Download Autorización para la Divulgación / Solicitud de Información

•
Apex Family Medicine
•
Franklin Community Health Services
•
New Bern Ridge Dental Center
•
121 S. Salem St, Apex NC 27502
•
111 S. Church St, Louisburg 27549
•
2620 New Bern Ave, Raleigh NC 27610
•
New Bern Ridge Pediatrics
2620 New Bern Ave, Raleigh NC 27610
Rock Quarry Road Family Medicine
1001 Rock Quarry Road, Raleigh NC 27610
Horizon Health Care Program
1001 Rock Quarry Road, Raleigh NC 27610
Southern Wake Family Medicine
130 N. Judd Parkway NE, Fuquay-Varina 27526
Autorización para la Divulgación / Solicitud de Información
Para Preguntas por favor Contacte a su Oficina al 919-833-3111.
NOMBRE DEL PACIENTE: _____________________________________________________________________________
APELLIDO
NOMBRE
IM
NOMBRE DE SOLTERA U OTRO NOMBRE
FECHA DE NACIMIENTO: ________________ MI SITIO DE WAKE HEALTH: ____________________________________
MES
DIA
AÑO
SOLICITAR REGISTROS DE:
Por la presente yo solicito mi información Médica / Dental:
NOMBRE:__________________________________ DIRECCIÓN: ___________________________________________
CIUDAD: ____________________________ ESTADO: _________ ZIP: _____________ FAX: ___________________
ENTREGAR LOS REGISTROS A:
Por la presente yo autorizo a Wake Health Services, Inc., a entregar mi información médica / dental tal como se indica a continuación a:
NOMBRE:__________________________________ DIRECCIÓN: ___________________________________________
CIUDAD: ____________________________ ESTADO: _________ ZIP: _____________ FAX: ___________________
INFORMACIÓN A SER SOLICITADA / DIVULGADA
(debe seleccionar en la siguiente lista)
Yo autorizo específicamente la divulgación de información
relacionada con:
Fecha de Servicio: _____________ al ______________  Abuso de Sustancias (incluyendo alcohol / abuso de
drogas)
O:
 Salud Mental (incluyendo notas de psicoterapia)
 Todas Mis Fechas de Servicio
 Información relacionada a ETS, VIH, y SIDA (incluyendo
pruebas de ETS)
Incluido (Escoja):
 Ninguna de las Anteriores
 Visitas a la Oficina
 Reportes de Laboratorio
FIRMA:_________________________ _________________
 Inmunizaciones
Firma del Paciente / Tutor
Fecha
 Otros: ___________________________________
PROPÓSITO DE LA DIVULGACIÓN (Escoja Uno):



Cambio de Médico
Escuela
Otro: _________________
YO SOY EL (Escoja Uno):
 Paciente
 Tutor
 Persona Autorizada
 Otro:___________
1.
2.


Consulta / Segunda Opinión
Compensación al Trabajador


Continuación de
Cuidado
Seguro de Salud

Legal
Yo entiendo que puedo revocar esta autorización en cualquier momento mediante una notificación a la
organización que la proporciona por escrito.
Yo entiendo que la información usada o divulgada al firmar esta autorización puede estar sujeta a una
nueva divulgación por el receptor y ya no estar protegida por las regulaciones federales de privacidad.
_____________________________________
IMPRIMA SU NOMBRE
______________________________
FIRMA
______________
FECHA
REVISED 8/21/2014