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clinicasdenorteamerica.com Cirugı́a biliar EDITOR J. Lawrence Munson, MD EDITOR EJECUTIVO Ronald F. Martin, MD ELSEVIER MASSON Edición en español de Surgical Clinics of North America 2008, Volume 88, Number 6. Biliary Tract Surgery. Editora de la serie: Catherine Bewick Copyright r 2008 Elsevier Inc. W.B. Saunders Company Revisión J. L. Balibrea, M.D., PhD F. A. C. S. (Hon) F. A. S. A. (Hon) Catedrático de Cirugı́a Universidad Complutense de Madrid r 2009 Elsevier España, S.L. Es una publicación MASSON Travessera de Gràcia, 17-21–08021 Barcelona (España) Fotocopiar es un delito (Art. 270 C.P.) Para que existan libros es necesario el trabajo de un importante colectivo (autores, traductores, dibujantes, correctores, impresores, editores . . . ). El principal beneficiario de ese esfuerzo es el lector que aprovecha su contenido. Quien fotocopia un libro, en las circunstancias previstas por la ley, delinque y contribuye a la )no* existencia de nuevas ediciones. Además, a corto plazo, encarece el precio de las ya existentes. Este libro está legalmente protegido por los derechos de propiedad intelectual. Cualquier uso, fuera de los lı́mites establecidos por la legislación vigente, sin el consentimiento del editor, es ilegal. Esto se aplica en particular a la reproducción, fotocopia, traducción, grabación o cualquier otro sistema de recuperación de almacenaje de información. Las ideas y opiniones en Clı́nicas Quirúrgicas de Norteamérica no reflejan necesariamente las del editor. El editor no asume ninguna responsabilidad por cualquier lesión, daño o ambos a personas o propiedades debidas o relacionadas con el uso del material contenido en esta publicación periódica. Se aconseja al lector que revise la literatura médica correspondiente y la información del producto proporcionada habitualmente por el fabricante de cada fármaco a administrar para comprobar la dosis, el método y la duración de la administración o las contraindicaciones. Es responsabilidad del médico u otro personal sanitario, basándose en su experiencia independiente y el conocimiento del paciente, determinar las dosis de los fármacos y el mejor tratamiento para el paciente. La mención de cualquier producto en este ejemplar no debe interpretarse como una aprobación por parte de colaboradores, autores o el editor de las especificaciones del producto o de los fabricantes. ISSN edición original: 0039-6109 ISSN edición española: 0186-0216 ISBN edición española: 978-84-458-1982-1 Depósito legal: M. 47.469 - 2006 Traducción: GEA CONSULTORÍA EDITORIAL, S.L. Impreso en España por Gráficas Hermanos Gómez, S.L.L. NÚMEROS RECIENTES Volumen 88, número 5 Avances y controversias en cirugı́a mı́nimamente invasiva Jon Gould y W. Scott Melvin, editores Volumen 88, número 4 Sı́ndromes de cáncer hereditario Ismail Jatoi, editor Volumen 88, número 3 Sarcomas de partes blandas Matthew T. Hueman y Nita Ahuja, editores Volumen 88, número 2 Obstetricia y ginecologı́a para el cirujano general Charles S. Dietrich III, editor Volumen 88, número 1 Avances en la reparación de las hernias de la pared abdominal Kamal FMF Itani y Mary Hawn, editores LAS CLÍNICAS ESTÁN DISPONIBLES ON-LINE EN ESPAÑOL Accede a tu suscripción en: www.clinicasdenorteamerica.com CIRUGÍA BILIAR EDITOR EJECUTIVO RONALD F. MARTIN, MD, Staff Surgeon, Marshfield Clinic, Marshfield; and Clinical Associate Professor, University of Wisconsin School of Medicine and Public Health, Madison, Wisconsin, USA; Lieutenant Colonel, Medical Corps, United States Army Reserve EDITOR J. LAWRENCE MUNSON, MD, Senior Staff Surgeon, Lahey Clinic Medical Center, Burlington, Massachusetts, USA COLABORADORES MOHAMED AKOAD, MD, FACS, Senior Staff Surgeon, Division of Hepatobiliary and Liver Transplantation, Lahey Clinic Medical Center, Burlington, Massachusetts, USA DESMOND H. BIRKETT, MB, BS, FACS, Chairman, Clinical Professor of Surgery, Department of General Surgery, Lahey Clinic Medical Center, Tufts University School of Medicine, Burlington, Massachusetts, USA MITCHELL A. CAHAN, MD, Assistant Professor of Surgery, Director of Acute Care Surgery, Department of Surgery, The University of Massachusetts Medical School, Worcester, Massachusetts, USA CARLOS FERNÁNDEZ-DEL CASTILLO, MD, Department of Surgery, Massachusetts General Hospital, Wang Ambulatory Care Center, Boston, Massachusetts, USA DANIEL J. DEZIEL, MD, Professor of Surgery, Department of General Surgery, Rush Medical College, Rush University Medical Center, Chicago, Illinois, USA DAVID R. ELWOOD, MD, Attending Surgeon, Surgical Associates of Marietta and Kennestone Hospital, Marietta, Georgia, USA SEBASTIAN FLACKE, MD, PhD, Associate Professor of Radiology, Department of Radiology, Tufts University Medical School, Boston; and Department of Radiology, Lahey Clinic Medical Center, Burlington, Massachusetts, USA FREDRIC D. GORDON, MD, Lahey Clinic Medical Center, Hepatobiliary and Liver Transplantation, Burlington, Massachusetts, USA v FREDERICK W. HEISS, MD, Assistant Professor of Medicine, Tufts Medical School; and Staff Physician, Department of Gastroenterology, Lahey Clinic, Burlington, Massachusetts, USA STEPHEN J. HELLER, MD, Director of Endoscopy, Department of Gastroenterology, Lahey Clinic, Burlington, Massachusetts, USA ROGER JENKINS, MD, FACS, Professor of Surgery, Tufts University School of Medicine; Chairman, Division of Surgery, Lahey Clinic Medical Center, Burlington, Massachusetts, USA ANN MARIE JOYCE, MD, Assistant Professor of Medicine, Tufts Medical School; and Staff Physician, Department of Gastroenterology, Lahey Clinic, Burlington, Massachusetts, USA STEPHANIE LAMBOU-GIANOUKOS, MD, MPH, President, Department of Medicine, Tufts Medical Center, Boston, Massachusetts, USA WILLIAM S. LAYCOCK, MD, MSc, Associate Professor of Surgery, Director, Department of General Surgery, Chief, Division of Minimally Invasive Surgery, Program Director, Minimally Invasive Fellowship, Dartmouth-Hitchcock Medical Center, Lebanon, New Hampshire, USA DEMETRIUS E.M. LITWIN, MD, Harry M Haidak Distinguished Professor and Chairman, Department of Surgery, The University of Massachusetts Medical School; and Chief of Surgery, Department of Surgery, University of Massachusetts Memorial Medical Center, Worcester, Massachusetts, USA DAVID McANENY, MD, FACS, Associate Professor of Surgery, Section of Surgical Oncology, Boston University School of Medicine, Boston Medical Center, Boston, Massachusetts, USA KENNETH J. McPARTLAND, MD, Fellow, Division of Hepatobiliary Surgery and Liver Transplantation, Lahey Clinic Medical Center, Burlington; and Clinical Instructor of Surgery, Tufts University School of Medicine, Boston, Massachusetts, USA MARC MESLEH, MD, Department of General Surgery, Rush Medical College, Rush University Medical Center, Chicago, Illinois, USA J. LAWRENCE MUNSON, MD, Senior Staff Surgeon, Lahey Clinic Medical Center, Burlington, Massachusetts, USA EDWARD PINKUS, MD, Assistant Professor of Radiology, Department of Radiology, Tufts University Medical School, Boston; and Department of Radiology, Lahey Clinic Medical Center, Burlington, Massachusetts, USA ELIZABETH A. POMFRET, MD, PhD, FACS, Department of Hepatobiliary Surgery and Liver Transplantation, Lahey Clinic, Burlington; Associate Professor, Tufts University School of Medicine, Boston; and Director, Living Donor Liver Transplantation, Lahey Clinic, Burlington, Massachusetts, USA JAMES J. POMPOSELLI, MD, PhD, Division of Hepatobiliary Surgery and Liver Transplantation, Lahey Clinic Medical Center, Burlington; and Associate Professor of Surgery, Tufts University School of Medicine, Boston, Massachusetts, USA vi COLABORADORES FRANCIS J. SCHOLZ, MD, FACR, Clinical Professor of Radiology, Department of Radiology, Tufts University Medical School, Boston; and Department of Radiology, Lahey Clinic Medical Center, Burlington, Massachusetts, USA KHASHAYAR VAKILI, MD, Department of Hepatobiliary Surgery and Liver Transplantation, Lahey Clinic, Burlington; and Clinical Instructor, Tufts University School of Medicine, Boston, Massachusetts, USA MELINA C. VASSILIOU, MD, MEd, Instructor of Surgery, Department of General Surgery, Division of Minimally Invasive Surgery, Dartmouth-Hitchcock Medical Center, Lebanon, New Hampshire, USA GREGORY VEILLETTE, MD, Department of Surgery, Massachusetts General Hospital, Boston, Massachusetts, USA JENNIFER E. VERBESEY, MD, Chief Resident, Clinical Associate, Department of General Surgery, Lahey Clinic Medical Center, Tufts University School of Medicine, Burlington, Massachusetts, USA CHRISTOPH WALD, MD, PhD, Assistant Professor of Radiology, Department of Radiology, Tufts University Medical School, Boston; and Vice Chairman, Department of Radiology, Lahey Clinic Medical Center, Burlington, Massachusetts, USA ROBERT E. WISE, MD, FACR, Chairman Emeritus, Department of Radiology, Lahey Clinic Medical Center, Burlington, Massachusetts, USA JILL ZALIEKAS, MD, Clinical Instructor in Surgery, Department of General Surgery, Lahey Clinic Medical Center, Tufts University Medical School, Burlington, Massachusetts, USA COLABORADORES vii CIRUGÍA BILIAR ÍNDICE Prólogo xv Ronald F. Martin Prefacio xix J. Lawrence Munson Anatomı́a y embriologı́a del árbol biliar 1159 Khashayar Vakili y Elizabeth A. Pomfret La anatomı́a del árbol biliar, que es variable y en ocasiones compleja, plantea grandes problemas de diagnóstico y tratamiento de sus múltiples estados patológicos. En este artı́culo se revisan la embriologı́a fundamental de los conductos biliares y la anatomı́a del sistema biliar, ası́ como sus variaciones. Hemos analizado reconstrucciones de imágenes de tomografı́a computarizada tridimensionales de 178 posibles donantes de hı́gado vivos y sanos y describimos los patrones anatómicos más frecuentes de la vı́a biliar intrahepática y extrahepática. Litogénesis y metabolismo biliar 1175 Stephanie Lambou-Gianoukos y Stephen J. Heller La colelitiasis impone una enorme carga financiera y social en todo el mundo, que motiva numerosas visitas al médico e ingresos en el hospital. Los cálculos biliares se clasifican, según su composición, como de colesterol, de pigmento negro y de pigmento pardo; cada categorı́a posee un perfil particular de estructura, epidemiologı́a y factores de riesgo. Para que se formen los cristales de colesterol se necesita la presencia de uno o más de estos elementos: 1) sobresaturación de colesterol, 2) nucleación acelerada, o 3) hipomotilidad de la vesı́cula/estasis biliar. Los factores de riesgo para los cálculos de colesterol comprenden la edad, el sexo, la genética, la obesidad, la pérdida de peso rápida y la enfermedad ileal. Generalmente, los cálculos de pigmento se forman por precipitación de la bilirrubina en VOLUMEN 88 NÚMERO 6 2008 ix la bilis y los cálculos negros se asocian a estados de hemólisis crónica, cirrosis, sı́ndrome de Gilbert o fibrosis quı́stica, mientras que los de pigmento pardo lo hacen a infecciones bacterianas o parasitarias crónicas. Actualización de las técnicas de imagen de la vı́a biliar 1195 Christoph Wald, Francis J. Scholz, Edward Pinkus, Robert E. Wise y Sebastian Flacke En este artı́culo se describe el espectro de las técnicas de imagen de la vı́a biliar de las que dispone el clı́nico en la actualidad. Se presenta una historia sucinta de las técnicas de imagen biliar, en particular de la colangiografı́a intravenosa, que incluye los medios de contraste más habituales. Esta historia continúa con una exposición detallada de las técnicas más modernas, como la colangiografı́a radioscópica y con bario, la colangiografı́a por tomografı́a computariza y la colangiopancreatografı́a por resonancia magnética. Evaluación y tratamiento endoscópicos de los trastornos biliares 1221 Ann Marie Joyce y Frederick W. Heiss En otra época, los trastornos biliares sólo eran accesibles mediante cirugı́a ortodoxa, pero en la actualidad son diagnosticados y tratados con numerosos métodos y por múltiples especialistas. La colangiopancreatografı́a retrógrada endoscópica terapéutica ha florecido y continúa creciendo desde su introducción con las primeras esfinterotomı́as biliares en 1974, ejecutadas en Alemania y en Japón. El endoscopista biliar contribuye al tratamiento de todos los trastornos biliares y, en muchos casos, la endoscopia es el método más idóneo. Sin embargo, la colangiopancreatografı́a retrógrada endoscópica continúa siendo una intervención arriesgada y lo mejor para evitar el riesgo es limitar estrictamente su uso. Colecistitis 1241 David R. Elwood La colecistitis es el trastorno quirúrgico más prevalente entre las poblaciones de los paı́ses industrializados. Más que una entidad clı́nica aislada, la colecistitis es una categorı́a de estados mórbidos relacionados, de causa, grados de intensidad, evolución clı́nica y estrategias de tratamiento diferentes. La asistencia adecuada a los pacientes con enfermedades de la vesı́cula biliar exige un amplio conocimiento de los sı́ndromes de colecistitis aguda, crónica y alitiásica, y estar familiarizado con sus molestias clı́nicas y sus posibles complicaciones. x ÍNDICE Discinesia biliar 1253 Melina C. Vassiliou y William S. Laycock Los trastornos funcionales del tracto biliar abarcan la discinesia de la vesı́cula biliar (DVB) y la disfunción del esfı́nter de Oddi (DEO). El diagnóstico de la DVB se establece cuando la fracción de eyección de la vesı́cula es inferior al 35-40%, según la gammagrafı́a con colecistocinina. A pesar de los resultados ligeramente inferiores en comparación con los de la enfermedad litiásica, los pacientes con DVB precisan tratamiento mediante colecistectomı́a. La DEO se suele advertir después de la colecistectomı́a y los sı́ntomas pueden tener un origen biliar o pancreático. La referencia para el diagnóstico sigue siendo la manometrı́a, y las presiones basales en los esfı́nteres biliar o pancreático son mayores de 40 mmHg. Los pacientes con un incremento de la presión pueden mejorar con la esfinterotomı́a endoscópica. Colecistectomı́a abierta 1273 David McAneny La colecistectomı́a abierta se utiliza sobre todo cuando la inflamación intensa impide identificar la anatomı́a crı́tica durante la colecistectomı́a laparoscópica. Sin embargo, algunas otras situaciones exigen una laparotomı́a para extirpar la vesı́cula. El desafı́o actual consiste en enseñar a los jóvenes cirujanos a combatir con seguridad las enfermedades complejas de la vesı́cula, ya que durante la residencia se adquiere muy poca experiencia con la cirugı́a biliar abierta. Colecistectomı́a laparoscópica 1295 Demetrius E.M. Litwin y Mitchell A. Cahan La colecistectomı́a laparoscópica (CL) ha suplantado a la colecistectomı́a abierta para la mayorı́a de las enfermedades vesiculares. La experiencia ha permitido desarrollar nuevos matices técnicos bien conocidos y la formación ha incrementado el rendimiento, por lo que la CL segura resulta posible. Cuando no sucede ası́ debido a una inflamación aguda, debe colocarse un tubo de colecistectomı́a. Para completar con seguridad esta operación es imprescindible un abordaje sistemático en cada caso abriendo una ventana más allá del triángulo de Calot para exponer bien el lecho hepático. Exploración del colédoco por coledocolitiasis 1315 Jennifer E. Verbesey y Desmond H. Birkett La exploración laparoscópica del colédoco comporta una elevada tasa de éxitos, que oscila entre el 83 y el 96% en los últimos años. La ÍNDICE xi tasa publicada de morbilidad se aproxima al 10% y las tasas de mortalidad son muy bajas, inferiores al 1%. Lesiones biliares yatrógenas: clasificación, identificación y tratamiento 1329 Kenneth J. McPartland y James J. Pomposelli Las lesiones yatrógenas del sistema biliar se producen sobre todo durante la colecistectomı́a laparoscópica. Las lesiones biliares son problemas complejos que exigen un enfoque multidisciplinar por cirujanos, radiólogos y gastroenterólogos conocedores de la patologı́a hepatobiliar. Un tratamiento equivocado puede ocasionar una discapacidad permanente y hepatopatı́as crónicas. Dada la naturaleza impredecible del árbol biliar, para obtener un resultado favorable se requiere una estrategia bien meditada y una cuidadosa atención a los detalles. Complicaciones de los cálculos biliares: sı́ndrome de Mirizzi, ı́leo biliar, pancreatitis biliar, complicaciones de los cálculos biliares )perdidos* 1345 Jill Zaliekas y J. Lawrence Munson La colelitiasis produce diversos problemas, además del cólico biliar simple y la colecistitis. Dada la cronicidad de la inflamación causada por la obstrucción del conducto cı́stico por un cálculo, la vesı́cula puede fusionarse a la vı́a biliar extrahepática y provocar un sı́ndrome de Mirizzi o fistulizar hasta el tracto intestinal y dar lugar al denominado ı́leo biliar. Los cálculos pueden salir de la vesı́cula, descender por el colédoco y obstruir la ampolla de Vater, lo que provocarı́a una pancreatitis biliar, o bien escaparse inadvertidamente de la vesı́cula durante la cirugı́a, lo que da lugar a sı́ndromes asociados a cálculos biliares perdidos. En este artı́culo se examinan estas complicaciones diversas y complejas y se ofrecen recomendaciones de tratamiento basadas en la literatura médica, en los datos y en el sentido común. Quistes de los conductos biliares 1369 Marc Mesleh y Daniel J. Deziel Los quistes de los conductos biliares son lesiones poco comunes que se dan entre adultos y niños. Se revisan los conceptos actuales sobre la epidemiologı́a, la etiologı́a, la clasificación, el diagnóstico clı́nico y el tratamiento quirúrgico. Los quistes de los conductos biliares se asocian a una unión anatómica anómala entre los conductos pancreático y biliar, y a cáncer de la vı́a biliar. El tratamiento recomendado, en la medida de lo posible, es la extirpación completa de los quistes. xii ÍNDICE Colangitis esclerosante primaria 1385 Fredric D. Gordon La colangitis esclerosante primaria (CEP) suele ser una enfermedad hepatobiliar crónica progresiva y a veces mortal, para la que en la actualidad no se dispone de ningún tratamiento conservador eficaz. En este artı́culo se describe la epidemiologı́a de la CEP junto con las opciones de diagnóstico y tratamiento. Asimismo, se exponen las futuras lı́neas de investigación sobre la CEP. Neoplasias malignas de la vı́a biliar proximal 1409 Mohamed Akoad y Roger Jenkins El colangiocarcinoma hiliar es una enfermedad maligna rara que ocurre en la bifurcación de los conductos biliares. La extirpación quirúrgica completa con márgenes histológicos negativos sigue siendo la única esperanza de curación o de supervivencia prolongada. Dada su ubicación y proximidad al aflujo vascular del hı́gado, la resección quirúrgica resulta técnicamente difı́cil y puede exigir reconstrucciones vasculares avanzadas hasta lograr la extirpación completa. Si el paciente no puede aspirar a la resección, debe someterse a un drenaje biliar paliativo. La utilidad del tratamiento neoadyuvante y del trasplante hepático frente al colangiocarcinoma hiliar tendrá que definirse a la luz de los recientes y muy prometedores datos. Neoplasias malignas de la vı́a biliar distal 1429 Gregory Veillette y Carlos Fernández-del Castillo El colangiocarcinoma distal (neoplasia maligna del colédoco desde el conducto cı́stico hasta la ampolla) es aún un diagnóstico poco habitual. La mayorı́a de estas lesiones son adenocarcinomas que suelen provocar una ictericia indolora. Cuando se sospecha, se precisa una tomografı́a computarizada de gran calidad y una colangiopancreatografı́a retrógrada endoscópica para el diagnóstico y la estadificación. Además, la identificación de los factores de riesgo, ası́ como el uso de marcadores tumorales y de pruebas moleculares avanzadas puede mejorar las capacidades diagnósticas y pronósticas. El tratamiento de elección para la enfermedad resecable es la pancreatoduodenectomı́a y la supervivencia total a los 5 años del colangiocarcinoma distal resecado sigue oscilando entre el 20 y el 30%. Índice alfabético ÍNDICE 1449 xiii CL NICAS CLÍNICAS QUIRÚRGICAS QUIR RGICAS DE NORTEAMÉRICA NORTEAM RICA Surg Clin N Am 88 (2008) xv–xvii Prólogo Ronald F. Martin, MD Editor ejecutivo Son muchas, y a menudo contradictorias, las razones para dedicar un número de Clínicas Quirúrgicas de Norteamérica a la cirugía biliar. Casi todos los cirujanos generales realizan la cirugía biliar hasta cierta profundidad, pero cada vez son menos los que dominan todos sus aspectos. La progresión histórica de esta )disociación incómoda* resulta fácil de seguir, más difícil de entender en su conjunto y podría reflejar, por desgracia, una tendencia preocupante en nuestro medio. Hay tres elementos que han influido y modificado sobremanera el alcance y la difusión de la práctica quirúrgica biliar: 1) el advenimiento y la distribución generalizada de la colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) con fibra óptica flexible, una técnica asequible y eficiente, 2) el desplazamiento técnico rápido y casi completo hacia la colecistectomía laparoscópica, y 3) el factor del Mago de Oz. Aunque la CPRE se creó en los años setenta, pasaron varios años antes de que se difundiera y aun hoy su presencia en muchos centros sanitarios es menor que la de la colecistectomía laparoscópica. La CPRE es realizada cada vez más por gastroenterólogos o cirujanos con una formación avanzada, que trasciende la residencia o la especialidad convencionales. La capacidad clínica de los endoscopistas expertos ha cambiado doblemente el ejercicio convencional de la cirugía biliar. En primer lugar, proporciona una solución no quirúrgica a muchos problemas que en el pasado fundamentalmente eran competencia del cirujano. En segundo lugar, ha creado una dislocación geográfica, puesto que el paciente, incluso cuando la endoscopia no resuelve su problema, rara vez regresa al centro original y tiende a dirigirse a partir de ese momento al centro de referencia )de mayor nivel*. El desarrollo de la colecistectomía laparoscópica ha beneficiado, sin duda, a un incontable número de pacientes. No insultaré la inteligencia del lector enumerando r 2009. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos. xvi PRÓLOGO los múltiples aspectos positivos de la colecistectomía laparoscópica, por más que esta técnica comporte algunos inconvenientes. El primero, y quizá el más relevante, es la percepción tan extendida de que el desarrollo de una técnica reviste más interés que un mayor conocimiento de la enfermedad. Esto explica que la preocupación principal de pacientes y cirujanos sea cómo evitar una operación )abierta* más que cómo resolver de manera óptima el problema clínico. Un segundo inconveniente inevitable es la desaparición de una operación, en otro tiempo realizada con frecuencia, que proporcionaba al residente de cirugía una extraordinaria formación en los fundamentos de la cirugía abierta. A la conversión de la colecistectomía abierta laparoscópica no se puede oponer ningún reproche, si bien la exposición de los residentes de cirugía a las operaciones abiertas de la vesícula, las exploraciones del colédoco y, en muchos casos, la colangiografía intraoperatoria están a punto de extinguirse. En el año académico 2009-2010, los residentes de cirugía que se gradúen deberán probar que han terminado satisfactoriamente un curso de fundamentos de cirugía laparoscópica para sentarse a realizar el examen de calificación del American Board of Surgery. Que yo sepa, no existe ningún curso de fundamentos de la cirugía abierta. Todo lo anterior culmina en el factor del Mago de Oz. La mayor incomodidad de muchos cirujanos con las técnicas biliares abiertas, sumada a la percepción creciente de fracaso personal cuando una operación inicialmente laparoscópica se convierte en otra abierta, ha hecho que aumente el deseo de trasladar a los pacientes al )Mago*, quien se encargará de solucionar los problemas complejos con un equipo endoscópico más sofisticado, con un equipo laparoscópico o (llegará pronto, si no lo ha hecho ya, a su centro de referencia más cercano) con un equipo y unas técnicas para la cirugía endoscópica transluminal a través de los orificios naturales (NOTES). Estos )magos* no sólo despiertan la admiración de los médicos remitentes —dedican también parte de su tiempo a reforzar su imagen—. Aquellos de nosotros que asumimos estos casos hemos fomentado, conscientes o no, la idea de que somos diferentes: tenemos mejores equipos, mejor personal, mejor formación, más experiencia y, en consecuencia, estamos más capacitados para solucionar estos problemas. A veces, esto es verdad, pero no siempre. Muchos actores impulsan el paradigma anterior, y la economía no es desde luego el menos importante. El cirujano con recursos más limitados tiene mucho tiempo para resolver los problemas complicados antes de que pueda atisbar un rendimiento marginal en sus inversiones a corto plazo. Además, los que nos dedicamos a vivir de los casos remitidos podemos perder económicamente si convencemos a los médicos remitentes potenciales de que no somos los poderosos y grandes Magos de Oz. De ahí surge la pregunta: ¿servimos al público descubriendo métodos para proyectar nuestra capacidad hasta las últimas fronteras del )sistema* (algo que los pacientes afirman desear, aunque la voluntad para financiar esta propuesta no haya recibido una acogida calurosa) o es preferible concentrar ciertas intervenciones en las manos de unos pocos con la esperanza de reducir los resultados adversos? Usted, querido lector, tendrá que decidir por sí mismo. Al margen de la opinión que se sostenga respecto a las preguntas anteriores, hay algo bastante certero: casi todos los cirujanos generales deberán durante algún tiempo atender a pacientes con enfermedades del tracto biliar. Tanto si la exposición se limita a una colecistectomía como si abarca una reconstrucción biliar intrahepática compleja, es mucho lo que el cirujano debe conocer y con lo que habrá de familiarizarse. El Dr. Munson y sus colaboradores han compilado un PRÓLOGO xvii muestrario excelente de revisiones que deberían facilitar a todos la decisión más adecuada dentro del espectro asistencial. Como siempre, animo a los lectores a que nos hagan llegar sus impresiones sobre esta o cualquier otra monografía de la serie. Así, podremos atender mejor sus demandas, tanto las relacionadas con el contenido como con el método de publicación y la accesibilidad. Todos los que trabajamos en la edición nos sentimos profundamente agradecidos por el interés que suscita esta serie. Ronald F. Martin, MD Department of Surgery Marshfield Clinic 1000 North Oak Avenue Marshfield, WI 54449, USA Dirección electrónica: martin.ronald@marshfieldclinic.org CL NICAS CLÍNICAS QUIRÚRGICAS QUIR RGICAS DE NORTEAMÉRICA NORTEAM RICA Surg Clin N Am 88 (2008) xix–xx Prefacio J. Lawrence Munson, MD Editor En 1981, Clínicas Quirúrgicas de Norteamérica editó un número titulado )Enfermedades del tracto biliar* [1]. Aquel número precedió a nuestros intentos de cirugía laparoscópica del tracto biliar y estaba actualizado para la época. En 1994, Clínicas publicó )Revisión de las lesiones del tracto biliar* cuando la cirugía biliar )siempre abierta* empezaba a caminar de la mano con la cirugía laparoscópica emergente [2]. Fue una época de prueba para los cirujanos en ejercicio, que debían aprender técnicas nuevas, y un período sumamente atractivo para los residentes que se formaban en ellas. La experiencia en centros de referencia, como la Lahey Clinic, reveló que las lesiones biliares se quintuplicaban con las intervenciones laparoscópicas. Desde que Mouret introdujera la colecistectomía laparoscópica en 1987, toda una generación ha crecido con la idea de que la cirugía biliar es, en esencia, una operación mínimamente invasiva. Cuatro )generaciones* de residentes de cirugía, formados durante 5 años, pueden atestiguar la evolución. Sin embargo, el cambio entraña un precio. Desde que Deziel [3] notificara en 1993 que la media nacional de lesiones del colédoco con la colecistectomía laparoscópica alcazaba el 0,6% (lo que supone una quintuplicación), esta temible complicación biliar no ha retornado nunca a las cifras prelaparoscópicas. Los cirujanos que se forman en este momento hacen cada vez menos operaciones en el hipocondrio derecho. Los jefes de residentes a punto de graduarse en promedio sólo realizaron una exploración abierta del colédoco según el registro ACGME de 2007 [4]. Los temores manifestados por Rossi y Pitt [2] de que cada vez menos residentes estén capacitados para la cirugía biliar compleja o la conversión de la laparoscopia en una cirugía abierta no se han resuelto. No podemos invertir la evolución de la cirugía laparoscópica, pero deberíamos enseñar a los residentes los principios de la laparoscopia segura y proporcionarles los conocimientos y la pericia necesarios para la cirugía abierta. r 2009. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos. xx PREFACIO En este número de Clínicas Quirúrgicas de Norteamérica queremos sumarnos a las tradiciones sobre cirugía biliar establecidas en números anteriores. En los últimos veinte años hemos aprendido mucho de los mecanismos y de la prevención de las lesiones laparoscópicas de los conductos biliares; presentamos una revisión de la anatomía y de las técnicas operatorias pertinentes. El diagnóstico, la paliación y el tratamiento quirúrgico de las lesiones y la anatomía patológica del tracto biliar han progresado a escala logarítmica. Están surgiendo técnicas de imagen que proporcionan reconstrucciones tridimensionales de la anatomía biliar compleja. Las opciones de visualización y tratamiento endoscópicos evolucionan a la misma velocidad que la instrumentación laparoscópica. Todas estas nuevas tecnologías facilitan un tratamiento más seguro y eficaz de las neoplasias malignas de las vías biliares proximal y distal, la reconstrucción biliar y la planificación preoperatoria de toda la cirugía biliar. Esperamos que este número represente un instrumento valioso a los cirujanos que empiezan su formación y a los más veteranos cuyas carreras se han visto interceptadas (a veces, de manera angustiosa) por la transición de la cirugía abierta a la laparoscópica. Quisiera agradecer al Dr. Ronald Martin, editor ejecutivo, esta oportunidad que me ha brindado para contribuir a la edición de Clínicas Quirúrgicas de Norteamérica. Me gustaría dar también las gracias a los Dres. John Braasch y Ricardo Rossi de la Lahey Clinic por su tutela; ambos han enseñado a generaciones de cirujanos a moverse con precaución por el hipocondrio derecho. Por último, expreso mi agradecimiento a nuestra editora, Catherine Bewick, de Elsevier, por su inapreciable ayuda para que esta monografía viera la luz. J. Lawrence Munson, MD Department of General Surgery Lahey Clinic Medical Center 41 Mall Road Burlington, MA 01805, USA Dirección electrónica: john.l.munson@lahey.org Bibliografía [1] Matolo NM, editor. Biliary tract disease. Surg Clin North Am 1981;61(4). [2] Rossi RL, editor. Biliary tract injuries revisited. Surg Clin North Am 1994;74(4). [3] Deziel DJ, Millikan KW, Economou SG, et al. Complications of laparoscopic cholecystectomy: a national survey of 4,292 hospitals and an analysis of 77,604 cases. Am J Surg 1993;165:9–14. [4] ACGME General Surgery Case Logs, 2007.
