertemente cogido por uno o
dos exploradores, de los 2 brazos o del cuerpo, haciendo
bastante fuerza.
Para bipedestar tan solo necesita un punto de apoyo escaso,
un contacto o un andador. Es el propio paciente el que se
coge, pero sin necesitar fuerte ayuda por parte del
observador.
El paciente se mantiene en bipedestación solo, sin ayuda del
explorador ni ningún apoyo externo, con los ojos abiertos y
los pies separados. Se mantiene durante un mínimo de 5
segundos ( 5 segundos).
El paciente mantiene mucho tiempo la bipedestación ( 3
min). Además es capaz de mantenerla ante empujones leves
o moderados (aunque tenga que apoyarse), pero hay alguna
circunstancia que nos indica que es anormal, ya sea por
hemiparesia evidente, temblor, ataxia o por cualquier otro
motivo.
La bipedestación es estable y “normal” desde el punto de
vista de la estética. El paciente la mantiene sin ninguna
limitación de tiempo, incuso la realiza con los ojos cerrados
y los pies juntos. Ni siquiera se cae ante empujones
moderados o importantes. Consigue mantenerse en apoyo
monopodal, indistintamente sobre ambas extremidades
inferiores, durante más de 5 segundos.
Validación de la Clasificación Funcional de la Bipedestación del
Hospital de Sagunto (BipHS)
IV Jornadas de VALORACIÓN FUNCIONAL
28
Tabla 2: Características del grupo experimental.
Característica
N=36
Sexo (H/M), número
24/12
Edad (años), media (DE)
71,8 (10,9)
Peso (Kg), media (DE)
79,6 (11,8)
Altura (cm), media (DE)
164,9 (6,7)
Nivel BipHS de consenso, n(%)
Nivel 0
6 (16,7)
Nivel 1
5 (13,9)
Nivel 2
5 (13,9)
Nivel 3
7 (19,4)
Nivel 4
6 (16,7)
Nivel 5
7 (19,4)
H= Hombres, M= Mujeres, DE= desviación estándar.
Tabla 3: Análisis de concordancia entre observadores.
Evaluador 2
Evaluador 1
N0
N1
N2
N3
N4
N5
N0
6
0
0
0
0
0
N1
0
5
1
0
0
0
N2
0
0
4
0
0
0
N3
0
0
0
3
1
0
N4
0
0
0
1
7
0
N5
0
0
0
0
2
6
Validación de la Clasificación Funcional de la Bipedestación del
Hospital de Sagunto (BipHS)
IV Jornadas de VALORACIÓN FUNCIONAL
29
Tabla 4. Comparación de los valores posturográficos entre
los distintos niveles de la BipHS del grupo experimental.
BipHS
Parámetros
posturográficos
Nivel 3
Nivel 4
Nivel 5
Desplazamiento AP ROA
8,8 (8,6-8,8)
5,0 (4,5-5,0)
5,3 (2,9-7,2)
0,08
Desplazamiento AP ROC
10,1 (9,2-10,1)
9,2 (5,1-9,2)
7,8 (6,3-10,2)
0,43
Desplazamiento ML ROA
9,9 (8,3-9,9)
5,6 (3,3-5,6)
3,8 (3,6-4,7)
0,04
Desplazamiento ML ROC
10,9 (7,7-10,9)
6,9 (3,7-6,9)
4,1 (3,6-6,9)
0,11
Área de Barrido ROA
342 (283-342)
104 (58104)
75 (36-130)
0,04
Área de Barrido ROC
387 (292-387)
246 (76246)
129 (109227)
0,16
Desplazamientos expresados en mm y áreas en mm2
Tabla 5: Correlación lineal entre los parámetros de la posturografía
y los niveles de la BipHS.
Parámetro
rho de Spearman
p
Desplazamiento AP ROA
-0,45
0,13
Desplazamiento AP ROC
-0,37
0,21
Desplazamiento ML ROA
-0,68
0,01
Desplazamiento ML ROC
-0,59
0,03
Área de Barrido ROA
-0,64
0,02
Área de Barrido ROC
-0,55
0,05
Validación de la Clasificación Funcional de la Bipedestación del
Hospital de Sagunto (BipHS)
p
IV Jornadas de VALORACIÓN FUNCIONAL
30
Tabla 6: Comparación de las características del grupo control
y de los pacientes clasificados en el nivel 5 de la BipHS.
Grupo control
Nivel 5 (ictus)
N=10
N=7
6/4
7/0
0,04*
Edad (años), media (DE)
66,4 (8,8)
66,1 (7,5)
0,95**
Peso (Kg), media (DE)
74,8(16,1)
85,6 (10,4)
0,14**
163,2 (13,1)
166,0 (7,8)
0,62**
Característica
p
Sexo (H/M), número
Altura (cm), media (DE)
H= Hombres, M= Mujeres. DE= Desviación estándar.
* Test exacto de Fisher **t de Student
Tabla 7: Comparación de los valores posturográficos entre
los pacientes del nivel 5 de la BipHS y el grupo control.
Parámetros
posturográficos
Nivel 5
Grupo Control
p
Desplazamiento AP ROA
5,3 (2,9-7,2)
4,2 (3,8-5,7)
0,33
Desplazamiento AP ROC
7,8 (6,3-10,2)
5,4 (3,9-6,4)
0,01
Desplazamiento ML ROA
3,8 (3,6-4,7)
3,2 (2,0-3,5)
0,04
Desplazamiento ML ROC
4,1 (3,6-6,9)
2,5 (2,2-3,6)
0,01
Área de Barrido ROA
75 (36-130)
56 (37-61)
0,14
Área de Barrido ROC
129 (109-227)
56 (33-87)
0,006
Desplazamientos expresados en mm y áreas en mm2.
Validación de la Clasificación Funcional de la Bipedestación del
Hospital de Sagunto (BipHS)
IV Jornadas de VALORACIÓN FUNCIONAL
31
Figura 1
Figura 1: Área de barrido del cdp (izquierda) y
desplazamiento medio-lateral cdp (derecha).
Figura 2
Figura 2: Valores del desplazamiento medio-lateral (mm) para
los sujetos del grupo experimental (niveles 3, 4 y 5 de la escala BipHS)
y los sujetos del grupo control.
Validación de la Clasificación Funcional de la Bipedestación del
Hospital de Sagunto (BipHS)
IV Jornadas de VALORACIÓN FUNCIONAL
32
Figura 3
Figura 3: Valores del área de barrido (mm2) para
los sujetos del grupo experimental (niveles 3, 4 y 5 de la escala BipHS)
y los sujetos del grupo control.
Validación de la Clasificación Funcional de la Bipedestación del
Hospital de Sagunto (BipHS)
IV Jornadas de VALORACIÓN FUNCIONAL
KINETICS OF THE SHOULDER DURING WHEELCHAIR
PROPULSION ON A TREADMILL AT TWO DIFFERENT SPEEDS IN
SPINAL CORD INJURY PATIENTS
Authors: Gil-Agudo Angel, Del Ama-Espinosa Antonio, Pérez-Rizo
Enrique, Pérez-Nombela Soraya, Crespo-Ruiz Beatriz.
Biomechanics and Technical Aids Unit, Department of Physical Medicine
and Rehabilitation, Hospital Nacional de Parapléjicos, SESCAM, Toledo,
Spain
Corresponding author:
Angel Gil Agudo, Unidad de Biomecánica y Ayudas Técnicas, Hospital
Nacional de Parapléjicos, Finca la Peraleda s/n, 45071 Toledo, SPAIN
Telephone: +34925247763
Fax: +34925247745
E-mail: amgila@sescam.jccm.es
Word count for abstract 220
Word count for main text 2.918
4 Tables
4 Figures
IV Jornadas de VALORACIÓN FUNCIONAL
34
ABSTRACT
Background: We have to try to reproduce real-life conditions when studying
the biomechanics of wheelchair propulsion. The treadmill produces realistic
mechanical conditions for the analysis of wheelchair propulsion on a smooth
surface. Force data and the moments of forces of the shoulder joint when
propelling a wheelchair on a treadmill at two different speeds were analyzed.
Methods: Sixteen subjects with thoracic spinal cord injury participated. A
kinematic analysis system consisting of 4 camcorders (Kinescan-IBV) and a
kinetic device that registered the contact force of the hand on the pushrim
(SMARTWheel) was used. The wheelchair was propelled at 3 and 4 km/h
without any ramp. An inverse dynamics model for recording kinematic data
allowed shoulder joint forces and moments to be calculated from the contact
force of the hand on the pushrim.
Findings: Increasing propulsion speed increased most of the temporal
parameters of propulsion and the forces and moments of the pushrim and
shoulder. The magnitude of the shoulder forces and moments elicited by
wheelchair propulsion on the treadmill was lower than obtained by wheelchair
propulsion on other devices. Superior vertical forces did not develop and no
adductor moment appeared.
Interpretation: Lower magnitude of shoulder forces and moments found on
the treadmill may be due to the lower friction compared to the other devices
reviewed and to a less aggressive action.
Key words: wheelchairs, biomechanics, shoulder, kinetics, spinal cord
injuries
Kinetics of the shoulder during wheelchair propulsion on a treadmill at
two different speeds in spinal cord injury patients
IV Jornadas de VALORACIÓN FUNCIONAL
35
INTRODUCTION
The incidence of shoulder pain in people with spinal cord injury who use
wheelchairs ranges from 30% to 73% (Gellman et al., 1998; Pentland and
Twoney, 1991; Sie et al., 1992; Silfverskold and Waters, 1991). The overuse
syndrome, or repetitive strain injury, that arises from wheelchair propulsion
has been described as a possible cause of shoulder pain (Bayley et al., 1987;
Mercer et al., 2006; Subbarao et al., 1995).
It is important to identify the factors that predispose to such injuries.
Biomechanical analysis of wheelchair propulsion yields pertinent information.
Several groups have studied the forces and moments of the shoulder during
propulsion (Cooper et al., 1999; Finley et al., 2004; Kulig et al., 1998; Mulroy
et al., 2005) and under different speed and ramp conditions. It has been
demonstrated that increased speed is accompanied by an increase in the
horizontal forces (Robertson et al., 1995). As for the effect of an inclination, it
has been verified that a 3% increase in the ramp of the wheelchair propulsion
surface doubles the moment of force obtained in the shoulder (Kulig et al.,
2001). Numerous strategies have been shown to be useful in modifying the
propulsion parameters (Boninger et al., 2005).
When conducting biomechanical analysis of wheelchair propulsion, it is
important to consider the setup of the laboratory where the experiment takes
place. The aim is to obtain a laboratory setup that reproduces as closely as
possible the conditions of wheelchair propulsion that users encounter in real
life. Until now, most studies have been made by placing the wheelchair on a
dynanometer (Digiovine et al., 2001) or on instrumented rollers (Kulig et al.,
1998). Others have designed ergometers on which the patient is placed
(Niesing et al., 1990). Considering that wheelchair propulsion on a treadmill is
mechanically realistic (van Ingen Schenau, 1988), despite not reproducing air
resistance, it is interesting that the treadmill has been used mainly for
physiologic studies (van der Woude et al., 2001) rather than to examine
articular kinetics. The ergometer and rollers, in fact, both position the
wheelchair so that all spatial movements except wheel rotation are disabled,
thus creating an artificial setting that conditions the free movements of the
wheelchair. Some authors consider that wheelchair propulsion on a treadmill
is the situation that most closely simulates the real-life propulsion on a
smooth surface (Richter et al., 2007; van der Woude et al., 2001). Given the
lack of similar studies, we undertook the present study, firstly, to analyze
shoulder kinetics while propelling a wheelchair placed on a treadmill and,
secondly, to compare shoulder joint forces and moments when changing the
speed of wheelchair propulsion on the treadmill.
Kinetics of the shoulder during wheelchair propulsion on a treadmill at
two different speeds in spinal cord injury patients
IV Jornadas de VALORACIÓN FUNCIONAL
36
METHODS
Participants
Sixteen people who met the following criteria were enrolled:
x
x
x
x
x
Complete spinal cord injury (T1-T12), ASIA A or B
Duration of the injury of at least of 6 months.
No history of shoulder pain conditions
No regular participation in sports activities
Age over 18 years and under 65 years
The demographic characteristics of these patients are shown in (Table 1). All
patients signed an informed consent form before the study. The guidelines of
the declaration of Helsinki were followed in every case.
Table 1
Subject demographics (Mean ± S.D. if applicable)
n
Sex
16
3 Female,
Male
Age
(Years)
37.5 (9.8)
Height (m)
1.73 (0.1)
Weight
(kg)
Injury
level
13
70.1 (10.9)
T1-T12
Kinematics
We used four camcorders with infrared filters supported by infrared lights,
Kinescan/IBV (Instituto de Biomecánica de Valencia, Valencia, Spain) and a
frame rate of 50 Hz. Reflective markers were positioned following ISB
recommendations (Wu et al., 2005) to define local reference systems on the
hand, forearm and arm. The reference system on the trunk consisted of
markers placed on the seventh cervical vertebra (C7) and on the right (ACRR)
and left (ACRL) acromioclavicular joints (Fig. 1).
Kinetics of the shoulder during wheelchair propulsion on a treadmill at
two different speeds in spinal cord injury patients
IV Jornadas de VALORACIÓN FUNCIONAL
37
Figure 1. Marker placement: external and internal epicondyles of the elbow
joint, radial and ulnar styloid process, first phalanx of fingers 2, 3 and 5. Six
support markers were used, three in the upper part of the arm and three on a
support placed on the distal forearm. Two support markers were positioned to
identify the head of the humerus.
Kinetics
The wheels of the chair were replaced by two SMARTWheels (Three Rivers
Holdings, LLC, Mesa, AZ, USA), which are instrumented wheels with force
sensors that make it possible to obtain the forces and moments exerted by
the hand on the pushrim in a three-dimensional reference system (Asato et
al., 1993; Cooper et al., 1997). Kinetic data were recorded at a frequency of
240 Hz synchronized with the video system. Kinetic data were later filtered
using a Butterworth, fourth-order, low-pass filter with a cutoff frequency of
20Hz and a zero phase lag. The data recorded with the right wheel were used
for the kinetic analysis. The left wheel also was replaced to balance the inertia
characteristics of both axes and thus ensure symmetrical propulsion.
Data Compilation
The studies were made with a treadmill of adequate dimensions for
wheelchairs (Bonte Zwolle B.V., BO Systems, Netherlands). A conventional
wheelchair, Action3 Invacare (Invacare Corp, Elyria OH, USA) was used. The
seat height with respect to the floor was adjusted so that the subject’s elbow
was flexed 100º to 120º when the hand was on the top center of the wheel.
After a two-minute adaptation period, a 1-second video capture was made to
calibrate the marker set up.
Recordings were made at two different treadmill speeds: 3 Km/h and 4 Km/h.
The treadmill surface remained parallel to the floor at all times (no ramp).
Each test lasted 1 minute. Data were collected in the middle 20-second
Kinetics of the shoulder during wheelchair propulsion on a treadmill at
two different speeds in spinal cord injury patients
IV Jornadas de VALORACIÓN FUNCIONAL
38
interval and the first and last 20-second intervals were discarded to avoid the
effect of acceleration and braking.
Data Analysis
Anthropometric model
Arm and forearm length and the shoulder, elbow, wrist, and fist
circumferences were measured. These measurements were the baseline data
for the anthropometric model (Hannavan, 1966). In this model, body
segments were considered as rigid bodies with revolution geometries of
uniform constant density, which allowed the three-dimensional inertias to be
expressed as parameters and to position the center of mass of each segment
according to the anthropometric measurements and body weight of the
subject.
Inverse dynamics
The data of the contact force of the hand on the pushrim recorded with
SMARTWheel and the kinematic data of the right upper limb were used to
develop an inverse dynamics model. This model was used to determine the
forces and moments acting on the shoulder, which constitute the response to
the external demands exerted on the joint. In order to calculate the contact
and release angles of the hand with respect to the pushrim, we used the
instant at which the propulsive moment exerted by the user during hand
contact with the pushrim was higher/lower than 1 Nm.
The local reference system of the trunk was defined as follows:
The Z-axis (+lateral/-medial) was formed with the right and left acromial
markers:
o
ztrunk
o
o
o
o
ACRR ACRL
ACRR ACRL
The y-axis (+rotation towards the left) was defined as the cross product of
the z-axis and the vector formed by the markers on the seventh cervical
vertebra and left acromion:
o
ytrunk
o
§
· o
¨ C 7 ACRL ¸ u ytrunk
©
¹
o
§
· o
¨ C 7 ACRL ¸ u ytrunk
©
¹
Kinetics of the shoulder during wheelchair propulsion on a treadmill at
two different speeds in spinal cord injury patients
IV Jornadas de VALORACIÓN FUNCIONAL
39
The x-axis (+ right tilt) was defined as the cross product of the y-axis and the
z-axis:
o
xtrunk
o
o
o
o
ytrunk u ztrunk
ytrunk u ztrunk
Finally, to ensure the orthogonality of the reference system of the trunk, the
definitive z-axis was calculated as the cross product of the x and y vectors:
o
ztrunk
o
o
o
o
xtrunk u ytrunk
xtrunk u ytrunk
Spatial marker coordinates were smoothed out following a procedure of
mobile means and then interpolated by cubic spline to adapt the coordinates
to the recording frequency of the SMARTWheel (240 Hz).
Data simplification
Five cycles were selected from the 20-second data recording, analyzing each
cycle separately and averaging these 5 cycles. The cycles then were
normalized from 0% to 100%. The contact angle and release angle (Fig. 2)
were identified using a marker on the right wheel axis and a marker on the
metarcarpophalangeal joint of the third right finger (Davis and Growney,
1998).
Figure 2. Description of the variables
Arm Preparation, Contact Angle, Top
Center, Release Angle, Arm FollowThrough on the pushrim.
The following variables were analyzed in this study:
ƒ Temporospatial characteristics of propulsion.
ƒ Total force at the point of contact of the hand with the pushrim (Ftot), its
tangential component (Ft), and the 3 force components exerted on the shoulder
(Fx, Fy, Fz).
Kinetics of the shoulder during wheelchair propulsion on a treadmill at
two different speeds in spinal cord injury patients
IV Jornadas de VALORACIÓN FUNCIONAL
40
ƒ Propulsive moment on the wheel axis (Mp) and the moments exerted by
the shoulder joint on the humerus on the 3 planes, i.e., Mx (frontal plane
of trunk), My (transverse plane of humerus) and Mz (sagittal plane of
trunk).
We used the following sign convention for the right shoulder:
Fx: + anterior, - posterior
Fy: + superior, - inferior
Fz: + lateral, - medial
Mx: + abduction, - adduction
My: + internal rotation, - external rotation
Mz: + flexion, - extension.
All the necessary equations and calculations used to describe the
anthropometric model and obtain results were processed with Matlab (The
Mathworks Inc., Natick, MA, USA).
Statistical Analysis
Descriptive analyses were made of joint variables (mean ± standard
deviation). Given the small size sample, the Wilcoxon rank test was used to
detect significant differences between the mean values of the shoulder kinetic
variables at the two speeds. As a non-parametric test was made, no
hypothesis on the normal distribution of the variables was needed. A p value
of less than 0.05 was considered statistically significant. Analyses were made
with SPSS 12.0 (SPSS Inc., Chicago, IL, USA).
RESULTS
Changing propulsion speed from 3 to 4 km/h increased cadence, Ftot, Ft, and
Mp (p<0.01), as well as the propulsion angle (p<0.05), whereas the release
angle decreased (p<0.01) (Table 2). All articular kinetics values increased,
except for minimum Fy (Table 3) and Mz (Table 4).
Table 2
Temporospatial and kinetic variables (mean ± standard deviation)
3km/h
4km/h
Cadence
(cycles/min)
1.08 (0.24)††
1.24 (0.29)††
Contact Angle
(degrees)
117.51 (9.35)
115.60 (10.01)
Release Angle (degrees)
51.16 (10.52)††
45.85 (9.47)††
Propulsion Angle
(degrees)
66.34 (16.51)†
69.75 (16.77)†
Peak Tangential
Peak Propulsion Moment
Force
Mp(N·m)
Ft (N)
††
††
58.94 (14.65)
39.57 (9.82)
12.63 (2.69)††
††
††
72.83 (28.13)
49.38 (11.61)
15.21 (3.15)††
† Significantly different between the two speeds (p<0.05)
†† Significantly different between the two speeds (p<0.01)
Peak Total Force
Ftot (N)
3km/h
4km/h
Kinetics of the shoulder during wheelchair propulsion on a treadmill at
two different speeds in spinal cord injury patients
IV Jornadas de VALORACIÓN FUNCIONAL
41
Table 3
Peak shoulder forces acting on shoulder joint (Mean ± S.D.)
Maximum
p
Minimum
p
Fx (N)
(+ Anterior - Posterior)
3km/h
41.71 (12.62)
4km/h
51.95 (10.62)
<0.01
-27.42 (10.03)
-40.45(15.69)
<0.01
Fy (N)
(+ Superior - Inferior)
3km/h
-14.76 (8.43)
4km/h
-8.56 (17.15)
<0.05
-46.68 (6.82)
-47.67 (8.62)
N.S.
Fz (N)
(+ Lateral - Medial)
3km/h
9.83 (3.65)
4km/h
12.90 (6.12)
<0.01
-9.39 (4.40)
-11.76 (4.32)
<0.05
Table 4
Peak shoulder moments acting on shoulder joint (Mean ± S.D.)
Maximum
p
Minimum
p
Mx (N·m)
(+ Adduction - Abduction)
3km/h
0.64 (2.03)
4km/h
1.89 (3.71)
<0.05
-5.89 (1.46)
-6.60 (1.68)
<0.01
My (N·m)
(+ Int. Rotation - Ext. Rotation)
3km/h
3.27 (1.29)
4km/h
4.42 (1.89)
<0.01
-0.60 (0.78)
-0.78 (1.18)
<0.05
Mz (N·m)
(+ Extension - Flexion)
3km/h
6.02 (2.36)
4km/h
8.41 (3.80)
<0.01
-6.17 (2.33)
-6.37 (2.40)
N.S.
As for the forces that acted on the shoulder, peak Fx was anterior in the
recovery phase (Fig. 3 A). Fy was predominantly inferior, but in the second
half of the push phase it changed tendency, but did not reach positive values
(Fig. 3 B). Fz showed two peaks of lateral force, one in the push phase and
another in the recovery phase (Fig. 3c).
Kinetics of the shoulder during wheelchair propulsion on a treadmill at
two different speeds in spinal cord injury patients
IV Jornadas de VALORACIÓN FUNCIONAL
42
Kinetics of the shoulder during wheelchair propulsion on a treadmill at
two different speeds in spinal cord injury patients
IV Jornadas de VALORACIÓN FUNCIONAL
43
Figure 3. Illustration of the mean cycle of the forces acting on the shoulder
joint in anterior-posterior (3A), superior-inferior (3B) and medial-lateral (3C)
direction throughout the cycle, in both the push phase and the recovery
phase.
The results of analysis of the moments of force exerted on the shoulder
indicate that the initial abductor moment diminishes in intensity without
becoming an adductor moment (Fig. 4A).
Kinetics of the shoulder during wheelchair propulsion on a treadmill at
two different speeds in spinal cord injury patients
IV Jornadas de VALORACIÓN FUNCIONAL
44
Figure 4. The mean cycle of the moments of force acting on the shoulder
joint in the frontal (Fig. 4A) and sagittal planes of the trunk (Fig. 4C)
(adduction-abduction and flexion-extension), and the sagittal plane of the
humerus (Fig. 4B) (internal-external rotation) throughout the cycle in both
the push phase and the recovery phase.
Similarly, the moment of internal rotation in the push phase was clearly
predominant over the moment of external rotation (Fig. 4b). In any case, the
largest moments of force were produced on the sagittal plane of the trunk,
with a peak flexor moment in the push phase and a peak extensor moment in
the recovery phase (Fig. 4c).
DISCUSSION
Manual propulsion of a wheelchair, like walking, is a highly repetitive action.
However, wheelchair propulsion places considerable demand on the upper
limbs, for which patients are not prepared at first. In order to study the
biomechanics of wheelchair propulsion in a movement analysis laboratory, we
have to try to reproduce the conditions or real-life wheelchair propulsion. The
most suitable artificial settings created to simulate wheelchair propulsion
conditions are ergometers (Niesing et al., 1990) and dynanometers
(DiGiovane et al., 2001). Despite efforts to quantify the conditions of these
settings in terms of friction and the resistance that must be overcome, there
is a large difference between the values presented by different groups, which
is why it is necessary to continue working to find an optimal situation
(Desroches et al., 2006). Although treadmills have been used fundamentally
for studies of the physiologic or kinematic aspects of propulsion (van der
Woude et al., 2001; Sanderson and Sommer, 1985), they also have been
used in some studies of the forces applied to the pushrim (Ritcher et al.,
2007). The treadmill has the disadvantages of not reproducing air resistance
and not being very flexible for simulating different propulsion conditions and
wheelchair configurations. However, it has a realistic mechanical behavior and
reproduces wheelchair propulsion on a smooth surface almost identically
(Ritcher et al., 2007; van der Woude et al., 2001).
One of the novel contributions of the present study are findings from people
with spinal cord injuries on the influence of wheelchair propulsion speed on a
treadmill on shoulder joint kinetics, obtained using kinematic data entered in
a biomechanical model. We did not consider it necessary to perform the "drag
test" because we did not modify the treadmill ramp. Consequently, the
magnitude of resistance depended on the resistance to the wheelchair
movement on a treadmill at a given speed, as occurs in wheelchair propulsion
over a smooth surface (van der Woude et al., 1986). Due to the known
influence of speed on kinetic data, we examined other studies in which data
were recorded at 3 km/h, one of the speeds used in our study (Collinger et
al., 2008; Koontz et al., 2002; Mercer et al., 2006; Veeger et al., 2002).
Kinetics of the shoulder during wheelchair propulsion on a treadmill at
two different speeds in spinal cord injury patients
IV Jornadas de VALORACIÓN FUNCIONAL
45
One of the first differences found with the most pertinent studies in which a
dynanometer was used was that the propulsion angle and maximum forces on
the pushrim were lower in our sample (Boninger et al., 2000; Koontz et al.,
2002; Robertson et al., 1996). In contrast, our results coincided with the
findings of studies made with an ergometer (Veeger et al. 2002). In all cases,
increasing the speed also increased the cadence and propulsion angle.
We encountered difficulties in comparing the forces and moments of force
sustained by the shoulder joint during the act of propelling a wheelchair in
different studies due to the heterogeneous methods used. Laboratory setups
and calculation methods varied. A standard criterion for defining forces and
moments was lacking. We finally chose to define the forces and moments
from a clinically relevant point of view.
Analysis of the propulsion cycle disclosed that the predominant force acting on
the shoulder during the push phase is posterior; when the speed increased,
the vertical force was less inferior. These findings concurred with those of
most published studies (Collinger et al., 2008; Koontz et al., 2002; Kulig et
al., 1998; Mercer et al., 2006). It is worthwhile to note that the multicenter
study of Collinger et al. (2008), with which we coincided, revealed a positive
dependence on speed of the forces on the shoulder and the predominance of
the posterior force during the push phase. Nevertheless, our analysis of the
complete propulsion cycle (push and recovery) found a higher peak anterior
force but no superior forces, in contrast with their findings. The fact that we
obtained a greater peak anterior force in our series can be explained by the
fact that we studied the complete cycle and Collinger et al. (2008) only
studied the push phase. We found a predominance of anterior forces precisely
in the recovery phase. Nonetheless, Collinger et al. (2008) indicates that
some forces acting on the shoulder in the recovery phase can be larger than
those of the push phase in moderate propulsion conditions. The effect of these
forces is dictated by both the characteristics of the movement (speed and
trajectory) and by the anthropometric factors of the upper limb segments in
the recovery phase (inertia and mass).
The peak posterior force in the push phase was of lower magnitude in our
serie than in other studies, as also occurred with the amplitude of the medial
and lateral forces (Collinger et al., 2008; Koontz et al., 2002; Kulig et al.,
1998; Mercer et al., 2006).
Groups that use a roller ergometer and groups that use a dynamometer find
that the vertical component of the force in the push phase changes direction,
passing from inferior to discretely superior (Collinger et al., 2008; Kulig et al.,
1998, 2001). Since positive values were not obtained in our study, superior
forces were not obtained. This finding, together with the predominance of the
posterior force in the push phase, indicates that pushing occurred as the
result of a predominantly posterior action on the shoulder; a superior
component of the force strong enough to overcome the arm’s mass, which
acts inferiorly, is unnecessary. The superior reaction of the shoulder is
potentially one of the most harmful, because it contributes to the compression
of subacromial structures (Kulig et al., 1998; Mercer et al., 2006).
Kinetics of the shoulder during wheelchair propulsion on a treadmill at
two different speeds in spinal cord injury patients
IV Jornadas de VALORACIÓN FUNCIONAL
46
In the push phase we found that the predominant moment was of shoulder
flexion, as in the studies consulted, but of less magnitude. With regard to the
frontal plane of the trunk, we observed that the moment of abduction of the
push phase decreased in magnitude but did not reach the moment of
adduction, in contrast with other studies (Collinger et al., 2008; Kulig et al.,
1998, 2001; Koontz et al., 2002; Mercer et al., 2006; Veeger et al., 2002).
The moment in the transversal plane of the humerus during the push phase
varies in the articles consulted, regardless of the device used for propulsion.
For some authors, the moment of external rotation predominates (Mercer et
al., 2006; Kulig et al., 1998) whereas other authors find that the moment of
internal rotation predominates (Collinger et al., 2008, Veeger et al., 2002;
Koontz et al., 2002). Internal rotation predominated in our series, but the
values were of lower magnitude than in other studies.
We think that the lower magnitude of our results may be due to two factors.
On the one hand, the treadmill may produce less friction than the other
devices reviewed and, on the other hand, the wheelchair propulsion is more
conservative in order to avoid striking against the side bars of the treadmill.
In addition, the vertical forces did not become superior and the adductor
moment did not appear.
Despite the difficulties we encountered in comparing results, our findings
coincided with those of most studies in that the moments and forces borne by
the shoulder joint depended strongly on the propulsion speed, increasing in
magnitude when speed increased (Collinger et al., 2008; Koontz et al., 2002;
Kulig et al., 1998; Mercer et al., 2006).
CONCLUSIONS
When the wheelchair was propelled on the treadmill, the magnitude of the
shoulder forces and moments was lower than when the wheelchair was
propelled on other devices.
Shoulder joint forces and moments depended strongly on the propulsion
speed, increasing in magnitude when speed increased from 3 to 4 km/h.
Conflict of interest statement
None of the authors of this paper have any conflict of interest in relation to
any sources of any kind pertinent to this study.
Acknowledgments
We thank Dr. Antonio Sánchez Ramos (Head of Department of Physical
Medicine and Rehabilitation) for facilitating our work. We would like to thank
José Luis R. Martín for his critical review of the manuscript and methodology
recommendations.
Kinetics of the shoulder during wheelchair propulsion on a treadmill at
two different speeds in spinal cord injury patients
IV Jornadas de VALORACIÓN FUNCIONAL
47
We would also like to thank Elena Díaz Domínguez for her contributions to the
statistical analysis.
This work was part of a project financed by the Health Council of Castile-La
Mancha, which does not have any commercial interest in the results of this
investigation.
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Kinetics of the shoulder during wheelchair propulsion on a treadmill at
two different speeds in spinal cord injury patients
IV Jornadas de VALORACIÓN FUNCIONAL
KINEMATIC STUDY OF THE SHOULDER DURING MANUAL
WHEELCHAIR PROPULSION ON A TREADMILL AT TWO SPEEDS
Authors: Angel Gil-Agudo MD, Antonio Del Ama-Espinosa (Technical
Engineer), Enrique Pérez-Rizo (Technical Engineer), Soraya PérezNombela Physioterapist), Beatriz Crespo-Ruiz (Sport Science)
Biomechanics and Technical Aids Unit, Department of Physical Medicine
and Rehabilitation, Hospital Nacional de Parapléjicos, SESCAM, Toledo,
Spain
Running Title: Shoulder kinematics during wheelchair propulsion
Corresponding author:
Angel Gil-Agudo, Unidad de Biomecánica y Ayudas Técnicas, Hospital
Nacional de Parapléjicos, Finca la Peraleda s/n, 45071 Toledo, SPAIN
Telephone: +34925247763
Fax: +34925247745
E-mail: amgila@sescam.jccm.es
IV Jornadas de VALORACIÓN FUNCIONAL
52
ABSTRACT
The kinematic study of the shoulder during wheelchair propulsion could be of
enormous interest for preventing overuse lesions. Until now, the studies that
have been made have placed the wheelchair on rollers or dynamometers. The
aim is to analyze shoulder kinematics while propelling a wheelchair placed on
a treadmill and to compare shoulder articular value and joint range of motion
changing the speed of wheelchair propulsion on the treadmill. Sixteen
subjects with complete thoracic spinal cord injury participated. Four cameras
were placed on the four corners of the laboratory to record kinematic data
(Kinescan-IBV). Two SmartWheels were used to identify different events of
the propulsion cycle. Angular values were calculated following ISB
recommendations. When propulsion speed was increased from 3 km/h to 4
km/h, the cadence (p<0.01) and propulsion angle increased (p<0.05). On the
other hand, propulsion time (p<0.01), recovery time (p<0.05) and release
angle (p<0.01) decreased. In relation to articular values, maximum abduction
was higher at 4 km/h (p<0.05); all the values related with flexion-extension
increased at 4 km/h (p<0.05). Peak external rotation and the articular range
of movement in this plane were greater at 4 km/h (p<0.05). The propulsion
angle was lower when the wheelchair was propelled on a treadmill than in
other configurations. Peak abduction increased when the propulsion speed
increased. Similarly, the maximum, minimum, and range of motion values of
the shoulder in flexion-extension also increased, as well as the range of
motion in internal-external rotation thanks to increased external rotation.
Key words: wheelchairs, biomechanics, shoulder, kinetics, spinal cord
injuries
INTRODUCTION
The shoulder is the most complex joint anatomically and from the vantage
point of biomechanical analysis. In the upper limb, the shoulder provides the
energy for initiating wheelchair propulsion, which means that the shoulder is
exposed to straining injuries and chronic pain (1).
Several groups have investigated the biomechanics of manual wheelchair
propulsion. Some groups have calculated the net forces and moments of force
exerted on the shoulder during propulsion (2,3-5). Others have studied the
influence of different speeds and ramps on shoulder kinematics and on joint
loads during propulsion (1,6). Whereas some authors, like Koontz et al. (1),
have evaluated the kinetic analysis and kinematics of the shoulder by
comparing two propulsion speeds, others have quantified the increment in
horizontal forces with increased speed (6). As for the effect of using a ramp, it
has been estimated that increasing the slope of the surface on which
propulsion takes place by 3% doubles the moment of force on the shoulder
(7).
Kinematic study of the shoulder during manual wheelchair propulsion on
a treadmill at two speeds
IV Jornadas de VALORACIÓN FUNCIONAL
53
It is important when conducting biomechanical analysis of wheelchair
propulsion to consider that the setup of the laboratory where the experiments
are made can affect results. The aim is to use a laboratory setup that closely
approximates real-life wheelchair propulsion conditions. Until now, most
studies have been made with a wheelchair placed on a dynamometer (8) or
instrumented rollers (5). Others have designed ergometers on which the
patient is placed (9), reserving the use of the treadmill mainly for physiologic
studies (10). The ergometer and rollers both position the wheelchair in such a
way that all spatial movements are disabled except for wheel rotation, thus
creating an "artificial" setting for wheelchair propulsion. Authors like Richter et
al. (11) claim that wheelchair propulsion on a treadmill produces propulsion
typical of the real movement of wheelchairs in response to accelerationdeceleration during propulsion phases. One of the reasons is because the
wheelchair on a treadmill seems to have less friction. One of our hypotheses
was that due to this diminished friction, less effort would be required for
propulsion and, consequently, the hand contact time on the pushrim would
decrease. On the other hand, it has been confirmed in studies made with
configurations other than the treadmill that the articular range of movement
of the shoulder increase when the propulsion speed increases (12). For this
reason, another hypothesis was that the articular ranges of motion for all the
degrees of freedom would increase as the wheelchair propulsion speed on the
treadmill increased. After considering these points, we decided to make a
kinematic analysis of wheelchair propulsion by placing the wheelchair on a
treadmill operated at two different speeds without changing the ramp. Our
objectives were:
• To analyze shoulder kinematics while propelling the wheelchair on a
treadmill.
• To compare articular movement and range of motion data for the shoulder
during wheelchair propulsion on a treadmill at two different speeds.
MATERIAL AND METHODS
Participants
All the participating patients had been admitted to the hospital and met the
following inclusion criteria: complete spinal cord injury syndrome located
between levels T1 and T12, time since injury of at least 6 months, no history
of any shoulder pain condition, no regular athletic activities and age over 18
years and under 65 years.
The study sample selected with these criteria consisted of 16 subjects, 3
women and 13 men, age 37.5 +/-9.76 years, and weight 70.1+/-10.9 kg
(Table 1). All participants signed an informed consent form before the study
began. Declaration of Helsinki guidelines were followed in every case.
Kinematic study of the shoulder during manual wheelchair propulsion
on a treadmill at two speeds
IV Jornadas de VALORACIÓN FUNCIONAL
54
Kinematics
The kinematic analysis system used, Kinescan-IBV (IBV, Valencia, Spain),
consisted of four color CCTV video cameras with a 1/3” CCD sensor with
512x512 píxels, 50-Hz frequency, 8/48 zoom optics, and a manually regulated
1/1000 electronic shutter. These four cameras had infrared filters supported
by infrared lights and were placed in alignment with the four corners of the
laboratory to record the displacement of reflective markers. A reference
system was calibrated that included the entire surface of the treadmill and
sufficient height to allow trunk markers to be recorded.
An upper-limb model was defined following ISB recommendations (13) that
22 markers be used: 3 on the trunk (C7 spinous process, right and left
acromioclavicular joint), 4 on the arm, 2 on the forearm, 3 on the hand, 4 on
the wheelchair, and 2 clusters of three markers each were positioned on the
upper arm and on the lower forearm.
The local reference system of the trunk was defined as follows:
The Z-axis (+lateral/-medial) was formed by the means of the right and left
acromial markers (ACRR and ACRL):
o
ztrunk
o
o
o
o
ACRR ACRL
ACRR ACRL
The y-axis (+rotation towards the left) was defined as the cross product of
the z-axis and the vector formed by the markers on the seventh cervical
o
§
· o
vertebra and left acromion: o
¨ C 7 ACRI ¸ u ytrunk
ytrunk
©
¹
o
§
· o
¨ C 7 ACRI ¸ u ytrunk
©
¹
The x-axis (+ right tilt) wasodefined
o as the cross product of the y-axis and the
o
z-axis:
ytrunk u ztrunk
xtrunk
o
o
ytrunk u ztrunk
Finally, to ensure the orthogonality of the reference system of the trunk, the
definitive z-axis was calculated as the cross product of the x and y vectors:
o
z trunk
o
o
o
o
xtrunk u y trunk
xtrunk u y trunk
Data collection
A treadmill of suitable dimensions for wheelchairs was used (Bonte Zwolle
B.V., BO Systems, GTR-2.50) with a conventional wheelchair without armrest
Kinematic study of the shoulder during manual wheelchair propulsion
on a treadmill at two speeds
IV Jornadas de VALORACIÓN FUNCIONAL
55
(Action 3, Invacare Corp, Elyria OH, USA). The wheels of the wheelchair were
replaced by two SmartWheels (Three Rivers Holding, Mesa, AZ, USA) which
are instrumental wheels with force sensors that make it possible to obtain the
forces and torque exerted by the hand on the pushrim in a triaxial reference
system (14,15). Kinetic data were recorded at a frequency of 240 Hz
synchronized with the camera system and were later filtered using a
Butterworth, fourth-order, low-pass filter, with a cutoff frequency of 20Hz and
zero phase angle.
The subject was positioned in the test wheelchair and seat height was
adjusted so that the subject’s elbow was flexed 120º when the hand was on
the top center position. The subject then was instructed to propel the
wheelchair on treadmill at a comfortable speed for two minutes in order to
adjust the instrumentation. When this period ended, a 1-second static video
capture was made to calibrate the marker model.
Recordings were made at two different treadmill speeds: 3 Km/h and 4 Km/h.
The treadmill surface remained parallel to the floor at all times, without any
ramp. Each test lasted 1 minute. Data were collected in the intermediate 20second interval and the first and last 20-second intervals were discarded to
avoid the effect of acceleration and braking. Recording began when the
subject achieved synchronized and uniform movement with the treadmill.
Data analysis
Kinematics
Spatial marker coordinates were smoothed out following a procedure of
mobile means and then spline curve interpolation to adapt the coordinates to
the recording frequency of the SMARTWheel (240 Hz). An algorithm was
developed in MATLAB (The MathWorks, Natick, MA USA).
that allowed local reference systems for the trunk, as defined in the previous
section, and for the shoulder joint to be obtained from marker coordinates
according to ISB recommendations (13). According to these recommendations,
the movement of the shoulder joint adheres to the following definition of the
joint angles: plane of elevation (angle rotated around the local y axis of the
trunk), elevation (angle rotated around the local x axis of the humerus), and
internal rotation (angle rotated around the local y axis of the humerus)
(12,16,17).
The algorithm designed allowed the output variables of maximum, minimum,
and range of motion joint values of the shoulder to be obtained for the entire
cycle in its respective degrees of freedom, as well as the position of the joint
in each of the events that characterize the propulsion cycle.
Kinematic study of the shoulder during manual wheelchair propulsion
on a treadmill at two speeds
IV Jornadas de VALORACIÓN FUNCIONAL
56
Data simplification
Five central cycles were selected from the 20-second data recording and
normalized from 0% to 100% to obtain a mean cycle. Five instants in the
cycle have been identified for systematizing the description of the different
articular events (18). These instants are: hand contact (moment when the
hand initially contacts the pushrim, which is identified by SMARTWheels as the
instant in which the moment of propulsion is superior to 1Nm), top center
(moment when the hand reaches the highest point of the pushrim, which
corresponds to the instant in which the angle between the marker of the third
metacarpophalangeal joint and the marker of the wheel center projected on
the right sagittal plane is equal to 90º, taking as the origin of the angles the
direction X of the global reference system), hand off (moment when the hand
breaks contact with the pushrim, defined by SMARTWheels as the instant
when the moment of propulsion is less than 1Nm), end follow thru (moment
when the angle between the marker of the third metacarpophalangeal joint
and the center wheel marker, projected on the right sagittal plane, is minimal,
taking as the origin of the angles direction X of the global reference system),
and end arm preparation (moment when the angle between the marker of the
third metacarpophalangeal joint and the marker of the center of the wheel,
projected on the right sagittal plane, is maximal, taking as the origin of the
angles direction X of the global reference system) (Figure 1).
In the moment of hand contact, the angle formed by the third
metacarpophalangeal joint marker and the center wheel marker, projected on
the right sagittal plane, taking as the origin of the angles the direction X of
the global reference system, was defined as the Contact Angle. In the
moment of Hand Off, the angle formed by the third metacarpophalangeal joint
marker and the center wheel marker, projected on the right sagittal plane,
taking as the origin of the angles the direction X of the global reference
system, was defined as the Release Angle. In contrast with the Contact Angle
and the Release Angle, it was defined as the Propulsion Angle because it
refers to the angular period during which the hand is in contact with the
pushrim and generating the moment of propulsion.
Statistical analysis
Descriptive analyses were made of joint variables (mean ± standard
deviation). Given the small size sample no hypothesis of the normal
distribution of the variables was needed and the non-parametric Wilcoxon
rank test was used to detect significant differences between the mean values
of the shoulder kinematic variables at the two speeds. As a non-parametric
test was made, no hypothesis on the normal distribution of the variables was
needed. A p value of less than 0.05 was considered statistically significant.
Statistical analyses were made with SPSS 12.0 (SPSS Inc, Chicago, IL, USA).
Kinematic study of the shoulder during manual wheelchair propulsion
on a treadmill at two speeds
IV Jornadas de VALORACIÓN FUNCIONAL
57
Results
When propulsion speed was increased from 3 km/h to 4 km/h, the cadence
(p<0.01) and propulsion angle increased (p<0.05). On the other hand,
propulsion time (p<0.01), recovery time (p<0.05) relative push time to
recovery time (p<0.01) and the release angle (p<0.01) decreased. No
significant differences in the contact angle were found between the two
speeds (Table 2).
Analysis of shoulder elevation after passing from 3 to 4 km/h showed a higher
peak maximum abduction (p<0.05) (Table 3), which remained significantly
higher during the hand-off and end follow-thru events (p<0.05) (Table 4).
Statistically significant differences were found in all the plane of elevation
parameters analyzed. Maximum and minimum flexion values during the
propulsion cycle were higher at 4 km/h and the range of flexo-extension was
greater (p<0.05) (Table 3). Increased speed resulted in more flexion at all
events analyzed throughout the propulsion cycle (p<0.05) (Table 4) (Fig. 2b).
Minimum internal rotation diminished when speed was increased to 4 km/h
(p<0.05), but the range of motion was greater at the higher speed (p<0.05).
In the end follow-thru event, internal rotation diminished during propulsion at
4 km/h (p<0.05) (Table 4).
Discussion
Several studies have investigated shoulder kinematics and kinetics during
manual wheelchair propulsion using different laboratory setups. In this study
we report the findings of the first study about shoulder propulsion kinematics
using a treadmill. Our first hypothesis that due to diminished friction, less
effort would be required for propulsion and, consequently, the hand contact
time on the pushrim would decrease was confirmed because the parameter
that indicates the contact time of the hand on the pushrim is the propulsion
angle, which was lower in our series than in studies made with dynamometers
(1). On the other hand, the second hypothesis that the articular ranges of
motion for all the degrees of freedom would increase as the wheelchair
propulsion speed on the treadmill increased was confirmed in part. Increasing
the speed increased the articular ranges of motion on the elevation and
internal rotation plane, but did not significantly modify the range of motion of
shoulder elevation. The most relevant findings upon increasing speed from 3
to 4 km/h were that peak abduction and all the parameters related with
flexion increased and the range of motion in internal-external rotation
increased thanks to increased external rotation.
We chose speeds of 3 and 4 km/h following the recommendations of previous
studies (19). Due to the multiplanar nature of wheelchair propulsion, shoulder
movements have to be described using a three-dimensional model (20).
Flexion and abduction are unsuitable terms for describing shoulder
movements that take place in planes that are neither sagittal nor frontal, so
Kinematic study of the shoulder during manual wheelchair propulsion
on a treadmill at two speeds
IV Jornadas de VALORACIÓN FUNCIONAL
58
we described shoulder movements, following ISB recommendations, following
the shoulder elevation, plane of elevation and internal rotation model (13).
However, to facilitate comparisons with other studies, we used the flexionextension, abduction-adduction, and external rotation-internal rotation
terminology after the calculations had been made.
Our findings coincided with other reports changing propulsion speed from 3 to
6 km/h using a wheelchair mounted on rollers in the sense that the maximum
shoulder extension and internal rotation were observed near the beginning of
the propulsion cycle, close to the hand-contact (1). In our sample, maximum
shoulder extension and internal rotation were smaller than in other studies
cited, but maximum abduction was similar (1,12).
The changes experienced at higher speed, increased cadence and propulsion
angle, were similar to those reported by Koontz et al. (1). Nonetheless, their
propulsion angle were much greater than ours. Kulig et al. (21), who used a
wheelchair ergometer at free speed, report cadence data similar to ours.
The maximum abduction described by shoulder elevation was greater when
peak speed increased, as reported in other studies (12,22). All the
parameters of the shoulder flexion-extension movement described by the
plane of elevation varied with changes in speed. The articular range of motion
was greater during propulsion at 4 km/h and the shoulder was more flexed
according to the other parameters analyzed. This tendency is confirmed by
other studies, such as that of Collinger et al. (12), which reports on the
largest series studied to date. Collinger et al. also expressed their results
according to ISB recommendations and they found that peak shoulder flexion
increases when propulsion speed increases (12).
Our internal rotation results coincided with those of previous studies (12).
Considering the shoulder angle at different events of propulsion, it is
interesting that differences were found for all the ranges of motion in followthru event, with more abduction, flexion, and external rotation at the higher
speed.
It is worthwhile to note that shoulder flexion at top center and hand off was
greater and internal rotation was smaller than reported in other studies (23).
On the other hand, shoulder abduction in the hand-off was noticeably larger in
our sample (23). The treadmill generates less friction than other laboratory
setups. As a result, less effort may be required to propel the wheelchair, thus
reducing the need for shoulder extension to prepare for the push. This may
explain why the propulsion angle we obtained with the treadmill was lower
than those reported with other laboratory setups. On the other hand, the fact
that the same wheelchair was used for all analyses, and that the height of the
axle could be adapted, but not the width, may have contributed to the smaller
internal rotation and larger abduction values found.
Kinematic study of the shoulder during manual wheelchair propulsion
on a treadmill at two speeds
IV Jornadas de VALORACIÓN FUNCIONAL
59
The limitations of our study include the need for studies to verify the degree
to which treadmill results coincide with real-life propulsion conditions over
indoor floor surfaces in terms of resistance to rolling and the amount of
propulsion power necessary. We also had some difficulties in comparing our
results with other studies. In some cases, the method for calculating angles
(18,24) differed, whereas in others, the propulsion speeds (25) differed.
Finally, the use of the same wheelchair in all our tests probably resulted in
deficiencies in individual adaptation. Another potential element of confusion
was the fact that patients did not use a controlled propulsion technique
because propulsion technique directly can influence joint kinematics (26)
Conclusions
In this article we describe the results of three-dimensional analysis of
shoulder kinematics during wheelchair propulsion on a treadmill. The overall
description of shoulder movement was similar to other published descriptions,
except for a lower propulsion angle in our set up with treadmill.
Analysis of the relation between shoulder joint kinematics and propulsion
speed showed that peak abduction increased when speed increased. The most
relevant changes occurred in the plane of elevation because the maximum,
minimum, and articular range of motion values of the shoulder in flexionextension increased, as well as shoulder flexion in all the events of the cycle
analyzed. The range of motion in internal-external rotation increased due to
increased external rotation.
CONFLICT OF INTEREST STATEMENT
No commercial party having a direct financial interest in the results of the
research supporting this article has or will confer a benefit upon the author(s)
or upon any organization with which the author(s) is/are associated.
ACKNOWLEDGEMENTS
This study is part of a research project financed by the Health Council of
Castile-La Mancha (Spain).
We thank José Luis Rodríguez Martín for his methodologic review, Elena
Domínguez for her collaboration in the statistical analysis, and Antonio
Sánchez Ramos for the assistance of the Rehabilitation Department.
Kinematic study of the shoulder during manual wheelchair propulsion
on a treadmill at two speeds
IV Jornadas de VALORACIÓN FUNCIONAL
60
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FIGURES
Figure 1
Description of the most significant angles (Propulsion Angle, Contact Angle
and Release Angle) in propulsion cycle.
Kinematic study of the shoulder during manual wheelchair propulsion
on a treadmill at two speeds
IV Jornadas de VALORACIÓN FUNCIONAL
63
Figure 2
Mean shoulder kinematics, following ISB recommendations.
0
Elevation 3km/h
Elevation 4km/h
Figure 2a
-5
-10
Degrees
-15
-20
-25
-30
Abduction
-35
-40
-45
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
50
55
60
65
70
75
80
85
90
95
100
Percent of Propulsion Cycle
Transition between push
phase and recovery phase
Plane of Elevation 3km/h
Plane of Elevation 4km/h
60
Figure 2b
50
40
Degrees
30
20
10
Flexion
0
Extension
-10
-20
-30
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
50
55
60
Transition between push
phase and recovery phase
65
70
75
80
85
90
95
100
Percent of Propulsion Cycle
Internal Rotation 3km/h
Internal Rotation 4km/h
60
Figure 2c
50
40
Degrees
30
20
10
Internal Rotation
0
External Rotation
-10
-20
-30
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
50
55
60
65
70
75
80
85
90
95
100
Percent of Propulsion Cycle
Kinematic study of the shoulder during manual wheelchair propulsion
on a treadmill at two speeds
IV Jornadas de VALORACIÓN FUNCIONAL
64
Mean motion profiles of the group for shoulder elevation (2a), plane of
elevation (2b), and internal rotation (2c), following ISB recommendations.
The vertical line marks the division between the push and recovery phases.
TABLES
Table 1: Subject demographics
n
Sex
16
3 Female, 13 Male
Age (Years)
37.5 (9.8)
Height (m)
1.73 (0.1)
Weight (kg)
70.1 (10.9)
Injury level
Time since
injury(months)
T1-T12
37.8 (63.1)
(Mean ± S.D. if applicable)
Table 2: Mean Temporal parameters (Standard Deviation)
3km/h
4km/h
Cadence
Propulsion time
Recovery time
(cicles/min)
(sec.)
(sec.)
1.08 (0.24)
††
††
1.24 (0.29)
††
††
0.53(0.12)
††
0.85 (0.10)
†
0.36 (0.08)
Contact angle
Release Angle
Propulsion Angle
(Degrees)
(Degrees)
(Degrees)
time
†
0.44 (0.11)
Rate Propulsion
time VS Recovery
0.49 (0.16)
††
0.74 (0.11)
117.51 (9.35)
††
51.16 (10.52)
††
115.60 (10.01)
45.85 (9.47)
†
66.34 (16.51)
†
Significantly different between both velocities (p<0.05)
Significantly different between both velocities (p<0.01)
††
Table 3: Kinematics of the shoulder joint in degrees
(Standard Deviation)
Maximum
Minimum
Range of
motion
Shoulder elevation
3km/h
4km/h
-32.83 (6.15)
†
-48.48 (6.30)
15.64 (6.85)
-34.66 (6.23)
†
-48.58 (4.50)
13.91 (5.26)
†
-27.79 (16.76)
Plane of elevation
3km/h
30.71 (17.63)
†
58.50 (17.35)
†
63.85 (19.99)
-17.45 (20.91)
†
65.97 (19.44)
-25.88 (19.21)
†
71.68 (23.21)
†
40.69 (13.83)
-23.16 (16.38)
3km/h
48.51 (21.04)
4km/h
45.80 (22.23)
4km/h
†
69.75 (16.77)
†
†
Internal rotation
†
†
†
Significantly different between both velocities (p<0.05)
††
Significantly different between both velocities (p<0.01)
Kinematic study of the shoulder during manual wheelchair propulsion
on a treadmill at two speeds
IV Jornadas de VALORACIÓN FUNCIONAL
65
Table 4: Shoulder kinematics at key moments in the propulsion cycle.
End Follow
End Arm
Thru
Preparation
Hand Contact
Top Center
Hand Off
3km/h
-40.61(9.71)
-42.03 (7.01)
-40.33 (7.87)
†
-40.14 (7.61)
†
-40.25(8.77)
4km/h
-39.81(8.06)
-42.16 (7.07)
-43.79 (6.92)
†
-44.46 (7.75)
†
-39.65(8.24)
†
29.85 (17.82)
†
-24.64(17.51)
†
†
†
-20.44(15.31)
†
†
47.11(22.01)
†
44.14(20.57)
Shoulder elevation
Plane of elevation
†
-13.26 (19.92)
25.67 (17.49)
†
-7.92 (17.76)
†
34.99 (13.22)
40.32 (12.76)
32.26 (23.92)
-9.52 (21.47)
-16.04 (19.90)
-15.37 (19.38)
-23.76 (17.55)
3km/h
-25.94 (17.89)
4km/h
-20.81(16.57)
†
Internal rotation
3km/h
46.77 (22.42)
4km/h
43.75 (22.67)
30.16 (23.31)
Significantly different between both velocities (p<0.05)
††
Significantly different between both velocities (p<0.01)
†
Kinematic study of the shoulder during manual wheelchair propulsion
on a treadmill at two speeds
IV Jornadas de VALORACIÓN FUNCIONAL
VALORACIÓN DE LA MARCHA, POR MEDIO
DEL SISTEMA NedAMH/IBV, DE PACIENTES
AFECTOS DE ARTROPATÍA HEMOFÍLICA
Mercedes Guardia Pérez. Facultativo Especialista de Área. Especialista
en Medicina Física y Rehabilitación. Complejo Hospitalario
Torrecárdenas (Almería).
Felipe Querol Fuentes. Catedrático Escuela Universitaria.
Departamento de Fisioterapia. Hospital Universitario La Fe (Valencia).
Universidad de Valencia.
IV Jornadas de VALORACIÓN FUNCIONAL
68
1- INTRODUCCIÓN
1.1- LA MARCHA HUMANA
El hombre ha desarrollado una forma específica de locomoción que conocemos
como marcha humana. La Marcha Humana es un proceso en el cual el cuerpo
humano se desplaza hacia delante, en posición erguida y siendo su peso
soportado, alternativamente, por ambas piernas (1).
La posición erguida del ser humano y, por consiguiente, su marcha sobre los
dos miembros inferiores es intrínsecamente inestable, exige un mayor control
neuronal y condiciona su desarrollo completo a un largo proceso de
aprendizaje (hasta los 7-9 años) (2).
La forma de la marcha de cada individuo tiene un carácter individual. Pero
dadas las semejanzas entre los distintos sujetos, podemos hablar de un
patrón característico de marcha humana normal y las modificaciones de dicho
patrón se deben a diversos factores, intrínsecos o extrínsecos al sujeto y,
sobre todo, bajo determinadas situaciones patológicas o de déficit funcional
(3).
En primer lugar, podemos señalar que factores como la edad, el sexo, la
altura y la complexión del sujeto influyen en su patrón normal de marcha
(todos ellos condicionan la manera de andar de cada individuo como rasgo
característico de cada uno). En segundo lugar existen otros factores ajenos al
individuo que también repercuten en la marcha y estos son: el tipo de suelo,
el calzado, la inclinación de la superficie (3)… Y, por supuesto, la marcha
humana puede verse afectada por numerosas patologías que afecten a alguno
o a varios de los sistemas involucrados en ella (alteraciones estructurales, de
articulaciones y tejidos blandos, trastornos neuromusculares, déficit de visión,
de equilibrio…).
1.2- CARACTERÍSTICAS BIOMECÁNICAS DE LA MARCHA
Describimos a continuación las características de la Biomecánica de la Marcha
Humana Normal: llamamos ciclo de la marcha a la secuencia de
acontecimientos que tiene lugar entre dos repeticiones consecutivas de uno
cualquiera de los sucesos de la marcha. Por conveniencia, se adopta como
principio del ciclo el instante en que uno de los pies toma contacto con el
suelo, habitualmente a través del talón. Durante un ciclo de marcha completo,
cada pierna pasa por:
- Fase de apoyo: en la que el pie se encuentra en contacto con el suelo. Esta
fase empieza con el contacto inicial y finaliza con el despegue del antepie.
- Fase de oscilación: el pie se haya en el aire, al tiempo que avanza como
preparación para el siguiente apoyo. Termina con el siguiente contacto con el
suelo.
Valoración de la marcha, por medio del sistema NedAMH/IBV,
de pacientes afectos a artropatía hemofílica
IV Jornadas de VALORACIÓN FUNCIONAL
69
Si analizamos estas fases más profundamente, deduciremos la existencia de
dos fases de apoyo bipodal o de doble apoyo. La velocidad de la marcha es la
distancia recorrida por el cuerpo en la unidad de tiempo. (3).
1.3- HEMOFILIA Y ALTERACIONES DEL APARATO LOCOMOTOR
La hemofilia es una enfermedad hemorrágica producida por la deficiencia del
factor VIII de la coagulación sanguínea (Hemofilia A) o del factor IX
(Hemofilia B). Tanto en la hemofilia A como B hay una reducción de la
generación de trombina a través de la vía intrínseca, y una defectuosa
inhibición de la fibrinolisis por baja activación del inhibidor de la fibrinolisis
activable por trombina (TAFI). La hemofilia sigue un patrón de herencia
recesiva ligada al sexo, los genes responsables de estas coagulopatías se
localizan en el brazo largo del cromosoma X (sólo afecta a varones). Hasta un
tercio de los casos, son esporádicos, produciéndose una mutación de novo. La
Hemofila A afecta a 1 de cada 5000-10000 varones, mientras que la Hemofilia
B lo hace en 1 de cada 30000. Su clasificación en cuanto a gravedad viene
determinada por los niveles plasmáticos de factor VIII/IX. Se considera grave
cuando los niveles son menores del 1% (UI/dl); moderada si están situados
entre 1 y 5% y leve si son mayores del 5%. Aunque los pacientes con
hemofilia pueden presentar problemas hemorrágicos a cualquier nivel, las
hemorragias musculoesqueléticas son las más frecuentes. Las hemartrosis o
hemorragias intrarticulares representan entre el 65-80% de todas las
hemorragias. (Figuras 1 y 2)
Figuras 1 y 2: a la izquierda, imagen real de un proceso de hemartrosis en
una rodilla de un paciente hemofílico. A la derecha, imagen radiológica de
los procesos degenerativos articulares secundarios a los sangrados.
Las hemartrosis se localizan predominantemente en codos, tobillos y rodillas,
que representan en conjunto un 80% de todas ellas (4). Existen múltiples
teorías fisiopatológicas sobre el deterioro de la articulación hemofílica, aunque
está claro que el proceso fundamental es la hemorragia articular, con depósito
de hemosiderina en la sinovial y un proceso inflamatorio secundario que
causarán deterioro articular y la progresiva fibrosis que conducirán a la
Valoración de la marcha, por medio del sistema NedAMH/IBV,
de pacientes afectos a artropatía hemofílica
IV Jornadas de VALORACIÓN FUNCIONAL
70
restricción de la movilidad (5). De este modo, la Hemofilia causará trastornos
en la marcha, dependientes del número de sangrados.
1.4- ANÁLISIS DE LA MARCHA
Hasta mediados del siglo XX, el único método de evaluación posible de la
marcha era la observación directa o examen clínico. El objetivo del análisis
instrumental de la marcha es cuantificar de forma objetiva y comprensible el
estado funcional del paciente para poder realizar ésta. Actualmente, el uso de
plataformas dinamométricas ha supuesto un gran avance en las técnicas de
exploración.
Las
plataformas
dinamométricas
son
instrumentos
electrónicos para la medida y análisis de la fuerza que un individuo ejerce
sobre el suelo. En este estudio utilizaremos el sistema NedAMH/IBV (5) para
valorar los distintos parámetros de la marcha en el paciente afecto de
artropatía hemofílica.
2- OBJETIVOS
Nuestros objetivos en este trabajo son los siguientes:
- Valoración de la marcha en pacientes afectos de artropatía hemofílica; y el
estudio de los distintos parámetros con respecto a un grupo control.
- Determinar si existe un patrón común de marcha en estos enfermos.
- Comparar los grados de afectación resultantes con el sistema NedAMH/IBV
con los métodos exploratorios clásicos de la afectación articular de los
hemofílicos.
3- MATERIAL Y MÉTODOS
Realizamos un estudio observacional descriptivo sobre la marcha de 21
pacientes afectos de artropatía hemofílica y 12 controles sanos. A todos se les
realizó la prueba de marcha con ayuda del sistema NedAMH/IBV y se le
valoró el grado de artropatía con el Score de Manco-Johnson modificado
por Querol (6,7).
Los pacientes eran seleccionados atendiendo a los siguientes criterios:
- Mayores de 18 años.
- Participación voluntaria en el estudio.
- Hemofilia grave.
- Haber padecido uno o más episodios de sangrado articular en miembros
inferiores (rodillas o tobillos).
- Capacidad de marcha independiente, sin uso ortesis ni ayudas técnicas.
Valoración de la marcha, por medio del sistema NedAMH/IBV,
de pacientes afectos a artropatía hemofílica
IV Jornadas de VALORACIÓN FUNCIONAL
71
- No estar sufriendo un proceso de sangrado activo articular en el momento
de la prueba.
Los controles fueron varones, con edades similares al grupo de hemofílicos,
no diagnosticados de ninguna patología que afectase al aparato locomotor, y
cuya puntuación fuera cero en el Score de Manco-Johnson.
El sistema NedAMH/IBV es un sistema de valoración de la marcha por
medio de plataformas dinamométricas. El aparato consiste en una pasarela de
3 metros de longitud en cuyo centro se encuentra la plataforma. A ambos
extremos de la pasarela hay 2 células fotoeléctricas que van a captar el paso
del individuo para así determinar la velocidad exacta de la marcha. La
plataforma está perfectamente integrada en la pasarela. Posee 8 captadores
electrónicos que absorben la energía ejercida por el pie del individuo al pisar
sobre ellos, y los transforman en señales electrónicas (que podremos ver e
interpretar por medio de un programa informático). Durante el período de
apoyo, el contacto físico entre el miembro y el suelo determina la aparición de
acciones recíprocas. Es decir, el sujeto ejerce sobre el suelo una fuerza
dependiente de su peso y del movimiento ejecutado y; por el principio de
acción y reacción, el suelo ejerce sobre el individuo una fuerza igual en
sentido contrario, denominado fuerza de reacción.
Las fuerzas de reacción se pueden dividir en
diferentes componentes:
-
-
-
Fuerzas verticales:
o
Apoyo.
o
Oscilación.
o
Despegue.
Fuerza antero-posteriores:
o
Frenado.
o
Propulsión.
Fuerzas medio-laterales.
o
FFigura 3: Representación gráfica
de los parámetros de las
Fuerzas de Reacción.
El sistema interpreta todas estas componentes excepto las fuerzas de
apoyo y las medio-laterales.
Los resultados son expresados por el aparato de modo gráfico por medio de
curvas. Las Fuerzas Verticales se dibujan en forma de dos picos y un valle
(representadas en color rojo). El valle corresponde a la Fuerza de Oscilación
o apoyo del mediopie y los picos a la Fase de Apoyo del talón y el Despegue
de la punta respectivamente. La curva inferior (en azul) nos representa las
Fuerzas Antero-Posteriores; el punto mínimo es el que corresponde a la
Fuerza de Frenado, y el máximo a la Fuerza de Propulsión. La curva
Valoración de la marcha, por medio del sistema NedAMH/IBV,
de pacientes afectos a artropatía hemofílica
IV Jornadas de VALORACIÓN FUNCIONAL
72
representada en color verde corresponde a las Fuerzas Medio-Laterales, de las
que no hablaremos en el presente estudio. (Figura 3)
Además, el sistema es capaz de medir la repetibilidad o regularidad de la
marcha comparando los parámetros de las diferentes pisadas. Esto parece
que se correlaciona con el grado de colaboración del paciente (aunque es
controvertido en los casos de pacientes con la marcha muy afectada o marcha
neurológica).
El sistema NedAMH/IBV registra los parámetros cinéticos de la pisada de un
paciente y cuantifica su capacidad funcional para la marcha a partir de la
comparación de estos parámetros con los correspondientes a una base de
datos de normalidad segmentada por edad, sexo, velocidad de marcha y
presencia de calzado. El análisis de la marcha se resume en el índice de
capacidad funcional de la marcha que es calculado automáticamente por
el software integrado en el sistema (3,8). (Figura 4) Obtenemos entonces los
resultados en forma de porcentajes, siendo un resultado del 100%, el que se
ajusta a la marcha que tendría el patrón de normalidad seleccionado.
Consideramos conveniente el análisis de los parámetros más representativos de
las Fuerzas de Reacción (Fuerzas de Frenado, Oscilación, Propulsión y Despegue)
con respecto a una muestra de individuos sanos y determinar si existen diferencias
entre ambos grupos. La Unidad en que se miden estas fuerzas es el Newton y sus
valores los normalizaremos dividiéndolos por el peso de los distintos sujetos.
Figura 4: Ejemplo (paciente intervenido de sutura de tendón de Aquiles)
de cómo el sistema expresa los resultados obtenidos. En la pantalla de
resultados, en la última línea, podemos observar los
parámetros que serán objeto de nuestro estudio (expresados
éstos en forma de porcentajes de acercamiento al
patrón de normalidad para su edad y sexo).
El Score de Manco-Johnson modificado por Querol, es un test de
valoración clínica específica de la artropatía hemofílica. Consta de 12 ítems
referidos a las articulaciones del codo, rodilla y tobillo (tanto derechos como
izquierdos). Los distintos ítems se refieren a características específicas del
estado articular (hinchazón, atrofia muscular, deformidad axial…). A mayor
Valoración de la marcha, por medio del sistema NedAMH/IBV,
de pacientes afectos a artropatía hemofílica
IV Jornadas de VALORACIÓN FUNCIONAL
73
puntuación obtenida, mayor es la afectación articular del paciente. El test
tiene un máximo de 33 puntos para cada articulación (rodillas y tobillos
izquierdos y derechos; en nuestro caso). En nuestro estudio hemos utilizado
11 ítems (puesto que el número 12 se refiere a la alteración de la marcha,
que es deficiente en toda nuestra población, y además es objeto de estudio
por separado en este trabajo). Para que sea posible la interpretación de los
datos y su comparación, dada la afectación bilateral de los miembros de estos
pacientes, hemos realizado la suma de los Scores de miembro inferior
derecho e izquierdo por separado y también la suma global de cada individuo.
Por su similitud y no aportar información adicional a nuestro estudio, no
sometimos al paciente al otro test clínico clásico de valoración de artropatía
hemofílica o Score de Gilbert (9). (Figura 5)
Figura 5: Score de Manco-Johnson modificado por Querol.
Observamos que la forma de puntuar cada item está especificada.
Valoración de la marcha, por medio del sistema NedAMH/IBV,
de pacientes afectos a artropatía hemofílica
IV Jornadas de VALORACIÓN FUNCIONAL
74
Después de explicarle al paciente en qué iba a consistir la prueba, se le pidió
a éste que realizara una serie de paseos por la pasarela, con el fin de
conseguir familiaridad con el aparato, y de establecer una velocidad de
referencia. La duración fue de unos 30 a unos 45 minutos por paciente.
Fueron necesarias varias repeticiones para que el pie del sujeto entrara
completamente en la plataforma en cada pisada; descartando las defectuosas
(el paciente debe desconocer este dato para evitar que la marcha se altere).
Se hicieron las repeticiones necesarias hasta obtener al menos 3 correctas
para cada pie.
Tras la prueba, analizamos los parámetros obtenidos correspondientes a la
afectación global (índice de la capacidad global de la marcha), afectación en
las pisadas izquierdas y derechas, y la regularidad. Comparamos con el grupo
de sanos, los parámetros de las Fuerzas de Reacción (Fuerzas de Frenado,
Oscilación, Despegue y Propulsión). Los datos se han analizado con ayuda del
programa informático SPSS 14.0.
4- RESULTADOS
4.1- CARACTERÍSTICAS DE LA MUESTRA
Los pacientes estudiados tenían una media de edad de 33,48 años
(Desviación típica: 9,80. Rango entre 19 y 57). Con un peso medio de 77,08
kg (Desviación típica 15,24. Rango entre 55,9 y 116,2).
Los controles tenían una media de edad de 31,08 años (Desviación típica
10,92. Rango entre 24 y 64); con un peso medio de 76,56 kg (Desviación
típica de 8,74. Rango entre 63,1 y 88,8 kg).
4.2- EVALUACIÓN DE LA MARCHA
La velocidad de referencia media con la que los pacientes realizaron la
prueba fue de 1,16 ms-1 (Desviación típica de 0,18. Rango entre 0,84 a 1,47).
Los controles tuvieron una media de velocidad para realizar la prueba de 1,08
ms-1 (Desviación típica de 0,09. Rango entre 0,89 a 1,27).
La afectación global de la marcha en los enfermos tiene una media de
91,43% (Desviación típica de 4,86. Rango entre 75 y 97%) con una
regularidad del 96,62% (Desviación típica: 4,20. Rango entre 86 a 100%).
En los controles, el parámetro afectación global tiene una media de 94,75%
(Desviación típica 1,60. Rango entre 91 y 97%); con una regularidad del
99,17% (Desviación típica 0,94. Rango entre 97 y 100%). (Tabla 1)
Valoración de la marcha, por medio del sistema NedAMH/IBV,
de pacientes afectos a artropatía hemofílica
IV Jornadas de VALORACIÓN FUNCIONAL
75
Tabla 1: Descriptivos de los parámetros “Afectación global”,
“Regularidad” y “Velocidad” en los hemofílicos y los controles.
GRUPO
HEMOFÍLICOS
Afectación
Global
Media
Velocidad
91,43
96,62
1,1619
21
21
21
Desv. típ.
4,864
4,201
,18433
Media
94,75
99,17
1,0800
12
12
12
1,603
,937
,09332
N
CONTROLES
Regularidad
N
Desv. típ.
4.3- VALORACIÓN CLÍNICA Y RELACIÓN CON LA AFECTACIÓN
DE LA MARCHA, POR MEDIO DEL SISTEMA NedAMH/IBV
Con respecto a los resultados obtenidos, en nuestros hemofílicos, en el Score
clínico; la media del parámetro que hemos denominado “Scores Globales”
(resultado de la suma de las puntuaciones parciales de ambas rodillas y
tobillos) es de 12,18 (Desviación típica: 10.03. Rango entre 0 y 46). De ellos,
las puntuaciones respectivas a las articulaciones de miembro inferior derecho,
tienen una media de 11,83 puntos (Desviación típica: 9,75. Rango entre 1 y
46); mientras que, en miembros inferiores izquierdos, tienen una media de
12,52 (Desviación típica: 10,53. Rango entre 0 y 46).
Los resultados en los pacientes muestran una correlación negativa
(coeficiente de correlación de Pearson r = 0,799; con una significación
p<0,01) entre las puntuaciones de obtenidas de afectación de rodilla y tobillo;
“Score” (n = 42) respecto a la variable “Afectación de la Marcha” cuando este
parámetro fue medido de forma independiente para cada pierna (Tabla 2.
Figura 6). Se debe tener en cuenta, que dicha variable está expresada en
forma de porcentajes de acercamiento al patrón de normalidad (i.e. un valor
cercano al 100% nos señala que el patrón de marcha es normal).
Valoración de la marcha, por medio del sistema NedAMH/IBV,
de pacientes afectos a artropatía hemofílica
IV Jornadas de VALORACIÓN FUNCIONAL
76
Tabla 2: Relación entre el “Score” y la variable “Afectación de la
Marcha” medido de forma independiente para cada pierna.
SCORE
Afectación
de la
Marcha
(izquierda
y derecha)
Correlación de
Pearson
Sig. (bilateral)
N
Correlación de
Pearson
Sig. (bilateral)
N
SCORE
Afectación de la marcha
(miembro inferior derecho
e izquierdo)
1
-,799(**)
42
,000
42
-,799(**)
1
,000
42
42
** La correlación es significativa al nivel 0,01 (bilateral).
SCORE
40
20
0
65
70
75
80
85
90
95
100
AFECTACIÓN DE LA MARCHA
Figura 6: Gráfico que nos muestra la relación entre los resultados
del “Score” y “Afectación de la Marcha” (medidas ambas variables
de forma independiente para cada pierna –izquierda y derecha-)
Con respecto a las puntuaciones totales del “Score” (resultado de la suma de
las puntuaciones obtenidas en ambos miembros inferiores), existe también
una correlación negativa (r = 0,808, con p<0,01) respecto a la variable
“Afectación Global de la Marcha” (que está también expresada en forma de
porcentaje, siendo un resultado del 100% el que más se acerca al patrón de
normalidad). (Tabla 3. Figura 7).
Valoración de la marcha, por medio del sistema NedAMH/IBV,
de pacientes afectos a artropatía hemofílica
IV Jornadas de VALORACIÓN FUNCIONAL
77
Tabla 3: Correlación entre los “Scores totales” (ambos miembros
inferiores) y la variable “Afectación global de la Marcha”.
SCORE TOTAL
SCORE
TOTAL
AFECTACIÓN
GLOBAL DE LA
MARCHA
1
-,808(**)
Correlación de
Pearson
Sig. (bilateral)
AFECTACIÓN
GLOBAL DE
LA MARCHA
,000
N
21
21
Correlación de
Pearson
-,808(**)
1
Sig. (bilateral)
,000
N
21
21
** La correlación es significativa al nivel 0,01 (bilateral).
100,00
SCORE TOTAL
80,00
60,00
40,00
20,00
0,00
75
80
85
90
95
100
AFECTACION GLOBAL DE LA MARCHA
Figura 7: Gráfico que nos muestra la correlación negativa entre la
variable “Afectación Global de la Marcha” y la suma de las
puntuaciones obtenidas en el “Score”, llamada ésta “Score total”.
4.4- COMPARACIÓN DE LAS FUERZAS DE REACCIÓN
Como se explicó en el apartado “Material y Métodos”, el sujeto ejerce sobre el
suelo una fuerza, y éste ejerce sobre el individuo una fuerza igual y de
sentido contrario, denominada Fuerza de Reacción. Ésta, se divide en
distintos componentes. El sistema recoge las Verticales (Fuerza de Oscilación
y Despegue) y las Anteroposteriores (Frenado y Propulsión). Las distintas
componentes de las fuerzas están medidas en Newtons (N). Para poder
compararlas entre los distintos individuos, dividiremos entre el peso de cada
Valoración de la marcha, por medio del sistema NedAMH/IBV,
de pacientes afectos a artropatía hemofílica
IV Jornadas de VALORACIÓN FUNCIONAL
78
sujeto (previamente transformado en Newtons). A estás, las llamaremos
“Componentes Normalizadas”.
Para comparar las diferencias entre el grupo control y el grupo de hemofílicos
recogemos el valor medio de las componentes para cada individuo y
realizamos un Modelo Lineal General (Análisis Multivariante), en el cual la
variable independiente es el grupo (Hemofilia versus control) y las
componentes normalizadas de las fuerzas de reacción son las variables
dependientes. Se hallaron diferencias significativas entre el grupo de
hemofílicos y el grupo control (con un grado de significación p<0,01) en la
variable Fuerza de Oscilación. Es decir, existen diferencias significativas,
entre las Fuerzas de Oscilación de los hemofílicos (con una media de 0,71 N.
Desviación típica de 0,01. Rango entre 0,69 y 0,74) con respecto a los
controles (con una media de 0,79. Desviación típica de 0,02. Rango entre
0,75 y 0,82). (Tablas 4 y 5).
Tabla 4: Descriptivos de las distintas componentes de las
Fuerzas de Reacción, normalizadas por el peso. Se observa
que las Fuerzas de Oscilación en los hemofílicos
son menores a las registradas en los controles.
Intervalo de confianza al
95%.
Variable Dependiente
GRUPO
Media
Error típ.
Límite inferior
Límite
superior
Fuerza de Frenado
(Normalizada)
HEMOFILIA
,170
,007
,157
,184
CONTROL
,184
,009
,166
,201
Fuerza de Propulsión
(Normalizada)
HEMOFILIA
,189
,005
,179
,199
CONTROL
,196
,007
,182
,210
Fuerza de Despegue
(Normalizada)
HEMOFILIA
1,093
,011
1,071
1,116
CONTROL
1,099
,015
1,069
1,129
HEMOFILIA
,713
,013
,687
,739
CONTROL
,788
,017
,754
,823
Fuerza de Oscilación
(Normalizada)
Valoración de la marcha, por medio del sistema NedAMH/IBV,
de pacientes afectos a artropatía hemofílica
IV Jornadas de VALORACIÓN FUNCIONAL
79
Tabla 5: Comparación entre las componentes de las Fuerzas de
Reacción Normalizadas. Existen diferencias significativas (p<0,01)
entre las Fuerzas de Oscilación entre los hemofílicos y los controles.
Variable
dependiente
Fuerza de
Frenado
(Normalizada)
(I) GRUPO
HEMOFILIA CONTROL
CONTROL
Fuerza de
Propulsión
(Normalizada)
HEMOFILIA
HEMOFILIA CONTROL
CONTROL
Fuerza de
Oscilación
(Normalizada)
HEMOFILIA
HEMOFILIA CONTROL
CONTROL
Fuerza de
Despegue
(Normalizada)
(J)
GRUPO
HEMOFILIA
HEMOFILIA CONTROL
CONTROL
HEMOFILIA
Diferencia
entre
medias (IJ)
-,013
,013
-,007
,007
-,006
,006
-,076(*)
,076(*)
Intervalo de
confianza al 95
% para la
diferencia(a)
Error
típ.
Significación
(a)
Límite
inferior
Límite
superior
,234
-,035
,009
,011
,011
,234
,009
,009
,425
,425
,019
,019
,755
,001
,010
,024
-,043
-,031
,001
,035
-,024
-,010
,755
,022
,022
-,009
,031
,043
-,119
,033
-,033
,119
5- DISCUSIÓN
La Marcha Humana es un proceso complejo, resultado de la propia evolución
de la especie humana. Por tanto, la Valoración Funcional de la marcha
constituye un tema complicado. Hasta hace algunos años, los métodos de
valoración eran subjetivos. El uso de plataformas dinamométricas está
cambiando esta situación, puesto que la medición objetiva hace posible
determinar dónde radica la alteración de la marcha y si es efectivo uno u otro
tipo de tratamiento. Desde su creación, diferentes autores han usado los
métodos de Análisis Biomecánico de la Marcha por medio de diferentes
plataformas dinamométricas. Aunque no hemos encontrado ningún estudio
que se refiera a la hemofilia como diana de su estudio.
Valoración de la marcha, por medio del sistema NedAMH/IBV,
de pacientes afectos a artropatía hemofílica
IV Jornadas de VALORACIÓN FUNCIONAL
80
Bausà et al (10), analizan la marcha, por medio de la plataforma Dinascan/IBV,
de 10 pacientes (divididos en dos grupos) con fracturas en pie y tobillo para
valorar cómo y qué parámetros se modifican en la marcha después de 1 mes
de tratamiento fisioterápico en un grupo y tras caminar media hora en el otro.
En los parámetros fuerza de frenado, propulsión, oscilación o despegue;
encuentran diferencias significativas (leve descenso) después de haber
caminado media hora. Y un incremento de éstas después de un mes de
tratamiento.
Cortés et al (11) realizan sus investigaciones sobre la efectividad del
tratamiento con infiltración de ácido hialurónico intraarticular, en 10 pacientes
afectas de gonartrosis unilateral, basándose en la evaluación de la marcha por
medio de plataformas dinamométricas (NedAMH/IBV). Los resultados nos
indican que sí existen diferencias significativas entre el grupo control de 5
mujeres y el grupo de enfermas (disminución de las fuerzas oscilación,
despegue y propulsión del miembro afecto) antes de empezar el tratamiento.
La disminución de estas fuerzas en pacientes afectas de osteoartritis, se
corresponden con los resultados obtenidos en trabajos más antiguos de
Messier et al (12) y Clarke et al (13). Cortés et al, además, no encuentran
diferencias estadísticamente significativas entre las mediciones efectuadas en
el grupo control y las del grupo de gonartrósicas inmediatamente después del
tratamiento. Tampoco encuentran diferencias en los resultados a los seis
meses de la infiltración. Con lo cual, recomiendan espaciar el tratamiento más
allá de ese tiempo.
Lafuente et al (14, 15), realizan una valoración evolutiva de las fracturas de
calcáneo por medio de valoraciones biomecánicas y clínicas encontrando
variaciones significativas en fuerzas verticales y horizontales entre el alta de
los pacientes y la revisión postalta (8 pacientes). Incluso se identifican
variables
biomecánicas
medida
con
plataformas
dinamométricas
(Dinascan/IBV en este caso) como candidatos a indicadores pronósticos, que
son la diferencia en el patrón de descarga entre ambas piernas; y la diferencia
en la velocidad de la marcha respecto a la normalidad.
Aunque no sólo se han estudiado alteraciones degenerativas u ortopédicas; si
no otras patologías que tienen repercusión en la marcha como Colomer et al
(16)
señala el sistema NedAMH/IBV como método eficaz para la valoración
objetiva de la marcha en sus diferentes parámetros en pacientes afectos de
daño cerebral; así como buen indicador de los cambios en la calidad de la
marcha antes y después de los distintos tipos de tratamiento, aunque su
muestra es aún muy pequeña (4 pacientes).
Vivas et al (17) plantean si el sistema NedAMH/IBV fuera sensible a los
trastornos del equilibrio. Analizan 365 pacientes afectos de algún trastorno del
equilibrio y 60 controles. Realizaron una regresión logística de los resultados
de los parámetros de la marcha, obteniendo un nuevo “índice de alteración
dinámica del equilibrio”. Los resultados muestran gran similitud entre el
nuevo índice y el obtenido con el NedAMH/IBV y que su correlación con el
estado clínico del paciente es significativa y de igual magnitud para ambos;
Valoración de la marcha, por medio del sistema NedAMH/IBV,
de pacientes afectos a artropatía hemofílica
IV Jornadas de VALORACIÓN FUNCIONAL
81
siendo entonces el sistema capaz de discriminar entre personas con trastorno
y otras sanas.
De Filippis et al (18), estudian 5 pacientes afectos de espondilitis
anquilopoyética con otra clase de plataforma dinamométricas (Digivec) y
encuentran un patrón característico de marcha (aumento de componentes
medio-laterales y antero-posteriores; sin alteraciones de las componentes
verticales).
Giacomozzi et al (19) y D’Ambrogi et al (20) estudian a pacientes diabéticos.
Evalúan la marcha, y los centros de presiones en los pies de sus pacientes y
controles con la ayuda de la plataforma dinamométrica diseñada por el
Laboratorio de Ingeniería Biomédica del Instituto Nacional Italiano de Salud.
Estos trabajos, encuentran cambios en los centros de presiones de los pies de
los pacientes con neuropatía diabética con respecto a los controles; y
determinan un incremento de las fuerzas verticales durante la marcha en
pacientes con neuropatía diabética y en aquéllos que habían sufrido úlceras en
los tres meses anteriores a la prueba.
6- CONCLUSIONES
En nuestro estudio, hemos valorado a 21 hemofílicos que representan el 25%
del censo de pacientes hemofílicos graves de Comunidad Valenciana. Y es que
la hemofilia grave es una enfermedad con una incidencia y prevalencia muy
baja (21, 22), con la consiguiente dificultad para la localización de casos.
Aunque las alteraciones articulares que ésta produce nos pueden servir de
comparación para las enfermedades degenerativas en estadío grave; mucho
más frecuentes.
Por otro lado, la heterogeneidad y la diferente afectación articular de los
enfermos nos hace imposible establecer un patrón de marcha común a todos
ellos que el sistema sea capaz de discriminar (más sensible a la afectación
unilateral (23)). La afectación bilateral puede ser una de las causas por la cual
sólo obtenemos diferencias significativas (p<0,001) con respecto al grupo
control en las Fuerza de Oscilación, ya que en ambos miembros inferiores se
activarían mecanismos de compensación para realizar la marcha; aunque
harían falta estudios más amplios para comprobar esta afirmación. Pero,
aunque no se hayan encontrado patrones comunes de marcha que el sistema
sea capaz de identificar, sí hay una correspondencia entre el grado de
afectación del paciente medida por métodos clásicos de exploración (Score de
Manco-Johnson) y los índices de afectación de la marcha (tanto globales,
como por miembros). Lo que hace del sistema NedAMH/IBV un buen método
de evaluación clínica de nuestro enfermos y un futuro indicador de efectividad
de tratamientos.
En resumen, el uso de plataformas dinamométricas, también en la valoración
de pacientes afectos de artropatía hemofílica; se perfila como un método
eficaz y preciso para las valoraciones objetivas de alteraciones en la marcha
(en correspondencia con la gravedad de los enfermos) y para establecer
distintos tipo de tratamiento.
Valoración de la marcha, por medio del sistema NedAMH/IBV,
de pacientes afectos a artropatía hemofílica
IV Jornadas de VALORACIÓN FUNCIONAL
82
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Valoración de la marcha, por medio del sistema NedAMH/IBV,
de pacientes afectos a artropatía hemofílica
IV Jornadas de VALORACIÓN FUNCIONAL
ANÁLISIS EVOLUTIVO DEL PATRÓN FUNCIONAL DE MARCHA
EN PACIENTES CON FRACTURA DE CALCÁNEO
Lorenzo Agudo MA¹, Díaz Lifante F¹, Collado Cañas A¹, Santos García
P², Sánchez Belizón D¹, Lledó Rico M¹.
¹Departamento de Biomecánica de IBERMUTUAMUR
²Director Médico de Contingencias Profesionales de IBERMUTUAMUR
Lorenzo Agudo, Miguel Ángel
Departamento de Biomecánica de IBERMUTUAMUR
C/ Ramírez de Arellano, 27, 1ª planta
699-91-21-54
FAX – 91 – 415-32-14
Miguelangellorenzo@ibermutuamur.es
IV Jornadas de VALORACIÓN FUNCIONAL
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INTRODUCCIÓN
Las fracturas de calcáneo son lesiones de pronóstico clínico incierto,
claramente condicionado por el grado de conminución ósea y la existencia de
una afectación articular asociada. Con elevada frecuencia y de forma
independiente al tratamiento inicialmente realizado, su curso clínico evolutivo
es desfavorable, pudiendo determinar secuelas dolorosas y funcionales tanto
a medio como a largo plazo (1).
El calcáneo es el hueso del tarso que con más frecuencia se lesiona, siendo el
responsable del 2% de las fracturas del esqueleto y de un 50-60% del total
de las fracturas del tarso. En el 75% de los casos se trata de fracturas
intraarticulares, y en un 7-10% de los casos la afectación es bilateral (2).
En 1993, Hanse (3) estableció las importantes funciones que desempeña el
calcáneo, y como éste puede verse alterado de forma secundaria en su
normal función en el caso de fracturas con una consolidación ósea defectuosa.
Explicó que sus principales funciones eran actuar como un brazo de palanca
del tríceps sural, soportar la carga del peso corporal y mantener la longitud
del pie y de la bóveda plantar, especialmente de la columna lateral. Una
fractura consolidada de forma defectuosa, producía una evidente alteración en
estas complejas funciones, determinando una clara modificación en la manera
de caminar del paciente que la sufre.
Existe bastante controversia respecto al tratamiento más idóneo de esta
lesión, debido básicamente a la gran insatisfacción derivada de los resultados
habitualmente obtenidos. El restablecimiento del nivel funcional previo se
relaciona directamente con la minuciosidad alcanzada en la restauración de la
congruencia articular, así como con el grado de altura, anchura y alineación
del talón que se ha corregido. Los objetivos del tratamiento podrían resumirse
en: 1) conseguir una marcha independiente sin limitaciones tras la
consolidación de la fractura; 2) recuperar la anchura normal del calcáneo y 3),
restablecer la congruencia de la articulación subastragalina. Las opciones
terapéutica descritas son diversas, variando entre el tratamiento funcional
mediante movilización con carga precoz, el tratamiento ortopédico a través de
una inmovilización prolongada con carga diferida, la reducción abierta y
osteosíntesis, la reducción instrumental percutánea y finalmente, la artrodesis
subastragalina primaria (4).
El programa específico de rehabilitación estará en gran manera condicionado
por el tratamiento inicialmente llevado a cabo y las especiales características
de la lesión sufrida, siendo necesario conocer y tratar las complicaciones a
largo plazo más frecuentemente asociadas, incluyendo una patología
tendinosa de los peroneos, una algodistrofia simpático refleja de tobillo y pie,
y un posible síndrome del seno del tarso (5).
Análisis evolutivo del patrón funcional de la marcha
en pacientes con fractura de calcáneo
IV Jornadas de VALORACIÓN FUNCIONAL
87
Considerando lo anteriormente comentado, se hace imprescindible contar con
una herramienta de fácil manejo, cuya utilización posibilite definir con
exactitud la repercusión que una lesión de estas características determina en
el nivel funcional de un paciente, especialmente en su capacidad de
deambulación, así como analizar la respuesta al tratamiento proporcionado
durante la evolución clínica de esta patología tan determinante en el ámbito
laboral.
El objetivo de este trabajo es analizar el patrón evolutivo de deambulación en
pacientes con fractura de calcáneo, mediante el empleo de una técnica
biomecánica específica de valoración funcional, que posibilita la realización de
estudios periódicos durante su curso clínico, valorando, a través del análisis
de diferentes parámetros, las diferencias existentes en el patrón final de
marcha de los pacientes que han sido dados de alta laboral, considerando el
tratamiento inicialmente aplicado.
MATERIAL Y MÉTODOS
Se ha realizado un estudio prospectivo en una muestra de 58 pacientes
diagnosticados de fractura de calcáneo, remitidos desde diversos centros de la
red asistencial de IBERMUTUAMUR a las diferentes Unidades de Valoración
Funcional que componen el Departamento de Biomecánica de esta entidad, en
el periodo de tiempo comprendido entre enero de 2007 y octubre de 2008,
para valorar la respuesta al tratamiento inicialmente efectuado y analizar la
evolución clínica de su proceso patológico, que permita considerar las
posibilidades que tiene el paciente de incorporarse a sus actividades
habituales previas, o definir de una forma objetiva y cuantificable las
limitaciones funcionales derivadas de la lesión inicial.
De los pacientes remitidos durante el periodo de estudio, se seleccionaron
aquellos que cumplían los siguientes criterios de inclusión: 1) haber sido
diagnosticado de fractura de calcáneo; 2) presentar un patrón de marcha
independiente sin ayudas en interiores; 3) ausencia de patología reciente, del
tipo que fuera, en las extremidades inferiores; 4) haber transcurrido un
periodo mínimo de seis meses sin ningún tipo de patología que pudiera
determinar en el paciente una afectación de su estado muscular; 5) no
presentar ningún otro tipo de patología o limitación relevante que pudiera
influir de forma negativa en una mayor duración de su proceso actual o en la
respuesta al tratamiento aplicado y, 6) encontrarse en situación de
incapacidad temporal en el momento del estudio, siendo el único motivo
clínico de la misma la afectación del calcáneo.
Cada paciente era remitido a la Unidad de Valoración Funcional por el médico
encargado del control clínico de su proceso, a través de una solicitud de
estudio en la que necesariamente se incluían los datos del paciente, el
diagnóstico clínico, la fecha del accidente y el tratamiento realizado hasta ese
momento.
Análisis evolutivo del patrón funcional de la marcha
en pacientes con fractura de calcáneo
IV Jornadas de VALORACIÓN FUNCIONAL
88
La 1ª valoración funcional de la marcha se realizaba tras la llegada del
paciente a la Unidad de Valoración Funcional, explicarle la mecánica del
análisis que se iba a realizar y solicitarle que caminara, dentro de sus
posibilidades, de la manera más fisiológica posible, intentando mantener una
velocidad elevada durante el tiempo que durara dicho análisis. Se insistía en
la necesidad de que el grado de colaboración del paciente fuera el máximo
posible, con objeto de que la información obtenida expresara con la mayor
fiabilidad posible la repercusión funcional de la patología sufrida sobre su
capacidad de deambulación. Tras ese primer estudio, se establecía una nueva
cita en un plazo aproximado de 3-4 semanas, pauta que se mantenía hasta el
momento en que el paciente fuera dado de alta laboral.
Con objeto de obtener la mayor información posible de los pacientes remitidos
a cada Unidad de Valoración Funcional, y que su análisis aportara datos de
interés para su posterior explotación, se registraron los siguientes datos:
número total de casos, número de casos por sexo, edad promedio (años),
ocupación laboral en el momento del accidente, fecha del accidente, mecanismo
causante de la lesión, tipo de fractura (diagnóstico clínico, considerando sí la
fractura era abierta o cerrada, conminuta, con o sin afectación intraarticular),
lado afectado, tratamiento inicial (ortopédico o quirúrgico), tiempo de
inmovilización (semanas), tiempo de descarga (semanas), tiempo transcurrido
desde el accidente hasta la 1ª valoración funcional (semanas), realización o no
de rehabilitación, tiempo transcurrido desde el accidente hasta el inicio de la
rehabilitación (semanas), promedio de valoraciones funcionales realizadas por
paciente analizado, situación laboral final en el momento de la finalización del
estudio (alta laboral sin secuelas, alta laboral con secuelas (tipo de secuela) y
baja laboral), complicaciones sufridas y necesidad o no de un tratamiento
definitivo de las secuelas.
Para llevar a cabo el presente estudio, se utilizó un equipo de medida
constituido por una pista de marcha instrumentada mediante dos plataformas
dinamométricas de tipo extensométrico Dinascan/IBV, con capacidad para
registrar las diferentes fuerzas ejercidas contra el suelo por un sujeto al
deambular sobre ellas. Empleando la aplicación informática NedAMH/IBV, es
posible obtener información concerniente a las características de dichas
fuerzas, la duración de las diferentes pisadas registradas, la presencia de
diferencias o asimetrías entre ambas extremidades inferiores y finalmente, la
regularidad del gesto llevado a cabo.
El programa utilizado compara los valores obtenidos en los diferentes
parámetros analizados en cada una de las extremidades inferiores, con los
correspondientes a un grupo de sujetos con características similares al
paciente analizado, considerando la edad, el sexo, el calzado empleado y la
velocidad de deambulación durante el análisis realizado, valores extraídos de
la base de datos del Instituto de Biomecánica de Valencia (IBV).
Análisis evolutivo del patrón funcional de la marcha
en pacientes con fractura de calcáneo
IV Jornadas de VALORACIÓN FUNCIONAL
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Entre los parámetros que el programa empleado permite analizar y que han
sido recogidos en cada valoración funcional realizada a cada paciente
estudiado, destacan los siguientes: tiempo de apoyo (expresado en segundos,
que reflejaría la duración del intervalo de tiempo durante el cual cada uno de
los pies se encuentra apoyado en el suelo); velocidad de marcha (expresada
en metros por segundo); fuerza de frenado antero-posterior (expresada en
porcentaje del peso corporal, reflejando la fuerza horizontal que ejerce el
paciente durante los primeros momentos del apoyo del talón en el suelo, con
la finalidad de asentar adecuadamente el pie); fuerza de oscilación
(expresada en porcentaje del peso corporal, que reflejaría la fuerza vertical
ejercida por el paciente contra el suelo en la fase intermedia de apoyo del
pie); fuerza de propulsión antero-posterior (expresada en porcentaje del peso
corporal, referida a la fuerza horizontal desarrollada por el paciente al final de
la fase de apoyo del ciclo de la marcha, con el objetivo de trasladar el cuerpo
hacia delante e iniciar el siguiente paso); fuerza de despegue vertical
(expresada en porcentaje del peso corporal, correspondiente a la fuerza
vertical ejercida por el paciente en la fase final del apoyo, con la finalidad de
elevar el pie del suelo e iniciar el siguiente paso); valoración funcional final
del lado no afectado (expresada en porcentaje); valoración funcional final del
lado afectado (expresada en porcentaje) y valoración funcional final global
(expresada en porcentaje).
Con la intención de obtener el máximo rendimiento a cada uno de los análisis
funcionales realizados a cada paciente, se intentó registrar el mayor número
posible de pisadas con cada pie, conociendo que el programa empleado
permitía un registro máximo de 26 pisadas por estudio. Dada la limitación que
en muchos casos puede suponer este número fijo de pisadas, especialmente
en pacientes con una mayor dificultad en su patrón de marcha, se estableció
como límite inferior de pisadas útiles un total de 10 registros por cada una de
las extremidades inferiores.
Para llevar a cabo el análisis estadístico, se realizó en cada uno de los
parámetros analizados el cálculo de la media aritmética y la desviación
estándar, considerando los valores obtenidos en la 1ª de las valoraciones
funcionales de la marcha realizadas y en la valoración funcional
correspondiente al momento de la conclusión del proceso patológico. Además,
se efectuó un análisis mediante comparación de medias para determinar la
existencia de diferencias estadísticamente significativas entre los valores
obtenidos en los pacientes que habían sido dados de alta laboral, en función
del tipo de tratamiento inicialmente realizado, y los valores registrados en una
muestra de sujetos sanos voluntarios (grupo control), considerando que la
diferencia obtenida era significativa cuando el valor de la p era inferior a 0,05.
Análisis evolutivo del patrón funcional de la marcha
en pacientes con fractura de calcáneo
IV Jornadas de VALORACIÓN FUNCIONAL
90
RESULTADOS
De los 58 pacientes remitidos a las diferentes Unidades de Valoración
Funcional del Departamento de Biomecánica de IBERMUTUAMUR con el
diagnóstico de fractura de calcáneo, 55 eran varones (94,82% del total de los
casos analizados, con una edad media de 38,69
10,10 años) mientras que
sólo 3 casos pertenecían al sexo femenino (5,18% de la muestra, con una
edad media de 42,71
10,69 años). Ninguno de los casos remitidos fue
excluido del estudio, al cumplir todos los criterios de inclusión previamente
establecidos.
Considerando la actividad laboral desempeñada por cada uno de los casos de
la muestra, predominan por encima del resto las actividades directamente
relacionadas con la construcción, con una total de 22 casos (37,93%),
seguido por la ocupación de conductor con 9 casos (15,51%), montador (6
casos - 10,34%), pintor (3 casos – 6,12%), electricista, panadero,
dependiente y personal de mantenimiento con 2 casos cada uno de ellos
(4,08%), y diferentes ocupaciones que únicamente se presentan en un único
caso cada una de ellas (10 casos – 17,24%), incluyendo agricultor, camarero,
cerrajero, fontanero, personal de limpieza, etc.
Todos los casos que componen la muestra de estudio, sufrieron la lesión que
motivaba su situación de incapacidad temporal en el periodo de tiempo
comprendido entre enero de 2007 y junio de 2008.
Considerando el mecanismo causante de la lesión sufrida por cada uno de los
casos de la muestra, la caída de altura constituía el mecanismo de lesión más
frecuente, registrándose su etiología en el 81,63% de los casos (47 casos),
siguiendo en orden decreciente de frecuencia el traumatismo directo en tobillo
y pie en un 10,20% de los casos (6 procesos), la fractura de calcáneo por
estrés en un 6,12% de los casos (3 procesos), y finalmente, el accidente de
tráfico en un 2,04% de los casos (2 procesos). El calcáneo derecho resultó
afectado en 29 pacientes (50% del total de la muestra), mientras que el
calcáneo izquierdo se afectó en el 50% restante.
Analizando el tipo de fractura sufrida, al tratarse de uno de los aspectos de
mayor relevancia en la evolución clínica de este tipo de lesión, tanto desde el
punto de vista terapéutico como pronóstico, se establecieron dos grupos de
fracturas, cerradas y abiertas, diferenciando en cada uno de ellos dos
subgrupos, en función de la existencia o no de afectación asociada de la
articulación subastragalina (tabla 1). En 38 casos (65,51% del total de la
muestra), la fractura era no conminuta, mientras que en el resto (20 casos 34,49% de la muestra) la fractura fue inicialmente definida como conminuta.
Respecto al tratamiento realizado tras sufrir la lesión, en 28 casos (48,27%
del total) el manejo terapéutico fue ortopédico, básicamente mediante una
inmovilización y una descarga prolongadas, mientras que en el 51,72%
restante (30 casos), el tratamiento llevado a cabo fue quirúrgico, siendo éste
variable entre reducción según Técnica de Essex-Lopresti, reducción y síntesis
con placa, e incluso artrodesis subastragalina primaria en casos de importante
Análisis evolutivo del patrón funcional de la marcha
en pacientes con fractura de calcáneo
IV Jornadas de VALORACIÓN FUNCIONAL
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conminución ósea con repercusión de la articulación subastragalina (3 casos –
5,17% del total).
FRACTURA DE CALCÁNEO
n
%
AFECTACIÓN SUBASTRAGALINA
SÍ
NO
n
%
n
%
CERRADA
54
93,10
26
48,14
28
51,86
ABIERTA
4
6,90
2
50
2
50
Tabla 1. Distribución de la muestra de estudio en función del tipo de fractura.
n – número de casos.
El tiempo medio transcurrido desde el momento del accidente hasta que se
retiró la inmovilización fue de 34,2 días (4,8 semanas). Por otro lado, el
tiempo medio de descarga desde el momento del accidente hasta que el
médico de control correspondiente autorizó el inicio del apoyo con ayudas con
carga progresiva fue de 64,1 días, correspondiéndose con un periodo
promedio de 9,1 semanas.
El 100% de los casos de la muestra realizó dentro del curso clínico de su
proceso patológico un tratamiento específico de rehabilitación, aplicado en los
diferentes gimnasios que componen la red de centros asistenciales de la
entidad, con un tiempo medio transcurrido desde el momento del accidente
hasta el comienzo de la rehabilitación de 48,5 días (6,9 semanas).
Habitualmente, el tratamiento se iniciaba con el paciente aún en descarga,
estando dirigido básicamente a recuperar de una forma progresiva la
movilidad articular del tobillo y mejorar el estado de la musculatura
inmovilizada, con objeto de facilitar la posterior reeducación de la marcha,
una vez que se autorizara el inicio de la carga asistida con ayudas.
El tiempo medio transcurrido desde el momento del accidente hasta la
realización de la 1ª valoración funcional de la marcha según el protocolo
previamente establecido, fue de 125 días, equivalente a un periodo de 17,8
semanas.
Los pacientes que componen la muestra de estudio fueron analizados en
diferentes ocasiones durante su periodo de baja laboral, registrándose un
promedio de 3,1 valoraciones funcionales por paciente analizado, permitiendo
un buen control de los diferentes parámetros estudiados durante el tiempo de
baja laboral.
En el momento de presentar este estudio, 47 casos (81,03% del total de la
muestra) habían sido dados de alta laboral una vez finalizado su proceso
patológico. En 31 casos, el alta laboral fue sin secuelas (53,44% de la
muestra), mientras que en 16 casos el alta laboral fue con secuelas (27,58%
del total de casos), permaneciendo 11 procesos en situación de baja laboral
Análisis evolutivo del patrón funcional de la marcha
en pacientes con fractura de calcáneo
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(18,96% del total de la muestra), bien por estar pendientes de resolución y
definición de sus secuelas o por considerarse su proceso no finalizado.
La edad media de los pacientes dados de alta laboral sin secuelas era de
39,85 r 8,06 años, siendo el 96,77% varones (30 casos) y el 3,23% restante,
mujeres (1 caso). Por otro lado, la edad de los pacientes dados de alta laboral
con algún tipo de secuela era de 41,78 r 9,29 años, siendo el 93,75% varones
(15 casos) y el 6,25% restante (1 caso), mujeres.
Considerando la actividad laboral de los pacientes dados de alta laboral sin
secuelas tras la finalización de su proceso patológico, 12 casos pertenecían al
sector de la construcción (38,70%), 4 eran montadores (12,90%), 3
conductores (9,67%), 2 electricistas (6,45%), y el resto de los casos hasta 31
(10 casos – 32,25%), correspondían a diferentes ocupaciones (camarero,
cerrajero, mantenimiento, pintor, etc.).
Entre los pacientes dados de alta laboral con secuelas (16 casos), en 5 de
ellos se catalogó el proceso como Lesión Permanente no Invalidante (BAREMO
- pintor, panadero, instalador, agricultor y fontanero), en 7 casos se
dictaminó una Incapacidad Permanente Parcial (conductor (2 casos),
construcción (2 casos), metalúrgico, mantenimiento y pintor), y finalmente en
4 casos, la resolución final correspondía a una Incapacidad Permanente Total
(construcción (3 casos) y marmolista).
De los pacientes dados de alta laboral sin secuelas (31 casos), 19 casos
fueron manejados inicialmente de forma ortopédica (32,75% del total de la
muestra), mientras que 12 casos (20,68% del total) fueron tratados
quirúrgicamente. Respecto a los 16 casos dados de alta laboral con algún tipo
de secuela, 5 de ellos (8,62% del total) habían sido manejados de forma
ortopédica y los 11 casos restantes (18,96% del total de la muestra) de forma
quirúrgica.
El número medio de días de incapacidad temporal consumidos por los
pacientes del estudio que fueron dados de alta laboral sin secuelas fue de
151,41 días, con una desviación estándar de 91,62 días, mientras que en los
pacientes dados de alta laboral con secuelas, el número medio de días de
incapacidad temporal consumidos al momento del alta fue de 249,93 días, con
una desviación estándar de 154,02 días.
Los pacientes dados de alta laboral sin secuelas tras la finalización de su
proceso patológico (31 casos), no presentaron ningún tipo de complicación
relevante en su situación funcional que motivara un nuevo periodo de
incapacidad temporal, excepto un único caso (1,72% del total) que a la
semana de haber sido dado de alta, desarrolló un cuadro doloroso de
características mecánicas con ciertos signos inflamatorios asociados en el
tobillo y pie afectados, que precisó un breve periodo de baja laboral de 10
días, siendo tratado únicamente mediante reposo funcional y medicación
analgésica, consiguiendo reincorporarse sin problemas a su actividad laboral
previa, en este caso, la de electricista.
Análisis evolutivo del patrón funcional de la marcha
en pacientes con fractura de calcáneo
IV Jornadas de VALORACIÓN FUNCIONAL
93
Analizando con detenimiento la información derivada de la valoración
funcional de la marcha realizada a cada caso de la muestra de estudio, según
el protocolo previamente establecido, se observan los datos recogidos en las
tablas 2, 3 y 4.
La velocidad inicial de marcha era inferior en el grupo ortopédico aunque sin
registrarse diferencias estadísticamente significativas (p<0,05) al comparar el
valor obtenido con el del grupo quirúrgico. Mientras que la fuerza de frenado
antero-posterior (fuerza horizontal ejercida durante los primeros instantes del
apoyo del talón en el suelo con la finalidad de asentar correctamente el pie en
él) era igual en ambos grupos de pacientes, tanto la fuerza de despegue
vertical (fuerza vertical ejercida al final del apoyo con la finalidad de elevar el
pie, y en combinación con la fuerza de propulsión iniciar el siguiente paso)
como la de propulsión antero-posterior (fuerza horizontal ejercida al final del
apoyo con la intención de lanzar el cuerpo hacia delante e iniciar el siguiente
paso) eran superiores en el grupo de pacientes tratados de forma ortopédica,
aunque sin objetivarse diferencias estadísticamente significativas (p<0,05)
entre los valores promedios registrados en ambos grupos.
PARÁMETROS ANALIZADOS
Tratamiento
ortopédico
n – 28
casos
48,27%
Tratamiento
quirúrgico
n – 30
casos
51,73%
Velocidad de marcha (m/s)
0,81 r 0,21
0,92 r 0,15
Tiempo de apoyo (s)
0,83 r 0,10
0,81 r 0,08
Fuerza de frenado antero-posterior*
0,11 r 0,03
0,11 r 0,03
Fuerza de oscilación*
0,84 r 0,06
0,85 r 0,04
Fuerza de propulsión antero-posterior*
0,11 r 0,02
0,09 r 0,03
Fuerza de despegue vertical*
0,98 r 0,04
0,96 r 0,03
Valoración final lado sano (%)
88,95 r 7,58
91,24 r 5,52
Valoración final lado patológico (%)
87,13 r 8,36
82,34 r 8,28
Valoración funcional final (%)
86,44 r 8,31
86,19 r 8,18
Tabla 2. Datos correspondientes a la 1ª valoración funcional de la marcha
efectuada. *Valores normalizados por el peso. Media r desviación estándar.
La valoración funcional correspondiente al lado sano obtenida en el análisis
inicial era mayor en el grupo quirúrgico (sin diferencias significativas desde el
punto de vista estadístico), mientras que la valoración funcional
correspondiente al lado patológico era claramente superior en el grupo
manejado
ortopédicamente,
aunque
sin
evidenciarse
diferencias
estadísticamente significativas (p<0,05). Finalmente, la valoración funcional
global derivada del primer análisis efectuado, era muy similar en ambos
Análisis evolutivo del patrón funcional de la marcha
en pacientes con fractura de calcáneo
IV Jornadas de VALORACIÓN FUNCIONAL
94
grupos de pacientes,
significativas entre ellos.
sin
encontrarse
diferencias
estadísticamente
No se objetivaron diferencias estadísticamente significativas al comparar los
valores obtenidos en los diferentes parámetros registrados en las valoraciones
correspondientes al momento del alta laboral (valoración funcional final) entre
los pacientes que cursaron sin secuelas, independientemente de que el
tratamiento proporcionado fuera ortopédico o quirúrgico.
En cambio, al analizar la evolución del patrón de marcha de los pacientes
estudiados mediante el análisis de los valores objetivos proporcionados por la
aplicación, se observó cómo en la totalidad de los parámetros analizados
(velocidad de marcha, tiempo de apoyo, fuerza de frenado antero-posterior,
fuerza de oscilación, fuerza de propulsión antero-posterior, fuerza de
despegue vertical, valoración funcional del lado sano, valoración funcional del
lado patológico y valoración funcional final) las diferencias existentes entre los
valores registrados en la 1ª valoración funcional y los obtenidos en el
momento del alta laboral (valoración funcional final), eran estadísticamente
significativas (p<0,05) en el grupo de pacientes tratados ortopédicamente. En
el grupo de pacientes quirúrgicos, en la mayoría de los parámetros analizados
(velocidad de marcha, tiempo de apoyo, fuerza de frenado antero-posterior,
fuerza de oscilación, fuerza de propulsión antero-posterior, valoración
funcional del lado sano y valoración funcional final) las diferencias objetivadas
entre los valores obtenidos en la 1ª valoración funcional y la valoración
funcional final eran igualmente significativas desde el punto de vista
estadístico. Sin embargo, no se evidenciaron diferencias estadísticamente
significativas al comparar los valores registrados en la 1ª valoración funcional
efectuada y la efectuada en el momento del alta laboral en los parámetros
correspondientes a la fuerza de despegue vertical y la valoración funcional del
lado patológico en el grupo de pacientes tratados de forma quirúrgica.
PARÁMETROS
ANALIZADOS
Tratamiento ortopédico
n – 19 casos (32,75%)
Tratamiento quirúrgico
n – 12 casos (20,68%)
Valoración
inicial
Valoración
final
Valoración
inicial
Valoración
final
Velocidad de marcha (m/s)
0,81 r 0,24
1,20 r 0,14
1,05 r 0,11
1,21 r 0,14
Tiempo de apoyo (s)
0,81 r 0,10
0,74 r 0,04
0,77 r 0,06
0,72 r 0,05
Fuerza de frenado anteroposterior*
0,13 r 0,02
0,16 r 0,03
0,14 r 0,02
0,17 r 0,03
Fuerza de oscilación*
0,82 r 0,06
0,75 r 0,06
0,82 r 0,04
0,77 r 0,04
Fuerza
de
propulsión
0,12 r 0,02 0,16 r 0,03
antero-posterior*
Fuerza
de
despegue
0,99 r 0,05 1,03 r 0,05
vertical*
Valoración final lado sano
89,83 r 7,98 96,23 r 2,68
(%)
0,10 r 0,03
0,14 r 0,03
0,96 r 0,03
1,00 r 0,06
93,88 r 3,5
96,15 r 2,09
Análisis evolutivo del patrón funcional de la marcha
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PARÁMETROS
ANALIZADOS
Tratamiento ortopédico
n – 19 casos (32,75%)
Valoración
inicial
Valoración
final
Tratamiento quirúrgico
n – 12 casos (20,68%)
Valoración
inicial
Valoración
final
Valoración
final
lado
88,78 r 7,29 94,24 r 5,34 87,17 r 6,38 93,53 r 4,33
patológico (%)
Valoración funcional final
88,07 r 9,08 95,78 r 2,91 91,84 r 3,88 95,86 r 2,25
(%)
Tabla 3. Datos correspondientes a los procesos dados de alta laboral sin
secuelas, incluyendo los valores registrados en la 1ª valoración funcional de la
marcha efectuada y los obtenidos coincidiendo con el momento del alta.
*Valores normalizados por el peso. Media r desviación estándar.
Al analizar los valores registrados en los diferentes parámetros estudiados,
considerando los datos obtenidos en la valoración funcional correspondiente al
momento del alta laboral (valoración funcional final) tanto en el grupo de
pacientes cuya lesión inicial fue manejada de forma ortopédica como en el
grupo de pacientes quirúrgicos, y compararlos con un grupo control
compuesto por 30 pacientes sanos voluntarios (20 varones y 10 mujeres) con
una edad media de 36,27 r 11,01 años, sin antecedentes personales
relevantes ni procesos patológicos en los últimos 6 meses que pudieran
determinar una alteración significativa en su capacidad funcional de
deambulación, únicamente se observaron diferencias estadísticamente
significativas (p<0,05) en los parámetros correspondientes a la fuerza de
propulsión antero-posterior, fuerza de despegue vertical y valoración funcional
global, situación similar en ambos grupos de pacientes (ortopédico y
quirúrgico). Estos hallazgos pondrían de manifiesto que a pesar de conseguir
un patrón de marcha funcionalmente considerado normal (valor porcentual
final global igual o superior al 95%) en la totalidad de pacientes analizados
dados de alta laboral sin secuelas, la parte final de la fase de apoyo del ciclo
de la marcha se encontraría estadísticamente por debajo de los valores
considerados normales, correspondiéndose con la fases de despegue del suelo
y posterior avance de la extremidad inferior hacia delante.
Análisis evolutivo del patrón funcional de la marcha
en pacientes con fractura de calcáneo
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PARÁMETROS ANALIZADOS
GRUPO PATOLÓGICO
GRUPO
CONTROL
Tratamiento
ortopédico
n – 19 casos
(32,75%)
Tratamiento
quirúrgico
n – 12 casos
(20,68%)
Velocidad de marcha (m/s)
1,20 r 0,14
1,21 r 0,14
1,24 r 0,14
Tiempo de apoyo (s)
0,74 r 0,04
0,72 r 0,05
0,71 r 0,06
Fuerza de frenado antero-posterior*
0,16 r 0,03
0,17 r 0,03
0,18 r 0,03
Fuerza de oscilación*
0,75 r 0,06
0,77 r 0,04
0,72 r 0,07
0,16 r 0,03
0,14 r 0,03
0,20 r 0,02
Fuerza de despegue vertical*
1,03 r 0,05
1,00 r 0,06
1,12 r 0,06
Valoración final lado sano (%)
96,23 r 2,68
96,15 r 2,09
96,83 r 1,67
Valoración final lado patológico (%)
94,24 r 5,34
93,53 r 4,33
-----
Valoración funcional final (%)
95,78 r 2,91
95,86 r 2,25
97,58 r 1,22
Fuerza de
posterior*
propulsión
antero-
Tabla 4. Datos correspondientes a los procesos dados de alta laboral sin
secuelas, registrados en el momento del alta, en comparación con los valores
obtenidos en un grupo control. *Valores normalizados por el peso. Media r
desviación estándar.
En el resto de los parámetros analizados (velocidad de marcha, tiempo de
apoyo, fuerza de frenado antero-posterior, fuerza de oscilación y valoración
funcional del lado sano), los valores obtenidos en el grupo patológico
(ortopédico y quirúrgico) son muy similares a los registrados en el grupo
control, traduciendo una tendencia progresiva de dichos valores hacia la
normalidad, una mejoría paulatina en el patrón funcional de marcha del
paciente y confirmando lo acertado de la decisión tomada por su médico de
control respecto al alta laboral del paciente y su posterior reincorporación a
las actividades habituales previas.
DISCUSIÓN
Las fracturas de calcáneo constituyen el 2% de todas las fracturas del
esqueleto y el 60% aproximado de las fracturas del tarso, las cuales en su
mayor parte son intraarticulares, siendo su tratamiento en la actualidad
motivo de discusión, dado que su pronóstico funcional es por lo general
desfavorable (2, 6, 7).
El mecanismo de lesión más frecuentemente involucrado es la caída desde
cierta altura con el apoyo violento del talón directamente contra el suelo,
siendo más habitual en el ámbito laboral que fuera de él, en relación con
determinadas actividades que conllevan un elevado riesgo de caída, como por
Análisis evolutivo del patrón funcional de la marcha
en pacientes con fractura de calcáneo
IV Jornadas de VALORACIÓN FUNCIONAL
97
ejemplo la construcción (8). En nuestra muestra de estudio, en el 81,03% de
los casos el mecanismo desencadenante de la lesión fue una caída de altura,
describiendo una etiología frecuentemente asociada al ámbito laboral.
Destacar que en un 5,17% de los casos, el mecanismo de lesión fue una
fractura por estrés, patología más frecuentemente asociada al ámbito
deportivo que al laboral (9).
En el 90-95% de los casos se trata de fracturas cerradas, predominando por
regla general en pacientes varones (85-90%), siendo habitual registrar una
mayor incidencia entre trabajadores en edad laboral, en torno a los 35-45
años (10). Nuestro grupo de estudio está mayoritariamente compuesto por
varones (94,82%), cifras similares por tanto a lo recogido en la literatura
científica, donde se notifica una baja incidencia de mujeres con este tipo de
lesión. La edad promedio de los pacientes varones de la muestra es de 38,69
10,10 años, encontrándose dentro de un rango de edad plenamente
laboral, poniendo de manifiesto su marcada incidencia dentro del ámbito de la
medicina laboral, sobre todo en actividades con un elevado riesgo de caída
(37,93% de los casos registrados correspondían a profesionales de la
construcción). En el 93,10% de los casos, la fractura era cerrada, valores
porcentuales similares a lo registrados en la literatura revisada. Por otro lado,
en un 48,27% de los casos, la lesión sufrida era intraarticular, porcentaje
inferior a las cifras recogidas en otros estudios publicados (11,12).
Respecto al tratamiento inicial de este tipo de lesiones, hoy en día continúa
suscitando importantes controversias, con diversos trabajos y artículos
defendiendo tanto las opciones conservadoras como las quirúrgicas, siendo
varias las opciones terapéuticas descritas en ambos casos (13-16). En nuestro
grupo de trabajo, se aprecia cierta igualdad entre el porcentaje de pacientes
tratados de forma ortopédica (48,27%) y el grupo de pacientes intervenidos
quirúrgicamente (51,72%), aspecto a destacar dado que los pacientes
pertenecían a diversos centros de la red asistencial y habían sido manejados
terapéuticamente por diferentes profesionales.
En nuestra muestra se han recogido datos considerados relevantes por su
posible implicación en el pronóstico funcional final de estos pacientes, como
pueden ser el tiempo de inmovilización inicial, el tiempo de descarga y el
tiempo transcurrido desde el momento del accidente hasta el comienzo de la
rehabilitación. Respecto al tiempo de inmovilización tras la lesión inicial, el
valor promedio registrado de 4,8 semanas se encuentra dentro de lo recogido
en otras series, que consideran un plazo aproximado de 4 a 6 semanas de
inmovilización, claramente condicionado al tipo de tratamiento realizado (5,
11,17). En cuanto al tiempo de descarga, en nuestra muestra está en torno a
las 9,1 semanas, similar a lo revisado en otros artículos donde recomiendan
un periodo variable de descarga entre 8 y 10 semanas, siempre y cuando se
evidencien signos radiológicos de consolidación ósea (5,18). Considerando el
tiempo transcurrido hasta el comienzo del tratamiento específico de
rehabilitación, en torno a las 6,9 semanas en nuestra serie, se podría
considerar por encima de lo recomendado, más aún teniendo en cuenta el
periodo inicial de inmovilización, casi 2 semanas menos, y la conocida
necesidad de preparar el tobillo y pie inmovilizados (mejoría del nivel de
Análisis evolutivo del patrón funcional de la marcha
en pacientes con fractura de calcáneo
IV Jornadas de VALORACIÓN FUNCIONAL
98
movilidad articular y de fuerza muscular), para el posterior comienzo de la
fase de reeducación de la marcha (5).
Un dato importante es el tiempo transcurrido desde la lesión hasta la 1ª
valoración funcional de la marcha realizada, en torno a las 17,8 semanas (4,5
meses de evolución), que por lo general coincidiría con el comienzo de una
marcha independiente sin ayudas en interiores. Existe la posibilidad que en
alguno de los casos analizados, el tiempo transcurrido superara el plazo
inicialmente establecido, pudiendo influir en los valores inicialmente
registrados. Una de las posibles causas de este retraso sería la necesidad de
que el paciente se trasladara a la Unidad de Valoración Funcional cuando ésta
no se encontrara en su centro asistencial de origen, así como una posible lista
de espera existente en la Unidad correspondiente que determinara una
demora a la hora de realizar el estudio.
Son numerosos los estudios que abordan las fracturas de calcáneo, unos de
una forma más general y otros centrándose específicamente en el aspecto
terapéutico de las mismas. Sin embargo, menos frecuentes son las
referencias bibliográficas que se centran en el estudio biomecánico de estas
lesiones y más específicamente, en la influencia que determinan en el patrón
de marcha del paciente que las sufre. Por lo general, la valoración funcional
de la capacidad de deambulación puede realizarse a través de un análisis
cinemático, estudiando la dinámica del movimiento sin considerar las
diferentes fuerzas que lo originan, o bien mediante un análisis cinético
analizando las diferentes fuerzas que se producen durante el acto de la
deambulación. Entre los métodos cinemáticos utilizados para el análisis de la
marcha estarían la inspección visual, la fotografía, la cinematografía, el vídeo,
la cinerradiología, los acelerómetros, los goniómetros y electrogoniómetros y
los captores plantares. Dentro de los métodos cinéticos, destacarían las
plataformas dinamométricas, los captores fijos en el pie y los baropodómetros
(19, 20).
Para el estudio del patrón evolutivo de marcha de los pacientes de nuestra
muestra, se ha utilizado un método cinético consistente en una pista de
marcha instrumentada mediante 2 plataformas dinamométricas con capacidad
para registrar diferentes parámetros directamente relacionados con el acto de
la deambulación, básicamente las fuerzas de reacción del suelo al contacto
con el pie durante la fase de apoyo del ciclo de la marcha, permitiendo la
obtención de información objetiva sobre el nivel funcional de un determinado
paciente, y el grado de alejamiento respecto a los límites considerados de
normalidad.
Los datos objetivos obtenidos en las diferentes valoraciones funcionales
realizadas a cada paciente de la muestra, ponen de manifiesto una mejora
progresiva en su capacidad funcional de deambulación, con una clara
tendencia hacia la normalización en la práctica totalidad de los diferentes
parámetros estudiados, permaneciendo algo más alejados de las bandas
consideradas de normalidad los valores correspondientes a las fuerzas de
despegue vertical y de propulsión antero-posterior, alteración que podría
traducir una mayor dificultad por parte del paciente en la parte final de la fase
Análisis evolutivo del patrón funcional de la marcha
en pacientes con fractura de calcáneo
IV Jornadas de VALORACIÓN FUNCIONAL
99
de apoyo del ciclo de la marcha, y plantear la necesidad de trabajar de una
forma más dirigida dicho aspecto en el programa específico de rehabilitación.
Esta conclusión es similar a la recogida en otros estudios, en los que se valora
básicamente la influencia del tipo de tratamiento efectuado en la repercusión
funcional final de la persona que sufre dicha lesión (21-25).
El resultado funcional en cuanto a reincorporación laboral del trabajador a sus
actividades previas se puede considerar aceptable en nuestra serie, dado que
el 53,44% de los casos fueron dados de alta laboral sin ningún tipo de
secuela. Posiblemente la edad media de dicho grupo de pacientes - 39,85
8,06 años – juegue un papel determinante en una mejor evolución clínica en
comparación con una muestra de pacientes de mayor edad. En nuestro grupo
de trabajo, los mejores resultados funcionales se obtuvieron en los pacientes
tratados de forma ortopédica – 32,75% de la muestra frente al 20,68% de
pacientes tratados de forma quirúrgica –, muy posiblemente en relación
directa con el tipo de lesión sufrida y en menor medida con el tratamiento
inicialmente proporcionado.
Por otro lado, el mayor porcentaje de secuelas se registró en el grupo de
pacientes tratados de forma quirúrgica – 18,96% del total frente al 5,86% de
pacientes manejados ortopédicamente – lo que de alguna manera orientaría
hacia una mayor gravedad de las lesiones tratadas de forma invasiva.
Todos los pacientes dados de alta laboral sin secuelas (31 casos) excepto 5 de
ellos (3 casos tratados ortopédicamente y 2 de forma quirúrgica), obtuvieron
en la valoración funcional global correspondiente al momento del alta una
puntuación final comprendida entre el 95 y el 100%, rango porcentual
habitualmente considerado por los expertos en el manejo clínico de esta
aplicación biomecánica como compatible con la normalidad, lo que
demostraría la utilidad de esta herramienta de valoración, tanto en la
catalogación funcional de la capacidad de marcha de un determinado paciente
como en la decisión final del médico encargado del control clínico de dicho
proceso.
La patología de la extremidad inferior y más concretamente la patología
específica del tobillo y pie, es frecuente dentro del ámbito de la medicina
laboral, resultando prioritario contar con los medios diagnósticos y
terapéuticos adecuados para definir con precisión la repercusión que dicha
patología puede determinar en la capacidad funcional del paciente afectado.
Los diferentes especialistas que a diario se enfrentan con esta patología,
deben usar los métodos más idóneos para determinar correctamente el nivel
funcional del trabajador, que le permitan valorar el efecto terapéutico de un
determinado tratamiento proporcionado y establecer las posibilidades reales
que tiene para reincorporarse con garantías a sus actividades habituales
previas.
El análisis funcional de la marcha mediante el empleo de un sistema de
plataformas dinamométricas constituye un método de apoyo útil en el control
y seguimiento evolutivo de los pacientes diagnosticados de fractura de
calcáneo, al ofrecer la posibilidad de valorar de una forma objetiva la mejoría
Análisis evolutivo del patrón funcional de la marcha
en pacientes con fractura de calcáneo
IV Jornadas de VALORACIÓN FUNCIONAL
100
conseguida en su patrón funcional de marcha, así como modificar la pauta
terapéutica a seguir en función de las limitaciones funcionales que puedan
existir.
Es necesario realizar nuevos estudios que confirmen los resultados derivados
de éste, incluyendo un incremento en el tamaño de la muestra estudiada, y
valorar la utilización de este tipo de herramientas en el análisis de la
evolución clínica y el resultado funcional en determinadas patologías con
capacidad para afectar el patrón de deambulación del paciente, considerando
incluso la posibilidad de emplearlo en ciertas actividades laborales para
determinar la capacidad que tiene el trabajador de desempeñar su ocupación
habitual.
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Análisis evolutivo del patrón funcional de la marcha
en pacientes con fractura de calcáneo
IV Jornadas de VALORACIÓN FUNCIONAL
VÉRTIGO PAROXÍSTICO BENIGNO INFANTIL:
CATEGORIZACIÓN Y COMPARACIÓN CON EL VÉRTIGO
POSICIONAL PAROXÍSTICO BENIGNO DEL ADULTO
AUTORES: Eduardo Martín Sanz; Rafael Barona de Guzmán
CENTRO: Servicio Otorrinolaringología, Hospital Casa de
Salud,Valencia
TÍTULO PARA CABECERA: Vértigo paroxístico benigno infantil
AUTOR CORRESPONDIENTE: Eduardo Martín Sanz
Servicio Otorrinolaringología
Hospital Casa de Salud
Manuel Candela, 41. 46021
Valencia
Correo electrónico:
eduardo_martin_sanz@hotmail.com
IV Jornadas de VALORACIÓN FUNCIONAL
104
RESUMEN
Introducción: Estudio longitudinal de casos y controles que pretende
categorizar una población de vértigo infantil y compararla con pacientes
adultos con VPPB. Material y métodos: Se estudia un grupo de 23 niños con
vértigo periférico y otro con 15 pacientes adultos con VPPB, y se comparan
con sus respectivos grupos control. Se realizó una anamnesis, exploración
otoneurológica y posturografía. Resultados: La presencia de migraña, y los
antecedentes familiares de la misma estaban presentes en la mayoría de los
pacientes de la población pediátrica. Los resultados de la posturografía
evidencian que no existen diferencias significativas en el grupo pediátrico al
compararlo con su grupo control, mientras que en la población adulta, los
parámetros son significativamente mayores que su respectivo grupo control.
Conclusión: La migraña es el dato clínico más diferenciador en el grupo
infantil. La inestabilidad posterior al vértigo fue menor en la población
pediátrica que en la población adulta.
Palabras clave: vértigo infantil, vértigo paroxístico de la infancia, vértigo
posicional paroxístico benigno, posturografía
ABSTRACT
Introduction: The purpose of this longitudinal study is to categorize a
population of paediatric vertigo and compare it with vertigo adult patients.
Methods: A group of 23 paediatric vertigo patients and a group of 15 adult
vertigo patients were studied and compared with two respective control
groups. Anamnesis, physical exam and a posturography were performed in
every patient. Results: The presence of migraine and familial antecedents of
migraine were present in the majority of patients in the paediatric group.
There were no significant differences in the posturographic results when both
paediatric vertigo and its control group were compared. In the adult group,
vertigo patients showed posturographic parameters significantly higher than
the control group. Conclusion: The presence of migraine is the most relevant
clinical data to differentiate both vertigo groups. Instability after the vertigo
spell in the paediatric group was less intensive than the instability in the adult
group.
Key words: paediatric vertigo, benign paroxysmal vertigo of childhood,
benign paroxysmal positional vertigo, posturography.
INTRODUCCIÓN
La referencia de síntomas vestibulares como síntoma principal en la población
pediátrica es poco frecuente, o al menos así está descrito en las series clínicas
de la literatura médica publicada hasta el momento.
Vértigo paroxístico benigno infantil: categorización y comparación
con el vértigo posicional paroxístico benigno del adulto
IV Jornadas de VALORACIÓN FUNCIONAL
105
Fried describió una prevalencia de 14 pacientes pediátricos con sintomatología
vertiginosa de 2088 pacientes en 12 meses. Eviatar publicó unas cifras de 24
pacientes de cada 5000, y Beddoe incluyó en su serie 22 casos de vértigo
infantil es su clínica otoneurológica desde 1960 a 1974.
No obstante, la prevalencia real está sujeta a factores que no son fáciles de
controlar puesto que depende de la discapacidad que el síntoma en cuestión
provoque en el paciente, que en muchas ocasiones pasa totalmente inadvertida,
y por las características del centro clínico al que se dirigen los pacientes, lo cual
puede inducir a sesgos de selección en la prevalencia publicada. Russell G, en un
estudio de población infantil, describió como un 15% de los niños habían
experimentado al menos un episodio de vértigo durante el año previo.
El vértigo de la infancia no representa un cuadro clínico en sí mismo, puesto
que se han descrito varias entidades que lo puede provocar, que abarcan
desde el vértigo paroxístico benigno de la infancia (VPB), el vértigo posicional
de la infancia, la enfermedad de Meniere o la neuritis vestibular. No obstante,
es el VPB de la infancia el más descrito en la literatura médica si bien, no
existen estudios de prevalencia extrapolables a nuestra población de origen.
El vértigo paroxístico benigno de la infancia fue descrito por Basser en 1964, y
su asociación con la migraña fue destacada por Fenichel en 1967. Parker
señaló la existencia de antecedentes familiares en el 43% de sus pacientes.
Suele ser desencadenado por cambios posturales, especialmente en posición
horizontal, de segundos de duración y con cortejo vegetativo variable.
Aunque este cuadro clínico ha sido diferenciado por algunos autores del
vértigo posicional de la infancia, en ambos procesos se ha atribuido la
migraña como probable origen, y es conocido que no en todos los casos de
VPPB, las maniobras de provocación sean positivas, por lo que en
determinadas ocasiones, los límites entre los dos cuadros clínicos no se
encuentran bien definidos.
Los objetivos del presente estudio son:
1) Descripción
de
la
población
pediátrica
con
sintomatología
vertiginosa.
2)
Comparación del la población con vértigo paroxístico benigno
infantil con una población de VPPB del adulto.
MATERIAL Y MÉTODOS
Presentamos un estudio prospectivo, de casos y controles realizado entre
enero de 2002 a marzo de 2006. Se establecieron dos grupos de pacientes
con vértigo en función de la edad, uno en edad pediátrica, y el segundo una
población de pacientes adultos.
Vértigo paroxístico benigno infantil: categorización y comparación
con el vértigo posicional paroxístico benigno del adulto
IV Jornadas de VALORACIÓN FUNCIONAL
106
EL grupo A está formado por una población de pacientes en edad pediátrica
con sintomatología de vértigo recurrente seleccionados consecutivamente
entre los años que comprenden el estudio.
Los criterios de inclusión para el estudio del grupo patológico de la población
pediátrica (grupo A) eran:
1. Edad entre 3 y 14 años.
2. Al menos dos episodios de vértigo rotatorio de características
periféricas que cumpliesen los criterios de Basser.
3. Exploración del oído medio dentro de límites normales.
4. Exploración neuropediátrica dentro de límites normales.
Quedaron excluidos del estudio todos aquellos pacientes que:
1. Signos o síntomas sugestivos de centralidad.
2. Antecedentes de patología oftálmica y/o neurológica que pudiera
atribuirse a la sintomatología del paciente.
3. Anamnesis o exploración física incompleta.
Para el grupo de vértigo en población adulta (grupo B), se escogieron a 18
pacientes consecutivos con diagnóstico de VPPB de canal semicircular
posterior. Los criterios de inclusión fueron:
1. Vértigo de características clínicas periféricas.
2. Desencadenante posicional.
3. Segundos de duración.
4. No sintomatología auditiva asociada.
A todos los pacientes se les realizó una anamnesis completa y exploración
física. A ambos grupos se les realizó una videonistagmografía y una
posturografía. Todos los pacientes de la población pediátrica fueron sujetos a
un estudio por parte de un neuropediatra para descartar patología central.
Para establecer la comparación de cada grupo con el grupo control, se
escogieron dos muestras de sujetos sanos, de los que se incluyeron 15
sujetos en edad pediátrica y 18 sujetos adultos. Ninguno de ellos refirió
antecedentes personales congruentes con patología vestibular periférica o
central, traumatismo cráneo-encefálico o alteración articular que impidiese
una correcta deambulación.
Vértigo paroxístico benigno infantil: categorización y comparación
con el vértigo posicional paroxístico benigno del adulto
IV Jornadas de VALORACIÓN FUNCIONAL
107
Condiciones de estudio
A todos los pacientes del estudio se les realizó un estudio postural mediante
plataforma dinamométrica a la semana de la última crisis de vértigo referida
por el paciente. En las diferentes condiciones de estudio en este trabajo, el
sujeto debía mantener el equilibrio, de pie, descalzo, con los talones juntos y
las puntas de los pies formando un ángulo de 30q, con los brazos extendidos
lateralmente junto al tronco.
Se realizaron dos mediciones de 30 segundos de duración, con un intervalo de
un minuto entre cada prueba, por cada condición del estudio, con las
características y en el orden que a continuación se detallan:
1. Ojos abiertos con la mirada fija en una pared situada a 2,5 metros de
distancia.
2. Ojos cerrados.
3. Ojos abiertos con la mirada fija en una pared situada a 2,5 metros de
distancia, de pie sobre una superficie de goma espuma de 60u40u13
centímetros de 56.7 kg/m3de densidad.
4. Ojos cerrados, de pie sobre la superficie de goma espuma.
Medición de la estabilidad
Se utilizó el sistema NedSVE/IBV desarrollado por el Instituto de Biomecánica
de Valencia. Las variaciones del centro de gravedad durante la realización de
cada una de las condiciones antes definidas fueron cuantificadas con una
plataforma dinamométrica, la cual adquiere información de la posición
instantánea del centro de presiones (CP) a una frecuencia de muestreo de 40
Hz.
El parámetro estudiado fue el área media de desplazamiento (A) del CP que
es equivalente al área de recorrido del balanceo. Para realizar el cálculo del
área media, la aplicación calcula una elipse que engloba la nube de puntos
que compone la trayectoria del sujeto desde el momento que se alcanza la
diana actual hasta que termina la transición.
Análisis estadístico
En cada condición se obtuvo la media del area recorrida en milímetros
cuadrados.
Para el estudio de las variables A, y su comparación entre las distintas
condiciones de un mismo grupo, se empleó un ANOVA univariante
paramétrico. Para el estudio comparativo frecuencial de las variables de la
anamnesis se realizó un test de chi cuadrado.
Vértigo paroxístico benigno infantil: categorización y comparación
con el vértigo posicional paroxístico benigno del adulto
IV Jornadas de VALORACIÓN FUNCIONAL
108
Para el estudio de la relación del área media recorrida en cada una de las
condiciones con el tiempo medio con síntomas, se realizó una regresión lineal
múltiple.
RESULTADOS
En el periodo del estudio, acudieron a nuestro servicio 34 niños con
sintomatología de vértigo, de los cuales 9 fueron excluidos: cuatro fueron
descartados por anamnesis incompleta, dos por vértigo de características
centrales, uno por presentar una enfermedad de Meniere de la infancia, uno
por una neuritis vestibular, y otro por episodio único de vértigo no filiado.
El grupo de pacientes pediátricos con vértigo (grupo A) estaba formado por
12 niñas y 11 niños. La edad media del grupo fue de 7,78 años (4-13), su
talla 126,83 cm (100-158) y su peso 30,243 (17-47). El tiempo medio con
síntomas previo a la primera consulta fue de 4,7 meses (1-24).
El grupo de pacientes adultos con vértigo (grupo B) estaba formado por 10
varones y 5 mujeres. La edad media del grupo fue de 49,87 años (24-70), su
talla media de 162,47 cm. (150-178) y con un peso medio de 68, 98 Kg
(54,5-92,1).
Todos los pacientes sufrieron crisis de vértigo rotatorio de características
periféricas. En la tabla I presentamos las características clínicas del vértigo
referido por los pacientes de los grupos A y B estando representados tanto su
número absoluto como las frecuencias de cada una de las variables.
Cuando comparamos las frecuencias de cada una de las variables estudiadas
en ambas poblaciones de pacientes, obtuvimos resultados significativamente
diferentes en las variables de cortejo vegetativo asociado, actividad física
previa al vértigo, desencadenante posicional del vértigo, provocación del
vértigo en la cama, migraña asociada y antecedentes familiares de migraña.
En el resto de variables clínicas estudiadas, la incidencia de cada una de las
opciones es similar en las dos poblaciones de pacientes con vértigo.
Al estudiar los parámetros obtenidos de la posturografía realizada, se
evidenció que los resultados de las áreas recorridas en las distintas
condiciones estudiadas diferían significativamente (p<0,05), tanto en los
grupos control como patológico, según la edad media de los grupos de
pacientes (figura 1), con lo que no se considera interpretable la comparación
de ambos grupos por la interacción que supone el factor edad.
Por tal motivo, se comparó cada grupo de pacientes (A y B) con su grupo
control respectivo.
Al comparar las áreas medias recorridas en las cuatro condiciones entre los
grupos control y patológico en edad pediátrica no mostraron diferencias
significativas (p>0,05), tal y como se muestra en la figura 2.
Vértigo paroxístico benigno infantil: categorización y comparación
con el vértigo posicional paroxístico benigno del adulto
IV Jornadas de VALORACIÓN FUNCIONAL
109
Por el contrario, cuando se compararon las áreas medias recorridas en las
cuatro condiciones de la posturografía entre los grupos control y patológicos
de edad adulta, mostraron diferencias significativas en las cuatro condiciones
estudiadas (figura 2).
Se realizó una regresión lineal múltiple para estudiar la relación entre las
áreas medias recorridas en las cuatro condiciones de la posturografía y el
tiempo medio de síntomas previo a la primera consulta de cada paciente del
estudio. El modelo de regresión fue significativo (p=0,013), y la variable
predictora más influida por el efecto tiempo fue el área media recorrida en la
condición con gomaespuma y ojos abiertos (p=0,018) tal y como se muestra
en la figura 3.
DISCUSIÓN
El vértigo como síntoma de presentación en la población pediátrica, se
relaciona con un amplio rango de cuadros clínicos, que en muchas ocasiones
son difíciles de categorizar por la similitud de su presentación.
No obstante, el vértigo paroxístico de la infancia tal y como lo describió
Basser sigue siendo el vértigo mas frecuentemente hallado en la consulta
ORL, con diferencia sobre los otros cuadros clínicos. En nuestra serie de
pacientes, de 30 pacientes pediátricos con vértigo periférico en los años del
estudio, tan sólo un paciente fue diagnosticado de enfermedad de Meniere, y
otro de neuritis vestibular, siendo el resto encuadrados en la categoría de
vértigo paroxístico de la infancia.
Aunque el vértigo posicional paroxístico benigno es el vértigo más prevalente
en la actualidad, esta condición clínica se halla poco frecuentemente en la
población pediátrica. Algunos autores diferencian claramente las dos
poblaciones aludiendo que es infrecuente el desencadenante posicional en el
vértigo posicional de la infancia. En nuestra población de estudio, aunque el
desencadenante posicional era menos frecuente que en la población adulta
(grupo B), que llegaba al 100%, un 60,9% de los pacientes pediátricos (grupo
A) presentaban un vértigo desencadenado por posiciones, y el 56,5% de este
mismo grupo refería que el vértigo estaba provocado en la cama en la
mayoría de los casos, condición que, de presentarse en el adulto ya nos
predispone en la mayoría de los casos hacia el diagnóstico de un VPPB.
Del mismo modo cuando estudiamos la duración del vértigo rotatorio, se
evidencia que el 82,6% del grupo A presenta un vértigo rotatorio de segundos
de duración, frente al 100% de la población adulta del grupo B, sin que
existan diferencias significativas entre ambos grupos. Si atendemos a los
resultados, se hace evidente que prácticamente no existe ningún dato clínico
diferenciador entre ambos cuadros, salvo, claro está, la presencia de una
maniobra positiva de Dix-Hallpike, que fue positiva en 14 de 15 pacientes del
grupo B, y tan sólo en un paciente del grupo A. Tampoco podemos obviar que
existen pacientes adultos en la consulta diaria con clínica sugestiva de VPPB
pero con maniobras negativas, el llamado VPPB subjetivo, en el que las
Vértigo paroxístico benigno infantil: categorización y comparación
con el vértigo posicional paroxístico benigno del adulto
IV Jornadas de VALORACIÓN FUNCIONAL
110
maniobras de reposición han mostrado éxito en la eliminación del vértigo, a
pesar de que las maniobras de provocación fueron siempre negativas.
La diferencia clínica más evidente entre las dos poblaciones de pacientes, la
establece la presencia o no de migraña, antecedentes familiares migrañosos y
desencadenantes migrañosos tales como la cinetosis asociada o la actividad
física intensa previa a la crisis de vértigo. En estas variables, la presencia de
estos síntomas es significativamente mayor en la población pediátrica, y
aunque también un porcentaje de adultos tienen migraña asociada o
antecedentes familiares, no supera la prevalencia de la población global de
esta enfermedad.
La asociación entre migraña y el VPB se estableció por Fenichel, y desde
entonces numerosos autores han publicado sus series de vértigo infantil con
cifras que abarcan desde un 34 a un 65% de asociación, estando nuestra
serie de pacientes en un 68,2% de asociación con migraña, coincidiendo con
la mayoría de autores, en que su clara asociación hace pensar más en un
equivalente migrañoso que en un cuadro clínico puramente vestibular.
Autores como Riina , y Erbek afirman que la severidad del vértigo en la
población pediátrica es menor que en la población adulta. En nuestra
población de estudio se pone de manifiesto que en la serie de vértigo infantil,
la asociación de cortejo vegetativo es menor que en el grupo de adultos. Del
mismo modo, la comparación del patrón posturografico de cada grupo
patológico con su grupo control, evidencia que en el grupo infantil no hay
diferencias significativas con el grupo de niños sanos, mientras que en el
grupo de adultos, los pacientes con vértigo muestran mediciones del área
superiores en todas las condiciones del estudio realizado. Este hallazgo se ve
ampliamente representado en la consulta diaria donde se aprecia
habitualmente como los niños con vértigo reanudan su vida normal bastante
más rápidamente que los adultos con VPPB.
CONCLUSIONES
El vértigo paroxístico benigno es la entidad clínica más frecuentemente
hallada en la población pediátrica con vértigo.
No existen características clínicas claramente diferenciadoras con respecto el VPPB
del adulto, en cuanto a duración del vértigo y desencadenantes del mismo.
Por la alta prevalencia de la asociación migrañosa y antecedentes familiares
con vértigo, nuestros resultados concuerdan con los de otros autores en
cuanto a la posibilidad de que sea un equivalente migrañoso, siendo la
presentación de migraña la característica clínica más diferenciadora de los dos
grupos de pacientes.
La inestabilidad posterior al vértigo, fue menor en la población pediátrica de
nuestro estudio que en el grupo de VPPB del adulto, así como la presencia de
cortejo vegetativo asociado al vértigo.
Vértigo paroxístico benigno infantil: categorización y comparación
con el vértigo posicional paroxístico benigno del adulto
IV Jornadas de VALORACIÓN FUNCIONAL
111
Características clínicas
Duración aproximada del vértigo
Segundos
Minutos
Cortejo vegetativo asociado
Si
No
Inestabilidad residual
Si
No
Cinetosis asociada
Si
No
Actividad física previa al vértigo
Si
No
Desencadenante posicional
Si
No
Provocado en la cama
Si
No
Migraña asociada
Si
No
Relación temporal de la migraña
Antes
Durante
Después
Antecedentes familiares de migraña
Si
No
Familiar con migraña
Madre
Padre
TABLAS Y FIGURAS
Tabla I.Grupo A
Grupo B
Población pediátrica
Población adulta
Significación
estadística (p)
19 (82,6%)
4 (17,4%)
15 (100%)
0 (0%)
0,09
9 (39,1%)
14 (60,9%)
14 (93,3%)
1 (6,7%)
0,001
10 (43,5%)
13 (56,6%)
9 (60%)
6 (40%)
0,9
15 (63,6%)
8 (36,4%)
5 (33,3%)
10 (66,7%)
0,054
15 (68,2%)
8 (17,4%)
1 (6,7%)
14 (93,3%)
0,0001
14 (60,9%)
9 (39,1%)
15 (100%)
0 (0%)
0,006
13 (56,5%)
10 (43,5%)
14 (93,7%)
1 (6,7%)
0,001
16 (68,2%)
7 (31,8%)
3 (20%)
12 (80%)
0,03
6 (24%)
10 (40%)
0 (0%)
1 (6,7%)
0 (0%)
2 (13,3%)
*
16 (76,1%)
5 (23,8%)
2 (13,3%)
13 (86,7%)
0,001
12 (48%)
4 (16%)
1 (6,7%)
1 (6,7%)
*
Vértigo paroxístico benigno infantil: categorización y comparación
con el vértigo posicional paroxístico benigno del adulto
IV Jornadas de VALORACIÓN FUNCIONAL
112
Figura 1
Vértigo paroxístico benigno infantil: categorización y comparación
con el vértigo posicional paroxístico benigno del adulto
IV Jornadas de VALORACIÓN FUNCIONAL
113
Figura 2
Area barrida en ROA
1500,00
Area barrida en ROC
Area barrida en RGA
Area barrida en RGC
adulto
Área media
1200,00
900,00
600,00
Tipo de paciente
300,00
0,00
1500,00
900,00
niño
Área media
1200,00
600,00
300,00
0,00
control
patologico
cohorte
Vértigo paroxístico benigno infantil: categorización y comparación
con el vértigo posicional paroxístico benigno del adulto
IV Jornadas de VALORACIÓN FUNCIONAL
114
Figura 3
2500,00
Area barrida en ROA
Area barrida en ROC
Area barrida en RGA
2000,00
adulto
Mean
Area barrida en RGC
1500,00
1000,00
Tipo de paciente
500,00
0,00
0,00
1000,00
niño
Mean
500,00
1500,00
2000,00
2500,00
1,00
2,00
4,00
5,00
14,00
24,00
Tiempo con sintomas en meses
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Vértigo paroxístico benigno infantil: categorización y comparación
con el vértigo posicional paroxístico benigno del adulto
IV Jornadas de VALORACIÓN FUNCIONAL
TÉCNICA PERCUTÁNEA DE RELAJACIÓN DE TEJIDOS BLANDOS
DISTALES-AKIN. VALORACIÓN BAROPODOMÉTRICA CON
SISTEMA BIOFOOT/IBV® DE PLANTILLAS INSTRUMENTADAS.
ESTUDIO PRELIMINAR
Autores: Martínez-Nova, Alfonso 1; Sánchez-Rodríguez, Raquel 1;
Gómez-Martín, Beatriz 1; Escamilla-Martínez, Elena 1; Leal-Muro,
Alejo2; Sánchez-Barrado, Emilio1,2 ; Pedrera, Juan Diego1,2
1. Diplomados en Podología
2. Médico
Institución: Clínica Podológica Universitaria. Departamento de
Enfermería. Universidad de Extremadura
Dirección:
Alfonso Martínez Nova
Centro Universitario de Plasencia
Avda. Virgen del Puerto nº 2
10600 Plasencia
Cáceres (Spain)
E-mail: podoalf@unex.es
Teléfono: +34 927427000
Fax: +34 927425209
IV Jornadas de VALORACIÓN FUNCIONAL
118
INTRODUCCIÓN
El Hallux Valgus (en adelante, HV) es una alteración común del primer
segmento dígito-metatarsal. Es una deformidad progresiva y de etiología
multifactorial, caracterizada por la presencia de una prominencia medial
(exostosis ósea o juanete) y la desviación lateral del primer dedo (1, 2).
Secundariamente, se produce un ensanchamiento del antepié, debido a la
desviación del primer metatarsiano con respecto al segundo (3, 4). Las
alteraciones anatómicas antes descritas provocan unos trastornos
biomecánicos clínicamente relevantes, que afectan principalmente en el
periodo propulsivo de la marcha (5).
El tratamiento quirúrgico puede restaurar la alineación fisiológica y la función
biomecánica del primer segmento dígito-metatarsal, evitando así los procesos
dolorosos. La relajación de los tejidos blandos distales (en adelante, RTBD) a
la 1ª AMTF es básico en la corrección del HV (6). Esto implica la liberación del
tendón aductor del primer dedo y la capsulotomía lateral, lo que relaja las
fuerzas deformantes y permite a la falange proximal ser realineada sobre la
cabeza del primer metatarsiano. A su vez, se realiza la exéresis de la
exostosis ósea dolorosa (exostectomía). Para la corrección de la desviación
lateral del primer dedo y del ángulo metatarsofalángico patológico, se realiza
la osteotomía de Akin que consiste en la extracción de una cuña ósea de la
base de la falange proximal. Esta combinación de técnicas se ha mostrado
eficaz para la corrección del HV leve (6-8), y puede realizarse de forma
percutánea con resultados óptimos (9-12). La cirugía percutánea del pie es un
método quirúrgico que permite realizar intervenciones a través de incisiones
mínimas, sin exposición directa de los planos quirúrgicos, lo que ocasiona un
trauma mínimo de los tejidos próximos y ofrecen un menor tiempo de
cicatrización y la posibilidad de una rápida incorporación a la vida diaria. (12).
Frecuentemente, en los estudios quirúrgicos se emplean variables subjetivas,
como la función clínica, u otras objetivas, como la corrección radiográfica
(13). El desarrollo de las técnicas baropodométricas con plantillas
instrumentadas permite hacer valoraciones funcionales pre y posquirúrgicas
(14, 15). Estas mediciones constituyen un parámetro objetivo para valorar el
resultado funcional de la técnica quirúrgica.
Puesto que el HV es una deformidad progresiva, una deformidad leve no debe
tener la misma repartición de presiones que una moderada o severa (16). En
el inicio de la deformidad, la desviación lateral del primer dedo alterará el
periodo propulsivo de la marcha, impidiendo un correcto despegue por la zona
distal del pulpejo digital. Esto provoca un incremento de las presiones
plantares bajo la zona de apoyo del primer segmento dígito-metatarsal,
principalmente bajo el primer dedo (17). Puesto que la osteotomía de Akin
restaura la alineación del primer dedo, cabría esperar que mejorara el aspecto
biomecánico en el momento del despegue y que se redujeran los valores
patológicos de presión plantar.
Técnica percutánea de relajación de tejidos blandos
distales-akin. Valoración baropodométrica con sistema
Biofoot/IBV de plantillas instrumentadas. Estudio preliminar
IV Jornadas de VALORACIÓN FUNCIONAL
119
Sin embargo, y hasta el mejor conocimiento del autor, no hemos encontrado
estudios en la literatura que valoren los cambios baropodométricos
conseguidos con esta combinación de procedimientos, ni en cirugía abierta ni
en cirugía percutánea. Por ello, el objetivo de este estudio es analizar si el
procedimiento quirúrgico percutáneo de RTBD-Akin produce un cambio en la
interacción del pie con el suelo y modifica el patrón de presiones en el pie.
Asimismo también se pretende estudiar la relación existente entre los cambios
clínicos y radiológicos con la variación de las presiones plantares.
MATERIAL Y MÉTODO
Pacientes con diagnóstico de HV leve y que iban a ser intervenidos con la
técnica percutánea de relajación de los tejidos blandos distales (RTBD)- Akin
fueron estudiados prospectivamente.
Con la aprobación del comité de
bioética de la Universidad de Extremadura (Id:102), se obtuvo consentimiento
escrito de todos las participantes tras una explicación verbal y escrita del
proyecto.
Los criterios de inclusión para la intervención quirúrgica
percutánea de RTBD fueron los siguientes; a) HV doloroso y de grado leve
(18, 19) , (b) 1er AIM 13º (6), (c) 15° < AHA 30° (6), (d) deformidad
posicional, (e) ángulo de metatarsus aductus normal (<14°) (f) sin evidencia
de osteoartritis ni osteoporosis.
Para la inclusión en el estudio, los criterios de inclusión fueron; (a) todos los
datos, funcionales, radiológicos y baropodométricos debían estar disponibles y
sin errores, (c) el paciente debía participar voluntariamente en el estudio,
firmando consentimiento informado, (c) el paciente debía estar disponible
para un seguimiento mínimo de 1 año.
Un total de 26 pacientes (30 pies, 16 derechos y 14 izquierdos) cumplieron
estos criterios de inclusión y participaron en el estudio. Todas las pacientes
fueron mujeres.
Examen clínico y radiológico
Se realizó una valoración funcional y del dolor. Cada paciente fue examinado
físicamente y entrevistado acerca de la intensidad del dolor, localización
específica y duración. Para la valoración funcional del primer radio se realizó
la escala de la AOFAS (American Orthopaedic Foot and Ankle Society) para el
primer dedo, articulación metatarsofalángica e interfalángica (20). La escala
ofrece un valor entre 0 (peor) y 100.
Se realizaron radiografías dorso-plantares en carga, según técnica estándar.
Sobre ellas, se midieron el primer ángulo intermetatarsal (1er AIM) y el
ángulo de Hallux Abductus (AHA) con el programa AutoCAD® 2004 (AutoCAD
2006; Autodesk Inc, San Rafael, California). Los ángulos fueron determinados
por la líneas dibujadas desde el centro de la diáfisis metatarsal de 1er y 2º
metatarsiano (1er AIM) y el centro de la diáfisis del 1er metatarsiano y la
falange proximal del primer dedo. Estas mediciones se han mostrado más
fiables que otras (21, 22).
Técnica percutánea de relajación de tejidos blandos
distales-akin. Valoración baropodométrica con sistema
Biofoot/IBV de plantillas instrumentadas. Estudio preliminar
IV Jornadas de VALORACIÓN FUNCIONAL
120
Equipo baropodométrico
El equipo empleado en el presente estudio fue el sistema Biofoot/IBV® (IBV,
Valencia, Spain) de plantillas instrumentadas (23-26). Consiste en dos
plantillas de poliéster, finas (0,7
mm) y flexibles con 64 sensores
piezoeléctricos (0.5 mm de
grosor y 5 mm de diámetro)
cada una (Fig. 1A). Los sensores
están distribuidos de acuerdo a
la fisiología y anatomía del pie,
con una mayo concentración de
sensores bajo las estructuras
óseas más importantes del pie,
principalmente en el antepié. Las
plantillas estaban disponibles en
diferentes tallas, permitiendo un
buen ajuste entre la plantilla y el
cazado. Las plantillas están
conectadas a un amplificador,
Figura 1. Sistema Biofoot/IBV de
que a su vez está conectado a un
plantillas instrumentadas.
módulo de transmisión que se
ajusta a la cintura del paciente
(Fig. 1B). Los datos se envían por telemetría digital, y son procesados por el
software, que muestra el tiempo de contacto, la cadencia y los parámetros de
presión. Las frecuencias de muestreo giran entre 50 y 250 Hz. El sistema
Biofoot/IBV® es fiable, con bajas variaciones (en torno al 5%) entre
mediciones y sesiones (24).
Procedimiento de medición de las presiones plantares
Para evitar diferencias en las mediciones causadas por el calzado personal de
cada sujeto, todos fueron medidos con el mismo modelo de calzado (Zale® Alicante – España). El calzado disponía de una pala que proporcionaba un
espacio suficiente para los dedos y fijación con velcro. La altura del tacón era
de 2,5 cm. Las mediciones se tomaron en un pasillo de 40 metros de
longitud, lo que permitió una velocidad de marcha constante. Se conectaron
las plantillas a los amplificadores y al módulo de transmisión y se instruyó a lo
sujetos a que se familiarizaran con el procedimiento de grabación. Para ello
caminaron a su ritmo normal durante 3-4 minutos. Después, se inició el
software asociado y las plantillas fueron reseteadas, según instrucciones del
fabricante. El reset de las plantillas y del amplificador calibró el sistema.
Las grabaciones de presión fueron tomadas en una medición de 8 segundos a
una frecuencia de 100 Hz, que resulta óptima para las mediciones de la
marcha (27). La medición se inició cuando el sujeto estaba en la mitad del
pasillo y había alcanzado un rango de cadencia entre 90 y 110 pasos por
minuto. Este rango ha mostrado un bajo índice de variabilidad de las
presiones plantares (28).
Técnica percutánea de relajación de tejidos blandos
distales-akin. Valoración baropodométrica con sistema
Biofoot/IBV de plantillas instrumentadas. Estudio preliminar
IV Jornadas de VALORACIÓN FUNCIONAL
121
Para incrementar la fiabilidad, se realizaron tres mediciones (29), siendo
verificada cada una de ellas mediante la superposición de gráficos en cada
sensor para detectar errores. Si la medición era correcta, se procedía a grabar
una nueva. Un total de entre 10 a 15 pasos fue grabado, lo que proporciona
un alto coeficiente de fiabilidad de las presiones plantares (29, 30).
El examen clínico, radiológico y baropodométrico fue realizado por el primer
autor (A. M-N).
Técnica quirúrgica
La técnica completa para corregir la deformidad fue exostectomía, tenotomía
del tendón aductor del primer dedo, relajación de la cápsula medial y
osteotomía de Akin. Todos los pacientes incluidos en este estudio fueron
intervenidos por el mismo cirujano (Alejo Leal-Muro) bajo bloqueo anestésico
local del tobillo y sin hemostasia. Se empleó un fluoroscopio (General Electric
Company, EEUU) para obtener una imagen intraoperatoria que permitió
controlar los procedimientos.
Con una hoja Beaver 64 MIS se abordó la primera articulación
metatarsofalángica mediante una incisión de 3 mm en la cara plantar-interna
de la primera cabeza metatarsal. Con un elevador de Freer se disecó la
cápsula articular.
Con una fresa Wedge 4.1 se inició el fresado de la exostosis (Fig. 2A), bajo
control fluoroscópico (Fig. 2B) y mediante movimientos de proximal a distal.
De acuerdo con Piqué-Vidal, la exostectomía se llevó a cabo a un máximo de
5,000 revoluciones por minuto, en intervalos de 20 segundos para evitar un
aumento de temperatura en el hueso y evitar la necrosis ósea (31).
Figura 2. A. Eliminación de la Exostosis Media. B. Vista Fluoroscópica.
Técnica percutánea de relajación de tejidos blandos
distales-akin. Valoración baropodométrica con sistema
Biofoot/IBV de plantillas instrumentadas. Estudio preliminar
IV Jornadas de VALORACIÓN FUNCIONAL
122
Con una hoja de bisturí Beaver 64 se realizó una segunda incisión, distal y
lateral al primer espacio intermetatarsal. Se identificó y cortó el tendón del
aductor del primer dedo de su inserción en el sesamoideo lateral y la base de
la falange proximal. Para ayudar a la desinserción, se realizó un movimiento
de abducción y rotación del primer dedo (Fig. 3). Por la misma incisión, se
practicó una capsulotomía lateral incompleta (9).
Figura 3. A. Desinsercion del aductor. B Control Fluoroscópico
La osteotomía de Akin fue realizada en una tercera incisión en la parte medial
y dorsal de la base de la falange proximal. Con la fresa Long Isham Shannon
de corte lateral, se practicó la osteotomía en cuña desde la cortical dorsal a la
plantar, paralelamente a la base de la falange (Fig. 4A). Con el control
fluoroscópico, la cortical lateral se dejó intacta, a modo de bisagra de la
osteotomía (Fig. 4B).
Figura 4. OstOs Osteotomía de Akin.
Técnica percutánea de relajación de tejidos blandos
distales-akin. Valoración baropodométrica con sistema
Biofoot/IBV de plantillas instrumentadas. Estudio preliminar
IV Jornadas de VALORACIÓN FUNCIONAL
123
Tras comprobar el alineamiento metatarsofalángico (Fig. 5A). se suturaron las
incisiones con seda 4/0. No se realizó fijación interna para la osteotomía de
Akin. Se realizó un vendaje abductor y estabilizador para comprimir la
osteotomía (Fig. 5B). Se permitió la deambulacion inmediata con zapato
posquirúrgico. El vendaje fue renovado cada 4 días hasta las tres semanas
posteriores a la cirugía.
Figura 5.A.Comprobación del alineamiento. B.Vendaje abductor y
estabilizador.
Las mediciones radiográficas, así como el AOFAS score y la medición
baropodométrica se realizaron nuevamente tras un periodo de seguimiento
medio de 12,1 (rango de 12 a 13) meses.
Recogida de datos y análisis estadístico
Para analizar la distribución de las presiones plantares, el pie fue dividido en 9
zonas, talón, mediopié, de primera a quinta cabeza metatarsal, primer dedo y
dedos menores. Se calcularon a) el tiempo de contacto total del pie con el
suelo, b) la cadencia, c) pico de presión y d) presión media (PM). Para valorar
la fiabilidad entre medidas, se calculó el coeficiente de correlación intraclases
(CCI) entre las tres mediciones de cada sujeto. Puesto que en CCI varió entre
0.81 y 0,91, existió una excelente fiabilidad entre las medidas, por lo que se
promediaron los 10–15 pasos obtenidos en cada sujeto. Cada pie intervenido
fue tratado con un sujeto. Empleando la media y la desviación estándar de los
30 pies, se compararon las mediciones pre y posquirúrgicas con el test t de
Student para muestras pareadas, con un nivel de significación de p0.05.
Para identificar la significancia de las presiones plantares con las medidas
radiológicas y clínicas, se realizaron test de correlación de Pearson entre el PP
y PM con el AOFAS score, 1er AIM y AHA.
Técnica percutánea de relajación de tejidos blandos
distales-akin. Valoración baropodométrica con sistema
Biofoot/IBV de plantillas instrumentadas. Estudio preliminar
IV Jornadas de VALORACIÓN FUNCIONAL
124
RESULTADOS
La edad media de los pacientes fue 50,3 (36–72) años, la altura media de 162
(155–187) cm, y el peso medio de 68 (52–89) kg. El tiempo medio de
curación fue de 29.8 días (rango: 24–36 días). Las complicaciones surgidas
como infecciones o hematomas, fueron resueltos con tratamiento físico y
medicación. El seguimiento no mostró procedimientos fallidos, hallus varus o
dorsiflexión del primer dedo.
La media de la escala AOFAS prequirúrgico fue de 68,7 (rango, 42-85) puntos
y mejoró significativamente (p=0,001) hasta 88,1 (rango, 72-97) puntos al
final del seguimiento (Tabla 1). 24 de los 30 pies quedaron completamente
libres de dolor, mientras que 6 refirieron dolor leve u ocasional alrededor de la
primera cabeza metatarsal en actividades recreacionales. 20 pies presentaron
prequirúrgicamente una hiperqueratosis dolorosa bajo el primer dedo. Solo 3
de los pies presentaron la misma lesión posquirúrgicamente, aunque fueron
asintomáticos (Tabla I).
Tabla I. Resultados de la Escala AOFAS.
Rango Escala AOFAS
Media Escala AOFAS ( ± DT)
Prequirúrgico
Posquirúrgico
42-85
52-100
68,7 ± 11,9
88,1 ± 7,8
Dolor
Sin Dolor
0
24
25
6
5
0
8
24
21
6
1
0
Cualquiera
12
23
Confort
18
7
>75º
19
23
30-74º
11
7
Medio
Moderado
Actividad
Sin límite
Recreativa
Diaria
Calzado
Movimiento 1ª AMTF
Técnica percutánea de relajación de tejidos blandos
distales-akin. Valoración baropodométrica con sistema
Biofoot/IBV de plantillas instrumentadas. Estudio preliminar
IV Jornadas de VALORACIÓN FUNCIONAL
125
Prequirúrgico
Posquirúrgico
Movimiento AIF 1er Dedo
Sin restricción
25
28
5
2
23
25
7
5
No
2
25
AMTF
8
2
20
3
Restricción
Movimiento AIF 1er Dedo
Estable
Inestable
Callos (1ª AMTF, AIF)
AIF
Alineación 1er Dedo
Buena
9
27
Pobre
21
3
Abreviaciones: AMTF, Articulación Metatarsofalángica. AIF, Articulación
Interfalángica.
Los resultados radiológicos se presentan en la tabla II. El AHA mejoró de los
25,4º ± 3,9 prequirúrgicos a 11,4º ± 2,8 posquirúrgicos, siendo el cambio
estadísticamente significativo (p=0,001). El 1er AIM mostró una significativa
(p=0,003) corrección desde 12,0º a 9,2º.
Tabla II. Parámetros radiológicos pre- y postoperatorios.
PRE
POST
Rango 1er AIM
11,4 - 12,7º
8,1 - 10,7º
Media 1er AIM (±SD)
12,0 ± 0,3º
9,2 ± 0,6º
Rango AHA
16,5 - 29,9º
5,2 - 17,1º
Media AHA (±SD)
25,4 ± 3,9º
11,4 ± 2,8º
Técnica percutánea de relajación de tejidos blandos
distales-akin. Valoración baropodométrica con sistema
Biofoot/IBV de plantillas instrumentadas. Estudio preliminar
SIG
,003
,003
IV Jornadas de VALORACIÓN FUNCIONAL
126
El tiempo de contacto Pre fue de 0.83 (±0.9) s, y el Post de 0.85 (±0.9) s, la
cadencia Pre de 99 y la Post de 101 pasos por minuto, sin diferencias en
ninguno de los parámetros (p=0,891). En las variables de presión (Fig. 6,
Tabla III), el elevado pico de presión, 1037 kPa, y presión media, 487 kPa,
bajo el primer dedo decrecieron significativamente (p<0.001) a 498 kPa y159
kPa posquirúrgicamente. No se encontraron diferencia en el resto de las
zonas, aunque se localizó un incremento de presiones bajo la 4a y 5a cabezas
metatarsales. Las únicas correlaciones significativas fueron: 1) una
correlación negativa entre la escala AOFAS post y el pico de presión (r = 0.662, p=0,012) y la presión media (r = -0.517, p=0,027) bajo el primer
dedo; y 2) una correlación positiva entre el AHA y el pico de presión
(r=0,711, p=0,003) y la presión media (r =0.603, p=0,004) bajo el primer
dedo.
Figura 6. Resumen del resultado Baropodométrico obtenido.
Técnica percutánea de relajación de tejidos blandos
distales-akin. Valoración baropodométrica con sistema
Biofoot/IBV de plantillas instrumentadas. Estudio preliminar
642±219
310±128
638±356
598±279
574±253
463±239
276±141
498±233
497±225
632±184
277±150
654±369
672±333
566±282
441±269
246±153
1037±491
413±228
TALON
MEDIOPIE
1 CMT
2 CMT
3 CMT
4 CMT
5 CMT
1er DEDO
DEDOS MENORES
393,7
610,4
110,1
479,7
370,8
446,7
520,6
181,1
268,6
SD
,271
,001
,180
,266
,912
,389
,855
,371
,852
SIG (p)
Técnica percutánea de relajación de tejidos blandos
distales-akin. Valoración baropodométrica con sistema
Biofoot/IBV de plantillas instrumentadas. Estudio preliminar
PORT
PRE
PICO PRESIÓN
102±69
487±101
156±123
258±198
384±149
422±163
357±223
55±42
265±115
PRE
123±67
159±65
174±129
301±171
367±156
355±161
343±213
63±49
269±123
,163
,001
101,7
97,1
,255
,251
,730
,265
,846
,232
,751
SIG(p)
82,7
256,8
272,2
310,5
315,2
42,5
149,6
SD
PRESIÓN MEDIA
POST
Tabla III. Variables de Presión y su significación estadística.
ÁREA
127
IV Jornadas de VALORACIÓN FUNCIONAL
IV Jornadas de VALORACIÓN FUNCIONAL
128
DISCUSIÓN
En el presente estudio se han localizado un elevado pico de presión en bajo el
primer dedo. Tras la cirugía y el periodo de seguimiento, se observó una
reducción de presión bajo el primer dedo, mientras que el resto de zonas
permanecieron sin cambios.
Estos resultados son consistentes con parte de la literatura consultada en HV
leves (15, 32-35).
Saro y cols. (15) compararon los cambios en las presiones plantares de dos
procedimientos, la osteotomía de Chevron y de Lindgren. Ambos
procedimientos resultaron en cambios no significativos en las presiones
plantares, y no demostraron efectos biomecánicos evidentes. Sin embargo, en
ambas técnicas se produjo una reducción de presión bajo el primer dedo.
Bryant y cols (32) evaluaron la técnica de Austin para los HV leves o de leves
a moderados. En este tipo de pies encontraron presiones aumentadas en el
primer dedo. Tras el seguimiento de 24 meses después de la cirugía, la
presión bajo el primer dedo se había normalizado, aunque las presiones en las
cabezas 1, 2 y 3 ª permanecían relativamente sin cambios. La cirugía cambió
los valores radiográficos hasta llevarlos a valores de normalidad.
Kernozek también evaluó la osteotomía de Chevron (33, 36). Las presiones
plantares se encontraron incrementadas en el antepié central. El análisis
estadístico reveló que la presión plantar continuaba alterada 12 meses
después de la intervención quirúrgica, aunque algunos parámetros de presión
se vieron reducidos en la región del primer dedo.
Dhukaran y cols (34) también encontraron que la osteotomía de Mitchell
redujo la presión bajo el primer dedo, pero se incrementó bajo la 2ª y 3ª
CMT. En el presente estudio, se ha observado un incremento, aunque no
significativo en el pico de presión y en la presién media bajo la 4ª y 5ª CMT.
Los resultados del presente estudio coinciden con los de Mittal y cols, que
evaluaron el procedimiento de McBride (35). Encontraron que tras la cirugía
existió una significativa reducción en el pico de presión del primer dedo, así
como incremento del área de contacto en la misma zona. Este procedimiento
puede ser comparado al realizado en el presente estudio, pues los
procedimientos sobre los tejidos blandos (exostectomía, desinserción del
tendón adductor del hallux y relajación de la cápsula lateral) son similares en
ambos estudios.
Así, los procedimientos u osteotomías distales parecen disminuir las presiones
en el primer dedo (15, 32, 33).
En el presente estudio se reporta una mejoría en las presiones bajo el primer
dedo. Las razones de esta mejoría son explicadas a continuación. En la
patomecánica del HAV el primer metatarsiano se desvía medialmente,
Técnica percutánea de relajación de tejidos blandos
distales-akin. Valoración baropodométrica con sistema
Biofoot/IBV de plantillas instrumentadas. Estudio preliminar
IV Jornadas de VALORACIÓN FUNCIONAL
129
mientras que el dedo lateralmente (4, 37). La desviación en valgo del dedo
modifica las funciones musculares convirtiendo al abductor únicamente en
flexor plantar. El aductor ve incrementada su potencia, mientras que flexores
y extensores ayudan a fijar la deformidad. Como consecuencia de esto el
primer dedo quedará fijado en flexión plantar, y al estar desviado
lateralmente, el despegue no se realiza correctamente por el pulpejo, sino que
se realiza por la parte medial de la articulación interfalángica.
Posquirúrgicamente, la disminución de las presiones en el primer dedo esta
relacionada con la osteotomía de Akin, ya que normaliza la posición del primer
dedo, alineándolo con respecto al primer metatarsiano y permitiendo que el
despegue se realice normalmente, por la zona del pulpejo (Fig. XX). La
mejora del equilibrio músculo-tendinoso, tras la tenotomía del tendón del
adductor y la relajación de la cápsula lateral, distensiona las partes blandas
contracturazas
y
logra
una
mejor
posición
de
la
articulación
metatarsofalángica. Esto ayuda a mantener la corrección ósea conseguida en
el AHA.
La correlación positiva entre el AHA y las variables de presión (PP, r=0,711;
PM, r =0.603) muestra que una reducción del AHA debida a la técnica de Akin
conlleva una reducción en el pico y en la presión media bajo el primer dedo.
Del mismo modo, la correlación negativa entre la escala AOFAS post y el PP (r
= -0.662) y PM (r = -0.517) en el primer dedo, significa que las pacientes con
una adecuada (menor) presión en esta zona tenían unos mejores resultados
clínicos. No se hallaron correlaciones entre la presión en la 1ª CMT y la escala
AOFAS. Por lo tanto, en esta serie de caos, las presiones en la 1ª CMT no
tienen relación con los resultados clínicos.
Según la revisión bibliográfica realizada, es poco probable encontrar grandes
cambios en los valores y distribución de la presión plantar tras una cirugía del
HV. Excepto Dhukaram y cols (34), no se han reportado cambios en la presión
plantar de retropié o mediopíé. Los cambios que se producen tras la
intervención quirúrgica son localizados, aumentando o reduciendo la presión
en la zona donde se realiza la osteotomía o en zonas cercanas.
Aunque Kadakia y cols (38) encontraron pobres resultados en una osteotomía
metatarsal distal, nuestra serie de casos no encontró complicaciones
importarnes, como Hallux Varus, bunionectomía insuficiente o metatarsalgias
de transferencia. La técnica percutánea de RTBD-Akin proporciona unos
resultados aceptables en los rangos de 1er AIM y AHA explicados en los
criterios de inclusión.
El presente estudio tiene limitaciones, una de ellas es el pequeño número de
pacientes reportados. Aunque los resultados presentados aquí son
preliminares y es necesario más trabajo, creemos que los resultados y
conclusiones son importantes debido a la consistente reducción de presión
bajo el primer dedo. Investigaciones futuras tendrán como objetivo valorar un
número mayor de pacientes y asó se incrementará la precisión en los
resultados y conclusiones y así definir que técnicas son más efectivas para
reducir las presiones plantares patológicas.
Técnica percutánea de relajación de tejidos blandos
distales-akin. Valoración baropodométrica con sistema
Biofoot/IBV de plantillas instrumentadas. Estudio preliminar
IV Jornadas de VALORACIÓN FUNCIONAL
130
CONCLUSIONES
Con los casos presentados en este estudio, la comparación de las medias
angulares pre y posquirúrgicas muestran que la corrección quirúrgica fue
adecuada. El AOFAS score mostró una mejoría clínica optima, ya que los
pacientes estaban satisfechos con el resultado obtenido. Esta mejoría puede
estar relacionada con la reducción de presión bajo el primer dedo, pero
también a la eliminación de la exostosis, a la mejor alineación del primer dedo
y a una menor dificultad y dolor para calzarse. Concluimos que la cirugía
percutánea del HAV mejora el estado clínico del pacientes y reduce la presión
plantar patológica bajo el primer dedo. Es necesario continuar la
investigación, con mayor número de pacientes y llegar así a conclusiones más
precisas.
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Biofoot/IBV de plantillas instrumentadas. Estudio preliminar
IV Jornadas de VALORACIÓN FUNCIONAL
EFECTO DE LAS PLANTILLAS CONFORMADAS
EN PACIENTES CON ALGIAS PLANTARES
Núñez-Cornejo Piquer C1, Vázquez Arce MI2, Juliá Mollá C3, NúñezCornejo Palomares C4, González Puig L5.
1.- Servicio de Rehabilitación y Medicina Física. Hospital Universitario
La Fe. Valencia.
2.- Servicio de Rehabilitación y Medicina Física. Hospital Universitario
La Fe. Universidad San Vicente Ferrer. Valencia.
3.- Servicio de Rehabilitación y Medicina Física. Hospital de la
Malvarrosa. Valencia.
4.- Servicio de Rehabilitación y Medicina Física. Hospital de Sagunto.
Valencia.
5.- Servicio de Reumatología. Hospital Universitario La Fe. Valencia.
Correspondencia: Cristóbal Núñez-Cornejo Piquer
nucor@comv.es
Isabel Vázquez Arce
Isabel.vazquez@ucv.es
IV Jornadas de VALORACIÓN FUNCIONAL
136
RESUMEN
PROPUESTA: Determinar la correlación entre el alivio sintomático, las
presiones plantares y las fuerzas de reacción durante la deambulación de
pacientes afectos de algias plantares tras la colocación de plantillas
conformadas.
MATERIAL Y MÉTODOS: 35 pies afectos de dolor en zona anterior
“metatarsalgia” y 20 pies con algias en medio y retropié, englobadas como
“talalgias” correspondientes a 32 pacientes fueron estudiados mediante
plataforma de marcha (NedAMH/IBV) y plantillas instrumentadas (Sistema
Biofoot/IBV®) antes y con posterioridad a la colocación de plantillas
conformadas. Se valoraron las presiones plantares ejercidas en la interfase
pie-calzado durante la marcha y las fuerzas de reacción ejercidas sobre el
suelo, obteniéndose los picos máximos de presión (PM) y las presiones medias
(Pm) soportadas en cada zona del pie, las fuerzas anteroposteriores de
frenado y propulsión, las verticales de oscilación y despegue y las
mediolaterales. El dolor se valoró mediante escala visual analógica (EVA). Se
utilizó el paquete informático SPSS versión 15, para tratamiento de los datos.
RESULTADOS. Las plantillas no consiguen una marcha más rápida, mayor
tiempo de apoyo o mayor estabilidad, pero logran una marcha con mayor
fuerza de frenado y de propulsión. La significativa diferencia de las presiones
máximas del antepié (DPM) lograda con plantillas, se correlaciona con la
oscilación, frenado y propulsión. Igualmente se obtiene una disminución de
las presiones medias de todas las zonas, que en la zona anterior (DPm) se
correlaciona con la diferencia en la fuerza despegue. El EVA pasó de 67,4 a
32,2, refiriendo los pacientes una mejoría significativa (p<0,001). Es
necesario diferenciar los pacientes por patologías para encontrar correlación
entre las variaciones del EVA (DEVA) y los cambios obtenidos en los picos de
presión (DPM) del retropié de las metatarsalgias y con el despegue y la
propulsión. En las talalgias, también se relacionan con los cambios de
presiones (DPM) de antepié y retropié y las variaciones en todas las fuerzas
de reacción.
CONCLUSIÓN: Las plantillas logran una disminución efectiva de las PM del
antepié en las metatarsalgias y del retropie en las talalgias, con aumento de
las fuerzas de frenado y propulsión y una mejoría significativa en el EVA. Las
diferencias obtenidas en el EVA (DEVA) tras el uso de plantillas, mantenía
diferentes correlaciones en las metarsalgias y talalgias tanto con los cambios
de presión (DPM) como con las variaciones en las fuerzas de reacción.
Palabras clave: presiones plantares, fuerzas de reacción,
conformadas, plantillas instrumentadas, pista de marcha.
plantillas
Efecto de las plantillas conformadas en pacientes con algias plantares
IV Jornadas de VALORACIÓN FUNCIONAL
137
INTRODUCCIÓN
La sobrecarga de los tejidos blandos del pié por un aumento excesivo de la
presión soportada por los mismos, es causa habitual de dolor en estas zonas
de carga1. Habitualmente, se recurre a la colocación de plantillas para intentar
un alivio sintomático en estos pacientes afectos de algias plantares. Mediante
las plantillas instrumentadas, es posible determinar la distribución de
presiones durante la marcha, el tipo de apoyo que se realiza, donde aparecen
los picos de presión máxima (como fuente potencial de dolor, úlceras o
callosidades) y el área que es preciso descargar, y todo ello en condiciones
cotidianas, durante la marcha y con su calzado habitual.
Se ha discutido mucho en la bibliografía sobre el beneficio sobreañadido de
realizar las plantillas de modo personalizado y conformado para cada
paciente1, y aunque hay autores que obtienen mejores resultados al elaborar
las plantillas con ayuda del estudio de las presiones2,3, realmente los datos
difieren mucho de unos autores a otros, en parte, por el tipo de pacientes
estudiado. Hawke et al4. en una reciente revisión para la Cochrane, concluyen
que existe una “evidencia limitada” sobre el efecto de las plantillas
conformadas en las fascitis plantares o las metarsalgias, teniendo una eficacia
probada en los pies cavos. En un estudio anterior5, utilizando el Sistema
Biofoot/IBV® de plantillas instrumentadas, habíamos encontrado un alivio
sintomático en los pacientes afectos de algias plantares, mediante la
colocación de plantillas conformadas con pads metatarsales. La disminución
objetiva de los picos de presión obtenida, era similar a lo referido por otros
autores, aunque referían desigual efecto sobre la percepción de dolor6-8.
Previamente, se había establecido la utilidad de la pista de marcha para
detectar las variaciones en las fuerzas de reacción durante el apoyo en las
afecciones de rodilla9-13. Nos proponemos determinar su sensibilidad para la
detección de los cambios experimentados en el paso tras la colocación de
plantillas, en pacientes afectos de distintos tipos de algias plantares y las
posibles relaciones entre los picos de presiones, la presión media o el dolor,
con las fuerzas de reacción durante la deambulación.
MATERIAL Y MÉTODOS
Se estudian 55 pies de 32 pacientes afectos de dolor plantar, de diferente
etiología, remitidos a la unidad de rehabilitación reumatológica durante el año
2008. De ellos, 35 presentaban dolor en antepie tipo metatarsalgia (54,7%) y
20 se encontraban afectos de dolor en mediopié o retropié, agrupados como
talalgias (31,2%). Únicamente en 9 pacientes (14,1%), el contralateral no era
doloroso.
En todos los casos se realizó valoración médica, exploración clínica y
evaluación del dolor mediante la escala visual analógica (EVA graduado de 0 a
100). Ninguno precisaba ortesis ni bastón para deambular. No presentaban
alteraciones sensitivas ni úlceras por presión. Se realizó un doble estudio
mediante plantillas instrumentadas y pista de marcha, previo a la colocación
Efecto de las plantillas conformadas en pacientes con algias plantares
IV Jornadas de VALORACIÓN FUNCIONAL
138
de plantillas, en situación basal y una vez colocada la plantilla para valorar la
sensibilidad a los cambios de ambos instrumentos de medida.
El estudio mediante plantillas se efectuó introduciendo en el calzado habitual
de los pacientes, las plantillas instrumentadas del sistema Biofoot/IBV® del
Instituto de Biomecánica de Valencia (IBV). Este sistema permite un estudio
de las presiones en la interfase pie-calzado, midiendo las presiones dinámicas
dentro del calzado durante la marcha en su cadencia habitual. Las plantillas,
de varios tamaños, contienen 64 sensores cerámicos piezoeléctricos que
registran las presiones sufridas durante la marcha en los diferentes puntos y
envían 4 señales por cada ortesis a un ordenador, vía telemetría. El software
incorporado configura y analiza los diferentes parámetros útiles para el
usuario. La duración de la medida es de 3-4 seg según el espacio disponible,
recogiéndose 3 ó 4 apoyos. Para el estudio, el pie se divide en 5 regiones:
externa, interna, retropié, mediopié y antepie.
Se recogen los picos de presión máxima (PM) y su periodo de duración,
correspondiente a la presión máxima recogida por un sensor en una
determinada zona del pie durante el apoyo. En cada pisada se ha recogido el
valor del pico de presión más elevado y la zona en que se produce. Cuando el
pico de presiones coincidía en dos zonas, se ha considerado la que presentaba
mayor presión media. Igualmente, se recogen los valores de la presión media
de cada zona, como expresión de toda la presión soportada en el área y su
duración (medidos en Kilopascales, 1 KPa= 0,98 Kg/cm) y la integral de la
fuerza- tiempo. También es posible conocer el tiempo de apoyo de cada
pisada medida en segundos y la cadencia o número de pasos por minuto. A
los pacientes se realizaron dos mediciones de 4 segundos por sesión,
analizándose entre 6 y 8 pisadas. El patrón de presiones obtenido contribuyó
a la elaboración en ortopedia de las diferentes plantillas de descarga
semirígidas y con los pads necesarios para modificar el apoyo.
Para determinar los parámetros cinéticos de marcha, se utilizó la plataforma
dinamométrica (NedAMH/IBV), desarrollada por el Instituto de Biomecánica
de Valencia (IBV), que mediante cuatro transductores, permite un registro de
fuerzas en las tres direcciones del espacio: anteroposterior (Fx valorando la
fuerza de frenado y propulsión), vertical (Fz evaluando la fuerza de oscilación
y despegue) y mediolateral (Fy), así como la morfología de las fuerzas en los
tres planos del espacio. Dos barreras de fotocélulas establecen la velocidad de
la marcha. Las valoraciones sobre la plataforma se realizaron con los
pacientes calzados, obteniéndose un registro completo de un paso realizado
con el pie derecho o el izquierdo durante su fase de apoyo. Se obtuvieron un
mínimo de 3 mediciones para cada miembro inferior en cada paciente,
procurando un adecuado nivel de regularidad (>85%), eliminando las
mediciones erróneas. Se valoraron los parámetros obtenidos, comparándolos
con los obtenidos tras la colocación de las plantillas. Para la correlación entre
ambos estudios se han generado nuevas variables para trabajar no ya con los
valores absolutos, sino con los cambios experimentados en las mismas,
expresados como la diferencia (D) entre el valor inicial y final.
Efecto de las plantillas conformadas en pacientes con algias plantares
IV Jornadas de VALORACIÓN FUNCIONAL
139
ESTUDIO ESTADÍSTICO
Los datos han sido procesados mediante el programa SPSS, versión 15,
realizándose un descriptivo general con los valores medios y las desviaciones
típicas (±DT), ANOVA y test de Kruskal-Wallis para comparar los parámetros
de presión y las variables de cada grupo. Los datos se han expresado en
medias y sus intervalos de confianza al 95%. La comparación entre medias se
realiza mediante t-test, para las variables normales y test de Wilcoxon para
las de distribución no normal. La correlación entre las diferentes variables se
evalúa mediante el coeficiente de correlación de Spearman. El nivel de
significación estadística se estableció en un valor de p< 0.05.
RESULTADOS
Se determinó un predominio del sexo femenino (76,6%) y diferencias por
sexo en la edad media de los pacientes (53,0±10 años para las mujeres y
59,8±9 para los hombres) y en el peso (84±11 y 71±14 Kg.
respectivamente). La talla media era de 169 cm para hombres y 158 cm para
mujeres. La percepción del EVA no mostró diferencias significativas por sexo
(56±29 y 68±14), entre hombres y mujeres.
En condiciones basales, la marcha realizada fue lenta, con una velocidad de
0,93 m/s, existiendo ligeras diferencias en el tiempo de apoyo, según la
medición fuera obtenida con las plantillas instrumentadas o la pista de
marcha, pero los parámetros no variaron significativamente con el
tratamiento instaurado (tabla1). La percepción de mejoría mediante EVA fue
más acentuada en las talalgias (EVA final 30) que en las metatarsalgias (EVA
final 38).
Plantillas
instrumentadas
Tº
Dif.
apoyo
Apoyo
(s)
(s)
Pretratamiento
Postratamiento
Valor p
Pista de
marcha
Cadencia
(pasos/min)
Tº apoyo
(s)
Velocidad
(m/s)
EVA
0,69±0,1
0,10±0,10
109,2±19
0,74±0,08
0,93±0,1
67,4±17
0,67±0,1
0,08±0,06
109,5±9
0,76±0,08
0,94±0,1
32,2±22
ns
ns
ns
ns
ns
<0,001
Tabla 1. Características de la marcha antes y tras la colocación de las
plantillas.
En situación basal, los picos de presión más elevada se han recogido en
antepié- interna y las mayores presiones medias en el retropié. No se recogen
picos de presión en el mediopié y no existen diferencias por lateralidad entre
pie derecho e izquierdo. Tras la colocación de las plantillas, se observa una
disminución de estos picos de presión máxima en todas las zonas, siendo la
DPM significativa en el antepié. De igual modo, se obtiene una disminución
global de todas las presiones medias. Si se evalúan las presiones
Efecto de las plantillas conformadas en pacientes con algias plantares
IV Jornadas de VALORACIÓN FUNCIONAL
140
considerando las diferentes patologías, este patrón se mantiene en los
pacientes afectos de metatarsalgia. La colocación de las plantillas
conformadas y con barra metatarsal produce una disminución de las presiones
máximas del antepie, logrando un alivio significativo y sintomático, con una
descarga global de todas las zonas, sin sobrecargar ninguna. (Tabla 2).
Zonas
P. Máx.
previa
P. Máx.
Posterior
%Variación
Valor
p
P.
media
P.
media
posterior
%Variación
Valor
p
Externa
Interna
Retropié
Mediopié
Antepie
1037,0
2240,5
1010,0
1730,3
948,4
1527,6
418,2
1208,1
-9
-32
-59
-30
ns
ns
ns
<0,001
143,7
145,8
281,2
83,8
185,1
78,0
139,3
153,0
32,6
147,5
-46
-4
-46
-61
-20
<0,001
ns
<0,001
<0,05
<0,05
Tabla 2. Metatarsalgia. Presiones máximas y medias (KPa) de cada zona,
antes y tras la
colocación de plantillas. (– no valorable; ns: no
significativo)).
P.
Máx.
previa
P. Máx.
Posterior
%Variación
Valor
p
P.
media
previa
P. media
posterior
%Variación
Externa
720,7
965,0
+34
ns
161,4
85,7
-47
<0,001
Interna
1937,1
1286,0
-34
ns
204,3
151,5
-26
<0,05
Retropié
1482,1
780,6
-47
<0,05
366,9
215,5
-41
<0,001
Mediopié
-
-
-
-
50,6
34,1
-33
<0,05
1518,8
1510,4
-0,5
ns
240,7
155,4
-35
<0,01
Zonas
Antepie
Valor p
Tabla 3. Talagia. Presiones máximas y medias (KPa) de cada zona, antes y
tras la colocación de plantillas. (– no valorable, ns: no significativo)
En los pacientes con talagia también se apreciaba la sobrecarga de la zona
interna-antepié, con picos de presión máxima algo menores que en las
metatarsalgias. En estos pacientes, las plantillas estaban destinadas a
descargar el retropié doloroso, esperando obtener una mejoría clínica, lo que
se consigue de modo significativo. En lo referente a las presiones medias
recogidas, se logra igualmente la descarga en todas las zonas (Tabla 3).
Efecto de las plantillas conformadas en pacientes con algias plantares
IV Jornadas de VALORACIÓN FUNCIONAL
141
Los datos obtenidos con la pista de marcha se recogen en la tabla 4. Junto a
los valores absolutos de las fuerzas, se recoge su porcentaje respecto a la
normalidad comparada con la base de datos del Instituto de Biomecánica con
personas sanas de igual edad y sexo. Todas las fuerzas se encuentran en
valores próximos a la normalidad (±100%). Tras la colocación de plantillas se
observó un aumento de los valores absolutos de las fuerzas de frenado y de
propulsión y los valores relativos de frenado. No se apreciaron cambios en las
morfologías de las fuerzas. Este patrón lo mantienen las metatarsalgias, pero
no así pacientes afectos de talalgias, en los que no se aprecia cambio en las
fuerzas de reacción estudiadas.
Fuerza
De frenado
De propulsión
De despegue
De oscilación
Mediolaterales
Anteroposteriores
Verticales
Pre-tratamiento
0,129 – 108%
0,151 – 110%
1,064 – 97%
0,82 – 106%
69,5±27
78,8±15
Post-tratamiento
0,148 – 119%
0,158 – 113%
1071 – 97%
0,83 – 107%
66,4±25
79,7±13
Valor de p
<0,001- <0,001
<0,05 - ns
ns - ns
ns - ns
ns - ns
ns
84,7±13
85,6±8
ns
Valoración global
90,3±7
90,8±5
ns
Tabla 4. Fuerzas recogidas en la plataforma de marcha antes y después
de la colocación de plantillas.
100
90
90
80
70
80
Valoración final
Valoración inicial
100
60
50
70
0
20
40
60
80
100
fuerzas mediolaterales
Gráfica 1. Correlación de Spearman entre las
fuerzas mediolaterales y la valoración global
de la marcha.
Las plantillas no lograron
una mayor estabilidad en
la marcha, referida como
un cambio significativo en
las fuerzas mediolaterales,
que se mantienen siempre
alejadas de los valores de
normalidad (69%) y en
relación a las fuerzas de
frenado
y
propulsión
(p<0,05).
Tampoco
se
aprecian
cambios significativos en la
valoración
global,
que
mantiene
una
fuerte
relación con la variación en
las fuerzas mediolaterales,
tanto con la valoración
inicial (r 0,678, p<0,001)
como con la valoración
final (r 0,810, p<0,001).
Gráfica 1.
Efecto de las plantillas conformadas en pacientes con algias plantares
IV Jornadas de VALORACIÓN FUNCIONAL
142
En el conjunto de pacientes, las presiones máximas (PM) obtenidas en cada
zona del pié no mantenían correlación con el resto de las variables. Sin
embargo, al analizar el cambio experimentado en estas presiones al colocar
las plantillas (DPM), en la zona del antepié se correlacionaba con las fuerzas
de frenado, propulsión, oscilación y las diferencias en el despegue (p<0,05).
Igualmente, la disminución de las presiones medias (DPm) de esta zona,
también se correlacionaban con la variación experimentada en el despegue
(p< 0,01). Así pues, las fuerzas de reacción no se relacionan con los valores
de PM ni de presión media (Pm), sino con los cambios experimentados en las
mismas tras el tratamiento, y sólo en el antepié, donde estos cambios son
significativos. Ni el EVA ni su variación (DEVA) mantenían correlaciones con
las fuerzas estudiadas.
Estas correlaciones entre las variables de ambos estudios, varían si se divide
a los pacientes en función del diagnóstico. En las metatarsalgias, la colocación
de plantillas logró aumento de las fuerzas de frenado y propulsión (p<0,05) y
específicamente, la descarga de la presión media del antepié se relacionaba
con el aumento del despegue. En los pacientes en los que se recogían las
máximas presiones en el retropié, posiblemente como mecanismo de
autodefensa frente al dolor, la variación lograda en estas presiones mediante
las plantillas (DPM), se correlacionaba con el EVA y su diferencia (DEVA).
Las diferencias observadas en el EVA (DEVA) tras la colocación de las
plantillas, se correlacionaba pues, con el cambio de las presiones máximas
recogidas en el retropié ya referida y las diferencias obtenidas en las fuerzas
de propulsión y despegue. Tabla 5.
Variable
Variable
Coeficiente Spearman
Valor de p
Dif. EVA
Dif F. propulsión
-0,547
<0,05
Dif EVA
Dif. F. despegue
-0,545
<0,05
Dif EVA
Dif. P Máx. retropié
-
<0,01
Dif presión media
antepié
Dif. F. despegue
-0,633
<0,001
Dif F. despegue
Dif. F. propulsión
0,524
<0,01
F. mediolaterales
Dif presión zona externa
0,435
<0,05
Tabla 5. Metatarsalgia. Correlaciones entre las variables tras la colocación de
las plantillas.
En los pacientes con talagia, no se mantiene el aumento de las fuerzas de
frenado ni propulsión. Tanto las PM como las DPM mantienen relación con la
variación en el despegue si la zona de sobrecarga era la interna o con el
frenado cuando estas máximas presiones existían en el retropié (p<0,01). Por
tanto, el alivio de la presión soportada en el retropié de un paciente con
talagia, conlleva el aumento de la fuerza de frenado y la descarga de la
presión máxima de la zona interna influye en el despegue.
Respecto al EVA y su variación, se correlacionan con todas las variaciones de
las fuerzas de reacción, tanto si las PM recaían en retropié como en antepié
(p<0,01).
Efecto de las plantillas conformadas en pacientes con algias plantares
IV Jornadas de VALORACIÓN FUNCIONAL
143
Variable
Variable
Valor de p
Dif. EVA
Dif F. propulsión
<0,01
Dif EVA
Dif. F. despegue
<0,01
Dif EVA
Dif. F. frenado
<0,01
Dif EVA
Dif. F. oscilación
<0,01
PM y Dif PM retropié
Dif. F. frenado
<0,01
PM y Dif PM zona interna
Dif. F. despegue
Tabla 6.
Pacientes con talagia. Correlaciones
variables tras la colocación de plantillas
<0,01
entre
las
DISCUSIÓN
En un estudio previo5, se había constatado que mediante las plantillas
instrumentadas era posible detectar cambios en las presiones máximas y
medias de cada zona del pié tras la colocación de plantillas. Dado que los
pacientes presentaban dolor en retropié, se planteó si este dolor influiría en la
fuerza de frenado, o si la metarsalgia haría variar la fuerza de despegue o la
de propulsión. Igualmente, se planteó si al aumentar la superficie de apoyo
mediante las plantillas, podía lograrse una mayor estabilidad, con variación en
las fuerzas mediolaterales o una marcha más rápida. Por ello, tras la correcta
adecuación de las plantillas a los pacientes y la disminución subjetiva del
dolor, se realizó un estudio combinado de presiones plantares con la pista de
marcha, para conocer el grado de sensibilidad a los cambios experimentados
en la deambulación.
Tanto las plantillas instrumentadas como la pista de marcha coinciden en la
escasa variación en los parámetros generales de marcha, tales como tiempo
de apoyo, velocidad o cadencia tras la colocación de plantillas. El tiempo
medio de apoyo es de 690 ms medido con plantillas y 740 ms en la pista de
marcha, inferior a lo obtenido en pacientes con artrosis de rodilla (780
ms)9,10, quizás, por el dolor al apoyo. Martínez Nova et al.14 da como
referencia en sujetos normales un apoyo de 800 ms, pero sin embargo otros
estudios, dan valores sensiblemente menores15,16. La colocación de las
plantillas, aunque alivia la molestia, no aumenta este tiempo de apoyo de
modo significativo. El paso se hace algo más simétrico, ya que la asimetría de
apoyo (dif. de apoyo) entre pie derecho e izquierdo inicial de 100 ms, (no
significativa), disminuye a 80 ms tras la colocación de las plantillas, aunque
esta mejoría no tiene valor estadístico. Por otra parte, la cadencia de 111,2
pasos por minuto, es superior a la considerada normal (105,7 pasos por
minuto)14, esto es, al apoyar menos tiempo el pie, se da un mayor número de
pasos, pero tampoco existen cambios significativos con las plantillas. Por
tanto, las plantillas no consiguen un paso más rápido, manteniendo una
velocidad lenta, similar a lo descrito por otros autores17. Dado que la
velocidad puede influir en la distribución de las presiones plantares, al no
producirse un cambio en la misma, se elimina esta variable cuya influencia
real está en discusión14,18,19. Respecto a las presiones, aunque existen
diferencias entre pie izquierdo y derecho, estas diferencias no son
Efecto de las plantillas conformadas en pacientes con algias plantares
IV Jornadas de VALORACIÓN FUNCIONAL
144
significativas, por lo que nuestro estudio difiere de lo encontrado por Brown et
al.20 que señalan que la mitad de sus pacientes presentaban asimetrías
significativas en las presiones derechas-izquierdas. VanZant et al15 no
encontraban diferencias entre sexos y sólo diferencias puntuales de
determinadas presiones por zonas.
Los pacientes referían una clara mejoría sintomática, con diferencias
significativas en la EVA antes y después de la utilización de las plantillas, algo
superior para la talalgias que las metatarsalgias, sin relación con el resto de
variables del estudio si analizamos a los pacientes en conjunto. Al separarlos
por patologías, en los pacientes con metatarsalgia, el valor de la diferencia de
EVA (DEVA, EVA inicial - EVA final) se relaciona con la variación en la fuerza
de propulsión y despegue, asociando ese mayor empuje del antepié al alivio
referido.
En las talagias se relaciona tanto con la disminución de presiones como con
las variaciones de las fuerzas de reacción. Kang et al.21 obtienen una buena
correlación entre el cambio de EVA y el cambio experimentado en los picos de
presiones máximas (PM). En otras patologías más complejas como en la
artritis reumatoide, los pacientes responden sólo parcialmente a la
disminución de presiones ya que en la percepción del dolor influirían otros
factores22. Postema et al.23 no obtienen esta disminución del dolor al reducir
las PM plantares. De cualquier modo, mediante nuestro estudio se pone de
manifiesto la dificultad real de adaptar correctamente las plantillas a cada
enfermo, requiriendo en ocasiones hasta 4 ó 5 modificaciones sucesivas para
lograr una correcta disminución de presiones que conlleve el alivio sintomático
al reducir la presión sobre los tejidos.
Mediante las plantillas instrumentadas, hemos objetivado una disminución del
30% en la PM y del 20% en la presión media del antepié de los pacientes con
metatarsalgia; superior a lo obtenido por Bus et al.8 (16%) o Kang et al.21
(entre 11.8% y 22%). Al existir diferencias según el calzado y las
características anatómicas y biomecánicas de los pacientes, consideramos que
es preferible realizar la medición con los zapatos habituales14,16. Esta
disminución de la presión media en el metatarso, descargando de modo
significativo la zona, no conlleva sobrecarga de ninguna otra, y se
correlaciona fuertemente con el aumento de la fuerza de despegue valorada
mediante la pista de marcha (r 0,633, p<0,001). Así pues, la descarga de la
zona dolorosa conllevaría un mejor despegue del pie, lo que a su vez se
relaciona con la percepción dolorosa, como se ha comentado.
En las talagias, se produce una disminución de la PM en el retropié del 47%,
aunque en estos casos, el alivio se logra redistribuyendo la presión a la zona
externa, difiriendo de otros estudios que sobrecargan la zona del mediopie8.
En los pacientes con talalgia, la pista de marcha no encuentra diferencias en
las fuerzas de reacción tras la colocación de las plantillas, no aumentando la
fuerza de frenado a pesar de ser menos dolorosa la zona del talón. Sin
embargo, la variación de las presiones máximas de esa zona se correlaciona
con el frenado (p<0,01), al igual que la descarga de la zona interna lo hace
con el despegue (p<0,01).
Efecto de las plantillas conformadas en pacientes con algias plantares
IV Jornadas de VALORACIÓN FUNCIONAL
145
CONCLUSIONES
Las plantillas instrumentadas se muestran como una herramienta muy útil
para conformar adecuadamente las plantillas en los diferentes padecimientos
del pie. Logran una disminución efectiva de las PM del antepié en las
metatarsalgias y del retropie en las talalgias, con aumento de las fuerzas de
frenado y propulsión y una mejoría significativa en el EVA.
Las diferencias obtenidas en el EVA (DEVA) tras el uso de plantillas,
mantienen diferentes correlaciones en las metarsalgias y talalgias tanto con
los cambios de presión (DPM) como con las variaciones en las fuerzas de
reacción.
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2003; 36: 1009-17.
Efecto de las plantillas conformadas en pacientes con algias plantares
IV Jornadas de VALORACIÓN FUNCIONAL
147
19. Burnfield JM, Few CD, Mohamed OS, Perry J. The influence of walking
speed on footwear on plantar pressures in older adults. Clin Biomech
2004; 19 (1): 78-84.
20. Brown D, Wertsch JJ, Harris GF, Klein J, Janisse D. Effect of rocker soles
on plantar pressures. Arch Phys Med Rehabil 2004; 85: 81-6.
21. Kang JH, Chen MD, Chen SC, Hsi WL. Correlations between subjective
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treatment in metatarsalgia patients: a prospective study. BMC
Musculoskelet Disord 2006; 7: 9522. Hodge MC; Bach, TM; Carter, GM. novel Award First Prize Paper. Orthotic
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Biomech 1999;14:567-575.
23. Postema K; Burm, PE; Zande, ME; Limbeek, J. Primary metatarsalgia: the
influence of a custom moulded insole and a rocker bar on plantar pressure.
Prosthet Orthot Int. 998; 22: 35-44.
Efecto de las plantillas conformadas en pacientes con algias plantares
IV Jornadas de VALORACIÓN FUNCIONAL
NedAMH/IBV, HERRAMIENTA ÚTIL PARA LA
VALORACIÓN DE ANÁLISIS DE LA MARCHA
EN PACIENTES CON PATOLOGÍA DE RODILLA
Autores:
Dra. Catalina Piqueras Sánchez, BAASYS Barcelona
Sra. Maria Pilar Mur Santamaría, BAASYS Barcelona
Sr. Victor Manuel Sánchez Rico, BAASYS Barcelona
IV Jornadas de VALORACIÓN FUNCIONAL
150
Introducción
La rodilla constituye un elemento fundamental dentro de la cadena cinética de
la extremidad inferior, para permitir al individuo realizar con normalidad
actividades tan vitales como la marcha, la carrera, subir o bajar escaleras,
arrodillarse, sentarse.
La rodilla absorbe el impacto durante el contacto en el suelo, siendo éste
transmitido de tibia a fémur, y amortiguado por el cuadriceps. La posición
más estable es la extensión, ya que la fuerza de reacción es anterior a ella. La
flexión previa a la fase de oscilación, hace aumentar el impulso durante el
desplazamiento. Durante la fase de oscilación se mantiene la flexión para
desplazar la extremidad inferior hacia adelante y previo al contacto con el
suelo, se produce una extensión progresiva.
En patologías donde se ve afectada la funcionalidad de la rodilla, la
repercusión sobre la marcha se ve claramente reflejada.
Además realizar un análisis de la marcha, es útil para la valoración integral el
empleo de otras técnicas como la electromiografía dinámica de superficie y la
fotogrametría para obtener valoraciones como la mayor / menor amplitud
articular, y la mayor o menor capacidad de actividad muscular de los
principales músculo que actúan sobre la rodilla.
En nuestro protocolo de prueba de biomecánica de rodilla realizamos un
análisis de la marcha mediante plantillas instrumentadas y mediante
plataforma dinamométrica, valoración de la amplitud articular con
fotogrametría y registro de la actividad muscular con electromiografía
dinámica de superficie.
Objetivo
Valorar la disminución de fuerza, es decir una asimetría, en la rodilla
patológica, al hacer el registro pre prueba y post prueba.
Valoración de la presencia de asimetrías de fuerza o no asimetrías en la rodilla
patológica con respecto a la no patológica, y si éstas asimetrías o no
asimetrías se mantienen en los registros post prueba.
El registro de análisis de la marcha, realizarlo antes o después del resto de
protocolo de valoraciones no altera su resultado y es una herramienta útil
para valorar las asimetrías de fuerzas en pacientes con lesión en rodilla.
Material y métodos
Estudio descriptivo observacional de 107 pacientes enviados a nuestro centro
de Baasys Barcelona para realización de prueba biomecánica de rodilla. Los
NedAMH/IBV, herramienta útil para la valoración de análisis
de la marcha en pacientes con patología de rodilla
IV Jornadas de VALORACIÓN FUNCIONAL
151
pacientes han sido diagnosticados de diferentes lesiones a ese nivel y son
enviados para valorar la repercusión funcional de esta lesión.
Se realiza el protocolo de valoración de rodilla consistente en:
x
Análisis de la marcha mediante plataforma dinamométrica
x
Análisis de la marcha mediante plantillas instrumentadas
x
Electromiografía dinámica de superficie, registrando la
muscular de cuadriceps e isquiotibiales, bipodal y monopodal
x
Análisis de movimiento en 3D bipodal y monopodal
x
Análisis de la marcha mediante plataforma dinamométrica
actividad
El registro con la plataforma dinamométrica se realiza previo a la prueba y
tras la prueba para valorar la repetibilidad de la misma.
Población 76 hombres (edad desde los 17-62 años) y 31 mujeres (edad desde
los 24-63 años).
Realizamos la comparación de las fuerzas normalizadas con el peso del sujeto
porque nuestro objetivo es la valoración de asimetrías de las fuerzas entre los
registros pre prueba y post prueba de la rodilla patológica y la valoración de
las asimetrías pre prueba de la rodilla patológica con la no patológica y si
éstas asimetrías se mantienen postprueba.
Las fuerzas a valorar son:
x
fuerza de frenado anteroposterior
x
fuerza de propulsión anteroposterior
x
fuerza de despegue vertical
x
fuerza de oscilación
El resultado de asimetría o no asimetría es un función de las 4 fuerzas en su
conjunto.
Resultados
Se clasifican los resultados de todos estos pacientes en grupos según la
velocidad a la que caminan.
Hay dos patrones de comportamiento, los que mantienen la velocidad, 91 y
los que varían la velocidad, 16.
NedAMH/IBV, herramienta útil para la valoración de análisis
de la marcha en pacientes con patología de rodilla
IV Jornadas de VALORACIÓN FUNCIONAL
152
Tabla 1.- Pacientes que mantienen la velocidad:
sexo
Velocidad Velocidad Velocidad Velocidad
normal
Velocidad Total
lenta
rápida
Muy rápida Muy lenta
masculino 39
14
9
0
2
64
femenino
13
8
3
1
2
27
total
52
22
12
1
4
91
Tabla 2: Pacientes que varían la velocidad
sexo
Aumento de velocidad
Disminución de velocidad
Total
2º registro
2º registro
masculino
5
7
12
femenino
3
1
4
Total
8
8
16
El 85% de nuestra población observada presenta un patrón donde
mantiene la velocidad de la marcha pre y post prueba.
Se analizan los valores de fuerza normalizados por el peso en dos tiempos,
1. Valoración de las fuerzas en la rodilla patológica, registros pre prueba
y post prueba. Analizamos la asimetría (menor realización de fuerza
post prueba).
2. Analizamos las asimetrías existentes entre ambas rodillas, pre prueba
y post prueba.
Tabla 3: Pacientes en la valoración de rodilla patológica pre prueba y post
prueba en los que se han registrado asimetrías.
Rodilla pg. pre-post prueba asimetría
Vel. normal
16
Vel lenta
10
Vel rápida
4
Vel variable
6
%
30%
45%
33%
37%
35 % de los pacientes presenta asimetría en la valoración de la rodilla
patológica pre prueba y post prueba, es decir, una disminución de la
fuerza.
NedAMH/IBV, herramienta útil para la valoración de análisis
de la marcha en pacientes con patología de rodilla
IV Jornadas de VALORACIÓN FUNCIONAL
153
Tabla 4: Pacientes en los que se compara el registro de la rodilla patológica
respecto a la contralateral, varían los resultados de la comparación pre
prueba y post prueba.
Valoración de asimetría/simetría entre Aumento de
ambas rodillas en valoración pre asimetrías
prueba y post prueba
Vel. normal
2 pacientes
Vel lenta
0 pacientes
Vel rápida
2 pacientes
Vel variable
2 pacientes
%
0,03%
0%
16%
12%
Persiste la valoración
de
simetría
o
asimetría
50 pacientes
22 pacientes
10
14
0,05% de los pacientes no mantiene la valoración de asimetría o
simetría de la rodilla patológica respecto a la contralateral en los
registros pre prueba y post prueba.
99,05% mantiene los resultados de asimetría o no asimetría de la
rodilla patológica respecto a la contralateral, en los registros pre
prueba y post prueba.
PACIENTES CON VELOCIDAD NORMAL
Valoración de la rodilla patológica pre prueba y post prueba, consideramos la
existencia de asimetría, es decir, una disminución de la fuerza considerada
relevante, 16 pacientes al repetir la prueba.
Si comparamos los valores obtenidos en ambas rodillas y la asimetría
existente entre la rodilla patológica y la contralateral y si persiste la asimetría
o simetría entre ellas, en el análisis pre prueba y post prueba, observamos
que sólo en 2 casos existen diferencias al comparar los registros,
manteniéndose en el resto de las 50 pacientes las asimetrías o los valores
aceptables.
Existen casos en que aparece asimetría o ésta desaparece que no han sido
considerado pues existe una mejora de la capacidad de realización de la
prueba.
PACIENTES CON VELOCIDAD LENTA
Valoración de la rodilla patológica pre prueba y post prueba, consideramos la
existencia de asimetría en 10 pacientes al repetir la prueba.
Si comparamos los valores obtenidos en ambas rodillas y la asimetría
existente entre la rodilla patológica y la contralateral y si persiste la asimetría
o simetría entre ellas, en el análisis pre prueba y post prueba, observamos
que en todos los casos se mantienen los valores de asimetría o de simetría
aceptable.
NedAMH/IBV, herramienta útil para la valoración de análisis
de la marcha en pacientes con patología de rodilla
%
96%
100%
83,3%
87%
IV Jornadas de VALORACIÓN FUNCIONAL
154
PACIENTES CON VELOCIDAD RÁPIDA
Valoración de la rodilla patológica pre prueba y post prueba, consideramos la
existencia de asimetría en 4 pacientes al repetir la prueba.
Si comparamos los valores obtenidos en ambas rodillas y la asimetría
existente entre la rodilla patológica y la contralateral y si persiste la asimetría
o simetría entre ellas, en el análisis pre prueba y post prueba, observamos
que en 2 casos la valoración pre y post resulta asimétrica. Es decir, 2 casos
que antes consideramos aceptables, la repetir el análisis de la marcha es
patológico.
PACIENTES CON VELOCIDAD MUY RÁPIDA y MUY LENTA
En la valoración de la rodilla patológica, en estos casos de velocidad extrema,
las asimetrías resultantes fueron no valorables, pues el paciente aumentaba la
fuerza en la valoración post prueba.
Si comparamos los valores obtenidos en ambas rodillas y la asimetría
existente entre la rodilla patológica y la contralateral y si persiste la asimetría
o simetría entre ellas, en el análisis pre prueba y post prueba, observamos
que en todos los casos se mantienen los valores de asimetría o de simetría
aceptable.
PACIENTES CON VELOCIDAD VARIABLE
VELOCIDAD CRECIENTE
En la valoración de la rodilla patológica, en estos casos, consideramos la
existencia de asimetría en 2 pacientes al repetir la prueba.
VELOCIDAD DECRECIENTE
En la valoración de la rodilla patológica, en estos casos, consideramos la
existencia de asimetría en 4 pacientes al repetir la prueba.
Si comparamos los valores obtenidos en ambas rodillas y la asimetría
existente entre la rodilla patológica y la contralateral y si persiste la asimetría
o simetría entre ellas, en el análisis pre prueba y post prueba, de ambos
subgrupos, sólo en 2 se ve aumentada la asimetría al realizar el registro pre y
post prueba.
Discusión
El orden al realizar las pruebas de valoración puede alterar el resultado de las
mismas influyendo en el menoscabo funcional obtenido de manera objetiva.
Se ha demostrado que la comparación de la rodilla patológica con respecto a
la contralateral no varía el resultado de asimetrías en la fuerza o no
asimetrías, si esta prueba se realiza previa o posterior.
NedAMH/IBV, herramienta útil para la valoración de análisis
de la marcha en pacientes con patología de rodilla
IV Jornadas de VALORACIÓN FUNCIONAL
155
Existen pacientes que su lesión es subclínica y cuando son sometidos a
esfuerzos se pone de manifiesto la clínica, es por ello que que se realizan
valoraciones pre esfuerzo y post esfuerzo, para poder objetivar el mayor
número de alteraciones funcionales.
Al ser pruebas donde la valoración son ejercicios, es dinámica, la colaboración
del paciente ha de ser máxima para poder objetivar correctamente la
funcionalidad de la rodilla.
Conclusiones
La realización de la prueba de análisis de la marcha mediante plataforma
dinamométrica, no ve alterada su resultado si se realiza antes o después del
resto de valoraciones, pues las valoraciones de asimetría o no asimetría de la
rodilla patológica con respecto a la contralateral se mantienen.
Existe presencia de asimetrías entre la valoración de la rodilla patológica pre
prueba y post prueba, es decir, existe una disminución de la fuerza, debido a
que el paciente ha estado siendo sometido a ejercicios de flexoextensión de
rodilla con y sin carga, para la valoración del estado muscular y de la amplitud
articular. Son aquellos pacientes que su lesión tiene una repercusión funcional
sobre la marcha.
Se han observado importantes diferencias en aquellos pacientes donde su
velocidad es muy lenta o en una velocidad variable. Estos pacientes no han
mantenido una colaboración constante durante la exploración por lo que la
variación de simetría tras la prueba se ve influenciada por esta colaboración.
La realización de la prueba biomecánica no agrava el estado del paciente,
manteniéndose los resultados pre exploración y post exploración.
El presentar una lesión no es sinónimo de menoscabo funcional, es por ello
que de las pruebas enviadas a Baasys Barcelona para la valoración funcional
de la rodilla, no todas han resultado ser patológicas.
Líneas futuras
Seguir aumentando la muestra para poder realizar el análisis en función de
cada una de las fuerzas.
Referencias bibliográficas
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2. Margareta Nordin, Victor
musculoesquelético.
Frankel.,
Biomecánica
básica
del
sistema
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1970.
NedAMH/IBV, herramienta útil para la valoración de análisis
de la marcha en pacientes con patología de rodilla
IV Jornadas de VALORACIÓN FUNCIONAL
156
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Biomechanic3, 51. (1970).
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joint (Nato ASI series, vol 93, pp 83-102).
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patológica.
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NedAMH/IBV, herramienta útil para la valoración de análisis
de la marcha en pacientes con patología de rodilla
IV Jornadas de VALORACIÓN FUNCIONAL
ALTERACIONES DEL CONTROL POSTURAL EN FASES INICIALES
DEL LATIGAZO CERVICAL ¿PODEMOS OBJETIVARLAS?
E. Pleguezuelos Cobo1,2,3, J. García-Alsina1, C. García Almazán1, J. Ortiz
Fandiño1, ME. Pérez Mesquida2, LL. Guirao Cano2, B. Samitier Pastor2. C.
Perucho Pont2, E, Coll Serra2, C. Matarrubias2, G. Reveron2
1
INVALCOR (Laboratorio de Biomecánica), Barcelona.
2
3
Hospital Mataró Barcelona.
Universidad Pompeu Fabra, Barcelona.
IV Jornadas de VALORACIÓN FUNCIONAL
158
FUNDAMENTOS Y OBJETIVOS
El vértigo de intensidad variable es un síntoma frecuente en pacientes que
han sufrido un síndrome del latigazo cervical (SLC) y que presentan
alteraciones del equilibrio bien documentadas. El objetivo del estudio era
evidenciar alteraciones del equilibrio postural en las fases precoces del SLC
tras el accidente.
PACIENTES Y MÉTODO
Se incluyeron 99 mujeres, de las cuales 54 habían sufrido un SLC en las 2
semanas previas y 45 formaban un grupo control sano. Se realizó una
posturografía estática sobre una plataforma de fuerza, estudiando en cuatro
fases secuenciales el test de Romberg, para valorar el área de barrido (AB)
como variable dependiente. Para evaluar el dolor y la funcionalidad cervical se
usaron la Escala Analógica Visual (EVA) y el Northwick Park Neck Pain
Questionnaire (NPH).
RESULTADOS
El AB aumentó de forma significativa en cada una de las fases consecutivas en
ambos grupos. Al comparar ambos grupos, el área fue superior en el grupo de
pacientes (p= 0.15 a p = 0.001). No se evidenció correlación entre el AB y el
dolor o la funcionalidad cervical.
CONCLUSIONES
Pacientes diagnosticados de un SLC reciente muestran alteración del control
postural valorado mediante posturografía estática secuencial, lo que sugiere
que la alteración del equilibrio no es solo consecuencia de la evolución tardía
del SLC, por lo que debería promoverse la instauración precoz de un plan
terapéutico específico si el paciente refiriera vértigos y/o síntomas
relacionados.
Palabras clave:
Posturografía.
Romberg.
Síndrome
del
latigazo
cervical.
Vértigo.
Rehabilitación;
Alteraciones del control postural en fases del latigazo cervical
¿podemos objetivizarlas?
IV Jornadas de VALORACIÓN FUNCIONAL
159
Introducción
Vértigo e inestabilidad son síntomas comunes en el SLC con una frecuencia
que varia según diferentes estudios entre un 48-68% en el estadio agudo1-2 y
en un 25% en el crónico3. Los estudios de posturografía han sido
ampliamente utilizados desde la introducción del Test de Organización
Sensorial (SOT)4, el cual es considerado una herramienta específica para el
estudio de alteraciones del control postural5. Además de ser más sensible que
la nistagmografía en la detección de alteraciones6,7 ha sido utilizada como
herramienta efectiva en la detección de magnificadores (rentistas)8. También
se ha usado la posturografía estática computarizada inspirada en el test de
Romberg usando espuma sobre una plataforma fija, o inhibiendo la
información somatosensorial por vibración del tendón de Aquiles. Sin
embargo, existe evidencia científica de alteraciones posturográficas en
relación con el SLC crónico o tardío, pero se conoce muy poco sobre las
mismas en el estadio agudo del síndrome. Por ello, el objetivo de este estudio
fue valorar la existencia de alteraciones del equilibrio en la fase inicial del
SLC mediante posturografía estática.
Métodos
1.1.
Sujetos
Se incluyeron 99 mujeres en un estudio transversal. Cincuenta y cuatro
mujeres afectas de SLC agudo postraumático remitidos por el Servicio de
Cirugía Ortopédica al Servicio de Medicina Física y Rehabilitación del Hospital
de Mataró y 45 mujeres sanas (grupo control). Las pacientes admitidas en el
estudio habían sido diagnosticada de SLC grado II (según la clasificación de
Quebec Task Force)9. Fueron excluidas aquellas pacientes con antecedentes
de accidentes previos, patología cervical, patología otológica, alteraciones del
equilibrio previas, trastornos psiquiátricos, intervenciones quirúrgicas en
cuello, y aquellas que pudieran no entender las instrucciones. Fueron
excluidas aquellas pacientes que según la clasificación de la Québec Task
Force fueran 0, I, III y IV y las del grado II que asociaban traumatismo
craneal, torácico severo y/o fracturas de las extremidades. Las mujeres
incluidas en el grupo control no tenían ningún antecedente patológico y no
habían sufrido nunca un accidente de tráfico. La movilidad cervical, y la
presencia de dolor a la palpación fueron valoradas antes del inicio del test.
Las participantes fueron cuidadosamente informadas sobre el diseño del
estudio, con información específica sobre los riesgos y el discomfort que podía
acontecer. Posteriormente y antes de participar en el proyecto firmaron el
formulario de consentimiento informado, de acuerdo con la Declaracion de
Helsinki y con la aprobación del Comité de Ética del Hospital de Mataró.
Alteraciones del control postural en fases del latigazo cervical
¿podemos objetivizarlas?
IV Jornadas de VALORACIÓN FUNCIONAL
160
1.2.
Escalas y Cuestionarios
Para medir la intensidad del dolor, se usó la Escala Visual Analógica (EVA),
considerada una herramienta fiable y valida para valorar la intensidad de
dolor. Sus valores oscilan del 0 al 10, reflejando el 0 el no dolor, y el 10 un
dolor insoportable. En función de la intensidad del dolor podemos clasificarla
en tres categorías: 0-3 dolor leve, 4-6 dolor moderado y 7-10 dolor
severo10,11
La determinación de la funcionalidad de columna cervical se estableció
mediante el Northwick Park Hospital Neck Pain Questionnaire (NPH). Es un
cuestionario con 10 puntos de múltiples respuestas. La evaluación final esta
centrada en un intervalo entre 0 y 100, no teniendo repercusión funcional
secundaria cuando el resultado final está alrededor de 012,13. La escala y el
cuestionario fueron valorados en todos los pacientes previo a la realización de
la posturografía estática.
1.3.
Posturografía estática
La posturografía estática fue realizada usando una plataforma de fuerza
(Dinascan/IBV. Instituto de Biomecánica de Valencia. Camino de Vera s/n.
46022 Valencia. España) que registra vectores de desplazamiento y fuerzas
para obtener los desplazamientos y las fuerzas en las direcciones anteroposterior y medio-lateral del movimiento del centro de presiones del cuerpo
humano. La plataforma mide 600 x 370 x 100 mm y pesa 25 Kg. La
plataforma está instalada sobre cuatro transductores extensiométricos con
una frecuencia de movimiento de 1000 Hz, un intervalo de medida que puede
estar dispuesto en cuatro intervalos desde 1250 N a 15000 N en las fuerzas
verticales y desde ± 1.000 N a 7.500 N en las fuerzas horizontales, con una
precisión del 0.15 % del movimiento. El balanceo postural fue medido
mediante el área de barrido del Centro de Presión (COP) y fue expresado en
valores absolutos (mm 2) mientras los sujetos permanecían en bipedestación
sobre la plataforma. Usando un software específico, los resultados podían ser
obtenidos online, normalizados por edad, sexo y peso siguiendo el protocolo
del test desarrollado por el Instituto Biomecánico de Valencia [NedSVE/IBV®:
Sistema de Valoración del Equilibrio]14, muy similar al previamente
presentado por Dickstein y Dvir15 que consistía en cuatro fases de 30
segundos cada una:
Fase I-
Romberg ojos abiertos (ROA): en la que el sujeto esta en
bipedestación con los ojos abiertos.
Fase II-
Romberg ojos cerrados (ROC): en la que el sujeto esta en
bipedestación con los ojos cerrados.
Fase III-
Romberg gomaespuma ojos abiertos: en bipedestación sobre un
grueso cojín de espuma situado encima de la plataforma con los
ojos abiertos.
Fase IV-
Romberg gomaespuma ojos cerrados: como el anterior con los
ojos cerrados.
Alteraciones del control postural en fases del latigazo cervical
¿podemos objetivizarlas?
IV Jornadas de VALORACIÓN FUNCIONAL
161
Para completar el protocolo fue necesario repetir esta secuencia tres veces y
calcular el promedio de sus resultados.
1.4.
Análisis Estadístico
Para el análisis descriptivo se usaron medias y desviaciones estándar (DS)
para variables cuantitativas y porcentajes para variables cualitativas. El
coeficiente de correlación de Spearman (rs ) fue usado para estudiar la
correlación bivariable entre variables cuantitativas y ordinales. El test noparametrico U-Mann Whitney fue aplicado para analizar la asociación entre
variables cuantitativas dependientes, mientras que el test de Wilcoxon fue
usado
para
estudiar
la
asociación
entre
variables
cuantitativas
independientes. El ajuste se realizó a partir del valor pronóstico de la variable
cuándo el análisis bivariable tenía una p < 0.05. A menos que se indicase de
otra forma, el nivel de significación estadística se estableció en p < 0.05. El
análisis estadístico se realizó con el paquete estadístico SPSS 11.0.
Resultados
Los resultados antropométricos más relevantes se presentan en la Tabla 1, no
se observaron diferencias relevantes entre ambos grupos. La media de días
transcurridos desde el accidente y la realización de la posturografía fue de
15,4 (DS 9,5). La media del valor de la EVA fue 5.9 (DS 1.5) desde 3.0 a
10.0. La media del valor del NPH fue 49.9 (DS 15.3) desde 11.12 a 78.0. La
media de días de collarín fue de 7,89±9,37. La media de sesiones de
rehabilitación fue de 29,84±14,5 días. La media de días de incapacidad
transitoria fue de 68.53±25 días. Todos los pacientes referían tener vértigos.
El AB aumentó respecto a la Fase I (ROA) en cada una de las sucesivas fases
del test en función de la dificultad de la tarea en ambos grupos. Comparado
con el grupo control esta area era significativamente mayor en el grupo de
pacientes en las cuatro fases (p = 0.015 a p = 0.001) (tabla 2). No existía
correlación entre el resultado de la EVA, el valor del NPH, y los días de
inmovilización con collarín cervical con el AB total en las cuatro fases del
grupo de pacientes. Encontramos una correlación positiva moderada entre los
días de incapacidad transitoria y el área de barrido en la fase más exigente
(Fase IV-RGC) de la posturografía (r = 0.414; p = 0.009) (Tabla 3). Los
intervalos de confianza, sensibilidad y especificidad se presentan en la Tabla 4.
Alteraciones del control postural en fases del latigazo cervical
¿podemos objetivizarlas?
IV Jornadas de VALORACIÓN FUNCIONAL
162
Tabla 1. Descripción de la muestra. Datos antropométricos
Pacientes
(n=54)
Grupo
(n=45)
Control
P
Sexo
Edad (años)
32.3 (9.1)
32.5 (7.6)
Peso (Kg)
70.2(15.3)
63.2(15.3)
0.059
Talla (cm)
162.3 (8.7)
164.5 (8.7)
0.222
IMC (Kg/m2)
24.8 (5.1)
23.3 (1.9)
0.932
0.89
Nota: los resultados expresados en media (desviación
estandar). IMC: Indice de Masa Corporal
Tabla 2. Resultados de la posturografía estática. Área de Barrido del centro
de presiones.
Pacientes
Grupo control
P
Fase I - ROA
59,4 (71,81)
32,09 (18,72)
0.015
Fase II - ROC
92,51 (82,74)
37,53 (17.78)
0.001
Fase III - RGA
193,25 (44.77)
118,25 (123,28)
0.001
Fase IV - RGC
1012, 3 (448,01)
663,4 (278,32)
0.001
2
Nota: Media (desviación estándar) valores en mm .
ROA: Romberg ojos abiertos; ROC: Romberg ojos cerrados; RGA: Romberg
gomaespuma ojos abiertos; RGC: Romberg gomaespuma ojos cerrados.
Tabla 3. Correlaciones con las diferentes fases de la posturografía estática.
Fase I - ABROA
Fase II - ABROC
Fase
III
ABRGA
-
Fase
IV
ABRGC
EVA
r
=
-0.163;
p=0.240
r
=
p=0.305
-0.142;
r
=
-0.051;
p=0.719
r
=
-0.194;
p=0.160
NPH
r =
0.132;
p=0.342
r =
p=0.436
0.108;
r =
0.064;
p=0.649
r =
p=0.779
Alteraciones del control postural en fases del latigazo cervical
¿podemos objetivizarlas?
-
0.039;
IV Jornadas de VALORACIÓN FUNCIONAL
163
Días
collarín
Días de IT
de
Fase I - ABROA
Fase II - ABROC
Fase
III
ABRGA
-
Fase
IV
ABRGC
r =
0.160;
p=0.254
r =
p=0.868
0.254;
r =
0.121;
p=0.388
r =
p=0.779
r =
0.190;
p=0.248
r =
p=0.240
0.193;
r =
0.261;
p=0.342
r =
0.414;
p=0.009
0.039;
EVA: Escala Visual Analógica; NPH: Cuestionario Northwick Park Hospital; IT:
Incapacidad temporal; ABROA: Área de barrido- Romberg ojos abiertos;
ABROC: Área de barrido- Romberg ojos cerrados; ABRGA: Área de barridoRomberg gomaespuma ojos abiertos; ABRGC: Área de barrido- Romberg
gomaespuma ojos cerrados
Tabla 4. Resultados de Área de Barrido en las fases de la posturografía
estática. Intervalos de confianza, sensibilidad y especificidad.
Pacientes
Grupo control
IC (95%)
IC (95%)
Sensibilidad
Especificidad
Fase I - ROA (mm2)
38,9 - 77,7
27,2 - 41,36
42,5%
73,9%
Fase II - ROC (mm2)
70,8 - 116,2
32,9 - 44,7
63,4%
91,3%
Fase III - RGA (mm2)
157,2 - 225,12
106,6 - 136,3
60,3%
78,2%
Fase IV - RGC (mm2)
898 - 1146
586 - 752
65,4%
76%
IC: Intervalo de confianza de la media. ROA: Romberg ojos abiertos; ROC:
Romberg ojos cerrados; RGA: Romberg gomaespuma ojos abiertos; RGC:
Romberg gomaespuma ojos cerrados.
Discusión
A pesar del importante impacto económico y social del SLC, destaca la falta
de evidencia científica con la que se le relaciona. Aunque se ha realizado un
gran esfuerzo para demostrar de forma objetiva las alteraciones que se
relacionan con este síndrome, continúa el “fútil debate” señalado en la
editorial de una monografía del New England Journal of Medicine16. El
propósito de este estudio era añadir algún elemento objetivo para mejorar el
conocimiento del SLC desde su fase inicial, por lo que se realizó un estudio
mediante posturografía estática para valorar alteraciones del control postural
Alteraciones del control postural en fases del latigazo cervical
¿podemos objetivizarlas?
-
IV Jornadas de VALORACIÓN FUNCIONAL
164
en relación a un grupo de mujeres sanas. Todas las pacientes sufrieron el
accidente en las dos semanas previas a la inclusión en el estudio y cumplían
los criterios necesarios para clasificarlos en el grado II de la Quebec Task
Force. El promedio del grado de dolor era de moderado a severo y el 100 %
refería presencia de vértigo, la intensidad del cual variaba enormemente
desde una ligera sensación de inestabilidad transitoria en relación a los
cambios posturales, a un estatus de vértigo permanente acompañado de
sintomatología vegetativa tal como nauseas y vómitos, aunque no se intentó
clasificar la severidad de esta sintomatología. Ambos grupos eran
comparables en sexo, edad, altura e IMC. El control postural representa la
habilidad del individuo para mantener el centro de presiones (Centro de
Gravedad) dentro de su base de sustentación con un mínimo balanceo
postural. Durante el test postural sobre la plataforma el AB se desplaza
siempre delimitando una línea continúa de desplazamiento que corresponde a
la oscilación del centro de presiones. Puesto que el estudio se dirigió a valorar
la existencia de alteraciones del control postural en la fase inicia del SLC, nos
limitamos a estudiar el AB en cada fase, lo cual ha sido ampliamente utilizado
para valorar la capacidad de equilibrio, descartando variables como el ángulo
de desplazamiento, ratios entre fases o entre distancias y superficies del AB y
el Fast Fourier Transform del estabilograma, que han demostrado tener un
valor diagnostico6,17,18. Existía un aumento significativo del AB en cada fase
consecutiva en ambos grupos, lo cual coincide con los resultados de estudios
anteriores realizados en distintas condiciones usando la misma metodología,
reflejando la creciente dificultad de la tarea13 .El AB aumentó de forma
importante en cada fase cuando se comparó con el grupo control (p = 0.05 a
p = 0.001), con incrementos superiores a 146.5 % que reflejaban un
trastorno del equilibrio considerable. La alteración del control postural ha sido
reconocida repetidamente en el SLC crónico18-20, pero nuestro estudio se
dirigió a SLC recientes, y de sus resultados destaca las alteraciones del
control postural pocos días tras el accidente. La misma conclusión fue
alcanzada por Dehner et al sobre un grupo de pacientes con SLC de
características similares en un articulo reciente21. Es interesante destacar que
incluso en condiciones basales (Fase I- ROA), el AB era un 85 % mayor que
en el grupo control. En un artículo anterior usando un SOT modificado se vio
que estas condiciones basales eran las únicas que no presentaban diferencias
entre pacientes y controles22,23, aunque el estudio fue realizado sobre
pacientes con SLC crónico. Es posible que en un estadio tardío nuestros
pacientes puedan presentar mejoría del control postural y que el AB en la fase
I (ROA) tienda a normalizarse en algunas semanas. Un resultado importante
de nuestro estudio es la correlación positiva entre la AB de la fase IV (RGC) y
el tiempo de incapacidad temporal, este resultado nos permite afirmar que la
presencia de sintomatología vertiginosa es probablemente una factor a tener
en cuenta para la resolución del proceso, a pesar que no se contemplan como
un factor pronóstico en las revisiones 24,25. No obstante, no existe un acuerdo
en la actualidad en determinar cuales son los factores pronósticos del latigazo
cervical26, sin embargo, la intensidad del dolor inicial, comienza a tener una
importancia revelante1.
El AB total no se correlacionó ni con la intensidad del dolor (EVA) ni con la
funcionalidad cervical medida mediante el NPH, por lo que no hay evidencia
Alteraciones del control postural en fases del latigazo cervical
¿podemos objetivizarlas?
IV Jornadas de VALORACIÓN FUNCIONAL
165
de que el AB pueda ser usada para discriminar casos moderados de severos.
Esta falta de correlación probablemente se deba al poco interés sobre los
aspectos cuantitativos de las alteraciones del equilibrio revelados por
posturografía y que probablemente se deba a que existe una gran variabilidad
interindividual en sujetos sanos, y en pacientes con distintas patologías, que
ha dificultado establecer unos valores normativos de los resultados de la
posturografía27, por lo que los aspectos cuantitativos de la posturografía
tienen limitado valor diagnóstico. Este hecho es congruente con la presencia
de una sensibilidad y especificidad bajas. Aunque todavía no es posible
señalar un valor de corte que permita discriminar el patológico del normal, los
resultados de este estudio permiten sugerir que, utilizando una plataforma de
fuerzas, pueden hallarse alteraciones en el AB del paciente con SLC, que ésta
se hallará aumentada y que ello puede detectarse desde fases tempranas del
SLC. La presencia de una alteración precoz del equilibrio objetivable podría
permitir descartar que ésta sea una consecuencia de la evolución del SLC,
inducido por factores tales como el uso del collar, atrofia por desuso de la
musculatura cervical o alteraciones del laberinto secundarias a la
autorestricción del movimiento por el dolor o patrones de evitación del
movimiento por el dolor. Estudios futuros deberán analizar la evolución tardía
de este fenómeno y ver si existe correlación con la mejoría clínica del
individuo, obteniendo un elemento de control objetivo. El presente estudio
muestra lo contrario, siendo esto relevante para el médico que se enfrenta a
pacientes que refieren vértigo tras un SLC, ya que podría considerar
cuidadosamente incluir un pauta terapéutica específica para estos trastornos.
Un programa de rehabilitación instaurado precozmente en estos casos podría
ayudar a facilitar un temprano retorno a una vida normal.
Conflicto de intereses
Los autores de este artículo (o las instituciones de los autores) no tienen
relación financiera o personal que pudiera influir inapropiadamente en sus
actos y no tienen ningún interés de competencia.
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Alteraciones del control postural en fases del latigazo cervical
¿podemos objetivizarlas?
IV Jornadas de VALORACIÓN FUNCIONAL
ESTUDIO DE LA MARCHA Y EQUILIBRIO
MEDIANTE PLANTILLAS INSTRUMENTADAS
EN SUJETOS CON ALTERACIÓN VESTIBULAR
Autores:
J. Rey-Martínez, R. Barona de Guzmán. Clínica Barona.
Hospital Casa de Salud. Valencia
IV Jornadas de VALORACIÓN FUNCIONAL
170
Resumen
Este trabajo pretende estudiar la validez y las posibles aplicaciones de la
Baropodometría telemétrica en el ámbito de las alteraciones del equilibrio y
marcha en sujetos con patología vestibular aguda. Se estudian 20 sujetos, 10
normales y 10 con patología vestibular aguda, a los que se les registran las
presiones desarrolladas a lo largo de la planta del pié durante situaciones de
marcha y postura que implican diversos grados de exigencia vestibular. Los
registros obtenidos muestran unas diferencias significativas entre los sujetos
sanos y los pacientes, estas diferencias se observan tanto en los tiempos de
pisada como en las zonas de presión desarrolladas en el pie a lo largo de la
marcha. La técnica estudiada parece un método válido para valorar la marcha
de sujetos sanos y distinguirlos de los sujetos con patología vestibular aguda
y apunta a la posibilidad de caracterizar objetivamente las alteraciones que en
ellos se producen. Ofreciendo además la posibilidad de realizarlas en un
amplio marco de condiciones ambientales no empleadas en las técnicas de
estudio convencionales.
Introducción
El sentido del equilibrio puede estudiarse mediante múltiples técnicas, éstas
abarcan desde la exploración básica en consulta, como la prueba de Romberg,
hasta complejos sistemas ópticos de detección de movimiento.
Característicamente conocemos que la patología del sistema vestibular
provoca en los pacientes una alteración de su sentido del equilibrio.
El propósito de este trabajo es el de valorar la utilidad y las posibles
aplicaciones de una técnica inusual en ámbito de la otorrinolaringología
empleada habitualmente en alteraciones musculoesqueléticas.
La baropodometría es un conjunto de técnicas de exploración que tienen
como objetivo el estudio de la distribución de la presión ejercida a lo largo de
la planta del pié en distintas situaciones, estáticas y dinámicas. Los primeros
estudios realizados en este campo fueron iniciados en 1986 por Piero Galasso
en la universidad de Roma y desde su inicio hasta el momento actual son
múltiples las mejoras tecnológicas que han ido incorporándose a ellas. Para
este trabajo emplearemos un sistema de baropodometría telemétrica, este
tipo de técnica permite un completo estudio de la distribución de la presión
plantar con las siguientes características: se realiza en tiempo real, es
reproducible, cuantificable y adaptable a cualquier condición ambiental de
estudio.
Estudio de la marcha y equilibrio mediante plantillas instrumentadas
en sujetos con alteración vestibular
IV Jornadas de VALORACIÓN FUNCIONAL
171
Actualmente, la baropodometría, tiene una amplia utilización en el estudio de
la marcha de pacientes con patología musculoesquelética del miembro inferior
(1) y la medicina deportiva (2). Se emplea tanto con fines diagnósticos como
para la valoración de procedimientos terapéuticos. Estos estudios se centran
en la obtención de parámetros anormales de pisada y su posterior corrección
una vez realizado el tratamiento, bien sea mediante acciones quirúrgicas o
mediante el empleo de prótesis (3).
Hemos de tener en cuenta que las alteraciones vestibulares no son las únicas
que provocan desequilibrio en un sujeto, otros tipos de patologías no
vestibulares cursan con alteración del equilibrio, entre estas, las alteraciones
somatosensoriales (4). Si bien las alteraciones vestibulares y las
musculoesqueléticas pueden afectar al sistema del equilibrio, las pruebas
clínicas que se emplean en su estudio suelen diferir en función de cuál de los
sistemas es el afectado. Éste parece un planteamiento correcto, pues el
sistema que origina la alteración fisiopatológica es independiente del otro,
aunque el sistema final que se altera, el del equilibrio, es el mismo.
Nos planteamos la posibilidad de empleo de otras técnicas que nos permitan,
desde otra perspectiva, estudiar la fisiopatología del sistema vestibular y su
implicación en el sentido del equilibrio. Parece, a priori, que esta técnica
puede aportar datos relevantes al monitorizar en tiempo real las variaciones
de la presión que surgen en cualquier situación ambiental sin modificar la
biomecánica corporal del paciente de manera significativa. Por otra parte,
hemos de pensar que cuando realizamos, por ejemplo, una posturografía,
generalmente el paciente se encuentra sobre una plataforma (en ocasiones
móvil), entre unas barras y sujeto con un arnés. No consideramos el poner en
duda la potencia diagnóstica de esta técnica, que ha demostrado
sobradamente su utilidad en la valoración del equilibrio, pero no deberíamos
pasar por alto que las condiciones de estudio no son a las que habitualmente
se tiene que someter el paciente en su vida cotidiana. De este modo, a pesar
de que la posturografía es una potente herramienta diagnóstica, ha
sacrificado para ello versatilidad y simplicidad, que pensamos que se pueden
aportar en el estudio del equilibrio de nuestros pacientes mediante otras
técnicas complementarias.
¿Qué ventajas aporta un sistema sencillo, preciso y rápido al estudio de un
paciente con patología vestibular?
Estudio de la marcha y equilibrio mediante plantillas instrumentadas
en sujetos con alteración vestibular
IV Jornadas de VALORACIÓN FUNCIONAL
172
Material y método
Como técnica de estudio empleamos un sistema de baropodometría
telemétrica denominado Biofoot/IBV® (Instituto de Biomecánica de Valencia.
Valencia. España), este sistema consta de los siguientes componenetes:
Plantillas instrumentadas: 4 pares de plantillas, distribuidas en grupos de
tamaño según el número de calzado (35/36, 37/38, 39/40, 41/42). Flexibles y
reversibles, dotadas de 64 sensores pizoeléctricos uniformemente distribuidos
a lo largo de la superficie de las mismas. El espesor máximo de las mismas es
de 0,7mm.
Amplificadores de señal: 2 amplificadores de señal, cada uno fijado mediante
correas con belcro al tobillo del sujeto, se encargan de adaptar la señal
registrada para su correcta trasmisión al equipo receptor.
Modulo de transmisión: Adaptado mediante un cinturón a la cintura del sujeto
a estudio, se encarga de emitir la señal al equipo receptor.
Sistema de recepción: Formado por una tarjeta electrónica de radio y un
equipo informático estándar, portátil o de sobremesa, que ha de situarse a
una distancia máxima de 200 metros del módulo de transmisión. En nuestro
trabajo empleamos un ordenador de sobremesa equipado con un procesador
Pentium III, 500 Mb de memoria RAM y sistema operativo Windows 2000.
El peso total aproximado añadido al sujeto (baterías incluidas) es de 800 gr.
Ningún cable conecta los elementos corporales de medición con el equipo de
registro. En la figura 1 se muestra un esquema de la disposición final del
mismo.
Figura 1: Se esquematiza el montaje del sistema medidor y sus componentes sobre el
sujeto a estudio.
Estudio de la marcha y equilibrio mediante plantillas instrumentadas
en sujetos con alteración vestibular
IV Jornadas de VALORACIÓN FUNCIONAL
173
Se emplearon dos muestras de población cada una formada por un grupo de
10 personas. La primera muestra estaba formada por sujetos sanos de
edades comprendidas entre 21 y 55 años de edad, todos ellos estaban libres
de alteraciones vestibulares y musculoesqueléticas. 5 eran hombres y las
otras 5 mujeres. La segunda muestra de población estaba formada por
pacientes con patología vestibular aguda 6 mujeres y 4 hombres, con edades
comprendidas entre 35 y 63 años de edad.
Para ser incluidos dentro del grupo de patología vestibular los pacientes no
debían referir antecedentes de patología musculoesquelética crónica ni
síntomas de patología aguda. Debían referir al menos una crisis aguda de
vértigo en las 48h previas a la exploración. Eran sometidos a una exploración
clínica básica y exploración vestibular congruente con los síntomas, en todos
los casos se exigía la presencia de nistagmo sugerente de alteración
vestibular
periférica
aguda
unilateral,
observado
mediante
videonistagmografía. Se observaron tres tipos de patología vestibular en estos
pacientes; vértigo posicional paroxístico benigno de conducto semicircular
posterior, neuritis vestibular y episodio de crisis menieriforme en sujetos con
diagnóstico de enfermedad de Meniérè definitiva. Como pruebas
complementarias todos los pacientes contaban con una audiometría tonal
liminar y una prueba calórica.
Tras informar a los sujetos de que iban a ser sometidos a una exploración
complementaria para la valoración de su equilibrio y obtener su
consentimiento se iniciaba el siguiente protocolo de estudio.
En primer lugar se procedía a la colocación del equipo en el sujeto y se
realizaban los ajustes y calibraciones especificadas por el fabricante,
seguidamente se procedía al registro de las presiones plantares en las
siguientes pruebas clínicas: prueba de Romberg (ojos cerrados), prueba de
Fukuda (ojos abiertos y ojos cerrados) y prueba de marcha en campo
abierto (ojos abiertos y ojos cerrados). Estas cinco pruebas fueron realizadas
por los sujetos durante 10 segundos. Las pruebas estáticas se realizaban en
una habitación libre de obstáculos de una dimensión aproximada de 4x6
metros. La prueba de marcha se realizaba en un pasillo libre de obstáculos de
una dimensión aproximada de 20x4 metros.
El registro obtenido consta fundamentalmente de dos variables, el tiempo de
pisada y la presión ejercida en todos los receptores a lo largo de ella. Si bien
posteriormente el programa facilitado por el fabricante agrupa estas presiones
distribuyéndolas sobre las distintas áreas del pié (externa, interna, anterior,
media y posterior). Asimismo el software facilitado por el fabricante ofrece
otra gran cantidad de datos analizando la presión en función del momento en
la pisada, presiones máximas ejercidas y aplicando transformaciones
matemáticas que permiten estimar la fuerza ejercida y las áreas de presión,
fundamentalmente. Para este estudio hemos empleado los tiempos de pisada,
zonas de presión media, zonas de presión máxima y desplazamiento del
centro de presión a lo largo de la pisada. Dejando el resto de variables
obtenidas para su análisis en estudios posteriores. Los datos fueron obtenidos
para cada pie del sujeto de forma independiente.
Estudio de la marcha y equilibrio mediante plantillas instrumentadas
en sujetos con alteración vestibular
IV Jornadas de VALORACIÓN FUNCIONAL
174
Conjuntamente se añadieron las variables; peso, edad, sexo, diagnóstico,
altura y tiempo trascurrido desde la crisis, asimismo se registraron los
incidentes surgidos a lo largo de las pruebas; caídas, desviaciones e
interrupciones de la marcha por riesgo de impacto
Para su análisis estadístico posterior se empleó el paquete estadístico SPSS
15.0 para Windows.
Resultados
Todas las variables cuantitativas de este estudio siguen una distribución
normal, tras haber aplicado el test de Kolmogorov-Smirnov a cada una de
ellas.
En cuanto a las incidencias recogidas a lo largo del estudio, no se observó
ninguna en el grupo de los sujetos normales; en los pacientes vestibulares no
se registró ninguna caída a lo largo del estudio aunque, en tres de los casos
estudiados fue necesario detener la marcha con ojos cerrados, ante el riesgo
de colisión del paciente con la pared lateral del pasillo, estos casos no fueron
eliminados del estudio, únicamente se eliminó del registro el último paso de la
marcha, el coincidente con la orden verbal de detención de la marcha.
Los distintos resultados obtenidos se presentan a continuación según los dos
grupos conformantes de nuestro estudio, anteriormente descritos.
I. Estudio de presiones plantares en sujetos sanos
Las medias de tiempo de pisada se encuentran por debajo de 1 segundo en
todas las condiciones de la prueba. Las pruebas de marcha abierta siempre se
realizaron más rápidas que las de marcha estática (Fukuda), en todos los
casos las diferencias fueron significativas (p<0,05, prueba t para muestras
independientes). De igual forma las pruebas con los ojos abiertos presentan
un tiempo de pisada más corto que las realizadas con los ojos cerrados. Los
tiempos de cada sujeto se recogen en la tabla 1.
En cuanto a la presión máxima existe una correlación altamente significativa
entre la presión ejercida y el peso de los sujetos (R=0,73 p=0,03). No se
observaron diferencias estadísticamente significativas entre las presiones
ejercidas por ambos pies, si bien si existe un incremento de presión en uno de
los dos pies para cada sujeto a lo largo de todas las pruebas realizadas. Las
presiones de cada sujeto se recogen en la tabla 1.
Estudio de la marcha y equilibrio mediante plantillas instrumentadas
en sujetos con alteración vestibular
IV Jornadas de VALORACIÓN FUNCIONAL
175
Romberg
FOA
FOC
MOA
MOC
A.I
A.II
T
A.I
A.II
T
A.I
A.II
T
A.I
A.II
T
A.I
A.II
S1
e
r
0,8
e
r
0,8
e
r
0,7
e
a
0,8
e
a
S2
i
r
0,7
i
r
0,8
i
a
0,6
e
a
0,7
e
a
S3
i
r
0,8
e
a
0,7
e
a
0,6
e
a
0,7
e
a
S4
i
r
1
i
r
0,9
i
a
0,7
i
r
0,7
e
a
S5
i
r
0,7
i
r
0,8
i
a
0,7
e
r
0,9
e
r
S6
e
a
0,7
i
a
0,8
i
a
0,7
e
a
0,7
e
a
S7
e
a
0,7
i
r
0,7
e
a
0,6
e
a
0,7
i
a
S8
i
r
0,8
i
a
0,8
i
a
0,6
e
a
0,6
e
a
S9
i
r
0,7
i
r
0,9
e
a
0,6
i
a
0,7
i
a
S10
e
a
0,9
i
r
0,9
i
r
0,6
i
a
0,7
i
a
PR
i
r
0,78
i
r
0,81
i
a
0,64
e
a
0,72
e
a
Tabla 1.- Sujetos normales: se muestran los tiempos de pisada, en columnas T. Áreas de
presión plantar, en columnas A. I(área I) y A. II (área II), pudiendo tomar los valores
externo/interno(e/i)
en área I y retropié, mediopié y antepié (r/m/a) en área II. Los datos se
presentan agrupados según las pruebas realizadas, Romberg, Fukuda ojos abiertos (FOA)
Fukuda
ojos cerrados (FOC), marcha ojos abiertos (MOA) y marcha ojos cerrados (MOC). Las
filas muestran el valor predominante en cada sujeto (Sx) y el promedio obtenido por todos
en cada
prueba (PR)
El estudio por zonas de presión pone de manifiesto en las pruebas de marcha
que el lugar donde más presión se ejerce es la zona exterior – anterior del
pié. La distribución de las presiones plantares de este grupo durante la
marcha con ojos cerrados se puede observar en la figura 2. En las presiones
desarrolladas a lo largo de las pruebas estáticas existe una mayor presión en
la zona interna-anterior (Fukuda ojos cerrados) e interna-posterior (Romberg,
Fukuda con ojos abiertos). Las zonas de presión máxima se encuentran
resumidas en la tabla 1.
Estudio de la marcha y equilibrio mediante plantillas instrumentadas
en sujetos con alteración vestibular
IV Jornadas de VALORACIÓN FUNCIONAL
176
25
20
15
10
5
0
Interno
Posterior
Medio
Anterior
Externo
Figura 2: Se muestran en el gráfico el porcentaje de distribución de la presión en las
distintas zonas del pié desarrollada por los sujetos normales durante la marcha con ojos
cerrados.
II. Estudio de presiones plantares en pacientes vestibulares
Las medias de los tiempos de pisada realizadas por los pacientes con
patología vestibular fueron superiores a los obtenidos por los sujetos sanos en
las mismas pruebas, si bien las diferencias solo fueron estadísticamente
significativas en las pruebas de Fukuda. (p<0,01 en ambas condiciones, ojos
abiertos y cerrados). El registro de tiempos se presenta en la tabla 2
A diferencia de lo observado en los sujetos normales en los pacientes con
patología vestibular existe diferencia entre la presión ejercida por cada uno de
los pies del paciente, de la misma forma existe también diferencia entre las
zonas del pie donde se ejerce la presión, habiendo una tendencia en todas las
pruebas a ejercer una mayor presión sobre la zona interna del pié. Las zonas
de presión obtenidas en las pruebas por los pacientes vestibulares se resumen
en la tabla 2.
Estudio de la marcha y equilibrio mediante plantillas instrumentadas
en sujetos con alteración vestibular
IV Jornadas de VALORACIÓN FUNCIONAL
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Romberg
FOA
FOC
MOA
MOC
A.
I
A.
II
T
A.
I
A.
II
T
A.
I
A.
II
T
A.
I
A.
II
T
A.
I
A.
II
P1
i
r
0,7
i
a
0,7
i
a
0,6
i
a
0,7
i
a
P2
i
r
0,8
i
r
0,9
i
r
0,8
e
a
0,9
e
a
P3
i
r
1,5
i
r
2,1
i
m
0,8
i
a
0,9
i
a
P4
i
r
1,4
i
r
1,5
i
r
0,7
e
a
0,8
i
a
P5
i
r
0,8
i
r
0,9
i
r
0,7
e
a
0,9
i
m
P6
i
r
0,9
i
r
1
i
r
0,6
i
a
0,7
i
a
P7
i
r
0,8
e
a
0,7
e
a
0,6
i
e
0,7
e
a
P8
e
a
0,9
i
r
0,9
i
r
0,6
i
a
0,7
i
r
P9
e
r
0,8
e
r
0,8
e
r
0,6
e
a
0,7
e
a
P10
i
r
1
i
a
0,9
i
r
0,7
i
r
0,6
i
a
PR
i
r
0,96
i
r
1,04
i
r
0,67
i
a
0,76
i
a
Tabla 2.- Pacientes con patología vestibular aguda: Se muestran los tiempos de pisada, en columnas
T. Áreas de presión plantar, en columnas A. I(área I) y A. II (área II), pudiendo tomar los valores
externo/interno(e/i) en área I y retropié, mediopié y antepié (r/m/a) en área II. Los datos se
presentan agrupados según las pruebas realizadas, Romberg, Fukuda ojos abiertos (FOA) Fukuda ojos
cerrados (FOC), marcha ojos abiertos (MOA) y marcha ojos cerrados (MOC). Las filas muestran el
valor predominante en cada paciente (Px) y el promedio obtenido por todos en cada prueba (PR).
Asimismo en las prueba de marcha con ojos cerrados existe una marcada
redistribución de la pisada hacia las zonas interna y media del pié, esta
diferencia de presión es estadísticamente significativa con respecto al pie
contralateral al lado lesionado de los pacientes y a la presión ejercida en la
misma zona de los sujetos sanos (p = 0,036 p = 0,041 respectivamente,
prueba t para muestras independientes). El patrón obtenido durante la
marcha con ojos cerrados de los pacientes se encuentra reflejado en la figura 3.
Estudio de la marcha y equilibrio mediante plantillas instrumentadas
en sujetos con alteración vestibular
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25
20
15
10
5
Posteri
or
Medio
Anteri
or
0
Figura 3: Se muestran en el gráfico el porcentaje de distribución de la presión en las
distintas zonas del pié desarrollada por los pacientes durante la marcha con ojos
cerrados. Obsérvese la significativa redistribución de la presión hacia las zonas medias e
internas del pié (p = 0,04) con respecto a los sujetos sanos (figura2).
Discusión
A priori desconocíamos si esta técnica tiene la capacidad de detectar
alteraciones provocadas en el paso del sujeto con alteraciones vestibulares,
pero llama la atención que el primer problema que nos encontramos es que
no existe una “pisada universal” (5). Expresado de otra manera, la presión
plantar es única para cada persona y para cada pié, en función de su peso,
sexo, edad y otra serie de variables biomecánicas y ambientales (6). Esto no
imposibilita el estudio de la pisada en los ámbitos en los que habitualmente se
emplea, pues se conocen patrones fisiológicos y patológicos de pisada que
permiten estudiar y tratar a los sujetos. La existencia de determinados
patrones de pisada lo hacen posible. Se puede aceptar como patrón fisiológico
de distribución plantar durante la marcha si el centro de presión oscila
iniciando en el tercio posterior del retropié, se adelanta desplazándose en
dirección del V metatarsiano, pasando después sobre el IV, continúa sobre el
III, II y termina en el dedo gordo (figura 4).
Estudio de la marcha y equilibrio mediante plantillas instrumentadas
en sujetos con alteración vestibular
IV Jornadas de VALORACIÓN FUNCIONAL
179
Figura 4: Se muestran el centro de presiones (baricentro) y la secuencia de pisada con las
distintas zonas de presión a lo largo del tiempo (de izquierda a derecha) desarrollados
durante la marcha en un sujeto normal. El gráfico se ha obtenido de la presentación de datos
del sistema Biofoot ®
Los resultados obtenidos en nuestro estudio con sujetos normales tienen
como fin reconocer estos patrones para estandarizarlos. No obstante, hemos
de referir que los resultados obtenidos durante la prueba de Romberg
(estática) podrían no tener validez, pues el sistema de medición empleado no
ha sido diseñado para el estudio de las presiones plantares en situación
estática, según las indicaciones del fabricante. No obstante, hemos incluido en
este estudio los resultados obtenidos en el mismo, pero no realizaremos
ninguna conclusión sobre los mismos.
Los datos obtenidos en referencia al tiempo de pisada muestran unas
diferencias significativas tanto entre las pruebas como entre los sujetos sanos
y los pacientes. Si bien estas variaciones los diferencian pensamos que no los
caracterizan, pues no son capaces de distinguirlas de otras patologías donde
los tiempos de pisada también se alteran del mismo modo, imposibilitando
una correcta caracterización de la pisada en nuestros pacientes si atendemos
a este parámetro por separado.
A la hora de analizar los resultados obtenidos en pacientes nos parece
necesario destacar el bajo grado de molestia que esta prueba supone para el
paciente, contrasta con la que a veces ocasiona en ellos la realización de otras
pruebas vestibulares y que nos obliga a demorarlas.
Con respecto a las mediciones obtenidas en la marcha de pacientes
vestibulares, hemos de hacer referencia a la no eliminación de los pacientes
que tuvieron que detener su marcha antes de impactar con los muros del
pasillo, entendemos que es precisamente en estos donde mejor podemos
reconocer las alteraciones en el equilibrio provocadas por su patología. Nos
parece suficiente con eliminar los supuestos “pasos de frenada” del registro,
corrigiendo el error que estos datos pueden producir en este estudio. Si bien,
Estudio de la marcha y equilibrio mediante plantillas instrumentadas
en sujetos con alteración vestibular
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este evento, nos obliga a escoger lugares
dimensiones para futuras experimentaciones.
de
prueba
con
mayores
Los resultados obtenidos en pacientes indican que existe una redistribución de
la presión plantar en sujetos con vértigo e inestabilidad aguda. Teniendo en
cuenta que el paciente no es supuestamente consciente de la desviación de la
marcha (esta alteración no es significativa en la marcha con ojos abiertos) las
variaciones en la presión plantar podrían estar cuantificando la alteración del
reflejo vestíbulo espinal en estos enfermos. Aunque esta, nos parece una muy
interesante hipótesis que se desprende del empleo de esta “novedosa”
técnica, hemos de ser conscientes de que no contamos con otros estudios que
la avalen a nivel fisiológico y en consecuencia mucho menos podemos
extrapolarlos a nivel cuantificación patológica.
Conclusiones
El método de registro empleado ha sido válido, en nuestro centro, para
determinar las presiones plantares de sujetos normales durante la marcha.
Habiendo obtenido unos resultados fiables y reproducibles que están en
consonancia con los registros y patrones de marcha actualmente publicados
(6, 7).
El registro de presión plantar con Biofoot/IBV® ha sido una técnica rápida y
sencilla en el proceso de obtención de registros. Permitiéndonos realizar
adecuadamente todas las condiciones de las distintas pruebas empleadas en
la práctica clínica que hemos estudiado, sin evidencia, de que éstas fueran
alteradas desde el punto de vista del observador ni del sujeto sometido a
estudio.
El sistema de medición es capaz de detectar variaciones en el patrón de
presiones plantares en sujetos con patología vestibular aguda, existiendo una
alteración en el tiempo y presión plantar de los mismos. La alteración se
objetiva en una redistribución de la presión plantar hacia zonas mediales e
internas de la pisada.
El significado fisiopatológico de las alteraciones obtenidas en este trabajo
debe ser estudiado más ampliamente. No obstante, los resultados obtenidos
nos animan a continuar investigando en este sentido y creemos responder
positivamente a nuestra pregunta inicial sobre si el empleo de técnicas no
habituales en el ámbito de la patología vestibular, de amplio uso en otras
áreas de la medicina, reporta algún beneficio para los especialistas de este
ámbito y sus pacientes. Sugiriéndonos la necesidad de realizar más estudios
que intenten demostrar la fisiología vestibular implicada en estos hallazgos y
correlacionarlos posteriormente con otras pruebas de equilibrio habituales en
nuestro ámbito científico.
Estudio de la marcha y equilibrio mediante plantillas instrumentadas
en sujetos con alteración vestibular
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Referencias bibliográficas
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190-196.
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en sujetos con alteración vestibular