Download 0800-888-3202 importante - Obra Social del Personal de Luz y

AFILIADOS
del Estatuto y normativas nacionales vigentes):
l
Los trabajadores dependientes de la Empresa Provincial de Energía de
Córdoba (E.P.E.C.)
l
Los Jubilados y Pensionados de la E.P.E.C., que al momento de jubilarse se
l
El personal de la O.S.P.L.yF.Cba, Centro de Jubilados, S.U.E., y dependientes
de los Sindicatos de Luz y Fuerza.
l
de opción de cambio, monotributistas, personal domestico, pasantes y
veteranos de guerra.
en la enumeración prevista en la legislación vigente.
DERECHOS Y OBLIGACIONES
las demás prestaciones sociales que brinde la Obra Social, todo ello en consonancia con
lo establecido en la legislación vigente, las resoluciones que dicte la autoridad de
aplicación y aquellas que emanen de la Obra Social.
en las leyes de Obras Sociales y del Sistema Nacional del Seguro de Salud, sus
reglamentaciones, las normas dictadas por la autoridad de aplicación, y todas aquellas
que emanen de la Obra Social y de su Estatuto.
DOCUMENTACIÓN REQUERIDA
sede central de la Obra Social o en sus delegaciones.
La documentación necesaria para cada caso en particular puede ser consultada sin
cargo al teléfono.
0800-888-3202
IMPORTANTE:
trabajadores activos de E.P.E.C. que al momento de recibir su jubilación
otra cobertura de salud de cualquier índole.
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FAMILIARES NO A CARGO
esta categoría las siguientes personas:
A) Menores de edad no incluidos en el grupo familiar primario (nieto/a del titular de un hijo
menor de edad)
C) Hijos de concubino/a
D) Otros familiares que se encuentren a cargo del titular.
En los casos anteriores, además de la documentación se realiza un aporte adicional del
1,5%.
MAYORÍA DE EDAD
Los hijos solteros mayores de 21 años y menores de 26 que permanezcan a exclusivo
autoridad competente, tienen cobertura dentro del grupo familiar primario.
Para mantener la cobertura deben presentar en abril y noviembre de cada año la
documentación que acredite esa condición:
- Formulario Declaración Jurada
UNIFICACIÓN DE APORTES (Dec. 1608/2004 P.E.)
entidad del Sistema Nacional del Seguro de Salud no podrán ser familiar a cargo de otra
ACTUALIZACIÓN DE DATOS
calle Santa Rosa 185 o a los teléfonos de la Obra Social. Mantener actualizada nuestra
base de datos permite optimizar las comunicaciones en pos de mejorar permanentemente
el servicio.
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COBERTURA DE LA OBRA SOCIAL
Comprende la totalidad de las prácticas médico-asistenciales que las Obras Sociales
Aquellas prácticas que no se encuentren incluidas en el PMO y que sean necesarias
para el diagnóstico o tratamiento médico, pueden ser reconocidas con el análisis
particular que corresponda a cada caso y autorización previa de la Obra Social.
Las prácticas medico-asistenciales y medicamentos o insumos incluidos en las Res.500/04
PROGRAMAS PREVENTIVOS
por medio de acciones de atención de la salud y prevención de la enfermedad, se
desarrollan en forma permanente, los siguientes programas:
=
Programa de Salud Integral de la Mujer (Incluye los Programas Preventivos de
=
=
=
Cáncer de Cuello Uterino y Mama y el Programa de Salud Sexual y Procreación
Responsable).
Programa de Control Prenatal.
Programa de Control del Niño Sano.
Programa Motivia Luz y Fuerza (Incluye los programas de detección de factores
de riesgo cardiovascular, control y seguimiento de diabetes, hipertensión
arterial y de patologías crónicas).
=
=
=
Programa de Prevención Odontológica en Niños y Programa Motivia Sonrie de
=
Programa Pro-Jubileo de adaptación previo al retiro por jubilación.
=
=
sin limitaciones. Las captaciones se realizan a través de los profesionales de cartilla, por
localidades. Las Prácticas solicitadas en los programas preventivos no abonan
coseguros
CONSULTAS MÉDICAS
Las consultas médicas ambulatorias son de acceso directo en los prestadores
tope en los prestadores habilitados en la red asistencial.
Cuando por las características de sus síntomas o dolencia, el paciente está impedido de
trasladarse a los centros asistenciales, puede solicitar consulta médica domiciliaria. En
caso de requerir atención de urgencia o emergencia deberá solicitar el servicio habilitado
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ESPECIALIDADES MÉDICAS
• Cardiología y ecografía.
• Cirugía cardiovascular
• Cirugía de cabeza y cuello
• Cirugía de tórax
• Cirugía general
• Cirugía infantil
• Cirugía plástica reparadora
• Dermatología
• Endocrinología
• Fisiatría (medicina física y
rehabilitación)
• Gastroenterología
• Geriatría
• Hematología
• Hemoterapia
• Infectología
• Medicina familiar
• Medicina nuclear
• Nefrología
• Neonatología
• Neumonología
• Neurología
• Nutrición
• Oftalmología
• Oncología
• Ortopedia y traumatología
• Otorrinolaringología
• Reumatología
• Urología
ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS
Son los estudios necesarios tanto para el diagnóstico de la enfermedad como para su
tratamiento. Deben ser realizados por los prestadores indicados en su red. La
autorización se gestiona desde el mismo centro asistencial, por fax o a través de las
páginas web habilitadas.
Las prácticas médicas y los estudios complementarios, de diagnóstico o de tratamiento
incluyen los materiales descartables, medicamentos, material de contraste o radioactivo
necesario para su realización.
Cuando son requeridos en la atención ambulatoria sólo debe abonar los coseguros
correspondientes.
Las prácticas derivadas de la consulta por guardia no requieren autorización previa,
considerándose pre-autorizadas.
REINTEGROS PRESTADORES FUERA DE RED
reconocerán anualmente en concepto de reintegro las siguientes prácticas siempre que
sean realizadas por prestadores que no pertenezcan a nuestra red asistencial:
Consultas Médicas: 5 (cinco) anuales a valores preestablecidos por la Obra Social.
preestablecidos por la Obra Social.
Salud Mental: a valores pre-establecidos por la Obra Social. Con auditoría del equipo
multidisciplinario de salud mental.
Cirugías programadas, realizadas en prestadores que no pertenecen a la red asistencial:
se reconocerán a valores preestablecidos por la Obra Social, siempre que se gestione
previamente la autorización en Auditoría Médica
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REHABILITACIÓN
La Obra Social reconoce:
Accidente Cerebro Vascular: hasta 3 meses después del episodio.
Post-operatorio de Traumatología: hasta 30 días, despues de la cirugía.
Rehabilitación politraumatizados graves: hasta 6 meses, después del accidente.
alta probabilidad de mejora según los resultados del tratamiento.
Reintegros de prácticas realizadas en prestadores que no pertenecen a la red asistencial
de la Obra Social, a valores preestablecidos por la misma y con iguales topes y requisitos
que para los prestadores designados en la red asistencial.
INTERNACIONES
Contempla el 100% de cobertura la internación clínico-quirúrgica, especializada, de alta
complejidad y domiciliaria, sin coseguros, ni límite de tiempo.
Incluye gastos, derechos, honorarios, material de contraste o radiactivo,
medicamentos, elementos e instrumentales necesarios, descartables o no.
cobertura idéntica a la de Internación.
Las cirugías programadas no podrán tener una espera mayor a 30 días a partir de su
indicación.
La cobertura de cama para acompañante se extiende en los menores hasta los 15 años
de edad.
La cama para acompañante, en medida de la disponibilidad de la clínica y en
habitaciones comunes, será cubierta en partos o en cirugías que requieran asistencia
No tienen cobertura las internaciones asilares o geriátricas.
CUIDADOS PALIATIVOS y TRATAMIENTO DEL DOLOR
El tratamiento del dolor y otros síntomas angustiantes tienen una cobertura del
El resto de los casos serán cubiertos según las pautas establecidas por la Res.
105/2013 M.S.
ASISTENCIA MÉDICA DOMICILIARIA EN PTES. CRÓNICOS
como en su frecuencia y duración para los casos en los que la atención ambulatoria no es
factible y en los que la hospitalización es innecesaria o inconveniente.
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PLANES ESPECIALES
Plan Materno Infantil
Implica la cobertura del embarazo y del parto a partir del momento del diagnóstico hasta
el primer mes luego del nacimiento y también la atención del recién nacido hasta cumplir
el año de edad.
Comprende: cobertura 100% de la atención integral del embarazo, parto y del recién
nacido.
Cobertura del 100% en medicamentos inherentes al estado de embarazo, parto y
puerperio de la madre, y del 40% para medicamentos ambulatorios no relacionados.
Cobertura del 100% en medicamentos para el niño hasta el año de vida.
Plan Diabético
Es un plan de asistencia integral para quienes padecen esta patología. Incluye cobertura
en antidiabéticos orales del 100%, tiras reactivas 100% e insulinoterapia al 100% y
Plan Oncológico
como en ambulatorio, sin pago de coseguro para las prácticas necesarias en el control y
seguimiento de la enfermedad.
Los medicamentos citostáticos y ondansetron en caso de vómitos inducidos por
citostáticos y la medicación necesaria para el tratamiento del dolor tiene cobertura al
100%.
Las bolsas de colostomía e ileostomía tienen un reconocimiento del 100%.
Plan Salud Integral de la Mujer
En el marco de este Programa se tiene acceso a la cobertura del protocolo de
sexuales o a partir de los 18 años y sin límite de edad superior y mamografía anual a toda
mujer mayor de 40 años o de 35 años con antecedentes personales o familiares de dicha
patología oncológica sin límite de edad superior.
DETECCIÓN DE PATOLOGÍAS DE RECIÉN NACIDO
SALUD MENTAL
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HEMODIÁLISIS Y DIÁLISIS PERITONEAL CONTINUA AMBULATORIA
La cobertura es del 100%.
Se cubren los estudios necesarios para la inscripción de los pacientes en el INCUCAI
dentro de los primeros 30 días de indicado el tratamiento.
Están protocolizados los requisitos necesarios para el ingreso a diálisis.
AUDÍFONOS U OTOAMPLÍFONOS
Cobertura al 100% en niños de hasta 15 años.
Mayores de 15 años con patología neurosensorial o perceptiva: cobertura del 75%, en
otras patologías la cobertura varía entre un 25% y un 75%.
Se entregará un otoamplífono retroauricular digital con moldes para intercambio bilateral
y recambio cada 5 años, o cambio de prescripción médica.
Para su provisión deberá presentar: - Indicación médica realizada por especialista en
ORL , audiometría y logoaudiometría.
En caso de preferir la compra de un aparato diferente a los reconocidos por la obra social,
ÓPTICA
Anteojos con lentes estándar y lentes de contacto: cobertura 100% hasta los 15 años.
Prótesis oculares de reemplazo y lentes intraoculares: cobertura 100%.
otorgado cada 18 meses.
Los cristales pueden ser minerales u orgánicos.
Para el resto de las prestaciones hasta un 50% de descuento y sin límite.
en cualquiera de las ópticas habilitadas.
El plazo establecido para la entrega de los lentes estandar, está previsto dentro de los 7
(siete) días posteriores a la presentación.
CIRUGÍA REFRACTARIA
Se cubrirán en los siguientes casos cirugía refractaria, siempre que la práctica se
realice en los prestadores designados por la Obra Social:
Edad comprendida: entre los 25 y 60 años.
En miopía o astigmatismo de más de 3 (tres) dioptrías: 50 % del valor preestablecido
por la Obra Social
En miopía o astigmatismo de más de 5 dioptrías: 70 % del valor preestablecido por la
Obra Social.
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MEDICAMENTOS
La cobertura en medicamentos ambulatorios se establece en el 40% del valor de
La cobertura de medicamentos ambulatorios de uso crónico destinados a patologías
crónicas prevalente, se establece en un 70% del precio de referencia para las formas
farmacéuticas, concentraciones y presentaciones de los medicamentos listados del
Los medicamentos en internación tienen cobertura al 100%.
Los medicamentos incluidos en los planes especiales tienen la siguiente cobertura:
Plan Materno-infantil: 100% medicamentos dentro del vademécum.
Plan Oncológico: 100 % medicamentos citostáticos en protocolo nacional - 100%
ondansetron en el tratamiento de vómitos inducidos por drogas citostáticas. Cobertura al
100% de medicación analgésica destinada al manejo del dolor de pacientes oncológicos,
según protocolos oncológicos aprobados.
Tendrán cobertura del 100% todos los medicamentos incluidas en la Res. 500/04 y 2048/03
cubierta al 100%.
Tienen cobertura al 100% los siguientes medicamentos: dapsona (tratamiento de la
alternativa terapéutica con recomendaciones de uso) tendrán cobertura al 40% o al 70%
La ley 25.649 establece que la prescripción de medicamentos debe efectuarse
expresando el nombre genérico. El médico puede o no hacer constar marca comercial. El
profesional farmacéutico puede ofrecer una marca de menor precio.
Los medicamentos incluidos en el Programa de Prevención Luz y Fuerza Motivia
tienen cobertura al 100% para las patologías de hipertensión arterial, cardiopatías,
dislipemia y anticoagulación en aquellos pacientes que cumplan con los controles
y mantengan estables los valores de laboratorio preestablecidos por el programa.
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CIRUGÍA PLÁSTICA
Para contribuir a lograr un equilibrio saludable entre la imagen corporal y la salud
integral se incorpora la cobertura de cirugía plástica.
Incluye honorarios, gastos y derechos sanatoriales. Excluye la provisión de prótesis y
las cirugías no incluidas en el listado adjunto:
i Lifting facial - cara y cuello
i Blefarosplastia: párpados superior e inferior
i Cirugía de Nariz
i Cirugía de Orejas (Bilateral)
i Cirugía de lipoaspiración: módulo simple
i Cirugía de lipoaspiración: módulo complejo
i Genioplastía / Cirugía de mentón: aumento
i Mastoplastía de aumento
i Cirugía de pexia mamaria bilateral
i Cirugía de reducción mamaria
i Ginecomastia / Pseudo ginecomastia (uni o bilateral)
i Dermolipectomía mínima
i Dermolipectomía total
i Dermolipectomía crural o muslo interno
La cobertura se brinda en los prestadores designados a tal fín. No se realizarán
reintegros por prácticas efectuadas en otros prestadores no habilitados. El acceso a la
cirugía cada dos años.
ESTÉTICA CORPORAL
Cobertura al 50% en Centro de Estética designado de los siguientes tratamientos
habilitados por FDA:
- Módulos de Dermatología Estética
- Plasma rico en plaquetas
INCLUYE: Honorarios médicos, insumos, medicamentos y prácticas complementarias
necesarias (PRP).
- Módulos de Estética no invasiva
- Modulo C: (Thermage, Zeltig, Fraxel)
LEY DE IDENTIDAD DE GÉNERO
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PRÓTESIS DE COLOCACIÓN INTERNA
Cobertura del 100% en prótesis nacionales e implantes de colocación interna permanente.
A tal efecto:
Las indicaciones deberán efectuarse por nombre genérico y/o descripción del elemento,
encubierta.
Los originales de la solicitud médica deberán presentarse en la obra social para su
provisión y deben acompañarse de los estudios previos realizados.
La provisión será de materiales nacionales salvo aquellos importados cuando no exista
similar nacional. La entrega de los materiales será coordinada con el médico tratante.
El monto máximo del elemento será el de menor cotización en plaza.
Las prótesis contempladas en la Res. 1048/14 SSSalud tendrán cobertura al 100% con
ÓRTESIS Y PRÓTESIS DE COLOCACIÓN EXTERNA
Tienen una cobertura del 50% de la menor cotización de plaza de elementos nacionales
según su descripción sin sugerencia de marca.
i Calzados ortopédicos: un par por año a menores de 18 años.
i Plantillas ortopédicas: 1 par por año
i Materiales que contribuyen a la función: corset, fajas, bastones, prendas terapéuticas
para quemados, sillas de ruedas estándard.
i Camas ortopédicas sólo para pacientes en atención domiciliaria y según criterio de
Auditoría Médica.
ASISTENCIA AL VIAJERO
La cobertura incluye las prestaciones médicas, odontológicas, de farmacia por
patologías que se presenten en caso de urgencia durante un viaje, siempre que se
encuentre a más de 100 km. de su localidad de residencia y en un período de tiempo que
no supere los 60 días corridos desde su partida.
Para acceder a estos servicios debe comunicarse previamente por teléfono con
DERIVACIONES ENTRE LOCALIDADES
Las derivaciones a centros asistenciales de distintas localidades pueden tener su origen
En caso de requerir esas derivaciones debe cumplirse previamente los requisitos que se
estipulan para cada región.
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TRATAMIENTO INTEGRAL DE LA OBESIDAD
Las prestaciones para la cobertura del tratamiento de obesidad son las establecidas
mediante la Res. 742/09 M.S.
Cobertura de pacientes adultos con indice de masa corporal (IMC) igual o mayor a treinta
(30) con al menos una comorbilidad (Diabetes, Hipertensión arterial, Dislipemia,
COBERTURA AMBULATORIA
Consulta diagnóstica realizada por médico de primer nivel de atención.
Interconsulta con licenciado en nutrición o médico especialista en nutrición.
Interconsulta con médico con expertiz en obesidad.
COBERTURA DEL SEGUIMIENTO DEL TRATAMIENTO
TRES (3) meses con cobertura del control y seguimiento por un profesional de la salud
reconocido por autoridad competente y preferentemente de un equipo multidisciplinario
hasta una vez por semana.
CIENTO (1,5%) de su peso al menos por mes.
de su peso de inicio el paciente para el plan de mantenimiento.
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
- ORLISTAT Inhibidor de la absorción de grasas
TRATAMIENTOS QUIRÚRGICOS PARA INDICE DE MASA CORPORAL IGUAL O
MAYOR A CUARENTA (40) KG/M2
Podrán acceder al tratamiento quirúrgico los pacientes que cumplan los requisitos
establecidos por la Res. 742/09 M.S.
DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO ENFERMEDAD CELÍACA
La obra social otorga cobertura a las prácticas de pesquisa para la detección a través del
de Celiaquía.
Las harinas y premezclas libres de gluten tendrán una cobertura de $ 326.83- (pesos
trescientos veinte seis con 83/100) según la Res. 1365/15 M.S.
La cobertura se brinda por sistema de subsidios mensuales que se liquidan de forma
automática previa inscripción en el padrón de celíacos.
Para acceder a la cobertura se deberá presentar informe médico y resultados de
estudios de diagnóstico realizados.
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REPRODUCCIÓN MEDICAMENTE ASISTIDA
Se entiende por reproducción medicamente asistida a los procedimientos y técnicas
realizados con asistencia médica para la consecución del embarazo, comprendiendo
técnicas de baja y alta complejidad que incluyan o no la donación de gametos y/o
embriones.
La cobertura incluye la asistencia integral e interdisciplinaria del abordaje, el
diagnóstico, los medicamentos y terapias de apoyo y los procedimientos y las técnicas
reconocidas por la OMS como de reproducción medicamente asistida, los cuales
incluyen: inducción ovárica, estimulación ovárica controlada, desencadenamiento de
la ovulación, las técnicas de reproducción asistida (TRA) y la inseminación
intrauterina, intracervical o intravaginal con gametos del cónyuge, pareja conviviente o
donante.
Quedan comprendidos en la cobertura los servicios de guarda de gametos o tejidos
reproductivos.
La cobertura se brinda de acuerdo a lo previsto por la Ley 26.862 y el Decreto
aplicación y contratados por la Obra Social.
ANTICONCEPCIÓN - CONTRACONCEPCIÓN
Cobertura al 100% de acuerdo con la Ley de Contraconcepción (Ley 26130 y Res.
310/04), anticonceptivos intrauterinos (dispositivos de cobre), condones con o sin
espermicidas, diafragmas y espermicidas y levonorgestrel y medicación hormonal
anticonceptiva de emergencia (Res. 232/07 M.S.).
ODONTOLOGÍA
ampliamente en su cobertura al P.M.O. Incluye todas las prestaciones detalladas con su
correspondiente coseguro.
La Obra Social cubre el 85% de los costos de las siguientes prestaciones:
=
Implantes dentarios tanto en la etapa quirúrgica como la restauración
= Ortodoncia removible y mantenedores de espacio en niños.
= Incorporación de prótesis transitoria durante la realización de los implantes
dentarios.
= Cobertura de prótesis parciales removibles tanto acrílicas como de cromo
cobalto.
La cobertura se autoriza priorizando los casos de pacientes desdentados totales. En
el caso de ortodoncia el tratamiento está instrumentado en tres niveles debiendo el
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PLAN DE COBERTURA ODONTOLÓGICA
Página 13
PRÁCTICAS EXCLUIDAS DE LA COBERTURA
Cirugía plástica no reparadora, estética o embellecedora, excepto las cubiertas en el
capitulo de cirugía plástica y estética corporal.
Acupuntura, quiropraxia, celuloterapia, cosmetología, pedicuría, curas de reposo o
similares, tratamientos termales, dietología estética.
Medicinas alternativas.
Homeopatía.
Honorarios y aranceles diferenciales, habitaciones especiales, extras. Se exceptúa la
cama individual con acompañante, según disponibilidad del establecimiento contratado
en los partos, casos graves, pediatría hasta los 15 años de edad y los que autorice
Auditoría Médica.
Internaciones geriátricas, asilares y psiquiátricas crónicas.
Exámenes pre-ocupacionales o de ingreso estudiantil.
Prácticas e intervenciones ilegales.
Estudios genéticos fuera del P.M.O.
Toda otra tecnología en fase de experimentación clínica o que no haya demostrado
evidencia clínica favorable.
Medicamentos excluídos:
Los medicamentos no incluidos en los Manuales Farmacéuticos.
Anorexígenos, orexigenos, anticelulíticos.
Cosméticos.
Herboristeria, medicamentos homeopáticos, productos con ginseng, pastas y polvos
Autovacunas.
Productos y alimentos dietéticos (salvo para el síndrome de mal absorción, según lo
reglamentado por la ley respectiva).
SITUACIONES ESPECIALES
efectos de que la obra social pueda accionar ante los estamentos que correspondan.
imposibilidad de hacerlo y en caso de urgencia. En su defecto y por excepción deberá
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COSEGUROS MÉDICOS Y LABORATORIO
Consulta por guardia médica ......................................................................Sin Cargo
Consulta médica programada - Red de prestadores........................................$ 3,00
Consulta Domiciliaria (Paramedic)................................................................Sin Cargo
COSEGUROS ODONTOLÓGICOS
El monto de coseguros a pagar será de hasta $ 4 para niños de hasta 15 años, y para
mayores de 65 años.
PRÁCTICAS SIN COSEGUROS
Plan Materno Infantil: Embarazadas y niños menores de un 1 (un) año
Plan oncológico
Pacientes internados
Prácticas médicas realizadas a pacientes bajo programas de prevención
ACTUALIZACIÓN DE CARTILLA
como tal. Periódicamente o cuando surjan cambios será enviada al domicilios de los
coberturas por disposiciones legales; inclusión de adelantos tecnológicos o terapéuticos;
modalidad de acceso a los servicios; supresión de prácticas innecesarias o en descenso;
composición de la Cartilla por exclusión o inclusión de proveedores o prestadores. Los
medio de separatas enviadas por correo postal o electrónico.
El contenido de la cartilla puede ser consultado en la página web de la Obra Social.
www.luzyfuerzacbasalud.com.ar
RECLAMOS, QUEJAS Y SUGERENCIAS
Ante cualquier reclamo por falta de prestaciones o disconformidad por los servicios
recibidos, atención inadecuada, cobro indebido de aranceles (plus) o incumplimiento de
los prestadores deberá comunicarlo por escrito, telefónicamente
o por mail
(reclamos@osplyfcba.com.ar) a la Obra Social a los efectos de tomar las medidas
correctivas correspondientes y garantizar la mejora constante de los servicios.
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ACCESO A LOS SERVICIOS
El Centro de Salud Agustín Tosco, funciona como centro de derivación y gestión, por lo
tanto, a través de sus profesionales, se accede a los otros niveles de atención médica.
El acceso a la consulta médica es directo, para todas las especialidades, sólo
requiere la solicitud previa del turno.
Se desarrollan y coordinan las acciones de promoción y prevención de salud.
AUTORIZACIÓN - DERIVACIÓN DE PRACTICAS ESPECIALIZADAS
derivadas a los prestadores correspondientes.
Las prácticas solicitadas en las instituciones de la red serán autorizadas a través de la
validación “on line” mediante la carga de los datos en la página web habilitada a tal fín o
por fax.
La solicitud de una práctica especializada tienen una validez de 30 días a contar de la
fecha de indicación médica. En ambos casos, el coseguro será abonado al prestador.
DERIVACIÓN A INSTITUCIONES DE LA RED DE PRESTADORES
El acceso a niveles a mayores niveles de complejidad se deriva desde el Centro de Salud
En la Institución de la Red se debe presentar la correspondiente orden de
derivación.
La asistencia por guardia permite también el acceso a estos niveles de complejidad.
ATENCION MEDICA NO PROGRAMADA EMERGENTE O URGENTE
En caso de requerir atención médica no programada por situaciones de urgencia o
emergencia médica debe dirigirse por la guardia de las instituciones que conforman la red
de prestadores a excepción de aquellas contratadas para tercer nivel o alta complejidad.
credencial de la Obra Social y el documento de identidad.
Las prácticas médicas que tengan su origen en la atención por guardia no requieren
autorización previa. No se abona coseguro por la consulta ni por la provisión de los
medicamentos colocados en la Institución.
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INTERNACIÓN PROGRAMADA O DE URGENCIA
En caso de requerir internación debe presentar al prestador de la red:
n
Solicitud médica de la internación
n
n
Documento de identidad
Si el ingreso a internación requiere derivación en ambulancia, debe solicitarlo a la sede
de la Obra Social o al servicio de PARAMEDIC.
Si la internación surge como consecuencia de la atención por guardia, sólo debe
LAS AUTORIZACIONES LAS SOLICITA EL PRESTADOR A TRAVES DE LA PÁGINA
WEB O POR FAX.
LOS FAMILIARES DEL AFILIADO NO DEBERÁN REALIZAR TRÁMITE ALGUNO.
MEDICAMENTOS
Ambulatorios: Los medicamentos incluidos en el vademécum pueden ser adquiridos
con un 50% de descuento en cualquiera de las farmacias de la red Farmanexus. Deben
ser indicados en receta (blanca) de la Obra Social o por prescripción electrónica. En caso
de urgencia pueden ser solicitados en los formularios (R/P) de las instituciones de la red
médico prescriptor.
Plan Materno Infantil: La indicación médica debe realizarse en la receta de P.M.I. (de
color celeste), en prescripción electrónica o en caso de urgencia pueden ser solicitados
en los formularios (R/P) de las instituciones de la red o del servicio de emergencia con los
Tienen cobertura al 100% todos los medicamentos incluidos en el vademécum
prestacional.
Medicamentos para Patologías Crónicas: Es necesario empadronarse. Para ello es
necesario presentar junto al Formulario de Empadronamiento (de color azul),
72 hs. puede retirarse la medicación.
La provisión de medicamentos es por el término de 60 días y debe renovarse con la
presentación del formulario receta para crónicos o prescripción electrónica.
310/04 M.S.
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Medicamentos para Patologías Crónicas con cobertura al 100%:Los pacientes que
los requisitos de control en hipertensión, diabetes, anticoagulación y tratamiento de
dislipemia. Podrán acceder a una cobertura del 100% de la medicación y mantener dicha
cobertura siempre que se alcancen los parámetros solicitados por el Programa.
para el tratamiento.
Discapacidad: Completando el formulario correspondiente se obtiene la medicación
para el tratamiento farmacológico inherente a la patología origen de la minusvalía con
cobertura al 100%.
Reintegro de Medicamentos Ambulatorios: Se puede solicitar reintegro de
medicamentos comprados en farmacias que no pertenecen a la red prestacional, sólo en
caso de requerir cobertura en horarios en que las Farmacias de la red no tuvieran
esq. Santa Rosa, presentando la siguiente documentación: ticket o factura donde conste
la fecha y horario de la compra, receta médica y los troqueles de los medicamentos. El
reintegro se efectuará según los valores correspondientes al vademécum de
medicamentos.
Medicamentos Pacientes Internados: Los medicamentos para pacientes internados
están incluidos en el módulo de la internación. Deben ser provistos por la institución
donde se encuentra el paciente hasta el momento del alta médica. Una vez de “alta”, se
debe solicitar la medicación para su situación ambulatoria en los recetarios ambulatorios
médica.
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ODONTOLOGÍA
Se accede al servicio realizando una consulta de diagnóstico en el Centro Odontológico
Garden Luz y Fuerza que funciona en el 3º piso de la Obra Social o en los prestadores
designados para las localidades pertenecientes a Gran Córdoba.
En caso de urgencia, emergencia o por atenciones no programadas el acceso al sistema
será en la sede del Instituto Odontológico Garden en calle Independencia 244.
Para las prácticas excluidas del Programa Médico Obligatorio se han acordado aranceles
diferenciales para facilitar el acceso a la cobertura. Dichos aranceles pueden consultarse
Social
Las siguientes prácticas tiene cobertura al 85%:
n
del tratamiento al comenzar el mismo.
n
un número de cuatro por año.
n
Implantes dentales unitarios con sus correspondientes coronas de porcelana en
un número de cuatro por año.
n
Perno, corona de porcelana y elemento provisorio en piezas dentales que
tengan tratamiento de endodoncia.
n
Rellenos óseos en casos necesarios.
n
Cobertura de prótesis parciales removibles en acrílico y cromo cobalto.
n
Incorporación de prótesis transitorias mientras se realizan los implantes o
prótesis.
El Plan Odontológico cumple con la premisa de Gestión de la Demanda, con lo cual se
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PROGRAMAS PREVENTIVOS
PROGRAMA DE ASISTENCIA AL ADULTO FRÁGIL
de vida.
Diseñado en tres etapas:
riesgo al adulto mayor de padecer caídas, sobremedicación,
malnutrición, depresión, etc.
! Inclusión en programas de atención de acuerdo a las necesidades
Gym, Memoria).
PROGRAMA DE SALUD INTEGRAL DE LA MUJER
Desarrollado con el propósito fundamental de permitir un abordaje integral de la
problemática de la mujer en los aspectos de promoción, prevención y atención de las
enfermedades que le son propias, la compleja realidad que tiene que ver con la salud
sexual y reproductiva y la atención del embarazo, el parto y puerperio.
El funcionamiento operativo del Programa está segmentado en 3 subprogramas:
1) Programa de Prevención de Cáncer Genito-Mamario: los controles se realizan en
mamografía anual de acuerdo con los protocolos vigentes.
2) Programa de Salud Sexual, Reproductiva y Procreación Responsable:
Consultorio de Consejería Sexual y provisión con cobertura al 100% de métodos
anticonceptivos
3) Programa Materno Infantil: Incluye los controles y medicación con cobertura al 100%
desde el momento del diagnóstico del embarazo hasta un mes después del parto para la
madre y hasta el año de vida para el bebé.
PROGRAMA DE SALUD ODONTOLÓGICA
Periódicamente se realizan en los consultorios de Centro Odontológico Garden
campañas de educación en salud bucal en niños hasta los 15 años, con consultorios
para reforzar el esmalte dental.
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PROGRAMAS PREVENTIVOS
PROGRAMA DE CONTROL DE FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR
LUZ Y FUERZA MOTIVIA
Luz y Fuerza Motivia es un programa de control y seguimiento de pacientes con riesgo de
padecer enfermedades crónicas, con el objetivo de mejorar su calidad de vida.
patologías, antecedentes o situaciones que desempeñan un papel importante en la
probabilidad de desarrollar una enfermedad cardiovascular.
Sedentarismo y Estrés, son los principales factores de riesgo o enfermedades a tratar.
SCREENING (CONTROLES PERIÓDICOS PROGRAMADOS)
La primera etapa del programa Luz y Fuerza Motivia se basa en la detección precoz de
los factores de riesgo mediante la realización de controles de talla, peso, hábitos, niveles
de glucosa y grasas en sangre.
Los exámenes se realizan en forma periódica en:
Lugares de trabajo: con un cronograma anual se recorren los diferentes lugares de
y la evolución respecto de los controles anteriores.
equipado con todos los elementos necesarios para la realización de los controles
periódicos. Se cuenta con un equipo que permite hacer ecografía doppler carotidea con
medición de área de placa para determinar el riesgo de padecer un evento
cardiovascular.
Controles Domiciliarios: Con el objetivo de incorporar a todos los miembros del grupo
familiar, se realizan visitas domiciliarias a cargo de una asistente sanitaria. El objetivo
fundamental es la educación y el fomento de hábitos saludables para evitar en forma
temprana la obesidad y el sedentarismo.
Motivia Sonrie: Con los controles de screening se realiza un control odontológico como
estrategia para detectar enfermedades bucales sin la presencia de síntomas y crear
conciencia preventiva bridando información y educación sobre todo en pacientes con
patologías de base (diabetes, enfermedades cardiovasculares, etc.) que favorecen el
desarrollo de enfermedades bucodentales.
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PROGRAMAS PREVENTIVOS
PROGRAMA DE AUTOCUIDADO RESPONSABLE
PROGRAMA PRO-JUBILEO
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ATENCIÓN MÉDICA
La atención de las prestaciones medico-asistenciales está cubierta en cada Prestador
(indistintamente en el Interior de la provincia como en los prestadores de Capital).
El acceso a la atención asistencial en cualquier prestador de la Red es con la
Toda prestación que requiera autorización (Tomografía, EcoDoppler, Resonancia,
Centellogramas, Ecg Holter, otras prácticas complejas, Internaciones, etc.) debe ser
Dr. Rafael Piqueras: en Obra Social Luz y Fuerza de Córdoba - Gral Paz 282 (Te.03514214633/4241384/4238027)
Guardia Médica Administrativa: (0351) 153529945
CREDENCIALES - SISTEMA DE VALIDACIÓN
Prestadores de la Red que ya están conectados al Sistema de Validación “en línea” (a
autorizar en el mismo momento de la atención las prestaciones ambulatorias de rutina
(consultas, radiología simple, ecografías, ecg, etc.)
ser cargado en sistema informático para su autorización.
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En cualquiera de las Farmacias contenidas en la presenta cartilla. La compra de
saber:
3 - 100% Plan Materno Infantil
4 - 100% Plan Diabético
5 - 70% Medicamentos de uso crónico (Res. 310/04 M.S.)
La farmacia se encarga de la validación de las recetas mediante el Sistema
Informático a través de Internet o telefónicamente corroborando la condición del
La autorización puede ser automática (al momento de la compra) o quedar
pendiente hasta dictamen de Auditoría Médica (generalmente con resolución
antes de las 12 hs. del registro de la receta en el sistema)
ONCOLÓGICO
La medicación para el tratamiento de ésta patología es provista por el Instituto
de Oncológico Córdoba.
Se solicita a la sede la Obra Social para lo que deberá adjuntar a la receta
médica, informe y resultado de anatomía patológica.
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OTRAS PATOLOGIAS CRONICAS
En cada Seccional existen talonarios de “Ordenes de Provisión - Programa Medico de
Dislipemia
Arritmia
Glaucoma
Hipertiroidismo
Hipotiroidismo
EPOC
Asma Bronquial
Hipertensión Esencial o Secundaria
Parkinson
Cardiopatía Isquemica
Epilepsia
Gota Crónica
Trastorno Bipolar
Psicosis Orgánicas
tiempo de padecimiento, tratamiento indicado, medicación sugerida, dosis suministrada,
etc.
meses de tratamiento.
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PRÓTESIS
El requerimiento de Prótesis que estén cubiertas por la Obra Social debe ser efectuado en
documentación “original”.
Si el procedimiento o cirugía para la colocación de la Prótesis se efectúa en Prestadores de
Córdoba Capital, el pedido médico debe ser cursado a la Obra Social. En el caso que la
cirugía sea en un prestador fuera de Cba.Capital, el pedido médico debe ser cursado a
Regional LyF Salud (tel. 0351 4240850/4266140).
En ambos casos, la Auditoría Médica dictaminará su autorización, cobertura, etc. y el
Proveedor seleccionado acordará con el profesional o institución la entrega del material o
prótesis indicada.
REINTEGROS
Se destaca que en base al amplio Vademécum vigente y al listado de Instituciones
Prestadoras y a los Profesionales que en ellas atienden, el Reintegro se constituye en una
excepción dentro del esquema vigente, y en caso de autorizarse es con los valores
acordados con los Prestadores de la Red.
Los mismos deben ser presentados a Regional LyF Salud a través de las Seccionales. No
se dará curso a los reintegros que superen los 90 días desde la fecha de la prestación hasta
la fecha de la presentación.
En casa seccional existen los “Formularios de Reintegros” que se debe completar
adjuntando la siguiente documentación (mínima imprescindible) original:
Reintegros Médicos: Orden o pedido médico original con diagnóstico y tipo de
tratamiento. Informe o resultado de la práctica ambulatoria efectuada o, en el caso de
internación, resumen de Historia Clínica.
solicitante, Factura, Recibo o Ticket OFICIAL comprobante de pago y Troqueles de la
medicación adquirida.
Reintegros para Óptica: Pedido o prescripción médica, Factura o Recibo OFICIAL de la
óptica proveedora. El reintegro es por lentes mono, bifocales.o de contacto.
En todos los casos, para dar curso al Reintegro se debe adjuntar indefectiblemente una
nota que indique el motivo que generó el reintegro (por cobro de plus, por compra en
farmacia fuera de la red, por especialista que no atiende Obras Sociales, etc).
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Las prestaciones Odontológicas son efectuadas por Profesionales Odontológicos de la
Federación Odontológica de la Provincia de Córdoba.
El acceso a la atención en cualquier prestador de la Red Odontológica es con la
Consulta o de Práctica). Dichas órdenes son provistas por cada Seccional.
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REGIÓN 3
RÍO CUARTO
Para acceder a la consulta médica es necesario presentar las órdenes de consulta y
práctica que se pueden retirar de la sede sindical o solicitarse al delegado de la Obra Social.
Se autorizan en la sede sindical. La solicitud de las prácticas debe hacerse en la orden
correspondiente.
La autorización tendrá una validez de 30 días a partir de la fecha de la prescripción. Una vez
práctica se realice en algunos de los prestadores contratados por la mutual Alumbrar
caso. Deben solicitarse directamente en las farmacias de la red de prestadores con la
receta. Para la provisión de los medicamentos de uso crónico contenidos en la Res. 310/04
M.S. Solicitar en Auditoria Médica de Alumbrar un formulario que deberá completar el
médico tratante, mediante el cual se accede a la provisión de los mismos.
Los medicamentos comprendidos en los planes especiales: diabetes, oncológicos, HIVSIDA, etc, que tienen cobertura al 100% con excepción del Plan Materno Infantil se proveen,
previa presentación de la solicitud del médico e informe, en la sede sindical.
SERVICIO DE EMERGENCIA - CONSULTA DOMICILIARIA - ENFERMERÍA
Para concurrir a los centros asistenciales de otras localidades o de la ciudad de Córdoba se
debe solicitar orden de derivación en la sede de la Mutual Alumbrar,
Esta orden se requiere tanto para la consulta médica como para las prácticas
especializadas.
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OBRA SOCIAL DEL PERSONAL DE LUZ Y FUERZA DE CÓRDOBA
Avda. General Paz 282
Administración Tel. (0351) 4214633 - 423 8027
Tel. (0351) 424 1384 - 25 7767 - 425 7768
0800 - 888 - 3202
CENTRO DE SALUD AGUSTÍN TOSCO
Avda. General Paz 282 2º y 4º Piso
CENTRO ODONTOLÓGICO GARDEN LUZ Y FUERZA
Avda. General Paz 282 3º Piso
Tel. (0351) 570 7057/59
SINDICATO DE LUZ Y FUERZA DE CÓRDOBA
Deán Funes 672
Tel. (0351) 422 8080/422 8081
SINDICATO REGIONAL DE LUZ Y FUERZA
Jujuy 29
Tel. (0351) 454 6400
SINDICATO DE LUZ Y FUERZA DE RÍO CUARTO
Avda. España 350
Tel. (0358) 464 5404 / 464 7734
REGIONAL SALUD S.A.
Jujuy 29
Tel. (0351) 454 6420- 454 6422
MUTUAL ALUMBRAR
Avda. España 350
Tel. (0358) 464 5404 / 464 7734
0800 444 0241
UNIVERSAL ASSISTANCE
Asistencia al Viajero
Tel. (011) 4323 7700
0800-999-6400
SUPERINTENDENCIA DE SERVICIOS DE SALUD
Av. Roque Sáenz Peña 530 (C1035AAN)
Tel. (011) 4344 2800
0800-222-72583 (SALUD)
www.sssalud.gov.ar