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Chicago Regional Council of Carpenters Welfare Fund
Descripción resumida del Plan
para participantes activos
Efectiva el 1o de julio de 2013
Tabla de materias
Tabla de materias........................................................ i
Mensaje de la Junta de Síndicos.................................iii
Información sobre este folleto................................. 1
Introducción..................................................................1
Elegibilidad................................................................. 3
Elegibilidad inicial........................................................3
Cómo mantener su elegibilidad..................................4
Cómo restaurar su elegibilidad...................................4
Discrepancias.................................................................4
Elegibilidad para obtener seguros
de vida y de AD&D.......................................................5
Elegibilidad para recibir beneficios por discapacidad
a corto plazo.................................................................5
Elegibilidad para recibir beneficios
de jubilación..................................................................5
Elegibilidad de dependientes......................................6
Cómo inscribir a sus dependientes elegibles...................7
Manera en que funcionan los beneficios médicos
comprensivos................................................................8
Deducible......................................................................8
Coseguros y copagos....................................................8
Máximo pagadero de su bolsillo.................................9
Pre-certificación de admisiones hospitalarias............9
Programa de recuperación de cargos hospitalarios.10
Beneficios de medicamentos recetados................. 11
Información sobre su cobertura de medicamentos
recetados.....................................................................11
Programa de farmacias al por menor.......................11
Límites de cantidades de medicamentos a largo plazo en
farmacias al por menor................................................11
Programa de pedidos por correo (Programa de entregas a domicilio)......................................................11
Excepción de instalaciones de atención extendida / enfermería avanzada........................................................11
Programa de terapia escalonada con medicamentos
preferidos....................................................................12
Lista de medicamentos aprobados...........................12
Medicamentos de especialidad.................................12
Programa de renovación parcial de recetas médicas.....12
Programa de autorización previa de medicamentos de
especialidad.................................................................12
No se estrese — Llame a ComPsych.............................13
Programa de ayuda a los miembros....................... 13
Beneficios para el tratamiento de trastornos de
salud mental y de abuso de sustancias................. 14
Beneficios para la vista........................................... 15
Beneficios dentales.................................................. 16
Beneficios por discapacidad a corto plazo............ 17
Elegibilidad para recibir beneficios por discapacidad
a corto plazo...............................................................17
Lo que usted debe hacer para recibir beneficios.....17
Cuándo comienzan los beneficios.............................17
Información sobre sus beneficios..............................18
Cuándo se expiden cheques de beneficio por discapacidad a corto plazo.........................................................18
Retención de impuestos...............................................18
Personas no elegibles para recibir beneficios por discapacidad a corto plazo.......................................................18
Terminación de beneficios por discapacidad a corto
plazo con la jubilación..................................................18
Beneficios de seguros de vida y de AD&D............ 19
Beneficios de seguro de vida
para usted...................................................................19
Beneficios de seguro de vida para sus dependientes..
19
Seguro de muerte y desmembramiento accidental
para usted...................................................................19
Cómo convertir la cobertura de su seguro de ida...19
Lista de beneficios — Plan de beneficios para participantes activos..................................................... 20
Lista de beneficios — Plan médico de bajo costo. 31
Beneficios médicos comprensivos.......................... 37
Manera en que los beneficios médicos comprensivos
cubren algunos servicios............................................37
Servicio de ambulancia.................................................37
Anestesia o sedación....................................................37
Cirugía bariátrica (conocida también como cirugía gastrointestinal).................................................................37
Lactancia materna........................................................37
Atención quiropráctica.................................................38
Contraceptivos.............................................................38
Cirugía cosmética.........................................................38
Servicios dentales por daños
accidentales a los dientes.............................................39
Diagnósticos con Rayos X y pruebas de laboratorio......39
Beneficios de imágenes para
diagnósticos — Escaneos MRI, CAT (C/T) y PET.............39
Equipos médicos duraderos..........................................39
Atención en sala de emergencia...................................40
Instalaciones de atención extendida / enfermería avanzada.............................................................................40
Pruebas genéticas........................................................40
Atención para la audición (no se aplica al Plan médico de
bajo costo)...................................................................41
Atención para la salud en el hogar...............................41
Atención de hospicio....................................................41
Atención hospitalaria...................................................42
Infertilidad....................................................................43
Terapia de infusión.......................................................43
Atención para la salud mental......................................43
Consejos para la nutrición............................................43
Cirugía oral y maxilofacial............................................44
Trasplantes de órganos.................................................44
Terapia física, ocupacional y del habla..........................45
Servicios de médico/a...................................................45
Atención durante un embarazo....................................45
Prótesis........................................................................46
i
Welfare Fund Efectiva el 1o de julio de 2013
Cirugía reconstructiva del seno.....................................46
Trastornos de abuso de sustancias................................46
Esterilización................................................................46
Surgi-center.................................................................47
Asistentes de cirugía....................................................47
Consultas de cirugía.....................................................47
Disfunción de la articulación temporomandibular.........47
Instituciones de atención urgente / inmediata y clínicas
minoristas....................................................................47
Cirugía para la vista......................................................47
Atención para el bienestar............................................47
Evaluación comprensiva de la salud
y examen físico............................................................48
Limitaciones y exclusiones del plan en general.... 49
Lo que NO cubren los beneficios comprensivos.......49
Lo que NO cubre el beneficio para la vista..............50
Lo que NO cubre el beneficio dental........................51
Lo que NO cubre el beneficio de medicamentos
recetados.....................................................................52
Lo que NO cubre el beneficio de atención para la
audición.......................................................................52
Reclamos y apelaciones .......................................... 53
Cómo y cuándo presentar un reclamo......................53
Representante personal autorizado/a......................53
Reglas generales para reclamos................................53
Tipos de reclamos.......................................................55
Negación de reclamos................................................57
Proceso de apelar una determinación de beneficios
adversa........................................................................57
Revisión de apelaciones.............................................58
Revisión externa de apelaciones...............................59
Revisión por una organización examinadora independiente....................................................................60
Revisión expeditiva por una organización examinadora independiente...................................................60
Después de una revisión externa..............................61
Agotamiento de remedios.........................................61
Autorización del pago de reclamos..........................61
Derecho a recibir información durante procesos de
reclamos y apelaciones...............................................61
Cambios de estatus ................................................ 62
Cambios del estatus de dependientes......................62
Cambio de domicilio..................................................62
Cambio de beneficiario/a...........................................62
Inscripción especial.....................................................63
Órdenes judiciales QMCSO........................................63
Terminación de la cobertura .................................. 64
Certificado de cobertura acreditable........................65
Welfare Fund Efectiva el 1o de julio de 2013
ii
Cobertura de continuación conforme a COBRA......65
Opciones para la cobertura de continuación conforme a COBRA para participantes en el Plan Activo..
65
Extensión de beneficios por discapacidad.....................66
Reglas generales..........................................................67
Cómo pagar la cobertura de
continuación conforme a COBRA.................................67
Pagos electrónicos........................................................68
Terminación de la cobertura de
continuación conforme a COBRA.................................68
Jubilación....................................................................69
El Plan médico de bajo costo ....................................69
Cómo pagar su prima mensual....................................69
Terminación de la cobertura del Plan médico de bajo
costo............................................................................69
Continuación de la cobertura médica colectiva conforme a USERRA.........................................................70
Terminación de la cobertura de
continuación conforme a USERRA................................70
La Ley de licencia por motivos familiares y médicos ..
71
Extensión de la cobertura de muerte accidental relacionada con el trabajo conforme al Plan de beneficios para participantes activos...................................71
Otras opciones de cobertura de continuación —El
mercado de seguros de salud....................................71
Coordinación de Beneficios.................................... 72
Subrogación y reembolso....................................... 73
Recuperación de reclamos erróneos
o fraudulentos............................................................75
Avisos importantes.................................................. 76
La Ley de derechos de la mujer a atención para la
salud y al tratamiento del cáncer de 1998 (WHCRA)...
76
Cobertura de hospitalización por maternidad........76
Privacidad de información sobre la salud.................76
Información administrativa del Plan...................... 77
No se aceptan auto-contribuciones..........................79
Rescisión......................................................................79
Autoridad discrecional...............................................79
Enmiendas al Plan y terminación
del Plan........................................................................80
Derechos conforme a la ley ERISA ............................80
Continuación de su cobertura médica colectiva............80
Acciones prudentes por parte de los Fiduciarios del Plan..
80
Cumplimiento de los derechos.....................................81
Ayuda con preguntas...................................................81
Glosario.................................................................... 82
Mensaje de la Junta de Síndicos
Es sumamente importante que nuestros participantes y los miembros de sus familias reciban servicios
médicos de calidad y a precios económicos. Es de igual importancia que usted conozca los beneficios a su
disposición y la mejor manera de aprovecharlos, desde un punto de vista tanto económico como de salud.
Esta Descripción resumida del Plan (Summary Plan Description — SPD) se entrega a todos nuestros
participantes como un documento de consulta y como un recurso que pueden utilizar para comprender
mejor sus beneficios y los procesos relacionados con su uso. Queremos que este documento sea fácil de leer
y de entender. Cuando utilizamos el pronombre masculino “el” nos referimos a ambos géneros en todo el
documento SPD. Hemos tratado de presentar la información de manera directa y lógica.
Aunque nos hemos esforzado por dar nuestras explicaciones en un lenguaje común y corriente, usted
encontrará posiblemente palabras y frases que tienen un significado específico en el contexto del Plan. Para
facilitar su comprensión, estas palabras y frases aparecen en letra negrita y cursiva cuando las utilizamos por
vez primera y sus definiciones están incluidas en el Glosario que se incluye al final del folleto.
Como siempre, la Oficina del Fondo está a sus órdenes para ayudar a usted y a su familia, contestando sus
preguntas y ofreciendo noticias sobre cambios en nuestros beneficios a medida que ocurren. El personal de la
Oficina del Fondo continuará ofreciéndole servicios cuando los necesite, pero confiamos sinceramente en que
usted dedicará algún tiempo a la lectura de este documento SPD, descubriendo respuestas por su cuenta.
Le deseamos salud y bienestar excelentes, ahora y en el futuro.
La Junta de Síndicos
iii
Welfare Fund Efectiva el 1o de julio de 2013
Información sobre este folleto
Este folleto contiene un resumen del Plan de
beneficios para participantes activos (el “Plan”)
a partir del 1o de julio de 2013, y reemplaza y deja
sin efecto cualquier otra Descripción resumida del
Plan (SPD) anterior. El folleto no contiene todos los
detalles del Plan. Para determinar cualquier aspecto de
cobertura del Plan, las disposiciones completas de los
Documentos del Plan regirán siempre. Usted puede
obtener una copia de estos documentos solicitándola
por escrito a la Administradora del Plan. Los Síndicos
se reservan el derecho de cambiar los beneficios de
cualquier manera o de terminar el Plan o cualquier parte
del Plan en cualquier momento, según lo permita la ley.
Un resumen de los requisitos de elegibilidad y de la
cobertura del Plan, junto con la Lista de beneficios,
aparece en la página 20. El resumen de beneficios,
inclusive los que aparecen a continuación, comienza
en la página 37.
• Cobertura detallada de beneficios;
• Límites y exclusiones;
• Lo que ocurrirá cuando usted pierde su
elegibilidad para recibir los beneficios del Plan;
• Cómo presentar reclamos y apelaciones; y
• Otra información administrativa del Plan.
Ciertos términos utilizados en este documento
tienen significados específicos dentro del contexto
del Plan y se definen en el Glosario que comienza en
la página 82. Observe que cuando aparecen por vez
primera en esta descripción SPD, estos términos se
imprimen en letra negrita y cursiva.
Introducción
El Welfare Fund (el “Fondo”) ofrece cobertura
médica comprensiva y protección financiera a usted y
a su familia mediante el Plan para participantes activos
(Active Plan). Los beneficios de este Plan incluyen:
• Beneficios médicos comprensivos, los cuales
incorporan atención preventiva, visitas a
consultorios médicos, atención hospitalaria
(para pacientes internos y externos) y
evaluaciones de la audición. Los beneficios
médicos comprensivos se ofrecen a través del
proveedor contratado por el Fondo, BlueCross
BlueShield of Illinois.
• Beneficios de salud mental y del tratamiento
de trastornos de abuso de sustancias, los
cuales incluyen servicios para pacientes internos
y externos a través de una red de proveedores
Welfare Fund Efectiva el 1o de julio de 2013
1
administrada por el proveedor contratado por el
Fondo, ComPsych.
• Los beneficios de medicamentos recetados se
ofrecen a través de Express Scripts Inc. (ESI)
y los beneficios de farmacia de especialidad se
ofrecen a través de Diplomat Specialty Pharmacy.
• Los beneficios para la vista se ofrecen a través de
EyeMed.
• Los beneficios dentales se ofrecen a través de
Delta Dental of Illinois.
Además, el Plan para participantes activos incluye:
• Beneficios por discapacidad a corto plazo, los
cuales reemplazan una parte de sus ingresos
semanales si usted se discapacita debido a una
enfermedad o lesión y no puede trabajar.
• Beneficios de seguro de vida para usted, su
cónyuge y sus hijos.
• Beneficios de seguro de muerte y
desmembramiento accidental (Accidental Death
and Dismemberment — AD&D) como una
protección financiera adicional para su familia.
Los beneficios indicados arriba se aplican a los
participantes que cumplen los requisitos de
elegibilidad cuya descripción comienza en la
página 3. Los aprendices tienen distintos requisitos
de elegibilidad y cobertura, según sus horas de
contribución. Vea la página. para leer los detalles.
Hay también un Plan médico de bajo costo que
usted puede comprar, en lugar de la cobertura
de continuación conforme a COBRA, si pierde su
elegibilidad para recibir beneficios del Plan para
participantes activos. Vea la página 64 para obtener
más información sobre lo que ocurrirá si pierde su
elegibilidad conforme al Plan y sus opciones para
continuar su cobertura.
La Lista de beneficios para participantes
activos que comienza en la página 20
detalla la cobertura ofrecida y el proveedor
contratado para cada beneficio. La Lista de
beneficios del Plan médico de bajo costo
comienza en la página 31.
Si tiene preguntas sobre cualquiera de sus
beneficios, comuníquese con el Departamento
de Servicios para la Salud de lunes a viernes,
8 am a 4:30 p.m. (Hora Central), 312-787-9455,
opción 3 del menú.
Información importante para comunicaciones
La tabla siguiente contiene los números de teléfonos y las direcciones de los sitios en la Web de los proveedores y
administradores de los programas de beneficios del Fondo Chicago Regional Council of Carpenters Welfare Fund.
Si tiene preguntas o necesita
información acerca de…
Comuníquese con
El estado de elegibilidad o de
reclamos (por servicios hospitalarios y médicos), o para añadir o
eliminar Dependientes
Oficina del Fondo —Departamento
de Beneficios para la Salud (Fund
Office – Health Benefits Department)
312-787-9455, Opcion 3 del menú
www.crccbenefits.org
La localización de Médicos,
hospitales o centros Surgi-Center
dentro de la red PPO de BCBS
Localizador de hospitales y médicos
de la PPO de Blue Cross (BlueCross
PPO Hospital & Physician Finder)
800-810-2583
espanol.bcbsil.com/
La pre-certificación de todas las
admisiones de hospital (electiva, de
Emergencia, maternidad, etc.) no
relacionadas con trastornos de salud
mental o de abuso de sustancias
Programa de asesoría sobre servicios
médicos de BlueCross (BlueCross
Medical Services Advisory — MSA)
800-255-5192
El programa MSA opera de lunes
a viernes, desde las 7 am hasta las
5:30 pm (Hora Central)
Programa de Ayuda para los
Miembros (cinco consultas gratis
para consejos)
ComPsych, Guidance Resources
888-860-1566
Trastornos de salud mental y de
abuso de sustancias (incluye la precertificación de cirugía bariátrica)
ComPsych, Guidance Resources
888-860-1566
www.guidanceresources.com
Medicamentos recetados y
programa de pedidos por correo
Express Scripts Inc. (ESI)
800-939-2089
www.express-scripts.com/es/
Farmacia de especialidad
Diplomat Specialty Pharmacy
866-722-6110
www.diplomatpharmacy.com
Atención para la vista
EyeMed Vision Care
800-334-7591
www.eyemedvisioncare.com
Atención dental
Delta Dental of Illinois
800-323-1743
www.deltadentalil.com
Evaluación comprensiva de la
salud y examen físico
Health Dynamics
414-443-0200
www.hdhelpsu.com
User name: hdhelpsu
Password: hdhelpsu
Dispositivos para la audición
EPIC Hearing Service Plan
866-956-5400
www.epichearing.com
COBRA y el Plan médico de bajo
costo
Oficina del Fondo —Departamento
de Beneficios para la Salud (Fund
Office – Health Benefits Department)
312-787-9455, Opción 3 del menú
www.crccbenefits.org
Discapacidad a corto plazo,
seguros de vida y de AD&D
y los formularios de reclamo
relacionados
Oficina del Fondo —Departamento
de Beneficios para la Salud (Fund
Office – Health Benefits Department)
312-787-9455, Opción 3 del menú
www.crccbenefits.org
2
Teléfono/Sitio en la Web
Welfare Fund Efectiva el 1o de julio de 2013
Elegibilidad
Elegibilidad inicial
La protección ofrecida por el Fondo Chicago
Regional Council of Carpenters Welfare Fund se ha
diseñado para mantener a usted y a su familia en
buen estado de salud. Los requisitos de elegibilidad
determinan cuándo usted y los miembros de su
familia tienen cobertura y pueden recibir beneficios.
Su Empleador hace contribuciones al Fondo para su
cobertura basándose en el número de horas que
usted trabaja, según lo establecido en un Acuerdo
colectivo de trabajo o en un Acuerdo de
participación celebrado con el Fondo. El número de
horas que usted trabaja en un empleo cubierto
durante un trimestre calendario determina su
elegibilidad inicial para obtener cobertura. De allí en
adelante, usted debe también trabajar cierto número
de horas en un empleo cubierto durante cada
trimestre calendario si desea mantener su
elegibilidad para recibir la cobertura.
Trimestres
calendario
Trimestres de
cobertura
Del j77 de enero al 31
de marzo, inclusive
Del 1o de junio al 31 de
agosto, inclusive
Del 1o de enero al 31 de
marzo, inclusive
Del 1o de junio al 31 de
agosto, inclusive
Del 1o de julio al 30 de
septiembre, inclusive
Del 1o de diciembre al
28/29 de febrero, inclusive
Del 1o de julio al 30 de
septiembre, inclusive
Del 1o de junio al 31 de
agosto, inclusive
Elegibilidad inicial para obtener la cobertura
del Plan para participantes activos: Usted se
hace elegible para recibir beneficios el primer día del
trimestre de cobertura después de uno, pero no más
de dos, trimestres calendario consecutivos durante
los cuales tiene un total de 500 horas contribuidas al
Fondo en su nombre por uno o más empleadores.
Elegibilidad inicial para aprendices: Como
aprendiz, usted se hace elegible para recibir beneficios
reducidos de aprendiz (los cuales no incluyen
beneficios de medicamentos recetados o dentales) el
primer día del trimestre de cobertura después de uno,
pero no más de dos, trimestres calendario durante
los cuales tiene un total de 400 horas contribuidas al
Fondo en su nombre por uno o más empleadores.
Los beneficios completos del Plan para participantes
activos (los cuales incluyen beneficios de
medicamentos recetados y dentales) están a
su disposición si por lo menos 500 horas de
contribución se han pagado al Fondo en su nombre.
Cobertura del Plan para participantes activos —
Usted debe tener contribuidas en su nombre a
la Oficina del Fondo por lo menos 500 horas en
un empleo cubierto para cumplir los requisitos
de elegibilidad inicial del Plan.
Plan de Cobertura Reducida para Aprendices —
Usted debe tener contribuidas en su nombre a
la Oficina del Fondo por lo menos 400 horas en
un empleo cubierto para cumplir los requisitos
de elegibilidad inicial del Plan.
Ejemplos de elegibilidad inicial
Los siguientes ejemplos suponen que su empleador ha pagado,
y la Oficina del Fondo ha recibido, contribuciones hechas en su nombre
Ejemplo 1: John Smith comenzó a trabajar
para XYZ Construction el 15 de abril de
2013. Trabajó 164 horas en abril, 175 horas
en mayo y 168 horas en junio.
Ejemplo 2: : Frank Jones comenzó a trabajar para XYZ
Construction el 15 de abril de 2013. Trabajó 54 horas en
abril, 120 horas en mayo, 80 horas en junio, 94 horas en
julio, 112 horas en agosto y 84 horas en septiembre.
Como el señor Smith trabajó 507 horas en
un trimestre calendario, se hace elegible
para recibir beneficios durante el trimestre
de cobertura del 1o de septiembre al 30 de
noviembre, inclusive.
Como el señor Jones no trabajó tantas horas en el trimestre
calendario de abril a junio como el señor Smith en el Ejemplo
1, sí trabajó 544 horas en dos trimestres calendarios. Por lo
tanto, el señor Jones se hace elegible para recibir beneficios
durante el trimestre de cobertura del 1o de diciembre al
28/29 de febrero, inclusive.
NOTA: Al obtener su elegibilidad inicial, usted debe completar un Formulario de inscripción y un
Formulario de información sobre participantes. Comuníquese con el Departamento de Beneficios,
llamando al 312-797-9455, opción 3 del menú, para obtener más detalles.
Welfare Fund Efectiva el 1o de julio de 2013
3
Cómo mantener su elegibilidad
Usted debe continuar trabajando por lo menos 250
horas por trimestre calendario en un empleo cubierto
para mantener su elegibilidad durante el siguiente
trimestre de cobertura. Los aprendices deben trabajar
por lo menos 200 horas. Si usted no acumula las 250
horas, pero tiene créditos de por lo menos 1,000 horas
de contribución (760 para aprendices) en el trimestre
corriente y los tres trimestres calendario inmediatamente
anteriores, continuará siendo elegible para recibir
beneficios durante el siguiente trimestre de cobertura.
Lo siguiente supone que su empleador ha pagado
en su nombre contribuciones a la Oficina del Fondo
durante los siguientes trimestres calendario, dándole
cobertura en los siguientes trimestres de cobertura.
Trimestres
calendario
Trimestres de
cobertura
Del 1o de enero al 31 de
marzo, inclusive
Del 1o de junio al 31 de
agosto, inclusive
Del 1o de enero al 31 de
marzo, inclusive
Del 1o de junio al 31 de
agosto, inclusive
Del 1o de julio al 30 de
septiembre, inclusive
Del 1o de diciembre al
28/29 de febrero, inclusive
Del 1o de julio al 30 de
septiembre, inclusive
Del 1o de junio al 31 de
agosto, inclusive
Si pierde su elegibilidad: El Plan médico de bajo costo
está también a su disposición para la compra, en lugar
de la cobertura de continuación conforme a COBRA,
si usted pierde su elegibilidad al Plan para participantes
activos. Consulte la página 69 para obtener más
información acerca del Plan médico de bajo costo.
Cómo restaurar su elegibilidad
Si usted pierde su elegibilidad para recibir beneficios
porque no ha trabajado el número de horas necesario
o porque su empleador no envió contribuciones
en su nombre, puede volver a hacerse elegible el
primer día del trimestre de cobertura después de un
trimestre calendario durante el cual se contribuyen
en su nombre por lo menos 250 horas (200 horas
para aprendices). Sin embargo, si usted reingresa
al trabajo después de una ausencia mayor de doce
trimestres consecutivos (tres años), sin que se hagan
contribuciones en su nombre, deberá volver a cumplir
los requisitos de elegibilidad inicial como se explica en
la sección titulada Elegibilidad inicial en la página 3.
Cómo mantener su elegibilidad para recibir beneficios del Plan
para participantes activos —Usted debe tener contribuidas a la
Oficina del Fondo en su nombre por lo menos 250 horas para
mantener su elegibilidad.
Cómo mantener su elegibilidad para recibir beneficios del Plan
de cobertura reducida para aprendices — Usted debe tener
contribuidas a la Oficina del Fondo en su nombre por lo menos
200 horas para mantener su elegibilidad.
Declaración trimestral de elegibilidad
Antes del inicio de cada trimestre de cobertura,
usted recibirá una Declaración trimestral de
elegibilidad en la que se le informa:
• Si usted es elegible o no para recibir beneficios
durante el siguiente trimestre de cobertura;
• El número de horas pagadas al Fondo en su nombre
por uno o más empleadores contribuyentes;
• El mes o el año que las horas representan; y
• Un total de las horas de cuatro trimestres.
Además de verificar su elegibilidad para recibir
beneficios durante el siguiente trimestre de
cobertura, debe verificar también que las horas
contribuidas correspondan a su historial de trabajo.
Discrepancias
Si existe cualquier diferencia entre las horas que usted
trabajó y las horas reportadas por su(s) empleador(es),
usted debe documentar de inmediato la discrepancia
en la copia duplicada del informe y enviarlo a: Fund
Office, Attn: Contributions Department, junto con los
documentos comprobantes, tales como sus talonarios de
cheques. La Oficina del Fondo se comunicará con su(s)
empleador(es) para descubrir la causa de la discrepancia y
tratar de cobrar el déficit. Al recibirse el pago de las horas
que faltan, su registro de elegibilidad se ajustará en forma
retroactiva. Si usted no reporta las discrepancias a la
Oficina del Fondo, esto puede dar como resultado
una pérdida de horas trabajadas en un empleo
cubierto, causando una pérdida de elegibilidad.
IMPORTANTE
Si usted no recibe un Informe Trimestral de Elegibilidad (Quaterly
Eligibility Report) antes del primer día de cada trimestre de cobertura
(el 1o de marzo, el 1o de junio, el 1o de septiembre y el 1o de
diciembre), debe comunicarse de inmediato con el Departamento de
Contribuciones, de lunes a viernes desde las 8 am hasta las 4:30 pm
(Hora Central), llamando al 312-787-9455, opción 5 del menú.
4
Welfare Fund Efectiva el 1o de julio de 2013
Acuerdos recíprocos
Es posible que reciba crédito por horas trabajadas
para empleadores que contribuyen a un “fondo
fuera del área” (“out of area”) en vez de a este
Fondo (el fondo principal) si esos fondos han
celebrado un acuerdo de reciprocidad con el Fondo,
o si participan en un Acuerdo de reciprocidad
con el acuerdo titulado en inglés The United
Brotherhood of Carpenters International Reciprocal
Agreement. Comuníquese con el Departamento de
Contribuciones, llamando al 312-787-9455, opción
5 del menú, lo antes posible para iniciar los trámites
apropiados si usted desea transferir sus horas.
Importante: Antes de que las horas puedan
inscribirse, la Oficina del Fondo debe recibir las
horas y las contribuciones del fondo fuera del área.
Algunas áreas tienen una tasa de contribución
menor que el Welfare Fund (su fondo principal); por
consiguiente, es posible que usted no reciba una
transferencia hora por hora.
Elegibilidad para obtener seguros
de vida y de AD&D
Usted se hace elegible para obtener esta cobertura
el primer día en que cumple los requisitos de
elegibilidad del Plan para participantes activos.
Elegibilidad para recibir beneficios
por discapacidad a corto plazo
Usted se hace elegible para recibir beneficios por
discapacidad a corto plazo el mismo día en que se
hace elegible para obtener cobertura médica.
Elegibilidad para recibir beneficios
de jubilación
Comuníquese con el Departamento de Beneficios
de Jubilación para obtener ayuda con el proceso de
jubilarse y obtener respuestas a cualquier pregunta
que pueda tener acerca del Plan de beneficios
para jubilados titulado en inglés Retiree Health
and Welfare Benefits. Debe consultar también
la Descripción resumida del Plan (SPD) de dicho
Plan para obtener más información. Para obtener
esta Descripción resumida, comuníquese con el
Departamento de Beneficios de Jubilación llamando
al 312-787-9455, opción 4 del menú, o visite el sitio
en la Web del Fondo: www.crccbenefits.org.
¿ESTÁ TRABAJANDO USTED FUERA DEL ÁREA?
Si usted está trabajando fuera de la jurisdicción de este Plan, tiene la responsabilidad de:
• Notificar al Departamento de Contribuciones en la Oficina del Fondo, llamando al 312-787-9455, opción
5 del menú, antes de comenzar a trabajar fuera del área, para que podamos enviarle un Formulario de
solicitud de transferencia recíproca de horas (Reciprocal Transfer of Hours Request Form).
• Completar este formulario y enviarlo de vuelta al Departamento de Contribuciones en el sobre que recibirá.
Una vez que el Departamento de Contribuciones recibe el formulario completado, lo enviará al Fondo de
Reciprocidad para informarle que usted desea que sus horas se transfieran al Chicago Regional Council of
Carpenters Welfare Fund. Luego, al recibirse el pago del Fondo de Reciprocidad, a usted se le acreditarán las
horas que trabajó.
Nota importante:
• Algunos fondos fuera del área tienen una tasa de contribución más baja. Por consiguiente, es posible que
usted no reciba un crédito de hora por hora. Es posible que reciba un porcentaje de las horas trabajadas
basado en las contribuciones recibidas.
• Por lo general, toma por lo menos dos meses para que nosotros recibamos una transferencia de horas de
contribución. Por ejemplo: Su empleador debe pagar en el mes de julio las horas que usted trabajó en junio.
Sin embargo, la información de las horas y las contribuciones generalmente no se tranferirán a este Plan
antes de agosto. Si el empleador se atrasa en hacer los pagos, el crédito de sus horas puede demorarse más.
Welfare Fund Efectiva el 1o de julio de 2013
5
Elegibilidad de dependientes
Si usted es elegible para recibir beneficios conforme
al Plan para participantes activos, su cónyuge y sus
hijos elegibles (hasta la edad de 26 años) están
automáticamente cubiertos, siempre que usted
haya presentado la documentación y los formularios
necesarios según se describe en la página 7. Una
persona no puede tener cobertura conforme al
Plan como empleado/a y como hijo/a dependiente
a la vez.
Un/a hijo/a dependiente menor de edad es un/a
hijo/a hasta los 18 años, inclusive. Un/a hijo/a
dependiente adulto/a es un/a hijo/a desde los 19
hasta los 26 años de edad.
A las siguientes personas se les considera
dependientes elegibles conforme al Plan:
• Su cónyuge legal, reconocido/a como tal por
las leyes estatales aplicables y de una manera
consistente con la ley federal, y para quien
se haya presentado toda la documentación
necesaria, si la persona no está legalmente
separada o divorciada de usted;
• Su hijo/a biológico/a hasta el último día, inclusive,
del mes calendario en que cumple 26 años de
edad;
• Su hijo/a adoptivo/a o un/a menor de edad
colocado/a en su hogar para su adopción legal
(antes de cumplir 18 años) hasta el último día,
inclusive, del mes calendario en que cumple 26
años de edad; y
• Su hijo/a biológico/a o adoptado/a soltero/a
que tiene una discapacidad física o mental y ha
cumplido 26 años de edad o más, si:
–– Su hijo/a estaba cubierto/a por el Plan cuando
cumplió 26 años de edad;
–– La discapacidad se considera permanente
y comenzó antes de que su hijo/a cumpliera
19 años, cuando tenía cobertura como
dependiente conforme a este Plan y el
Departamento de Beneficios para la Salud haya
recibido las pruebas correspondientes de su
condición;
–– ted para más del 50% de su sustento y
manutención económicos durante el año
calendario y el Departamento de Beneficios
para la Salud haya recibido las pruebas
correspondientes;
–– mental severo que causa que su hijo/a sea
incapaz de mantenerse a sí mismo/a;
–– Su hijo/a cumple con la definición de un/a
“hijo/a menor calificado/a” o de un/a “pariente
calificado/a” dentro del significado de la
Sección 152(c) o (d) del Código de rentas
internas (IRS).
Observe que su hijo/a, sin que importe su edad, no
se considera dependiente elegible si está prestando
servicios de tiempo completo en las fuerzas armadas.
• Su hijastro/a soltero/a hasta el último día,
inclusive, del mes calendario en que cumple
26 años de edad, quien mantiene una relación
regular entre hijo/a y padre o madre con usted,
a quien usted da más del 50% de sustento
económico durante el año calendario y quien
reside con usted durante más de la mitad del año
calendario.
Un/a hijastro/a debe ser un/a hijo/a de su cónyuge
actual, nacido/a a, o adoptado/a legalmente
por, su cónyuge antes de casarse con usted.
Según se le solicite, usted deberá presentar
evidencia de la elegibilidad de su hijastro/a ante el
Departamento de Beneficios para la Salud. El Plan
posiblemente permitirá que la cobertura continúe
después de los 26 años de edad para un/a
hijastro/a discapacitado/a en ciertas situaciones.
Comuníquese con el Departamento de Beneficios
para la Salud, llamando al 312-787-9455, opción
3 del menú, si necesita más información.
La cobertura primaria de hijastros conforme a
este Plan se ofrece solamente si ninguna otra
persona tiene la obligación de ofrecer seguro y
no hay ningún otro seguro disponible a través de
los padres biológicos o adoptivos. La cobertura de
los hijastros termina el último día del mes en que
ocurre un divorcio o una separación legal de la
persona con cobertura.
• Su hijo/a nombrado/a como dependiente bajo
una orden judicial titulada en inglés Qualified
Medical Child Support Order (QMCSO) o
un Aviso de manutención médica nacional
(National Medical Support Notice). Consulte
la página 63 para obtener más información
acerca de las órdenes QMCSO.
6
Welfare Fund Efectiva el 1o de julio de 2013
Cómo inscribir a sus dependientes
elegibles
Dentro de 90 días contados a partir de la fecha de
su elegibilidad inicial, y de vez en cuando según lo
ordenen los Síndicos, usted debe completar todos los
formularios necesarios y presentar al Departamento
de Beneficios para la Salud documentación en apoyo
de la elegibilidad de su dependiente para recibir
cobertura.
Si usted no presenta los documentos necesarios a
este Departamento dentro de 90 días, la cobertura
de sus dependientes entrará en efecto el primer
día del mes después de que el Departamento
de Beneficios para la Salud reciba toda la
documentación necesaria.
Si le nace un bebé, si usted adopta a un/a niño/a o si
se coloca a un/a niño/a con usted para su adopción,
es necesario presentar la documentación necesaria
ante el Departamento de Beneficios para la Salud para
comprobar el estatus de su hijo/a dependiente dentro
de 90 días después de ocurrir el suceso. Si usted no
presenta la evidencia del estatus de dependiente
dentro de 90 días, la cobertura se suspenderá hasta
que se reciba la documentación necesaria. Una vez
que el Departamento de Beneficios para la Salud
reciba la documentación necesaria, la cobertura se
restablecerá a partir de la fecha de nacimiento del
bebé o la fecha de la colocación para la adopción.
Los requisitos de documentación cambian de vez en
cuando. Tenga la bondad de llamar al Departamento
de Beneficios para la Salud al 312-787-9455, opción
3 del menú , si tiene preguntas.
Dependiente
Ejemplos de evidencia de estatus de
dependiente
Cónyuge
•
Certificado de matrimonio original o autenticado*
Hijo/a
•
Certificado de nacimiento original o autenticado*
Hijo/a
amparado/a por
una orden
judicial de
cobertura
•
Hijo/a
adoptado/a
•
Orden interina de colocación y/u Orden final de adopción
Hijastro/a
•
Certificado de nacimiento original o autenticado
Decreto de divorcio (si los padres se han divorciado) o
Declaración jurada de padre o madre soltero/a, o Certificado
de defunción del padre o la madre biológico/a.
Original o copia autenticada de una Orden de manutención
médica de un/a menor calificado/a (Qualified Medical Child
Support Order — QMCSO)** o Notificación Nacional de
Manutención Médica (National Medical Support Notice)
• Original o copia certificada del decreto de divorcio (si los
padres se han divorciado)
•
*No son aceptables como evidencia certificados de matrimonio expedidos por iglesias y
anuncios de nacimiento expedidos por hospitales.
**Observe que usted puede obtener, gratis, una copia de los procedimientos relacionados
con una orden QMSO de la Oficina del Fondo
Para obtener más información, comuníquese
con el Departamento de Beneficios para la
Salud, de lunes a viernes desde las 8 am
hasta 4:30 pm (Hora Central), llamando al
312-787-9455, opción 3 del menú.
Welfare Fund Efectiva el 1o de julio de 2013
7
Beneficios médicos comprensivos
Para mantener su salud y la de su familia, el
Plan ofrece cobertura médica comprensiva para
enfermedades o lesiones no ocurridas en el trabajo.
El Plan cubre también atención preventiva en un
100% si se utilizan los servicios de un/a proveedor/a
PPO, y ofrece a usted y a su cónyuge un examen
físico comprensivo y una evaluación de la salud, con
pruebas de glucosa en la sangre y de colesterol, al
igual que mamogramas y exámenes de la próstata
sin costo alguno para usted. La Lista de beneficios
del Plan para participantes activos comienza en la
página 20. La Lista de beneficios del Plan médico de
bajo costo comienza en la página 31.
Manera en que funcionan los
beneficios médicos comprensivos
El Plan ha contratado a BlueCross BlueShield
of Illinois (BCBSIL) para que ofrezca una
Organización de Proveedores Preferidos
(Preferred Provider Organization —PPO). Cada vez
que usted necesita atención médica, tiene que
decidir si desea utilizar o no los servicios de un/a
proveedor/a PPO.
El uso de proveedores PPO le ahorra dinero a usted
y al Fondo, porque estos proveedores contratados
cobran al Fondo un precio con descuento por sus
servicios. Esto significa que los cargos de un/a
proveedor/a, médico/a u hospital PPO tienen
un descuento, de manera que usted y el Fondo
comparten el costo de una tasa negociada más baja,
y tanto usted como el Fondo paga menos por su
atención médica.
Deducible
Usted (y cada uno de sus dependientes cubiertos)
debe pagar cada año calendario un monto deducible
antes de que el Plan comience a pagar beneficios
por ciertos servicios cubiertos. Esto significa que
usted es responsable de pagar el precio total de
ciertos servicios hasta llegar al monto del deducible.
El deducible no se aplica a servicios preventivos ni
a beneficios para la vista o para la audición. Hay un
deducible separado por servicios dentales, como se
indica en la Lista de beneficios.
El deducible de la familia: Este deducible se
aplica cuando los gastos cubiertos de tres o más
miembros de la familia se acumulan para satisfacer
el deducible de la familia.
Deducibles separados de PPO y no-PPO aplicables
a personas individuales y a la familia: El Plan tiene
deducibles separados de PPO y de no-PPO. Esto significa
que los cargos en que usted incurre por servicios de
un/a proveedor/a PPO se toman en cuenta solamente
para satisfacer su deducible PPO. Si utiliza los servicios
de un/a proveedor/a que no forma parte de una red
PPO, debe satisfacer un deducible no-PPO separado.
Los montos de los dos deducibles no se combinan.
Los deducibles del Plan para participantes activos
no se transfieren del Plan médico de bajo costo
ni de ese Plan.
Transferencia del deducible: Cualquier gasto
cubierto aplicado al deducible en octubre, noviembre
o diciembre del año calendario se aplicará para
satisfacer el deducible del siguiente año calendario.
Lo que no se incluye en el deducible: No se toman
en cuenta para el deducible los copagos por servicios
recibidos en salas de emergencia, coseguros, multas por
no pre-certificar admisiones hospitalarias, montos que
se le cobran por encima de los cargos razonables
y acostumbrados por servicios recibidos fuera de
la red, montos que usted paga por atención para la
audición o para la vista, ni por servicios excluidos.
Consulte la Lista de beneficios para encontrar
información sobre los deducibles PPO y no-PPO por
el año calendario aplicados a personas individuales
y a familias.
Coseguros y copagos
El monto del coseguro es la parte que a usted le
corresponde pagar por servicios cubiertos. Los montos
del coseguro se aplican solamente a gastos cubiertos
por el Plan. Cada año, una vez que usted haya
satisfecho su deducible de ese año calendario (ya sea
individual o de familia), el Plan generalmente pagará
un porcentaje de los cargos cubiertos y usted pagará
la parte que le corresponde, hasta llegar al máximo
pagadero de su bolsillo. Consulte la sección sobre el
máximo pagadero de su bolsillo en la página siguiente.
Un copago es un monto fijo en dólares. Por ejemplo,
cuando usted acude a una sala de emergencia, hace
un copago además del coseguro que le corresponde.
Para localizar a un/a proveedor/a PPO,
llame BCBSIL, al 800-810-2583, o visite su
sitio en la Web: espanol.bcbsil.com/ (en Illinois)
o www.bcbs.com (fuera del estado).
8
Welfare Fund Efectiva el 1o de julio de 2013
Máximo pagadero de su bolsillo
Una vez que usted haya satisfecho el deducible,
el Plan comenzará a pagar beneficios por servicios
cubiertos. La parte de ciertos gastos que a usted
le corresponde pagar está limitada al máximo
anual pagadero de su bolsillo conforme al Plan.
Esto significa que una vez que usted haya pagado
el máximo anual pagadero de su bolsillo, el Plan
pagará en un 100% los gastos médicos cubiertos
durante el resto del año calendario.
Los montos máximos pagaderos de su bolsillo se
aplican a personas individuales y a familias. Esto
significa que los gastos de tres o más miembros de la
familia pueden combinarse para satisfacer el máximo
pagadero de su bolsillo por familia.
Los máximos pagaderos de su bolsillo del Plan para
participantes activos no se transfieren al, ni del Plan
médico de bajo costo.
Los máximos pagaderos de su bolsillo por
servicios PPO y no-PPO son separados: Hay
también un máximo pagadero de su bolsillo
separado y más alto cuando usted utiliza los servicios
de un/a proveedor/a que no forma parte de la red
PPO. Esto significa que los cargos en que usted
incurre por servicios recibidos de un/a proveedor/a
PPO se cuentan solamente para satisfacer el máximo
pagadero de su bolsillo a proveedores PPO. Si
usted utiliza servicios de un/a proveedor/a que no
forma parte de la red PPO, debe satisfacer primero
un máximo pagadero de su bolsillo separado por
servicios recibidos fuera de la red PPO antes de que
el Plan pague en un 100% los gastos cubiertos
durante el resto del año calendario. Los dos máximos
pagaderos de su bolsillo no se combinan.
Algunos gastos no se aplican al máximo pagadero
de su bolsillo, inclusive los siguientes:
• Deducibles y copagos;
• Multas por no pre-certificar ciertos servicios
(descritos en la siguiente sección);
• Montos en exceso de los gastos razonables y
acostumbrados permitidos por gastos médicos
incurridos fuera de la red;
• Gastos que no se consideran gastos médicos
cubiertos; y
• Montos en exceso del monto máximo de un
beneficio.
Welfare Fund Efectiva el 1o de julio de 2013
9
Pre-certificación de admisiones
hospitalarias
Usted debe obtener una pre-certificación antes de
recibir admisión al hospital; si no lo hace, tendrá que
pagar una multa de $500 por admisión, además de
cualquier coseguro y copago que sean aplicables. Las
multas no se toman en cuenta para deducibles
o máximos pagaderos de su bolsillo.
Cómo y cuándo pre-certificar la admisión al hospital
de un/a paciente
• Llame a BlueCross Medical Services Advisor
(MSA), al 800-255-5192.
• Para trastornos de salud mental y de abuso de
sustancias, comuníquese con ComPsych, al
888-860-1566.
• Para una admisión de emergencia, usted o un
miembro de su familia debe llamar dentro de
dos días laborables después de la admisión de
emergencia.
• Para una admisión hospitalaria programada,
usted debe llamar por lo menos un día laborable
antes de la admisión.
Para pre-certificar la admisión de un
paciente a un hospital, llame a la organización
BCBS MSA, al teléfono 800-255-5192 de lunes a
viernes desde las 7 am hasta las 7 pm. Durante los
fines de semana o durante horas no laborables,
deje un mensaje.
Para pre-certificar trastornos de salud mental
y de abuso de sustancias, llame a ComPsych, al
teléfono 888-860-1566. La línea se contesta las
24 horas del día.
Ejemplo: Compare lo que John paga cuando utiliza un hospital PPO versus un hospital que no forma
parte de la red PPO. Este ejemplo supone que John ha satisfecho los deducibles PPO y no-PPO.
Cargos por una
hospitalización de 2 días
El Plan paga
John paga
Hospital PPO
Hospital No-PPO
$5,000 en cargos facturados
$2,500 (tasa con descuento de PPO)
$5,000 en cargos facturados
$4,000 (asignación razonable y acostumbrada)
$2,000 (el 80% de la tasa con
descuento de PPO)
$2,400 (el 60% de la tasa razonable
y acostumbrada)
$500 (el 20% de la tasa con
descuento de PPO)
$2,600 (el 40% de la tasa razonable y
acostumbrada, más la diferencia entre el cargo
del/de la proveedor/a y la asignación razonable
y acostumbrada)
Al final: John ahorra $2,100 al utilizar el hospital PPO.
Programa de recuperación de cargos hospitalarios
Si usted descubre y corrige sobrecargos en la cuenta por su hospitalización, puede ganarse un premio de
hasta el 25% de lo ahorrado, hasta un máximo de $500 por año calendario. Los sobrecargos con un total
de menos de $25 y los cargos de médicos no se aplican a este programa. Llame al Departamento de
Beneficios para la Salud, al 312-787-9455, opción 3 del menú, para obtener información adicional si le
parece que su cuenta contiene cargos erróneos.
10
Welfare Fund Efectiva el 1o de julio de 2013
Beneficios de medicamentos recetados
Los medicamentos recetados pueden tener un papel
importante en la condición general de su salud.
Reconociendo la importancia de este hecho, el Plan
ofrece una cobertura comprensiva de medicamentos
recetados para ayudarle a pagar el costo de los
medicamentos que necesita.
Información sobre su cobertura de
medicamentos recetados
Los beneficios de medicamentos recetados varían según
si el medicamento recetado sea genérico o de marca,
y según si haya disponible o no un medicamento
genérico que lo reemplace. Un medicamento de
marca de una sola fuente es uno para el cual no hay
un medicamento genérico que lo reemplace. Un
medicamento de marca de fuentes múltiples es uno
para el cual hay disponibles uno o más medicamentos
genéricos que lo reemplace(n). Si usted necesita un
medicamento de especialidad para el tratamiento de
un trastorno crónico complejo o raro, el Plan ofrece
beneficios para estos medicamentos también. El Plan
ha contratado con dos redes para darle un acceso
económico a terapia de medicamentos recetados.
Para la mayoría de los medicamentos recetados,
el proveedor contratado es Express Scripts Inc.
(ESI). ESI ofrece una red extensa de farmacias al por
menor y un programa de pedidos por correo (con
entregas a domicilio).
Programa de farmacias al por menor
Usted puede utilizar su tarjeta de identificación (ID)
de Express Scripts para obtener sus medicamentos
recetados en cualquier farmacia ESI participante.
Cuando utiliza su tarjeta de ID, no es necesario
presentar formularios de reclamo. Considere obtener
los medicamentos genéricos siempre que le sea
posible porque le ahorrarán dinero.
Consulte la Lista de beneficios del Plan para
participantes activos en la página 29 o la Lista de
beneficios del Plan médico de bajo costo en la
página 36 para obtener más detalles.
En las ocasiones raras en que usted utiliza una
farmacia fuera de la red de este proveedor, debe
presentar un reclamo a ESI. El reembolso se basará
en el monto descontado que ESI habría pagado a
una farmacia participante por ese medicamento.
Importante: Los beneficios de medicamentos
recetados no están incluidos en la cobertura limitada
del plan para aprendices.
Welfare Fund Efectiva el 1o de julio de 2013
11
Límites de cantidades de medicamentos
a largo plazo en farmacias al por menor
Si usted obtiene sus medicamentos a largo plazo
en una farmacia al por menor participante, el Plan
pagará beneficios solamente por el surtido inicial
de la receta y hasta dos renovaciones más de la
receta. Después de la tercera renovación de la receta,
usted tendrá la obligación de utilizar el programa de
pedidos por correo. Después de la tercera renovación,
el Plan cubrirá el medicamento solamente si lo
obtiene a través del programa de pedidos por correo.
Para obtener más información acerca del programa
de pedidos por correo, o para localizar farmacias
participantes, llame a Express Scripts, al teléfono
800-939-2089, o visite su sitio en la Web: www.expressscripts.com/es/. Hay Representantes de Servicio listos
para ayudarle las 24 horas del día, los siete días de la
semana.
Programa de pedidos por correo
(Programa de entregas a domicilio)
La participación en este programa es obligatoria si
usted toma regularmente medicamentos a largo
plazo para tratar una condición crónica, como, por
ejemplo, hipertensión, artritis, diabetes y asma.
Si su médico/a le receta un medicamento que usted
tomará por más de 30 días, pídale que le entregue
dos recetas al mismo tiempo: una para un suministro
de 30 días y otra para un suministro de 90 días (con
las renovaciones apropiadas). Usted podrá entonces
renovar la receta pidiendo un suministro de 30 días
en la farmacia al por menor local participante y enviar
la receta por un suministro 90 días al programa de
pedidos por correo. Para obtener más información
acerca de este programa y la manera de inscribirse en
él, comuníquese con ESI, llamando al 800-939-2089 o
visitando su sitio en la Web: www.express-scripts.com/
es/.
Consulte la Lista de beneficios del Plan para
participantes activos en la página 29 o la Lista de
beneficios del Plan médico de bajo costo en la
página 36 para obtener más detalles.
Excepción de instalaciones de atención
extendida / enfermería avanzada
La Oficina del Fondo hará una excepción en cuanto
al programa obligatorio de pedidos por correo
si usted reside en una instalación de atención
extendida/0enfermería avanzada con licencia y
acreditación, y la instalación no puede utilizar el
programa de pedidos por correo. Usted deberá
presentar documentación que pruebe su residencia
y declare la razón específica por la cual la instalación
no puede utilizar el programa de pedidos por correo
de ESI. Comuníquese con el Departamento de
Beneficios para la Salud, llamando al 312-787-9455,
opción 3 del menú, para obtener más información.
Programa de terapia escalonada con
medicamentos preferidos
Los medicamentos de especialidad se dispensan
generalmente en suministros de 30 días solamente.
Diplomat le ofrece la oportunidad de hablar con
farmacéuticos y con personal clínico acerca de
su condición, síntomas, efectos secundarios de
medicamentos y más. Usted puede comunicarse
con Diplomat Specialty Pharmacy llamando al
866-722-6110 o visitando su sitio en la Web: www.
diplomatpharmacy.com.
El Plan ofrece también un programa de terapia
escalonada con medicamentos preferidos, el cual
identifica medicamentos genéricos o de marca en
ciertas categorías de medicamentos y recomienda
opciones genéricas de menor costo recomendadas
por la FDA que pueden reemplazar medicamentos
de marca. Si su médico/a le receta un medicamento
de marca no preferida, usted tendrá que cambiar a
un medicamento genérico o de una marca preferida
para lograr que el Plan cubra el medicamento. En
ciertos casos, si su médico/a considera que usted
no debe cambiar de medicamento, él o ella puede
solicitar que Express Scripts examine su caso.
Programa de renovación parcial de
recetas médicas
Para obtener más información acerca del Programa
de terapia escalonada con medicamentos preferidos
de Express Scripts, comuníquese con ESI, llamando al
800-939-2089 o visitando su sitio en la Web: www.
express-scripts.com/es/. Hay Representantes de
Servicio listos para ayudarle las 24 horas del día, los
siete días de la semana.
Programa de autorización previa de
medicamentos de especialidad
Lista de medicamentos aprobados
El Plan participa en la National Preferred Formulary
de Express Scripts. La lista consiste en una
selección amplia de medicamentos preferidos
utilizados por clientes de ESI en todo el país. La
lista se somete a cambios de vez en cuando. Si ESI
elimina su medicamento de la lista, usted recibirá
una notificación con mucha anticipación y se le
dará información sobre otros medicamentos a su
disposición en la misma categoría terapéutica. Los
medicamentos que no se encuentran en la National
Preferred Formulary no están cubiertos por el Plan.
Medicamentos de especialidad
Para medicamentos de especialidad, los cuales
con frecuencia requieren un manejo especial y se
utilizan para el tratamiento de condiciones crónicas y
raras, el Plan ha contratado a la empresa Diplomat
Specialty Pharmacy (Diplomat).
Los medicamentos de especialidad pueden causar efectos
secundarios severos y algunos pacientes no pueden
tolerar las reacciones y complicaciones que pueden
acompañar su uso. Diplomat Specialty Pharmacy
administra un Programa de renovación parcial que
limita la receta inicial de ciertos medicamentos a un
suministro 15 días. Esto evita el desperdicio si el/
la paciente no puede tolerar el medicamento y en
esos casos, ahorra dinero para los pacientes y para
el Plan. Generalmente, el copago por la renovación
parcial es el 50% del copago designado actual.
Se puede recetar un medicamento de especialidad
para cualquier participante recién diagnosticado/a con
una enfermedad grave o una condición crónica.
Diplomat Specialty Pharmacy examina la mayoría
de las recetas iniciales de medicamentos de
especialidad antes de surtir la receta. A esto se le llama
el Programa de autorización previa. Diplomat se
comunica directamente con el/la médico/a que expidió
la receta durante este proceso para asegurar que el
medicamento se está expidiendo para el propósito
correcto y conforme a las recomendaciones del
fabricante. Por ejemplo, en el caso de algunos
medicamentos, ciertas pruebas diagnósticas o de
laboratorio deben completarse antes de que se
puedan dispensar los medicamentos y Diplomat
confirma que todos los requisitos se han cumplido. Los
medicamentos de especialidad que forman parte de
un plan de tratamiento a largo plazo, generalmente de
más de un año, están sujetos a una revisión anual.
Para obtener más información sobre medicamentos de
especialidad, llame a Diplomat Specialty Pharmacy al 866-7226110 o visite su sitio en la Web: www.diplomatpharmacy.com.
Hay Representantes de Servicio a sus órdenes de lunes a viernes
desde las 7 am hasta las 10 pm (Hora Central) y los sábados
desde las 8 am hasta las 4 pm (Hora Central)
12
Welfare Fund Efectiva el 1o de julio de 2013
Programa de ayuda a los miembros
El Programa de ayuda a los miembros (Member
Assistance Program —MAP) le ofrece GRATIS a usted
y a sus dependientes cinco (5) sesiones de apoyo,
información y recursos relacionados con problemas
personales y de trabajo; y también sesiones a corto
plazo sin costo alguno, a través del proveedor
contratado, ComPsych Guidance Resource®.
Si es necesario realizar más sesiones después
de las cinco sesiones ofrecidas a cada persona
con cobertura a través del programa MAP, su
consejero/a recomendará tratamiento adicional bajo
el beneficio para la salud mental y del tratamiento
de trastornos por el uso de sustancias.
Si used pierde su elegibilidad para recibir beneficios
del Plan, los servicios del programa MAP estarán a
su alcance y al alcance de sus dependientes
cubiertos durante hasta 12 meses.
Comuníquese con los consultores de consejos de
ComPsych las 24 horas del día, los siete días de la
semana, llamando al 888-860-1566. Para obtener
más información sobre el programa MAP, visite el
sitio en la Web del Fondo: www.crccbenefits.org.
Visite en sitio en la Web de ComPsych: www.
guidanceresources.com. Allí podrá leer artículos
y obtener acceso a recursos apropiados para sus
necesidades. Quienes visitan el sitio por vez primera
deben utilizar la contraseña “CRCC”. Los temas
tratados incluyen:
• El bienestar y la pérdida de peso (Wellness and
Weight Loss)
• El cuidado de niños y de personas de edad
avanzada (Child and Elder Care)
• Orientación financiera (Financial Guidance)
• Ayuda legal (Legal Assistance)
• Reparaciones en el hogar (Home Repair)
• Planificación de su herencia (Estate Planning)
• Artículos relacionados con animales mascota
(Pet Related Articles)
• La compra de un automóvil (Purchasing a car)
Consulte la Lista de beneficios del Plan para
participantes activos en la página 25 o la Lista de
beneficios del Plan médico de bajo costo en la
página 35 para obtener más detalles.
No se estrese — Llame a ComPsych
Cuando desea obtener respuestas o necesita ayuda con
problemas significativos de la vida y el trabajo, comuníquese
con el programa MAP. Usted y sus dependientes cubiertos
pueden recibir, GRATIS, cinco sesiones confidenciales
de consejos con un/a consejero/a o consultor/a, quien
conversará con usted acerca de sus dificultades. Ellos podrán
escucharle con objetividad, guiarle hacia soluciones o
recomendar a otro profesional para que le ayude.
Llame a ComPsych al 888-860-1566 los siete días de la
semana, las 24 horas del día cuando necesita apoyo.
Welfare Fund Efectiva el 1o de julio de 2013
13
Beneficios para el tratamiento de trastornos de salud mental y de abuso de sustancias
El Plan ofrece beneficios para el tratamiento de
trastornos de salud mental y de abuso de sustancias
a través del proveedor contratado, ComPsych.
ComPsych es también el proveedor contratado
del programa MAP descrito en la página anterior;
además, administra la autorización previa de
tratamientos bajo esos beneficios ofrecidos por
el Plan.
Usted o un miembro de su familia debe también
obtener autorización previa para cualquier
hospitalización y les recomendamos que llame
a ComPsych al 888-860-1566 para obtener
autorización antes de buscar cualquier tratamiento,
ya sea como paciente externo/a o paciente
hospitalizado/a, sin que importe si lo está buscando
a través de un/a proveedor/a dentro o fuera de
la red. Cuando usted llama a ComPsych, un/a
consultor/a le ayudará a identificar sus opciones y
a desarrollar un plan de tratamiento que puede
incluir consejos, recomendaciones para recursos
comunitarios o un tratamiento clínico más intensivo.
Importante:
Usted o un miembro de su familia debe llamar
a ComPsych para que pre-autorice cualquier
beneficio para el tratamiento de trastornos de
salud mental o de abuso de sustancias antes de
buscar tratamiento (como paciente externo/a u
hospitalizado/a).
El/La consultor/a le ayudará a seleccionar a un/a
proveedor/a dentro de la red de ComPsych en
un lugar conveniente para usted. Aunque usted
no tiene la obligación de utilizar los servicios de
proveedores de la red de ComPsych, los beneficios
se pagarán a un nivel más alto si lo hace. ComPsych
administra todos los reclamos relacionados con el
tratamiento de trastornos de salud mental o
de abuso de sustancias, de manera que si usted
recibe tratamiento fuera de la red deberá presentar
sus reclamos a ComPsych.
Durante su tratamiento, un/a consultor/a de
ComPsych colaborará con su proveedor/a y
monitoreará su progreso para asegurar que la
atención que usted recibe sea apropiada. Los
beneficios se pagarán solamente si ComPsych
determina que el tratamiento es médicamente
necesario.
Para obtener más detalles sobre los servicios
cubiertos, consulte la Lista de beneficios del Plan
para participantes activos en la página 25 o la
Lista de beneficios del Plan médico de bajo costo
en la página 35.
Llame a ComPsych, al 888-860-1566, los 7 días de
la semana, las 24 horas del día.
14
Welfare Fund Efectiva el 1o de julio de 2013
Beneficios para la vista
Tener ojos sanos y una vista buena es de importancia
para la salud en general; por eso, el Plan le ofrece
beneficios para la vista a usted a sus dependientes
cubiertos beneficios para la vista a través del proveedor
contratado, EyeMed Vision Care (EyeMed). El resumen
de su cobertura para la vista incluye lo siguiente:
• No hay deducibles que satisfacer antes de que
los beneficios para la vista sean pagaderos.
• Cuando usted utiliza los servicios de un/a
proveedor/a EyeMed, el Plan cubre el costo
entero de un examen de la vista y ofrece una
suma generosa para marcos de anteojos; o bien,
• Haciendo un copago adicional, usted puede
recibir lentes de contacto y un examen de
seguimiento.
• Su cobertura incluye lentes estándares sencillos,
bifocales o trifocales. Con un copago adicional,
usted puede obtener opciones (tintes y
revestimientos).
• Si usted utiliza los servicios de un/a proveedor/a
fuera de la red, el Plan paga un beneficio hasta un
límite por servicios cubiertos; sin embargo, no se
cubren opciones de lentes (tintes y revestimientos).
• Para programar su cita para la vista con un/a
proveedor/a de EyeMed, comuníquese con
EyeMed, llamando al 800-334-7591 o visitando
su sitio en la Web: www.eyemedvisioncare.com.
• Consulte la Lista de beneficios del Plan para
participantes activos en la página 26 para obtener
más detalles sobre los beneficios para la vista.
Welfare Fund Efectiva el 1o de julio de 2013
15
Para localizar a un/a proveedor/a de EyeMed,
llame al 800-334-7591 o visite su sitio en la
Web: www.eyemedvisioncare.com.
Los representantes de EyeMed están a sus órdenes
desde las 6:30 am hasta las 10 pm (Hora Central)
de lunes a sábado, y desde las 10 am hasta las
7 pm los domingos.
Beneficios dentales
La buena salud va acompañada de una atención
dental buena, razón por la cual el Plan ofrece
beneficios de atención dental comprensivos. Estos
beneficios incluyen atención dental preventiva,
como, por ejemplo, exámenes de rutina, limpieza
y rayos X, al igual que atención dental básica y
extensa, y ortodoncia, tanto para usted como para
sus dependientes cubiertos. Los beneficios dentales
se ofrecen a través del proveedor contratado, Delta
Dental of Illinois.
Para localizar a un/a proveedor/a de la
red Delta Dental, llame al 800-323-1743 o
visite su sitio en la Web: www.deltadentalil.com.
Hay representantes de Delta Dental a sus órdenes
desde las 7 am hasta la 7 pm (Hora Central) de
lunes a jueves, y desde las 7 am hasta las 6 pm los
viernes.
Delta Dental ofrece dos redes —PPO Delta Dental
y Premier. Este programa tiene la red proveedores de
servicios dentales participantes más extensa del país.
Ambas redes ofrecen descuentos y cobran precios
más bajos por sus servicios. Consulte la Lista de
beneficios en la página 27.
Los participantes deben de recibir una tarjeta de
identificación de Delta Dental cuando se hacen
elegibles por primera vez. No deje de presentar
su tarjeta de ID al personal del consultorio dental
para informarles que Delta Dental Plan of Illinois
procesará sus reclamos.
El uso de los servicios de proveedores de la red de
Delta Dental le permite aprovechar un descuento
negociado y pagar de su bolsillo costos más bajos.
Para localizar a un/a proveedor/a de la red
Delta Dental, llame al 800-323-1743 o visite su
sitio en la Web: www.deltadentalil.com.
La Lista de beneficios del Plan para participantes
activos en la página 27 indica el deducible anual,
los servicios cubiertos y el máximo en beneficios.
Los servicios dentales cubiertos incluyen:
• Atención preventiva y diagnóstica, inclusive:
–– Profilaxis (limpieza);
–– xamen oral de rutina
–– Rayos X:
»» Radiografías bitewing
»» Radiografías de la boca completa o
panorámicas
»» Radiografías cefalométricas
–– Aplicaciones tópicas de floruro para
dependientes hasta los 18 años; y
–– Tratamientos paliativos de emergencia.
• La atención dental básica incluye los siguientes
gastos incurridos como resultado de una
enfermedad o defecto dental:
–– Calzas, inclusive amalgamas, restauraciones
o calzas con porcelana sintética o plástica,
o servicios de restauración con oro cuando
los dientes no pueden restaurarse con otros
materiales para calzas;
–– Cirugía oral para la extracción de un diente,
inclusive la atención pre- y post-operativa;
–– Tratamiento periodóntico
–– Tratamiento endodóntico
–– La eliminación de quistes y tumores por un
dentista o doctor en dentistería;
–– Anestesia general;
–– Consultas;
–– Selladores en el primero y segundo molar para
hijos dependientes; y
–– Espaciadores
• La atención dental extensa incluye:
–– Coronas y restauraciones de varios tipos
(p.ej. jacket, case);
–– Puentes permanentes y extraíbles;
–– Dentaduras postizas completas y parciales;
–– Enchapado (de dientes permanentes solamente);
–– Implantes y servicios relacionados
• La atención ortodóntica incluye la colocación de
dispositivos de ortodoncia. El pago de los cargos
por atención ortodóntica se considera solamente
después de
la prestación de los
servicios de ortodoncia.
16
Welfare Fund Efectiva el 1o de julio de 2013
Beneficios por discapacidad a corto plazo
Si usted se discapacita y no puede trabajar debido
a una enfermedad o lesión no relacionada con su
trabajo, el Plan ofrece a los empleados un pago
semanal y una contribución de horas de crédito.
Consulte la Lista de beneficios del Plan para
participantes activos en la página 30.
Si un/a empleado/a es elegible para recibir beneficios
del Plan para participantes activos en el trimestre
de cobertura durante el cual se discapacita, el
Plan contribuirá al Welfare Fund un máximo de 40
horas por cada semana de la discapacidad hasta un
máximo de 52 semanas.
Para obtener más información o para solicitar
un formulario de reclamo de discapacidad a
corto plazo, llame al Departamento de
Beneficios para la Salud, de lunes a viernes desde
las 8 am hasta las 4:30 pm (Hora Central), al
312-787-9455, opción 3 del menú , o imprima
el formulario usted mismo/a, visitando el sitio en
la Web del Fondo: www.crccbenefits.org
Elegibilidad para recibir beneficios
por discapacidad a corto plazo
Para ser elegible a recibir el beneficio por
discapacidad a corto plazo, usted debe cumplir
todos los siguientes requisitos:
• El/La empleado/a debe ser elegible para recibir
beneficios cuando se discapacita;
• Durante todo el período de la discapacidad, el/la
empleado/a debe estar bajo el cuidado activo de
un/a médico/a con licencia;
• El/La empleado/a no puede estar recibiendo
beneficios de un plan de pensiones para
jubilados; y
• El Departamento de Beneficios para la Salud debe
recibir el original de un Formulario de reclamo de
beneficios por discapacidad a corto plazo (Short
Term Disability Claim Form) completado.
Lo que usted debe hacer para recibir
beneficios
1. Comuníquese con el Departamento de Beneficios
para la Salud y solicite un Formulario de reclamo
de beneficios por discapacidad a corto plazo,
o busque este formulario en línea: www.
crccbenefits.org.
Welfare Fund Efectiva el 1o de julio de 2013
17
2. Complete el Formulario de reclamo de beneficios
por discapacidad a corto plazo. Escriba
claramente en letra de imprenta con tinta negra
o azul y conteste todas las pregungtas de las
Partes 1, 2 y 3. Pida al/a la médico/a que le
atiende que complete la Parte 4. Si el formulario
no es legible, si se dejan preguntas sin contestar
o si el formulario no se ha firmado, se le
devolverá para que lo complete. Este formulario
no es válido a menos que esté fechado y firmado
por usted y por el/la médico/a que le atiende. Un
formulario incompleto causará una demora en el
pago de sus beneficios.
3. Envíe por correo o por fax el Formulario de
reclamo de beneficios por discapacidad a corto
plazo completado a la Oficina del Fondo de la
siguiente manera:
Por correo: Chicago Regional Council
of Carpenters Welfare Fund
Attn: Health Benefits Dept.
12 East Erie Street
Chicago, IL 60611
Por Fax: 312-951-1515
Por E-mail: Disability@crccbenefits.org
NOTA: Es posible que el/la empleado/a deba
someterse a un examen físico realizado por un/a
médico/a seleccionado/a por el Fondo para verificar
su discapacidad. El Fondo pagará el costo del
examen y cualquier gasto médico relacionado.
Cuándo comienzan los beneficios
Los pagos semanales y la acreditación de horas de
contribución por una enfermedad no ocupacional
comenzarán el octavo día calendario después de
comenzar la discapacidad; si la discapacidad dura 4
semanas o más, los beneficios se harán pagaderos el
primer día completo de la discapacidad.
Los pagos semanales y la acreditación de horas
de contribución por una lesión no ocupacional
comienzan el primer día completo de la
discapacidad.
El pago de beneficios semanales no se hará si se
trata de una lesión ocupacional (relacionada
con el trabajo), pero es posible que sí se acrediten
horas de beneficio social. La acreditación de horas
de contribución por una lesión o enfermedad
ocupacional comienza al día después de la fecha
en que su médico/a certifica que usted está
discapacitado/a.
Información sobre sus beneficios
Período máximo: El/La empleado/a recibirá un pago
semanal y acreditación de hasta un máximo de 40
horas de contribución al Plan por cada semana de una
discapacidad comprobada hasta un máximo de 52
semanas (2,080 horas) durante el período en que el/
la empleado/a continúa discapacitado/a por la misma
enfermedad o lesión no ocupacional durante cualquier
período de discapacidad continua (ininterrumpida).
Discapacidad contínua: Los reclamos de beneficios
por discapacidad no ocupacionales que ocurran en
cualquier período de doce (12) meses se consideran
como un solo reclamo si la discapacidad se debe a la
misma enfermedad o lesión no ocupacional. Todos
los períodos de discapacidad por la misma lesión o
enfermedad en forma agregada están limitados al
período máximo de 52 semanas.
Discapacidad subsiguiente: Un reclamo nuevo
de beneficios por discapacidad a corto plazo no
ocupacional comenzará solamente si se cumplen
los dos siguientes criterios:
• Una discapacidad subsiguiente se debe a una
enfermedad o lesión no ocupacional y no
relacionada con la discapacidad previa, y se
encuentra separada por un reingreso al trabajo
de por lo menos 200 horas de empleo cubierto
con uno o más empleadores.
• Si una discapacidad subsiguiente es el resultado
de una enfermedad o lesión no ocupacional
relacionada con una enfermedad o lesión anterior,
el/la empleado/a debe primero presentar evidencia
de haberse recuperado de la enfermedad o lesión
anterior y que ha estado sin discapacidad por
un período de por lo menos doce (12) meses
consecutivos antes de que el/la empleado/a
se haga elegible para reclamar el pago de
beneficios por discapacidad a corto plazo o la
acreditación de horas de contribución debido a
una enfermedad o lesión no ocupacional.
Sólo para casos de
compensación a trabajadores
El pago de beneficios semanales no se hará si
se trata de una lesión ocupacional (relacionada
con el trabajo), pero es posible que sí se
acrediten horas de beneficio social. Vea lo
indicado a continuación.
Si usted está presentando un reclamo por la acreditación
de horas de beneficio social por discapacidad debido a
un lesión o enfermedad ocupacional que ocurrió hace
más de 12 semanas, será necesario que presente copias
de todos sus talonarios de cheques de indemnización
por pérdida de salario de Compensación a Trabajadores
debido a una discapacidad total temporal (Worker’s
Compensation lost wage Temporary Total Disability —
TTD). En lugar de los talonarios de cheques TTD, usted
puede presentar una carta de de registro de pagos o
de resumen de beneficios de la compañía aseguradora
que paga las indemnizaciones de Compensación
a Trabajadores que detalle todos los beneficios por
pérdida de salario que se le han pagado. Adjunte esta
información a su Formulario de reclamo de beneficios
por discapacidad a corto plazo.
Cuándo se expiden cheques de beneficio por discapacidad a corto plazo
Los cheques de beneficio por discapacidad a corto
plazo y/o el crédito de horas de bienestar se expiden
dentro de cinco (5) días laborables después de que el
Departamento de Beneficios para la Salud reciba el
original del Formulario de reclamo de beneficios por
discapacidad a corto plazo. Los cheques de beneficio
por discapacidad a corto plazo se expiden los jueves.
Retención de impuestos
El Plan cumplirá las reglas federales y estatales de
retención de impuestos al hacer pagos semanales
a los empleados de beneficios por discapacidad no
ocupacional a corto plazo.
Personas no elegibles para recibir beneficios por discapacidad a corto plazo
• Un/a empleado/a con cobertura de continuación
conforme a COBRA
• Un/a empleado/a con cobertura bajo el Plan
médico de bajo costo
• El/La cónyuge o un/a hijo/a dependiente del
empleado
Terminación de beneficios por discapacidad a corto plazo con la jubilación
Un/a empleado/a no será elegible para recibir
beneficios por discapacidad a corto plazo (pagos
semanales y/o crédito de horas de contribución)
por más de seis (6) días en cualquier mes en que
comience a recibir beneficios de jubilación.
18
Welfare Fund Efectiva el 1o de julio de 2013
Beneficios de seguros de vida y de AD&D
Beneficios de seguro de vida
para usted
Seguro de muerte y desmembramiento
accidental para usted
Si usted es elegible para recibir beneficios conforme
al Plan para participantes activos o al Plan médico de
bajo costo, tendrá cobertura también conforme al
beneficio de seguro de vida. Para obtener mayores
detalles, consulte la Lista de beneficios del Plan
para participantes activos en la página 30 o la Lista
de beneficios del Plan médico de bajo costo en la
página 35.
Si usted es elegible para recibir beneficios del Plan
para participantes activos, es automáticamente
elegible para obtener la cobertura del seguro de
muerte y desmembramiento accidental (Accidental
Death and Dismemberment — AD&D)del Plan. El
Plan hará pagos si usted, mientras esté asegurado/a,
pierde la vista, brazo(s) o pierna(s), o la vida debido
a una lesión o accidente (inclusive si la pérdida
ocurre en el trabajo). Los beneficios se le pagarán a
usted excepción hecha de la pérdida de la vida, en
cuyo caso el beneficio se pagará a su beneficiario/a.
El Plan para participantes activos ofrece el pago
acelerado del beneficio por muerte, el cual le pagará
un monto parcial si usted ha recibido el diagnóstico
de una enfermedad terminal. Se aplican ciertas
restricciones.
Si usted tiene una discapacidad total y permanente
antes de los 60 años, puede solicitar la continuación
de su cobertura de seguro de vida. Si se aprueba su
solicitud, su cobertura de seguro de vida continuará
sin costo alguno para usted. Usted deberá presenter
evidencia de su discapacidad ante el Departamento
de Beneficios para la Salud en la Oficina del Fondo
dentro de tres (3) meses después de la pérdida de
su elegibilidad. Es posible que sea necesario
presentar una prueba subsiguiente de su
discapacidad. Si se descontinúa la póliza colectiva, su
beneficio de seguro de vida terminará.
Para designar a un/a beneficiario/a: Usted puede
designar a uno o más beneficiarios completando
el Formulario de inscripción en el seguro de vida y
designación de beneficiario/a; puede obtener dicho
formulario llamando al Departamento de Beneficios
para la Salud o visitando el sitio en la Web del
Departamento de Beneficios para la Salud: www.
crccbenefits.org.
Beneficios de seguro de vida para
sus dependientes
El Plan ofrece cobertura de seguro de vida para
sus dependientes elegibles conforme al Plan para
participantes activos o al Plan médico de bajo costo.
Consulte la Lista de beneficios correspondiente para
obtener más detalles.
Welfare Fund Efectiva el 1o de julio de 2013
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Comuníquese con el Departamento de Beneficios para
la Salud para iniciar un reclamo o si tiene preguntas.
Cómo convertir la cobertura de su
seguro de ida
Si su elegibilidad conforme al Plan para participantes
activos termina, usted puede convertir la cobertura
de seguro de vida suya o la de su(s) dependiente(s)
conforme al Plan a una póliza individual de seguro
de vida, hasta donde la compañía aseguradora
permita tal conversión.
Comuníquese con el Departamento de Beneficios
para la Salud para obtener un formulario de solicitud
de conversión. Usted debe completar la solicitud y
presentarla ante la compañía aseguradora dentro de
31 días después de que se termine su elegibilidad.
Para iniciar un reclamo de seguro de vida o
de muerte y desmembramiento accidental,
comuníquese con el Departamento de Beneficios
para la Salud llamando al 312-787-9455, opción
3 del menú, o visite el sitio del Fondo en la
Web: www.crccbenefits.org. Los representantes
atienden de lunes a viernes desde las 8 am hasta
las 4:30 pm (Hora Central).
Lista de beneficios — Plan de beneficios para participantes activos
La lista que aparece en las siguientes páginas destaca las características clave del Plan de beneficios para
participantes activos que se ofrecen a las personas con cobertura.
• Los montos cobrados por gastos médicos cubiertos ofrecidos por los proveedores de la red están sujetos a
los montos contractuales permitidos por la PPO. Una persona con cobertura no recibirá cuentas de saldos
por montos en exceso del monto contractual permitido.
• Los montos cobrados por gastos médicos cubiertos ofrecidos por proveedores fuera de la red están sujetos a la
asignación razonable y acostumbrada. Las asignaciones razonables y acostumbradas las determinan los Síndicos
(o su representante designado/a) a su exclusiva discreción, y se enmiendan de vez en cuando. Una persona con
cobertura es responsable de pagar los montos en exceso de la asignación razonable y acostumbrada.
BENEFICIOS MÉDICOS COMPRENSIVOS
Coseguros
Deducible por año calendario
Máximo pagadero de su bolsillo por
año calendario
Proveedor PPO
Proveedor fuera de la red
El Plan paga el 80%
El Plan paga el 60%
$300 por persona
$900 por familia
$600 por persona
$1,800 por familia
$2,000 por persona
$6,000 por familia
$6,000 por persona
$18,000 por familia
Después de que una persona con cobertura haya satisfecho el deducible
y el máximo pagadero de su bolsillo, el Plan pagará el 100% de la
mayoría de los servicios cubiertos elegibles durante el resto del año
calendario. Los deducibles y los máximos pagaderos de su bolsillo PPO
y no-PPO son separados y no se pueden combinar.
Multa por no pre-certificar un admisión
hospitalaria como paciente interno/a
$500 por admisión
BENEFICIOS MÉDICOS
Proveedor de red contratado: BlueCross BlueShield of Illinois (BCBS)
Proveedor de la red PPO de BCBS
Servicios de ambulancia
Proveedor fuera de la red
El Plan paga el 80%, sujeto al deducible PPO
Anestesia o sedación
El Plan paga el 80%
El Plan paga el 60%
Cirugía bariátrica (sólo para el
diagnóstico y tratamiento de obesidad
mórbida)
El Plan paga el 80%
El Plan paga el 60%
Lactancia, hasta el grado exigido por la
Ley de atención para la salud a bajo costo
• Apoyo y consejos para la lactancia
• Alquiler de una bomba de lactancia,
hasta el precio de compra, suministros
iniciales (tubos y protectores) (limitado
a una compra que no sea al por
menor por embarazo)
• La bomba de lactancia de calidad
apropriada para su uso en un hospital
debe ser médicamente necesaria.
La persona cobierta está obligada a comunicarse con el Departamento de
Servicios para la Salud y obtener la aprobación previa de una cirugía bariátrica.
La terminación exitosa del Programa de Servicios de Apoyo Bariátrico de
ComPsych (Bariatric Support Service Program —BSSP) es también necesaria.
A menos que se pre-certifique, no hay cobertura para la cirugía bariátrica.
El Plan paga el 100%. No se aplica
el deducible
20
Sin cobertura
Welfare Fund Efectiva el 1o de julio de 2013
BENEFICIOS MÉDICOS
Proveedor de red contratado: BlueCross BlueShield of Illinois (BCBS)
Atención quiropráctica
Proveedor de la red PPO de BCBS
Proveedor fuera de la red
El Plan paga el 80%
El Plan paga el 60%
Máximo de $3,000 por empleado/a por año calendario
Máximo de $1,000 por cónyuge por año calendario
No hay cobertura para hijos dependientes
Contraceptivos, hasta el grado
exigido por la Ley de atención para la
salud a bajo costo, utilizando métodos
aprobados por la FDA para mujeres de
menos de 55 años de edad:
• Apoyo y consejos
• Diafragmas y capuchones cervicales
• Anillos vaginales
• Contraceptivos de emergencia
(píldoras para el día siguiente), sólo
genéricos
• Implantes
• Contraceptivos orales, sólo genéricos
• Parches
• Inyectables
El plan paga el 100%, inclusive
visitas a consultorios.
No se aplica el deducible
Cirugía cosmética sólo para mejorar
la apariencia
Sin cobertura
Sin cobertura
Servicios dentales para lesiones no
ocupacionales de los dientes
El Plan paga el 80%
Rayos X y pruebas de laboratorio
para propósitos diagnósticos
El Plan paga el 80%
El Plan paga el 60%
Beneficio de imágenes diagnósticas
—Escaneos MRI, CAT/CT y PET
El Plan paga el 80%
El Plan paga el 60%
Equipos médicos duraderos
El Plan paga el 80%
El Plan paga el 60%
Sala de emergencia
• Cargo de la instalación
• Cargos de médicos
El Plan paga el 80%
El Plan paga el 80%
El Plan paga el 80%
El Plan paga el 80%
Copago por sala de emergencia
Instalación de atención extendida /
enfermería avanzada
Welfare Fund Efectiva el 1o de julio de 2013
El Plan paga el 60%
El beneficio anual dental debe haberse agotado.
$250 por visita a una sala de emergencia
Eliminado si se le admite como paciente interno/a dentro de 24 horas
El Plan paga el 80%
El Plan paga el 60%
Máximo de 120 días por período de convalecencia
21
BENEFICIOS MÉDICOS
Proveedor de red contratado: BlueCross BlueShield of Illinois (BCBS)
Pruebas genéticas
• Pruebas genéticas, hasta el grado en
que las exija la Ley de atención para
la salud a bajo costo
• Pruebas de flúido amniótico o
genómicas /de Oncotype
• Perfilado de expresión genética para
determinar el Plan de tratamiento de
un cáncer diagnosticado
Evaluación/Examen de la audición
• Evaluación/Examen de la audición
•
Dispositivo de ayuda para la audición
Proveedor de la red PPO de BCBS
Proveedor fuera de la red
El Plan paga el 100%
Sin cobertura
El Plan paga el 80%
El Plan paga el 60%
El Plan paga el 80%
El Plan paga el 60%
Pagado al 100% por persona una
vez cada dos (2) años calendarios
consecutivos. No se aplica el
deducibley
Sin cobertura
Proveedor preferido
contratado:
EPIC Hearing Service
(Audífono solamente)
Proveedor
de la red
PPO de
BCBS
Proveedor fuera
de la red
––
Hijos dependientes hasta los
18 años de edad, inclusive
Pagado al 100% hasta un máximo de $2,500 por persona una vez cada
tres (3) años calendarios consecutivos. No se aplica el deducible.
––
Participante, cónyuge e hijos
dependientes con 19 años de
edad o más
Pagado al 100% hasta un máximo de $2,500 por persona una vez cada
cinco (5) años calendarios consecutivos.
No se aplica el deducible.
Atención para la salud en el hogar
Proveedor de la red PPO de BCBS
Proveedor fuera de la red
El Plan paga el 80%
El Plan paga el 60%
Máximo de 120 días por período de convalecencia
Atención de hospicio
El Plan paga el 80%
El Plan paga el 60%
Máximo de 180 días de por vida por persona
Hospital, atención como paciente
interno/a y externo/a
Servicios por infertilidad
(Hospital, médicos, medicamentos
recetados, tratamientos, etc.)
Terapia de infusión para la
administración intravenosa de
medicamentos recetados
El Plan paga el 80%
El Plan paga el 60%
Máximo de 180 días por año calendario de hospitalización como paciente
interno/a y hospitalización parcial combinados
El Plan paga el 80%
El Plan paga el 60%
Máximo combinado de por vida de $10,000 por servicios prestados al/a la
empleado/a y a su cónyuge
El Plan paga el 80%
El Plan paga el 60%
Programa de ayuda para
empleados
Ver la página 25
Atención para la salud mental
Ver la página 25
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Welfare Fund Efectiva el 1o de julio de 2013
BENEFICIOS MÉDICOS
Proveedor de red contratado: BlueCross BlueShield of Illinois (BCBS)
Proveedor de la red PPO de BCBS
Proveedor fuera de la red
Consejos para la nutrición hasta el
grado en que lo exija la Ley de atención
para la salud a bajo costo para el
tratamiento de enfermedades crónicas
El Plan paga el 100%
Sin cobertura
Cirugía máxilofacial
El Plan paga el 80%
El Plan paga el 60%
Trasplante de órgano
El Plan paga el 80%
El Plan paga el 60%
Terapia física, ocupacional y del
habla recibida como paciente
externo/a para tratamientos
restaurativos o de rehabilitación
(durante hasta 6 meses para restaurar
una función establecida)
El Plan paga el 80%
El Plan paga el 60%
El Plan paga el 80% hasta $9,000;
de allí en adelante, el Plan paga
el 25% de la asignación de la PPO
por año calendario
El Plan paga el 60% hasta $9,000;
de allí en adelante, el Plan paga
el 10% de la asignación por cargos
razonables y acostumbrados por
año calendario
El Plan paga el 80%
El Plan paga el 60%
El Plan paga el 80%, excepto
el grado en que la exija la Ley de
atención para la salud a bajo costo.
El Plan paga los servicios cubiertos
por esta ley al 100%.
No se aplica el deducible..
El Plan paga el 60%
El Plan paga el 80%
El Plan paga el 60%
Terapia física, ocupacional y del habla
recibida como paciente externo/a
para el tratamiento de discapacidades
del desarrollo (habilitativa o para la
enseñanza; para personas cubiertas hasta
los 18 años, inclusive)
Servicios de médicos
Atención por embarazo
Prótesis
• Ojos y miembros artificiales
•
Pelucas y pelucas parciales por la
pérdida del cabello como resultado
del tratamiento de un cáncer
diagnosticado
Cirugía reconstructiva del seno
Esterilización (electiva)
• Mujeres de menos de 55 años de
edad hasta donde la requiera la Ley de
atención para la salud a bajo costo.
• Hombres
• Reversión de la esterilización (Mujer/
Hombre))
El Plan paga el 100%, sujeto al máximo de $500 de por vida.
No está sujeto al deducible del año calendario
El Plan paga el 80%
El Plan paga el 60%
El Plan paga el 100%,
No se aplica el deducible.
Sin cobertura
El Plan paga el 80%
Sin cobertura
Sin cobertura
Sin cobertura
Trastornos de abuso de sustancias
Instalación surgi-center
• Hospital Affiliated
• No Hospital Affiliation
Welfare Fund Efectiva el 1o de julio de 2013
Ver la página 25
El Plan paga el 80%
El Plan paga el 80%
23
El Plan paga el 60%
Sin cobertura
BENEFICIOS MÉDICOS
Proveedor de red contratado: BlueCross BlueShield of Illinois (BCBS)
Proveedor de la red PPO de BCBS
Proveedor fuera de la red
Asistente de cirugía o cirujano/a
asistente
El Plan paga el 80%
El Plan paga el 60%,
limitado al 20% de la asignación
razonable y acostumbrada para
procedimientos quirúrgicos
Consultas de cirugía
El Plan paga el 80%
El Plan paga el 60%
Atención para la articulación
temporomandibular (TMJ)
• Servicios de médicos y de terapia
El Plan paga el 80%
El Plan paga el 60%
•
Dispositivos y ajustes para corregir la
TMJ y Bruxismo (oclusal)
El Plan paga el 80% del costo de un dispositivo una vez cada 3 años
consecutivos, sujeto al deducible no-PPO del año calendario.
Los beneficios están sujetos a un máximo de por vida
de $2,000 por persona
Centros de atención urgente
El Plan paga el 80%
El Plan paga el 60%
Cirugía para la vista (con exclusión
de correcciones cosméticas y de
refracción)
El Plan paga el 80%
El Plan paga el 60%
Atención preventiva y para el
bienestar hasta el grado exigido por
la Ley de atención para la salud a bajo
costo, inclusive exámenes preventivos
de rutina, vacunaciones y otros
servicios recomendados por el U.S.
Preventive Service Task Force
Grade A & B (visite www.
cuidadodesalud.gov/es/ para obtener
una lista de servicios)
El Plan paga el 100% por año
calendario. Los deductibles y los
máximos de coseguros no se
aplican.
Sin cobertura
Evaluación comprensiva de la
salud y examen físico (análisis de la
sangre, glucosa y colesterol, pruebas
de energía y flexibilidad, mamogramas
o exámenes preventivos de la próstata
y más)
Proveedor preferido contratado: Health Dynamics
El Plan paga el 100% para el/la empleado/a y su cónyuge
una vez por año calendario.
No se ofrece a hijos dependientes.
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Welfare Fund Efectiva el 1o de julio de 2013
PROGRAMA DE AYUDA A LOS MIEMBROS
Proveedor de red contratado: ComPsych, Guidance Resources®
Programa de Ayuda a los Miembros
(Member Assistance Program —MAP)
Proveedor dentro de la red
ComPsych
Proveedor fuera de la red
El Plan paga el 100% del costo de
5 sesiones de consejos
Sin cobertura
BENEFICIOS PARA EL TRATAMIENTO DE TRASTORNOS
DE SALUD MENTAL Y DE ABUSO DE SUSTANCIAS
Proveedor de red contratado: ComPsych, Guidance Resources®
Sala de emergencia
• Cargos de la instalación
• Cargos de médicos
Proveedor dentro de la red
ComPsych
Proveedor fuera de la red
El Plan paga el 80%
El Plan paga el 80%
El Plan paga el 80%
El Plan paga el 80%
Copago por sala de emergencia
Hospitalización como paciente
interno/a y hospitalización parcial
Máximo por confinamiento
en un hospital
$250 por visita a una sala de emergencia
Eliminado si se le admite como paciente interno/a
dentro de 24 horas
El Plan paga el 80%
60% Paid by Plan
180 días por año calendario por hospitalización como
paciente interno/a y hospitalización parcial combinados
Pruebas diagnósticas en un hospital
recibidos como paciente externo/a
El Plan paga el 80%
El Plan paga el 60%
Tratamientos intensivos recibidos
como paciente externo/a
El Plan paga el 80%
El Plan paga el 60%
Instituciones, hogares residenciales
o colectivos
Welfare Fund Efectiva el 1o de julio de 2013
Sin cobertura
25
BENEFICIOS DE ATENCIÓN PARA LA VISTA
Proveedor contratado de red: EyeMed Vision Care
Proveedor dentro de la red EyeMed
(Costo para el/la participante)
Frecuencia
• Examen, Anteojos o lentes de
contacto, Marcos
Copago por examen de la vista
(con dilatación, si es necesaria)
Copago para opciones de examen:
• Lentes de contacto estándares:
prueba y seguimiento
• Lentes de contacto de primera:
prueba y seguimiento
Asignación para marcos (cualquier
marco disponible en el sitio del
proveedor):
• Marcos de hasta $200
• Marcos de más de $200
Copago por lentes de plástico
estándares
• Lentes sencillos, Bifocales, Trifocales
• Lentes progresivos estándares
• Lentes progresivos de primera
Opciones de lentes:
• Tratamiento ultravioleta, Tinte
(Sólido y gradiente), Lentes
de plástico estándares con
revestimiento anti-raspadura
• Lentes de policarbonato estándares
para adultos
• Lentes de policarbonato estándares
para menores de menos de 19 años
• Revestimiento anti-reflexivo estándar
• Lentes polarizados
• Otras adiciones
Lentes de contacto (sólo el material)
• Convencionales
•
Desechables
•
Médicamente necesarios
Proveedor fuera de la red
(Monto máximo pagado por el Plan)
Una vez por año calendario
Copago de $0
Up to Copago de $40
Personas cubiertas hasta los
18 años: El Plan paga el 20%
Personas cubiertas de 19
años o más: El Plan paga $30
Sin cobertura
El 10% menos del precio al por menor
Copago de $0
Descuento del 20% de un saldo en
exceso de $200
Copago de $0
Copago de $65
Copago de $65, el 80% del cargo por
los lentes, menos una asignación de
$120
El Plan paga $50
El Plan paga $50
Copago de $15
Copago de $40
Sin cobertura
Copago de $40
Copago de $45
El 20% menos del precio al por menor
El 20% menos del precio al por menor
Hasta $125 = Copago de 0%
Descuento del 15% de un saldo de
más de $125
Hasta $125 = Copago de $0, más el
saldo en exceso de $125
Copago de $0
26
El Plan paga $75
El Plan paga $75
El Plan paga $200
Welfare Fund Efectiva el 1o de julio de 2013
BENEFICIOS DENTALES
Proveedor de red contratado: Delta Dental of Illinois
Dentro de la red PPO
Delta Dental
Máximo anual
Fuera de la red
$1,500
Deducible anual (se aplica sólo a
la atención básica y extensa)
Facturación de saldos (La
diferencia entre el cargo del
dentista y el monto permitido por
Delta Dental.)
Delta Dental Premier
$50/Persona
$100/Persona
No se aplica
No se aplica
Se aplica. La persona
cubierta es responsable
de pagar los cargos en
exceso de la asignación
máxima del plan de Delta
Dental
Pagada al 100% del
precio reducido del PPO
de Delta Dental. No está
sujeta al deducible anual
ni al máximo anual.
Pagada al 100% de
la asignación máxima
del plan Delta Dental.
No está sujeta al
deducible anual ni al
máximo anual.
Pagada al 100% de la
asignación máxima del
plan Delta Dental. No
está sujeta al deducible
anual ni al máximo
anual.
Pagada al 100% del
precio reducido de la PPO
de Delta Dental. No está
sujeta al deducible anual,
pero sí al máximo anual.
Pagada al 100% de
la asignación máxima
del plan Delta Dental.
No está sujeta al
deducible anual, pero
sí al máximo anual.
Pagada al 100% de la
asignación máxima del
plan Delta Dental. No
está sujeta al deducible
anual, pero sí al máximo
anual.
Atención básica (2)
(Todas las edades)
Pagada al 80% del precio
reducido del PPO de Delta
Dental, sujeto al deducible
anual y al máximo anual.
Pagada al 80% de la
asignación máxima
del plan Delta Dental,
sujeto al deducible
anual y al máximo
anual.
Pagada al 80% de la
asignación máxima del
plan Delta Dental, sujeto
al deducible anual y al
máximo anual.
Atención extensa (3)
(Todas las edades)
Pagada al 80% del precio
reducido del PPO de Delta
Dental, sujeto al deducible
anual y al máximo anual.
Pagada al 80% de la
asignación máxima
del plan Delta Dental,
sujeto al deducible y al
máximo anual
Pagada al 80% de la
asignación máxima del
plan Delta Dental, sujeto
al deducible anual y al
máximo anual
Atención para propósitos
diagnósticos o preventivos (1)
• Persona cubierta hasta los 18
años, inclusive
•
Persona cubierta de 19 años de
edad o más
Welfare Fund Efectiva el 1o de julio de 2013
27
BENEFICIOS DENTALES
Proveedor de red contratado: Delta Dental of Illinois
Dentro de la red PPO
Delta Dental
Ortodoncia
• Hijos dependientes hasta los 18
años de edad, inclusive
•
Adultos de 19 años de edad o
más
Delta Dental Premier
Fuera de la red
Cuando los servicios los presta un proveedor de
Delta Dental, los primeros $4,000 por cargos de
ortodoncia se pagan al 50%. Los demás cargos se
pagan al 25%. Los pagos de beneficios reflejarán
cualquier pago de ortodoncia hecho por el Fondo o
Delta Dental antes de 07/01-2011. Si usted recibió
el beneficio máximo de por vida de $2,000 en
efecto antes de 07/01/2011, todos los pagos de
ortodoncia subsiguientes se pagarán al 25%.
Pagada al 80% del
cargo acostumbrado
del dentista sujeto a un
máximo de por vida de
$2,000
Pagada al 80% del precio
reducido de la PPO de
Delta Dental, sujeto al
deducible de por vida de
$2,000
Pagada al 80% del
cargo acostumbrado
del dentista sujeto a un
máximo de por vida de
$2,000
Pagada al 80% del
cargo acostumbrado
del dentista sujeto,
a un máximo de por
vida de $2,000
(1)La atención preventiva y de diagnóstico incluye:
99 Evaluaciones
orales (dos en un período de 12 meses)
99 Profilaxis/Limpieza (dos en un período de 12 meses
99 Rayos X (radiografías de tipo “bitewing” dos en un
período de 12 meses; de toda la boca o panorámicas,
una vez en 36 meses; cefalométricas, una vez en un
período de 24 meses)
99 Tratamiento
con fluoruro (una vez en un período
de 12 meses para hijos dependientes hasta los 18
años, inclusive)
99 Tratamiento paliativo
(2)La atención básica incluye:
99 Calzas
99 Cirugía
oral
general
99 Periodoncia
99 Endodoncia
99 Consultas
99 Anestesia
99 Selladores
(sólo los molares 1 y 2, para hijos
dependientes hasta los 14 años, inclusive)
99 Espaciadores (a intervalos de 5 años para hijos
dependientes hasta los 13 años
99 Extirpación de quistes y tumores de la boca
(3)La atención extensa (los servicios se cubren una vez en un período de 5 años, hasta el día) incluye:
99 Coronas
y restauraciones de varios tipos (p.ej. jacket,
case);
99 Puentes fijos y extraíbles
99 Dentaduras postizas parciales y completas
99 Revestimientos
(sólo de dientes permanentes)
99 Implantes y servicios relacionados
Nota: Todas las limitaciones de frecuencia indicadas arriba son hasta el día.
28
Welfare Fund Efectiva el 1o de julio de 2013
BENEFICIOS DE MEDICAMENTOS RECETADOS
Proveedores de red contratados: Express Scripts, Inc. (ESI) y Diplomat Specialty Pharmacy
Farmacia al
por menor
de la red ESI
(100 unidades o
un suministro de
30 días, de las
dos cantidades,
la menor)
ESI by Mail
(Suministro
de hasta 90 días,
pedido
por correo)
Diplomat
Specialty
Pharmacy
(Para
medicamentos
de especialidad)
Copago por medicamento genérico
$5
$12.50
n/a
Copago por medicamento de marca
de una sola fuente (Single-Source
Brand) (Cuando no hay uno genérico
disponible)
20%
Copago mínimo
de $10 por
medicamento con
un copago máximo
de $100
20%
Copago mínimo
de $25 por
medicamento con
un copago máximo
de $250
n/a
Copago por medicamento de marca
de fuentes múltiples
(Cuando hay uno genérico disponible)
35%
Copago mínimo de
$20
35%
Copago mínimo de
$50
n/a
Medicamentos de especialidad
utilizados para el tratamiento de
trastornos complejos como el cáncer, la
hemofilia, deficiencia del sistema inmune,
artritis reumatoide, etc., que requieren un
nivel de atención más alto
Welfare Fund Efectiva el 1o de julio de 2013
n/a
29
20%
Copago mínimo
de $20 por
medicamento con
un copago máximo
de $100
BENEFICIOS POR DISCAPACIDAD A CORTO PLAZO
(Sólo para empleados)
No-ocupacional
(No relacionada con el trabajo)
Los beneficios semanales incluyen un pago de hasta $450 y hasta 40 horas de
contribución por una Discapacidad certificada por un/a médico/a. Sin exceder
un máximo de 52 semanas.
Ocupacional
(Relacionada con el trabajo)
Los beneficios semanales incluyen hasta 40 horas de contribución por una
Discapacidad certificada por médico/a. Sin exceder un máximo de 52 semanas..
BENEFICIOS DE SEGURO DE VIDA
Proveedor contratado: Aetna Life Insurance Company
Monto de la póliza
Participante
elegible
Cónyuge
Hijo/a
$50,000
$2,500
$2,000
BENEFICIOS DE SEGURO DE MUERTE Y DESMEMBRAMIENTO ACCIDENTAL
(Para empleados solamente)
Proveedor contratado: Aetna Life Insurance Company
Tipo de pérdida
Monto del
beneficio
Tipo de pérdida
Monto del
beneficio
Vida
$50,000
Ambos pies
$50,000
Una mano y un pie
$50,000
Ambas manos
$50,000
Un pie y la vista de un ojo
$50,000
La vista de un ojo
$25,000
Una mano y la vista de un
ojo
$50,000
Un pie
$25,000
La vista de ambos ojos
$50,000
Una mano
$25,000
El habla y la audición de
ambos oídos
$50,000
Dedo pulgar e índice
$12,500
30
Welfare Fund Efectiva el 1o de julio de 2013
Lista de beneficios — Plan médico de bajo costo
La lista que aparece en las siguientes páginas destaca las características claves de los beneficios del
Plan médico de bajo costo para las personas cubiertas.
• Los montos cobrados por gastos médicos cubiertos ofrecidos por los proveedores de la red están sujetos a
los montos contractuales permitidos por la PPO. Una persona con cobertura no recibirá cuentas de saldos
por montos en exceso del monto contractual permitido.
• Los montos cobrados por gastos médicos cubiertos ofrecidos por proveedores fuera de la red están sujetos
a la asignación razonable y acostumbrada. Las asignaciones razonables y acostumbradas las determinan
los Síndicos (o su representante designado/a) a su exclusiva discreción, y se enmiendan de vez en cuando.
Una persona con cobertura es responsable de pagar los montos en exceso de la asignación razonable y
acostumbrada.
BENEFICIOS MÉDICOS COMPRENSIVOS
Proveedor PPO
Máximo anual por persona (aplicable
a todos los beneficios excepto los de
medicamentos recetados)
$250,000 por persona
Coseguros
El Plan paga el 50%
Deducible por año calendario
Máximo pagado de su bolsillo por año
calendario
Proveedor fuera de la
red
El Plan paga el 50%
$600 por persona / $1,800 por familia
$7,000 por persona / $21,000 por familia
Después de que una persona con cobertura haya satisfecho el
deducible y el máximo pagadero de su bolsillo, el Plan pagará el
100% de la mayoría de los servicios cubiertos elegibles durante el
resto del año calendario.
Multa por no pre-certificar una admisión
hospitalaria como paciente interno/a
$500 por admisión
BENEFICIOS MÉDICOS
Proveedor de red contratado: BlueCross BlueShield of Illinois (BCBS)
Proveedor de la red PPO de BCBS
Servicios de ambulancia
Proveedor fuera de la red
El Plan paga el 70% sujeto al deducible PPO
Anestesia o sedación
El Plan paga el 70%
El Plan paga el 50%
Cirugía bariátrica (sólo para el diagnóstico y
el tratamiento de obesidad mórbida)
El Plan paga el 70%
El Plan paga el 50%
Welfare Fund Efectiva el 1o de julio de 2013
La persona cobierta está obligada a comunicarse con el
Departamento de Serviciso para la Salud y obtener la aprobación
previa de una cirugía bariátrica. La terminación exitosa del
Programa de Servicios de Apoyo Bariátrico de ComPsych (Bariatric
Support Service Program — BSSP) es también necesaria. A menos
que se pre-certifique, no hay cobertura para la cirugía bariátrica.
31
BENEFICIOS MÉDICOS
Proveedor de red contratado: BlueCross BlueShield of Illinois (BCBS)
Lactancia, hasta el grado exigido por la Ley de
atención para la salud a bajo costo
• Apoyo y consejos para la lactancia
• Alquiler de una bomba de lactancia, hasta
el precio de compra, suministros iniciales
(tubos y protectores) (limitado a una compra
que no sea al por menor por embarazo)
• La bomba de calidad apropriada para su
uso en un hospital debe ser médicamente
necesaria..
Atención quiropráctica
Proveedor de la red PPO de BCBS
Proveedor fuera de la red
El Plan paga el 100%.
No se aplica el deducible
Sin cobertura
El Plan paga el 70%
El Plan paga el 50%
Máximo de $3,000 por empleado/a por año calendario
Máximo de $1,000 por cónyuge por año calendario
No hay cobertura para hijos dependientes
Contraceptivos hasta el grado exigido por
la Ley de atención para la salud a bajo costo,
utilizando métodos aprobados por la FDA para
mujeres de menos de 55 años de edad:
• Apoyo y consejos
• Diafragmas y capuchones cervicales
• Anillos vaginales
• Contraceptivos de emergencia (píldoras para
el día siguiente) sólo genéricos
• Implantes
• Contraceptivos orales, sólo genéricos
• Parches
• Inyectables
El Plan paga el 100%, inclusive
visitas a consultorios.
No se aplica el deducible
Cirugía cosmética sólo para mejorar la
apariencia
Sin cobertura
Servicios dentales para lesiones no
ocupacionales de los dientes
Sin cobertura
Sin cobertura
Rayos X y pruebas de laboratorio para
propósitos diagnósticos
El Plan paga el 70%
El Plan paga el 50%
Beneficio de imágenes diagnósticas —
Escaneos MRI, CAT/CT y PET
El Plan paga el 70%
El Plan paga el 50%
Equipos médicos duraderos
El Plan paga el 70%
El Plan paga el 50%
Sala de emergencia
• Cargo de la instalación
• Cargos de médicos
El Plan paga el 70%
El Plan paga el 70%
El Plan paga el 70%
El Plan paga el 70%
Copago por sala de emergencia
$300 por visita a una sala de emergencia Eliminado si se le admite
como paciente interno/a dentro de 24 horas
32
Welfare Fund Efectiva el 1o de julio de 2013
BENEFICIOS MÉDICOS
Proveedor de red contratado: BlueCross BlueShield of Illinois (BCBS)
Proveedor de la red PPO de BCBS
Proveedor fuera de la red
El Plan paga el 70%
El Plan paga el 50%
Instalación de atención extendida /
enfermería avanzada
Máximo de 120 días por período de convalecencia
Pruebas genéticas
• Pruebas genéticas hasta el grado exigido
por la Ley de atención para
la salud a bajo costo
• Pruebas de fluido amniótico o genómicas /
de Oncotype
• Perfilado de expresión genética para
determinar el plan de tratamiento
de un cáncer diagnosticado
Beneficio para la audición
El Plan paga el 100%
Sin cobertura
El Plan paga el 70%
El Plan paga el 50%
El Plan paga el 70%
El Plan paga el 50%
Sin cobertura
Atención para la salud en el hogar
El Plan paga el 70%
El Plan paga el 50%
Máximo de 120 días por período de convalecencia
Atención de hospicio
El Plan paga el 70%
El Plan paga el 50%
Máximo de por vida de 180 días por persona
Hospital, atención como paciente interno
y externo
Servicios por infertilidad (Hospital, médicos,
medicamentos recetados, tratamientos, etc.)
El Plan paga el 70%
El Plan paga el 50%
Máximo de 180 días por año calendario de hospitalización como
paciente interno/a y hospitalización parcial combinados
El Plan paga el 70%
El Plan paga el 50%
Máximo de 180 días por año calendario de hospitalización como
paciente interno/a y hospitalización parcial combinados
Terapia de infusión para la administración
intravenosa de medicamentos recetados
El Plan paga el 70%
Programa de ayuda a los miembros
Ver la página 35
Atención para la salud mental
Ver la página 35
El Plan paga el 50%
Consejos para la nutrición hasta el grado
exigido por la Ley de atención para la
salud a bajo costo para el tratamiento de
enfermedades crónicas.
El Plan paga el 100%
Sin cobertura
Cirugía oral y maxilofacial
El Plan paga el 70%
El Plan paga el 50%
Trasplante de órganos
El Plan paga el 70%
El Plan paga el 50%
Terapia física, ocupacional y del habla
recibida como paciente externo/a
para tratamientos restaurativos o de
rehabilitación (durante hasta 6 meses para
restaurar una función establecida)
El Plan paga el 70%
El Plan paga el 50%
Welfare Fund Efectiva el 1o de julio de 2013
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BENEFICIOS MÉDICOS
Proveedor de red contratado: BlueCross BlueShield of Illinois (BCBS)
Terapia física, ocupacional y del habla
recibida como paciente externo/a para el
tratamiento de discapacidades del desarrollo
(Habilitativa o para la enseñanza, para personas
cubiertas hasta los 18 años)
Servicios de médicos
Atención por embarazo
Prótesis
• Ojos y miembros artificialess
• Pelucas pelucas parciales por la pérdida del
cabello como resultado del tratamiento de
un cáncer diagnosticado
Cirugía reconstructiva del seno
Esterilización (electiva)
• Mujeres de menos de 55 años de edad
hasta donde lo requiera la Ley de atención
para la salud a bajo costo.
• Hombres
• Reversión de la esterilización (mujer/hombre)
Proveedor de la red PPO de BCBS
Proveedor fuera de la red
70% hasta $9,000; después el
Plan paga 25% de la Asignación
PPO por Año calendario
50% hasta $9,000; después
el Plan paga 10% de la
asignación oh, good.
azonable y acostumbrada
por Año calendario
El Plan paga el 70%
El Plan paga el 50%
El Plan paga el 70%, excepto
hasta el grado exigido por la Ley
de atención para la salud a bajo
costo. El Plan paga los servicios
cubiertos por esta ley al 100%. No
se aplica el deducible.
El Plan paga el 50%
El Plan paga el 70%
Sin cobertura
El Plan paga el 50%
Sin cobertura
El Plan paga el 50%
El Plan paga el 50%
El Plan paga el 100%, No se aplica
el deducible
Sin cobertura
El Plan paga el 70%
Sin cobertura
Sin cobertura
Sin cobertura
Trastornos de abuso de sustancias
Ver la página 35
Instalación surgi-center
• Afiliada a un hospital
• Sin afiliación a un hospital
El Plan paga el 70%
El Plan paga el 70%
El Plan paga el 50%
Sin cobertura
Asistente de cirugía o cirujano/a asistente
El Plan paga el 70%
El Plan paga el 50%, limitado
al 20% de la asignación
razonable y acostumbrada
para procedimientos
quirúrgicos
Consultas de cirugía
El Plan paga el 70%
El Plan paga el 50%
Atención para la articulación
temporomandibular (TMJ)
El Plan paga el 70%
El Plan paga el 50%
•
•
Servicios de médicos y de terapia
Dispositivos y ajustes a ellos, para corregir
TMJ y Bruxismo (oclusal)
Atención médica en centros de atención
urgente
El Plan paga el 70% para un dispositivo una vez cada 3 años
consecutivos, sujeto al deducible n- PPO del año calendario
Beneficios sujetos a un máximo de por vida de $2,000 por persona
El Plan paga el 70%
34
El Plan paga el 50%
Welfare Fund Efectiva el 1o de julio de 2013
BENEFICIOS MÉDICOS
Proveedor de red contratado: BlueCross BlueShield of Illinois (BCBS)
Proveedor de la red PPO de BCBS
Proveedor fuera de la red
El Plan paga el 70%
El Plan paga el 50%
El Plan paga el 100% por Año
calendario. Los máximos de los
deducibles y del Coseguro no se
aplican
Sin cobertura
Cirugía para la vista (con exclusión de
correcciones cosméticas y de refracción)
Atención preventiva y para el bienestar hasta
el grado exigido por la Ley de atención para la
salud a bajo costo, inclusive exámenes preventivos
de rutina, vacunaciones y otros servicios
recomendados por el U.S. Preventive Service Task
Force Grade A & B (visite www.cuidadodesalud.
gov/es/ para obtener una lista de servicios)
Evaluación comprensiva de la salud y
examen físico (análisis de la sangre, glucosa
y colesterol, pruebas de energía y flexibilidad,
mamogramas o exámenes preventivos de la
próstata y más)
Proveedor preferido contratado: Health Dynamics
El Plan paga el 100% para el/la participante
y su cónyuge una vez por año calendario.
No se ofrece a hijos dependientes.
PROGRAMA DE AYUDA PARA MIEMBROS
Proveedor de red contratado: ComPsych, Guidance Resources
Programa de Ayuda a los Miembros
(Member Assistance Program —MAP)
Proveedor dentro de la red
ComPsych
Proveedor fuera de la red
El Plan paga el 100% para 5
sesiones de consejos
Sin cobertura
BENEFICIOS PARA EL TRATAMIENTO DE TRASTORNOS DE SALUD MENTAL Y DE ABUSO DE SUSTANCIAS
Proveedor de red contratado: ComPsych, Guidance Resources
Proveedor dentro de la red
ComPsych
Proveedor fuera de la red
El Plan paga el 70%
El Plan paga el 70%
El Plan paga el 70%
El Plan paga el 70%
Sala de emergencia
• Cargos de la instalación
• Cargos de médicos
Copago por sala de emergencia
$300 por visita a una sala de emergencia, Eliminado si se
hospitaliza como paciente interno/a dentro de 24 horas
Hospitalización como paciente interno/a y
hospitalización parcial
Máximo por confinamiento en un hospital
El Plan paga el 70%
El Plan paga el 50%
180 días por año calendario de hospitalización como paciente
interno/a y hospitalización parcial combinados
Pruebas diagnósticas en un hospital como
paciente externo
El Plan paga el 70%
El Plan paga el 50%
Tratamientos intensivos recibidos como
paciente externo/a
El Plan paga el 70%
El Plan paga el 50%
Instituciones, hogares residenciales o
colectivos
Welfare Fund Efectiva el 1o de julio de 2013
Sin cobertura
35
BENEFICIOS DE MEDICAMENTOS RECETADOS
Proveedores de red contratados: Express Scripts, Inc. (ESI) y Diplomat Specialty Pharmacy
Farmacia al por
menor dentro de
la red ESI
(100 unidades
o un suministro
de 30 días, de las
dos cantidades, la
menor)
Programa de
pedidios por
correo de ESI
(Hasta un
suministro de 90días, pedido por
correo)
Diplomat
Specialty
Pharmacy
(Para
medicamentos de
especialidad)
Copago por medicamento genérico
El Plan paga el 70%
n/a
Copago por medicamento de marca
de una sola fuente (Single-Source Brand)
(Cuando no hay uno genérico disponible)
El Plan paga el 70%
n/a
Copago por medicamento de marca
de fuentes múltiples (Cuando hay uno
genérico disponible)
El Plan paga el 70%
n/a
Medicamentos de especialidad
utilizados para el tratamiento de
trastornos complejos como el cáncer, la
hemofilia, deficiencia del sistema inmune,
artritis reumatoide, etc., que requieren un
nivel de atención más alto
n/a
El Plan paga el 70%
BENEFICIOS DE SEGURO DE VIDA
Proveedor contratado: Autofinanciado
Monto de la póliza
Participante
eligible
Cónyuge
Hijo/a
$5,000
$1,000
$1,000
BENEFICIOS EXCLUIDOS
Beneficios para la vista
Sin cobertura
Beneficios dentales
Sin cobertura
Beneficios por discapacidad a corto plazo
Sin cobertura
Beneficios de seguro por muerte y desmembramiento accidentales
Sin cobertura
36
Welfare Fund Efectiva el 1o de julio de 2013
Beneficios médicos comprensivos
Manera en que los beneficios
médicos comprensivos cubren
algunos servicios
Cirugía bariátrica (conocida también
como cirugía gastrointestinal)
El Fondo cubre la mayoría de los gastos médicos
necesarios.La siguiente información ofrece más
detalles sobre la manera en que de la cobertura
paga, limita o excluye ciertos servicios.
El Plan no restringe cobertura debido a una
condición médica pre-existente.
Comunicarse con el Departamento de Beneficios
para la Salud, presentar una carta de su médico/a
en apoyo de la necesidad médica de la cirugía y
adjuntar documentación médica que la justifique.
Inscribirse en el programa de apoyo para la cirugía
bariátrica de ComPsych y estar aprobado/a para la
cirugía conforme a ese programa.
Servicio de ambulancia
El Plan cubre servicios profesionales de ambulancia
cuando se utilizan para transportarle al hospital
más cercano para recibir tratamiento. Cubre
también el transporte a otro hospital, instalación de
rehabilitación, de enfermería avanzada u hospicio.
El servicio de ambulancia aérea se provee para
el transporte de emergencia a la instalación más
cercana para condiciones médicas justificadas.
Se considerarán cargos no-PPO a la tasa de coseguro
aplicable de la PPO y sujeto al deducible del año
calendario de la PPO.
Importante: NO están cubiertos los cargos por
transporte relacionados con la comodidad del/de la
paciente o de su familia, los cargos por transporte
del hospital al hogar y los cargos por transporte
que no sean de emergencia (excepto según lo
mencionado anteriormente).
Anestesia o sedación
El Plan cubre la anestesia general o sedación
médicamente necesaria utilizada para el
tratamiento de una enfermedad o lesión, o para
un procedimiento dental médicamente necesario
aprobado. En la mayoría de los casos, los beneficios
dentales deben haberse agotado antes de que se
puedan considerar cargos por anestesia conforme a
la parte médica del Plan para participantes activos (lo
cual no se aplica al Plan médico de bajo costo).
El Plan no cubre la anestesia general o la sedación
administrada para la comodidad de la persona con
cobertura o de su médico, o para aliviar el temor,
estrés o ansiedad.
Welfare Fund Efectiva el 1o de julio de 2013
El Plan ofrece cobertura por cirugía bariátrica para
el tratamiento de la obesidad mórbida basándose
en la necesidad médica, bajo las siguientes
circunstancias. Usted debe:
37
Completar con éxito los requisitios del programa de
apoyo para cirugía bariátrica de ComPsych con el
proveedor contratado, ComPsych.
El Plan no cubre el engrapado gástrico, la
gastroplastia, la derivación gástrica ni cualquier
otra cirugía o procedimiento relacionado con la
reducción del peso o de la obesidad, inclusive, pero
sin limitarse a, la eliminación de un exceso de piel y
complicaciones causadas por cualquier cirugía para
la reducción del peso para la cual usted no siguió
los procedimientos del Plan para participar en el
programa de apoyo para la cirugía bariátrica de
ComPsych.
Lactancia materna
El Plan cubre consejos para la lactación y equipos
médicos duraderos (Durable Medical Equipment
— DME) cuando se obtienen a través de un/a
proveedor/a PPO, inclusive apoyo para la lactancia y
consejos para la lactancia pre-natal y post-natal, para
una mujer con cobertura que está amamantando y
que solicita un dispositivo de bombeo de lactancia
dentro de un año calendario después del nacimiento
de su bebé. Este equipo DME se cubre de la
siguiente manera:
• La compra de una bomba de lactancia y los
suministros iniciales (tubos, protectores y
biberones);
• El alquiler de una bomba de lactancia de calidad
apropiada para su uso en hospitales mientras el/
la bebé recién nacido/a permanezca en el hospital
después de la salida de su madre. Generalmente,
una bomba de esta calidad no se considera
médicamente necesaria una vez que el/la bebé
haya salido del hospital; o
• El alquiler de una bomba de lactancia de calidad
apropiada para su uso en hospitales se considera
médicamente necesaria por hasta 12 meses de
edad para bebés con trastornos congénitos que
interfieren con su alimentación.
El Plan no cubre:
• Bombas de lactancia compradas en comercios al
por menor o el alquiler de bombas de lactancia
de calidad apropiada para su uso en hospitales, a
menos que sean médicamente necesarias;
• Suministros de rutina, tubos de reemplazo,
biberones o bolsas de almacenamiento, o
corpiños, almohadillas o cremas para la lactancia;
• Servicios prestados por personas que carecen de
una licencia expedida conforme a la ley estatal
para prestar servicios médicos o certificación para
dar consejos relacionados con la lactancia; y
• Leche materna donada por personas que no sean
la madre del/de la bebé ni los servicios o cargos
asociados.
Atención quiropráctica
Todos los servicios médicos cubiertos prestados por
un/a quiropráctico/a hasta los beneficios máximos
indicados en la Lista de beneficios, inclusive
evaluaciones, rayos X, pruebas de laboratorio,
dispositivos ortóticos, terapia y visitas al consultorio
se considerarán y se aplicarán al máximo autorizado
para atención quiropráctica.
El Plan no cubre:
• Atención quiropráctica para hijos dependientes;
• Medicamentos recetados, suplementos
nutricionales y medicamentos homeopáticos;
• Terapia de masaje realizada por un/a masajista;
• Acupuntura;
• Materiales educativos, como, por ejemplo, libros
y videos;
• Equipos para ejercicios; y
• Servicios preventivos para el bienestar.
Contraceptivos
El Plan cubre educación, consejos y métodos
contraceptivos para mujeres menores de 55 años
con capacidad reproductiva, inclusive:
• Contraceptivos farmacéuticos aprobados por la
FDA cuando los receta un/a médico/a, limitados
a los siguientes conforme al beneficio de
medicamentos recetados:
–– Contraceptivos orales genéricos;
–– Contraceptivos de emergencia; y
–– Parches.
• Métodos contraceptivos aprobados por la FDA
cuando los receta un/a médico/a (inserción
y retiro de dispositivos, y los procedimientos
asociados), limitados a los siguientes cubiertos
por el Plan médico):
–– Diafragmas y capuchones cervicales;
–– Anillos vaginales;
–– Implantes o varillas implantables; y
–– Medicamentos inyectables.
El Plan no cubre:
• Contraceptivos orales de marca;
• Medicamentos de aborto/abortifacientes; y
• Métodos contraceptivos obtenibles sin receta
médica, excepción hecha de contracepción de
emergencia hasta donde la permite la Ley de
atención médica a bajo costo (Affordable Care Act).
Cirugía cosmética
El Plan cubre cirugía cosmética para reparar
defectos causados por una cirugía, siempre que la
reparación subsiguiente se realice dentro de un año
después de la cirugía que causó el defecto.
El Plan no cubre:
• Cirugía cosmética que no sea médicamente
necesaria o cuyo único propósito es mejorar la
apariencia;
• Cargos por tratamientos cosméticos de venas que
no son médicamente necesarios;
• Liposucción; y
• Cargos o servicios relacionados con la
reconstrucción o reducción cosmética del seno,
inclusive la ginecomastía si no se debe a una
mastectomía para diagnosticar el cáncer y no es
médicamente necesaria.
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Welfare Fund Efectiva el 1o de julio de 2013
Servicios dentales por daños
accidentales a los dientes
El Plan cubre servicios dentales para reparar dientes
dañados como resultado de una lesión accidental
comprobada que no está relacionada con el trabajo,
de la siguiente manera:
• El beneficio dental máximo del año calendario
debe haberse agotado.
• El daño a los dientes debe haber sido lo
suficientemente severo para causar que usted
consultara a su médico/a o dentista dentro de 48
horas después de la lesión accidental.
• La reparación dental debe realizarse dentro de
un año después de la fecha del accidente, y se
limita a los dientes afectados en el momento del
accidente.
• Usted debe presentar evidencia de la lesión
accidental ante el Departamento de Beneficios
para la Salud.
El Plan no cubre:
• Daños o lesiones dentales causadas por
actividades de la vida diaria, como, por ejemplo,
mascar o morder, excepción hecha de lo que el
Plan dental permite; y
• Cargos en exceso de la asignación razonable
y acostumbrada conforme al Plan o que están
relacionados con atención ortodóntica, el
tratamiento de periodoncia, atención preventiva/
diagnóstica o trastornos de la articulación
temporomandibular (TMJ), excepto según lo
descrito en la sección de Beneficios dentales.
Diagnósticos con Rayos X y pruebas
de laboratorio
El Plan cubre servicios consistentes con diagnósticos
hechos con Rayos X y pruebas de laboratorio.
El Plan no cubre:
• Cargos en exceso de los límites de atención
para el bienestar según lo descrito en las
páginas 47-48;
• Exámenes físicos previos al empleo; y
• Pruebas genéticas para determinar enfermedades
posibles, excepto según lo indicado en la Lista de
beneficios.
Welfare Fund Efectiva el 1o de julio de 2013
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Beneficios de imágenes para
diagnósticos — Escaneos MRI, CAT
(C/T) y PET
El Plan cubre imágenes para diagnósticos (Escaneos
MRI, CAT/CT, PET, Escaneos de los huesos,
Mamografías, etc.) para servicios consistentes con
el diagnóstico. Los cargos que excedan los límites
para el bienestar (en las páginas 47-48) están
cubiertos conforme a esta disposición.
Equipos médicos duraderos
El Plan cubre equipos médicos duraderos (Durable
Medical Equipment — DME) cuando los receta
un/a médico/a con licencia y acreditación. Usted
debe presentar documentación que establezca
la necesidad médica ante el Departamento de
Beneficios para la Salud o ante el proveedor
contratado para toda compra o alquiler de equipos
DME.
La reparación, el mantenimiento y el reemplazo del
equipo se basan en la necesidad médica y es posible
que se apliquen limitaciones. Las baterías selladas
necesarias para sillas de ruedas eléctricas están
cubiertas.
El Plan no cubre lo siguiente:
• Cargos por alquiler en exceso del precio de
compra del equipo DME;
• Baterías no selladas de ácido o alcalinas que
contienen plomo;
• Modificaciones al hogar para acomodar el
equipo;
• Reparación, mantenimiento o reemplazo de
equipos DME debido al mal uso o abuso;
• Reemplazo de equipos DME perdidos o robados;
• Reparación, mantenimiento o reemplazo de
artículos alquilados; y
• Cargos por purificadores de aire, purificadores de
agua, piscinas, spas, saunas, escaleras mecánicas,
ascensores, medios de transporte motorizados
para la comodidad del/de la paciente, almohadas,
colchones, colchones de agua, acondicionadores
de aire, equipos para ejercicios, programas
de ejercicios o cualquier otro artículo para la
comodidad personal que no sean dispositivos o
artefactos correctivos.
Atención en sala de emergencia
El Plan cubre atención médica de emergencia para
tratar una condición que:
• Es el resultado de síntomas que ocurren repentina
o inesperadamente y no están relacionados con
el trabajo;
• Hace necesaria la atención inmediata de un/a
médico/a para evitar la muerte o problemas
graves de salud; y
• Constituye una amenaza seria contra usted u
otras personas.
Para visitas a una sala de emergencia que no
requieran una admisión al hospital, se aplica un
copago. El copago no se aplicará si se le admite
al hospital dentro de 24 horas después de la
visita a la sala de emergencia debido a la misma
condición. Cargos no-PPO se considerarán a la tasa
del coseguro aplicable de la PPO y están sujetos al
deducible no PPO.
Instalaciones de atención extendida /
enfermería avanzada
El Plan cubre la atención médicamente necesaria como
paciente interno/a después de una hospitalización
durante un período de convalecencia en una instalación
reconocida como una instalación de convalecencia,
atención extendida o enfermería avanzada.
Un nuevo período de convalecencia comienza
cuando usted no ha estado confinado/a por 60 días.
Un “confinamiento aprobado” es aquél en que:
• El/La médico/a que le atiende certifica que el
confinamiento y la atención de enfermería son
médicamente necesarios para la recuperación de
una enfermedad o lesión y que no es atención
para necesidades personales básicas;
• El confinamiento se debe a una enfermedad o
lesión que hizo necesaria, y estuvo precedida
de, una estadía de por lo menos tres días
consecutivos en un hospital y para la cual hay
beneficios pagaderos del Plan;
• El confinamiento comienza dentro de 30 días
después de la terminación de un confinamiento
en el hospital, o dentro de 14 días después de
la terminación de un confinamiento en una
institución de atención extendida / enfermería
avanzada para la cual son pagaderos beneficios
del Plan;
• El/La médico/a que le atiende y el personal de
enfermería avanzada realiza la evaluación de la
condición. La primera evaluación debe hacerse
dentro de los primeros ocho días; y
• El/La médico/a que le atiende continúa dándole
tratamiento y le atiende personalmente, y se
registran evaluaciones en los días 14, 30, 60 y 90
hasta que le den de alta.
Los servicios cubiertos en la instalación de atención
extendida / enfermería avanzada incluyen:
• Cargos de hospedaje y alimentación,
inclusive cargos por servicios tales como
atención de enfermería general realizados
en relación con la ocupación de un cuarto;
la cobertura está limitada a la tasa más
común de un cuarto semi-privado.
• Otros servicios y suministros, inclusive el uso de
salas de tratamiento especial, Rayos X y pruebas
de laboratorio, terapia física, ocupacional o del
habla, medicamentos, suministros y equipos
médicos utilizados en la instalación, servicios
médicos sociales, consejos dietéticos, transporte
en ambulancia (cuando otros medios de
transporte ponen en peligro la salud) hasta el/
la proveedor/a más cercano de servicios que no
están disponibles en la instalación de atención
extendida / enfermería avanzada y de otros
servicios médicamente necesarios.
El Plan no cubre servicios y artículos de uso personal,
bandejas de alimentos para visitantes ni cuartos
privados para la comodidad del/de la paciente.
Pruebas genéticas
El Plan cubre pruebas genéticas para perfiles de
expresión genética con el fin de determinar el
tratamiento del cáncer y pruebas genéticas del flúido
amniótico.
El Plan no cubre pruebas genéticas para identificar
enfermedades potenciales o trastornos genéticos
potenciales, excepto los exigidos conforme a la Ley
de atención médica a bajo costo.
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Welfare Fund Efectiva el 1o de julio de 2013
Atención para la audición (no se aplica
al Plan médico de bajo costo)
El Plan cubre cargos por:
• Un examen de la audición y pruebas relacionadas
realizadas por un/a otólogo/a u otolaringólogo/a
con licencia del estado; y
• Un dispositivo para la audición o su reparación.
• Si usted recibe los servicios anteriormente
descritos de un/a proveedor/a fuera de la red
PPO, debe presentar un reclamo al Departamento
de Beneficios para la Salud o al proveedor
contratado, junto con una copia de las facturas
detalladas por el examen y el dispositivo para la
audición que indiquen el nombre, el número de
modelo, la potencia de la pila y la frecuencia del
dispositivo.
El Plan no cubre:
• Exámenes no realizados por un/a otólogo/a u
otolaringólogo/a con licencia del estado;
• Un dispositivo para la audición que no haya sido
específicamente recomendado por un/a otólogo/a
u otolaringólogo/a; y
• Pilas para el dispositivo de audición.
Atención para la salud en el hogar
El Plan cubre servicios de atención para la salud en
el hogar médicamente necesarios por una agencia
de atención para la salud en el hogar, durante
hasta 120 días por período de convalecencia, de la
siguiente manera:
• Hasta cuatro horas de atención diaria realizada
por un/a auxiliar de atención en el hogar se
cuenta como una visita. La atención diaria
realizada por cualquier otro miembro del equipo
de atención para la salud en el hogar, como, por
ejemplo, una enfermera con título universitario
(Registered Nurse ­— RN) o un/a enfermera
práctica con licencia (Licensed Practical Nurse —
LPN), además del/de la auxiliar de atención en el
hogar, se cuenta también como una visita;
• Terapia física, ocupacional, respiratoria y del
habla, cuando se utiliza para restaurar una
función establecida que se ha perdido debido a
una enfermedad o lesión;
• Suministros médicos, equipos DME, drogas y
Welfare Fund Efectiva el 1o de julio de 2013
41
medicamentos recetados, alimentación enteral,
servicios diagnósticos con rayos X y y pruebas de
laboratorio si estos servicios y suministros habrían
estado cubiertos si el/la paciente hubiera estado
confinado en un hospital o en una institución de
convalecencia;
• Atención de enfermería avanzada de tiempo
parcial o en forma intermitente. La atención de
enfermería avanzada incluye servicios y atención
que solamente pueden realizarse de manera
segura y correcta por una enfermera autorizada,
ya sea una enfermera con título universitario (RN)
o una enfermera práctica con icencia (LPN)); y
Servicios médicos sociales, bajo la dirección de un/a
médico/a.
El Plan no cubre:
• Atención para la salud en el hogar las 24 horas
del día;
• La entrega a domicilio de comidas;
• Servicios de ayuda en el hogar, como, por
ejemplo, salir de compra, limpieza y lavar ropa,
cuando ésta es la única atención necesaria y
cuando estos servicios no están relacionados con
su plan de tratamiento; y
• Atención personal dada por un/a auxiliar de
ayuda en el hogar, como, por ejemplo, ayuda
para bañarse, vestirse y utilizar el inodoro cuando
ésta es la única atención necesaria.
Atención de hospicio
El Plan cubre atención de hospicio por hasta 180
días de la vida de una persona con cobertura, si
un/a médico/a certifica que la persona tiene seis
meses o menos para vivir y tiene una condición que
le beneficiaría si recibiera atención de hospicio en
el hogar, en un ambiente para pacientes externos
o en un ambiente institucional y se encuentra bajo
la dirección de un programa de hospicio aprobado
por Medicare. El Plan ofrece beneficios de hospicio
a partir de la fecha en que el/la médico/a certifica
el diagnóstico de una enfermedad terminal y la
persona es admitida al programa de hospicio.
Los gastos de hospicio cubiertos incluyen cargos de
alojamiento y alimentación, hasta el precio que la
institución cobra por un cuarto semi-privado, y otros
servicios y suministros, inclusive servicios de médicos,
atención de enfermería, y equipos, suministros y
medicamentos según lo especificado por el Plan.
El Plan no cubre:
Atención hospitalaria
• Cargos por alojamiento y alimentación si los
servicios de hospicio se ofrecen en el hogar;
• Atención para paciente hospitalizado/a a largo
plazo;
• Medicamentos recetados para curar una
enfermedad en vez de controlar síntomas o dolor;
• Servicios administrativos;
• Servicios domésticos o de atención personal,
y cualquier servicio o suministro que no está
exclusivamente relacionado con la atención
dada a la persona con cobertura, inclusive
servicios de cuidador/a o de compañía para la
persona enferma cubierta, limpieza de la casa,
mantenimiento general de la casa de la persona
con cobertura o el cuidado de niños;
• Transporte (excepto en situaciones de
emergencia);
• Cualquier servicio o suministro no provisto como
servicio básico por el programa de hospicio a
cargo de la atención;
• Entrega a domicilio de comidas;
• Arreglos de servicios fúnebres;
• Consejos pastorales o por duelo; y
• Servicios de descanso para quienes atienden a la
persona con cobertura.
El Plan cubre atención hospitalaria durante hasta
180 días por año calendario (hospitalización
continua y hospitalización parcial en combinación)
de la siguiente manera:
• Hospitalización continua (que el proveedor
contratado debe pre-certificar), inclusive en un
cuarto semi-privado con servicios de enfermería y
suministros, cargos de la sala para recién nacidos,
y todas las salas de operación, suministros,
equipos, dispositivos y medicamentos según se
provean para la atención médica. Cargos por
un cuarto privado si es médicamente necesario
para tratar condiciones que incluyen, pero
no se limitan a, enfermedades contagiosas o
comunicables;
• Atención recibida como paciente externo/a,
inclusive servicios y suministros que de otra
manera se dan a pacientes hospitalizados,
cargos de la instalación por cirugía y tratamiento
provistos a pacientes externos, inclusive rayos
X, radioterapia y otras sustancias radioactivas,
quimioterapia, pruebas de laboratorio, y
radiología y la toma de imágenes para propósitos
diagnósticos.
• Servicios dentales para ciertos procedimientos
dentales previamente autorizados y aprobados
por el Departamento de Beneficios para la Salud
antes de la prestación de los servicios. Lo anterior
no se aplica al Plan médico de bajo costo.
El Plan no cubre:
• Cargos por alojamiento y alimentación después
del momento de dar de alta al/a la paciente que
el proveedor contratado ha aprobado para el
examen de utilización (Utilization Review);
• Cargos por servicios o artículos personales y
bandejas de alimentos para visitantes;
• Cargos de admisión hospitalaria solamente
para rayos X, pruebas de laboratorio, exámenes
electrocardiográficos o terapia física; y
• Cargos por cuartos privados o enfermería privada
para la comodidad del/de la paciente.
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Welfare Fund Efectiva el 1o de julio de 2013
Infertilidad
Atención para la salud mental
El Plan cubre, para usted y su cónyuge, servicios
y suministros de infertilidad utilizados para
diagnosticar y tratar la infertilidad o para fomentar
la concepción. Los medicamentos recetados
para tratar la infertilidad están cubiertos bajo los
beneficios médicos comprensivos del Plan, sujeto a
los deducibles y coseguros aplicables de proveedores
PPO y no-PPO.
En relación con beneficios de salud mental, consulte
las páginas 13-14. El Plan no cubre:
El Plan no cubre:
• La reversión de un procedimiento de esterilización
electivo;
• Tratamientos de infertilidad después de un
procedimiento de esterilización electivo;
• Servicios médicos prestados a una madre
sustituta para los propósitos dar a luz cuando la
madre sustituta no es una persona con cobertura;
• La criopreservación o procedimientos similares
para almacenar esperma, óvulos y embriones;
• Cualquier gasto incurrido por una donante de
óvulos o un donante de esperma;
• La recolección de óvulos o semen de cualquier
donante que no sea usted o su cónyuge;
• Tratamientos de infertilidad que sean de
naturaleza experimental o investigativa;
• Juegos para la ovulación, juegos y suministros
para realizar pruebas de esperma; y
• Tratamientos o servicios de infertilidad para un/a
hijo/a dependiente.
Terapia de infusión
El Plan cubre terapia de infusión cuando la receta
un/a médico/a, inclusive los servicios y suministros
necesarios. Como regla general, si un medicamento
se administra en un consultorio médico en vez
de en un centro de infusión, el medicamento
debe obtenerse a través de Diplomat Specialty
Pharmacy, el proveedor contratado por el Fondo
para medicamentos de especialidad. En general,
los medicamentos para quimioterapia recibidos por
infusión están cubiertos por sus beneficios médicos.
Si usted tiene preguntas relacionadas
con la terapia de infusión, llame a Diplomat,
al teléfono 866-722-6110.
Welfare Fund Efectiva el 1o de julio de 2013
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• Cargos por el tratamiento de trastornos
educativos relacionados con el aprendizaje,
destrezas motoras, comunicación y trastornos
generalizados del desarrollo.
• Servicios, inclusive servicios de atención personal,
capacitación educativa, rehabilitación vocacional,
entrenamiento para la conducta, hipnosis, terapia
de sueño, consejos de empleo, consejos para el
reingreso a la escuela, servicios para el reingreso
al trabajo, programas de acondicionamiento para
el trabajo, servicios para manejar con seguridad,
capacitación, terapia educativa o servicios
suplementarios no médicos para discapacidades
del desarrollo y del aprendizaje.
• Cargos por el tratamiento de condiciones
médicas cubiertas bajo cualquier otra parte del
Plan;
• Cargos por el tratamiento de una condición que
hace necesario atención a largo plazo en una
institución, o en una instalación residencial o
colectiva;
• Cargos por alojamiento y alimentación después
del momento de dar de alta aprobado por la
administración del examen de utilización;
• Cargos por cuarto privado para la comodidad del
paciente; y
• Cargos por servicios o artículos personales y
bandejas de alimentos para visitantes.
Consejos para la nutrición
El Plan cubre consejos para la nutrición recetados por
un/a médico/a cuando se utilizan los servicios de un
proveedor de la red. Un/a dietista o un/a profesional
para la nutrición aprobado/a por Medicare puede
prestar los servicios para diagnostar obesidad,
diabetes, y enfermedades cardiovasculares y de los
riñones. El Plan cubre consejos nutricionales también
cuando usted participa en el programa de apoyo
para la cirugía bariátrica a través de ComPsych.
Cirugía oral y maxilofacial
Trasplantes de órganos
El Plan cubre la cirugía maxilofacial por un/a doctor/a
en medicina como servicios médicamente necesarios.
El Plan cubre trasplantes de órganos y tejidos,
inclusive su obtención, la cirugía y las complicaciones
resultantes de la obtención y cirugía. El Plan cubre
los gastos de donantes asociados con evaluaciones
de donantes vivos, el procedimiento quirúrgico para
la donación y la atención post-operativa necesaria.
El Plan no cubre:
• Servicios de ortodoncia, periodoncia, endodoncia
o prostéticos;
• Servicios dentales, inclusive:
–– Atención restaurativa para los dientes, inclusive
coronas, calzas, puentes y dentaduras postizas
completas o parciales;
–– Ajustes de oclusiones o equilibración de los
dientes;
–– Aplicaciones dentales, inclusive placas dentarias
y dispositivos oclusales de metal;
–– Extracción de dientes sin erupcionar o
parcialmente erupcionados, mal colocados o
impactados;
–– Preparación quirúrgica de la boca para
dentaduras postizas;
–– Cirugía para enfermedades de las encías o
tratamientos ortodónticos;
–– Alveolectomía y alveoloplastia;
–– Frenulectomía cuando la realiza un dentista;
–– Vestibuloplastia;
–– Servicios para procedimientos de cirugía dental
realizados por un/a dentista; y
–– Lesiones accidentales no substanciadas o
comprobadas.
El Plan no cubre:
• Gastos para el tratamiento de otros problemas
de salud relacionados del/de la donante que se
identifiquen durante el proceso de evaluación del/
de la donante;
• Gastos al margen de la evaluación del/de la
donante para el trasplante, tales como, pero
sin limitarse a, exámenes físicos anuales, viajes,
alojamiento, pérdida de salario y otros gastos que
no sean médicos;
• Costos de medicamentos contra el rechazo
después de la salida del hospital, excepción
hecha de los cubiertos por el beneficios de
medicamentos recetados; y
• Cargos incurridos por donantes de órganos que
no estén relacionados con el procedimiento de
trasplante de donante original o complicaciones
resultantes de tales cirugías, procedimientos o
tratamientos.
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Welfare Fund Efectiva el 1o de julio de 2013
Terapia física, ocupacional y del habla
Servicios de médico/a
El Plan cubre terapias física, ocupacional y del habla
recibida como paciente externo/a, de la manera descrita
a continuación. El Plan paga beneficios, hasta un límite
anual en dólares, con base en el precio negociado
cuando los servicios se obtienen de proveedores PPO,
o con base en la asignación razonable y acostumbrada
en el caso de proveedores fuera de la red PPO, como se
indica en la Lista de beneficios.
El Plan cubre servicios prestados por un/a médico/a,
como se define en el Glosario.
Terapia restaurativa y de rehabilitación: El
Departamento de Beneficios para la Salud cubre
la terapia restaurativa y rehabilitativa a corto plazo
(generalmente por seis meses o menos) recibida como
paciente externo/a cuando la receta un/a médico/a
para mejorar o restaurar significativamente funciones
físicas establecidas que se han perdido o dificultado
debido a una enfermedad, trastorno médico agudo,
lesión de gravedad o procedimiento quirúrgico (p.ej.,
derrame cerebral, fractura, reemplazo de la cadera)
dentro de un período razonable.
• Plan de tratamiento inicial: El Departamento de
Beneficios para la Salud requiere una receta del/la
médico/a encargado/a que incluya el diagnóstico,
y la frecuencia de sesiones y duración especificada
del tratamiento. Las recetas o la documentación
deben estar fechadas, y deben especificar el
nombre del proveedor y su título médico e incluir
la firma del/de la médico/a.
• Terapia después del plan de tratamiento
inicial: El Departamento de Beneficios para
la Salud requiere que el/la terapeuta presente
un informe dela evaluación inicial, junto con el
informe del progreso realizado en el que se indica
el plan del tratamiento, inclusive la razón para
continuar la terapia junto con documentación
acerca de las limitaciones funcionales, las
modalidades planeadas, la frecuencia de las
sesiones de terapia, las metas a corto y a largo
plazo y la duración del tratamiento con una fecha
de terminación estimada.
Terapia para el desarrollo y de habilitación: El Plan
cubre terapia de habilitación (para enseñar), terapia
física, ocupacional y del habla para pacientes externos
que sea médicamente necesaria, para dependientes
elegibles diagnosticados con discapacidades de
desarrollo. Antes de que el Plan considere el pago de
beneficios, usted debe presentar ante el Departamento
de Beneficios para la Salud una carta que indique la
necesidad médica de las terapias recetadas firmada por
el/la médico/a que atiende al/a la paciente.
Welfare Fund Efectiva el 1o de julio de 2013
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El Plan no cubre:
• Servicios que no sean consistentes con
el diagnóstico;
• Cargos por examinar historiales médicos,
escribir evaluaciones o informes especiales,
completar registros de escuela, campamento,
o inmunización, o completar formularios de
reclamo;
• Cargos múltiples por visitas al consultorio por la
misma condición o diagnóstico reclamados por
el/la mismo/a médico/a para servicios prestados
en la misma fecha;
• Cargos por consultas o entrevistas telefónicas; y
• Cargos por citas a las cuales el/la paciente no
se presentó.
Atención durante un embarazo
La atención durante un embarazo está cubierta,
inclusive la amniocentesis y las muestras de vello
coriónico.
El Plan no cubre:
• Clases prenatales;
• Servicios prestados por una doula;
• Pruebas genéticas, excepción hecha de las
ordenadas conforme a la Ley de atención médica
a bajo costo o específicamente permitidas por el
Plan;
• Pruebas de embarazo realizadas en el hogar;
• Pruebas de paternidad; y
• Vitaminas pre-natales no recetadas.
Prótesis
Trastornos de abuso de sustancias
El Plan cubre miembros artificiales, inclusive piernas,
brazos y ojos artificiales, cuando los receta un/a
médico/a. El Plan cubre también prótesis para el
cabello, inclusive una peluca completa o parcial
debido a la pérdida de cabello resultante de
una quimioterapia o terapia de radiación para el
tratamiento de un cáncer. El Plan posiblemente
cubrirá también prótesis de reemplazo si se
determina que son médicamente necesarias. (Esto
no se aplica al Plan médico de bajo costo.)
El Plan cubre los gastos de pacientes hospitalizados y
externos para el tratamiento de trastornos de abuso
de sustancias. Vea las páginas 13-14.
El Plan no cubre:
• El trasplante o el injerto de cabello ni extensiones
de cabello;
• El costo del mantenimiento de una peluca o
peluca parcial, o de un dispositivo prostético
para el cuero cabelludo, inclusive su peinado y
limpieza;
• Métodos diagnósticos o terapéuticos que tienen
el propósito de fomentar el crecimiento de nuevo
del cabello; y
• Pelucas completas o parciales, o prótesis para
el cuero cabelludo para corregir la pérdida de
cabello causada por una condición que no sea un
diagnóstico de cáncer.
Reemplazos debido a pérdida o robo.
El Plan no cubre:
• Cargos por el tratamiento de una condición
médica cubierta bajo cualquier otra parte del
Plan;
• Cargos por el tratamiento de una condición que
requiere atención a largo plazo en una institución
o en un hogar residencial o colectivo;
• Cargos por alojamiento y alimentación después
del momento de dar de alta al/a la paciente
aprobado por ComPsych;
• Cargos por cuarto privado para la comodidad del/
de la paciente; y
• Cargos por servicios o artículos personales y
bandejas de alimentos para visitantes.
Esterilización
El Plan cubre la esterilización como se indica en la
Lista de beneficios.
El Plan no cubre la reversión de un procedimiento
de esterilización electivo o la esterilización de hijos
dependientes.
Cirugía reconstructiva del seno
El Plan cubre la cirugía reconstructiva del seno y
prótesis para el seno después de una mastectomía
médicamente necesaria, inclusive:
• Reconstrucción del seno en el cual se realizó la
mastectomía;
• Cirugía y reconstrucción del otro seno para crear
una apariencia simétrica; y
• Prótesis y el tratamiento de complicaciones físicas
en todas las etapas de la mastectomía, inclusive
linfedema, de la manera determinada mediante
consultas entre el/la médico/a encargado/a y el/la
paciente.
El Plan no cubre mastectomías profilácticas (electivas)
y cirugía reconstructiva del seno después de una
mastectomía profiláctica (electiva).
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Welfare Fund Efectiva el 1o de julio de 2013
Surgi-center
El Plan cubre servicios y suministros recibidos en
un surgi-center solamente cuando usted se hace
atender en un surgi-center de la PPO, o en un surgicenter afiliado con un hospital, ya forme parte o no
de la red PPO.
El Plan no cubre ninguna instalación de surgi-center
independiente que no forme parte de la red PPO y
no esté afiliada a un hospital.
Asistentes de cirugía
El Plan cubre los cargos cobrados por asistentes
de cirugía cuando el procedimiento quirúrgico
justifica la ayuda de otro/a médico/a (cirujano/a
asistente) u otro personal capacitado, por ejemplo,
un/a asistente médico/a (Physician Assistant —PA)
o una enfermera con título universitario actuando
en su calidad de primera asistente perioperativa
(Registered Nurse First Assistant —RNFA).
Consultas de cirugía
El Plan cubre los cargos por consultas de cirugía y
por las pruebas de laboratorio o rayos X asociados.
Instituciones de atención urgente /
inmediata y clínicas minoristas
El Plan cubre instalaciones de atención urgente /
inmediata y clínicas minoristas como se indica en la
Lista de beneficios.
Para condiciones que no constituyen una amenaza
para la vida, usted puede ahorrar tiempo y dinero
dirigiéndose a la instalación local de atención
urgente / inmediata de la PPO o a una clínica
minorista. Estos tipos de instalaciones le permiten
llegar sin cita, atienden durante horas extendidas,
y sus médicos pueden tratar condiciones que no
constituyen una amenaza para la vida, toman rayos
X, efectuar pruebas de laboratorio y dispensar
recetas.
Usted puede localizar una instalación de
atención urgente / inmediata de la PPO
o una clínica minorista llamando a BCBSIL,
al 800-810-2583, o visitando su sitio en la
Web: espanol.bcbsil.com/.
Cirugía para la vista
Disfunción de la articulación
temporomandibular
El Plan cubre los siguientes servicios y
suministros para diagnosticar y tratar trastornos
de la articulación temporomandibular
(Temporomandibular Joint —TMJ):
• Procedimientos diagnósticos con imágenes;
• Terapia física u ocupacional;
• Dispositivos y su ajuste para TMJ y Bruxismo
(oclusal);
• Tratamientos no quirúrgicos; y
• Procedimientos quirúrgicos, inclusive la
hospitalización relacionada.
El Plan no cubre el tratamiento de restauraciones de
los dientes, tejidos de apoyo y hueso.
El Plan cubre cirugías para la vista (p.ej., glaucoma,
cataratas). El Plan no cubre cirugía para la vista ni
gastos asociados para la corrección de trastornos
de refracción, lentes refractivos, procedimientos de
keroplastia refractiva ni blefaroplastia cosmética.
Atención para el bienestar
El Plan cubre ciertos servicios de atención para el
bienestar en un 100% si se utilizan los servicios de
proveedores de la red PPO. El Plan cubre artículos
o servicios preventivos con una clasificación de A
o B como los recomienda o los defina el Grupo de
Servicios Preventivos de los EE.UU. (U.S. Preventive
Service Task Force), vacunas recomendadas por
los Centros para el Control de Enfermedades
(Centers for Disease Control —CDC), atención
preventiva y exámenes preventivos de bebés, niños
y adolescentes apoyados por la Administración de
Recursos y Servicios para la Salud (Health Resources
and Services Administration —HRSA) y exámenes de
mujeres apoyados por la HRSA, sujeto a lo siguiente:
• Los servicios de atención para el bienestar
ordenados por la Ley de atención para la salud a
bajo costo no son pagaderos conforme a otras
partes del Plan.
Welfare Fund Efectiva el 1o de julio de 2013
47
• Si un artículo o servicio para el bienestar se
factura aparte de una visita a un consultorio, y el
propósito principal no es la entrega del artículo o
servicio para el bienestar cubierto conforme a la
Ley de atención para la salud a bajo costo, el Plan
impondrá el deducible y coseguro aplicables por
la visita al consultorio.
• La atención para el bienestar y preventiva no
cubre los siguientes servicios, a menos que sean
ordenados de otra manera conforme a la Ley de
atención para la salud a bajo costo:
–– Servicios relacionados con una condición
sintomática o diagnóstica;
–– Exámenes y pruebas para diagnosticar o
verificar un embarazo;
–– Exámenes pre-maritales;
–– Pruebas de paternidad;
–– Exámenes físicos previos al empleo;
–– Servicios que no son consistentes con servicios
preventivos, según su definición en la Ley de
atención para la salud a bajo costo;
–– Pruebas o servicios adicionales para verificar
una enfermedad o lesión diagnosticada como
resultado de un examen o procedimiento de
atención para el bienestar;
–– Los servicios de atención para el bienestar
conforme a la Ley de atención para la salud
a bajo costo están cubiertos cuando se
realizan por razones preventivas y se facturan
conforme a los códigos de servicios preventivos
pertinentes. Otros servicios están cubiertos
bajo el beneficio aplicable del Plan y no bajo el
beneficio de atención para el bienestar; y
–– Las vacunas no están cubiertas, aunque
estén recomendadas por los Centros CDC,
si la recomendación se basa en la presencia
de otro factor de riesgo (p.ej., indicaciones
ocupacionales, de estilo de vida u otras
indicaciones). Las vacunas para viajar (p.ej.,
contra los virus de fiebre tifoidea, fiebre
amarilla, cólera, plaga y encefalitis japonesa) no
están cubiertos.
Evaluación comprensiva de la salud
y examen físico
El programa denominado en inglés The Health
Dynamics Preventive Care Program le ofrece a usted
y a su cónyuge una evaluación total de su salud con
un examen comprensivo anual llamado el Examen
de Atención Preventiva (Preventive Care Exam). Este
examen se ofrece a usted y a su cónyuge gratis,
para ayudarles a comprender sus riesgos de salud
y las áreas en las cuales posiblemente necesitan
introducir cambios saludables.
El Examen incluye un cuestionario comprensivo
sobre su historial de salud, un análisis químico
completo de la sangre, exámenes para detectar
cánceres de la próstata y del seno, un examen físico
completo dirigido por un/a médico/a y mucho más.
Para localizar a un/a proveedor/a del
servicio Health Dynamics, llame al
414-443-0200 o visite su sitio en la Web:
www.hdhelpsu.com (nombre de usuario:
hdhelpsu y contraseña: hdhelpsu). Hay
representantes a sus órdenes de lunes a
viernes, desde las 8 am hasta las 5 pm
(Hora Central).
48
Welfare Fund Efectiva el 1o de julio de 2013
Limitaciones y exclusiones del plan en general
Lo que NO cubren los beneficios
comprensivos
Las exclusiones siguientes no son totalmente
inclusivas, debido a que se aplicarán exclusiones
basadas en los hechos o circunstancias de cada
reclamo, y porque las páginas 37-48 incluyen una
lista específica de la manera en que el Plan cubre
ciertos servicios al igual que límites y exclusiones
relacionados con esos servicios. En general, el Plan
no paga beneficios por lo siguiente:
• Cualquier gasto incurrido durante un período en
el cual usted o miembros de su familia no son
elegibles conforme al Plan.
• Cualquier gasto incurrido por una persona que
no cumple la definición del Plan de persona con
cobertura.
• Cargos por servicios o suministros en exceso de la
asignación razonable y acostumbrada.
• Cargos que no se habrían hecho si no existiera
cobertura o cargos que usted no tendría la
obligación de pagar.
• Gastos que podrían resultar si usted no utilizó
los servicios de un/a proveedor/a de una
Organización para el Mantenimiento de la Salud
(Health Maintenance Organization —HMO)
cuando tenía la obligación de hacerlo por otro
plan de seguro.
• Cargos en exceso de los diferentes límites máximos
aplicables a beneficios conforme a este Plan.
• Cargos por servicios y suministros que:
–– No son médicamente necesarios para el
tratamiento de una enfermedad o lesión no
ocupacional;
–– Son inconsistentes con un diagnóstico;
–– No son recomendados, prestados o aprobados
por el/la médico/a encargado/a; o
–– No son recomendados o aprobados por
una persona que cumple la definición de
“médico/a” del Plan.
• Cargos incurridos debido a cualquier enfermedad
o lesión ocurrida mientras el/la empleado/a
realizaba cualquier actividad de su empleo o
hacía cualquier cosa relacionada con cualquier
ocupación o empleo por remuneracion o ganancia.
• Cargos por cosas definidas por el Plan como
experimentales o de investigación.
Welfare Fund Efectiva el 1o de julio de 2013
49
• Gastos excluídos conforme a las disposiciones de
coordinación de beneficios del Plan.
• Cargos relacionados con servicios de donaciones
de sangre, almacenamiento de sangre autóloga o
bancos de sangre umbilical.
• Cargos por exámenes físicos exigidos para
propósitos de empleo o exámenes ordenados por
una corte.
• Cargos por todo medicamento, suministro
médico o equipo médico duradero que pueda
comprarse sin receta médica, excepto mientras el/
la paciente está confinado/a en un hospital.
• Suplementos de alimentos o fórmulas para
bebés, a menos que sean administrados a través
de un tubo de alimentación.
• Implantes de pene, dispositivos de erección
o medicamentos recetados para mejorar las
erecciones, a menos que dichos medicamentos
se hayan recetado como parte de un plan de
tratamiento de una enfermedad que no sea la
impotencia y el tratamiento sea médicamente
necesario.
• Exámenes o consejos pre-maritales.
• Pruebas de paternidad.
• Gastos por aborto electivo o píldoras para
abortar, excepto cuando la vida de la madre
está en peligro según determinación de un
diagnóstico médico, o en caso de violación o
incesto verificable.
• Cargos por atención o servicios, inclusive
medicamentos, implantes, terapia de hormonas
y cirugía para cualquier operación o tratamiento
relacionado con la transformación del sexo, transsexualismo, disforia de género, reasignación o
transferencia sexual, excepción hecha de servicios
ofrecidos por el proveedor contratado para tratar
trastornos de salud mental y/o de abuso de
sustancias.
• Pruebas y/o exámenes emocionales o de
personalidad, excepto hasta el grado en que
están específicamente cubiertas por el programa
MAP como se describe en la página 13 bajo el
beneficio para el tratamiento de trastornos de
salud mental y de abuso de sustancias.
• Cargos por consejos debido a duelo, consejos
pastorales, consejos financieros o legales,
consejos maritales y arreglos de servicios
fúnebres, excepto hasta el grado en que están
cubiertos por MAP.
• Suplementos de vitaminas, remedios o
procedimientos colónicos u homeopáticos.
• Inyecciones de vitamina B-12, excepto para
el tratamiento de la anemia perniciosa y
quimioterapia relacionada con el cáncer.
• Cargos por terapia de masaje suministrados por
un/a masajista.
• Cargos por acupuntura o tratamientos con
hipnosis.
• Cargos por tratamientos con naprapatía.
• Cargos por terapia de quelación.
• Cargos por terapias o productos para dejar de
fumar, excepto hasta el grado exigido por la Ley
de atención para la salud a bajo costo.
• Cargos por el tratamiento de alopecia.
• Cargos por prótesis del cabello, pelucas, tupés,
implantes de cabello o productos para impedir la
pérdida de cabello, excepción hecha de pelucas
completas o parciales o prótesis de cabello por
la pérdida de cabello debido a la quimioterapia
o el tratamiento con radiación después de un
diagnóstico de cáncer.
• Cargos para el tratamiento de hirsutismo.
• Cargos para la eliminación de pelo excesivo,
electrólisis, depilatorios u otros tratamientos y
productos para eliminar pelo.
• Cargos para atención o tratamiento en un
balneario, o en un centro médico alternativo o
centro holístico.
• Cargos los servicios de ayuda doméstica o
atención en el hogar, tales como servicios de
cuidador/a o acompañante para el/la paciente
o para otros miembros de la familia, transporte,
limpieza y mantenimiento de la casa.
• Atención de cuidado personal.
• Instrucción, clases o pruebas relacionadas con
accidentes de vehículos motorizados.
• Los beneficios médicos comprensivos no cubrirán
un gasto dental no cubierto, a menos que sea el
resultado de una lesión traumática.
• Cargos por servicios o suministros que se pagan
o que de otra manera se ofrecen conforme a
cualquier ley de un gobierno, excepto cuando los
pagos o los beneficios se ofrecen conforme a un
plan específicamente establecido por un gobierno
para sus propios empleados de la población civil
y sus dependientes.
• Cargos por servicios o suministros ofrecidos,
pagados o de otra manera provistos en virtud del
servicio pasado o actual de cualquier persona en
los servicios uniformados.
• Cargos de un hospital de la Administración de
Veteranos o por un/a médico empleado/a por
dicho hospital.
• Cargos por un tratamiento que hace necesario
atención a largo plazo en una instalación
residencial u hogar colectivo.
Lo que NO cubre el beneficio
para la vista
Las exclusiones siguientes no son totalmente
inclusivas, y son representativas solamente del
tipo de cargos que los beneficios cubren en forma
limitada o que no son pagaderos conforme al Plan
de beneficios para la vista.
• Procedimientos especiales, tales como ortóptica o
entrenamiento de la vista y suministros especiales,
o anteojos de sol no recetados y ayudas para la
vista sub-normal.
• Análisis de los campos visuales que no incluyen
refracción.
• Toda cirugía para la vista.
• Gastos por ojos artificiales.
50
Welfare Fund Efectiva el 1o de julio de 2013
Lo que NO cubre el beneficio dental
Las exclusiones siguientes no son totalmente
inclusivas, y son representativas solamente del
tipo de cargos que los beneficios cubren en forma
limitada o que no son pagaderos conforme al Plan
de beneficios dentales.
• Servicios compensables bajo el seguro de
Compensación a Trabajadores o las leyes de
responsabilidad del empleador.
• El tratamiento, inclusive prótesis, iniciado antes
de la fecha en que una persona con cobertura
obtuvo su elegibilidad conforme al Plan.
• Cualquier servicio para el cual no hay cobertura
específicamente autorizada bajo estos beneficios
dentales, inclusive cargos hospitalarios o por
medicamentos recetados.
• Restauraciones temporales.
• Servicios realizados para propósitos cosméticos
(tales como el blanqueamiento de los dientes) o
para corregir condiciones congénitas.
• Reemplazo de un dispositivo dental (prótesis)
debido a pérdida o robo.
• Dispositivos y ajustes oclusales para corregir el
bruxismo y las condiciones TMJ, excepto los
cubiertos conforme a los beneficios médicos
comprensivos descritos en la página 47.
• Tratamiento del cáncer oral o facial.
• Tratamiento de fracturas de los huesos faciales.
• Excisión externa y drenaje de accesos.
Welfare Fund Efectiva el 1o de julio de 2013
51
• Cirugía de los senos paranasales, glándulas
salivares o ductos.
• Resección de osteomielitis.
• Atención en una instalación de emergencia para
estabilizar estructuras dentales después de una
lesión aguda de los dientes, excepto la cubierta
conforme a los beneficios médicos comprensivos.
• Servicios ofrecidos o pagados por cualquier
agencia gubernamental, o conforme a cualquier
programa o ley gubernamental, excepto en
relación con cargos que la persona está obligada
legalmente a pagar. Esta excepción se extiende
a cualquier beneficio estipulado por la Ley del
Seguro Social de los EE. UU. y sus enmiendas.
• Servicios cubiertos bajo cualquier otro programa
colectivo o programa patrocinado por un
empleador, sindicato o asociación, hasta el
grado en que se recuperaría en más del 100%
de cualquier cargo que esté por lo menos
parcialmente cubierto conforme a uno o más de
tales programas, inclusive este Plan.
Lo que NO cubre el beneficio de
medicamentos recetados
El Plan no cubre:
• Medicamentos recetados, indicaciones y/o
regímenes de dosificación si se ha determinado
que no son médicamente necesarios o que
son experimentales, de investigación, o
medicamentos o terapias no comprobadas,
o medicamentos no aprobadas por la
Administración de Alimentos y Drogas de los
EE.UU (Food and Drug Administration —
­ FDA)
para el uso contemplado (que no está incluido en
su etiqueta).
• Medicamentos recetados que requieran
autorización previa y que se han dispensado sin
autorización previa del proveedor contratado.
• Cualquier medicamento recetado de una
manera que no esté de acuerdo con los criterios
desarrollados por el proveedor contratado.
• Medicamentos para corregir la disfunción eréctil,
excepto los recetados para el tratamiento del
cáncer de la próstata.
• Drogas o medicamentos que pueden obtenerse
legalmente sin una receta obtenida de un/a
médico/a o dentista.
• Dispositivos terapéuticos, piezas de vestir de
apoyo u otros dispositivos, sin que importe el uso
contemplado.
• Cualquier cargo por la administración de un
medicamento recetado.
• Medicamentos que el/la paciente cubierto/a
debe tomar, o que deben administrársele,
total o parcialmente, mientras se encuentra
hospitalizado/a en un hospital o institución de
atención extendida / de enfermería avanzada con
licencia, u otra institución similar que opera una
instalación para la dispensación de productos
farmacéuticos en sus predios o permite que opere
en sus predios, excepto conforme a lo dispuesto
en excepciones aplicadas a instalaciones
de atención médica extendida / enfermería
avanzada.
• Un medicamento recetado en exceso de la
cantidad especificada por el/la médico/a o
dentista, o cualquier cantidad del medicamento
dispensado más de un año después de la fecha
en que se recetó.
• Medicamentos recetados que pueden recibirse
debidamente gratis conforme a programas
locales, estatales o federales, inclusive el
programa de Compensación a Trabajadores.
• Medicamentos para bajar de peso.
• Productos para dejar de fumar, excepto como lo
ordena para propósitos de atención preventiva la
Ley de atención para la salud a bajo costo.
• Medicamentos para estimular el crecimiento del
cabello.
• Medicamentos para tratar la infertilidad.
• Medicamentos para tratar el acné por razones
cosméticas.
• Vitaminas, suplementos nutricionales, fórmulas
para bebés o medicamentos homeopáticos.
• Hormonas para el crecimiento, a menos que sean
médicamente necesarias, según la determinación
del proveedor contratado, obtenidas a través del
Programa de farmacias para medicamentos de
especialidad.
Lo que NO cubre el beneficio de
atención para la audición
El Plan no cubre:
• Exámenes no realizados por un/a otólogo/a u
otolaringólogo/a con licencia del estado.
• Un dispositivo para la audición que no haya sido
específicamente recomendado por un/a otólogo/a
u otolaringólogo/a.
• Pilas para dispositivos de audición.
52
Welfare Fund Efectiva el 1o de julio de 2013
Reclamos y apelaciones
Esta sección describe los procedimientos para
presentar reclamos de beneficios del Plan. Describe
también los procedimientos que usted debe seguir
si su reclamo se niega total o parcialmente y usted
decide apelar la decisión.
Cómo y cuándo presentar un reclamo
Por lo general, cuando usted utiliza los servicios de
proveedores contratados del Plan, su proveedor/a
presentará el reclamo en nombre suyo. Los
formularios de reclamo de beneficios por servicios
recibidos fuera de la red se pueden obtener a través
del proveedor contratado y presentados ante el
proveedor correspondiente. Usted debe presentar
su reclamo de beneficios dentro de los 24 meses
después de la fecha en que recibió el servicio.
Cuando se presenta el reclamo, el Departamento
de Beneficios para la Salud determinará si usted es
elegible para recibir los beneficios y el proveedor
contratado calculará el monto de los beneficios
pagaderos.
Los reclamos reconocidos por el Plan incluyen
solicitudes de beneficios de atención para la salud
que deben incluir:
• El nombre y la fecha de nacimiento del/de la
paciente;
• Su nombre y número del Seguro Social u otro
número de identificación asignado por el Fondo;
• La fecha del servicio o la fecha en que se
renovó originalmente o se volvió a renovar la
receta, si se trata de reclamos relacionados con
medicamentos recetados;
• Los servicios específicos prestados y los montos
cobrados por cada servicio;
• El tipo de servicio definido por un código
diagnóstico reconocido, inclusive los cargos por
cada servicio;
• El nombre del/de la médico/a encargado/a o
proveedor/a y su número de identificación fiscal.
(este número no es necesario para reclamos
relacionados con medicamentos recetados);
• El sitio donde se prestaron los servicios;
• La dirección de facturación de los servicios; y
• Los saldos anteriores pagados.
Welfare Fund Efectiva el 1o de julio de 2013
53
Además:
• Para beneficios por discapacidad a corto plazo, su
formulario de reclamo debe estar completado por
usted y su médico/a encargado/a;
• Para beneficios de seguro de vida, el reclamo
debe ir acompañado por un certificado de
defunción autenticado; o
• Para beneficios por muerte y desmembramiento
accidentales, el reclamo debe ir acompañado de
la evidencia de la pérdida necesaria.
Representante personal autorizado/a
Usted puede designar a un/a representante
personal autorizado/a para que actúe en su
nombre, notificando al Departamento de Beneficios
para la Salud, y completando y presentando un
Formulario de representante personal autorizado/a.
Sólo se aceptará el Formulario de representante
personal autorizado/a expedido por el Fondo. Si
actúa un/a representante personal autorizado/a, la
correspondencia relacionada con el reclamo o con la
apelación subsiguiente puede compartirse con el/la
representante personal autorizado/a, a menos que se
especifique lo contrario. Una persona que posee un
poder para tramitar asuntos de salud se considera
como representante autorizado.
Sólo se aceptará el Formulario de Representante
Personal Autorizado/a expedido por el Fondo.
Usted puede obtener un Formulario de
representante autorizado/a llamando al 312-7879455, opción 3 del menú, o visitando el sitio en la
Web del Fondo: www.crccbenefits.org.
Reglas generales para reclamos
Las personas cubiertas pueden presentar sus
reclamos por escrito o sus proveedores pueden
presentar el reclamo por escrito o por el intercambio
de datos electrónicos (Electronic Data Interchange
— EDI). Los reclamos deben presentarse ante el
proveedor contratado del Plan que prestó el servicio.
Si el/la proveedor/a y los servicios para la persona
con cobertura se obtuvieron fuera del área de la red
del proveedor contratado, el/la proveedor/a debe
presentar el reclamo ante el proveedor contratado
o ante la institución afiliada local del proveedor
contratado, si es pertinente.
Cada reclamo debe indicar el nombre del/de la
paciente, el nombre del/de la participante, y el
número de Seguro Social o el número de ID del/de
la participante asignado por el Departamento de
Beneficios para la Salud, la fecha de cada servicio
por el cual se presenta el reclamo, el nombre y
el número de identificación fiscal del proveedor,
el código ICD apropiado (diagnóstico), y los
servicios específicos prestados, según lo definido
por lo códigos CPT, HCPCS, CDT u otro código
nacionalmente reconocido que sea apropiado, y el
monto cobrado por cada servicio.
Una persona con cobertura tiene la obligación de
pagar cualquier saldo que el Fondo no haya pagado,
con la excepción de descuentos de la red PPO o de
descuentos negociados entre el Plan y el proveedor
para reclamos relacionados con servicios recibidos
fuera de la red. Los descuentos PPO u otros
descuentos negociados no se aplican a gastos no
cubiertos por el Plan.
A la persona con cobertura se le prohíbe asignar
a terceros sus derechos bajo la parte médica del
Plan o de alguna otra forma alienar los reclamos
de sus beneficios cubiertos. Cualquier intento de
asignar derechos o de alienar de cualquier otra
manera un reclamo de beneficios será nulo y el
Fondo no lo reconocerá como una asignación.
El Fondo tratará cualquier documento que trate
de asignar los derechos de un/a participante o de
alienar un reclamo de beneficios a un proveedor,
como una autorización para el pago directo al
proveedor por el Fondo. En caso de que el Fondo
reciba un documento que alega ser una asignación
de beneficios, el Fondo puede enviar al proveedor
los pagos correspondientes al reclamo, pero enviará
toda la documentación del reclamo, como, por
ejemplo, una explicación de beneficios y cualquier
procedimiento de apelación por la negación del
reclamo, directamente a la persona con cobertura.
Si el Fondo niega el reclamo, solamente el/la
participante, el/la cónyuge del/de la participante,
el/la paciente o su representante autorizado/a tendrá
el derecho de apelar.
El Fondo pagará reclamos solamente cuando están
cubiertos conforme a las disposiciones del Plan bajo
las cuales la persona con cobertura es elegible. Si el
Fondo paga un reclamo que no tiene la obligación
de pagar, puede recuperar y cobrar pagos de la
persona con cobertura o de cualquier otra entidad
u organización que tuvo la obligación de hacer el
pago o que recibió un pago erróneo. El Fondo puede
recuperar tales pagos erróneos a través de, pero
sin limitarse a, una compensación o reducción de
cualquier beneficio que la persona con cobertura
o miembros de su familia puedan tener derecho a
recibir del Fondo. Al Fondo se le permitirá tomar
medidas legales en busca de remedios equitativos
para recuperar los sobrepagos.
54
Welfare Fund Efectiva el 1o de julio de 2013
Tipos de reclamos
Hay varios tipos de reclamos conforme al Plan:
reclamos relacionados con servicios de atención
para la salud, inclusive servicios médicos, servicios
para el tratamiento de trastornos de salud mental y
de abuso de sustancias, medicamentos recetados,
servicios dentales, y servicios para la audición y para
la vista. Estos reclamos incluyen los siguientes:
• Reclamo de atención médica urgente:
Cualquier reclamo de atención para la salud o
tratamientos médicos para los cuales la aplicación
de los períodos para obtener determinaciones
previas y los estándares normales previos al
servicio habría, en la opinión de un/a médico
con conocimiento de la condición de la persona
con cobertura, puesto en peligro serio la vida
o la salud de la persona con cobertura, o su
capacidad para recuperar el funcionamiento
máximo, o le habría sometido a dolores severos
que no se podrían manejar adecuadamente sin
la atención o el tratamiento para el cual se desea
la aprobación;
Welfare Fund Efectiva el 1o de julio de 2013
55
• Reclamo de atención para la salud con
aprobación previa al servicio: Cualquier
reclamo de un beneficio para el cual el Plan
requiere la aprobación del beneficio (total o
parcial) antes de que la persona con cobertura
obtenga la atención médica;
• Reclamo de atención para la salud después
del servicio: Cualquier reclamo de un beneficio
para el cual la persona con cobertura ya recibió
los servicios incluidos en el reclamo; y
• Reclamo de atención médica concurrente:
Cualquier reclamo que se reconsidera después
de su aprobación inicial y cuya reconsideración
da como resultado beneficios reducidos, una
extensión de los beneficios o la terminación de
los beneficios.
Los plazos para el procesamiento de la
determinación inicial y el período de prórroga se
indican en la tabla siguiente. El Plan puede solicitar
una prórroga del plazo de determinación inicial
debido a circunstancias fuera del control del Fondo.
Tipo de reclamo
Plazo de respuesta
una vez recibido su
reclamo
Prórroga
Reclamos urgentes
72 horas
No se aplica prórroga alguna. Sin embargo, si es necesario
recibir información adicional de usted, se le notificará dentro
de 24 después de que se recibe el reclamo acerca de la
información adicional necesaria, y usted tendrá por lo menos
48 horas para proveer la información
Previos a la
prestación
de servicios /
Determinación previa
de beneficios
15 días
Se le notificará dentro del plazo inicial de 15 días permitido
para la determinación, que se necesitará una prórroga de
15 días adicionales. Si es necesaria una prórroga debido a la
falta de información, usted deberá proveer dicha información
dentro de 45 días contados a partir de su recibo de la
notificación de la prórroga. Si el Departamento de Beneficios
para la Salud recibe la información solicitada dentro del
período de 45 días, el reclamo se procesará dentro de 15 días
después del recibo de la información adicional.
Posterior a la
prestación de
servicios
30 días
Se le notificará dentro del plazo inicial de 30 días permitido
para la determinación que se necesitará una prórroga de 15
días adicionales. Si es necesaria una prórroga debido a la
falta de información, usted deberá proveer dicha información
dentro de 45 días contados a partir de su recibo de la
notificación de la prórroga. Si el Departamento de Beneficios
para la Salud recibe la información solicitada dentro del
período de 45 días, el reclamo se procesará dentro de 15 días
después del recibo de la información adicional.
Concurrente
Lo antes posible, a fin de
permitir una decisión antes
de que se reduzca o se
termine el beneficio
No es aplicable.
Reclamos de
beneficios por
discapacidad a corto
plazo
45 días
Se le notificará dentro del plazo inicial de 45 días permitido
para la determinación que se necesitará una prórroga
de 60 días adicionales. Sin embargo, si no se toma una
determinación dentro de los primeros 75 días, se le notificará
que se necesitará una prórroga de 30 días adicionales.
Reclamos de
seguro de vida y
seguro de muerte y
desmembramiento
accidental
90 días
Se le notificará dentro del plazo inicial de 90 días
permitido para la determinación acerca de la información
que se necesita. La prórroga de 90 días del plazo inicial
anteriormente mencionado incluye el tiempo que el Fondo
necesita para obtener esta información.
56
Welfare Fund Efectiva el 1o de julio de 2013
Negación de reclamos
Si por cualquier razón su reclamo se niega total o
parcialmente, la Oficina del Fondo le enviará un
aviso por escrito de la negación, el cual incluirá:
• La identificación del reclamo, la fecha del
servicio, el proveedor, el monto del reclamo y
una declaración con los códigos respectivos de
negación y sus significados;
• La razón o las razones específica(s) de la decisión
y cualquier norma del Plan utilizada para negar el
reclamo;
• Si lo solicita y en forma gratuita, el código de
diagnóstico y su significado correspondiente,
al igual que el código del tratamiento y su
significado correspondiente;
• Una mención de las disposiciones del Plan en que
se basa la decisión;
• Una descripción de cualquier información o
material adicional necesaria para procesar su
reclamo y una explicación de las razones por las
que se necesita;
• Una copia de los procedimientos de revisión
interna del Plan, los tiemposy la información
necesarios para apelar su reclamo, y los procesos
de revisión externa de reclamos relacionados con
servicios de atención médica;
• Una declaración de su derecho a entablar un
juicio civil conforme a la ley ERISA después
de una determinación adversa resultante de la
revisión de su reclamo; e
• Información sobre la disponibilidad de cualquier
defensor/a (ombudsman) aplicable conforme
a la Ley de atención para la salud a bajo costo
de 2010 para que ayude a las personas con
los procesos de reclamo y apelación internos y
los procesos de revisión externa relacionados
con reclamos relacionados con servicios de
atención médica, y la información necesaria para
comunicarse con él o ella.
Además, para reclamos relacionados con servicios
de atención para la salud y con beneficios por
discapacidad, el aviso incluirá:
• Una copia de cualquier regla, pauta o protocolo
o criterio similar interno utilizado para tomar la
decisión de negar su reclamo, o una declaración
en el sentido de que una copia de los mismos
está a su disposición sin costo si la solicita; y
Welfare Fund Efectiva el 1o de julio de 2013
57
• Una copia del dictamen científico o clínico, o una
declaración en el sentido de que una copia del
mismo está a su disposición sin costo alguno si
la solicita, si su reclamo se ha negado debido a
la falta de necesidad médica, por tratarse de un
tratamiento experimental o investigativo, u otra
exclusión o límite similar.
NOTA: Los proveedores contratados del Fondo
generalmente procesan apelaciones al primer
nivel. Las apelaciones adicionales las procesa el
Departamento de Beneficios para la Salud.
Proceso de apelar una determinación
de beneficios adversa
Usted puede apelar cualquier reclamo negado
presentado después de haber recibido el servicio o
relacionado con atención médica de urgencia. La
Explicación de beneficios (Explanation of Benefits
— EOB) que usted recibe sirve como aviso de una
determinación de beneficios adversa cuando se ha
negado, total o parcialmente, el pago de beneficios
por razones establecidas en la explicación EOB.
Una determinación de beneficios adversa incluye
también una rescisión de cobertura, ya sea que haya
o no un efecto adverso sobre cualquier beneficio
en particular en ese momento. Una rescisión de
cobertura es la cancelación o descontinuación de
cobertura que tiene un efecto retroactivo, excepto
hasta el grado en que sea atribuible a una falla
en el pago oportuno de primas o contribuciones
requeridas o a otras causas.
Usted puede apelar un reclamo negado presentado
después de haber recibido el servicio dentro de 180
días después de recibir el aviso de la negación de su
reclamo. Todas las apelaciones deben presentarse
por escrito y dirigirse a la Junta de Síndicos, y
deben incluir su firma o la de su representante
autorizado/a. Su apelación debe incluir evidencia
o hechos específicos y disposiciones del Plan que
apoyen su reclamo. Presente el Formulario de
apelación completado y cualquier información
adicional para apoyar su apelación a: Oficina del
Fondo, Attention: Appeals Committee. Los
formularios para apelar un reclamo negado
pueden encontrarse en el siguiente sitio en
la Web: www.crccbenefits.org.
Usted tiene ciertos derechos cuando apela un
reclamo:
• Recibir, cuando las solicita por escrito, copias de
todos los documentos pertinentes del reclamo;
• Designar a un/a representante personal
autorizado/a (quien puede ser un/a abogado/a);
• Solicitar, gratis, una copia de la información
pertinente si su reclamo se niega en base a
reglas, pautas, protocolos u otros criterios
similares internos;
• Solicitar, gratis, una copia de una explicación
del dictamen científico o clínico en el que se
basa la determinación adversa de un reclamo
relacionado con beneficios de atención para
la salud o beneficios por discapacidad a corto
plazo, si su reclamo se niega debido a la falta de
necesidad médica, por tratarse de un tratamiento
experimental o investigativo, u otra exclusión o
límite similar; y
• Recibir información sobre la identidad de
cualquier experto/a médico/a en cuya opinión
se basó la determinación de su reclamo de
beneficios de atención para la salud o beneficios
por discapacidad a corto plazo.
El Plan debe darle también, gratis, cualquier
evidencia nueva o adicional considerada, utilizada
para basar la decisión, o generada por el Plan (o
conforme a instrucciones del Plan) en relación con
un reclamo.
Revisión de apelaciones
El Departamento de Beneficios para la Salud
examinará su apelación dentro de cinco días
laborables después de recibirlo para determinar si
se ha presentado correctamente. Las apelaciones
debidamente presentadas de reclamos relacionados
con servicios de atención médica después de recibir
los servicios, reclamos de beneficios por discapacidad
a corto plazo y otros reclamos se examinarán en la
siguiente reunión regularmente programada de la
Junta de Síndicos, quienes celebran una reunión
para dicho propósito por lo menos cada trimestre.
Sin embargo, si la solicitud de revisión se recibe
dentro de 30 días antes de la siguiente reunión
regularmente programada, la solicitud de revisión
se considerará en la segunda reunión programada
después de recibida la solicitud. Si hay circunstancias
especiales que hacen necesaria una prórroga
adicional del plazo para el procesamiento de la
solicitud de revisión, la determinación se hará
durante la tercera reunión regularmente programada
después de recibida la solicitud para la revisión del
reclamo. Antes de que comience la extensión del
plazo, a usted se le informará por adelantado y por
escrito acerca de las circunstancias especiales y la
fecha en que se tomará una determinación.
Una vez tomada la decisión, los Síndicos le enviarán
por correo su decisión dentro de cinco días
laborables después de tomada una determinación.
Si su apelación se niega, usted tiene el derecho
de entablar un juicio legal conforme a la sección
502(a) de la ley ERISA. En algunas circunstancias,
usted posiblemente tendrá el derecho de solicitar
una revisión externa por parte de una organización
examinadora independiente (Independent Review
Organization — IRO). Cualquier juicio legal deberá
iniciarse dentro de 12 meses después de la revisión
en que se negó el reclamo.
Cuando el Plan le notifica de la determinación
tomada en relación con su apelación, le proveerá:
• La identificación del reclamo, inclusive la fecha
del servicio, el/la proveedor/a, el monto del
reclamo y una declaración con los códigos de
negación y sus significados correspondientes;
• La razón o las razones específica(s) para la
decisión y cualquier norma del Plan utilizada para
la negación del reclamo;
• Se hará mención de las disposiciones del Plan en
las que se basó la decisión;
• Una declaración en el sentido de que usted
puede solicitar, gratis, el código del diagnóstico y
su significado correspondiente, así como también
el código del tratamiento y su significado
correspondiente;
• Una declaración en la que se le notificará que
usted tiene el derecho de solicitar, gratis, una
copia de todos los documentos, registros y otros
datos pertinentes a su reclamo;
• Información relacionada con los procesos de
revisión externa de reclamos relacionados
con servicios de atención médica y cualquier
procedimiento de apelación voluntaria ofrecido
por el Plan;
• Una declaración acerca de su derecho a entablar
un juicio civil conforme a la ley ERISA; e
58
Welfare Fund Efectiva el 1o de julio de 2013
Información sobre la disponibilidad de cualquier
defensor/a aplicable conforme a la Ley de atención
para la salud a bajo costo de 2010 para que ayude
a las personas con los procesos de reclamo y
apelación internos y los procesos de revisión externa
relacionados con reclamos relacionados con servicios
de atención médica, y la información necesaria para
comunicarse con él o ella.
¿Tiene preguntas? Llame al Departamento de
Beneficios para la Salud en la Oficina del Fondo
de lunes a viernes, desde las 8 am hasta las 4:30
pm (Hora Central), al 312-787-9455, opción 3 del
menú.
Además, para reclamos relacionados con atención
para la salud y con beneficios por discapacidad, el
aviso incluirá:
• Una copia de cualquier regla, pauta, protocolo o
criterio similar interno utilizados como base para
la decisión de negar el reclamo, o una declaración
en el sentido de que puede obtener una copia de
estos documentos gratis; y
• Una copia de la opinión científica o clínica, o la
declaración de que ella está a su disposición sin
costo alguno si la solicita, si su reclamo se ha
negado debido a la falta de necesidad médica,
por tratarse de un tratamiento experimental o
investigativo, u otra exclusión o límite similar.
Revisión externa de apelaciones
Si el Comité de Apelaciones de la Junta de Síndicos
niega su reclamo relacionada con servicios de
atención médica, usted puede solicitar una revisión
adicional de su caso por parte de una organización
examinadora independiente (Independent
Review Organization —IRO), como se describe a
continuación. Generalmente, se le permite solicitar
una revisión externa solamente después de que
usted o su representante personal autorizado/a
hayan agotado todos los procesos de apelación
y revisiones internos anteriormente descritos. La
revisión externa de reclamos tiene el propósito de
cumplir las leyes, regulaciones y pautas pertinentes
expedidas por el Departamento de Trabajo, el
Departamento de Salud y Servicios Humanos y el
Servicio de Rentas Internas.
Revisión externa de reclamos estándares. La
revisión externa de un reclamo se aplica solamente
Welfare Fund Efectiva el 1o de julio de 2013
59
a una determinación de beneficios adversa o a la
determinación interna final adversa de beneficios
relacionada con una opinión médica. Usted debe
solicitar por escrito la revisión externa de un reclamo
no urgente, dentro de cuatro meses después de
que la Explicación de beneficios (EOB) indicó una
determinación de beneficios adversa o después de
la fecha de la carta en la que se le notificó de la
determinación adversa de su reclamo de beneficios,
de las dos fechas, la posterior.
Revisión externa expeditiva de reclamos. Usted
puede solicitar una revisión externa expeditiva si
recibe una determinación de beneficios adversa
inicial relacionada con una condición médica para
la cual el lapso para completar una apelación
interna o una revisión externa estándar pondría
en peligro grave su vida o su salud, o pondría en
peligro su capacidad para la recuperación de un
funcionamiento máximo, y usted ha presentado
una solicitud de apelación interna relacionada con
servicios de atención médica de urgencia, o si recibe
una determinación de beneficios adversa relacionada
con una admisión, con la disponibilidad de atención,
con una estadía continuada en un hospital, o con
un artículo o servicio de atención para la salud
por la cual usted recibió servicios de emergencia
pero todavía no le han dado de alta para salir de la
instalación.
Revisión preliminar. El Fondo completará una
revisión preliminar de su solicitud de una revisión
externa inmediatamente después de recibirla o
dentro de cinco días laborables después de recibirla
para asegurarse de que la solicitud sea procedente.
El Fondo le notificará por escrito dentro de un
día laborable después de completar su revisión
preliminar si su solicitud cumple los requisitos de
una revisión externa. Si es aplicable, la notificación
le informará si su solicitud está completa pero no es
elegible para una revisión externa, en cuyo caso la
notificación incluirá las razones de su inelegibilidad,
e información para comunicaciones con la
Administración de Seguridad de Beneficios para
Empleados (teléfono para llamadas gratis: 866-444EBSA (3272)).
Si la solicitud no está completa, la notificación
describirá la información o los materiales necesarios
para completarla y le permitirá completar su solicitud
de una revisión externa dentro del plazo permitido
de cuatro meses, o dentro de 48 horas después de
recibida la notificación, de los dos plazos, el que se
venza más tarde.
Revisión por una organización
examinadora independiente
Si la solicitud está completa y es elegible, el Fondo
asignará la solicitud a una organización examinadora
independiente (Independent Review Organization
— IRO). Esta organización no es elegible para
recibir ningún incentivo financiero o pago basado
en la probabilidad de que ella apoye la negación
de beneficios. Es posible que el Fondo adopte un
sistema de rotación entre las organizaciones IRO
que contrata. Una vez que el reclamo es asignado
a una organización IRO, se aplicará el siguiente
procedimiento:
• La organización IRO asignada le notificará
por escrito de la elegibilidad de su solicitud
y su aceptación para la revisión externa, e
incluirá instrucciones para la presentación de
información adicional en relación con su reclamo
(generalmente, usted deberá presentar esta
información dentro de 10 días laborables después
de recibir la notificación de la organización IRO).
• Si usted presenta información adicional
relacionada con su reclamo, la organización IRO
asignada, remitirá la información al Fondo dentro
de un día laborable. Al recibir esta información,
el Fondo puede reconsiderar su determinación
adversa sujeta a revisión externa. La
reconsideración del Fondo no atrasará la revisión
externa. Si el Fondo reconsidera el reclamo y
cambia su determinación adversa, le enviará una
notificación escrita a usted y a la organización
IRO dentro de un día laborable después de la
toma de esta decisión, y la organización IRO
pondrá fin a su revisión externa.
• La organización IRO examinará todos los datos
y documentos recibidos de manera oportuna
sin que importe que la información haya sido
presentada o considerada en la determinación de
beneficios inicial.
• Una vez que la organización IRO haya recibido la
solicitud de una revisión externa, enviará a usted
y al Fondo dentro de 45 días una notificación
de la decisión final tomada como resultado de
la revisión externa. La notificación de la decisión
incluirá:
–– Una descripción general de la razón por la
solicitud para la revisión externa, inclusive
información suficiente para identificar el
reclamo (inclusive la(s) fecha(s) de los servicios,
el/la proveedor/a de servicios médicos, el monto
del reclamo (si es aplicable), el código de
diagnóstico con su significado correspondiente,
el código de tratamiento y su significado, y la
razón por la negación anterior);
–– La fecha en que la organización IRO recibió la
asignación para realizar la revisión externa y la
fecha en que tomó su decisión;
–– La razón o razones principal(es) por su
decisión, inclusive la mención de evidencia o
documentación y a las disposiciones específicas
de la cobertura, y los estándares basados en
la evidencia considerados para la toma de su
decisión;
–– Una declaración en el sentido de que la
determinación es obligatoria, excepto hasta el
grado en que otros remedios estén al alcance
de usted o del Fondo conforme a las leyes
estatales o federales pertinentes;
–– Una declaración en el sentido de que una
revisión judicial puede estar a su disposición; e
–– Información actualizada para comunicaciones,
inclusive el número de teléfono, para la agencia
deayuda al consumidor en materia de seguros
de salud o el/la defensor/a (ombudsman)
estipulada por ley para ayudarle con el proceso
de revisión externa.
Revisión expeditiva por una
organización examinadora
independiente
La organización IRO le enviará, conforme a los
requisitos de esta sección, notificación de la decisión
final de la revisión externa tan pronto lo haga
necesaria su condición médica o sus circunstancias,
pero en ningún caso más de 72 horas después de
recibida la solicitud de una revisión expeditiva. Si la
notificación no se hace por escrito, la organización
IRO deberá dar a usted y al Plan, dentro de 48 horas
después de haber dada esa notificación, una
confirmación escrita de la decisión.
Para obtener más información, comuníquese
con el Departamento de Beneficios para la
Salud en la Oficina del Fondo de lunes a viernes,
desde las 8 am hasta las 4:30 pm (Hora Central),
llamando al 312-787-9455, opción 3 del menú.
60
Welfare Fund Efectiva el 1o de julio de 2013
Después de una revisión externa
Agotamiento de remedios
Si la revisión final externa revoca la determinación
de beneficios adversa, una vez que el Fondo haya
recibido la notificación de la revocación, el Plan
proveerá de inmediato la cobertura o hará el pago
correspondiente al reclamo revisado.
Generalmente, usted debe seguir y agotar
completamente los procedimientos de apelación
del Plan (inclusive los plazos establecidos) antes
de poder entablar un juicio conforme a la ley
ERISA o iniciar un proceso ante cualquier agencia
administrativa. Si el Plan falla en seguir todos los
requisitos de reclamos y apelaciones de reclamos,
se considera que usted ha agotado el proceso de
apelación de reclamos y puede solicitar una revisión
externa o entablar un juicio, a menos que la falla
del Plan sea de poca gravedad. Si usted presenta
un reclamo para su revisión y el reclamo se niega,
cualquier proceso legal deberá comenzar dentro de
12 meses después de la fecha en que el Fondo emite
una determinación adversa tomada en la revisión de
un reclamo de beneficios.
Si la revisión externa final confirma la determinación
de beneficios adversa, el Plan continuará negándose
a proveer cobertura o pagos por el reclamo revisado.
Si usted no queda conforme con la determinación
de la revisión externa, puede solicitar una revisión
judicial según lo permite la Sección 502(a) de la ley
ERISA.
Los Síndicos, el Comité de Apelaciones o sus
representantes designados, tienen la autoridad
discrecional exclusiva y plena para tomar
determinaciones final relacionadas con cualquier
solcitud de beneficios, la interpretación del Plan y
de todos los documentos, reglas, procedimientos y
términos del Plan, y de cualquier regla administrativa
adoptada por los Síndicos. La intención es que
las decisiones de los Síndicos reciban deferencia
judicial en cualquier proceso administrativo o judicial
subsiguiente, hasta el grado en que las decisiones
no constituyen un abuso de esa discreción. Los
beneficios se pagarán solamente conforme al Plan si
los Síndicos o sus delegados deciden, a su discreción,
que el/la reclamante tiene derecho a ellos.
Autorización del pago de reclamos
Si el Fondo se entera que a usted se le ha declarado
incompetente o incapaz de firmar un recibo
válido y no se ha nombrado un/a tutor/a, el Fondo
puede pagar cualquier monto que de otra manera
sería pagadero a usted, a su cónyuge o a otra
persona o institución que el Fondo determine
que equitativamente tiene derecho a recibir el
pago. Cualquier pago realizado conforme a esta
disposición libera al Fondo de cualquier obligación
adicional.
Derecho a recibir información
durante procesos de reclamos y
apelaciones
Usted tiene derecho a recibir, si lo solicita por escrito,
copias de todos los documentos pertinentes a la
decisión tomada en relación con su apelación. Usted
puede también solicitar por escrito que se le envíe la
identificación de los médicos u otros expertos cuya
opinión se obtuvo para revisar su apelación. Todas
y cada una de las divulgaciones de información
se harán conforme a la Ley de portabilidad y
responsabilidad de seguros de salud de 1996.
(Health Insurance Portability and Accountability Act
of 1996 —HIPAA).
Welfare Fund Efectiva el 1o de julio de 2013
61
Cambios de estatus
Cambios del estatus de dependientes
Si usted experimenta un cambio de estatus, debe
notificar al Departamento de Beneficios para la Salud
lo antes posible. Si espera demasiado tiempo puede
perder ciertos derechos y beneficios conforme al Plan.
Los cambios de estatus incluyen los siguientes:
• Si usted se casa, tiene un/a bebé o adopta a un/a
hijo/a, o se convierte en padrastro o madrastra.
–– Para obtener más información sobre la
manera de inscribir a un/a nuevo/a cónyuge o
dependiente, consulte la página 7.
• Divorcio o separación legal.
–– Se le pedirá que entregue una copia completa
del decreto de divorcio. Si usted no notifica
a la Oficina del Fondo dentro de 60 días de
la fecha del divorcio, perderá su derecho a la
cobertura de continuación conforme a COBRA.
Para obtener más información sobre la manera
de continuar su cobertura conforme a COBRA,
consulte las páginas 64-68.
• Eliminación de la cobertura de un/a dependiente.
–– Cuando un/a dependiente cubierto/a deja de
ser elegible para tener la cobertura, usted debe
notificar al Departamento de Beneficios para la
Salud dentro de 60 días de la fecha en que el/
la dependiente pierde su elegibilidad; de otra
manera, usted perderá el derecho a continuar su
cobertura conforme a COBRA. Para obtener más
información sobre la la manera de continuar
su cobertura conforme a COBRA, consulte las
páginas 64-68.
• Notificación de la muerte de un/a participante o
dependiente.
–– Se le pedirá que entregue un certificado de
defunción autenticado.
–– Si es elegible para recibir beneficios por muerte,
le conviene presentar un reclamo.
• Adición o eliminación de otros seguros, inclusive la
cobertura de Medicare o Medicaid.
–– Si su cobertura bajo el otro plan termina, usted
tiene la obligación de presentar una carta de
cobertura acreditable.
–– Si usted o su dependiente tienen cobertura
conforme a otro plan médico, usted tiene la
obligación de presentar una copia de ambos
Comuníquese
Departamento
de
lados de la con
otraeltarjeta
de seguro.
Beneficios para la Salud en relación con
cualquier cambio de estatus, llamando al
312-787-9455, opción 3 del menú.
Hay Representantes de Servicios de Beneficios
para la Salud a sus órdenes de lunes a viernes,
desde las 8 am hasta las 4:30 pm (Hora Central).
Los documentos deben enviarse por correo a:
Chicago Regional Council of Carpenters Welfare
Fund
Attn: Health Benefits Department
12 East Erie Street
Chicago, IL 60611
Cambio de domicilio
Notifique de inmediato al Departamento de
Beneficios para la Salud de cualquier cambio en
la dirección de su domicilio o del domicilio de sus
dependientes.
• Le conviene dar una dirección alternativa
para cualquier dependiente que resida
permanentemente fuera de su hogar, para que
la Explicación de beneficios y otros materiales
puedan enviársele directamente.
Cambio de beneficiario/a
Usted puede cambiar a su beneficiario/a en
cualquier momento. Es sencillo hacerlo; descargue
el documento titulado en inglés Enrollment and Life
Insurance Beneficiary Designation Form del sitio en la
Web del Fondo: www.crccbenefits.org. El formulario
se encuentra bajo Health Plan. Haga clic en Forms en
la barra de navegación izquierda del sitio en la Web.
62
Welfare Fund Efectiva el 1o de julio de 2013
Inscripción especial
Si usted no se inscribió o no inscribió a cualquier dependiente (inclusive su cónyuge) cuando usted y/o su(s)
dependiente(s) se hicieron elegible(s) por primera vez para recibir cobertura conforme al Plan debido a ciertas
razones, usted puede hacer la inscripción durante un período de inscripción especial, como se indica a
continuación.
Causa de elegibilidad para la cobertura
conforme al Plan
Usted podrá inscribirse en el Plan dentro de …
La terminación de otro plan médico o seguro médico
colectivo
31 días después de la terminación de su cobertura
La terminación de la cobertura de Medicaid o de un
Programa de Seguro Médico para Niños (Children’s
Health Insurance Program — CHIP)
90 días después de la terminación de su cobertura
Usted se hace elegible para recibir asistencia
financiera a través de Medicaid o CHIP
90 días después de hacerse elegible
para recibir asistencia financiera
Órdenes judiciales QMCSO
Una Orden de manutención médica de menor(es) calificado(s) (Qualified Medical Child Support Order —
QMCSO) o una Notificación de manutención médica nacional (National Medical Support Notice — NMSN),
según su definición en la ley ERISA, significa una orden judicial que exige un plan médico que provea
beneficios médicos a los hijos de padres o madres que desean divorciarse o tomar otras medidas estatales que
afectan las relaciones domésticas cuando se trata del apoyo financiero de los hijos.
Cualquier hijo/a que tenga cobertura por una orden QSMO o una orden NMSN se inscribirá como
dependiente bajo la opción de cobertura en la que usted se ha inscrito. Comuníquese con el Departamento
de Beneficios para la Salud, llamando al 312-787-9455, opción 3 del menú, para solicitar una copia gratis de
los procedimientos QMCSO del Plan. Usted no puede terminar la cobertura conforme al Plan de un/a hijo/a
amparado/a por una orden judicial QMCSO.
Welfare Fund Efectiva el 1o de julio de 2013
63
Terminación de la cobertura
Cuando su cobertura conforme al Plan para
participantes activos termina, tiene opciones para la
continuación de su cobertura, como se explica en
esta sección.
Su elegibilidad para recibir los beneficios del Plan
para participantes activos terminará el último día
del segundo mes calendario después de cualquier
trimestre calendario en el que usted no cumple
cualquiera de los dos requisitos siguientes:
• No tiene contribuciones de por lo menos 250
horas (200 horas si es aprendiz) pagadas en su
nombre por empleadores contribuyentes
durante el trimestre calendario; o
• No tiene contribuciones de por lo menos 1,000
horas (760 horas si es aprendiz) pagadas en
su nombre por empleadores contribuyentes
durante el trimestre calendario en curso y los
tres trimestres consecutivos inmediatamente
anteriores.
Usted perderá su elegibilidad en el Plan para
participantes activos si no cumple los siguientes
requisitos:
• No tiene contribuciones de por lo menos 250
horas (200 horas si es aprendiz) pagadas en
su nombre por empleadores contribuyentes
durante el trimestre calendario; o
• No tiene contribuciones de por lo menos
1,000 horas (760 si es aprendiz) pagadas en
su nombre por empleadores contribuyentes
durante el trimestre calendario en curso y los
tres trimestres consecutivos inmediatamente
anteriores.
• Cuando su dependiente deja de cumplir la
definición de dependiente del Plan, como se
describe en la página 6.
Si la elegibilidad de su dependiente termina, la
cobertura concluirá de la siguiente manera:
• Para su cónyuge, a partir del último día del mes
de la fecha efectiva de su divorcio, disolución
matrimonial o separación legal;
• Para su hijo/a dependiente, a partir del último
día del mes en que él o ella llega a la edad de
26 años, a menos que cumpla los requisitos de
discapacidad, como se describe en la página 6;
• Para un/a bebé recién nacido/a, 90 días después
de la fecha de su nacimiento si la documentación
necesaria no se recibe; sin embargo, la cobertura
se restablecerá en forma retroactiva una vez
recibida la documentación;
• Para un/a hijastro/a, a partir del último día del
mes en el cual el/la empleado/a se divorcia o se
separa legalmente del padre o la madre del/de la
hijastro/a;
• Para un/a dependiente que ingresa los servicios
uniformados, a partir del último día del mes en
el cual ingresa a los servicios uniformados, hasta
donde lo permita la ley; o
• Cuando un/a hijo/a dependiente se convierte en
empleado/a elegible conforme al Plan.
Además, la cobertura terminará el primer día del
mes para el cual el Departamento de Beneficios para
la Salud no recibe a tiempo el pago de la prima
necesario para la cobertura de continuación.
Además, su elegibilidad para recibir beneficios del
Plan para participantes activos terminará:
Los dependientes perderán su elegibilidad
conforme al Plan de la siguiente manera
• El último día del mes en el cual usted ingresa a
los servicios uniformados, hasta donde la ley lo
permita; o
• En la fecha en que el Plan se descontinúa.
La elegibilidad de su dependiente terminará:
• Cónyuge: La cobertura termina el último día
del mes de la fecha efectiva de su divorcio,
disolución matrimonial o separación legal.
El/Laparticipantes debe entregar una copia
completa del decreto de divorcio.
• Cuando usted deja de cumplir los requisitos
de elegibilidad, como se describe a partir de la
página 3;
• Si usted no presenta la documentación necesaria
para verificar el estatus de dependiente;
• Cuando su dependiente fallece; o
• Hijastros: La cobertura termina el último día
del mes en el cual el/la empleado/a se divorcia
o se separa legalmente del padre o la madre
del/de la hijastro/a.
• Hijos: La cobertura termina el último día
del mes en que el/la hijo/a llega a la edad
de 26 años.
64
Welfare Fund Efectiva el 1o de julio de 2013
Certificado de cobertura acreditable
Cuando su cobertura conforme al Plan termina,
la Oficina del Fondo le enviará un certificado
de cobertura acreditable. El certificado indica el
período durante el cual usted tuvo la cobertura
del Plan y cierta información adicional exigida por
la ley federal. Si usted es elegible para obtener
la cobertura de continuación de COBRA en el
momento en que su cobertura termina, recibirá una
notificación de COBRA y un Certificado de cobertura
acreditable dentro de 45 días después de la pérdida
de su cobertura.
Si su cobertura termina y usted no es elegible para
obtener la cobertura de continuación de COBRA,
recibirá un certificado dentro de 45 días después de
la fecha de terminación de su cobertura o después
de la expiración de cualquier período de gracia por
no haber pagado las primas necesarias.
Usted puede también solicitar un certificado dentro
de dos años después de la terminación de su
cobertura.
Cobertura de continuación conforme
a COBRA
El Fondo ofrece cobertura médica de continuación
conforme a COBRA para beneficiarios calificados
cuya cobertura bajo el Plan terminaría de otra
manera debido a la terminación de su empleo,
muerte o ciertos otros sucesos calificantes. Si su
cobertura o de la su beneficiario/a calificado/a bajo
el Plan termina, usted puede optar por pagar y
recibir una cobertura médica completa o limitada
para el Plan para participantes activos. La cobertura
de continuación conforme a COBRA no incluye
beneficios por discapacidad a corto plazo, seguro de
vida o de AD&D.
Opciones para la cobertura de
continuación conforme a COBRA para
participantes en el Plan Activo
• Cobertura Core Plus: Incluye beneficios médicos
comprensivos, beneficios de medicamentos
recetados y beneficios dentales y para la vista; o
• Cobertura Core Limited: Incluye beneficios
médicos comprensivos y de medicamentos
recetados.
Welfare Fund Efectiva el 1o de julio de 2013
65
Los participantes en el Plan para aprendices
elegibles para obtener la cobertura de continuación
conforme a COBRA pueden elegir la cobertura para
aprendices, la cual continúa los beneficios médicos y
para la vista. Esta cobertura no incluye beneficios de
medicamentos recetados ni beneficios dentales.
Un/a beneficiario/a calificado/a bajo Plan significa
usted, su cónyuge (o su ex-cónyuge, su cónyuge
legalmente separado/a o su cónyuge sobreviviente)
o su dependiente que obtiene cobertura bajo el
Plan un día antes de un suceso calificante, y cuya
cobertura de atención para la salud de otra manera
terminaría al ocurrir un suceso calificante.
A un/a hijo/a dependiente que le haya nacido, o
que haya sido adoptado/a por usted o colocado/a
con usted para su adopción durante su período de
cobertura de continuación conforme a COBRA se le
considera también beneficiario/a calificado/a. Usted
debe notificar al Departamento de Beneficios para
la Salud por escrito, adjuntando documentación que
verifique el nacimiento, la adopción o la colocación
con usted del/de la niño/a para su adopción, para
que se agregue a su cobertura de continuación
conforme a COBRA. Es posible que se aplique el
pago de una prima adicional.
Un “suceso calificante” le da derecho a elegir la
cobertura de continuación conforme a COBRA y
cumple uno o más de las siguientes condiciones:
• La terminación de su empleo (por causas que no
sean una mala conducta de gravedad);
• Una reducción en sus horas de trabajo;
• Su muerte;
• La separación legal o el divorcio de usted y su
cónyuge; o
• La pérdida de estatus de dependiente de un/a
niño/a conforme al Plan.
• Usted adquiere derecho a obtener, o se hace
elegible y se inscribe en, la cobertura de Medicare
[y sus dependientes pierdan entonces
la cobertura del Plan].
La cobertura conforme a COBRA se ofrece por los
períodos de continuación indicados en la tabla
siguiente.
Suceso calificante
Beneficiarios
calificados
Período máximo
de cobertura
Cobertura de
continuación disponible
La terminación de su
empleo o una reducción
en sus horas trabajadas
Usted
Su cónyuge
Su hijo/a dependiente
18 meses
COBRA o el Plan médico de bajo
costo
Nota: Este Plan no está a
su disposición si usted está
recibiendo beneficios de
jubilación.
Su muerte
Su cónyuge
Su hijo/a dependiente
36 meses
COBRA
Divocio o separación
legal
Su cónyuge
Su hijo/a dependiente
36 meses
COBRA
Su hijo/a deja de
ser elegible como
dependiente conforme
al Plan
Su hijo/a dependiente
36 meses
COBRA
Extensión de beneficios por discapacidad
Si la Administración del Seguro Social determina que usted o cualquier miembro de su familia con
cobertura conforme al Plan se ha discapacitado y usted notifica al Departamento de Beneficios para
la Salud, es posible que usted y toda su familia tengan derecho a recibir hasta 11 meses adicionales
de cobertura de continuación conforme a COBRA, hasta un total de 29 meses. Usted debe notificar al
Departamento de Beneficios para la Salud, llamando al 312-787-9455, opción 3 del menú, dentro de 60
días después de recibir la notificación de la adjudicación de beneficios por discapacidad, y antes de que
terminen los 18 meses de la cobertura de COBRA.
Comuníquese con el Departamento de
Beneficios para la Salud en la Oficina del
Fondo para obtener más información acerca
de la cobertura de continuación. Usted puede
comunicarse con un/a Representantes de
Beneficios para la Salud de lunes a viernes, desde
las 8 am hasta las 4:30 pm, llamando312-787-9455,
opción 3 del menú.
66
Welfare Fund Efectiva el 1o de julio de 2013
Reglas generales
El Fondo ha desarrollado procedimientos de
notificación y elección conforme a COBRA de la
siguiente manera:
1. Los Síndicos notificarán por escrito a usted y a
sus dependientes con cobertura dentro de 90
días después de la fecha en que la cobertura del
Plan comienza o dentro de 90 días después de
un cambio significativo en los procedimientos.
La notificación dada a los participantes se
considerará como un aviso para todos sus
dependientes, a menos que el Fondo sepa que su
dependiente reside en un domicilio distinto.
2. Un empleador puede notificar al Fondo si usted
pierde su cobertura debido a una reducción
de sus horas, la terminación de su empleo o
muerte (pero usted debe llamar también al
Departamento de Beneficios para la Salud para
reportar estos sucesos).
3. Usted o su dependiente con cobertura es
responsable de notificar al Fondo y de presentar
documentación dentro de 60 días después de
un divorcio o una separación legal, o si un/a
dependiente deja de ser elegible para recibir
cobertura, o si usted se hace elegiblepara
obtener, tiene derecho a obtener, o se inscribe
en, Medicare. Si usted no notifica al Fondo
dentro de 60 días después de un suceso
calificante, perderá su elegibilidad para obtener
cobertura de continuación conforme a COBRA.
4. Una vez que usted o su empleador haya
notificado al Fondo de un suceso calificante, el
Fondo le enviará una notificación de COBRA y un
formulario de inscripción dentro de 14 días.
5. Usted cuenta con un período de elección de 60
días para completar y devolver el formulario de
inscripción al Departamento de Beneficios para
la Salud. Si no devuelve el formulario dentro de
60 días, perderá su elegibilidad para obtener
cobertura de continuación conforme a COBRA.
6. Usted puede elegir cobertura para sí mismo/a
y/o para sus dependientes elegibles. Si
declina la cobertura para sí mismo/a, sus
dependientes elegibles pueden elegir cobertura
independientemente de usted.
7. Cualquier beneficiario/a calificado/a que elige la
cobertura de continuación conforme a COBRA
debe notificar al Departamento de Beneficios
Welfare Fund Efectiva el 1o de julio de 2013
67
para la Salud dentro de 14 días después de
obtener cobertura bajo otro plan médico
colectivo.
8. Un/a beneficiario/a calificado puede
elegir cobertura de continuación para sus
dependientes. Sin embargo, cada beneficiario/a
calificado/a tiene el derecho de elegir
independientemente cobertura de continuación
conforme a COBRA.
Cómo pagar la cobertura de
continuación conforme a COBRA
La Oficina del Fondo le notificará del costo de la
cobertura de continuación bajo COBRA cuando
le notifica de su derecho a la cobertura. El costo
de esta cobertura lo determinarán los Síndicos
anualmente, y no excederá del 102% del costo de
ofrecer esa cobertura. El costo de la cobertura de
continuación extendida bajo COBRA para personas
con discapacidades (desde el mes 19 hasta el mes
29, inclusive) es un monto determinado por los
Síndicos, que no excederá del 150% del costo de
ofrecer esa cobertura.
Su primer pago para la cobertura de continuación
bajo COBRA debe incluir pagos por cualquier mes
retroactivo al día en que su cobertura bajo el Plan
para participantes activos terminó. Este pago se
vence no más de 45 días después de la fecha en que
usted firmó el formulario de elección y lo devolvió a
la Oficina del Fondo.
Los pagos siguientes se vencen el primer día
laborable de cada mes para el cual se provee
cobertura (fecha de vencimiento). Hay un período de
gracia de 30 días a partir de la fecha de vencimiento
del pago de la prima dentro del cual el pago de
la prima debe hacerse. La cobertura se proveerá
siempre que el pago para ese mes tenga un sello
postal el, o antes del, último día del período de
gracia. Sin embargo, si un pago mensual se hace
después del primer día del mes, pero antes del fin
del período de gracia de 30 días, la cobertura se
suspenderá a partir del primer día del período de
cobertura mensual. Cuando el Fondo recibe el pago
de la prima mensual, la cobertura se restablecerá en
forma retroactiva hasta el primer día del mes. El Plan
negará el pago de cualquier reclamo por beneficios
presentado mientras la cobertura esté suspendida y
será necesario volver a presentar el reclamo una vez
que la cobertura deje de estar suspendida.
Si el pago no se recibe dentro de 30 días después
de la fecha de vencimiento, todos los beneficios
terminarán de inmediato. Una vez que su cobertura
de continuación conforme a COBRA se cancele, ésta
no podrá restablecerse.
Envíe su solicitud completada de COBRA y su
prima a la Oficina del Fondo:
Chicago Regional Council of Carpenters
Welfare Fund
Attn: Health Benefit Department
12 East Erie Street
Chicago, IL 60611
Tel. 312-787-9455, opción 3 del menú.
Pagos electrónicos
Usted puede establecer pagos en línea de sus primas
para la cobertura de continuación bajo COBRA.
Se aplicará un cargo adicional por servicios de
conveniencia a las transacciones con cheques, de
ahorros y de tarjetas de crédito.
Usted debe crear primero una cuenta para el pago
electrónico a través del Departamento de Beneficios
para la Salud. Para hacerlo, debe devolver su
solicitud de la cobertura de continuación con la
prima del primer mes por medio de cheque o giro
postal. Deberá hacer pagos separados por cada
beneficiario/a calificado/a de COBRA.
Una vez establecida su cuenta, usted puede seguir
las instrucciones en el sitio en la Web del Fondo:
http://www.crccbenefits.org, para escribir su número
de ID de COBRA/Bajo costo y obtener acceso al
sistema de pagos electrónicos.
Para ayudar al Departamento de Beneficios para la
Salud a procesar su pago, usted debe especificar,
en la sección correspondiente del sitio en la Web,
el mes o los meses que está pagando. Recibirá un
número de confirmación después de hacer el pago.
Espere su e-mail de confirmación. Guarde este
e-mail en sus archivos personales.
Terminación de la cobertura de
continuación conforme a COBRA
El Fondo puede terminar automáticamente su
cobertura de continuación conforme a COBRA en
todas las circunstancias permitidas por el estatuto y
las regulaciones de COBRA, inclusive si:
• Usted no paga sus primas en forma oportuna
conforme al Plan;
• Obtiene cobertura bajo otro plan médico que no
excluye la cobertura de condiciones pre-existentes
cubiertas por este Plan;
• Adquiere derecho a, elegibilidad para obtener, o
se inscribe en, la cobertura de Medicare;
• Su empleador deja de ofrecer un plan médico
colectivo a sus empleados; o
• Los Síndicos descontinúan toda la cobertura
conforma al Plan.
Cuando la cobertura de continuación conforme a
COBRA termina, el Fondo le enviará un Certificado
de cobertura acreditable. También notificará a cada
beneficiario/a calificado/ si ocurre una terminación
temprana de cobertura conforme a COBRA.
Los Síndicos tienen la intención de ofrecer beneficios
de cobertura de continuación bajo COBRA
conforme a las disposiciones de COBRA relativas a
los requisitos de beneficios mínimos exigidos por
la leyfederal. El Fondo ha desarrollado pautas y
procedimientos de interpretación administrativas
para su uso al cumplir las disposiciones de COBRA
relativas a la continuación de beneficios. Hasta
el grado en que éstas o cualesquier pautas y
procedimientos de interpretación administrativas
entran accidentalmente en conflicto con COBRA, las
secciones aplicables de COBRA regirán.
Sin que importe su método de pago, si usted no
hace oportunamente los pagos del monto de la
prima se le cancelará su cobertura.
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Welfare Fund Efectiva el 1o de julio de 2013
Jubilación
Cuando usted se jubila, es posible que se le permita
elegir la cobertura de continuación conforme a
COBRA, o bien, si es elegible, la cobertura bajo el
Plan de beneficios para j ubilados. Los beneficios
médicos y sociales para jubilados se describe en un
folleto aparte.
Comuníquese con el Departamento de Beneficios
para Jubilados para obtener ayuda con el proceso
de jubilación y respuestas a las preguntas que usted
tenga en relación con sus beneficios.
Para obtener ayuda con el proceso de la
jubilación, comuníquese con el Departmento
de Beneficios para Jubilados de lunes a viernes,
desde las 8 am hasta las 4:30 pm (Hora Central),
llamando al 312-787-9455, opción 4 del menú.
El Plan médico de bajo costo
Como una alternatia a la cobertura de continuación
conforme a COBRA, se le permite elegir continuar su
cobertura médica inscribiéndose en el Plan médico
de bajo costo si usted pierde elegibilidad para
obtener beneficios del Plan para participantes activos
durante hasta 18 meses consecutivos, o 24 meses
consecutivos de cobertura de continuación bajo
USERRA.
Consulte la Lista de beneficios del Plan médico de
bajo costo en la página 31.
¿Tiene preguntas? Comuníquese con el
Departamento de Beneficios para la Salud de
lunes a viernes, desde las 8 am hasta las 4:30 pm
(Hora Central), llamando al 312-787-9455, opción
3 del menú.
médico de bajo costo antes de que el Departamento
de Beneficios para la Salud reciba el pago de la
prima.
Si usted elige cobertura conforme al Plan médico
de bajo costo, renuncia a sus derechos a obtener la
cobertura de continuación bajo COBRA.
Cómo pagar su prima mensual
Su primera prima mensual para la cobertura del Plan
médico de bajo costo debe tener un sello postal el,
o antes del, último día mes inmediatamente después
el último día de su elegibilidad.
El pago de las primas mensuales subsiguientes se
vence el primer día laborable de cada mes para el
cual se da cobertura. Hay un período de gracia de 30
días desde la fecha en que la prima debe pagarse.
La cobertura se proveerá siempre que el pago de
ese mes tenga un sello postal el, o antes del, último
día del período de gracia. Sin embargo, si un pago
mensual se hace después del primer día del mes,
pero antes del fin del período de gracia de 30 días,
la cobertura se suspenderá a partir del primer día
del período de cobertura mensual. Cuando el Fondo
recibe el pago de la prima mensual, la cobertura se
restablecerá en forma retroactiva hasta el primer
día del mes. El Plan negará cualquier reclamo de
beneficios presentado mientras la cobertura esté
suspendida y el reclamo deberá volver a presentarse
para su pago una vez que la cobertura se haya
restablecido.
Envíe su solicitud completada y el pago de la prima a
la Oficina del Fondo:
Chicago Regional Council of Carpenters
Welfare Fund
Attn: Health Benefits Department
12 East Erie Street
Chicago, IL 60611
Tel.: 312-787-9455, opción 3 del menú
Si usted pierde la cobertura del Plan para
participantes activos, puede elegir la cobertura
individual o de familia del Plan médico de bajo costo
para cubrirse a sí mismo/a y/o a sus dependientes
elegibles, siempre que pague a tiempo las primas
mensuales requeridas. Los dependientes no pueden
elegir independientemente la cobertura del Plan
médico de bajo costo.
El monto de la prima mensual se determina por
resolución adoptada por los Síndicos de vez en
cuando. No se pagarán reclamos conforme al Plan
Welfare Fund Efectiva el 1o de julio de 2013
69
Terminación de la cobertura del Plan
médico de bajo costo
La cobertura terminará en la fecha más temprana de
ocurrir lo siguiente:
• Los pagos de las primas no hacen de manera
oportuna;
• Han pasado 18 meses consecutivos de cobertura
(24 meses consecutivos para la cobertura
conforme a USERRA);
• El Fondo deja de mantener cualquier cobertura
médica colectiva; o
• El Plan médico de bajo costo termina.
Cuando la cobertura del Plan médico de bajo costo
termina, el Fondo le enviará un Certificado de
cobertura acreditable.
Usted no puede volver a inscribirse en el Plan médico
de bajo costo a menos que su cobertura en el Plan
para participantes activos se restablezca y usted
vuelve a perder su elegibilidad para recibir beneficios
del Plan para participantes activos.
• El Plan médico de bajo costo no cubre:
• Gastos hospitalarios y médicos que el Plan para
participantes activos no cubre.
• Ciertos gastos médicos específicamente indicados
en la sección titulada Manera en que los
beneficios médicos comprensivos cubren
algunos servicios;
• Atención para la audición;
• Beneficios para la vista;
• Beneficios dentales;
• Beneficios por discapacidad a corto plazo; y
• Beneficios de seguro AD&D.
Continuación de la cobertura médica
colectiva conforme a USERRA
Usted posiblemente puede continuar su cobertura
(servicios médicos, de medicamentos recetados,
y beneficios dentales y para la vista, según sea
aplicable) conforme a la Ley de derechos de
empleo y re-empleo de los servicios uniformados
de 1994 (Uniformed Services Employment and
Reemployment Rights Act of 1994 — USERRA) y
sus enmiendas, cuando usted es miembro de los
servicios uniformados de los Estados Unidos.
La cobertura de continuación bajo USERRA
continuará hasta que ocurra el primero de los
siguientes sucesos:
• El fin del período durante el cual usted es elegible
para solicitar re-empleo conforme a USERRA; o
• 24 meses consecutivos después de haberse
terminado la cobertura de su Plan regular.
Para continuar la cobertura, used puede elegir la
cobertura de continuación conforme a COBRA y
pagarla, como se describe en la página 65. Si ingresa
al servicio miliar activo por menos de 31 días, su
cobertura continuará a la tasa que estaba pagando
antes de ausentarse del empleo con licencia por
servicio militar.
Sin embargo, si surge un conflicto entre las
disposiciones de USERRA y de COBRA relacionadas
con la cobertura, si usted es elegible para continuar
su cobertura bajo ambas disposiciones, tendrá
derecho a obtener la cobertura más generosa
bajo la disposiciones de USERRA o de COBRA. Las
coberturas de continuación bajo USERRA y bajo
COBRA tendrán vigencia simultáneamente. Los
procedimientos administrativos relacionados con
la notificación, elección y pago de la cobertura de
continuación bajo COBRA se aplican también a la
cobertura bajo USERRA.
Terminación de la cobertura de
continuación conforme a USERRA
La cobertura de continuación bajo USERRA
posiblemente terminará antes de lo descrito
anteriormente por cualquiera de las siguientes
razones:
• Usted pierde sus derechos bajo USERRA, como,
por ejemplo, porque le dieron de baja del servicio
militar con deshonor;
• Usted deja de pagar las primas de la cobertura de
continuación bajo USERRA;
• El Plan deja de ofrecer cobertura médica
colectiva; o
• Usted no regresa al trabajo ni solicita re-empleo
dentro del plazo especificado en USERRA.
Si su cobertura médica continúa bajo cualquier
otra disposición de continuación de cobertura
del Plan, los períodos de cobertura continuada
tendrán vigencia simultánea. Si otra disposición
de continuación ofrece un período más corto de
continuación para el cual un empleador ha pagado
la prima total o parcialmente, la prima que usted
debe pagar puede aumentar durante el resto del
período indicado arriba.
¿Tiene preguntas? Comuníquese copn el
Departamento de Beneficios para la Salud de
lunes a viernes, desde las 8 am hasta las 4:30 pm
(Hora Central), llamando al 312-787-9455, opción
3 del menú.
70
Welfare Fund Efectiva el 1o de julio de 2013
La Ley de licencia por motivos
familiares y médicos
La Ley de licencia por motivos familiares y médicos
(Family and medical leave act — FMLA) le permite
ausentarse del empleo con licencia y sin pago
durante hasta 12 semanas en cualquier período de
12 meses debido a:
• El nacimientode un/a bebé, o la adopción o la
colocación con usted de a un/a menor para su
acogida o adopción;
• El cuidado de su cónyuge, padre, madre, o hijo/a
gravemente enfermo/a;
• Una enfermedad grave de usted; o
• Una necesidad calificante urgente de ausentarse
debido a que su cónyuge, hijo/a, padre o madre
ha sido notificado/a de una orden inminente de
ingresar al servicio activo en las fuerzas armadas
de los Estados Unidos en apoyo de una operación
militar.
Durante su ausencia con licencia, usted mantendrá
toda la cobertura ofrecida a través del Fondo. Es
elegible para ausentarse con licencia conforme a la
Ley FMLA si:
• Ha trabajado para un empleador contribuyente
durante por lo menos 12 meses;
• Ha trabajado durante por lo menos 1,250 horas
durante los 12 meses anteriores; y
• Trabaja en un sitio donde el empleador tiene por
lo menos 50 empleados a una distancia de 75
millas o menos.
A ciertos empleados se les permite ausentarse del
empleo con licencia sin pago por hasta 26 semanas
durante cualquier período de 12 meses para cuidar
a un miembro de los servicios uniformados que
sea un/a hijo/a, padre, madre o pariente del/de
la empleado/a, se haya sometido/a a tratamiento
médico, programa de recuperación o terapia debido
a una enfermedad o lesión grave incurrida en el
cumplimiento de sus obligaciones mientras era
miembro de las fuerzas armadas, se encuentre de
otra manera clasificado/a como paciente externo/a,
o figura en la lista de personas temporalmente
jubiladas por discapacidad de las fuerzas armadas.
El Fondo mantendrá el estatus de su elegibilidad
previa hasta el fin de su licencia, siempre que el
empleador contribuyente haya otorgado la licencia
conforme a la ley federal, y envíe las notificaciones y
los pagos necesarios al Fondo.
Welfare Fund Efectiva el 1o de julio de 2013
71
Si usted y su empleador contribuyente tienen
una disputa acerca de su elegibilidad y cobertura
conforme a la Ley FMLA, el Fondo no participará
directamente en la resolución de dicha disputa, y sus
beneficios posiblemente se suspenderán en espera
de la resolución de la disputa.
Extensión de la cobertura de muerte
accidental relacionada con el trabajo
conforme al Plan de beneficios para
participantes activos
Si un/a empleado/a muere en un accidente
relacionado con el trabajo mientras era elegible
para recibir beneficios del Plan, sus dependientes
elegibles mantendrán su cobertura comprensiva
médica, dental, de medicamentos recetados y
para la vista hasta la fecha en que su cobertura
como empleado/a activa haya terminado, inclusive.
Además, la elegibilidad de sus dependientes
elegibles continuará gratis por cinco años adicionales
a partir del momento en que su cobertura habría
terminado. Un miembro elegible de la familia puede
comunicarse con el Departamento de Beneficios
para la Salud, llamando al 312-787-9455, opción
3 del menú, para conversar sobre esta opción de
cobertura.
Otras opciones de cobertura de
continuación —El mercado de
seguros de salud
Además de la cobertura de continuación conforme
a COBRA, hay posiblemente otras opciones de
cobertura para usted y su familia si usted pierde su
cobertura en el Plan. Después del 1o de enero de
2014, usted podrá comprar cobertura a través del
Mercado de seguros de salud. Es posible, además,
que usted califique para una oportunidad de
inscripción especial en otro plan médico colectivo
para el cual sea elegible (como, por ejemplo, un
plan de su cónyuge), aun si el plan generalmente no
acepta inscripciones tardías, si solicita la inscripción
dentro de 30 días después de perder su otro seguro
médico.
Coordinación de Beneficios
Si usted y/o sus dependientes tienen cobertura
médica bajo más de un plan médico, este Plan
coordinará sus beneficios con los del otro plan, para
que el pago total de todos los planes no exceda del
100% de los gastos cubiertos.
“Otro plan” significa cualquier cobertura de los
siguientes seguros colectivos o coberturas de tipo
colectivo, ya sea asegurado o auto-asegurado, que
ofrezca beneficios o servicios hospitalarios, médicos,
dentales y para el tratamiento de trastornos de
salud mental y trastornos por el uso de sustancias,
medicamentos recetados, y tratamientos para la
audición, dentales o para la vista:
• Cobertura de seguro colectivo que no sea del tipo
de cobertura contra accidente escolar;
• Contratos colectivos para subscriptores;
• Cobertura a través de organizaciones HMO y
otros planes de prepago, práctica colectiva y
práctica individual;
• Cobertura de beneficios médicos bajo contratos
colectivos, de tipo colectivo y de automóvil,
ya sea sin adjudicación de culpa (no-fault) o
tradicional, con adjudicación de culpa (fault); o
• Un plan del gobierno, inclusive Medicare según
lo dispuesto en la Ley del Seguro Social y la
cobertura exigida u ofrecida por la ley pero no
Medicaid.
Ese Plan seguirá las reglas generales de
Coordinación de Beneficios (Coordination of
Benefits —COB) aplicables en toda la industria de
seguros. Conforme a esas reglas COB:
• El plan que cubre al/a la la participante es
el primario. (Esto se aplica también a los
dependientes elegibles. Si un/a dependiente tiene
cobertura a través de su propio empleador, ese
plan será el primario para él o ella).
• Si usted es persona casada, y usted y su
cónyuge trabajan para empleadores distintos
que ofrecen cobertura médica y tienen también
un/a hijo/a elegible para obtener cobertura
como dependiente, el plan del padre o de la
madre cuya fecha de nacimiento (mes y día)
ocurra primero en el año calendario será el plan
primario.
• Si usted tiene cobertura como participante bajo
más de un plan, el plan que haya estado en
vigencia durante el tiempo más largo será su plan
primario.
La cobertura de hijos dependientes en
situaciones de divorcio: El Plan del padre o de la
madre que tiene la responsabilidad de proveer el
seguro médico de ese dependiente conforme a una
orden judicial o un decreto de divorcio será el plan
primario. Consulte la sección sobre órdenes QMCSO
en la página 63.
Si no existe un decreto que establezca la
responsabilidad de proveer un seguro médico, el
plan que cubre al padre o a la madre con la custodia
del dependiente será el plan primario. Usted puede
solicitar que este Plan sea el plan primario si el padre
o la madre con la cobertura primaria no tiene seguro
según lo ordenado por el decreto de divorcio.
La cobertura primaria de hijastros bajo este Plan se
ofrece solamente si ninguna otra persona tiene la
obligación de proveer un seguro y no hay ningún
otro seguro disponible a través del padre o de la
madre biológico/a o por adopción. La cobertura de
hijastros termina el último día del mes en que ocurre
el divorcio o la separación legal.
Si su dependiente tiene disponible la cobertura de
otro seguro colectivo gratis a través de su empleador,
este Plan coordinará con el otro plan como si el/la
dependiente hubiera elegido dicha cobertura.
Seguro para un/a hijo/a adulto/a dependiente:
Si un/a hijo/a dependiente adulto/a con menos de
26 años de edad tiene cobertura de seguro a través
de su empleador, el plan del empleador del/de la
hijo/a dependiente adulto pagará primero y este Plan
pagará después.
Cobertura de HMO no utilizada: Si su
dependiente tiene cobertura a través de una
Organización para el Mantenimiento de la Salud
(Health Maintenance Organization — HMO) y no
utiliza los servicios de esa organización, este Plan no
pagará ningún beneficio.
Medicare: Los beneficios médicos conforme a
este Plan para personas con cobertura que tienen
también elegibilidad para recibir beneficios de
Medicare se pagarán conforme a lo ordenado por
ley. Generalmente, este Plan será el plan primario
y Medicare será el plan secundario, en todas las
situaciones excepto en casos de enfermedad renal
de etapa final, en cuyo caso Medicare es el plan
primario después de un período de coordinación de
30 días, en la mayoría de las circunstancias.
Medicaid: Si usted tiene cobertura conforme a este
Plan a través de su empleador, este Plan será el primario.
72
Welfare Fund Efectiva el 1o de julio de 2013
Subrogación y reembolso
Las disposicones de subrogación y reembolso del
Fondo se describen a continuación:
A.El Fondo no ofrece beneficios por los Reclamos
de una persona con cobertura relacionados
con cualquier enfermedad o lesión causada por
terceros o que esté relacionada con el trabajo o
sea la responsabilidad de cualquier otra entidad.
El Fondo negará cualquier Reclamo relacionado
con una enfermedad o lesión causada por
terceros o que esté relacionada con el trabajo o
sea la responsabilidad de cualquier otra entidad,
excepto cuando esta sección sobre subrogación y
reembolso ordene lo contrario.
B.Si el Fondo elige adelantar beneficios por
enfermedades y lesiones causadas por terceros
o relacionadas con el trabajo o que sean la
responsabilidad de cualquier otra entidad, la
persona con cobertura:
1. Acepta reembolsar al Fond, después de la
adjudicación final, arreglo y/o recibo de los
pagos del caso hasta (i) el monto de los
beneficios pagados por este Fondo o los
montos que el Fondo esté obligado a pagar,
así como también (ii) cualquier beneficio
que deba pagarse en el futuro en relación
con enfermedades o lesiones causadas
por un tercero o por la cual el tercero sea
responsable de pagar cualquier recuperación
recibida de cualquier tercero, compañía
aseguradora o cualquier otra fuente (inclusive,
pero sin limitarse a, personas, compañías de
seguros, herencias, fideicomisos especiales
u otras entidades, de aquí en adelante
denominadas colectivamente “Fuente”) o
de cualquier cobertura sin adjudicación de
culpa, cobertura de motorista sin seguro,
motorista con cobertura insuficiente, pólizas
de seguro de Compensación a Trabajadores
de empleadores, cobertura de protección por
daños y perjuicios personales, cobertura de
pagos por servicios médicos, responsabilidad
financiera, otras pólizas de seguro, fondos o
cualesquier otras fuentes de recuperación (de
aquí en adelante denominados colectivamente
“Cobertura”);
2. Acepta, sin limitar lo declarado en la
subsección (1) anterior, permitir que el Fondo
subrogue en contra de, u obtenga reembolsos
relacionados con, todos y cada uno de los
Reclamos, causales legales o derechos que
una persona con cobertura tenga en contra
Welfare Fund Efectiva el 1o de julio de 2013
73
de cualquier Fuente que tenga o que pueda
haber causado, contribuido a, o agravado
las lesiones o condiciones por las cuales una
persona con cobertura reclama beneficios
de este Fondo, y a cualesquier Reclamos,
causales legales o derechos que una persona
con cobertura pueda tener en contra de
cualquier Cobertura. La persona con cobertura
acepta cooperar plenamente con el Fondo
en la interposicón y conducta de cualesquier
Reclamos, causales legales o derechos en
contra de cualquier Fuente y/o Cobertura;
3. Acepta celebrar un acuerdo de subrogación y
reembolso (de aquí en adelante denominado
colectivamente “Acuerdo”) dado a una
persona con cobertura por el Fondo, Acuerdo
que el Fondo puede exigir antes de que una
persona con cobertura pueda recibir cualquier
adelanto de beneficios (de aquí en adelante
denominado colectivamente “Adelanto”).
El Fondo puede retener beneficios hasta
que dicho Acuerdo se haya firmado. Si el
Acuerdo no lo ejecuta(n) la(s) persona(s)
cubierta(s) a solicitud del Fondo, o si el
Acuerdo se modifica de cualquier forma
sin el consentimiento del Fondo, el Fondo
puede negarse a hacer cualquier Adelanto.
Sin embargo, a su exclusiva discreción, si el
Fondo hace un Adelanto en la ausencia de
un Acuerdo, o si el Fondo hace un Adelanto
por equivocación, ese Adelanto no eliminará,
comprometerá, reducirá, liberará o de otra
manera afectará ninguno de los derechos
del Fondo a reembolso o subrogación. El
Acuerdo se efectuará en la forma dispuesta
por, o en nombre del, Fondo. Si la persona con
cobertura es menor de edad o incompetente
para firmar el Acuerdo, el padre o la madre de
esa persona, el/la participante (en caso de un/a
hijo/a menor de edad), el o la cónyuge del/
de la participante o su representante legal (en
el caso de una persona adulta incompetente)
deberá firmar ese Acuerdo cuando el Fondo
se lo solicite. Una persona con cobertura
debe cumplir todos los términos del acuerdo
de subrogación y reembolso, inclusive el
establecimiento de un fideicomiso a beneficio
del Fondo. En cuanto a esto, la persona
con cobertura acepta que de cualquier
recuperación que reciba de cualquier Fuente o
Cobertura, como se describe en la sub-sección
(1) anterior, el monto identificado que el
Fondo haya adelantado o tenga la obligación
de adelantar en beneficios será depositado
inmediatamente en el fideicomiso a beneficio
del Fondo y el Fondo tendrá un gravamen
equitativo acordado por el monto establecido
en este párrafo, el cual se podrá hacer cumplir
como parte de un proceso legal para hacer
valer los términos del Plan conforme a la
sección 502(a)(3) de la ley ERISA, inclusive un
proceso judicial de desagravio para asegurar
que esos montos se preserven y no se
desembolsen;
4. Reconoce que el gravamen equitativo
acordado con el Fondo impone un fideicomiso
inferido sobre los activos recibidos como
resultado de una recuperación por parte de
la persona con cobertura, a diferencia de los
activos generales de la persona con cobertura,
y que hacer cumplir el gravamen equitativo
acordado no requiere que se establezca una
relación entre ninguno de dichos activos
recibidos con una cuenta específica u otro
destino después de ser recibidos por la
persona con cobertura;
5. Acepta que el Acuerdo otorgará al Fondo un
interés de seguridad prioritario y de primeros
dólares, y un gravamen sobre cualquier
recuperación recibida de cualquier Fuente
o de cualquier Cobertura, ya sea por juicio,
arreglo o de otra manera, sin que importe
que la recuperación sea parcial o total o que
los montos se hayan caracterizado o descrito
como el pago de gastos médicos o como
montos que no sean por gastos médicos
relacionados con dicha enfermedad o lesión;
6. Reconoce que el Fondo expresa
específicamente su desacuerdo con la doctrina
del fondo común, la doctrina del fondo de
abogados, la doctrina del fondo, la regla de
recuperación doble o cualquier otra doctrina o
teoría similar, inclusive la defensa contractual
del enriquecimiento injusto. Esto significa que
los derechos de subrogación y reembolso del
Fondo se aplican en base a su prioridad y a
los primeros dólares a cualquier recuperación
de la persona con cobertura de cualquier
Fuente o Cobertura, sin tomar en cuenta
los honorarios y costas legales de la persona
con cobertura. Esto significa también que la
persona con cobertura será exclusivamente
responsable de pagar todos los honorarios
y costas legales relacionados con cualquier
recuperación de cualquier Fuente o Cobertura
de la enfermedad o lesión subyacente, y la
recuperación del Fondo no se reducirá debido
a tales honorarios y costas;
7. Reconoce que el Fondo expresa
específicamente su desacuerdo con el
trato prioritario en favor de la persona con
cobertura conocido en inglés como the makewhole rule y con cualquier otra doctrina o
teoría similar. Esto significa que los derechos
de subrogación y de reembolso del Fondo
se aplican en base a su prioridad y a los
primeros dólares a cualquier recuperación de
la persona con cobertura de cualquier Fuente
o Cobertura, ya sea por decisión judicial,
arreglo o de otra manera, sin que importe
que la recuperación sea total o parcial, o que
la persona con cobertura considere que no
recibió el monto al que tenía derecho, o que
los montos se hayan categorizado o descrito
como gastos médicos o montos que no son
gastos médicos;
8. Acepta que si la recuperación se reduce
debido a la negligencia de la persona
cubierta (conocida a veces como negligencia
contributoria) o debido a cualquier otra
defensa de derecho común, el monto de
reembolso del Plan no se afectará o reducirá;
9. Acepta que el derecho del Fondo al reembolso
se aplica sin que importe la existencia de
cualquier ley estatal o regla de derecho común
que prohibiría la recuperación de una persona
o entidad que causó la enfermedad o lesión,
o de la compañía de seguros de dicha persona
o entidad (conocida a veces como la regla de
“fuente colateral”);
10.Acepta no hacer nada que eliminará,
comprometerá, disminuirá, liberará o de otra
manera perjudicará los derechos de reembolso
o subrogación del Fondo;
11.Acepta notificar por escrito y consultar al
Fondo o a su representante designado/a
antes de iniciar cualquier proceso legal
o administrativo en contra de un tercero
acusado de haber causado la enfermedad o
lesión que ocasionó el Adelanto, y antes de
participar en cualquier acuerdo de arreglo con
ese tercero o con el asegurador del Tercero
basándose en dichas acusaciones;
74
Welfare Fund Efectiva el 1o de julio de 2013
Comuníquese con el Departamento de
Beneficios para la Salud de lunes a viernes,
desde las 8 am hasta las 4:30 pm (Hora Central),
llamando al 312-787-9455, opción 3 del menú,
si tiene preguntas.
12.Acepta que el Fondo tiene el derecho de
suspender todos los pagos de beneficios
pagaderos a la persona con cobertura y a
miembros de la familia de la persona con
cobertura, resultantes del incidente actual o
de cualquier enfermedad o lesión futura no
relacionada con ella, hasta que el Fondo haya
recibido el reembolso total relacionado con la
persona con cobertura;
13.Reconoce que no hay la intención de crear
una transacción de préstamo conforme a
ningún acuerdo de subrogación o reembolso;
14.Acepta no asignar a nadie los derechos de
una persona con cobertura con respecto a
subrogación y reembolso (excepto lo que se
estipule de otra manera en esta sección). Esto
significa que una persona con cobertura no
puede otorgar a nadie el derecho de hacer
valer cualquier derecho que una persona con
cobertura tenga o haya tenido con respecto
a subrogación y reembolso. Cualquier intento
de hacerlo será nulo y no tendrá efecto.
C.Para los propósitos de estas disposiciones
sobre subrogación y reembolso, el término
“persona con cobertura” incluirá también
a representantes, guardianes legales,
fideicomisarios, representantes de herencia,
herederos, ejecutores, administradores de
fideicomisos para necesidades especiales y
cualesquier otros agentes, personas o entidades
que puedan recibir un beneficio en nombre de,
o para, personas con cobertura.
D.Los derechos de subrogación y reembolso del
Fondo y las obligaciones de la persona con
cobertura establecidos aquí se aplicarán sin que
importe que la persona con cobertura ejecute
un acuerdo de subrogación y reembolso.
E.Para los propósitos de las disposiciones de
subrogación y reembolso, son recuperables
por medio de subrogación o reembolso los
beneficios que se hayan pagado por servicios
médicos, hospitalarios, por el tratamiento de
trastornos de salud mental y trastornos por el
uso de sustancias, servicios dentales y para la
vista, medicamentos recetados y el beneficio por
discapacidad a corto plazo (excepto en relación
con un beneficio acelerado por muerte).
Recuperación de reclamos erróneos
o fraudulentos
El Fondo solamente pagará reclamos cuando
están cubiertos conforme a los términos de las
disposiciones del Plan bajo el cual usted es elegible.
Si el Fondo paga reclamos que no tiene la obligación
de pagar, puede recuperar y cobrar pagos de usted
o de cualquier otra entidad u organización que
tuvo la obligación de hacer el pago o que recibió
el pago erróneamente. Al Fondo se le permitirá
buscar remedios legales y equitativos para recuperar
sobrepagos. El Fondo puede recuperar tales pagos
y montos relacionados mediante la deducción de
montos pagaderos a la persona con cobertura y a
miembros de la familia de la persona con cobertura.
Usted y su familia pueden perder su elegibilidad para
obtener cobertura si comete(n) en forma consciente
un fraude en contra del Plan, por ejemplo,
presentando reclamos de beneficios a los cuales no
tiene derecho, o dejando de reportar otra cobertura
de beneficios disponible o sus derechos contra un
tercero o compañía aseguradora en relación con
un reclamo médico, y usted tendrá la obligación de
reembolsar cualquier dinero pagado. Además, el
Fondo posiblemente entablará un proceso judicial
en contra suya.
Welfare Fund Efectiva el 1o de julio de 2013
75
Avisos importantes
La Ley de derechos de la mujer a
atención para la salud y al tratamiento
del cáncer de 1998 (WHCRA)
Usted o sus dependientes pueden tener derecho a
ciertos beneficios conforme a la Ley de derechos de
la mujer a atención para la salud y al tratamiento del
cáncer de 1998 (Women’s Health and Cancer Rights
Act of 1998 — WHCRA). Para mujeres que reciben
beneficios relacionados con una mastectomía, la
cobertura se proveerá de una manera determinada por
la paciente y el/la médico/a que la atiende para:
• Todas las etapas de reconstrucción del seno en el
cual se realizó la mastectomía;
• La cirugía y reconstrucción del otro seno para crear
una apariencia simétrica;
• Prótesis; y
• El tratamiento de complicaciones físicas de la
mastectomía, inclusive linfedema.
Los límites, deducibles, copagos y coseguros del Plan se
aplican a estos beneficios. Para obtener más información
acerca de los beneficios de la ley WHCRA, comuníquese
con el Departamento de Beneficios para la Salud,
llamando al 312-787-9455, opción 3 del menú.
Cobertura de hospitalización por
maternidad
Conforme a la ley federal, el Plan no puede restringir
beneficios por una hospitalización de cualquier duración
relacionada con el parto para la madre o la criatura
recién nacida a menos de 48 horas después de un
parto vaginal, o a menos de 96 horas después de
una operación cesárea, ni exigir que un/a proveedor/a
obtenga autorización del Plan para recetar una
hospitalización que no exceda los períodos anteriores.
Por lo general, la ley no prohíbe que el/la proveedor/a
que atiende a la madre o al bebé, después de consultar
a la madre, dé de alta a la madre y a su bebé antes de
las 48 o 96 horas, según sea aplicable.
Privacidad de información sobre la salud
Conforme a la ley federal, el Plan protege la
información sobre su salud y exige que se mantenga
en forma estrictamente confidencial. Esto incluye la
protección de la información sobre su salud contra su
divulgación no autorizada. La información sobre la salud
incluye información personal sobre la salud transmitida
o mantenida por medios electrónicos o en cualquier
otro formato. Usted recibirá una notficación sobre las
prácticas y los procedimientos del Plan relacionados con
la protección de información sobre la salud.
En general, el Plan utilizará o divulgará información
sobre su salud solamente para propósitos de
tratamiento, pago u operaciones de atención médica.
Solamente si usted lo autoriza, el Plan divulgará
información sobre su salud para otros propósitos. Usted
tiene derecho a saber cuándo y a quién su información
se ha divulgado por cualquier razón que no sea para
propósitos de tratamiento, pago u operaciones de
atención médica, con ciertas excepciones.
El Plan divulgará a usted información sobre su propia
salud. A usted se le permitirá inspeccionar y obtener
una copia de su información, excepción hecha de notas
de psicoterapia. Usted tiene el derecho de enmendar y
de corregir la información sobre su propia salud. El Plan
no utilizará ni divulgará información sobre la salud sin el
consentimiento o la autorización de pacientes, excepto
cuando lo exija o lo permita la ley.
En la administración del Plan, el Plan hará todo lo posible
por utilizar solamente información resumida sobre la
salud o divulgar solamente información de la cual se han
eliminado todos los datos de identificación. El Plan
tomará todas las medidas necesarias para asegurar que la
información sobre la salud no se utilice para cualquier
función que no esté relacionada con el Plan.
Para proteger la información sobre su salud, el Plan ha
designado a un/a oficial de privacidad, encargado/a
de asegurar la protección de la información sobre
la salud de todas las personas. Se han puesto en
práctica protecciones administrativas, físicas y técnicas
razonables para evitar la divulgación o el mal uso
intencional o accidental de la información. El Plan
hace todo lo posible para asegurar que cualquier
agente, vendedor, sub-contratista, etc, a quien divulga
información sobre la salud acepte hacer lo mismo y
reportar al Plan cualquier incidente de seguridad. Si es
posible, el Plan devolverá o destruirá la información
sobre su salud cuando ya no se necesita para los
propósitos por los que hizo la divulgación.
Si usted considera que la información sobre su salud
se ha utilizado mal o se ha divulgado cuando no debía
haberse hecho, puede comunicarse con el/la oficial
de privacidad del Plan para cuestionar o disputar la
divulgación de la información sobre su salud. Si el
Plan determina que la información sobre su salud
se ha utilizado mal o se ha divulgado a cualquier
persona que no debía haberla recibido, el Plan hará
todo lo posible por reducir al mínimo cualquier daño
ocasionado. El Plan hace todo lo posible para asegurar
que sus vendedores, sub-contratistas o cualesquier otras
personas que realizan cualquier función para el Plan o
que le ayude en cualquiera de sus funciones, protejan
la información sobre su salud de la misma manera.
76
Welfare Fund Efectiva el 1o de julio de 2013
Información administrativa del Plan
Nombre del Plan
El Plan es el fondo titulado en inglés Chicago Regional Council of Carpenters Welfare Fund.
Patrocinador del Plan
La Junta de Síndicos es responsable de la operación del Plan. Aunque los Síndicos están
legalmente designados como Administradores del Plan, han delegado algunas de sus
responsabilidades administrativas a un Administrador. El Administrador y el personal del
Fondo, bajo la supervisión del Administrador, mantienen los registros de elegibilidad y las
cuentas de contribuciones de empleadores, contestan las preguntas de los participantes,
procesan los pagos correspondientes a reclamos y a beneficios, y manejan otras funciones
administrativas.
El Fondo de Fideicomiso
(Trust Fund)
La Junta de Síndicos mantiene todos los activos del fideicomiso de conformidad al Acuerdo
de Fideicomiso (Trust Agreement). Todos los beneficios y gastos administrativos se pagan de
los activos del Fondo, excepción hecha de los beneficios de seguro de vida y de seguro AD&D
conforme al Plan para participantes activos. El acuerdo de fideicomiso consiste en todos los
documentos, inclusive todas las enmiendas que establezca el Fondo de Fideicomiso (Trust
Fund) y sus reglas de operación.
Número de identificación
del Plan
36-2229735
Número del Plan
501
Tipo del Plan
El Plan es un plan de beneficios sociales para los empleados mantenido para ofrecer seguros
médico, de medicamentos recetados, dental, para la vista, de discapacidad, de vida y de
muerte y desmembramiento accidental para quienes cumplen los requisitos de elegibilidad
descritos en esta Descripción resumida del Plan (SPD).
Año del Plan
Del 1o de julio al 30 de junio
Tipo de financiamiento
Los beneficios descritos en este documento SPD son autofinanciados, excepción hecha de
los de seguro de vida y de muerte y desmembramiento accidental conforme al Plan para
participantes activos, los cuales están asegurados actualmente por Aetna Insurance Company.
Todos los beneficios autofinanciados están limitados por los activos del Plan disponibles para
el pago de tales beneficios.
Acuerdos Colectivos
TEl Plan se mantiene de conformidad con acuerdos colectivos. La Oficina del Fondo le
entregará, si la solicita por escrito, información acerca de si un empleador en particular está
haciendo contribuciones al Plan en nombre de participantes que trabajan conforme a los
acuerdos colectivos.
Copias de los acuerdos colectivos pueden obtenerse mediante solicitud escrita a la Oficina de
su Sindicato, o a:
The Chicago Regional Council of Carpenters Attn: Contract Dept.
12 East Erie Street Chicago, Illinois 60611
312-787-3076
Los acuerdos colectivos pueden obtenerse también para su examen por parte de los
participantes en las oficinas del Consejo Regional (Regional Council).
El agente de notificación
de procesos legales
Para disputas relacionadas con el Plan, la notificación de procesos legales puede hacerse a:
Kristina M. Guastaferri, Administrator
Chicago Regional Council of Carpenters Welfare Fund
12 E. Erie Street
Chicago, IL 60611
312-787-9455
La notificación de cualquier proceso legal puede hacerse también a cualquier Fiduciario
(Trustee) en la dirección de la Oficina del Fondo.
Enmienda y terminación
The Board of Trustees has the right to amend or terminate the Plan in whole or in part at any
time without notice.
Ausencia de derechos
adquiridos
No hay derechos adquiridos conforme al Fondo.
Welfare Fund Efectiva el 1o de julio de 2013
77
Fecha de actualización del
documento SPD
La Junta de Síndicos
Esta Descripción resumida del Plan (SPD) es efectiva a partir del 1o de julio de 2013.
La Junta de Síndicos está integrada por Fiduciarios del Empleador y del Sindicatdo
seleccionados por las Asociaciones de Empleadores y por el Chicago Regional Council of
Carpenters, quienes han celebrado acuerdos colectivos relacionados con el Chicago Regional
Council of Carpenters Welfare Fund. Usted puede comunicarse con la Junta de Síndicos
utilizando los siguientes direcciones y númerso de teléfono:
Board of Trustees
Chicago Regional Council of Carpenters Welfare Fund
12 East Erie Street
Chicago, Illinois 60611
312-787-9455
Fiduciarios del Sindicato
Fiduciarios del Empleador
Frank T. Libby
Chicago Regional Council of Carpenters
12 East Erie Street
Chicago, IL 60611
J. David Pepper
Pepper Construction
643 N. Orleans Street
Chicago, IL 60610
Jeffrey Isaacson
Chicago Regional Council of Carpenters
12 East Erie Street
Chicago, IL 60611
Benjamin Johnston
James McHugh Construction Co.
1737 South Michigan Avenue
Chicago, IL 60616
Gary Perinar Jr.
Chicago Regional Council of Carpenters
12 East Erie Street
Chicago, IL 60611
Paul R. Hellermann
Bulley & Andrew, LLC
1755 W. Armitage Avenue
Chicago, IL 60622
Keith Jutkins
Chicago Regional Council of Carpenters
12 East Erie Street
Chicago, IL 60611
Gerald W. Thiel, Jr.
G. W. Thiel, Inc.
1625 Winnetka Circle
Rolling Meadows, IL 60008
Bruce Werning
Heartland Regional Council of Carpenters Western Region
1503 First Avenue, Suite C
Rock Falls, IL 61071
Todd H. Harris
J.C. Harris & Sons, Inc.
820 Tollgate Road
Elgin, IL 60123
Joseph Pastorino
Chicago Regional Council of Carpenters,
Local No. 181
7432 West Grand Avenue
Elmwood Park, IL 60707
Mike Forest
RB Construction, Inc.
600 N. Villa Avenue
Villa Park, IL 60181-1771
Administradora del Plan
Kristina M. Guastaferri
Chicago Regional Council of Carpenters Welfare Fund
12 East Erie Street
Chicago, IL 60611
Ausencia de garantía de
empleo
Su cobertura conforme al Plan no constituye una garantía para la continuación de su
empleo.
Inspección del Plan
Si usted quiere inspeccionar o recibir copias adicionales de documentos relacionados con
el Plan, comuníquese con la Administradora en la Oficina del Fondo. Se le hará un cargo
razonable para cubrir el costo de copiar cualquier documento solicitado.
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Welfare Fund Efectiva el 1o de julio de 2013
No se aceptan auto-contribuciones
Los beneficios provistos conforme al Plan
para participantes activos están financiados
completamente por las contribuciones obligatorias
hechas por empleadores conforme a acuerdos
colectivos u otros convenios escritos. No se exigen
contribuciones por parte de los empleados y no se
aceptarán, excepción hecha de los pagos de primas
para la cobertura de continuación conforme a
COBRA o al Plan médico de bajo costo.
Rescisión
El Plan no rescindirá la cobertura para la salud
que ofrece a una persona individual (inclusive al
grupo al que la persona pertenece o a la familia
con cobertura que incluye a la persona) una vez
que la persona tenga cobertura bajo el Plan, a
menos que la persona (o las personas que tratan
de obtener cobertura para esa persona) realice(n)
un acción, práctica u omisión que constituye un
fraude o que la persona falsifique intencionalmente
evidencia sustancial según lo prohibido por los
términos del Plan. Para los propósitos del Plan, una
rescisión significa la cancelación o descontinuación
de la cobertura de beneficios para la salud del
Plan con efecto retroactivo. Una cancelación o
descontinuación de la cobertura no es una rescisión
si la cancelación o descontinuación solamente tiene
efecto eventual. Una cancelación o descontinuación
de la cobertura no es una rescisión si la cancelación
o descontinuación tiene efecto en forma retroactiva
el grado en que sea atribuíble a la falta del pago
oportuno de las primas o contribuciones obligatorias
para pagar el costo de la cobertura. La eliminación
de la cobertura en forma retroactiva hasta la fecha
de terminación del empleo no es una rescisión si
se debe a una demora en el manejo administrativo
de los libros si el/la empleado/a no paga cualquiera
de las primas para la cobertura después de la
terminación de su empleo. Una cancelación o
descontinuación de la cobertura no es una rescisión
si la cancelación o descontinuación tiene efecto en
forma retroactiva a la fecha de un divorcio.
El Plan tiene la obligación de dar un aviso escrito
con por lo menos 30 días de antelación a cada
participante afectado/a por una rescisión de
cobertura antes de que la cobertura pueda ser
rescindida, sin que importe que la rescisión se
Welfare Fund Efectiva el 1o de julio de 2013
79
aplique o no a todo un grupo o solamente a un
miembro del grupo. La terminación retroactiva de
la cobertura debido a un divorcio no reportado o
a la falta del pago oportuno de primas no es una
rescisión conforme a la Ley de atención para la salud
a bajo costo y, por lo tanto, el requisito del aviso con
30 días de antelación no se aplica.
Autoridad discrecional
Los Síndicos tienen la facultad y autoridad para
enmendar o terminar el Plan, para aumentar, reducir,
o cambiar beneficios y primas, o cambiar las reglas
de elegibilidad u otras disposiciones relativas a los
beneficios del Plan para participantes activos y del
Plan médico de bajo costo, a su discreción según sea
apropiado o necesario para la administración buena
y eficiente del Fondo, siempre que tales cambios no
sean inconsistentes con la ley o con las disposiciones
de este Plan o con las disposiciones del acuerdo de
fideicomiso.
Los Síndicos y otros fiduciarios y personas del Plan
en quienes se ha delegado la responsabilidad de la
administración del Plan, poseen la plena autoridad
discrecional conforme a las leyes aplicables para
interpretar el acuerdo de fideicomiso, la Descripción
resumida del Plan, el Plan, los documentos del Plan
y los documentos relacionados, inclusive, pero sin
limitarse a, los acuerdos colectivos, los acuerdos de
participación y de reciprocidad, y los procedimientos
de este Fondo, con el fin de analizar el significado
de los hechos pertinentes a dicha interpretación.
Esta autoridad se extiende a todos y cada uno de
los aspectos de su administración del Plan, inclusive
determinaciones de beneficios, determinaciones
de elegibilidad y derechos relativos a los beneficios
del Plan. Cualquier interpretación o determinación
hecha conforme a esta autoridad discrecional
tendrá plena validez y efecto, y se le dará prioridad
judicial, a menos que se pueda demostrar que
la interpretación o determinación fue arbitraria
o caprichosa. Los beneficios del Plan se pagarán
solamente si los Síndicos y otros fiduciarios del Plan
deciden, a su discreción, que el/la Reclamante tiene
derecho a ellos. Además, cualquier interpretación o
determinación realizada de conformidad con esta
autoridad discrecional es obligatoria para todas
partes.
Enmiendas al Plan y terminación
del Plan
Continuación de su cobertura médica
colectiva
Cualquier enmienda hecha por los Síndicos se
efectuará por escrito y puede tener efecto eventual
o retroactivo, siempre que, sin embargo, ninguna
enmienda del Plan reduzca en forma retroactiva
el derecho a recibir beneficios o los niveles de
beneficios vigentes entonces. Todas las enmiendas
se hacen sujeto a su limitación conforme al acuerdo
de fideicomiso, y a las leyes y reglas administrativas
pertinentes. Los Síndicos se reservan el derecho
de terminar el Plan o cualquier parte del Plan y
sus beneficios en cualquier momento. A usted se
le notificará por escrito de cualquier enmienda o
terminación del Plan conforme a las regulaciones
federales.
Usted tiene derecho a continuar su cobertura
médica si ocurre una pérdida de cobertura conforme
al Plan como resultado de un suceso calificante,
como se describe en la sección titulada Cobertura
de continuación conforme a COBRA. Es posible
que usted deba pagar el costo de dicha cobertura,
si la elige. Consulte esta Descripción resumida del
Plan y los documentos que gobiernan el Plan para
enterarse de las reglas que gobiernan la cobertura
de continuación conforme a COBRA.
Derechos conforme a la ley ERISA
Como participante en el fondo Chicago Regional
Council of Carpenters Welfare Fund, usted tiene
ciertos derechos y protecciones conforme a la Ley de
seguridad de ingresos de jubilación para mpleados
de 1974 (Employee Retirement Income Security
Act of 1974 — ERISA), la cual dispone que los
participantes en el Plan tienen derecho a:
• Examinar, gratis, en la Oficina del Fondo, todos
los documentos que gobiernan el Plan. Estos
documentos incluyen contratos de seguro,
acuerdos colectivos y una copia del informe
anual más reciente (Formulario de la serie 5500)
presentado por el Fondo al Departamento de
Trabajo de los EE.UU. y obtenible en la Sala
de Información Pública de la Administración
de la Seguridad de Beneficios para Empleados
(Employee Benefits Security Administration
(EBSA);
• Obtener, al solicitarlo por escrito de la
Administradora del Fondo, copias de los
documentos que gobiernan la operación del
Plan, inclusive contratos de seguro, acuerdos
colectivos y copias del informe anual más reciente
(Formulario de la serie 5500) y de la Descripción
resumida del Plan (SPD) puesta al día. La
Administradora del Fondo puede hacer un cargo
razonable por las copias; y
• Recibir un resumen del informe financiero anual
del Fondo. La Administradora del Fondo tiene la
obligación legal de entregar a cada participante
una copia de este informe anual resumido.
Usted puede reducir o eliminar los períodos de
exclusión de la cobertura por condiciones preexistentes bajo otro plan médico colectivo si tiene
cobertura acreditable de otro plan. Debe de recibir,
gratis, un Certificado de cobertura acreditable de
un plan colectivo para la salud o una companía
aseguradora cuando pierde la cobertura del Plan
o adquiere derecho a obtener la cobertura de
continuación conforme a COBRA, o cuando termina
su cobertura de continuación conforme a COBRA.
Es necesario solicitar un Certificado de cobertura
acreditable antes de perder su cobertura, o dentro
de 24 meses después de perder su cobertura. Si
usted carece de evidencia de cobertura acreditable,
puede estar sujeto/a a una exclusión por condición
pre-existente durante 12 meses (18 meses para
quienes se inscriben tarde) después de la fecha de su
inscripción en otro plan colectivo de salud.
Acciones prudentes por parte de los
Fiduciarios del Plan
Además de crear derechos para los participantes
en el Plan, la ley ERISA impone obligaciones a las
personas responsables de la operación del plan de
beneficios para empleados. Las personas que operan
el Plan, conocidos como los “fiduciarios” del Plan,
tienen la responsabilidad de hacerlo con prudencia,
protegiendo los intereses de usted y los intereses de
sus beneficiarios.
Nadie, inclusive su empleador, su Sindicato o
cualquier otra persona puede despedirle de su
empleo o de otra manera discriminarle para impedir
que usted obtenga un beneficios social o ejerza sus
derechos conforme a la ley ERISA.
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Welfare Fund Efectiva el 1o de julio de 2013
Cumplimiento de los derechos
Ayuda con preguntas
Si a usted le niegan un reclamo de beneficios para su
bienestar o no se presta atención a su reclamo, total
o parcialmente, usted tiene el derecho de saber las
razones por esta actuación, obtener, gratis, copias
de los documentos relacionados con esa decisión,
y apelar cualquier negación, todo ello dentro de
ciertos plazos.
Si usted tiene preguntas relacionadas con los
beneficios del Plan, debe comunicarse con la
Administradora. Si tiene cualquier pregunta
relacionada con este documento con sus derechos
conforme a la ley ERISA, o si necesita ayuda para
obtener documentos de la Administradora del
Plan, comuníquese con la oficina más cercana
de la Administración de Seguridad de Beneficios
para Empleados (Employee Benefits Security
Administration — EBSA) en las siguientes direcciones
Conforme a la ley ERISA, hay medidas que usted
puede tomar para hacer cumplir los derechos
menccionados. Por ejemplo, si solicita una copia de
los documentos del Plan o el último informe anual
del Plan y no los recibe dentro de 30 días, puede
entablar un juicio en una corte federal. En tal caso,
la corte puede obligar a la Administradoradel Plan
a entregarle los materiales y pagarle a usted hasta
$110 por día, a menos que los materiales no se le
hayan enviado por razones fuera del control de la
Administradora.
Si usted ha presentado un reclamo que se le ha
negado o al cual no se le ha prestado atención,
ya sea total o parcialmente, tiene derecho a
entablar un juicio en una corte estatal o federal.
Sin embargo, usted no puede iniciar ningún
proceso legal, inclusive trámites ante agencias
administrativas, antes de haber seguido y agotado
los procedimientos de reclamo y apelación del Plan.
Además, si no está conforme con la decisión o falta
de decisión del Plan en relación con una orden
judicial de manutención médica de un/a menor de
edad, puede entablar juicio en una corte federal. Si
le parece que los fiduciarios del Plan han utilizado
mal los fondos del Plan, o si considera que le han
discriminado por hacer cumplir sus derechos, usted
puede solicitar la ayuda del Departamento de
Trabajo de los Estados Unidos o entablar juicio en
una corte federal. La corte decidirá quién deberá
pagar las costas y los honorarios legales. Si usted
gana el caso, la corte puede ordenar que la parte
enjuiciada pague las costas y los honorarios. Si
pierde el caso, la corte puede ordenar que usted
pague las costas y los honorarios, si, por ejemplo,
determina que su reclamo es frívolo.
Welfare Fund Efectiva el 1o de julio de 2013
81
Oficina nacional
Division of Technical Assistance and Inquiries
Employee Benefits Security Administration
U.S. Department of Labor
200 Constitution Avenue, N.W.
Washington, D.C. 20210
Oficina local
Employee Benefits Security Administration
Chicago Regional Office
200 West Adams Street Suite 1600
Chicago, Illinois 60606
Para obtener más información sobre sus derechos
y responsabilidadesde conforme a la ley ERISA o
para obtener una lista de las oficinas de EBSA,
comuníquese con la EBSA visitando su sitio en la
Web: www.dol.gov/dol/topic/Spanish-speakingTopic.
htm
Glosario
Cada vez que una palabra o frase definida en esta
sección se utiliza en la descripción de este Plan,
tendrá el significado definido a continuación, a
menos que el contexto requiera claramente un
significado distinto. Se considerará que el género
masculino, donde aparece en la descripción del
Plan,incluye el género femenino y que el singular
incluye el plural, a menos que el contexto indique
con claridad lo contrario.
Acuerdo colectivo
(Collective Bargaining Agreement)
Un convenio escrito celebrado entre el Sindicato y un
Empleador (o una asociación que actúe en nombre
de un empleador) para ofrecer contribuciones
por parte del empleador al Fondo de Fideicomiso
en favor de un empleado, conforme al cual el
empleador consiente en obligarse por el acuerdo
de fideicomiso, los términos del Plan y cualquier
enmienda del mismo.
Acuerdo de fideicomiso
(Trust Agreement)
El documento titulado en inglés Chicago Regional
Council of Carpenters Welfare Trust Agreement y sus
enmiendas que establece el Fondo de Fideicomiso y
sus reglas de operación.
Acuerdo de participación
(Participation Agreement)
Un acuerdo escrito entre un Empleador (según
la definición en el Acuerdo de fideicomiso) y los
Síndicos, mediante el cual el empleador acepta
obligarse a hacer contribuciones al Fondo en nombre
de los empleados del empleador, ya sea que esté o
no conforme a los términos de un acuerdo colectivo.
Los Síndicos pueden también celebrar acuerdos
de participación con empleadores para cubrir
contratistas independientes del empleador.
Administradora del Plan / Administrador
de COBRA
(Administrator/Plan Administrator/COBRA
Administrator)
La entidad o la persona designada por los Síndicos
para actuar como ejecutivo administrativo del Fondo
de Fideicomiso (Trust Fund) con facultades para
controlar y administrar el Plan.
Agencia de atención para la salud en el hogar
(Home Health Agency)
A.Una agencia pública u organización privada, o
una subdivisión de tal agencia u organización,
que ofrece un programa de atención para la
salud, la cual:
B. Se ocupa principalmente de ofrecer servicios
de enfermería avanzada y otros servicios
terapéuticos en los hogares o sitios de residencia
de sus pacientes;
C. Tiene políticas establecidas por un grupo de
personas profesionales asociadas con la agencia
u organización, inclusive uno o más médicos y
una o más enfermeras profesionales con título
universitario;
D. Ofrece la supervisión de sus servicios por un/a
médico/a o enfermera profesional con título
universitario que actúa bajo la dirección de un/a
médico/a;
E.Mantiene un historial clínico de cada paciente;
F. Tiene una licencia conforme a las leyes aplicables
del estado donde está domiciliada u ofrece
servicios; y
G.Ha sido certificada o aprobada por Medicare y es
elegible para participar conforme a Medicare.
Año calendario
(Calendar Year)
Período de 12 meses que comienza el 1o de enero y
termina el 31 de diciembre siguiente.
82
Welfare Fund Efectiva el 1o de julio de 2013
Asignación razonable y acostumbrada, Cargo
razonable y acostumbrado permitido o Cargo
razonable y acostumbrado
(Reasonable and Customary Allowance, Reasonable
and Customary Allowable Charge or Reasonable and
Customary Charge)
A.La asignación o el porcentaje de servicios
o suministros médicamente necesarios
según la determinación de los Síndicos (o
su representante) a su exclusiva discreción,
enmendada de vez en cuando, considerada
como (1) el cargo acostumbrado más bajo
cobrado por el proveedor o la instalación por
el mismo servicio o uno similar dentro del área
local; (2) el cargo aplicable prevaleciente por
servicios o suministros médicos, dentales, para
la vista, de medicamentos recetados o para
traar trastornos de salud mental o de abuso de
sustancias, prestados por, o en nombre de, un
proveedor fuera de la red; o un monto que no
exceda del cargo negociado.
B. La complejidad del servicio se tomará en
consideración también, pero en ningún caso la
asignación razonable y acostumbrada excederá
de los cargos realmente incurridos.
Atención personal
(Custodial Care)
Servicios y suministros para la atención que:
A. Se proveen principalmente para ayudar
a un paciente a realizar actividades de la
vida diaria, inclusive, pero sin limitarse a,
caminar, acostarse y levantarse de la cama,
hacer ejercicios o moverse, bañarse, utilizar
el inodoro, administrar enemas, vestirse
y atender necesidades higiénicas, comer,
alimentar por tubos, o alimentar en forma
gastronómica, limpieza, preparar comidas,
servir de compañero o cuidador, administrar o
supervisar la administración de medicamentos,
o como parte de un Plan de tratamiento de
atención de mantenimiento que no se espera
razonablemente que mejore la condición,
enfermedad, lesión o capacidad funcional del
paciente, en vez de ofrecer tratamiento médico;
B. Que pueden ofrecer en forma segura y
adecuada personas que no poseen las destrezas
técnicas de un proveedor/a de servicios médicos;
y
Welfare Fund Efectiva el 1o de julio de 2013
83
C. El cuidado que cumple con una de las
condiciones anteriores es de “Atención
personal”, sin que importe:
1. Quién lo recomienda, provee o dirige;
2. Dónde se ofrecen los servicios; o
Si el paciente u otra persona encargada de su
cuidado puede, o está recibiendo, capacitación para
hacerlo por sí misma.
Cargos por alojamiento y alimentación
(Room and Board Charges)
Los cargos hechos por un hospital, una instalación
de atención extendida / enfermería avanzada, o
un hospicio, por cuarto y alimentación a la tasa de
cuarto semi-privado, servicios de enfermería general,
y cualquier otro cargo hecho normalmente por el
hospital o la instalación como condición de la clase
de alojamiento ocupado, pero sin incluir cargos por
servicios profesionales de un/a médico/a o de una
enfermera privada. Dichos cargos se basan en un
confinamiento de 24 horas o cualquier otro período
más corto por el cual el hospital o la instalación
cobra normalmente la tasa completa de cuarto y
alimentación por un día completo.
Centro de atención urgente
(Urgent Care Treatment Center)
Una instalación con licencia fuera de la sala
de emergencia de un hospital, que se ocupa
principalmente de prestar servicios a pacientes por
emergencias menores y atención médica episódica.
Cuando el centro de atención urgente está abierto,
debe contar en todo momento con los servicios de
un médico, una enfermera con título universitario
(RN) y un técnico de rayos X con licencia. El centro
de tratamiento urgente debe incluir equipos de rayos
X, un laboratorio y un sistema de apoyo para la vida.
COBRA/Cobertura de continuación conforme a
COBRA
(COBRA/COBRA Continuation Coverage)
“COBRA” significa la ley presupuestaria titulada en
inglés Consolidated Omnibus Budget Reconciliation
Act of 1985 y sus enmiendas. La “Cobertura de
continuación conforme a COBRA” es la cobertura
ofrecida por el programa COBRA.
Comité de Apelaciones
(Appeals Committee)
Dentista
(Dentist)
Un comité de Fiduciarios nombrado por la Junta de
Síndicos para atender las apelaciones que se hagan
conforme a los procedimientos establecidos en el
Documento del Plan.
Consulte la definición de Médico/a.
Contribuciones
(Contributions)
Los pagos hechos o adeudados al Fondo por
empleadores, efectuados en nombre de empleados
por trabajo realizado por ellos, conforme a los
términos del acuerdo de fideicomiso, de un acuerdo
colectivo o acuerdo de participación, o de otro
acuerdo escrito.
Coordinación de beneficios
(Coordination of Benefits)
Las disposiciones utilizadas para establecer el orden
en que dos o más planes coordinan sus beneficios
respectivos para que no se paguen beneficios en
exceso del 100% del cargo permitido.
Copago
(Co-payment / Co-pay)
El monto en dólares que una persona con cobertura
paga por ciertos servicios antes de que el Plan
comience a pagar beneficios.
Coseguro Coseguro
(Coinsurance)
La parte, expresada como un porcentaje, de los
servicios cubiertos que una persona con cobertura
paga después de satisfacer el deducible del año
calendario pero antes de llegar al máximo pagadero
de su bolsillo.
Cosmético
(Cosmetic)
Dícese de un procedimiento o tratamiento utilizado
principalmente para mejorar la apariencia física y/o
restaurar una forma, el cual no es médicamente
necesario y no se necesita para un tratamiento.
Deducible
(Deductible)
El monto de gastos médicos cubiertos que una
persona con cobertura debe pagar cada año
calendario antes de que el Plan comience a pagar
beneficios.
Dependiente
(Dependent)
Vea la definición en las páginas 6-7.
Discapacidad / Discapacitado
(Disability or Disabled)
“Discapacidad” significa una condición física o
mental que impide que un empleado realice las
tareas de su empleo. “Discapacidad” significa que
el empleado debe estar recibiendo atención activa
de un médico con licencia durante todo el período
de su enfermedad o lesión y no puede trabajar en
ningún otro oficio para recibir salario o ganancia.
Discapacidad de desarrollo
(Developmental Disability)
Impedimento severo y crónico que comenzó con
el nacimiento o durante la niñez, que se supone se
continuará indefinidamente, y que sustancialmente
limita el funcionamiento de la persona en
varias actividades importantes de la vida. Más
específicamente, un impedimento severo y crónico
que satisface cada uno de los siguientes requisitos:
A.Consiste en un impedimento mental o físico, o
a una combinación de impedimentos mentales y
físicos;
B.Se manifiesta mientras la persona tiene el estatus
de dependiente;
C.Causa limitaciones funcionales sustanciales
en tres o más de las siguientes actividades
importantes de la vida:
1. Cuidarse sin ayuda;
2. Utilizar lenguaje receptivo y expresivo;
3. Aprender;
4. Moverse;
5. Tomar decisiones autónomas;
6. Vivir en forma independiente; y
7. Tener autosuficiencia económica.
D.Hace necesario que la persona reciba una
combinación de atención o tratamientos
especiales, interdisciplinarios o genéricos, u otros
servicios con una duración extendida o de por
vida, y se planean y coordinan individualmente.
84
Welfare Fund Efectiva el 1o de julio de 2013
Doctor/a
Consulte la definición de Médico/a.
Enfermedad o lesión ocupacional / relacionada
con el trabajo
(Occupational or Work-Related Ilness or Injury)
Emergencia
(Emergency)
Una condición severa que:
A.Se manifiesta con síntomas que ocurren
repentina e inesperadamente y no son
ocupacionales;
B.Crea una amenaza grave para la salud de la
persona con cobertura; o
C.Requiere la atención inmediata de un médico
para evitar la muerte o problemas graves de
salud.
Empleado
(Employee)
Cualquier persona al servicio de un Empleador:
A.Que forma parte de una unidad de negociación
colectiva del Sindicato para quien el Empleador
tiene la obligación de hacer contribuciones al
Fondo conforme a un acuerdo colectivo.
B.Para quien el Empleador tiene la obligación de
contribuir al Fondo conforme a un acuerdo de
participación escrito u otro acuerdo escrito.
Los propietarios únicos, socios y otros propietarios/
operadores de negocios no constituidos no son
“Empleados”.
Empleador / Empleador contribuyente
(Employer or Contributing Employer)
Este término tiene el significado que se le ha
asignado en el acuerdo de fideicomiso.
Empleo cubierto
(Covered Employment)
Trabajo que un empleado realiza para un empleador
por el cual es necesario que se hagan contribuciones
de horas trabajadas al Fondo conforme a un acuerdo
de colectivo, acuerdo de participación u otro
acuerdo escrito.
Enfermedad
(Illness)
Desorden, trastorno o condición de la salud que no
es ocupacional. Este Plan incluye el embarazo en la
definición de “enfermedad”.
Welfare Fund Efectiva el 1o de julio de 2013
85
A.Cualquier lesión resultante de y ocurrida en el
curso del trabajo de la persona con cobertura, o
B.Cualquier enfermedad causada o agravada por
el trabajo, para la cual se pagan o se pueden
pagar beneficios total o parcialmente según
cualquier Ley de compensación a trabajadores,
Ley de responsabilidad civil de empleadores,
Ley de enfermedades ocupacionales u otra ley
similar.
Equipos médicos duraderos (DME)
(Durable Medical Equipment or Supplies or DME)
A.Dispositivos o instrumentos de naturaleza
duradera aprobados por la Administración de
Drogas y Alimentos (FDA), los cuales:
B.Toleran su uso repetido;
C.Se utilizan principalmente y por lo general
para servir un propósito médicoy no para la
comodidad de una persona, y no se utilizan
normalmente cuando no existe una enfermedad
o lesión;
D.No son desechables o no-duraderos;
E.Son apropiados para su uso en el hogar, son
ordenados o recetados por un/a médico/a y se
necesitan exclusivamente para la persona para
quien se aprobaron;
F. Generalmente incluyen, pero no se limitan a,
sillas de rueda, andaderas, camas de hospital,
suministros respiratorios, inclusive nebulizadores,
bombas de lactancia y artículos necesarios para
tratar el ápnea;
G.Su reparación, mantenimiento y reemplazo se
limita y ocurre en base a la necesidad médica; y
H. No incluyen modificaciones del hogar para su
acomodo.
ERISA
La ley titulada en inglés Employee Retirement
Income Security Act of 1974 y sus enmiendas. La
mención de cualquier sección o subsección de la
ley ERISA incluye la mención de toda disposición
comparable o sucesora de cualquier ley que
enmienda, suplementa o reemplaza dicha sección o
subsección.
Examen de utilización
(Utilization Review)
El proceso para determinar si los servicios de
atención para la salud son Médicamente necesarios,
apropiados, ofrecidos en un sitio razonable y son
efectivos en función de su costo.
A.Experimental o investigativo
B.(Experimental or Investigational)
C.Dícese de cualquier modalidad de tratamiento,
servicio, procedimiento, instalación, equipo,
medicamento, dispositivo, cirugía o suministro
que se ajuste a uno o más de los siguientes
criterios:
D. No ha obtenido del organismo regulatorio
apropiado del gobierno la aprobación final
para el uso de un servicio, procedimiento,
medicamento, dispositivo, cirugía, o modalidad
de tratamiento específico para un diagnóstico
específico;
E. Pruebas confiables no establecen una
conclusión de consenso entre expertos que
reconozca la seguridad y efectividad del servicio,
procedimiento, medicamento, dispositivo, cirugía
o modalidad de tratamiento específico para
producir resultados médicos relacionados con un
diagnóstico específico;
F. El medicamento, dispositivo, tratamiento o
procedimiento médico, o el documento de
consentimiento bien fundado del paciente
utilizado con el uso del medicamento,
dispositivo, cirugía, tratamiento o procedimiento
fue examinado y aprobado por la junta
examinadora institucional de la instalación donde
la persona con cobertura recibe atención, o por
otra entidad que realiza funciones similares, y fue
caracterizado como experimental o investigativo,
o la ley federal ordena tal examen o aprobación;
G. Pruebas confiables demuestran que el
medicamento, dispositivo, tratamiento o
procedimiento médico es objeto de ensayos
clínicos de Fase I o Fase II, o forma la parte
investigativa o de estudio experimental de
ensayos clínicos experimentales o investigativos
de Fase III, o de otra manera está bajo
estudio por ensayos clínicos correspondientes
patrocinados por FDA, el Instituto Nacional del
Cáncer, el Instituto Nacional de la Salud o una
entidad similar para determinar su dosis máxima
tolerada, toxicidad, seguridad o eficacia en
comparación con otros medios estándares de
tratamiento o de diagnóstico; o
H. Pruebas confiables demuestran que la opinión
prevaleciente entre expertos en relación con
el medicamento, dispositivo, tratamiento o
procedimiento médico es que se necesitan
estudios o ensayos clínicos adicionales para
determinar su dosis máxima tolerada, toxicidad,
seguridad o eficiencia en comparación con
métodos estándares de tratamiento o de
diagnóstico.
Pruebas confiables significa solamente informes
y artículos publicados que figuran en la literatura
médica y científica fidedigna, el protocolo o los
protocolos utilizados por la instalación donde la
persona con cobertura recibe atención o los de
otra instalación que estudia sustancialmente el
mismo medicamento, dispositivo, tratamiento
o procedimiento médico; o el documento de
consentimiento bien fundado utilizado por la
instalación donde la persona con cobertura
recibe atención o por otra instalación que estudia
sustancialmente el mismo medicamento, dispositivo,
tratamiento médico o procedimiento.
Los Síndicos estarán facultados para determinar,
a su discreción, si un servicio, procedimiento,
instalación, equipo, medicamento, dispositivo,
cirugía, suministro o modalidad de tratamiento es
experimental o investigativo. El hecho de que un
médico haya recetado, ordenado, recomendado o
aprobado el servicio, procedimiento, instalación,
equipo, medicamento, dispositivo, cirugía o
modalidad de tratamiento no es suficiente por sí
mismo para hacerlo elegible a pago.
86
Welfare Fund Efectiva el 1o de julio de 2013
FMLA
La Ley de licencia médica por motivos familiares y
médicos de 1993 (Family and medical leave act —
FMLA) y sus enmiendas.
Fondo / Fondo de Fideicomiso / Fondo de
Beneficios
(Fund, Trust Fund, or Welfare Fund)
El fondo oficialmente denominado en inglés Chicago
Regional Council of Carpenters Welfare Fund.
Fondos de jubilación
(Pension Funds)
Colectivamente, los siguientes fondos titulados
en inglés: Chicago Regional Council of Carpenters
Pension Fund, Chicago Regional Council of
Carpenters Millmen Pension Fund, Carpenters
Pension Fund of Illinois y Carpenters Local 496
Pension Fund.
Gastos médicos cubiertos / Gastos cubiertos /
Servicios cubiertos
(Covered Medical Expenses / Covered Expenses /
Covered Services)
Gastos por servicios médicos, para la vista y/o
dentales, medicamentos recetados o suministros
médicamente necesarios para el tratamiento de una
enfermedad o lesión no ocupacional cubiertos por
beneficios pagaderos conforme a las disposiciones
del Plan.
HIPAA
Ley de portabilidad y responsabilidad de seguros
de salud de 1996 (Health Insurance Portability and
Accountability Act) y sus enmiendas.
Hospicio / Instalación de hospicio
(Hospice or Hospice Facility)
Una agencia u organización que administra un
programa de servicios de atención médica paliativos
y de apoyo (conocidos también como servicios
básicos ), ofreciendo atención física, psicológica, de
enfermería, dietética, social y espiritual a personas
con enfermedades terminales cuya vida tiene una
duración esperada de seis meses o menos. La
agencia debe:
A.Estar aprobada por Medicare como una agencia
autorizada para ofrecer un programa de
hospicio; y
Welfare Fund Efectiva el 1o de julio de 2013
87
B.Tener licencia o certificación como hospicio
expedida por la autoridad regulatoria
responsable de expedir tales licencias o
certificaciones conforme a las leyes de la
jurisdicción donde está domiciliada; o si no es
necesaria una licencia, la agencia debe:
1. Ofrecer servicios las 24 horas del día, los siete
días de la semana;
2. Operar bajo la supervisión directa de un
médico debidamente calificado;
3. Tener un administrador de tiempo completo;
4. Tener como coordinadora una enfermera
con título universitario con cuatro años de
experiencia clínica de tiempo completo (dos
de los cuales deben estar relacionados con
el cuidado de pacientes con enfermedades
terminales);
5. Tener como propósito principal ofrecer
servicios de hospicio;
6. Mantener registros escritos de los servicios
ofrecidos a los pacientes;
7. Mantener una cobertura de seguro contra
negligencia profesional; y
8. Tener políticas establecidas que gobiernan
los servicios de hospicio, desarrollar un
programa de servicios de hospicio, evaluar
las necesidades médicas y sociales de cada
paciente y proveer, o de otra manera asegurar
que se provean, servicios que satisfagan esas
necesidades.
Hospital
Una institución dedicada principalmente a proveer
atención y tratamientos médicos a personas con
enfermedades o lesiones como pacientes internos y
cobrarles el costo de los servicios. La institución debe
cumplir plenamente uno de los siguientes requisitos:
A. Está acreditada como hospital por la
organización denominada en inglés Joint
Commission on Accreditation of Health Care
Organizations (JCAHO);
B. Es un hospital conforme a la definición de
Medicare, facultado para participar en Medicare
y recibir pagos conforme a, y de acuerdo con, las
disposiciones de Medicare; o
C. Es una institución que:
1. A cambio de los pagos hechos por sus
pacientes, ofrece a pacientes internos servicios
de diagnóstico y de tratamiento médico
y quirúrgico para personas lesionadas y
enfermas bajo la supervisión de médicos con
licencia para ejercer; o
2. Ofrece en sus predios servicios de enfermería
las 24 horas del día prestados por, o bajo
la supervisión de, una enfermera con título
universitario; y
3. Opera contínuamente instalaciones
organizadas para la realización de operaciones
quirúrgicas en sus predios y no es un sitio
de descanso, un sitio para personas de la
tercera edad, una instalación de tratamiento
residencial, o un centro de enfermería,
convalecencia o o rehabilitación.
Instalación de atención extendida / enfermería
avanzada
(Extended Care/Skilled Nursing Facility)
Una instalación de enfermería que:
A.Es una institución, o una parte distinta de una
entidad, que tiene en vigencia un acuerdo de
transferencia con uno o más hospitales;
B.Se ocupa principalmente de ofrecer atención
de enfermería avanzada y servicios relacionados
a pacientes internos que necesitan atención
médica o de enfermería;
C.Tiene una licencia expedida por las autoridades
del gobierno apropiadas;
D.Cuenta con uno o más médicos y una o más
enfermeras profesionales con título universitario
responsables de la atención de pacientes
internos;
E.Exige que cada paciente esté bajo la supervisión
de un médico;
F. Mantiene un historial clínico para cada paciente;
G.Provee servicios de enfermería las 24 horas del
día;
H.Provee métodos y procedimientos apropiados
para la administración de medicamentos y
preparaciones médicas hechas de organismos
vivos y sus productos.
I. Tiene en efecto un plan administrativo de
examen de utilización;
J. Es elegible para participar conforme a Medicare;
K.No es una institución dedicada principalmente
a la atención y el tratamiento de trastornos
mentales o tuberculosis; y
L. Provee servicios de rehabilitación a personas
con cobertura en conexión con una lesión,
enfermedad o discapacidad.
Instalación de convalecencia
(Convalescent Facility)
Una institución que:
A.Ofrece atención de enfermería avanzada bajo la
supervisión de un/a médico/a o enfermera con
título universitario las 24 horas del día;
B.Tiene disponibles en todo momento los servicios
de un médico que es miembro del personal de
un hospital;
C.Ofrece servicios de enfermería las 24 horas del
día por una enfermera con título universitario,
enfermera vocacional con licencia o enfermera
práctica capacitada, y que mantiene de turno
durante por lo menos ocho horas del día a una
enfermera con título universitario;
D.Mantiene un registro médico diario de cada
paciente; y
E.No es un sitio de descanso, un sitio de atención
personal o un sitio para personas de la tercera
edad, un hotel o una institución similar.
Lesión o accidente
(Injury or Accident)
Cualquier daño corporal debido a un trauma no
ocupacional causado por una fuente externa.
Ley de atención para la salud a bajo costo
(Affordable Care Act)
La ley titulada en inglés Patient Protection and
Affordable Care Act, Public Law No. 111-148 y
ley titulada en inglés Health Care and Education
Reconciliation Act of 2010, Public Law No. 111-152,
y las regulaciones y pautas promulgadas conforme a
ellas (de aquí en adelante, la “Ley de atención para
la salud a bajo costo”).
88
Welfare Fund Efectiva el 1o de julio de 2013
Lista de beneficios
(Schedule of Benefits)
El resumen descriptivo que destaca las características
clave del Plan de beneficios según lo determinado
por la Junta de Síndicos en relación con el Plan para
participantes activos y el Plan médico de bajo costo.
El resumen descriptivo ofrece información sobre los
deducibles, coseguros y copagos del plan.
Máximo pagadero de su bolsillo
(Out-of-Pocket Maximum)
El monto máximo que una persona con cobertura
debe pagar por gastos cubiertos dentro de un
período de tiempo especificado. Una vez que la
persona con cobertura haya satisfecho el máximo
pagadero de su bolsillo, el Plan pagará el 100% de
cualquier gasto cubierto adicional en que la persona
con cobertura incurra durante el resto del año
calendario.
Medicación a largo plazo
(Long Term Medication)
La toma de medicamentos en forma regular para
tratar un trastorno de salud crónico.
Medicaid
Un programa de seguro médico conforme al Título
XIX de la Ley del Seguro Social para ciertas personas
y familias de bajos ingresos y recursos, conforme a lo
dispuesto en el Título 42, Capítulo IV del Código de
regulaciones federales.
Médicamente necesario / Necesidad médica
(Medically Necessary / Medical Necessity)
A.Sólo aquellos servicios, tratamientos o
suministros provistos por un hospital, un médico
u otro proveedor calificado de servicios y
suministros médicos que, a juicio de los Síndicos
en base a a la opinión de un profesional médico
calificado, son necesarios para identificar o
dar tratamiento a la enfermedad o lesión de
la persona con cobertura. No se considera
que un servicio, tratamiento o suministro es
“Médicamente necesario” simplemente porque
ha sido ordenado o recomendado por un
médico. La “Necesidad médica” se refiere a un
servicio, tratamiento o suministro “Médicamente
necesario”.
Welfare Fund Efectiva el 1o de julio de 2013
89
B.Para que se considere médicamente necesario, el
servicio, tratamiento o suministro deberá:
1. Ser consistente con los síntomas o con el
diagnóstico y tratamiento de la condición,
enfermedad, lesión o trastorno médico de la
persona con cobertura;
2. Ser apropiado de acuerdo con las prácticas
médicas buenas y generalmente aceptadas;
3. No ser solamente para la comodidad de una
persona con cobertura, médico u hospital;
4. Ser el tratamiento, servicio o suministro
más apropiado que se pueda proveer con
seguridad a una persona con cobertura; y
5. No considerarse experimental o investigativo.
C.Se considerará que un servicio o suministro
médico es apropiado si, en relación tanto con la
enfermedad, lesión y la condición general de la
salud de la persona con cobertura:
1. Es un procedimiento diagnóstico indicado
para la salud de la persona con cobertura y las
probabilidades de que rinda información que
podría afectar el curso de su tratamiento son
iguales a, y no mayores que, las probabilidades
de que produzca un resultado negativo que
cualquier otro servicio o suministro alternativo
podría producir, con respecto tanto a la
enfermedad o lesión como a la condición
general de la salud de la persona con
cobertura; y
2. Es atención o tratamiento que tiene
probabilidades de que rinda información que
podría afectar el curso de su tratamiento
iguales a, y no mayores que, las probabilidades
de que produzca un resultado negativo que
podría producir cualquier otro servicio o
suministro alternativo, con respecto tanto a
la enfermedad o lesión como a la condición
general de la salud de la persona con
cobertura.
Medicare
Programa federal de seguro médico para personas
de 65 años de edad o más, y personas de menos de
65 años con una discapacidad o enfermedad renal
de etapa final. Es el programa de seguro médico
para personas de edad avanzada bajo el Título XVIII
de la Ley del Seguro Social según se enmendó en
1965 (Ley pública 89-97) y según este programa
está constituido en la actualidad y como puede
enmendarse de vez en cuando.
Médico/a
(Physician / Doctor)
Organización de Proveedores Preferidos
(Preferred Provider Organization (PPO))
A.Persona con licencia del estado donde esa
persona presta servicios de tratamiento y/o actúa
dentro del alcance de su licencia en el momento
y en el sitio en que presta los servicios; y
B.Una persona con título de: Doctor en Medicina
(MD), Doctor en Osteopatía (DO), Doctor en
Medicina Podiátrica (DPM), Doctor en Ciencia/
Cirugía Dental (DDS), Doctor en Dentistería
Médica (DMD), Doctor en Optometría (OD)
(sólo paga gastos cubiertos de la vista), Doctor
en Oftalmología (MD-Ophthalmology), Doctor
en Medicina Quiropráctica (DC), Doctor en
Psicología (PsyD), Maestría en Trabajo Social
(LSW), Consejero Profesional con Licencia
Clínica (LCPC), Trabajador Social con Licencia
Clínica (LCSW), Terapista Físico con Licencia
(LPT), Terapista Ocupacional con Licencia (OTR),
Patólogo del Habla / Lenguaje con Licencia/
(CCSP), Enfermera Anestesista con Título
Universitario y Certificación (CRNA); Asistente
de Cirugía Certificado (SA, CSA), Enfermera
con Título Universitario Avanzado (LPN, RN
o NP), Enfermera Clínica Especialista (CNS),
Asistente Médico (PA), Enfermera Primera
Asistente Perioperativa (RNFA), Enfermera Partera
Certificada (CNM) y Partera Certificada (LM).
Un grupo de médicos, hospitales u otros
proveedores de servicios para la salud
independientes que han acordado contratatar con
una sola organización o una red contratada por el
Plan para ofrecer servicios, conocida también como
la red de un proveedor contratado.
Orden de manutención médica de menor o
Notificación de manutención médica nacional
(Qualified Medical Child Support Orders (QMCSO) or
National Medical Support Notice)
Según la definición de la ley ERISA, una orden
judicial que obliga a un plan médico a ofrecer
beneficios a niños de parejas después de una
disolución matrimonial o divorcio, juicio para obtener
la custodia de menores, juicio de paternidad,
juicio por la de falta de manutención familiar u
otros procesos judiciales estatales de relaciones
domésticas, o con la manutención financiera de
menores. El Fondo tratará a menores sujetos a uno
de estos procesos como Dependientes en el Plan
conforme a los procedimientos que gobiernan
las órdenes QMCSO y las órdenes nacionales de
manutención médica.
Pago de primas
(Premium Payment)
El monto que una persona con cobertura paga por
la cobertura de continuación conforme a COBRA o
conforme al Plan médico de bajo costo. El pago de
las primas está sujeto a cambios de vez en cuando.
Participante
(Participant)
Un empleado que trabaja, o que anteriormente
trabajó, en un empleo cubierto y cumple los
requisitos de elegibilidad, o una persona que elige
continuar la cobertura del Plan.
Persona con cobertura
(Covered Individual)
Un participante y cada dependiente elegible
conforme al Plan de beneficios para participantes
activos o una persona que elige la continuación de
su cobertura conforme a COBRA o al Plan médico de
bajo costo.
Plan / Plan de Beneficios / o Plan de beneficios
médicos y sociales
(Plan / Benefit Plan / Plan of Benefits / Health and
Welfare Plan)
El Plan titulado en inglés Chicago Regional Council
of Carpenters Welfare Plan, o el plan o programa
de beneficios ofrecidos por el Plan establecidos en
este documento, inclusive cualquier otro documento
escrito designado por los Síndicos como parte del
Plan según haya sido establecido y la Junta de
Síndicos lo enmiende de vez en cuando conforme
a las disposiciones del Acuerdo de fideicomiso.
Plan de tratamiento
(Treatment Plan)
Informe escrito que indica el tratamiento
recomendado de una enfermedad o lesión,
preparado por el médico que atiende a una persona
con cobertura como resultado de un examen
médico.
90
Welfare Fund Efectiva el 1o de julio de 2013
Plan médico de bajo costo
(Low Cost Medical Plan)
El plan de beneficios establecido en la Lista
de beneficios. Es la parte del Plan que cubre a
empleados que eligen continuar su cobertura
conforme al Plan, en vez de obtener la cobertura
de continuación conforme a COBRA, cuando su
elegibilidad para recibir beneficios del Plan para
participantes activos termina.
Plan para participantes activos / Plan de
beneficios para participantes activos
(Active Plan/Active Plan of Benefits)
El Plan descrito en este folleto y los beneficios que
aparecen en la Lista de beneficios del Plan.
Planes para jubilados
(Pension Plans)
Colectivamente, los siguientes planes denominados
en inglés: Chicago Regional Council of Carpenters
Pension Plan, Chicago Regional Council of
Carpenters Millmen Pension Plan, Carpenters
Pension Fund of Illinois Plan y Carpenters Local 496
Pension Plan.
Precio negociado
(Negotiated Rate)
El monto por servicios prestados que no exceda el
monto acordado conforme al contrato celebrado
entre el Fondo y un proveedor contratado y un/a
proveedor/a de servicios que forma parte de la red
del proveedor contratado.
Proveedor contratado
(Contracted Provider)
Una organización con la cual el Fondo contrata
servicios para participantes y personas con
cobertura, inclusive, pero sin limitarse a, los
ofrecidos por un proveedor preferido de la red, la
administración de exámenes de utilización y otros
servicios relacionados con los beneficios del Plan.
Proveedor de equipos médicos duraderos
(Durable Medical Equipment Provider)
Un proveedor de equipos DME con licencia estatal,
acreditado para este propósito.
Welfare Fund Efectiva el 1o de julio de 2013
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Proveedor no-Preferido / Proveedor No-PPO /
Proveedor Fuera de la red
(Non-Preferred Provider, Non-PPO or Out-ofNetwork)
Médicos, hospitales y otros proveedores de servicios
médicos que no forman parte de las redes de
proveedores contratados por el Fondo.
Reclamante
(Claimant)
Persona con cobertura que solicita el pago de
un beneficio conforme a los procedimientos
establecidos en el Documento del Plan. El término
Reclamante incluye a un/a paciente, participante
o su cónyuge, o a su dependiente o representante
personal autorizado.
Reclamo
(Claim)
Petición de pago del Plan presentada en nombre
de un Reclamante conforme a los procedimientos
para presentar tales peticiones establecidos en el
Documento del Plan.
Red
(Network)
Un grupo de médicos, hospitales y otros proveedores
de servicios para la salud independientes que han
acordado contratar con una sola organización
contratada por el Plan para la prestación de servicios.
Relacionado/a con el trabajo
(Work-Related)
Consulte la definición de “Enfermedad o lesión
ocupacional / relacionada con el trabajo”.
Representante personal autorizado
(Authorized Personal Representative)
La persona designada por una persona con cobertura
en virtud del Formulario de nombramiento de
representante personal autorizado del Fondo o de un
Poder de atención para la salud (Health Care Power
of Attorney) para que actúe en su nombre,
recibiendo cualquier información que sea (o podría
ser) dada a la persona con cobertura como
participante o beneficiario del Plan, inclusive, pero sin
limitarse a, cualquier información relacionada con su
Reclamo de cobertura o de beneficios conforme al
Plan, y cualquier derecho individual que una persona
con cobertura tenga en relación con su información
de salud protegida conforme a la Ley HIPAA.
Sala de emergencia
(Emergency Room)
Surgi-center / Centro de cirugía ambulatoria
(Surgi-Center or Ambulatory Surgical Center)
La sección de un hospital con licencia que cuenta
con los equipos y el personal para proveer
tratamiento rápido a víctimas de una enfermedad,
lesión o trauma repentino.
Una instalación que opera exclusivamente con el
propósito de ofrecer servicios de cirugía a pacientes
que no necesitan internarse en un hospital. El
término no incluye:
Servicios uniformados
(Uniformed Services)
A.Una instalación con licencia para operar como
parte de un hospital;
B.Una instalación que ofrece servicios y/o
alojamiento a pacientes que permanecen allí
de un día a otro; o
C.Una instalación que se utiliza como oficina
o consultorio para la práctica privada de un
médico, podiatra o dentista, excepto cuando:
1. Se presenta ante el público u otros
proveedores de servicios de atención para la
salud como una instalación FSSC o similar;
2. Se opera o se utiliza por una persona o
entidad distinta del médico o de los médicos
que lo tienen en propiedad; o
3. Se cobran de los pacientes cargos por el
uso de la instalación además de los servicios
profesionales de médicos.
Las Fuerzas Armadas de los Estados Unidos, la
Guardia Nacional del Ejército y la Guardia Nacional
Aérea cuando participa(n) en el servicio activo
para entrenamiento, en el servicio inactivo de
entrenamiento, o servicio de tiempo completo en
la Guardia Nacional, los cuerpos comisionados del
Servicio de Salud Pública, y cualquier otra categoría
de personas designadas por el Presidente en
tiempo de guerra o en una emergencia nacional.
La prestación voluntaria o no voluntaria de servicios
en un servicio uniformado bajo una autoridad
competente incluye el servicio activo, el servicio
activo de entrenamiento, el servicio activo inicial de
entrenamiento, el servicio inactivo de entrenamiento
y el servicio de tiempo completo en la Guardia
Nacional, y el tiempo durante el cual una persona
tiene que ausentarse de su empleo para someterse a
un examen que determine la aptitud de esa persona
para prestar cualquiera de los servicios mencionados.
Sindicato / Concejo
(Union / Council)
La organización sindical denominada en inglés
Chicago Regional Council of Carpenters, United
Brotherhood of Carpenters and Joiners of America
y los sindicatos locales afiliados identificados en el
Acuerdo de fideicomiso.
Terapia de infusión en el hogar
(Home Infusion Therapy (HIT))
La introducción en el sistema sanguíneo o digestivo,
o en las membranas que rodean la médula espinal, o
en forma subcutánea, de medicamentos, nutrientes
u otras soluciones ordenados por un/a médico/a y
obtenidos en una farmacia acreditada con licencia
para tratar condiciones que incluyen, pero no se
limitan a, infecciones, cáncer, trastornos de la sangre
y otros problemas de salud comparables.
Síndico / Síndicos / Junta de Síndicos
(Trustee, Trustees, or Board of Trustees)
Uno o más de de los Síndicos del Fondo titulado
en inglés Chicago Regional Council of Carpenters
Welfare Fund.
92
Welfare Fund Efectiva el 1o de julio de 2013
Trastorno de salud mental / Trastorno de
abuso de sustancias
(Mental Health/Substance Use Disorders)
Neurosis, psiconeurosis, psicopatía, psicosis o
enfermedad mental o emocional de cualquier clase
que se encuentra definida dentro de la sección
sobre trastornos mentales de la edición actual
de la publicación titulada en inglés International
Classification of Diseases (ICD) o identificada en
la edición actual de la publicación titulada en
inglés Diagnostic and Statistical Manual of Mental
Disorders (DSM), inclusive trastornos de abuso de
sustancias. Un trastorno de este tipo consiste en una
dependencia psicológica o fisiológica en, o adicción
a, alcohol, drogas o medicamentos, sin que importe
su causa subyacente física u orgánica, y/u otra
dependencia según las definiciones actuales de ICD
o de DSM.
Trimestre calendario
(Calendar Quarter)
Cualquier período de tres meses que comience el
1o de enero, el 1o de abril, el 1o de julio o el
1o de octubre.
Trimestre de cobertura
(Coverage Quarter)
Período de tres meses que comienza el 1o de
marzo, el 1o de junio, el 1o de septiembre o
el 1o de diciembre.
Welfare Fund Efectiva el 1o de julio de 2013
93
USERRA
La ley titulada en inglés Uniformed Services
Employment and Reemployment Rights Act of 1994
(inclusive sus enmiendas y cualquier decisión o
reglamento interpretativo).
Visita al consultorio
(Office visit)
Un contacto personal directo entre un médico u otro
profesional de atención para la salud y una persona
con cobertura como paciente en el consultorio
del médico o profesional para el diagnóstico o
tratamiento asociado con el uso del Código de
consulta en la publicación titulada en inglés Current
Procedural Terminology (CPT) de la Asociación
Médica de los Estados Unidos (American Medical
Association) o en la publicación titulada en inglés
Current Dental Terminology (CDT) de la Asociación
Dental de los Estados Unidos (American Dental
Association) y con la documentación que cumple
los requisitos de codificación de la publicación CPT.
Para los propósitos de este Plan no se considera una
“Visita al Consultorio” una conversación telefónica
con un médico u otro profesional de atención para
la salud, o una visita al consultorio de un profesional
de atención para la salud solamente para recibir
servicios tales como la extracción de sangre, la toma
de una muestra para su análisis o una inyección de
rutina, o para completar formularios médicos.